Historia Clínica del Adulto mayor
Nº Expediente:__________________
FECHA DE CONSULTA:_______________. HORA:_____________(am / pm)
DATOS PERSONALES:
NOMBRE:______________________________________________________________________
(Apellido Paterno) (Apellido Materno) ( Nombre (s) )
NSS: ___________________________________ (IMSS / ISSSTE / No Tiene) Sexo: (F) (M)
Fecha de Nacimiento: __________________________ Edad:________________________
Domicilio: _______________________________________ *Vive con:______________________
Nº de Contacto: ____________________________ Escolaridad: __________________________
Grupo Étnico:______________________________ Idioma:______________________________
Motivo de Consulta:_____________________________________________________________
Antecedentes Heredofamiliares y/o personales
Enfermedad Tipo Materno Paterno Personal Fecha de
diagnóstico
Artritis
Problemas
auditivos y visuales
Osteoporosis
Hipertensión
Parkinson
Fibromialgia
Depresión
Diabetes
Hipertensión
Cáncer
Enfermedad
cardiovascular
Enfermedad Renal
Enfermedad
Respiratoria
Historia Clínica del Adulto mayor
Antecedentes personales Patológicos
Situación NO Si Fecha Motivo
¿Ha estado
hospitalizado
¿Lo han operado?
¿Ha recibido
trasplantes?
¿Qué
medicamentos
toma?
¿Ha tenido
transfusiones?
¿Tiene alguna
alergia?
Antecedentes personales No patológicos
Situación Si/No Tipo Frecuencia Duración
¿Realiza algúna
actividad física?
¿Ha recibido
trasplantes?
¿Qué
medicamentos
toma?
¿Ha tenido
transfusiones?
¿Tiene alguna
alergia?
HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN:
¿Cuántas comidas realiza al día?
Historia Clínica del Adulto mayor
Entre comidas (SI) (NO) No.
¿Con quién come?
¿Quién prepara sus alimentos?
¿Tienes horarios establecidos? (SI) (NO)
¿Ha notado cambios en su
apetito?
Cuantas veces por semana realiza Desayuno:
comidas fuera de casa Comida:
Cena:
Que tipos de servicios de Fast-food:
restauración frecuenta usted? Restaurante:
Cafeteria:
Otras:
Suplementos:
Alergias:
Intolerencias:
Alimentos que le gusta:
Alimentos que le desagradan:
Dietas: Anteriores:
Actuales:
Algún medicamento para bajar
de peso:
AME Y ALO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
AME Y ALO
Noemi: Datos personales
Antecedentes heredofamiliares
Majo y Dani: Antecedentes personales no patologicos
Antecedentes personales patologicos
Datos ginecobstetricios
G: P: C: A:
FUM:
Trastornos gastrointestinales
Frecuencia Tratamiento Frecuencia Tratamiento
Historia Clínica del Adulto mayor
Vomito Reflujo
Diarrea Problemas de
masticación
Estreñimiento Disfagia
Colitis Distención
Gastritis Eructos
Pirosis Cólicos
abdominales
Habitos de alimentacion
ANTROPOMETRÍA:
Peso actual: C. Brazo: Perímetro braquial:
Peso habitual: C. Muñeca: Masa grasa %:
Talla: C. Cintura: Kg masa grasa:
IMC: C. Pantorrilla:
Altura de rodilla: Media brazada:
Indicadores bioquimicos
Indicador Valor de referencia Interpretación
Glucosa 65-100mg/dL
Colesterol total 140 – 199 mg/100mL
Hemoglobina H: 14-18 g/dL
M:12-16 g/dL
Hematocrito H: 38.3-48.6%
M:: 35.5-44.9%
Trigliceridos <150 mg/dL
Exploracion fisica
