SHOCK

Diagnóstico y
Tratamiento
ESTUDIANTE: Victor Apaza Maquera
 El shock es un síndrome MULTIFACTORIAL que
representa un estado de colapso circulatorio,
generando una disminución de la perfusión y
oxigenación tisular.

 Si dicha situación se prolonga en el tiempo 

genera una incapacidad para satisfacer las
demandas metabólicas, dando lugar a una
disfunción orgánica.

De esta forma, la identificación temprana del

estado de hipoperfusión, la cuantificación de su
gravedad y el manejo terapéutico serán la clave
determinante del pronóstico vital de los pacientes.
 La identificación rápida del paciente en shock es fundamental
para iniciar medidas de resucitación lo antes posible.

SHOCK

HIPOVOLÉMICO CARDIOGÉNICO OBSTRUCTIVO DISTRIBITIIVO

Hemorragias, IMA, Embolia Pulmonar Séptico,

Diarreas, ICC aguda Neurogénico,
Quemaduras,
Anafiláctico
vómitos, etc.

Características comunes

Clínica y Trtamiento
 SINDROMES
HIPODINAMICOS O
DE BAJO GASTO:

SINDROMES
HIPERDINAMICOS
O DE GASTO ALTO:
El estado de shock se manifiesta no sólo por la HIPOTENSIÓN ARTERIAL,
sino por signos de HIPOPERFUSIÓN  tales como palidez cutánea con
frío y sudoración, taquicardia, confusión, obnubilación mental, Otras
Criterios hemodinámicos:

PAM igual o menor de 60 mm Hg. o una PAS menor de 90 mm Hg.

En pacientes hipertensos una disminución de la PAS de 30 - 40 mm Hg.

respecto a su basal.
PATRON HEMODINAMICO

GC

PRESIÓN D LLENADO
DE VI

RESISTENCIA
PATRON HEMODINAMICO
DISMINUCIÓN DE
LA FUERZA
GC VENTRICULAR

PRESIÓN DE LLENADO
DE VI

RESISTENCIA
PATRON HEMODINAMICO

GC

PRESIÓN DE LLENADO
DE VI

RESISTENCIA
PATRON HEMODINAMICO

GC (N)

PRESIÓN DE LLENADO
DE VI (N)

RESISTENCIA
 HALLAZGO SEPTICO CARDIOGENICO HIPOVOLEMICO
HIPOTENSION ARTERIAL, TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, TRASTORNO DE CONCIENCIA,
ACIDOSIS Y OLIGURIA
¿GASTO CARDIACO NO SI SI
REDUCIDO?
Onda de Pulso AUMENTADO DISMINUIDO DISMINUIDO
P.A. Diastólica MUY DISMINUIDA DISMINUIDA DISMINUIDA
Dedos extremidades CALIENTES FRIOS FRIOS
Llenado lecho ungueal RAPIDO LENTO LENTO

Sonidos cardíacos AUMENTADOS BAJOS BAJOS

Temperatura AUMENTADA NORMAL NORMAL
Leucocitosis AUMENTADA O NORMAL NORMAL
DISMINUIDA
Sitio de infección PRESENTE NO NO
¿FALLA CARDIACA? NO SI NO
Clínica SEPSIS/SDOM ANGINA/EKG HEMORRAGIA /
DESHIDRATACION
Ingurgitación yugular NO SI NO
Galope S3, S4 NO SI (+++) NO
Crepitantes NO SI (+++) NO
Rx de Tórax NORMAL CARDIOMEGALIA/EDEMA NORMAL
Laboratorio: Hematología, bioquímica (glucosa, creatinina, urea, enzimas
arteriales, electrolitos, examen de orina, ácido láctico sérico.
Cultivos hepáticas, proteínas, otros.), perfil de coagulación, análisis
de gases de fluidos corporales.

Imágenes: Radiografía de tórax y abdomen.

Ecografía.
Tomografía axial computarizada.

Complementarios: Electrocardiograma.

Otros: Según sea el tipo de shock.

 Monitoreo en Shock

 MONITOREO HEMODINÁMICO

 MONITOREO VENTILATOIO

 MONITOREO NEUROLÓGICO

 MONITOREO URINARIO

 MONITOREO INTRABDOMINAL (En caso sepsis abdominal)

 MONITOREO NUTRICIONAL

 Intenta "OPTIMIZAR" parámetros oximétricos en lugar de normalizarlos.

OXIGENOTERAPIA a alta concentración mediante una máscara con
reservorio 15 lts/min. y de persistir la hipoxemia cuantificada mediante el
análisis de gases arteriales o pulso-oximetría o un trabajo ventilatorio
ineficiente se procederá a intubación endotraqueal y uso de ventilación
mecánica precoz.

FLUIDOTERAPIA: La resucitación con fluidos se realizara mediante la

administración de suero salino inicialmente un volumen de 2000 a 3000 cm
utilizando dos vías venosas periféricas de 14 G o 16G., evaluando la respuesta
con la monitorización de la presión arterial, frecuencia cardiaca, diuresis
horaria, y la presencia de signos de sobrecarga de volumen.

Inmediatamente se colocará un CATÉTER VENOSO CENTRAL para la

administración racional de la fluidoterapia. Se utilizará el Reto de Fluidos
evaluando la respuesta según la modificación de la Presión Venosa Central
(PVC).
FÁRMACOS INOTRÓPICOS: De continuar la inestabilidad
hemodinámica a pesar de una adecuada resucitación con volumen
expresada por una adecuada presión venosa central (PVC) o una
presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP), debe iniciarse la
administración de fármacos vasoactivos:
 DOPAMINA: Dosis inicial endovenosa de 5 ug/Kg/min mediante
una bomba de infusión. La administración es continua y se
modificará de acuerdo a la respuesta hemodinámica. Dosis
máxima de 20 ug/Kg/min. Debe ser aplicada por vía venosa
central de preferencia.
 NOREPINEFRINA: Dosis inicial endovenosa 0.1 ug/Kg/min., dosis
titulable hasta 15 ug/kg/min. Administrar por bomba de infusión y
vía venosa central
 DOBUTAMINA: Dosis inicial endovenosa 2.5 ug/Kg/min mediante
una bomba de infusión. La administración es continua y se
modificará de acuerdo a la respuesta hemodinámica. Dosis
máxima 10 ug/Kg/min.
MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO:

El tratamiento consiste en la restauración inmediata del volumen circulatorio y

del déficit de líquido extracelular, con protección de la vías aéreas.

El restablecimiento del volumen circulatorio se realiza mediante:

 Infusión vigorosa de CRISTALOIDES en forma de soluciones salinas a través
de dos catéteres venosos periféricos de 14G o 16G. Tanto el lactato de
Ringer (solución de Hartmann) como la solución salina normal son
adecuados. Este es el proceso de reanimación, que en general se logra
con los primeros dos litros de cristaloides en 30 minutos, si el shock
hipovolémico es de origen hemorrágico la localización y control del foco
de pérdida son pasos fundamentales para el manejo del shock.
 Transfusiones de sangre total, lo más fresca posible, que provee plasma y
componentes hemostáticos.
 Las soluciones salinas hipertónicas han demostrado su utilidad en ciertas
condiciones, especialmente cuando es necesario limitar la cantidad total
de agua que debe ser infundida.
 MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO:

Abocat Nº 16 G  210ml/min
Abocat Nº 18 G  100 ml/min
 Grado I Grado II Grado III Grado IV
Pérd. sangre ml Hasta 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml
P. de sangre % Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%
Frec. cardiaca <100 >100 >120 >140
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

F. Respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35

Gasto urinario >30ml/hr 20-30ml/hr 5-15ml/hr <5 ml/hr

Presión de pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida

aumentada

Estado mental Poco ansioso ansioso confuso Confuso- soporoso

Reemplazo de Cristaloides Cristaloides 1000ml Cristaloides y Cristaloides y sangre

líquidos (3:1) 2000ml y HAES sangre 500 ml 500 ml
HAES 1500 HAES 1500
Sangre 1u Sangre 1u. PFC
 CRISTALOIDES vs COLOIDES
PROPIEDADES VOLEMICAS

INTRACELU EXTRACEL INTERSTICI

FLUIDO VASCULAR
LAR ULAR AL

Dxt 5% 660 340 255 85

SS 1N ó
L.RINGER -100 1100 825 275
SS
HIPERTONI
CA
-2950 3950 2690 990
ALBUMINA 0 1000 500 500
SANGRE
TOTAL 0 1000 0 1000
 CUANTIFICAR EL VOLUMEN:
1. Estimar la volemia.
2. Estimar el porcentaje de la pérdida.
3. Calcular el déficit de volumen.
4. Determinar el volumen a administrar.
 Coloides 1.5 a 2 veces el Vol.
 Cristaloides 3 a 4 veces el Vol.
ESTIMAR LA RESPUESTA
 Infusión de 600 ml de Cristaloides o 200 ml de
Coloides durante 10 minutos.

Cambios relativos de la PVC o de la PCP:

 Si la PVC aumenta < 2 mmHg continuar la infusión.
 Si la PVC aumenta > 2 mmHg y < 5 mmHg, disminuir
la velocidad de infusión.
 Si la PVC aumenta > 5 mmHg suspender la infusión.
 Con PVC: Regla 5 – 2
Si PVC es de: Si variación es de:
< 8 = 2OO cc/1O' < 2 = continuar
8–14= 1OO cc/1O' 2–5 = esperar 1O'
> 14= 5O cc/1O' > 5 = SUSPENDER

Con PCCP: Regla 7 – 3

Si PCCP es de: Si variación es de:
< 12 = 2OO cc/1O' < 3 = continuar
12–16= 1OO cc/1O' 3–7 = esperar 1O'
> 16 = 5O cc/1O' > 7 = SUSPENDER
MANEJO DEL SHOCK CARDIOGÉNICO

El manejo y tratamiento se basa en el uso de:

 Agentes cronotrópicos para corregir bradicardia (atropina,
isoproterenol).
 Agentes inotrópicos para optimizar la contractilidad del miocardio
(principalmente dopamina y dobutamina).
 Vasodilatadores cuando la resistencia vascular sistémica está
elevada.
 Diuréticos para rebajar el volumen circulatorio en presencia de falla
congestiva.

 La bomba de balón intra-

aórtico es útil en casos
debidamente seleccionados.
 Tiene moderada actividad B1 e intensa actividad alfa.
 Aumenta PAM sin alterar el GC.
 Dosis desde 0.01 hasta 3.3 ug/Kg/min.
 No altera el flujo esplácnico
 Dosis mayores de 3.0 ug/Kg/min se asocia a mayor
mortalidad.

Norepinefrina (como tartrato acido) / Noradrenalina - Pridan /

4ml / 1mg x 1ml / ampolla inyectable / solo por IV
 Aumenta PAM por estímulo B1.
 Altera el flujo esplácnico.
 Aumenta el lactato.

Epinefrina (como clorhidrato o tartrato acido) / Adrenalina / 1ml / 1mg x 1ml

(concentración de 1:1000) / ampolla inyectable / IV – Intratraqueal – IM
(anafilaxia) – Nebulización – SC
 Actua sobre receptores dopa, beta, alfa según dosis.
 Aumenta PAM al aumentar el GC.
 Produce taquicardia,aumenta PCP y shunt
intrapulmonar.
 Produce isquemia a nivel esplácnico, ICC y arrritmias.
 Disminuye TSH, T3, T4, GH y prolactina.

Dopamina clorhidrato / Emodopan - Inotropisa – Dobuject / 5ml

/ 40 mg x 1ml /ampolla inyectable / IV
 Dobutamina clorhidrato / Dobutamina epicaris – Dobutrex / 20ml /
12.5 mg x 1ml – 6mg x 1ml / ampolla inyectable – frasco ampolla / IV
SHOCK DISTRIBUTIVO

 Se produce una alteración en el continente

sanguíneo, con importante vasodilatación y
disminución de las resistencias vasculares sistémicas,
lo que provoca una mala distribución del flujo (que
puede ser cuantitativamente normal).
 El shock séptico es el ejemplo clásico, pero otras
formas de shock NEUROGPENICO, ANAFILACTICO.
SHOCK DISTRIBUTIVO

DISMINUCIÓN
DE LA
CARACTERISTICA
RESISTENCIA
VASCULAR
 Sepsis = disfunción de órganos que pone en
peligro la vida causada por una respuesta
irregular del huésped a una infección.
 Shock Séptico =
 Situación en el que las anormalidades de la
circulación, celulares y del metabolismo
subyacentes son lo suficientemente profundas
como para aumentar sustancialmente la
mortalidad.
 Se indentifica clinicamento por la necesidad de
vasopresores para mantener una PAM ≥ 65
mmHg y por presentar un lactato sérico > 2
mmol/L (> 18 mg/dl) rn ausencia de hipovolemia.
Tercer consenso Internacional para definir la sepsis y el shock
séptico 2016.
MANEJO DEL SHOCK DISTRIBUTIVO

El manejo y tratamiento consiste en:

o Inicio precoz del tratamiento médico (antibioticoterapia) o
quirúrgico de la causa del shock distributivo.
o Administración de líquidos intravenosos para mantener el volumen
circulatorio. Se prefieren las soluciones cristaloides; usualmente se
comienza con 1-2 litros en un período de 30-60 minutos en el adulto;
en los niños 10-20 ml/kg.
o La administración subsiguiente de líquidos depende del estado
hemodinámico, a juzgar por la diuresis horaria, la presión arterial y la
frecuencia cardiaca; se debe realizar el monitoreo hemodinámico:
presión venosa central y parámetros de presión, flujo y resistencia de
precarga y postcarga cardiaca. Se recomienda el monitoreo del
gasto cardiaco de manera continua.
MANEJO DEL SHOCK DISTRIBUTIVO

Agentes inotrópicos, usualmente dopamina, dobutamina,

norepinefrina, si el paciente no responde en cuanto a los valores de
la presión venosa central o del gasto cardiaco.

Es importante remarcar en el SHOCK SÉPTICO:

El uso racional y adecuado de antibióticos de acuerdo al foco
infeccioso inicial, y modificación según resultados de los cultivos.
Conducta quirúrgica inmediata luego de conseguir la estabilización
hemodinámica, especialmente si el foco infeccioso está localizado.
Una puntuación mayor o igual a 2 sobre el valor SOFA
basal pasa a ser un criterio de mortalidad importante
 Mortalidad
10%, en
pacientes
con sospecha
de infección

Mortalidad
> 40%
MANEJO DEL SHOCK OBSTRUCTIVO

Aunque la administración de líquidos puede mejorar algo el

problema, éste es un fenómeno de carácter mecánico y el
tratamiento definitivo es la corrección de la alteración primaria que
lo ha causado, drenaje o evacuación pericárdica o
permeabilización del vaso obstruido.
GRACIAS