FORMATO Nº 1
CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO COD:
OCUPACIONAL Versión: 05
APROBADO:02/10/2024
Referencia: ANEXO 2 R.M. 312 - 2011 / MINSA
X Pre Ocupacional Periódico Temporal
Tipo de examen:
Cambio Puesto /
Reincorporacion
Reubicación
Fecha de examen : 29/01/2025
Empleador: EMPRESA DE TRANSPORTES Y S
Apellidos y Nombres: TANTALEAN YOPLA , JOSE SEGUNDO
Documento de Identidad 47691025 Edad (años): 31 Género X M F
Puesto al que postula (sólo preocupacional): OPERADOR DE VOLQUETE
Ocupación actual o última ocupación: ----
RIESGOS CRÍTICOS de la(s) actividad(es) a realizar:
SI NO SI NO SI NO
Op vehiculos y equipos
X Instalaciones eléctricas X Trabajos Altura > 1.8 m X
moviles / Izaje de cargas
SI NO
Espacios confinados X
Exámanes complementarios según RIESGOS OCUPACIONALES del puesto de trabajo :
SI NO SI NO SI NO
Manipulador de Alimentos X BEIs a metales pesados X Rescatistas X
APTITUD MÉDICA (EMITIDA POR EL CSOA)
Para el puesto de trabajo y sus riesgos ocupacionales
RESTRICCIONES
---
APTO X
APTO CON RESTRICCIÓN
NO APTO
Grupo sanguíneo y factor Rh (sólo preocuocupacional): O POSITIVO
Recomendaciones:
- Se recomienda evaluación anual por cardiología.
- Se recomienda dieta baja en azúcares y harinas, sustituyendo éstos por verduras y frutas; realizar
ejercicio durante 30 minutos diarios y control en 3 meses
- Se recomienda uso estricto de respiradores si hay exposicion a material particulado.
- Se recomienda uso estricto de protección auditiva en áreas de exposición y control audiometrico anual.
- Se recomienda evaluación anual por oftalmología.
- Se recomienda destartraje y profilaxis dental.
- Se recomienda tratamiento de rehabilitacion oral.
- Se recomienda restauracion dental.
Sello y firma de Médico Ocupacional CSOA
APTITUD EMITIDA POR SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL DEL TITULAR
REF: Art. 118 D.S. 024 - 2016 EM
APTO APTO CON RESTRICCIÓN NO APTO
Sello y firma de Médico Ocupacional Servicio Médico de la Unidad
CONSTANCIA DE MANEJO
Se hace constar que el Señor(a):
TANTALEAN YOPLA, JOSE SEGUNDO identificado con DNI Nro. 47691025, personal de
EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENUINOS SOCIEDAD COMERCIAL DE
RESPONSABILIDAD LIMITADA cumplió con el examen de MANEJO, estando APTO para
conducir.
A su vez se hace constar que se le ha informado sobre los resultados M édicos
Ocupacionales que se le practicaron en la fecha.
Restricciones:
CS-HC-C0000577818
01022025002982
NINGUNA
FECHA: 29/01/2025
FECHA DE CADUCIDAD: 29/01/2026 00:00:00
LA LIBERTAD ,miércoles, 29 de Enero de 2025
ART. 102 del Reglamento 005-2012, art. 71 de la Ley 29783.
Calle los Nogales N 250 Urb. Fatima - LARCO HERRERA, TRUJILLO Pág. 1 de 1
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail:
FORMATO Nº 19
Código:
INFORME MEDICO OCUPACIONAL Fecha:
Versión:
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos: TANTALEAN YOPLA , JOSE SEGUNDO
Edad: 31 Puesto: OPERADOR DE VOLQUETE
Empresa (Empleador): EMPRESA DE TRANSPORTES Y S CSO: NATCLAR
Médico: CORDOVA CHAMBERGO, IVAN Fecha Atención: 29/01/2025
RODOLFO
II. ANTECEDENTES MÉDICO PERSONALES
El trabajador no refiere haber tenido: vértigo, convulsiones, enfermedad mental, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes, otras patologías
crónicas.
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
El trabajador no refiere haber tenido: vértigo, convulsiones, enfermedad mental, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes, otras patologías
crónicas.
IV. HÁBITOS
1. Consumo de tabaco Nada
2. Consumo de alcohol Nada
3. Actividad física - . ()
V. EVALUACIÓN MÉDICA
ANAMNESIS:
Síntomas: Paciente refiere no presentar ningún tipo de síntomas, niega alguna patología.
Relato:
ANTROPOMETRÍA
Talla: 161.00 cm Peso: 61.00 Kg
IMC: 23.50 Kg/cm2
FUNCIONES VITALES:
P.A.S: 100 mmHg P.A.D: 70 mmHg
Frecuencia cardiaca: 78 puls/min Frecuencia Respiratoria: 18 resp/min
Sat. O2: 97 %
EXAMEN FÍSICO:
Normal
RESULTADOS DE LABORATORIO:
GLUCOSA 108.12 mg/dL
HEMOGLOBINA 15.9 g/dL
HEMATOCRITO 46.4 %
AUDIOMETRIA:
OD: Normoacusia OI: Normoacusia
ESPIROMETRIA:
NORMAL
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
Sin Alteraciones: Placa Radiograficamente Normal.
FORMATO Nº 19
Código:
INFORME MEDICO OCUPACIONAL Fecha:
Versión:
VI. HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES
Diagnósticos CIE 10 Recomendaciones
R00.1 Bradicardia, no especificada EKG: Bradicardia Sinusal. Asintomático. Al examen físico sin alteraciones. Se recomienda
evaluación anual por cardiología.
E78.1 Hipergliceridemia pura Hipertrigliceridemia pura. Se recomienda dieta baja en az úcares y harinas, sustituyendo
éstos por verduras y frutas; realizar ejercicio durante 30 minutos diarios y control en 3
meses
Z01.6 Examen radiológico, no clasificado en otra Radiografia de torax postero anterior normal. Se recomienda uso estricto de
parte respiradores si hay exposicion a material particulado.
Z01.1 Examen de oídos y de la audición Normoacusia. Se recomienda uso estricto de protecci ón auditiva en áreas de exposición
y control audiometrico anual.
Z01.0 Examen de ojos y de la visión Emétrope. Se recomienda evaluación anual por oftalmología.
K05.0 Gingivitis aguda Gingivitis. Se recomienda destartraje y profilaxis dental.
K08.1 Pérdida de dientes debida a accidente, Ausencia de Piezas. Pieza 15. Se recomienda tratamiento de rehabilitacion oral.
extracción o enfermed ad periodontal local
K02.0 Caries limitada al esmalte Caries de esmalte. Piezas 18,17,14,24,36. Se recomienda restauracion dental.
Firma y Sello Mèdico ocupacional CSOA
