Máster en Psicología General Sanitaria:

Evaluación y diagnóstico en Psicología de la

Salud

PLANTILLA PARA REALIZAR LA HISTORIA CLÍNICA

1. Historia del problema, anamnesis
• Datos de identificación del paciente
María es una mujer de 32 años.
Trabaja en la empresa de su familia, aunque ahora mismo se encuentra de
baja.
Tiene una relación de pareja desde hace 7 años.
• Datos del referente y motivo de referencia o derivación
La hermana de María fue quien le mando a consulta psicología, ella había
sido paciente antes. Además también refiere que el médico de cabeza ya le
aconsejo acudir a terapia psicológica.
• Queja o motivo de consulta
María acude a consulta puesto que desde los últimos 6 meses, al menos
una vez a la semana presenta lo que ella misma define como “ataques”.
• Descripción del problema actual
La paciente presenta una historial de ataques de pánico desde que rompió
con su primer novio a los 17 años. Además la paciente refiere que está muy
familiariza con estos “ataques” ya que a su madre le pasaba algo parecido
cuando era pequeña.
Tras la ruptura con su primer novio tuvo un ataque cuando estaba a punto
de tener una entrevista de trabajo y desde ese momento las crisis se
trasladaron a varias situaciones y su miedo comenzó a aumentar, dice:
“tengo miedo de estar sola, que me coja de nuevo y no poder hacer nada”.

Actualmente dice que cuando le dan los ataques: “siento que me voy a morir, me
empieza a faltar el aire, el corazón me va a mil, me sudan las manos y me da mucho miedo”.

Por otro lado, en cuento a la vinculación interpersonal presenta

importantes problemas desde la infancia, María comenta tener dificultades
en las relaciones familiares ya que discute mucho con sus padres y
hermana.
Por último, también presenta problemas en su relación en pajera, la
paciente refiere: “tengo miedo de perderlo, todo el tiempo pienso que me
puede dejar, él es mucho más desenvuelto que yo y tiene más amigos,
cualquier día conoce a otra y se va”.

• Interferencia del problema actual en la vida diaria

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Actualmente lo “ataques” que presenta María le están limitando mucho y

tiene miedo a aislarse aún más. Es tal la interferencia del problema en su
vida que a día de hoy está de baja laborar por el mismo.
Por otro lado, también comenta su deseo por cambiar de trabajo ya que el
actual le cauda muchos problemas con su familiares, como peleas y
maltratos, siendo más comunes con su padre y hermana ya que trabajan
juntos.
• Historia y evolución del problema actual
En cuanto a la historia y evolución del problema de María encontramos
diferentes episodios de gran importancia:
En primer lugar, cuando la paciente rompió a los 17 años con su primera
pareja recuerda que presento ataques parecidos a los actuales.
Por otro lado, después de la ruptura se relajó, pero a los 20 años, cuando
iba a hacer una entrevista laboral empezó a sudar, a marearse, no podía
respirar y llego a encontrarse tan mal que tuvo que abandonar la entrevista
sin finalizarla. Desde ese momento, las crisis empezaron a generalizarse a
varias situaciones y su miedo aumentó. Actualmente los episodios se repten
hasta en su casa. Además esto le está afectando a tal nivel que refiere: “si
bien siempre me consideré menos que el resto, ahora con esto pienso que
soy una completa inútil, soy la peor de todas, ya no puedo estar tranquila ni
en mi propia casa”
Por último, como hemos comentado también presenta problemas
relacionales, de los cuales ella misma comenta que siempre le costó estar
con gente y socializar, de hecho dejó la universidad porque le costaba
mucho ir a los exámenes, sobre todo los orales.
• Problemas mentales anteriores y tratamientos
Nunca había acudido a consulta psicológica antes, a pesar que reconoce
que tendría que haber ido.
• Historial médico
No presenta ninguna enfermedad.
• Información biográfica relevante para la comprensión del problema
No tenemos más información biográfica acerca de la paciente.
• Antecedentes familiares
La madre de la paciente tenía los mismo “ataques” desde que era pequeña.
• Personalidad premórbida
Desde pequeña a la paciente le costaba mucho relacionarse con la gente y
era muy temerosa, refiere: “nunca iba a los cumpleaños, ni me gustó llamar
la atención, siempre trato de pasar desapercibida, por eso me pone muy
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mal que me coja esto, no lo puedo controlar tengo miedo de hacer el

ridículo”.
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2. Psicopatograma o examen del estado mental

• Apariencia, comportamiento en la entrevista y conciencia de
enfermedad
La paciente hablaba con una voz tímida y reservada, tono bajo y pausado.
Por otro lado, se le notaba muy angustiada, y ante cualquier comentario
durante la entrevista intenta dar una respuesta complaciente y así
conseguir gustar extremadamente
• Alerta, conciencia, orientación, atención
Presenta hipervigilancia hacia los síntomas fisiológicos durante la crisis, lo
cual podría interferir.
• Memoria
No presenta problemas.
• Percepción e imágenes mentales
No presenta problemas.
• Forma pensamiento
María presenta errores cognitivos, entre los que destacan:
-Interferencia arbitraria, dado que salta a conclusiones sin tener datos
suficientes.
-Generalización excesiva, saca conclusiones de hechos que de un solo
hecho.
• Contenido del pensamiento: creencias, atribuciones
-Preocupación ansiosa.
-Pensamientos automáticos, los cuales son negativos.
• Lenguaje y habla
No presenta problemas.
• Conciencia del sí-mismo
María presenta problemas en un su autoimagen y autoestima ya que
refiere: ”Ahora pienso que soy una completa inútil, soy la peor de todas”
• Afectos y Emociones
María presenta: ansiedad, estado de ánimo disfórico (ya que la situación le
crea angustia) y desregulación emocional.
• Actividad motora y conducta intencional
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María presenta conductas de evitación y escape, ya que por ejemplo en la

entrevista “se sentía tan mal que tuvo que irse, sin terminarla”
• Inteligencia
No presenta problemas.
• Funciones fisiológicas y necesidades básicas
No presenta problemas.
• Área social y relaciones interpersonales
Dificultades para socializar y estar con gente.
Dificultades en su relación en pareja.
• Reacción del examinador
Durante la entrevista, cuando se le realizaba alguna pregunta a María esta
intenta dar una respuesta complaciente para conseguir gustar.

3. Diagnóstico
• Diagnóstico clínico categorial
Trastorno de pánico:
a) Ataques de pánicos imprevistos y recurrentes. Caracterizado por una
aparición súbita de miedo o malestar intenso que alcanza su máxima
expresión en minutos, y aparecen los siguientes síntomas:

- Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia

cardiaca.
- Sudoración.
- Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
- Sensación de ahogo.
- Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
- Miedo a morir.
Los ataques se han repetido al menos 1 vez a la semana durante los últimos
6 meses.
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (en su caso más de
6 meses) de uno o los dos hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o
de sus consecuencias .
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2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento

relacionado con los ataques.
• Diagnóstico diferencial
La alteración no es un trastorno de ansiedad social, ya que los ataques de
pánico no se producen únicamente en situaciones sociales.
La alteración no cumpliría los criterios para ser clasificado como
agorafobia, ya que el temor de María no se produce por situaciones en el
que pueda ser difícil escapar o obtener ayuda en caso de experimentar
síntomas del pánico.