Oncoguía de anestesia

Artículo especial
en cáncer 2023
Luis Felipe Cuéllar-Guzmána, Belén Aurora García-Herreraa, Alejandro Salgado-Cháveza, Diana Laura Palomares-Gómeza, Itzel Carolina Castrejón-Gilesa, Edgar Iván Martínez-Medinaa,
Linda Guillén-Huertaa, Karla María Lara-Cuevasa, Blanca Betsabé Aguilera-Elizaldea, Eynar Rodrigo Torrez-Santosa, Edgar Arcos-Toledanoa
Departamento de Anestesia Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México.
a

Autor para correspondencia: Luis Felipe Cuéllar-Guzmán, Instituto Nacional de Cancerología, Av. San Fernando No. 22, Col. Sección XVI, Alcaldía Tlalpan, CP 14080, Ciudad de México, México.
Número telefónico: 55 5655 6785; e-mail: cuellarluis@hotmail.com

RESUMEN
El cáncer es la segunda causa de muerte a nivel mundial. Debido a la mejora en las modalidades de diagnóstico,
Cita: Cuéllar Guzmán LF, García Herrera BA, más pacientes llegan al quirófano para cirugías e intervenciones específicas para el paciente oncológico. La
Salgado Sánchez A, Palomares Gómez DL, anestesia y los cuidados intensivos específicos de las cirugías oncológicas precisan de numerosos conocimien-
Castrejón Giles IC, Martínez Medina EI, et tos especializados para lograr un mejor manejo perioperatorio de estos casos, disminuir las complicaciones
al. Oncoguía de anestesia en cáncer 2023. postoperatorias y prolongar las supervivencias global y libre de cáncer después de la cirugía. La alta especialidad
Lat Am J Clin Sci Med Technol. 2023 Aug;5: en oncoanestesia ha permitido ampliar el conocimiento de las necesidades de pacientes con cáncer y lograr
206-223. un manejo anestésico con claros objetivos oncológicos.
Recibido: 2 de junio, 2023
Aceptado: 7 de agosto, 2023 Palabras clave: anestesia, analgesia, valoración preoperatoria, ERAS, fluidoterapia, transfusión sanguínea,
Publicado: 29 de agosto, 2023 recurrencia, vía aérea, cáncer, dolor agudo, guías

DOI: https://doi.org/10.34141/LJCS2560458
ABSTRACT
Cancer is the second cause of death worldwide. Due to the improvement in diagnostic modalities, more patients
REFERENCIAS are coming to the operating room for specific surgeries and interventions for the cancer patient. Anesthesia and
specific intensive care of oncological surgeries require a lot of specialized knowledge for better perioperative
1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M,
Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global can- management of these cases, to reduce postoperative complications, and prolong overall and cancer-free survival
cer statistics 2020: GLOBOCAN estimates
of incidence and mortality worldwide for 36 after surgery. The high specialty in oncoanesthesia has made it possible to broaden the knowledge of the needs
cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin.
2021;71(3):209-49. of cancer patients and thus achieve anesthetic management with clear oncological objectives.

Keywords: anesthesia, analgesia, preoperative procedure, Enhanced Recovery After Surgery, fluid therapy,
blood transfusion, recurrence, airway, acute pain, guidelines

INTRODUCCIÓN
De acuerdo con las estimaciones de GLOBOCAN 2020, casos de cáncer y casi 10.0 millones de muertes por
en el mundo se encontraron 19.3 millones de nuevos esa causa.1

206 Oncoguía de anestesia en cáncer 2023

El cáncer de mama femenino superó al cáncer pulmonar • regresar al tratamiento oncológico previsto (RIOT) a 2. INEGI. Comunicado de prensa Núm. 591/22.
17 de octubre de 2022. Estadísticas a pro-
como el cáncer diagnosticado con mayor frecuencia, con tiempo para reducir la metástasis y la recurrencia.5 pósito del Día Internacional de la Lucha
contra el cáncer de mama (19 de octubre)
un estimado de 2.3 millones de casos nuevos (11.7 %), [Internet] [Consultado 3 de agosto, 2023].
Disponible en URL: https://www.inegi.org.
seguido de cáncer de pulmón (11.4 %), colorrectal Si bien continuamos actualizándonos en la biología mx/contenidos/saladeprensa/aproposi-
to/2022/EAP_CANMAMA22.pdf
(10.0 %), próstata (7.3 %) y estómago (5.6 %).1 perioperatoria en el contexto de la atención del cáncer,
3. Jain P, Balkrishanan K, Nayak S, Gupta N,
nuestros esfuerzos no sólo deben centrarse en optimizar Shah S. Onco-anaesthesiology and palliative
medicine: Opportunities and challenges. In-
En México, de acuerdo con el reporte del INEGI (2022) la condición preoperatoria del paciente (prehabilitación y dian J Anaesth. 2021;65(1):29-34.

a propósito del Día Internacional de la Lucha contra el optimización) para garantizar los máximos beneficios de 4. Santander Ballestín S, Lanuza Bardaji A,
Marco Continente C, Luesma Bartolomé
Cáncer de Mama (19 de octubre), 90,525 personas mu- la cirugía, debemos conocer profundamente los efectos MJ. Antitumor anesthetic strategy in the
perioperatory period of the oncological
rieron durante 2021 por tumores malignos (8.1 % del adversos y toxicidades asociados con las terapias contra patient: A review. Front Med (Lausanne).
2022;9:799355.
total de defunciones) y de éstas, 7,973 murieron por el cáncer (agentes quimioterapéuticos, inmunoterapia y
5. Thomas M. Advances in oncoanaesthesia
cáncer de mama.2 radioterapia), así como el estado funcional general del and cancer pain. Cancer Treat Res Commun.
2021;29:100491.
paciente y el momento de la intervención quirúrgica.
Por tanto, es evidente que la carga global del cáncer va
en aumento y muchos más pacientes se presentarán Es preciso reconocer la importancia de la mejoría nutri-
para cirugía u otras intervenciones diagnósticas o tera- cional, el acondicionamiento fisiológico (entrenamiento
péuticas oncológicas que requieren anestesia. La terapia cardiovascular y de fuerza), el control de la anemia y la
oncológica es única porque requiere de un equipo mul- terapia conductual para reducir la respuesta al estrés.
tidisciplinario de oncólogos quirúrgicos, médicos, radió-
logos, además de especialistas en Medicina Paliativa y Asimismo, es crucial comprender los procesos fisiopa-
anestesiólogos.3 tológicos (respuesta de estrés neural - inflamatorio - in-
munomoduladora) y cómo podemos modularlos con
Actualmente, la resección quirúrgica se considera el nuestro arsenal actual de técnicas anestésicas, inclui-
método más efectivo para extirpar el tumor primario y dos los agentes anestésicos (p. ej., volátiles, TIVA [to-
para aumentar la supervivencia a largo plazo en la gran tal intravenousanesthesia, anestesia total intravenosa],
mayoría de los tumores sólidos. Aun así, la recurrencia técnicas neuroaxiales) y complementos perioperatorios
tumoral y el desarrollo de metástasis son muy frecuentes, (p. ej., opioides, AINE). Ello ayudará a minimizar las com-
incluso después del tratamiento quirúrgico; también son plicaciones posoperatorias y garantizar que el paciente
responsables de hasta el 90 % de la mortalidad relacio- se mantenga «encaminado» para completar su camino
nada con cáncer.4 terapéutico bajo la mayor evidencia disponible.

No es nuevo el creciente interés en cómo las intervencio- Estas guías son sugerencias y recomendaciones para el
nes perioperatorias pudieran alterar el resultado oncológi- manejo anestésico de pacientes oncológicos en condi-
co. Los «criterios de referencia» de la oncoanestesia son: ciones ideales. Sus objetivos son exponer brevemente
los tópicos relevantes del quehacer del anestesiólogo
• minimizar la morbilidad perioperatoria y el dolor por oncólogo y mostrar la evidencia más reciente y la expe-
cáncer persistente posquirúrgico para que los pa- riencia del Departamento de Anestesia Oncológica del
cientes puedan comenzar la quimioterapia o radio- Instituto Nacional de Cancerología (INCan) en el manejo
terapia postoperatoria planificada; anestésico con objetivos oncológicos.

ASESORÍA Y VALORACIÓN PREOPERATORIA

EN EL PACIENTE CON CÁNCER
El manejo preoperatorio del paciente oncológico puede médicos generales agregados, así como los efectos de
ser complejo. Los efectos directos e indirectos del cáncer las terapias recibidas.
y los efectos secundarios de la terapia oncológica dirigida
pueden influir en la evaluación y el manejo perioperatorio. La importancia es detectar y conocer condiciones que
puedan ser optimizadas o que requieran un manejo es-
Debemos considerar la historia natural del cáncer, el es- pecífico durante el perioperatorio, sin que esto retrase
tado nutricional y funcional actual, síntomas y problemas la oportuna entrega de la terapia definitiva, ya sea ciru-

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 207

6. Manzullo EF, Sahai SK, Weed HG. Preopera- gía, quimioterapia o radioterapia. La cirugía del cáncer namiento o constricción, o si la electrocardiografía o las
tive evaluation and management of patients
with cancer. Up To Date [Internet]. 2022. generalmente no es electiva y, por lo tanto, la cantidad imágenes sugieren un derrame pericárdico significativo.
Available from URL: https://medilib.ir/upto-
date/show/2793 de tiempo disponible para optimizar medicamente a un
7. Mille-Loera JE, Cuéllar-Guzmán LF, Alvara- paciente puede ser limitada.6 El taponamiento y la pericarditis constrictiva deben tra-
do-Pérez J, García-Velasco O, Fabela Bar-
ragán JA. Consideraciones anestésicas en tarse antes de la cirugía siempre que sea posible. Los
el paciente con cáncer. Rev Mex Anestesiol.
2017;40(Supl 1):S132-S134. A continuación, se mencionarán algunos detalles es- pacientes con derrames pericárdicos malignos asintomá-
8. Guillén Núñez MR, Plancarte Sánchez R, pecíficos a considerar en la valoración del paciente ticos deben ser monitoreados cuidadosamente en busca
Hernández Porras BC, Juárez Lemus AM,
Sámano García M, González Cázares AI. oncológico previo a su ingreso a cirugía, sin olvidar la de taponamiento perioperatorio.
Oncoguía del manejo del dolor en cáncer
2023. Lat Am J Clin Sci Med Technol. 2023; aplicación de escalas que deben ser aplicadas de forma
5:35-46.
individualizada: RCRI, ARISCAT, NSQIP, SORT, P -POSSUM, Ciertos agentes quimioterapéuticos (particularmente
9. Portenoy RK, Dhingra LK. Assessment of
cancer pain. In: Drews RE, ed. UpToDate. GUPTA, CAPRINI y GOLDMAN.7 trastuzumab y las antraciclinas) causan cardiotoxicidad
Waltham, MA: UpToDate; 2013.
significativa. La cardiopatía prexistente, la radioterapia
10. Sahai SK. Perioperative assessment of the
cancer patient. Best Pract Res Clin Anaes- Estado funcional y la exposición a otros agentes quimioterapéuticos (ta-
thesiol. 2013;27(4):465-480.
Existen dos escalas frecuentemente utilizadas en la va- xanos, trastuzumab) pueden reducir el umbral de dosis
loración del estado funcional de pacientes oncológicos: acumulada de antraciclina en el que se desarrolla la
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y Karnofsky. miocardiopatía.10
Aplicarlas nos permite conocer y evaluar de forma periódi-
ca una posible disminución funcional de nuestros pacien- Efectos de masa cardiopulmonar
tes a través del tiempo y de sus tratamientos oncológicos. Los pacientes con tumores en las vías respiratorias cen-
trales o adyacentes a ellas tienen riesgo de obstrucción
Nutrición en dichas vías. El estridor u otros signos o síntomas de
Los pacientes con cáncer pueden sufrir de desnutrición obstrucción de vías respiratorias superiores deben eva-
por diversos factores. La ingesta de alimentos puede luarse antes de la operación mediante laringoscopia y
resultar afectada por dolor, náusea, estomatitis o tumores estudios de imagen.
que afectan la orofaringe o el tracto gastrointestinal.
Las masas en el mediastino anterior y medio pueden
Dolor comprimir las vías respiratorias inferiores, el corazón y
Numerosos pacientes recibirán formas de opioides de los vasos principales. De modo que la evaluación preope-
acción prolongada y pueden requerir la rotación a opioi- ratoria debe incluir una revisión detallada de los sínto-
des de acción corta en el período perioperatorio. mas respiratorios, incluidos estridor, disnea, sibilancias
y ortopnea, así como un examen para detectar signos de
Los medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE) síndrome de vena cava superior.
pueden causar sangrado, gastritis y deterioro de la fun-
ción renal; los opioides pueden causar náusea, estreñi- Los pacientes con cualquier evidencia de compresión
miento, sedación y delirio. En la Oncoguía del manejo de de las vías respiratorias centrales, cardiacas o de los
dolor en cáncer 2023 y en Portenoy R (2022) se ofrece vasos principales pueden requerir precauciones y cui-
mayor información al respecto.8,9 dados anestésicos especiales, que incluyen intubación
con fibra óptica mientras están despiertos, ventilación
Valoración cardiovascular espontánea en cirugía, posición de urgencia, broncosco-
Los pacientes con cáncer tienen riesgo de enferme- pia rígida o bypass cardiopulmonar (en caso de colapso
dad pericárdica maligna y no maligna. Las metástasis cardiovascular).
al pericardio pueden causar derrames, taponamiento y
pericarditis constrictiva. Toxicidad pulmonar

La radioterapia al mediastino puede causar pericarditis Tanto la quimioterapia como la radioterapia pueden
constrictiva o derrames con o sin taponamiento, la cual producir toxicidad pulmonar, que puede intensificarse
puede presentarse meses o años después del tratamien- cuando se administran de forma concomitante.
to con radiación.
La bleomicina se asocia con toxicidad pulmonar signifi-
En consecuencia, se debe realizar una ecocardiografía si cativa en hasta el 10% de los pacientes, y el tratamiento
el examen físico revela hallazgos consistentes con tapo- con oxígeno inhalado suplementario puede inducir to-

208
xicidad pulmonar varios años después del tratamiento. una preparación farmacológica preoperatoria, primero 11. Dubowitz JA, Sloan EK, Riedel BJ. Implicat-
ing anaesthesia and perioperative period in
Por ende, se debe titular cuidadosamente el oxígeno con alfa - adrenérgicos farmacológicos, seguidos de un cancer recurrence and metastasis. Clin Exp
Metastasis. 2018;35(4)347-58.
suplementario durante la cirugía.10,11 bloqueo beta - adrenérgico que tiene como objetivo con-
12. Ramesh HSJ, Pope D, Gennari R, Audisio
trolar la hipertensión, incluida la prevención de una crisis RA. Optimising surgical management of
elderly cancer patients. World J Surg Oncol.
Estado endocrino y electrolítico hipertensiva durante la cirugía. 2005;3(1):17.

Numerosos regímenes quimioterapéuticos incluyen glu- 13. Leun AA, McAlister FA, Rogers SO Jr, Pazo
V, Wright A, Bates DW. Preoperative hypona-
cocorticoides (ya sea como agente terapéutico o como Estado hematológico tremia and perioperative complications. Arch
Inter Med. 2012;172(19):1474-81.
componente de la premedicación) para prevenir las La hipercoagulabilidad es común en pacientes onco-
14. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kud-
náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia o lógicos, particularmente en aquéllos con enfermedad erer NM, Lyman GH. Frequency, risk factors,
and trends for venous thromboembolism
una reacción a la infusión. Sin embargo, pueden desen- avanzada y tumores cerebrales. Puede deberse a ni- among hospitalized cancer patients. Cancer
2007;110(10):2339-46.
mascarar la diabetes oculta o exacerbar los niveles de veles plasmáticos elevados de factores de coagulación,
15. Khorana AA. Venous thromboembolism pre-
glucosa en sangre, previamente controlados. citocinas o a una mayor liberación del activador tisular vention in cancer outpatients. J Natl Compr
Can Netw. 2013;11(11):1431-8.
del plasminógeno. La hipercoagulabilidad también es un
La hiponatremia ocurre en pacientes con cáncer y puede posible efecto secundario del tratamiento del cáncer con
atribuirse a efectos paraneoplásicos del tumor o ser cau- ciertos medicamentos (bleomicina, cisplatino).
sada por tratamientos. Por ello, es necesario identificarla,
evitar exacerbarla con soluciones intravenosas hipotóni- El tromboembolismo venoso perioperatorio es más frecuen-
cas, monitorear de cerca y manejar cuidadosamente al te en pacientes con cáncer que en la población general y
paciente en el período postoperatorio. ocurre hasta en 40% de los pacientes oncológicos. Esta
consideración resulta más que evidente en la puntuación
La hipercalcemia es otra complicación común y ocurre de CAPRINI, por lo que es necesario conocer las opciones
en hasta el 15 % de los pacientes. Se recomienda no de profilaxis de acuerdo con el riesgo estadificado.14
descartar una medición de calcio sérico preoperatorio.
Si se identifica hipercalcemia, se debe optimizar la hi- La anemia es otra complicación común en pacientes y
dratación del paciente y normalizar los niveles de calcio es un predictor independiente de mal pronóstico; por
antes de la cirugía. tanto, los pacientes deben someterse a un hemograma
completo con diferencial antes de la cirugía.
La insuficiencia suprarrenal puede ocurrir como resultado
de la supresión suprarrenal del tratamiento crónico con Generalmente, la deficiencia de hierro contribuye al
glucocorticoides o, con menor frecuencia, de la enfer- desarrollo de la anemia, particularmente en pacientes
medad metastásica en ambas glándulas suprarrenales. con tumores de cabeza y cuello y neoplasias malignas
gastrointestinales. Idealmente debe tratarse antes de la
La radioterapia en el cuello puede causar hipotiroidismo cirugía para mejorar la fuerza, la resistencia y, posible-
y a su vez complicar el tratamiento a largo plazo con los mente, la calidad de vida del paciente.
inhibidores de la tirosina cinasa, sunitinib y sorafenib.
Se deben considerar de forma individual los suplementos
Debido a que el hipotiroidismo se asocia con una cica- de hierro por vía oral o el reemplazo bajo formulaciones
trización deficiente del sitio quirúrgico, se deben medir intravenosas; en la actualidad, el hierro intravenoso es
las concentraciones séricas de TSH y T4 libre antes de la el más seguro.15
cirugía en pacientes que hayan recibido una dosis total
de más de 10 Gy en el cuello o que estén recibiendo Los pacientes mielosuprimidos, como resultado de la
tratamiento con sunitinib o sorafenib. quimioterapia o de una neoplasia hematológica, tienen
mayor riesgo de infección. El riesgo aumenta cuando la
Los pacientes que presenten hipotiroidismo deben recibir neutropenia y la linfopenia son más largas. Siempre que
suplementos de hormona tiroidea antes de la cirugía y sea posible, la cirugía que no sea de emergencia debe
evitar complicaciones propias del descontrol hormonal.12,13 posponerse en pacientes neutropénicos.

Los feocromocitomas son tumores raros, neuroendo- La fiebre postoperatoria es común y si se desarrolla en
crinos, secretores de catecolaminas que surgen de las el contexto de neutropenia, se necesitan intervenciones
células cromafines. En esta condición clínica se indica diagnósticas y terapéuticas agresivas.

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 209

16. Fowler AJ, Ahmad T, Phull MK, Allard S, La trombocitopenia ocurre en estos pacientes como re- Por lo tanto, el conocimiento de la valoración preoperato-
Gillies MA, Pearse RM. Meta-analysis of
the association between preoperative anae- sultado de la malignidad o del tratamiento. En general, ria permite brindar al paciente oncológico su optimización
mia and mortality after surgery. Br J Surg.
2015;102(11)-1314-24. un recuento de plaquetas de al menos 50,000 /microL es antes de la cirugía y una adecuada prehabilitación de la
17. Scott MJ, Baldini G, Fearon KCH, Feldheis- adecuado para la mayoría de los procedimientos quirúr- mano de protocolos de recuperación acelerada. Propor-
er A, Feldman LS, Gan TJ, et al. Enhanced
recovery after surgery (ERAS) for gastroin- gicos, pero también se debe considerar el procedimiento cionar un plan anestésico apropiado logra disminuir com-
testinal surgery, part 1: Pathophysiological
considerations. Acta Anaesthesiol Scand. específico y la función plaquetaria.16 plicaciones y el oportuno retorno a su terapia oncológica.
2015;59(10):1212-31.

18. Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, Cox BPBW,

Fearon KCH, Feldman LS, et al. Enhanced PROTOCOLOS DE RECUPERACIÓN
recovery after surgery (ERAS) for gastroin-
testinal surgery, part 2: Consensus statement
for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiol ACELERADA EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Scand. 2016;60(3):289-334.

La misión de la sociedad ERAS (Enhanced Recovery A lo largo de los años se han realizado múltiples publi-
After Surgery) es desarrollar la atención perioperatoria caciones, actualizaciones y se han implementado varios
y mejorar la recuperación mediante la investigación, la programas y directrices para adaptarse a los retos que
educación, la auditoría y la implementación de la práctica la sociedad ha enfrentado recientemente, incluida la
basada en la evidencia. pandemia de COVID 19 (Figura 1).17

Figura 1. Ítems de protocolo ERAS

Prevención de NVPO
Información Premedicación
Optimización Profilaxis antibiótica
Prehabilitación No preparación intestinal
Nutrición Mantenimiento de euvolemia
Tamizaje de anemia Evitar ayuno y administra carga
Preadmisión Preoperatorio de carbohidratos

Analgesia multimodal Postoperatorio Transoperatorio

Tromboprofilaxis Protocolo estándar de manejo
Normovolemia anestésico
Retiro temprano de sonda urinaria Normovolemia
Prevenir hiperglicemia Normotermia
Nutrición postoperatoria Cirugía mínimamente invasiva
Movilización temprana Evitar uso de drenajes

ERAS: Enhanced Recovery After Surgery; NVPO: náusea y vómito postoperatorio

Figura elaborada por Diana Laura Palomares-Gómez; Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología.

El Dr. Henry Kehlet fue el primero en sugerir el concepto Los protocolos enfatizan la necesidad de describir am-
de cirugía fast - track en la década de los noventa. De- pliamente al paciente todo el acto perioperatorio con el
mostró que, aplicando principios perioperatorios basados objetivo de que lo comprenda, participe activamente, se
en evidencia, la estancia intrahospitalaria podía disminuir atenúe la ansiedad y se establezcan claramente las expec-
entre 2 y 3 días, lo cual repercutiría positivamente en la tativas tanto del equipo quirúrgico como del paciente.17,18
recuperación del paciente.
Idealmente, se deben cubrir todas las pautas para obte-
El primer protocolo se publicó en 2005 para pacientes ner el mejor resultado, pero se ha observado que cumplir
sometidos a cirugía de colon y se complementó en 2009 con el 90 % de las estrategias se traduce en menos del
con información para cirugía rectal. 20 % de complicaciones en el postoperatorio (véase la
Tabla 1).17,18

210
 Tabla 1. Recomendaciones compartidas entre los programas ERAS

Permitir el consumo de líquidos claros hasta 2 h y sólidos hasta 6 h, previo a la inducción

Ayuno
anestésica.

Carga de Administrar maltodextrina vía oral al 12.5 %, 100 g en la noche, previa a la cirugía y 50 g
carbohidratos 2 - 3 h previo a la inducción.

Prevención de Identificar FR con escala: si presenta 1 - 2 FR, se recomienda el uso de 2 antieméticos, si

NVPO cuenta con 3-4 FR la combinación de 3-4 medicamentos, así como el uso de TIVA.

Uso de heparina de bajo peso molecular o no fraccionada 2-12 horas, previo a la cirugía y
Tromboprofilaxis
continuarla hasta el egreso hospitalario.

No se recomienda el uso de ansiolíticos u opioides de larga duración. Evitar el uso de

Premedicación
benzodiacepinas de corta duración en el paciente geriátrico.

Alcohol/tabaco Se debe suspender el consumo por lo menos cuatro semanas antes del evento quirúrgico.

Prevención de Realizar el tamizaje 3-4 semanas antes de la cirugía con la intención de indicar hierro,
anemia ácido fólico, vitamina B12 o eritropoyetina acorde con las necesidades del paciente.

Administrar el fármaco durante los 60 minutos previos a la incisión quirúrgica, ajustar

Antibioticoterapia dosis si el IMC>35 kg / m2. Se debe repetir dosis en caso de sangrado >1500 ml y en
cirugías prolongadas acorde con la vida media del antibiótico seleccionado.

Manejo anestésico Se recomienda utilizar monitoreo de la profundidad anestésica y del bloqueo neuromuscular.

La temperatura se reduce 0.5-1.5°C durante los primeros 30 minutos de la cirugía, por lo

Hipotermia
que se recomienda mantener un calentamiento activo.

Cirugía Preferir uso de técnicas mínimamente invasivas.

Se recomienda mantener las cifras lo más cercanas a lo normal, sin comprometer la

Glicemia
seguridad del paciente.

Mantener un balance neutro, evitar la sobrecarga hídrica (ganancia de peso >2.5 kg en el

postoperatorio).
Manejo hídrico
Promover el uso de soluciones cristaloides balanceadas con una infusión basal de 3
±2 ml / kg / h más una reanimación guiada por objetivos.

Analgesia Combinación de técnica neuroaxial, regional e infusiones intravenosas (opioides, parace-

multimodal tamol, anestésicos locales, AINE).

Uso de escalas de valoración preoperatoria (P-POSSUM, índice de LEE, test de caminata,

CPET), nutrición preoperatoria, prevención de delirium postoperatorio, atenuación y trata-
Otros miento de íleo, movilización temprana, evitar uso de sonda nasogástrica (valorar en casos de
cirugía gástrica y esofágica) y de drenajes, así como retirar de manera temprana la sonda
urinaria.

ERAS: Enhanced Recovery After Surgery; NVPO: náusea y vómito postoperatorio; FR: factor de riesgo; TIVA: (total intravenous
anesthesia) anestesia total intravenosa; IMC: índice de masa corporal; AINE: antinflamatorios no esteroideos; CPET: (cardiopul-
monary exercise testing) prueba cardiopulmonar de ejercicio.
Tabla realizada por Diana Laura Palomares - Gómez; Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología.

Es necesario contar con un equipo profesional, multidis- para que continúe con el tratamiento previsto, ya sea
ciplinario que priorice el retorno del paciente a la vida quimioterapia (QT), radioterapia (RT) o inmunoterapia.
cotidiana y, específicamente en el paciente con cáncer,

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 211

19. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren En 2014, Aloia y colaboradores reportaron que al adoptar para la citorreducción, con quimioterapia intraperitoneal
J, Demartines N, Francis N, et al. Guidelines
for perioperative care in elective colorectal las pautas del protocolo ERAS en pacientes llevados a hipertérmica (Tabla 2).19-24
surgery: Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS®) Society recommendations: 2018. resección hepática se redujo el tiempo de inicio de la
World J Surg. 2019;43(3):659-95.
terapia adyuvante, el cual es fundamental para el pro-
20. Low DE, Allum W, De Manzoni G, Ferri L, Im-
manuel A, Kuppusamy M, et al. Guidelines nóstico y calidad de vida de los pacientes. HIPEC
for perioperative care in esophagectomy:
Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®) El uso de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
Society recommendations. World J Surg.
2019;42(2):299-330. Dichos autores describieron el concepto RIOT (Return (HIPEC, hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) es
21. Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E, Gla- to Intended Oncologic Therapy), que es uno de nuestros uno de los procedimientos quirúrgicos más complejos y
ser G, Altman A, Meyer LA, et al. Guidelines
for perioperative care in gynecologic/oncolo- principales objetivos como anestesiólogos, por lo que de alto riesgo, realizados exclusivamente en pacientes
gy: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS)
Society recommendations-2019 update. Int J en esta guía se enfatiza en recomendaciones específi- oncológicos. Por tanto, es necesario destacar algunas de
Gynecol Cancer. 2019;29(4):651-668.
cas para la cirugía oncológica con un apartado especial las recomendaciones de las guías publicadas en 2020.
22. Joliat GR, Kobayashi K, Hasegawa K, Thom-
son JE, Padbury R, Scott M, et al. Guidelines
for perioperative care for liver surgery: En-
hanced Recovery after Surgery (ERAS) So- Tabla 2. Recomendaciones específicas de ERAS con enfoque oncológico
ciety recommendations 2022. World J Surg.
2023;47(1):11-34.
• Realizar drenaje biliar en el caso de hígado colestásico (>50 mmol), así como no programar la
23. Batchelor TJ, Rasburn NJ, Abdelnour-Berch-
cirugía hasta contar con cifras menores a ese valor.
Cirugía de hígado

told E, Brunelli A, Cerfolio RJ, Gonzalez M,

et al. Guidelines for enhanced recovery af-
ter lung surgery: Recommendations of the • No se recomienda la inmunonutrición.
Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®)
Society and the European Society of Thorac- • Administración de metilprednisolona 500 mg o 30 mg / kg antes de la resección (disminución de
ic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg.
2019;55(1):91-115. estrés quirúrgico mediado por IL - 6 y proteína C reactiva).
24. Melloul E, Lassen K, Roulin D, Grass F, Perinel • Mantener glucosa en menos de 149 mg / dl (individualizar si el paciente es diabético)
J, Adham M, et al. Guidelines for perioper-
ative care for pancreatoduodenectomy: • PVC < 5 cm H2O durante la resección hepática para disminuir el sangrado.
Enhanced Recovery after Surgery (ERAS)
recommendations 2019. World J Surg.
2020;44(7):2056-84. • Adecuada prehabilitación
ginecológia
oncológica
Cirugía

• Profilaxis antimicrobiana y preparación de la piel

• Apartado especial para procedimientos quiríurgicos complejos como la exanteración pélvica y el
uso de HIPEC

• Hasta el 80 % de los pacientes con cáncer de esófago presenta desnutrición, por lo que es nece-
sario hacer intervenciones para mejorar el estado nutricional.
Cirugía de esófago

• Si el paciente recibió QT neoadyuvante se deben dejar pasar de 3-6 semanas tras completar el
ciclo para programar la cirugía.
• Si recibió QT / RT, el tiempo óptimo es de 6-10 semanas para la programación quirúrgica.
• Ventilación mecánica bipulmonar: volumen tidal de 6-8 ml / kg y PEEP 2-5 cm H2O
• Ventilación unipulmonar: evitar la hiperoxia y optar por hipercapnia permisiva, mantener un volumen
tidal de 4-5 ml / kg, PEEP 5 cm H2O en el pulmón ventilado y CPAP de 5cm H2O en el no ventilado.
• No se recomienda el traslado a UTI de manera rutinaria.

• Programa de ejercicios prequirúrgicos con la intención de disminuir las complicaciones pulmonares.

• No se ha comprobado que una técnica de aislamiento pulmonar sea superior a otra.
• Se recomienda el uso de FiO2 100 %, previo al inicio de la ventilación unipulmonar.
Cirugía de tórax

• Ventilación unipulmonar: volumen tidal de 4-6 ml / kg, PEEP 5-10 cm H2O.

• Halogenados por debajo de 1 CAM no se ha relacionado con inhibición de la vasoconstricción
pulmonar hipóxica, es necesario monitorear y reponer el magnesio sérico.
• Se recomienda el uso de ketamina en pacientes con consumo previo de opioides secundario a
dolor crónico.
• Si el paciente consume betabloqueadores es necesario continuar antes de la cirugía.
• Individualizar el uso de diltiazem y amiodarona para disminuir riesgo de fibrilación auricular.

ERAS: Enhanced Recovery After Surgery; PVC: presión venosa central; HIPEC: (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy)
quimioterapia intraperitoneal hipertérmica; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; PEEP: (positive end - expiratory pressure) presión
positiva al final de la expiración; CPAP: (continuous positive airway pressure) presión positiva continua de las vías respiratorias;
UTI: Unidad de Cuidados Intensivos; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; CAM: concentración alveolar mínima.
Tabla realizada por Diana Laura Palomares - Gómez; Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología

212
Si el paciente se encuentra con QT sistémica se debe texto clínico de cada paciente. La presencia de acidosis 25. Hübner M, Kusamura S, Villeneuve L, Al-Ni-
aimi A, Alyami M, Balonov K, et al. Guide-
suspender por lo menos tres semanas antes del evento metabólica no es una contraindicación para realizar una lines for Perioperative Care in Cytoreductive
Surgery (CRS) with or without hyperthermic
quirúrgico. En caso de que se administren antiangiogéni- extubación temprana, por lo que es necesario evaluar IntraPEritoneal chemotherapy (HIPEC): En-
hanced Recovery after Surgery (ERAS®) So-
cos, se deben suspender cinco semanas antes. No se ha todos los criterios para realizarla de manera segura.25,26 ciety recommendations — Part II: Postopera-
tive management and special considerations.
demostrado que una técnica anestésica sea superior a otra Eur J Surg Oncol. 2020;46(12):2311-23.

(halogenado vs. TIVA [total intravenous anesthesia]).25,26 La incidencia de lesión renal se ha reportado entre 1.3 26. Hübner M, Kusamura S, Villeneuve L, Al-Ni-
aimi A, Alyami M, Balonov K, et al. Guide-
y 5.7 % de los casos. Suele ser multifactorial e incidir lines for perioperative Care in Cytoreductive
Surgery (CRS) with or without Hyperthermic
Se recomienda el uso de bloqueo peridural porque es considerablemente en los quimioterapéuticos (principal- IntraPEritoneal Chemotherapy (HIPEC): En-
hanced Recovery after Surgery (ERAS®)
fundamental para la analgesia transoperatoria y se ha mente cisplatino y mitomicina C), por lo que es necesario Society recommendations — Part I: Pre-
operative and intraoperative management.
observado que su uso en el postoperatorio (>72 h) se optimizar el volumen intravascular, el gasto cardiaco, el Eur J Surg Oncol. 2020;46(12):2292-2310.

ha relacionado con menor incidencia de íleo. suministro de oxígeno, y llevar a cabo una reanimación 27. Onuma AE, Zhang H, Gil L, Huang H, Tsung
A. Surgical stress promotes tumor progres-
hídrica guiada por objetivos (se debe tratar de garantizar sion: A focus on the impact of the immune
response. J Clin Med. 2020;9(12):4096.
Se sugiere instalar una línea arterial para guiar el uso una diuresis mínima de 1 ml / kg / h).25,26
28. Kim BJ, Caudle AS, Gottumukkala V, Aloia TA.
de agentes vasoactivos y control de gases arteriales, así The impact of postoperative complications on
a timely Return to Intended Oncologic Ther-
como un monitoreo continuo de la temperatura tanto En conclusión, el protocolo ERAS en el contexto del pa- apy (RIOT): The role of enhanced recovery
in the cancer journey. Int Anesthesiol Clin.
intraperitoneal como central para tratar de prevenir la ciente con cáncer requiere un abordaje perioperatorio 2016;54(4):e33-46.

hipertermia (>41°C). multimodal. Su objetivo es la rápida recuperación de 29. Cata JP, Guerra C, Soto G, Ramírez MF. Anes-
thesia options and the recurrence of cancer:
los pacientes sometidos a cirugía, lo cual favorece su What we know so far? Local Reg Anesth.
2020;13:57-72.
Hasta el 40 % de los pacientes puede presentar coagu- reincorporación al tratamiento oncológico establecido.
30. Zhang H, Qu M, Guo K, Wang Y, Gu J, Wu
lopatía; sin embargo, la transfusión dependerá del con- H, et al. Intraoperative lidocaine infusion in
patients undergoing pancreatectomy for
pancreatic cancer: A mechanistic, multi-
centre randomised clinical trial. Br J Anaesth.
TÉCNICA ANESTÉSICA Y RECURRENCIA EN CÁNCER 2022;129(2):244-53.

31. Sessler DI, Pei L, Huang Y, Fleischmann

Cuando el cáncer regresa después de un período de ello. Empezaremos por revisar las ventajas y desventajas E, Marhofer P, Kurz A, et al. Recurrence
of breast cancer after regional or general
remisión, se considera una recurrencia. Es decir, la re- de los anestésicos más utilizados. anaesthesia: A randomised controlled trial.
Lancet. 2019;394(10211):1807-15.
producción del tumor en el mismo sitio donde se originó
32. Wall T, Sherwin A, Ma D, Buggy DJ. In-
o en otro lugar, después de haber desaparecido. La lidocaína intravenosa es uno de los anestésicos que fluence of perioperative anaesthetic and
analgesic interventions on oncological
más se emplean en el paciente con cáncer debido a outcomes: A narrative review. Br J Anaesth.
2019;123(2):135-50.
La cirugía es un período crítico en la supervivencia de los la evidencia de propiedades antinflamatorias.29 En un
33. Hasselager RP, Hallas J, Gögenur I. Inhalation
pacientes con cáncer. Si bien la resección quirúrgica de ECA (ensayo controlado aleatorizado) en pacientes con or total intravenous anaesthesia and recur-
rence after colorectal cancer surgery: A pro-
tumores primarios ha demostrado prolongar la vida de cáncer de páncreas que se sometieron a pancreatec- pensity score matched Danish registry-based
study. Br J Anaesth. 2021;126(5):921-30.
estos pacientes, también puede promover mecanismos tomía, se administró lidocaína intravenosa durante el
asociados con la progresión metastásica. Es entonces intraoperatorio a razón de 2 mg / kg / h después de un
cuando se considera que el manejo anestésico podría bolo de 1.5 mg / kg. Los resultados mostraron que los
desempeñar un papel fundamental en el paciente onco- NET (trampas extracelulares de neutrófilos) disminuyeron
lógico que se somete a uno de los mayores estresores y se redujo el consumo de opioides, pero no hubo efecto
fisiológicos, como lo es la cirugía.27 en la sobrevida o período libre de enfermedad.30

Sin embargo, y antes de explicar acerca de la anestesia En otro ECA de pacientes con cáncer de mama que
y la recurrencia, debemos recalcar que un parámetro de evaluaron la recurrencia con técnica anestésica regio-
calidad en anestesia oncológica es el RIOT, que mide las nal paravertebral más propofol vs. anestesia general a
intervenciones perioperatorias y su efecto en la recupe- base de sevoflurano + opioide se demostró diferencia en
ración funcional de los pacientes con cáncer para que disminución de la recurrencia.31
puedan retomar sus terapias oncológicas dirigidas en un
tiempo que puede variar con base en el tipo de cáncer Al respecto de propofol, la mayoría de los estudios in
a tratar y lo invasivo que haya resultado el tratamiento vitro e in vivo reportan que presenta propiedades antime-
quirúrgico (desde un mínimo de 32 a 42 días).28 tastásicas y antinflamatorias.32 Rune P. y colaboradores
encontraron mayor riesgo de recurrencia en pacientes
Esta guía pretende ofrecer recomendaciones en el mane- con cáncer colorrectal con anestesia inhalada que con
jo anestésico en el paciente con cáncer de acuerdo con TIVA (propofol).33
un nivel de evidencia alto y así influir positivamente en

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 213

34. Oh CS, Park HJ, Piao L, Sohn KM, Koh En un ECA de pacientes con cáncer colorrectal, la anes- La dexmedetomidina atenúa la respuesta al estrés
SE, Hwang DY, et al. Expression profiles of
immune cells after propofol or sevoflurane tesia basada en propofol, vs. halogenado, no mostró quirúrgico37, por lo que se utiliza en algunas cirugías,
anesthesia for colorectal cancer surgery: A
prospective double-blind randomized trial. diferencias en la circulación de células del sistema in- excepto en cirugía de mama ya que en estudios in vivo
Anesthesiology. 2022;136(3):448-58.
munológico.34 En un ensayo más, pero en pacientes con se ha encontrado que puede promover la recurrencia.38
35. Xu ZZ, Li HJ, Li MH, Huang SM, Li X, Liu
QH, et al. Epidural anesthesia-analgesia and cáncer pulmonar manejados con anestesia general +
recurrence-free survival after lung cancer
surgery: A randomized trial. Anesthesiology. bloqueo peridural, sólo disminuyó los puntajes de dolor, Como se puede observar, la evidencia disponible sugiere
2021;135(3):419-32.
pero no en recurrencia.35 que la recurrencia del cáncer no resulta afectada signifi-
36. Sekandarzad MW, Doornebal C, Hollmann
MW. Opiophobia in cancer biology- Justi- cativamente por la anestesia regional ni por la anestesia
fied? - The role of perioperative use of opi-
oids in cancer recurrence. Curr Pharm Des. Los opioides forman parte del manejo anestésico y son intravenosa total o volátil; aun así se requieren más es-
2019;25(28):3020-27.
potentes para control del dolor, por tanto se utilizan en tudios aleatorizados.
37. Wang K, Wu M, Xu J, Wu C, Zhang B, Wang
G, et al. Effects of dexmedetomidine on Oncología, pero no existe evidencia que promueva o
perioperative stress, inflammation, and im-
mune function: Systematic review and me- disminuya la recurrencia en el paciente con cáncer.36
ta-analysis. Br J Anaesth. 2019;123(6):777-
94.

38. Nair AS, Saifuddin MS, Naik V, Rayani BK. ANESTESIA Y TERAPIAS EN CÁNCER,
Dexmedetomidine in cancer surgeries:
Present status and consequences with its
use. Indian J Cancer. 2020;57(3):234-38. ¿QUÉ DEBO CONSIDERAR?
39. Gudaityte J, Dvylys D, Šimeliunaite I. Anaes-
thetic challenges in cancer patients: Current La QT, RT, hormonoterapia y la cirugía curativa o paliativa saria una valoración preoperatoria adecuada (ecocar-
therapies and pain management. Acta Med
Litu. 2017;24(2):121-27. son técnicas para el tratamiento del cáncer con diferen- diograma) en conjunto con una monitorización cardiaca
40. Sahai SK. Perioperative assessment of the tes efectos secundarios en el cuerpo humano.39 apropiada.40,42
cancer patient. Best Pract Res Clin Anaes-
thesiol. 2013;27(4):465-80.

41. Huitink JM, Teoh WHL. Current cancer ther- Quimioterapia Los agentes de quimioterapia a base de platino (cis-
apies – A guide for perioperative physicians.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27(4): La QT puede ser neoadyuvante (antes de la cirugía), ad- platino, carboplatino y oxaliplatino) son nefrotóxicos,
481-92.
yuvante (durante o después de la cirugía) y paliativa (para por lo que pueden causar LRA (lesión renal aguda). La
42. Allan N, Siller C, Breen A. Anaesthetic
implications of chemotherapy. Contin mejorar la calidad de vida). optimización cuidadosa de líquidos y la dosificación de
Educ Anaesth Crit Care Pain [Internet].
2012;12(2):52-6. Available from URL: analgésicos, en específico antinflamatorios no esteroi-
https://www.e-safe-anaesthesia.org/e_li-
brary/11/Anaesthetic_implications_of_che- Muchos medicamentos de QT son agentes antiprolife- deos (AINE), son imprescindibles en el perioperatorio.42
motherapy.pdf
rativos que se dirigen a las células cancerosas que se
43. Isbister JP. The three-pillar matrix of patient
blood management – An overview. Best Pract dividen rápidamente. Sin embargo, las células en división La QT por sí sola afecta la médula ósea y las células
Res Clin Anaesthesiol. 2013;27(1):69-84.
no malignas también resultan afectadas. En consecuen- sanguíneas periféricas, lo cual deriva en mielosupresión,
44. Consenso de diagnóstico, prevención
y tratamiento de la cardiotoxicidad por cia, la toxicidad de las drogas deriva en efectos agudos y que suele ser reversible dentro de las seis semanas pos-
tratamiento médico del cáncer. Versión
resumida. Rev Argent Cardiol [Internet]. a largo plazo en el organismo humano, por lo que es de teriores al cese de la misma.
2013;81(6):1-64. Disponible en URL: http://
www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_ suma importancia que los anestesiólogos mantengan en
arttext&pid=S1850-37482013000600012
condiciones óptimas a los pacientes con antecedentes La anemia como respuesta secundaria a enfermedad
45. Albini A, Pennesi G, Donatelli F, Cammarota
R, De Flora S, Noonan DM. Cardiotoxicity of de cáncer para la anestesia y la cirugía.40-42 maligna es curable, sin transfusión de sangre en un pe-
anticancer drugs: The need for cardio-oncol-
ogy and cardio-oncological prevention. J Natl ríodo de dos a tres semanas. No obstante, la transfusión
Cancer Inst. 2010;102(1):14-25.
Puntos clave a considerar de hemoderivados puede ser necesaria en los casos de
La peor complicación de la terapia con bleomicina es un anemia por mielosupresión y cirugía urgente.40-43
daño pulmonar subagudo que puede derivar en fibrosis
pulmonar. La progresión rápida depende de la asociación Cómo evaluar la cardiotoxicidad
con oxigenoterapia de alta concentración inspirada. Con base en el deterioro de la fracción de expulsión del
ventrículo izquierdo (FEVI), se puede clasificar la cardio-
Por lo tanto, se deben usar concentraciones de oxígeno toxicidad de la siguiente manera44,45:
reducidas durante la anestesia y después de la operación.
La saturación de oxígeno periférico debe estar entre 88% • Grado I. Reducción de la FEVI del 10 al 20 % con
y 92 %. Además, se debe elegir ventilación con presión respecto a la basal.
positiva al final de la expiración (PEEP, positive end-expira- • Grado II. Reducción mayor del 20 % o descenso por
tory pressure) bajo parámetros de protección pulmonar.40,42 debajo de lo normal.
• Grado III. Aparición de síntomas de insuficiencia
Las antraciclinas (doxorrubicina) son los fármacos que cardíaca congestiva.
contribuyen a la cardiotoxicidad; de modo que es nece-

214
La American Society of Echocardiography y la European La quimiorradiación para los cánceres de esófago, 46. López-Fernández T, Martín García A, Santa-
balla Beltrán A, Montero Luis A, García Sanz
Association of Cardiovascular Imaging utilizan el 53 % mama, pulmón y cabeza y cuello provoca daños en los R, Mazón Ramos P, et al. Cardio-onco-he-
matologia en la práctica clínica. Documento
como límite normal.46,47 tejidos mediante la producción de radicales libres de de consenso y recomendaciones. Rev Esp
Cardiol [Internet]. 2017;70(6):474-86. Dis-
oxígeno. En consecuencia, pueden causar miocarditis, ponible en URL: https://www.revespcardiol.
org/es-cardio-onco-hematologia-practi-
Una elevación de la troponina I sérica detectada con neumonitis, fibrosis pulmonar y una vía aérea difícil, lo ca-clinica-documento-deconsenso-articu-
lo-S0300893216307552
ensayos de troponina I de alta sensibilidad en pacientes cual implica un desafío del manejo de pacientes con
47. Plana JC, Galderisi M, Barac A, Ewer MS,
que reciben antraciclinas y / o trastuzumab predice la cáncer de cabeza y cuello para los anestesiólogos.44,47 Ky B, Scherrer-Crosbie M, et al. Expert con-
sensus for multimodality imaging evaluation
disfunción VI posterior.48 of adult patients during and after cancer
therapy: A report from the American Society
Dentro de los principales cambios patológicos cardiovas- of Echocardiography and the European Asso-
ciation of Cardiovascular Imaging. J Am Soc
La combinación de troponina de alta sensibilidad con culares se identifican la pericarditis constrictiva aguda o Echocardiogr. 2014;27(9):911-39.

GLS (strain longitudinal global) podría proporcionar mayor crónica, miocardiopatía restrictiva, enfermedad valvular y 48. Ky B, Putt M, Sawaya H, French B, Januzzi JL
Jr, Sebag IA, et al. Early increases in multiple
sensibilidad (93%) y valor predictivo negativo (91%) para coronaria, arritmias, enfermedad de las arterias carótidas biomarkers predict subsequent cardiotoxicity
in patients with breast cancer treated with
predecir cardiotoxicidad futura.49-51 y otras enfermedades vasculares. doxorubicin, taxanes, and trastuzumab. J Am
Coll Cardiol. 2014;63(8):809-16.

49. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, Januzzi

Radioterapia Dichas condiciones clínicas constituyen un reto duran- JL, Ky B, Tan TC, et al. Assessment of
echocardiography and biomarkers for the
La apoptosis celular inducida por daños en el ADN por te el transoperatorio por necesidad del uso de accesos extended prediction of cardiotoxicity in pa-
tients treated with anthracyclines, taxanes,
RT libera alarminas, que activan el sistema inmunitario vasculares centrales y manejo hemodinámico. El daño and trastuzumab. Circ Cardiovasc Imaging.
2012;5(5):596-603.
innato y adaptativo, lo cual resulta en una respuesta depende de la dosis de radiación, el volumen y la región
50. Ledwidge M, Gallagher J, Conlon C, Tallon E,
proinflamatoria que compromete el endotelio vascular.52 afectada del corazón, la técnica de radiación empleada, O'Connell E, Dawkins I, et al. Natriuretic pep-
tide-based screening and collaborative care
la enfermedad cardiovascular prexistente y la toxicidad for heart failure: The STOP-HF randomized
trial. JAMA. 2013;310(1):66-74.
Las dosis superiores a 10 Gy por fracción causan daño cardiovascular previa (Tabla 3).53,54
51. Thakur A, Witteles RM. Cancer thera-
considerable, aumentan la permeabilidad vascular y pro- py-induced left ventricular dysfunction:
Interventions and prognosis. J Card Fail.
vocan mayor riesgo de trombosis debido a la agregación Véase la Tabla 4 como resumen del manejo preopera- 2014;20(3):155-58.

plaquetaria y a la fibrosis.52 torio e intraoperatorio en pacientes tratados con QT, RT 52. Groenewold MD, Olthof CG, Bosch DJ. An-
aesthesia after neoadjuvant chemotherapy,
o inmunoterapia. immunotherapy or radiotherapy. BJA Educ.
2022;22(1):12-19.

53. Mansouri I, Allodji RS, Hill C, El-Fayech C,

Tabla 3. Efectos tóxicos de la radioterapia Pein F, Diallo S, et al. The role of irradiated
heart and left ventricular volumes in heart
failure occurrence after childhood cancer. Eur
Cardiovascular Pulmonar Cabeza y cuello Otro J Heart Fail. 2019;21(4):509-18.

54. van der Veen SJ, Ghobadi G, de Boer RA,

• Pericarditis • Edema pulmonar • Mucositis • Hipotiroidismo Faber H, Cannon MV, Nagle PW, et al. ACE
inhibition attenuates radiation-induced car-
• Arritmias • Neumonitis • Trismo diopulmonary damage. Radiother Oncol.
2015;114(1):96-103.
• Derrame pericárdico • Fibrosis pulmonar • Alteraciones en las
• Arteriopatía coronaria vías respiratorias

Modificado de Groenewold MD, 2022.52

Tabla 4. Manejo preoperatorio e intraoperatorio en pacientes tratados con

quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia

Sistemas de
Consideraciones preoperatorias Consideraciones intraoperatorias
órganos

ECG de 12 derivaciones, intervalo QT, ECG de 5 derivaciones.

Cardíaco ecocardiografía, pruebas de laboratorio: troponina Evitar fármacos que prolonguen el
plasmática, NT - proBNP. intervalo QT.

SpO2 basal, pruebas de función pulmonar, tomogra-

Pulmonar Ventilación con protección pulmonar.
fía computarizada.

Hígado Prueba de laboratorio: transaminasas hepáticas, INR.

Continúa en la pág. 216

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 215

55. Escobar Álvarez Y, de Las Peñas Bataller R, Tabla 4. Manejo preoperatorio e intraoperatorio en pacientes tratados con
Perez Altozano J, Ros Martínez S, Sabino
Álvarez A, Blasco Cordellat A, et al. SEOM quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia
clinical guidelines for anaemia treatment in
cancer patients (2020). Clin Transl Oncol.
2021;23(5):931-9. Sistemas de
Consideraciones preoperatorias Consideraciones intraoperatorias
56. Abdel-Razeq H, Hashem H. Recent update in órganos
the pathogenesis and treatment of chemo-
therapy and cancer induced anemia. Crit Rev
Oncol Hematol. 2020;145:102837. Exámenes de laboratorio: urea, creatinina, tasa de
Riñón Gestión equilibrada de fluidos
57. Gilreath JA, Rodgers GM. How I treat filtración glomerular.
cancer-associated anemia. Blood.
2020;136(7):801-13.
Exámenes de laboratorio: TSH, T4 libre, HbA 1C,
58. Anand S, Burkenroad A, Glaspy J. Workup of Endocrinopatías Fluidoterapia dirigida por objetivos.
anemia in cancer. Clin Adv Hematol Oncol. ACTH, cortisol, balance electrolítico, consulta con
2020;18(10):640-646. (inmunoterapia) Monitoreo de electrolitos.
endocrinólogo.
59. Aapro M, Beguin Y, Bokemeyer C, Dicato M,
Gascón P, Glaspy J, et al. Management of
anaemia and iron deficiency in patients with
cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Cabeza y cuello
Ann Oncol. 2018;29(Suppl-4):iv96-110. Gestión y planificación de la vía aérea Manejo de vía aérea difícil
(radioterapia)

Pruebas de laboratorio: pruebas básicas, albúmina, Interacción potencial con fármacos

Otros
aumento del riesgo de trombosis. anticoagulantes

ECG: electrocardiograma; NT-proBNP: péptido natriurético tipo B N-terminal; SoO2: saturación de oxígeno; INR, razón inter-
nacional normalizada; TSH: hormona estimulante de la tiroides; HbA 1 C: prueba de hemoglobina glicosilada; ACTH: hormona
adrenocorticotrópica.
Modificado de Groenewold MD, 2022.52

ANEMIA Y CÁNCER
La anemia se define como la presencia de niveles de he- La importancia y el alcance de la anemia en el paciente
moglobina < 13 g / dL en hombres y 12 g / dL en mujeres. oncológico son fundamentales, puesto que la anemia
está asociada directamente con la supervivencia y mor-
Se estima que 39 % de pacientes oncológicos presenta talidad a mediano y largo plazo.
anemia al diagnóstico de alguna patología oncológica y
que hasta 67 % de los pacientes la desarrollará durante La hipoxia secundaria a anemia puede generar resisten-
el tratamiento con QT o RT.55 cia a las terapias de radiación y QT, afectar negativamen-
te la calidad de vida, limitar la capacidad funcional y la
La etiología de la anemia es multifactorial; puede ser se- capacidad para trabajar.57
cundaria a pérdidas crónicas como en caso de cánceres
gastrointestinales, ginecológicos y genitourinarios, por dis- Las transfusiones sanguíneas no están exentas de
funciones de las líneas celulares como en las leucemias, la complicaciones, tales como la reacción transfusional
asociada a RT y/o QT, que pueden ser inmunosupresores hemolítica aguda o retardada, lesión pulmonar aguda
de la médula en distintos grados, por deficiencia vitamínica relacionada con transfusiones (TRALI), enfermedad de in-
en pacientes anoréxicos, incluso algunos pacientes tienen jerto contra huésped, reacciones transfusionales febriles
anemia sin una causa identificable. no hemolíticas, incremento en metástasis etc. Por ello,
diversas guías han basado sus esfuerzos en optimizar
El mecanismo fisiopatológico por el cual se presenta al paciente de forma preoperatoria con la finalidad de
es complejo, entre las teorías más aceptadas tenemos disminuir el riesgo de transfusión transoperatoria.58
que las células cancerígenas, al promover un ambiente
proinflamatorio, activan citocinas como el interferón - γ, En consecuencia, el diagnóstico y clasificación de la ane-
la interleucina-1 y factor de necrosis tisular que, a su mia es vital. Se ha propuesto un algoritmo facilitado para
vez, son capaces de suprimir la producción endógena la intervención objetiva e individualizada de la anemia en
de eritropoyetina, deterioran la utilización del hierro y el contexto del paciente oncológico preoperatorio y se
reducen la proliferación de precursores eritroides, lo cual sugiere valorar al paciente con al menos cuatro semanas
inhibe la eritropoyesis.56 de antelación para abordar el manejo y dar la optimiza-
ción necesaria (Figura 2).18, 59

216
 Figura 2. Algoritmo de abordaje de anemia en el paciente oncológico 60. Kang D, Yoo KY. Fluid management in periop-
erative and critically ill patients. Acute Crit
Care. 2019;34(4):235-45.

VCM >95fl Niveles de vitamina 61. Miller TE, Myles PS. Perioperative fluid
Vitamina B12 y/o folato therapy for major surgery. Anesthesiology.
Macrocítica B12 y folato 2019;130(5):825-32.

¿Anemia?

VCM <80fl
Microcítica

IST <20% FS 30-500 ng/ml FS >500 ng/ml

FS <30ng/ml IST <50% IST <500%

Deficiencia absoluta de Deficiencia funcional Posible deficiencia de

hierro de hierro hierro

Hierro VO/ IV Hierro IV y/o

Individualizar
Refractaria: AEE AEE

Signos de descompensación Transfusión

VCM: volumen corpuscular medio; IST: índice de saturación de transferrina; FS: ferritina sérica; VO: vía oral; IV: intravenoso, AEE;
agentes estimulantes de la eritropoyesis.
Modificado por Linda Guillén-Huerta (Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología) de Aapro M, 2018.59

El hierro se puede administrar por vía oral o intravenosa. Los agentes estimulantes de la eritropoyesis están reco-
La forma oral suele tener absorción intestinal irregular, mendados en pacientes con tumores sólidos y anemia
sobre todo si se administra junto con inhibidores de la sintomática bajo tratamiento con QT o quimiorradio-
bomba de protones, incluso se le ha asociado con into- terapia con Hb < 10 g / dl o anemia asintomática con
lerancia, diarrea, vómitos y dolor abdominal. niveles de Hb < 8 g / dl. Tras corrección de los niveles
de hierro no deben utilizarse en pacientes que no estén
Las presentaciones intravenosas suelen tener efectos recibiendo QT.59
más rápidos (1-2 semanas), incrementar los reticulocitos
a partir de los 6-7 días y lograr subir la Hb hasta 0.8g/ dl El manejo de la anemia debe ser estudiado minuciosa-
en una semana. La forma de hierro carboximaltosa mente con la finalidad de no aplazar eventos quirúrgicos,
puede ser administrada en 15 minutos; está indicada dar un tratamiento adecuado y permitir la optimización
en pacientes con mala absorción intestinal y falta de máxima del paciente para disminuir el riesgo de trans-
respuesta al tratamiento oral. fusión transoperatoria.

FLUIDOTERAPIA Y TRANSFUSIÓN EN
EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Fluidoterapia La tasa de distribución de las distintas soluciones utilizadas
El objetivo de la fluidoterapia es mantener y / o restaurar para este fin dependerá de la anestesia general, estrés,
la perfusión tisular. Los procedimientos quirúrgicos con- estado de deshidratación, edad y la presión arterial.17,60,61
dicionan pérdidas adicionales de líquidos y, en muchos
casos, se agregan a deshidratación prexistente, secun- La cinética de los líquidos administrados difiere del pa-
daria a tiempos de ayuno prolongados.17 ciente despierto a la de aquél que se encuentra bajo
anestesia general: entre el 5 % y el 10 % del volumen

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 217

 62. Phan TD, Uda Y, Peyton PJ, Kluger R, Myles infundido se excreta dentro de las primeras dos horas mográfica (VPI) proporcionan información útil adicional
PS. Effect of fluid strategy on stroke volume,
cardiac output, and fluid responsiveness in durante la anestesia y el procedimiento quirúrgico, mien- para guiar la terapia de fluidos. Se ha demostrado una
adult patients undergoing major abdominal
surgery: A sub-study of the Restrictive vs tras que, en el paciente despierto, la eliminación oscila mayor utilidad en caso de hemorragia, función cardíaca
Liberal Fluid Therapy in Major Abdomi-
nal Surgery (RELIEF) trial. Br J Anaesth. entre el 75 % y 90 %.60 deficiente o vasodilatación secundaria a fármacos, anal-
2021;126(4):818-25.
gesia / anestesia regional o sepsis.17
63. McCullagh IJ, Begum S, Patel A, Gillies MA.
Perioperative blood transfusion in major Es importante reconocer el momento adecuado para la
abdominal cancer surgery: A multi-centre
service evaluation and national survey. BJA administración de líquidos, así como la cantidad y ca- El ensayo multicéntrico FEDORA y el INPRESS mostraron
Open. 2022;3(100032):100032.
racterísticas de éstos. Recordemos que algunas de las reducción significativa de las complicaciones y la duración
causas de daño a la integridad de la glicocálix endotelial de la estancia con la implementación de una estrategia
son la cirugía abdominal mayor y la infusión rápida de hemodinámica dirigida por objetivos. El segundo, además,
líquido, especialmente NaCl 0.9 % (velocidad de infusión mostró reducción de complicaciones en el grupo al que
> a 10 ml / min), lo cual aumenta la permeabilidad trans- optimizó la volemia, seguido de la inclusión de un vasopre-
capilar y contribuye al desarrollo de hipovolemia, edema sor para mantener la presión arterial en metas (Figura 3).61
intersticial y disfunción orgánica.60,61
Transfusión
Terapia guiada por objetivos La transfusión de componentes sanguíneos se lleva a
Las variables dinámicas como la variación de la presión cabo en dos contextos: ante hemorragia mayor o en
del pulso (VPP), la variación del volumen sistólico (VVS), anemia crónica con el objetivo de mejorar el suministro
el ultrasonido y el análisis de variación la onda pletis- de oxígeno a los órganos y tejidos.55,62,63

Figura 3. Algoritmo para el manejo de líquidos en el transanestésico

Mantenimiento

Basal 1 1.5 ml/kg/h Plasmalyte (Osm 295)

Soluciones balanceadas Ringer lactato (Osm 273)

Cristaloides ≥ 150 ml
Ringer acetato (Osm 270)
Coloides ≥250 ml
Fluidoterapia

Prueba de respuesta a volumen+

(+) ≥ 12
Volumen Variabilidad de presión de pulso (VPP)*
(+) ≥ 14
TAS < 90 mmHg Guía por objetivos Índice de variabilidad plestimográfica (VPI)*

TAM < 65 mmHg

Cristaloides USG: distensibilidad vena cava inferior
yugular*
Coloides
USG: colapsibilidad vena cava inferior yugular

Choque hipovolémico secundario a sangrado Hemocomponentes

Normovolemia Hipotensión persistente Vasopresor

Osm: osmolaridad; TAS: tensión arterial sistólica; TAM: tensión arterial media; USG: ultrasonografía. *Pruebas en pacientes bajo ventilación mecánica con adecuado bloqueo
neuromuscular; +Se considera positiva con un aumento ≥ 15% del volumen sistólico.
Realizado por Karla María Lara-Cuevas; Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología.

218
Si bien es prioritario restablecer la perfusión tisular ópti- • No TRIM. Efectos de factores de crecimiento, cito- 64. Ma X, Liu Y, Han Q, Han Y, Wang J, Zhang
H. Transfusion-related immunomodulation in
ma, es importante considerar que la transfusión también cinas y hemoglobina liberada de los glóbulos rojos patients with cancer: Focus on the impact of
extracellular vesicles from stored red blood
se asociada con riesgos como sobrecarga de líquidos, almacenados. Una vez que los eritrocitos trasfundi- cells (Review). Int J Oncol. 2021;59(6):108.

inmunosupresión y efectos inmunomoduladores que dos se ponen en contacto con el óxido nítrico hay 65. Ackfeld T, Schmutz T, Guechi Y, Le Terrier C.
Blood transfusion reactions-A comprehen-
pueden aumentar las complicaciones infecciosas y el mayor consumo de este vasodilatador, lesión vascu- sive review of the literature including a Swiss
perspective. J Clin Med. 2022;11(10):2859.
potencial riesgo de recurrencia del cáncer.64,65 lar y angiogénesis.64
66. Xu Z, Ma W, Hester DL, Jiang Y. Antici-
pated and unanticipated difficult airway
management. Current Opin Anaesthesiol.
Los mecanismos relacionados con la recurrencia se di- Al momento de decidir transfundir es importante sólo ad- 2018;31(1):96-103.

viden en dos grupos: ministrar los hemocomponentes necesarios (Figura 4) por- 67. Zheng G. Airway Management in Special
Situations. In: Hagberg C, Gottumukkala V,
que además se asocia con los siguientes efectos adversos: Riedel B, Nates J, Buggy D (editors). Periop-
erative care of the cancer patient, Elsevier;
• TRIM (transfusion‑related immunomodula‑ 2023, pp. 193-200.

tion). Regulación a la baja de la inmunidad celular y • Inmediatos (24 horas). Reacción hemolítica agu-
del sistema de vigilancia mediado por leucocitos resi- da, anafiláctica, lesión pulmonar relacionada con la
duales, citocinas, productos degradados de glóbulos trasfusión (TRALI), sobrecarga de volumen, anemia
rojos por almacenamiento y otras micropartículas hemolítica no inmune, hipotensión y fiebre.65
derivadas de la célula. La respuesta del huésped es • Tardíos (>24 horas). Reacción transfusional he-
liberar factores de crecimiento como TGF - b, IL-10, molítica tardía, enfermedad injerto contra hués-
inhibición de IL-2 y supresión de la actividad citotóxi- ped relacionado con la transfusión, hemosiderosis
ca de las células T NK.64 transfusional.65

Figura 4. Algoritmo para el manejo de anemia en el perioperatorio

Hb ≥8 mg/dl, sin repercusión Modificaciones dietéticas + Tx

hemodinámica ni cardiopatas farmacológico

Crónica Hb ≥8 mg/dl, con repercusión

Transfusión
hemodinámica y/o cardiopatas

Hb ≤8 mg/dl Transfusión

Anemia
Pérdida aguda ≤15% de VSC*,
Fluidoterapia
sin repercusión hemodinámica

Pérdida aguda ≥15% de VSC*

Transfusión
Aguda y/o repercusión hemodinámica

Activar código de emergencia

Hemorragia masiva para transfusión masiva de acuer-
do con protocolo institucional

Tx: tratamiento; VSC: volumen sanguíneo circulante.

Figura realizada por Karla María Lara-Cuevas; Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología.

ABORDAJE DE VÍA AÉREA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

La intubación y la ventilación difícil con mascarilla están Particularidades de la vía aérea en Oncología
estrechamente asociadas. El mayor desafío y peor esce- La evaluación perioperatoria integral de un paciente que
nario en vía aérea, es «no se puede intubar y no se puede se somete a una cirugía de cáncer de cabeza y cuello
ventilar».66 En los pacientes oncológicos representan un debe incluir los pasos67 que a continuación se describen.
reto por las situaciones especiales a enfrentar.67

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 219

68. Deng J, Ridner SH, Dietrich MS, Wells N, Enfermedad primaria frente a recurrente La expectativa es que la herramienta impulse a un equipo
Wallston KA, Sinard RJ, et al. Prevalence of
secondary lymphedema in patients with head Para una neoplasia primaria, el efecto de masa y el clínico con las opciones para el manejo de las vías respi-
and neck cancer. J Pain Symptom Manage.
2012;43(2):244-52. cambio anatómico, para una enfermedad recurrente, el ratorias y facilite la conciencia situacional compartida.72
69. Zheng G, Feng L, Lewis CM. A data review impacto sobre el tejido tisular de la vía aérea debido a
of airway management in patients with
oral cavity or oropharyngeal cancer: A sin- las terapias anteriores contra el cáncer.67 La herramienta de implementación de VORTEX se basa en
gle-institution experience. BMC Anesthesiol.
2019;19(1):92. la premisa de que sólo hay tres «líneas de vida» de las vías
70. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Estadio y ubicación del cáncer respiratorias superiores («técnicas no quirúrgicas») median-
Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, et
al. 2022 American Society of Anesthesiol- La enfermedad orofaríngea rara vez causa obstrucción te las cuales se puede establecer y confirmar el suministro
ogists practice guidelines for management
of the difficult airway. Anesthesiology. significativa en la vía de intubación, pero un cáncer ubi- de oxígeno alveolar: tubo endotraqueal (ETT), una vía aérea
2022;136(1):31-81.
cado en la hipofaringe o la laringe tendrá más probabi- supraglótica (SGA) o incluso una mascarilla facial (FM).
71. Charco-Mora, P, Urtubia R, Revirie-
go-Agudo L. El modelo del Vórtex: una lidades de causar obstrucción no sólo del flujo de aire,
aproximación diferente a una vía aérea
difícil. Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). sino también de la vía de intubación.67 El mejor esfuerzo en cualquiera de las tres líneas de vida
2018;65(7):385-93.
en el manejo de la vía área sin poder confirmar la adecua-
72. Chrimes N, Higgs A, Sakles JC. Welcome
to the era of universal airway management. Radiación de cabeza y cuello da entrega de oxígeno alveolar, debe dar pauta al aban-
Anaesthesia. 2020;75(6):711-15.
Los problemas que afectan el manejo de la vía aérea dono de más intentos de esa línea de vida y centrarse, en
73. Chrimes N. The Vortex approach to airway
management. Australas Anaesth. 2019; incluyen edema agudo de las vías respiratorias (cambio su lugar, en optimizar una de las alternativas restantes.73
3-12.
temprano), edema linfático y / o grosor del tejido difuso,
74. Ahmad I, El-Boghdadly K, Bhagrath R,
Hodzovic I, McNarry AF, Mir F, et al. Difficult así como fibrosis tisular (cambio en etapas posteriores). Cualquiera que sea el algoritmo que se quiera seguir, la
Airway Society guidelines for awake trache-
al intubation (ATI) in adults. Anaesthesia. finalidad es lograr el adecuado manejo de la vía área en
2020;75(4):509-28.
La pérdida de la distensibilidad tisular después de la el menor tiempo posible con algunas de las herramientas
fibrosis desafía la exposición de la glotis y aumenta el antes mencionadas. Desde luego, se debe destacar que
fracaso de la laringoscopia. Hay que entender que estos el trabajo en equipo y el reconocimiento de las limitacio-
problemas no se pueden resolver mediante la adminis- nes de cada operador será la clave del éxito en el manejo
tración de un relajante neuromuscular.67,68 de la vía área difícil no anticipada.

Cambios anatómicos de la cirugía anterior Intubación del paciente despierto

Experiencias clínicas indican que un sitio quirúrgico bien Una estrategia para el manejo de la vía aérea difícil
curado rara vez frena la ventilación de la mascarilla facial es necesaria cuando se predice que la ventilación con
y el rendimiento de la intubación traqueal.67-69 mascarilla facial, colocación o ventilación con dispositivo
supraglótico, la intubación traqueal o la inserción de una
Incapacidad de mantener la vía aérea permeable vía aérea frontal del cuello sean difíciles. Es por ello que
inmediatamente después de la cirugía la asociación del manejo de vía aérea difícil, DAS (Difficult
La manipulación de la vía aérea y la presión añadida al Airway Society) recomienda lo siguiente74:
colgajo durante el rescate de la vía aérea pueden provo-
car daño o fracaso del colgajo.67 1. La intubación traqueal en un paciente despierto
debe considerarse en presencia de predictores de
Abordaje de la vía aérea no prevista una vía aérea difícil.
El manejo exitoso de la vía aérea sigue siendo una com- 2. Se recomienda la realización de una lista de verifi-
petencia fundamental para el anestesiólogo, ya que se cación, antes y durante la realización de la intuba-
considera que dicho especialista es el más calificado ción traqueal.
para el manejo de la vía aérea. Se recomienda al lector 3. El oxígeno suplementario siempre debe adminis-
revisar la actualización a las guías American Society of trarse durante la intubación traqueal.
Anesthesiologists Practice Guidelines for Management 4. Se debe establecer y probar la topicalización efec-
of the Difficult Airway (2022).70,71 tiva. La dosis máxima de lidocaína no debe exceder
9 mg / kg de peso corporal magro.
Protocolo VORTEX 5. El uso cauteloso de sedación mínima puede ser be-
El protocolo VORTEX se desarrolló con la finalidad de neficioso. Lo ideal es que sea un profesional quien
evitar errores de fijación en una determinada técnica lo administre, aparte del que maneja la vía aérea.
o tarea, mejorar la toma de decisiones y promover el La sedación no debe usarse como sustituto de la
trabajo en equipo.71 topicalización inadecuada de la vía aérea.

220
6. El número de intentos debe limitarse a tres, con un y capnografía) haya confirmado la posición correcta 75. Ramirez M, Cata JP. Anesthesia techniques
and long-term oncological outcomes. Front
intento más por parte de un operador más experi- del tubo traqueal. Oncol. 2021;11:788918.

mentado (3 + 1). 8. Todos los Departamentos deben apoyar a los anes- 76. Zhang YL, Pei LJ, Sun C, Zhao MY, Che L,
Huang YG. Regional anesthesia and cancer
7. La anestesia sólo debe inducirse después de que tesiólogos para alcanzar la competencia y mante- recurrence in patients with late-stage cancer:
A systematic review and meta-analysis. Chin
una verificación de dos puntos (confirmación visual ner las habilidades en la intubación traqueal. Med J (Engl). 2021;134(20):2403-11.

77. Buddeberg BS, Seeberger MD. Anesthesia

and oncology: Friend or foe? Front Oncol.
2022;12:802210.
ANESTESIA REGIONAL GUIADA POR ULTRASONIDO
78. Anderson KJ, Cormier RT, Scott PM. Role of
ion channels in gastrointestinal cancer. World
EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO J Gastroenterol. 2019;25(38):5732-72.

79. Lopez-Charcas O, Pukkanasut P, Velu SE,

A pesar de los avances en los tratamientos contra el Un metanálisis de tres estudios controlados aleatorizados Brackenbury WJ, Hales TG, Besson P, et
al. Pharmacological and nutritional tar-
cáncer, la cirugía sigue siendo una de las terapias más y 34 estudios de cohorte (64,691 pacientes incluidos) geting of voltage-gated sodium channels
in the treatment of cancers. iScience.
importantes para los tumores sólidos. Desafortunada- mostraron que la supervivencia general (SG) y el período 2021;24(4):102270.

mente, promueve la angiogénesis, desprendimiento de libre de recurrencia fue similar e independiente del uso
células cancerosas en la circulación y suprime la inmu- de anestesia regional, pero el estudio señala que fue rea-
nidad antitumoral. En conjunto, esto aumenta el riesgo lizado en pacientes con cáncer en estadios avanzados.76
de metástasis tumorales, crecimiento de micrometástasis
acelerada y recurrencia del cáncer. La estadificación desempeña un papel fundamental en
la batalla contra el cáncer porque proporciona el pun-
Después de la cirugía, las reacciones locales y sistémicas to de referencia, los estándares críticos para definir el
contribuyen al desarrollo de un estado proinflamatorio pronóstico, la probabilidad de superar el cáncer una vez
inicial, seguido de una fase de inmunosupresión durante diagnosticado y determina el mejor enfoque de trata-
la cual se reduce la capacidad del cuerpo para eliminar miento para controlar la enfermedad.
las células cancerosas.75-77
Anestésicos locales
La anestesia regional, utilizada sola o en combinación El efecto de los anestésicos locales sobre el crecimiento
con anestesia general, reduce la respuesta al estrés tumoral se ha estudiado en varios estudios in vitro y en
perioperatorio, el dolor perioperatorio y, por lo tanto, animales, pero faltan estudios clínicos.
también los requisitos de opioides perioperatorios. Si
la anestesia regional tiene una influencia directa en la Clásicamente se acepta que los canales de sodio tienen
recurrencia del cáncer es menos claro. un papel importante en la célula cancerosa (en la mo-
vilidad celular, actividad endocítica - exocítica, regulación
Originalmente se teorizó que la anestesia regional podría del Ph y en la invasividad).
mejorar los resultados oncológicos después de la cirugía
del cáncer, ya que disminuye la respuesta neuroendocri- La expresión de subunidades de canales de sodio depen-
na al trauma quirúrgico, el consumo de opioides y el uso dientes de voltaje (NaV α y NaV β) se encuentra alterada
de anestésicos volátiles. en varios tipos de cáncer. Hay pruebas claras de que
la expresión anormal de NaV (p. ej. NaV1.5, NaV1.6 o
La analgesia regional induce una acción antinflamatoria NaV1.7) ocurre durante la carcinogénesis y se asocia con
sistemática, suprime la proliferación y la migración de la progresión del cáncer hacia estados metastásicos.78,79
células cancerosas, y puede ayudar a prevenir la me-
tástasis del cáncer original.75,76 Por lo tanto, la inhibición de NaVα en las células cance-
rosas representa una nueva estrategia contra el cáncer.
Varias revisiones sistemáticas han abordado este proble- El canal NaVβ, por su parte, también desempeña un
ma, pero no encontraron ningún efecto protector signifi- papel importante en la biología de las células cancerosas
cativo de la analgesia regional. Múltiples factores clínicos y en la progresión del cáncer, ya que actúa como subu-
y del paciente pueden influir en el efecto de la anestesia nidades auxiliares de NaVα. Sin embargo, no ejerce una
regional sobre la recurrencia del cáncer, lo que deriva en actividad registrable per se.79
una posible heterogeneidad en diferentes poblaciones.
Ello significa que algunos pacientes pueden beneficiarse Se ha promovido la administración clínica de lidocaína in-
más de la anestesia regional. travenosa durante la anestesia porque se ha observdo que

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 221

80. Lee JH, Kim DH, Koh WU. Real-time ultra- se asocia con menor uso de opioides, menor incidencia Figura 5. Bloqueo peridural ecoguiado
sound guided thoracic epidural catheteriza-
tion: A technical review. Anesth Pain Med de náuseas y vómitos, y una recuperación más rápida del
(Seoul). 2021;16(4):322-28.
íleo postoperatorio. Además, la lidocaína tiene una potente Aguja
81. Yoo S, Kim Y, Park SK, Ji SH, Kim JT. Ultraso- Lámina
nography for lumbar neuraxial block. Anesth actividad antinflamatoria mediante la modulación de IL-6,
Pain Med (Seoul). 2020;15(4):397-408.
IL-8, leucotrienos y leucocitos polimorfonucleares.78
82. Vidal Fuentes J. Versión actualizada de
la definición de dolor de la IASP: un paso
adelante o un paso atrás. Rev Soc Esp Dolor
[Internet]. 2020;27(4):232-233. Disponible Varios estudios y ensayos in vitro en ratones han demos-
en URL: https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/
v27n4/1134-8046-dolor-27-04-00232.pdf trado el potencial anticancerígeno de la lidocaína y otros
83. Cuéllar-Guzmán LF, Guerra-De La Garza JM, anestésicos locales, pero a concentraciones alcanzadas
Pérez-González OR. Manejo peri operatorio
del dolor en cirugía oncológica ginecológica. por anestesia regional, ninguno de los anestésicos lo- Canal espinal
GAMO. 2017;16(2):128-133.
cales afectaría la viabilidad o la migración celular.75,78
84. Cata JP, Corrales G, Speer B, Owu- Complejo Complejo
su-Agyemang P. Postoperative acute pain
challenges in patients with cancer. Best Pract posterior anterior
Res Clin Anaesthesiol. 2019;33(3):361-71. Los anestésicos locales podrían tener un efecto benéfico,
como se observa en estudios en animales e in vitro. Sin Figura realizada por Eynar Rodrigo Torrez-Santos; Anestesia
embargo, los estudios clínicos prospectivos cuestionan Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología
fuertemente tal efecto.
En lo que respecta a la sonoanatomía es importante
Bloqueo epidural ecoguiado reconocer el complejo posterior (complejo ligamentum
Se sabe que la analgesia epidural tiene un control superior amarillo - dura) y el complejo anterior (el ligamento lon-
del dolor perioperatorio sobre la analgesia opioide.Es un gitudinal posterior, la superficie posterior del cuerpo
componente esencial de recuperación mejorada después vertebral y el disco intervertebral).81
de la cirugía y en anestesia oncológica es pilar fundamen-
tal dentro del manejo multimodal.80 Por tanto, se ha ido A pesar de que existen numerosos estudios que intentan
implementando el uso de ultrasonido para su realización. demostrar la utilidad de la anestesia regional y la pro-
gresión del cáncer, hacen falta más estudios que nos
No obstante, entre las desventajas se encuentra la dificul-
permitan concluir su verdadera relación. Aún es cues-
tad para poder sentir la pérdida de resistencia con una sola
tionable si la anestesia regional puede ayudar a prevenir
mano y, en ocasiones, la necesidad de un segundo opera-
la recurrencia de la enfermedad en pacientes con cáncer.
dor en el momento del procedimiento (Figura 5).80 El sitio
de punción se encuentra dentro del complejo posterior.

DOLOR POSTOPERATORIO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

La definición original de dolor por la IASP (International ratorio, tolerancia a los opioides y contraindicaciones para
Association on the Study of Pain, Asociación Internacional los analgésicos no opioides o la anestesia regional.
para el Estudio del Dolor) fue revisada por un grupo de
trabajo de expertos en 2020 y actualmente se define El dolor postoperatorio tratado de manera inadecua-
como «una experiencia sensorial y emocional desagra- da se asocia con la activación del sistema simpático,
dable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular complicaciones postoperatorias, gran uso de opiáceos
real o potencial».82 perioperatorios y mayor riesgo de desarrollar dolor posto-
peratorio persistente (mayor a tres meses). Además, se
El dolor agudo postoperatorio hace referencia al dolor que ha teorizado que el dolor mal tratado se asocia con la
aparece en el paciente tras una intervención quirúrgica, recurrencia del cáncer y una supervivencia reducida.84
por su enfermedad previa, el procedimiento quirúrgico o la
combinación de la enfermedad y el procedimiento realizado, Intervenciones perioperatorias
contracturas musculares o distensión vesical e intestinal.83 Si bien existen diferentes guías de carácter internacional,
los trabajos publicados en 2016 de la American Pain
El dolor o esta experiencia después de procedimientos on- Society (APS) que recomiendan estrategias de reduc-
cológicos importantes puede ser intenso y muchas veces ción del dolor quirúrgico que inician en el preoperatorio y
difícil de tratar, ya que los pacientes pueden presentarse en continúan hasta el egreso y días después son altamente
el quirófano con varias afecciones, incluido el dolor preope- recomendadas.

222
De igual forma, el esfuerzo del grupo europeo PROS- que se ha demostrado que la angustia, ansiedad o 85. Garduño-López AL, Nuche-Cabrera E,
Monroy-Álvarez C. Dolor postoperatorio:
PECT (Procedure Specific Postoperative Pain Magement), catastrofización influyen en la intensidad y la percep- optimización del manejo en el contexto
perioperatorio. Rev Mex Anest [Internet].
a diferencia de otras, es una iniciativa vigente basada en ción del dolor postoperatorio85 2016;39(Suppl 1):S16-S19.

evidencia científica, mediante un abordaje perioperatorio.

En el intraoperatorio y en el postoperatorio se recomienda
Actualmente, en varios hospitales de México (entre los ampliamente hacer uso de la analgesia multimodal, que
que figura el nuestro) se ha sumado un esfuerzo simi- consiste en una combinación racional de fármacos con
lar a PROSPECT desde la Universidad de Jena, Alemania diferentes mecanismos de acción sobre el proceso de no-
PAIN OUT que, si bien es un registro internacional de do- cicepción por medio de técnicas neuroaxiales y regionales,
lor postoperatorio, funciona como un sistema de gestión terapias farmacológicas y terapias no farmacológicas.85
mediante el benchmarking para implementar mejoras res-
pecto a las terapéuticas frente al dolor postoperatorio. Ello Puntos clave84
ha dado lugar a recomendaciones basadas en evidencia 1. Se recomienda la analgesia multimodal para pro-
de acuerdo con el evento quirúrgico a realizar, mismas porcionar analgesia postoperatoria adecuada en
que pueden consultarse fácilmente en su página oficial.85 pacientes con cáncer.
2. El dolor preoperatorio se asocia con dolor persis-
Recomendaciones tente postoperatorio y uso de opioides.
De acuerdo con Garduño - López AL y cols., las pautas 3. Los opioides siguen siendo el analgésico más fuer-
preoperatorias recomendadas son: te disponible. Se indica un uso cuidadoso para evi-
tar eventos adversos relacionados con los opioides.
• educación 4. Los pacientes con eventos adversos del sistema
• reducción del dolor prexistente nervioso central relacionados con las terapias
• planificación del abordaje analgésico individualizado contra el cáncer pueden ser más vulnerables a los
• reducción oportuna de alteraciones psicológicas ya efectos de los anestésicos y analgésicos.

CONCLUSIONES
Con el objetivo de lograr un mejor manejo perioperatorio de los pacientes con cáncer, prolongar la super-
vivencia global y libre de cáncer y disminuir las complicaciones postoperatorias se requiere de un manejo
multidisciplinario donde la anestesia y los cuidados intensivos específicos de las cirugías oncológicas aporten
conocimientos especializados.

La alta especialidad en oncoanestesia y los cuidados intensivos específicos de las cirugías oncológicas han
permitido ampliar el conocimiento de las necesidades de pacientes con cáncer y lograr así un manejo anes-
tésico con claros objetivos oncológicos. Se debe considerar la historia natural del cáncer, el estado nutricional
y funcional actual, síntomas y problemas médicos generales agregados, así como los efectos de las terapias
recibidas para lograr resultados más óptimos.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la coordinación y colaboración del Departamento de Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de
Cancerología y a los profesores de su Posgrado de Alta Especialidad en Medicina. Al pilar que representa la enseñanza
en nuestro instituto y aquello que seguimos logrando al priorizar la Academia.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 223