05GynOncol2009 VDef

Cánceres ginecológicos
Ginecología Oncológica
• Tiempo: 180 minutos
• Objetivos
– Conocer la epidemiología de los cánceres ginecológicos más comunes en Colombia
– Identificar los factores de riesgo más importantes para cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer
de endometrio y cáncer de ovario
– Conocer las estrategias de tamizaje para cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
endometrio y cáncer de ovario si las hay
– Conocer las presentaciones más comunes de cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
endometrio y cáncer de ovario
– Conocer el enfoque diagnóstico de cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de endometrio y
cáncer de ovario
– Conocer las maniobras de estadificación de cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
– Conocer los principios fundamentales de tratamiento de cáncer de cérvix, cáncer de mama,
cáncer de endometrio y cáncer de ovario
– Conocer el pronóstico global y por estadío de cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
– Familiarizarse son los aspectos de biología molecular más relevantes de cáncer de cérvix,
cáncer de mama, cáncer de endometrio y cáncer de ovario como el role de las proteinas E6, E7
en p53 y gen retinoblastoma; función del BRCA1 y BRCA2; sobreexpresión de her2/neu y
receptores hormonales de estrógeno y su explotabilidad terapéutica
– Familiarizarse con los siguientes medicamentos oncológicos: cisplatino (Cáncer de cérvix);
doxorrubicina, ciclofosfamida, tamoxifen y trastuzumab (Cáncer de mama); Paclitaxel (Cáncer de
ovario)
Colombia
Número de casos, muertes de los tipos de cáncer más
frecuentes
Cáncer Casos / Casos / Casos / año Muertes / año Muertes /
año año Casos por
hombres mujeres año
Estómago 4453 3301 7754 (12.7%) 6127 (18.4%) 0.79

Cérvix uterino 5901 5901 (9.7%) 2339 (7.0%) 0.39
Mama 5636 5636 (9.2%) 1781 (5.3%) 0.31
Pulmón 2493 1509 4002 (6.5%) 3565 (10.7%) 0.89
Colon y recto 1618 1982 3600 (5.9%) 1776 (5.3%) 0.49
Próstata 3172 3172 (5.2%) 1898 (5.7%) 0.60
Leucemias 1092 1050 2142 (3.5%) 1552 (4.6%) 0.72
Cuerpo uterino 2066 2066 (3.3%) 557 (1.6%) 0.27
Linfoma No Hodgkin 909 637 1546 (2.5%) 665 (2.0%) 0.43
Páncreas 669 659 1328 (2.1%) 1580 (4.7%) 1.18
Sistema nervioso central 650 576 1226 (2.0%) 976 (2.9%) 0.79
Esófago 696 433 1129 (1.8%) 945 (2.8%) 0.83
Vejiga 716 351 1067 (1.7%) 361 (1.0%) 0.34
Ovario 1050 1050 (1.7%) 689 (2.0%) 0.65
Todos los sitios 25684 35149 60833 33178 0.54
Cáncer ginecológico
Tomado de www.nice.org.uk – traducido por Mauricio Lema Medina – 2006

Carcinoma de cérvix uterino
Creado por: Mauricio Lema Medina -
LemaTeachFiles© - 2006
Cérvix
% Mejoría 6
Supervivencia a 5 años a
través de los años
1995-2000 73
1983-85 69
1974-76 69
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Epidemiología en Colombia
– 5901 casos y 2339 muertes por año
– 7% de las muertes por cáncer
– La edad mediana es 47 años
– 47% ocurre en menores de 35 años
– 10% en mayores de 65 años.
Femenino
Incidencia: 36/100.000
N: 6815
Femenino
Mortalidad: 18/100.000
N: 3296
Cérvix uterino
Fuente: IARC (http://www-dep.iarc.fr/ - accesado 01/2006) – LemaTeachFiles® 2006
Factores de riesgo
– Coitarquia temprana
• < 16 años: Riesgo Relativo (RR) 16
• <1 año después de la menarquia: RR 26,
– Múltiples compañeros sexuales:
• > 4: RR 3.6,
• >1 antes de los 20 años: RR 7,
– Infección por HIV
– Condilomas genitales: RR 3.2
– Clase socioeconómica baja,
– Tabaquismo (>5 cigarrilos / día x 20
años): RR 4
Biología molecular
G1 Checkpoint
Ciclo Celular
M
PERIODO
G1 G1
CICLO
PERIODO
CELULAR
G2
G2 Punto R
TIEMPO
S Fase S

Mitógenos
P P P
G1 cdk/Ciclinas
pRb E2F pRb
cdk4/Ciclina D
cdk6/Ciclina D E2F P P
cdk2/Ciclina EDP1
DNA E2F DP1 Transcrip

ción
DNA polimerasa
THF Reductasa
Proliferación TK
Ciclina E, Ciclina
A
PCNA
Ciclina E Inactiva P P P
pRb E2F pRb
Ciclina D Inactiva
Kip/Cip (p21) cdk4,6,2
DR5 / bad
mdm2
p53
ATM
Daño DNA Apoptosis

Ciclina E Inactiva
P P P
pRb E2F pRb
Ciclina D Inactiva
Kip/Cip (p21) cdk4,6,2
DR5 / bad
mdm2
p53
ATM
Apoptosis
Daño DNA
Efectos de p53 activado
P P P
E2F pRb
pRb
DNA Transcrip
ción
No Proliferación
Apoptosis
HPV
(16, 18, 31, 33 y 35)
HPV
E6 y E7
E6 E7
Inactiva p53 Inactiva pRB
Proliferación
NIC II, III

HPV
Regresión
HPV persistente
CIN I CIN II
11% 22%
60% 33%
CIN III Cáncer Invasor
33%
Regresión
Tamizaje - Citología cervicouterina
– Recomendación de la American College of Obstetrics and

Gynecology (ACOG):
• Anual empezando a los 18 años de edad en toda mujer sexualmente

activa.
• Si hay 3 citologías consecutivas normales, se puede espaciar la citología
vaginal a cada 3 años.
– Recomendaciones de la American Cancer Society (ACS):

• Anual empezando a los 3 años de iniciada la vida sexual y no después de
los 21 años de edad.
• Se puede descontinuar tamizaje en mujeres > 70 años con 3 o más
citologías consecutivas normales y sin anormalidades citológicas en los
últimos 10 años.
• La ACS también integra el uso de citología basada en líquido y serología
con HPV
From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:10-30
Sospecha diagnóstica
Sangrado intermenstrual
Sangrado menstrual aumentado
Dispareunia
Flujo vaginal fétido
Sinusorragia
Cáncer ginecológico

Diagnóstico
Biopsia guiada por colposcopia
Patología
Escamocelular (80%),
Adenocarcinoma (20%)
Patrones de diseminación
Extensión local:
Compromiso de parametrio, vagina, fondo de saco de Douglas, vejiga,
recto, hidronefrosis.
Metástasis a distancia:
Pulmones y otros.
Maniobras de estadificación (Sin embargo la estadificación es
CLÍNICA)
Se recomiendan:
Rayos X de tórax,
urografía excretora,
rectosigmoidoscopia.
Otros exámenes:
Creatinina (con depuración),
Hemograma completo.
En enfermedad localmente avanzada potencialmente
resecable:
RM de pelvis contrastada,
Tomografía computada abdóminopélvica,
Cistoscopia y Enema baritado,
Rayos X de tórax para tumores estadíos > Ib.
Estadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años)
Estadío I - Confinado estrictamente al cérvix (85-92%):
Ia: Tumor identificado en forma microscópica,

exclusivamente.
Ia1 cuando la invasión estromal no es mayor de 3 mm en
profundidad y 7 mm en longitud;
Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-5 mm en
profundidad y mayor de 7 mm en longitud (92%);
Ib: Lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones que se
pueden identificar sin microscopía.
Ib1 cuando las lesiones son menores de 4 cm de tamaño.
Ib2 cuando las lesiones son mayores de 4 cm (85%).
Estadío II: Se extiende más allá del cuello pero

no se ha extendido a la pared pélvica;
compromete la vagina pero no hasta el 1/3
inferior de la misma (60-80%):
IIa: No compromiso del parametrio

clínicamente aparente (83%),
IIb: Con compromiso de los parametrios
clínicamente aparentes (62%).
Estadío III: Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay

separación del tumor a la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior
de la vagina; todos las pacientes con hidronefrosis o riñón no
funcional deben ser incluidas en este grupo (40-56%).
IIIa: No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso
del tercio inferior de la vagina (56%).
IIIb: Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no
funcional (40%).
Estadío IV: Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión

clínica de la vejiga o recto (4-5%):
IVa: Extensión del crecimiento a órganos adyacentes (5%);
IVb: Extensión a órganos distantes (4%).
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO – FIGO (FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA)
ESTADÍO DESCRIPCIÓN SOBREVIDA MEDIANA 5
AÑOS
0 Carcinoma in-situ (no invasor)

I Confinado estrictamente al cérvix 85-92%
Ia Tumor identificado en forma microscópica, exclusivamente. Ia1 92%
cuando la invasión estromal no es mayor de 3 mm en profundidad y
7 mm en longitud; Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-5 mm en
profundidad y mayor de 7 mm en longitud.
Ib Lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones que se pueden 85%
identificar sin microscopía. Ib1 cuando las lesiones son menores de
4 cm de tamaño. Ib2 cuando las lesiones son mayores de 4 cm.
II Se extiende más allá del cuello pero no se ha extendido a la pared 60-80%

pélvica; compromete la vagina pero no hasta el 1/3 inferior de la
misma
IIa No compromiso del parametrio clínicamente aparente 83%
IIb Con compromiso de los parametrios clínicamente aparentes 62%
III Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay 40-56%
separación del tumor a la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior de
la vagina; todos las pacientes con hidronefrosis o riñón no funcional
deben ser incluidas en este grupo
IIIa No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso del tercio 56%
inferior de la vagina.
IIIb Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional 40%
IV Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión clínica de 4-5%
la vejiga o recto
IVa Extensión del crecimiento a órganos adyacentes 5%
Temprano:
Estadío 1a
Alto riesgo:
Estadíos 1b-4a
Localmente avanzado potencialmente quirúrgico
Estadíos Ib, 2A y 2B (menores de 7 cm)
Loclamente avanzado no quirúrgico:
Estadíos Ib (> 7 cm), 2 (>7 cm), 3a, 3b, 4a
Metastásico:
Estadío 4b, Recaida
Tratamiento
Estadíos Ia1:
Histerectomía simple o biopsia por cono en pacientes que desean preservar
fertilidad).
Estadíos Ia2, Ib1 y IIa No Voluminosos (< 4 cm):

Histerectomía radical: Resección del útero, cuello uterino y parametrios, linfadenectomía
pélvica y biopsia de ganglios para-aórticos
Mortalidad < 1%,
Morbilidad 0.5-1%
Infección urinaria y
Trombosis venosa profunda
Tiempo de hospitalización 4-7 días).
Radioterapia adyuvante (Postoperatoria) – con quimioterapia radiosensibilizante en la mayoría de
las situaciones: Consolidar con radioterapia (5100 cGy en 30 fracciones) después de cirugía en
pacientes con:
Ganglios linfáticos negativos si tumor > 4 cm,
Compromiso del 1/3 externo del cuello,
Invasión linfática.
Radioterapia es igualmente eficaz en este grupo de pacientes que la cirugía (Quimioterapia

radiosensibilizante).
Tratamiento
Estadíos Ib2,IIa, IIb No voluminosos (< 7 cm) - opciones:
1. Quimioterapia preoperatoria con TIP (Cisplatino + Ifosfamida
+ Paclitaxel), seguido por Histerectomía radical, seguido por
radioterapia si márgenes comprometidos o ganglios
linfáticos afectados.
2. Quimiorradiación con cisplatino + Radioterapia pelviana externa
4000-5000 cGy + radioterapia intracavitaria 4000-5000 cGy al
punto A* -Dosis total de 8000 - 9000 cGy
+/- Histerectomía extrafascial posteriormente
Puntos A (Derecho e Izquierdo): Ubicados 2 cm por encima del

orificio cervical interno y 2 cm laterales al canal uterino
Quimioterapia preoperatoria + cirugía vs radioterapia
Benedetti-Panici P, Greggi S, Colombo A, et al. Neoadjuvant Chemotherapy and Radical Surgery Versus Exclusive
Radiotherapy in Locally Advanced Squamous Cell Cervical Cancer: Results From the Italian Multicenter Randomized Study. J
Clin Oncol 2002 20: 179-188
Tratamiento
Estadíos Ib2,Iia, IIb Voluminosos (> 7 cm):
Quimiorradiación con cisplatino
Radioterapia pelviana externa 4000-5000 cGy
y radioterapia intracavitaria 4000-5000 cGy al punto A*
Dosis total de 8000 - 9000 cGy
+/- Histerectomía extrafascial posteriormente
Puntos A (Derecho e Izquierdo): Ubicados 2 cm por encima del
orificio cervical interno y 2 cm laterales al canal uterino
Estadíos IIIa, IIIb, IVa:

Quimioradiación similar al estadío previo
+/- Radioterapia paraórtica.
La adición de quimioterapia a radioterapia disminuye el riesgo

relativo de muerte en un 30-50% (Estadíos Ib2 – IVa)
Avance 1999
Avance 1999
Avance 1999
Avance 1999
Estadíos I y II < 4 cm Histerectomía radical
Quimioterapia
preoperatoria (TIP),
Estadíos I y II 4-7 cm
Seguido por
Histerectomía radical
Radioterapia si compromiso
ganglionar o márgenes positivos
Estadíos II >7 cm, III, IVa Quimiorradioterapia
Quimioterapia
paliativa (Platino +
Estadíos IVb - Recurrente
Paclitaxel o Platino +
Topotecán)
Cáncer de carcinoma de cérvix uterino:
Supervivencia a 5 años (% ) por estadío
Estadío a la presentación
I 90
IIA 83
IIB 62
IIIA 56
IIIB 40
IVA 5 Casos: 5901
IVB 4 Muertes: 2339
0 20 40 60 80
Puesto: 3
100
Supervivencia a 5 años (% )
Globocan 2000
Radioterapia
Radiación ionizante + H2O H2O+ + e-
H2O+ + H2O H3O+ + OHo
OHo Daño Celular

Daño Celular
Lesión DNA de doble

cadena
Teleterapia:
Teleterapia: la
la fuente
fuente de
de
radiación
radiación está
está fuera
fuera del
del
paciente
paciente (EBR:
(EBR: External
External
Beam
Beam Radiation
Radiation Therapy)
Therapy)
LemaTeachFiles® 2008
Teleterapia
Braquiterapia (la fuente de
radiación está en el paciente)
Radioterapia
• Unidades: Grays (Gy)
• Dosis total
• Tumores sólidos: 6000-8000 cGy
• Linfomas: 2000-4000 cGy
• Adyuvante (después de cirugía): 4500-6000 cGy
• Columna lumbar – compresión medular: 3000 cGy
• Metástasis cerebrales: 3000 cGy
• Dosis por fracción (por visita al equipo)
• Típicamente 180-200 cuando es “curativa”
• 300 cGy cuando es paliativa
• Fraccionamiento estándar: 1 vez por día
Toxicidad de la radioterapia
• Agudas
– Mucositis
– Eritema – ulceración cutánea
– Mielosupresión
• Crónicas
– Hipotiroidismo
– Cataratas y daño retiniano
– Xerostomía
– Disgeusia
– Enfermedad coronariana (x 3 el riesgo previo)
– Pericarditis constrictiva
– Fibrosis pulmonar
– Estenosis de órgano aerodigestivo
– Mielitis transversa
– Enteritis por irradiación
– Neoplasias secundarias (Rata 1% por año empezando a los 10 años)

Cisplatino
Mecanismo de acción: Similar a los agentes alquilantes
Clasificación: Platinos - Citostático
Presentación: ampollas 50 mg. Vía de administración: Intravenosa
Toxicidades
Nefrotoxicidad
Náuseas y vómito
Comunes
Ototoxicidad
Raros pero delicados
Hipokalemia, hiponatremia
Hipomagnesemia
Neuropatía periférica
Riesgo de Hospitalización: 1% (Neutropenia febril). Mortalidad estimada por el tratamiento: <1%.

Braquiterapia (4000 -5000 cGy)
Teleterapia (EBR) – Lunes a viernes, por 6-7 semanas - 4000-5000 cGY
Cisplatino: 40 mg/m2/cada semana por 6 (Junto con teleterapia)
1 7 14 21 28 35 (Días)
Cáncer de cérvix metastásico
Long HJ, Bundy BN, Grendys E, et al. Randomized Phase III Trial of Cisplatin With or Without
Topotecan in Carcinoma of the Uterine Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol
2005 23: 4626-4633
LemaTeach® Files
2008
Carcinoma de cérvix con recaída central
Considerar exenteración pélvica
supralevatoria
MRI / PET-CT / Ca 125 y Laparoscopia
Descartar contraindicaciones
Por definir: Si ganglio linfático como: metástasis a distancia,
pélvico comprometido es una compromiso peritoneal,
contraindicación? compromiso de la pared pélvica,
compromiso ganglionar
paraaórtico.
Stefano Greggi
Exenteración pélvica supralevatoria
Consentimiento pleno.
Consejería.
Varias cirugías reconstructivas.
Supervivencia a largo plazo: 40%

Morbilidad periperatoria: 30%
6th European congress: Perspectives in Gynecologic Mortalidad perioperatoria: 5%
Oncology. 30-31 January 2009. The Palais de la Méditerranée
Hotel, Niza, Francia LemaTeachFiles® - 2009
Gardasil
Vacuna polivalente contra el HPV serotipos 6,
11, 16, 18
• Riesgo de carcinoma de cérvix disminuye en 70%
• Disminuye los condilomas genitales en 90%
• Administración intramuscular, días 1, 30 y 180.
• Vacunación a mujeres (antes de iniciar vida sexual
activa) de 9-26 años de edad
• Aproximadamente: US $ 360 (Todo el curso)
– Villa LL, Costa RL, Petta CA. Prophylactic quadrivalent human

papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle
vaccine in young women: a randomised double-blind placebo-
controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet
Oncology 2005; 6:271-278
LemaTeachFiles® -
2008
Carcinoma invasor de
mama en la mujer
Mama
% Mejoría 17
1995-2000 88
1983-85 78
1974-76 75
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Carcinoma invasor de mama en la mujer
• Epidemiología en Colombia
– 5636 casos por año
– 1781 muertes por año
– 5.3% de las muertes por cáncer en Colombia.
– El riesgo en los Estados Unidos de cáncer de mama
en la vida es de 1/9.
– La frecuencia en hispánicas es la ½ de caucásicas.
• Cáncer de mama hereditario
– Minoría de los casos (<5%)
• BRCA1
• BRCA2
• p53 (Li-Fraumeni)
Gen supresor de tumores
• Tumor suppressor gene (TSG)
Gen cuya mutación o pérdida pueda
culminar en transformación celular y al
desarrollo de cáncer
Gosario Oncológico
Li-Fraumeni
• p53 (17p13)
– Autosómico dominante
– Gen supresor de tumores
– Tumores epiteliales y mesenquimales
– Función del gen
• Factor de transcripción
• Proteger a la célula del stress celular inducido por:
– Daño en el DNA
– Hipoxia
– Activación de oncogenes
p53
Progresión
p21 Waf1
Ciclo celular
Reparación
p53 GADD45 Replicación
DNA
DR5, fas
PIDD, Noxa Apoptosis
Bax, PUMA
BRCA1
• BRCA1 (17q21)
– Además hay cáncer de ovario familiar, cáncer de próstata
– Función
• Reparación de rupturas en el DNA
– Funciona junto con BRCA2 (13q12-13), rad50, rad51
• Interacción con factores de transcripción
– c-myc, p53, receptor de estrógeno
• Posible inducción de p21Waf1
• Componente del complejo de remodelación de cromatina SWI/SNF
• Con la disfunción se acumulan
– Rupturas cromosómicas
– Aneuploidía
– Duplicación centrosómica
– Inestabilidad del DNA ante la radiación y genotóxicos
BRCA2
• BRCA2 (13q12-13)
– Además hay cáncer de mama en hombres,
ovario, próstata, páncreas, vesícula, vías
biliares y estómgao
– Función
• Hace parte del complejo nuclear de reparación de
rupturas en el DNA junto con BRCA1
Femenino
N:5526
Femenino
Mortalidad: 12/100.000
N: 2253
Mama
Factores de riesgo (Riesgo relativo RR)
• Sexo femenino (RR 183),
• Edad
• Mamá, hermana o hija con cáncer de mama
– Premenopáusica (RR 1.7),
– Postmenopáusica (RR 1.5),
– Bilateral premenopáusica (RR 9).
• Enfermedad mamaria proliferativa:
– Hiperplasia ductal / adenosis esclerosantes (RR 2),
– Hiperplasia ductal atípica o lobular (RR 4),
– Carcinoma lobular in-situ (RR 8).
• Historia personal de cáncer de mama.
• Menarca <11 años (RR 1.5)

• menopausia tardía >55 vs <45 (RR 2)
• Primogénito después de los 30 años (RR 1.9)
• Terapia de remplazo hormonal (RR 1.4)
• Dieta alta en grasas,
• Alcohol (> 2 tragos / día),
• Obesidad con BMI > 30.7 (RR 1.6)
• Mamografía densa >75% (RR 5.3)
Tamizaje
• Recomendaciones de la American Cancer Society
– Mamografía anual empezando a los 40 años
• National Cancer Institute (Estados Unidos)
– Mamografía cada 1-2 años en > 40 años.
– Para pacientes con alto riesgo se recomienda iniciar mamografía

5-10 años antes que la edad de la paciente más joven en la familia
con cáncer de mama.
El tamizaje poblacional reduce la mortalidad por cáncer de mama en

aproximadamente 20% (en paises con alto riesgo). No hay
evidencia de que haya disminución de la mortalidad global.
Clasificación de las lesiones mamográficas (% de

malignidad, recomendación)
– Bi-Rad I:
• Normal (0%, continuar con esquema de tamizaje normal);
– Bi-Rad II:
• Benigno (0%, continuar con esquema de tamizaje normal);
– Bi-Rad III:
• Probablemente benigno (2%, se recomienda ecografía mamaria
o mamografía con intervalo acortado);
– Bi-Rad IV:
• Sospechoso de malignidad (20%, se recomienda biopsia);
– Bi-Rad V:
• Altamente sospechoso de malignidad (90%, Requiere de
biopsia)
Mamografía tamizaje Sospecha clínica
Mamografía Bi-Rads III - V Ecografía mamaria
Lesión sospechosa clínica o por imágenes
Biopsia por trucut (ie, guiada por arpón)
Tipo histológico (ie, ductal, lobulillar)

Infiltrante, In-situ
Grado
Receptores hormonales de estrógeno y progesterona
HER2
Cáncer de mama

Presentación Cáncer de Mama
• Masa o nódulo mamario

• Masa o nódulo axilar
• Secreción o retracción del pezón
• Edema o eritema de la piel mamaria
Masa palpable
Biopsia Sospechosa Benigna Triple Dx.
Mamografía
Quiste (Alg.) Quiste Sólida
Aspiración
Persiste*
“Engrosamiento” Dominante
Masa palpable
Inicio
* Reexaminar en la fase folicular del ciclo menstrual – si aplica
Por: Mauricio Lema Medina
15/02/2009
Sospecha diagnóstica – Nódulo mamario

“Triple diagnóstico”
Mamografía
Clínica
Histología
La técnica del triple diagnóstico
No
Biopsia Sospechosa
sospechosa
Observación
BACAF
No
Biopsia Sospechosa
sospechosa
Biopsia Mamografía Mamografía
No
Sospechosa
sospechosa
Masa dominante
Inicio
15/02/2009
Manejo de Quistes Mamarios
Mamografía & No
Reacumulación
Reacumulación
Tamizaje
Biopsia
Aspiración
No
Reacumulación
Reacumulación
Tamizaje
No masa Mamografía &

Masa residual Biopsia
residual
Mamografía & No
Hemorrágico
Biopsia hemorrágico
Quiste aspirado
Inicio
15/02/2009
• Diagnóstico
Biopsia por citología con aspiración con aguja fina (BACAF),
Biopsia por trucut,
Biopsia excisional.
• Patología –
– Carcinoma ductal infiltrante (90%)
• Receptores Hormonales (Estrógenos / Progestágenos)
– Premenopáusicas positivos: 50-60%
– Postmenopáusicas positivos: 60-80%
• Her2/neu amplificado: 25%
• Patrones de diseminación
– Extensión local y regional:
Ganglios axilares,
Ganglios supraclaviculares.
– Metástasis a distancia:
Hueso,
Hígado,
Pulmón
Cerebro
De la biología al paciente
Her2/neu a trastuzumab
Familia HER
Extracelular
EGFR
erbB2
Intracelular
Señales en cascada
Supervivencia Proliferación Motilidad Invasión

Estrategias anti HER2
Sitio de unión del

Trastuzumab
Receptores HER2
Sitio de unión
del Lapatinib
Activacíón de procesos HER2 depentientes

Trastuzumab más quimioterapia adyuvante en pacientes
con cáncer de mama operable HER2 positivo
100% Quimioterapia + Trastuzumab N= 3351
PROTOCOLO
87% 85% Grupo Tratamiento: AC x4
 Paclitaxel junto con
Trastuzumab 4 mg/kg x
No trastuzumab 1 seguido por 2 mg/kg
75% cada semana por 1
67% año.
67% Grupo Control:
Q (N=1679) – Eventos: 261 AC x4  Paclitaxel
QT (N=1672) – Eventos: 134 Supervivencia libre de enfermedad
HR:0.48 - p = 0.000000000003
1 2 3 4 5
Años después de la aleatorización NSABP B31 + NCCTG N9831
Romond EH, Perez EA., Bryant J, et al. Trastuzumab plus Adjuvant Chemotherapy
for Operable HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2005 353: 1673-1684
• Maniobras de estadificación
Mamografía bilateral,
Rayos X de tórax,
Ecografía abdominal superior,
Gammagrafía ósea.
TNM (Resumido)
T1: < 2 cm,
T2: 2-5 cm,
T3: > 5 cm,
T4: Compromiso directo a la pared torácica (a), o piel (b).
N1: 1-3 ganglios linfáticos axilares,

N2: 4-9, cadena mamaria interna
N3: >10, supraclavicular ipsilateral, coexistencia de
adenopatía axilar y mamaria interna.
M1: Metástasis a distancia.

Estadificación
Estadío I: T1N0M0;
Estadío IIA: T0-1N1M0, T2N0M0;
Estadío IIB: T2N1M0, T3N0M0;
Estadío IIIA: T0-3N2M0, T3N1M0;
Estadío IIIB: T4N0-2M0; IIIC: T0-4N3M0;
Estadío IV: M1.
Temprano (EBC): Estadíos I y II

Alto riesgo: Estadíos IIB-IIIA,
Localmente Avanzado (LABC): Estadíos IIIB.
Metastásico: Estadío IV, Recaida.
Cánce r de mama:
Supe rv iv e ncia a 5 años (%) por e stadío
I 92
82
IIB 65
Estadío
47
IIIB 44
40
Casos: 5636
IV 14
Muertes: 1781
0 20 40 60 80 100
Puesto: 5
Globocan 2000
Factores de mal pronóstico

Compromiso ganglionar axilar,
Tamaño tumoral,
Grado histológico,
Ausencia de receptores hormonales de
estrógeno / progestágeno,
Amplificación her2/neu.
Presencia de enfermedad metastásica.
CÁNCER DE MAMA
Sobrevida a 5 años como una función del número de
ganglios linfáticos positivos
80%
Sobrevida a 5 años
60%
40%
20%
0%
0 1 2 3 4 5 6-10 11-15 16-20 >20
Número de ganglios linfáticos axilares positivos
Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1557-1616.
Terapia adyuvante
• Tratamiento antineoplásico (i.e. quimioterapia,
radioterapia u hormonoterapia) administrado a
pacientes luego de la terapia locorregional
definitiva (cirugía o radioterapia) cuando hay
riesgo alto de micrometástasis residuales pero
sin evidencia clínica o radiológica de
enfermedad metastásica
• Neoadyuvante: Cuando el tratamiento se

administra ANTES del tratamiento locorregional
definitivo
Glosario Oncológico
Carcinoma de Mama
Estadío Temprano (I, II)
+/- Quimioterapia neoadyuvante para

maximizar probabiidad de cirugía
preservadora de la mama
Con o sin reconstrucción Cirugía
inmediata
Mastectomía Cirugía preservadora

Radical de mama
Ganglio
Centinela axilar
Si GC positivo
Vaciamiento
Ganglionar
Axilar
1/2
Carcinoma de Mama
Estadío Temprano (I, II)
Cirugía(s)
Quimioterapia si riesgo de
Recurrencia > 10% en 10 años
Radioterapia si riesgo de
recurrencia local > 10%:
Cirugía preservadora de mama
Tumor > 4 cm,
> 3 Ganglios Linfáticos axilares comprometidos
Márgenes Estrechos
Terapia Endocrina si Receptores Hormonales Positivos

Trastuzumab x 1 año si HER2 POSITIVO
2/2
St. Gallen – Bajo Riesgo
• Sin compromiso ganglionar axilar
• < 2 cm
• Grado 1
• Receptores de estrógeno o progesterona +
• Sin invasión linfovascular
• No HER2+
Goldhirsch A, Wood WC , Gelber AD, et al., and Panel Members. Progress and
promise: highlights of the international expert consensus on the primary
therapy of early breast cancer 2007 Ann Oncol 18: 1133-1144.
2007
RH+
RH-
QT
R2+
Riesg HE
o interm
edio 2-
R
Riesg
o Alto HE
2007
RH+
RH-
QT
R2+
Riesg HE
o Interm
edio 2-
R
Riesg
o Alto HE
2007
RH+
QT+T
RH-
R2+
Riesg HE
o Interm
edio 2-
R
Riesg
o Alto HE
2007
RH+
QT+T
RH-
R2+
Riesg HE
o Interm
edio 2-
R
Riesg
o Alto HE
2007
RH+
HT+/-
Q T
RH-
R2+
Riesg HE
o Interm
edio 2-
R
Riesg
o Alto HE
2007
RH+
HT+Q
T
RH-
R2+
Riesg HE
o Interm
edio 2-
R
Riesg
o Alto HE
2007
QT+T
+HT
RH+
RH-
R2+
Riesg HE
o Interm
edio 2-
R
Riesg
o Alto HE
2007
RH+ QT+T+H
T
RH-
R2+
Riesg HE
o Interm
edio 2-
R
Riesg
o Alto HE
2007
QT+T
+HT
RH+ QT+T+H
T
HT+/-
Q T
HT+Q
T
FAC/CM
F
QT+T
RH-
QT
QT
R2+
Riesg HE
o Interm
edio 2-
R
Riesg
o Alto HE
Lumpectomía (cuadrantectomía) –
Cirugía preservadora de mama
Mastectomía radical modificada

A.Resección de la mama (en rosado)
B.Disección de ganglios axilares – Nivel I
C.Disección de ganglios axilares – Nivel II
D.Disección de ganglios axilares – Nivel III
Terapia Adyuvante Sistémica en Cáncer de
Mama
(Basado en las recomendaciones de San Galeno 2003 para terapia adyuvante
sistémica en cáncer de mama)
Grupo de Riesgo Receptores Receptores

Hormonales Hormonales
Positivos Negativos
Ganglios Negativos Tamoxifen -
(mínimo riesgo) *
Ganglios Negativos Quimioterapia Quimioterapia
(riesgo promedio) * o seguida por
Ganglios positivos tamoxifen
*Para que un tumor sea considerado de riesgo mínimo se
deben cumplir TODOS los siguientes: 1. Ganglios linfáticos
negativos, 2. Receptores hormonales positivos, 3. Tumor de
<= 2 cm, 4. Grado histológico de I, Edad >= 35 años.
Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD, et al. Updated International Expert Consensus on the Primary Therapy of
Early Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology 21(17):3357-3365, 2003
Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, Coates AS, and Senn H-J. Meeting Highlights: International
Creado por: Consensus
Mauricio Lema Medina - Panel
on the Treatment of Primary Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology 19(18) 3817-3827, 2001.
Rejilla de decisión:
EBC adjuvant
HER2- HER2+ T (QT)
recommendation –
St. Gallen meets
Adjuvant!
Abreviaturas G1 G2 o G3 QT
•G1: Grado 1,
•G2-3: Grado 2 o 3
•PostMen: Postmenopáusicas
•PreMen: Premanopáusicas
<2 cm >2cm QT
•ER o PR: Cualquiera o ambos
•HERT: Highly Endocrine
Responsive Tumors N0 N+ QT
•N0, N1, N2-3: N del TNM
•N+: Compromiso ganglionar
•T: Trastuzumab
•QT: Quimoiterapia No N2/3 N2 o N3 QTx2
•HT: Hormonoterapia
ER+ o
HT ER/PR- QT
PR+
HT HERT+ HERT-
HT/2 PostMen PreMen

Instrucciones
•Unir los RECTÁNGULOS AZULES siguiendo las líneas, iniciando con alguno de los
Scores
inferiores. HT (0-2.5):
•Obtener el score QT, HT y T:
•Si QT>2, administrar quimioterapia agresiva (FAC, AC Taxol, TAC, ATC dosis
_____
densas, ACMF, etc) QT (0-6): _____
•Si QT de 1 o 2, se puede considerar quimioterapia menos agresiva (CMF, TC, AC)
•Si HT >=1, administrar hormonoterapia
T (0-1):
Por: _____
Mauricio Lema,
Rodolfo Gómez,
•Si HT > 2, considerar hormonoterapia como modalidad única (Especialmente si el Fernando Herazo
score QT <2) 3ª instancia: 29/09/2008
Carcinoma de Mama
Estadío Localmente avanzado (III)
Quimioterapia primaria
con antraciclinas (3 meses)
Con o sin reconstrucción

inmediata Cirugía
Mastectomía Cirugía preservadora

Radical de mama
Vaciamiento
Ganglionar
Axilar
1/2
Carcinoma de Mama
Estadío Localmente avanzado (III)
Cirugía(s)
Quimioterapia adyuvante
Radioterapia
Terapia Endocrina si Receptores Hormonales Positivos

Trastuzumab si HER2 positivo (x 1 año)

2/2
Carcinoma de Mama
Metastásico (IV)
+ / - Quimioterapia
+ / - Cirugía
- Mastectomía Higiénica -
+ / - Radioterapia
+ / - Terapia Endocrina
Diferentes combinaciones… según la situación clínica

Mecanismo de acción SERMs
Receptor
Estrógeno
HO
O
N
OH
Estradiol Tamoxifen
OH
OH
Estradiol
Coactivador B
Transcripción
Coactivador A
O
N
Transcripción en útero
pero no en mama
Co-represor
Tamoxifen
Recaidas Mortalidad
50% 50%
45.0
38.3 34.8
Control
Control
26.5
24.7
25.7
33.2
25% 25%
26.6
Tamoxifen
11.9
Tamoxifen
17.8
Ganancia a 15 años: 11.8%
15.1 Ganancia a 15 años:9.2%
8.3
5 años 10 años 15 años 5 años 10 años 15 años
Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year
survival: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG). Lancet 2005; 365: 1687–1717
Gráfica creada por Mauricio Lema Medina MD - 20
Tamoxifen
• Efectos adversos
– Síntomas vasomotores (Calores)
– Ganancia de peso
– Hígado graso
– Cáncer de endometrio
– Trombosis venosa profunda
Quimioterapia
Combinación

Número de Células vs Tiempo
1010
108
106
104
102
100
Tiemp
o
1010
108
106
104
102
100
Tiemp
o
1010
108
106
104
102
100
Tiemp
o
“Normal” Dose Intensity & Dose Escalation
1012
1010
108
Cell Number
106
104
102
1
0 1 2 3 4 5 6 7
Months
Taken from: Larry Norton - 2009
“Normal” Dose Intensity & Dose Escalation
1012
1010
108
Cell Number
106
104
102
1
0 1 2 3 4 5 6 7
Months
“Normal” Dose Intensity & Increased Dose Density
1012
1010
108
Cell Number
106
104
102
1
0 1 2 3 4 5 6 7
Months
“Normal” Dose Intensity & Increased Dose Density
1012
1010
108
Cell Number
106
104
102
1
0 1 2 3 4 5 6 7
Months
Stage II Breast Cancer with
≥ 4 Involved Axillary Lymph Nodes
Doxorubicin CMF
Bonadonna et al., JAMA, 1995

Alternating Therapy is Not Dose Dense
1012
1010
108
Cell Number
106
104
102
1
0 1 2 3 4 5 6 7
Months
Stage II Breast Cancer with
>4 Involved Axillary Lymph Nodes
60
50
40
% at 10 Years
Relapse-Free
30 Survival
Overall Survival
20
10
0
A-CMF CMF/A
p = .002
Bonadonna et al., JAMA, 1995

Intergroup 0148/CALGB 9344
Node-Positive Stage II-IIIA
Cyclophosphamide
600 mg/m2 Paclitaxel 175 mg/m2
Tamoxifen forHR(+)
60
Doxorubicin mg/m2
Randomize
75
No Further Chemotherapy
90
G-CSF

Intergroup/CALGB 9741
Node-Positive Stage II-IIIA
3-Week Cycles 2-Week Cycles (w/ G-CSF)
Doxorubicin (A) 60 mg/m2

Paclitaxel (T) 175 mg/m2
Cyclophosphamide (C) 600
mg/m2 Taken from: Larry Norton - 2009
Sequential Therapy is Dose Dense
1012
1010
108
Cell Number
106
104
102
1
0 1 2 3 4 5 6 7
Months
Doxorrubicina
Mecanismo de acción: Inhibidor de la topoisomerasa II, intercalador del DNA
Clasificación: Antraciclina (antibióticos antitumorales) - Citostático

Toxicidades
Alopecia (Reversible)
Mielosupresión (Leucocitos)
Vesicancia
Mucositis Comunes
Diarrea Raros pero delicados
Náuseas y vómito
Cardiotoxicidad
Leucemias secundarias
Riesgo de Hospitalización: 5% (Neutropenia febril). Mortalidad estimada por el tratamiento: 1%.

Ciclofosfamida
Mecanismo de acción: Alquilante
Clasificación: Alquilanate - Mostaza nitrogenada - Citostático
Presentación: ampollas 1000mg, Tabletas 50 mg. Vía de administración: Intravenosa, oral
Toxicidades
Mielosupresión (Leucocitos)
Inmunosupresión
Amenorrea
Cistitis hemorrágica Comunes

Náuseas y vómito Raros pero delicados
Alopecia
Cardiotoxicidad
Leucemias secundarias

Paclitaxel
Mecanismo de acción: Inhibe la mitosis – estabilizan microtúbulos
Clasificación: Taxano - Citostático
Toxicidades
Alopecia (Reversible)
Neuropatía periférica
Mielosupresión
Mucositis Comunes
Diarrea Raros pero delicados
Náuseas y vómito
Cardiotoxicidad
Reacciones infusionales

En 100 pacientes tratadas con
Fluoruracilo + Doxorrubicina + Leucemias & otras neoplasias (<1%)
Ciclofosfamida (FAC) Muerte durante tratamiento (<1/100
-Caída del cabello en 84-96% Cardiopatía importante (1%)
(reversible).
Infección (7%)
Estomatitis (6%)
Constipación (6%)
Diarrea (6%)
Vómito (12%)
Náuseas (15%)
Neutropenia (15%)
Fatiga severa (21%)

En 100 pacientes tratadas con Parálisis definitiva (<1/1500)
Paclitaxel (luego de Antraciclinas) Mortalidad (<1/1000)
-92% terminaron el curso de tratamiento Vómito (1%)
programado Mucositis (1%)
-Todas experimentaron caida del
cabello notoria, pero transitoria. Náuseas (3%)
Hospitalización (3%)
Neuropatía periférica severa (3%)
Reacciones de hipersensibilidad (6%
Uso de antibióticos (11%)
Neuropatía periférica (15%)

Menores de 50 años
53.1
Recaida 47.9 Mortalidad
50% 50%
Control
42.4
41.1
37.1
35.0
35.5
32.4
Control
Poliquimioterapia
25% 20.4
25% Poliquimioterapia
27.1
24.6
Ganancia a 15 años: 12.3% Ganancia a 15 años: 10%
15.7
(EBCTCG). Lancet 2005; 365: 1687–1717
Mayores de 50 años - Recaidas
57.6
Recaida 48.8 Mortalidad 50.4.4

50% 50%
Control
53.4
38.3
35.4
Control
47.4
44.1
Poliquimioterapia
25% 21.3
25% Poliquimioterapia
35.4
29.4
Ganancia a 15 años: 4.1% Ganancia a 15 años: 3%
18.7
(EBCTCG). Lancet 2005; 365: 1687–1717
Quimioterapia para cáncer de mama
Adyuvante
CMF Bajo riesgo de recurrencia Náuseas, vómito,
(i.e. ganglios linfáticos Mielosupresión
negativos)
AC Alto riesgo de recurrencia Alopecia, mielosupresión,
(i.e. ganglios linfáticos cardiopatía, náuseas, vómito
positivos)
FAC Alto riesgo de recurrencia Alopecia, mielosupresión,
(i.e. ganglios linfáticos cardiopatía, náuseas, vómito
positivos)
AC  Alto riesgo de recurrencia Alopecia, mielosupresión,
Paclitaxel(i.e. > 3 ganglios linfáticos cardiopatía, náuseas, vómito,
positivos) neuropatía periférica
TAC Alto riesgo de recurrencia Alopecia, mielosupresión,
(i.e. > 3 ganglios linfáticos cardiopatía, náuseas, vómito,
positivos) edema
ATC Alto riesgo de recurrencia Alopecia, mielosupresión,
(i.e. ganglios > 3 linfáticos cardiopatía, náuseas,
Creado por: vómito,
Mauricio Lema Medina -
positivos) neuropatía periférica

Quimioterapia para cáncer de mama
Metastásico
Paclitaxel Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra línea Alopecia, neuropatía, mielosupresión
metastásica
Docetaxel Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra línea Alopecia, neuropatía, mielosupresión,
metastásica edema
Vinorelbina Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra línea Neuropatía, mielosupresión, dolor
metastásica sitio infusión
Gemcitabina Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra líneaFatiga, trombocitopenia
metastásica
FAC Eficaz en 1ra línea Alopecia, mielosupresión, cardiopatía,

metastásica náuseas, vómito
Paclitaxel + Sobrevida libre de progresión Neuropatía, mielosupresión, dolor
Gemcitabina > que paclitaxel sitio infusión, Fatiga, trombocitopenia
Docetaxel + Sobrevida libre de progresión Alopecia, neuropatía, mielosupresión,

Capecitabina > que docetaxel edema, síndrome mano-pies, diarrea,
mucositis
Capecitabina Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra líneaSíndrome mano-pies,

LemaTeachFiles© - 2004 mucositis,
metastásica diarrea, mielosupresión
Carcinoma de Endometrio
Endometrial
% Mejoría; -5

1995-2000; 84
1983-85; 83
1974-76; 88
-20 0 20 40 60 80 100
– 2066 casos
– 557 muertes por año,
– 1.6% de las muertes por cáncer en Colombia.
– En los Estados Unidos

• 41000 casos por año
• 7500 muertes por año
Femenino
Incidencia: 6.6/100.000
N: 1114
Femenino
Mortalidad: 1.5/100.000
N: 260
Cuerpo uterino
• Factores de riesgo
– Postmenopáusicas (75%).
– Sólo 5% ocurren en menores de 40 años.
– 75% transición de un estado proliferativo

• hiperplasia y culmina con el carcinoma (Tipo I).
• Estrógenos no opuestos por progestágenos y es de mejor pronóstico.
– 25% de los cánceres de endometrio se originan en un tejido atrófico o
inerte y la condición
• No relacionada con exposición estrogénica
• Pronóstico más malo (Tipo 2).
– Otros factores de riesgo son:

• Exposición a estrógenos no conjugados,
• obesidad,
• diabetes mellitus,
• nuliparidad,
• menopausia en mayores de 52 años,
• historia de hiperplasia endometrial y
• uso de tamoxifen (el riesgo con el tamoxifen incrementa de 0.2/1000 a 1.6/1000).
• Historia familiar de cáncer de mama, endometrio así como de colon y recto
• Sospecha diagnóstica
• En mujeres postmenopásicas
– Poco o ningún síntoma en sus fases iniciales
– Flujo vaginal anormal (90%)
– Sangrado vaginal (80%)
– Crecimiento uterino
– Aproximadamente el 15% de los sangrados uterinos en

postmenopáusicas son por carcinoma de endometrio.
– El diagnóstico en mujeres premenopáusicas es más difícil

• Biopsia en mujeres con sangrado menstrual abundante por
varios ciclos o con sangrado intermenstrual.
• Diagnóstico
– Biopsia obtenida por medio de dilatación y

curetaje uterino.
Patología
Adenocarcinoma (75-80%) con o sin componente
escamocelular
Adenoacantoma si el componente escamocelular tiene
diferenciación benigna
Adenoescamoso si el componente escamocelular tiene
diferenciación maligna).
Otras histologías incluyen:
Carcinomas serosos,
Carcinomas de células claras que ocurren en mujeres más
ancianas
Patrones de diseminación
Extensión pelviana en el 50%
Los sitios de metástasis a distancia más comunes son la
cavidad peritoneal / abdomen, hígado y pulmón.
Estadificación
• Estadio I: Limitado al cuerpo del útero:
– Estadio IA: tumor limitado al endometrio.
– Estadio IB: invasión a menos de la mitad del miometrio.
– Estadio IC: invasión a más de la mitad del miometrio.
• Estadio II: Afecta el cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del útero.
– Estadio IIA: complicación glandular endocervical solamente.
– Estadio IIB: invasión estromática cervical.
• Estadio III: Se extiende fuera del útero pero está limitado a la pelvis verdadera.
– Estadio IIIA: tumor invade la serosa o anexos o citología peritoneal positiva.
– Estadio IIIB: metástasis vaginales.
– Estadio IIIC: metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos.
• Estadio IV: Implica la mucosa vesical o intestinal o se ha metastatizado a sitiosdistantes.
Estadio IVA: invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal.
– Estadio IVB: metástasis a distancia, incluso a ganglios linfáticos intraabdominales o inguinales.
G
• G1: 5% o menos tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
• G2: de 6% a 50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
• G3: más del 50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
• Terapia inicial
– Histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral y muestreo ganglionar
pélvico y para-aórtico:
• En el 90% de las pacientes se puede proceder a esta cirugía que se puede hacer
abierta o por laparoscopia.
• 1. Muestras de líquido peritoneal para estudio citológico, cierre con clips de las
trompas de falopio para evitar diseminación tumoral por esta vía,
• 2. Biopsia de sitios sospechosos de neoplasia
• 3. Histerectomía extrafascial con salpingo-ooforectomía bilateral con apertura
posterior del útero para establecer el grado de compromiso del miometrio por la
neoplasia.
• 4. Muestreo ganglionar pélvico y para-aórtico en:
– Pacientes con compromiso > 50% del miometrio;
– Presencia de tumor en el istmo / cuello uterino;
– Metástasis a anexos u otra estructura extrauterina;
– Histología de alto riesgo (Seroso, células claras, componente escamocelular o
indiferenciado);
– Ganglios linfáticos agrandados a la inspección o palpación.
– El muestreo ganglionar no es una DISECCIÓN ganglionar.
– Cuando el miometrio no está comprometido por neoplasia NO se recomienda proceder
al muestreo ganglionar.
– Las complicaciones de esta cirugía son del orden del 20%

• 6.5% son severas e incluyen lesiones vasculares, ureterales e intestinales.
• Radioterapia adyuvante
• Estadío I
– Recaida en 7-14%
• 1. Extensión de la enfermedad como compromiso del cuello uterino,
compromiso de anexos, compromiso peritoneal, compromiso
ganglionar y otros sitios de diseminación tumoral),
• 2. Compromiso de más del 50% del espesor miometrial.
• 3. Histología agresiva o pobremente diferenciada (G2, G3).
• 4. Compromiso linfovascular.
• Disminuye la recurrencia de 12% a 3% (Todas las pacientes)

• Disminuye recurrencia de 26% a 6% en pacientes de alto riesgo
– Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al: A phase III trial of surgery with or
without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk
endometrial adenocarcinoma: A Gynecologic Oncology Group Study.
Gynecol Oncol 92:744—751, 2004
• No incremento en la supervivencia
• Como la recaida vaginal es frecuente se debe considerar al planearla
• Radioterapia adyuvante –
• Estadío II:
– Preoperatoria o postoperatoria con similares resultados.
– Se recomienda radioterapia a la pelvis a 4500-5000 cGy seguida por
– Terapia intracavitaria vaginal para alcanzar 8000-9000 cGy con supervivencia a 5
años del 80% con un control local del 90%.
– Cuando las lesiones cervicales son masivas (lo que impide la cirugía) se recomienda
• radioterapia preoperatoria seguida 4-6 semanas después por
• cirugía
• Estadío III:
– La radioterapia pelviana postoperatoria controla muy bien la enfermedad compromiso
metastásico confinado a 1 sitio y con histología de bajo grado.
– Con más de una metástasis o histologías grado 2 o 3 la probabilidad de control es
mucho menos satisfactoria.
– Las metástasis confinada a los ovarios también tiene un pronóstico razonablemente
bueno con radioterapia postoperatoria (60-80% de supervivencia libre de enfermedad
a los 5 años).
– Las pacientes con metástasis ganglionares pelvianas (sin compromiso paraaórtico)
se tratan con radioterapia pelviana postoperatoria con un control a 5 años del 70%.
– Cuando hay compromiso paraaórtico se tratan con radioterapia de campo extendido
pero el control es tan sólo del 35%.
• Radioterapia sin cirugía
– Cuando los riesgos operatorios son mayores que los riesgos de
recurrencia local con radioterapia (10-15%) se puede considerar
radioterapia como la modalidad de control local y regional óptima.
– Para tumores de bajo grado y estadío la probabilidad de control es buena.
Se recomienda braquiterapia como componente del tratamiento.
– La supervivencia libre de enfermedad a 5 años es 87%, 88%, y 49%. Estadío
I, II, y III o IV, respectivamente.
– El control local a 10 años en pacientes con estadíos I/II, III y IV son 84%,
87%, and 68%, respectivamente.
– La terapia con terapia intracavitaria (intrauterina) con dosis de 4500-5000
cGy al punto A es suficiente para tumores de bajo grado y de bajo estadío.
– Para pacientes con mayor riesgo se recomienda radioterapia pelviana a
dosis de 4000 - 4500 cGy seguida por radioterapia intracavitaria con dosis
adicional de 3000 - 3500 cGy al punto A.
• Complicaciones:
• Aproximadamente 5% de las pacientes tratadas con radioterapia intracavitaria
tienen complicaciones graves.
• Este riesgo aumenta a 10-15% con la combinación de radioterapia intracavitaria
y externa.
• Terapia sistémica adyuvante
– Estudios recientes de quimioterapia
adyuvante con CAP (Ciclofosfamida +
Doxorrubicina + Cisplatino) demuestran
superioridad sobre radioterapia adyuvante
en pacientes con alto riesgo de recaida.
• Terapia en enfermedad metastásica
– Basada en Paclitaxel y antraciclinas
Carcinoma de ovario
Ovario
% Mejoría 19
1995-2000 44
1983-85 41
1974-76 37
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Carcinoma de ovario
– 1000 casos por año con unas
– 700 muertes por año en Colombia.
– 90% son carcinomas.
– 10% se dividen en:
• Tumores germinales
• Tumores estromales.
Femenino
N: 1878
Femenino
Mortalidad: 4.1/100.000
N: 729
Ovario
Carcinoma de ovario
• Factores de riesgo
– Muchas hipótesis pero de importancia práctica
limitada
• Baja paridad,
• Infertilidad,
• Uso de inductores de ovulación,
• Estrógenos,
• Historia familiar
– BRCA1
– BRCA2
– HNPCC.
Carcinoma de ovario
• Sospecha diagnóstica
– Usualmente se diagnostica en estadíos tardíos.
– Los síntomas tienden a ser inespecíficos al
principio:
• dolor abdominal difuso.
– Posteriormente pueden haber síntomas más
específicos por:
• Compresión vesical,
• Compresión rectal,
• Masa pélvica o
• Distensión abdominal.
Carcinoma de ovario
• Diagnóstico y estadificación
– Masa evaluada por examen físico o lesión compleja en
anexos por ecografía.
– Se requiere de CIRUGÍA (laparotomía exploradora) para
confirmar el diagnóstico.
– Se recomienda medir el Ca 125
• Elevado en 80% con cárcinoma de ovario.
– En menores de 30 años se recomienda la medición
• Beta-hCG cuantitativa y AFP (Tumores germinales)
– El uso de TAC o RM contrastado de abdomen y pelvis
antes de la cirugía cuando el tumor es aparentemente
localizado no parece agregar mucho al estadiaje
Carcinoma de ovario
• Patología
– Adenocarcinoma (90%):
• Seroso,
• Endometrioide,
• Brenner (urotelial),
• Mucinoso
• Células claras.
– Los carcinomas de histología mucinosa y de células claras
parecen tener un pronóstico desfavorable.
• El patólogo también debe informar el grado de diferenciación:

– I para los bien diferenciados y
– III para los pobremente diferenciados.
– La sobrevida mediana a los 5 años para Grados i, II y III es 88%,
58% y 27%, respectivamente.
Carcinoma de ovario
• Patrones de diseminación
– Ovario contralateral,
– Pelvis,
– Peritoneo,
– Hígado,
• Estadificación quirúrgica
– Laparotomía exploradora con resección con criterio oncológico:
Incisión vertical,
Múltiples lavados citológicos,
Resección de tumor intacto,
Exploración abdominal total,
Resección de ovarios, trompas de falopio y útero,
Omentectomía,
Muestreo de ganglios linfáticos retroperitoneales,
Biopsias peritoneales aleatorias incluyendo el diafragma.
En pacientes seleccionadas con estadío IA y con fertilidad insatisfecha se puede

considerar preservar el útero, ovario y trompa contralateral.
La calidad de la citorreducción es crítica para la sobrevida. Se considera

citorreducción óptima cuando hay menos de 1 cc de tumor residual luego de la
cirugía.
Carcinoma de ovario
Estadificación de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia)
– I: Limitado a los ovarios:
• IA limitado a um ovario, no ascitis, no ruptura de la cápsula, no tumor en las
superficies externas.
• IB: Igual que el anterior pero compromiso de ambos ovarios.
• IC: Tumor limitado a uno o 2 ovarios com alguno: compromiso de la superficie, cápsula
rota, ascitis tumoral, lavados peritoneales positivos.
– II: Confinado a los ovarios y la pelvis:
• IIA: Metástasis a los ovarios o a las trompas de falopio.
• IIB: Extensión a otros órganos pélvicos.
• IIC: Confinado a la pelvis con alguno de los siguientes: compromiso de la superficie,
cápsula rota, ascitis tumoral, lavados peritoneales positivos.
– III: Tumor con implantes peritoneales documentados, compromiso
superficial del hígado, compromiso de ganglios retroperitoneales o
inguinales, compromiso del omento o intestino delgado en la pelvis
verdadera.
• IIIA: Tumor macroscópicamente confinado a la pelvis, con ganglios retroperitoneales
negativos y con compromiso MICROSCÓPICO del peritoneo.
• IIIB: Igual que el IIIA pero con implantes peritoneales ninguno mayor de 2 cm de
diámetro (ganglios retroperitoneales negativos).
• IIIC: Implantes peritoneales mayores de 2 cm, compromiso de ganglios
retroperitoneales o inguinales.
– IV: Con metástasis a otros sitios:
• Metástasis no superficiales al hígado, derrame pleural citológicamente confirmado,
metástasis a otros órganos.
Carcinoma de ovario
• Estadío Temprano de bajo riesgo:
• Estadío IA o IB con histología que no incluya
células claras, grado histológico I o II.
• Estadío Temprano de alto riesgo:
• Estadío II, estadío IC o cualquier estadío I con
histología de células claras o grado III.
• Avanzado:
• Estadío III y IV.
• Metastásico:
• Estadío IV.
Carcinoma de ovario
Sobrevida a 5 años por estadío quirúrgico
• Estadío IA o IB grado I o II: 90%,
• Estadío I de alto riesgo (IC o grado III) y estadío
II: 80%,
• Estadío III:
– 30-50% si hay citorreducción óptima.
– Se disminuye a 10% si no hay citorreducción óptima.
– Como agregado el Estadío III tiene supervivencia de
15-20%,
• Estadío IV: 1-5%
Carcinoma de ovario:
Supervivencia a 5 años (%) por estadío
I 90
II 80
Estadío
III 30
Casos: 1050
IV 5
Muertes: 689
0 20 40 60 80 Puesto: 11
100
Suprevivencia a 5 años (% )
Globocan 2000
Carcinoma de ovario
Estadío a la presentación
• Estadío I: 26%,
• Estadío II: 15%,
• Estadío III: 42%,
• Estadío IV: 17%
Tratamiento
Carcinoma de ovario
• Estadío Temprano de bajo riesgo
Las pacientes con carcinomas de ovario estadío IA
o IB con tumores grado I o II no se benefician de
terapia adyuvante (tratamiento quirúrgico
exclusivo es la recomendación).
• Estadío Temprano de alto riesgo
La quimioterapia adyuvante basada en platino ha
demostrado aumentar la sobrevida a 5 años en
pacientes con carcinoma de ovario estadío
temprano con factores de alto riesgo (de 76-82%).
Trimbos JB, Parmar M, Vergote I, et al. International
Collaborative Ovarian Neoplasm Trial 1. J Natl Cancer Inst
2003;95:105).
Carcinoma de ovario
Estadíos Avanzado
• CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA OBTENIDA:
La citorreducción máxima incrementa la sobrevida mediana de
17 a 39 meses.
Terapia sistémica adyuvante:
La quimioterapia adyuvante con cisplatino o carboplatino
aumenta la sobrevida.
La combinación de platino con paclitaxel aumenta la
supervivencia en pacientes con tumores avanzados o con
citorreducción subóptima al compararlos con cisplatino +
ciclofosfamida con una supervivencia mediana 38 meses vs
24 meses, respectivamente.
McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, et al. N Engl J Med
1996;334:1
La cirugía de segunda mirada (laparotomía exploradora

después de quimioterapia eficaz en paciente sin evidencia
clínica, química o radiológica de enfermedad) no se
recomienda pues no hay evidencia de que aumenta la
sobrevida.
Carcinoma de ovario
• CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA NO OBTENIDA:
Quimioterapia neoadyuvante con carboplatino + paclitaxel
x3 ciclos seguida por
Cirugía denominada citorreducción de intervalo o
secundaria.
La citorreducción de intervalo incrementa la sobrevida
mediana en aproximadamente en 6 meses pero no es tan
eficaz, sin embargo como la citorreducción inicial
van der Burg ME, van Lent M,
Buyse M, et al. N Engl J Med
1995;332:629
• CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA NO OBTENIBLE:
Se recomienda quimioterapia con carboplatino + paclitaxel
con intención paliativa.
Carcinoma de ovario
Enfermedad Recurrente
Para pacientes que recaen luego de un intervalo > de 12 meses después de la última
dosis de platino se consideran sensibles a platino.
Estas pacientes tiene una probabilidad de respuesta a la re-exposición a platino del

30-60%.
El tratamiento combinado con paclitaxel y platino parece incrementar la

supervivencia al compararlo con platino monoagente
Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional
platinumbased chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet
2003;361:2099.2106
Las pacientes con intervalos de 6-12 meses son potencialmente sensibles al platino y
tienen una probabilidad de respuesta del 15-30% al platino.
Carcinoma de ovario
Enfermedad Recurrente
Las pacientes con menos de 6 meses de intervalo son resistentes a

platino y tienen una probabilidad de respuesta al platino < 10%. Se
pueden usar (Tasa de respuestas):
Doxorrubicina liposomal (12.3%),

Topotecan (12.4%),
Gemcitabina (14.8%),
Vinorelbina (15.2%),
Etopósido oral (26.8%),
Docetaxel (22.4%), entre otros.
Carcinoma de ovario
Terapia Inicial
Paclitaxel + Platino(&) (1) o Platino sólo (2)
Recaida
Tipo Definición Manejo en Comentario
recaida
Sensible a platino Recaida > 12 Platino +
meses Paclitaxel (3)
Parcialmente sensible a Recaida 6-12
platino meses
Resistente a platino Recaida <6 Paclitaxel (4) o Topotecán es una
meses* Doxorrubicina opción cuando no
liposomal (5) es candidata a
Refractario a platino No respuesta Paclitaxel o
Doxorrubicina
liposomal
& Platino se refiere a Cisplatino (75 mg/m2) o Carboplatino (AUC 7.5),

* Después de terminada la quimioterapia con platino
Referencias
1.McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients
with stage III and stage IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996 Jan 4;334(1):1-6
2.International Collaborative Ovarian Neoplasm Group. Paclitaxel plus carboplatin versus standard chemotherapy with either
single-agent carboplatin or cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in women with ovarian cancer: the ICON3
randomised trial. Lancet 2002 Aug 17;360(9332):505-15.
3.Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-
based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003 Jun
Carboplatino
Mecanismo de acción: Similar a los alquilantes
Clasificación: Platino - Citostático

Toxicidades
Mielosupresión (Trombocitopenia)
Náuseas y vómito
Nefropatía
Transtornos electrolíticos Comunes

Raros pero delicados
Hipersensibilidad
Cardiotoxicidad
Embolismo pulmonar, TTP
Riesgo de Hospitalización: 2% (Neutropenia febril). Mortalidad estimada por el tratamiento: 1%.

Carcinoma de ovario
• Seguimiento post tratamiento:
– Evaluación cada 12 semanas con Ca 125.
– Imágenes (ecografía o TAC abdomino
pélvico) cada 26 semanas por 2 años
– Posteriormente se duplican los intervalos
respectivos hasta los 5 años.

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Cánceres ginecológicos

Estómago 4453 3301 7754 (12.7%) 6127 (18.4%) 0.79

Tomado de www.nice.org.uk – traducido por Mauricio Lema Medina – 2006

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Creado por: Mauricio Lema Medina -

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DNA E2F DP1 Transcrip

Kip/Cip (p21) cdk4,6,2

Daño DNA Apoptosis

Kip/Cip (p21) cdk4,6,2

NIC II, III

– Recomendación de la American College of Obstetrics and

• Anual empezando a los 18 años de edad en toda mujer sexualmente

– Recomendaciones de la American Cancer Society (ACS):

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Tomado de www.nice.org.uk – traducido por Mauricio Lema Medina – 2006

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Estadío I - Confinado estrictamente al cérvix (85-92%):

Ia: Tumor identificado en forma microscópica,

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Estadío II: Se extiende más allá del cuello pero

IIa: No compromiso del parametrio

Estadío III: Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay

Estadío IV: Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión

Creado por: Mauricio Lema Medina -

0 Carcinoma in-situ (no invasor)

II Se extiende más allá del cuello pero no se ha extendido a la pared 60-80%

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Estadíos Ia2, Ib1 y IIa No Voluminosos (< 4 cm):

Radioterapia es igualmente eficaz en este grupo de pacientes que la cirugía (Quimioterapia

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Puntos A (Derecho e Izquierdo): Ubicados 2 cm por encima del

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Estadíos IIIa, IIIb, IVa:

La adición de quimioterapia a radioterapia disminuye el riesgo

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Estadíos II >7 cm, III, IVa Quimiorradioterapia

Radiación ionizante + H2O H2O+ + e-

H2O+ + H2O H3O+ + OHo

OHo Daño Celular

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Lesión DNA de doble

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Riesgo de Hospitalización: 1% (Neutropenia febril). Mortalidad estimada por el tratamiento: <1%.

Teleterapia (EBR) – Lunes a viernes, por 6-7 semanas - 4000-5000 cGY

Cisplatino: 40 mg/m2/cada semana por 6 (Junto con teleterapia)

MRI / PET-CT / Ca 125 y Laparoscopia

Supervivencia a largo plazo: 40%

– Villa LL, Costa RL, Petta CA. Prophylactic quadrivalent human

• Menarca <11 años (RR 1.5)

– Para pacientes con alto riesgo se recomienda iniciar mamografía

El tamizaje poblacional reduce la mortalidad por cáncer de mama en

Clasificación de las lesiones mamográficas (% de

Mamografía Bi-Rads III - V Ecografía mamaria

Lesión sospechosa clínica o por imágenes

Biopsia por trucut (ie, guiada por arpón)

Tipo histológico (ie, ductal, lobulillar)

Tomado de www.nice.org.uk – traducido por Mauricio Lema Medina – 2006