Embarazo Gemelar

Dra. Dominique Agurto G.

Definición

• El embarazo múltiple es el proceso reproductivo que concluye con la

generación de más de una descendiente en una misma gestación.
Conceptos Generales

• Uno de los grandes desafíos perinatales ya que, si bien tiene baja

incidencia, presenta elevada frecuencia de complicaciones, tanto
maternas como perinatales, que suele terminar en un PP, con las
consecuencias conocidas para los RN.
• Se considera SIEMPRE como un embarazo patológico y de alto riesgo.

• Existe un aumento sostenido de su incidencia, por la introducción de

técnicas de fertilización asistida, lo que ha generado un problema de
salud pública en relación a los cupos de las unidades neonatales.
Epidemiología

• Entre 1-1,2% de los partos son gemelares, sin embargo, la incidencia

del embarazo doble es mayor dado que:
• La gestación gemelar tiene una alta tasa de
aborto u óbito, donde muchos fetos no llegan a
término.
• Además la mortalidad perinatal es
significativamente superior a la observada en
embarazos únicos.
Epidemiología

• El embarazo gemelar es responsable del 25% de todos los RN de bajo

peso al nacer y del 10% del total de casos de parálisis cerebral.
• Respecto a las gestaciones múltiples espontáneas, la incidencia de
embarazo triple es de 1/7000-8000 y de cuádruples apróx. 1/600000
partos.
Diagnóstico

• El diagnóstico de certeza de embarazo gemelar o múltiple sólo se

puede realizar por ultrasonido o al momento del parto si la paciente
no tuvo ecografías en su gestación
Clasificación

• Según su cigosidad:
• Dicigotos: 2 óvulos + 2 espermios

• Monocigotos: 1 óvulo´+ 1 espermio (División

temprana).
• 1/250 embarazos
Clasificación

• Según su Corionicidad: forma en que ocurre la placentación.

• Bicoriales: Dos placentas separadas ya sea de
manera anatómica o funcional. Son siempre
biamnióticos.
• Monocoriales: una placenta anatómica y
funcionalmente compartida. Presentan casi en
el 100% comunicaciones vasculares entre
ambos fetos. Pueden ser mono o biamnióticos.
Corionicidad

• LA CORIONICIDAD ES EL ELEMENTO FUNDAMENTAL PARA

ESTABLECER EL PRONOSTICO DE UN EMBARAZO GEMELAR Y DEBE
SER DIAGNOSTICADA SIEMPRE EN ECOGRAFÍA DEL PRIMER
TRIMESTRE.
 Clasificación
Cigosidad Corionicidad/Amniocidad División Postfecundación
Dicigotos (70%) Bicorial biamniótico (100%) No
Monocigotos (30%) Bicorial Biamniótico (20-30%) 1°-3°día

Monocorial biamniótico (70- 4°-8° día

80%)

Monocorial monoamniótico 9°-12°día

(1%)

Gemelos fusionados (1/30000- Después de 12° día

50000)
Complicaciones
Gemelos Monocoriales

• Reparto Placentario:
• En los gemelos monocoriales cada feto tiene
una porción propia de placenta, pero la
distribución de esos territorios puede ser
desigual, lo que genera una posibilidad de
restricción selectiva, que puede ser muy severa,
produciendo incluso la muerte del feto
afectado, lo que se asocia a mortalidad o
secuelas neurológicas del otro gemelo.
• Además existe evidencia de que esta patología
también puede producir daño cerebral aún con
ambos fetos vivos.
Gemelos Monocoriales

• Comunicaciones Vasculares Interfetales:

• Si bien cada feto tiene su territorio vascular, estos se
encuentran comunicados a través de anastomosis.
• En 10-15% de los monocoriales hay un desequilibrio
de flujo por las conexiones vasculares, dando origen
al STFF.
• Sin embargo, el 85% restante, aunque no ocurra
clínicamente la enfermedad, también se observa
mayor frecuencia de daño neurológico, y se asume
que es debido a fenómenos agudos de cambios en
los flujos interfetales a lo largo de la gestación.
Diagnóstico de Corionicidad

• Debe realizarse en ecografía de 11-14 semanas, teniendo el 100% de

certeza con operador experimentado.
• Los signos que permiten diagnosticar corionicidad son:
• Lugar de placentación: Si las placentas se
encuentran en zonas separadas la gestación es
bicorial. Si se observa una sola masa
placentaria, se debe buscar otros signos para el
diagnóstico.
• Signo de Lambda/T
Diagnóstico de Corionicidad

• Signo de Lambda/T:
• Este signo aparece a partir de la semana 9 al aumentar la
cantidad de LA dentro del amnios y obliterarse el espacio
celómico.
• Se denomina Lambda a la imagen que con este aspecto
(λ), aparece en la zona de unión de 2 placentas diferentes
y sus respectivos amnios. Su existencia indica siempre una
gestación bicorial.
• En un embarazo monocorial, la zona de inserción del
amnios en el cordón es de 90°, adoptando la forma de T.
• Sobre las 14 semanas y especialmente, sobre las 16, la
sensibilidad de este signo disminuye para hacer
correctamente el diagnóstico de corionicidad.
Diagnóstico de Corionicidad
Diagnóstico de Corionicidad

• En edades gestacionales mayores, el diagnóstico

se puede apoyar en otros criterios, como son el
grosor de la membrana interfetal y el número de
capas de ésta, aun cuando no se asocian a la
certeza diagnóstica de lo descrito antes.
• El hallazgo de fetos de distinto sexo da la certeza
de dicigocidad y por ende bicorialidad.
• Si no se logra establecer corionicidad, controlar
embarazo como el de peor pronóstico, es decir
gemelos monocoriales.
Complicaciones Maternas

• La morbimortalidad materna aumenta

independientemente de la corionicidad, pero
relacionada con el número de fetos, en especial
respecto de SHE.
• Los cambios fisiológicos son más marcados,
destacando que la expansión de volumen
plasmático y la vasodilatación sistémica son
mayores. Lo que tiene especial implicancia por el
riesgo de EPA en cardiópatas o frente al uso de
betamiméticos como agente tocolítico.
Complicaciones Maternas

• Lo anterior, lleva además a una hemodilución mayor, por lo que la

prevalencia de la anemia es el doble del embarazo único.
• El desarrollo de preeclampsia es significativamente mayor que en la
gestación única, se presenta más precozmente y con mayor
severidad.
• Hiperemesis gravídica hasta en el 50% de las pacientes.
Complicaciones Maternas

• Además, el embarazo gemelar es un factor de riesgo independiente

para presentar hígado graso agudo.
• Otra complicación que debe prevenirse por su alta frecuencia es la
hemorragia postparto, tanto por la dificultad en la retracción del
útero sobredistendido, como por la elevada tasa de cesáreas.
Parto Prematuro

• EL 50% de los embarazos dobles, más de 80% de los triples y la

totalidad de las gestaciones de alto orden, tendrán un parto
prematuro.
• Ninguna estrategia ha podido disminuir la incidencia del PP en
gestación múltiple.
• Usar tocoliticos hasta maduración corticoidal.
• Evitar el uso de B-miméticos por el riesgo de EPA en combinación con
la hidratación parenteral y los corticoides
Restricción Selectiva de Crecimiento
Fetal
• RCF puede afectar a uno u ambos fetos y ocurre entre
el 25 y 40% de los embarazos dobles, y en una mayor
proporción de los múltiples a contar del tercer
trimestre.
• La restricción selectiva de crecimiento fetal se refiere
a una discordancia de peso interfetal mayor a 25%, en
base al peso del gemelo mayor, sumado al gemelo
pequeño creciendo bajo el percentil 10.
• Esta patología ocurre en el 10-15% de los gemelos, de
forma independiente de su corionicidad, pero con un
pronóstico significativamente peor para los
monocoriales.
RCF Selectiva Gemelos Bicoriales
• Habitualmente corresponde a PEG (UFP indemne).
• También puede existir RCF, cuyo manejo es igual al del
embarazo único y permite el mismo seguimiento ya
que presentan secuencia de deterioro predecible y
evaluable ecográficamente (doppler), permitiendo
definir el mejor momento de interrupción según el
compromiso del gemelo afectado.
• Esto evidentemente implica riesgo de prematurez
para el gemelo sano.
• Causas: Insuficiencia placentaria, inserciones
umbilicales placentarias anómalas y aneuploidías.
RCF Selectiva Gemelos Monocoriales

• Territorio placentario no equivalente.

• Comunicaciones vasculares!!
• Riesgo significativamente mayor que bicoriales, para muerte fetal y
daño neurológico con uno o ambos fetos vivos.
• Esto se explica por el hallazgo frecuente en el doppler de a. umbilical
de flujo diastólico ausente o reverso intermitente. Sin avanzar con el
deterioro clásico, lo que hace muy difícil su seguimiento.
RCF Selectiva Gemelos Monocoriales

• La causa de este fenómeno es la presencia de

grandes anastomosis arterio arteriales, con flujo
bidireccional, por donde pasa sangre del gemelo
grande al gemelo pequeño cada vez que este se
hipotensa o hace bradicardias, siendo “rescatado”
por su hermano, quien sufrirá la consecuencia del
daño neurológico por repetidos episodios de
anemia aguda e hipotensión, con la repercusión
cerebral que ello significa para un feto en segundo
trimestre temprano.
RCF Selectiva Gemelos Monocoriales

• Tipo I (doppler normal):

• Resultado similar al de gemelos monocoriales
sin patología. Interrupción 34-35 semanas.
• Tipo II (FAD y FDR persistente):
• 90% deterioro progresivo del gemelo afectado,
siguiendo secuencia clásica de fetos únicos con
RCIU, decidiendo interrupción según estado de
gemelo afectado (29-30 semanas).
RCF Selectiva Gemelos Monocoriales

• Tipo III (FAD y FR intermitentes): no hay consenso

en la conducta.
• Una opción es la fetoscopía al momento del
diagnóstico de la enfermedad en el segundo
trimestre, con lo que ocurre un óbito fetal de 66% de
los gemelos pequeños y no hay daño cerebral
reportado en el grande.
• Conducta expectante hasta las 32 semanas porque
por sobre ella aumenta considerablemente el riesgo
de muerte de uno o ambos fetos. (20% mortalidad
feto con RCF y 17% daño neurológico gemelo sano).
Óbito de un Gemelo

• Durante el primer trimestre es de alta frecuencia (20-85%). Con

infrecuentes consecuencias sobre el feto sobreviviente.
• Durante el resto del embarazo es menos frecuente (0,5 a 6,8% en
gemelos y 4 a 17% para triples). El riesgo es significativamente mayor
en gestaciones gemelares o múltiples monocoriales.
Óbito de un Gemelo Bicorial

• Causas iguales a embarazo único.

• Muerte de un gemelo no afecta al otro
• Importante causa de Parto Prematuro
• Reacción inflamatoria en 2do trimestre
• Decisión médica!!!
• Coagulopatía Materna?
Óbito de un Gemelo Monocorial

• Además de las causas habituales, por causas propias de la

corionicidad (STTF, Secuencia TRAP, Gemelos monoamnióticos).
• Riesgo de mortalidad de 25% del sobreviviente.
• Riesgo de Daño Neurológico hasta 40%.
• Causa importante de parto prematuro
• Decisión Médica.
Complicaciones Propias Monocoriales

• Síndrome de Transfusión Feto Fetal

• Secuencia TRAP
• Gemelos Monoamióticos
• Gemelos Fusionados o Siameses
Síndrome de Transfusión Feto Fetal
• 10-15% de embarazos gemelares monocoriales.
• Debuta en segundo trimestre
• Mortalidad para ambos fetos 80-100% si sigue su curso natural.
• Secuelas 30-40% de los sobrevivientes.
• Subdiagnóstico muy elevado.
 STFF: Criterios Diagnósticos

• Diagnóstico correcto de corionicidad <16 sem.

• Diagnóstico de la enfermedad entre 16 y 26 semanas de embarazo.
• Feto Receptor:
• PHA (Bolsillo de LA >8 cm 16-20 sem ó >10 21-26
sem).
• Vejiga distendida.
• Feto Donante:
• OHA (Bolsillo de LA <2cm).
• Vejiga colapsada
 Estadíos de Quintero

Estadío Características
I Diferencia de LA entre los fetos (PHA-
OHA) con vejiga aún visible en el donante
II Discordancia de los tamaños vesicales con
vejiga aumentada de tamaño en el
receptor y ausente en el donante
III Alteraciones en el Doppler, donante con
AU con FDA o FDR, receptor con flujo
ausento o reverso en la contracción atrial
del ductus venoso.
IV Hidrops fetal de uno de los fetos
V Muerte de uno de los fetos
 Terapia

• Amniodrenaje agresivo seriado.

• Tratamiento sintomático
• Evita PP
• Tasa de secuelas neurológicas 15-30%
• Sobrevida 50-55% para al menos 1 feto y
mortalidad de ambos 40%.
• Fetoscopía con coagulación láser.
 Fetoscopía con Coagulación Láser
• Técnica:
• Hacer mapa vascular placentario
• Coagulación de anastomosis en el ecuador vascular
• Amniodrenaje hasta dejar receptor con LA normal
• Intervención asistida por ecografía
Terapia

• Fetoscopía con coagulación laser:

• Tratamiento etiológico
• Mejoría de signos ecográficos 90-95%
• Signos ecográficos de éxito: aparición de imagen
vesical en el donante, normalización del LA junto a
disminución del tamaño de vejiga del receptor y no
reacumulación del LA en su saco. Además de cambios
hemodinámicos que pueden ser evaluados en el
doppler
• Sobrevida global 65%, 50-70% para ambos fetos y 70-
93% para al menos uno. Mortalidad de ambos 15-
20%. Tasa de secuelas neurológicas neonatales de 5%
 Fetoscopía con Coagulación Láser
• Tratamiento de elección!!!
Fetoscopía con Coagulación Láser
• Complicaciones Fetoscopía:
• RPM
• Hemorragia corial
• Corioamnionitis
• Parto Prematuro
Doppler en STFF

• Clasificar casos por estadíos.

• Determinar flujo umbilical para cada feto.
• Ver evolución post tratamiento en base a los
cambios en los flujos de los diferentes territorios
fetales, situación que permite establecer un
pronóstico postoperatorio.
• Evaluar la función cardíaca fetal, especialmente en
gem. Receptor donde rápidamente revierten los
signos de IC.
• Buscar dirigidamente anemia en uno de los fetos
post-fetoscopía.
Mal pronóstico post operatorio

• Persistencia de hídrops fetal y parámetros de IC en el receptor.

• Subsistencia de doppler umbilical alterado en el donante o alteración
de este en el receptor luego de la cirugía.
• Continuación de hídrops fetal en el donante durante el
postoperatorio. Es extremadamente raro de ver, pero siempre fatal.
Secuencia TRAP

• Perfusión arterial retrógrada en gemelos (gemelo

acardio).
• 1/40000 embarazos o 1% gemelos monocoriales.
• Gemelo bomba perfunde al otro, llamado gemelo
acardio por una gran anastomosis placentaria
arterio arterial, entregándole sangre pobremente
oxigenada desde los inicios de la gestación, lo que
impide su desarrollo adecuado, en especial del
hemicuerpo superior, por lo que además de no
tener corazón suelen no desarrollar extremidades
superiores ni cabeza.
Secuencia TRAP

• Gemelo bomba con ICC con hídrops fetal y PHA, llevando a PP u óbito
del feto bomba.
• Terapia Fetal
• Oclusión del cordón umbilical del gemelo
acardio
• Oclusión intrafetal del vaso principal del gemelo
acardio
• Los mejores resultados se obtienen con la oclusión intrafetal del vaso
principal, logrando sobrevida del gemelo bomba de 75-80%.
Gemelos Monoamnióticos

• 1% de monocigotos
• Peor pronóstico. Mortalidad perinatal 500/1000 // 100-200/1000
nacidos vivos a consecuencia de elevada tasa de PP, malformaciones
congénitas y accidentes por entrecruzamientos de cordones
umbilicales y transfusiones entre los gemelos.
• Mortalidad fetal se eleva a las 32 semanas.
• Interrupción máxima 34 sem, con pcte hospitalizada y vigilancia
antenatal diaria.
Gemelos Fusionados.

• 1/50000 partos.
• Diagnostico se sospecha desde las 10 semanas:
gemelos que no se separan y que, en exámenes
seriados, no cambian de posición uno respecto al
otro, presentando cabezas en hiperextensión.
• Se denominan según lugar de fusión, lo que
además determina su pronóstico: toracópagos,
onfalópagos, piopagos, isquiopagos, craniopagos
• Mal pronóstico, >80% mortalidad.
Control Embarazo Gemelar Bicorial
• Ecografías:
• 11-14 semanas
• Detalle anatómico
• Mensual en III trimestre
• Cervicometría desde las 22 semanas
Control Embarazo Gemelar Monocorial

• Ecografías
• 11-14 semanas
• Cada 2 semanas desde el II Trimestre
• Cervicometría desde las 22 semanas
Parto en embarazo gemelar

• Lo más importante es definir el momento de interrupción. Una vez

tomada esa decisión, se debe evaluar la vía de parto.
• Gemelos Bicoriales sin complicaciones 37-38
sem
• Gemelos Monocoriales sin patología tienen
riesgo aumentado de muerte fetal inexplicada y
no predecible, después de las 34-35 semanas,
sin que haya consenso actual sobre la edad
gestacional ideal de interrupción para ellos.
Parto en embarazo gemelar

• Actualmente las recomendaciones de vía de parto

se basan más en la experiencia que la evidencia.
• Si ambos gemelos están en cefálica, intentar parto
vaginal.
• Si el primero está en cefálica y el segundo no, la
condición fundamental para intentar un parto vaginal
es que el operador sea experimentado en maniobras
obstétricas.
• Si el primer gemelo está en presentación no cefálica
debe ofrecerse cesárea electiva
Indicaciones de Cesárea Electiva

• Gemelo I en no cefálica
• Gemelo I en cefálica y gemelo II en no cefálica
• Gemelos monoamnióticos
• Gemelos fusionados
• Gemelo con malformación que sea indicación de cesárea.
• Embarazo con más de 2 fetos
• Cesárea anterior
• Indicaciones Obstétricas Habituales.
Parto en embarazo gemelar

• El trabajo de parto se maneja de manera similar a

un embarazo único.
• Especial cuidado con aporte de fluidos.
• Parto atendido en pabellón quirúrgico.
• Ecógrafo disponible para observar presentación
de segundo gemelo postparto del primero.
• Ayuda de un segundo operador.
• Evitar RAM hasta el final, por riesgo de prolapso
de cordón.
• Profilaxis rutinaria de metrorragia postparto una
vez ocurrido el alumbramiento.