UNIDAD DE SEGUROS

DISA CHOTA
C A PAC I TAC I O N :
CASOS PRCTICOS DE LLENADO DEL
F O R M ATO U N I C O D E ATE N C I N

MAYO - 2013
Lic. Enf. ADELMO DIAZ
ACUA
COORDINADOR USP- DISA CHOTA

PRESTACIONES SIS DEL SERVICIO

DE ODONTOLOGIA

PRESTACIONES ESTOAMTOLGICOS FINANCIADAS

POR EL SIS

Diagnostico
CIE 10
comprendidos
en el PEAS:

Caries limitada al esmalte

Caries de la Dentina.
Caries del Cemento
Caries dentaria detenida
Otras Caries dentales
Caries Dental no especificada
Enfermedad de la Pulpa y de los
tejidos peri apicales.
KO5
Gingivitis y Enfermedades
periodontales

KO2.0
KO2.1
KO2.2
KO2.3
KO2.8
KO2.9
KO4

PRESTACIONES ESTOAMTOLGICOS FINANCIADAS POR EL SIS

Poblacin Sana - Prestaciones Preventivas
1. Recin Nacido ()
2. Nio Sano
Tipo de
intervenci
n

Prev., Dx.
Y
Seguimie
nto

Nivel de
atencin

Descripcin simplificada

Cobertura por
evento

Control de crecimiento y desarrollo

Atencin odontolgica bsica

Sesin de estimulacin temprana

I
I
I
I

Aplicacin de sellante por diente

Aplicacin de barniz y/o gel de fluor
Dosaje de hemoglobina
Descarte de parasitosis

11
6
4
1
2
6
4
3
4
2
2
1

Visita familiar integral

Consejera integral

Consulta ambulatoria

PRESTACIONES ESTOAMTOLGICOS FINANCIADAS POR EL SIS

3. Adolescente Sano
Tipo de
intervencin

Nivel de
ATC
II
I
I
I
I
I

Prevencin

I
I
I
I
I
I

Diagnstico
5

I
I
I
I
I
I

Descripcin simplificada

Cobertura
x Evento

Citopatologa cervical o vaginal y tamizaje manual

Vacuna de rubola
Vacuna contra la fiebre amarilla
Toxoides absorbidos de ttanos y difteria

Vacuna para hepatitis, dosis peditrica/adolescente

Control de crecimiento y desarrollo
Control de psicologa
Consejera Planificacin Familiar
Atencin en planificacin familiar
Atencin de servicio social
Evaluacin inicial de medicina preventiva y manejo

Reevaluacin peridica de medicina preventiva y manejo

Atencin odontolgica bsica
Aplicacin de sellante
Profilaxis dental y/o destartraje
Colesterol total, en suero o sangre total
Glucosa cuantitativa en sangre
Medicin directa de lipoprotenas; HDL

1
1
2

1
1
1
4
1
1

2
4
1
1
1
1

PRESTACIONES ESTOAMTOLGICOS FINANCIADAS POR EL SIS

4. Joven y adulto
Tipo de
Nivel de
intervencin atencin
I

Citopatologa cervical o vaginal

Vacuna de rubola

Vacuna contra la fiebre amarilla

Toxoides absorbidos del ttanos y de la difteria

I
I

Consulta ambulatoria
Control de psicologa
Consejera Planificacin Familiar

Atencin en planificacin familiar

Vasectoma

Ligadura o seccin de trompas de Falopio

Atencin de servicio social

Atencin odontolgica bsica

Profilaxis dental en adultos y/o destartraje
Colesterol total, en suero o sangre total
Glucosa en sangre
Medicin directa de lipoprotenas; HDL
Antgeno prosttico
ELISA o prueba rpida para HIV-1 y HIV-2

Prevencin

I
I
I

Diagnstico

I
II

Seguimiento

Descripcin simplificada

I-II
I

Consulta ambulatoria

Cobertura por
evento
1
1
1
2
1
1
1
4
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1

PRESTACIONES ESTOAMTOLGICOS FINANCIADAS POR EL SIS

5. Adulto Mayor Sano
Tipo de
intervencin

Prevencin

Diagnstico

7 Seguimiento

Nivel de
atenci
n

Descripcin simplificada

Cobertura por
evento

I
I
I
I

Consulta ambulatoria
Tamizaje de violencia Familiar
Control de psicologa
Atencin de servicio social

1
1
1
1

Vacuna de influenza

Vacuna contra la fiebre amarilla

Toxoides absorbidos del ttanos y de la difteria

I
I
I
I
I
I
II

Aplicacin de flor
Atencin odontolgica bsica
Profilaxis dental y/o destartraje
Colesterol total
Glucosa cuantitativa en sangre
HDL
Antgeno prosttico

2
2
2
1
1
1
1

II

ELISA o prueba rpida para HIV-1 y HIV-2

Consulta ambulatoria

PRESTACIONES ESTOAMTOLGICOS FINANCIADAS POR EL SIS

31. Caries, pulpitis y gingivitis - Prestaciones Recuperativas
Tipo de
intervencin

Diagnstico

Nivel de
Descripcin simplificada
atencin
I
Evaluacin oral completa
I
Radiografa intraoral de mordida
I
Radiografa intraoral periapical, primera placa
I
I
I
I-II

Tratamiento

8
Seguimiento

Radiografa intraoral periapical, siguientes placas

Profilaxis y/ o destartraje
Fisioterapia oral
Aplicacin tpica de fluor Gel Neutro

3
2
2
2

Aplicacin tpica de fluor

Aplicacin de fluor gel o Barniz de fluor

I
I
I

Aplicacin de sellante
Inactivacin de caries con inomero
Prctica de restauracin atraumtica

4
4
4

Restauracin con resina, dos superficies, anteriores.

Restauracin con el uso de resina, una superficie, posterior, permanente
Restauracin con el uso de resina, dos superficies, posterior, permanente

3
3
2

I-II
I-II
I-II

I-II
Pulpotoma teraputica (sin incluir la restauracin final)
I-II
Pulpectoma
I-II
Recubrimiento Pulpar directo
I-II
Recubrimiento Pulpar Indirecto
I-II
Endodoncia multiradicular
I-II
Endodoncia multiradicular (bicspides)
I-II
Endodoncia uniradicular
I
Exodoncia
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente
I

Cobertura por
evento
2
2
2

Atencin odontolgica bsica

1
1
1
1
1
1
1
3
2

PRESTACIONES ESTOAMTOLGICOS FINANCIADAS POR EL SIS

Cdigos de
Servicios
CDIGO

PRESTACIN

020

Salud Bucal

021

Prevencin de caries

057

Restauracin dental simple

058

Restauracin dental compuesta

059

Extraccin Dental (exodoncia)

070

Atencin Odontolgica Especializada

PREVENT
IVO

RECUPER
ATIVO*

*Incluye las consultas externas e intervenciones quirrgicas realizada por Cirujano Dentista

Salud Bucal
020

060413A305
LLICA
x
x
BAZAN

- Nivel EE.SS.: I 1 a +
- Tope: 1(da), 1(mes),
2(ao)
- Realizada por
Odontlogo

P. S.
100 6
45347

LA
2
GARCIA

ELIZABETH
1 3 1 2 1 9 9 8
2 0 0 2

1 1 10

15

020

12357

- Edad: Todas las

edades.
- Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext,
Contrarreferido.

Examen odontolgico
40674436

JORGE VASQUEZ RUIZ

XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX X.X. XXXXXX - XXXXXXXXXXXXXX

Z01.2

8560

1 1

Prevencin de
caries

060413A305
LLICA
x
x

021

BAZAN

P. S.
100 6
45347

LA
2
TORRES

MARTHA

- Edad: 6 meses a 120

aos.
- Tope: 1(da), 2(mes) ,
12(ao)

1 3 1 2 1 9 9 8
2 0 0 2

1 110

15

021

12357

- Nivel EE.SS.: I 1 a +
- Realizada por
Odontlogo
- Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext,
Contrarreferido.

Depsitos en los dientes

40674436

PERCY RAMIRES

XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX X.X. XXXXXX - XXXXXXXXXXXXXX

X
CASTILLO

K03.6
8560

1 1

Consulta Externa

056
- Edad: Todas las edades
- Tipo Atc: A (I 1) y A, R
(I 2 a +)
- Se puede registrar
vacunas segn calend.
- Registrar: Peso, Talla,
P/A, LME, Suplemen.
Nutric., consej. PP.FF.
- Se rechaza si no tiene
apoyo al Dx. o
medicamentos.
- Destino: Alta, Citado,
Hospitalizacin
REF: Emerg, Consulta
Externa, Apoy. Dx.,
Contrarreferido.

060413A305
LLICA
x
x
PEREZ

P. S.
100 6
45347

LA
1 42123123
TANTALEAN

ISABEL
1 4 10 1 9 8 5

0 5 0 2

1 110

15

05
6

56.200

1237

160

110/70

X K04.0

Pulpitis aguda
40674436

XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX

JAVIER BENAVIDES NUEZ

1
X.X. XXXXXX -1
XXXXXXXXXXXXXX

9 9
1

Restauracin
dental simple
057
- Edad: 0 120 aos

- Tipo Atc: A, R (I 2 a
+)

xxxxxxxx

x
CAMPOS

VIRGEN DEL CARMEN

100 6
45347

1 42123123
SAAVEDRA

MELANIA
1 4 10 1 9 8 4

0 5 0 3

- Realizado x Odontlogo
- Se rechaza si no tiene
Procedimiento.

C. S.

1 110

15

05
7

12397

- Destino: Alta, Citado,

REF: Consulta Externa,
Apoy. Dx.,
Contrarreferido.

Caries de la dentina
40674436

JAVIER BENAVIDES NUEZ

XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX X.X. XXXXXX - XXXXXXXXXXXXXX

X K02.1
9340

1 1
1

Restauracin
dental
compuesta

xxxxxxxx

C. S.

x
CAMPOS

VIRGEN DEL CARMEN

100 6
45347

1 42123123
SAAVEDRA

MELANIA

058

1 4 10 1 9 8 4

- Edad: 0 120 aos

- Tipo Atc: A, R (I 2 a
+)
- Realizado x Odontlogo

0 5 0 3

1 110

15

05
8

12397

- Se rechaza si no tiene
Procedimiento.
- Destino: Alta, Citado,
REF: Consulta Externa,
Apoy. Dx.,
Contrarreferido.

Caries de la dentina
40674436

JAVIER BENAVIDES NUEZ

XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX X.X. XXXXXX - XXXXXXXXXXXXXX

X K02.1
9340

1 1
1

Extraccin dental
(exodoncia)

059
- Edad: 0 120 aos

xxxxxxxx

x
PEREZ

100 6
45347

1 42123123
TANTALEAN

ISABEL

- Tipo Atc: A, R (I 2 a
+)

1 4 10 1 9 8 4

- Realizado x Odontlogo

0 5 0 3

- Se rechaza si no tiene
medicamentos y
procedimiento.

C. S. BAMBAMARCA

1 110

15

05
9

12397

- Destino: Alta, Citado,

REF: Consulta Externa,
Apoy. Dx.,
Contrarreferido.
X K04.0

Pulpitis
40674436

JAVIER BENAVIDES NUEZ

XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX X.X. XXXXXX - XXXXXXXXXXXXXX

9340

1
1