121 - Enfermedades endocrinas y el sistema musculoesqueltico

Puntos clave Tanto el hipotiroidismo y el hipertiroidismo se caracteriza por la frecuente afectacin sintomtica del sistema msculo-esqueltico. Enfermedades de la glndula paratiroides puede manifestarse en el hueso y presentaciones musculares. La manifestacin articular ms importante del hiperparatiroidismo primario es la deposicin de pirofosfato clcico (CPPD) la enfermedad. Enfermedad de Cushing, un subtipo (80%) de sndrome de Cushing, es causada por un adenoma de la pituitaria, que es un tumor benigno que resulta en exceso de hormona adrenocorticotropa (ACTH), mientras que el sndrome de Cushing iatrognico es secundaria a exgeno de alta dosificacin a largo plazo de la terapia con glucocorticoides. Variadas manifestaciones musculoesquelticas pueden surgir, que pueden ser indolentes y requieren altos niveles de vigilancia clnica para la deteccin. La diabetes mellitus se puede manifestar una variedad de presentaciones musculoesquelticos en las articulaciones, en los huesos largos y en los tejidos conectivos. Varias manifestaciones se caracterizan por fibrosis tisular. Biologa tendn anormal puede contribuir a estas presentaciones. Osteoartropata diabtica de Charcot es una forma grave y destructiva de la artritis degenerativa resultante de la neuropata diabtica subyacente. Manifestaciones musculoesquelticas son una caracterstica comn de presentacin de la enfermedad endocrina, por lo tanto, un alto nivel de vigilancia debe mantenerse durante la evaluacin inicial y continua de los pacientes con hueso, msculo, y las quejas de los tejidos blandos. De manera similar, la enfermedad endocrina puede surgir en el tratamiento de enfermedades reumticas, especialmente con el uso de glucocorticoides. Considerando que los mecanismos que subyacen a muchas de esas presentaciones siguen siendo inciertas, su asociacin es lo suficientemente comn como para merecer un examen detallado de la historia y el examen de todas las presentaciones nuevas enfermedades reumticas, y la evaluacin endocrina superficial debe formar parte de la investigacin de rutina temprana de nueva aparicin artralgia y mialgia pacientes. En este captulo se abordan algunos de los elementos msculo-esquelticas ms comunes de sndromes endocrinos.

Hipotiroidismo
Deficiencia de la hormona tiroidea conduce al estado de hipotiroidismo. La causa ms comn es la tiroiditis de Hashimoto, un proceso autoinmune en la que la infiltracin linfoctica y tejido fibroso acumulacin reemplazo causa de un tejido normal de la tiroides y de ese modo disfuncin de las glndulas. La incidencia de hipotiroidismo autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) es mayor en pacientes con esclerosis sistmica, as como con lupus eritematoso sistmico (LES), artritis reumatoide (AR), enfermedad mixta del tejido conectivo, sndrome de Sjgren, y polimiositis. La mayora de los pacientes desarrollan anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y / o tiroglobulina. La tiroiditis de Hashimoto se asocian con HLA-B8, HLADR3, HLA-AW30, y HLA-DR5. Algunos pacientes con tiroiditis de Hashimoto tambin presentan anticuerpos antinucleares, y muchos tienen anticuerpos anti-ADN, a pesar de esto, SLE abierta es poco comn. Otras posibles causas de la disfuncin de la glndula tiroides incluyen el 131 tratamiento con yodo radiactivo ( I) para la enfermedad de Graves y la inducida por drogas hipotiroidismo, por ejemplo, asociados con amiodarona, yodo (es decir, sndrome de WolffChaikoff efecto), u otras drogas. Adems, los trastornos hereditarios de la va de sntesis iodothyronine (tiroxina [T 4] y triyodotironina [T 3]), as como los tumores hipofisarios y relacionados con resecciones quirrgicas, son posibles causas. El hipotiroidismo puede causar una amplia gama de sntomas asociados con leve (por ejemplo, fatiga, aumento de peso, intolerancia al fro, lentitud mental, calambres musculares, bradicardia) a complicaciones graves (por ejemplo, agrandamiento del corazn, coma por mixedema [raro]). Las manifestaciones neuromusculares y msculo-esqueltico se observan en muchos pacientes. Estas manifestaciones pueden ocurrir en cualquier momento en el proceso

de la enfermedad e incluyen debilidad, dolor articular y muscular, dolor y rigidez. En general, 30% a 80% de los pacientes hipotiroideos manifiestan sntomas neuromusculares, dependiendo de la gravedad de hipotiroidismo, mientras debilidad que se observa en casi el 30% de los pacientes. Ms raramente, miopata hipotiroidea se manifiesta como una enfermedad similar a la polimiositis con debilidad muscular proximal y un mayor nivel de creatinina fosfoquinasa. Tambin se puede presentar como la ampliacin del msculo (seudohipertrofia), en los adultos, esta condicin se llama sndrome de Hoffmann. En los nios con enfermedad de hipotiroidismo (cretinismo), un patrn de debilidad proximal y ampliacin muscular difuso que se conoce como sndrome de Kocher-Debre-Semelaigne. Varios informes de casos describen rabdomiolisis asociado con hipotiroidismo;., en estos casos, el hipotiroidismo se cree que ha sido causante mixedema representa un fenmeno en el que el engrosamiento del tejido muscular se produce despus de la percusin luz en aproximadamente el 30% de los pacientes; sin embargo, no es del todo especfico para el segundo. mixedema es causado probablemente por la recaptacin de calcio retardada por el retculo sarcoplsmico, que por lo tanto prolonga la contraccin muscular.Esta prolongacin de la contraccin muscular se cree que est relacionado con el desarrollo de la hipertrofia muscular. Una manifestacin neuromuscular se refiere adems a la neuropata perifrica. En particular, el sndrome del tnel carpiano se encuentra en 15% a 30% de los pacientes con hipotiroidismo.

Hipertiroidismo
El hipertiroidismo (enfermedad de Graves) puede afectar al sistema msculo-esqueltico de varias maneras, la manifestacin ms comn es la osteopenia y la osteoporosis potencialmente. Esto ltimo puede ocurrir en pacientes con enfermedad de Graves idioptica ", sino tambin en aquellos con hipertiroidismo iatrognico. La falta de reconocimiento de la necesidad de reemplazo de la tiroides disminuyendo con la edad es la causa ms importante de hipertiroidismo iatrognico en mujeres mayores. Por esta razn, los pacientes con hipotiroidismo que estn en la hormona tiroidea y la terapia de estrgenos deben estimulantes de los tiroides niveles hormonales monitorizados y la dosis se reajust para mantener el nivel de la hormona estimulante del tiroides dentro de la gama normal. La densidad sea se ha demostrado que aumenta despus de la correccin del estado de hipertiroidismo. Mixedema pretibial es un sndrome de ndulos indoloros que ocurren en las zonas pretibiales; prcticamente todos los pacientes afectados tienen oftalmopata de Graves concomitantes. Las lesiones cutneas pueden variar en tamao, desde los ndulos con un dimetro de 1 cm a lesiones muy grandes que cubren la mayor parte de la superficie pretibial. Las lesiones son de color diferente, de rosa a un color morado claro y pueden ser mal diagnosticados como eritema nudoso. En contraste con eritema nodoso, sin embargo, las lesiones son indoloras. Son causadas por la acumulacin de cido hialurnico en la piel y en algunos casos presenta un aspecto brillante asemeja a la esclerosis sistmica o morfea. El hipertiroidismo puede estar asociado con cambios en las uas, incluyendo onicolisis o una elevacin de la ua del lecho ungueal y discotecas. Clubbing generalmente es parte de la condicin conocida como acropachy tiroides, una manifestacin poco comn de hipertiroidismo asociado con periostitis en torno a las articulaciones y los tejidos blandos metacarpiano distal hinchazn de los dedos. Esta condicin no est claramente relacionado con los niveles de la hormona tiroidea, y puede ser visto despus de que el paciente haya vuelto al estado eutiroideo. Debilidad muscular proximal, una complicacin comn de hipertiroidismo, est presente en la mayora de los pacientes. La mayora de los pacientes han perdido peso y tener otra evidencia de la prdida de masa muscular. debilidad muscular proximal revierte rpidamente con la correccin del estado de hipertiroidismo, lo que sugiere una relacin directa con la funcin metablica tiroxina efector. Tal vez relacionado con la miopata proximal, capsulitis adhesiva del hombro parece estar aumentado en pacientes con hipertiroidismo. En estos pacientes, la condicin puede ser insidioso y difcil de tratar, con el hombro congelado sndrome a menudo la manifestacin inicial.

Las relaciones fuertes se han observado entre la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto y otras enfermedades reumticas. El setenta y cinco por ciento a 90% de los pacientes con enfermedad de Graves tienen anticuerpos antinucleares, y una proporcin tambin expresan anticuerpos anti-ADN, a pesar del hecho de que SLE manifiesta es poco comn. La enfermedad de Graves se asocia con HLA-B8, HLA -A1, HLA-Cw7 y HLA-DR3, y combinaciones de estos antgenos se correlacionan con la enfermedad persistente.

Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo es generalmente secundario a la extirpacin quirrgica de las glndulas paratiroides y por lo general se caracteriza por debilidad muscular proximal relacionada con el grado de hipocalcemia. Esta condicin responde rpidamente al tratamiento con vitamina D y calcio. Otras manifestaciones musculoesquelticas comunes de hipoparatiroidismo incluyen osteomalacia y el raquitismo, que se discuten en otros lugares. Hipoparatiroidismo idioptico es un trastorno poco comn, visto como parte del sndrome de DiGeorge con hipoplasia tmica. Seudohipoparatiroidismo, conocido como osteodistrofia hereditaria de Albright, es causada por la resistencia de los rganos diana a los efectos de la hormona paratiroidea. Seudohipoparatiroidismo se debe a un defecto en GNAS1 (guanina nucletido protena de unin, alfa-estimulante actividad del polipptido 1). Los pacientes muestran hipocalcemia e hiperfosfatemia persistente, pero los niveles de hormona paratiroidea son consistentemente elevada.Tipo pseudohipoparatiroidismo Ia, que es autosmica dominante, se caracteriza por baja estatura, calcificacin de ligamentos periespinal, y, por lo general, el retraso mental. Los pacientes pueden presentar acortamiento de los huesos metacarpianos y metatarsianos cuarto y en lugar de la habitual apariencia nudillo sobre la cabeza del metacarpiano cuarto, estos individuos tienen un hoyuelo. Los pacientes afectados por seudohipoparatiroidismo tipo Ib tambin muestran resistencia a la hormona paratiroidea, pero tienen fenotipo normal. Tipo Ia pseudohipoparatiroidismo casi siempre se hereda por va materna, y el tipo Ib es heredado paternalmente.

Hiperparatiroidismo
Los resultados primarios de hiperparatiroidismo hiperfuncin de las glndulas paratiroides mismos. La condicin se caracteriza por la hipersecrecin de hormona paratiroidea (PTH) causada por adenoma, hiperplasia, o, raramente, carcinoma de las glndulas paratiroides. El hiperparatiroidismo secundario comprende la reaccin de las glndulas paratiroides a la hipocalcemia causada por condiciones patolgicas distintas de patologa paratiroidea (por ejemplo, enfermedad renal crnica). La manifestacin articular ms importante del hiperparatiroidismo primario es la deposicin de pirofosfato clcico (CPPD), un trastorno con variadas manifestaciones clnicas atribuidas a la precipitacin de cristales de pirofosfato clcico dihidratado en los tejidos conectivos. Condrocalcinosis se refiere a la evidencia radiogrfica de calcificacin en hialina y / o fibrocartlago. La seudogota se refiere a la sinovitis aguda clnicamente evidente que resulta del desprendimiento de cristales en el espacio articular tras la rotura de un depsito de CPPD, se caracteriza por el rojo, tierno y las articulaciones inflamadas que pueden parecerse a la artritis gotosa (vase el captulo 96 ). CPPD enfermedad por depsito de cristales es una artritis poliarticular (es decir, que conduce a la inflamacin de varias articulaciones), aunque inicialmente se puede presentar como monoartritis. La idioptica difusa hiperostosis esqueltica (DISH) y espondilitis pseudoankylosing adicionales se consideran las posibles formas de dihidrato de pirofosfato clcico enfermedad cristal deposicin (CPPD CDD). Algunos pacientes con hiperparatiroidismo informe larga debilidad muscular proximal, una condicin rpidamente revertido por la eliminacin del adenoma de paratiroides. En estos pacientes, las enzimas musculares son normales, y la electromiografa y una biopsia muscular revelan un panorama ms coherente con denervacin. En el hiperparatiroidismo secundario asociado con enfermedad renal avanzada, hueso y numerosas anomalas articulares se describen. Los cambios musculoesquelticos de la osteodistrofia renal que resultan de hiperparatiroidismo secundario incluyen artritis erosiva en las manos, la reabsorcin de la [45] clavcula distal, y erosiones en el esqueleto axial. En los nios, las deformidades seas

generalizadas de la ostetis fibrosa qustica puede ser muy incapacitante. Otras manifestaciones musculoesquelticas de insuficiencia renal avanzada incluyen aluminio osteomalacia inducida y 2-microglobulina amiloidosis.

Trastornos de las Glndulas Suprarrenales

Enfermedad de Cushing primaria es causada por un adenoma de la pituitaria, que es un tumor benigno que resulta en exceso de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Tambin puede surgir a partir de adenomas suprarrenales. El sndrome de Cushing iatrognico de (hipercortisolismo / hyperadrenalism) secundaria a exgenos en dosis altas a largo plazo de la terapia con glucocorticoides es la condicin ms comn en el que las hormonas suprarrenales que media los efectos adversos sobre el sistema msculo-esqueltico. La osteonecrosis, una complicacin comn a finales de altas dosis de glucocorticoides terapia, primero puede llegar a ser evidentes meses o aos despus de la terapia con glucocorticoides se ha interrumpido. Se observa menos frecuentemente despus de ciclos cortos de tratamiento, sin embargo despus de intermitente terapia de alta dosis intravenosa, aunque se requiere una vigilancia clnica. Dado que los pacientes reumticos que reciben altas dosis de glucocorticoides enfermedades asociadas han caracterizado por dolor en las articulaciones, el riesgo de osteonecrosis debe ser considerado, especialmente en el diagnstico diferencial. El uso de la dosis mnima aceptable de los glucocorticoides ha reducido el riesgo de osteonecrosis. Inducida por esteroides miopata puede ser difcil de reconocer en pacientes que estn siendo tratados por primarias o secundarias condiciones inflamatorias reumticas, en particular miopatas. Sin embargo, la miopata esteroide es caractersticamente ms severa en la cintura plvica. Puede aparecer gradual o abruptamente, comenzando con debilidad y dolor muscular, y puede ser lo suficientemente grave para que los pacientes encamado. Las muestras de biopsia o tiempos de relajacin T2 son compatibles con atrofia de las fibras musculares, mientras que las enzimas musculares son normales. Los glucocorticoides de accin prolongada y fluorada tienen ms probabilidades de inducir miopata, y el tratamiento generalmente requiere la interrupcin definitiva de los glucocorticoides antes de que cualquier mejora que se ve; semanas o meses puede pasar antes de que la fuerza muscular comience a regresar. La osteopenia como un efecto secundario de hipercortisolismo (primaria o secundaria) es independiente del grado o la duracin de hipercortisolismo (adenoma), pero puede estar relacionado con la dosis total y la duracin de la terapia con glucocorticoides y es ms frecuente con dosis mayores que el equivalente de 7,5 mg / da de prednisona. Se recomienda la profilaxis, y regmenes demostrado ser eficaz en la prevencin o el tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides debe incluir calcio, vitamina D3 y bisfosfonatos. La enfermedad de Cushing puede ser confundida con la enfermedad primaria musculoesqueltico, incluyendo la polimialgia reumtica, polimiositis o miopata con estatinas, o puede ser confundido con el dolor de espalda que podran derivarse de las fracturas por osteoporosis u otras patologas. En el sndrome de Cushing produccin de la hormona adrenocorticotrpica secundaria a ectpico, los niveles sricos de glucocorticoides puede ser muy alta, induciendo miopata grave y complicaciones adicionales, tales como la psicosis esteroidea. Varios otros efectos secundarios de los glucocorticoides sobre el sistema msculoesqueltico son menos conocidos. Algunos pacientes describen el dolor intenso articular, con frecuencia ms grave en las rodillas, cuando se administran dosis altas de glucocorticoides se han iniciado. Este dolor suele desaparecer incluso si la dosis se mantiene sin cambios. La insuficiencia suprarrenal se clasifica en tres subtipos segn el lugar donde la anomala se basa en el eje hipotalmico-pituitario-adrenal (HPA). insuficiencia primaria es causada por el dao glndula suprarrenal (enfermedad de Addison). La forma secundaria se relaciona con insuficiente de corticotropina (ACTH) de la glndula pituitaria. La forma terciaria est relacionada con insuficiente hormona liberadora de corticotropina (CRH) generado a partir del hipotlamo. Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis suprarrenal, es grave y se caracteriza por shock. Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) es casi exclusivamente autoinmune (ahora slo rara vez relacionado con la tuberculosis) y se caracteriza por debilidad,

prdida de peso, dolor abdominal, hiperpigmentacin, nusea e hipotensin. insuficiencia adrenal secundaria puede estar relacionado con la destruccin de los la glndula pituitaria o por deficiencia de ACTH. Clsicamente, se asocia con hemorragia de la glndula pituitaria, o trombosis, o se puede observar durante los procesos infiltrantes tales como las que se observan cuando la sarcoidosis afecta a la glndula pituitaria. Uso de glucocorticoides y la posterior retirada puede causar insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria.Enfermedad de Addison iatrognica puede ser sutil, porque mineralocorticoides se siguen produciendo; prdida de sal, hiperpotasemia e hipotensin postural suelen ser menos impresionante, y la hiperpigmentacin no se ve porque la pituitaria se suprime.Insuficiencia suprarrenal, especialmente en tales circunstancias, puede imitar el sndrome de fibromialgia. insuficiencia suprarrenal terciaria es ms comnmente relacionada con la retirada de los glucocorticoides. Inducida por glucocorticoides insuficiencia suprarrenal puede ser causado por varios mecanismos, incluyendo disminucin de la sntesis de CRH hipotalmica, bloqueo de las acciones de CRH sobre la pituitaria anterior, y, despus de deficiencia prolongada o profunda de la atrofia ACTH, adrenal. Al igual que en la enfermedad idioptica de Addison, caractersticas pueden no ser evidentes a menos que el individuo se somete a una nueva condicin exgena estresante, como una ciruga o una infeccin. Insuficiencia suprarrenal (crisis suprarrenal) es un raro trastorno que se manifiesta generalmente con evolucionando gradualmente sntomas y signos clnicos. En ocasiones, insuficiencia suprarrenal aguda (crisis) puede convertirse en una condicin que amenaza la vida como resultado de la interrupcin aguda de una normal o hiperfuncionantes glndula suprarrenal o pituitaria o interrupcin brusca de la terapia de reemplazo suprarrenal. Crisis de Addison se ha visto incluso en personas que sigui recibiendo fisiolgicos o "reemplazo" de dosis de glucocorticoides. Cabe suponer que las personas que toman glucocorticoides en mayor que el equivalente a 5 mg / da de prednisona tienen un eje pituitario-adrenal incapaz de responder al estrs grave (estrs mdica y quirrgica, el uso concomitante de ciertos medicamentos) y, en consecuencia, el aumento del dosis de glucocorticoides se debe considerar en el contexto agudo.

Manifestaciones musculoesquelticas y deficiencia de esteroides

El llamado sndrome de abstinencia de esteroides consiste en artralgias, mialgias generalizadas, malestar y algunas veces fiebre de grado bajo. Se puede ver cuando altas dosis de glucocorticoides se han utilizado para condiciones no reumtica, tales como asma o enfermedad inflamatoria del intestino, y surge de la supresin del eje pituitarioadrenal. Adems, la reduccin abrupta de la dosis de glucocorticoides puede provocar un brote rebote grave de la enfermedad subyacente, al menos en las enfermedades reumticas. Esta condicin puede surgir a pesar de que la dosis de los restos de glucocorticoides en el rango farmacolgico. Es importante recordar que el tratamiento con glucocorticoides no debe interrumpirse hasta que la sntesis endgena de glucocorticoides es totalmente eficiente. La administracin de dosis baja "de liberacin modificada" glucocorticoides, que trata de temporizacin adecuada de administracin (por la noche, reflejando ritmos circadianos HPA), se ha demostrado que reducen la gravedad de este sndrome. Hipoadrenalismo subclnica asociada a una insuficiente produccin de cortisol pueden surgir en condiciones de estrs crnico (por ejemplo, el conflicto interpersonal, estatales enfermedad inflamatoria crnica), especialmente en los ancianos. En este caso, un factor estresante nuevo puede inducir el desarrollo de la polimialgia reumtica (vase el Captulo 88 ).

Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus (DM) puede afectar al sistema msculo-esqueltico en miles de formas. Muchos trastornos reumatolgicos se han observado con mayor frecuencia en individuos con DM que en la poblacin general. La perturbacin metablica caracterizada por la diabetes (incluyendo la glicosilacin de protenas; anomalas microvasculares con dao a los vasos sanguneos y los nervios, y la acumulacin de protenas de matriz extracelular en

estructuras de la piel y periarticular) resulta en cambios globales en el tejido conectivo. Las complicaciones musculoesquelticas son ms frecuentes en los pacientes con un largo historial de diabetes tipo 1, pero tambin pueden ser observados en los pacientes con diabetes tipo2. Algunas de estas complicaciones tienen una relacin directa con la diabetes, mientras que otros han sugerido una asociacin pero no probada ( cuadro 121-1 ). Tabla 121-1 - Las complicaciones reumticas de Diabetes Mellitus (DM)

Condiciones Limitado a DM Infarto muscular diabtica Condiciones que se presentan con mayor frecuencia en DM Cheiroarthropathy diabtica, o la movilidad articular limitada, o sndrome de la mano dura Flexor tenosinovitis o dedo en gatillo La contractura de Dupuytren El sndrome del tnel carpiano Capsulitis adhesiva del hombro, hombro congelado o Periartritis calcificada de hombro (tendinitis) El sndrome de distrofia simptica refleja, o en el hombro-mano, o el sndrome de dolor regional complejo Osteoartropata diabtica, o artropata de Charcot o artropata neuroptica Condiciones de participacin en los factores de riesgo de DM Hiperostosis esqueltica difusa idioptica La gota / seudogota Osteoartritis Manos
Cheiroarthropathy diabtica, tambin conocido como sndrome diabtico mano dura o el sndrome de la movilidad articular limitada, se ha informado en el 8% y el 50% de todos los pacientes con diabetes tipo 1 y tambin se observa en pacientes diabticos tipo 2. La prevalencia aumenta con la duracin de la diabetes, y el trastorno se asocia con y es predictivo de otras complicaciones de la diabetes. Cheiroarthropathy diabtica se caracteriza por piel

gruesa, apretado, ceroso reminiscencia de la esclerosis sistmica con rango limitado de movimiento articular (incapacidad para flexionar completamente o extender los dedos) y la esclerosis posible de las vainas tendinosas. Una vez ms, las causas subyacentes se cree que son multifactoriales e incluyen glicosilacin aumentada de colgeno en la piel y el tejido periarticular, disminucin de la degradacin del colgeno, y microangiopata diabtica. Como consecuencia, contracturas de flexin de los dedos pueden desarrollar en etapas avanzadas, y la indicacin clsica de la presencia de esta condicin se conoce como la "seal oracin," que se considera como la incapacidad de un paciente para presionar las palmas de las manos completamente sin una brecha que queda entre las palmas y dedos opuestos. Otra complicacin frecuente que afecta a las manos es flexor tenosinovitis (o dedo en gatillo);. pacientes describen una sensacin de captura o un fenmeno de bloqueo que puede estar asociada con dolor en los dedos afectados. La exploracin fsica revela un ndulo palpable, por lo general en el rea superpuesta la articulacin metacarpofalngica, y engrosamiento a lo largo de la vaina del tendn flexor afectada en los aspectos palmares de los dedos y la mano. Flexor tenosinovitis se cree que tiene la misma patogenia como cheiroarthropathy diabtica;. Su prevalencia est igualmente relacionada con la duracin de la diabetes. Las anormalidades de metaloproteinasas de la matriz y sus inhibidores tisulares se han demostrado en sistemas de cultivo de fibroblastos diabtica ex vivo (Brown I y McInnes IB, comunicacin personal). contractura de Dupuytren resultados de espesamiento, la manteca y la fibrosis de la fascia palmar; formacin de ndulos a lo largo de la fascia se detecta a menudo. Las contracturas en flexin de los dedos puede resultar, por lo general en el cuarto dedo, pero a veces alguna que suponga un de la segunda a travs de los dgitos quinto. La contractura de Dupuytren ha sido reportada en 16% a 42% de los pacientes diabticos, con patognesis que se piensa que es el mismo que para cheiroarthropathy. Una vez ms, la prevalencia de esta enfermedad aumenta con la duracin de la enfermedad, pero la contractura de Dupuytren tambin puede ser visto temprano en el curso de la enfermedad. Otra complicacin frecuente de DM es el sndrome del tnel carpiano (CTS), que se observa en hasta el 20% de los pacientes diabticos, la relacin especfica a la diabetes se piensa que es atrapamiento del nervio mediano causada por la diabetes inducida por alteraciones del tejido conectivo, como se mencion anteriormente. CTS usualmente se diagnostica sobre la base de la historia clnica del paciente y los clsicos hallazgos clnicos, como signo de Tinel (pulsando sobre el nervio mediano en la cara palmar de la mueca) y los resultados de la prueba de Phalen (la prueba de flexin de la mueca). Es importante examinar a los pacientes con debilidad motor causado por la compresin del nervio mediano; electromiografa / velocidad de conduccin nerviosa (EMG / NCV) las pruebas pueden confirmar el diagnstico de la CTS en los casos dudosos, lo que ayuda a localizar el sitio de atrapamiento del nervio. En cualquier caso, la gestin de CTS es la misma para los pacientes diabticos como en los pacientes no diabticos.

Hombro
La participacin hombro ms comn en la diabetes se produce como capsulitis adhesiva u hombro congelado, que se ha reportado en 19% de los pacientes diabticos. La capsulitis adhesiva se refiere a una articulacin glenohumeral se puso rgido, generalmente causada por una contraccin reversible de la cpsula articular; pacientes reportan rigidez en los hombros, junto con disminucin del rango de movimiento. Periartritis calcificada de hombro (tendinitis) se produce por lo menos tres veces ms frecuente que en las personas sin DM y afecta ms comnmente al hombro en el que cristales de hidroxiapatita de calcio de depsitos, predominantemente en reas periarticulares. La radiografas de hombro mostrar depsitos de calcio fuera de la articulacin, a menudo en la zona de los tendones del manguito de los rotadores, sin embargo, hasta en el 60% de los casos, esta condicin es asintomtica en DM. Distrofia simptica refleja, tambin conocida como sndrome hombro-mano o sndrome de dolor regional complejo (CRPS), ha sido reportada en pacientes diabticos, aunque si se presenta con mayor frecuencia es objeto de controversia, y puede estar asociada con capsulitis adhesiva (con o sin calcificacin periartritis). Los pacientes describen el dolor desde el hombro hasta la mano en la extremidad afectada, y los sntomas clsicos incluyen hinchazn de la extremidad

afectada / rea, cambios en la piel (cambios en el crecimiento del cabello, la piel brillante, el color y los cambios de temperatura), aumento de la sensibilidad a la temperatura y el tacto (hiperestesia), y la inestabilidad vasomotora. Osteoporosis transitoria, desigual puede ser vista.

Pies
Osteoartropata diabtica (tambin conocida como Charcot o artropata neuroptica ) es una condicin que implica cambios destructivos, conjuntos lticos que con mayor frecuencia afectan a los huesos del pedal. Se presenta como una forma grave y destructiva de la artritis degenerativa causada por la prdida de sensacin (provocado por subyacente neuropata diabtica) en articulaciones afectadas, lo que accidental (a menudo no apreciado) microtraumatismos repetidos a las juntas con los cambios degenerativos consecutivos. Osteoartropata diabtica es rara, que afecta a slo el 0,1% y el 0,4% de los pacientes diabticos, y se ve en el tipo 1 y diabetes tipo 2. La duracin media de la artropata de Charcot en los pacientes afectados es de 15 aos, y el examen fsico revela neuropata perifrica. Los sntomas adicionales incluyen cambios en la piel tales como eritema, inflamacin, hiperpigmentacin, o prpura y lceras de los tejidos blandos sobre el rea afectada, as como el aflojamiento conjunta o inestabilidad y deformidades de las articulaciones. El diagnstico se hace sobre la base de los hallazgos radiolgicos, con sntomas ms leves que sera de esperar a partir de una vista de las radiografas. Por lo general, sin antecedentes de trauma abierto se informa. Dependiendo de la etapa y de la gravedad de la artropata de Charcot, las radiografas pueden mostrar cambios degenerativos con subluxacin, fragmentos de hueso, osteolisis, reaccin peristica, deformidad y / o anquilosis. La tomografa computarizada (TC) no es sensible en la evaluacin de actividad de la enfermedad, mientras que la proyeccin de imagen de resonancia magntica (MRI) y los estudios de gammagrafa sea son complementos valiosos a las radiografas simples en este sentido. Neuropata perifrica diabtica se cree que desempean el papel patognico mayor en osteoartropata diabtica. El diagnstico diferencial incluye los procesos inflamatorios y degenerativos, infecciones, tumores, trombosis venosa profunda o tromboflebitis, y artropatas neuropticas secundarias a otras enfermedades.

Musculatura
Infarto muscular diabtica es una enfermedad rara caracterizada por el infarto espontneo, sin antecedentes de trauma que suele afectar a los pacientes con una larga historia de mal control de la DM. Se ve con ms frecuencia en los pacientes con diabetes insulinodependiente, y ms afectados mostrar mltiples complicaciones microvasculares (por ejemplo, neuropata, nefropata, retinopata). La condicin se caracteriza por un inicio agudo de dolor e inflamacin durante das o semanas en los grupos musculares afectados (normalmente la pantorrilla o muslo), junto con diversos grados de sensibilidad, los niveles de creatinina fosfoquinasa puede ser normal o elevada. Sin embargo, el laboratorio investigaciones deben excluir otras condiciones tales como tumor, infeccin del msculo / absceso, tromboflebitis / trombosis, miositis localizada y osteomielitis. Las TC son inespecficos, y la RM pueden mostrar seales de alta del msculo involucrado en T2 ponderado imgenes. Incisional biopsia muscular puede ser necesaria para confirmar el diagnstico, principales hallazgos en la biopsia muscular incluyen edema y necrosis. Porque excisional biopsia muscular puede empeorar la lesin muscular, este procedimiento debe realizarse slo para descartar una infeccin o malignidad. Si tal se realiza una biopsia, es importante que el tejido se enva para el cultivo, y que se preste atencin a la presencia de microorganismos atpicos y de las micobacterias.

Enfermedad esqueltica difusa

Hiperostosis esqueltica difusa idioptica (DISH) se caracteriza por calcificacin de los ligamentos espinales metaplsico (diagnosticada en las radiografas laterales de la columna), junto con formacin de osteofitos. Sin embargo, los espacios de disco, apfisis articulares y las articulaciones sacroilacas estn a salvo, y es la columna torcica ms comnmente afectadas. DISH puede ir acompaado de ms calcificacin generalizada de otras extra-

axiales, ligamentos y tendones ( Figura 121-1 ). La fisiopatologa subyacente no est clara, sin embargo, DISH claramente tiene mayor prevalencia entre los pacientes diabticos que entre las personas sin diabetes, particularmente en asociacin con la diabetes tipo 2 y en pacientes obesos. Tradicionalmente, los pacientes se quejan de la rigidez en el cuello y la espalda con disminucin del rango de movimiento y dolor en general no es un sntoma prominente.
Figura 121-1 hiperostosis esqueltica difusa idioptica (DISH): columna lumbar. Esta radiografa lateral de
la columna lumbar muestra los cambios tempranos de DISH. Las calcificaciones del ligamento longitudinal anterior espinal (flechas) son evidentes y, finalmente, se convertir en osteofitos flujo se extienden a travs de varios niveles de la columna vertebral.