HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 950-00030
FECHA HORA [Link]
6 3 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-40173953 NRO. HISTORIA CLÍNICA 40173953
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
950 ALTO PENDENCIA 932 HOSPITAL DE TINGO MARIA (HOSPITAL DE CONTINGENCIA)
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI
40173953 RICARDINA MAIZ COZ
FECHA NACIMIENTO 03/04/1979 EDAD 44 año(s) 11 mes(es) 3 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
CASERIO PENDENCIA HUANUCO LEONCIO PRADO DANIEL ALOMIA ROBLES
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
GESTANTE DE 38 SEMANAS, ACUDE A PUESTO DE SALUD CON ECOGRAFIA OBSTETRICA EN LA CUAL EVIDENCIA PRESENCIA DE OLIGOAMNIOS MODERADO Y
RCIU. ACTUALMENTE PACIENTE REFIERE QUE PERCIBE POCOS MOVIMIENTOS FETALES, NO SIGNOS DE SANGRADO Y SIGNOS DE ALARMA, REQUIERE
EVALUACION POR ESPECIALISTA
ANAMNESIS
(T°) 36.00 (PA) 100/60 (FR) 18 (FC) 80
AREG,AREN,AREH, COLABORADORPYF: T/E/H, LLC MENOS 2 SEG, NO PALIDEZ, NO EDEMA, NO CIANOSISTYP: MV PASA BIEN EN ACP, VV AUDIBLES, NO RUIDOS
AGREGADOSCVC: RCR NORMALES DE BUENA INTENSIDAD, NO SOPLOSABD: OUPADO POR GESTACION, NO SIGNOS PERITONEALESSNC: DESPIERTA, LOTEP,
EXÁMEN FÍSICO ECG 15 PUNTOS
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES
AUXILIARES
DX 1 O418 - OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Y DE LAS MEMBRANAS TIPO: DEFINITIVO
DX 2 O410 - OLIGOHIDRAMNIOS TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
PACIENTE REQUIERE SER EVALUADA POR ESPECIALISTA
DETALLE DEL MOTIVO
ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
GIANNI JHIMY CAMPOS ZEVALLOS GIANNI JHIMY CAMPOS ZEVALLOS
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
