Universidad de Santiago de Chile

Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina
Ciruga Infantil

Abdomen agudo
peditrico
CRISTIAN AGUILERA MARA JOS BASCUN
NATALIA CABEZAS FELIPE CALDERN
Definicin:
Conjunto de sntomas y signos de presentacin repentina,
caracterizado por dolor abdominal agudo, intenso y persistente,
con o sin otra sintomatologa acompaante (fiebre, nuseas, diarrea,
vmitos entre otros...)
No incluye exacerbacin aguda de una afeccin crnica (por lo que es
necesario que el paciente se encuentre previamente bien)
De etiologa mltiple y no siempre de origen abdominal .

Farreras Rozman. Medicina Interna, Captulo 17, 124-136

Semiologa general
Presentacin segn edades:
Recin Nacido Preescolar y escolar
dia 0 a 28 dias de vida

De 2 aos a 12 aos
Lactante Menor: de los 28
aprox.
das hasta los 12 meses.
Lactante Mayor: de los 12
meses hasta los 24 meses

Presentacin: Presentacin:
Inapetencia, Dolor agudo local o
intranquilidad, llanto difuso, fiebre,
agudo, irritabilidad, vmitos, diarrea,
palidez, fiebre, compromiso estado
letargia. general.
 Abdomen agudo en el RN
Causas: fundamentalmente obstructivas, por
malformaciones del tubo digestivo, e inflamatorias,
derivadas de condiciones que producen hipoxia, sepsis
y perforacin intestinal.
Abdomen agudo por
malformaciones intestinales
Sospecha prenatal: Eco -> polihidroamnios.
 Sospecha de obstruccin
intestinal
Vmitos biliosos
Distensin abdominal
Falta/retraso eliminacin de meconio
Rx de abdomen simple de pie:

Ausencia de aireacin
rectal y dilatacin
Niveles proximal de I. delgado
hidroareos en y colon: obstruccin
hemiabdomen distal
superior y
ausencia de aire a
distal: obstruccin
yeyunal
Doble burbuja: obstruccin
Origen inflamatorio
Enterocolitis necrotizante es lo ms frecuente, debe sospecharse en RN con:

Antecedente de prematurez y/o

Asfixia neonatal y/o
Recambio sanguneo

Cuadro sptico con residuo gstrico aumentado y luego bilioso,

dolor abdominal y rectorragia.
1-3/1000 nacidos vivos.
Presentacin: 16% al 1 da
Menores de 1 kg debutan en la 2-3 semana
 Factores de
riesgo

Fisiopatolo
ga de la
ECN
Adapted from: Kliegman
RM, Pediatr Res 1993;
34:701. Pathology and
pathogenesis of
necrotizing enterocolitis in
newborns. UpToDate
Enterocolitis
necrotizante
Presentacin clnica tiene signos
sistmicos y abdominales:
-Sistmicos: apnea, insuficiencia
respiratoria, letargia, mala alimentacin,
inestabilidad en la T corporal,
hipotensin (casos severos por shock
sptico).
-Abdominales: distensin, retencin
gstrica, dolor a la palpacin, vmitos,
diarrea, hematoquezia.
Enterocolitis necrotizante, criterios de
estadificacin modificados de Bell:
Enterocolitis necrotizante,
diagnstico:
Radiografa de abdomen simple: confirmacin y seguimiento. OJO! clnica manda. En
posicin supina. Cuando se sospecha neumoperitoneo se coloca tambin en decbito
lateral izquierdo. Hallazgos:
Asas dilatadas y asimtricas, patrn
anormal de distribucin de gas

Neumatosis intestinal (caracterstica

principal)

Distensin gstrica

Neumoperitoneo

Asa fija

Portograma areo
 Neumoperiton
eo
Portograma
areo

Neumatosis
intestinal
Enterocolitis necrotizante,
laboratorio:
Los exmenes muestran por lo general alteraciones inespecficas,
que apoyan en el diagnstico de ECN, ms que corroborar o
descartar:
-Leucocitos: alteraciones no son especficas, pero RAN<1500/L se
asocia a peor pronstico.
-Pruebas de coagulacin: en caso de trombocitopenia o sangrado,
ya que es frecuente la CID en ECN severa.
-Qumica sangunea: hiponatremia persistente (<130 mEq/L),
aumento glicemia y acidosis metablica son sugestivos de necrosis
intestinal o sepsis.
-PCR: aumento no es especfico de ECN.
Enterocolitis necrotizante, manejo:

Depende de la severidad (estadificacin de Bell).

TTO mdico es suficiente en la mayora de los casos. Se basa en:
-Terapia de soporte
-Terapia antibitica
-Control con laboratorio e imgenes
TTO Qx cuando se sospecha necrosis, perforacin intestinal o hay
ausencia de respuesta al manejo mdico inicial. Desde laparotoma
para drenaje hasta reseccin de segmento intestinal y ostomas .
Medidas de soporte:
Rgimen cero, descompresin GI mediante succin
nasogstrica intermitente por sonda NG a cada libre.
Nutricin parenteral total.
Aporte de fluidos para corregir la prdida por tercer
espacio.
Soporte hemodinmico (intropos, fluidos) y
respiratorio (aporte de oxgeno, ventilacin mecnica).
Correccin de trastornos metablicos
Terapia antibitica:
De amplio espectro:
-Ampicilina (100 mg/Kg/da) + Gentamicina (5 mg/Kg/da) -> Ciruga
Peditrica Rostin
 Abdomen agudo en el lactante
Causa: Obstructivas: Invaginacin, divertculo de Meckel, vlvulo.
Paciente grave, CEG, deshidratado
Clnica de obstruccin intestinal: Distensin abdominal, dolor abdominal,
vmitos biliosos. Diarrea, rectorragia. Sospecha de
abdomen agudo quirrgico.
Examen fsico:
Estado hemodinmico
Otros focos spticos
Examen abdominal
Rx. De abdomen
Traslado a URGENCIA
Antecedentes
Intususcepcin intestinal
Invaginacin de una parte del
intestino sobre si mismo
Una de las causas quirrgicas ms
comunes de dolor abdominal.
75% idiopticas
La ms frecuente es cerca de la unin
ileocecal. Existen otras formas como
ileo-ileo-colica, yeyuno-yeyunal,
yeyuno-ileal o colo-colica.
Fisiopatologa
Segmento
proximal

Isquemia,
Segmento
perforacin y
distal
peritonitis

Congestin
Edema venosa y
linftica
Patognesis
Influencia de factores virales (30% padece una enfermedad viral).
Infecciones virales (Adenovirus -> Estimulacin tejido linftico en tracto
intestinal -> Hipertrofia placas de Peyer en leo terminal -> Punto gua
Incidencia de invaginacin -> Variacin estacional.
Vacunas para Rotavirus.
Lead point/ punto gua
Lesin o variacin en el intestino que est atrapado por el peristaltismo y es
arrastrado hacia segmento distal del intestino causando intususcepcin.
Ejemplos: Divertculo de Meckel (+ comn), plipos, tumor, hematoma,
malformacin vascular
 Clnica
Nio entre 3 meses y 3 aos (2/3 < 1 ao). Sano o con antecedentes de cuadro viral
inespecfico.
Dolor abdominal de tipo clico, inicio brusco, severo, intermitente
Llanto inconsolable
Flexin de extremidades inferiores
Dolor que se va intensificando con las horas.
Deposiciones con mucosidades y sangre (70% oculta o evidente) - > Jalea de grosella
(signo mas tardo)
Vmitos no biliosos / biliosos.
TRIADA
Palpacin de masa en lado derecho de abdomen. Dolor
Letargo
Masa abdominal <
Sntoma nico
Deposiciones como jalea
de grosella
15%
 Diagnstico
Sospecha clnica
Imgenes
Presentacin tpica o hallazgos caractersticos en radiografas.
Presentacin atpica: Seguimiento inicial debe incluir ultrasonido, o radiografas abdominales
*Estudios no retrasen el tratamiento.
Radiografa simple de abdomen: Evaluacin en pacientes con sntomas abdominales /
excluir perforacin. Menos especfica y sensibilidad.
- Inicio: Normal
- Asas distendidas, con ausencia de gas colnico.
*Presencia de aire en el ciego o leon terminal excluye intususcepcin en pacientes
con baja sospecha clnica.
Ecografa: Imagen de eleccin. Sensibilidad y especificidad operador dependiente.
Imagen en roseta o signo diana de las capas invaginadas (transversal) y signo del seudo-rin.
 Tratamiento
Quirrgico:
Conservador: Peritonitis
Reduccin Reduccin hidrosttica
hidrosttica con fallida o recidivas
Medid enema de contraste o multiples.
as de aire en pacientes Ausencia de material
estables. disponible y
soport *Peritonitis o experiencia para
e inestabilidad realizar
desinvaginacin no qx
hemodinmica
Reduccin Desinvaginacin,
satisfactoria 80% apendicitis
Recidiva 11% profilctica, revisin
del intestino.
Diagnsticos diferenciales:
Divertculo de
Trauma Sd. Diarreico
Meckel

Apendicitis aguda Infecciones

(sepsis)

Vlvulo intestinal Alteraciones

metablicas
 Abdomen agudo en
preescolar y escolar
Dolor es la
caractersti
ca principal
Diversas
causas
Apendicitis aguda
Eje central de todas Desde el inicio de los
las evaluaciones del sntomas
dolor abdominal 24 horas 20% perforado
Ms frecuente en este 36 horas 50% perforado
grupo etario
48 horas 80% perforado
Obstruccin del lumen
apendicular
Se postula que la causa es la obstruccin del
lumen apendicular:
Material fecal condensado
Hiperplasia linfoide
Cuerpos extraos ingeridos
Parasitos
Obstruccin de la luz
apendicular

Proliferacin bacteriana y
secrecin continua de moco

Aumento de las presiones

intraabdominales
Isquemi
Congestin y edema de los ay
linfticos y de las venas
necrosis
Alteracin de la perfusin
arterial
 ANAMNESIS
Precisar el comienzo y evolucin de los
sntomas
Sitio y caractersticas del dolor
Primer sntoma: dolor periumbilical
(similar a nios con patologa no
quirrgica).
Migracin del dolor a fosa iliaca
derecha: SOSPECHAR APENDICITIS
Progresivo y persistente
El dolor de puede acompaar de otros
sntomas
 PERITONITIS
Examen fsico leo secundario
paraltico

Distensin
Inspeccin comportamiento-ligera abdominal
cojera Vmitos biliosos
abdomen plano Abolicin de ruidos
hidroareos
Auscultacin normal o
hiperactivo al comienzo e
hipoactivos a medida que progresa
La hipersensibilidad dolorosa
abdominal localizada es el hallazgo
individual ms fiable en el
diagnstico
A veces deenlafosa
: masa palpable apendicitis aguda.
iliaca derecha (apndice necrtico cubierto por
epipln y aglutinacin de vsceras)
 SIGNOS CLINICOS
TRIADAS
Signo de Aarn
Murphy:
Signo de Bloomberg
-dolor abdominal
Signo del obturador
-nuseas y vmitos
Signo del psoas
fiebre
Signo de Dunphy
Dieulafoy:
Signo de Rovsing
-hiperestesia cutnea en FID
Signo de McBurney
-defensa muscular en FID
-dolor provocado en FID
 Exmenes de laboratorio
Examen de
Hemograma Radiografa Ecografa TAC
orina
LEUCOCITOS INFECCIN DESCARTAR GROSOR DE APNDICE
PCR URINARIA NEUMOPATIA PARED MAYOR DE PAREDES
PIEOLONEFRITI PRESENCIA DE A 6 MM GRUESAS Y
S FECALITO DISTENSIN DISTENDIDO
CLCULOS DESCARTAR LUMINAL <7MM
RENALES OTRA MASA ESTRIACIN
PATOLOGA COMPLEJA O INFLAMATORIA
APENDICOLITO DE LA GRASA
APENDICITIS MESENTRI
AVANZADA
ENGROSAMIEN
CA
CIRCULANTE
TO
ASIMETRICO FLEGMN
ABSCESO
DE LA PARED PERICECAL
FORMACI
N DE
ABSCESO
EDEMA DE
TEJIDOS
CIRCULANTES
CLASIFICACIN DE APENDICITIS
Anatomo-
patolgica
Diagnsticos diferenciales

Adenitis mesentrica
Infeccin de vas urinarias
Gastroenteritis
Neumopata basal derecha
Colon irritable
Mujeres: menarquia
Hepatitis
paratifus
Indicaciones postoperatorias
Deambulacin
Uso de SNG
Analgesia
Realimentacin con rgimen lquido
Antibiticos

Cuidado de herida operatoria

Antibiticos
FRENTE A FLORA
BACTERIANA DEL APENDICE
-microorganismos anaerobios
(Bacteroides, clostridios y
Peptostreptococcus spp.)
-bacterias aerobias
gramnegativas (Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter y Klebsiella spp.)
- microorganismos
grampositivos se encuentran
con menor frecuencia en el
colon. Enterococos
Apndice simple no
perforada:
Monodosis de cefazolina
Apndice perforada o
gangrenosa(7- 10 dias)
-piperacilina/tazobactam
-ticarcilinaclavulnico
-ceftriaxona/metronidazol
-ampicilina, gentamicina y
clindamicina o metronidazol
Referenc
Mark I Neuman, MD, MPH. Causes of acute abdominal pain in
iaschildren and adolescents. Literature review: Feb 2017. UpToDate.
Carmen Gloria Rostin. Abdomen agudo en el nio. Ciruga
peditrica. Captulo 15. Editorial Mediterrneo. 2001
Richard J Schanler, MD; Clinical features and diagnosis of
necrotizing enterocolitis in new borns. Literature review: Mar
2017. UpToDate.
Richard J Schanler, MD; Pathology and pathogenesis of
necrotizing enterocolitis in new borns. Literature review: Mar
2017. UpToDate.
Richard J Schanler; MD; Managment of necrotizing enterocolitis
in new borns. Literature review: Mar 2017. UpToDate.
Clase de Enterocolitis necrotizante del Dr. Salvo, USACH, Marzo
de 2017
Dai H. Chung. Ciruga peditrica. Captulo 67. Seccin XIII.
Especialidades en Ciruga general. Tratado de Ciruga. Sabiston.