ESCUELA DE

ENFERMERÍA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

O CURSO: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ADULTO

MAYOR

ALUMNOS : EDILBERTO PURIHUAMAN MANAYAY

CICLO : IV

DOCENTE: JORGE LUIS TÍMÍAS GARCIA

2025
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PRESENTACIÓN

El estudiante adscrito del cuarto ciclo de la Facultad de Ciencias de la Salud,

perteneciente a la Escuela de Enfermería de la Universidad Cesar Vallejo, tienen el
agrado de presentar el siguiente trabajo sobre el Proceso de Atención de Enfermería.

Este informe describe la aplicación del Proceso de Enfermería a un paciente adulto

maduro identificado con las iniciales C B, quien se encuentra hospitalizado en el área
de Hospitalización del Hospital Essalud Esperanza. El estudio comprende la
valoración del estado de salud del paciente, la identificación de riesgos y diagnósticos
de enfermería basados en la taxonomía NANDA, la planificación de intervenciones
según los problemas priorizados y la correspondiente evaluación como etapa final del
proceso.

Se espera que este trabajo cumpla con sus expectativas y sea bien recibido,
agradeciendo de antemano cualquier observación o crítica constructiva que contribuya
a su mejora.
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INTRODUCCIÓN

La enfermería es una profesión del área de la salud orientada al cuidado

integral del ser humano, basada en principios científicos, éticos y humanísticos. Según
la definición del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), “la enfermería abarca los
cuidados autónomos y en colaboración que se prestan a personas de todas las edades,
familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos".
Comprende la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, y los cuidados a
enfermos, discapacitados y personas en situación terminal” (1).

La valoración de enfermería es el primer paso del Proceso de Atención de

Enfermería (PAE) y consiste en la recopilación sistemática y continua de datos sobre
el estado de salud del paciente. Esta información permite al profesional de enfermería
identificar necesidades reales o potenciales. A partir de esta valoración, se formula el
diagnóstico de enfermería, el cual describe las respuestas humanas ante problemas de
salud reales o riesgos, y constituye la base para planificar las intervenciones. La
taxonomía NANDA-I proporciona un lenguaje estandarizado para la formulación de
estos diagnósticos, lo que facilita una atención más precisa y efectiva (2).

El Proceso de Enfermería en el adulto mayor es fundamental para brindar una

atención individualizada, integral y continua que responda a las necesidades propias
del envejecimiento. Esta población presenta múltiples cambios fisiológicos,
psicológicos y sociales que requieren una valoración minuciosa y diagnósticos
precisos. Aplicar el PAE en el adulto mayor permite al personal de enfermería
identificar riesgos como el deterioro de la movilidad, alteraciones cognitivas o el
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riesgo de caídas, y establecer planes de cuidado centrados en la promoción de la

autonomía, la prevención de complicaciones y la mejora de la calidad de vida (3).

Por lo tanto, este informe abarca las etapas del proceso de enfermería en un
paciente adulto mayor hospitalizado, para comprender las acciones de enfermería en
un contexto real.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Elaborar un Proceso de Atención de Enfermería para un paciente adulto mayor

hospitalizado, respetando la dignidad, intimidad, empatía y códigos internos del
centro de salud en favor del bienestar del paciente.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar datos relevantes de un paciente adulto mayor en una

valoración subjetiva y objetiva.

 Identificar signos y síntomas reales o potenciales que alteran la salud

del paciente adulto mayor, en margen de los patrones funcionales Salud
y la etapa de vida del paciente.

 Establecer intervenciones de enfermería con fundamento científico y

que puedan brindar una mejora significativa en el paciente.
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN:

A. IDENTIFICACIÓN:

Nombre : CABRERA BERNABE

H.C : 133748
Fecha de nacimiento :
Edad : 51 años
Sexo : MACULINO
Grado de instrucción :
Ocupación : conductor
Estado civil : casado
Religión : Católico
Fecha de ingreso al servicio : 07/05/25
Procedencia : La Esperanza
Dirección :
Forma de llegada : Por emergencia, con dificultad respiratoria
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Información brindada por : paciente

Nombre de la Institución : H.I LA ESPERANZAZ
Servicio : Medicina general
Número de cama :1

EXAMEN FISICO GENERAL:

NOMBRE CABRERA BERNABE

Apariencia varón adulto maduro de 51 años de edad, se encuentra consiente en

general tiempo y espacio, piel pálida, flácida, con signos de deshidratación
(turgencia disminuida).

Funciones P.A: 130/60 mmHg

vitales
F,C: 104 L.P.M
F.R: 25 R.pm
SoTO2: 94%
T: 37°C

Tórax Tórax elíptico, simétrico; respiración torácica, 25 por minuto,

ligeramente acelerado; presenta dolor en tórax anterior y posterior
Columna vertebral con curvatura dorsal, respiración torácica notorio,
ausencia de cicatrices.
Frecuencia cardiaca 104 pulsaciones por minuto y su presión arterial es
130/60 mmHg
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Sistema Paciente adulta maduro se encuentra consiente en Espacio y Tiempo

nervioso
. responde con normalidad al llamado por su nombre

Sistema presenta movimientos sin dificultades en extremidades superiores e

musculo inferiores
esquelético .tono muscular disminuido
. No realiza actividades físicas activa
. No se observan deformidades óseas.

C. VALORACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES:

1. Patrón percepción de la salud – control de salud

 Paciente con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y neumonía
bacteriana.
 Presenta síntomas de dolor en la espalda, piernas (9/10) y falta de
oxigenación.
 Hospitalizado, piel flácida, pálida y deshidratada (turgencia
disminuida).
 Tos frecuente al hablar, agitación y dificultad para hablar por falta de
aire.

2. Patrón nutricional metabólico

 Alimentación: tres comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena).

 Antecedentes de consumo de alcohol y tabaco.
 Hiperglicemia no especificada.
 Ingresos por vía oral (VO):

1. 06:00 → 540 ml
2. 10:00 → 250 ml
3. 14:00 → 300 ml
4. 18:00 → 300 ml
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5. 22:00 → 315.5 ml
6. 02:00 → 230 ml
7. 06:00 (día siguiente) → 94 ml
8. Total VO: 2,029.5 ml

 Ingresos por vía endovenosa (EV):

9. 06:00 → 250 ml
10. 10:00 → 500 ml
11. 14:00 → 500 ml
12. 18:00 → 500 ml
13. 22:00 → 500 ml
14. 02:00 → 300 ml
15. 06:00 (día siguiente) → 451.5 ml

 Total EV: 3,001.5 ml

 Total de ingresos (VO + EV): 5,031 ml

Se evidencia un balance hídrico positivo (+2,894.2 ml), lo que indica

hidratación intensiva y requiere seguimiento para evitar sobrecarga de
volumen

3. Patrón de eliminación

 Coloración de orina aparentemente normal.

 Egresos urinarios por turno:

1. 06:00 → 250 ml
2. 10:00 → 250 ml
3. 14:00 → 320 ml
4. 18:00 → 288 ml
5. 22:00 → 350 ml
6. 02:00 → 350 ml
7. 06:00 (día siguiente) → 328 ml

 Total de egresos urinarios: 2,136 ml

4. Patrón Actividad – Ejercicio.

 Trabaja como conductor de transporte de carga pesada durante 26 años.

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 No realiza actividades físicas activas.

 Presenta movimientos sin dificultades en extremidades superiores e
inferiores.

5. Patrón Sueño-Descanso.
 Duerme de 4 a 5 horas diarias de manera irregular.
 Últimamente se siente mejor por los tratamientos brindados.

6. Patrón Cognitivo – Perceptual.

 Paciente consciente en tiempo y espacio.
 Responde con normalidad al llamado por su nombre.
 Presenta dificultad para hablar debido a la falta de aire.

7. Patrón de Autopercepción.
 No muestra preocupación alguna sobre su estado de salud.

8. Patrón de Rol - Relación.

 Comunicación muy cercana con su familia.

9. Patrón de Sexualidad.
No valorable.

10. Patrón Adaptación – Tolerancia al estrés

 El paciente no muestra signos corporales de estrés.

11. Patrón Sistema de valores – creencias

II. DIAGNÓSTICOS:

A. AGRUPACIÓN DE DATOS – ANÁLISIS DE DATOS.

1. Patrón percepción de la salud – control de salud

 Paciente con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y neumonía

bacteriana.
 Presenta síntomas de dolor en la espalda, piernas (9/10) y falta de
oxigenación.
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 Hospitalizado, piel flácida, pálida y deshidratada (turgencia

disminuida).
 Tos frecuente al hablar, agitación y dificultad para hablar por falta de
aire.

ANÁLISIS DE DATOS
El paciente presenta un estado crítico que requiere atención inmediata, dado su dolor
intenso y problemas respiratorios. La combinación de diabetes tipo 2 y neumonía
bacteriana agrava su condición, aumentando el riesgo de complicaciones. Según la teoría
de Virginia Henderson, el cuidado de la salud debe centrarse en ayudar al paciente a
alcanzar la máxima independencia posible. En este contexto, es crucial no solo aliviar el
dolor, sino también implementar estrategias que ayuden a mejorar su capacidad respiratoria
y su bienestar general. (4)
La deshidratación y la malnutrición son preocupaciones significativas, evidenciadas por la
piel flácida y pálida del paciente. La evaluación del estado nutricional debe ser prioritaria,
ya que una adecuada hidratación y alimentación son fundamentales para la recuperación.
Se deben establecer protocolos para asegurar la administración de líquidos y nutrientes, así
como monitorear la respuesta del paciente a estas intervenciones. (5)
La tos frecuente y la dificultad para hablar indican una posible insuficiencia respiratoria, lo
que puede estar afectando su capacidad para comunicarse y expresar necesidades. Es
importante facilitar la respiración mediante el uso de oxígeno suplementario y técnicas de
posicionamiento, lo que puede ayudar a mejorar la oxigenación y, por ende, su calidad de
vida. Además, enseñar al paciente técnicas de respiración puede ser beneficioso. (6)
Finalmente, el enfoque de enfermería debe ser holístico, considerando las dimensiones
físicas, emocionales y sociales del paciente. Se debe promover la participación activa del
paciente en su cuidado, educándolo sobre su enfermedad y el manejo del dolor, para que
pueda participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento. (6)

DIAGNÓSTICOS:

Deterioro de la integridad tisular R/C deshidratación y falta de oxigenación E/P piel

flácida y pálida.

Dolor agudo R/C neumonía y condiciones musculoesqueléticas E/P la puntuación de

dolor (9/10).

2. Patrón nutricional metabólico

 Alimentación: tres comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena).

 Antecedentes de consumo de alcohol y tabaco.
 Hiperglicemia no especificada.

 Ingresos por vía oral (VO):

1. Total VO: 2,029.5 ml

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 Ingresos por vía endovenosa (EV):

1. Total EV: 3,001.5 ml

 Total de ingresos (VO + EV): 5,031 ml

Se evidencia un balance hídrico positivo (+2,894.2 ml), lo que indica

hidratación intensiva y requiere seguimiento para evitar sobrecarga de
volumen.

ANÁLISIS DE DATOS
El paciente presenta un balance hídrico positivo de +2,894.2 ml, resultado de un ingreso
total de líquidos (vía oral y endovenosa) de 5,031 ml en 24 horas. Este hallazgo sugiere un
estado de sobrecarga hídrica potencial que requiere vigilancia estrecha, ya que puede
conllevar riesgos como edema, disnea o alteración en la perfusión tisular. En personas
mayores, este tipo de desbalance puede generar complicaciones graves si no se controla
oportunamente. (7)
En lo referente a su patrón alimentario, el paciente refiere realizar tres comidas al día, lo
cual indica una estructura básica adecuada, pero no se conoce la calidad ni el contenido
nutricional de dichas comidas. En el contexto de una hiperglicemia no especificada, es
prioritario ajustar el aporte nutricional para mantener un metabolismo glucémico estable,
evitando así posibles complicaciones a corto o largo plazo. (7)
El antecedente de consumo de alcohol y tabaco añade un factor de riesgo importante, ya
que estas sustancias afectan negativamente el estado nutricional general, disminuyen la
absorción de nutrientes y aumentan el riesgo de enfermedades hepáticas y
cardiovasculares. Desde la práctica de enfermería, es esencial intervenir para reducir o
eliminar estos hábitos, proporcionando educación y estrategias de afrontamiento
saludables. (8)
Este análisis puede ser abordado desde el enfoque de Nola Pender y su Modelo de
Promoción de la Salud, el cual enfatiza la importancia de modificar conductas poco
saludables y potenciar aquellos factores que favorecen el bienestar. En este caso, la
intervención debe centrarse en educar al paciente sobre los beneficios de una nutrición
equilibrada, la vigilancia de la ingesta hídrica y la reducción de hábitos nocivos,
promoviendo una participación activa en su autocuidado. (9)

DIAGNÓSTICOS:
Nutrición desequilibrada R/C ingesta calórica y líquida superior a las necesidades
corporales E/P hiperglicemia no especificada y balance hídrico positivo (+2,894.2 ml)

Conocimientos deficientes R/C falta de educación nutricional y control de líquidos E/P

verbalización de hábitos inadecuados y desbalance hídrico positivo.

3. Patrón de eliminación
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 Coloración de orina aparentemente normal.

 Egresos urinarios por turno:

1. 06:00 → 250 ml
2. 10:00 → 250 ml
3. 14:00 → 320 ml
4. 18:00 → 288 ml
5. 22:00 → 350 ml
6. 02:00 → 350 ml
7. 06:00 (día siguiente) → 328 ml

 Total de egresos urinarios: 2,136 ml

ANÁLISIS DE DATOS
El patrón de eliminación urinaria del paciente muestra un volumen total de 2,136
ml en 24 horas, lo cual se considera dentro de los parámetros normales para un
adulto sano. Según estudios revisados en SciELO, una diuresis dentro del rango de
1,500 a 2,500 ml diarios indica una función renal conservada y una hidratación
adecuada, siempre que no haya signos de retención o pérdidas excesivas por otras
vías. Este dato es relevante para el personal de enfermería, ya que permite descartar
inicialmente problemas de insuficiencia renal o deshidratación. (10)
La distribución de los egresos urinarios a lo largo del día es constante y equilibrada,
sin alteraciones importantes en la frecuencia ni en la cantidad por micción. Aunque
se evidencian micciones nocturnas, estas no superan el volumen diurno, por lo que
no se catalogan como nicturia patológica. En adultos mayores, como refieren
investigaciones de enfermería geriátrica, la micción nocturna puede ser fisiológica,
relacionada con cambios normales en la capacidad vesical y en los ritmos
circadianos. (11)
El color de la orina se reporta como aparentemente normal, lo cual es un indicador
indirecto de hidratación adecuada y ausencia de hematuria o signos visibles de
infección urinaria. Este aspecto, aunque básico, es fundamental dentro de la
valoración de enfermería, pues la observación del aspecto físico de la orina puede
dar indicios precoces de alteraciones metabólicas o infecciosas, que muchas veces
se manifiestan inicialmente por cambios en el color, olor o turbidez de la orina. (12)
Desde el enfoque enfermero, estos datos permiten establecer un diagnóstico inicial
favorable del patrón de eliminación urinaria. No obstante, se recomienda continuar
con la vigilancia diaria para detectar posibles desviaciones del patrón habitual,
especialmente en pacientes con antecedentes crónicos. Asimismo, se deben reforzar
las acciones de educación sanitaria orientadas a la importancia de mantener una
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ingesta hídrica adecuada, identificar signos de alarma y reportar cambios en el

patrón miccional. (12)

DIAGNÓSTICOS:
1. Patrón de eliminación urinaria eficaz R/C función renal conservada,
eliminación adecuada del volumen urinario R/P coloración normal de
orina, egresos en rangos normales (2,136 ml/24 h).
2. Riesgo de deterioro de la eliminación urinaria R/C balance hídrico
positivo, posible sobrecarga de volumen si persiste.

4. Patrón Actividad – Ejercicio.

 Trabaja como conductor de transporte de carga pesada durante 26 años.

 No realiza actividades físicas activas.
 Presenta movimientos sin dificultades en extremidades superiores e
inferiores.

ANÁLISIS DE DATOS

La inactividad física del paciente es preocupante, especialmente

considerando sus antecedentes de diabetes y su trabajo como conductor, que
implica un estilo de vida sedentario. La teoría de Nola Pender sobre la
promoción de la salud sugiere que las decisiones de salud están influenciadas
por factores individuales y ambientales. Fomentar un estilo de vida activo es
fundamental para prevenir complicaciones asociadas con la diabetes y mejorar
su salud general. (13)

Incorporar actividad física regular en la rutina del paciente puede

mejorar no solo su control glucémico, sino también su bienestar mental y
emocional. La falta de ejercicio puede contribuir a la obesidad, que es un factor
de riesgo significativo para el empeoramiento de la diabetes. Se deben
establecer metas alcanzables de actividad física, comenzando con ejercicios de
bajo impacto que sean apropiados para su condición física actual. (14)

Además, es importante abordar las barreras que impiden que el paciente

realice actividad física. Esto puede incluir la falta de tiempo, motivación o
recursos. La educación sobre los beneficios del ejercicio y la creación de un
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entorno de apoyo son esenciales para motivar cambios positivos. Incluir a la

familia en el proceso puede ser una estrategia eficaz para fomentar un estilo de
vida más activo. (15)

Finalmente, se debe considerar la integración de programas de

ejercicios supervisados que sean seguros y efectivos. La colaboración con
fisioterapeutas o entrenadores puede proporcionar al paciente la orientación
necesaria para realizar actividad física de manera segura, contribuyendo a
mejorar su estado de salud en general. (15)

DIAGNÓSTICO:

Sedentarismo R/C la falta de actividad física E/P la ausencia de ejercicios regulares.

Riesgo de deterioro de la movilidad física R/C la inactividad, E/P la falta de ejercicio.

5. Patrón Sueño-Descanso.

 Duerme de 4 a 5 horas diarias de manera irregular.

 Últimamente se siente mejor por los tratamientos brindados.

ANÁLISIS DE DATOS
La calidad del sueño del paciente es un aspecto crítico que puede influir en su recuperación
general. Dormir solo de 4 a 5 horas diarias indica una falta de descanso adecuado, lo que
puede contribuir a la fatiga y afectar su capacidad para manejar su enfermedad. La teoría
de Jean Watson sobre el cuidado humanizado resalta la importancia de crear un entorno
que favorezca el bienestar, lo que incluye la promoción de un buen descanso. (16)
Establecer una rutina de sueño regular es esencial para mejorar la calidad del sueño. Las
intervenciones pueden incluir la creación de un ambiente propicio para dormir, como
reducir la luz y el ruido, y fomentar hábitos de higiene del sueño, como evitar el uso de
dispositivos electrónicos antes de acostarse. Estos cambios pueden ayudar a mejorar la
duración y la calidad del sueño del paciente. (17)
Además, es importante considerar el impacto de factores emocionales y físicos en el sueño.
El estrés y la ansiedad pueden contribuir a la dificultad para dormir, por lo que se deben
implementar técnicas de relajación, como la meditación o la respiración profunda, para
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ayudar al paciente a relajarse antes de acostarse. La educación sobre la importancia del

sueño en la salud general también es fundamental para motivar al paciente a priorizar su
descanso. (18)
Finalmente, el monitoreo del patrón de sueño del paciente debe ser continuo. Evaluar la
efectividad de las intervenciones implementadas y realizar ajustes según sea necesario es
clave para asegurar que el paciente logre un sueño reparador, lo que a su vez puede mejorar
su estado de salud y su calidad de vida. (18)

DIAGNÓSTICOS:
Alteración del patrón de sueño R/C la irregularidad en los horarios de sueño E/P la
duración de 4 a 5 horas de sueño.
Fatiga R/C la falta de sueño reparador E/P la sensación de cansancio durante el día.

6. Patrón Cognitivo – Perceptual.

 Paciente consciente en tiempo y espacio.
 Responde con normalidad al llamado por su nombre.
 Presenta dificultad para hablar debido a la falta de aire.

ANÁLISIS DE DATOS
A pesar de que el paciente está orientado, la dificultad para comunicarse debido a la falta
de aire puede afectar su capacidad para expresar sus necesidades y sentimientos. La teoría
de la comunicación en enfermería subraya la importancia de establecer una comunicación
efectiva entre el paciente y el personal de salud. Esta dificultad puede llevar a frustración y
ansiedad, lo que a su vez puede impactar negativamente en su recuperación. (19)
Es crucial adaptar el enfoque comunicativo para facilitar la expresión de sus necesidades.
Esto puede incluir el uso de métodos alternativos de comunicación, como la escritura o el
uso de herramientas visuales. También se debe fomentar un entorno de apoyo donde el
paciente se sienta seguro para expresar sus preocupaciones, lo que puede mejorar su
bienestar emocional y su cooperación en el tratamiento. (19)
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Además, la educación sobre la importancia de la comunicación en el proceso de cuidado es

esencial. El paciente debe ser informado sobre cómo su condición afecta su capacidad para
comunicarse y qué estrategias se pueden utilizar para mejorar esta situación. La promoción
de un diálogo abierto y el uso de técnicas de escucha activa por parte del personal de
enfermería son fundamentales para construir una relación de confianza. (20)
Finalmente, es importante monitorear cualquier cambio en el estado cognitivo del paciente,
ya que la hipoxia puede afectar su capacidad de pensamiento y respuesta. Evaluaciones
regulares y ajustes en el enfoque de cuidado son necesarios para garantizar que el paciente
reciba el apoyo adecuado en sus interacciones diarias. (20)

Diagnósticos:
Dificultad para comunicarse R/C la falta de aire, E/P la dificultad para hablar.
Riesgo de confusión R/C la hipoxia, E/P la dificultad en la comunicación.

III. DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS

1. Dolor agudo R/C neumonía y condiciones musculoesqueléticas E/P

puntuación de dolor (9/10)

2. Dificultad para comunicarse R/C la falta de aire E/P dificultad para hablar

3. Riesgo de confusión R/C hipoxia E/P dificultad en la comunicación

4. Deterioro de la integridad tisular R/C deshidratación y falta de oxigenación

E/P piel flácida y pálida

5. Riesgo de deterioro de la eliminación urinaria R/C balance hídrico positivo

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🟡 Prioridad intermedia (deben ser abordados, pero no representan peligro

inmediato):

6. Fatiga R/C falta de sueño reparador E/P cansancio durante el día

7. Nutrición desequilibrada R/C ingesta calórica y líquida superior a las

necesidades corporales E/P hiperglicemia no especificada y balance
hídrico positivo (+2,894.2 ml)
8. Alteración del patrón de sueño R/C irregularidad de horarios E/P sueño de
4 a 5 horas

9. Conocimientos deficientes R/C falta de educación nutricional y control de

líquidos

🟢 Prioridad baja o seguimiento continuo:

10. Sedentarismo R/C falta de actividad física

11. Riesgo de deterioro de la movilidad física R/C inactividad

IV. PLANIFICACIÓN
PATRÓN :1
ACCIONES
OBJETIV DE FUNDAMENT EVALUACIÓ
DIAGNÓSTICO
O ENFERMERÍ O CIENTÍFICO N
A
El paciente
Disminuir la La valoración refiere
Dolor agudo R/C percepción -Valorar el constante del disminución
neumonía y del dolor a dolor con escala dolor permite
del dolor a
condiciones una EVA cada 4 ajustar el
musculoesquelética puntuación horas. tratamiento. 3/10 o
s E/P puntuación de ≤ 3/10 en un - Administrar La analgesia menos.
dolor (9/10) plazo de 48 analgésicos oportuna mejora Se observa
horas. prescritos. la ventilación y mayor
- Posicionar al previene relajación
paciente en una complicaciones
facial y
postura cómoda como
mejora en la
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atelectasias. movilidad
que favorezca la Las medidas torácica.
expansión posturales
pulmonar. ayudan a
- Aplicar disminuir la
técnicas no presión y la
farmacológicas tensión muscular.
como
respiración Las técnicas no
profunda y farmacológicas
relajación. potencian el
- Educar al efecto de los
paciente sobre fármacos y
el uso del botón reducen la
de analgesia (si ansiedad.
está disponible).

PATRÓN : 2
ACCIONES FUNDAMENT
DIAGNOSTICO OBJETIVO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA O CIENTÍFICO

Mejorar la - Valorar el La disnea puede El paciente

capacidad de nivel de disnea y afectar la logra
Dificultad para comunicación la capacidad fonación por falta expresar sus
comunicarse R/C para hablar en de aire suficiente.
la falta de aire del paciente necesidades
frases
E/P dificultad en un plazo completas. El uso de mediante
para hablar de 48 horas, - Proporcionar métodos gestos o
utilizando oxígeno según alternativos escritura.
métodos indicación mantiene la Se observa
alternativos si médica. interacción mejoría en la
es necesario. - Ofrecer paciente-
tolerancia al
métodos enfermero.
alternativos de La oxigenoterapia habla con
comunicación mejora la menos
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(pizarra, gestos, oxigenación esfuerzo

escritura). tisular y reduce el respiratorio.
- Favorecer un esfuerzo
ambiente respiratorio.
tranquilo para Un entorno sin
reducir la estímulos
ansiedad. estresantes
- Permitir pausas disminuye la
frecuentes al demanda
hablar. respiratoria.
- Notificar al
médico si la
dificultad para
comunicarse se
agrava.

PATRÓN :3
ACCIONES FUNDAMENTO
DIAGNOSTICO OBJETIVO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICO

Riesgo de Prevenir la - Monitorizar La hipoxia puede El paciente se

confusión R/C aparición de signos de disminuir el flujo mantiene
hipoxia E/P confusión hipoxia: de oxígeno al orientado en
dificultad en la durante la saturación de cerebro, persona, lugar y
comunicación estancia O₂, frecuencia provocando tiempo.
hospitalaria respiratoria y alteración en el No se presentan
manteniendo estado de estado mental. signos de
una adecuada conciencia. La confusión
oxigenación - Administrar monitorización durante la
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cerebral. oxígeno según frecuente permite vigilancia.

indicación detectar
médica. precozmente
- Valorar el nivel cambios en el
de orientación estado
(persona, lugar, neurológico.
tiempo) cada Un entorno
turno. estable reduce la
- Promover un estimulación
ambiente seguro excesiva que
y tranquilo. puede favorecer
- Estimular la la confusión.
comunicación El contacto con
con preguntas personas
sencillas y conocidas brinda
claras. seguridad
- Mantener al emocional.
familiar
informado y
presente si es
posible.

PATRÓN :4
ACCIONES FUNDAMENTO
DIAGNOSTICO OBJETIVO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICO

Deterioro de la Mantener o - Valorar el La deshidratación La piel

integridad tisular mejorar la estado de la piel y la hipoxia permanece
R/C integridad de diariamente disminuyen la íntegra, con
deshidratación y (color, turgencia, perfusión y mejora en la
la piel
falta de lesiones). elasticidad de los turgencia y
oxigenación E/P durante la - Controlar el tejidos, coloración.
piel flácida y estancia estado de aumentando el No se observan
pálida hospitalaria, hidratación riesgo de úlceras lesiones
evitando la (signos clínicos por presión. cutáneas nuevas
aparición de y balance Las medidas al egreso.
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lesiones. hídrico). preventivas, como

- Cambiar de los cambios
posición al posturales y el
paciente cada 2 uso de
horas. hidratantes,
- Utilizar favorecen la
colchones anti recuperación y
escaras si es mantienen la
necesario. integridad
- Aplicar cremas cutánea.
hidratantes en La oxigenación
zonas secas o adecuada mejora
comprometidas. la nutrición de los
- Fomentar la tejidos.
ingesta de
líquidos si está
permitido.
- Administrar
oxígeno según
prescripción
para mejorar la
perfusión tisular.

PATRÓN : 5
ACCIONES FUNDAMENTO
DIAGNOSTICO OBJETIVO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICO

Riesgo de Prevenir - Monitorizar el Un balance hídrico El paciente mantiene

deterioro de la alteraciones en balance hídrico cada 8 positivo puede indicar un patrón de
eliminación el patrón de horas (ingresos y retención de líquidos, eliminación urinaria
urinaria R/C egresos). comprometiendo la adecuado.
eliminación
balance hídrico - Observar función renal. No se evidencian
positivo urinaria y características de la La monitorización signos de sobrecarga
mantener un orina: volumen, color, frecuente permite de volumen ni
balance hídrico olor, turbidez. detectar precozmente retención urinaria.
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adecuado - Valorar signos de alteraciones urinarias.

durante la retención urinaria o El control del peso es
hospitalización. edemas. un indicador sensible
- Controlar el peso de retención hídrica.
diario del paciente. La observación de la
- Fomentar la ingesta orina permite evaluar
de líquidos si no hay la función renal y el
contraindicación. estado de hidratación.
- Informar al médico
ante signos de
sobrecarga de
volumen (disnea,
edemas, hipertensión).

PATRÓN : 6
DIAGNOSTIC ACCIONES FUNDAMENTO
OBJETIVO EVALUACIÓN
O ENFERMERÍA CIENTÍFICO

Fatiga R/C falta Mejorar el - Valorar la calidad del El descanso nocturno El paciente refiere
de sueño nivel de sueño diario (horas de insuficiente es una sentirse menos
reparador E/P energía del descanso, despertares causa común de fatiga cansado durante el
cansancio durante nocturnos). física y mental. Mejorar día.
paciente en
el día - Establecer rutinas de el sueño favorece la Reporta mejoría en la
un plazo de 3 descanso y horario regeneración celular, el calidad del sueño.
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días, regular para dormir. estado de ánimo y la Participa con mayor

evidenciado - Promover un tolerancia al esfuerzo disposición en sus
por ambiente hospitalario físico. actividades básicas.
adecuado para el Controlar estímulos
disminución
descanso (iluminación ambientales favorece la
del cansancio tenue, reducción de conciliación del sueño
diurno y ruidos). (Kolcaba, teoría del
mejor - Fomentar técnicas de confort).
tolerancia a relajación antes de La fatiga no tratada
las dormir (respiración interfiere en el
actividades profunda, música autocuidado y
suave). recuperación.
cotidianas.
- Coordinar el manejo
del dolor, si existe,
antes del horario de
descanso.

PATRÓN : 7
DIAGNOSTIC ACCIONES FUNDAMENTO
OBJETIVO EVALUACIÓN
O ENFERMERÍA CIENTÍFICO

Nutrición Normalizar el - Valorar el balance El exceso de líquidos y El paciente

desequilibrada balance hídrico diario (ingresos calorías afecta comprende la
R/C ingesta hídrico y vs. egresos). directamente el relación entre
calórica y - Controlar glicemia metabolismo y puede ingesta, glicemia y
glicémico del
líquida superior según indicación inducir hiperglicemia, balance hídrico.
a las paciente en médica. disfunción renal o Disminuye el balance
necesidades 72 horas, - Educar sobre sobrecarga positivo.
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corporales E/P evidenciado alimentos con alta cardiovascular. Se observa reducción

hiperglicemia por valores de carga glucémica y El control del ingreso en la glicemia.
no especificada glicemia contenido de líquidos hídrico es esencial para Refiere mayor
y balance ocultos. prevenir conciencia sobre su
estables y
hídrico positivo - Coordinar con complicaciones alimentación.
(+2,894.2 ml) balance nutricionista una dieta metabólicas,
hídrico ≤ personalizada especialmente en
+500 ml. hipoglucémica e pacientes con
hiposódica. comorbilidades
- Promover la (Pender).
reducción progresiva Los hábitos nocivos
del consumo de alteran la homeostasis
alcohol y tabaco. nutricional.
- Registrar signos de
sobrecarga hídrica
(edema, disnea, presión
arterial).

V. EJECUCIÓN

VI. EVALUACIÓN

Se evaluó los cuidados de enfermería brindados al paciente a través de

la aplicación del Proceso de Enfermería para contribuir con la
recuperación y mantenimiento de salud.

Valoración : Para la recolección de datos se utilizó la guía de

valoración, la observación y la entrevista. Se contó con la información
del paciente, quien la brindo de una manera amable, sincera y clara.
Además de recurrió a la historia clínica para recaudar más datos.

Diagnóstico: Se analizó los patrones alterados según referencias

bibliográficas de diferentes autores contrastando con los valores
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encontrados en la paciente y se elaboraron los diagnósticos

correspondientes, según NANDA. Luego se priorizaron según el
problema y necesidad.

Planificación: Las actividades planificadas estuvieron dirigidas a

alcanzar los objetivos propuestos, a fin de satisfacer los patrones
alterados.

Ejecución : Las actividades planificadas según los problemas

identificados, no se cumplieron en su totalidad, debido al poco tiempo
que se estuvo con el paciente, mostrando manifestaciones de agrado y
satisfacción.

Evaluación : De acuerdo a la evaluación realizada las

intervenciones han cumplido con los objetivos programados para el
paciente, gracias a la empatía establecida entre enfermería-paciente en
que ha contribuido para la recuperación de la misma.
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