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FRACTURAS EXPUESTAS

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Tratamiento de las fracturas abiertas

Fracturas Expuestas

– Dr. William López T. – Ortopedia y Traumatología – R2 UCE

Tratamiento de las fracturas abiertas

Una fractura abierta es una lesión de los tejidos blandos que también afecta al hueso

Tratamiento de las fracturas abiertas

Tratamiento de las Fracturas abiertas
Valoración de una lesión abierta:

• • • •

Tratamiento inmediato de la fractura abierta Importancia de un desbridamiento quirúrgico radical Elección de la estabilización esquelética Elección del cierre de los tejidos blandos

Tratamiento de las fracturas abiertas Fracturas abiertas Tratamiento = amputación Mortalidad = 75% Función en “los supervivientes” mala .

Tratamiento de las fracturas abiertas Objetivos del tratamiento de las fracturas abiertas – – – – Preservación de los tejidos blandos viables ―Prevenir‖ la infección Conseguir la consolidación de la fractura Recuperar la función .

Tratamiento de las fracturas abiertas Factores que afectan al resultado: – Tipo de lesión • Alta o baja energía – Localización y extensión de la lesión • De los tejidos blandos • Del hueso – Grado de contaminación – Estado de salud del paciente – Tratamiento inicial .

Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento de las Fracturas abiertas En el escenario del accidente y transporte En la Urgencia En el quirófano (operación de urgencia) .Tratamiento de la herida .Tratamiento del hueso Reconstrucción secundaria y terciaria Rehabilitación - .

Tratamiento de las fracturas abiertas En la Urgencia – Evaluación completa del paciente • Protocolo lesional (ATLS) – Evaluación del miembro • Evaluación tan completa como sea posible • ―Sólo una mirada‖. férula de inmovilización • Antibióticos • ―Profilaxis tetánica‖ – Planificación preoperatoria . cubrimiento de la herida.

Tratamiento de las fracturas abiertas Antibióticos – Extensión de la lesión y grado de contaminación – Entorno de la lesión – Protocolos clínicos + Cefalosporinas + Aminoglucósidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo) + Penicilina (granjas/tierra/isquemia) .

Tratamiento de las fracturas abiertas riesgo de infección en 59% Cultivos? .

1984 • • Clasificación de las fracturas abiertas Clasificación de las fracturas abiertas y cerradas – Tscherne y Oestern 1982 – AO – OTA .Tratamiento de las fracturas abiertas Clasificación: fracturas abiertas – Gustilo y Anderson 1976.

laceración > 1cm contaminación mínima. extenso despegamiento de los tejidos blandos.Tratamiento de las fracturas abiertas Gustilo y Anderson – Tipo I • Baja energía. – Tipo IIIA • Alta energía. hueso al descubierto. mínima lesión de tejidos blandos. cubrimiento adecuado por tejidos blandos – Tipo IIIB • Alta energía. herida < 1cm – Tipo II • Mayor energía. contaminación masiva – Tipo IIIC • Lesión vascular que requiere reparación .

Tratamiento de las fracturas abiertas Lesión de bajo grado Lesión de alto grado Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento Puede subestimarse la ―zona de lesión‖ Variabilidad interobservador Acuerdo en simple o compleja Brumback & Jones. 1994 . JBJS 76A:1167.

Tratamiento de las fracturas abiertas tasas de infección 0% al 2% para el tipo I 2% al 5% para el tipo II 5% al 10% para el tipo IIIA 10% al 50% para el tipo IIIB 25% al 50% para el tipo IIIC3 .

Tratamiento de las fracturas abiertas factores médicos e inmunosupresores .

2. 3. 5.Tratamiento de las fracturas abiertas Estadios del tratamiento quirúrgico – el plan 1. 4. Amplia descontaminación Desbridamiento e irrigación Estabilización de la fractura Inspección final y cultivo de la herida ?? Cubrimiento cutáneo inicial .

Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento quirúrgico: “extensión de la herida" – Zona de lesión – Pueden ser necesarias incisiones atípicas – Considerar • • Las opciones del tratamiento de la fractura Opciones de la reconstrucción y cubrimiento de tejidos blandos – RECORDAR — I y D es la primera prioridad .

Tratamiento de las fracturas abiertas “regla de las seis horas”. ? Robson y otros en 1973 .

Tratamiento de las fracturas abiertas Desbridamiento sistemático de la herida – Extirpar los detritus – Extirpar los tejidos blandos no viables – Capa por capa – Utilizar el torniquete solo si hemorragia profusa – Cirujano con experiencia! • Inexperiencia  desbridamiento insuficiente .

Tratamiento de las fracturas abiertas Desbridamiento de los tejidos blandos – Piel – Tejidos subcutáneos • fascia • grasa – Músculos • • • • contractilidad capacidad de sangrado color consistencia Viabilidad muscular = 4 C .

contaminados – Preservar las inserciones de los tejidos blandos – Conservar los fragmentos óseos esenciales ? • Superficie articular – Re-evaluar ―tejidos esenciales‖ en 2º desbridamiento .Tratamiento de las fracturas abiertas Desbridamiento óseo – Extirpar los fragmentos avasculares.

Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento quirúrgico: irrigación – Irrigación por gravedad – Mínimo 6 litros .

Tratamiento de las fracturas abiertas Estabilización inicial de la fractura – ¿Temporal o definitiva ? – Fijación Externa o Interna. o combinación de ambos? • • • • Localización anatómica de la lesión Grado de contaminación Estado de la herida y de los tejidos blandos Otras lesiones asociadas y su tratamiento • • Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico Disponibilidad de los implantes .

Tratamiento de las fracturas abiertas Fijación Externa – – – – – Tratamiento de los tejidos blandos Grave contaminación Pérdida ósea extensa Lesión vascular Inestabilidad • Luxación o fractura luxación – Fractura compleja peri-articular – Politraumatizado Imagen de C. Turen MD .

Tratamiento de las fracturas abiertas Objetivo de la Fijación Externa – ¿Tratamiento definitivo de la fractura ? – ¿temporal ? • Hasta la estabilización de los tejidos blandos • Después cambiar a otro método de fijación – ¿ Consolidación rápida ? • Cambiar a otro método de fijación Fijación Externa en puente .

Tratamiento de las fracturas abiertas Enclavado intramedular – Literatura • Apoya su utilización en fracturas abiertas • IM ―mejor‖ que la Fij. Ext. para el tratamiento definitivo • Momento • Fresado o no fresado .

Tratamiento de las fracturas abiertas Fijación con placa – Fx. intra-articulares y metafisarias – Extremidad superior (antebrazo-húmero) – Fémur in SDRA – Técnicas • • • • • Estándar MIPO LISS LCP con tornillos bloqueados Peri-articular .

sutura a tensión – – – – Aproximación sin tensión de la piel o colgajos cutáneos Relleno con bolas con antibióticos Cura con el sistema VAC Curas ―biológicas‖ .Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento inicial de la herida Objetivos: cubrir los nervios. hueso Evitar: tejidos necróticos y espacios muertos. vasos. tendones.

Tratamiento de las fracturas abiertas Relleno con bolas con antibióticos – Bolas de PMMA con antibióticos – Cura oclusiva – Útil en heridas grandes • • • Controla los espacios muertos Alta concentración antibiótica local Sella la herida contra la contaminación exterior .

Turen MD .Tratamiento de las fracturas abiertas Cura con el sistema VAC – Sistema cerrado – Desbridamiento contínuo – < el tamaño de la herida – < edema tisular – Excelente para el cubrimiento por etapas Imagen de C.

Tratamiento de las fracturas abiertas Curas biológicas – Películas semipermeables – Alloinjerto y Xenoinjertos .

Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento en un segundo tiempo – Antibióticos 24-48 horas – Repetir el desbridamiento a las 48-72 horas – Repetir los antibióticos 24-48 horas cuando se realice otra operación? .

Tratamiento de las fracturas abiertas Cubrimiento de los tejidos blandos – – – – – Estado de la herida Localización Tamaño del defecto Tejidos disponibles Otras reconstrucciones • • • hueso articulaciones tejidos blandos – Factores del paciente • • • edad y general estado general fumador enfermedad vascular asociada – Competencia del equipo quirúrgico .

Tratamiento de las fracturas abiertas Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos – Cierre primario o secundario – Injerto de piel – Colgajos fascio-cutáneos muscular pediculado – Transplantes a distancia Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días .

5%) – 72 horas a 90 días • • Fracaso del colgajo 20/167 Infección 29/167 (17%) . M: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Recon Surg – < 72 horas • • Fracaso del colgajo 1/134 Infección 2/134 (1.Tratamiento de las fracturas abiertas Cubrimiento precoz con un colgajo Godina.

Tratamiento de las fracturas abiertas Reconstrucción por etapas – Fijación definitiva – Procedimientos óseos secundarios • Injerto óseo • Cambio de la fijación/enclavado • Reconstrucción de defectos óseos • Reconstrucción y salvación articular – Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos • tendón • nervio .

Tratamiento de las fracturas abiertas Rehabilitación – – – – De la extremidad De la lesión Del paciente De la familia .

Tratamiento de las fracturas abiertas Resumen: fracturas abiertas – – – – – – – Evaluación del paciente y la lesión Desbridamiento inicial! Tratamiento de los tejidos blandos! Estabilización de la fractura Cierre o cubrimiento cutáneo precoz Reconstrucción ósea y de los tejidos blandos Rehabilitación .

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