PREVENCIN DE LA NEUMONA ASOCIADA A LA VENTILACIN MECNICA

Mdulo de formacin

Sociedad Espaola de Enfermera Intensiva y Unidades Coronarias

INTRODUCCIN

La neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) es la principal infeccin adquirida en los Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (CDC, ENVIN-HELICS 2010).

DISTRIBUCIN DE LAS INFECCIONES ADQUIRIDAS EN UCI. INFORME DEL 2010

16,5 8,6 41,8

NE UMONA A S OC IA D A A V E NTIL A C IN ME C NIC A INF E C C IN UR INA R IA R E L A C IONA D A C ON S OND A J E UR E TR A L B A C TE R IE MIA S E C IND A R IA A INF E C C IN D E C A T TE R B A C TE R IE MIA P R IMA R IA

8,2

24,9

B A C TE R IE MIA S E C UND A R IA A OTR O F OC O

DEFINICIN DE LA NAV
Aquella que se produce en pacientes con intubacin endotraqueal (o traqueotoma) y que no estaba presente, ni en periodo de incubacin, en el momento de la intubacin. En esta definicin se incluyen las neumonas diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubacin o retirada de la traqueostoma.

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EPIDEMIOLOGA DE LA NEUMONA ASOCIADA A LA VENTILACIN MECNICA

INCIDENCIA DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA

Existe importante variabilidad en las tasas de estudios epidemiolgicos de mbito nacional en diferentes pases
18,6 por 1000 das de VM (International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC, 2008) 2,1-11 por 1000 das de VM (National Healthcare Safety Network NHSN, 2007) 10,6 por 1000 das de VM (Canadian Healthcare System CHS, 2008) 4-16 por 1000 das de estancia en UCI (Hospital In Europe Link for Infection Control through
Surveillance. HELICS, 2004-2007)

11,5 por 1000 das de VM (ENVIN, 2010)

IMPACTO DE LA NAV

Mortalidad global: entre 24% y 76% Mortalidad atribuida: entre 13,5% y 17,5% Incremento de la estancia en UCI: entre 7,3 y 9,6 das Incremento de coste medio: 22.875 $ EEUU

(Chastre & Fagon, 2002; Sadfar et al. 2005; Muscedere et al. 2010; Lambert et al. 2011) http://remi.uninet.edu/sepsis/curso.htm.

POTENCIALES FACTORES DE RIESGO DE NAV

FACTORES EXTRNSECOS
Relacionadas con el manejo de los enfermos en UCI
Nutricin enteral Posicin decbito supino Sondaje nasogstrico Presencia de monitorizacin de la PIC

Broncoaspiracin
Anticidos o Inhibidores H2 Relajantes musculares Antibiticos previos Transporte fuera de la UCI

Tratamiento barbitrico
Otoo o invierno Broncoscopia Intubacin urgente despus de un traumatismo

POTENCIALES FACTORES DE RIESGO DE NAV

FACTORES EXTRNSECOS
Relacionadas a la VM y accesorios
Ventilacion mecnica (VM)
Duracion de la VM Presion de taponamiento del baln del tubo < 20 cm H2O Reintubacin o autoextubacin Cambio de los circuitos de VM en intervalos menor de 48 horas Traqueostomia Ausencia de aspiracin subgltica Instrumentalizacin de vas respiratorias

Cabeza en decbito supino (<30)

POTENCIALES FACTORES DE RIESGO DE NAV

FACTORES INTRNSECOS
Edad extrema (>65 aos) Gravedad de la enfermedad Enfermedad cardiovascular crnica Obesidad Hipoproteinemia Corticoterapia e inmunosupresores

Enfermedad respiratoria crnica

SDRA Coma/Trastornos de conciencia TCE/politraumatismos Neurociruga Grandes quemados FMO, Shock, Acidosis intragstrica

Alcoholismo
Tabaquismo Enf. caquectizantes (malignas, cirrosis, ) Infeccin vas respiratorias bajas Broncoaspiracin Diabetes Ciruga torcica y de abdomen superior Ciruga Maxilofacial y ORL

EPIDEMIOLOGA DE LA NAV EN ESPAA

NAV/1000 DAS DE VM

11,5

FISIOPATOLOGA
Vas patognicas para el desarrollo de NAV
VA ASPIRATIVA Por macro o micro aspiracin de secreciones procedentes de orofaringe y/o estmago INOCULACIN DIRECTA A travs del tubo endotraqueal, durante la aspiracin de secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones OTRAS VAS: Translocacin bacteriana Va hematgena

FISIOPATOLOGA
Va aspirativa
Secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe o del contenido gstrico Es la principal ruta de origen de la NAV La colocacin del tubo endotraqueal mantiene las cuerdas vocales abiertas y permite el paso de secreciones que se acumulan en el espacio subgltico La prdida de presin del neumotaponamiento permite el paso de dichas secreciones a la va area inferior

FISIOPATOLOGA
Inoculacin directa

Condensacin de agua en los circuitos del ventilador

Inadecuada higiene de manos Manipulacin deficiente de equipos e instrumental

FISIOPATOLOGA
Otros posibles mecanismos de infeccin
Traslocacin bacteriana
Mecanismo basado en la disfuncin de la mucosa intestinal que habitualmente acta como barrera de proteccin entre los grmenes de la luz intestinal y el torrente sanguneo. Cuando esta barrera es sometida a cambios de isquemia se favorece el paso de bacterias y productos inflamatorios a la sangre.

Por va hematgena
Desde un foco infeccioso extrapulmonar.

FISIOPATOLOGA
Inoculacin directa
La inoculacin directa (va inhalatoria) se produce por la contaminacin de los circuitos del ventilador o bien de las soluciones nebulizadas La condensacin del agua por calentamiento del aire inspirado es fuente potencial de inoculacin de material altamente contaminado El uso de humidificadores disminuye la condensacin del agua, sin embargo el uso de estos dispositivos no ha demostrado disminuir la incidencia de neumona

DIAGNSTICO CLNICO DE LA NAV

Paciente con enfermedad cardaca o pulmonar que tiene dos o ms series de radiografa de trax o scanner cardiotorcico, con una imagen sugerente de neumona.

Paciente sin enfermedad cardaca o pulmonar que tiene una o ms series de radiografa de trax o scanner cardiotorcico, con una imagen sugerente de neumona.

Al menos 1 de los siguientes: Fiebre > 38 con ninguna causa, Leucopenia (<4000 CMB/mm3) o Leucocitosis (12,000 CMB/mm3)

Al menos 1 o ms de los siguientes:

Nueva aparicin de esputo purulento o cambio en las caractersticas del esputo. Tos o disnea o taquipnea. Auscultacin sugestiva (estertores o sonidos bronquiales), roncus, sibilancias. Empeoramiento del intercambio gaseoso (ej: desaturacin de O2 o de las necesidades de O2 o de la demanda de la ventilacin.

Al menos 2 o ms de los siguientes: Nueva aparicin de esputo purulento o cambio en las caractersticas del esputo. Tos o disnea o taquipnea. Auscultacin sugestiva (estertores o sonidos bronquiales), roncus, sibilancias. Empeoramiento del intercambio gaseoso (ej: desaturacin de O2 o de las necesidades de O2 o de la demanda de la ventilacin.

N1

N2

N3

N4

N5

DIAGNSTICO ETIOLGICO DE LA NAV

N1
Lavado broncoalveolar (LBA) con un umbral de 104 UFC / ml o 5% de clulas que contienen bacterias intracelulares en el examen microscpico directo (clasificados en la categora de diagnstico LBA). Cepillo protegido (PB Wlimberly) con un umbral de 103 UFC / m. Aspirado distal protegido con un umbral de 103 UFC / ml. Aspirado endotraqueal cuantitativo con un umbral de 106 UFC / ml. Hemocultivo positivo no relacionado con otra fuente de infeccin. Crecimiento positivo en el cultivo del lquido pleural. Absceso pleural o pulmonar con aspiracin positivo. Examen histolgico pulmonar muestra evidencia de neumona. Exmenes positivos para el virus o grmenes especficos (Legionella, Aspergillus, Micobacterias, Micoplasma, Pneumocystis jiroveci). Deteccin positiva de antgeno viral o de anticuerpos de las secreciones respiratorias. Seroconversin (ex: virus influenza, Legionella, Chlamydia) Deteccin de antgenos en la orina. Cultivo positivo de esputo o aspirado traqueal no cuantitativo

N2

N3

N4

N5

Sin microbiologa positiva o no hay muestra

PAQUETE DE MEDIDAS PARA LA PREVENCIN

La Campaa americana The 100k lives campaign, con una cumplimentacin mayor del 95% del paquete de medidas, demostr una reduccin del 59% la tasa de NAV

El paquete de medidas para la reduccin de la NAV de Bermick (2006) consigui, en el primer ao una reduccin del 40%

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OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL

Disminuir la tasa media estatal de la NAV a menos de 9 episodios por 1000 das de ventilacin mecnica
Representa una reduccin del 40% respecto a la tasa media de los aos 2000-2008 (Densidad de incidencia 15 episodios/1000 das de VM) Reduccin del 25% con respecto a la de los aos 2009-2010 (Densidad de incidencia 12 episodios/1000 das de VM)

OBJETIVOS SECUNDARIOS
Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del Sistema Nacional de Salud Crear una red de UCI, a travs de las CCAA, que apliquen prcticas seguras de efectividad demostrada

MEDIDAS PARA LA PREVENCIN DE LA NAV

MEDIDAS BSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO
1.- Formacin y entrenamiento apropiado en el manejo de la va area 2.- Higiene estricta de manos en el manejo de la va area 3.- Control y mantenimiento de la presin del neumotaponamiento por encima

de 20 cmH2O
4.- Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando Clorhexidina (0,12-0,2%) 5.- Evitar, siempre que sea posible, la posicin de decbito supino a 0 6.- Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubacin y/o su duracin 7.- Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales

MEDIDAS PARA LA PREVENCIN DE LA NAV

MEDIDAS ESPECFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES
1.- Descontaminacin selectiva del tubo digestivo (DDS)
2.- Aspiracin continua de secreciones subglticas 3.- Antibiticos sistmicos durante la intubacin

en pacientes con disminucin del nivel de

conciencia

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MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA NEUMONA ASOCIADA A LA VENTILACIN MECNICA

MEDIDAS BSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO

MEDIDAS BSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO

1 Formacin y entrenamiento adecuado de manipulacin de la va area
Aspiracin de secreciones bronquiales (Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte)

Uso de guantes estriles Utilizacin de mascarilla Uso de gafas Utilizacin de sondas desechables Manipulacin asptica de las sondas de aspiracin

1 Formacin y entrenamiento adecuado de manipulacin de la va area

Aspiracin de secreciones bronquiales (Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte)

Hiperoxigenacin en pacientes hipoxemicos antes, entre

aspiracin y aspiracin y al
final del procedimiento:
Hiperoxigenacin con FIO2 85% Resucitador con reservorio, O2=15 l/minuto

Frecuencia insuflacin:12 resp/min (1 cada 5 seg)

1 Formacin y entrenamiento adecuado de manipulacin de la va area

Evitar la instilacin rutinaria de suero fisiolgico a travs del tubo endotraqueal (TET) antes de la aspiracin de secreciones bronquiales

1 Formacin y entrenamiento adecuado de manipulacin de la va area

Aspiracin de secreciones bronquiales (Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte)
Seleccin de la sonda:
Sonda atraumtica Dimetro maximo de la sonda: la mitad de la luz

interna del tubo endotraqueal (TET)

Aplicacin y duracin de la aspiracin:

Aspiracin al retirar la sonda Tiempo de permanencia en el TET 15 seg

N de aspiraciones 3

Aspiracin orofarngea al terminar el procedimiento

MEDIDAS BSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO

2 Higiene de manos
Higiene estricta de las manos con soluciones alcohlicas antes y despus de manipular la va area (Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte)

2 Higiene de manos

La higiene de las manos es una de las medidas ms eficaces e importantes para la prevencin de cualquier infeccin asociada a dispositivos (Pittet 2001) El nivel de cumplimiento de esta medida higinica bsica es bajo, con una tasa inferior al 40%. El lavado de manos antes y despus del contacto con el paciente, junto con el uso de guantes, es una de las medidas mas eficaces para la prevencin de la NAV (Tablan,2003)

2 Higiene de manos
CUANDO DEBEMOS LAVARNOS LAS MANOS: INDICACIONES
El lavado de manos se realizar con agua y jabn antisptico si las manos estn manchadas o con gel hidroalcohlico si aparentemente estn limpias
Antes y despus del contacto con cualquier parte del sistema de terapia respiratoria Despus del contacto con secreciones u objetos contaminados con estas aunque se hayan usado guantes Antes y despus de la aspiracin de secreciones Antes del contacto con otro paciente

2 Higiene de manos
USO DE GUANTES

No reemplaza el lavado de manos

No evita la trasmisin de microorganismos

Slo deberamos usar guantes cuando este indicado. Su uso inadecuado aumenta el riesgo de transmisin de microorganismos

La higiene de manos, incluido el uso correcto de guantes, es clave para prevenir la NAV

Higiene de manos con solucin alcohlica

Higiene de manos con agua y jabn

20-30 segundos

40-60 segundos

MEDIDAS BSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO

3 Control de la presin del neumotaponamiento
Control y mantenimiento de la presin del neumotaponamiento

entre 20-30 cm H2O

Presin neumotaponamiento < 20 cm H2O: Riesgo NAV

Presin neumotaponamiento
> 30 cm H2O: Lesiones mucosa traqueal

(Nivel de evidencia moderado. Recomendacin fuerte)

MEDIDAS BSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO

4 Higiene bucal
La higiene bucal del paciente con VM contribuye a disminuir la incidencia de NAV El uso de clorhexidina favorece la reduccin de la neumona nosocomial en pacientes intubados > 24 horas intervenidos de ciruga cardiaca Hasta la fecha, se han realizado escasos estudios de tipo intervencin que evale la eficacia de la higiene bucal en la disminucin de la incidencia de NAV Una higiene bucal adecuada previene la colonizacin orofarngea y gstrica
(Grap et al. 2003; CDC, 2005 ; Koeman et al. 2006; Halm & Armola, 2009; AACN, 2010; Diaz et al. 2010).

4 Higiene bucal
(Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte).
Previo a la higiene bucal, control de la presin de neumotaponamiento > 20 cm H2O Mantener la cabecera elevada para realizar la higiene bucal Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma exhaustiva, por todas las zonas (encias, lengua, paladar etc.) irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con clorhexidina 0,12-0.2%, aspirando posteriormente Frecuencia de la higiene bucal c/ 6-8 horas

4 Higiene bucal
Alternativas para le higiene

(Nivel de evidencia moderado. Recomendacin dbil-moderada)

Con cepillo dental Con esponja dental

Cepillado de dientes para eliminar la placa dental

Frecuencia: 3-4 veces/da (mnimo 3 veces al da)

(Pobo et al. 2009; AACN Practice Alert. American Association of Critical-Care Nurses 2010 )

MEDIDAS BSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO

5 Posicin semincorporada
Favorecer la posicin semincorporada siempre que sea posible y evitar la posicin de decbito supino a 0C
(Nivel de evidencia moderado. Recomendacin fuerte)

5 Posicin semincorporada
Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45, sobre todo en los pacientes con nutricin enteral, salvo contraindicacin ( Martindale RG et al. 2009, SCCM-ASPEN.2009).
Comprobar cada 8 horas y tras los cambios posturales. (Nivel de evidencia moderado. Recomendacin fuerte)

MEDIDAS BSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO

6 Implementacin de procedimientos destinados a disminuir el tiempo de ventilacin mecnica
Valoracin diaria de la retirada de la sedacin, en pacientes estables Valoracin diaria de la posibilidad de extubacin Uso de protocolos de desconexin de la ventilacin mecnica Uso de VM no invasiva cuando este indicado (Nivel de evidencia bajo. Recomendacin fuerte)
(Blackwood B, et al. Cochrane 2010, Burns KE et al. Cochrane 2010)

MEDIDAS BSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO

7 Evitar cambios rutinarios
No realizar cambios rutinarios de tubuladuras ni tubos endotraqueales No se aconseja el cambio de intercambiadores de calor y humedad antes de 48 horas, excepto si est sucio

(Han et al. 2010)

(Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte)

Sociedad Espaola de Enfermera Intensiva y Unidades Coronarias

MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA NEUMONA ASOCIADA A LA VENTILACIN MECNICA

MEDIDAS ESPECFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES

MEDIDAS ESPECFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES

1 Descontaminacin Selectiva del tubo Digestivo
(Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte)
La administracin de antimicrobianos tpicos no absorbibles ms antibiticos sistmicos reduce la NAV y la mortalidad global de los

pacientes

(Liberati et al 2009)

La reduccin de la NAV es del 72%

El uso de profilaxis tpica, reduce la NAV,

pero no la mortalidad (Bergmans et al

2001) La reduccin de la NAV es del 67 %

MEDIDAS ESPECFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES

1 Descontaminacin Selectiva del tubo Digestivo
Los antimicrobianos tpicos, incluyen una combinacin de antimicrobianos no absorbibles que se administran como pasta oral y solucin digestiva
La combinacion mas frecuente est compuesta por polimixina E, tobramicina y (Stoutenbeek et al, 1983) anfotericina B

En pacientes con riesgo de NAV por SAMR , puede aadirse vancomicina a la combinacin de antibiticos (de la Cal, et al 2004)

1 Descontaminacin Selectiva del tubo Digestivo

1.1- ADMINISTRACIN DE LA PASTA ORAL
Previo a la administracin de la pasta oral realizar higiene bucal exhaustiva con clorhexidina 0,12%-0,2% y retirar restos de pasta Extender la pasta oral por las distintas zonas de la boca (encas, paladar, lengua, etc.) mediante la aplicacin directa con los dedos o con una torunda, habindose colocado previamente los guantes.

1 Descontaminacin Selectiva del tubo Digestivo

1.2- ADMINISTRACIN DE LA SOLUCIN DIGESTIVA
Simultneamente, se realizara administracin de la combinacin de antibiticos por via digestiva:

Si el paciente tiene sonda enteral: solucin digestiva Se administrar 10 ml. de la solucin lavando la sonda antes y despus con 20 ml. de agua

MEDIDAS ESPECFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES

2 Aspiracin de secreciones subglticas
(Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte)

El tubo endotraqueal dispone de un orificio

dorsal por encima del baln de

neumotaponamiento que permite aspirar las secreciones traqueales que se acumulan en el espacio subgltico del

paciente.

(CDC 2004, 2005; Dezfulian et al. 2005)

2 Aspiracin de secreciones subglticas

Se realizar aspiracin de secreciones subglticas de manera continua o intermitente mediante un sistema de aspiracin que conduzca las secreciones a un reservorio La presin de aspiracin recomendable no debe superar los 100 mmHg

Verificar la permeabilidad del canal

subglotico cada 8 horas. Si no esta permeable, se puede inyectar a travs

del canal 2 cc de aire, previa

comprobacin de la presin del baln
(Valles, 1995)

MEDIDAS ESPECFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES

3 Antibiticos sistmicos en paciente con disminucin del nivel de conciencia
Antibiticos sistmicos durante la intubacin en pacientes con disminucin del nivel de conciencia

(Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte)

Cefuroxima 1,5 g/ 8 horas o Amoxicilina clavulnica 1 g/ 8 horas Tobramicina y Vancomicina: en casos de alergias

CEFUROXIMA

AMOXICILINA CLAVULNICO

TOBRAMICINA

VANCOMICINA