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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

PARED ABDOMINAL.
HERNIAS Y
EVENTRACIONES
DOCENTE: DR. EDUARDO YONG MOTTA
ALUMNOS: VASQUEZ VARGAS, LUIS
VERA SALAZAR, JUAN DIEGO
LIMA-PER
2015

QU ES UNA HERNIA?
Definimos hernia como la
protrusin o salida, ocasional o
permanente, de una vscera o
tejido a travs de un orificio o
defecto de la pared abdominal.
La hernia ms frecuente,
independientemente del sexo, es la
inguinal indirecta. En el sexo
femenino es ms comn la hernia
crural.
Muchas de las veces, la presencia
de estas se asocian a una alta
carga gentica (antecedente de un
familiar cercano: padre, madre o
hermanos de haber presentado
algn tipo de hernia)

ANATOMICAMENTE

1cm fuera de la lnea


media

1cm dentro de la EIAS

En proyeccin de la regin
inguinocrural, es la zona donde se
exteriorizan las hernias inguinales
Cuadrilatero de Fuchaud.

Linea horizontal por debajo de las


EIAS

Lnea por base de ambas espinas


pubianas

En esa zona el TCSC2capas: Fascia


de Camper (superficial) y Fascia de
Scarpa (profunda).
Pared anterolateral del abdomen: M.
oblicuo mayor, M. oblicuo menor y
M. transverso. Pared medial del
abdomen: M. recto anterior.

TRIANGULO DE WILLIAM HESSERT


Esta zona implica un transtorno
dismorfoplsico de trascendencia
en las hernias retroinguinales
(solo cubiertas por fascia
transversalis).
CONSTITUCIN:
ARRIBA: Borde inferior del
M.oblicuo menor y M.transverso.
DENTRO: Borde externo de la
vaina del M. recto
ABAJO: Arcada crural o lig.
Inguinal
Lig. Inguinal distinto planocresta
pectnea del pubis agujero
msculo pectneo (exteriorizan
hernia de la ingle)

TRIANGULO DE HESSELBACH
Area central de este tringulo
coincide con el tringulo de W.H.
CONSTITUCIN:
AFUERA: Vasos epigstricos
ADENTRO: Borde externo del M.
recto y la hoz del transverso.
ABAJO: Ligamento inguinal

PARTES DE UNA HERNIA


A) SACO:
- boca
- cuello
cuerpo
- fondo
B) CONTENIDO: cualquier vscera puede
hallarse en su interior, por lo general son las
ms prximas y con mayor movilidad (epipln,
leon, yeyuno, sigmoide, ciego)
C) ENVOLTURA: vara con la localizacin y tipo
de hernia.

ANATOMA FUNCIONAL
Dada la predisposicin morfolgica congnita, como reas de vulnerabilidad: Orificio Inguinal Profundo y zonas de
debilidad en pared posterior por encima y por debajo de la cintilla de Thompson, la contraccin de los M.
abdominales representa un mx dinmico de defensa ante el empuje visceral.

El M. oblicuo menor desciende por delante


del OIP y protege la zona de pared
abd.post. Cuando sus fibras se insertan
cerca del pubis sobre la vaina del recto

El M. transverso estrecha OIP y lo


traslada hacia arriba y afuera para
ocultarlo bajo el M.oblicuo menor.

PATOGENIA
Aumento de la presin del contenido abdominal, no excesiva sino desproporcionada
respecto a la resistencia de sus paredes, ser transmitida a las zonas congnitas de
debilidad, siendo un factor importante para la aparicin de las hernias.

En el sexo femenino, se desarrolla por el aumento del dimetro del anillo crural y esto
cuando la fijacin ileopbica se halla ms alejado de la vena femoral a consecuencia
de la amplitud de la pelvis.

NOMENCLATURA
Las hernias reciben su nombre de acuerdo a su localizacin, condicin, contenido y
etiologa.

POR SU LOCALIZACIN
Hernia inguinal
Hernia crural

POR SU CONTENIDO
Hernia del intestino
delgado (enterocele)

Hernia de Spiegel

Si el contenido del
saco es parcial
(hernia de Richter).

Hernia epigstrica

Epipln (epiplocele)

Hernia lumbar

De apndice

Hernia obturatriz

Del Divertculo de
Meckel (hernia de
Littre)

Hernia umbilical

Hernia isquitica
Hernia diafragmtica

POR SU
CONDICIN
Reintegrar contenido a la
cavidad abdominal
(reducibles)
Reducidas pero se mantienen
espontneamente por un
tiempo (coercibles).
Exteriorizan inmediatamente
(incoercible).
Asociada a alteracin del
trnsito intestinal (atascadas).
Compromiso vascular del asa
intestinal (estrangulada).
Vsceras forman parte de la
pared del saco (hernia con
deslizamiento).

POR SU ETIOLOGA
Por defecto del desarrollo
(congnitas).
Consecuencia del accionar
de factores
desencadenantes (tos,
esfuerzo)
Zonas de debilidad
parietal preexistente
(adquiridas).

SEMIOLOGA QUIRRGICA
Examinar al paciente es fundamental, independientemente del tipo de hernia que
presente, ya que no es infrecuente una bilateralidad y otras se harn evidentes con
la bipedestacin, esfuerzo, deambulacin o incluso recurrir a maniobras de
aumento de presin intraabdominal (Maniobra de Valsalva).
La palpacin empieza con el paciente de pie y desnudo, incluso en diferentes
decbitos.
Reconocimiento del contenido herniario, si fuese un enterocele (gorgoteo y RHA)
tendra mayores complicaciones.
La palpacin debe ser suave, con lo cual se evaluar el anillo por el cual protruye el
saco herniario.
Si es pequeo de bordes inextensibles y filosos, adems si la tumefaccin herniaria
es voluminosa tendr mayor posibilidad de complicacin.
Tanto para el diagnstico como para evaluar las distintas tcnicas quirrgicas y la
oportunidad operatoria, el EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE y SU TUMORACIN
HERNIARIA es imprescindible para evitar posibles causas de recidivas.

TIPOS DE HERNIAS

HERNIAS EPIGSTRICAS

HERNIAS EPIGSTRICAS
Protrusin a travs del entrecruzamiento de fibras aponeurticas
en la lnea media, de vsceras y epipln.

Oscila entre un 1%-4%, predominante


de sexo masculino entre la 2 y 3
dcada de la vida.
Se produce por esfuerzo, trabajos
pesados, obesidad, adelgazamiento
rpido y embarazo.
Lnea blanca se extiende desde la
ap.xifoide hasta el pubis. La parte ms
ancha a nivel del ombligo.

Toda aquella que se


produce en la lnea
media por encima del
ombligo

HERNIA EPIGSTRICA: DX Y TTO


DIAGNOSTIC
O
Sx y Stm muy escazos e indefinidos (epigastralgia, N/V, dolor
tipo clico) y por ello se puede llegar a pensar en patologas de
abdomen inferior (UGD,Litiasis)
E.F. cuidadoso, buscando la pequea tumoracin herniaria y su
sx caracterstico: dolor localizado y sensibilidad a la presin
sobre la hernia
Maniobra de Litten: px de pie, se palpa la herniavibracin al
esfuerzo
TRATAMIENT
O
Quirrgico: exploracin de lnea alba, haciendo una incisin a
nivel de la hernia.

HERNIA DE SPIEGEL
Protruye por la lnea semilunar, por tanto
es una hernia ventral lateral (por fuera del
msculo recto anterior del abd. Por debajo
del arco de Douglas)
Existen 2 variedades: por encima de los
vasos epigstricos inferiores y por debajo
de los mismos. Los primeros se
denominan hernias de Spiegel verdaderas.
Su diagnstico es infrecuente, puede
manifestarse por debajo del M.Oblicuo
Mayor dando lugar a la hernia
encubierta.
Tratamiento quirrgico es sencillo, pero
cuando son de mayor volumen son
tratados como eventraciones.

HERNIAS UMBILICALES

HERNIA UMBILICAL
Es aquella que protruye por el orificio umbilical. Su frecuencia oscila entre el 2 a 18%
de todas las hernias.
ANATOM
A:

Orificio abdominal, constituye una zona de debilidad en la pared anterior del abdomen debido a que estn
sometidos a una traccin divergente provocada por los msculos anchos del abdomen + la P IA que empuja
cte las vsceras.

CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS UMBILICALES


I)
CONGNITA:

Tambin llamado onfalocele congnito


ETIOLOGA:
DIAGNSTIC
O:

EVOLUCIN:

Anomala en desarrollo de la pared anterior del


abdomen
En RN (1:10 000nac). Inspeccin: brecha herniaria cubierta de
amnios y una memb.fina y transparente que contina con el
peritoneo. Acompaado de Labio leporino, fisura de paladar,
espina bfida entre otras.
Posibilidad de ruptura es muy alta, pronstico depende de
la magnitud del orificio parietal (>tamao,<posibilidad de
xito) y del momento de tto Qx (ms pronta mejor). A las
48hs la mortalidad va a un 60%.

HERNIA UMBILICAL INFANTIL


Unas semanas despus del nacimiento o dentro del 1 ao de vida, con una incidencia
igual en ambos sexos.
Post cada del cordn umbilical, la obliteracin del anillo umbilical comienza
un proceso de retraccin estrechez y se completa con la adherencia de los
elementos intraabdominales.
Cicatrizacin umbilical demora 2-4meses, un aumento de la PIA va contra el
proceso de obliteracin y favorece la salida de la H.U.I.
DIAGNSTIC Observado en crisis de llanto o tos. De forma esfrica, pequeo tamao y
O:
fcil de reducir debido a que no presenta adherencias con el saco debido a la
brevedad del epipln.
TRATAMIENT Mecnico: hernia invaginada por un grueso pliegue cutneo, sostenido por 2
O:
tiras cruzadas (Finochietto).
Quirrgico: si no se trato de forma oportuna o antes de los 3 aos, si es muy
grande. Consiste en una imbricacin simple.
ETIOLOGA:

HERNIA UMBILICAL DEL ADULTO


Se presenta en la 2da dcada de vida a predominio del sexo femenino.
ETIOLOGA:

Aumento de la PIA debido principalmente a obesidad y embarazo cuando se


combina con cierto grado de debilidad constitucional adquirida de la cicatriz
umbilical.

DIAGNSTIC
O:

En hernias reductibles se palpar el anillo umbilical agrandado.


En las irreductibles: N/V, epigastralgia (traccin de epipln sobre vsceras).

TRATAMIENT
O:

Quirrgico: Maniobra de chaleco sobre pantalnimbrincacin


aponeurtica y peritoneal en forma transversal.
En hernias de pequeo volumen incisin horizontal subumbilical de
concavidad superior, pero en px obesos o de hernias voluminosas o asociado
a dermolipectoma reseccin epipln.
Comunmente se usa tcnica de Mayo (colgajo aponeurtico superior sobre
inferior), tcnica de Zeno (inverso) o Morestin (invaginacin mltiple
transversal).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

HERNIAS INGUINALES

FACTORES DE RIESGO

ETIOLOGIA

CONGENITAL HERNIA
PERSISTENCIA DE CONDUCTO PERITONEO VAGINAL :
Repliegue embriolgico del peritoneo parietal que se extiende hacia el
canal inguinal y acompaa durante la vida fetal al ligamento redondo en
las NIAS, y al descenso de los testculos hacia el escroto en los NIOS.
3er mes de la gestacin
En nias : Quiste de Nuck (DDX)

HERNIA INGUINAL: persistencia parcial de la porcin


proximal del conducto con dimetro suficiente
como para permitir la salida de vsceras abdominales.

ACQUIRED HERNIA: Resultado de procesos bioqumicos o


metablicos congnitos o adquiridos que debilitan el tejido conectivo :

Historia Familiar
Enfermedad aneurismtica artica (vinculada a
anormalidades del tejido conectivo, tambin se asocia con la ingle
hernia)
Anomalas en el colgeno tipo I y III de sntesis puede ser la
causa subyacente para el desarrollo de hernias(Infrecuente).
Farmacolgico : La administracin de Glucocorticoides crnica
se asocia con adelgazamiento de la piel y el debilitamiento de los
tejidos blandos que pueden predisponer al desarrollo hernia.
Otros factores : Edad avanzada y el tabaquismo.
Las elevaciones en la presin intraabdominal pueden
tambin resultar de la tos crnica, estreimiento, strenuous
exercise / actividad, y el embarazo.

LOCALIZACION ANATOMICA

El sistema ms simple y ms til identifica hernias


inguinales por el sitio anatmico del defecto de tejido que
separa las hernias inguinales en :
Hernias inguinal Indirecta
Hernias Inguinal Directa
Hernias femorales.

INDIRECT INGUINAL HERNIA


FRECUENTE (AMBOS SEXOS) + VARONES
Se encuentra lateral a la arteria epigstrica inferior.
A la DERECHA : en hombres (posterior al descenso del testculo
derecho) y en mujeres (asimetra plvica)
MECANISMO : CONGENITO (Sobresalen en el anillo inguinal
interno, que es el sitio donde el CORDN ESPERMTICO en los
hombres y el LIGAMENTO REDONDO en mujeres)

DIRECT INGUINAL HERNIA


VASOS EPIGSTRICOS INFERIORES THROUGH EL
TRINGULO DE HESSELBACH,
Resultado de la debilidad en el suelo del canal inguinal
(ANOMALAS DEL TEJIDO CONECTIVO o DEFICIENCIAS EN
LA MUSCULATURA ABDOMINAL resultante de estiramiento
excesivo crnica o lesin)
MECANISMO : ADQUIRIDA
+ FREC VARONES MAYORES

FEMORAL
HERNIA
Inferiores al ligamento inguinal y sobresalen a travs del
anillo femoral
Medial a la vaina femoral (VAN FEMORAL) y lateral al ligamento
lacunar.
- Frecuentes /Etiologa : Adquiridas.
+ Comunes en las mujeres
40% por ciento presentan como situaciones de emergencia
con el encarcelamiento o estrangulacin

IMPORTANCIA DE LA
CLASIFICACION
Servir como un modelo anatmico para la diseccin y la
evaluacin funcional del canal y sus contenidos
Ayudar en la determinacin de la reparacin ms adecuada
para el problema particular
Ayudar a correlacionar los sntomas postoperatorios, la
duracin de la convalecencia, y grado de discapacidad
Permitir la correlacin de los resultados postoperatorios y
largo plazo de seguimiento con el problema original.
Herramientas de comunicacin

ESQUEMA NYHUS (1990)


Sistematiza las hernias en cuatro categoras
Consideracin aspectos clnicos como la recurrencia.
Considerando referencia anatmica (basado en el tamao del anillo
interno y la integridad de la pared posterior)
Aplica un criterio de tcnica quirrgica indiviadulizada

The most widely accepted Nyhus classification has been designed


and accepted to guide the surgeons decision what type of repair
should be used AMERICAN HERNIA SOCIETY

TIPO I HERNIA INGUINAL INDIRECTA CON ANILLO PROFUNDO


NORMAL en la que el anillo inguinal no se encuentra dilatado y el
tringulo de Hesselbach est conservado. Es tpica en lactantes,
nios y adultos jvenes.
TIPO II HERNIA INDIRECTA CON ANILLO PROFUNDO DILATADO el
anillo inguinal se encuentra dilatado pero no afecta al suelo del
conducto inguinal y no se extiende hasta el escroto. Vasos
epigstricos no desplazados y pared posterior intacta
TIPO III DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR
A : Hernia Inguinal Directa
B : Hernias Inguinal Indirectas + Anillo Profundo Dilatado +
Afeccin de suelo del conducto inguinal (Destruccin de Fascia
Transversalis ) + Vasos epigastrios desplazados
C : Hernia Femoral
TIPO IV HERNIA RECURRENTE representa la hernia de cualquier
localizacin que recurre, especificando la localizacin (A indirecta, B
directa, C femoral y D mixta).

CRITICA

NYHUS : No abordar factores como el


tamao del defecto herniario,
incarceracin o morbilidades
intercurrentes.
En el caso de la clasificacin de Gilbert,
que s considera el tamao del orificio, se
aduce que el abordaje laparoscpico puede
magnificar su valoracin por quedar
dilatado por el neumoperitoneo, as como
el no incluir de entrada la hernia en
pantaln o las crurales, aunque la
correccin posterior s que las incluye.

CLINICA
Variedad de presentaciones clnicas
Desde la constatacin de una protuberancia en la regin de la
ingle en el examen fsico de rutina (con o sin dolor)
Hasta presentaciones potencialmente mortales debido a la
estrangulacin intestinal.
Hernias encarceladas o estranguladas pueden presentar
obstruccin intestinal mecnica aguda sin sntomas obvios o
signos de una hernia inguinal, sobre todo si el paciente es obeso.

Las mujeres son ms propensas = emergencia = + frec de hernias


femorales = ms propensos a estrangular.
Estudio en Suecia : era necesaria la reparacin de hernias
emergente en el 17 % de las mujeres (hernias femorales 53 %)
En comparacin con el 5% de los hombres (hernias femorales 7%
por ciento).
Sx asociado : pesadez o sordo malestar en la ingle
Puede o no estar asociada con una protuberancia visible.
Dolor moderado a severo con hernias es inusual, y, cuando est
presente, debe plantear la posibilidad de encarcelamiento o
estrangulamiento.

HALLAZGOS
FISICOS
El hallazgo fsico ms comn en adultos es un abultamiento
en la ingle.
Demostrar un abultamiento de la hernia con el paciente de
pie
Dos tercios de las hernias inguinales se encuentran en el
lado derecho.
Colocar la mano sobre el bulto y pidiendo al paciente que
tosa o realizar una maniobra de Valsalva.

If a visible or palpable hernia is not evident, additional maneuvers :


Pacientes masculinos Hernias evidentes en el examen fsico.
Cuando el paciente es instruido para la tos o Valsalva, hernias
ocultas pueden sentir que se extiende en el canal y tocar la punta del
dedo. EXPLORACION DIGITAL
Pacientes de sexo femenino - hernias inguinales en mujeres a menudo
no tienen una protuberancia visible.
La invaginacin de la piel escrotal no es posible en las
mujeres.
En las mujeres, las capas de la pared abdominal absorben el impulso
hernia hacer el anillo externo difcil de localizar.
Ultrasonido o laparoscopia DX en mujeres.

Exploracin digital del conducto inguinal: A. Hernia indirecta. B. Hernia


directa.
C. Hernia crural, as como sus correspondientes relaciones con el dedo
del examinador.

A. Se ha reducido la hernia inguinal indirecta, al ocluir con un dedo el anillo inguinal


profundo este no se pone en contacto con la hernia, confirmndose el diagnstico.
B. La emergencia de la hernia por la pared posterior evidencia la existencia de una
hernia directa.

ENCARCELAMIENTO AND
Captura de los contenidos de hernia en el saco de la
STRANGULATION
hernia de tal manera que no se puede reducir al abdomen o
la pelvis
Reduccion del el flujo linftico y venoso conduce a la
hinchazn del tejido encarcelados, que puede ser del
intestino (pequeo, grande, apndice), epipln, la vejiga o
el ovario, u otras estructuras.
Lo que resulta en la ISQUEMIA Y NECROSIS de los
contenidos de hernia, que se conoce como
estrangulamiento.

El riesgo de la encarcelacin y la estrangulacin es en


general baja, que se estima entre 0,3 y 3% x ao
Los factores de riesgo asociados con el encarcelamiento y
la necesidad de ciruga de hernia emergentes, incluyen :

Edad avanzada
Hernia femoral
Hernia recurrente.
Dolorosa a la palpacin + Febril + Eritema en ingle
Sx de obstruccin intestinal como : nuseas, vmitos,
dolor abdominal y distensin abdominal, y sntomas
sistmicos posiblemente si se ha producido la
estrangulacin intestinal y necrosis.

TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo de todas las hernias,
independientemente de su origen o tipo, es la
REPARACIN QUIRRGICA
Reparacin de la hernia inguinal o femoral tiene una mnima
MORBILIDAD A CORTO PLAZO y los pacientes
generalmente tienen un rpido retorno de comprobar la
validez de salud quirrgica.
Estos excelentes resultados quirrgicos, incluso entre las
personas de edad avanzada (sobre todo si la ANESTESIA
LOCAL se puede utilizar), han dado lugar a recomendaciones
para ofrecer reparacin quirrgica a los pacientes con hernia
inguinal o femoral
CONTRAINDICACIONES :
PREGNANCY, INFECCIONES ACTIVAS,
ANESTESIA **

EVENTRACION

EVENTRACION
Protrusin o salida del contenido abdominal
a travs de un defecto adquirido de la pared
abdominal, por lo general una laparotoma previa
Patogenia : DIFERENCIAR las eventraciones
que aparecen en la cicatriz de una laparotoma de
las que ocurren por otras causas en zonas no
debilitadas por heridas Qx

EVENTRACION POSLAPAROTOMIA
DEPENDIENTES DEL PACIENTE : Tienen mayor
riesgo aquellos pacientes obesos, desnutridos,
anmicos, ictricos, neoplsicos, tratados con
corticoides de forma prolongada e insuficientes
respiratorios
DEPENDIENTES DEL TIPO DE CIRUGA : Las
operaciones de urgencia por infecciones intra
abdominales severas y las operaciones en
carcinomatosis con ascitis tienen un elevado
riesgo de eventracin. Tambin favorece su
aparicin la presencia durante el postoperatorio
de leo, tos, vmitos y otros factores

EVENTRACION POSLAPAROTOMIA
DEPENDIENTES DE TX QUIRURGICA : Las
incisiones en T, las parar rectales externas (por
seccin de los filetes de innervacin de los
msculos rectos), las incisiones oblicuas y las
medianas son las mas eventrgenas. Mas seguras
: Incisiones Transversales (- Tensin)
TAMAO DE INCISION : + tamao + riesgo
HEMOSTASIA : Cierre de una herida, para evitar
hematomas
TUBOS DE DRENAJE

EVENTRACION POSLAPAROTOMIA
Otras causas : Postraumticas, por aplasia congnita de un
segmento parietal (Sd Eagle Barret), Enf que alteren la
innervacin muscular o por distensin de msculos
secundaria a gestacin

PRESENTACION CLINICA
Protrusin en la zona de la herida Qx que se pone de manifiesto con esfuerzos.
Dolor = Sx de presentacin inconstante (Puede ser continuo o intermitente o clico
por obstruccin debida a la introduccin de vsceras en el saco eventrogeno)
Mas complicado : estrangulamiento/ necrosis

TTO QX
1.

Diseccin y apertura del saco eventrogeno

2.

Liberacin completa de las adherencias intestinales al saco y


restitucin de las vsceras en la cavidad peritoneal

3.

Refeccin del saco y de la pies sobrante

4.

Cierre sin tensin de la brecha aponeurtica.

GRACIAS