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Pielonefritis y Absceso Perirrenal - Lecturio

Pielonefritis y Absceso Perirrenal

La pielonefritis es una infección que afecta a la pelvis renal y al parénquima renal.
Esta condición surge principalmente como una complicación de la infección de la
vejiga que asciende al tracto urinario superior. La pielonefritis puede ser aguda o
crónica (que resulta de infecciones persistentes o crónicas). Los síntomas agudos
típicos son dolor de costado, fiebre y náuseas con vómitos. El tipo crónico depende
de la patología subyacente. El diagnóstico se establece a través de la presentación
clínica, respaldada por hallazgos de laboratorio (en sangre y orina). La imagenología
se realiza si se observa una enfermedad grave o si no hay respuesta al tratamiento
inicial (antibióticos). La TC es el estudio de elección, dada su capacidad para detectar
anomalías renales asociadas a la infección, incluida la extensión de la enfermedad. El
absceso perirrenal es una infección que afecta el espacio perirrenal entre el riñón y
la fascia de Gerota. El absceso perirrenal puede ser una extensión de la pielonefritis
o de la diseminación hematógena de una infección sistémica. El diagnóstico se
establece mediante TC. El tratamiento incluye antibióticos, con drenaje del absceso
(que es tanto diagnóstico como terapéutico).

Última actualización: 17 de mayo de 2024

CONTENIDO

Descripción General
Etiología
Fisiopatología
Presentación Clínica
Diagnóstico

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Tratamiento
Diagnóstico Diferencial
Referencias

Descripción General
Definiciones
La pielonefritis es una infección del riñón (pelvis y parénquima) o del tracto
urinario superior y se considera una infección del tracto urinario (ITU)
complicada.
El absceso perirrenal es una infección caracterizada por material
supurativo (licuefacción) entre la fascia de Gerota y la cápsula renal.
Puede extenderse a los músculos psoas y transversalis
Puede extenderse a la cavidad peritoneal.

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Infección hematógena ascendente del tracto urinario

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/)

Tipos de pielonefritis
La pielonefritis aguda es el proceso infeccioso de inicio repentino y la
inflamación de los riñones a partir de una infección ascendente o diseminación
hematógena de infecciones sistémicas.
Pielonefritis no complicada: infección con presentación típica y sin los
factores de riesgo enumerados para el tipo con complicaciones.
Pielonefritis complicada se puede manifestar como:
Bacteriemia, sepsis, disfunción multiorgánica, shock
Insuficiencia renal aguda.
Absceso corticomedular intrarrenal
Absceso perinéfrico
Pielonefritis enfisematosa
Necrosis papilar
Pionefrosis
Pielonefritis crónica:
Surge de ITU recurrentes o continuas, a menudo asociadas con
anomalías anatómicas importantes.
La pielonefritis xantogranulomatosa es una variante de la pielonefritis
crónica, generalmente debida a la obstrucción por cálculos renales
infectados.

Epidemiología

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Pielonefritis aguda:
Más común en mujeres que en hombres; incidencia aumentada en el
embarazo
15–17 casos por 10 000 mujeres
3–4 casos por cada 10 000 hombres
Pielonefritis crónica:
Común en niños
Asociado con la enfermedad de reflujo vesicoureteral, que se observa
en 30%–40% de niños con infecciones urinarias
Más común en mujeres
Absceso perirrenal:
Raro; representa aproximadamente el 0,02% de los ingresos
hospitalarios
Aproximadamente el 75% debido a complicaciones de infecciones
urinarias
20%–60% asociado con cálculos renales

Etiología
Uropatógenos
Bacterias gram-negativas
Escherichia coli (más común):
Se adhiere al tracto urinario
Tiene fimbrias P que interactúan con las células uroepiteliales
Proteus mirabilis
Klebsiella spp.
Citrobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa (observada en personas que sometidas a
procedimientos o estuvieron expuestas previamente durante atención
médica)
Bacterias gram-positivas
Estafilococos
Enterococos
Estreptococos del grupo B
En algunos casos, hongos (e.g., Candida) y virus (e.g.,adenovirus) provocan
infecciones urinarias.

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Factores de riesgo de infecciones del tracto urinario

Asociado con el desarrollo de pielonefritis y absceso perirrenal:
Estasis y obstrucción causadas por:
Hiperplasia prostática benigna (HPB)
Reflujo vesicoureteral
Medicamentos que promueven el vaciado incompleto de la vejiga
Litiasis urinarias obstructivas
Estenosis uretral
Cistocele
Vejiga neurógena
Cuerpo extraño (e.g., sonda urinaria, especialmente sonda urinaria a
permanencia)
Condiciones que causan una disminución de la resistencia a los
organismos, tales como:
Diabetes mellitus
Malignidad
Inmunosupresión
Uso de espermicida
Agotamiento de estrógeno
Uso de antimicrobianos
Otros:
Trauma
Anomalías anatómicas
Femenino (la uretra es más corta y las regiones anal y genital están
cerca)
Actividad sexual
Menopausia
Incontinencia fecal
Estreñimiento crónico en niños pequeños
Trasplante renal

Fisiopatología
Pielonefritis aguda

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Proceso inicial:
Comienza cuando el introito vaginal o el meato uretral es colonizado
por patógenos, a menudo la flora fecal
Estos microorganismos ascienden a la vejiga y la pielonefritis aguda
se desarrolla cuando la infección llega a los riñones
La infección ascendente introduce el microorganismo en el
tracto urinario superior.
La instrumentación también predispone a la infección
ascendente.
La infección también puede provenir de la bacteriemia, cuando se
introduce el microorganismo en los riñones (visto en los
estafilococos).
Hallazgos histopatológicos:
Dentro del parénquima, los exudados inflamatorios neutrofílicos se
acumulan en los túbulos y en las zonas intersticiales y pueden estar
asociados a la necrosis o a la formación de abscesos.
Tras la fase aguda de la pielonefritis, la cicatrización comienza cuando
los infiltrados neutrófilos son sustituidos por macrófagos, células
plasmáticas y linfocitos.
Fibrosis:
La fase final de curación, que deja cicatrices residuales
irregulares ("pielonefritis") en la superficie cortical, que se
observan como depresiones fibrosas.
Sin embargo, el parénquima mostrará una deformación del cáliz
y la pelvis subyacentes, atrofia tubular en parches, fibrosis
intersticial e infiltrados linfoplasmacíticos persistentes, lo que
refleja el papel a menudo inalterado de la infección ascendente
y el reflujo vesicoureteral en la patogénesis de la enfermedad.
Complicaciones:
Bacteriemia, sepsis, disfunción multiorgánica, shock
Lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda)
Absceso corticomedular intrarrenal: una cavidad amurallada de
infección, con lesiones grandes (> 2 cm) que se observan en aquellos
con diagnóstico tardío o diabetes
Absceso perinéfrico: infección caracterizada por material supurativo
entre la fascia de Gerota y la cápsula renal
Puede extenderse a los músculos psoas y transversalis
Puede extenderse a la cavidad peritoneal
Pielonefritis enfisematosa
Necrosis papilar
Pionefrosis

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Pielonefritis crónica
La pielonefritis crónica puede ocurrir cuando la infección es persistente o
recurrente.
Riñón afectado por inflamación y cicatrización:
Cálices dilatados y romos
Tiroidización tubular (túbulos llenos de cilindros coloidales, como
tejido tiroideo)
Fibrosis e infiltrados inflamatorios en intersticio
Los factores de riesgo predominantes incluyen:
Anomalías del tracto genitourinario
Obstrucción del tracto urinario (como agrandamiento de la próstata o
cálculos renales)
Reflujo vesicoureteral:
Primario: forma más común de reflujo, que surge del cierre
incompetente o inadecuado de la unión ureterovesical
Secundario: la presión de vaciado anormalmente alta no cierra la
unión ureterovesical (como en las válvulas uretrales posteriores)
Pielonefritis xantogranulomatosa:
Una variante de la pielonefritis crónica
Caracterizada por destrucción renal por tejido granulomatoso, que se
cree que se debe a una inflamación aberrante
El escenario habitual es la obstrucción debido a cálculos renales
infectados
Comúnmente asociado con Proteus mirabilis y E. coli
Los cambios histopatológicos muestran infiltración por macrófagos
cargados de lípidos.
Puede confundirse con una neoplasia renal por las imágenes y el
aspecto macroscópico

Absceso perirrenal

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También comienza ya sea por infección local o diseminación hematógena.

Cuando el organismo invade inicialmente el riñón, puede extenderse
hacia afuera a la grasa perirrenal (generalmente por organismos gram-
negativos).
El absceso perirrenal también puede formarse a partir de un absceso
intrarrenal perforado.
El organismo puede provenir de la circulación (visto en infecciones
estafilocócicas) e introducirse en la grasa peritoneal y, en la mayoría
de los casos, no afecta el riñón.
Los factores de riesgo incluyen:
Diabetes
Embarazo
Anomalías del tracto urinario

Presentación Clínica
Características clínicas de la pielonefritis
Pielonefritis aguda:
Tríada clásica de síntomas:
Fiebre
Sensibilidad costovertebral
Náuseas/vómitos
Puede estar asociado con síntomas de cistitis (pero no siempre se ve):
Frecuencia
Urgencia
Disuria
Sensibilidad suprapúbica
Síntomas pediátricos:
Mala alimentación
Problemas en el desarrollo
Síntomas geriátricos:
Estado mental alterado
Desorientación
La pielonefritis crónica se asocia con:
Antecedente de pielonefritis aguda
Episodios recurrentes de fiebre, letargo, dolor de costado y náuseas

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Características clínicas del absceso perirrenal

Comienzo insidioso de:
Fiebre
Dolor lumboabdominal vago
Fatiga, sudores y pérdida de peso
Puede tener una masa palpable en el costado.
Los síntomas de una ITU inferior no son típicos.

Diagnóstico
Pielonefritis

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Hallazgos sospechosos de pielonefritis:

Fiebre
Dolor de costado
Náuseas/vómitos
Análisis de sangre:
Posible ↑ creatinina sérica
Leucocitosis (Hemograma)
Estudio de orina:
Análisis de orina:
Piuria
Bacteriuria
Hematuria
Cilindros de leucocitos (sugestivos de origen renal de la piuria)
Resultados de tira reactiva:
Nitrito: puede ser positivo si el patógeno está en número
suficiente y produce nitrato reductasa (e.g., E. coli, Proteus
mirabilis, Klebsiella), pero muchas otras bacterias no
producen esta reductasa y la prueba será negativa (e.g.,
Staphylococcus, Pseudomonas, Streptococcus del grupo B,
Acinetobacter, Enterococcus faecalis y hongos).
El nitrito suele combinarse con la esterasa leucocitaria
(corresponde a la piuria) y la presencia de sangre en una
prueba de tira reactiva de orina.
Si las tres pruebas son positivas (nitrito, esterasa
leucocitaria, sangre), el valor predictivo positivo es del 82%;
si las tres son negativas, el valor predictivo negativo es del
67%.
Conclusión: Los resultados de la tira reactiva pueden
mejorar el diagnóstico de la ITU, pero no pueden
descartar adecuadamente la infección.
Cultivo de orina: el crecimiento apoya el diagnóstico de
infección e identifica el organismo etiológico
Prueba de embarazo, porque el embarazo afecta las opciones
de tratamiento
Estudios de imagen:

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A menudo se realiza si la infección está asociada con una enfermedad

grave o no mejora:
TC (método de elección):
Detecta una obstrucción (e.g., cálculos que causan hidrouréter,
hidronefrosis)
Identifica anomalías del tracto urinario
Se aprecian lesiones renales hipodensas por isquemia
Ultrasonido (pielonefritis aguda):
El riñón puede estar dilatado de forma difusa o focal
Las áreas con edema son hipoecoicas
Si hay hemorragia, el área afectada es hiperecogénica
Puede ser normal
Ultrasonido (pielonefritis crónica):
Cicatrización renal, atrofia y/o adelgazamiento cortical
La retracción de la papila de la cicatriz suprayacente conduce a
hipocratismo calicial
Sistema calicial engrosado y dilatado
Riñones asimétricos
La RM es una opción si es necesario evitar el uso de contraste o
radiación.
Otros estudios de imagenología:
Cistouretrografía miccional: establece la presencia y el grado de
reflujo vesicoureteral
Pielografía intravenosa/urografía: controles de anomalías y
obstrucción

Absceso perirrenal

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Hallazgos de:
Fiebre, sensibilidad costovertebral
Sin respuesta al tratamiento de la pielonefritis
Peritonitis inexplicable, absceso pélvico y empiema pleural (raro)
Análisis de sangre:
↑ Conteo de leucocitos
Marcadores inflamatorios elevados
↑ Creatinina y ↓ TFG
Hemocultivo
Estudios de orina:
Análisis de orina:
Piuria
Cilindros de leucocitos
Bacteriuria
Puede ser negativo si el absceso no se comunica con el sistema
colector
Cultivo de orina: identifica el organismo agresor
Imagenología:
TC de abdomen con contraste:
Mejor estudio de imagen
Muestra un absceso en el espacio perirrenal (atenuación de
tejido blando o líquido)
También se pueden ver bolsas de gas
Permite la visualización de la extensión a estructuras adyacentes
Si la presentación no es específica, la radiografía simple puede ser la
prueba inicial. En ocasiones, la radiografía puede revelar hallazgos
sospechosos.
Escoliosis con la concavidad hacia el riñón afectado
Masa abdominal
Aumento de tamaño del riñón con contornos indistintos o
sombra renal indefinida
Pérdida del margen del psoas
Cálculo/cálculos radiopacos
Ultrasonido: puede mostrar un absceso perirrenal de pared gruesa
(hipoecogénico o ecogenicidad mixta)

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Absceso perinéfrico: imagen axial de TC a través del polo superior del riñón derecho que
muestra un absceso perinéfrico que llega hasta la vena cava inferior

Imagen (https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult?img=PMC2934582_UA-2-29-
g003&query=Perinephric%20abscess&it=xg&req=4&npos=5): “Axial CT image through the
upper pole of the right kidney showing perinephric abscess reaching posterior to IVC.” por Wani NA. Licencia:
CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/)

Tratamiento
Pielonefritis aguda
El tratamiento depende de la gravedad de la presentación clínica y los factores
de riesgo de resistencia a los medicamentos:

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Pielonefritis sin complicaciones (curso leve o con estabilidad

hemodinámica):
Tratamiento empírico:
1ra opción: fluoroquinolonas orales como ciprofloxacina o
levofloxacina (no para niños)
Alternativa: cefalosporinas (como ceftibuteno o cefpodoxima) o
trimetoprima-sulfametoxazol
La mayoría de los casos se pueden tratar de forma ambulatoria.
La hospitalización es necesaria si una persona afectada no puede
mantener la hidratación o está gravemente enferma.
Pielonefritis con complicaciones o pielonefritis grave sin complicaciones:
Hospitalización:
Terapia intravenosa
Después de la mejoría clínica → terapia oral
Opciones de terapia empírica (sin riesgo de resistencia a múltiples
fármacos):
Ceftriaxona
Piperacilina-tazobactam
Ciprofloxacina o levofloxacina
Opciones de terapia empírica (con riesgo de multirresistencia):
Piperacilina-tazobactam
Meropenem, imipenem o doripenem
Si la orina muestra cocos gram-positivos: agregar vancomicina,
daptomicina o linezolid.
Para personas en estado crítico (que requieren cuidados intensivos):
vancomicina + carbapenémico antipseudomonas

Pielonefritis crónica
Tratamiento de la causa subyacente (e.g., consulta de urología por
obstrucción)
Para las infecciones recurrentes, la terapia con antibióticos a largo plazo es
una opción.
La pielonefritis xantogranulomatosa se trata con nefrectomía (parcial o total)
después del tratamiento antibiótico inicial.

Absceso perirrenal

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Antibióticos (la elección depende de la patogenia sospechada):

Si se asocia con pielonefritis, la terapia se dirige a
Enterobacteriaceae.
Si se asocia con infección sistémica estafilocócica, el tratamiento se
dirige a este agente etiológico.
Drenaje:
Si el absceso es pequeño (e.g., < 3 cm):
El drenaje puede no ser necesario
El antibiótico puede ser suficiente (especialmente si otras
muestras brindan información suficiente sobre la etiología)
El drenaje percutáneo se realiza con fines diagnósticos
(especialmente si no se dispone de otras muestras) y terapéuticos.
Los abscesos más grandes y/o las fallas en la resolución con
antibióticos requieren intervención quirúrgica.

Diagnóstico Diferencial

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Apendicitis aguda: inflamación del apéndice vermiforme. La apendicitis

aguda también se puede presentar con fiebre y piuria. El dolor de la
apendicitis típicamente se localiza en el cuadrante inferior derecho, no en
el ángulo costofrénico. El diagnóstico se puede confirmar con imagenología
(TC).
Colecistitis aguda: al igual que la pielonefritis, la colecistitis aguda es más
común en mujeres y puede presentarse con fiebre y dolor abdominal. Sin
embargo, en la colecistitis aguda, el dolor se localiza en el cuadrante
superior derecho, no en el ángulo costofrénico. Además, el análisis de orina
en el caso de la pielonefritis muestra bacteriuria, lo que puede ayudar a
diferenciarla de la colecistitis.
Pancreatitis: puede presentarse con fiebre y dolor abdominal, pero el dolor
se localiza en el epigastrio, no en el ángulo costofrénico. Los estudios de
laboratorio ayudan a distinguir estas condiciones: el análisis de orina en la
pielonefritis muestra anomalías como bacteriuria y piuria, y la pancreatitis
se asocia con amilasa y lipasa elevadas.
ITU inferior: puede coexistir con pielonefritis. Las infecciones urinarias
inferiores generalmente no se asocian con dolor de costado y
generalmente tienen una duración más corta. Organismos similares
conducen a infecciones urinarias inferiores y superiores; por lo tanto, los
antibióticos dirigidos a estos agentes etiológicos cubren tanto la ITU
inferior como la pielonefritis.
Absceso renal: colección de material supurativo dentro del parénquima
renal. El absceso renal generalmente se asocia con reflujo vesicoureteral y
obstrucción del tracto urinario por un cálculo. La diferenciación del absceso
perirrenal se logra con imagenología (e.g., TC).
Urinoma: masa o colección encapsulada de orina extravasada. El urinoma
surge por lesión del tracto urinario o por ruptura espontánea secundaria a
obstrucción urinaria. El urinoma se puede diferenciar del absceso perirrenal
mediante imagenología, que incluyen ultrasonido, TC y RM.

Referencias

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