Pae de Tec Fiorella

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
CURSO :
DOCENTE :
ALUMNA :
CICLO :
Trujillo – Perú
2013
1
Proceso de Atención de Enfermería
INTRODUCCIÓN
El PAE es un método sistemático y organizado para brindar cuidados de

enfermería individualizados e integrales, está compuesto de cinco pasos:
valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo
proceso, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre
sí, en donde a la vez se interpreta y analiza una serie de observaciones que
permiten establecer un plan de cuidados con base científica y humanista
centrado específicamente en las respuestas del individuo, familia o comunidad.
Constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta

determinada, todas las fases del proceso están relacionadas entre sí, y se
producen en forma secuencial. La valoración conduce al diagnóstico, a
la planificación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación.
El presente Proceso de Enfermería, está elaborado en base a una paciente de 80

años, con un diagnóstico de Tec Leve - Moderado, para ello se elaboró un plan
de cuidados específicos los mismos que se realizaron, fundamentados sobre
una base teórica y científica.
EL propósito de este proceso de enfermería es identificar las necesidades

principales y priorizar los cuidados, razón por la cual se elaboraran diagnósticos
claros y precisos que nos permitan abordar problemas reales y potenciales.
Enfermería en Salud del Adulto I Página 2

OBJETIVOS
OBJETO DE ESTUDIO:
Cuidado integral de enfermería del paciente Tec Leve - Moderado
OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso de atención de enfermería en el adulto y de esta
manera permitir la planificación e intervención dirigida a los problemas
relacionados con la patología presente.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Realizar una valoración integral del adulto.

Identificar problemas en el adulto.
Realizar el análisis de la información obtenida.
Realizar los diagnósticos a partir de la información obtenida.
Establecer medidas de intervenciones en el adulto referente a sus
problemas.
Realizar las intervenciones según bases científicas.
Evaluar los resultados de nuestras intervenciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO
La paciente adulta mayor de sexo con iniciales C.A.E ingresa al servicio de

emergencia del hospital Belén tras sufrir caída y golpe en región occipital,
refiere que sufrió desmayo y no recuerda nada más. Se le diagnostico Tec Leve –
Moderado, durante la entrevista paciente se muestra colaboradora pero refiere
dolor en región occipital y se muestra preocupada por hospitalización.
Al examen físico paciente ventila espontáneamente, se ausculta murmullo

vesicular en ambos campos pulmonares, SaO2: 96%, piel y mucosas ligeramente
pálidas e hidratadas, se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, con
Escala de Coma de Glasgow de 15 puntos, presenta leve hematoma en región
occipital y leve dolor a la palpación, presenta vía periférica recibiendo lactato
Ringer en vía Ev de mano Izquierda y catéter salinizado en mano derecha para
tratamiento farmacológico, abdomen blando depresible, no doloroso a la
palpación, genitales íntegros, miembros inferiores sin edema.
Signos vitales:
P: 69 x’ FR: 18 x’ PA:130/ 70 mm/hg Tº:

36.°C.


1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

 APELLIDOS Y NOMBRES: C.A.E
 EDAD: 80 años.
 PROCEDENCIA: Moche
 VIVIENDA: propiedad.
 SEXO: Femenino.
 ESTADO CIVIL: viuda
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria Incompleta
 Nº DE HIJOS: 1 Hijos.
 OCUPACIÓN: Su Casa.
 DOMICILIO ACTUAL: Moche, Mz “T” lote “22”
 DIAGNÓSTICO MEDICO: Tec Leve Moderado.
 MODO DE INGRESO: Silla de Ruedas
 CAMA N°: Pasadizo
 SERVICIO: Emergencia
 FECHA DE INGRESO: 20 – 09 – 2013.
2. CAUSAS DE LA CONSULTA
Tec Leve - Moderado.
3. EVOLUCION DEL PROBLEMA ACTUAL.
Paciente ingresa al Hospital “BELEN” de Trujillo con tras al servicio de

emergencia del hospital Belén tras sufrir caída y golpe en región occipital,
refiere que sufrió desmayo y no recuerda nada más. Se le diagnostico Tec Leve –
Moderado e indicó hospitalización.
EXAMEN FISICO:
- APARIENCIA GENERAL.

Paciente adulto de 80 años de edad, orientado en tiempo, espacio y

persona. De aspecto con piel y mucosas ligeramente pálidas e hidratadas.
SIGNOS VITALES:
- Temperatura: 36°C
- Pulso : 69 x’
- Respiración : 18 X’
- P.A: 130/70 mmHg
MEDIDAS ANTOPOMETRICAS
- Peso : 60 kg
- Talla: 1.40 cm
PIEL Y MUCOSAS
Piel y mucosas, ligeramente pálidas e hidratadas, no se evidencia lesiones.
CABEZA
Presenta cabeza redondeada, simétrica, cabello largo, buena implantación

de color blanco, no se evidencia parásitos, buen estado de higiene.
Presenta leve hematoma en región occipital con dolor a la palpación.
CARA.
Redondeada, simétrica piel trigueña, integra ausencia de masas o
tumoraciones, buena consistencia, T ° conservada.
OJOS.
Se observa pupilas isocóricas, foto-reactivas, iris de color marrón oscura,
buena distribución e implantación de cejas y pestañas conjuntivas y
escleróticas hidratadas.
OIDOS.

El tamaño es proporcional a la cara, no se presenta dolor a la palpación, no

se evidencia cerumen en ambos oídos, no presenta lesiones.
NARIZ Y SENOS PARA NASALES.

Nariz simétrica, proporcional a la cara, no presenta secreciones.
OROFARINGEA.
Se observa labios simétricos, no hay presencia de heridas, mucosa oral
hidratada, no presenta lisiones en encías, lengua simétrica proporcional, no
se observa movimientos involuntarios, paladar integro, no presenta
lesiones, dentadura incompleta, no presenta nauseas ni vómitos.
CUELLO.
Simétrico, cilíndrico, tamaño proporcional al cuerpo, piel integra ausencia
de masas, no presenta dificultad para mover la cabeza, no hay dolor a la
palpación.
TORAX.
Tórax simétrico, respiración 18 X’, a la auscultación presenta murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares, no se evidencian alteraciones en
la profundidad, expansión torácica simétrica y conservada SaO2: 96 %.
ABDOMEN.
Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ruidos cardiacos rítmicos normales, no presenta soplos.
SISTEMA GENITOURINARIO.
Necesidad fisiológica conservada y espontánea. Micción 3 a 4 veces por día.
SISTEMA MUSCULAR ESQUELETICO.
Fuerza muscular disminuida, Tº conservada y piel integra, extremidades
superiores e inferiores simétricas, no presenta deformaciones, ni lesiones.
SISTEMA NEUROLOGICO.
 Pupilas: isocóricas fotoreactivas.

 Despierta, responde verbalmente a las preguntas de manera clara y

coherente.
 Paciente con Glasgow de 15 puntos.
AYUDAS DIAGNOSTICAS.
Se le realizo Tomografía computarizada
DIAGNOSTICO MEDICO:
Traumatismo Encéfalo Craneano (T.E.C leve - Moderado)
TRATAMIENTO MEDICO:
 Lactato de Ringer X 1000

 Cloruro de Sodio
 Dimenhidrinato 50 mg V.E
 Metamizol 2gr E.V.
 Diazepan 10 mg. V.E.
 Fenitoina 100 mg. V.E glucosa, urea, creatinina, orina
 Dieta NPO.
 Intervención Neurológica.

4. VALORACION POR DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Paciente adulta mayor de sexo Femenino, despierta, OTEP. Manifiesta que no

consume alcohol, no fuma, muestra hábitos generadores de salud, tales como la
higiene personal.
DOMINIO 2: NUTRICION.
Manifiesta no consumir una dieta balanceada y consumir 3 comidas al día, no

es alérgica a ningún alimento, no presenta dificultad para deglutir. Peso: 60 kg,
Talla: 140, IMC: 30.6
DOMINIO 3: ELIMINACION.
- ELIMINACION URINARIA: Frecuencia Normal 3 a 4 veces por día

- ELIMINACION INTESTINAL: Numero de deposiciones: 1 al día
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSOS.
- Sueño – Descanso: Manifiesta dormir un promedio de 6 – 7 horas. Su

sueño es fraccionado por ruidos hospitalarios, no necesita de
medicamentos para dormir.
- Actividad Circulatoria: No se presencia deformidades toráxicas. Ruidos
cardiacos rítmicos. P.A: 130/70 mmhg P: 69 X’
- Actividad respiratoria: Respiración espontánea y rítmica R: 18 x’.
DOMINIO 5: PERCEPCION /COGNICION.

Paciente no presenta problemas para reconocer espacio y tiempo, percibe los

mensajes verbales realizados y responde a estos con coherencias, es sensible al
dolor (escala Glasgow 15)
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION.
Paciente reaccionando positivamente frente al tratamiento.
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES.
Paciente de estado civil viuda, ama de casa, tiene 1 hijo, manifiesta tener
buenas relaciones con su familia.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD.
Viuda.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Se observa facies de preocupación y ansiedad frente a la hospitalización
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.
Paciente de la religión católica.
DOMINIO 11. SEGURIDAD Y PROTECCION.
Paciente se encuentra estable, consiente, no presenta secreciones traqueo-

bronquiales. Se evidencia la piel ligeramente pálida. Presenta temperatura de
36°C.
DOMINIO 12. CONFORT.
Paciente presenta dolor en región occipital tras sufrir caída y golpe en dicha
zona, no tiene ningún tipo de fobia. Refiere sentirse poco nerviosa por
Hospitalización.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

Diagnósticos nutricionales: Obesidad en Grado I

DIAGNOSTICO:
CLASIFICACIÓN DE DATOS:
DATOS SIGNIFICATIVOS CLASIFICACION DE DATOS

- Paciente adulta mayor de 80
años. DOMINIO 4:
- Paciente sufrió caída y golpe ACTIVIDAD/REPOSO
en región occipital.
- Paciente con dolor en región Clase 2: Actividad y Ejercicio
occipital.
- Paciente siente disminución DOMINIO11:
de su fuerza muscular.
SEGURIDAD/PROTECCION
- Paciente refiere sentir temor
de volver a caerse. Clase 2: Lesión Física
DOMINIO4:
- Adulta mayor de 80 años ACTIVIDAD / REPOSO
- Paciente con diagnóstico de
TEC – LEVE MODERADO. Clase 4:
- ECG:15puntos Respuesta cardiovascular/pulmonar
- Paciente refiere sentirse

nerviosa por hospitalización.
DOMINIO9:
- Paciente se encuentra en el
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
pasadizo junto a otros
ESTRÉS
enfermos.
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
- Paciente muestra facies de
preocupación por su salud.
- Paciente refiere dolor en

región occipital.
- Paciente sufrió caída y golpe
en región occipital.
DOMINIO 12: CONFORT
- Paciente manifiesta que en
Clase 1: Confort Físico
escala de 0 a 10 su dolor tiene
3 puntos.
- Paciente muestra facies de
dolor durante la entrevista.

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1 : Confort Físico
- Datos Significativos:
o Paciente refiere dolor en región occipital.
o Paciente sufrió caída y golpe en región occipital.
o Paciente muestra facies de dolor durante la entrevista.
o Paciente manifiesta que en escala de 0 a 10 su dolor tiene 3
puntos.
ANALISIS:
El dolor se define como un fenómeno complejo en que el individuo tiene una

experiencia sensitiva y emocional condicionada por múltiples elementos.
Constituye una respuesta ante el estrés, ya que es un mecanismo protector
desde el punto de vista biológico, en el que se ven implicados el sistema
somático, sensitivo y motor, así como el sistema simpático y el neuroendocrino.
Esta experiencia desencadenada de forma fisiológica por la activación de

nociceptores (receptores neurológicos capaces de diferenciar entre estímulos
inocuos y perjudiciales y responder a estos últimos), de causa conocida,
autolimitado según evoluciona la noxa.
El inicio del dolor va desde leve a grave, su mecanismo empieza cuando el

receptor sensitivo capta el estímulo doloroso, transformándolo en corriente
eléctrica y transmitiéndolo a las fibras nerviosas para que sea conducido a los
centros cerebrales superiores.
El dolor puede iniciarse a través de la activación de receptores periféricos

directamente dañados por el trauma o estimulados por fenómenos
inflamatorios, infecciosos o isquémicos, que producen liberación de
mediadores, como en el caso de la paciente en estudio quien tiene dolor por la
inflación causada tras la caída que sufrió.
El fenómeno inflamatorio incluye la liberación de substancias como la

histamina, serotonina, prostaglandinas y bradiquinina, el aumento del potasio
extracelular y de iones hidrógeno, que facilitan el dolor.
La sustancia P, un cotransmisor que se sintetiza en el soma de la neurona

periférica y de gran importancia a nivel medular, puede ser liberado también a
nivel periférico, facilitando la transmisión nerviosa o incluso provocando
vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y edema.

Se pude valor la intensidad del dolor del paciente mediante diversas escalas de
valores entre las cuales encontramos la escala numérica, la cual consiste en
asignar un valor numérico a su dolor en función del grado de intensidad que
considere. Generalmente la numeración va desde el 0 al 10 o desde el 0 al 100,
en función del grado de discriminación que queramos obtener, siendo el 0 la
ausencia de dolor y el 10 o el 100 el máximo dolor imaginable; aunque la
paciente estudio refiere que la intensidad de su dolor de 0 a 10, le da un puntaje
de 3 puntos, vemos que es de intensidad leve, pero se encuentra presente. Por
lo cual de acuerdo a la bibliografía y los datos obtenidos de mi paciente
concluyo:
Dolor agudo R/C agente lesivo físico (caída) e/p facies y manifestaciones
verbales.

DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: respuesta Cardiovascular/pulmonar
-Datos Significativos:
Paciente sufrió caída y golpe en región occipital.
Presenta hematoma en región occipital
Paciente con diagnóstico de TEC – LEVE MODERADO.
ANÁLISIS:
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la función neurológica

u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa
que ocasione un daño físico en el encéfalo. El TCE representa un grave problema
de salud y es la causa más común de muerte y discapacidad en la gente joven,
sin contar las grandes repercusiones económicas relacionadas.
También puede definirse como la lesión directa de las estructuras craneales,

encefálicas o meníngeas que se presentan como consecuencia de un agente
mecánico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido
craneal.
En algunos casos puede existir una lesión interna, ya sea de la estructura ósea, o
incluso de su órgano interno, el cerebro. Además, los síntomas pueden
presentarse tras haber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de
unos horas, o incluso de unos días. Es también posible que exista una lesión del
cerebro, sin que exista daño en el cráneo.
El desarrollo de los diferentes tipos de lesión cerebral tiene mucho que ver con
la forma como se alteran el cráneo, el cerebro y los vasos con el impacto y con
las fuerzas que se producen; la fuerza dinámica es la que sufre la cabeza con
mayor frecuencia y es responsable de las lesiones propias del impacto y de las
fuerzas por aceleración (translación, rotación y angulación) que van a afectar el

cerebro y los vasos; el impacto produce cambios de volumen locales y la onda

de presión que dura entre 10 y 50 milisegundos, eleva la presión intracraneana
y altera la barrera hematoencefálica a nivel del tallo cerebral, lo que a su vez
produce las alteraciones neurales observadas durante la conmoción cerebral,
que pueden ser de diferente intensidad, de acuerdo con la severidad del
trauma.
Asimismo cualquier daño a la cabeza o al cerebro usualmente resulta en algo de
daño al sistema vascular, que es el que provee de sangre a las células del
cerebro. El sistema inmunológico del cuerpo puede reparar el daño a los
pequeños vasos sanguíneos, pero el daño a los vasos mayores puede resultar en
complicaciones graves. El daño a una de las principales arterias que conducen al
cerebro puede causar un ataque cerebral, a causa de una hemorragia de la
arteria (ataque cerebral hemorrágico) o a través de la formación de un coágulo
en el lugar de la lesión, llamado un trombo, o trombosis, que bloquea el flujo
sanguíneo al cerebro (ataque cerebral isquémico). Los coágulos sanguíneos
también pueden desarrollarse en otras partes de la cabeza. Los síntomas
incluyen dolor de cabeza, vómitos, convulsiones, parálisis de un lado del cuerpo
y un estado de semi- conciencia que se desarrolla dentro de algunos días de la
lesión a la cabeza, lo que puede estar causado por un coágulo sanguíneo que se
forma en el tejido de alguno de los senos paranasales (sinuses), o en cavidades
adyacentes al cerebro. Los ataques isquémicos trombóticos son tratados con
anticoagulantes, mientras que la cirugía es el tratamiento de preferencia para
los ataques hemorrágicos. Otros tipos de lesiones vasculares incluyen el
espasmo vascular y la formación de aneurismas.
Las consecuencias del TCE dependen de su gravedad inicial y localización así
como de las complicaciones que puedan surgir. En terminos generales, las
secuelas de un TCE pueden afectar en mayor o menor grado a una o varias de
las áreas siguientes:
Físicas, incluyendo discapacidad motora y/o sensitiva

Cognitivas, con inclusión de las alteraciones de memoria, atención y juicio

Conductuales, incluyendo las alteraciones emocionales y la conducta
inadecuada.
Comunicativas, con las alteraciones de expresión y comprensión del lenguaje
Afectación de esfínteres
La alteración en la barrera hematoencefálica, altera la autoregulación cerebral y
por lo tanto el flujo sanguíneo cerebral, con aumento de la presión
intracraneana y disminución de la presión de perfusión cerebral, con
disminución del flujo sanguíneo cerebral y aumento de la resistencia vascular
cerebral, produciéndose en los casos severos un daño isquémico secundario, lo
cual se manifiesta con una Escala de coma de Glasgow con bajo puntaje. En la
paciente en estudio vemos que presenta una ECG en puntaje normal de 15
puntos lo que indica que no hay daño cerebral, pero aún así el riesgo está
presente por lo que concluyo en el siguiente diagnóstico:
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c hematoma cerebral

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2: Respuestas de afrontamiento
o Paciente refiere sentirse nerviosa por hospitalización.
o Paciente se encuentra en el pasadizo junto a otros enfermos.
o Paciente muestra facies de preocupación por su salud.
ANÁLISIS
La ansiedad circunstancial es un tipo de ansiedad que hace referencia al estado de
temor, incomodidad y ansiedad precipitado por situaciones o circunstancias nuevas o
cambiantes. La ansiedad circunstancial no es anormal, habitualmente desaparece
cuando la persona se adapta a la nueva experiencia.
La ansiedad puede permanecer elevada, entre los factores que contribuyen a dicha
ansiedad están: encontrarse en un ambiente poco familiar, sentirse incapaz de
controlar la circunstancias, miedo a complicaciones, perdida de la capacidad para
cuidar de sí mismo, responsabilidades, afrontamiento deficiente e imagen corporal
alterado, los cuales son reacciones potenciales, a la experiencia nueva esta puede ser
un periodo de hospitalización tal como se encuentra la paciente en estudio.
Se libera noradrenalina en las terminales nerviosas que están en contacto directo con
los órganos respectivos, lo que intensifica su funcionamiento y origina un estado de
alerta corporal general. Así, aumentan la frecuencia cardiaca y la vasoconstricción
periférica, lo que eleva la presión arterial y disminuye la circulación a órganos
abdominales. La finalidad de estos cambios es aumentar el riego a los órganos vitales
(cerebro, corazón y músculos estriados). También aumenta la glucemia, con lo que se
tiene más energía disponible. Además de su efecto directo sobre los órganos blancos
principales, el sistema nervioso simpático estimula la médula suprarrenal para que
libere las hormonas adrenalina y noradrenalina en el torrente sanguíneo.
Cada individuo reacciona de manera diferente tras ser ingresado en un hospital,

dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de su personalidad y de su situación
vital.

En comparación con su hogar el hospital es un ambiente impersonal, hay que

compartir habitación con otros y tiene que adaptarse a una nueva rutina a horarios de
comida, sueño y visitas, rodeado de un sin fin de caras nuevas, cada una de ellas con
una función concreta que desarrollar. La paciente en estudio refiere sentirse nerviosa
por su hospitalización, además muestra facies de preocupación por su estado de salud,
por lo tanto concluyo en el siguiente diagnóstico:
Ansiedad R/C hospitalización y estado de salud E/P facies de preocupación y

manifestaciones verbales.

DOMINIO: CONFORT
Clase: Confort Físico
-Datos Significativos:
Paciente sufrió caída y golpe en región occipital.
Presenta hematoma en región occipital
Paciente con diagnóstico de TEC – LEVE MODERADO
FR: 18 x`
SaO2: 97%
ANÁLISIS:
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la función neurológica
u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa
que ocasione un daño físico en el encéfalo. TCE representa un grave problema
de salud y es la causa más común de muerte y discapacidad.
También puede definirse como la lesión directa de las estructuras craneales,
encefálicas o meníngeas que se presentan como consecuencia de un agente
mecánico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal
En algunos casos puede existir una lesión interna, ya sea de la estructura ósea, o
incluso de su órgano interno, el cerebro. Además, los síntomas pueden
presentarse tras haber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de
unos horas, o incluso de unos días. Es también posible que exista una lesión del
cerebro, sin que exista daño en el cráneo.
Se debe prevenir una segunda lesión causada por hipotensión, hipoxia y otras
lesiones asociadas, con lo cual se disminuye la mortalidad. Más de tres cuartas
partes de los pacientes que mueren por traumatismo craneoencefálico
presentan daño cerebral por isquemia.
El mecanismo por el cual se sufre el traumatismo craneoencefálico y la edad

pueden determinar el tipo de lesión cerebral, que varía según ésta; los
pacientes menores de 30 años, al lesionarse en accidentes automoviliarios

tienen mayor tendencia a presentar un cuadro de daño difuso, mientras que los
pacientes mayores de 60 años lesionados en caídas, tienen mayor tendencia a
presentar hematomas, como es el caso de la paciente en estudio. Estos
pacientes son muy susceptibles a la hipoxia, por pérdida de la autorregulación
del flujo sanguíneo cerebral y vasoespasmo focal.
El paciente con TEC y hematoma presenta un elevado riesgo de manifestar
alteración respiratoria, puesto que la PIC aumenta notablemente lo que provoca
compresión del bulbo raquídeo, centro regulador de la respiración, lo que
puede conllevar a una parada respiratoria repentina.
Aunque en la paciente observamos que su patrón respiratorio no presenta
alteraciones, el riesgo está presente por lo que concluyo en el siguiente
diagnóstico:
Riesgo de patrón respiratorio ineficaz R/C presión del centro respiratorio

por hematoma intracraneal.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 2: Actividad y Ejercicio
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

Clase 2: Lesión Física
o Paciente adulta mayor de 80 años.
o Paciente sufrió caída y golpe en región occipital.
o Paciente con dolor en región occipital.
o Paciente siente disminución de su fuerza muscular.
o Paciente refiere sentir temor de volver a caerse.
ANALISIS:
Durante el proceso de envejecimiento se producen cambios fisiológicos tanto

en la esfera orgánica como en la mental. Dichos cambios, que son normales, con
el paso de los años producen una pérdida progresiva de las funciones como la
marcha.
Entre los 30 y los 80 años se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha

pérdida no es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye
asimismo con los años, ya que las fibras tipo II (rápidas) disminuyen más que las
fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad. Las enzimas glicolíticas
reducen su actividad más que las oxidantes. La menor actividad de la hormona
de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular. Tal como
refiere la paciente en estudio quien manifiesta sentir disminución de su fuerza
muscular, lo cual es propio de su edad.
Las principales consecuencias de la pérdida de fuerza muscular son las

relacionadas con la funcionalidad y la dependencia, como son la capacidad de
marcha y las caídas, tal como sucedió con la paciente, la pérdida de fuerza, que
en gran medida está determinada por la masa muscular, es un fuerte predictor
de limitaciones funcionales y discapacidad.
Es normal sentir dolor luego de un golpe o contusión, en el adulto mayor

además de esto después de una caída puede adoptar un comportamiento o

actitud de temor a la movilización por el miedo de volver a caer, tal como

sucede con la paciente en estudio.
Por todo lo anteriormente analizado concluyo en el siguiente diagnóstico:
Deterioro de la movilidad física R/C dolor, disminución de la fuerza

muscular y temor a caídas e/p dificultad para realizar movimientos.
Riesgo a caídas R/C edad: 80 años y disminución de la fuerza muscular.
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
1. Dolor agudo R/C agente lesivo físico (caída) e/p

facies y manifestaciones verbales.
2. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c


DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA
Dolor agudo R/C Paciente 1. Valorar intensidad del 1. Las escalas de valoración es un instrumento que se utiliza para Paciente logra
agente lesivo disminuirá dolor, a través de escalas disminuir el grado
físico (caída) e/p dolor medir el grado de intensidad del dolor consta de una enumeración del dolor y
del dolor.
facies y progresivam del 1 al 10 lo cual indica si el valor leve o ligero, moderado, intenso y manifiesta alivio.
manifestaciones ente durante
2. Valorar signos vitales. muy intenso, y las mediadas respectivas para mejorar el dolor.
verbales. el turno.
2. Los signos vitales son manifestaciones externas del equilibrio de
3. Enseñar técnicas de
relajación como biológico y psicológico de nuestro cuerpo, por ello su control nos
respiración y distractores permite detectar cualquier alteración de este.
como leer periódicos,
3. Las técnicas de relajación permiten liberar la tensión muscular,
revistas, etc.
minimiza la fatiga, conserva la energía y reduce el dolor, promueve
4. Proporcionar apoyo la liberación de endorfinas.
emocional y tranquilizar
4. El apoyo emocional es indispensable para reducir el temor y la
al paciente.
ansiedad; estos incrementan la percepción del dolor.
5. Administrar un 5. El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis
analgésico, según grado
de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la
de dolor. (METAMIZOL)
prostaglandina sintetasa.
27
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
Riesgo de Paciente 1. Evaluar el estado neurológico 1. Permite detectar cambios y alteraciones que ponen en peligro la vida Paciente
perfusión tisular mantendrá de la paciente con frecuencia del paciente con patología endocraneal. mantiene
cerebral ineficaz perfusión (Escala de coma de Glasgow). 2. Girar la cabeza hacia un lado comprime las venas yugulares e inhibe buena
r/c hematoma tisular 2. Mantener la cabeza y cuello el drenaje venoso cerebral perfusión
cerebral cerebral en línea media o posición 3. En un TEC con frecuencia hay tensión arterial normal y taquicardia. tisular cerebral.
eficaz. neutra Ante signos de Shock hipovolémico como hipotensión y taquicardia
3. Control y valoración de signos suele deberse a una lesión en otro lugar, por ejemplo hemorragia
vitales. torácica, intraabdominal, retroperitoneal. En caso de hipotensión,
4. Valorar la posición, bradicardia y buen llenado capilar hay que sospechar lesión medular
movimiento de los ojos, (shock medular).
observando si se encuentran Así también la fiebre puede reflejar una lesión en el hipotálamo
en posición media o 4. La posición y movimiento de los ojos ayudan a identificar el área
desviados lateral o cerebral afectada
inferiormente. 5. Las reacciones pupilares están reguladas por el nervio óptico
5. Evaluar las pupilas, oculomotor y son útiles para comprobar si es tronco encefálico está
observando su tamaño, forma intacto.
uniformidad y sensibilidad a 6. La alteración en los reflejos indican una lesión en el mesencéfalo o
la luz. tronco encefálico y tiene implicancias directas para la seguridad de la
6. Comprobar la presencia o paciente.
ausencia de reflejos (por ej, 7. Es un indicador eficaz del agua total corporal, que es una parte
parpadear, toser, náusea, integral de la perfusión de los tejidos. El líquido absorbido debe ser
babinski) eliminado. La eliminación urinaria debe incrementarse durante los
7. Controlar balance hídrico. primeros días. Consecuentemente para disminuir el edema cerebral
8. Proporcionar periodos de y evitar el aumento de la PIC.
reposo entre las actividades. 8. La actividad continua puede aumentar la PIC, un efecto estimulante
9. Animar a los allegados a acumulativo.
hablar con la paciente. 9. La voces familiares tiene efecto relajante en muchos pacientes en
coma y puede reducir la PIC.

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

DE
ENFERMERÍA
Ansiedad R/C Paciente 1. Valorar el grado de ansiedad: Estado de 1. Una respuesta emocional engloba: aspectos subjetivos o -Paciente logra
hospitalización y disminuirá alerta, capacidad para entender, cognitivos, se caracteriza por un alto grado de activación reducir su estado
estado de salud su grado de respuesta ante la situación. del sistema periférico, aspectos observables que implican de ansiedad.
E/P facies de ansiedad.
comportamientos poco adaptativos.
preocupación y
2. Entablar una relación empática y 2. La relación empática que se establece entre 2 personas,
manifestaciones
verbales. comunicación horizontal con la paciente. significa ponerse en el lugar del otro, comprendiendo sus
pensamientos, dudas e inquietudes. Ayudará a la
3. Valorar gestos y / o vocablos del enfermera a que el paciente le tenga confianza y a que
paciente durante la entrevista, que esta se pueda expresar sin ningún reparo.
indiquen ansiedad y su nivel. 3. Debe existir relación entre los vocablos y gestos al hablar,
valorar esto ayudara a la enfermera a darse cuenta si el
4. Enseñar técnicas de relajación como paciente está siendo sincero o no.
respiración y distractores como leer 4. Las técnicas de relajación permiten combatir síntomas de
periódicos, revistas, etc. ansiedad y estrés.
5. Ayuda a que el paciente se sienta seguro, protegido.
5. Brindar apoyo emocional al paciente
6. Favorece la confianza y facilita la comunicación
enfermera. Paciente.
6. Dejar que el paciente exprese sus
7. Las relaciones sociales son de suma importancia sobre
sentimientos y dudas
todo las familiares, el cónyuge es un soporte emocional
7. Valorar la relación con sus importante, el cual puede ayudar o empeorar la
familiares. recuperación del paciente, de acuerdo a su apoyo.
DE
ENFERMERÍA

Riesgo de patrón Paciente  Los cambios pueden indicar el inicio de complicaciones Paciente mantiene
 Valorar el patrón respiratorio:
respiratorio mantendrá su patrón
pulmonares (frecuentes después de la lesión cerebral) y
ineficaz R/C patrón Frecuencia, ritmo, profundidad, respiratorio
presión del respiratorio nos alertan a un posible paro respiratorio efectivamente.
observando irregularidades.
centro eficaz
respiratorio por  Facilita la expansión torácica y ventilación pulmonar.
 Levantar la cabecera a 30º
hematoma  Las secreciones obstruyen las vías respiratorias,
intracraneal.
 Evaluar presencia de secreciones y dificultando la oxigenación. Es necesario mantener la vía
aspirar si es necesario. respiratoria limpia.
 Pueden aumentar la dificultad y las complicaciones
 Controlar el uso de fármacos depresores
respiratorias.
de la respiración como por ejemplo
 Determina la suficiencia respiratoria, el equilibrio acido
sedantes.
básico y las necesidades terapéuticas.
 Controlar la oximetría de pulso y valorar
 Revela el estado respiratorio y los signos de las
el AGA
complicaciones como fracturas.
 Revisar la radiografía de torax.  Maximiza la oxigenación cerebral y ayuda a prevenir la
hipoxia cerebral. Si es centro respiratorio está deprimido,
 Administrar oxigenoterapia si es
puede precisarse ventilación mecánica.
necesario


DE ENFERMERÍA
Deterioro de la Paciente •Evaluar el nivel de participación del  Nos permitirá evaluar el grado de dependencia de Paciente queda
movilidad física recuperará la paciente en cada actividad de autocuidado. la paciente para sus medidas de autocuidado. aún en proceso
R/C dolor, movilidad de adaptación a la
disminución de la física y no •Tratara de reducir al máximo los factores movilidad.
fuerza muscular y presentará que impiden la movilidad de la paciente:  Al eliminar estos factores la paciente tendrá
temor a caídas caídas. dolor, inflamación, temor, etc. mayor predisposición a movilizarse.
e/p dificultad
para realizar •Brindar al paciente un ambiente  Permite ir disminuyendo el grado de dependencia
movimientos. confortable y seguro. y darle seguridad a la paciente para que poco a
poco inicie la movilización.
Riesgo a caídas •Brindar ayuda en los cambios de posición
R/C edad: 80 años y actividades de movilización que se  Alienta la participación de la paciente y previene la
y disminución de requieran. tensión.
la fuerza muscular
 Enseñar y supervisar los ejercicios  Fortalecen los músculos de flexión y extensión
pasivos en miembros superiores e necesarios para recuperar la movilidad. Estimulan
inferiores. el tono muscular, circulación y el sentimiento de
bienestar; ayudan también a prevenir
 Proporcionar dispositivos protectores
contracturas.
durante las actividades o de ambulación.  Los dispositivos protectores permiten la movilidad
mientras proporcionan protección de caídas a la
paciente.

32
• Valoración general del paciente
• Valoración de funciones vitales (FC, FR, PA, Tº)
• Monitorización de SaO2
• Valoración en zonas de presión.
• Valoración de examen físico en extremidades superior e inferior.
• Administración de farmacos.
• Se le realiza higiene corporal y bucal.
• Elaboración de diagnóstico de enfermería para realización de
intervenciones
• Se le brindo confort (se le acomodo su cama y sabana)
• Revisión de historia clínica
• Se Brinda Educación al familiar del paciente.
• Se Realiza apuntes de enfermería después de cada procedimiento
• Paciente presento funciones vitales estables


Se evaluó cada fase del proceso por separado y una evaluación global de
proceso de enfermería obteniendo los siguientes resultados:
VALORACIÓN:
No se obtuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se contaba con la guía de

valoración según dominios, la historia clínica y la participación del paciente
como del familiar.
DIAGNOSTICO:
Se obtuvo diagnósticos según los datos significativos, priorizando según las

necesidades afectadas. Con la ayuda bibliográfica del libro según la NANDA
entre otros para el análisis.
PLANIFICACIÓN:
De acuerdo a los datos significativos se confronto con la bibliografía específica a

fin de planificar, para satisfacer las necesidades afectadas.
EJECUCIÓN:
Se cumplió la mayoría de las intervenciones de enfermería durante los días que

se obtuvo la práctica.
EVALUACIÓN:
Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del proceso, a fin
de asegurar la realización de la misma.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2009 - 2010,

NANDA internacional.
- Fundamentos de enfermería, conceptos, procesos y prácticas, KOZIER,
8° edición
- CARPENITO, Linda (2003). Manual de Diagnósticos De Enfermería. 9a
Edición. McGraw – Hill, Interamericana.
- KENNETH, Lindsay y otros (1993). Neurología y Neurocirugía ilustrada.
Churchill Livingstone. España.
- LUCKMANN, Joan (2000). Cuidados de Enfermería Vol. I. McGraw – Hill,
Interamericana.
- SMELTZER, Suzanne y otros (1998). Enfermería médico-quirúrgica.
McGraw Hill Interamericana. México.
- María Teresa Soy Andrade. Cuidados Intensivos. Madrid Interamericana
de España. 1994
- Katherine W. Carey Kathleen Soneki. Cuidados Intensivos en
Enfermería. Barcelona. Doyma S.A. 1986.
- Lisa Anne. Nursing “Desplazamiento de Líquidos y Electrolitos después
de la cirugía” Barcelona. Doyma, S.A. 1995.33

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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

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El presente Proceso de Enfermería, está elaborado en base a una paciente de 80

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Enfermería en Salud del Adulto I Página 2

Realizar una valoración integral del adulto.

Enfermería en Salud del Adulto I Página 3

PRESENTACIÓN DEL CASO

La paciente adulta mayor de sexo con iniciales C.A.E ingresa al servicio de

Al examen físico paciente ventila espontáneamente, se ausculta murmullo

P: 69 x’ FR: 18 x’ PA:130/ 70 mm/hg Tº:

Enfermería en Salud del Adulto I Página 4

Enfermería en Salud del Adulto I Página 5

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Tec Leve - Moderado.

3. EVOLUCION DEL PROBLEMA ACTUAL.

Paciente ingresa al Hospital “BELEN” de Trujillo con tras al servicio de

Enfermería en Salud del Adulto I Página 6

Paciente adulto de 80 años de edad, orientado en tiempo, espacio y

Piel y mucosas, ligeramente pálidas e hidratadas, no se evidencia lesiones.

Presenta cabeza redondeada, simétrica, cabello largo, buena implantación

Enfermería en Salud del Adulto I Página 7

El tamaño es proporcional a la cara, no se presenta dolor a la palpación, no

NARIZ Y SENOS PARA NASALES.

Enfermería en Salud del Adulto I Página 8

 Despierta, responde verbalmente a las preguntas de manera clara y

Se le realizo Tomografía computarizada

Traumatismo Encéfalo Craneano (T.E.C leve - Moderado)

 Lactato de Ringer X 1000

Enfermería en Salud del Adulto I Página 9

4. VALORACION POR DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Paciente adulta mayor de sexo Femenino, despierta, OTEP. Manifiesta que no

Manifiesta no consumir una dieta balanceada y consumir 3 comidas al día, no

- ELIMINACION URINARIA: Frecuencia Normal 3 a 4 veces por día

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSOS.

- Sueño – Descanso: Manifiesta dormir un promedio de 6 – 7 horas. Su

DOMINIO 5: PERCEPCION /COGNICION.

Enfermería en Salud del Adulto I Página 10

Paciente no presenta problemas para reconocer espacio y tiempo, percibe los

Paciente reaccionando positivamente frente al tratamiento.

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Se observa facies de preocupación y ansiedad frente a la hospitalización

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.

Paciente de la religión católica.

DOMINIO 11. SEGURIDAD Y PROTECCION.

Paciente se encuentra estable, consiente, no presenta secreciones traqueo-

DOMINIO 12. CONFORT.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

Enfermería en Salud del Adulto I Página 11

Diagnósticos nutricionales: Obesidad en Grado I

Enfermería en Salud del Adulto I Página 12

DATOS SIGNIFICATIVOS CLASIFICACION DE DATOS

- Paciente refiere sentirse

- Paciente refiere dolor en

Enfermería en Salud del Adulto I Página 13

DOMINIO 12: CONFORT

El dolor se define como un fenómeno complejo en que el individuo tiene una

Esta experiencia desencadenada de forma fisiológica por la activación de

El inicio del dolor va desde leve a grave, su mecanismo empieza cuando el

El dolor puede iniciarse a través de la activación de receptores periféricos