Sndrome de Mnchhausen y

Sndrome de Mnchhausen
por Poder

Dra. Anala Sez

Introduccin

Richard Asher describi por primera vez en 1951, bajo el ttulo de

Sndrome de Mnchhausen, un cuadro caracterizado por el abuso de
consultas hospitalarias a raz de falsos y significativos padecimientos,
que por sus caractersticas promovan estudios en ocasiones cruentos
y tratamientos mdicos innecesarios.

El aporte de Asher permiti catalogar como enfermo a la persona que

aparentaba burlar las destrezas diagnsticas del mdico.

La denominacin del Sndrome fue motivada por los antecedentes

histricos de Karl Friedrich Hieronymus Baron von Mnchhausen.

Denominado por Kraepelin como timadores de hospitales, este

trastorno tambin se ha llamado con otras expresiones, entre otras,:
adiccin a los hospitales, vagabundos de hospital, adiccin
poliquirrgica y sndrome del paciente profesional
Introduccin

El Sndrome de Mnchhausen constituye el subtipo ms

frecuente y grave de los Trastornos Facticios.

Los Trastornos Facticios se hallan codificados en los DSM y en

la CIE. En sta ltima se los describe muy brevemente
incluyndose en el Captulo de los Trastornos de la
Personalidad y del comportamiento del adulto. En el DSM-IV-
TR existe un Captulo dedicado a la descripcin y clasificacin
de esta afeccin, clasificndose as, el Sndrome de
Mnchhausen como un Trastorno Facticio Crnico con
predominio de signos y sntomas fsicos.
Introduccin

Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno facticio

A) Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o

psicolgicos.
B) El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C) Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej. Una
ganancia econmica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el
bienestar fsico, como ocurre en el caso de la simulacin).
Especificar el tipo:
-Trastornos Facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos.
-Trastornos Facticios con predominio de signos y sntomas fsicos.
-Trastornos Facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos y
fsicos.
Introduccin

Roy Meadow, un nefrlogo infantil, denomin y defini en

1977, a la presentacin de este cuadro clnico en los nios,
como Sndrome de Mnchhausen por poder o por delegacin
(Mnchhausen syndrome by proxi). Forma de abuso en la que
la simulacin, fabricacin o exageracin de la enfermedad se
hace a travs de vctimas inocentes, generalmente hijos.

Este cuadro se denomina Trastorno Facticio por poderes en los

criterios de investigacin del DSM-IV-TR. En la CIE se lo
ubica dentro de los maltratos en la infancia.
Sndrome de Mnchhausen

Dijo Asher: se trata de un sndrome que muchos mdicos han

visto, pero sobre el que se ha escrito muy poco
Los psiquiatras no suelen tener mucha experiencia con
respecto a este trastorno.
Es una patologa difcil de diagnosticar, por el engao que la
caracteriza y porque estos pacientes se presentan ms
comnmente con sintomatologa y quejas orgnicas, siendo
tratados por mdicos generales, y muy pocos de ellos
derivados al psiquiatra. Esto puede explicarse porque los
mdicos son engaados y cuando descubren la autogeneracin
de las afecciones, el enojo que habitualmente provoca, ofusca
la comprensin del clnico, quien puede no vislumbrar la
existencia de un trastorno psiquitrico subyacente.
Sndrome de Mnchhausen
Epidemiologa

Es ms frecuente en varones.
Es ms frecuente en la edad media de la vida.
Frecuentemente los pacientes tienen amplio manejo de
terminologa mdica. Muchos trabajan en ocupaciones
relacionadas con la medicina.
Algunos autores opinan que es muy difcil estimar su
prevalencia, y nos alertan sobre la existencia de un
subdiagnstico. Estiman que es diagnosticado aprox. en un
1% de los pacientes atendidos en salud mental.
Sndrome de Mnchhausen
Etiologa-Teoras Psicosociales

Los pacientes actan de manera consciente al producir sus enfermedades,

pero las motivaciones permanecen inconscientes para l. Saben que estn
actuando pero no pueden detenerse.
Lo ms aceptado es que estos pacientes presentan una necesidad imperiosa de
ser atendidos y cuidados, de ser el centro de inters.
Las publicaciones de casos anecdticos indican que muchos de los pacientes
sufrieron abusos o privaciones durante la infancia, dando lugar a
hospitalizaciones frecuentes.
La historia habitual revela que el paciente percibe a uno o a ambos padres
como figuras que lo rechazan. Por lo tanto, el facsmil de una enfermedad
genuina se utiliza para recrear el vnculo padre-hijo positivo deseado.
El trastorno es una forma de compulsin de repeticin en la que se repite el
conflicto bsico de necesidad y bsqueda de aceptacin y amor, al tiempo que
se espera que estos no lleguen. Por lo tanto, el paciente convierte a los mdicos
en figuras paternas que lo rechazan.
En algunos pacientes existe el antecedente de una enfermedad real infantil,
stos podran tratar de controlar su pasado y los traumas asumiendo el rol de
paciente y reviviendo la experiencia dolorosa y atemorizadora una y otra vez.
Sndrome de Mnchhausen
Caractersticas Clnicas

Se caracteriza por:
- Mentiras patolgicas o pseudologa fantstica.
- Conducta errante, de mdico en mdico, o peregrinacin.
- Predominio de signos y sntomas de enfermedad orgnica.

Los pacientes suelen relatar sus padecimientos de manera

dramtica y ampulosa, pero describen con vaguedad los
sntomas cuando se les solicita que los expliquen en forma
detallada.
Sndrome de Mnchhausen
Caractersticas Clnicas-Pseudologa Fantstica

Fue descripta por Delbrck en 1891 y posteriormente, en

1915, Healey y Healey, denominan a los sujetos que la padecen
mentirosos patolgicos o mitmanos.

Es un cuadro que aparece frecuentemente relacionado con el

Sndrome de Mnchhausen.

El inters de la persona que escucha satisface al paciente y,

por lo tanto, refuerza el sntoma. Dice Alonso Fernndez
(1977): para el seudlogo o mitmano lo importante es actuar
engaando para satisfacer su insaciable necesidad de
estimacin. Schneider (1943) incluye a estos pacientes en el
grupo de psicpatas necesitados de estimacin.
Sndrome de Mnchhausen
Caractersticas Clnicas-Pseudologa Fantstica

Caractersticas Clnicas:
- Grandes y extensas invenciones.

- El contenido y extensin de las mentiras son desproporcionados

para cualquier finalidad discernible o ventaja personal.

- Las mentiras intentan crear una nueva y falsa identidad en el

autor de las mismas.

- El sujeto aparenta alcanzar sus propias invenciones, las cuales

toman vida en el sujeto, que llega incluso a crerselas.

- La mentira es una caracterstica central y persistente en la vida

del paciente.
Sndrome de Mnchhausen
Caractersticas Clnicas-Peregrinacin

A medida que los resultados de las pruebas diagnsticas se

revelan negativos, acusan de incompetencia a los mdicos,
amenazndolos con una denuncia y adoptando una actitud
abusiva. Cuando son descubiertos se sienten ofendidos y
cambian de mdico o de hospital. Lo que hace frecuente su
deambulacin por diferentes consultorios y hospitales.
Sndrome de Mnchhausen
Caractersticas Clnicas

Estos pacientes pueden fingir signos y sntomas que sugieran un

trastorno que afecta a cualquier rgano.

Formas de presentacin:
1. Tipo dolor abdominal agudo, aprecindose en la exploracin, a
menudo, mltiples cicatrices de laparotoma.
2. Tipo hemorrgico: frecuentemente reportan hemoptisis,
hematemesis o hematuria.
3. Tipo neurolgico: generalmente dolor de cabeza, ataques raros,
prdida de conciencia, anestesias o sntomas cerebelosos.
4. Tipo cutneo: lesiones autoinflingidas con agujas, calor, etc.
5. Tipo cardaco: sntomas similares a la angina o trombosis
coronaria.
6. Tipo respiratorio.
7. Tipo mixto: combinaciones de distintas formas de presentacin.

Segn Asher los tres tipos ms frecuentes son: abdominal agudo,

hemorrgico y neurolgico.
Sndrome de Mnchhausen
Semiologa Psiquitrica

Es caracterstica la falta de angustia, an ante cuadros muy graves.

Hay que tratar de que el entrevistado relate sus padecimientos de
forma espontnea, de este modo, se podr asistir a su actuacin
realizada de forma trgica y melodramtica.
Son evasivos cuando explican sus ingresos hospitalarios y reacios a
que se revisen sus historias clnicas.
En general tienen un nivel intelectual alto.
Pueden llegar a manipular de tal modo que consiguen su
hospitalizacin y ser sometidos a tratamientos intensivos y anlisis,
incluyendo cirugas mayores.
El personal de enfermera constata que rara vez reciben visitas, lo
que puede ser considerado como evidencia de las alteraciones de
vnculos o como consecuencia de su peregrinar por diferentes lugares.
Sndrome de Mnchhausen
Patologa psiquitrica subyacente

Muchas personas diagnosticadas con un trastorno facticio

tienen diagnsticos psiquitricos co-mrbidos: trastornos del
estado del nimo, de la personalidad o por abuso de
sustancias.
Todos los autores reconocen que siempre existe patologa
psiquitrica subyacente a este trastorno. Rumans y Vosti
insisten en que debe esclarecerse el tipo de trastorno
psiquitrico que existe tras estas afecciones para poder
realizar el tratamiento adecuado.
Estos pacientes suelen presentar: difusin de la identidad,
perturbaciones sexuales, baja tolerancia a la frustracin,
necesidad de dependencia, patologa narcisista.
Sndrome de Mnchhausen
Diagnsticos Diferenciales

Enfermedades fsicas verdaderas: implica un anlisis muy minucioso

de los antecedentes, estudio de historias clnicas, ubicar a los colegas
que atendieron con anterioridad al paciente y tratar de realizar un
diagnstico del eje II lo ms ajustado posible.
Trastornos Somatomorfos: estos incluyen: los trastornos de
somatizacin y de conversin, el trastorno por dolor y la hipocondra.
La diferencia fundamental con el trastorno facticio radica en que en
este caso la produccin de sntomas no es intencional sino
inconsciente.
Simulacin: la diferencia radica en que en el sndrome de
Mnchhausen, si bien la enfermedad es intencional y consciente, la
motivacin real es inconsciente, es decir, que no existen mviles de
ganancia externa, econmica o de evadir responsabilidades laborales
o judiciales como ocurre en la simulacin.
 Sndrome de Mnchhausen
Diagnsticos Diferenciales

Sntomas mdicos
sin una base
fisiolgica adecuada

Inconscientes, Conscientes,
involuntarios deliberados

Trastornos somatomorfos:
-trastorno de conversin Simulacin Trastorno Facticio
-trastorno de somatizacin El objetivo es obtener El objetivo es
-trastorno dismrfico corporal un beneficio material asumir
-trastorno somatomorfo indiferenciado o concreto. el papel de enfermo.
-trstorno somatomorfo no especificado
Sndrome de Mnchhausen
Diagnsticos Diferenciales

Abuso de sustancias: aunque los pacientes con trastorno facticio

pueden tener antecedentes de abuso de sustancias que compliquen su
caso, no debe considerarse que son meros consumidores de
sustancias, sino que tienen diagnsticos concomitantes.
Trastornos de la personalidad: debido a sus mentiras patolgicas, su
falta de relaciones estrechas con otras personas, sus maneras hostiles
y manipuladoras, as como el abuso de sustancias y los antecedentes
criminales asociados, a los pacientes con trastorno facticio, a menudo,
se les diagnostica como un trastorno antisocial de la personalidad. Las
personas antisociales, sin embargo, no suelen someterse
voluntariamente a procedimientos cruentos ni recurrir a un estilo de
vida marcado por los ingresos hospitalarios repetidos.
Debido a la bsqueda de atencin y a las ocasionales dotes
dramticas, los pacientes pueden ser diagnosticados de un trastorno
histrinico de la personalidad.
La valoracin del estilo de vida catico, la historia de relaciones
interpersonales conflictivas, las crisis de identidad, el consumo de
sustancias txicas, los actos de autolisis y las tcticas manipuladoras
pueden llevar a establecer un diagnstico de trastorno lmite de la
personalidad.
Sndrome de Mnchhausen
Evolucin y Pronstico

Por regla general, el trastorno se inicia durante las primeras

etapas de la vida adulta, aunque puede aparecer durante la
infancia o la adolescencia.

Resulta incapacitante para el paciente.

En la mayora de los casos, la evolucin es desfavorable.

Aunque no se dispone de datos adecuados acerca del desenlace

clnico final de estos pacientes, probablemente algunos
fallecern debido a frmacos, procedimientos o intervenciones
quirrgicas innecesarios.
Sndrome de Mnchhausen
Tratamiento

Ningn tratamiento psiquitrico concreto ha resultado

efectivo.

La mejor manera de enfocar el tratamiento consiste en

centrarse ms en el manejo que en la cura.

Los tres objetivos principales son:

1) la reduccin del riesgo de morbilidad y mortalidad;
2) la atencin a las necesidades emocionales o los diagnsticos
psiquitricos que subyacen;
3) ser consciente de los aspectos legales y ticos.
Sndrome de Mnchhausen
Tratamiento

Se recomienda que se establezca una buena alianza entre los

psiquiatras y el personal mdico o quirrgico. En esencia, los
miembros del personal de salud se ven obligados a prescindir
de un aspecto bsico de su relacin con los pacientes: la
confianza en la autenticidad de las explicaciones de los
pacientes. Una intervencin psiquitrica adecuada consiste en
sugerir al personal maneras de mantener la consciencia de
que, a pesar de que la enfermedad del paciente es facticia, el
paciente est realmente enfermo.

La utilidad del tratamiento farmacolgico es limitada. Los

IRSS pueden ser tiles para reducir la conducta impulsiva
cuando sta es un componente importante de la
exteriorizacin de la conducta facticia.
Sndrome de Mnchhausen por Poderes

En este caso, el nio es vctima de la simulacin de la enfermedad por

parte de sus padres.
El menor juega un papel pasivo y es generalmente la madre quien
manipula al nio y a los servicios de salud.
Se observa generalmente en menores de 10 aos.
Representa un tipo de maltrato infantil.
Los sntomas son provocados por el adulto con intencionalidad,
voluntariedad y la ausencia de un beneficio consciente (a diferencia
del enfermo simulador) y la falta de control sobre su conducta.
Segn Meadow: los padres y sobretodo las madres, inventan,
falsifican o producen de manera voluntaria sntomas al nio, con la
finalidad de gratificar las necesidades psicolgicas de atencin y
dependencia de ellos mismos
Sndrome de Mnchhausen por Poderes

Meadow propuso la denominacin a propsito de dos casos

clnicos: en el primero la madre refera que su hijo presentaba
hematuria, pero luego se constat que la orina del nio
contena el agregado de la orina menstrual de la madre; el
segundo fue el caso de un nio que padeca las consecuencias
de la intoxicacin con cloruro de sodio por parte de su
progenitora.
Ambos pacientes haban sido expuestos a mltiples estudios
complementarios y mtodos cruentos sin arrojar resultados
que pudieran esclarecer patologa alguna.
 Sndrome de Mnchhausen por Poderes

Segn Meadow, las seales para advertir su ocurrencia son:

1. Persistencia o recurrencia inexplicada de enfermedades.
2. Las investigaciones no se corresponden con el aspecto sano del nio.
3. Los mdicos con experiencia indican "no haber visto nunca un caso semejante".
4. Los signos o los sntomas no se presentan cuando la madre est ausente.
5. Madre excesivamente atenta que no quiere alejarse de su hijo, esto contrasta con
la escasa preocupacin por la enfermedad de su hijo.
6. Es frecuente que la madre tome decisiones teraputicas sin comunicarlas al profesional.
7. Madres con historias personales de sndrome de Munchausen, buen nivel intelectual
y con conocimientos en temas mdicos.
8. Ausencia de padre.
9. Convulsiones que no mejoran con los anticonvulsivantes usuales.
10. Los exmenes complementarios no aclaran el diagnstico.
11. Hermanos con enfermedad rara o muerte sbita.
Sndrome de Mnchhausen por Poderes

A todas luces se trata de una modalidad de maltrato al nio, en la

medida en que las acciones del adulto le provocan un dao real o
potencial, con alteracin de su desarrollo integral.

Segn la ley Nacional 24.417 de proteccin contra la violencia

familiar sancionada en 1994 y la ley 12.569 de la Provincia de Buenos
Aires en forma concordante, establecen que los profesionales mdicos
que intervienen estn obligados a realizar la denuncia si un nio es
vctima de maltrato familiar.

Los conceptos hasta aqu presentados nos colocan ante la necesidad

de contemplar el complejo diagnstico que involucra a dos
protagonistas: quien aduce o produce los sntomas y quien supuesta o
realmente los padece.
Sndrome de Mnchhausen

Caso Clnico
Bibliografa

Sinopsis de Psiquiatra. Kaplan y Sadock. 10 edicin

Revista de Psiquiatra del Uruguay. Volumen 69 N 1/julio 2005.
Trastornos Facticios. Autor: Stella Bocchino.
Archivos argentinos de pediatra. Volumen 106 N1/ febrero 2008.
Sndrome de Mnchhausen por poder y manifestaciones de supuesto
evento de aparente amenaza de vida. Autores: Dr. Norberto Garrote,
Dr. Javier Indart de Arza.
Revista Salud Global, Grupo Aula Mdica. Madrid. Engao,
enfermedades autoinflingidas y simulacin. Autor: Jos Luis
Figuerido Poulain.
Manual diagnstico de los trastornos mentales (DSM-IV), Ed.
Masson S.A
Revista Chilena de Pediatra. V 70, nro 3. Santiago. Chile. Mayo 1999
Revista Nuestro Hospital. Ao 2, Nro.2 .Buenos Aires,Argentina,
1998.
Bibliografa

Sindrome de Munchausen por Sustitucion. Caso ClinicoAutor: Dr.

Ricardo Rodriguez Jorge Publicado: 11/06/2007 Medicina Forense y
Legal , Psiquiatria , Pediatria y Neonatologia , Casos Clinicos de
Medicina Forense y Legal , Casos Clinicos de Psiquiatria , Casos
Clinicos de Pediatria y Neonatologia
Servicio de psiquiatra, Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Sndrome de Mnchhausen de presentacin precoz. Autores: A. Pino,
P. Benavent, P. Sierra, L. Livianos.
Servicio de psiquiatra, Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Sndrome de Mnchhausen familiar: una presentacin inusual.
Autores: P. Sierra San Miguel, J. Bueno Lled, R. Calabuig Crespo y
L. Livianos Aldana.
Muchas
Gracias