Semiologa Qx.

del cuello
EXAMEN FISICO DEL CUELLO

Anatoma del cuello

Para realizar el examen fsico del cuello, es imprescindible determinar los lmites de esta regin. El cuello que es la parte del cuerpo humano situada entre la cabeza y el trax, Tiene por tanto un lmite superior y otro inferior. Limite superior: El lmite superior del cuello correspondera a una lnea imaginaria que ira desde el mentn por delante hasta la protuberancia occipital externa por detrs.

 El lmite inferior est bien definido y se describe como la lnea que por la parte posterior une los acromiones en ambos hombros, pasando por la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical. Se contina por delante con una lnea que pasa por ambas clavculas y la horquilla esternal. Tomando este lmite inferior, quedan incluidas en el rea del cuello ambas fosas supraclaviculares.

Podemos distinguir en un corte axial del cuello

Mdula espinal. Columna vertebral cervical. Msculos del cuello: Se pueden apreciar tres regiones: Regin lateral del cuello: msculo cutneo del cuello, msculo esternocleidomastoideo, msculos escalenos (anterior, medio y posterior), msculo recto lateral de la cabeza Regin anterior o hioidea: se dividen en suprahioideos e infrahioideos suprahioideos: msculo digastrico, msculo estilohioideo, msculo milohioideo, msculo genihioideo. infrahioideos: msculo esternohioideo, omohioideo, esternotiroideo, tirohioideo Regin prevertebral: Recto anterior mayor de la cabeza, recto anterior menor de la cabeza y msculo largo del cuello.

Las fascias del cuello

Las fascias del cuello son tres: La fascia cervical superficial que rodea todo el cuello exteriormente, por debajo de la piel, envolviendo al esternocleidomastoideo, al msculo trapecio y a la vena yugular superficial. La fascia cervical media que rodea a los msculos infrahioideos por delante, al espacio vascular carotdeo con su contenido (arterias cartidas, vena yugular interna, y nervio neumogstrico) y a las vsceras del cuello (trquea, esfago y glndulas tiroides y paratiroides). La fascia cervical profunda envuelve a la musculatura prevertebral y para vertebral y msculos escalenos.

Regiones ganglionares del cuello

Nivel I: Ganglios submentonianos. Nivel II: Ganglios subdigstricos o yugulares altos. Nivel III: Ganglios yugulares medios. Nivel IV: Ganglios yugulares bajos o supraclaviculares. Nivel V: Ganglios espinales o cervicales posteriores.

Imprescindible!!!!
establecer.: relacin y orientacin de una lesin del cuello ,con respecto al armazn osteocartilaginosa. 1. Esta en la lnea media? 2. En cual de los tringulos? 3. Relacin con el musculo Esternocleidomastoideo? 4. Es lesin nica o mltiple? 5. Caractersticas fsicas?

La regin anterior del Cuello

Ha sido dividida a su vez en tres regiones o zonas segn Saletta y col. Con caractersticas propias y que requieren abordajes quirrgicos diferentes. Zona I Zona II Zona III

Tradicionalmente el cuello se ha dividido en tringulos segn las zonas anatmicas, as:

ZONA I: se extiende desde el borde superior de las clavculas, hasta el borde inferior del cartlago cricoides. El control proximal de los grandes vasos contenidos en esta rea generalmente requiere toracotoma. ZONA II: va desde el borde inferior del cartlago cricoides hasta el ngulo de la mandbula. Las lesiones en esta rea son las de ms fcil exposicin y acceso. ZONA III: se extiende del ngulo de la mandbula hasta la base del crneo. El acceso a las lesiones en esta rea es difcil y generalmente requiere desarticulacin de la mandbula.

Zona I
Las heridas en la zona I acarrean la mayor mortalidad debido al riesgo de lesiones vasculares graves y lesiones intratorcicas asociadas. En esta zona se encuentra la salida de la vasculatura torcica, junto con las arterias vertebrales y las cartidas proximales, el pulmn, la trquea, el esfago, el conducto torcico y los troncos nerviosos simpticos.

ZONA II
La zona II es la central, la de mayor tamao, y tambin la zona de mayor frecuencia de lesiones pero con una mortalidad menor que en las zonas I y III debido a que las lesiones son diagnosticadas ms fcilmente y el abordaje quirrgico es ms sencillo.

ZONA III
La zona III tiene la caracterstica de ser una regin particularmente difcil de abordar quirrgicamente, y contiene la faringe, las glndulas salivares, las venas yugulares internas, las arterias vertebrales y el sector distal de la arteria cartida interna.

Sector anterolateral del cuello

Est dividido en dos tringulos por el msculo esternocleidomastoideo: Uno posterior: limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde anterior del trapecio y la clavcula. Uno anterior: limitado por el borde anterior del esternocleidomastoideo, el borde inferior del maxilar inferior y la lnea media del cuello

Tringulos del cuello

Divisin semiolgica del cuello

Esta divisin tiene importancia ya que las heridas del tringulo posterior raramente involucran estructuras vitales, mientas que en el tringulo anterior existe alta posibilidad de lesin vascular o aerodigestiva. El msculo platisma (cutneo del cuello) es un msculo superficial, subcutneo, que se origina de la fascia de los msculos deltoides y pectoral mayor y se inserta en la mandbula, siendo el reparo anatmico que debe considerarse para determinar si una herida es penetrante segn sea atravesado este msculo o no

Defectos congnitos del cuello

Conducto tirogloso: 1. Quiste 2. fistula 3. Tumor (toroide lingual)

Quiste tirogloso
1. 2. 3. 4. Los quistes del conducto tirogloso constituyen las lesiones cervicales congnitas ms frecuentes en los nios. detectados entre los 2 y 10 aos de edad un porcentaje importante no son identificados sino hasta despus de los 20 aos. No existe una predileccin por sexo. presentacin clnica clsica :lesin redondeada, lisa, blanda, indolora, ubicada en la lnea media y en relacin al hueso hioides.(sublinguales o supraesternales. ) fijaciones al hueso hioides y al foramen ciego de la lengua, puede ser traccionado hacia arriba, cuando el nio traga o saca la lengua. El diagnstico es confirmado por ultrasonido,

5.

6.

Quiste tirogloso
1. La sonografia, permite tambin evaluar la presencia de la glndula tiroides. Al no encontrarse sta en el examen, es preciso realizar una cistografa, ya que en esos casos el nico tejido tiroideo existente pudiera estar en relacin al conducto o quiste tirogloso. 2. Embriolgicamente estas lesiones son consecuencia de la falla de obliteracin del conducto tirogloso posterior al descenso de la glndula tiroides alrededor de la sexta semana de vida fetal. 3. El tratamiento recomendable es la extirpacin quirrgica y as prevenir su infeccin. La tcnica fue descrita en 1920 por Sistrunk e incluye la extraccin del centro del hueso hioides

Quiste tirogloso
Un quiste tirogloso puede permanecer sin manifestarse durante muchos aos o solamente palparse una formacin redondeada blanda en la parte alta del cuello, asintomtica.

FISTULA TIROGLOSAS

En ocasiones, puede infectarse EL QUISTE TIROGLOSO y crecer de tamao abruptamente, la regin se inflama, y puede incluso supurar a travs de la piel.
En este caso se lo conoce como fstula tiroglosa.

Tumores linguales (tiroides lingual)

La tiroides lingual es una alteracin poco comn, que ocurre por una alteracin en el descenso normal de la glndula tiroides desde la base de la lengua hasta su ubicacin natural durante la etapa embrionaria. "El diagnstico es bsicamente clnico, debiendo complementarse con estudios de imgenes.

Quiste y fistulas branquial

1. El quiste branquial es un trastorno congnito caracterizado por la aparicin de un ndulo o masa en el cuello de forma ovalada, movible y aparece justo por debajo de la piel entre el msculo esternocleidomastoideo borde anterior y la faringe 2. La mayora de los quistes branquiales cursan sin sintomatologa, es decir, no suelen ser dolorosos ni tienden a interrumpir la movilidad del cuello ni la deglucin. 3. Ocasionalmente se pueden infectar, especialmente si persiste una fstula. La masa es esfrica, alargada y mvil en la cara lateral del cuello, justo por debajo de la mandbula, en cualquier punto a lo largo del msculo esternocleidomastoideo, ms comnmente entre el tercio medio y el tercio inferior del msculo. 4. En los casos que aparezca una fstula, se ven pequeos hoyuelos o depresiones en la piel en cualquier lado del cuello o justo debajo de la clavcula con lquido que puede drenar del hoyuelo.[4

Fistula y quiste branquial

El desarrollo anormal de los arcos branquiales

Producir trastornos congnitos, tales como fstulas y quistes Primer arco branquial: paladar hendido y labio leporino, contorno anormal de la oreja y malformaciones de los huesecillos del odo medio. Los quistes branquiales son poco frecuentes y se localizan atrs o delante del lbulo del pabelln auricular. Cuando aparecen aberturas hacia el exterior ocurren cercanas a la mandbula y algunas abren hacia el conducto auditivo externo. Segundo arco branquial: Las aberturas por fstulas abren en el cuello el tercio inferior y el tercio medio del msculo esternocleidomastoideo, el grueso msculo que aparece al rotar el cuello a un lado. El extremo opuesto puede terminar con un orificio en la nasofaringe a nivel de la fosa amigdalina. Tercer y cuarto arco branquial: las fstulas son muy raras y difciles de identificar. Los quistes del timo aparecen a un lado del cuello, principalmente el lado izquierdo. Los quistes de la paratiroides pueden aparecer cercanos a la glndula tiroides o del mediastino.

Higroma Qustico

El higroma, o linfangioma qustico: se debe a una anomala del sistema linftico producida por la obstruccin del drenaje de los sacos linfticos cervicales al sistema venoso yugular.

Linfangioma qustico
1. Habitualmente se localiza en la regin cervical posterior o posterolateral y contiene mltiples tabiques. 2. . Entre el 20 y el 40% de los casos se asocia anormalidad cromosmica. 3. El diagnstico diferencial incluye edema nucal, meningocele, encefalocele, teratoma cervical, seudomembranas, hemangioma y quiste placentario subcortical. 4. La tasa de aneuploida asociada al linfangioma qustico diagnosticado prenatalmente es del 45 al 60% (principalmente sndrome de Turner y sndrome de Down). 5. Generalmente esta localizado detrs del esternocleidomastoideo

Glndula Tiroides
De difcil palpacin normalmente Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides. Bocio es una glndula aumentada de volumen. La glndula se puede palpar por delante del paciente o colocndose el examinador por detrs. La glndula tiroides se debe palpar lisa y de consistencia firme. Hoy en da, la disponibilidad de la eco-tomografa ha facilitado el estudio de los ndulos, y es capaz de diferenciar los que son slidos de los que son qusticos. Cuando la glndula est muy crecida, es posible que con la campana del estetoscopio se pueda escuchar un soplo suave debido al aumento de la vasculatura.

Clasificacin de acuerdo al tamao de la glndula tiroides, en grados.

Grado 0: Tiroides ni palpable ni visible. Grado 1 Tiroides palpable (slo en la deglucin), pero no visible. Grado 1b: Tiroides visible con la hiperextencion del cuello. Grado II: Tiroides visible desde cualquier ngulo. Grado III: Bocio deformante.

NDULOS TIROIDEO
1. 2. 3. 4. NDULOS TIROIDEOS. . Distorsionan arquitectura normal. Menor densidad. Halo perifrico. No diferencia entre benignos y malignos CLASIFICACIN: Slidos. Lquidos Mixtos

La consistencia de la glndula puede ser: Normal o parenquimatosa (tirides normal, bcio simple e hipertiroidismo), firme (bocios de larga evolucin) granulosa (tiroiditis de Hashimoto) Leosa o ptrea (tiroides de Riedel y carcinoma).

La superficie puede ser lisa, nodular, qustica.

IMGENES SOSPECHOSAS
Lesiones malignas hipoecognicas. Micro calcificaciones ms frecuentes en lesiones malignas (95,2%E, 59,3%Sy 83% exactitud diag.). Calcificaciones en <40a: sospecha. Adenopatas con sombra redondeada

GAMMAGRAFA
I 123, I 131 ,Tc99m,sentamibisTl201

MISMONDULOS CALIENTES: 0,5% malignos.

Ndulo Frio: 10-35% son Malignos Normofuncionantes:

GAMMAGRAFA NDULOS CALIENTES

NDULOS FRIOS 1. Cuando el ndulo en una gammagrafa capta menos I 131 que el tejido tiroideo circundante, entonces se dice que el ndulo es fro. 2. Cuando capta igual cantidad que el tejido circundante, es tibio. 3. Cuando capta mas que el tejido que lo rodea se trata de un ndulo caliente

Ocasionalmente el aumento de tamao de la tiroides ocurre hacia el interior del trax y no se palpan los polos inferiores de los lbulos de la glndula. Es el bocio retro esternal o endotorcico que puede delimitarse por la matidez que se obtiene con la percusin sobre la regin antero superior del trax.

BOCIO
El bocio, del latn struma, es el aumento de tamao de la glndula tiroides.

varios tipos desde el punto de vista morfolgico:

bocio difuso, uninodular o multinodular. La causa ms comn de bocio en el mundo es idioptica La segunda causa es la deficiencia de yodo; este estado se conoce habitualmente como bocio endmico Etiologa Hay mltiples factores que intervienen en su desarrollo Prdida de yodo. Exceso de yodo. Bocgenos
Enfermedades: sarcoidosis, amiloidosis. Tumores, benignos y malignos. Tiroiditis. Defectos congnitos enzimticos en la biosntesis de hormonas tiroideas.

Otras causas:
La causa ms frecuente de bocio endmico es el dficit de yodo 1. Tiroiditis de Hashimoto 2. Enfermedad de Graves- Basedow 3. Bocio juvenil, por hipotiroidismo congnito 4. Neoplasia de la tiroideo 5. Tiroiditis (aguda, crnica) 6. Reacciones adversas a medicamentos por terapias farmacolgicas.

Clnica
Si la secrecin hormonal es normal solo produce clnica local. En la fase inicia: l es difuso, firme pero no duro, de palpacin indolora y no produce otra clnica que la tumoracin. En la fase ms avanzada: es nodular con uno o ms ndulos duros por transformacin fibrosa o qustica. A veces se producen compresiones trquea, esfago, intratorcicas, pudiendo aparecer dolor por hemorragias intraqusticas, obligando a descartar tiroiditis, o determinadas formas de carcinoma tiroideo. RECORDAR: Un crecimiento rpido tambin sugiere hemorragia intranodular o malignidad. Las compresiones intratorcicas causan sntomas de compresin de estructuras vecinas, los ms frecuentes son disnea, estertores, tos, disfagia (menos frecuente),etc. En el bocio simple la funcin tiroidea es normal durante muchos aos o siempre. Puede aparecer hipotiroidismo o hipertiroidismo espordicamente por transformacin autonmica de algn ndulo (bocio multinodular txico)

tiroiditis
El trmino tiroiditis abarca un grupo de procesos caracterizados por inflamacin tiroidea. Comprende unas enfermedades que causan enfermedad aguda con dolor tiroideo (por ejemplo tiroiditis Subaguda o tiroiditis infecciosa). otras que se manifiestan por disfuncin tiroidea o bocio (por ejemplo tiroiditis indolora o tiroiditis de Riedel). Tienen diferentes orgenes, enfoques y tratamiento

Tiroiditis
indica una inflamacin de la glndula tiroides. Nombre genrico que se utiliza para abarcar los trastornos del tiroides de etiologa variada. Los diferentes tipos de tiroiditis son: Crnica: de Hashimoto y de Riedel. Aguda. Subaguda.

Tabla 1: Tipos de tiroiditis y sus caractersticas. Tipos De Postparto Espordic de Hashimot a indolora tiroiditi o s Linfocitico Linfocitaria Silente Sinni crnica silente mos Autoinmu ne

Subaguda

Aguda

De Riedel

Frecue ncia Edad inicio Razn gnero mujer: hombre Causa Anatom a patolgi ca Funci n tiroidea Ac antiTPO

Frecuente Todas (pico 3050) 8-9:1

Frecuente Edad frtil

----

Poco frecuente Todas (pico 3040) 2:1

De De Quervain Granulo matosa De clulas gigantes Frecuente 20-60 (Pico 30-50) 5:1

Supurada Infecciosa Pigena

Fibrosant e crnica

Muy rara Nios y 20-40 1:1

Muy rara 30-60

3-4:1

Autoinmu ne Infiltrado linfoctico, centros germinales y fibrosis Hipotiroidi smo

Autoinmun e Infiltrado linfocitico

Autoinmun e Infiltrado linfocitico

Desconocid a Clulas gigantes, granulomas

Infecciosa Absceso

Desconoc ida Fibrosis densa

Ttulos altos persistente s Normal Normal Normal VSG Ac anti-TPO: anticuerpos antiperoxidasa. VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Hipertiroidi smo o hipotiroidis mo Ttulos altos persistentes

Hipertiroidi smo o hipotiroidis mo Ttulos altos persistentes

Hipertiroidi smo o hipotiroidis mo Ttulos bajos o ausentes Alta

Generalm ente eutiroidis mo Ausentes

Generalm ente eutiroidis mo Generalm ente presentes Normal

Alta

Tiroiditis de Hashimoto
ocasionada por la presencia de anticuerpos antitiroideos. Es transmisible con carcter dominante. Algunos autores consideran que las enfermedades tiroideas de carcter inmunolgico (Graves -Basedow, tiroiditis de Hashimoto y mixedema) son expresiones clnicas de un mismo proceso. Histolgicamente la estructura tiroidea de esta enfermedad est constituida por linfocitos. Esta enfermedad es tan frecuente como la de Graves-Basedow, y se caracteriza por el aumento de tamao de la glndula y sntomas de hipotiroidismo. siendo la causa ms frecuente de hipotiroidismo en las zonas donde no existe dficit dietario de yodo, y los sntomas de hipotiroidismo suelen ser el motivo de su diagnstico La tiroxina est baja y el diagnstico se hace por la presencia de anticuerpos y por biopsia. El tratamiento consiste en la administracin de hormonas tiroideas.

Tiroiditis Subaguda, , tambin llamada De Quervain,

Esta tiroiditis, relativamente frecuente y auto limitada, es la causa ms comn de dolor tiroideo. Se le supone una etiologa viral ya que frecuentemente la precede una infeccin respiratoria aguda (se ha implicado al virus de la parotiditis, al de la gripe, coxsackie y adenovirus). Tiene una fuerte asociacin con el HLA-B35. Tras unos prdromos de mialgias, odinofagia y febrcula los pacientes refieren dolor intenso en el cuello y, a veces, inflamacin local, que se puede presentar en forma aguda o subaguda en varias semanas. El dolor se irradia a la mandbula y a los odos y se agrava con la deglucin o al girar la cabeza, siendo frecuente confundirlo con faringitis, odontalgia u otitis. El tiroides est algo aumentado, a veces unilateralmente, y la palpacin es dolorosa; puede haber eritema y calor local. La fiebre es moderada (37,8-38,3 C). Hasta un 50% pueden presentar sntomas de hiperfuncin tiroidea que remiten entre 2 y 6 semanas desarrollndose luego una fase hipotiroidea que desaparece espontneamente en el 95% de pacientes en 6 a 12 meses. Slo el 15% de los pacientes desarrollan hipotiroidismo permanente.

Tiroiditis aguda o supurativa

Muy rara. La infeccin est generalmente causada por estafilococos o estreptococos, tambin mycobacterias u hongos en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones congnitas del seno piriforme, esto ltimo ocurre en nios Son pacientes que impresionan de gravedad, con fiebre alta, disfagia, disfona y con dolor y eritema localizado sobre la glndula. El diagnstico se confirma por PAAF y se precisan antibiticos IV y, muchas veces, drenaje quirrgico.

Tiroiditis de Riedel
Muy rara. Es una manifestacin local de un proceso de fibrosis sistmico. Los pacientes presentan una glndula de consistencia ptrea que puede dar sntomas compresivos locales. El diagnstico es por biopsia abierta y el tratamiento es, inicialmente, quirrgico.

Tiroiditis inducida por frmacos

Aunque muchos frmacos pueden alterar el resultado de las pruebas tiroideas slo unos pocos provocan destruccin autoinmune o inflamatoria. 1. Amiodarona 2. Litio 3. Interferon alfa e interleukina -2 4. Inhibidores de la tirosinkinasa Tiroiditis pos radiacin: pacientes con Enfermedad de Graves-Basedow tratados con radio yodo pueden desarrollar a los 5-10 das dolor tiroideo debido a la necrosis de las clulas foliculares tiroidea, el cuadro cede espontneamente en menos de una semana y puede haber exacerbacin del hipertiroidismo. Tiroiditis inducida por palpacin: se produce durante la exploracin del cuello, realizacin de biopsia o ciruga. Se manifiesta por dolor y sensibilidad en el cuello e hipertiroidismo transitorio.

 Tiroiditis aguda Es una inflamacin supurada de la glndula. Es muy rara y casi siempre se produce por infiltracin a partir de rganos vecinos. Se trata con antibiticos o mediante una intervencin quirrgica. Tiroiditis Subaguda La tiroiditis Subaguda, tambin llamada De Quervain, es un proceso inflamatorio doloroso que dura semanas o meses, casi siempre secundarias a una infeccin vrica respiratoria. Clnicamente se manifiesta por dolor y aumento del volumen glandular, y tambin hay aumento importante de VSG (velocidad de sedimentacin globular). Se trata con antiinflamatorios, analgesia y corticoides. En ocasiones cede espontneamente, aunque puede recidiva.

Trauma del cuello. GENERALIDADES

Se define como trauma de cuello toda lesin traumtica que afecte la regin comprendida entre el borde de la mandbula y la base del crneo en su lmite superior y el borde de la clavcula y la sptima vrtebra cervical, en su lmite inferior. Se considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el msculo platisma. En el cuello, cuya rea slo representa 1% de la superficie corporal, se ubican numerosas estructuras y rganos vitales: laringe, trquea, canal torcico, cartidas y venas yugulares, arterias y venas subclavias y vertebrales, columna cervical y mdula espinal, nervios craneanos, plexos nerviosos, faringe, esfago, tiroides, paratiroides y glndulas salivales. Por ello toda herida del cuello debe ser considerada como potencialmente letal.

TRAUMA DE CUELLO
TIPOS DE TRAUMA El mecanismo del trauma puede ser: CERRADO: se produce por procesos de aceleracin y desaceleracin, contusin, ahorcadura o estrangulacin. Puede producir fractura o dislocacin de la columna cervical, oclusin de las arterias cartidas, lesiones de la laringe y trquea, o hemorragia y hematomas internos. ABIERTO: por lesiones con armas blanca (cortante y punzante) y de fuego (cargas y mltiple). ASPIRACION: casi siempre por ingestin de cuerpos extraos. IATROGENICO: despus de procedimientos como endoscopias, colocacin de catteres y sondas e intubacin.

Las heridas penetrantes de cuello pueden involucrar:

la va area (trquea y laringe); el tracto digestivo superior (hipofaringe y esfago cervical); el sistema vascular (arterias cartidas, subclavia y vertebral, o venas yugulares); los rganos (tiroides, paratiroides, glndulas salivares); sistema seo (vrtebras, base del crneo, clavcula, mango esternal, mandbula); y el sistema nervioso (mdula espinal, plexo braquial).

 DESPUES DE ESTABILIZAR EL PACIENTE: Realizar historia clnica completa y examen fsico minucioso del enfermo, definir naturaleza y mecanismo del agente causal, establecer si existe penetracin y la trayectoria de las heridas. Con esto se trata de identificar ciertas lesiones que en un comienzo pueden pasar desapercibidas y ordenar los exmenes ms apropiados. En este momento se determina si el paciente va a ciruga inmediata o si requiere observacin y exmenes complementarios.

!CIRUGIA INMEDIATA!!
Las indicaciones son: Obstruccin de la va area Hemorragia activa (arterial o venosa). Hematoma en expansin o pulstil Aparicin de soplos Herida soplante o enfisema subcutneo que no se explique por el tamao de la herida o la exploracin. Salida de saliva a travs de la herida traumtica Dficit neurolgico