Antibioticoterapia Uso Racional en el Paciente Critico

Luis E. Chunga Ramrez

Uso de ATB
El uso racional de los ATB requiere del diagnostico mas especifico que se pueda hacer, conocimiento de los ATB usados y una apropiada monitorizacin de la terapia.

La profilaxis antimicrobiana contra infecciones bacteriana esta indicada en pacientes seleccionados que sern sometidos a procedimientos quirrgicos y en aquellos con enfermedad valvular.
Cuando se sospecha de una amenaza la vida o la funcin de un rgano importante, la terapia antimicrobiana debe estar dirigida a todos los posibles agentes infecciosos hasta que los resultados de laboratorio estn disponibles. El conocimiento de la farmacologa clnica de los ATB comnmente utilizados en la UCI es esencial para el medico intensivista.

Uso de ATB en pacientes crticos

Las infecciones severas en los pacientes crticos sigue siendo una de las principales causas de estancia prolongada en la unidad de terapia intensiva y de morbimortalidad. El tratamiento con ATB y su uso racional es uno de los pilares mas importantes en el manejo de estos pacientes. Aspectos importantes en el manejo de estos pacientes hospitalizados en la UCI: monoterapia vs terapia combinada, duracin del tratamiento, amplio espectro vs espectro reducido

Uso de ATB en pacientes crticos

El xito del tratamiento ATB esta determinado por la interaccin de la droga administrada, el husped y la bacteria. La complejidad de estas interacciones esta reflejada por una alta variabilidad en la relacin dosisrespuesta.

Minimizar esta variabilidad es fundamental al escoger el ATB adecuado y las dosis apropiada para evitar el fallo teraputico o emergencia de cepas resistentes.

Uso de ATB en pacientes crticos

La prescripcin de antibiticos en los pacientes crticos se ha convertido en una de las estrategias teraputicas ms frecuentemente empleadas en la Unidad de Cuidados Intensivos. La utilizacin de los antimicrobianos de forma adecuada influye a corto plazo en la evolucin de los pacientes. A largo plazo, condiciona cambios en las resistencias de aquellos patgenos hospitalarios que forman parte del ambiente de cada UCI.

Uso de ATB en pacientes crticos

El mdico intensivista esta dedicado a las funciones de control, vigilancia, tratamiento y prevencin de las infecciones. Control de la utilizacin de antibiticos ha supuesto un impulso a la consolidacin de la poltica de antibiticos en estas reas de alto riesgo. Lo que sin duda ha influido en mejorar la calidad de la asistencia a los pacientes crticamente enfermos.

Uso de ATB en pacientes crticos

Cuando se administran antibiticos se debe vigilar atentamente no slo la evolucin clnica y microbiolgica del paciente. Vigilar la posible aparicin de efectos adversos y/o la seleccin de nuevos patgenos multirresistentes. Los antibiticos empricos que se utilizan en la mayora de los procesos infecciosos, deben estar especificados en protocolos de actuacin, previamente elaborados.

Uso de ATB en pacientes crticos

Debe tenerse en cuenta los criterios clnicos de sospecha de la infeccin. La etiologa ms frecuente en cada proceso infeccioso. Los patrones de resistencia de los patgenos ms frecuentes.

Las caractersticas de los pacientes.

El conocimiento de los antibiticos a usarse.

Recomendaciones en el uso de ATB

1. Utilizar antibiticos slo cuando existe la sospecha clnica y/o microbiolgica de una infeccin. 2. Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar un tratamiento con antibiticos. 3. Elegir los antibiticos empricos utilizando protocolos teraputicos consensuados.

4. Obtener una respuesta rpida del laboratorio de microbiologa.

5. Seleccionar un tratamiento dirigido cuando se conozca la etiologa de la infeccin.

Recomendaciones en el uso de ATB

6. Monitorizar la eficacia del tratamiento.

7. Vigilar la aparicin de efectos secundarios y/o flora emergente multirresistente.

8. Limitar la duracin del tratamiento en funcin de la respuesta clnica y/o microbiolgica 9. Responsabilizar a un mdico intensivista del control, vigilancia y tratamiento de las infecciones 10. Corresponsabilizar a todo el equipo mdico de la necesidad del cumplimiento de las normas de poltica de antibiticos.

USO DE ATB PROTOCOLIZADO

Neumona comunitaria grave Meningitis aguda Sepsis de origen variado Peritonitis secundaria Neumona nosocomial Infeccin urinaria relacionada con sonda uretral Meningitis postquirrgica Peritonitis postquirrgica Infeccin relacionada con catter Sepsis grave sin focalidad

Criterios para la valoracin clnica al finalizar el tratamiento

Curacin. Resolucin de los signos y sntomas de la infeccin, sin que se manifiesten signos y sntomas nuevos asociados con la infeccin original. Mejora. Disminucin significativa de los signos y sntomas de la infeccin sin que el paciente llegue a alcanzar la situacin clnica previa a la infeccin y sin que se observe agravamiento o aparicin de sntomas y signos nuevos asociados con la infeccin original Fracaso. Persistencia o empeoramiento de los signos y sntomas clnicos, o se observa agravamiento de uno o ms signos o sntomas o aparecen nuevos signos y sntomas asociados con la infeccin original. Indeterminada. Si por alguna razn la respuesta clnica no puede ser valorada (por prdida del seguimiento, por falta de informacin)

Criterios para la valoracin microbiolgica

Erradicacin. Erradicacin completa de los patgenos iniciales.

Erradicacin supuesta o presuntiva. No hay material disponible para cultivo o estudio serolgico y se observa curacin o mejora clnica. Persistencia. Persisten los patgenos basales.
Persistencia supuesta o presuntiva. No hay material disponible para cultivo o estudio serolgico y se observa fracaso clnico. Superinfeccin. Aparicin de un patgeno nuevo o resistente, que no se identific como el patgeno causante original.

Criterios para la valoracin microbiolgica, en el perodo de seguimiento

Recurrencia. Erradicacin de los patgenos basales al finalizar el tratamiento pero reaparicin de los mismos patgenos en el perodo de seguimiento acompaados de signos y sntomas de la infeccin.

Reinfeccin. Erradicacin de los patgenos basales al finalizar el tratamiento pero aparicin posterior de patgenos nuevos en el perodo de seguimiento acompaados de signos y sntomas de la infeccin

Criterios para la valoracin microbiolgica

Patgenos mltiples con erradicacin parcial. Identificacin de ms de un patgeno etiolgico en la evaluacin basal y erradicacin de uno o ms patgenos pero persistencia de uno o ms al final del tratamiento o en el seguimiento. Colonizacin. Aparicin de microorganismos nuevos durante el tratamiento o despus del tratamiento sin que vayan acompaados de signos y sntomas clnicos de la infeccin en estudio. Indeterminado. Falta de informacin basal o situaciones en las que no se cumplen las definiciones anteriores

Farmacocintica-farmacodinamia
Farmacocintica (FC): para producir sus efectos caractersticos, un frmaco debe alcanzar concentraciones adecuadas en los sitios donde acta. La concentracin esta en funcin de las dosis administrada, magnitud de la absorcin, distribucin, biotransformacion y eliminacin.

Farmacodinamia (FD): Se define como el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos y sus mecanismos de accin. Ambos son procesos dinmicos.
Con respecto a los ATB, la FD expresa la relacin entre la concentracin srica del mismo y su efecto antibacteriano sobre el microorganismo.

Farmacologa de los ATB

Metabolismo - Distribucin

Metabolismo - Distribucin

C.I.M. y los ATB

Mecanismo de accin de los ATB

Conceptos bsicos sobre ATB

Vida media: es el tiempo en que la [ ] de la droga se reduce a la mitad. Permite calcular el intervalo entre dosis.
CIM: es la menor concentracin que inhibe completamente el crecimiento bacteriano visible despus de 18 a 24 horas de incubacin con un inoculo estndar de 10^5 ufc/ml. CBM: es la menor concentracin de ATB que mata el 99% del inoculo. CBM=2*CIM. Tasa de muerte bacteriana (TMB) Efecto post ATB: es la capacidad del ATB de suprimir el nuevo crecimiento bacteriano pese a que [ ] srica esta por debajo de la CIM.

Clasificacin del los ATB segn FC/FD

Concentracin dependiente
Actividad bactericida dependiente de la concentracin, a mayor concentracin por encima de la CIM, mayor efecto bacterida. Aminoglicosidos, quinolonas, metronidazol. Efecto post antibitico (EPA)

Tiempo dependiente
Efecto de la droga en relacin al tiempo que permanece por encima de la CIM (exposicin efectiva). Penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, macrolidos, clindamicina, linezolid, vancomicina, piperacilina, fluconazol. Presentan mnimo EPA

rea bajo la curva

Actividad bactericida depende del rea bajo la curva de concentracin-tiempo en relacin a la CIM de la bacteria.

Uso de ATB en pacientes crticos

Las enfermedades criticas alteran la FC y la FD de los ATB.

La concentracin adecuada de la droga en sangre.

La llegada a los tejidos donde debe ejercer su accin.

Su capacidad para eliminar a los microorganismos.

Por lo tanto, se impone un conocimiento mas amplio y actualizado de las variables interrelacionadas:
Cual(es) el antimicrobiano(s) a utilizar Sitio de la infeccin Patgeno involucrado Fisiopatologa de la situacin clnica del paciente.

Farmacologa Farmacocintica de los ATB

Principios del tratamiento ATB

Penetracin de la droga en el sitio de la infeccin. FC/FD e infusin continua o intermitente de los ATB

Dosis de ATB en pacientes de UCI y alteracin de la funcin renal

El medico tiene la obligacin de manejar los conocimientos necesarios que le permitan en cada ocasin, cual es el mejor ATB:
Espectro del ATB que incluye al microorganismo causal Concentracin adecuada en el tejido No influye en la resistencia bacteriana Bajo porcentaje de efectos colaterales De acuerdo al paciente, escoger un ATB no lesivo

ATB en el paciente critico

Que microorganismos provoca la infeccin
Perfil clnico del paciente
Gestante, funcin renal, funcin heptica.

Ubicacin del proceso infeccioso

Variables del husped

Lugar donde fue adquirida la infeccin

Exmenes complementarios

ATB en el paciente critico

En aquellos donde evidencia la presencia de infeccin el uso de ATB es indudable. Si la clnica lo permite, se puede esperar el resultados de los cultivos.

En caso de una emergencia infectologica (meningitis, endocarditis, sepsis, fiebre en neutropenico, neumona), se debe iniciar la terapia ATB inmediatamente, previa toma de muestras para cultivo.
La presencia de fiebre no es sinnimo de infeccin y mucho menos de antibioticoterapia.
Neoplasias, reacciones a drogas, colagenopatias Hipersensibilidad, ACV, trastornos hidroelectrolticos Hipertiroidismo y otros.

Combinacin de ATB en pacientes crticos

Recomendaciones
Paciente neutropenico y febril Infecciones con mas de un organismo involucrado (sepsis abdominal, abscesos) Requerimiento de sinergia Evitar aumento de resistencia

Desventajas
Incrementar toxicidad Superinfeccion de microorganismos resistentes Posibilidad de antagonismo Alto costo

Combinacin de ATB
1.- Indiferencia: el resultado del uso de dos ATB es igual al obtenido con el uso del mas eficaz.

2.- Antagonismo: el resultado de la combinacin de dos ATB es significativamente inferior que la mejor respuesta individual.
3.- Sinergismo: el resultado de la combinacin de dos ATB es significativamente mejor que la respuesta de cada uno por separado.

Evaluar terapia inapropiada

Replantear la etiologa Posibilidad de resistencia Presencia de focos supurativos Concentracin inadecuada del antibitico en el sitio de la infeccin. Cumplimiento del tratamiento Factores inherentes al husped

Mecanismo de resistencia a los ATB

ATB usados en UCI - Hyo

Ceftriaxona es el mas popular, en el 35% de los hospitalizados, y como monoterapia 11%
Combinaciones frecuentes Ceftriaxona + clindamicina Ceftriaxona + metronidazol Ceftriaxona + ciprofloxacino Imipenen + vancomicina Imipenen + metronidazol Vancomicina + ciprofloxacino 11% 8%

ocasionalmente se emplea terapia triple vancomicina imipenen clindamicina vancomicina ciprofloxacino clindamicina ceftriaxona ciprofloxacino clindamicina

Efectos adversos de las principales familias de antibiticos

Betalactmicos Reacciones de hipersensibilidad Fiebre Convulsiones (a altas dosis) Colitis pseudomembranosa Alteraciones hematolgicas Cotrimoxazol (IV) Acidosis metablica Macrlidos Colestasis Metronidazol Leucopenia Quinolonas Citolisis Aminoglucsidos Nefrotoxicidad Ototoxicidad

Vancomicina Nefrotoxicidad Ototoxicidad Sndrome del hombre rojo

Antibiticos betalactamicos
Penicilinas
Aminopenicilinas : ampicilina, amoxicilina Ureidopenicilinas: piperacilina Cefalosporinas: ceftriaxona, cefepime, ceftazidima Carbapenems: imipenen, meropenen, ertapenen Monobactams: aztreonan Inhibidores de la beta lactamasa: Acido clavulanico, tazobactam, sulbactam

Cefalosporinas

Cefalosporinas
1ra 2da 3ra 4ta

S. pneumoniae S. aureus Enterobacterias Haemophilus Pseudomonas spp.

+++ +++ ++ 0 0

+++ +++ ++ 0 ++ +++ +++ +++ 0 0/++

+++ 0 ++++ +++ +++

Betalactamicos inhibidores de betalactamasas

Agentes disponibles
Amoxicilina acido clavulanico Amoxicilina / ampicilina sulbactam Piperacilina tazobactam Ticarcilina acido clavulanico

Efectos adversos
Similares a los betalactamicos, pero con mayor frecuencia de diarrea

Aminoglicosidos
Caractersticas generales
Agentes bactericida que inhiben la sntesis proteica al unirse a los ribosomas. Activos contra bacterias Gram aerbicas. Se utilizan por vas sistmica.

Agentes disponibles
Amikacina, gentamicina, estreptomicina, neomicina, tobramicina y kanamicina

Efectos adversos
Nefrotoxicidad Ototoxicidad

Lincosaminas
Caractersticas generales
Agentes bacteriostticos que inhiben la sntesis proteica al unirse a la subunidad 50s de los ribosomas. Accin sobre cocos Gram (+) y anaerobios

Agentes disponibles
Lincomicina Clindamicina

Efectos adversos
Colitis pseudomembranosa Rash

Glicopectidos
Caractersticas generales
Agentes bactericidas que actan inhibiendo la sntesis de la pared celular. Activos contra bacterias Gram +

Agentes disponibles
Vancomicina Teicoplamina

Efectos adversos
Rash cervico facial durante la administracin (sndrome del cuello rojo), nefrotoxicidad, ototoxicidad, neutropenia.

Metronidazol
Caractersticas generales
Agentes bactericidas que produce disrupcin del ADN. Inicialmente conocido como anti protozoario, posteriormente se descubri sus propiedades antianerobicas

Efectos adversos
Reacciones de hipersensibilidad, gusto metlico, reacciones tipo alcohol - disulfirano

Carbapenems
Aprobados para su uso:
Imipenen Meropenen Ertapenen

Efectos secundarios:
Reacciones de hipersensibilidad, colitis pesudomenbranosa, convulsiones.

Quinolonas
Caractersticas generales
Agentes bactericidas, que actan a travs de la inhibicin de la ADN girasa. Existen varias generaciones. Buena actividad sobre bacterias Gram (-) aerbicas. Generaciones mas recientes con mayor actividad sobre bacterias Gram (+), en especial el neumococo.

Agentes disponibles
Ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxcino, moxifloxacino

Efectos adversos
Rash, convulsiones, intolerancia digestiva.

Sulfonamidas - trimetroprim
Caractersticas generales
Agentes bacteriostticos que bloquean la sntesis del acido flico bacteriano mediante la inhibicin de la dihidropteroato sintetasa (sulfas) y dihidrofolato reductos (trimetroprim). Amplio espectro, incluyendo Pneumocistis carini

Agentes disponibles
Trimetropin sulfametoxasol (cotrimoxasol)

Efectos adversos
Reacciones de hipersensibilidad, depresin medular

ATB usados en bacterias anaerobias

Penicilina Betalactamitcos con inhibidor de betalactamasa Clindamicina Metronidazol Imipenen cloramfenicol

ATB para Gram (-)

Ciprof. AMG Sul/Amp Cef Carbap E.coli Kleb Enterob Pseudom Acinetob Anaerobios ++ +++ +++ +++ 0 0 +++ +++ +++ +++ +++ 0 +++ ++ ++ + + + +++ +++ ++ + + ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

Otras dificultades del uso de ATB en pacientes crticos

La mayora de pacientes ingresan al servicio de la UCI provenientes de emergencia, sala de operaciones y del servicio de medicina.

> 90% ingresan con terapia antibitica, generalmente con terapia combinada. Pacientes que ingresan sin diagnostico de enfermedad infecciosa, tambin esta recibiendo ATB.

conclusiones
Se considera que la monoterapia debera ser la terapia estndar, la mayora de infecciones puede ser tratada con un solo ATB si se dan en dosis mximas. La terapia combinada emprica para cubrir la mayor la mayor parte del espectro antimicrobiano posible.

La superioridad de la terapia combinada para el tto contra pseudomonas no ha sido establecida.

Tener siempre en cuenta la FC/FD en el paciente critico. Siempre considera la posibilidad de resistencia bacteriana. La combinacin per se no evita la resistencia