FICHA DE EVALUACIN DIRIGIDA A MADRES CON NIOS DE 12 A 24 MESES DE EDAD SOBRE ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA N DE ENCUETA___ FECHA DE LA ENCUESTA: __/__/__

I. DATOS DE LA MADRE Y DEL NIO. Fecha de Nacimiento: __/__/__ Edad actual (meses):____ Sexo: F___ M___ Nombre y apellido de la Madre:______________________________________________________________ Nombre y apellido del Nio:_________________________________________________________________ Direccin:_______________________________________________________________________________ _ N de control CRED: _________________ Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses: SI___ NO____ Lactancia materna hasta la actualidad: SI___ NO____ Parto normal : SI ____NO____ Peso del nio al nacer: ________________ SIS: SI___ NO____ PIN: SI____NO____ II. ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA 1. A QUE EDAD USTED LE COMPLEMENTARIA A SU NIO a. a los 4 meses b. a los 5 meses c. a los 6 meses d. a los 7 meses e. a los 8 meses INICIO LA ALIMENTACIN

Por qu? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 1. CON QUE FRECUENCIA LE BRINDASTE LAS COMIDAS DURANTE EL DA A MEDIDA QUE IVA CRECIENDO DE 6 A 7 MESES a. Leche materna + 1 comida inicial b. Leche materna + 2 o 3 comidas c. Leche materna + 3 o 4 comidas De 8 a 9 meses a. Leche materna + 1 comida inicial b. Leche materna + 2 o 3 comidas c. Leche materna + 3 o 4 comidas De 9 a 12 meses a. Leche materna + 1 comida inicial b. Leche materna + 2 o 3 comidas c. Leche materna + 3 o 4 comidas

1. CANTIDAD DEL ALIMENTO Y FRECUENCIA CONSUMO

1 1 Cuchara 2 vaso 1 vaso de 1 tazn Cucharilla 10ml Cucharas de agua agua mediano s5 ml 20 ml 100ml 200ml 300ml

ALIMENTO CARNES Pollo Res Cordero Pescado VSCERAS Hgado pollo Hgado res LCTEOS Leche evapora Leche de vaca Yogurt HUEVOS Entero de gallina Yema VERDURAS Zanahoria Tomate Ajo Cebolla FRUTAS Manzana Pltano Mandarina Naranja Uva Palta CEREALES Maz Quinua Caihua Avena Arroz TUBRCULOS Papa Camote Chuo LEGUMBRES Lentejas Frijoles AZUCARES Azcar rubia Azcar blanca ACEITES Aceite vegetal Mantequilla Margarina LQUIDOS Agua Refresco De Fruta Gaseosa

Todos 3 veces 1 vez a 1 vez al Nunca los das a la la mes semana semana ALIMENTO CARNES Pollo Res Cordero Pescado VSCERAS Hgado pollo Hgado res LCTEOS Leche evapora Leche de vaca Yogurt Queso HUEVOS Entero de gallina Yema Clara VERDURAS Zanahoria Zapallo Tomate Ajo Cebolla FRUTAS Manzana Pltano Mandarina Naranja Uva Palta CEREALES Maz Quinua Caihua Avena Arroz TUBRCULOS Papa Camote Chuo LEGUMBRES Lentejas Frijoles AZUCARES Azcar rubia Azcar blanca ACEITES Aceite vegetal Mantequilla Margarina Manteca OTROS

FICHA DE EVALUACIN NUTRICIONAL N NOMB RE APELLI DO FECHA DE NACIMIEN TO EDA D PES O TALL A P/E P/T T/E DIAGNOST ICO

_____________________________________________________________________________________ ___
FRECUENCIA DE ALIMENTOS DEL NIO DE 6 A 24 MESES (MARQUE CON UNA X) Todo s los das ALIMENTO CARNES Pollo Alpaca Res Cordero Pescado VSCERAS Hgado pollo Hgado res Rin corder Sangrecita LCTEOS Leche evapora Leche de vaca Yogurt Queso HUEVOS De gallina De codorniz Yema Clara VERDURA S Zanahoria Zapallo Brcoli Tomate Ajo Cebolla FRUTAS Manzana Pltano 3 veces a la sema na 1 vez a la sema na 1 vez al mes Nunc a Todos los das Mango Naranja Uva Palta CEREALES Maz Quinua Caihua Avena Arroz TUBRCUL OS Papa Camote Chuo Oca Isao LEGUMBRE S Lentejas Pallares Frijoles AZUCARES Azcar rubia Azcar blanca Chancaca Miel ACEITES Aceite vegetal Mantequilla Margarina Manteca 3 veces a la sema na 1 vez a la sema na 1 vez al me s Nunc a