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2 Investigacion Incidente
2 Investigacion Incidente
INVESTIGACION DE INCIDENTES
CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
OBJETIVOS
INTRODUCCIN
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
INVESTIGACIN DE INCIDENTE
CASO DE ESTUDIO
CONCLUSIONES
REPASO
INFORME
OBJETIVO
Al finalizar esta capacitacin los participantes sern
capaces de:
1.Describir investigacin de Incidentes
2.Describir los criterios para la elaboracin de una
investigacin de incidente
3.Realizar en equipos de trabajo una investigacin de
accidentes e incidente de acuerdo al escenario propuesto
4.Documentar una investigacin de incidentes.
5.Mencionar normas aplicables que regulan la investigacin de
incidentes laborales.
2. Introduccin
De acuerdo a la OIT, 109 millones de accidentes
laborales ocurren en el mundo.
De los cuales 210 000 son accidentes mortales.
Cada da mas de 500 hombres y mujeres en el
mundo no regresan a sus hogares victimas de este
tipo de accidentes mortales.
En el Per, ya existe una estadstica real de
accidentes ocupacionales, en Chile , pas que
maneja estadsticas reales hace mas de 10 aos,
alrededor de 600 trabajadores fallecen cada ao.
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
Incidente
Accidente
Causa
Raz
Causalidad de prdidas
HA OIDO ESTAS EXPRESIONES?
Yo se trabajar a mi manera.
Los accidentes, son inevitables
El equipo de proteccin personal me incomoda
Los accidentes les ocurren a los nuevos.
Yo, me se cuidar
Primero es la produccin
Son ideas de la gerencia!
Todava no estoy pedido todava no me toca.
.......................................
Causalidad de prdidas
Qu es una prdida?
Veamos algunos trminos
Carencia de lo que se posea
Dao o menoscabo que se recibe en una cosa
Cantidad o cosa prdida
Y para Usted Qu es una prdida?
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
Causalidad de prdidas
A QUINES AFECTAN LAS PERDIDAS?
Al Trabajador
Al Contratista
A la Empresa
A mi Comunidad
A mi Pas
A mi bolsillo
A mi familia
A su futuro......................
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
FALTA DE
CONTROL
Programas
Inadecuados
Estndares
Inadequados
del Programa
Cumplimiento
Inadecuado
de
los
estndares.
CAUSAS
BSICAS
CAUSAS
INMEDIATAS
INCIDENTE
PRDIDA
Personas
Factores
Personales
Factores del
Trabajo
Actos y
Condiciones
sub
estndar
Contacto
con Energa
o Sustancia
Propiedad
Proceso
Medio
Ambiente
Limite
Tolerable
3.-METODOLOGIA DE INVESTIGACION
Modelo de Causalidad de perdidas
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB ESTNDAR
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
CAUSAS BSICAS
FACTORES PERSONALES Y
FACTORES DEL TRABAJO
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
Causalidad de prdidas
PREVENCIN Y CONTROL
Quin tiene el rol ms importante?
El Trabajador?
El Contratista?
El Supervisor?
La Direccin?
.................
Por qu el Supervisor?
Por sus cualidades y,
Por sus deberes
4. Investigacin de incidentes
PORQU INVESTIGAR LOS
INCIDENTES?
Para evitar su repeticin
Para salvar responsabilidades legales
Para descubrir sus causas
Para evitar perdidas materiales, humanas
Para ganar mas dinero
Para tener la conciencia tranquila
............................
video
4. Investigacin de incidentes
LA INVESTIGACION
Una investigacin efectiva de incidentes
requiere de un fuerte compromiso y
participacin de la Gerencia. La Gerencia
debe apoyar el proceso de investigacin y
actuar
sobre
los
resultados.
Debe
asegurarse de que los investigadores sean
capaces y tengan los recursos suficientes
para realizar una investigacin efectiva. Es
responsabilidad de la Gerencia evaluar la
calidad y el resultado de todas las
investigaciones de incidentes.
4. Investigacin de incidentes
EL OBJETIVO
NO
SECUENCIA EN
EL PROCESO
MTODO
La Utilidad de Preguntar
Por qu?
Pregunta
1
Respuesta 1
:
:
Pregunta
2
Respuesta 2
:
:
Pregunta
3
Respuesta 3
:
:
Pregunta
Respuesta 4
Pregunta
5
Respuesta 5
:
:
5 PORQUES ??
El Mtodo de la Entrevista
Darle tranquilidad al trabajador. Enfatizar que la prevencin es la
meta, no encontrar culpables.
Preguntar a los trabajadores su versin. Dejar que el trabajador
cuente la historia sin interrupciones.
Hacer cualquier pregunta que sea necesaria. Evitar cualquier
pregunta de por qu en este punto, ya que puede poner a la
defensiva al trabajador. Usar preguntas de como y quien.
Repetir la historia del trabajador hasta que se entienda. Esto
asegura que sea entendida y permite al trabajador corregir la
historia si es necesario.
Termine la entrevista con una nota positiva. Esto reafirma el
propsito de la entrevista y da la pauta para el resto de la
investigacin.
Dnde investigar?
Todas las investigaciones deberan ser hechas
donde el accidente ocurri. En la escena estn las
herramientas, materiales, maquinaria empleada y
las circunstancias que brindan evidencia directa
pistas de las causas.
La investigacin preferiblemente no debera ser
realizada en el hospital o clnica mdica, o en la
oficina del Jefe o Supervisor o en ningn otro lugar
que el de la escena del accidente.
4. Investigacin de
METODOLOGIA
DE
incidentes
CONDUCCIN DE
INVESTIGACIN
UNA
4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de la informacin
Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios
de valor.
Se entiende frecuentemente a recoger la informacin de manera
normativa (que debera hacer? (Deba contener la placa) o de manera
explicativa justificativa interpretativa Que quera hacer? Por
qu no hacia eso? Quera correr las cajas, no quera perder el tiempo).
Para no distorsionar la realidad por juicios a priori (que se basan
muchas veces sobre un buen conocimiento de la empresa), que son
un reflejo personal - subjetivo de la situacin.
Siempre habr que esforzarse para remitirse a quien hizo qu, como,
con qu, donde, cuando (Qu hacia? Corra las cajas. Las cajas
estaban desplazadas y bloqueaban la maquina.
4. Investigacin de incidentes
4.1
Recoleccin de la informacin
4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de la informacin
Principal objetivo: Recolectar evidencias para
anlisis posterior
fotografias, simulaciones
Descripcin de actividades/equipos;
Suponer hechos
Predominar la jerarqua
Buscar culpables
4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de la informacin
Que es lo que nunca se debe hacer?
Suponer hechos
Predominar la jerarquia
Buscar culpables
4. Investigacin de incidentes
4.2 Anlisis de Datos
4. Investigacin de incidentes
4.2 Anlisis de Datos
Haba
aceite en
el piso
Resbalo
Cada
Lesin en
la
columna
4. Investigacin de incidentes
4.2 Anlisis de Datos
Haba gas en el
ambiente
Ocurri un
corto-circuito
El sistema de
ventilacin
estaba en
mantenimiento
No utilizaba el
protector
respirador
Intoxicacin
4. Investigacin de incidentes
DEPARTAMENTO
DE PRODUCCIN
SIN ENERGA
ELCTRICA
4. Investigacin de incidentes
4.2 Anlisis de Datos: Taller
Corrosin de
la tubera de
cido
Fuga del
cido por la
tubera
Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
Ataque
del cido
Desgaste de
los cables
elctricos
CortoCircuito
Produccin
sin energa
elctrica
4. Investigacin de incidentes
4.2 Anlisis de Datos: Taller
Corrosin de
la tubera de
cido
Fuga del
cido por la
tubera
Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
Desgaste de
los cables
elctricos
CortoCircuito
Produccin
sin energa
elctrica
4. Investigacin de incidentes
4.2 Anlisis de Datos: Taller
Fuga del
cido por la
tubera
Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
El cido era
incompatible
con la
tubera
Ataque
del cido
Material de
la tubera
fue
cambiado
Desgaste de
los cables
elctricos
CortoCircuito
Produccin
sin energa
elctrica
4. Investigacin de incidentes
4.2 Anlisis de Datos: Taller
Fuga del
cido por la
tuberia
Tuberia de
cido estaba
arriba el
cables
elctricos
El cido era
incompatibl
e con la
tuberia
Material de
la tuberia
fue
cambiado
Ataque
del cido
No era posible
instalar la
tuberia en otra
posicin
Desgaste de
los cables
elctricos
CortoCircuito
Produccin
sin energa
elctrica
4. Investigacin de incidentes
4.2 Anlisis de Datos: Taller
Fuga del
cido por la
tubera
Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
El cido era
incompatible
con la
tubera
Material de
la tubera
fue
cambiado
Ataque
del cido
Desgaste de
los cables
elctricos
CortoCircuito
No era posible
instalar la tubera
en otra posicin
No haba especificaciones de
ingeniera para instalacin de
cables elctricos cerca de
productos peligrosos
Produccin
sin energa
elctrica
VIDEO
4. Investigacin de incidentes
4.2 Anlisis de Datos:
Taller
4. Investigacin de incidentes
Alfredo estaba perforando una tubera. Para hacer el trabajo, se equilibraba
sobre unas cajas en forma de escalera. Utilizaba un taladro elctrico-porttil. El
haba hecho varios orificios y la broca estaba con el filo gastado; por esa razn
estaba forzando la penetracin de la misma.
Momentneamente, su atencin fue desviada por algunas chispas que salan del
cable de extensin, exactamente donde haba una rotura que dejaba al
descubierto los alambres de electricidad.
Cuando desvi su atencin, el torci su cuerpo, forzando la broca en el orificio,
a causa de la presin la broca se quebr y en ese mismo instante, l volte su
rostro para ver lo que aconteca, siendo impactado por una astilla en su ojo.
Con un grito, solt el taladro, pues llev sus manos a su rostro, perdiendo el
equilibrio y cay. Un acontecimiento semejante ocurri hace un ao atrs en la
misma empresa y se haba exigido el uso de los lentes para la ejecucin de esa
tarea. Los lentes que tena que usar para hacer la tarea estaban sucios,
quebrados y colocados en un perchero.
De acuerdo con el supervisor, no haba ocurrido accidente en los ltimos meses
y los empleados no gustaban de usar los lentes; por esa razn l no se
preocupaba en recomendar el uso de los mismos en esas operaciones pues
tenia cosas ms importantes para hacer.
DESARROLLO
4. Investigacin de incidentes
Haba hecho
varios
orificios
El filo de la
broca
estaba gastada
E
Desvi su
atencin
Forz la
broca
La broca se
quebr
Torci su
cuerpo
Desequilibrio
No utilizaba
el EPP
Generacin
de
chispas
Cable elctrico
malogrado
Astilla
en su ojo
No conoca
Ejecutaba su tarea
sobre cajas
E
No fue
entrenado
El supervisor
no exiga
E Cada
No cumpli
el estndar
4. Investigacin de incidentes
4.3
4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de Informacin: Como se
debe recolectar la informacin
Lo mas temprano posible despus del accidente
En el mismo lugar del accidente.
Por una persona que tenga un buen
conocimiento del trabajo y su forma habitual de
ejecucin.
5. Caso de estudio
Estudio de caso
ACCIDENTE EN INDUSTRIA
5. Caso de estudio
Relato
5. Caso de estudio
Datos adicionales
No existan procedimientos de trabajo seguro para retirar hebras cortadas
Las mquinas se fabrican a pedidos .
Nos e pudo constatar si la fibra utilizada esta vez era de diferente calidad o
distinto proveedor.
No es factible retirar la fibra sin inclinarse sobre la mquina La trabajadora
recibi instrucciones verbales de cmo actuar.
Hubieron incidentes previos en la mquina, pero no relacionados con la
rueda en movimiento.
No exista Comit Paritario El punto de contacto de la mquina con la
fibra(ojal) tiene una superficie rugosa.
5. Caso de estudio
Hechos
1. Engancho las fibras en la rueda de alimentacin de la
maquina.
2. activ el sistema electromecnico
3. la rueda gir a 500rpm......hecho permanente.
4. La fibra roza con la estructura
5. La zona de roce es rugosa
6. Una de las fibras que alimenta la maquina se corta
7. procede a retirar la fibra manualmente del punto de
alimentacin.
5. Caso de estudio
Hechos
8. se inclin sobre la zona de alimentacin
9. Tena el pelo suelto
10. la rueda giratoria le engancho el pelo
11. su cabeza fue atrada hacia la estructura metlica
12. se le desprendi cabello, sufri un corte y diversas
contusiones visibles en la zona corporal afectada.
13. No existan procedimientos de trabajo seguro
14. las partes mviles de la maquina, no estn protegidas
5. Caso de estudio
Hechos
15. No existe sistema de seguridad en la maquina / parada por
acercamiento
16. No existe control de calidad para la fibra
17. El empleador no acata instrucciones del Organismo
Administrador
18. El Organismo Administrador no instruye , sugiere
19. Falta de mecanizacin de la tarea, o falta de apoyo
mecnico
20. la mquina esta diseada sin proteccin
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
6. Conclusiones
ACCIDENTE
CONTINUIDAD
OPERATIVA
PER
DI
DAS
CONTINUIDAD OPERATIVA
PLAN DE RESPUESTA A INVESTIGACIN Y SEGUIMIENTO DE
ACCIONES CORRECTIVAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA
control
de
Crecimiento,
eficiencia y
rentabilidad
perdidas
PER
DI DAS
ganancia
x
multas no
impuestas
7. Repaso
Modelo de Formato de
REPORTE DE INCIDENTES
video
Muchas Gracias