GINECOOBSTETRICIA I UPAO - 2014 Semana 3: Presentacin de Caso Clnico

Docente: - Dr. Rocha Merino. Expositoras: - Galecio Castillo, Milagros. - Ruiz Roa, Evelyn.

Datos de Filiacin.
Nombre: M. V. A. Edad: 23 aos. Sexo: Mujer. F. Nacimiento: 14/06/1990. N. educativo: Superior tcnico completo. Ocupacin: Ama de casa. E. Civil: Conviviente. Procedencia: Piura La Unin. Residencia: Piura La Unin. Religin: Catlica.

Historia Clnica: REFERENCIA

Paciente referida del E.S I-4 Pacaipampa, el da 29/03/14 a las 14 hrs con los siguientes datos: ANAMNESIS: Primigesta refiere que hace 8 horas presenta contracciones uterinas que aumentan de intensidad con dolor de aparicin en regin lumbar, niega ginecorragia. E. FSICO: T: 36, PA: 100/60, FR: 20 x, FC: 72 x. Clculo de AU: 30 cm, DU: 1/10 +/+++ 25 peso fetal: SPP: LCD, FCF: 130, MF: ++ 2.790 kg D: 1 cm, I: 20%, AP -2, Pelvis posterior, Posterior MO ntegras, Promontorio palpable. derecha DISTOCIAS! ROT p, OTEP.

REFERENCIA
DIAGNSTICO: Trabajo Parto fase latente. Primigesta 36 sem por ECO. Pelvis lmite. TRATAMIENTO NaCl 0.9% 1000 cc -> xxx gts/min. Betametasona 6 mg IM STAT.

Referencia
EXMENES AUXILIARES: - HEMOGRAMA COMPLETO: Leucocitosis de 13 400, resto de exmenes dentro de los parmetros N - ECOGRAFA 29/03/14: EG 35 sem 1 da, PPF: 2459 gr. - EXAMEN ORINA: No patolgico.

1 FASE DE ATENCIN
EMERGENCIA

FECHA Y HORA: 29.03.14 20:30 HORAS REFERIDA DE PACAIPAMPA (REGIN SIERRA)

Medio ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico condicionantes de desnutricin PACAIMPAMPA

Estilos de vida
Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin. Desnutricin

Factores hereditarios
Diabetes. Talla corta.

Otros
Gestantes aosas. Altura uterina mayor de 35 cm. Distocias en los partos anteriores.

NTE
Nuligesta con 4cm de dilatacin y borramiento 85% Altura de presentacin -2 Pelvimetra es evaluada en emergencia como adecuada

En una nuligesta primero se da borramiento al 100% y luego dilata, sino sucede esto hay posibilidad de DISTOCIA!!

DX FINAL: GESTANTE DE 36 ss 3/7 TdP PELVIS ADECUADA?

fase activa

Falt algn dato en el examen fsico? Cul y por qu?

En el examen fsico
En las nuligestas 1 se da 100% borramiento de cuello uterino y luego dilatacin; sino es as riesgo alto de distocia. Se deben realizar las maniobras de Leopoldo SPP POSTERIOR DERECHA > distocias. Se debi realizar un buen examen de pelvis en esta paciente porque al no dilatar y no borrar completamente el cuello, si la falla no es de feto ni de fuerza de expulsin, puede ser el canal de parto es decir la pelvis.

Qu exmenes auxiliares pedira para hallar el Dx? Cules y por qu?

EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA COMPLETO EXAMEN DE ORINA ECOGRAFA OBSTTRICA ANTIGUAS ECOGRAFA OBSTETRICA ACTUAL

ECOGRAFA
FECHA Y HORA: 25.09.13 20:30 HORAS Ecografa de control

FECHA Y HORA: 14.02.14

Con estos datos en que Dx pensara? Por qu?

2 FASE
HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACIN

FPP: 23-04-13

No consignan la edad d inicio de RS

EXAMEN FISICO SIN MANIOBRAS DE LEOPOLD

No consigna la HC PLAN TERAPEUTICO

Falt algn examen auxiliar? Cul y por qu?

ECOGRAFA 30-03-14

NST REACTIVO PBF NORMAL NO HABA PROBLEMAS CON EL FETO

FUERZA DE EXPULSION

PELVIS

FETO

29.03 20:30

21:30

22:30

23:30 30.03. 00:30

FECHA Y HORA: 29.03.14

DILATACION
BORRAMIENTO PA CONTRACCIONES LCF 100/80

4
85% 100/80 4.5 140

4
85% 110/70 2.8 137

4
85% 110/70 5 144

4
85% 110/70 5 140

4
85% 5 136

01:30 4 85% 110/70

02:30 4 85% 110/70

03:30 4 85% 110/70

04:30 4 85% 110/70

05:30 4 85% 110/70

06:30 4 85% 110/70

07:30 4 85% 110/70

08:30 4 85% 110/70

5
147
09:30 4 85% 110/70 2 136-146 10:30 4 85% 110/70 5 138 11:30 4 85% 110/70 3 144

5
145
12:30 4 85% 110/70 4 144

5
139 136-144
13:30 4 85% 110/70 4 136

5
139 142-148
15:30 4 85% 110/70 3 4 139

5
146 136-144
17:30 4 85% 18:30 4 85% 110/70 4 141 3 142

14:30 4 85% 110/70

16:30 4 85% 110/70 5 140

19:30 4 85% 110/70 5 143

110/70

138

FECHA Y HORA: Paciente desde el da 29.03 hasta el da 31.03 mantuvo FV. Constantes

PA PROMEDIO: 100/60

T PROMEDIO: 36.5C

FC:80x

FR:20x

30/03/14 18:27 horas LCF: 143 X MF:++ DU: 2-3/10MIN /20min TACTO VAGINAL DILATACIN: 4CM BORRAMIENTO : 85% PLAN: PASAR A CO EN D>5CM 31/03/14 04 AM 10 HORAS DESPUES: TACTO VAGINAL : DILATACIN: 5CM BORRAMIENTO : 85% PASA A CO A TdP

30/03/14 19:20 horas evaluacin de la residente: G1P0000 Hemograma: L: 13 900, Hb: 14.90 Plaq: 309 000 AU:29CM FR:17 PA:120/60 MF:++ DU:2/10 ++ 33-40s GU: D:4-5cm Ap:-2 D:80% MO:1 Gestante 36ss 3 das TpFactiva Evolucin espontnea TdP

30/03/14 19:30 horas Gestante de 36 ss Trabajo de parto prtrmino

31/03/14

08 AM 110/60 72x 09 AM 110/60 72x 09:30AM

FCF: 148x FCF: 152x FCF 140 x

2/10 ++ 25s 2/10 ++ 25s 2-3/10 I: 90% D:5-6cm

Desde el da de ingreso 29/03 a las 20:30 paciente ingresa con D:4cm la cual no progresa

SPP: OIIT ? Ya se tena una ecografa con SPP derecha DX : *Gestante de 36 ss *TP pre trmino disfuncional con fase activa lenta MANEJO ACTIVO DE TdP

PACIENTE DESPUS DE ESTAR CON 4CM DE DILATACIN DURANTE 38 HORAS SE LE DECIDE DAR OXITOCINA, PENSANDO EN QUE LA FALLA ES
FUERZA DE EXPULSION

PELVIS

FETO

31/03/14

10 AM 110/70 72x 11 AM 110/80 72x 09:30AM

FCF: 142x FCF: 138-142x FCF 140 x

2/10 ++ 25s 2/10 ++ 30s 2-3/10 I: 90% D:5-6cm

FUERZA DE EXPULSION

DESPROPORCIN CEFALOPLVICA POR LA MALA UBICACIN DEL FETO.

LA POSICIN DERECHA DEL FETO DIFICULT ADEMS EL TdP

PELVIS FETO: CEFLICO DERECHO POSTERIOR

Paciente se mantuvo por 38 horas en fase activa y no evolucion TdP

Fase latente prolongada

31/03/14

11 AM 110/80 72x

FCF: 132-138

2/10 ++ 30s D:5cm I:90%

SUFRIMIENTO FETAL

31/03/14

11:30 AM 110/80 12:00 M 110/80 12:30M 110/80 13:00PM 110/80 13:30PM 110/80

82x 82x 80x 80x 80x

FCF: 132x

2/10 ++ 25s I: 85% D:5-6cm

FCF: 128x NaCl + 10UI 2/10 ++ 25s FCF 90-168 x NaCl + 10UI oxitocina3/10 40s I: 90% D:5-6cm FC:132x se suspende oxitocina se llama a gineclogo FC:135x 3/10 ++/40s I: 90% D:5-6cm

oxitocina

VARIEDAD POSTERIOR: DISTOCIAS

CAPUT SUCCEDANEUM

POR QU SE UTILIZ OXITOCINA?

Por qu se utiliza oxitocina?

NO ACELER EL TdP
FUERZA DE EXPULSION
DECIDIERON ADMINISTRAR OXITOCINA PARA MEJORAR DU

PELVIS FETO: CEFLICO DERECHO POSTERIOR

Pensaron que la causa estaba en la dinmica uterina

Fase latente prolongada

Uno de los dx que se pens 1 fue:

HIPODINAMIA 1
< 25mmHg Duracin de parto se prolonga Frecuencia normal Palpacin: tero flcido al contraerse apenas endurece Contracciones duran 15-20s c/5-10min Dilatacin <1.2 cm/h (N), <1.5cm/h (M) Evolucin: parto prolongado TTO: si causa es polihidramnios romper bolsas sino OXITOCINA 8 gotas

HIPODINAMIA 2
Hipodinamia se instala despus de la lucha del tero contra un obstculo: edemas de cuello uterino

Largo TdP por:

Presentacin

anormal

/min 2.5U en 500 ml de NaCl

Tumor previo Estrechez pelviana Resistencia cervical TTO: Tratar causa

Qu efectos pudo haber producido la oxitocina?

HIPERDINAMIA PRIMITIVA
INTENSIDAD CONTRACTIL Fuertes dolores casi continuos Palpacin leosa del tero Contracciones > 70s Hay relajacin Parto termina en 1 -2 horas
ROTURA CEFALOHEMATOMA UTERO MUERTE MATERNA MUERTE FETAL

HIPERDINAMIA POR OXITOCINA

Hiperdinamia Luego parto se detiene :
CONTRACTURA HIPOTONA

HIPERTONICO
> 6 contracciones en 10 minutos Contracciones no se perciben por palpacin abdominal Dolor exagerado y continuo percibido en regin hipogstrica y sacra. Gran sensibilidad tero: dureza permanentes

Qu consecuencias trae en el feto el TdP prolongado?

SUFRIMIENTO FETAL

Cuando LCF empezaron a descender y present caput succedaneum se manifest el SFA

AGUDO

CRNICO

DURANTE TdP

CRECIMIENTO DE FETO (APORTE INSUFICIENTE EN FORMA PROLOGNADA

POR DISTOCIA DE CONTRACCIN UTERINA

EN EL MANEJO DE DISTOCIAS CON DCP CESREA

31/03/14

08 AM 110/60 72x 09 AM 110/60 72x 09:30AM 10 AM 110/70 72x 10:30 AM 110/80 72x

FCF: 148x FCF: 152x FCF 140 x FCF: 142x FCF: 138-142x

2/10 ++ 25s 2/10 ++ 25s 2-3/10 I: 90% D:5-6cm 2/10 ++ 25s 2/10 ++ 30s

31/03/14

31/03/14 31/03/14

11 AM 110/80 72x 82x 82x 80x 80x 80x

FCF: 132-138

2/10 ++ 30s D:5cm I:90%

11:30 AM 110/80 12:00 M 110/80 12:30M 110/80 13:00PM 110/80 13:30PM 110/80

FCF: 132x 2/10 ++ 25s I: 85% D:5-6cm FCF: 128x NaCl + 10UI oxitocina 2/10 ++ 25s FCF 90-168 x NaCl +10UI oxitocina 3/10 40s I: 90% D:5-6cm FC:132x se suspende oxitocina se llama a gineclogo FC:135x 3/10 ++/40s I: 90% D:5-6cm

SE SOLICITAN EXAMENES AUXILIARES POST OPERATORIO

CEFALOSPORINA + AINE

Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide el pasaje del mismo sin riesgos por el canal plvico. Se denomina

pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores a lo

normal.
Atencin de emergencias obsttricas Gua MINSA 2010

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS IMPORTANTES

La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales, se relaciona con desnutricin, lo cual a su vez se puede acompaar de un desarrollo inadecuado de la pelvis. Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto en una mujer cuya pelvis no se ha desarrollado completamente. La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas en el Per.
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DIAGNOSTICO
Criterios de diagnstico 1.Pelvis estrecha Examen vaginal: a) Promontorio tachable menor de 12 cm. b) Curvatura sacrocoxigea con exostosis c) Dimetro bicatico < 9.5.cm. d) Dimetro biisquitico < 8cm. e) Angulo subpbico < 90.

Desproporcin cfalo-plvica El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo siguiente: na.
Examen Obsttrico: a)Altura uterina > 35 cm. b)Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico. c)Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue proyectar dentro de la pelvis a la presin del fondo uterino. d)Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible) e)Caput succedaneum f)Regresin de la dilatacin g)Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal. h)Presentacin mixtas Examen ecogrfico-fetal a)Dimetro biparietal > 95 mm b)Ponderado fetal > 4,000 gr. Diagnostico diferencial Compatibilidad feto-plvica Disfuncin hipodinamia uterina
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COMPLICACIONES
Maternas Hemorragias por desgarros cervicales Ruptura uterina Lesin de partes blandas Neonatales Asfixia Trauma obsttrico

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MANEJO
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Medidas generales y preventivas

Generales: Identificacin, captacin, diagnstico y referencia oportuna de las gestantes. Optimizar el sistema de referencia

Uso de partograma en todo trabajo de parto Preventivas Mejorar la nutricin infantil de las nias Evitar el embarazo en adolescentes Manejo adecuado de la diabetes en la gestacin.
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TTO Y SIGNOS DE ALARMA

Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento El objetivo es el diagnstico precoz para determinar oportunamente la va del parto. Signos de alarma
Trabajo de parto prolongado Hiperdinamia uterina Signos de sufrimiento fetal Presentacin del anillo de contraccin uterina

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CRITERIOS DE ALTA Y PRONSTICO

Criterios de alta El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir ninguna complicacin. Pronstico Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez plvica se someter a cesrea electiva en los siguientes embarazos. En caso de desproporcin depender del desarrollo fetal
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