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NEUMONIA Y

PLEURONEUMONIA EN
PEDIATRÍA 2018

Dra. Alejandra Reyes


OBJETIVOS EL ALUMNO DEBE SABER
AL TÉRMINO DE LA CLASE:

NAC PLEURONEUMONIA

1. Diagnóstico  Diagnóstico
2. Manejo y  Manejo y
tratamiento derivación
completo
3. Agentes etiológicos
4. Complicaciones
NEUMONIA-DEFINICIÓN
 Inflamación aguda pulmonar con
compromiso del territorio alveolar de
origen infeccioso
NAC, Consenso Chileno Enfermedades respiratorias Vol. 15 Nº 2 Año 1999

 Inflamación de origen infeccioso del


parénquima pulmonar, que compromete las
unidades alveolares, los bronquiolos
terminales, respiratorios y el espacio
intersticial circundante.
La condensación abarca desde un segmento
hasta el pulmón completo
 NAC Recomendaciones para el manejo de NAC en niños Bol. Medicicina Vol 28, 3, 1999
UC.
DEFINICIONES

Neumonia lobar Bronconeumonia

Infección e inflamación : Compromiso de la vía


alveolar que conduce aérea pequeña y
a la consolidación de alvéolos vecinos
un lóbulo pulmonar; conformando
en ocasiones su
extensión es microconsolidaciones
multilobar o
segmentaria
NAC - DEFINICIÓN
 La NAC es aquella en que las
manifestaciones clínicas se inician en el
ambiente extra hospitalario.
 También se incluyen las iniciadas hasta
48-72 hrs. después del ingreso al hospital.
NAC Epidemiología
 Constituyen la segunda causa de
hospitalización y son responsable del 47
al 52% de los egresos hospitalarios en
niños menores de 2 años de edad
 La tasa de mortalidad nacional varía entre
el 0,5 al 4 por 1000 RN vivos
 La OMS estima 1.4 millones de muertes
anuales en < de 5 años por esta causa.
NAC Vías de infección:
1. Broncogénica descendente
2. Hematógena
3. Por contigüidad
NAC Etiología
 Identificación microorganismos específicos:
40 a 80% de los casos .
 En estudio multicéntrico realizado en USA
en niños hospitalizados < de 18 años con el
dg de NAC se logró identificar el agente
etiológico en el 75% de los casos con
métodos: microbiológicos, serológico sy
biología molecular
GRÁFICO 2. DISTRIBUCIÓN DE
PATÓGENOS ASOCIADOS A NAC,
ESTRATIFICADOS POR EDAD
NAC: Etiología: RN
Bacterias Virus Infrecuente
Streptococcus grupo B ++++ Herpes simplex + Lysteria monocytogenes +
E. Coli ++++ CMV +
Otros Gram (-) ++
Staphilococcus aureus ++ De la comunidad
U. Ureolyticum+
Rinovirus +
VRS +
De la comunidad: PI +
Strep. Pneumoniae + hMPV +
H. Influenzae tipo B +
ADV
Streptococcus grupo A+
FLU +
Enterovirus +
NAC: Etiología 1- 3 meses
Bacterias Virus Menos
frecuente
Strep. Pneumoniae ++ VRS ++ Bordetella pertussis
Chlamydia trachomatis +
PI +
H. Influenzae tipo B +
Bordetella pertussis + Rinovirus +
hMPV +
ADV + Ureaplasma u.
FLU+ Pneumocystis jirovecci
CMV+
NAC : Etiología 4 m- 5 años
Bacterias Virus Menos
frecuente
Strep. Pneumoniae +++ VRS ++++ Bordetella pertussis
H. Influenzae tipo B ++
PI +++
Streptococcus pyogenes
Staphilococcus aureus + ADV ++
Myccoplasma pn + Influenza ++
hMPV + Pneumocystis jirovecci
CMV
Rinovirus +
Mycobacterium TBC
Bocavirus +

NAC, Consenso chileno Enfermedades respiratorias Vol. 15 Nº 2 Año 1999


NAC: Etiología >5 -10 años
Bacterias Virus Menos
frecuente
Strep. Pneumoniae +++ Influenza ++ Bordetella pertussis
Myccoplasma pn ++
VRS +
Streptococcus grupo A
++ PI +
Chamydia Pn ++ ADV +
Staphilococcus aureus + Rinovirus Mycobacterium TBC
Bocavirus
NAC Etiología > 10 años
Bacterias Virus Infrecuente

Strep. Pneumoniae ++++ Influenza+ Legionella


Myccoplasma pn ++
Mycobacterium
Streptococcus grupo A
++
Chamydia Pn +
Staphilococcus aureus +

NAC, Consenso chileno Enfermedades respiratorias Vol. 15 Nº 2 Año 1999


ETIOLOGÍAS Consideraciones generales
importantes
 En los lactantes los agentes etiológicos más
frecuentes son virales
 A toda edad , excepto en el RN, el agente
bacteriano más frecuente es Streptococcus
pneumoniae.
 Hib :su incidencia disminuyó luego de
incorporar la vacunación en el PNI, contra este
agente infeccioso.
Es más frecuente en menores de 5 años
( frecuencia entre un 6-16%)
 VRS es el agente viral más frecuente en niños < de 2 años
 hMPV puede dar NAC severa en < de 5 años y hasta un 14%
pueden requerir VMI
 De los virus PI, 1-2-3 el más frecuente productor de NAC es el 3
 Virus influenza se presenta en brotes epidémicos y predispone a
ETIOLOGÍAS
las infecciones porVIRALES
S. pneumoniae, Consideraciones
S.aureus y N meningitidis
importantes
Adenoviruses, tipo1, 2, 3, 4,5, 7, 14, 21 y el 35 son los más
frecuentemente asociados con neumonia
 Rinovirus C se asocia a NAC grave en RN y niños, el rol de
otros rinovirus se ha documentado en exacerbaciones de
cuadros de asma y en bronquiolitis.
 HBoV 4,5% de los pacientes requieren hospitalización, se ha
identificado en el 19% de pacientes con cuadros de exacerbaciòn
de asma , su rol en NAC no está claro, se asocia a otros agentes
infecciosos.
Orientación etiológica de la NAC
Bacteriana Viral Mycoplasma

Edad Cualquiera <2 años 5- 15 años*


Preferentement
e
Estación Todo el año Invierno** Todo el año
Invierno
Preferentemen
te
Presentación Súbita Variable Insidiosa

Fiebre Alta Variable Baja

Taquipnea Común Común Poco


frecuente
Tos + ++ +++
NAC: Orientación etiológica de la NAC
Bacteriana Viral Mycoplasma

Edad Cualquiera <2 años 5- 15 años*


Preferentemente
Síntomas Dolor torácico Coriza Miringitis bulosa
asociados Conjuntivitis Faringitis
Auscultación Evidencias de Variable Crépitos y
consolidación Con frecuencia Sibilancias
con SBO
Hemograma Leucocitosis con Variable Inespecífico
desviación a
izquierda
PCR Alta Baja o Variable
intermedia
Derrame pleural Común Rara ( ADV) <10 %
CLÍNICA: Lactante menor de 3
meses
 Síntomas y signos inespecíficos
 Fiebre: no siempre está presente y en casos
graves puede haber hipotermia
 CEG variable y puede ser sutil
 Apneas
 Tos
 Dificultad respiratoria
 Signología húmeda a la auscultación, crépitos.

La presencia de tos debe ser investigada como


una posible IRA baja
Lactante mayor de 3 meses
 CEG
 Fiebre
 Rechazo de la alimentación
 Aleteo nasal
 Taquipnea
 Quejido
 Retracción
 Tos
 Cianosis
 A la auscultación puede haber disminución del
MV, estertores finos, crépitos, broncofonía y
respiración soplante
Clínica
Lactante mayor de 3 meses. Patrón viral
 Hemograma  Fiebre de poca cuantía
Linfocitosis y escasa  Obstrucción bronquial
desviación a izquierda  Sin estado tóxico general
 PCR menor a 40- 60  Ausencia de consolidación
mg/lt pulmonar
 Rx. de tórax:  Gravedad determinada
hiperinsuflación, por intensidad de la
compromiso insterticial, obstrucción
relleno alveolar  Genio epidémico
parahiliar,
microconsolidacones,
atelectasias
 Auscultación
pulmonar: Predominan
los signos de
obstrucción bronquial
Clínica
Lactante Mayor de 3 meses. Patrón bacteriano
 Auscultación pulmonar:  Fiebre alta
Crépitos  Estado tóxico general
Broncofonía  Decaimiento
Respiración soplante  Rechazo alimentario
 Signos clínicos de derrame
pleural  Quejido
 Hemograma : Leucocitosis  Aleteo nasal
y neutrofilia  Tos
 PCR sobre 60- 80mg/lt  Polipnea
 VHS elevada o sobre 100  Retracción costal
 Rx.Tórax Consolidación uni
o multilobar, abscedación,
efusión pleural
CLÍNICA Preescolar y escolar
 EX Físico  Fiebre alta
Disminución del MV  Calofríos

 Crépitos  Cefalea
 Decaimiento
 Broncofonía
 Vómitos
 Respiración soplante
 Tos con expectoración
 Matidez  Dolor torácico
 Aumento de las localizado
vibraciones vocales  O referido al abdomen

Se puede presentar como un S. febril sin foco


Puede simular un Abdomen agudo
NAC: Presentación clínica
 Forma Típica
 Referida  Causada
principalmente a la preferentemente por
etiología virus o bacterias
neumocócica intracelulares.

 Fiebre  Comienzo gradual


 Calofríos  Tos no productiva,
 Puntada de costado cefalea
y tos productiva  Malestar general
Clínica
Características Neumonía ADV
 Hemograma con  Fiebre alta y mantenida
leucocitosis y desviación (>39ºC)
izquierda  Aspecto séptico
 PCR y VHS en valores  Obstrucción bronquial
intermedios severa  IR
 Rx Tórax: HPS,  Compromiso
compromiso insterticial, multisistémico
 Conjuntivitis catarral
condensación uni o
 Exantema
multilobar., derrame maculopapular , fugaz
 Genio epidémico  Compromiso sistémico
SNC, renal, hepático
Clínica
de Neumonía por Mycoplasma P.
 Auscultación: signología de  Inicio insidioso de los
obstrucción bronquial, roncus y síntomas
estertores. Signos de consolidación
son excepcionales  Tos
 Rx torax Compromiso difuso de  Cefalea
tipo insterticial, atelectasias,
adenopatías hiliares, en el 20% hay  Mialgias
compromiso bilateral y el derrame  Odinofagia
pleural es infrecuente.(10%)
 Fiebre 38º-39ºC
 PCR y VHS valores intermedios
 Hemograma Normal o
Neutrofilia
 Disociación clínico-radiológica en
16%
Mycoplasma Pneumoniae
 NAC + eritema Dermatológicas:
multiforme  Erupciones
maculopapulares
 Erupción vesiculares
 Eritema nodoso
 S. Stevens – Johnson
Sugerente de Otras manifestaciones.
Mycoplasma  Anticuerpos Ig M Elisa
Pneumoniae para MP sensibilidad
del 87%, especificidad
97% tomar a partir del
9º día de enfermedad
Diagnóstico

Sospecha Clínica
+ 1- Confirmar el
diagnóstico
2-Determinar patrón
Radiología radiológico
3- Detectar
complicaciones
NAC Radiología
◦ El patrón radiológico alveolar, atribuible
generalmente a neumonía bacteriana, se
caracteriza por consolidación lobar,
broncograma aéreo y a veces, efusión
pleural.

◦ El patrón insterticial o mixto presenta


hiperinsuflación, infiltrados peribronquiales,
atelectasias y adenopatías hiliares

◦ Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation


of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57: 438-41.
RADIOLOGÍA recordar
 Las manifestaciones clínicas pueden
preceder a los hallazgos radiológicos
hasta en 12 horas , una radiografía muy
precoz puede resultar falsamente negativa
 La mejoría de los infiltrados pulmonares
dependen del agente etiológico y ocurre
en general después de la 3 a 4 semanas en
el 80% de los pacientes
Exámenes complementarios
◦ Diversos estudios han intentado
correlacionar estos patrones
radiológicos y otros exámenes de
laboratorios complementarios como
la VHS, PCR y el recuento de
leucocitos, con etiologías
determinadas

Concluyendo que los exámenes


complementarios no aportan mucho
al diagnóstico etiológico, a excepción de la PCR
Reactantes fase aguda
1. VHS > de 30 mm orienta hacia un proceso inflamatorio sistémico.
2. Proteina C Reactiva cuantitativa orienta hacia un proceso
inflamatorio infecciosocuando es > de 40- 60 mg/L;
3. Lácticodehidrogenasa (LDH): Los niveles elevados traducen
necrosis celular y licuefacción pulmonar.
Se han reportado niveles altos en el líquido pleural de niños con
empiema y neumonía necrotizante extensa
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Hemograma: Debería realizarse
sistemáticamente en niños con NAC
que requieren hospitalización.
 Un recuento de Glóbulos Blancos > de
15.000/mm3
 Neutrofilia > del 70%, orienta a etiología
bacteriana; no obstante, menos del 60% de
los pacientes con NAC bacteriana van a
tener estos recuentos inicialmente.
 NAC de etiología bacteriana, la leucocitosis
tiene un alto valor predictivo positivo
Exámenes complementarios
 PCR > 200 mg/dl
4,8 veces más probable
 VHS > 90 Etiología
 Leucocitos > 22000 Bacteriana
que viral
 Baciliformes >500 mm3
+

Clínica
y Radiología compatible
Exámenes microbiológicos
Neumonía viral:
1- Reacción en cadena polimerasa en
aspirado nasofaríngeo
2-Inmunofluorescencia indirecta
Sensibilidad y especificidad :
80%VRS, FLU, para FLU
ADV que tiene una sensibilidad : ~50%.
Exámenes microbiológicos Neumonía Bacteriana

1. Hemocultivos: de bajo rendimiento, menos del 10%.


2. Punción pleural con tinción de Gram y cultivo de líquido pleural:
rendimiento entre 20 y 30%.
3. Detección de antígenos bacterianos
(S. pneumoniae, Hib) en sangre, orina o líquido pleural por técnicas de
látex o EIA. Tienen baja sensibilidad y en niños además existen
falsos positivos por colonización nasofaríngea o inmunizaciones
recientes
4. Cultivos CCAT útil en pacientes que se conectan a VMI
5. Serología
Estudio recomendado según sospecha etiológica

Sospecha Muestra Técnica


Bacterias habituales Sangre Hemocultivos
S. Pneumoniae Liquido pleural Citoquímico, cultivo y
Hib,S. Aureus tinción de Gram
Enterobacterias PCR
Streptococcus sp

Virus respiratorios Aspirado nasofaríngeo PCR


VRS, Influenza, PI
ADV

Mycoplasma pneumoniae Sangre Serología IgG, IgM,PCR


ChlamydiaTrachomatis Sangre Serología Ig G, IgM,PCR
C. Pneumoniae Aspiradonasofaríngeo
Bordetella pertussis Aspirado nasofaríngeo PCR
Indicaciones de hospitalización de la
NAC
 < de 3 meses
 Riesgo social
 Dificultad de administración de medicamentos en 24- 48 hrs
 NAC grave y de aspecto tóxico desde el ingreso
 Mala RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL EN 48-72 HRS
 Persistencia de la fiebre
 Persistencia o aumento de la sintomatología o signología respiratoria
 Progresión radiológica
 Sospecha de complicaciones
 SBO moderado o severo que no responde al tratamiento inicial
 Factores de riesgo asociados:
 Cardiópatas
 Enfermedad pulmonar crónica
 Inmunodeficiencia
 Prematurez
 Fibrosis quística
 Antecedente de VM por cuadro anterior
OT
NAC: Complicaciones
 Extrapulmonares:  Pleuropulmonares:
Infección metastásica: 1. Derrame pleural
Meningitis, Artritis, (40%)
Endocarditis, 2. Atelectasias
Pericarditis,
Peritonitis, Infartos 3. Neumonias
esplénicos necrotizantes
Efectos tóxicos- hipóxicos: 4. Abscesos
I.Respiratoria, I. renal, 5. Neumatoceles
Hipertensión pulmonar,
I. cardiaca, falla 6. SDRA
multiorgánica 7. Neumotorax
Racionalidad del tratamiento empírico
de la neumonia
 Ni la clínica ni la radiología son
específicas, sólo orientadoras
 En pediatría los estudios de
expectoración no son útiles
 Aislar al germen es infrecuente
 Generalmente no se justifican los
estudios invasivos
 Tratamiento específico es ideal
 Pronóstico mejora con un tratamiento
precoz
Factores de riesgo de infecciones por S. pneumoniae
resistente

 Edad menor de 5 años, especialmente menos


de 2 años
 Uso previo de antimicrobianos (un mes
antes).
 Tipo de infección, siendo la neumonía de
mayor riesgo.
 Asistencia a guarderías infantiles
 Factores de riesgo
De infecciones por Streptococcus pneumoniae
R
SENSIBILIDAD A PENICILINA de S. pneumoniae aislados
en niños con NAC STGO 2000-2008
CRITERIOS CRITERIOS NUEVOS
ANTIGUOS (CLSI 2009)

Nº % Nª %

Sensible 566 64,8 821 94

Intermedio 189 21,6 44 5

Resistente 118 13,5 8 1

TOTAL 873 99,9 873 100


Tratamiento de la NAC bacteriana
NAC : Paciente ambulatorio
 Con sospecha o  Lactantes ,
infección Preescolares y
documentada por Escolar:
Mycoplasma. 1- Amoxicilina 75-100
mg/kg/día en 3 dosis
pneumoniae: Duración: 7 días
 Claritromicina 15 mg/
Kg /día en 2 dosis por 2- Alergia a B
14 días. lactámicos:
Claritromicina 15
mg/ Kg /día en 2 dosis
por 10 días.
 Con sospecha o infección
documentada por Chlamydia
trachomatis:
 Claritromicina: 15 mg/ Kg /día en 2
dosis por 14 días.
o
 Eritromicina: 50 mg/kg/día en 4 dosis
por 14 días.
 En menor de 1 mes
Azitromicina 10-15mg/Kg/día por 5
días
Tratamiento NAC bacteriana
NAC : Paciente hospitalizado
 Lactantes ,  Lactantes ,
Preescolares < de 5 Preescolares < de 5
años: con mala años:
tolerancia oral 1- Amoxicilina 75-100
 Ampicilina 200 mg/kg/día mg/kg/día en 3 dosis
IV c/6 hrs Duración: 7 días
 Penicilina G sòdica
200.000U/kg/dìa en 4 dosis 2- Alergia a B lactámicos:
Claritromicina 15 mg/
 Cambiar a terapia oral con Kg /día en 2 dosis por 10
Amoxicilina , cuando el días.
paciente tenga buena
tolerancia oral
 -Duración: 7 días
 . Con sospecha o  Con sospecha o
infección documentada infección
porChlamydia
trachomatis o Chlamydia documentada por
pneumoniae: Mycoplasma.
 Claritromicina: 15 mg/ pneumoniae:
Kg /día en 2 dosis por  Claritromicina 15 mg/
14 días. Kg /día en 2 dosis por
 En lactante menor de 1
mes:
14 días.
Azitromicina:
10mg/Kg/día por 5 días
CDC 2005
 Escolar con neumonía lobar:
Con buena tolerancia oral:
Amoxicilina 75-100 mg/kg/día en 3 dosis
Duración: 7 -10 días

Con mala tolerancia oral


Penicilina G 200.000 U/kg/día c / 6 hrs
Duración: 7 -10 días
ó
Ampicilina 200mg/Kg iv c/ 6 hrs

Cambiar a terapia oral con Amoxicilina , cuando el


paciente tenga buena tolerancia oral.
 Con sospecha o infección documentada por
Mycoplasma. Pneumoniae o Chlamydia pneumoniae::
 Claritromicina 15 mg/ Kg /día en 2 dosis
por 14 días.
NAC grave o en paciente tóxico:
Tratamiento
 RN y lactante < de 3 meses:
Ampicilina 200 mg/kg/día IV c/ 6 más
Cefotaxima 150-200 mg/Kg /día cada 4 horas ( infusión
prolongada en 3 horas) o cada 6 hrs por 7- 10 días

 Lactante > de 3 meses y preescolar:


Cefotaxima 150- 200mg/Kg /día cada 4 horas ( infusión
prolongada en 3 horas) o cada 6 hrs por 7- 10 días
 Ante sospecha de infección por Staphilococcus aureus
considerar uso asociado de :
Cloxacilina: 200mg / Kg /día en 4 dosis por 10 días
NAC grave o en paciente tóxico:
Tratamiento
 Escolar :
Cloxacilina: 200mg / Kg /día en 4 dosis por 10 días
Cefotaxima 150-200 mg/Kg /día cada 4 horas
( infusión prolongada en 3 horas) por 7- 10 días
Claritromicina 15 mg/ Kg 7día en 2 dosis por 14
días.

Si se logra precisar etiología , se debe


ajustar terapia
Fracaso de tratamiento
1. Descartar complicaciones
Derrame pleural

lo más frecuente
PLEURONEUMONIA
PLEURONEUMONIA
Definiciones
 Derrame paraneumónico: Cualquier derrame asociado a una
neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.
 Derrame paraneumónico no complicado: Derrame pleural
que no ha precisado drenaje para su resolución.
 Derrame paraneumónico complicado: Derrame que no se
resuelve sin drenaje torácico.
 Empiema: Pus en el espacio pleural.
Evolución natural
CLÍNICA
1-Fase pleuritis seca
 Aparición de dolor torácico y
auscultación de un roce
pleural.
Reacción pleurítica local, sin  Engrosamiento pleural
derrame pleural.
 Derrame pleural mínimo
 2-Fase exudativa
CLÍNICA
Acumulación de líquido estéril  Signología de derrame pleural
procedente del espacio  Radiológicamente a signología
intersticial del pulmón y de la de derrame pleural LIBRE
pleura visceral, por aumento
de permeabilidad capilar.
Líquido claro, seroso que fluye
con facilidad, con recuento
bajo PMN.
 3-Fase fibrinopurulenta:
CLÍNICA
 Signología de derrame pleural
 Radiológicamente a signología Paso de bacterias al líquido
de derrame pleural libre pleural desde el proceso
inicialmente y luego aparecen contiguo, con depósito de
tabiques de fibrina fibrina y colágeno.
Espesamiento del líquido
pleural con aumento de PMN
y disminución del Ph.
4-Fase organizativa  CLÍNICA

: Crecen fibroblastos que  Signología de derrame


transforman la fibrina en un  Derrame con tabicaciones
tejido grueso y no elástico,  Más de 7 días de evolución
inhibiendo el drenaje de
liquido pleural y expansión
pulmonar.
Se forma un líquido purulento,
viscoso y con abundante
detritus celulares.
PLEURONEUMONIA
Etiología
1. Streptococcus
Pneumoniae responsable
de un 70% de los
derrames
paraneumónico
.

 H. Influenzae ;BGram (-) ,


2. S.pyogenes  Anaerobios
 M.tuberculosis, etc
3. Staphilococcus aureus  Mycoplasma Pneumoniae
produce derrame en el
10%
 Virus ADV.
Radiografía de Tórax

Rx AP y Lateral:
 Obliteración del seno
costofrénico (signo precoz)
 Opacificación en la base
pulmonar que ocupa el seno
costofrénico y borra el
diafragma, de aspecto
cóncavo con su parte más
alta en la pared lateral del
tórax (>200 ml).
 Velamiento del hemitórax y
desplazamiento del
mediastino contralateral en
derrames extensos.
Decúbito Rx en Lateral :
• Permite apreciar pequeñas
cantidades de derrame
Pleuroneumonia
 Manejo  Diagnóstico
 DRENAJE + ATM

 Clínica
 Toracocentesis  Radiología
 Trampa de agua  Cultivo líquido
 Videotorascoscopía pleural
Exámenes
 Uso fibrinolíticos 
complementarios
Toracocentesis
 Debe realizarse en todo derrame significativo (>
a 10 mm. en Rx decúbito lateral).
 Diagnóstica y/o Terapéutica, indicada para
identificar el agente etiológico y distinguir
derrames no complicados de complicados.
 Toracocentesis terapéutica: se debe extraer el
líquido suficiente para aliviar los síntomas de
dificultad respiratoria
 Examen de liquido pleural: Citoquímico (ph,
glucosa, LDH, proteínas, recuento y fórmula
celular) Gram y cultivo, PCR
 Contraindicaciones : CID, enfermedad cutánea
en el punto de entrada o VM con presiones
elevadas.
Drenaje Pleural
• Indicado en todos los derrames pleurales complicados y empiemas
• Debe instalarse un tubo pleural de drenaje bajo trampa de agua a caída libre o
conectarse inicialmente a aspiración continua (20 cm H2O ). Se controla
ubicación con RX de tòrax post instalación
• Debe evaluarse a las 24–48 hrs. debiendo existir mejoría clínica y radiológica.
• Si esto no ocurre:
1. ¿El drenaje está tapado?
2. ¿El drenaje está en buena posición?
3. ¿El derrame está tabicado?
4. ¿ Es adecuada la cobertura ATM?
Si la evolución es satisfactoria
 Se debe mantener el drenaje hasta que el
débito de líquido seroso sea ≤ de 50 - 20
cc /24 hrs.
 El drenaje precoz es eficaz hasta en el
90% de los casos.
Si la evolución no es la esperada
¿Cuál es la conducta más adecuada?
 Realizar evaluación clínica, revisar drenaje
 Realizar evaluación radiológica y solicitar
eco de tórax
 Controlar parámetros inflamatorios
( hemograma, PCR y VHS)
 Verificar cultivos tomados
Fibrinolíticos

 En derrames paraneumónicos complicados


y empiemas disminuyendo la necesidad de
tratamientos quirúrgicos.
 Eficacia entre 50% y 100%
 Estreptoquinasa 250.000 UI/día o
Uroquinasa
100.000 UI/día
 Se administran por tubo de drenaje diluidas
en SF.
Ecografía Torácica TAC
 Detecta desde 10 ml. de liquido • No esta indicada de forma
pleural. sistemática.
 De ayuda en :
• Poco especifica para distinguir
◦ Identificación de localización
adecuada para realización de trasudado y empiemas.
toracocentesis o drenaje • Poco exacta en definir presencia
torácico.
de tabicaciones
◦ Identificación de
tabicaciones. • Eficaz en demostrar
◦ Diferenciación entre líquido alteraciones del
y engrosamiento pleural. parénquima pulmonar,
◦ Cuantificar el derrame. colecciones hidroaéreas y
◦ Material ecogénico sugiere abscesos pulmonares.
empiema
Tratamiento Antimicrobiano
 Cuando se < 5años :
sospecha
Streptococcus Ampicilina ev
Pneumoniae
 Pacientes que NO han
recibido tratamiento >5 años:
antibiótico previo
Ampicilina ó
 Pacientes sin patología
de base Penicilina G ev
 Pacientes que no
tengan aspecto séptico
ni tóxico que amerite
cubrir otras etiologías
Antibióticos
• Etiología desconocida :

• Cloxacilina 200 mg/Kg/día cada 6 hrs ev.


• Cefotaxima150-200 mg/Kg/día cada 4
hrs ev en infusión de 3 horas o cada 6
horas ev
Etiología conocida :
 S..aureus sensible: Cloxacilina 200
mg/Kg/día cada 6 hrs ev.

 Streptococcus pyogenes Penicilina sódica


200.000U/Kg cada 6 hrs ev.
 Steptococcus pneumoniae. Ampicilina, PNG
sódica , y posteriormente Amoxicilina
H..Influenzae:.Cefotaxima 150-200
mg/Kg/día cada 4 horas en infusión de 3
horas o c/ 6 hrs ev
 Bacilos Gram(-): Cefalosporina de 3°
generación.

 Anaerobios:.PNC Sódica
300.000UI/Kg/día c/ 6 hrs ev o
Clindamicina 45-60mg /Kg/día cada 8
horas EV
Tratamiento Antimicrobiano

Duración: El tratamiento ATB debe ser siempre


endovenoso, al menos por 7 días, hasta la
estabilización clínica y radiológica del paciente.”
S..aureus sensible: Cloxacilina

Streptococcus pyogenes Penicilina sódica Considerar adicionar Clindamicina

H..Influenzae: Ampicilina o Cefotaxima

Bacilos Gram(-): Cefalosporina de 3° generación.

Anaerobios:. Clindamicina 45-60mg /Kg/día cada 8 horas EV o PNC Sódica 300.000UI/Kg/día c/ 6 hrs ev

OTRAS ETIOLOGÍAS:
Tratamiento ATb+
punción y drenaje pleural

TORACOTOMÍA
Criterios de Alta:

• Clínico: Normalización respiratoria, caída de la


fiebre y mejoría del estado general

• Radiológico: Imágenes radiológicas en regresión o


estabilización de lesiones residuales.
• Índices Hematológicos: Normalización o
Tendencia a la Normalización

Control Post Alta :

• Deberá controlarse con radiografías seriadas cada 15 a


30 días hasta su resolución completa.
GRACIAS