NORMA TCNICA DE SALUD PARA

LA GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA

NT N 022-MINSA/DGSP-V.02
RM 597- 2006/MINSA

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

Dra. Alida Palacios

 DEFINICIN

Historia Clnica

Documento mdico legal, en el que se

registra los datos de identificacin y de los
procesos relacionados con la atencin del
paciente, en forma ordenada, secuencial e
inmediata de la atencin que el mdico u
otros profesionales brindan al paciente.
 I. FINALIDAD

Contribuir a mejorar la calidad de

atencin a los usuarios de los servicios
de salud a travs de una adecuada
gestin de las Historias Clnicas, as
como a proteger los intereses legales de
los usuarios, del personal de salud y de
los establecimientos del Sector Salud.
 II. OBJETIVOS

Establecer las normas para el manejo,

conservacin y depuracin de las
Historias Clnicas, en las diferentes UPS
de los establecimientos del sector salud.

Establecer y estandarizar el contenido

bsico a ser registrado en la Historia
Clnica.
 III. MBITO DE APLICACIN

TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS

DEL SECTOR SALUD

Pblicos Privados
 V. DISPOSICIONES GENERALES
Toda atencin de salud debe registrarse en una HC.

Los formatos de la HC deben llevar nombre, apellidos, N de HC en lugar

visible

Anotaciones objetivas, letra legible y sin enmendaduras. Abreviaturas y

siglas de uso internacional u oficializadas por la institucin.

Diagnsticos de acuerdo a CIE. No siglas en los diagnsticos.

HC accesible a persona autorizado, en el horario de atencin.

Obligacin de entregar copia de HC al usuario.

Conformacin de Comit Institucional de HC.

Las DIRESAS/DISAS aprobarn los formatos de la HC, en concordancia con

la NTS .
 VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Estructura Bsica
Formatos de la HC
VI.1
Estructura de la
HC
Proceso:

VI.2 Tcnico Administrativo

Tcnico Asistencial
Administracin y
Gestin de la HC
 VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
Identificacin del paciente

Estructura
Bsica de Registro de la atencin
HC

Informacin complementaria
 VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Formatos Se describe el
de la HC contenido mnimo
de variables en
cada formato.
 VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Formatos Bsicos

Formatos
de la HC
Formatos Especiales
 VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Ficha Familiar

Formatos en Consulta Externa

I Nivel
Formatos II y III Nivel
Bsicos
Formatos en Emergencia

Formatos en Hospitalizacin
 VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

En el I nivel de atencin, los ES con poblacin

asignada, utilizarn la carpeta y Ficha familiar, y
los formatos segn etapas de vida.

I Nivel

Formatos segn
etapas de vida
 VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
Formato de Filiacin
Notas de Enfermera
Hoja de Control de Medicamentos
Grfica de Signos Vitales
Formatos
Especiales Hoja de Balance Hdro- Electroltico
Formato de Interconsulta
Orden de Intervencin Quirrgica
Reporte Operatorio
Formatos de Anestesia
Formato de HC Perinatal
 VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Notas de Obstetricia
Fichas Odonto-Estomatolgicas
Formato de Patologa Clnica

Formatos Informe de Diagnstico por Imgenes

Especiales Formato de Anatoma Patolgica
Formato de Consentimiento Informado
Formato de Retiro Voluntario
Formato de RCR
 VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Proceso Tcnico
Administrativo

Administracin y
Gestin de la HC
Proceso Tcnico
Asistencial
 VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
Apertura de la HC
Organizacin y Manejo del
Archivo
Custodia y Conservacin
Proceso Tcnico de la HC
Administrativo
Confidencialidad y Acceso
a la HC
Depuracin de HC
Propiedad de HC
 VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Elaboracin y Registro
Proceso Tcnico Orden de los Formatos
Asistencial
Uso y Manejo de la HC
 VII. RESPONSABILIDADES

La aplicacin de la NT es de responsabilidad de
las autoridades sanitarias regionales de salud,
as como de las diferentes instituciones pblicas
y no pblicas que integran el sector salud.
 VIII. DISPOSICIONES FINALES

Las DIRESAS y DISAS sern las encargadas de

elaborar el plan de implementacin de la NTS en los
ES de su jurisdiccin e incorporarlos en sus planes
operativos. As mismo en el interior de cada ES ser
el director mdico o responsable de la atencin de
salud quien cumpla esta disposicin.

Las DIRESAS y DISAS sern las encargadas del

seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la NTS.

La DGSP a travs de la DSS se encargar de la

difusin y evaluacin del cumplimiento de la NTS.
apalacios@minsa.gob.p
e