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COLECISTECTOMIA
1. GENERALIDADES
Se realiz por primera vez en 1882 por el Dr Langebuch, con una tcnica muy reglada.Tiene muy buen resultado con una mortalidad menor al 1%. La colecistectoma es la intervencin quirrgica que se realiza para quitar una vescula biliar enferma: vescula que se infecta (colecistitis), que est inflamada, o que est bloqueada (obstruida) por estar llena de clculos biliares. La ciruga de vescula se realiza bajo anestesia general. Puede hacerse mediante una incisin abdominal o bien mediante varias incisiones pequeas y la utilizacin de una Herramienta de alcance especial.( tecnica laparoscpica) La diseccion se puede hacer de forma anterograda retrograda, y siempre debemos recordar las variaciones y anomalias congnitas, que pueden estar presentes: bifurcaciones anormales, situacion anormal de la vesicula etc. Estara indicada en: -Litiasis Biliar Simple - Hidrops vesicular - Colecistitis: aguda, esclero atrofica, vesicula en porcelana - Coledocolitiasis - Colangitis agudas -Fistula biliar

2.TIPOS
a) COLECISTECTOMIA ABIERTA
Si la vescula est muy inflamada, infectada o tiene clculos biliares grandes, y parece ser complicada su extraccin, el acceso abdominal es lo ms recomendable. En este caso se realiza una pequea incisin, en el lado derecho del abdomen, debajo del borde de las costillas. El hgado se mueve para exponer la vescula. Las venas y los conductos biliares (arteria y conducto qustico) se deben de cortar y se extrae la vescula. El coldoco (conducto comn de bilis) que

transporta la bilis al tubo digestivo desde el hgado se examina para comprobar la presencia de posibles bloqueos o presencia de piedras. Despus de cerrar la va de acceso se deja un tubo de drenaje durante unos das para que puedan salir los exudados (lquidos) de la inflamacin o infeccin. La colecistectomia abierta es el estndar contra el cual otros tratamientos deben ser comparados y una alternativa quirrgica segura. Recordatorio de la anatomia vesicular:

b)COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA

Indicaciones

Colelitiasis sintomatica y colecistitis aguda.: Si el proceso est poco avanzado y puede ser programada la intervencin, sta se puede realizar mediante laparoscopia.En este caso se utiliza un aparato, llamado laparoscopio, que se introduce en el abdomen cerca el ombligo:

Equipo necesario: Un telescopio de 0 30 Un insuflador de flujo alto Una video camara de 1 3 chips Un electrocauterio con conexion para Una videograbadora VHS La Tcnica Los instrumentos de laparoscopia se a travs mediante de dos pequeos orificios perforados previamente. El neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Los trocars se insertan tal como se indica. PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria cisticos

bipolar y monopolar

PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cistica

PASO 3: Colangiografia Intraoperatoria de Rutina La tecnica de la colangiografia intraoperatoria es semajante a la tecnica abierta, canulando el cistico

PASO 4: Disecando la Vesicula del Lecho Hepatico

PASO 5: Extraccion de la Vesicula Biliar La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solucion salina normal. Todas las piedras que han cado en la cavidad intraabdominal se recuperan con un morcilador o un frceps que recupera piedras. Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de insercion de los trocars se cierran en la manera habitual. Resultados

El resultado de la colecistectoma es habitualmente bueno. Los sntomas desaparecen completamente en el 90% de los pacientes. Se puede obtener una recuperacin total de la intervencin quirrgica de vescula en unas 3 semanas. La ciruga mediante laparoscopia requiere una estancia ms corta en el hospital. Normalmente el paciente est en casa a las 24 horas Riesgos: Los riesgoos de la colicistectomia son los riesgos de cualquier intervencin bajo anestesia general:

o o o o

Reacciones a la medicacin. Problemas respiratorios. Hemorragias. Infecciones. Dao al conducto biliar.

- Riesgos adicionales: o

c) COLECISTOSTOMIA El drenaje por Colecistostomia de la vesicula biliar, combinado con el retiro de las piedras, se puede alcanzar percutaneamente u operativamente bajo anestesia local. Las indicaciones se limitan al riesgo pobre o pacientes debilitados con un vesicula biliar obstruida, en el cual la operacin abierta o las intervenciones laparoscopicas se consideras de muy alto riesgo. De vez en cuando la colecistostomia es el procedimiento operativo apropiado, si la colecistectomia abierta llega a ser insegura. Los ndices de mortalidad de 10-12 por ciento se relacionan sobre todo con los estados de la enfermedad comorbida.

3.COLECISTITIS AGUDA
Es una Inflamacin aguda de la pared vesicular manifestada por: - dolor en hipocondrio derecho, de ms de 24 horas de duracin y que se asocia con: defensa abdominal y fiebre de ms de 37,5C.

En 90% al 95% de los casos aparece como complicacin de una colelitiasis (colecistitis aguda litisica). En los restantes se produce en ausencia de clculos (colecistitis aguda alitisica)

a)

Las colecistitis litisicas

Se producen como consecuencia de la obstruccin del cstico por un clculo en presencia de bilis sobresaturada:

Mecanismo: - Se supone que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa
vesicular y que ello favorece la invasin bacteriana y la activacin de la fosfolipasa A2. - Esta ltima libera cido araquidnico y lisolecitina de los fosfolpidos. lisolecitina es citotxica y aumenta la lesin mucosa, el cido araquidnico origina prostaglandinas actan como proinflamatorios, aumentan la secrecin de agua y favorecen la distensin vesicular. -El aumento de presin dentro de la vescula dificulta el flujo de sangre a travs de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforacin (10%).

-Consecuencias de esto ltimo son: 1)peritonitis local o generalizada, 2) absceso local 3) fstula colecistoentrica (0,1-0,2%).

La infeccin bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la ciruga se logran cultivos positivos slo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobreinfeccin puede condicionar la formacin de un empiema vesicular (2,5%), en especial en los ancianos y en los diabticos. Los microrganismos que ms comnmente se descubren son:

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp.

b) colecistitis alitisicas
Probablemente es multifactorial: -La isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos casos, en especial en ancianos. -En los politraumatizados, as como en los sometidos a ciruga muy agresiva y en los tratados con frmacos inotropos por hipotensin arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patognico. - En otros casos se ha atribuido a una hipersensibilidad a los antibiticos,

-En otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentacin parenteral, el aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratacin) o el espasmo del esfnter de Oddi (analgsicos opiceos). Tambin en estos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel importante. La infeccin bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formacin de una colecistitis gangrenosa (50%) o enfisematosa. Se presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insufIciencia cardiaca o renal o por sepsis, con nutricin parenteral, respiracin asistida o politransfundidos. En algunos casos, en especial diabticos, inmunodeficientes o nios, se origina como consecuencia de una infeccin primaria por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi.

c) Cuadro Clinico
La colecistitis aguda se manifiesta por: -dolor constante, no clico,de presentacin aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de ms de 24 horas de duracin, - acompaado de nuseas, vmitos y fiebre (80%) de 37,5C a 38,5C. - La mayora de los pacientes tiene historia de clicos hepticos previos.

El cuadro clnico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idntico al que originan las no complicadas, por lo que el diagnstico frecuentemente se hace durante la ciruga o se sospecha por cambios descubiertos con alguna tcnica de imagen. En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones supurativas :vescula palpable, fiebre mayor de 39C, escalofros, adinamia y

leucocitosis superior a 14.000/mm 3 , inestabilidad hemodinmica.

d) Diagnstico
1) Sospecha clnica. El cuadro clnico descrito debe sugerir la existencia de una colecistitis aguda

DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

con:

lceras

ppticas

perforadas,

apendicitis

aguda,

pancreatitis agudas,hepatitis aguda, infarto de miocardio ,obstruccin intestinal, clico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana, ielonefritis, , hgado congestivo, angina de pecho, , rotura de aneurisma artico, tumores o abscesos hepticos, herpes zoster y sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre otras. EXPLORACIN: -La palpacin abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vescula, lo cual es patognomnico. LABORATORIO: -ligera leucocitosis -tasas sricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estn 2 a 3 veces por encima de la normalidad. ( Todo esto puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis. Ascensos superiores a los indicados deben sugerir la existencia de obstruccin biliar, colangitis ascendente o, eventualmente, de pancreatitis.) - En los pacientes crticos, sedados, obnubilados o en coma, ingresados n unidades de cuidados intensivos, puede ser difcil la identificacin el cuadro clnico tpico. Por esta dificultad se debe sospechar la existencia de una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas caractersticas se encuentra fiebre de etiologa desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia,

aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o resistencia a la insulina sin una causa obvia.

2) Radiografa simple de abdomen Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforacin de vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda(aire en la pared vesicular o en las vas biliares). 3) Ecografia: Ultrasonografa. Aunque no existen signos especficos de colecistitis aguda, esta exploracin es de gran valor diagnostico. Se consideran criterios mayores de esta enfermedad: clculo en el cuello vesicular o en el cstico (difcil de reconocer). Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) Gas intramural Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (signo deMurphy ecogrfico).

Son criterios menores de colecistitis aguda: presencia de clculos en la vescula, engrosamiento de la pared vesicular (>4mm), lquido perivesicular, en ausencia de ascitis,

dilatacin vesicular(>5 cm.), forma esfrica. Los criterios menores se pueden hallar enmuchas otras enfermedades. La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda. El lquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecognico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular.

e) Tratamiento Quirurgico
Establecido el diagnstico de colecistitis aguda, esta indicada la colecistectoma, si bien se debe decidir el momento y la forma. Colecistectoma de urgencia. Debe ser realizada tan pronto como o permita la situacin hemodinmica del paciente. Clnicos y analticos: a) Evidencias de peritonitis generalizada o de empiema; b) Estado xico; c) Aumento del dolor; d) Fiebre superior a 39C; e) Leucocitosis de 20.000/ml o mayor; f) Aparicin de una masa abdominal; g) Tensin sistlica menor de 90 mm Hg; h) Obstruccin intestinal; i) Ictericia.

Ultrasonogrficos: a) Lquido perivesicular; b) gas en pared o luz vesicular; c) edema de pared vesicular;

d) lquido libre abdominal.

Colecistectoma antes de las 72 horas. Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento mdico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectoma antes de las 72 horas del comienzo del cuadro clnico. La colecistectoma realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la diseccin de las vas biliares.

Colecistectoma a las 6 a 8 semanas. Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnstico han transcurrido ms de 72 horas, entonces se debe proseguir el tratamiento mdico iniciado y esperar a la inactivacin del proceso. Pasadas esas primeras 72 horas, la extensin de la inflamacin dificulta la diseccin de las vas biliares y aumentan las complicaciones quirrgicas. Si la evolucin de la enfermedad es favorable, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectoma se realiza 6 a 8 semanas ms tarde. Si la evolucin del paciente no es favorable se indicar la colecistectoma de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas.

e)

Complicaciones

Formacin de un plastrn, perforacin libre de la vescula, perforaciones recubiertas por el plastrn, fstulas bilio-digestivas ( bilio-intestinales)

4. COLEDOCOLITIASI
1. Introduccin La litiasis de la va biliar principal es frecuente ya que est presente en el 15-20% de los casos de colelitiasis e inversamente, el 95% de los pacientes con coldocolitiasis tienen simultneamente o han tenido litiasis biliar. Los clculos que se encuentran en el coldoco son mayoritariamente o bien de colecolesterol o bien pigmentarios (el 95% pertenece a uno de los dos tipos), siendo el 5% restante de calcio. 2. Fisiopatologa a)clculos secundarios del coldoco (95%).La mayor parte de los clculos que se encuentran en el coldoco provienen de la vescula biliar -Los clculos generalmente llegan a la Va Biliar Principal a travs del conducto cstico

ayudados por las contracciones vesiculares. En otras ocasiones, la migracin se produce a travs de una fstula biliobiliar. -A veces pueden proceder (ms raramente), de clculos de las vas biliares intrahepticas. -En ocasiones se trata de clculos retenidos que han pasado desapercibidos en las exploraciones durante la colecistectoma y posteriormente, tras un perodo de tiempo ms o menos largo, produce sintomatologa. b)clculos primarios del coldoco : no se puede dudar que existen clculos que se han formado en el coldoco. Segn diversos trabajos al respecto, informan que se trata de clculos pigmentarios y se encuentran muy asociados con las bacterias. Los clculos coledocianos pueden ser nicos o mltiples pudiendo llegar a producir un verdadero empedrado del coledoco en el que cada clculo se adosa al vecino como los adoquines de una calzada. En la mayor parte de las ocasiones, el/los clculos se sitan en el coldoco distal.

Las consecuencias fisiopatolgicas de la litiasis de la V.B.P. pueden ser varias: El estasis y la infeccin pueden producir cuadros spticos graves (colangitis,...). El estasis favorece la aparicin de colestasis que pueden desembocar en alteracin de espacios

porta y periportales, fibrosis y cirrosis.

La migracin de clculos coledocianos a travs de la papila o su impactacin pueden producir

cuadros de pancreatitis que pueden ir desde la ms leve a formas intermedias (edematosas) e

incluso graves (necrohemorrgicas). 3. Sintomatologa Forma asintomtica Son frecuentes (20-30% de las litiasis de la V.B.P.) La realidad es que esta litiasis puede pasar desapercibida durante meses o aos antes de detectarlas. Uno de los riesgos de estas formas latentes es la evolucin silenciosa hacia una cirrosis biliar secundaria. Forma sintomtica Por lo general presentan: - dolor abdominal que: constante o intermitente (en forma de clico). localizado en hipocondrio derecho y/o epigastrio est asociado con nuseas y vmitos.

-En ocasiones el cuadro se inicia con dolor seguido de ictericia, escalofros y fiebre. Posteriormente puede aparecer coluria, acolia y prurito. -El examen fsico puede demostrar dolor en hipocondrio derecho, a veces con hgado palpable y doloroso. -La ictericia puede ser evidente en la esclertica o en la piel. La presencia de fiebre, taquicardia e hipotensin son aspectos clnicos muy importantes. 4. Diagnstico Clnico: los sntomas y signos referidos nos pueden hacer sospechar el proceso. Laboratorio -fosfatasa alcalina (F.A.) elevada -gamma glutamil transpeptidasa (GGT) elevada Estas pruebas presentan elevada sensibilidad como indicadores de obstruccin biliar. -La bilirrubina total (B.T.) se eleva en funcin del grado de obstruccin. - alanina aminotransferasa y de aspartato aminotransferasa elevadas cuando existe citolisis por obstrucciones ms largas. - leucocitosis en casos de infeccin ms o menos severa de la V.B.P. Radiolgico - Ecografa abdominal: examen radiolgico inicial en los pacientes con sospecha de obstruccin de la V.B.P. Permite detectar dilatacin del coledoco y de los conductos

biliares intrahepticos, si existe. En ocasiones permite detectar clculos en el interior de

la V.B.P. pero no siempre, dado que en la mayora de los casos los clculos se sitan distalmente y en esos casos el gas del duodeno y la interposicin de la cabeza del pncreas dificultan la exploracin. - la colangiografa percutnea (C.T.P.) y colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) :Una vez demostrada la dilatacin de la V.B.P. y ante la existencia de ictericia.

- Tomografa axial computarizada (TAC): por lo general no aade informacin a la obtenida por las exploraciones anteriores, en el manejo del paciente con coledocolitiasis. Debera reservarse para los casos con ictericia con diagnstico diferencial entre coledocolitiasis y lesiones hepticas o pancreticas, cuando la CTP o la ERCP o la Ecografa no son determinantes. - La resonancia magntica tampoco aade informacin adicional y no debe ser utilizada como prueba diagnstica inicial. - Colangiografa intraoperatoria, es una prueba diagnstica de gran valor para descubrir clculos coledocianos en el transcurso de las colecistectomas. Diagnstico diferencial ha de hacerse con aquellos cuadros que producen ictericia, enzimas hepticas elevadas, fiebre y dolor abdominal alto. Durante el proceso de evaluacin hay que diferenciar las enfermedades hepticas de las enfermedades con obstruccin de las vas biliares. Con datos que inicialmente ayudan para esta distincin son los relacionados con la biologa heptica (enzimas hepticas FA, GGT elevadas) y la ecografa (conductos biliares dilatados). 5.Tratamiento Evaluar distintas situaciones:

Coledocolitiasis junto a colelitiasis

En el transcurso de una colecistectoma se descubre una coledocolitiasis, se puede realizar una: -coledocotoma, extraccin de clculos y terminar con una coledocorrafia sobre Kehr. - derivacin biliodigestiva (coledoco > 1 cm, con uno/varios clculos y mal vaciamiento duodeno). - extraccin del clculo por esfinterotoma endoscpica

Coledocolitiasis sin vescula

-Si se descubre en el postoperatorio inmediato en un paciente con tubo de Kehr, se puede intentar extraerlo o pasarlo al duodeno manipulndolo a travs del drenaje de Kehr. -Si no es portador de tubo de Kehr, la primera opcin es la extraccin por esfinterotoma endoscpica. -Si ello no es posible se requerir extraccin mediante coledocotoma con posterior derivacin o cierre de la coledocotoma sobre un drenaje en T de Kehr.

5.COLANGITIS AGUDA Es la infeccin de la V.B.P. favorecida por el estasis de la bilis por un obstculo (clculo, tumor, estenosis, parsito, etc.), que impide el paso fluido de la bilis al duodeno. La contaminacin de la bilis puede producirse por va ascendente (la ms frecuente) o descendente.

1. Clinica Existen dos cuadros clnicos diferenciados dentro de la gravedad de este proceso: Colangitis aguda simple: la descripcin clsica de Charcot era de ictericia, fiebre y dolor abdominal. 30-40% de los pacientes no se presentan con la triada completa. La ictericia puede ser de intensidad variable. -El examen clnico: abdomen blando, a veces discretamente doloroso en H.D., en ocasiones discreta hepatomegalia sensible. -La analtica objetiva una leucocitosis y una colestasis. Los iones, coagulacin y biologa renal suelen ser normales. Colangitis aguda supurada: se presenta con un cuadro infeccioso muy grave, con fiebre

39-40, escalofros, alteracin severa del estado general con taquicardia, hipotensin, obnubilacin y confusin, ictericia franca, leucocitosis superior a 20.000, alteracin de la funcin renal y evolucin hacia shock sptico, abscesos hepticos metastsicos, etc .

2. Tratamiento Mdico: tiene un triple objetivo: soporte general, reposicin de lquidos y antibioterapia de tipo emprico mientras se realiza hemocultivo. Descompresin biliar: tiene como objetivos descomprimir la V.B.P. de la obstruccin que ha producido la infeccin y drenar la bilis infectada (en este cuadro generalmente purulenta). -La endoscopia precoz permite el diagnstico por colangiografa y el tratamiento -La descompresin biliar mediante drenaje percutneo transheptico en el tratamiento urgente de la colangitis aguda tambien es til -La descompresin quirrgica est indicada en aquellos pacientes gravemente enfermos que no pueden ser tratados por medios endoscpicos o percutneos. :consiste en la exploracin del coledoco y el drenaje con tubo de Kehr. Si la situacin del enfermo lo permite, extraer los clculos del coledoco y realizar colecistectoma.

6. FISTULA BILIAR
El leo biliar es una complicacin excepcional de la litiasis biliar, que se presenta como un cuadro de obstruccin intestinal . 1.-Patogenia: Se debe a la existencia de una comunicacin anormal entre la va biliar y el tubo

digestivo, siendo la ms frecuente la fstula colecistoduodenal, cuya formacin pasa generalmente

inadvertida. Otras veces puede cursar con melenas. Para producirse la fstula biliodigestiva : - Un proceso inflamatorio previo: con reduccin del flujo arterial en la pared vesicular, disminucin del drenaje venoso y linftico, junto con el aumento de la presin intraluminal en la vescula, - un clculo erosiona la pared de la vescula y del tubo digestivo -perforacin con fistulizacin y ulterior evacuacin del clculo hacia el tubo digestivo.

2.- Diagnstico:

en la mayora de los casos es intraoperatorio, plantendose la cuestin de

efectuar en forma simultnea o diferida el tratamiento de la obstruccin intestinal y de la fstula biliodigestiva La mortalidad es elevada, independientemente del tratamiento simultneo o diferido (2).

7. TUMORES DE LAS VIAS BILIARES

Los tumores benignos de las vas biliares son extremadamente raros y apenas tienen relevancia clnica. Los tumores malignos son relativamente infrecuentes en nuestro medio, aunque se ha evidenciado que est aumentando su incidencia El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma (90%) seguido a distancia del cistoadenocarcinoma

Carcinoma de vescula biliar.(75-80%)

Supone alrededor del 2% de todos los carcinomas. Es el ms frecuente de los tumores biliares, seguido del de la confluencia hiliar. La localizacin inicial ms frecuente del tumor es en el fondo y cuerpo de la vescula, su diagnstico es muy tardo, cuando la enfermedad est en fases avanzadas y su pronstico es infausto. Los sntomas ms frecuentes son : dolor permanente en abdomen superior, anorexia y prdida de peso. ictericia por infiltracin de la va biliar principal ( motiva la consulta) masa palpable y dolorosa en rea vesicular es un hallazgo comn. En un 70-90% de los casos van acompaados de litiasis, sintomatica o asintomatica El Tratamiento sera radical ( raramente) o paliativo: derivaciones, intubaciones..

Cncer del hilio heptico. 10-15%

Debe ser abordado como un grupo heterogneo de tumores que, no slo contemple el carcinoma hiliar o tumor de Klastkin, sino otros que afecten a la confluencia hiliar por extensin,( por ejemplo, el carcinoma de vescula, tumores primarios o metastsicos de hgado o infiltracin ganglionar de tumores gstricos o pancreticos.) La litiasis se ha invocado como causa predisponente del colangiocarcinoma, si bien no es un factor causal cierto. Su pronstico es sombro, al igual que el de la vescula, con una tasa de supervivencia menor del 10% a los 5 aos, falleciendo la mayor parte de los pacientes en el primer ao. Clnica - ictericia progresiva (precedida desde unos meses antes de sndrome constitucional), -prurito, - coluria y acolia - agravamiento progresivo del estado nutricional, metablico, renal y de los factores de la coagulacin. La obstruccin biliar lleva con frecuencia a episodios de colangitis que aceleran el deterioro general clnico y la muerte del paciente en pocos meses. .-Diagnstico Los exmenes analticos confirmarn la colestasis. La ecografa percutnea debe ser el procedimiento diagnstico inicial con cerca de un 90% de seguridad para el diagnstico topogrfico de la lesin

Carcinoma subhiliar
Los tumores primarios del tercio medio e inferior del coldoco son mucho menos frecuentes que los del hilio. Lo ms comn es que se trate de tumores de la cabeza del pncreas que infiltren la va biliar. De ah que se les denomine tumores de la encrucijada duodeno-bilio-pancretica. .-Clnica son muy similar, aunquela ictericia puede ser ms precoz. .-Diagnstico: -La ecografa percutnea mostrar dilatacin biliar retrgrada. -La CPRE.

Tanto el carcinoma hiliar como subhiliar son tumores de vias hiliares.Son de mal pronstico y de crecimiento lento.Cuando producen obstruccin biliar daran una clinica de ictericia SIN dolor clico.

.- Tratamiento de este tipo de tumores, sera: -EXERECIS: reseccin + hepaticoyeyunostomia duedenopancreatectomia ceflica -PALIATIVO: derivaciones interna o externa

Carcinoma de la ampolla de Vater. 10%

En la ampolla de Vater, accesible a la visin directa de un endoscopio, la presencia de adenomas benignos no es infrecuente.