CASO CLINICO

PEDIATRIA
Areth Poblete Palma
Alumna 4to año enferemería
Nehemias Alarcon Chavez

Edad: 4 meses 26 días

Género: Masculino
Peso: 8.4 kg
Alergias: -
AM: -
CX: -
PNI al día
Alimentación: LM
Braden: riesgo bajo (18)
Categorización: C2
antecedentes perinatales: pendiente
antecedentes familiares: pendiente
antecedentes socioeconómicos: vive en Lebu. Zona urbana
 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente consulta el 07/11 en HSIL por cuadro de 3 días de evolución de tos seca asociado hace un día a coriza y
fiebre objetivada en 37.9 C, vómitos de contenido alimentario que ese día impiden alimentación via oral. Sin
sintomatología gastrointestinal, madre refiere previamente ingesta normal, llanto consolable por madre.
Examen físico destaca MP disminuido en hemitórax izquierdo, pero SRA y sin apremio, abdomen BDI, distendido,
sin signos de irrtación. Se toman exámenes de laboratorio que destacan PCR 16.2, el resto dentro de rangos
normales. Rx de abdomen sin signos de obstrucción. Se rescata nueva x de tórax: Con silueta cardiaca dentro de
limites normales para edad. Se toma examen de orina por recolector y se da de alta
Reingresa a HSIL, más decaído y quejumbroso, con vómitos en casa. Se rescata examen de orina el que informa
aspecto semi turbio, leucocitos 2 - 5 por campo, sin otras alteraciones. Al examen físico se describe pálido,
quejumbroso, llene capilar 4 seg, llanto sin lágrimas, abdomen BD y doloroso en hipogastrio, sin signos de
irriitación. Se indica instalación de VVP y bolo SF + nuevo control de exámenes, pero posterior a toma de muestra
se pierde vía sin lograr nuevo acceso.
Pasa a HRAV a instalación de VVP
Sale de HSIL con 02 por naricera 3 L/min, que se suspende durante el traslado. CSV durante el traslado nonal, sin
fiebre. Paciente más reactivo.
 Al examen físico:
Despierto, reactivo al medio, algo irritable pero se consuela en brazos de la madre
Buen tono muscular
Fontanelas normotensas
Piel y mucosas húmedas. (destaca llanto sin lagrimas)
PA: 100/56
Cardiopulmonar normal
FC: 162
Llene capilar conservado Temp. Ax. : 36,6°C
Sin uso de musculatura accesoria Temp. Rectal: (-)
Abdomen blando, depresible, impresiona no doloroso a la palpación FR 42
Orina y deposiciones en pañal SatO2 o2: 99

Al interrogatorio dirigido a la madre refiere orinas de olor fuerte

Se toman hemocultivos I y Il, se repiten exámenes de laboratorio destacando PCR 30 con GB dentro de rango
normal, con GSV normales, BQ destaca lactato 2,1, además de indica SF 20 cc/kg. Se rescata examen de orina por
recolector tomado en HSIL con células epiteliales escasas, leucocitos 1 - 3 por campo, hematies 0 - 3 por campo, con
cristales de urato amorfo en regular cantidad. No ha presentado nuevos episodios de fiebre.
 PLANES INDICACIONES
alimentacion: LM + formula SOS Hospitalizar en pediatría
infeccioso: sindrome febril sin foco obs ITU reposo relativo
En examenes se solicita procalcitonina para definir alimentación LM + fórmula 157 cc cada 3 horas 8
inicio de atb veces al día (hambre o condiciones de la madre)
barandas en alto
CSV cada 4 horas
vigilar fiebre, CEG, hipotonía, aspecto de la orina
medición de diuresis y BH cada 12 horas
paracetamol 100 mg/ml dar 34 gotas cada 6 horas
en caso de fiebre
metamizol 210 mg cada 8 hrs SOS
control de exámenes AM
pendiente rescatar resultado de UC y HC
control SOS por medico
 SE DECIDE HOSPITALIZAR PARA EVALUAR EVOLUCION
CON CURVA DE PARAMETROS INFLAMATORIOS AM Y
EVENTUAL RESCATE DE CULTIVOS

FIEBRE
DG DE INGRESO
SINDROME FEBRIL SIN FOCO OBS ITU
EXAMEN FÍSICO

Nehemias se encontraba decaído y con cara de cansado, poco reactivo a los estímulos
Piel y mucosas rosadas
llanto disfónico y tos laríngea
Sin apremio.
Fontanelas normotensas
Escleras y mucosas semihidratadas. llanto sin lagrimas
Coriza en nariz
Boca seca con signos de deshidratación
No se palpan adenopatías
Hidratado y perfundido. llene capilar conservado.
Ventila espontaneo, sin apremio, sin uso de musculatura accesoria, sin aleteo nasal
MP(+) SRA
Abdomen: BDI, RHA (+)
Extremidades simétricas, móviles, sin edema. pulsos distales presentes y simétricos.
VVP #22 sin signos de flebitis, extravasación ni inflamación
En codo izquierdo se observa placa eritematosa áspera al tacto
Diuresis (+), Deposiciones (+)

AISLAMIENTO DE GOTITAS
 NECESIDADES V. HENDERSON

Respirar con normalidad

Comer y beber adecuadamente
Eliminación normal de desechos corporales
Movilidad y posturas adecuadas
Dormir y descansar
Vestir y desvertirse con normalidad
Mantener la t° del cuerpo en rangos normales
Evitar los peligros del entorno y evitar poner en peligro a otros
Comunicar emociones, necesidades.
Actuar de acuerdo con las propias creencias
Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro
Participar en actividades recreativas
Aprender o satisfacer la curiosidad personal
 inflamacion de la infecciones virales Respuesta
laringe o irritacion inmunitaria local

disfonia, tos, fiebre rinovirus, VRS,

activacion de liberacion de
y dif. resp. adenovirus o
citoquinas mediadores
influenza=
quimicos

FISIOPATOLOGIA edema e
alteracion de la
CUADRO CLINICO funcion vocal y
edema subglotico inflamacion de la
estrechez de la via laringe
respiratoria aerea
disfonia, afonia, cuerdas vocales y
tos , dificultad epiglotis
respiratoria

respuesta
sistemica
fiebre, malestar
general y signos de
infeccion
 metamizol 210 mg cada 8 hrs SOS
En caso no responda con paracetamol Vitamina ACD gotas
dar 20 gotas una vez al día hasta el año

NBZ con adrenalina

4ml sin diluir
FARMACOLOGÍA

Dexametasona
4 mg VO

Paracetamol 100 mg/ml

34 gotitas cada 6 hrs SOS
 EXAMENES DE LABORATORIO

ingreso egreso

Glicemia: 74 mg/dl - Creatinina: 0,16 mg/dl - Uremia: 13 mg/dl -

Nitrógeno Ureico: 6 mg/dl
Proteína C Reactiva : 33,6 mg/
Perfil hepático: GOT: 81 U/L - GPT: 51 U/L - Fosfatasas Alcalinas: 156 U/L
- Bilirrubina Total: 0,79 mg/dL - Bilirrubina Directa: 0,52 mg/dL -
Exs lab 07/11: glic 109 crea 0.2 PCR 16.2 Leu Bilirrubina Indirecta: 0,27 mg/dL - Gama GT: 15 U/L
11.5. OC aspecto semiturbio, leu 2-5 x Proteínas Totales: 6,2 g/dl - Albúmina: 4,4 g/dL ELP 142/4.2/105
campo. Rx tórax sin hallazgos. GB 11300, Hb 13.3, Hcto 39.1%, plaquetas 199
GSV: pH 7.33, pCO2 47.3 - HCO3 24.6 - BEECF -1.4
MICROBIOLOGIA Y BIOLOGIA MOLECULAR:
UC: en proceso
Hemocultivos | y ll: negativos a la fecha
Panel PCR virus respiratorios: pendiente
Termorregulación ineficaz relacionada con cuadro febril s/a laringitis aguda m/p alza de temperatura al control de signos
vitales, malestar general, piel caliente, disminución del estado del animo, enrojecimiento facial

monitoreo frecuente de la
Paciente mejorara su temperatura corporal (c/4 Paciente mejoro termorregulación
termorregulacion en un periodo de horas) ineficaz dentro del periodo
30 minutos a 1 hora m/p administración de establecido con una temperatura de
disminucion de la temperatura (36 - antipiréticos según indicación 36.7, ausencia de enrojecimiento
37.5), mejoria de la sintomatologia médica. facial y mejor estado de animo
utilización de medidas físicas
para disminuir temperatura
ambiente confortable y
control de la temperatura
ambiental
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio en relacion V/Q s/a inflamación de la laringe y edema
subglótico asociado a laringitis aguda manifestado por estridor inspiratorio (reposo), signos agotamiento.

monitoreo de CSV enfocado en

objetivo: paciente mejorará su
cuadro respiratorio
intercambio gaseoso tras Paciente reguló intercambio
posicionamiento adecuado para
resolución progresiva de la gaseoso en periodo establecido
favorecer V/Q
inflamación de las vías manifestado por
aseo nasal
respiratorias, eliminación de disminución/ausencia de estridor y
adm de medicamentos previa
estridor, normalización del patrón respiratorio normal
indicación medica para disminuir
patrón respiratorio en periodo (40-60 x´)
cuadro respiratorio
de 24-48 horas
educación a la familia sobre el
cuadro y sus cuidados
Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c perdida de líquidos debido a fiebre, vómitos, disminución de la ingesta de
líquidos secundario a laringitis aguda

monitoreo de BH
fomentar la ingesta adecuada de
líquidos.
Paciente evitara signos clínicos de
administración de soluciones EV bajo
deshidratación en periodo de 24-48
indicación medica
horas sequedad de mucosas,piel seca
monitoreo de signos de deshidratación.
disminución de la diuresis.
evaluar la temperatura corporal
educacion a los padres sobre la
importancia de la hidratacion
DG DE EGRESO
Síndrome febril secundario a IRA alta
Laringitis aguda moderada
lactante menor obeso de talla normal
 PLANES INDICACIONES AL ALTA

Paciente en condiciones de egreso alimentación a libre demanda

paracetamol 100 mg/ml dar 34 gotitas cada 6 horas SOS en
alimentacion: LME a libre demanda + formula SOS en caso de caso de fiebre
que la madre no se encuentre o quede con hambre. (buena Vitamina ACD gotas, dar 20 gotas una vez al dia hasta el año
tolerancia oral (no requiere fleboclisis)) Panel viral rescatar en hospital de origen
infeccioso: ingresa por Sd febril sin foco obs ITU, se descarta y control con medico en hospital de origen
se mantiene diagnostico. interconsulta en urgencias SOS
panel viral respiratorio pendiente. PCR rango intermedio. Panel
bacteriano negativo. Pendiente panel viral (lebu)
respiratorio: ingresa con sintomatología respiratoria alta y se
pesquiza tos laríngea --> cuadro de larinfitis aguda leve.
moderada.
> dexametasona
> NBZ adrenalina corriente
MUCHAS GRACIAS