HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4782-03769
FECHA HORA [Link]
25 8 2025 CODIGO DEL ASEGURADO 2-27549708 NRO. HISTORIA CLÍNICA 31409
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
4782 BAMBAMARCA - TITO VILLAR CABEZAS 7686 HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CAJAMARCA
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
230100 - EMERGENCIA 230100 - EMERGENCIA
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI
27549708 BARBARA ZELMIRA VASQUEZ ESTELA
FECHA NACIMIENTO 05/12/1938 EDAD 86 año(s) 8 mes(es) 20 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 963852741
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
AV. LA PACCHA 279 CAJAMARCA HUALGAYOC BAMBAMARCA
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE ES TRAIDO POR FAMILIARES QUIENES REFIEREN QUE PACIENTE SUFRIO CAIDA DE NIVEL GOLPEANDOSE REGION DE CADERA IZQUIERDA
DESPUESDE LA CUAL PRESENTA DOLOR LEVE QUE VA EN AUMENTO QUE LLEGA A IMPOSIBILIDAR LA MARCHA Y PONERSE EN PIE POR LO QUE ES TRAIDO A
HOSPITAL
ANAMNESIS
(T°) 36.50 (PA) 135/80 (FR) 20 (FC) 87
SE EVALUA HA PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN POSICION DE CUBITO DORSAL ACTIVO AREH, AREG ,AREN VENTILANDO ESPONTANEAMENTE SIN
SOPORTEVENTILATORIO, CON FASCIES CARACTERISTICAS DE DOLOR. MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO EN FLEXION CON IMPOSIBILIDAD DE EXTENSION
EXÁMEN FÍSICO PORPRESENTAR DOLOR INTENSO, TALLA 1.60CM, PESO 64KG.
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES
AUXILIARES
DX 1 S324 - FRACTURA DEL ACETÁBULO TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO
MEDICAMENTO CONCENTRACIÓN FF CANTIDAD FRECUENCIA PERIODO
KETOPROFENO 100 mg TAB 1.00 VO. STAT 1 DÍA
METAMIZOL SODICO 1g INY 1.00 VE 1 DÍA
TRATAMIENTO CLORURO DE SODIO P.A. SOL 1.00 VE 1 DÍA
ORFENADRINA CITRATO 30 mg/mL INY 1.00 VE 1 DÍA
KETOPROFENO 100 mg/5 mL INY 1.00 VE 1 DÍA
DIMENHIDRINATO 50 mg INY 1.00 VE 1 DÍA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 mg TAB 1.00 VE 1 DÍA
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
4.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NO CONTAR CON DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
SERVICIO OPERATIVO
DETALLE DEL MOTIVO
SOP
ESPECIALIDAD DEL DESTINO CIRUGÍA GENERAL
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
JUAN MANUEL TICLLA CABRERA JUAN MANUEL TICLLA CABRERA TOMAS SERRANO OTOYA
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL OBSTETRA
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE OBSTETRAS DEL PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
