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GUIA BASADA EN LA

EVIDENCIA PARA EL
MANEJO DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL EN
ADULTOS - 2014
Fanny B. Cegla
Enero 2014
C.S. Buenos Aires
La HTA es la patologa ms vista en Atencin Primaria

Pacientes Quieren estar seguros que el tratamiento
para la HTA va a disminuir las consecuencias de su
enfermedad

Mdicos Quieren guas para el manejo de la HTA
usando la mejor evidencia cientfica
Para el panel de miembros de Eight Joint National
Committee (JNC 8) fueron seleccionados mdicos de AP,
geriatras, cardilogos, nefrlogos.. de ms de 400
nominados, todos ellos expertos en el campo de la HTA

En la revisin de la evidencia se incluyeron
exclusivamente
Ensayos clnicos aleatorios y randomizados (gold standard para
determinar la eficiencia y eficacia)
Que incluyeran muestras n>100 pacientes y seguimiento >1 ao
Que evaluaran resultados finales en salud (mortalidad total,
mortalidad por causa cardiovascular, por enfermedad renal
crnica, IAM, IC, hospitalizacin por IC o ictus, revascularizacin
coronaria)



Problemas clnicos planteados por el
panel de expertos
En los adultos con HTA ,iniciar el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo en los umbrales especficos TA mejorar los
resultados de salud?

En los adultos con HTA, el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo a un objetivo de TA especifico conduce a mejoras
en los resultados de salud?

En los adultos con hipertensin, varios frmacos antihipertensivos o
clases de frmacos difieren en beneficios y daos comparativos
sobre los resultados especficos de salud?
Mujer de 63 aos, sin AP de relevancia, presenta controles TAS 145
mmHg y TAD 85mmHg.

Que actitud adoptar..??
a. Instaurar medidas higinico-dietticas
b. Realizar nuevo control de TA en 3-6 meses
c. Iniciar tratamiento antihipertensivo


Cual es el frmaco indicado para iniciar el tratamiento..??
a. IECA
b. ARA II
c. Calcio antagonista
d. Diurtico tipo tiazida





Casos clnicos
Varn, de raza afro-americana de 45 aos, diabtico, con criterios de
HTA . Se decide iniciar tratamiento antihipertensivo.

Cul es el frmaco indicado..??
a. IECA
b. ARA-II
c. Diurtico tipo tiazida
d. Calcio antagonista


Si no se consigue TA deseada:
a. Aumentar dosis del frmaco hasta alcanzar techo teraputico y luego aadir un
2do frmaco
b. Aumentar dosis del frmaco sin llegar a techo teraputico
c. Aadir un segundo frmaco antes de alcanzar techo teraputico del 1er frmaco
d. Cambiar de frmaco



Recomendaciones JNC 8

RECOMENDACIN #1
En poblacin general MAYOR DE 60 AOS iniciar
tratamiento farmacolgico:
TAS > 150mmHg o TAD > 90 mmHg

TA deseada:
TAS < 150mmHg y TAD < 90 mmHg

RECOMENDACIN GRADO A

RECOMENDACIN #1

Recomendacin corolaria
En poblacin general MAYOR DE 60 AOS, si el
tratamiento farmacolgico para HTA resulta en cifras
menores de TAS (<140mmHg) y el tratamiento es bien
tolerado y sin efectos adversos, el tratamiento NO
PRECISA SER AJUSTADO
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

RECOMENDACIN #1
Evidencia moderada alta: En >60 aos, tratar HTA a una meta
<150/90 mmHg, REDUCE ACV, enfermedad coronaria y fallo
cardaco.

Evidencia baja: En >60 aos TA <140 no provee ningn beneficio
adicional comparado con TA 140 160mmHg

Evidencia insuficiente: En >60 aos, en grupos de alto de riesgo
(raza afroamericana, antec. enf CV, mltiples factores de riesgo),
no hay evidencia suficiente para tratar a una meta TA <150 mmHg,
por lo que es opinin de expertos mantener TA<140 mmHg
RECOMENDACIN #2
En poblacin general MENOR DE 60 AOS iniciar
tratamiento farmacolgico:
TAD > 90 mmHg

TA deseada:
TAD < 90 mmHg

18 29 AOS:
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

30 59 AOS:
RECOMENDACIN GRADO A

RECOMENDACIN #2
Evidencia alta:
Basada en 5 ensayos sobre TAD que demuestra mejora en los resultados
entre adultos entre 30-59 aos. Iniciar tto antihipertensivo TAD <90 mmHg
REDUCE eventos cerebrovasculares, fallo cardaco y mortalidad.
No existe beneficio en tratar TAD <80mmHg en comparacin con TAD <90
mmHg

Evidencia insuficiente:
Tratar TAD en adultos menores de 30 aos, por lo que es opinin del
panel que en adultos <30 aos la meta debera ser igual que para
adultos 30-59 aos. (TAD <90mmHg.)
RECOMENDACIN #3
En poblacin general MENOR DE 60 AOS iniciar
tratamiento farmacolgico:
TAS > 140 mmHg

TA deseada:
TAS < 140 mmHg

OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

RECOMENDACIN #3
Si bien para >60 aos hay evidencia alta para tratar TAS, para
poblacin general <60 aos no hay evidencia suficiente para llegar a
un acuerdo sobre una TAS especfica, por lo cual la recomendacin
#3 es opinin de expertos

En ausencia de EC que comparen TAS actual de 140mmHg, con una
menor o mayor en este grupo etario, no hay motivos para cambiar las
recomendaciones.

En los estudios de TAD, que han demostrado beneficios al alcanzar TAD
<90mmHg, muchos de los participantes tambin alcanzaron TAS
<140mmHg con tratamiento, por lo cual no es posible determinar sin los
beneficios son debido a una menor TAD, TAS o ambas.



RECOMENDACIN #4
En poblacin MAYOR 18 AOS con ENFERMEDAD RENAL
CRNICA, iniciar tratamiento farmacolgico:
TAS > 140mmHg o TAD > 90 mmHg

TA deseada:
TAS < 140mmHg y TAD < 90 mmHg

OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

RECOMENDACIN #4
Basados en los criterios de inclusin de los EC revisados, esta
recomendacin se aplica a individuos menores de 70 aos con un FGE
<60 mL/min/1.73m
3
o en personas de cualquier edad con albuminuria

Evidencia moderada: Demuestra que no hay beneficio en ralentizar
la progresin de la enfermedad renal con tratamiento antihipertensivo
para una TA <130/80mmHg en comparacin con TA < 140/90 mmHg

Evidencia insuficiente: Para determinar un beneficio en reduccin de
enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o inclusive mortalidad en
individuos menores de 70 aos con ERC, en tto antihipertensivo para TA
<130/80 en comparacin con TA <140/90
RECOMENDACIN #5
En poblacin MAYOR 18 AOS con DIABETES, iniciar
tratamiento farmacolgico:
TAS > 140mmHg o TAD > 90 mmHg

TA deseada:
TAS < 140mmHg y TAD < 90 mmHg

OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

RECOMENDACIN #5
Evidencia moderada:
En 3 EC que el tto para una TAS <150mmHg, MEJORA resultados en enfermedad
cardiovascular y cerebrovascular y REDUCE mortalidad en adultos con DIABETES +
HTA
No hay EC que comparen reduccin de TAS <150 mmHg, con TAS <140
mmHg, en adultos con DIABETES + HTA, por lo que en ausencia de dicha
evidencia el panel recomienda tratar a una TA <140/90mmHg.

El panel reconoce que TAS <130 mmHg es comnmente recomendada
en adultos con Diabetes e HTA, pero no hay evidencia en ningn EC
que respalde dicha afirmacin

Evidencia insuficiente: para recomendar TAD <80mmHg (a pesar de
existir recomendaciones actuales). El panel no encontr evidencia
suficiente que respalde dicha recomendacin
RECOMENDACIN #6
En poblacin general NO AFRO-AMERICANA, incluyendo
aquellos CON DIABETES, el tratamiento INICIAL debera
incluir:
DIURETICO TIPO TIAZIDA
CALCIO ANTAGONISTA
IECA
ARA - II
RECOMENDACIN MODERADA - GRADO B

RECOMENDACIN #6
Los 4 frmacos recomendados han demostrado tener efectos
similares en mortalidad, resultados de enfermedad CV y
Cerebrovascular, con una excepcin: FALLO CARDACO.

Tiazida > efectivo que Ca antag o IECA
IECA > efectivo que Ca antagonista
Mejorar
resultados de
fallo cardaco
RECOMENDACIN #6
El panel no recomienda el uso inicial de B-bloq para tratar HTA dado
que en un estudio presento mayor tasa de muerte por causa
cardiovascular, infarto de miocardio y ACV en comparacin con el
uso de ARA II.

El panel no recomienda el uso inicial de alfa-bloq para tratar HTA
dado que un estudio present peores resultados en enfermedad
cerebrovascular y fallo cardaco.

Muchos pacientes van a requerir tratamiento con ms de un frmaco
antihipertensivo para alcanzar la TA deseada. Si bien esta
recomendacin solo es aplicable al tratamiento INICIAL, el panel
SUGIERE que cualquiera de estos 4 frmacos seran buenas opciones
para agregar al frmaco inicial


RECOMENDACIN #7
En poblacin general AFRO-AMERICANA, incluyendo
aquellos CON DIABETES, el tratamiento INICIAL debera
incluir:
TIAZIDA
CALCIO ANTAGONISTA
Poblacion general afro-americana:
RECOMENDACIN MODERADA - GRADO B

Poblacion afro-americana CON DIABETES:
RECOMENDACIN BAJA - GRADO C

RECOMENDACIN #7
Evidencia moderada: Extrada de una gran EC (ALLHAT). Donde se
demuestra que un Diurtico tipo tiazida es MS EFECTIVO
mejorando resultados en enfermedad cerebrovascular, fallo
cardaco y enfermedad cardiovascular combinada en
comparacin con IECA en poblacin afro-americana (incluyendo
diabticos y no diabticos)
ELEGIR TIAZIDA antes que IECA

Ca antagonista fue menos efectivo que la tiazida para prevencin
de fallo cardaco en poblacin afro-americana, pero no hubieron
diferencias en los otros resultados

TIAZIDA y Ca antagonistas recomendados como tto de 1 lnea
para HTA en poblacin afro-americana
RECOMENDACIN #8
En poblacin MAYOR 18 AOS, con ENFERMEDAD RENAL
CRNICA e HTA, el tratamiento INICIAL (o 2
frmaco)debera incluir:
IECA
ARA - II
para mejorar la funcin renal
(esto es aplicable a todos los pacientes con HTA, sin
importancia de raza ni diabetes)
RECOMENDACIN MODERADA - GRADO B

RECOMENDACIN #8
Especialmente dirigida a pacientes con HTA y ERC y se enfoca en
el potencial beneficio de ciertos frmacos en la funcin renal.

Paciente afro-americano con ERC..???

IECA o ARA II como tratamiento inicial dada la mayor probabilidad
de la progresin a enfermedad renal terminal
RECOMENDACIN #9
El objetivo principal del tratamiento anti-hipertensivo es
ALCANZAR Y MANTENER la TA deseada.

Si la TA deseada no se alcanza al MES de iniciado el tto:
INCREMENTAR DOSIS o AADIR UN 2do FRMACO (de los
recomendados #6)
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

DIURETICO TIPO TIAZIDA
CALCIO ANTAGONISTA
IECA
ARA - II
RECOMENDACIN #9
Continuar tratamiento hasta alcanzar TA deseada

Si la TA deseada no se alcanza con un 2do frmaco:
AADIR UN 3er FRMACO (de los recomendados #6)



NO USAR IECA + ARA - II
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

DIURETICO TIPO TIAZIDA
CALCIO ANTAGONISTA
IECA
ARA - II
RECOMENDACIN #9
Si TA deseada no se alcanza utilizando los frmacos
recomendados #6, por contraindicaciones o la necesidad
de uso de ms de 3 anti-hipertensivos, pueden utilizarse
anti-hipertensivos de otras clases

Referir a un especialista si a pesar de seguir estas
indicaciones no es factible alcanzar TA deseada
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

1
2
3
Recordar
Si bien esta gua provee recomendaciones basadas en
la evidencia para el manejo de la HTA y debe cumplir
con las necesidades clnicas de la mayora de los
pacientes, no es un sustituto al juicio clnico. Y las
decisiones con respecto al manejo deben considerar
cuidadosamente las caractersticas clnicas y
circunstancias individuales de cada paciente.
Mujer de 63 aos, sin AP de relevancia, presenta controles TAS 145
mmHg y TAD 85mmHg.

Que actitud adoptar..??
a. Instaurar medidas higinico-dietticas
b. Realizar nuevo control de TA en 3-6 meses
c. Iniciar tratamiento antihipertensivo


1
RECOMENDACIN #1:
En poblacin general MAYOR DE 60
AOS iniciar tratamiento
farmacolgico:
TAS > 150mmHg o TAD > 90 mmHg




Casos clnicos
Varn, de raza afro-americana de 45 aos, diabtico, con criterios de
HTA . Se decide iniciar tratamiento antihipertensivo.

Cul es el frmaco indicado..??
a. IECA
b. ARA-II
c. Diurtico tipo tiazida
d. Calcio antagonista


Si no se consigue TA deseada:
a. Aumentar dosis del frmaco hasta alcanzar techo teraputico y luego aadir un
2do frmaco
b. Aumentar dosis del frmaco sin llegar a techo teraputico
c. Aadir un segundo frmaco antes de alcanzar techo teraputico del 1er frmaco
d. Cambiar de frmaco



RECOMENDACIN #7
En poblacin general AFRO-AMERICANA,
incluyendo aquellos CON DIABETES, el
tratamiento INICIAL debera incluir:
TIAZIDA o
CALCIO ANTAGONISTA
Gracias.

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