HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

Las hernias son la protrusión de peritoneo parietal (acompañado o no de vísceras

abdominales), a través de un orificio o zona anatómicamente débil de la pared
abdominal o membrana que normalmente lo contiene. Dicho defecto, puede ser
primario (congénito) o adquirido (secundario a intervenciones quirúrgicas).

Al orificio se le denomina anillo, y al peritoneo que pasa por él se le denomina saco, el

cual está compuesto de cuello, cuerpo y fondo.

 Hernia ventral (abdominal anterior): causada por debilidad de la pared

abdominal secundaria a defectos en la aponeurosis y los músculos de la pared
abdominal. (incluye hernia umbilical, incisional, femoral, epigástrica y de Spiegel)
 Eventración – incisional (adquiridas): hernia producida sobre incisión previa
en la pared abdominal
 Hernia femoral: hernia inguinal inferior al ligamento inguinal y medial a la vena y
arteria femoral. Tiene un cuello estrecho y un saco variable. Más frecuente en
mujeres.
 Hernia inguinal: cefálica con respecto al ligamento inguinal (por encima).
 Hernia umbilical: secundaria a cierre imperfecto o debilidad del anillo umbilical.
 Hernia de Spiegel:
 Hernia epigástrica  3 cm por encima del ombligo
Clasificación:

 Hernias primarias
 Hernias secundarias
o Incisionales  cx o trauma

Hernia retráctil Es aquella que con maniobras en el examen físico se logra el

ingreso de su contenido a la cavidad abdominal, y puede volver a
protruir, generalmente, con maniobras de Valsalva (la
reductibilidad se debe comprobar con el paciente en decúbito
supino).

Hernia incarcerada No puede devolverse a la cavidad abdominal, pero no presenta

cambios inflamatorios y no se encuentra comprometido el flujo
vascular ni el tránsito intestinal.

Hernia estrangulada Es irreductible, suele presentarse de forma aguda y causa dolor

por falta de riego sanguíneo, que puede acompañarse de
obstrucción intestinal si presenta compromiso de un asa intestinal.
Tiene alto riesgo de necrosis y perforación.
Triángulo de Hesselbach  ligamento inguinal, arteria epigástrica inferior y borde
lateral del músculo recto anterior del abdomen

Factores de riesgo para la aparición de hernias abdominales:

Hernias inguinales

Se clasifican como directas o indirectas. El saco de la hernia inguinal indirecta

atraviesa oblicuamente el anillo inguinal interno en dirección al anillo inguinal externo y
acaba en el escroto (son de etiología congénita). El saco de la hernia inguinal directa
sobresale hacia fuera y hacia delante, y se sitúa media al anillo inguinal interno y de los
vasos epigástricos inferiores.

Epidemiología

 La posibilidad de sufrir una hernia inguinal aumenta 25 veces más en el sexo

masculino
 Las hernias inguinales indirectas predominan sobre las directas en relación 2:1.
 La prevalencia aumenta con la edad, al igual que la probabilidad de
estrangulación aumenta con el envejecimiento.
 1 – 3% de las hernias inguinales se estrangulan
Se puede introducir el dedo por la raíz escrotal para ingresar por el canal inguinal

Anatomía de la ingle

El conducto inguinal tiene forma de hendidura que se dirige hacia abajo y hacia
adentro. Empieza en el anillo inguinal profundo, sigue aproximadamente 4 cm para
terminar en el anillo inguinal superficial.

El conducto inguinal contiene:

 Ramo genital del nervio genitofemoral

 En hombres el cordón espermático y en mujeres el ligamento redondo del útero
 Nervio ilioinguinal, el cual cruza una parte del conducto y sale por el anillo
inguinal superficial

El anillo inguinal profundo está entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del
pubis. Está por encima del ligamento inguinal e inmediatamente lateral a los vasos
epigástricos inferiores.

El anillo inguinal superficial está por encima de la espina del pubis y se abre en la
aponeurosis del músculo oblicuo externo.
Límites del conducto inguinal:

 Pared anterior  úsculo oblicuo mayor

  Pared posterior  fascia transversalis y aponeurosis del músculo transverso
 Pared superior  fibras arqueadas de los músculos transverso del abdomen y
oblicuo interno
 Pared inferior  fascia transversalis y peritoneo grueso

Normalmente las indirectas son congénitas y las directas son adquiridas.

Clasificación de Nyhus para las hernias inguinales:

Diagnóstico

El abultamiento de la región inguinal representa el dato diagnóstico principal en la

mayoría de las hernias de esta zona. Suele haber dolor o molestias en la región, pero
pueden estar asintomáticos. Las hernias inguinales no suelen generar mucho dolor a
menos que se incarceren o estrangulen.

Algunos pacientes experimentan parestesias debido a la compresión o irritación de los

nervios inguinales por la hernia. En la exploración física se pueden diferenciar entre las
hernias inguinales y los diagnósticos diferenciales.

Diagnósticos diferenciales:

Hidrocele Torsión testicular Hidradenitis

 Varicocele Lipoma Linfoma

Testículo ectópico Hematoma Hernia femoral

Epididimitis Quiste sebáceo Linfadenopatía femoral

Al examen físico se le pide al paciente que tosa o haga presión abdominal (maniobra de
Valsalva) para facilitar la identificación de la hernia.

La ecografía ayuda al diagnóstico. Posee una gran sensibilidad y especificidad en la

detección de hernias indirectas, directas y femorales ocultas.

Hernias ventrales:

Se define como una protrusión a través de la pared abdominal anterior. Estos defectos
se pueden clasificar como espontáneos o adquiridos (hernias inicisionales, aparecen
luego de una incisión quirúrgica), o también por su localización en la pared abdominal.

Epigástricas: van desde la apófisis xifoides hasta 3 cm por encima del ombligo

Umbilicales: se forman en el ombligo. Congénitas y se cierra sola hasta los 4 años.

Hipogástricas: poco frecuentes. Ubicadas en la línea media debajo del ombligo.

Epidemiología:

Las hernias incisionales son el 20% de todas las hernias ventrales (son dos veces más
frecuentes en mujeres que en hombres).

Las hernias umbilicales y epigástricas constituyen el 10%.

Factores relacionados: obesidad, edad avanzada, sexo masculino, apnea del sueño,
enfisema y prostatismo.

Hernias umbilicales:
El ombligo está formado por el anillo umbilical de la línea alba. Las hernias umbilicales
de los lactantes son congénitas y muy frecuentes, y se cierran espontáneamente en la
mayoría de los casos antes de los 2 años.

Las hernias umbilicales en los adultos son casi siempre adquiridas y se dan más en el
sexo femenino, en pacientes con aumento de la presión intraabdominal, como las
mujeres embarazadas, obesas, con ascitis o distensión abdominal crónica.

Hernias epigástricas:

Son 2 a 3 veces más frecuentes en los hombres. Se localizan entre la apófisis xifoides y
el ombligo, y suelen situarse en los 3 cm superiores al ombligo.

Hernias incisionales (eventraciones):

Son por una tensión excesiva y cicatrización inadecuada de una incisión previa, a
menudo asociada con infecciones del sitio quirúrgico.

Algunos factores predisponientes son: obesidad, diabetes, ascitis, envejecimiento,

embarazo, etc. Cuando las hernias aumentan de tamaño con el tiempo producen dolor,
obstrucción intestinal, incaceración y estrangulación.

Hernias de Spiegel:

Son poco comunes y consisten en la protrusión de peritoneo en el punto donde se

intersecta la línea semilunar con el arco de Douglas. Tiene alto riesgo de complicación,
por lo que debe considerarse reparación quirúrgica lo antes posible luego del
diagnóstico.

Cuando se forma la transición después del ombligo, por debajo de los rectos se forma
sólo la fascia transversal.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico de las hernias:

El diagnóstico de las hernias es clínico, el hallazgo más común es una masa o

abultamiento en la pared abdominal anterior que aumenta de tamaño con la maniobra
de Valsalva. Las hernias sintomáticas generan dolor, sensación de peso, incomodidad
para actividades y limitación para ejercicios. Las hernias también pueden ser
asintomáticas.

En las hernias no complicadas es posible evidenciar las siguientes características:

 Aumentan a la maniobra de Valsalva

 Pueden presentarse de forma asintomática (1/3 de los pacientes)
 Hay dolor leve a moderado de carácter difuso
 Hay sensación de peso, tensión y discomfort abdominal
 Reducen a la palpación
Hernias complicadas

Tiempo de evolución y severidad de los síntomas + antecedentes del paciente.

 6-12 horas se considera como una hernia atascada

 > 12 horas pasa a ser una hernia estrangulada

Signos de alarma:

- Masa dolorosa
- No reduce
- Hay abultamiento o cambio en el color de la piel
- Fiebre, malestar general
- Síntomas de obstrucción intestinal

Diagnóstico imagenológico:

El diagnóstico imagenológico de las hernias no complicadas es necesario solo en el

caso de duda diagnóstica en pacientes obesos o con hernias pequeñas. En este caso
se haría ecografía de tejidos blandos que permite el estudio dinámico de la hernia.

En pacientes con hernias complicadas, para definir conducta es útil la TAC de abdomen
y pelvis.

Idealmente se debe hacer TAC simple, porque nos permite ver tamaños de defectos y
se puede ver todas las veces que quiera. Se hace ante la duda diagnóstica.

Manejo general de las hernias

El tratamiento definitivo es quirúrgico, el cual es electivo en hernias no complicadas y

de urgencia en hernias complicadas (incarceradas y estranguladas).

Los objetivos del tratamiento son:

1) Resolución de la urgencia si está presente

2) Reparación del orificio o zona anatómicamente débil

3) Reparación sin tensión con prótesis (reforzamiento de la pared con mallas)

Tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico

 Pacientes asintomáticos o con  Cirugía abierta
pocos síntomas asociados  Cirugía laparoscópica
 Se debe enfatizar en posible  Cirugía robótica
presencia de signos de alarma  Hibrido
 Pacientes con comorbilidades
asociadas
 Pacientes que no desean
cirugía

Tratamiento laparoscópico: se diseca el defecto herniario y se coloca una malla que

genera fijación de la prótesis.

P Recuperación más fácil

P Menor dolor post operatorio
P Requiere entrenamiento especial

Complicaciones de las hernias:

 Incarceración: de un segmento del intestino que puede acompañarse de náuseas,

vómitos, y dolor considerable y es urgente una cirugía.

 Estrangulación: fiebre, cambios en la piel, hipotensión, taquicardia o alteración

importante de los signos vitales
TAREAS

1. ¿Cuál es el papel de la ecografía en las hernias?

Evalúa los tejidos blandos de la pared abdominal y se precisa el tamaño y la ubicación.

Tiene una sensibilidad del 96% y especificidad del 81% en general. Para las inguinales
directas e indirectas tiene una sensibilidad del 95% y especificidad del 97%.

El diagnóstico imagenológico de las hernias no complicadas es necesario solo en el

caso de duda diagnóstica en pacientes obesos o con hernias pequeñas. En este caso
se haría ecografía de tejidos blandos que permite el estudio dinámico de la hernia.

2. ¿Cuál es el papel de la TAC en las hernias?

Me ayuda a evaluar hernias que hayan perdido derecho a domicilio. Evalúa la

musculatura abdominal, identifica zonas de atrofia, ruptura, desinserción muscular u
otras complicaciones.

Se realiza si tengo dudas o si es incisional.

Tiene una sensibilidad de 83% y especificidad de 67-83% con VPP 0.8-0.94 y VPN
0.57-0.63.

En pacientes con hernias complicadas, para definir conducta es útil la TAC de abdomen
y pelvis.
Índice de TANAKA: diámetro de la hernia y de la pared abdominal

Si es > 20%  pérdida del domicilio y tengo que poner neumoperitoneo para que se
estiren los músculos de la pared abdominal.

Si es < 20%  diámetro > 100 mm = toxina botulínica

Diámetro de la hernia:

 > 100 mm  toxina botulínica + neumoperitoneo

 < 100 mm  neumoperitoneo

Pérdida de domicilio

Gran parte del contenido abdominal del saco herniario.

3. ¿Cuándo remitir a un paciente con hernia al cirujano?

 Sintomáticos
 Femorales
 Inguinales > 50 años
 Umbilicales
o Sintomáticas
o Sacos voluminosos
o Incarceradas
o Adelgazamiento de la piel subyacente
o Ascitis incontrolable
 Hernia hiatal si produce dolor o anemia
 Hernia de Spiegel
4. Material de las prótesis o mallas para la corrección de las hernias.
Beneficios y riesgos
 Monofibrato  se quiebra mucho
 Biológicas, que utilizan una matriz de colágeno de ciertos animales, compatibles con
el ser humano
 Polipropileno
Beneficios:

En general las mallas para cirugía de la pared abdominal más utilizadas y que han
demostrado mejores resultados en la reparación/curación de hernias son las llamadas
«mallas sintéticas». En concreto, las mallas de polipropileno, un material plástico. Este
material se lleva utilizando desde hace más de 50 años, demostrando su validez.

Riesgos:

Por la misma razón de ser un cuerpo extraño colocado en el cuerpo, puede producirse
una reacción inflamatoria crónica y excesiva, que causa acumulo de líquido sobre la
malla, dolor, y complicaciones de la herida quirúrgica.

El más indeseable es la infección/ rechazo de la malla. Este tipo de complicación es

difícil de manejar porque la misma malla actúa como medio de cultivo para gérmenes
que se hacen difíciles de eliminar. En ocasiones es necesario retirar la malla.

Taller

Clasificación primarias

1. < 2 cm
2. 2-4 cm
3. >4 cm
También se puede clasificar como pequeña, mediana y grande.

Secundarias

Posterior a una cirugía o un trauma

 Mediales
o M1: desde el xifoides hasta 3 cm por encima del ombligo
o M2: 3 cm por debajo del xifoides hasta 3 cm después del ombligo
o M3: 3 cm por encima y por debajo de la huella umbilical
o M4: 3 cm por debajo de la huella umbilical hasta 3 cm arriba del pubis
 o M5: 3 cm por encima del pubis
 Laterales
o L1:
o L2:
o L3:

En las incisionales siempre hago TAC para determinar el volumen de la hernia