PATOLOGÍA PULMONAR OBSTRUCTIVA
GENERALIDADES - CONCEPTO DE EPOC
La obstrucción al flujo aéreo es la enfermedad pulmonar/broncopulmonar obstructiva , que
cursa con dificultad para que el aire llegue a los pulmones. Incluye cualquier enfermedad
que involucre esta obstrucción al flujo aéreo, sobre todo las crónicas. Tienen en común que
ninguna de estas patologías son biopsiadas (no suelen biopsiarse para extraer un
diagnóstico). Nos interesa en estas enfermedades estudiar la anatomía patológica sacada
de autopsias (ya que biopsias no se realizan) e intentar relacionar los hallazgos con la
clínica, ya que el diagnóstico lo realiza el neumólogo o el médico general
Es una patología altamente frecuente, con una alta incidencia estrechamente relacionada
con factores ambientales como la inhalación de aire contaminado, tabaquismo… Por
ejemplo, un fumador crónico con bronquitis crónica puede tener cambios en el epitelio
pulmonar y acabar teniendo un cáncer de pulmón.
BRONQUITIS CRÓNICA
Se manifiesta clínicamente con tos y expectoración abundante y continua, durante >3
meses al año durante 2 años consecutivos (estos son los criterios de la OMS). Se trata de
una irritación crónica del aparato bronquial que se manifiesta con lesiones histológicas
características. En personas con bronquitis crónica y fumadores, hay una serie de lesiones
microscópicas que son importantes y están asociadas a la inhalación de este tabaco. Estas
lesiones se crean como método de adaptación del epitelio bronquial al humo del tabaco,
que desemboca en metaplasia escamosa (el epitelio bronquial se convierte en epitelio
escamoso). Esta metaplasia además se puede transformar en una displasia y de aquí a un
cáncer
2 situaciones importantes son las causantes de la bronquitis crónica: fumador o vivir en
espacios llenos de humo (contaminación ambiental), ya que este acaba dañando el epitelio
del pulmón. Aunque en alguna inmunodeficiencia también se puede llegar a desarrollar, por
ejemplo un paciente que se constipa de manera repetitiva porque está inmunodeprimido
puede desembocar en una bronquitis (bronquitis de repetición) y el paciente presentará tos
y comienzas a aumentar la producción de moco (aumenta la expectoración)
Las capas que recubren el pulmón son:
➔ Mucosa = epitelio cilíndrico pseudoestratificado, células que secretan vacuolas de
moco y célula cilíndricas ciliadas, en contacto con el aire
➔ Membrana basal
➔ Tejido conjuntivo
➔ Glándulas que producen moco en la submucosa
➔ Cartílago
➔ Tejido conectivo que envuelve al bronquiolo
A nivell histològic en una bronquitis crónica:
➔ En la lámina propia habrá muchas células linfocíticas y plasmáticas
➔ Cuando la irritación se cronifica, daña a las células y hay una pérdida de cilios. Las
células ciliadas se transforman en mucosecretoras y el aparato ciliar es sustituido
por moco. Si sigue presente la irritación se produce un cambio en la mucosa,
transformándose en epitelio escamoso (metaplasia escamosa). Es un cambio
reparativo pero si el estímulo carcinogénico continua puede dar lugar a una displasia
y si afecta a todo el epitelio a un carcinoma in situ. Si se rompe la membrana basal
se transforma en carcinoma escamoso infiltrante (con alta mortalidad)
➔ Las glándulas de la submucosa aumentan de tamaño y son más voluminosas. Hay
una relación entre el espesor de las glándulas y el espesor del bronquio,
denominada el índice de Reid (cociente entre el espesor de la casa submucosa y
todo el epitelio). Normalmente es <0,4 pero en la bronquitis crónica aumenta debido
al aumento de tamaño de las glándulas
BRONQUIECTASIAS - COMPLICACIONES
Es una enfermedad pulmonar obstructiva crónica asociada a la bronquitis crónica, de
manera que a parte de la patología inflamatoria crónica tenemos una sobreinfección. Es
como un aneurisma pero en un bronquio (dilatación permanente irreversible e infectada del
árbol bronquial). Acompañando a esto hay una condición que predispone a que el moco se
quede en los mocos y por ello la consecuencia de la sobreinfección (acompañando al
cuadro de EPOC de la bronquitis)
Es un paso más avanzado de la bronquitis crónica, ya que las bronquiectasias presentan
fibrina y ulceración, además de polimorfonucleares (neutrófilos) y microorganismos
(bacterias). Por lo tanto si incluye úlcera e infección = bronquiectasia. Además debe haber
una necrosis en el esqueleto del bronquio. Si se destroza el cartílago, estará rígido y
dilatado, con moco acumulado e infectado.
La etiología es la misma que en la bronquitis crónica aunque hay entidades como el
Síndrome de Kartagener (situs inversus y bronquiectasias porque los cilios no funcionan,
impidiendo el movimiento) que son hereditarias y van a causar infecciones de repetición .
También existe la fibrosis quística, quien la sufre tiene tendencia a tener alteraciones
genéticas donde sufren esta clase de infecciones
Otra etiología puede ser la amiloidosis. Por ejemplo, un abuelito que tiene hepatomegalia
y/o fracaso renal, con inflamación que dura años en el epitelio pulmonar, va a acabar con
amiloidosis reactiva secundaria a inflamaciones crónicas de repetición. Si se ven
adenopatías hay que pensar en amiloidosis, aunque no tiene tratamiento
Hay algunas que son tubulares y otras que forman sacos. El moco no se puede expulsar
con la tos y por tanto se acumula formando estas formas. Son mocos verdes (a causa de la
infección bacteriana), sucios y espesos. Si las dilataciones son en forma de saco
(bronquiectasias saquiformes) puede evolucionar a absceso pulmonar, que sí afecta al
pulmón y al bronquio se denomina bronconeumonía. Puede desarrollar derrame pleural
lleno de pus (empiema pleural)
ENFISEMA
La bronquitis crónica se asocia con una destrucción de las paredes de los alvéolos y los
bronquiolos respiratorios SIEMPRE a partir del bronquiolo terminal, esto es lo que se
denomina enfisema. Son entidades que muchas veces van asociadas y sufren lesiones
macroscópicas con material necrótico. Consiste en una dilatación permanente irreversible
del espacio aéreo con rotura de las paredes. Todo lo que esté roto formando grandes
espacios tras el bronquiolo terminal se llama bullas enfisematosas. Un enfisema bulloso es
cuando tienes muchos espacios llenos de aire en las paredes pulmonares, provocando
alvéolos poco funcionales. Es como una insuficiencia respiratoria ya que todo el pulmón se
transforma en un panal, pulmón fibrótico
Recordar que un lóbulo pulmonar incluye 3-5 bronquios terminales y los alveolos que los
rodean y los sacos alveolares son la ramificación de un bronquio.
La etiología puede ser variada:
➔ Hay un tipo muy característico asociado al tabaco y la inhalación profesional de
minerales como el carbón que es la antracosis. Es un tipo de enfisema que puede
afectar a la pared del bronquiolo terminal y a los bronquiolos respiratorios formando
un enfisema centrolobulillar. Se ausculta perfectamente en los campos anteriores
del pulmón
➔ Cuando el enfisema afecta fundamentalmente a la parte distal, se le denomina
enfisema alveolar/enfisema paraseptal. Se da asociado sobre todo a la presencia
de cicatrices fibrosas en la pleura, tras sufrir por ejemplo una tuberculosis cuando
eran pequeños, en no fumadores
➔ Una enfermedad hereditaria en la que faltan inhibidores, provocando que la tripsina
digiera los alvéolos = déficit de alfa-1-antitripsina
ASMA
Crisis de espasmos que muchas veces se presenta en cuadros alérgicos. Hay una serie de
detalles anatomopatológicos que permiten diagnosticar el asma bronquial, por ejemplo la
presencia de alteraciones citológicas en el esputo (se ven espirales de Curschmann-tiras de
células epiteliales descamadas de las vías aéreas degeneradas).. Se caracteriza por
disnea, malaltia en crisis, tos y espasmos bronquiales. Puede ser un asmático alérgico con
clínica de hipersensibilidad o no serlo.
Muchos cuadros con eosinofilia en la analítica sanguínea pueden presentar asma y otras
enfermedades autoinmunes. Un enfermo que suele toser, si le haces analítica cuando
comienza la crisis observarás eosinofilia. Además hay unos cristales de Charcot Leyden,
material amorfo cristalino dentro de los eosinófilos en el esputo.
ATELECTASIA PULMONAR
Colapso del parénquima pulmonar, que pierde elasticidad. Puede ser unipulmonar. Se
puede producir por: compresión desde fuera; o por aire, líquido o sangre que no se evacua.
Tenemos las atelectasias por compresión por derrames pleurales (obstrucción intrínseca) o
desde dentro (vía aérea):
➢ Obstrucción de la vía aérea
De manera accidental por una aspiración del contenido digestivo o por
atragantamiento que tapona un bronquio o por obstrucción intrínseca por cáncer
bronquial
➢ Obstrucción intrínseca
Por patologías fuera del aparato respiratorio como una patología pleural crónica, un
tumor o metástasis pleurales que ejercen presión y colapsan el parénquima
pulmonar
Todo lo que hemos dicho a lo largo del tema podría dar atelectasia pero el más importante
es el tumor que afecta a bronquio e hilio pulmonar, si son grandes y comprimen la vía aérea
pueden darla. Debe dirigirse a urgencias por atragantamiento (aspiraciones) o inhalación de
cuerpos extraños (dos causas diferentes)
