ASIGNATURA : ATENCIÓN DEL PACIENTE

ONCOLÓGICO
CICLO :X
Dr. ISMAEL REYNALDO TOMAILLA TAYPE- ONCOLOGO INEN
 UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CÁNCER DE ESÓFAGO
EPIDEMIOLOGÍA
Estados unidos: en 2024, se estima que se diagnosticarán 22,370 nuevos casos de cáncer de esófago,
de los cuales 17,690 serán en hombres y 4,680 en mujeres.
España: en 2022, se diagnosticaron 2,249 casos de cáncer de esófago, de los cuales el 82.7% fueron
en hombres.
 FACTORES DE RIESGO
•Consumo de tabaco
•Alcohol
•Obesidad
•Dietas inadecuadas
•Esófago de Barrett
•Enfermedad por reflujo gastroesofágico
•Factores genéticos

•H.Pylori

•Sexo masculino
Epitelio escamoso estratificado no queratinizado
CARCINOMA EPIDERMOIDE
ESOFAGO
ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO
T1
Algunos cánceres en etapas I muy iniciales que afectan solo un área pequeña de la mucosa y no han
crecido hacia la submucosa (tumores T1a) se pueden tratar con resección endoscópica de la mucosa
(EMR), a veces seguida de otro tipo de procedimiento endoscópico para destruir cualquier área
anormal remanente en el revestimiento del esófago.
Otras veces, la ablación por sí sola es suficiente como tratamiento.
Los pacientes con cánceres T1 que gozan de buena salud se someterán a cirugía (esofagectomía)
para remover la parte del esófago que contiene cáncer.
Se recomienda quimioterapia y radioterapia CONCURRENTE después de la cirugía si hay signos de
que no se removió todo el cáncer.
Para pacientes con cánceres que han invadido la muscularis propia (tumores T2), el tratamiento con
quimiorradiación a menudo se suministra antes de la cirugía.
La cirugía solamente puede ser una opción para tumores más pequeños (menos de 2 cm).
Si el cáncer se encuentra en la parte del esófago cercana al estómago, se puede administrar
quimioterapia sin radiación antes de la cirugía.
Si el cáncer se encuentra en la parte superior del esófago (en el cuello), se pudiera recomendar
quimiorradiación como tratamiento principal en lugar de cirugía. Esto podría curar el cáncer en algunos
pacientes. El seguimiento minucioso con endoscopia es muy importante para detectar posibles signos
de que el cáncer está regresando.
Las personas con cánceres en etapa I que no se pueden someter a cirugía debido a que presentan
otros problemas de salud graves, o que no quieren someterse a cirugía, podrían ser tratadas con
resección endoscópica de la mucosa (EMR) y ablación endoscópica, quimioterapia, radioterapia, o
ambas juntas (quimiorradiación).
T II Y TIII
Los pacientes que no se pueden someter a cirugía debido a que presentan otros problemas de salud
graves o cuyo tumor sea demasiado grande, usualmente pueden ser tratados con quimiorradiación.
Si la quimiorradiación no es una opción, se podría considerar la quimioterapia, la inmunoterapia, o una
combinación de ambas.
A veces, se podrían usar dos medicamentos de inmunoterapia en conjunto.
Para personas con cánceres de la unión gastroesofágica que son HER2 positivos, inmunoterapia con
pembrolizumab, más quimioterapia y el medicamento de terapia dirigida trastuzumab podría ser una
opción como primer tratamiento.
IV
Si las células cancerosas presentan ciertos cambios genéticos, un medicamento de terapia dirigida
como el larotrectinib (Vitrakvi) o el entrectinib (Rozlytrek) podría ser una opción.
Para los cánceres que se originan en la unión gastroesofágica (GE), el tratamiento con el medicamento
de terapia dirigida ramucirumab (Cyramza) podría ser una opción en algún momento.
Se puede administrar solo o combinado con quimioterapia.
Otras opciones en cierto punto podrían incluir el tratamiento con un medicamento de inmunoterapia
(posiblemente junto con quimioterapia), o la quimioterapia en combinación con trifluridina–tipiracilo
(Lonsurf)
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CÁNCER GASTRICO
INTRODUCCI
ÓN
● La mayoría de los pacientes son sintomáticos y ya tienen una enfermedad
avanzada e incurable.
● A pesar de los avances en la oncología, aproximadamente el 50 % se extiende
más allá de los límites locorregionales, y solo la mitad parecen tener afectación
tumoral locorregional que pueden someterse a una resección potencialmente
curativa.
● Los cánceres gástricos precoces se detectan con poca frecuencia fuera de los
programas de detección.
● El tamizaje no se realiza de manera generalizada, excepto en países que tienen
una incidencia muy alta, como Japón, Corea, Venezuela y Chile.
EPIDEMIOLO
GIA
FISIOPATOLO
GIA

Journal of Gastroenterology and Hepatology 31 (2016) 1257–1272

FACTORES DE
RIESGO
DIETA CON CONSUMO ALTO
EN SAL
NITROSAMI
NAS

Carcinogenesis, 2006 Jul;27(7):1497-501

OBESID
AD

Eur J Cancer . 2009 Nov;45(16):2867-73.

TABAC
O

Cancer Causes Control (2008)

19:689–701
NIVEL SOCIO
ECONOMICO

D.J.P. BARKER et al. 1990

POST
IRRADIACION

Ann Intern Med. 2012 June 5;

156(11): 757–260.
FACTORES
PROTECTORES

relative risk 0.96, 95% CI 0.88-1.06

relative risk 0.90, 95% CI 0.83-0.98

Eur J Cancer. 2014;50(8):1498

OR 0.58 (95% CI 0.49-0.67

FACTORES
RELACIONAD
OS AL
PACIENTE

Lancet Oncol 2015; 16:e60

CLASIFICACIÓN
CÁNCER GÁSTRICO
SUBTIPOS
MOLECULA
RES
HER-
2

Arch Pathol Lab Med 2016; 140(12):1345-1363

PDL-1 y
MMR

https://doi.org/10.3389/fonc.2021.650481
CRIBADO EN
CÁNCER
GÁSTRICO ENDOSCOPY Volume 84, No. 1 : 2016
GASTROINTESTINAL

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 84, No. 1 : 2016

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 84, No. 1 : 2016
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 84, No. 1 : 2016
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE
TRABAJO
ESTADIA
JE
TRATAMIEN
TO:
CIRUG
IA
AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017)
TRATAMIENTO
SISTEMICO
RADIOTERA
PIA
 CONCLUSIONES
1.- El cáncer gástrico es una enfermedad prevalente y con incremento en
incidencia.
2.- Se han identificado varios factores de riesgo para el cáncer gástrico, de
los cuales los más importantes son la infección por H. pylori y los
antecedentes familiares
3.-La detección del cáncer gástrico es controvertida incluso en áreas con una
incidencia relativamente alta de cáncer gástrico.
4.-La cirugía puede ser necesaria como un componente de la evaluación de
la estadificación del cáncer gástrico, para el tratamiento potencialmente
curativo de la enfermedad localizada o para la paliación en casos de
enfermedad avanzada.
5.-Los objetivos de la quimioterapia en pacientes con cáncer esofagogástrico
avanzado son paliar los síntomas, mejorar la calidad de vida y prolongar la
supervivencia.
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CÁNCER COLORECTAL
EPIDEMIOLOGÌA
• Es el tumor maligno màs frecuente, representando
el 13%.
• En la mujer es el segundo màs frecuente y en el
varòn es el tercero.
• Es prevalente en personas de 65 a 74 años, con
mayor prevalencia en mujeres.
• En el diagnòstico, el 30% presenta metàstasis a
distancia.

Es la segunda causa de muerte

 ETIOLOGÌA Y FACTORES DE RIESGO
• Aprox. el 75% de todos los casos nuevos afectan a personas sin factores hereditarios
predisponente son los llamados CCR esporàdicos.
• Por otro lado, hasta en un 15 - 20% de los casos se aprecia una agregaciòn familiar que
no ha sido vinculada a ninguna alteraciòn genetica concreta.
• Hasta un 5% de los CCR son consecuencias de sìndromes que predisponen al càncer (
fundamentalmete familiar y sindrome de Lynch)
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)
• Es una enfermedad hereditaria de forma autosómica dominante.
• Representan solo el 5% de los casos de CCR.
SINDROME DE LYNCH
• Es una enfermedad hereditaria de forma autosómica dominante, con mutaciones
germinales.
• Representan solo el 5% de los casos de CCR y se desarrollan a edad temprana (40-44
años)
 MODIFICABLE
NO MODIFICABLE:
• Edad: 40-44 años
• Raza:
Afroamericano
• Acromegalia
• Transplante renal.
DESARROLLO DEL CCR
Este proceso se da en 10 a 20 años.
Cèlulas basales normales de
las criptas del intestino

Pequeño adenoma
Criptas aberrantes
(hiperproliferaciòn)
Adenoma màs grande

Pòlipo adenomatoso
(lesiòn premaligna) Adenoma con displasia

ADENOCARCINOMA INVASIVO
• Adenocarcinoma mucinoso
• Adenocarcinoma de cèlulas 90 - 95%
en anillo de sello
 ANATOMÌA PATOLÒGICA
• 90 - 95% son adenocarcinomas glandulares y pueden presentarse con diferentes grados
de diferenciaciòn.

• El adenocarcinoma mucinoso o coloide es una variante, , observada en el 15% de los

pacientes, que se produce en edades mas tempranas y es màs agresivo.
• La variedad con cèlulas en anillo de sello se da en el 3 - 4% de los carcinomas
mucinosos, es mas comùn en mujeres y tiene un peor pronòstici0.
DISEMINACIÒN METÀSTASIS

• Diseminación linfática o hematógena a

vías contiguas y transperitoneales

• Los sitios metastásicos más comunes

son los ganglios linfáticos regionales, el
hígado, los pulmones y el peritoneo.
 Los pacientes con CCR puede presentar una
MANIFESTACIONES CLÌNICAS amplia variedad de manifestaciones clínicas.

SÌNTOMAS EN PACIENTES SINTOMÀTICOS

Síntomas/signos
típicos:
• Hematoquecia o
melena
• Dolor abdominal
• Anemia por
deficiencia de
hierro inexplicable
DIAGNÒSTICO
EXPLORACIÒN:

Examen fìsico + colonoscopia completa con biopsia

+ anàlisis de sangre + TAC + Rx de tòrax

• Historia clìnica y examen fìsico

• Bioquìmica sanguìnea
• Tacto rectal
• Test de sangre oculta en heces
• Colonoscopia
• CONFIRMACIÒN AP con biopsia
COLONOSCOPÌA

La gran mayoría de CCR son masas endoluminales que surgen de la mucosa y sobresalen hacia la luz. Las
masas pueden ser exofíticas o polipoides. Se puede observar sangrado (rezumamiento o sangrado franco)
con lesiones friables, necróticas o ulceradas.
STADIFICACIÒN TNM
TRATAMIENTO
SEGÙN SU ESTADÌO
RECTO
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CÁNCER INTESTINO DELGADO Y APENDICE

 TUMOR CARCINOIDE
Los tumores carcinoides del apéndice son neoplasias neuroendocrinas de
crecimiento lento que se originan en las células del sistema neuroendocrino
difuso del apéndice vermiforme. Aunque son el tipo más común de tumor
apendicular, representan menos del 1% de todas las neoplasias
gastrointestinales.

Epidemiología:

Incidencia: Aproximadamente 0.2-0.3%de las apendicectomías

revelan un tumor carcinoide
Edad y género: Predominan en la cuarta década de vida y son más
frecuentes en mujeres.
Etiología y factores de riesgo:

La causa exacta de los tumores carcinoides del apéndice es

desconocida. No obstante, se han identificado algunos
factores de riesgo:

Predisposición genética: Síndromes como la neoplasia

endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) pueden aumentar el riesgo.

Enfermedades inflamatorias crónicas: Aunque la relación

no es directa, condiciones como la enfermedad de Crohn
podrían predisponer al desarrollo de neoplasias
neuroendocrinas.
Presentación clínica:

La mayoría de los tumores carcinoides apendiculares

asintomático son y se descubren incidentalmente
s
apendicectomía durante
por una de apendicitis aguda.
sospecha
Los síntomas, cuando están presentes, incluyen:

Dolor abdominal: Similar al de una apendicitis

aguda.

Síndrome carcinoide: Raro en tumores apendiculares debido a

su pequeño tamaño y baja producción hormonal, pero puede
manifestarse con rubor facial, diarrea y broncoespasmo.
Diagnóstico:

Histopatología: El diagnóstico definitivo se realiza mediante examen

microscópico del apéndice extirpado, donde se identifican células
neuroendocrinas características.

Marcadores tumorales: La cromogranina A y la sinaptofisina son

positivos en inmunohistoquímica.

Imágenes: Generalmente no se utilizan para el diagnóstico inicial, pero

pueden ser útiles en la evaluación de metástasis en casos avanzados.
Tratamiento:

La estrategia terapéutica depende del tamaño y características del tumor:

Apendicectomía simple: Indicada para tumores menores de 1 cm sin factores
de riesgo adicionales.

Hemicolectomía derecha: Recomendada para tumores mayores de 2 cm, con

invasión mesoapendicular, márgenes positivos o afectación linfovascular.

Seguimiento: Para tumores entre 1 y 2 cm, la decisión entre apendicectomía

y hemicolectomía se basa en factores como la invasión y la presencia de
metástasis ganglionares.
Pronóstico: El pronóstico es generalmente favorable:

Tumores <1 cm: Supervivencia a 5 años cercana al 100%.

Tumores >2 cm: Mayor riesgo de metástasis y recurrencia, con
una supervivencia a 5 años reducida.

Seguimiento: Se recomienda vigilancia periódica con estudios de

imagen y marcadores tumorales para detectar recurrencias o
metástasis, especialmente en tumores de mayor tamaño o con
características histológicas agresivas.
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CÁNCER ANAL
EPIDEMIOLOGÍA
MORTALIDAD

MUJER
HOMBRE
MORTALIDAD
 INTRODUCCIÓN

El cáncer anal es una

enfermedad en la cual se
forma la célula maligna en el
tejido del ano
EPIDEMIOLOGÍA FACTOR DE RIESGO
● Representa el 1 y 2 % del can ❏ edad avanzada
gastrointestinal. ❏ Hábitos sexuales:
● > 50 años hombre o mujeres
● Incidencia es más frecuente en practican sexo anal /
mujeres que en hombres . muchas parejas
● Mortalidad son igual ❏ Antecedente familiar
can colon , pólipos
ETIOLOGIA ❏ Mujeres con antp can
cuello uterino
❏ Fumadora
● Virus Papiloma .H. 80% ❏ Inflamación local
- Tipo 16: 75% crónica :Fístula anal o
- Tipo 6 , Tipo 11 , Tipo 18: 45% heridas durante mucho
tiempo
❏ Radiacion pelvica
❏ Estilo de vida
:Sedentarismo, carnes
, poco fruta y verdura ,
obesidad,
● Pacientes HIV +
● Inmunosuprimido crónica
 Factores de riesgo

En general, el riesgo de cáncer de ano está en aumento debido al

incremento en la incidencia de la infección por el virus del papiloma
humano (VPH).

De los casos de cáncer de ano, el 95 % se relacionan con el VPH; los

serotipos de mayor riesgo son el 16 y el 18.

La tinción P16+ permite establecer una correlación patológica con el

compromiso del VPH.

Los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen

un riesgo más alto de coinfección por el VPH y, en consecuencia, tienen
mayor riesgo de cáncer de ano.

Los datos indican que ciertas prácticas sexuales, como el coito anal
pasivo o un número más alto de compañeros sexuales durante la vida
acarrean un riesgo más alto de cáncer de ano. Es posible que estas
prácticas conduzcan a un aumento del número de personas en riesgo
de una infección por el VPH.

American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2024. American Cancer Society, 2024. Available onlineNotificación de salida. Last accessed June 21, 2024.
 COMPORTAMIENTO HISTOLÓGICO
TIPOS
A.Carcinoma
❏ Carcinoma Epidermoide 85%
❏ Carcinoma células escamosas 80%
❏ Carcinoma células basales
❏ Carcinoma mucoepudermoide
❏ adenocarcinoma 10% (semejanza
histológica a Ca de recto)

B. Melanoma maligno 1 % : deriva de

piel perianal 75% en etapa avanzada,
sobrevida de 5 años
Características clínicas

Los síntomas del cáncer de recto

son similares a los del cáncer de
colon, entre ellos, los siguientes:

● Hemorragia rectal.
● Cambio del hábito intestinal.
● Dolor abdominal.
● Obstrucción intestinal.
● Cambio en el apetito.
● Pérdida de peso.
● Debilidad.
CUADRO CLINICO DIAGNÓSTICO
❏ Exploración física y
antecedentes
❏ Examen rectal
(inspección canal
anal)
-Tumor que se palpa ,
se debe buscar
ganglios inglinales.
-En mujeres
exploración
ginecológica para
descartar lesiones
asociadas.
❏ Estudio imagen
- Anoscopia (examen
visual de ano)
Tamaño y localización
tumor
-Protoscopia
❏ Biopsia
-escisional
: (lesion < 1 cm)
-Incisión al ( lesión > 1 cm)
-Escisiones amplías ( biopsia o
reducción en casos dañan
esfínter)
-Si hay sospecha clínica
radiológica: biopsia escisional

❏ Ecografía o endorectal
: extensión del tumor y metástasis
endoanal
distancia
Ultrasonido transrectal : visu. a
mayor profundidad y afección
ganglional perirrectal.
RMN: actualmente es considerado
1 era eleccion para evaluar
diseminación locorregional y para
ganglios
ESTADIAJE TRATAMIENTO
Objetivos:
Erradicar la enfermedad
Preservar la función esfinteriana
Evitar la colostornía permanente
Complicaciones: se relacionan con la dosis administrada,
puede ser ulceración, estenosis anal, incontinencia y necrosis

Depende de la etapa clínica

Estadio 0 (Carcinoma in situ):
•Resección local
Estadio 1, 2, 3:
•Resección local, Radioterapia de haz externo con
quimioterapia,
Resección abdominoperineal
•Quimiorradioterapia, la quimioterapia sola o la inmunoterapia.
Estadio 4:
•Terapia paliativa cirugía,radioterapia, quimioterapia con
radioterapia o sin esta.
PARA DIAGNOSTICAR EL CÁNCER DE ANO

Examen digital del recto (EDR): examen del ano y el recto. El médico o Biopsia: extracción de células o tejidos para que
enfermero introducen un dedo cubierto por un guante lubricado en la parte un patólogo los observe al microscopio y
inferior del recto para palpar y detectar masas o cualquier otra cosa que determine si hay signos de cáncer. Si se observa
parezca extraña. un área anormal durante la anoscopia, es posible

Anoscopia: examen del ano y de la parte inferior del recto con un tubo corto que se realice una biopsia en ese momento.

que tiene luz llamado anoscopio.

Proctoscopia: procedimiento para examinar el interior del recto y el ano con un
proctoscopio y verificar si hay áreas anormales. Un proctoscopio es un
instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una lente para observar el
interior del recto y el ano. A veces tiene una herramienta para extraer muestras
de tejido que se observan al microscopio para detectar signos de cáncer.
Ecografía endoanal o endorrectal: procedimiento en el que se introduce un
transductor de ecografía (sonda) en el ano o en el recto y se utiliza para hacer
rebotar ondas sonoras de alta energía (ultrasónicas) en los tejidos y órganos
internos a fin de crear ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos del
cuerpo que se llama ecograma.

Prevención del cáncer de ano (PDQ®) [Internet]. Cancer.gov. 2014 [citado el 13 de noviembre de 2024]. Disponible en:
https://www.cancer.gov/espanol/tipos/ano/pro/prevencion-ano-pdq
Examen pélvico: examen de la vagina, el cuello uterino, el útero, las
trompas de Falopio, los ovarios y el recto. Se introduce un espéculo en la
vagina y el médico o enfermero examina la vagina y el cuello uterino para
detectar signos de enfermedad. Por lo habitual, se realiza una prueba de
Pap del cuello uterino. Además, el médico o el enfermero introducen uno o
dos dedos cubiertos con un guante lubricado en la vagina y colocan la otra
mano sobre la parte baja del abdomen para palpar el tamaño, la forma y la
posición del útero y los ovarios. Asimismo, el médico o el enfermero
introducen un dedo enguantado y lubricado en el recto para palpar si hay
masas o áreas anormales.
PRONOSTICO
● Tasa de supervivencia a los 5 años 80% o 90%
● Hombres con un tumor > 5cm y N + son de mal pronóstico
● Metástasis en nodo linfáticos inguinales y > 60 años son de mal pronóstico .

MEDIDAS PREVENTIVAS
 TRATAMIENTO
Administración de capecitabina y fluorouracilo

El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las

fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre
el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que
reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y
fluoropirimidinas en el cuerpo.

Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás

presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son
mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes
efectos clínicos.

Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50

% según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de
DPYD.

Sharma BB, Rai K, Blunt H, et al.: Pathogenic DPYD Variants and Treatment-Related Mortality in Patients Receiving Fluoropyrimidine Chemotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Oncologist 26
(12): 1008-1016, 2021. [PUBMED Abstract]

Prevención del cáncer de ano (PDQ®) [Internet]. Cancer.gov. 2014 [citado el 13 de noviembre de 2024]. Disponible en:
https://www.cancer.gov/espanol/tipos/ano/pro/prevencion-ano-pdq
 TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ANO EN ESTADIOS I, II Y III

Los tratamientos actuales con conservación del esfínter incluyen la resección local amplia de
tumores pequeños en la piel perianal o el margen anal, o quimiorradiación definitiva Quimiorradioterapia
(fluorouracilo [5-FU] y mitomicina) para los cánceres de conducto anal.
La quimiorradioterapia es el abordaje preferido para pacientes
● La resección radical se reserva para los pacientes con respuestas incompletas o con cáncer de ano sin metástasis a distancia debido a que
enfermedad recidivante. tradicionalmente se presentaron tasas altas de recidiva con
colostomía sola.
● Por tanto, es importante la vigilancia continua con exámenes rectales cada 3 meses
durante los primeros 2 años y endoscopia o biopsia según se indique después de
completar el tratamiento con conservación del esfínter.

Las opciones de tratamiento del cáncer de ano en estadio I, estadio II y estadio III son las
siguientes:

● Los tumores pequeños ubicados en la piel perianal o el margen anal que no afectan el
esfínter del ano se pueden tratar de forma adecuada con resección local.

● El estándar de atención para todos los otros cánceres de ano en estadios I, II y III en
pacientes aptos es quimiorradioterapia (radioterapia de haz externo [RHE] con
quimioterapia).

● 5-FU, mitomicina y radioterapia.

● Capecitabina, mitomicina y radioterapia.

● 5-FU, cisplatino y radioterapia.

También es posible considerar el uso de estrategias alternativas como la radioterapia sola o la

cirugía sola, de acuerdo con el contexto clínico.
La resección radical se reserva para el cáncer de conducto anal residual o recidivante después
de una terapia no operatoria.
OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ANO EN ESTADIO IV

● Cirugía paliativa.
● Radioterapia paliativa.
● Quimioterapia paliativa (con radioterapia o sin
esta).
● Cisplatino y fluorouracilo (5-FU) en infusión.
● Carboplatino y paclitaxel semanal.
● Docetaxel, cisplatino y 5-FU.
● Nivolumab.
● Pembrolizumab.