HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4311-00033
FECHA HORA [Link]
30 12 2020 CODIGO DEL ASEGURADO 2-76641656 NRO. HISTORIA CLÍNICA 76641656
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
4311 CENTRO DE SALUD TAMBORAPA PUEBLO 4210 GRAL. JAEN
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-GINECOLOGÍA GENERAL-GINECOLOGÍA
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI
76641656 DELICIA ZURITA MACHADO
FECHA NACIMIENTO 22/11/1996 EDAD 24 Año(s) 1 Mes(es) 8 día(s) SEXO FEMENINO
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
SIN DATOS CAJAMARCA SAN IGNACIO TABACONAS
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
GESTANTE DE 36SS 4/7 CON FETO EN PRESENTACION PODALICA , CON PRESION ARTERIAL VARIANTE DE LA PRESION BASAL DE 80/40MMHG A 120/80MMHG,
CON ANEMIA LEVE DE 10.6 GR. ; REFIERE QUE DESDE HACE 7 DIAS APROXIMADAMENTE PRESENTA CEFALEA DE MODERADA INTENSIDAD , DOLOR LUMBAR
IRRADIADO HACIA HIPOGASTRIO , CONCOMITANTEMENTE A ELLO REFIERE INSOMNIO .
ANAMNESIS
(T°) 36.60 (PA) 120/80 (FR) 17 (FC) 84
-PIEL Y MUCOSAS : LIGERAMENTE PALIDA , CON LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS .-APARATO CARDIOVASCULAR : RUIDOS CARDIACOS RITMICOS , NO
SOPLOS.-APARATO RESPIRATORIO: MV, PARA BIEN EN ACP, NO ESTERTORES .-ABDOMEN: GLOBULOSO , BLANDO/ DEPRESIBLE CON DOLOR A LA PALPACION
EXÁMEN FÍSICO EN HIPOGASTRIO , UTERO GRAVIDO AU= 29CM , LCF=140X' , FETO PODALICO, DINAMICA UTERINA AUSENTE -GENITALES EXTERNOS : TV = SE EVIDENCIA
ESCASO FLUJO BLANQUECINO , NO SANGRADO, MENBRANAS INTEGRAS DILATACION :0 ; AP:-3; BORRAMIENTO : 0% CERVIX POSTERIOR -M. INFERIORES: NO
SE EVIDENCIA EDEMA . -NEUROLOGICO : GLASGOW 15 /15 , LOTEP
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES
AUXILIARES
DX 1 O321 - ATENCIÓN MATERNA POR PRESENTACIÓN DE NALGAS TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES
GESTACION CON PRESENTACION PODALICA PARA PROGRAMACION DE
DETALLE DEL MOTIVO
CESAREA .
ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 11/01/2021
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 09:30
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ ALFARO AGUILERA, KARL ERNESTO
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
LUIS RICARDO OCAÑA LA TORRE LUIS RICARDO OCAÑA LA TORRE SEGUNDO MAURICIO VERONA BALCAZAR
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
