ANAMNESIS

I Identificacin Nombre: Edad: Escolaridad: Domicilio: Datos entregados por: Fecha entrevista: II Motivo de consulta: Cul es el problema del nio? Fecha de Nacimiento: Curso: Escuela:

Puede describir sus principales dificultades?

Quin lo envo?

III Antecedentes familiares. Padres en unin o separados?

Quines componen el grupo familiar?

Padre: edad, ocupacin, otros.

Madre: edad, ocupacin, otros.

Hermanos: edad, sexo, caractersticas relevantes, abortos, etc.

Existen antecedentes familiares neurolgicos o psiquitricos? Por interconsulta o tratamiento.

Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales, conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules?

Cmo calificara o describira las siguientes relaciones?

Padre Madre -------------------------------------------------Padre Hijo ----------------------------------------------------Madre Hijo ---------------------------------------------------Nio Hermanos ----------------------------------------------- Cules son las expectativas de los padres frente al nio y la familia? Deseos temores fantasas, etc.

IV Historia Prenatal Hubo dificultades en la concepcin?

El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica?

Tuvo la madre durante el embarazo: Hipertensin Sarampin Vmitos Accidentes Problemas emocionales

Anemia Toxemia Trastornos renales Trastornos cardacos Amenaza de abortos Otras enfermedades, descripcin.

Tom medicamentos durante el embarazo por indicacin mdica? Cules?

Sin indicacin mdica? Cules?

Hubo ingestas de alcohol, drogas, otros?

V Historia Perinatal Cuntas horas transcurrieron desde las primeras contracciones hasta el parto?

Dnde se realiz el parto? Clnica. Hospital, Casa.

El parto fue natural o inducido?

Estuvo anestesiada la madre durante el parto?

Es gemelo, naci primero?

Naci con el cordn umbilical alrededor del cuello?

Tuvo problemas de respiracin?

Llor enseguida?

Tena color normal?

Se us oxgeno?

Se realiz el Test de Apgar? Cules fueron los resultados?

Cunto pes a nacer?

Tuvo problemas durante o inmediatamente despus del parto?

Tuvo problemas el nio? Cules?

Cundo dej el nio la maternidad?

Cundo el nio es llevado al hogar, su actividad era normal?

VI Antecedentes patolgicos Ha tenido problemas de alimentacin?

Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? Diarrea, clicos, etc.

Ha padecido:

Peste cristal rubola parotiditis meningitis- hospitalizaciones intoxicaciones intervenciones quirrgicas varicela difteria alergias traumatismos craneales encefalitis otras enfermedades otros traumatismos. Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora?

Ha sufrido convulsiones con o sin fiebre?

Ha tenido problemas en los ojos?

Su sensibilidad y percepcin auditiva parece normal?

Ha tenido ausencias u otros episodios de posible epilepsia?

Frente a los medicamentos, ha reaccionado de una manera especial?

Acusa problemas neurolgicos como:

Dolor de cabeza Equilibrio Entumecimiento Vmitos Visin doble Otros

VII Historia psicosocial Qu dificultades ha tenido antes y ahora en la educacin del nio?

Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios?

Qu problemas se le notan en su conducta alimenticia?

Demuestra su temperamento con rabietas o pataletas?

Qu es lo que mas le gusta hacer?

Qu cosas le enfurecen?

Es hbil en actividades que precisan con poco control psicomotor?

Es hbil en actividades que precisan un alto control psicomotor?

Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta?

Lanza o recoge pelotas y objetos?

Le gusta mantener la atencin?

Parece demasiado impulsivo?

Le falta autocontrol?

Es muy agresivo? Cmo lo manifiesta?

Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar o hiperactivo?

Se excita fcilmente al jugar?

Reacciona en forma desproporcionada frente a los problemas?

Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso?

Aparentemente tolera las frustraciones?

Aportes significativos: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

VIII Historia educacional Ha asistido Sala Cuna? Present alguna dificultad?

Ha asistido a Jardn Infantil, tuvo problemas de adaptacin u otros?

Cmo se integr a la escolaridad bsica?

Ha cambiado de escuelas, porqu razones?

Qu cree usted que opinan los profesores del proceso escolar del nio?

Tuvo dificultades para incorporar los procesos de lectura y escritura?

Tuvo dificultades para incorporar las matemticas?

Cmo cree usted que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso?

Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores con sus compaeros y profesores del curso?

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, Psicopedagogo u otro especialista en dificultades en el proceso escolar o social?

Actualmente est en tratamiento con algn especialista?

Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico?

Considera usted que va a gusto a la escuela, si, no, porqu?

Aporte relevante en relacin al contexto escolar.

IX Actividades recreativas El nio juega en la casa, qu tipo de entretencin desarrolla?

Practica algn deporte?

Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos?

Es capaz de entretenerse solo con juguetes, con lecturas, otros?