SEPSIS

Medicina I
ACCP/SCCM Consenso de Definiciones en Sepsis
1991

Bone RC et al. Chest.

1992;101:1644-55.

SEPSIS 1
 SEPSIS 1

Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
 SEPSIS 1
Respuesta clnica producto de
un insulto no especfico,
manifestada por
2 de las siguientes hallazgos:
Temperatura
38C or 36C
FC 90 Lats/min
FR 20/min
Hemograma 12,000/mL
o 4,000/mL o >10%
inmaduros
 SEPSIS 1

Infeccin conocida o
Sospechada mas ....
2 o mas criterios de SIRS.

Un significativo
vnculo a un
desorden de la
hemostasis
Adapted from: Bone RC et al.
Chest. 1992;101:1644-55.
 SEPSIS 1
Definida como sepsis
asociada a
disfuncin orgnica con
hipo perfusin de
rganos y/o hipotensin

Se define hipo perfusin

cuando
Acidosis lctica: Lactato
venoso>20mg/dl)
oliguria(<0.5cc/k/hora)
llenado capilar>3seg
alteracin del estado
mental hipotensin. Adapted from: Bone RC et al.
Chest. 1992;101:1644-55.
 SEPSIS 1

Infeccin/
Trauma SIRS Sepsis Sepsis Severa

Sepsis con 1 signo de falla

SHOCK SEPTICO:
Shock orgnica
Sepsis con hipotensin PAS< 90 mmHg o Cardiovascular (hipotensin
refractaria)
Renal
disminucin de 40 mm Hg o ms de la presin
Respiratoria
Heptica
arterial basal del paciente que no responde a la
Hematolgica
SNC
reanimacin con lquidos Acidosis metablica

Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207
 SEPSIS 1
Estado final disfuncin
fisiolgica progresiva en
dos o ms sistemas:

Cardiovascular.
Respiratorio
Gastrointestinal DOM
Renal
Neurolgico
Hematolgico
Heptico

Adapted from: Bone RC et al.

Chest. 1992;101:1644-55.
 SEPSIS 2
En el ao 2001, el grupo de expertos del Society of Critical Care Medicine (SCCM),
la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), la American College of
Chest Physicians (ACCP), la American Thoracic Society (ATS), y la Surgical Infection
Society (SIS) recomend que las definiciones de sepsis, sepsis severa y shock
sptico del ao 1992 deberan mantenerse, este consenso expandi la lista de
criterios diagnsticos, aumentando parmetros generales, parmetros
hemodinmicos, parmetros inflamatorios y parmetros de perfusin tisular, pero no
sugiri cambios en las definiciones por ausencia de evidencia
 SEPSIS 3
Recientemente, el Grupo de Trabajo de las Definiciones de Sepsis (Sepsis Definitions
Task Force) ha publicado el consenso SEPSIS-3 (13) con las definiciones actualizadas
de sepsis y shock sptico y dos reportes con evidencia para validar estas nuevas
definiciones (14,15).
El consenso define "sepsis" como "una disfuncin orgnica potencialmente mortal
causada por una respuesta disregulada del husped a la infeccin". Esta nueva
definicin implica una respuesta no homeosttica del husped a la infeccin e
incluye el concepto de disfuncin orgnica, lo cual implica severidad, necesidad
de diagnstico y manejo precoz y convierte en superfluo el trmino "sepsis severa".
El Grupo de Trabajo propone la puntuacin SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment, por sus siglas en ingls), que incluye una serie de criterios clnicos, de
laboratorio y de manejo, se asume que la puntuacin SOFA basal es CERO, en
pacientes sin disfuncin orgnica pre-existente, mientras que, para definir los
criterios clnicos que identifican los pacientes infectados con sepsis, el Grupo de
Trabajo recomienda emplear un cambio en la puntuacin SOFA inicial de 2 puntos
o ms para representar la disfuncin orgnica
 SEPSIS 3
Sepsis severa: En desuso
Sepsis: Infeccin sospechada o documentada y un incremento en qSOFA 2 puntos
Shock sptico: Sepsis mas necesidad de terapia con Vasopresores para mantener
PAM 65 mmHg mas lactato > 2 mmol/L (18 mg/dl) a pesar de una adecuada
resucitacin con fluidos.
SEPSIS 3
 SEPSIS 3
Otro concepto que introduce este consenso es el qSOFA (quick SOFA, por sus siglas
en ingls) que puede servir para considerar una posible infeccin en pacientes en
quienes no se ha diagnosticada infeccin previamente, no requiere pruebas de
laboratorio, se puede realizar de manera rpida y se puede utilizar para el tamizaje
de pacientes en quienes se sospecha un cuadro de sepsis probable. Se sugiere que
los criterios qSOFA pueden ser utilizados de manera inmediata por los clnicos para
evaluar la disfuncin de rganos, para iniciar o intensificar la terapia en su caso, y
para considerar la derivacin a la atencin crtica o aumentar la frecuencia de
seguimiento, si an no lo han llevado a cabo este tipo de acciones.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
The Sepsis Definitions Task Force
 SEPSIS 3
Sepsis: Una disfuncin de rganos potencialmente mortal causada
por disregulacin de la respuesta del husped a la infeccin

SOFA 2 puntos = Disfuncin de rgano

SOFA score para evaluar al grupo de pacientes con sepsis en UCI

qSOFA score para evaluar a los pacientes con sepsis fuera de UCI
Detonadores o insultos spticos
Patrones moleculares asociados a patgenos (PAMP)
Bacterias Gram-negativas (lipopolisacrido o endotoxina)
Gram-positivas (acido lipoteicoico, peptidoglicano)
Micobacterias (lipoarabinomanano)
ADN rico en 2deoxiribo-CpG (citidina-fosfato-guanosina)
protenas de shock trmico (HSP)
lipopptidos, flagelina
Virus ARNdc, ADN viral
Hongos
Parsitos

Endgenos HSP
pptidos N-formilados mitocondriales
protena del grupo de alta movilidad B1 (HMGB-1)
fragmentos de hialuronidato
Activadores:

LPS (gram -)

Peptidoglicano y cido lipotecoico (gram +)

Estmulos celulares:

Monocito/Macrfago
PMN
Linfocitos T, B y NK
Clulas endoteliales y fibroblastos
Estmulos humorales:

Sistema de la coagulacin
Sistema de la fibrinolisis
Sistema de la quininas
Sistema del complemento
EFECTOS BIOLGICOS

Insuficiencia de la microcirculacin
Vasodilatacin y vasoconstriccin de arteriolas y vnulas
CID
Shunts perifricos
Microembolizacin de agregados en arteriolas y lesin del endotelio
Aumento de la SvO2
Hiperlactacidemia
Anmalo comportamiento de la curva DO2/VO2
Sepsis: una Cascada de eventos

Mediadores
INFLAMACIN
Pro-inflamatorios
Activated
Protein C

Mediadores T TM
Protein C
Anti-Inflamatorios
INFECCIN
Activated
Protein C
INJURIA
ENDOTELIAL
TF
COAGULACIN
TAF-1 T-PA PAI-1
Inhibidor fibrinolisis
activable Inhibidor activador
FIBRINOLISIS del plasminogeno
SEPSIS
 Las fuerzas antagnicas entre la inflamacin
y la antiinflamacin pueden tender a un
estado de equilibrio o desequilibrio.

Inflamacin Antinflamacin

Prdida de la integridad El predominio de la

microvascular y antiinflamacin, lleva al
disfuncin de rganos distantes del paciente luego de los
Sitio de la injuria inicial primeros
Homeostasis das de la sepsis a un
estado de anergia o
parlisisinmunolgica.
Sepsis y Disfuncin Orgnica Mltiple
1997 Roger Bone.
CARS:
sndrome de respuesta antinflamatoria compensatoria,
es un fenmeno que busca proteger el organismo del insulto
generado, por el sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica.
Se caracteriza por la produccin de un grupo de
citoquinas, que tambin pueden tener un efecto deletreo
MARS:
sindrome de respuesta antagonista mixta
Se define como un estadio intermedio entre SIRS y el
CARS en donde ambas fuerzas se encuentran en equilibrio
para regular la homeostasis
Concepto del espectro de la respuesta
Inmune en Sepsis
SEPSIS
 Citocinas pro-inflamatorias:
endotelio monocitos Secrecin de IL-6, IL-8, IL-10, etc.
Sustancias vasoactivas hipotlamo-hipfisis-
Expresin de molculas de
adhesin suprarrenal
produccin de ON
apoptosis
permeabilidad
carcter no trombognico corazn

depresin
IL-1-b miocrdica

neutrfilo
TNF-a
Secrecin de proteasas IL-8
IL-6
Expresin de molculas
de adhesin
intestino

funcin de barrera
reclutamiento de leucocitos apoptosis linfocitaria
produccin de MIF y
leucotrienos

pulmn
hgado alteraciones del metabolismo
de lpidos y protenas
protenas de fase aguda
 SEPSIS
Respiratorio 38%

Tracto urinario 21%

Intra abdominal 16.5%

Procedimiento invasivo 1.3%

SNC 0.8%

Otros 11.3%
LABORATORIO: inespecfico
Leucocitosis con desviacin izquierda
Neutropenia (VIH, tifoidea, brucella ...)
Granulacin txica de los neutrfilos
Trombocitopenia
CID bioqumica
Resistencia a la insulina
Hipertrigliceridemia
Acidosis metablica
LABORATORIO: inespecfico
Procalcitonina (PCT)
Protena C Reactiva (PCR)

TNF alfa; TNF receptores solubles

IL-1; IL-1 receptor antagonista
IL-6; IL-8
E selectina
Molculas de adhesin 1 soluble-intercelular
Elastasa leucocitaria
Factor estimulante de colonias granulocticas
C3a
Eritropoyetina, protena amiloide plasmtica ...
 SEPSIS 3
Resucitacin dentro de las primeras 6 horas

Identificacin temprana
Antibiticos y toma de cultivo temprana
Terapia dirigida por objetivos temprana
 SEPSIS 3
Resucitacin dentro de las primeras 6 horas (sepsis severa / shock sptico)

Identificacin temprana: Toma de lactato srico

Antibiticos y toma de cultivo temprana: Dentro de las 3 primeras horas
Terapia dirigida por objetivos temprana:
Hipotensin PAS < 90 mmHg PAM < 65 mmHg o lactato > 4 mmoles/L
Iniciar bolos de fluidos (cristaloides o coloides) a 20 40 ml/K
Vasopresores hipotensin que no responde a fluidos titular para PAM > 65
mmHg
Shock sptico o lactato > 4 mmoles/L Medicin de PVC y SvcO2;
mantener PVC > 8 mmHg y PAM > 65 mmHg
SvcO2 < 70% con PVC > 8 mmHg y PAM > 65 mmHg medir Hcto si es < 30 %
Inotrpicos.
 SEPSIS 3
Tratamiento para las 24 horas (sepsis severa / shock sptico)

Control de la glucosa : Mantenerla en promedio < 150 mg/dl (8.3 mmol/L)

Dotrecogin alfa activado: Administrarlo de acuerdo a las guas del CAS
Corticoides para los pacientes que requieren Vasopresores persistente.
Estrategia de proteccin pulmonar: Mantener presin plateau 30 cmH2O
bajo VT, PEEP adecuado, ventilacin prona.
GRACIAS