CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO

ANEXO 16
DE ACREDITACIÓN:

Según D.S. 023 - 2017 - EM EXP. N°: 03028892

SSO: 011-2020

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

APELLIDOS Y NOMBRES CHAVEZ JANAMPA, WILSON

Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 45932093

Ocupación actual o última ocupación

Puesto al que postula: OPERARIO CARPINTERO

EMPRESA M & P INGENIEROS S.A.C PROYECTO GRUPO VOLCAN

TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO RETIRO OTROS

CONDICIÓN

RESTRICCIONES

APTO
1- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES, OREJERAS,
(para el puesto en el que trabaja o postula) ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85
DB.

2- VIGILANCIA MEDICO OCUPACIONAL

APTO CON RESTRICCIONES

X
(para el puesto en el que trabaja o postula)

MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD

NO APTO

(para el puesto en el que trabaja o postula)

OBSERVADO

(para el puesto en el que trabaja o postula)

FECHA DEL EXAMEN: 05/07/2022 FECHA DE EMISIÓN: 05/07/2022

CERTIFICADO VÁLIDO HASTA: 04/07/2023

Sello y Firma

Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

Número de CMP: 73069 Número de CMP:  83720
Dirección de Nuestras Sedes:

HUANCAYO: Av. Daniel A. Carrión N° 1545 (En frente del Hospital Carrión)

LIMA            : Calle Burgos N° 220 - San Isidro (Altura de la cuadra 3 de Av. Guillermo Prescott)

PASCO        : Av. Chaupimarca s/n Mz 2 Lt 1 (A 1 cuadra del arco de ingreso a Pasco - Sector Tahuantinsuyo)

HUÁNUCO  : Av. Colectora Mz G Lt 5 - Urb. María Luisa distrito Amarilis (A 1 Cuadra del colegio innova)

Correos:administracion@clinicasantacruz.com.pe  /  ventas@clinicasantacruz.com.pe

APP de Verificación Mediweb QR
Teléfono: (064) 21 9009           Página web: www.clinicasantacruz.com.pe Disponible en Google Play Store
 INFORME DEL EXAMEN ANEXO 16

MÉDICO OCUPACIONAL Según D.S. 024 - 2016-E11

CERTIFICA que el Sr. (a):

APELLIDOS Y NOMBRES CHAVEZ JANAMPA WILSON

Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( )  45932093 Edad: 33 AÑOS SEXO: MASCULINO

Ocupación actual o última ocupación

Puesto al que postula: OPERARIO CARPINTERO

EMPRESA M & P INGENIEROS S.A.C PROYECTO

TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO   RETIRO   OTROS  

CONDICIÓN
RESTRICCIONES

APTO
1- Uso de equipos de protección auditiva (Tapones, orejeras, entre otros) en
(para el puesto en el que trabaja o postula) lugares con exposición a ruido mayor de 85 Db.

2- VIGILANCIA MEDICO OCUPACIONAL

APTO CON RESTRICCIONES

X
(para el puesto en el que trabaja o postula)

MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD

NO APTO

(para el puesto en el que trabaja o postula)

OBSERVADO

(para el puesto en el que trabaja o postula)

HALLAZGO OCUPACIONAL / MÉDICO

1. SOBREPESO (IMC: 27.1)

2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA OÍDO IZQUIERDO.

3. HALLAZGOS ANORMALES EN ELECTROCARDIOGRAMA: HEMIBLOQUEO POSTERIOR

4. POLICITEMIA SECUNDARIA

RECOMENDACIONES
1. DIETA HIPOCALÓRICA E HIPOGRASA, REALIZAR ACTIVIDAD FISICA DIARIA, AUMENTAR INGESTA DE FIBRA VEGETAL. CONTROL DE
PESO CORPORAL EN 3 MESES. EVALUACIÓN Y CONTROL POR NUTRICIÓN.
2. USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
3. EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGÍA +ELECTROCARDIOGRAMA.
4. DISMINUIR LA INGESTA DE CARNES ROJAS Y ALIMENTOS CON HIERRO, NO ALCOHOL, NO TABACO , INCREMENTAR CONSUMO DE
AGUA.
EVALUACIÓN POR MEDICINA INTERNA, CONTROL TRIMESTRAL DE HEMOGLOBINA.

FECHA DEL EXAMEN: 05-07-2022 FECHA DE EMISIÓN: 05-07-2022

Sello y Firma

Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

Número de CMP: 73069 Número de CMP:  83720
Fecha: 05-07-2022
  
EXAMEN MÉDICO
 
ANEXO N°16
PRE-OCUPACIONAL
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
ANUAL
RETIRO
       
REUBICACIÓN
  VISITA
Empresa VOLCAN COMPANIA MINERA S.A.A.
  REINCORPORACION
Contratista M & P INGENIEROS S.A.C
N° de Ficha 45932093
 
APELLIDOS Y NOMBRES CHAVEZ JANAMPA WILSON  

FECHA DEL EXAMEN        05-07-2022 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS       

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
    DOMICILIO HABITUAL
ALTURA DE LABOR
SUPERFICIE Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
JR LIBERTAD S/N

 06-04-1989
Lircay - Angaraes - Huancavelica 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
HUANCAVELICA/ANGARAES/LIRCAY CONCENTRADORA
3001 a 3500 m más de 4501 m
SUBSUELO
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
Soltero Conviviente Sup.
DNI: 45932093 Analfabeto Sup. Completo
33 Incompleto
M     Viudo
TELÉFONO Prim comp Sec comp Tecnico
Casado Divorciado Prim incom Sec imcom Universitario
AÑOS F 990001208

Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas   Describir según corresponda:

Polvo Mutagenicos Biológicos Mov. Repet.   Puesto al que postula OPERARIO CARPINTERO
Puesto actual Tiempo:   06 AÑOS
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD  
Vib total Metales pesados Turnos Otros   Reubicación SI                      
NO        

ANTECEDENTES OCUPACIONALES
          
(VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)

OTROS: COVID-19 MARZO 2020 SINTOMATICO LEVE
NIEGA; Asociado al Trabajo: NO; Año: N.P.; Días de Descanso: N.P.

NIEGA; Asociado al Trabajo: NO; Año: N.P.; Días de Descanso: N.P.

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
PADRE: OTROS: FALLECIDO; Hep B 00   Fiebre Amarilla 00   Influenza 00   VIVOS MUERTOS
Otras COVID-19(03
Tétanos 00        
DOSIS) 04  00 
HÁBITOS Tabaco Alcohol Coca TALLA: PESO: Funciones Respiratorias Abs % Temperatura
  No FVC %
1.63 m 72 kg 36.5 °C
  Poco FEV1 %
  Habitual IMC FEV1/FVC % cintura: 85 cm
  Excesivo FEF 25-75% % cadera: 97 cm
27.1 Kg/.m2
Conclusión ICC: 0.88
CABEZA

Normocefalo

CUELLO
NARIZ

Normal Normal

BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado: 0

Normal Piezas que faltan:
Sin corregir Corregida
OJOS ENFERMEDADES OCULARES:
O. D O. I. O. D O. I.
VISIÓN DE CERCA 0.50 0.50 0 0 NIEGA
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 0 0 REFLEJOS PUPILARES:
VISIÓN DE COLORES NORMAL PRESENTE

OIDOS             Audicion Derecha: 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audicion izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB(A) 10 5 5 15 25 15 20 dB(A) 15 10 5 15 50 40 25
OTOSCOPIA
F. Respiratoria 19 x min Presión arterial sistématica
OD: PERMEABLE
F. Cardiaca 70 x min Sistólica: 119 mmHG
OI: PERMEABLE
   Sat O2 91 % Diastólica: 75 mmHG
INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA
OD CLÍNICO:Normoacusia.
OI CLÍNICO:Hipoacusia Neurosensorial Moderada Oído Izquierdo.
 

PULMONES Normal
Anormal
Descripcion:

MIEMBROS SUPERIORES:
Derecho Normal, Izquierdo Normal

MIEMBROS INFERIORES:

Derecho Normal, Izquierdo Normal

REFLEJOS Conservados Alterado MARCHA Normal

OSTEOTENDINOSOS:   Anormal

COLUMNA VERTEBRAL:
NORMAL

TACTO RECTAL
ABDOMEN: NORMAL NO SE HIZO ANORMAL
NORMAL DESC OBS
ANILLOS INGUINALES HERNIAS VÁRICES
NORMAL AUSENTES    AUSENTES
ORGANOS GENITALES GANGLIOS
NO REALIZADO NORMAL
LENGUAJE, ATENCION, MEMORIA, ORIENTACION, INTELIGENCICA, AFECTIVIDAD
NORMAL
Vértices:   NORMAL

Campos pulmonares:    Transparencia Conservada

Hilios:   CG PERIHILIAR

Senos:    Libre de Colecciones

Mediastinos:   Conservados

N° Rx: 00260678 Silueta cardiovascular:   NORMAL

Fecha: 05-07-2022
Calidad: 2 Conclusion Radiográfica:
cg od : CG
PERIHILIAR , NORMAL
Símbolos: AUMENTO DE RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL.
TRAMA
VASCULAR
2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ Reacción Serológica a LUES
0/0 1/0 1/1 1/2 A B C
 Positivo    
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO  Negativo   
Otros exámenes:
CON NEUMOCONIOSIS Glucosa 85 mg/dL
Creatinina mg/dL
Imagen

Radiográfica
Ácido Úrico mg/dL
Sin

neumoconiosis de
Colesterol 179 mg/dL
Exposición a

polvo HDL 46 mg/dL

LDL mg/dL
NORMAL SOSPECHA
Triglicéridos 135 mg/dL

GRUPO SANGUINEO FACTOR RH  

HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO

O A B AB (+) (-)
18.70 g/dL                             56 %
ORINA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO - COLEGIATURA N°

APTO PARA TRABAJAR

SI
NO
   
OBSERVADO

Firma y Sello   FIRMA DEL EXAMINADO  

CIE DESCRIPCIÓN RECOMENDACIONES INTERCONSULTAS

E66.0 SOBREPESO (IMC: 27.1) DIETA HIPOCALÓRICA E HIPOGRASA,
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA DIARIA,
AUMENTAR INGESTA DE FIBRA
VEGETAL. CONTROL DE PESO
CORPORAL EN 3 MESES.
 EVALUACIÓN Y CONTROL POR
NUTRICIÓN.
Hipoacusia Neurosensorial USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE
H90.5
Moderada Oído Izquierdo. RUIDO MAYOR DE 85 DB.
HALLAZGOS ANORMALES EN EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR
R94.3 ELECTROCARDIOGRAMA: CARDIOLOGÍA
Hemibloqueo posterior +ELECTROCARDIOGRAMA.
DISMINUIR LA INGESTA DE CARNES
ROJAS Y ALIMENTOS CON HIERRO,
HUELLA DIGITAL INDICE DERECHO
NO ALCOHOL, NO TABACO ,
Declaro que toda la información es
D75.1 POLICITEMIA SECUNDARIA INCREMENTAR CONSUMO DE AGUA.
verdadera
EVALUACIÓN POR MEDICINA
INTERNA, CONTROL TRIMESTRAL DE
HEMOGLOBINA.
Restricciones
1) USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN
LUGARES CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85 DB.
2) VIGILANCIA MEDICO OCUPACIONAL
 HISTORIA OCUPACIONAL
         

         

APELLIDOS Y NOMBRES: CHAVEZ JANAMPA WILSON DNI: 45932093 FECHA DE NACIMIENTO: 06-04-1989 SEXO: Masculino

UGAR DE NACIMIENTO: Angaraes - Huancavelica LUGAR DE PROCEDENCIA: Angaraes - Huancavelica CARGO: OPERARIO CARPINTERO

Fecha Fecha Puesto de Tipo de riesgo Horas de Uso de EPP

Lugar donde laboró Actividad / Tipo de
de de Empresas Altitud Trabajoexpuesto (quimico, Detallar riesgo expuesto Exposicion (Detallar los
Ciudad/Departamento Rubro Operación
Inicio Fin Especifico fisico ,etc) al día principales)
BARJA Y VASQUEZ INGENIERIOS ACTIV.DE Polvo; Posturas; Ruido; polvo de la superficie, ruido botas, casco,
4001 a
Ene /  Mar /  EJECUTORES DE SERVICIOS MULTIPLES ARQUITECTU OPERARI Caídas; Mov. de las maquinarias, caídas ropa, guantes,
4500 CERRO DE PASCO 08 HORAS Superficie
2021 2022 INDUSTRIALES SOCIEDAD ANONIMA msnm RA E O CIVIL Repetitivos; a nivel, posturas mascarilla,
CERRADA INGENIERIA Disergonómicos; Cargas inadecuadas tapones auditivos
3501 a ACTIV. Polvo; Posturas; Ruido; polvo de la superficie, ruido botas, casco,
Jul / 2 Dic / 2 GOBIERNO REGIONAL DE HUANCAVELICA 4000
HUANCAVELICA ADMINIST. OPERARI Caídas; Mov. de las maquinarias, caídas 08 HORAS ropa, mascarilla, Superficie
020 020 msnm PUBLICA EN O CIVIL Repetitivos; a nivel, posturas guantes, tapones
GENERAL Disergonómicos; Cargas inadecuadas auditivos

  Firma del Trabajador   Firma del Medico

 
 
Fecha: 05-07-2022 DNI Trabajador: 45932093   CMP: 095834
 E
F

J
A

I
L

 
 

 
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
APELLIDO Y NOMBRE: CHAVEZ JANAMPA WILSON  

EDAD: 33 AÑOS FECHA: 05-07-2022  

EMPRESA: M & P INGENIEROS S.A.C DESTINO: GRUPO VOLCAN

ANTEC. CARDIOVASCULARES: (Marque con un aspa) SI NO X

ESPECIFICAR:

NINGUNO.

SÍNTOMAS: (Marque con un aspa) SI NO X

ESPECIFICAR:

NO PRESENTA.

EXAMEN CARDIOLÓGICO: F.C. 70 Lat/min P.A 119 / 75 mmHg

Cuello: No presenta ingurgitación yugular.
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no soplos.
Extremidades: Pulso periférico presentes normales sincrónico.
Otros:
 
DESCRIPCION DEL ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo: SINUSAL F.C 52 X' Int. PR: 0.16
int. QRS: 0.08 Int. QT: 0.38
Onda P: Onda Q:
Onda R: Onda S:
Onda T: Onda U:
Segm. ST: Eje QRS: 120 GRADOS
 
CONCLUSIONES:
  HEMIBLOQUEO POSTERIOR

HALLAZGO MÉDICO:
- HALLAZGOS ANORMALES EN ELECTROCARDIOGRAMA: Hemibloqueo posterior

RECOMENDACIONES:
- EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGÍA +ELECTROCARDIOGRAMA.

     
   
   
   
   
   
   
  FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO  
   

  FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO  

 Revisado
  Agosto-2017
Pagina 1 de 1

ANEXO 16 A

EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES

(mayor de 2,500 m.s.n.m.)

DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: CHAVEZ JANAMPA WILSON
Documento de identidad: 45932093
Fecha de nacimiento: 06-04-1989 Edad: 33 años
Dirección: JR LIBERTAD S/N
Empleador: M & P INGENIEROS S.A.C
Actividad a realizar: OPERARIO CARPINTERO

Funciones vitales: FC: 70 x min. PA: 119 / 75 mmHg Sat O2: 91%

  FR: 19 x min. IMC 27.1 Kg/mt²    

El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

SI NO  

  Cirugía mayor reciente   X  

  Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros   X  

  Diabetes Mellitus   X  

  Hipertensión arterial   X  

  Embarazo   X  
  Problemas neurológicos: epilepsia, vértigos, otros   X  

  Infecciones recientes (de moderadas a severas)   X  

  Obesidad   X  
  Problemas cardíacos, marcapasos, coronariopatía, etc.   X  

  Problemas respiratorios: asma, EPOC, otros   X  

  Problemas oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, otros   X  

  Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros   X  

  Apnea del Sueño   X  

  Alergias
NIEGA   X  

  Otra condición médica importante   X  

  Uso de medicación actual      

  NIEGA  
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear
información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

   
Firma del paciente Huella dactilar
   
Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes sin embargo, no
aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones: SIN ALTERACIONES.

 DATOS DEL MÉDICO

Apellidos y nombres: CARMEN CECILIA ADAMES GERMÁN
Dirección: AV. DANIEL A. CARRIÓN 1545 12004 HUANCAYO, PERÚ
CMP: 73069 Fecha: 05-07-2022 Firma y Sello

         
 CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA

(encima de los 1.8 metros)

1.- FILIACIÓN
Apellidos y Nombres CHAVEZ JANAMPA WILSON Fecha: 05-07-2022
DNI 45932093 EDAD 33   AÑOS SEXO: M
(X)      F
(   )
Área de Trabajo OPERARIO CARPINTERO
Empresa M & P INGENIEROS S.A.C
Años de experiencia 06 AÑOS Primera Aptitud
(X) Revalidación
(   )
2.- ANAMNESIS - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVÉS DE ENTREVISTA
  SI NO   SI NO
Todas las enfermedades que produzcan alteración
de la Personas que consumen sustancias estupefacientes o
consciencia sin importar su causa e
independiente de su X psicotrópicas en niveles que alteren su capacidad de
trabajar X
tratamiento como controlar un vehículo
Alcoholismo crónico y en general todas aquellas
enfermedades
Personas que consumen sustancias estupefacientes o
que produzcan incapacidad de
efectuar movimientos voluntarios
psicotrópicas en niveles que alteren su capacidad de
trabajar,
y/o que limiten la
capacidad de trabajo como conducción, X X
pero que se encuentran sin tratamiento o en
tratamiento sin
manejo o
control físico de un vehículo motorizado, subir y
bajar
prescripción médica.
escaleras, etc.
Personas que como consecuencia de una enfermedad
o su
Todas aquellas enfermedades que se caractericen
por
tratamiento, sufran uno o varios de los siguientes
efectos:
movimientos involuntarios y que interfieran
seriamente su
X alteración del estado de la consciencia,
alteración del equilibrio, X
capacidad de trabajar, independiente
de su tratamiento
en la percepción, en la
habilidad motriz, en la estabilidad
farmacológico
emocional y en el
juicio

Perdida recurrente de la consciencia, independiente de su Síndrome Apnea Obstructiva del sueño sospecha o
confirmada
X X
tratamiento, tales como narcolepsia, epilepsia, etc. (ficha SAS)

Anemia de cualquier grado, según criterios OMS 2011 X Obesidad (IMC > o igual a 30) X
COMENTARIO /DETALLE:  
NINGUNO.  
3.- EXPLORACIÓN FÍSICA - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVÉS DEL EXAMEN CLÍNICO
FC x min: 70 X' FR x min: 19 X' P.A mm/Hg: 119 / 75 mm/Hg Talla(cms): 1.63 mt.  Peso(kgs): 72  IMC: 27.1
Perímetro de 38 Perímetro de 85 Perímetro de 97  ICC 0.88        
cuello(cms) cintura(cms) Cadera(cms)
 
  SI NO   SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades
(Mayor a
X Presencia de nistagmos. X
2kg/fuerza cada mano).
Alteración presente del equilibrio. X Anormalidad en movimientos oculares X
Anormalidad en la marcha con los ojos cerrados y/o
abiertos. X Pupilas no CIRLA. X
Alteración de la coordinación presente (dedo,nariz). X Anormalidad del lenguaje. X
Movimientos involuntarios. X Presencia de arritmia cardiaca o soplo. X
Detalle Información: NINGUNO.
4.- OTROS DATOS DE RELEVANCIA
Detalle las medicinas que está tomando:    NIEGA.
Otro:
  

Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender. En caso de
ser requeridos los resultados del examen médico pueden ser revelados en términos
generales, al Departamento de Salud Ocupacional de la compañia.Los resultados

pueden ser enviados a mi médico particular de ser considerado necesario

Firma del trabajador o postulante

DNI: 45932093 Índice Derecho

5.- APTITUD Apto: X No Apto:  
6 . DATOS DEL MÉDICO EVALUADOR

Nombre y Apellidos de Médico - Dr(a). Carmen Cecilia Adames Germán .

Colegiatura:  73069  /Firma y sello.

 
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: CHAVEZ JANAMPA WILSON
EMPRESA: M & P INGENIEROS S.A.C   FECHA: 05-07-2022
PUESTO EN EL TRABAJO: OPERARIO CARPINTERO TIEMPO EN EL TRABAJO: INGRESO
APTITUD DE ESPALDA: SIN ALTERACIONES
 
 APTITUD DE
ESPALDA
  Excelente: 1   Promedio: 2   Regular: 3   Pobre: 4   Ptos.   OBSERVACIONES

Flexibilidad /

fuerza
1 NINGUNO
ABDOMEN

CADERA 1 NINGUNO

MUSLO 1 NINGUNO

ABDOMEN

2 NINGUNO
LATERAL

TOTAL 5  
OBSERVACIONES:
NINGUNO

 
  Dolor contra Resistencia

RANGOS ARTICULARES DE HOMBRO   Óptimo: 1   Limitado: 2   Muy Limitado: 3   Ptos.

SI / NO

Abducación de Hombro

1 NO
(Normal 0º - 180º)

Abducación de Hombro

1 NO
( 0º - 60º)

Rotación externa

1 NO
(0º-90º)

Rotación externa
de hombro

1 NO
(0º-90º)

TOTAL 4  
OBSERVACIONES
NINGUNO

 
    *En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
     ** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza presencia de dolor.

     

    FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO  

       
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA  

 Descripción de las tareas (actividades relacionadas al puesto)

 Actividades que Realiza:  ENCOFRADO DE COLUMNAS (EXPUESTO A RUIDO)
Tiempo de Tareas Tiempo de Tareas
 N* de horas/ día en el trabajo  10H  Movimiento de hombros y cintura escapular  SI
 Esporádico    Movimiento de pronosupinación en codo y/o muñeca  SI
 Continuo >2h y< 4h    Repetidas extensiones y reflexiones de muñecas  SI
 Continuo >4h  SI Trabajos contra Resistencia  SI
 N* de horas /semana en el trabajo  70H (21X 7)  Otros (Especificar)  
Ciclo de Trabajo Manipulación manual de Cargas
 Largo > 2 minutos  SI  < de 10 Kg  
 Moderado: 30 segundos -1 a 2 minutos    Entre 10 Kg y 25 Kg  SI
 Corto: Hasta 30 segundos    > 25 Kg  
COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL DESVIACION DEL EJE ANTERO- PALPACIÓN
EVALUACIÓN
POSTERIOR
ESTÁTICA  Concavidad  Concavidad  Apóf. espinosas  Contractura
 Normal  Normal Aumentada Disminuida
derecha izquierda dolorosas Muscular
Columna cervical X X NO NO
Columna dorsal X X NO NO
Columna lumbar X X NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN

DINÁMICA  Flexión  Extensión Lateraliz. Lateraliz. Rotación Rotación  Irradiación Alt. masa

Derecha Izquierda Derecha Izquierda Muscular.

Columna cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN

 Alt. Masa
DINÁMICA DE ARTICULACIONES  Abducc.  Adducc.  Flexion  Extens.  Rot. Ext.  Rot Int.  Irrad.
Muscular
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCION DE HALLAZGOS
Grado 0 Ausencia de signos y síntomas DENTRO DE LÍMITES NORMALES
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización NINGUNO
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL:
SOMA SIN ALTERACIÓN 

VALORACIÓN APTO X NO APTO   EN OBSERVACIÓN    

RECOMENDACIONES:
SEGUIR PAUTAS ERGONÓMICAS.

     

    FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO  

       
 EVALUACIÓN VISUAL
FECHA : 05-07-2022   CÓDIGO 45932093
Pre Ocupacional Visitante Periódico Retiro
Apellidos y Nombres: CHAVEZ JANAMPA WILSON  

Edad: 33   Años Puesto de trabajo: OPERARIO CARPINTERO Tiempo de Puesto: 06 AÑOS

Empresa: M & P INGENIEROS S.A.C Destino: GRUPO VOLCAN
ANTECEDENTES
Diabetes   Hipertensión   Exp. Sust. Química   Exp. Radiaciones
Cirugía Ocular   Trauma Ocular   Glaucoma   Últ. Refracción
Otros: NIEGA ANTECEDENTES OCULARES.
SIN CORREGIR VISIÓN
CORREGIDA VISIÓN

 
OD OI BINOCULAR OD OI BINOCULAR
VISIÓN LEJOS 20/20 20/20 20/20 0 0
VISIÓN DE CERCA 0.50 0.50 0 0
PATOLOGÍA
  OD   OI     OD   OI  
Ptosis palpebral     Pterigión    
   
Estrabismo     Chalación    
   
Conjuntivitis     Trast. Cornea    
   
Cataratas     Otro:    
   
No patologíca ocular o relevante:
 
FONDO DE OJO
  OD   OI     OD   OI    
Maculopatía     Antiopatía      
             
Edema de papila     Retinopatía      
             
Neuritis     Atrofia de N.O      
             
Otro: Hallazgo:
Dentro de limites normales: Anormal No referido  

   
CAMPIMETRÍA TONOMETRÍA
Ojo Derecho: NO APLICA Ojo Derecho: NO APLICA mmHG
Ojo Izquierdo: NO APLICA Ojo Izquierdo NO APLICA mmHG
    ESTEREOPSIA: 40 segundos
 
TEST DE COLORES (ISHIHARA)
Ojo
Normal: X 24/24        Discromatopsia:               Ojo izquierdo:
Derecho:
ENCANDILAMIENTO: SEGUNDOS RECUPERACIÓN:  SEGUNDOS

HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL

1 - EMETROPE  

RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES
1 - EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.  

   

Examen Realizado por:   Firma del Médico Responsable  

 OTORRINOLARINGOLOGÍA - AUDIOMETRÍA

Apellidos y Nombres: CHAVEZ JANAMPA WILSON Edad: 33 años

Fecha de Exámen: 05-07-2022 Puesto de Trabajo: OPERARIO CARPINTERO

DNI: 45932093 Sexo: MASCULINO

Empresa: M & P INGENIEROS S.A.C Tipo de Consulta: INGRESO

Sïntomas Actuales SI NO Comentario OD OI

Disminución de la Audición X CAE: PERMEABLE CAE: PERMEABLE
MB: M.T INTEGRA COLOR MB: M.T INTEGRA COLOR
Dolor de oidos X
PERLADO BRILLOSO PERLADO BRILLOSO
Zumbidos X OTROS: OTROS:
Mareos X  

 
OIDO DERECHO   OIDO IZQUIERDO

TONOS DE FRECUENCIA (Hz) TONOS DE FRECUENCIA (Hz)

  125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000   125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
AÉREA 10 5 5 15 25 15 20 AÉREA 15 10 5 15 50 40 25
E. AÉREA E. AÉREA
ÓSEA ÓSEA 10 5 0 10
E. ÓSEA E. ÓSEA 40 30

DATOS AUDIOMETRO DIAPASONES

Marca INTERACOUSTICS OD   OI
Modelo AD528 LATERALIZA W
OD
Calibración 27-01-2022
+ R +
N SH N

INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA CLINICA:

OIDO DERECHO:
CIE: Normoacusia.
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
OIDO IZQUIERDO:
CIE: H90.5 Hipoacusia Neurosensorial Moderada Oído Izquierdo.
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
 
Firma del Paciente   Huella Digital   Audiometrista   Médico

     

 
  
  
FICHA DE CONDICIONES PREVIAS A LA EVALUACIÓN:  
N° Condiciones previas del Evaluado SI NO Puntaje
Condición Óptima: 8 Puntos
1 Exposición a Ruido Extralaboral en las últimas 1 2 horas X 1
2 Trabajó en ambientes ruidodo las últimas 12 horas. X 1
Condición Aceptable: 6 - 7 Puntos
Consumo de alcohol y/o drogas hipnoinductores entre las
3 X 1
24 horas
Menor de 6 puntos, o presentar tapón
4 Trasnocho X 1
Condición Inadecuada: de cerúmen que obstruya mas del
5 Presenta signos de resfrío. X 1 50% de CAE

6 Viaje reciente a cambio de altura en las últimas 72 horas. X 0

 
INFORME AUDIOMÉTRICO
7 Canal Auditivo Permeable. X 1
 
8 Presenta signos de ansiedad X 1 - La evaluación se toma en condiciones: ADECUADA
 
TOTAL 7
- Presenta a la otoscopia: SIN ALTERACIONES
   
Oído Derecho Oído Izquierdo - Presenta en Acumetría: SIN ALTERACIONES
TÍMPANOS
Sí No Sí No
LOGOAUDIOMETRÍCO
Triángulo de Luz X X
  OD OI
Perforaciones X X
Abombamiento X X UMBRAL SDT (dB) 11.25 20
Tapón de Cerumen X X UMBRAL STR (dB) 20 30
UMBRAL UMD (dB) 30 35
% 100 100
 
FICHA AUDIOLÓGICA
 
1.1. ANTECEDENTES MORBIDO PERSONALES: 1.3. ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN A RUIDO:
Antecedentes mórbido personales SI NO Comentario Antecedentes de exposición a ruido SI NO Comentario
Supuración de oídos X ¿Ha estado cerca de alguna explosión? X
Vértigo X ¿Ha trabajado en un ambiente muy
X
Parotiditis X ruidoso (mayor 85 dB)
¿Por cuánto tiempo? X 6 AÑOS
Golpes cefálicos X
Cuántas horas al día estaba expuesto al
Paralisis facial X X 3 HORAS
ruido
Tto TBC X
TAPONES
¿Usa protección auditiva? X
Consumo de algún medicamento X AUDITIVOS
Consumo de tabaco X ESPORADICO  
Consumo de alcohol X ESPORADICO 1.4. RUIDO EXTRALABORAL:
  Practicó alguna vez SI NO Comentario
1.2. ANTECEDENTES PERSONALES: Servicio Militar X
Familiares SI NO Comentario Deportes Aéreos X
Algún familiar, ha sufrido de sordera X Deportes Submarinos X
Manipulación de armas de fuego X
Exposición de música alta X
Música por audífonos X ESPORADICO
Exposición a pirotécnicos X
Motociclismo X
 
Firma del Paciente   Huella Digital        

         

 
 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL
Fecha de evaluación: 05-07-2022  
Esferas a evaluar: COGNITIVO, AFECTIVO Y PERSONALIDAD.
 
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: CHAVEZ JANAMPA WILSON Fecha de nacimiento: 06-04-1989  
Edad: 33   Estado civil: CONVIVIENTE  
Lugar de nacimiento: LIRCAY   Lugar de Residencia: JR LIBERTAD S/N  
Grado de instrucción: SECUNDARIA COMPLETA      
Evaluación:   Pre-Ocupacional Periódico Retiro
II. DATOS OCUPACIONALES
Nombre de la Empresa M & P INGENIEROS S.A.C
Área de trabajo ALTURA ESTRUCTURAL / ESPACIOS CONFINADOS
Puesto: OPERARIO CARPINTERO
Principales Riesgos: FÍSICO, ERGONÓMICO, ESTRÉS.
Medidas de Seguridad: EPPs.
III. HISTORIA FAMILIAR
NO REFIERE ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD.

IV. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (Durante el tiempo de trabajo)

NIEGA.

V. HÁBITOS
  Nunca Ocasional Frecuentemente
Consumo de alcohol X
Consumo de tabaco X
Consumo de drogas X
Pasatiempos SALIR A PASEAR CON LA FAMILIA Y JUGAR FUTBOL.
VI. EXAMEN MENTAL
OBSERVACIONES DE CONDUCTA
Presentación:   Adecuado X   Inadecuado
Postura:   Erguida X   Encorvada
Ritmo: Lento Rápido Fluido X
Discurso: Tono: Bajo Moderado Alto X
Articulacion: Con Dificultad Sin Dificultad X  

Tiempo: Orientado X Desorientado  

Orientación: Espacio: Orientado X Desorientado  

Persona: Orientado X Desorientado  

    Lúcido X No Lúcido  

Apetito:   Adecuado X Inadecuado  

Sueño:   Adecuado X Inadecuado  

 

VII. PROCESOS COGNITIVOS

  Sin alteraciones Con alteraciones
Atención y Concentración X
Pensamiento X
Percepción X
Memoria a corto plazo X
Memoria Inmediata X
Memoria a largo plazo X
VIII. INTELIGENCIA
Muy superior Superior Promedio Superior Promedio X
Promedio Inferior Fronterizo RM Leve RM moderado
RM Severo RM Profundo        

IX. PERSONALIDAD
PERSONA SIN PATOLOGÍA SEVERA DE LA PERSONALIDAD; SE CARACTERIZA POR SER UNA PERSONA CIERTAMENTE
SUSPICAZ E INSEGURO FRENTE A SITUACIONES NUEVAS, SIN EMBARGO, MUESTRA DISPOSICIÓN PARA TRABAJAR BAJO
PRESIÓN, SE ADAPTA A ENTORNOS DIVERSOS DENTRO DE LO ESPERADO, SIGUE INSTRUCCIONES, EN OCASIONES DUDA
DE SU CAPACIDAD Y EVIDENCIA POCOS RECURSOS PARA AFRONTAR SITUACIONES ADVERSAS.

DESEA ESTAR A CUBIERTO Y OCULTAR SUS INTENCIONES PARA DE ESTE MODO EVITAR EXPONERSE A QUE SEAN
IMPUGNADAS; ASÍ ESTARÁ A SALVO Y LE RESULTARA MÁS FÁCIL CONSEGUIR LO QUE QUIERE.
SE EVIDENCIA EL RASGO DE ANSIEDAD NIVEL SOBREPROMEDIO A REACCIONAR DE FORMA ANSIOSA, MIENTRAS QUE EL
ESTADO EMOCIONAL NIVEL SOBREPROMEDIO TRANSITORIO Y FLUCTUANTE EN EL TIEMPO.
A LA EVALUACIÓN PRESENTA NIVEL DE ESTRÉS LEVE Y SIN INDICADORES DE FOBIAS. A LA ACTUALIDAD SE EVIDENCIA
RASGOS DE IMPULSIVIDAD REPRIMIDA (NO PSICOPATOLÓGICO/ NO SE EVIDENCIA AFECTACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO
GLOBAL).

CAPACIDAD PROMEDIO ALTO PARA IMAGINARSE MENTALMENTE Y REALIZAR TRANSFORMACIONES, CAPACIDAD

PROMEDIO PARA RAZONAR DE MANERA LÓGICA Y CAPACIDAD PROMEDIO ALTO EN COMPRENSIÓN DE LENGUAJE.

X. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN EMPLEADOS EN LA PRESENTE EVALUACIÓN

TEST DE EVALUACIÓN FACTORIAL DE LAS APTITUDES INTELECTUALES - EFAI (SUB PRUEBA E/R/V), TEST DE WAIS
IV(ANALOGÍAS), TEST DE LUSCHER, CUESTIONARIO DE STAI, TEST DE AUDIT, TEST DE ACROFOBIA, TEST DE ESPACIOS
CONFINADOS, TEST DE ESTRÉS Y FOBIAS, TEST DE LA PERSONA BAJO LA LLUVIA, ENTREVISTA PSICOLÓGICA NO
ESTRUCTURADA.
XI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
TIPO DE PENSAMIENTO ABSTRACTO, MEMORIA A CORTO Y LARGO PLAZO CONSERVADOS, NIVELES DE
Área Cognitiva: ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN SE HALLAN EN RANGOS NORMALES

TENDENCIA A LA INESTABILIDAD
Área Emocional:

XII. HALLAZGO PSICOLÓGICO

* Nivel Intelectual: NORMAL PROMEDIO
* Coordinación Viso motriz: ADECUADO
* Nivel de Memoria: ADECUADO
* Personalidad TENDENCIA A LA EXTROVERSIÓN
* Afectividad ESTABLE
XIII. OBSERVACIONES:
NINGUNA.

XIV. APTITUD
APTO X
NO APTO
XV.RECOMENDACIONES
ACUDIR A TALLERES DE AUTOCONTROL (6 MESES).

ACUDIR A TALLERES DE MANEJO DE INTELIGENCIA EMOCIONAL (6 MESES).

       
 
    FIRMA Y SELLO DE LA PSICÓLOGA
 AUDIT

Preguntas 0 1 2 3 4 TOTAL
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida Nunca Una o menos De 2 a 4 veces De 2 a 3 veces a la 4 o más veces 1
alcohólica? veces al mes al mes semana a la semana

2. ¿Cuantas consumiciones de bebidas 1o2 3o4 5o6 7o9 10 o más 1

alcohólicas suele realizar en un día de
consumo normal?

3. ¿Con qué frecuencia toma 5 o más bebidas Nunca Menos de una vez Mensualmente Semanalmente A diario o casi 0
alcohólicas en un solo día? al mes a diario

4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último Nunca Menos de una vez Mensualmente Semanalmente A diario o casi 0
año ha sido incapaz de parar de beber una al mes a diario
vez había empezado?

5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último Nunca Menos de una vez Mensualmente Semanalmente A diario o casi 0
año no pudo hacer lo que se esperaba de al mes a diario
usted porque había bebido?

6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último Nunca Menos de una vez Mensualmente Semanalmente A diario o casi 0
año ha necesitado beber en ayunas para al mes a diario
recuperarse después de haber bebido mucho
el día anterior?
7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último Nunca Menos de una vez Mensualmente Semanalmente A diario o casi 0
año ha tenido remordimientos o sentimientos al mes a diario
de culpa después de haber bebido?

8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último Nunca Menos de una vez Mensualmente Semanalmente A diario o casi 0
año no ha podido recordar lo que sucedió la al mes a diario
noche anterior porque había estado
bebiendo?
9. ¿Usted o alguna otra persona ha resultado No - Sí, pero no en el - Sí, el último 0
herido porque usted había bebido? curso del último año
año

10.¿Algún familiar, amigo, médico u otro No - Sí, pero no en el - Sí, el último 0

profesional sanitario ha mostrado curso del último año
preocupación por su consumo de bebidas año
alcohólicas o le ha sugerido que deje de
beber?
Total 2
Conclusión NO PRESENTA INDICADORES DE RIESGO EN CONSUMO DE ALCOHOL.
Recomendación NINGUNA.
Nota: Este
cuestionario(el AUDIT) se reimprime con permiso de la organización Mundial de la Salud y la Generalltat Valencia Conselleria de
Benestar Social. Para reflejar las medidas de consumo en los Estados Unidos(14 gramos de alcohol puro), la cantidad de tragos en la
pregunta 3 fue cambiada de 6 a 5. en el sitio www.wbo.org está disponible en forma gratuita un manual AUDIT con guías para su uso en la
atención primaria.
 
Excrepted form NIH Publication No.07-3769 National Institute on Alcohol and Alcoholism www.niaaa.nih.gov
 

FIRMA DEL TRABAJADOR   HUELLA DIGITAL

 Cuestionario de Acrofobia (COHEN)
 

Nombre: CHAVEZ JANAMPA WILSON Fecha: 05-07-2022

Empresa: M & P INGENIEROS S.A.C    

A continuación se muestra una lista de situaciones, de las cuales estamos interesados en saber que le producen las mismas.
Por favor, indique cómo se sentiría usted en cada uno, escribiendo un número del 0 al 6 frente a cada situación o ítem.
0 = Tranquilo y relajado
2 = Un poco de miedo
4 = Miedo
6 = Mucho Miedo

N° SITUACIÓN 0 2 4 6
1 Saltando desde el trampolin más bajo de una piscina. X
2 Saltando sobre las piedras para pasar por encima de una corriente de agua. X
3 Mirando hacia abajo en una escalera de caracol desde una altura de varios pisos. X
De pie en el peldaño de una escalera que está apoyada sobre la fachada de una casa en el
4 X
segundo piso.
5 Sentado en la platea de un segundo piso de un teatro. X
6 Montado en la noria de una feria X
7 Subiendo una colina inclinada de excursión por el campo. X
8 Un viaje en avión (al otro extremo del mismo piso). X
9 De pie cerca de una ventana abierta en el tercer piso. X
10 Pasando por un puente peatonal por encima de una autovia. X
11 Conduciendo sobre un puente muy amplio. X
12 Alejado de la ventana en una oficina del piso 15 de un edificio. X
13 Ver a personas sobre una plataforma limpiando ventanas en el piso 10 de un edificio. X
14 Andando por el borde del escenario de un teatro . X
15 De pie en el borde del metro. X
16 Subiendo por una escalera de incendios exterior en el tercer piso. X
17 En la azotea de un edificio de 10 pisos. X
18 Subiendo en un ascensor hasta el piso 50. X
19 De pie sobre una silla intentando coger algo de una estanteria. X
20 Subiendo por la pasarela a un transatlántico. X
Conclusiones
NO PRESENTA ACROFOBIA.

Recomendaciones
NINGUNA.

     

  Firma y huella del trabajador   Firma del médico responsable  

 Reporte Psicológico Test de Fobias y Stress
APELLIDOS Y NOMBRES: CHAVEZ JANAMPA WILSON

EMPRESA: M & P INGENIEROS S.A.C   EDAD: 33 años

PUESTO: OPERARIO CARPINTERO   DNI: 45932093

TIPO DE EXAMEN: INGRESO   GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA COMPLETA

COMPETENCIAS PSICOLÓGICAS

DIMENSIONES BAJO MEDIO ALTO

Cansancio Emocional X

SÍNDROME
BURNOUT Despersonalización X

Realización Personal X

ESTRÉS NIVEL DE ESTRÉS LEVE

FOBIAS

 
FORTALEZAS:
Síndrome de Burnout:
AUSENCIA DE SÍNDROME DE BURNOUT.

DEBILIDADES:
Estrés
LEVE.

CONCLUSIÓN:
PRESENTA NIVEL LEVE DE ESTRÉS CON AUSENCIA DE SÍNDROME DE BURNOUT, LO QUE SIGNIFICA QUE ESTÁ SATISFECHO
CON EL TRABAJO QUE REALIZA Y CUMPLE ADECUADAMENTE SUS FUNCIONES.

EVALUADOR: Elizabet Ore Laurente COLEGIATURA: 23946

TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA SANTA CRUZ ES VERDADERA, NO HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO
EN FORMA VOLUNTARIA.

     

  NOMBRE Y FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR   Profesional que interpreta   Profesional que realiza el test
    FECHA: 05/07/2022    
 Revisado
Formato 006 EVALUACIÓN RADIOLÓGICA 06/06/2012
Página 1 de 1
  N° de HISTORIA CLÍNICA 45932093

TIPO DE EXAMEN

PRE OCUPACIONAL PERIÓDICO RETIRO REINCORPORACIÓN

FECHA DEL EXAMEN   EDAD   OCUPACIÓN / CARGO   NOMBRE DE LA EMPRESA

05-07-2022   33   OPERARIO CARPINTERO   M & P INGENIEROS S.A.C

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

CHAVEZ JANAMPA WILSON  45932093
1  Calidad Radiográfica 1 Buena     Causas   1 Sobreexposición     5 Escápulas    
  2 Aceptable X       2 Subexposición     6 Artefacto    
  3 Baja Calidad         3 Posición no centrado     7 Otros    
  4 Inaceptable         4 Inspiración Insuficiente X          

2   A. ANORMALIDADES PARENQUIMALES                            SI     (Complete 2 B y/o C )         NO X   (Pase a 3A)

    B. OPACIDADES PEQUEÑAS    C. OPACIDADES  GRANDES

Zonas   PROFUSIÓN   FORMA Y TAMAÑO    
  Afectadas
DER IZQ   0/- 0/0 0/1   Primaria Secundaria O X
   
SUPERIOR       1/0 1/1 1/2   P S P S A  
  MEDIO       2/1 2/2 2/3   Q T Q T B  
INFERIOR       3/2 3/3 3/+   R U R U C  

3   A. ANORMALIDADES PLEURALES                                           SI     (Complete 3 B y C)              NO X   (Pase a 4A)

  B. PLACAS PLEURALES     Extensión (pared Torácica; combinada Ancho (opcional)

Pared toracica para placas de perfil y de frente) (ancho mínimo exigido : 3 mm)
  Sitio calcificaciones
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
De perfil 0 D I 0 D I  
 
De frente 0 D I 0 D I   2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax b De 5 a 10 mm

Diafragma 0 D I 0 D I  
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
Otro Sitio 0 D I 0 D I  
                 O D   O I   O D   O I  
       
                   1 2 3 1 2 3 a b c a b c
   

C. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO   SI Der   Izq   (Pase a 3D) NO   (Pase a 4A)
   
                    

D. ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PLEURA Extensión: Igual Placa Pleural     Ancho: Igual Placa Pleural
Pared Torác Sitio Calcificaciones           O D     O I  
O D O I
  De perfil 0 D I 0 D I  
1 2 3   1 2 3     a b c   a b c
De frente 0 D I 0 D I  
       

4 A. OTRAS ANORMALIDADES                                                   SI X   (Completa 4B)                       NO     (Pase a 5)

  aa   at   ax   bu   ca   cg X cn   co   cp   cv   di   ef   em   es    

  fr   hi   ho   id   ih   kl   me   pa   pb   pi   px   ra   rp   tb    

  od X CG PERIHILIAR , AUMENTO DE TRAMA VASCULAR  

5 CONCLUSIONES    
1. SIN PATRÓN NEUMOCONIOTICO.
 
  2. RX DE TORAX DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.

     
  Profesional en Radiología   Firma y sello del Médico  
 INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 05-07-2022 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : CHAVEZ JANAMPA WILSON

EDAD : 33 años

EMPRESA : M & P INGENIEROS S.A.C      

PUESTO : OPERARIO CARPINTERO      

Hematologia
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMOGRAMA COMPLETO NORMAL
Hematies 6.02 *10^6/uL 3.80 - 6.30
Leucocitos 5.98 *10^3/uL 4.0 - 10.5
Plaquetas 279 *10^3/uL 150 - 450
13 - 18 gr/dl (Hombres)

Hemoglobina 18.70 g/dl

12 - 16 gr/dl (Mujeres)
38 - 54 % (Hombres)

Hematocrito 56 %
36 - 47 % (Mujeres)
CONSTANTES CORPUSCULARES

VCM 93.02 um3 80 - 100 um3

HCM 31.06 pg 27 - 32 pg
CCHM 33.39 g/dl 32 - 36 %
Indice de Anisocitosis (RDW) (SD) 41.1 fL
Indice de Anisocitosis (RDW) (%) 10.80 %

FORMULA DIF.PORCENTUAL
Eosinofilos 0 % 0 - 4%
Mielocitos 0 % 0%
Basofilos 0 % 0 - 2%
Metamielocitos 0 % 0%
Abastonados 0 % 0 - 5%
Neutrofilos Seg. 60 % 55 - 75%
Linfocitos 37 % 25 - 45%
Monocitos 3 % 0 - 8%
RECUENTO TOTAL 100
OBSERVACIONES
HALLAZGO MÉDICO
MICROBIOLOGIA
Grupo Sanguineo O O,A,B,AB
Factor Rh POSITIVO POSITIVO, NEGATIVO
Bioquimica
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Glucosa 85 mg/dL 70 - 110 mg/dL
< 200 mg/dL (Deseable)

Col. Total 179 mg/dL

200 - 240 mg/dL (limite alto)
< 150 mg/dL (Normal)

Trigliceridos 135 mg/dL

150 - 199 mg/dL (limite alto)
>= 40 mg/dL (Deseable)

Col. HDL 46 mg/dL

<40 mg/dL (Bajo)
Indice de Framingham 3.9 % 30 - 34 <1% - 3%

35 - 39 <1% - 5%

40 - 44 <2% - 6%

45 - 49 <5% - 10%

50 - 54 <8% - 14%

55 - 59 <12% - 16%

60 - 64 <13% - 21%

 65 - 69 <9% - 30 %

70 - 74 <12% - 24 %
HALLAZGO MÉDICO
Inmunología
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
RPR NO REACTIVO NO REACTIVO
HALLAZGO MÉDICO
Uroanalisis
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
EXAMEN DE ORINA NORMAL
EX. FISICO

Color AMARILLO AMARILLO

Aspecto TRANSPARENTE TRANSPARENTE
EX.QUIMICO

PH 6 ACIDO ALCALINO
DENSIDAD 1020 1005 - 1030
GLUCOSA NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO Ery/ul NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO NEGATIVO

EX.MICROSCOPICO
CEL. EPITELIALES 0-2 /CAMPO AUSENTES
LEUCOCITOS 0-1 /CAMPO 0 - 5/C
HEMATIES 0-1 /CAMPO 0 - 5/C
GERMENES ESCASOS /CAMPO AUSENTES
CRISTALES AUSENTES /CAMPO AUSENTES
CILINDROS AUSENTES /CAMPO AUSENTES
F. MUCOIDES AUSENTES AUSENTES
LEVADURAS AUSENTES AUSENTES
TRICHOMONAS AUSENTES AUSENTES
OBSERVACIONES
HALLAZGO MÉDICO
Toxicología
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Dosaje de Drogas en Orina

TEST - COCAINA (CUALITATIVA) NEGATIVO NEGATIVO

TEST MARIHUANA
NEGATIVO NEGATIVO
(CUALITATIVA)
 Test de espacios confinados
Paciente: CHAVEZ JANAMPA WILSON

0 Nada ansioso
1 Poco ansioso
2 Ansioso
3 Muy ansioso
4 Extremadamente ansioso

1  Estar encerrado en una habitación pequeña sin ventanas durante 15 minutos. 0 1 2 3 4

2   Estar encerrado en una habitación pequeña y bien iluminada. 0 1 2 3 4

3  Estar esposado durante 15 minutos. 0 1 2 3 4

4  Estar atado con las manos detrás de la espalda durante 15 minutos. 0 1 2 3 4

5  Sentirse atrapado en ropa estrecha y no poder quitársela. 0 1 2 3 4

6  Llevar una camisa de fuerza durante 15 minutos. 0 1 2 3 4

 Estar tumbado en un saco de dormir estrecho , con los brazos y piernas dentro, abrochado hasta el
7 0 1 2 3 4
cuello, sin poder salir durante 15 minutos.
 Entrar de cabeza en un saco de dormir con la cremallera subida, con la posibilidad de salir cuando se
8 0 1 2 3 4
quiera.

9  Estar dentro de la maletera de un auto en el que pasa el aire libremente durante 15 minutos. 0 1 2 3 4

10  Tener las piernas atadas a una silla que no se puede mover. 0 1 2 3 4

11  Estar en un baño público y se atasca la cerradura. 0 1 2 3 4

12  Estar en un tren lleno de gente que para en cada estación. 0 1 2 3 4

13  Nadar llevando una pinza en la nariz. 0 1 2 3 4

14  Trabajar debajo del fregadero durante 15 minutos. 0 1 2 3 4

15  Estar en un ascensor en el piso mas bajo con la puerta cerrada. 0 1 2 3 4

16  Intentar aguantar la respiración mientras se hace un ejercicio fisico intenso. 0 1 2 3 4

17  Tener un resfriado y tener dificultad para respirar por la nariz. 0 1 2 3 4

18  Bucear en un tanque de agua seguro durante 15 minutos. 0 1 2 3 4

19  Ponerse una mascara de oxígeno 0 1 2 3 4

20  Estar tumbado en la cama de debajo de una tarima 0 1 2 3 4

21  Estar en la 3ra fila de un concierto repleto de gente y darse cuenta que no podrá salir hasta el final. 0 1 2 3 4

22  Estar en el centro de una fila llena de gente en un cine. 0 1 2 3 4

23  Trabajar debajo de un coche durante 15 minutos. 0 1 2 3 4

24  Estar en el punto mas alejado de la salida de una mina subterránea 0 1 2 3 4

25  Estar tumbado en un sauna durante 15 minutos 0 1 2 3 4

26  Esperar durante 15 minutos en un avión estando en tierra y con la puerta cerrada. 0 1 2 3 4

Conclusiones

NO PRESENTA ALTERACIONES PARA TRABAJAR EN ESPACIOS CONFINADOS.

Recomendaciones

NINGUNA.
 CERTIFICADO MÉDICO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES CHAVEZ JANAMPA WILSON
Documento de identidad: 45932093
Fecha de Nacimiento: 06-04-1989 Edad:   33 años
Direccion: JR LIBERTAD S/N
Empleador: M & P INGENIEROS S.A.C
Actividad a realizar: OPERARIO CARPINTERO
Fecha: 05-07-2022

Por la presente certifico que él / la paciente realizó los exámenes para el perfil trabajos en espacios confinados como parte del Protocolo
de la Empresa: por lo que su condición es: APTO

. APTO (X)
.NO APTO ()

OBSERVACIONES: -

  FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE

 
 EVALUACION NEUROLOGICA INDIVIDUALIZADA
1.- Filiacion
Apellidos y Nombres: CHAVEZ JANAMPA WILSON Fecha: 05-07-2022
Empresa: M & P INGENIEROS S.A.C Edad: 33
Sede/Proyecto: DNI: 45932093
Puesto de trabajo: OPERARIO CARPINTERO
2. Antecedentes:
  SI NO   SI NO
Alteración de la conciencia X Depresión/ansiedad X
Convulsiones o epilepsia X Fobias/ataques de pánico X
Movimientos involuntarios X Lesiones deformantes en columna vertebral X
Vértigos/ mareos X Lesiones deformantes en extremidades X
Alteración de la visión X Consumo de medicamentos X
Alteración en la marcha X Especificar:    
Obesidad I° X Otros: X
Obesidad II° X Especificar:  
3.- Exploración física:

a) Nivel de Conciencia: Alerta (X) Letárgico (  ) Estuporoso (  ) Comatoso (  )

Nistagmus SI NO
Glasgow: 15/15 Si la respuesta es Si detallar alteración:

Normal Si la respuesta es NO, detallar alteración

b) Paredes Craneales:
SI NO
c) Fuerza Muscular: Según escala del MRC (Medical Research Council)
No contracción 0 Desplazamiento articular contra gravedad 3
Contracción que no desplaza articulación 1 Movimiento contra resistencia 4
Desplazamiento articular sobre plano 2 Fuerza normal 5
d) Reflejos Osteotendinosos:
  Normal Anormal   Normal Anormal
Bicipital SI NO Reflejos aquiliano SI NO
Tricipital SI NO Reflejo rotuliano o patelar SI NO
Estilo Radical SI NO Otros (Detalles): SI NO
Cubito pronador SI NO
*Detallar lo Anormal (Hiperreflexia, Hiporreflexia, arreflexia):
e) Coordinacin y equilibrio
Normal Anormal Normal Anormal
Marcha: Talón rodilla
SI NO SI NO
Normal Anormal Positivo Negativo
Dedo Nariz Romberg
SI NO SI NO
Normal Anormal
Diadococinesia Otros   
SI NO
*Detallar lo Anormal o positivo:

4.Conclusiones, recomendaciones y restricciones:

Apto X
 
No apto   

TRILCE AMALIES OVALLE HINOSTROZA

Nombre y Apellidos del profesional

095834

N° de Colegiatura Firma y sello

 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INVESTIGACIÓN DE DROGAS DE ABUSO
SECCIÓN: IDENTIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LA PERSONA QUE PROPORCIONA LA MUESTRA
Yo, CHAVEZ JANAMPA WILSON ,identificado con DNI N° 45932093 de 33 años de edad. Autorizo al Centro Médico Ocupacional Clínica
Santa Cruz para que realice la prueba de la detección de drogas en orina (cocaína y marihuana), así mismo autorizo a que estos
resultados sean comunicados al área medica de la empresa:
Nombre de la empresa: M & P INGENIEROS S.A.C  
Además, declaro que la información necesaria que brindaré a continuación es verdadera:
ANTECEDENTES:
¿Sufre de alguna enfermedad? SI NO Cual:
¿Consume algún medicamento? SI NO Cual:
¿Toma mate de coca? SI NO ¿Cuántas veces al día?
¿Cuándo fue la ultima vez que consumió?  

¿"Chaccha" Coca? ¿Cuándo fue la última vez que

SI NO
consumió?:
¿Cuándo fue la última vez que
¿Toma energizantes? SI NO
consumió?:
Asímismo, hago de su conocimiento que en los últimos 30 días: he consumido los fármacos que a continuación indico y la razón de su
utilización
¿Se ha realizado algún tratamiento con anestesia en las últimas 48
SI
NO
 
horas?
¿Cual, dónde, nombre de cirujano?
Haber Masticado / "Chacchado" hojas de coca: SI NO En fecha:------

Firma y Huella digital:

  Fecha: ------

PARA SER LLENADO POR EL PERSONAL DE LA CLINICA SANTA CRUZ

SECCIÓN 2 INFORMACIÓN DE LA PRUEBA
MOTIVO DE LA PRUEBA:
Pre-Empleo Al azar Retorno al trabajo Con causa Otro
  INDICAR DROGAS A ANALIZAR:
Marihuana Cocaina Anfetamina Metanfetaminas Barbitúricos
Benzodiazepinas Metadona Morfina Phencyclidine Antidepresivos triciclicos
RESPECTO AL KIT DE ANALISIS* N° Lote: 080894 Fecha de vencimiento 01-02-2024
  Método: cromatografía de capa fina (ensayo inmunológico)
  *Solo cuando se trata de test rápido para entrega inmediata de los resultados.
SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DEL MUESTREADOR-TESTIGO
Nombre y Apellido:  N° de DNI: 
certifico que la muestra corresponde al donante identificado en la sección 1, la cual proporcionó sin problemas
NOTA:
 
 
 
Firma:
Yo, CHAVEZ JANAMPA WILSON ,identificado con DNI N° 45932093 de 33 años de edad. Autorizo al Centro Médico Ocupacional Clínica
Santa Cruz para que realice la prueba de la detección de drogas en orina (cocaína y marihuana), así mismo autorizo a que estos
resultados sean comunicados al área medica de la empresa:
Nombre de la empresa: M & P INGENIEROS S.A.C  
SECCIÓN 4: PARA SEGUIMIENTO DE TRANSPORTE DE MUESTRAS AL LABORATORIO CENTRAL
FECHA MUESTRA ENTREGADA POR MUESTRA RECIBIDA POR PROPÓSITO

-----1--
FIRMA: FIRMA:
Nombre: Nombre:

-----1--
FIRMA: FIRMA:
Nombre: Nombre:
SECCIÓN 5: CERTIFICACIÓN DEL RESULTADO OBTENIDO POR CLINICA SANTA CRUZ
Certifico haber revisado los resultados de laboratorio de la muestra detallada en este formato y concluyo que la prueba de
  POSITIVA NEGATIVA  
Es positiva para los siguientes analitos :
Nota: En caso de ser positiva sugerimos solicitar la prueba confirmatoria a partir de la contramuestra almacenada.

Nombre y Apellido: DNI N°:   Firma:   

Lugar: Clínica Santa Cruz - Huancayo Fecha: 05-07-2022 Hora: 10:07:02  
SECCIÓN 6: RECONOCIMIENTO DE LA CONTRAMUESTRA Y REGISTRO DE LA CONFORMIDAD DE ENVIO PARA LA
CONFORMIDAD DE LOS RESULTADOS
Certifico reconocer la integridad de la contramuestra, que pertenece al nombre indicado de la sección 1 y que las firmas coinciden:
Nombre y Apellido:    DNI N°   Firma   Fecha ------
Confidencial no debe ser fotocopiado sin permiso del Gerente de Calidad de CLINICA SANTA CRUZ


DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES

Yo, CHAVEZ JANAMPA WILSON , de 33 años de edad y fecha de nacimiento 06-04-1989 con DNI N° 45932093 domiciliado en

JR LIBERTAD S/N; Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son correctos y completos,

y me hago responsable si he falseado u ocultado la verdad, liberando así de responsabilidad a M & P INGENIEROS S.A.C; así

mismo quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta información.

¿Padece o ha padecido de alguna de las enfermedades mencionadas a continuación?

SI NO

1. Enfermedades respiratorias (dificultad para respirar, asma, otras) () (x)

2. Enfermedades cardiovasculares que causen: palpitaciones, dolor de pecho, HTA () (x)

3. Enfermedades digestivas (úlcera, gastritis) () (x)

4. Enfermedades endocrinológicas (diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo) ( ) (x)

5. Torceduras, fracturas, luxaciones los últimos 60 días ( ) (x)

6. Enfermedades oftalmológicas que disminuyan la visión ( ) (x)

7. Enfermedades Neurológicas (Epilepsia, Parkinson, meningitis) ( ) (x)

8. Enfermedades Musculoesqueléticas (Lumbalgia, tendinitis, dolores musculares) ( ) (x)

9. Enfermedades psiquiátricas ( ) (x)

10. Cirugías (los últimos 60 días) ( ) (x)

11. Alcoholismo o consumo de drogas ( ) (x)

12. Uso de medicamentos en forma permanente ( ) (x)

13. Uso de medicamentos en forma continuada (últimos 15 días) ( ) (x)

14. Reacciones alérgicas ( ) (x)

15. Otras enfermedades ( ) (x)

Especificar:
 
Fecha 05-07-2022

Firma del trabajador:   Huella digital

     

 
 DECLARACIÓN JURADA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DEL
EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL Y PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN MÉDICA E
HISTORIA CLÍNICA
 

Yo, CHAVEZ JANAMPA WILSON Identificado con DNI (Carnet de extranjería o Pasaporte) N° 45932093 y domiciliado (a) en :

JR LIBERTAD S/N , distrito de: Lircay provincia de: Angaraes departamento de: Huancavelica .

Declaro que he sido informado(a) por parte del médico del Establecimito de Salud: CLINICA SANTA CRUZ, de la naturaleza y

propósito por las cuales se me practicará el examen médico ocupacional : INGRESO,

así como de las pruebas complementarias

que: M & P INGENIEROS S.A.C proyecto:

GRUPO VOLCAN CR: HUANCAYO solicita. Entendiendo que este examen es

necesario para poder

identificar de manera oportuna, posibles enfermedades relacionadas con el trabajo. También dejo

constancia
que todas mis preguntas y dudas al respecto de mi examen médico, han sido absueltas por el médico a cargo.

De la misma manera, me comprometo a brindar información verdadera con respecto a mis antecedentes
médicos, y a mi estado

de salud física y mental actual, que se me consulte al momento del examen médico;
por ello declaro que soy consciente que el

ocultar o falsear información me puede causar daño, por lo que

asumo la responsabilidad de ello.

Asimismo, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 13° y 25° de la Ley 26842: Ley General de Salud
autorizo al

Establecimiento de Salud que me practica el examen médico ocupacional, a proporcionar información

concerniente a mi estado

de salud, resultados de mis exámenes auxiliares, evaluaciones médico

ocupacionales y a entregar una copia de mi historia

clínica y toda la información resultante de mi examen

médico ocupacional al área de salud ocupacional de M & P INGENIEROS

S.A.C para su información y custodia, pudiendo hacer

uso de esta información para lo que estime conveniente; y con ello dar

cumplimiento a lo señalado en la
Ley 29783: Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Ciudad de Huancayo,  05 de  Julio de  2022

     

  Firma y Huella Digital      

 EVALUACIÓN
NUTRICIONAL
 

NOMBRE : CHAVEZ JANAMPA WILSON

EMPRESA : M & P INGENIEROS S.A.C

EDAD : 33 Años

PESO : 72 Kg

TALLA : 1.63 m

IMC : 27.1 Kg/m2

% GRASA : %

FECHA : 05-07-2022

CONCLUSIÓN: (Sobrepeso)

HALLAZGO MÉDICO:

  FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

Nombres y apellidos:
WILSON CHAVEZ JANAMPA Historia clínica:
45932093
 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
EMPRESA: M & P INGENIEROS S.A.C FECHA: 05-07-2022
       
Yo: CHAVEZ JANAMPA WILSON de 33 años de edad, con
DNI: 45932093 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.
1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen INGRESO
  Tipo de labor 06 AÑOS
Horas/día,
  Ruido X Vibraciones Temperatura Químicos   11 HORAS
Expuesto
  Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas X   Uso de EPP si
  Cargas X Altura msnm Biológicos Eléctricos   Restricciones Médicas:

  Otros:  
 
2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
  Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
  NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
  Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
  Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
  NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
  Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
  IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -  
  HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -  
  ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad -   - NIEGA
  TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -  
  ITS - Hepatitis A - Hepatitis B - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -  
  VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación -   SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
  TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera -  
TBC        
¿COMPLETO
  Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Convulsiones -  
TRATAMIENTO? Si    No   
  Otros X                            

OBSERVACIONES:
Otros: COVID-19 MARZO 2020 SINTOMATICO LEVE
 
4- HÁBITOS NOCIVOS
   Tipo Cantidad Frecuencia  
  Alcohol CERVEZA 03 BOTELLAS POCO
  Tabaco CIGARRO 01 CIGARRO POCO
  Drogas NO NO NO
  Café   01 TAZA POCO
  Medic. NO
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
  Padre Otro:FALLECIDO   Hnos NO REFIERE

  Madre NO REFIERE   Hijos NO REFIERE

  Conyuge NO REFIERE
 
6- Antecedentes Reproductivos
Número de hijos fallecidos: 00 Número de hijos dependientes
04
Número de hijos vivos:
04
 
7- OTRAS OBSERVACIONES
 

   

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.