ENDOMETRIOSIS

DEFINICIN
Presencia de tejido endometrial (glndulas
endometriales y estroma), por fuera de la
cavidad uterina.
Sitios ms frecuentes vsceras plvicas y
peritoneo.

MR3 PAREDES ROJAS JORGE

HNHU- 2014
 Epidemiologa
En EEUU 7% de las mujeres en edad para reproducirse.
La prevalencia global va del 5 al 10%
Prevalencia alta de endometriosis (20% hasta 90%) en
mujeres con dolor plvico o infecundidad.
En mujeres asintomticas sometidos a BTB la
prevalencia de endometriosis varia entre 3 y 43%.
4 - 6,9 / 1000 mujeres 15 - 64 aos se hospitalizan al
ao por endometriosis

Ginecologia de NOvak, 13 edicin,2002

Ginecologia y obstetricia, Johns Hopkins, 2005
Ginecologia y obstetricia, Pacheco, 2004
Obstet Gynecol Clin N Am 30 (2003) 41 61
 Se encuentra en todos los grupos tnicos y
sociales.
Se ha encontrado informacin en
adolescentes y mujeres posmenopusicas
que reciben restitucin hormonal.
 Histognesis
1. Trasplante ectpico de tejido endometrial
2. Metaplasia celmica
3. Teora de la induccin.

Adicionalmente, intervendran otros factores,

tales como: factores de crecimiento,
inmunidad, factores genticos, etc

Ginecologia de NOvak, 13 edicin,2002

Ginecologia y obstetricia, Johns Hopkins, 2005
Ginecologia y obstetricia, Pacheco, 2004
Obstet Gynecol Clin N Am 30 (2003) 41 61
 Teora del trasplante ectpico de
tejido endometrial

Propuesta por Sampson,

1920
Se debe: implantacin de
clulas endometriales por
regurgitacin transtubrica
durante la menstruacin.
70 a 90% de mujeres ocurre
menstruacin retrgrada.
 Teora del trasplante ectpico de
tejido endometrial
Presencia de clulas
endometriales en liquido
peritoneal que indica
menstruacin retrgada 59
a 79% de las mujeres
durante la menstruacin.
Prueba a favor: presencia
de clulas endometriales en
el lquido de dilisis
peritoneal sometido durante
la menstruacin.
 A menudo se encuentra en las partes mas baja de la
pelvis: ovarios, fondo de saco anterior y posterior,
ligamentos uterosacro, superficie posterior del tero y
superficie posterior de los ligamentos anchos.
Las mujeres con ciclos cortos y hemorragia menstrual
mas prolongada tienden a experimentar menstruacin
retrgrada.
La endometriosis extrapelvica puede deberse a
diseminacin vascular o linftica hacia muchos sitios
ginecolgicos (vulva, vagina) y no ginecolgicos (
intestino, pulmones, piel (episiotoma u cicatrices
quirrgicas), cerebro,ganglios linfaticos, etc)
Ginecologia de NOvak, 13 edicin,2002
Ginecologia y obstetricia, Johns Hopkins,
2005
Ginecologia y obstetricia, Pacheco, 2004
 Metaplasia celmica

Propuesto por Meyer, 1919

Trasformacin del epitelio celmico en tejido
endometrial.
No ha encontrado apoyo en datos clnicos o
experimentales.
Plantea desarrollo de metaplasia in situ en la
serosa.
Origen comn del ovario, conductos de Mller y
peritoneo, se forman del epitelio celmico.
 Teora de la induccin

Propuesto por Merry, 1966

Propone que un factor bioqumico endgeno(
no definido) puede inducir a las clulas
peritoneales indiferenciadas para que se
conviertan en tejido endometrial.
 Factores genticos
Riesgo de endometriosis 7 veces mayor si la paciente
tiene una pariente de primer grado afectada.
Una incidencia de 75% en gemelos homocigotos hijas
de pacientes con endometriosis.
Se comunic vinculo de polimorfismo del gen del
receptor de estrgenos con la endometriosis.
Desequilibrio allico (prdida de heterozigocidad) en
los loci p16, galt, p53 y APOA2 en pacientes con
endometriosis.
 Factores inmunitarios

Puede estar trastornado el sistema inmunitario y

aparecer la enfermedad por depuracin inmunitaria
reducida de las clulas endometriales viables desde la
cavidad plvica.
Menor actividad de clulas asesinas naturales o
macrfagos.
Mujeres con endometriosis exhiben :
Respuesta humoral incrementada.

Actividad disminuida de inmunidad celular

 Factores ambientales y
dioxinas
Seveso women health study se correlacionaron
datos individuales prospectivos sobre la
exposicin a dioxinas con endometriosis,
infecundidad y menor calidad espermtica.
Dioxinas (bifenilos policlorados y plaguicidas
clorados)
 Factor anatmico

OBSTRUCCIN AL TRACTO DE SALIDA

- Sinequia uterina o cervical.

- Mioma.
- Malformacin uterina.
- Retroversin uterina marcada.
- Otros ( DIU, plipos endometriales ).
 Factor hormonal

Enfermedad estrgeno dependiente

(vida frtil).
Menstruacin prolongada >7 das, se asocia a flujo
retrgrado.
ciclos regulares, espontneos y prolongados.
Embarazo tiene efecto protector (involutivo).
Interrupcin artificial de ciclos puede provocar
regresin.
Diagnostico

1. CUADRO CLNICO:
Infertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor
plvico crnico sospechar endometriosis.
Tambin puede ser asintomtica.
Puede vincularse con sntomas
gastrointestinales (dolor, nauseas, vmito,
saciedad temprana, distensin abdominal.
alteraciones de los hbitos alimenticios,)
 El retraso promedio entre el inicio de los sntomas de
dolor y la endometriosis confirmada Qx es bastante
prolongado: 8aos en Reino Unido y 9 a 12 aos en
EEUU.
La dismenorrea sugerente de endometriosis si se inicia
despus de dos aos de menstruacin libre de dolor.
Pobre correlacin entre severidad de la enfermedad y
sintomatologa.

Ginecologia de NOvak, 13 edicin,2002

Ginecologia y obstetricia, Johns Hopkins, 2005
Ginecologia y obstetricia, Pacheco, 2004
Obstet Gynecol Clin N Am 30 (2003) 41 61
 Posibles mecanismos de dolor: inflamacin peritoneal
local, infiltracin profunda con lesin tisular, formacin
de adherencias, engrosamiento fibrtico, acumulacin
de la sangre menstrual en los implantes
endometrisicos que genera traccin dolorosa con los
movimientos fisiolgicos de los tejidos.

Ginecologia de NOvak, 13 edicin,2002

Ginecologia y obstetricia, Johns Hopkins, 2005
Ginecologia y obstetricia, Pacheco, 2004
Obstet Gynecol Clin N Am 30 (2003) 41 61
A.-Sntomas:
Dolor plvico crnico
Dismenorrea adquirida progresiva.
Infertilidad.
Dispareunia profunda.
Afeccin del tubo digestivo: pujos tenesmos, diarrea,
defecacin dolorosa, rectorragia, estreimiento, etc.
Disuria y urgencia al orinar, hematuria.
Trastornos menstruales: sobre todo sangrado
postmenstrual escaso y oscuro.

Obstetricia y ginecologia, Rigol, Habana , 2004

b.-Signos:
Ndulos uterosacros o fondos de saco.
Desplazamiento lateral o cervical por
cicatrizacin de los ligamentos uterosacros.
Tumefaccin dolorosa en el tabique rectovaginal
Aumento de tamao ovrico unilateral (quistico).
tero retroverso, poco mvil.

Obstetricia y ginecologia, Rigol, Habana , 2004

 2.- ESTUDIOS POR
IMGENES:
ultrasonografia para la
valoracin de quistes
ovricos endometrisicos
y endometriosis
rectovaginal (S 97% y E
96%).
 Tpicamente los endometriomas son homogneos e
hipoecoicos dentro de un ovario, conteniendo ecos
internos finos, uniformes y difusos. Se observa
refuerzo posterior y ausencia de seal Doppler.

Otros signos ultrasonograficos son engrosamiento

difuso, nodulaciones y focos hiperecognicos en la
pared
3.- ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO:
Incremento CA-125 en mujeres con
endometriosis moderada o grave y normales
con enfermedad mnima o leve.
Tiene un E: 80% pero baja S: 20 a 50%
Las cuantificaciones seriadas pueden ser de
utilidad para predecir la recurrencia de
endometriosis despus del tratamiento.
 Estudio laparoscpico
Las lesiones tpicas
(polvo de carbn,
escopetazo) sobre las
superficies serosas del
peritoneo.
Ndulos negros, pardos
oscuros o azulados o
quistes pequeos.
Contiene una
hemorragia vieja
rodeada por grado
variable de fibrosis.
 Lesiones sutiles: implantes rojos
(petequiales, vesiculares,
polipoides, hemorrgicos, en
flama roja), vesculas serosas o
claras, placas blancas o
retraccin cicatrizal, coloracin
parda amarillenta del peritoneo y
adherencias subovricas

Para la confirmacin es esencial

el estudio histolgico ya que es
negativa 24% de casos.
 Endometriosis ovrica se
facilita mediante inspeccin
cuidadosa de toda la
superficie de ambos
ovarios: endometriomas.
Suelen localizarse en la
superficie anterior del
ovario.
Acompaado de retraccin,
pigmentacin y
adherencias sobre el
peritoneo posterior.
 Liquido denso y viscoso
color pardo oscuro
(liquido de chocolate).
Compuesto de
hemosiderina derivada de
la hemorragia
intraovrica previa
Localizaciones focos
endometriosicos
Ligamentos uterosacros 80%
Fondo de saco de douglas 78%
Peritoneo subovarico 76%
Ovario (al menos uno) 75%
Trompas 72%
Peritoneo posterior 68%
Peritoneo anterior 61%
Superficie peritoneal de utero 43%
Recto 22%
Vejiga 20%

Obstetricia y ginecologia, Rigol, Habana , 2004

 Confirmacin Histopatolgica
Microscpicamente:
glndulas endometriales y
estroma con o sin
macrfagos cargados de
hemosiderina.
Diferentes tipos de
lesiones pueden tener
grados distintos de
actividad proliferativa o
glandular secretora.
 Clasificacin
American Fertility Society, 1985.
Se basa: aspecto, tamao, profundidad de los
implantes peritoneales y ovricos.
Presencia, extensin y el tipo de adherencias de los
anexos.
Grado de obliteracin del fondo del saco.
Debe catalogar la morfologa de los implantes
peritoneales y ovricos como rojos( rojo, rojo claro y
lesiones claras)
Blancos (blanco, amarillo pardo y defectos
peritoneales).
Negros( lesiones negras y azules)
 Sociedad Americana para Medicina Reproductiva
Clasificacin revisada de Endometriosis (1985)

Nombre de paciente Fecha :

Estado I (mnima) - 1-5
Estado II (leve) - 6 - 15 Laparoscopa _ Laparotoma _
Estado III (moderado) 16 - 40 Fotografa _
Estadio IV (severa)- > 40 Tratamiento recomendado:

Pronstico:
Total :
Clasificacin revisada de Endometriosis (1985) de la American Fertility Society

Endometriosis < 1cm. 1 3cm. > 3cm.

Peritoneo

Superficial 1 2 4
Profundidad 2 4 6

D Superficial 1 2 4
Profunda 4 16 20
Ovario

I Superficial 1 2 4
Profunda 4 16 20
Posterior Parcial Completa
Fondo de saco
Obliteracin 4 40

Adherencias <1/3oclusin 1/3-2/3 oclusin > 2/3 oclusin

D Pelcula 1 2 4
Ovario

Densa 4 8 16
I Pelcula 1 2 4
Densa 4 8* 16
D Pelcula 1 2 4
Trompa

Densa 4* 8* 16
I Pelcula 1 2 4
Densa 4* 8 16
 Tratamiento

No hay estrategias de prevencin que hayan

tenido buenos resultados.
La finalidad debe ser eliminar las lesiones
endometriticas y mas importante tratar las
secuelas ( dolor y infertilidad).
Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico.
 Tratamiento quirrgico

Objetivos:

1.- Resecar o coagular todas las lesiones

endometrisicas visibles y adherencias
acompaantes, lesiones peritoneales, quistes
ovricos, endometriosis rectovaginal profunda
2.- Restaurar la anatoma normal.
Tcnica Quirrgica:

a.- Laparoscpica:
Disminuye: - costos
- morbilidad
- adherencias
b.-Laparotoma:
Reservada para etapas avanzadas de la
enfermedad y cuando no sea necesario
conservar la fecundidad.
 Endometriosis peritoneal: laparoscopia: La
reseccin y/o ablacin, se puede realizarse
mediante: coagulacin bipolar, lser de CO2,
lser de : potasio, titanio, fosfato, argn .
Endometriosis ovrica: lesiones superficiales se
pueden vaporizar, aspirar y lavar los
endometriomas, luego su extirpacin.
 Tipo de ciruga:
1. Tratamiento conservador: Escisin o
destruccin de las superficies o de
endometriomas(laser,electrocoagulacin,etc),
lisis de las adherencias plvicas,
procedimientos paliativos del dolor(
neurectomia presacra, ablacin de nervios
uterosacros).
2. Tratamiento definitivo: histerectomia total
abdominal con doble anexextomia,
 Resultados del tratamiento Qx
Dolor:
- Laparoscopa diagnstica, alivia el dolor al 50%
de las pacientes.
- En enfermedad leve a moderada en un 74%
desaparece este sntoma.
- Menos eficaz en enfermedad mnima
Infertilidad:
- En enfermedad moderada 60% de embarazos.
- En enfermedad grave 35% de embarazo.
- Mejores resultados son 6 a 12 meses, posterior
a la ciruga.
 Tratamiento mdico

Objetivo: -Suprimir la estimulacin

estrognica esto impide la estimulacin de los
esteroides sexuales sobre los implantes
endometrisicos.
Aliviar el dolor.
Prevenir la infertilidad.
Tratar la infertilidad.
Evitar las recurrencias.
 ACO: produce anovulacin y decidualizacin de los
implantes peritoneales.
Cualquier ACO combinado con dosis bajas de
etinilestradiol 30 a 35mg puede tener eficacia para tratar
la endometriosis.
La finalidad: inducir amenorrea, debe proseguir 6 a 12
meses.
Alivio sintomtico de dismenorrea y dolor plvico 60 a
95% de los pacientes.
Tasa de recurrencia en el primer ao 17% a 18%.
Se debe esperar una tasa de hasta 50% de embarazos
despus del tto
2.-Progestgenos:
Ejercen efecto antiendometrisico al producir:
decidualizacin inicial del tejido endometrial seguido de
atrofia.
Se utiliza el A.M.P. oral e inyectable
Posologa:
A.M.P. 30 mg/da v.o. - 150 mg/da i.m

Es til en mejorar la sintomatologa de la endometriosis,

pero no es efectiva en el tratamiento de la infertilidad.
Por q induce amenorrea profunda y anovulacin.
Efectos Adversos : de peso, retencin hdrica,
metrorragia, depresin
 3.-Gestrinona (19-nortestoterona)
secrecin de FSH y LH.
Produce atrofia endometrial y de las mitosis
glandulares
Requiere administracin slo bisemanal.
Usada hasta la fecha en forma experimental ha
sido tan efectiva como el Danazol en el control
del algia pelviana.
Es inefectiva en el control de la infertilidad
asociada
 4.- Danazol:
Supresin de la secrecin de GnRh o
gonadotropinas
Inhibicin de la esteroidognesis
Aumento de la depuracin metablica de estradiol y
progesterona.
Atenuacin inmunitaria de los efectos
potencialmente adversos sobre la reproduccin
Inico de tto con 400mg al da e incrementar dosis si
es necesario para lograr amenorea y aliviar los
intomas
 Efectos adversos (80%) : bochornos, acn, de
la lbido, de peso, nuseas, vmitos, retencin
hdrica, fatiga, hipertricosis, atrofia vaginal,
disfona (permanente) y labilidad emocional
extrema.
Se metaboliza a nivel heptico, por lo que puede
causar dao hepatocelular.
La retencin hdrica puede determinar HTA, falla
cardaca congestiva y dao renal.
Aumenta el colesterol total, col HDL y col LDL.
Derivado del 17-etiniltestoterona
 Efectos beneficiosos
Produce disminucin de la progresin de la
enfermedad.
En el 90% de los casos mejora el DOLOR.
Su mayor xito se obtiene en implantes
peritoneales < 1 cm, y pequeas lesiones ovricas.
Posologa
200 mg. cada 12 horas hasta 800 mg/da
 5.- Agonista de la hormona liberadora de
gonadotropina:

Su principal accin es crear una pseudo- menopausia.

2 sem. administrado se encuentran niveles de
estrgenos similares a la ooforectoma
Supresin funcin hipofisiaria produciendo una
ooferectomia medica.
La mayora de las pacientes caen en amenorrea.
12 - 30 % presentan flujo hemtico escaso ( goteo ).
 1 - 2 % presentan metrorragia moderada a severa.
Flujo menstrual reaparece a los 69 a 84 das de la
suspensin de los anlogos.
Leuprolide 3,75mg Im cada mes por 6meses
Acetato de nafarelina spary nasal
Acetato de goserelina implante subcutneo
 Se utiliza por perodos continuados no mayores
de 6 meses (6 - 8% hueso trabecular).
Osteopenia reversible en forma parcial al ao de
suspensin de la terapia, y total a los 2 aos.
Otros: Antagonista de progesterona
(mifepristona, onapristona); inhibidores de
aromatasa; Regulacion de citocinas, etc.
 RECURRENCIA
La historia natural de la enfermedad es su tendencia
RECURRIR
Terapia mdica : 5 - 20 % por ao.

40 % a 5 aos.
Terapia con GnRH-a : 37 % enf. mnima.

74 % enf. severa.
Recurrencia Global : 56 % a 7 aos.

Recurrencia post terapia quirrgica (Lpx

conservadora) : 10 % 1er ao.
20 % 5 ao.