PAUTAS PARA EL
CORRECTO
REGISTRO DEL FUA
ODONTOLOGÍA
INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL Y EXAMEN ODONTO –
ASESORÍA NUTRICIONAL 911 020 ESTOMATOLÓGICO
PRÓTESIS DENTAL 900 021 OTRAS MEDIDAS
REMOVIBLE PROFILÁCTICAS
EXAMEN CONSULTA EXTERNA
ODONTOLÓGICO 070 056 ODONTOLOGICA
ESPECIALIZADO
URGENCIA Y
EMERGENCIA
062 OBTURACIÓN Y CURACIÓN
057 DENTAL SIMPLE
VISITA
DOMICILIARIA
059 058 OBTURACIÓN Y CURACIÓN
DENTAL COMPUESTA
EXTRACCIÓN DENTAL
(EXODONCIA)
Datos generales del FUA Admisión
27728 C.S. CHACARILLA DE OTERO
- 2 = afiliado a régimen subsidiado con DNI
- 3 = afiliado a régimen subsidiado con carnet
X X X de extranjería (CE)
- E = afiliación SIS temporal
- 9 =SIS independiente
- 8 =Microempresa
- R = NRUS
2 12345678 2 12345678
LOPEZ MENDOZA
- 2 = Documento Nacional
de Identidad (DNI) MARIA
- 3 = Carnet de Extranjería DE LOS ANGELES
- Blanco = para afiliación
SIS temporal
12345 MESTIZO
X
1 8 1 2 1 9 8 5
Firmas, sellos y datos del responsable de la
atención
87654321 ROCIO PALACIOS RAMIREZ 68526
3
X
FIRMA Y SELLO DEL X
PROFESIONAL
JOSE PEREZ LOPEZ
23456789
Marcar si FIRMA
el asegurado o
apoderado Si marco apoderado
registrar el nombre,
apellido y documento
del apoderado
PRESTACIÓN 020:
EXAMEN ODONTO - ESTOMATOLÓGICO
EDAD : 0 a 120 años de edad
TOPE: 1 día / 1 mes / 2 al año
Prestación 020 – Dentro del EESS
2 1 0 2 2 0 2 1
1 9 0 7 2 0 2 1 10 : 00 221900 020
Marcar
X alta o cita
X X
En caso de paciente
gestante se debe de
registrar adicionalmente
lo siguiente
51.500 153 120/80
En mayores
8
de 18 años
DIAGNOSTICOS
PROCEDIMIENTOS
INCLUYE CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
ODONTOGRAMA,
D0150 EVALUACIÒN ORAL COMPLETA 01 01 01
SELLADO EN
HISTORIA
INSUMOS
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
16570 GUANTES QUIRÚRGICO TALLA 7 UND 01 01 01
PRESTACIÓN 021:
OTRAS MEDIDAS PROFILÁCTICAS
EDAD : 6 Meses a 120 años de edad
TOPE: 1 día / 4 mes / 17 al año.
Prestación 021
2 1 1 2 2 0 2 1
1 9 0 7 2 0 2 1 10 : 00 221900 021
Marcar
X alta o cita
X X
En caso de paciente
gestante se debe de
registrar adicionalmente
lo siguiente
51.500 153 120/80
En mayores
8
de 18 años
DIAGNOSTICOS
PROCEDIMIENTOS
Registrar según
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx corresponda
PROFILAXIS DENTAL EN (ADOLESCENTE –
D1110 01 01 01
ADULTO)
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 01 01 01
TJ001 DESTARTRAJE 01 01 01
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 01 01 01
D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 01 01 01
D1205 APLICACIÓN TOPICA FLUOR GEL EN ADULTOS 01 01 01
D1203 APLICACIÓN TOPICA FLUOR GEL EN NIÑOS 01 01 01
D9110 RESTAURACIÓN ATRAUMATICA 01 01 01
IN001 INACTIVACIÓN CON IONOMERO 01 01 01
INSUMOS
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
GUANTES QUIRÚRGICO TALLA 7 UND 01 01 01
16570
PRESTACIÓN 056:
CONSULTA EXTERNA
EDAD : 0 a 120 años de edad
TOPE: No tiene topes.
Prestación 056
2 2 1 2 2 0 2 1
1 9 0 7 2 0 2 1 10 : 00 221900 056
Marcar
X alta o cita
X X
En caso de paciente
gestante se debe de
registrar adicionalmente
lo siguiente
51.500 153 120/80
En mayores
28
de 18 años
DIAGNOSTICOS
MEDICAMENTO E INSUMOS
Según prescripcion del odontólogo CON TRATAMIENTO COMPLETO
SEGÚN NORMATIVA VIGENTE.
CONCORDANCIA DE REGISTRO ENTRE HISTORIA CLINICA Y FUA.
PROCEDIMIENTOS
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 01 01 01
PRESTACIÓN 057:
OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL
SIMPLE
EDAD : 0 a 120 años de edad
TOPE: No tiene topes.
Prestación 057
2 1 0 2 2 0 2 2
1 9 0 7 2 0 2 1 10 : 00 221900 057
Marcar
X alta o cita
X X
En caso de paciente
gestante se debe de
registrar adicionalmente
lo siguiente
51.500 153 120/80
En mayores
8 de 18 años
DIAGNOSTICOS
PROCEDIMIENTOS
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
41720 TX RESTAURADOR 01 01 01
INSUMOS
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
GUANTES QUIRÚRGICO TALLA 7 UND 01 01 01
16570
PRESTACIÓN 058:
OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL
COMPUESTA
EDAD : 0 a 120 años de edad
TOPE: No tiene topes.
Prestación 058
2 1 0 2 2 0 2 2
1 9 0 7 2 0 2 1 10 : 00 221900 058
Marcar
X alta o cita
X X
En caso de paciente
gestante se debe de
registrar adicionalmente
lo siguiente
51.500 153 120/80
En mayores
8 de 18 años
DIAGNOSTICOS
PROCEDIMIENTOS
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
41720 TX RESTAURADOR 01 01 01
INSUMOS
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
GUANTES QUIRÚRGICO TALLA 7 UND 01 01 01
16570
PRESTACIÓN 059:
EXTRACCIÓN DENTAL (EXODONCIA)
EDAD : 0 a 120 años de edad
TOPE: No tiene topes.
Prestación 059
2 1 0 2 2 0 2 2
1 9 0 7 2 0 2 1 10 : 00 221900 059
Marcar
X alta o cita
X X
En caso de paciente
gestante se debe de
registrar adicionalmente
lo siguiente
51.500 153 120/80
En mayores
8 de 18 años
DIAGNOSTICOS
PROCEDIMIENTOS
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 01 01 01
MEDICAMENTO
Y INSUMOS
Según prescripcion del odontólogo CON TRATAMIENTO COMPLETO SEGÚN NORMATIVA
VIGENTE.
CONCORDANCIA DE REGISTRO ENTRE HISTORIA CLINICA Y FUA.
EDAD : Todas las etapas de vida.
TOPE: 1 al día / no topes al año.
060:ATENCIÓN EXTRAMURAL
060:ATENCIÓN EXTRAMURAL
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua. P D R Z74.3 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
20039273 LILIANA VERONICA VASQUEZ ZARATE 24497
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL APODERADO x
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
060:ATENCIÓN EXTRAMURAL
PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS:
CODIGO PROCEDIMIENTOS/INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 01 01 01
PRESTACIÓN 062:
ATENCION POR EMERGENCIA
EDAD : 0 a 120 años de edad
TOPE: No tiene topes.
Prestación 062
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X PARTO / FECHA DE PARTO 56789 MESTIZO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN C ÓD . CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PR EST A .
ADICIONAL (ES) ATENCIÓN POR EMERGENCIA
DIA MES AÑO
DE INGRESO
Todas las etapas de vida
9 : 30 221 900 062
2 5 0 9 2 0 2 1 NO TIENE TOPES
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
En caso de paciente
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
gestante se debe de X TRASLADO
DIRECTA Marcar según sea el caso NATIMUERTO OBITO OTRO
registrar adicionalmente Monto S/. Monto S/.
lo siguiente Colocar destino del asegurado segùn
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO corresponda. en caso de referir al
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA X CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
RREFERIDO
paciente, adjuntar referencia.
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
6211 HOSPITAL SANTA ROSA 435
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 58 TALLA (cm) 153 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER VACAM SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío
EDAD de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) EN SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
GESTACIONAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
EL CASO DE
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3.
CONTROL GESTANTES. GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )
2 GRUPO DE RIESGO
HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE
PUERP (N°) HVB SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNOSTICOS
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 pulpitis P D R K040 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
44641080 JOHANA QUINTANA SILVA 59658
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO x
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL APODERADO
QUE REALIZA LA ATENCIÓN APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
MEDICAMENTO
- INSUMOS - IMAGENES
Según prescripcion del odontólogo CON TRATAMIENTO COMPLETO SEGÚN NORMATIVA
VIGENTE.
CONCORDANCIA DE REGISTRO ENTRE HISTORIA CLINICA Y FUA.
PROCEDIMIENTOS
SE REGISTRA EL CODIGO PROCEDIMIENTOS/INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
PROCEDIMIENTO,
DEPENDIENDO DE 99285 CONSULTA EN EMERGENCIA PRIORIDAD I 01 01 01
LA EMERGENCIA
99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PRIORIDAD II 01 01 01
99283 CONSULTA EN EMERGENCIA PRIORIDAD III 01 01 01
99281 CONSULTA EN EMERGENCIA PRIORIDAD IV 01 01 01
PRESTACIÓN 070:
EXAMEN ODONTOLÓGICO
ESPECIALIZADO
EDAD : 0 a 120 años de edad
TOPE: No tiene topes.
Prestación 070
2 1 0 2 2 0 2 2
1 9 0 7 2 0 2 1 10 : 00 221900 070
Marcar
X alta o cita
X X
En caso de paciente
gestante se debe de
registrar adicionalmente
lo siguiente
51.500 153 120/80
En mayores
8 de 18 años
DIAGNOSTICOS
PROCEDIMIENTOS
CODIGO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
D3220
D3230
Pulpotomia
Pulpectomia anterior diente deciduo MEDICAMENTO
D3240
D3221
Pulpectomia posterior diente deciduo
Desbridamiento o
apertura cameral)
apertura amplia pulpar (antes Y INSUMOS
D3110 Recubrimiento Pulpar Directo
D3120 Recubrimiento Pulpar Indirecto
Ferualización dental con resina por pieza (antes
Según prescripción
D7182
fijación o ferulización de la pieza dental con composite)
del odontólogo
Gingivectomiaexcisión de encías cada cuadrante
41820
(antes Gingivectomia localizada).
Extracción quirúrgica dental o extracción
D7180 impactada/exodoncia compleja (antes extracción de
pieza retenida)
Enucleación de quiste intraoral, menos de 4 cm (antes
D7158
enucleación o marsupialización)
Enucleación de quiste intraoral, mas de 4 cm (antes
D7160
enucleación o marsupialización)
Enucleación de ránula (antes enucleación o
D7174
marsupialización)
PRESTACIÓN 911:
INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL Y
ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL
CONTROL DE ENFERMEDADES
DENTALES
EDAD: 0 A 120 AÑOS
TOPES: 1 AL DIA – 1 AL MES – 2 AL AÑO
Atención con presencia del paciente
27728 C.S. CHACARILLA DE OTERO
X X X
Atención sin presencia del paciente - TELESALUD
Intramural = con prescripción de
cepillo y pasta – FUA en imagen
digital
27728 Extramural = sin
C.S. CHACARILLA ninguna
DE OTERO
prescripción – FUA tipo 3
X X
TELESALUD X
Prestación 911
2 1 0 2 2 0 2 2
1 9 0 7 2 0 2 1 10 : 00 221900 911
Marcar
X alta o cita
X X
En caso de paciente
gestante se debe de
registrar adicionalmente
lo siguiente
45 1.30
8
DIAGNOSTICOS FUA 911 PRESENCIAL
PROCEDIMIENTOS INSUMOS
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx INSUMOS COMPLEMENTARIOS
15779 CEPILLO NIÑO UND 01 01 01
D1330 Instrucción de higiene oral 01 01 01
15778 CEPILLO ADULTO UND 01 01 01
Asesoría nutricional para el control de enfermedades
D1310 01 01 01 35080 PASTA DENTÍFRICA, 75ML UND 01 01 01
dentales
GRACIAS
