Tratamiento de las fracturas abiertas

Tratamiento de las fracturas abiertas

Robert Vander Griend (USA)

 Tratamiento de las fracturas abiertas

Una fractura abierta es una lesin de los tejidos

blandos que tambin afecta al hueso
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Tratamiento de las Fracturas abiertas

Valoracin de una lesin abierta:

Tratamiento inmediato de la fractura abierta

Importancia de un desbridamiento quirrgico radical
Eleccin de la estabilizacin esqueltica
Eleccin del cierre de los tejidos blandos
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Fracturas abiertas
Tratamiento = amputacin
Mortalidad = 75%

Funcin en los supervivientes mala

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Objetivos del tratamiento de las

fracturas abiertas

Preservacin de los tejidos blandos viables

Prevenir la infeccin
Conseguir la consolidacin de la fractura
Recuperar la funcin
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Factores que afectan al resultado:

Tipo de lesin
Alta o baja energa
Localizacin y extensin de la lesin
De los tejidos blandos
Del hueso
Grado de contaminacin
Estado de salud del paciente
Tratamiento inicial
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Tratamiento de las Fracturas abiertas

- En el escenario del accidente y transporte

- En la Urgencia
- En el quirfano (operacin de urgencia)
- Tratamiento de la herida
- Tratamiento del hueso
- Reconstruccin secundaria y terciaria
- Rehabilitacin
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En la Urgencia

Evaluacin completa del paciente

Protocolo lesional (ATLS)
Evaluacin del miembro
Evaluacin tan completa como sea posible
Slo una mirada, cubrimiento de la herida, frula de
inmovilizacin
Antibiticos
Profilaxis tetnica

Planificacin preoperatoria
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Antibiticos

Extensin de la lesin y grado de contaminacin

Entorno de la lesin
Protocolos clnicos
+ Cefalosporinas
+ Aminoglucsidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo)
+ Penicilina (granjas/tierra/isquemia)
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Clasificacin: fracturas abiertas

Gustilo y Anderson 1976, 1984

Clasificacin de las fracturas abiertas
Tscherne y Oestern 1982
Clasificacin de las fracturas abiertas y cerradas
AO
OTA
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Gustilo y Anderson
Tipo I
Baja energa, mnima lesin de tejidos blandos, herida < 1cm
Tipo II
Mayor energa, laceracin > 1cm contaminacin mnima,
Tipo IIIA
Alta energa, cubrimiento adecuado por tejidos blandos
Tipo IIIB
Alta energa, extenso despegamiento de los tejidos blandos,
hueso al descubierto, contaminacin masiva
Tipo IIIC
Lesin vascular que requiere reparacin
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Lesin de bajo grado Lesin de alto grado

Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento

Puede subestimarse la zona de lesin

Variabilidad interobservador
Acuerdo en simple o compleja

Brumback & Jones. JBJS 76A:1167, 1994

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Estadios del tratamiento quirrgico el plan

1. Amplia descontaminacin
2. Desbridamiento e irrigacin
3. Estabilizacin de la fractura
4. Inspeccin final y cultivo de la herida ??
5. Cubrimiento cutneo inicial

Re-preparacin con nuevos paos entre 1, 2, 3

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Tratamiento quirrgico: extensin de la herida"

Zona de lesin
Pueden ser necesarias incisiones atpicas

Considerar
Las opciones del tratamiento de la fractura
Opciones de la reconstruccin y cubrimiento de tejidos blandos

RECORDAR I y D es la primera prioridad

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Desbridamiento sistemtico de la herida

Extirpar los detritus

Extirpar los tejidos blandos no viables
Capa por capa

Utilizar el torniquete solo si hemorragia profusa

Cirujano con experiencia!

Inexperiencia desbridamiento insuficiente
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Desbridamiento de los tejidos blandos

Piel
Tejidos subcutneos
fascia
grasa
Msculos
contractilidad
capacidad de sangrado
color
consistencia

Viabilidad muscular = 4 C
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Desbridamiento seo

Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados

Preservar las inserciones de los tejidos blandos
Conservar los fragmentos seos esenciales ?
Superficie articular

Re-evaluar tejidos esenciales en 2 desbridamiento

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Tratamiento quirrgico: irrigacin

Irrigacin por gravedad

Mnimo 6 litros
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Estabilizacin inicial de la fractura

Temporal o definitiva ?
Fijacin Externa o Interna, o combinacin de ambos?

Localizacin anatmica de la lesin

Grado de contaminacin
Estado de la herida y de los tejidos blandos
Otras lesiones asociadas y su tratamiento
Experiencia del cirujano y equipo quirrgico
Disponibilidad de los implantes
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Fijacin Externa
Tratamiento de los tejidos blandos
Grave contaminacin
Prdida sea extensa
Lesin vascular
Inestabilidad
Luxacin o fractura luxacin
Fractura compleja peri-articular
Politraumatizado

Imagen de C. Turen MD
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Objetivo de la Fijacin Externa

Tratamiento definitivo de la fractura ?

temporal ?
Hasta la estabilizacin de los tejidos blandos
Despus cambiar a otro mtodo de fijacin

Consolidacin rpida ?
Cambiar a otro mtodo de fijacin

Fijacin Externa en puente

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Enclavado intramedular

Literatura
Apoya su utilizacin en fracturas abiertas
IM mejor que la Fij. Ext.
para el tratamiento definitivo

Momento
Fresado o no fresado
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Fijacin con placa

Fx. intra-articulares y metafisarias

Extremidad superior (antebrazo-hmero)
Fmur in SDRA

Tcnicas
Estndar
MIPO
LISS
LCP con tornillos bloqueados
Peri-articular
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Tratamiento inicial de la herida

Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso
Evitar: tejidos necrticos y espacios muertos, sutura a tensin

Aproximacin sin tensin de la piel o colgajos cutneos

Relleno con bolas con antibiticos
Cura con el sistema VAC
Curas biolgicas
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Relleno con bolas con antibiticos

Bolas de PMMA con antibiticos

Cura oclusiva

til en heridas grandes

Controla los espacios muertos
Alta concentracin antibitica local
Sella la herida contra la contaminacin exterior
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Cura con el sistema VAC

Sistema cerrado
Desbridamiento contnuo

< el tamao de la herida

< edema tisular

Excelente para el cubrimiento por

etapas

Imagen de C. Turen MD
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Curas biolgicas

Pelculas semipermeables

Epigard

Alloinjerto y Xenoinjertos
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Tratamiento en un segundo tiempo

Antibiticos 24-48 horas

Repetir el desbridamiento a las 48-72 horas

Repetir los antibiticos 24-48 horas cuando se realice otra operacin?

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Cubrimiento de los tejidos blandos

Estado de la herida Factores del paciente

Localizacin edad y general estado general
Tamao del defecto fumador
enfermedad vascular asociada
Tejidos disponibles
Otras reconstrucciones
hueso Competencia del equipo quirrgico
articulaciones
tejidos blandos
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Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos

Cierre primario o secundario

Injerto de piel
Colgajos fascio-cutneos
muscular pediculado
Transplantes a distancia

Objetivo: Cubrimiento < 5-7 das

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Cubrimiento precoz con un colgajo

Godina, M: Early microsurgical reconstruction of complex

trauma of the extremities.

Plast Recon Surg

< 72 horas 72 horas a 90 das

Fracaso del colgajo 1/134 Fracaso del colgajo 20/167
Infeccin 2/134 (1.5%) Infeccin 29/167 (17%)
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Reconstruccin por etapas

Fijacin definitiva
Procedimientos seos secundarios
Injerto seo
Cambio de la fijacin/enclavado
Reconstruccin de defectos seos
Reconstruccin y salvacin articular
Reconstruccin secundaria de los tejidos blandos
tendn
nervio
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Rehabilitacin

De la extremidad
De la lesin
Del paciente
De la familia
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Resumen: fracturas abiertas

Evaluacin del paciente y la lesin

Desbridamiento inicial!
Tratamiento de los tejidos blandos!
Estabilizacin de la fractura
Cierre o cubrimiento cutneo precoz
Reconstruccin sea y de los tejidos blandos
Rehabilitacin