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NEUMONIA COMUNITARIA,

EN PEDIATRIA
RAMIRO CORREA RAMOS
Medico Pediatra
CMP 17173 RNE 20275

DEFENSAS DEL APARATO RESPIRATORIO


A.- INESPECIFICAS:
-Tos.
- Transporte mucosiliar.
- Secreciones respiratorias:
- componentes activos :
. Lisozima, Interfern, Complemento, Surfactante,
Fibronectina, Antiproteasas y antioxidantes,
fagocitos, Polimorfonucleares (PMN),
Macrfagos alveolares.

B.- ESPECIFICAS:
Inmunoglobulinas, Inmunidad celular (linfocitos),
Trastornos mixtos

NAC EN PEDIATRIA
La NAC es una infeccin aguda del parnquima
pulmonar, adquirida en la comunidad, que produce
tos y/o dicultad respiratoria y con evidencia
radiolgica de inltrado pulmonar agudo.

(Asociacin Espaola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All


rights reserved - 2011)

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, EN


PEDIATRIA.
Infeccin respiratoria baja causada por un agente de la
comunidad que causa fiebre, sntomas respiratorios agudos
(tos, taquipnea y/o retraccin costal), y que esta asociado a
cambios Radiolgicos tipo infiltrado parenquimatoso
pulmonar.
Desde el punto de vista patolgico es una lesin inflamatoria
aguda del parnquima pulmonar con extensin y compromiso
variable de bronquiolos terminales y respiratorios, espacio
alveolar, y/o intersticio circundante.
Se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso al hospital
o despus de 7 das de su egreso.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, EN PEDIATRIA.

Definiciones
NEUMONIA INTERSTICIAL:
Afeccin del intersticio peri
alveolar y estructuras
vasculares, sin afectar alvolo,
es atpica.

NOTA:
El intersticio pulmonar est conformado
por una trama de tejido conectivo que le
proporciona un adecuado soporte al
resto de las estructuras pulmonares

BRONCONEUMONIA:
Focos aislados de
consolidacin e
inflamacin de la va
area, frecuentemente
es bilateral.

NOTA: La condensacin
pulmonar se da cuando
sobreviene una inflamacin o un
tumor y el aire se reemplaza por
secreciones organizadas o masas
tumorales y el parnquima se
hace ms compacto o slido

NEUMONIA LOBAR O
ALVEOLAR:
Infiltrados inflamatorios
alveolares, focal,
unilateral, puede tener
derrame pleural.

NOTA: Es la ocupacin de los sacos de


aire del pulmn, por liquido,
secreciones, sangre o pus

EPIDEMIOLOGIA
La NAC es una de las causas infecciosas ms frecuentes de morbi mortalidad a nivel mundial.
Se reportan entre 140 a 160 millones de episodios nuevos con un
8% de hospitalizacin; la tasa anual es de 270 por 100 000,
principalmente en la poblacin de los lactantes de menos de 2 aos
de edad y una letalidad promedio del 4% en los pacientes
hospitalizados, y de menos de 1% en los ambulatorios.
La OMS calcula que 13 millones de nios mueren cada ao en el
mundo y 4 millones de ellos son producidas por neumona (30%),
99% de ellas en pases en desarrollo.

ETIOLOGIA
Se puede identificar un agente etiolgico hasta en un
80% de casos
Segn la edad del paciente la etiologa cambia:
- Menores de 6 meses: La causa principal son los
virus( 50%), y menos frecuente bacterias virus o
bacterias.
- Entre los 6- 24 meses el 50% es producido por
bacterias o asociacin bacterias- virus.
- Entre los 2 y 5 aos hasta el 70% es causado por
bacterias solas o asociadas a virus. Este patrn
se repite en mayores de 5 aos.

A nivel mundial el agente etiolgico bacteriano mas


importante es el NEUMOCOCO (40%). Puede aislarse
solo(51%) o asociado a virus(31%) u a otras bacterias
(17%). En frecuencia le siguen: Mycoplasma(14%) y
Chlamydia (9%) quienes pueden ser identificados en
menores de 5 aos.
Entre los virus los mas frecuentes son: Virus Syncitial
Respiratorio (13%), Influenza A o B (17 y 5%
respectivamente), Parainfluenza 1-3 (13 %). Estos virus
pueden estar asociados a bacterias u otros virus
(Influenza 16). Hay evidencia que el Metaneumovirus
sea una nueva causa muy frecuente.

Cuando coexiste Desnutricin severa en nios con


neumona, adems de los agentes habituales se han
identificado grmenes entricos (Salmonella, E.coli y
Klebsiella), esto se explica por fenmenos de
translocacin bacteriana.

CONCLUSION:
- Los VIRUS son ms frecuentes a menor edad.
- En mayores de 2 aos si se sospecha una causa
bacteriana el agente ms comn es el NEUMOCOCO,
seguido de Mycoplasma
-Una elevada proporcin son infecciones mixtas.

FISIOPATOLOGIA NAC:
MECANISMOS DE DEFENSA DE LA VIA AREA:

Va area superior: Filtracin, reflejo epiglotico


Tos
Depuracin mucociliar
Inmunidad humoral: Igs, C, Citoquinas, lisozimas
Inmunidad celular: macrfagos

MECANISMOS DE DISEMINACION:

Colonizacin de la mucosa en la nasofaringe.


Inhalacin de agentes infecciosos
Aspiracin desde boca o va area superior
Va hematgena, por contigidad o reactivacin endgena

NAC: Factores de riesgo


Prematurez o bajo peso al nacer*
Desnutricin o anemia*
Falta de alimentacin por lactancia materna.
Esquema de vacunacin incompleto.
Bajo nivel sociocultural* o madre adolescente.
Contaminacin ambiental, tabaquismo o hacinamiento* o vivir
en el campo.
Inmunodeficiencia.
Edad menor de 3 meses.
Enfermedad subyacente (cardiovascular, inmunolgica,
neuromuscular).
*Riesgo de empiema

NAC: Agentes etiolgicos


Streptococo pneumoniae
Haemophilus influenzae
Stafilococo aureus
Gram negativos (Klebsiella pn. , Legionella
pneumophila , Pseudomonas aeuroginosas).
Virus: VSR, Influenza, Parainfluenza y adenovirus
Mycoplasma pneumoniae

Distribucin de las Bacterias segn grupos de


edad en NAC.

Distribucin de los virus segn grupo de edad


en NAC

NAC: Consideraciones diagnsticas


Epidemiologa
Presentacin clnica
Radiologa
Edad del nio
Estado inmunolgico
Modo de adquisicin

Hallazgos semiolgicos comunes en NAC


Sntomas: Tos, fiebre, dolor torcico, expectoracin,
postracin, vomito, dolor abdominal.

Signos: Taquipnea*, Dificultad respiratoria, aleteo nasal*,


fiebre, Hipoxemia* o cianosis, Crpitancias, Soplo tubrico,
matidez
* Mayor sensibilidad y especificidad para NAC en
lactantes

PARACLINICOS:
Cuadro hemtico
VSG
PCR
Procalcitonina
Gram y cultivo de esputo
Aspirado nasofarngeo
Lavado bronco alveolar
Hemocultivo

No existe (an) ninguna prueba ni combinacin de


pruebas de laboratorio que permita diferenciar de
manera confiable entre neumona bacteriana y viral
Consenso Cochrane 2007

DIAGNOSTICO:
A.- CLINICO:
No hay cuadro clnico ni radiolgico especfico de un
organismo en particular, no obstante la radiografa de
trax es el examen ms importante a realizar.
Utilidad de los signos y sntomas para predecir NAC:
- Taquipnea, tos,
- Apariencia toxica.
- Crepitantes, tirajes,
- Aleteo nasal, palidez, quejido.

Valores de frecuencia respiratoria en funcin de la


edad (OMS)*
Edad

Valores de normalidad
(respiraciones/minuto)

Taquipnea
(respiraciones/minuto

0-2 meses

50-60

> 60

2-12 meses

25-40

> 50

1-5 aos

20-30

> 40

> 5 aos

15-25

> 25

Fuente: adaptado de OMS. National Guideline Clearinghouse. 1999.

La FR es el parmetro clnico ms importante en la


evaluacin clnica.
Taquipnea segn OMS es:
0 - 2meses:
> 60/min
2 12 meses:
> 50/min
1 - 5 aos:
> 40/min
>5 aos :
> 20/min.
La ausencia de taquipnea, fiebre, crepitantes y
disminucin del MV excluye el Dx con certeza de 100%.

B.- OXIMETRIA DE PULSO:


-Ningn sntoma o signo es capaz de detectar hipoxemia
con suficiente confiabilidad o exactitud.
- El riesgo de muerte se incrementa 5 veces en neumona
infantil cuando la hipoxemia esta presente , por lo que se
recomienda realizar oximetra en todo nio con neumona.

C.- LABORATORIO:
- Hemograma y VSG no son tiles para diferenciar la
etiologa. No deben ser realizados rutinariamente.
VSG es un mal marcador de infeccin, su ascenso es lento,
es inespecfica para el diagnstico de neumona.
- Procalcitonina : Existe evidencia que es un marcador til
que permite diferenciar etiologa bacteriana de viral .
Es un reactante de fase aguda, sintetizado por el hgado
en respuesta a la IL6, la cual es producida no solo durante
una infeccin, sino tambin por algunos tipos de
inflamacin.
No hay indicacin para exmenes microbiolgicos de rutina
en NAC complicada .

- Hemocultivo es positivo en menor del 10 %, solicitarlos


solo si hay sospecha de neumona bacteriana, aumenta
a 40 % en casos de empiema.
Deben cultivarse secreciones producidas por las
complicaciones (pleura , absceso).
- IgM para Mycoplasma: aparecen a las dos semanas de
la infeccin y desaparecen a las 6 a 8 semanas, se
consideran positivos valores de 1:64.

D.-IMGENES
La Rx. de trax es poco til para diferenciar la etiologa viral de la
bacteriana.
Se recomienda, para nios con evidencia clnica de neumona y que
la Rx. de trax sea obtenida cuando:
- Los hallazgos clnicos no son concluyentes.
- Se sospecha de una complicacin.
- La neumona no sigue un curso habitual o no hay respuesta
al tratamiento inicial.
- Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomtico
respiratorio (tos persistente por ms de 2 semanas)
- Nios que van a ser hospitalizados.
La disponibilidad o no de la Rx de trax, no debe retardar el inicio del
tratamiento

Radiologa NAC:
Patrn alveolar:
Condensacin pulmonar no
retrctil en la que se produce
llenado de los alveolos
pulmonares por lquido y/o
clulas benignas o malignas.

Patrn intersticial:
compromiso de tejido alrededor
de los sacos alveolares

Patrn mixto
Bronconeumona
Compromiso pleural
Comorbilidades

RADIOGRAFIA DE TORAX: lo que hay que


analizar
TIPO DE INFILTRADO: alveolar vs intersticial? mixto?
DISTRIBUCION y EXTENSION: Lobar vs Multilobar
COMPROMISO PLEURAL: Derrame?
COMORBILIDADES: Atelectasia? Cardiopata?
Bronquiectasias?

- La Rx de trax no esta indicada de rutina en pacientes con


sospecha clnica de neumona leve , no complicada .
- La OMS ha determinado criterios para el DX radiolgico de NAC:
a) Consolidacin alveolar: Opacidad densa o esponjosa que
pueden contener o no broncograma areo.
b) Infiltrados : Densidades lineares o en parche ( infiltrado
intersticial). En un patrn tenue que ocurre ambos en
hemitrax, que corresponden a engrosamiento peri bronquial y
areas mltiples, atelectasia.
c) Derrame pleural : Liquido en el espacio pleural lateral entre el
pulmn y la pared torcica; en la mayora de casos es visto en
el ngulo costofrenico asociado espacialmente con infiltrado
parenquimal pulmonar.

No se considera necesaria la Rx de trax de control en el nio


que ha sido diagnosticado y tratado por una neumona no
complicada adquirida en la comunidad y que ha presentado una
respuesta clnica favorable.

CONCLUSION :
El hallazgo de consolidacin es altamente confiable y
razonablemente especifico . La radiografa de trax lateral es poco
til

COMPLICACIONES :
- Pleurales : El derrame pleural y el empiema pleural son
las dos principales complicaciones. La ecografa torcica y
las caractersticas del liquido son los medios mas tiles para
su evaluacin
- Parenquimales :
a.- La neumona necrotizante ( gangrena pulmonar ): Hay
necrosis y licuefaccin del parenquimal pulmonar;
S. Neumoniae es la causa mas comn; S. aureus, S.
Grupo A y M. Neumoniae han sido tambin
incriminados .
Se originan por fenmenos de isquemia y necrosis y es
independiente del tratamiento antibitico.
La lesin radiolgica es radiolucida, la TAC mejora su Dx.
El Tto es mdico.

b.- Absceso pulmonar: Hay necrosis del tejido pulmonar, la RX


muestra una cavidad de paredes gruesas con nivel de aire liquido y
muchas veces se acompaan de derramen pleural en el mismo lado.
La TAC contrastada mejora el Dx . El 90% de casos mejora con
antibiticos parenterales.
c.- Los neumatoceles que pocas anteriores eran frecuentes y se
atribuan a infeccin de estafilococo dorado , son actualmente raros de
hallar . Son quistes llenos de aire de paredes delgadas , son de
involucin espontanea y no alteran la funcin pulmonar a largo plazo

ABSCESO PULMONAR

Gran neumotocele en el
lbulo inferior
del pulmn derecho de
un lactante.

Neumona necrotizante

TRATAMIENTO :
A.- MEDIDAS GENERALES .

- Mantener adecuada hidratacin.


- Usar antitrmicos, Es recomendable su uso
cuando el Tto antibitico esta establecido porque
la fiebre aumenta el consumo de oxigeno.
- La alimentacin oral deber tratar de mantenerse
administrndola fraccionada; se ha demostrado
que la nutricin adecuada es factor importante
en disminuir las tasas de mortalidad en neumona

Medidas de soporte en NAC:


Adecuada hidratacin
Adecuada oxigenacin
Antipirticos
Soporte nutricional
Posicin?

B.- ANTIBIOTICOS:
TRATAMIENTO AMBULATORIO:
De 3 meses a 5 aos:
- ELECCION: Amoxicilina: 50mg/kg/da (sin uso de
Antibiticos en ltimos 3 meses) u 80- 100
mg/kg/d.(en caso de haberlos usado),en ambos
casos por 7 10 das ( DMx: 2 3 gr /d).
De 5 a 15 aos:
- Amoxicilina: 80 -100 mg/kg/d , 7 10 das, DMx
2- 3gr/d.

-Alergia a PNC:
- Si es por hipersensibilidad diferente al tipo1: Ac.
dependiente, enfermedad de complejo inmune.
. Cefdinir : 14mg/kg/d en una o dos dosis (DM: 600
mg/d).
- Si es de tipo 1 ( alergia atpica, anafilaxia):
. Clindamicina 30 40 mg/kg/d, cada 6 8 horas
(DM:1-2 gr/d),
. Azitromicina 10 mg/kg/d (DM 500mg), seguido
de 5mg/kg una vez al da del segundo
al quinto da (DM 250mg/d).
. Claritromicina 15 mg/kg/d cada 12 horas
(DM1gr/d)

Si hay sospecha de grmenes atpicos usar Eritromicina,


Claritromicina Azitromicina en dosis indicados
anteriormente.
Otras opciones:
Existen pruebas que duplicar la dosis de Amoxicilina en
neumona no severa (usando criterios de OMS)
comparada con dosis estndar no incremento el
porcentaje de fracasos.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
Dificultad respiratoria: Saturacin< 92% con aire
ambiental, cianosis o taquipnea >70 x min., apnea.
Edad menor de 3 meses, situaciones subyacentes
que pueden complicar la evolucin (cardiopatas) la
respuesta al Tto. (inmunodeficiencia).
Apariencia txica.
DH o incapacidad para mantener la hidratacin va
oral o de alimentarse.

Dificultad en la administracin de medicamentos en


24 a 48 ambulatoriamente.
Mala respuesta al Tto ambulatorio inicial en 48 a 72
horas: Sospecha de complicaciones, persistencia a la
fiebre (> de 48 hrs), persistencia o aumento de la
signologia respiratoria, progresin radiolgica.
Signos de gravedad clnica inicial
Rx de trax con presencia de derrame.
Sospecha de germen no habitual.

Antibiticos de eleccin segn


germen aislado
NEUMOCOCO: Penicilina, Amoxicilina
HAEMOFILUS INFLUENZA: Amoxicilina.
STAFILOCOCO AUREUS: Oxacilina
MYCOPLASMA: Macrolidos
CLAMYDIA: Macrolido

Antibiticos orales de eleccin segn


edad
1 A 3 MESES: Macrolido
3 m a 1 ao: Amoxicilina
1 a 5 aos: Amoxicilina
5 a 15 aos: Amoxicilina o Macrolido

TRATAMIENTO HOSPITALARIO.
1.- NAC moderada a grave y sin aspecto txico (NEUMONIA
SEVERA: OMS):
2 semanas a 3 meses:
- Neumona afebril del lactante: Eritromicina 50 mg/kg/d, en
cada 6 hrs. Por 14 das o Azitromicina 20 mg/kg/d en una
vez por da por 3 das. Ambos medicamentos estn
asociados con estenosis hipertrfica del ploro.
. Sospecha de etiologa bacteriana: Ceftriaxona 100mg/kg/d x
10 d.
Lactantes y Preescolares:
- PNC - G sdica EV, 100,000 a 200,000 UI/kg/d en cada 6 hrs,
completar con Amoxicilina duracin del Tto 7 10 das,
o Cefuroxima 150 mg/kg/d en cada 8 horas por 10 a 14 das.

- Si en 48 a 72 hrs hay mala respuesta al Tto inicial migrar a


Ceftriaxona Ev 100mg/kg/d en cada 12 hrs por 10 a 14 das y
agregar Oxacilina Ev 100mg/kg/d en cada 6 hrs si se sospecha
de S. aureus.

- Escolares:
- PNC G sdica dosis igual que para lactantes.
- Sospecha de Mycoplasma: Eritromicina, Claritromicina,
Azitromicina.
- Mala respuesta en primeras 48 a 72 hrs: Ceftriaxona ms
Eritromicina, Claritromicina o Azitromicina. Si se piensa en S.
aureus agregar Oxacilina EV en dosis mencionadas.

2.- NAC grave y con aspecto txico desde el ingreso


(NEUMONIA MUY GRAVE: OMS):
LACTANTES Y PREESCOLARES:
Ceftriaxona 100mg/kg/d + oxacilina 200 mg/kg/d. x10-14 da.
ESCOLARES:
- Ceftriaxona + Oxacilina a las mismas dosis y tiempo referidos
anteriormente. Agregar Eritromicina en caso de sospecha de
atpicos.
-Cambiar a VANCOMICINA 60mg/kg/d EV en caso de sospecha
de Neumococo con resistencia alta a PNC y ceftriaxona.
- En caso de infeccin por micoplasma con insuficiencia
respiratoria moderada a severa es posible ensayar con
corticoides.

CRITERIOS DE ALTA:
Ausencia de fiebre por ms 72 hrs.
Ausencia de manifestaciones de dificultad para
respirar.
Buena tolerancia oral.
Padres confiables para cumplir Tto en casa.

GRACIAS POR SU ATENCIN