Oncoguía de anestesia

Artículo especial
en cáncer 2023
Luis Felipe Cuéllar-Guzmána, Belén Aurora García-Herreraa, Alejandro Salgado-Cháveza, Diana Laura Palomares-Gómeza, Itzel Carolina Castrejón-Gilesa, Edgar Iván Martínez-Medinaa,
Linda Guillén-Huertaa, Karla María Lara-Cuevasa, Blanca Betsabé Aguilera-Elizaldea, Eynar Rodrigo Torrez-Santosa, Edgar Arcos-Toledanoa
Departamento de Anestesia Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México.
a

Autor para correspondencia: Luis Felipe Cuéllar-Guzmán, Instituto Nacional de Cancerología, Av. San Fernando No. 22, Col. Sección XVI, Alcaldía Tlalpan, CP 14080, Ciudad de México, México.
Número telefónico: 55 5655 6785; e-mail: cuellarluis@hotmail.com

Cita: Cuéllar Guzmán LF, García Herrera BA,
Salgado Sánchez A, Palomares Gómez DL,
Castrejón Giles IC, Martínez Medina EI, et
al. Oncoguía de anestesia en cáncer 2023.
Lat Am J Clin Sci Med Technol. 2023 Aug;5:
206-223.
Recibido: 2 de junio, 2023
Aceptado: 7 de agosto, 2023
Publicado: 29 de agosto, 2023
RESUMEN
El cáncer es la segunda causa de muerte a nivel mundial. Debido a la mejora en las modalidades de diagnóstico,
más pacientes llegan al quirófano para cirugías e intervenciones específicas para el paciente oncológico. La
anestesia y los cuidados intensivos específicos de las cirugías oncológicas precisan de numerosos conocimien-
tos especializados para lograr un mejor manejo perioperatorio de estos casos, disminuir las complicaciones
postoperatorias y prolongar las supervivencias global y libre de cáncer después de la cirugía. La alta especialidad
en oncoanestesia ha permitido ampliar el conocimiento de las necesidades de pacientes con cáncer y lograr
un manejo anestésico con claros objetivos oncológicos.
Palabras clave: anestesia, analgesia, valoración preoperatoria, ERAS, fluidoterapia, transfusión sanguínea,
recurrencia, vía aérea, cáncer, dolor agudo, guías

DOI: Número
ABSTRACT
Cancer is the second cause of death worldwide. Due to the improvement in diagnostic modalities, more patients
are coming to the operating room for specific surgeries and interventions for the cancer patient. Anesthesia and
specific intensive care of oncological surgeries require a lot of specialized knowledge for better perioperative
management of these cases, to reduce postoperative complications, and prolong overall and cancer-free survival
after surgery. The high specialty in oncoanesthesia has made it possible to broaden the knowledge of the needs
of cancer patients and thus achieve anesthetic management with clear oncological objectives.

Keywords: anesthesia, analgesia, preoperative procedure, Enhanced Recovery After Surgery, fluid therapy,
blood transfusion, recurrence, airway, acute pain, guidelines

INTRODUCCIÓN
De acuerdo con las estimaciones de GLOBOCAN 2020, casos de cáncer y casi 10.0 millones de muertes por
en el mundo se encontraron 19.3 millones de nuevos esa causa.1

206 Oncoguía de anestesia en cáncer 2023

El cáncer de mama femenino superó al cáncer pulmonar
como el cáncer diagnosticado con mayor frecuencia, con
un estimado de 2.3 millones de casos nuevos (11.7 %),
seguido de cáncer de pulmón (11.4 %), colorrectal
(10.0 %), próstata (7.3 %) y estómago (5.6 %).1
En México, de acuerdo con el reporte del INEGI (2022)
a propósito del Día Internacional de la Lucha contra el
Cáncer de Mama (19 de octubre), 90,525 personas mu-
rieron durante 2021 por tumores malignos (8.1 % del
• regresar al tratamiento oncológico previsto (RIOT) a
REFERENCIAS
tiempo para reducir la metástasis y la recurrencia.5
1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M,
Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global can-
Si bien continuamos actualizándonos en la biología cer statistics 2020: GLOBOCAN estimates
of incidence and mortality worldwide for 36
perioperatoria en el contexto de la atención del cáncer, cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin.
2021;71(3):209-49.
nuestros esfuerzos no sólo deben centrarse en optimizar
2. INEGI. Comunicado de prensa Núm. 591/22.
la condición preoperatoria del paciente (prehabilitación y 17 de octubre de 2022. Estadísticas a pro-
pósito del Día Internacional de la Lucha
optimización) para garantizar los máximos beneficios de contra el cáncer de mama [Internet] [Con-
sultado 3 de agosto, 2023]. Disponible en
la cirugía, debemos conocer profundamente los efectos URL: https://www.inegi.org.mx/contenidos/
saladeprensa/aproposito/2022/EAP_CAN-
adversos y toxicidades asociados con las terapias contra MAMA22.pdf

total de defunciones) y de éstas, 7,973 murieron por
cáncer de mama.2
Por tanto, es evidente que la carga global del cáncer va
en aumento y muchos más pacientes se presentarán
para cirugía u otras intervenciones diagnósticas o tera-
el cáncer (agentes quimioterapéuticos, inmunoterapia y
radioterapia), así como el estado funcional general del
paciente y el momento de la intervención quirúrgica.
Es preciso reconocer la importancia de la mejoría nutri-
cional, el acondicionamiento fisiológico (entrenamiento
3. Jain P, Balkrishanan K, Nayak S, Gupta N,
Shah S. Onco-anaesthesiology and palliative
medicine: Opportunities and challenges. In-
dian J Anaesth. 2021;65(1):29-34.
4. Santander Ballestín S, Lanuza Bardaji A,
Marco Continente C, Luesma Bartolomé
MJ. Antitumor anesthetic strategy in the
perioperatory period of the oncological
patient: A review. Front Med (Lausanne).
2022;9:799355.

péuticas oncológicas que requieren anestesia. La terapia cardiovascular y de fuerza), el control de la anemia y la 5. Thomas M. Advances in oncoanaesthesia
and cancer pain. Cancer Treat Res Commun.
oncológica es única porque requiere de un equipo mul- terapia conductual para reducir la respuesta al estrés. 2021;29:100491.

tidisciplinario de oncólogos quirúrgicos, médicos, radió-

logos, además de especialistas en Medicina Paliativa y
anestesiólogos.3
Actualmente, la resección quirúrgica se considera el
método más efectivo para extirpar el tumor primario y
para aumentar la supervivencia a largo plazo en la gran
mayoría de los tumores sólidos. Aun así, la recurrencia
tumoral y el desarrollo de metástasis son muy frecuentes,
incluso después del tratamiento quirúrgico; también son
responsables de hasta el 90 % de la mortalidad relacio-
nada con cáncer.4
Asimismo, es crucial comprender los procesos fisiopa-
tológicos (respuesta de estrés neural - inflamatorio - in-
munomoduladora) y cómo podemos modularlos con
nuestro arsenal actual de técnicas anestésicas, inclui-
dos los agentes anestésicos (p. ej., volátiles, TIVA [to-
tal intravenousanesthesia, anestesia total intravenosa],
técnicas neuroaxiales) y complementos perioperatorios
(p. ej., opioides, AINE). Ello ayudará a minimizar las com-
plicaciones posoperatorias y garantizar que el paciente
se mantenga «encaminado» para completar su camino
terapéutico bajo la mayor evidencia disponible.

No es nuevo el creciente interés en cómo las intervencio-
nes perioperatorias pudieran alterar el resultado oncológi-
co. Los «criterios de referencia» de la oncoanestesia son:
• minimizar la morbilidad perioperatoria y el dolor por
cáncer persistente posquirúrgico para que los pa-
cientes puedan comenzar la quimioterapia o radio-
terapia postoperatoria planificada;
Estas guías, son sugerencias y recomendaciones para
el manejo anestésico de pacientes oncológicos en con-
diciones ideales. Sus objetivos son exponer brevemente
los tópicos relevantes del quehacer del anestesiólogo
oncólogo y mostrar la evidencia más reciente y la expe-
riencia del Departamento de Anestesia Oncológica del
Instituto Nacional de Cancerología (INCan) en el manejo
anestésico con objetivos oncológicos.

ASESORÍA Y VALORACIÓN PREOPERATORIA

EN EL PACIENTE CON CÁNCER
El manejo preoperatorio del paciente oncológico puede
ser complejo. Los efectos directos e indirectos del cáncer
y los efectos secundarios de la terapia oncológica dirigida
pueden influir en la evaluación y el manejo perioperatorio.
Debemos considerar la historia natural del cáncer, el es-
tado nutricional y funcional actual, síntomas y problemas
médicos generales agregados, así como los efectos de
las terapias recibidas.
La importancia es detectar y conocer condiciones que
puedan ser optimizadas o que requieran un manejo es-
pecífico durante el perioperatorio, sin que esto retrase
la oportuna entrega de la terapia definitiva, ya sea ciru-

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 207

6. Manzullo EF, Sahai SK, Weed HG. Preopera-
tive evaluation and management of patients
with cancer. Up To Date [Internet]. 2022.
Available from URL: https://medilib.ir/upto-
date/show/2793
7. Mille-Loera JE, Cuéllar-Guzmán LF, Alvara-
do-Pérez J, García-Velasco O, Fabela Bar-
ragán JA. Consideraciones anestésicas en
el paciente con cáncer. Rev Mex Anestesiol.
2017;40(Supl 1):S132-S134.
8. Guillén Núñez MR, Plancarte Sánchez R,
Hernández Porras BC, Juárez Lemus AM,
Sámano García M, González Cázares AI.
Oncoguía del manejo del dolor en cáncer
2023. Lat Am J Clin Sci Med Technol. 2023;
5:35-46.
9. Portenoy RK, Dhingra LK. Assessment of
cancer pain. In: Drews RE, ed. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate; 2013.
10. Sahai SK. Perioperative assessment of the
cancer patient. Best Pract Res Clin Anaes-
thesiol, 2013; 465-480.
gía, quimioterapia o radioterapia. La cirugía del cáncer
generalmente no es electiva y, por lo tanto, la cantidad
de tiempo disponible para optimizar medicamente a un
paciente puede ser limitada.6
A continuación, se mencionarán algunos detalles es-
pecíficos a considerar en la valoración del paciente
oncológico previo a su ingreso a cirugía, sin olvidar la
aplicación de escalas que deben ser aplicadas de forma
individualizada: RCRI, ARISCAT, NSQIP, SORT, P -POSSUM,
GUPTA, CAPRINI y GOLDMAN.7
Estado funcional
Existen dos escalas frecuentemente utilizadas en la va-
loración del estado funcional de pacientes oncológicos:
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y Karnofsky.
Aplicarlas nos permite conocer y evaluar de forma periódi-
ca una posible disminución funcional de nuestros pacien-
tes a través del tiempo y de sus tratamientos oncológicos.
Nutrición
Los pacientes con cáncer pueden sufrir de desnutrición
por diversos factores. La ingesta de alimentos puede
resultar afectada por dolor, náusea, estomatitis o tumores
que afectan la orofaringe o el tracto gastrointestinal.
Dolor
Numerosos pacientes recibirán formas de opioides de
acción prolongada y pueden requerir la rotación a opioi-
des de acción corta en el período perioperatorio.
Los medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE)
pueden causar sangrado, gastritis y deterioro de la fun-
ción renal; los opioides pueden causar náusea, estreñi-
miento, sedación y delirio. En la Oncoguía del manejo de
dolor en cáncer 2023 y en Portenoy R (2022) se ofrece
mayor información al respecto.8,9
Valoración cardiovascular
Los pacientes con cáncer tienen riesgo de enferme-
dad pericárdica maligna y no maligna. Las metástasis
al pericardio pueden causar derrames, taponamiento y
pericarditis constrictiva.
La radioterapia al mediastino puede causar pericarditis
constrictiva o derrames con o sin taponamiento, la cual
puede presentarse meses o años después del tratamien-
to con radiación.
En consecuencia, se debe realizar una ecocardiografía si
el examen físico revela hallazgos consistentes con tapo-
208
namiento o constricción, o si la electrocardiografía o las
imágenes sugieren un derrame pericárdico significativo.
El taponamiento y la pericarditis constrictiva deben tra-
tarse antes de la cirugía siempre que sea posible. Los
pacientes con derrames pericárdicos malignos asintomá-
ticos deben ser monitoreados cuidadosamente en busca
de taponamiento perioperatorio.
Ciertos agentes quimioterapéuticos (particularmente
trastuzumab y las antraciclinas) causan cardiotoxicidad
significativa. La cardiopatía prexistente, la radioterapia
y la exposición a otros agentes quimioterapéuticos (ta-
xanos, trastuzumab) pueden reducir el umbral de dosis
acumulada de antraciclina en el que se desarrolla la
miocardiopatía.10
Efectos de masa cardiopulmonar
Los pacientes con tumores en las vías respiratorias cen-
trales o adyacentes a ellas tienen riesgo de obstrucción
en dichas vías. El estridor u otros signos o síntomas de
obstrucción de vías respiratorias superiores deben eva-
luarse antes de la operación mediante laringoscopia y
estudios de imagen.
Las masas en el mediastino anterior y medio pueden
comprimir las vías respiratorias inferiores, el corazón y
los vasos principales. De modo que la evaluación preope-
ratoria debe incluir una revisión detallada de los sínto-
mas respiratorios, incluidos estridor, disnea, sibilancias
y ortopnea, así como un examen para detectar signos de
síndrome de vena cava superior.
Los pacientes con cualquier evidencia de compresión
de las vías respiratorias centrales, cardiacas o de los
vasos principales pueden requerir precauciones y cui-
dados anestésicos especiales, que incluyen intubación
con fibra óptica mientras están despiertos, ventilación
espontánea en cirugía, posición de urgencia, broncosco-
pia rígida o bypass cardiopulmonar (en caso de colapso
cardiovascular).
Toxicidad pulmonar
Tanto la quimioterapia como la radioterapia pueden
producir toxicidad pulmonar, que puede intensificarse
cuando se administran de forma concomitante.
La bleomicina se asocia con toxicidad pulmonar signifi-
cativa en hasta el 10% de los pacientes, y el tratamiento
con oxígeno inhalado suplementario puede inducir to-
xicidad pulmonar varios años después del tratamiento.
Por ende, se debe titular cuidadosamente el oxígeno
suplementario durante la cirugía.10,11
Estado endocrino y electrolítico
Numerosos regímenes quimioterapéuticos incluyen glu-
cocorticoides (ya sea como agente terapéutico o como
componente de la premedicación) para prevenir las
náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia o
una reacción a la infusión. Sin embargo, pueden desen-
mascarar la diabetes oculta o exacerbar los niveles de
glucosa en sangre, previamente controlados.
La hiponatremia ocurre en pacientes con cáncer y pue-
de atribuirse a efectos paraneoplásicos del tumor o ser
causada por tratamientos. Por ello, es necesario identi-
ficarlo, evitar exacerbar la hiponatremia con soluciones
intravenosas hipotónicas, monitorear de cerca y manejar
cuidadosamente al paciente en el período postoperatorio.
La hipercalcemia es otra complicación común y ocurre
en hasta el 15 % de los pacientes. Se recomienda no
descartar una medición de calcio sérico preoperatorio.
Si se identifica hipercalcemia, se debe optimizar la hi-
dratación del paciente y normalizar los niveles de calcio
antes de la cirugía.
La insuficiencia suprarrenal puede ocurrir como resultado
de la supresión suprarrenal del tratamiento crónico con
glucocorticoides o, con menor frecuencia, de la enfer-
medad metastásica en ambas glándulas suprarrenales.
La radioterapia en el cuello puede causar hipotiroidismo
y a su vez complicar el tratamiento a largo plazo con los
inhibidores de la tirosina cinasa sunitinib y sorafenib.
Debido a que el hipotiroidismo se asocia con una cica-
trización deficiente del sitio quirúrgico, se deben medir
las concentraciones séricas de TSH y T4 libre antes de la
cirugía en pacientes que hayan recibido una dosis total
de más de 10 Gy en el cuello o que estén recibiendo
tratamiento con sunitinib o sorafenib.
Los pacientes que presenten hipotiroidismo deben recibir
suplementos de hormona tiroidea antes de la cirugía y
evitar complicaciones propias del descontrol hormonal.12,13
Las feocromocitomas son tumores raros, neuroendo-
crinos, secretores de catecolaminas que surgen de las
células cromafines. En esta condición clínica se indica
Oncoguía de anestesia en cáncer 2023
una preparación farmacológica preoperatoria, primero 11. Dubowitz JA, Sloan EK, Riedel BJ. Implicat-
ing anaesthesia and perioperative period in
con alfa - adrenérgicos farmacológicos, seguidos de un cancer recurrence and metastasis. Clin Exp
Metastasis 2018;35(4)347-58.
bloqueo beta - adrenérgico que tiene como objetivo con-
12. Ramesh HS, Pope D, Gennari R, Audisio
trolar la hipertensión, incluida la prevención de una crisis RA. Optimising surgical management of
elderly cancer patients. World J Surg Oncol.
hipertensiva durante la cirugía. 2005;3(1):17.
13. Leun A, McAlister FA, Rogers SO Jr, Pazo V,
Wright A, Bates DW. Preoperative hypona-
Estado hematológico tremia and perioperative complications. Arch
Inter Med. 2012;172(19):1474-81.
La hipercoagulabilidad es común en pacientes onco-
14. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kud-
lógicos, particularmente en aquéllos con enfermedad erer NM, Lyman GH. Frequency, risk factors,
and trends for venous thromboembolism
avanzada y tumores cerebrales. Puede deberse a ni- among hospitalized cancer patients. Cancer
2007;110(10):2339-46.
veles plasmáticos elevados de factores de coagulación,
15. Khorana AA. Venous thromboembolism pre-
citocinas o a una mayor liberación del activador tisular vention in cancer outpatients. J Natl Compr
Can Netw. 2013;11(11):1431-8.
del plasminógeno. La hipercoagulabilidad también es un
posible efecto secundario del tratamiento del cáncer con
ciertos medicamentos (bleomicina, cisplatino).
El tromboembolismo venoso perioperatorio es más frecuen-
te en pacientes con cáncer que en la población general y
ocurre hasta en 40% de los pacientes oncológicos. Esta
consideración resulta más que evidente en la puntuación
de CAPRINI, por lo que es necesario conocer las opciones
de profilaxis de acuerdo con el riesgo estadificado.14
La anemia es otra complicación común en pacientes y
es un predictor independiente de mal pronóstico; por
tanto, los pacientes deben someterse a un hemograma
completo con diferencial antes de la cirugía.
Generalmente, la deficiencia de hierro contribuye a la
anemia, particularmente en pacientes con tumores de
cabeza y cuello y neoplasias malignas gastrointestinales.
Idealmente debe tratarse antes de la cirugía para mejorar
la fuerza, la resistencia y, posiblemente, la calidad de
vida del paciente.
Se deben considerar de forma individual los suplementos
de hierro por vía oral o el reemplazo bajo formulaciones
intravenosas; en la actualidad, el hierro intravenoso es
el más seguro.15
Los pacientes mielosuprimidos, como resultado de la
quimioterapia o de una neoplasia hematológica, tienen
mayor riesgo de infección. El riesgo aumenta cuando la
neutropenia y la linfopenia son más largas. Siempre que
sea posible, la cirugía que no sea de emergencia debe
posponerse en pacientes neutropénicos.
La fiebre postoperatoria es común y si se desarrolla en
el contexto de neutropenia, se necesitan intervenciones
diagnósticas y terapéuticas agresivas.
209
16. Fowler AJ, Ahmad T. Phull MK, Allard S,
Gillies MA, Pearse RM. Meta-analysis of
the association between preoperative anae-
mia and mortality after surgery. Br J Surg.
2015;102(11)-1314-24.
17. Scott M, Baldini G, Fearon K, Feldheiser
A, Feldman LS, Gan TJ, et al. Enhanced
Recovery after Surgery (ERAS) for gastro-
intestinal surgery, part 1: Pathophysiological
considerations. Acta Anaesthesiol Scand.
2015;59(10):1212-31.
18. Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, Cox BP,
Fearon KC, Feldman LS, et al. Enhanced
Recovery After Surgery (ERAS) for gastroin-
testinal surgery, part 2: Consensus statement
for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiol
Scand. 2016;60(3):289-334.
La trombocitopenia ocurre en estos pacientes como re-
sultado de la malignidad o del tratamiento. En general,
un recuento de plaquetas de al menos 50,000 /microL es
adecuado para la mayoría de los procedimientos quirúr-
gicos, pero también se debe considerar el procedimiento
específico y la función plaquetaria.16
PROTOCOLOS DE RECUPERACIÓN
ACELERADA EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA
La misión de la sociedad ERAS (Enhanced Recovery
After Surgery) es desarrollar la atención perioperatoria
y mejorar la recuperación mediante la investigación, la
educación, la auditoría y la implementación de la práctica
basada en la evidencia.
Figura 1. Ítems de protocolo ERAS
Información
Optimización
Prehabilitación
Nutrición
Tamizaje de anemia
Predmisión
Analgesia multimodal Postoperatorio
Tromboprofilaxis
Normovolemia
Retiro temprano de sonda urinaria
Prevenir hiperglicemia
Nutrición postoperatoria
Movilización temprana
ERAS: Enhanced Recovery After Surgery; NVPO: náusea y vómito postoperatorio
Figura elaborada por Diana Laura Palomares-Gómez; Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología.
El Dr. Henry Kehlet fue el primero en sugerir el concepto
de cirugía fast - track en la década de los noventa. De-
mostró que, aplicando principios perioperatorios basados
en evidencia, la estancia intrahospitalaria podía disminuir
entre 2 y 3 días, lo cual repercutiría positivamente en la
recuperación del paciente.
El primer protocolo se publicó en 2005 para pacientes
sometidos a cirugía de colon y se complementó en 2009
con información para cirugía rectal.
210
Por lo tanto, el conocimiento de la valoración preoperato-
ria permite brindar al paciente oncológico su optimización
antes de la cirugía y una adecuada prehabilitación de la
mano de protocolos de recuperación acelerada. Propor-
cionar un plan anestésico apropiadologra disminuir com-
plicaciones y el oportuno retorno a su terapia oncológica.
A lo largo de los años se han realizado múltiples publi-
caciones, actualizaciones y se han implementado varios
programas y directrices para adaptarse a los retos que
la sociedad ha enfrentado recientemente, incluida la
pandemia de COVID 19 (Figura 1).17
Prevención de NVPO
Premedicación
Profilaxis antibiótica
No preparación intestinal
Mantenimiento de euvolemia
Evitar ayuno y administra carga
Preoperatorio de carbohidratos
Transoperatorio
Protocolo estándar de manejo
anestésico
Normovolemia
Normotermia
Cirugía mínimamente invasiva
Evitar uso de drenajes
Los protocolos enfatizan la necesidad de describir am-
pliamente al paciente todo el acto perioperatorio con el
objetivo de que lo comprenda, participe activamente, se
atenúe la ansiedad y se establezcan claramente las expec-
tativas tanto del equipo quirúrgico como del paciente.17,18
Idealmente, se deben cubrir con todas las pautas para
obtener el mejor resultado, pero se ha observado que
cumplir con el 90 % de las estrategias se traduce en
menos del 20 % de complicaciones en el postoperatorio
(véase la Tabla 1).17,18
 Tabla 1. Recomendaciones compartidas entre los programas ERAS

Permitir el consumo de líquidos claros hasta 2 h y sólidos hasta 6 h, previo a la inducción

Ayuno
anestésica.

Carga de Administrar maltodextrina vía oral al 12.5 %, 100 g en la noche, previa a la cirugía y 50 g
carbohidratos 2 - 3 h previo a la inducción.

Prevención de Identificar FR con escala de si presenta 1 - 2 FR, se recomienda el uso de 2 antieméticos,

NVPO si cuenta con 3-4 FR la combinación de 3-4 medicamentos, así como el uso de TIVA.

Uso de heparina de bajo peso molecular o no fraccionada 2-12 horas, previo a la cirugía y
Tromboprofilaxis
continuarla hasta el egreso hospitalario.

No se recomienda el uso de ansiolíticos u opioides de larga duración. Evitar el uso de

Premedicación
benzodiacepinas de corta duración en el paciente geriátrico.

Alcohol/tabaco Se debe suspender el consumo por lo menos cuatro semanas antes del evento quirúrgico.

Prevención de Realizar el tamizaje 3-4 semanas antes de la cirugía con la intención de indicar hierro,
anemia ácido fólico, vitamina B12 o eritropoyetina acorde con las necesidades del paciente.

Administrar el fármaco durante los 60 minutos previos a la incisión quirúrgica, ajustar

Antibioticoterapia dosis si el IMC>35 kg / m2. Se debe repetir dosis en caso de sangrado >1500 ml y en
cirugías prolongadas acorde con la vida media del antibiótico seleccionado.

Manejo anestésico Se recomienda utilizar monitoreo de la profundidad anestésica y del bloqueo neuromuscular.

La temperatura se reduce 0.5-1.5°C durante los primeros 30 minutos de la cirugía, por lo

Hipotermia
que se recomienda mantener un calentamiento activo.

Cirugía Preferir uso de técnicas mínimamente invasivas.

Se recomienda mantener las cifras lo más cercanas a lo normal, sin comprometer la

Glicemia
seguridad del paciente.

Mantener un balance neutro, evitar la sobrecarga hídrica (ganancia de peso >2.5 kg en el

postoperatorio).
Manejo hídrico
Promover el uso de soluciones cristaloides balanceadas con una infusión basal de 3
±2 ml / kg / h más una reanimación guiada por objetivos.

Analgesia Combinación de técnica neuroaxial, regional e infusiones intravenosas (opioides, parace-

multimodal tamol, anestésicos locales, AINE).

Uso de escalas de valoración preoperatoria (P-POSSUM, índice de LEE, test de caminata,

CPET), nutrición preoperatoria, prevención de delirium postoperatorio, atenuación y trata-
Otros miento de íleo, movilización temprana, evitar uso de sonda nasogástrica (valorar en casos de
cirugía gástrica y esofágica) y de drenajes, así como retirar de manera temprana la sonda
urinaria.

ERAS: Enhanced Recovery After Surgery; NVPO: náusea y vómito postoperatorio; FR: factor de riesgo; TIVA: (total intravenous
anesthesia) anestesia total intravenosa; IMC: índice de masa corporal; AINE: antinflamatorios no esteroideos; CPET: (cardiopul-
monary exercise testing) prueba cardiopulmonar de ejercicio.
Tabla realizada por Diana Laura Palomares - Gómez; Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología.

Es necesario contar con un equipo profesional, multidis- para que continúe con el tratamiento previsto, ya sea
ciplinario que priorice el retorno del paciente a la vida quimioterapia (QT), radioterapia (RT) o inmunoterapia.
cotidiana y, específicamente en el paciente con cáncer,

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 211

19. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren En 2014, Aloia y colaboradores reportaron que al adoptar para la citorreducción, con quimioterapia intraperitoneal
J, Demartines N, Francis N, et al. Guidelines
for perioperative care in elective colorectal las pautas del protocolo ERAS en pacientes llevados a hipertérmica (Tabla 2).19-24
surgery: Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS®) Society recommendations: 2018. resección hepática se redujo el tiempo de inicio de la
World J Surg. 2019;43(3):659-95.
terapia adyuvante, el cual es fundamental para el pro-
20. Low DE, Allum W, De Manzoni G, Ferri L, Im-
manuel A, Kuppusamy M, et al. Guidelines nóstico y calidad de vida de los pacientes. HIPEC
for perioperative care in esophagectomy:
Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®) El uso de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
Society recommendations. World J Surg.
2019;42(2):299-330. Dichos autores describieron el concepto RIOT (Return (HIPEC, hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) es
21. Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E, to Intended Oncologic Therapy), que es uno de nuestros uno de los procedimientos quirúrgicos más complejos y
et al. Guidelines for perioperative care in
gynecologic/oncology: Enhanced Recovery principales objetivos como anestesiólogos, por lo que de alto riesgo, realizados exclusivamente en pacientes
after Surgery (ERAS) Society recommenda-
tions - 2019 update. Int J Gynecol Cancer. en esta guía se enfatiza en recomendaciones específi- oncológicos. Por tanto, es necesario destacar algunas de
2019;29(4):651-668.
cas para la cirugía oncológica con un apartado especial las recomendaciones de las guías publicadas en 2020.
22. Joliat GR, Kobayashi K, Hasegawa K, Thom-
son JE, Padbury R, Scott M, et al. Guidelines
for perioperative care for liver surgery:
Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Tabla 2. Recomendaciones específicas de ERAS con enfoque oncológico
Society recommendations 2022. World J
Surg. 47(1):11-34.
• Realizar drenaje biliar en el caso de hígado colestásico (>50 mmol), así como no programar la
23. Batchelor TJ, Rasburn NJ, Abdelnour-Berch-
cirugía hasta contar con cifras menores a ese valor.
Cirugía de hígado

told E, Brunelli A, Cerfolio RJ, Gonzalez M,

et al. Guidelines for enhanced recovery af-
ter lung surgery: Recommendations of the • No se recomienda la inmunonutrición.
Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®)
Society and the European Society of Thorac- • Administración de metilprednisolona 500 mg o 30 mg / kg antes de la resección (disminución de
ic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg.
2019;55(1):91-115. estrés quirúrgico mediado por IL - 6 y proteína C reactiva).
24. Melloul E, Lassen K, Roulin D, Grass F, Perinel • Mantener glucosa en menos de 149 mg / dl (individualizar si el paciente es diabético)
J, Adham M, Wellge EB, et al. Guidelines for
perioperative care for pancreatoduodenec- • PVC < 5 cm H2O durante la resección hepática para disminuir el sangrado.
tomy: Enhanced Recovery after Surgery
(ERAS) recommendations 2019. World J
Surg. 2020;44(7):2056-84. • Adecuada prehabilitación
ginecológia
oncológica
Cirugía

• Profilaxis antimcrobiana y preparación de la piel

• Apartado especial para procedimientos quiríurgicos complejos como la exanteración pélvica y el
uso de HIPEC

• Hasta el 80 % de los pacientes con cáncer de esófago presenta desnutrición, por lo que es nece-
sario hacer intervenciones para mejorar el estado nutricional.
Cirugía de esófago

• Si el paciente recibió QT neoadyuvante se deben dejar pasar de 3-6 semanas tras completar el
ciclo para programar la cirugía.
• Si recibió QT / RT, el tiempo óptimo es de 6-10 semanas para la programación quirúrgica.
• Ventilación mecánica bipulmonar: volumen tidal de 6-8 ml / kg y PEEP 2-5 cm H2O
• Ventilación unipulmonar: evitar la hiperoxia y optar por hipercapnia permisiva, mantener un volumen
tidal de 4-5 ml / kg, PEEP 5 cm H2O en el pulmón ventilado y CPAP de 5cm H2O en el no ventilado.
• No se recomienda el traslado a UTI de manera rutinaria.

• Programa de ejercicios prequirúrgicos con la intención de disminuir las complicaciones pulmonares.

• No se ha comprobado que una técnica de aislamiento pulmonar sea superior a otra.
• Se recomienda el uso de FiO2 100 %, previo al inicio de la ventilación unipulmonar.
Cirugía de tórax

• Ventilación unipulmonar: volumen tidal de 4-6 ml / kg, PEEP 5-10 cm H2O.

• Halogenados por debajo de 1 CAM no se ha relacionado con inhibición de la vasoconstricción
pulmonar hipóxica, es necesario monitorear y reponer el magnesio sérico
• Se recomienda el uso de ketamina en pacientes con consumo previo de opioides secundario a
dolor crónico.
• Si el paciente consume betabloqueadores es necesario continuar antes de la cirugía.
• Individualizar el uso de diltiazem y amiodarona para disminuir riesgo de fibrilación auricular.

ERAS: Enhanced Recovery After Surgery; PVC: presión venosa central; HIPEC: (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy)
quimioterapia intraperitoneal hipertérmica; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; PEEP: (positive end - expiratory pressure) presión
positiva al final de la expiración; CPAP: (continuous positive airway pressure) presión positiva continua de las vías respiratorias;
UTI: Unidad de Cuidados Intensivos; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; CAM: concentración alveolar mínima.
Tabla realizada por Diana Laura Palomares - Gómez; Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología

212
Si el paciente se encuentra con QT sistémica se debe
suspender por lo menos tres semanas antes del evento
quirúrgico. En caso de que se administren antiangiogéni-
cos, se deben suspender cinco semanas antes. No se ha
demostrado que una técnica anestésica sea superior a otra
(halogenado vs. TIVA [total intravenous anesthesia]).25,26
Se recomienda el uso de bloqueo peridural porque es
fundamental para la analgesia transoperatoria y se ha
observado que su uso en el postoperatorio (>72 h) se
ha relacionado con menor incidencia de íleo.
Se sugiere instalar una línea arterial para guiar el uso
de agentes vasoactivos y control de gases arteriales, así
como un monitoreo continuo de la temperatura tanto
intraperitoneal como central para tratar de prevenir la
hipertermia (>41°C).
Hasta el 40 % de los pacientes puede presentar coagu-
lopatía; sin embargo, la transfusión dependerá del con-
TÉCNICA ANESTÉSICA Y RECURRENCIA EN CÁNCER
Cuando el cáncer regresa después de un período de
remisión, se considera una recurrencia. Es decir, la re-
producción del tumor en el mismo sitio donde se originó
o en otro lugar, después de haber desaparecido.
La cirugía es un período crítico en la supervivencia de los
pacientes con cáncer. Si bien la resección quirúrgica de
tumores primarios ha demostrado prolongar la vida de
estos pacientes, también puede promover mecanismos
asociados con la progresión metastásica. Es entonces
cuando se considera que el manejo anestésico podría
desempeñar un papel fundamental en el paciente onco-
lógico que se somete a uno de los mayores estresores
fisiológicos, como lo es la cirugía.27
Sin embargo, y antes de explicar acerca de la anestesia
y la recurrencia, debemos recalcar que un parámetro de
calidad en anestesia oncológica es el RIOT, que mide las
intervenciones perioperatorias y su efecto en la recupe-
ración funcional de los pacientes con cáncer para que
puedan retomar sus terapias oncológicas dirigidas en un
tiempo que puede variar con base en el tipo de cáncer
a tratar y lo invasivo que haya resultado el tratamiento
quirúrgico (desde un mínimo de 32 a 42 días).28
Esta guía pretende ofrecer recomendaciones en el mane-
jo anestésico en el paciente con cáncer de acuerdo con
un nivel de evidencia alto y así influir positivamente en
Oncoguía de anestesia en cáncer 2023
texto clínico de cada paciente. La presencia de acidosis
metabólica no es una contraindicación para realizar una
extubación temprana, por lo que es necesario evaluar
todos los criterios para realizarla de manera segura.25,26
La incidencia de lesión renal se ha reportado entre 1.3
y 5.7 % de los casos. Suele ser multifactorial e incidir
considerablemente en los quimioterapéuticos (principal-
mente cisplatino y mitomicina C), por lo que es necesario
optimizar el volumen intravascular, el gasto cardiaco, el
suministro de oxígeno, y llevar a cabo una reanimación
hídrica guiada por objetivos (se debe tratar de garantizar
una diuresis mínima de 1 ml / kg / h).25,26
En conclusión, el protocolo ERAS en el contexto del pa-
ciente con cáncer requiere un abordaje perioperatorio
multimodal. Su objetivo es la rápida recuperación de
los pacientes sometidos a cirugía, lo cual favorece su
reincorporación al tratamiento oncológico establecido.
ello. Empezaremos por revisar las ventajas y desventajas
de los anestésicos más utilizados.
La lidocaína intravenosa es uno de los anestésicos que
más se emplean en el paciente con cáncer debido a
la evidencia de propiedades antinflamatorias.29 En un
ECA (ensayo controlado aleatorizado) en pacientes con
cáncer de páncreas que se sometieron a pancreatec-
tomía, se administró lidocaína intravenosa durante el
intraoperatorio a razón de 2 mg / kg / h después de un
bolo de 1.5 mg / kg. Los resultados mostraron que los
NET (trampas extracelulares de neutrófilos) disminuyeron
y se redujo el consumo de opioides, pero no hubo efecto
en la sobrevida o período libre de enfermedad.30
En otro ECA de pacientes con cáncer de mama que
evaluaron la recurrencia con técnica anestésica regio-
nal paravertebral más propofol vs. anestesia general a
base de sevoflurano + opioide se demostró diferencia en
disminución de la recurrencia.31
Al respecto de propofol, la mayoría de los estudios in
vitro e in vivo reportan que presenta propiedades antime-
tastásicas y antinflamatorias.32 Rune P. y colaboradores
encontraron mayor riesgo de recurrencia en pacientes
con cáncer colorrectal con anestesia inhalada que con
TIVA (propofol).33
213
25. Hübner M, Kusamura S, Villeneuve L, et
al. Guidelines for Perioperative Care in Cy-
toreductive Surgery (CRS) with or without
hyperthermic IntraPEritoneal chemotherapy
(HIPEC): Enhanced Recovery after Surgery
(ERAS®) Society recommendations —
Part II: Postoperative management and
special considerations. Eur J Surg Oncol.
2020;46(12):2311-23.
26. Hübner M, Kusamura S, Villeneuve L, Al-Ni-
aimi A, Alyami M, Balonov K, et al. Guide-
lines for perioperative Care in Cytoreductive
Surgery (CRS) with or without Hyperthermic
IntraPEritoneal Chemotherapy (HIPEC): En-
hanced Recovery after Surgery (ERAS®)
Society recommendations — Part I: Pre-
operative and intraoperative management.
Eur J Surg Oncol. 2020;46(12):2292-2310.
27. Onuma AE, Zhang H, Gil L, Huang H, Tsung
A. Surgical stress promotes tumor progres-
sion: A focus on the impact of the immune
response. J Clin Med. 2020;9(12):4096.
28. Kim BJ, Caudle AS, Gottumukkala V, Aloia TA.
The impact of postoperative complications on
a timely Return to Intended Oncologic Ther-
apy (RIOT): The role of enhanced recovery
in the cancer journey. Int Anesthesiol Clin.
2016;54(4):e33-46.
29. Cata JP, Guerra C, Soto G, Ramírez MF. Anes-
thesia options and the recurrence of cancer:
What we know so far? Local Reg Anesth.
2020;13:57-72.
30. Zhang H, Qu M, Guo K, Wang Y, Gu J, Wu
H, et al. Intraoperative lidocaine infusion in
patients undergoing pancreatectomy for
pancreatic cancer: A mechanistic, multi-
centre randomised clinical trial. Br J Anaesth.
2022;129(2):244-53.
31. Sessler DI, Pei L, Huang Y, Fleischmann E,
Marhofer P, Kurz A, Mayers DB, et al. Re-
currence of breast cancer after regional or
general anaesthesia: A randomised controlled
trial. Lancet. 2019;394(10211):1807-15.
32. Wall T, Sherwin A, Ma D, Buggy DJ. In-
fluence of perioperative anaesthetic and
analgesic interventions on oncological
outcomes: A narrative review. Br J Anaesth.
2019;123(2):135-50.
33. Hasselager RP, Hallas J, Gögenur I. Inhalation
or total intravenous anaesthesia and recur-
rence after colorectal cancer surgery: A pro-
pensity score matched Danish registry-based
study. Br J Anaesth. 2021;126(5):921-30.
34. Oh CS, Park HJ, Piao L, Sohn KM, Koh En un ECA de pacientes con cáncer colorrectal, la anes- La dexmedetomidina atenúa la respuesta al estrés
SE, Hwang DY, et al. Expression profiles of
immune cells after propofol or sevoflurane tesia basada en propofol, vs. halogenado, no mostró quirúrgico37, por lo que se utiliza en algunas cirugías,
anesthesia for colorectal cancer surgery: A
prospective double-blind randomized tTrial. diferencias en la circulación de células del sistema in- excepto en cirugía de mama ya que en estudios in vivo
Anesthesiology. 2022;136(3):448-58.
munológico.34 En un ensayo más, pero en pacientes con se ha encontrado que puede promover la recurrencia.38
35. Xu ZZ, Li HJ, Li MH, Huang SM, Li X, Liu
QH, et al. Epidural anesthesia-analgesia and cáncer pulmonar manejados con anestesia general +
recurrence-free survival after lung cancer
surgery: A randomized trial. Anesthesiology. bloqueo peridural, sólo disminuyó los puntajes de dolor, Como se puede observar, la evidencia disponible sugiere
2021;135(3):419-32.
pero no en recurrencia.35 que la recurrencia del cáncer no resulta afectada signifi-
36. Sekandarzad MW, Doornebal C, Hollmann
MW. Opiophobia in cancer biology- Justi- cativamente por la anestesia regional ni por la anestesia
fied? - The role of perioperative use of opi-
oids in cancer recurrence. Curr Pharm Des. Los opioides forman parte del manejo anestésico y son intravenosa total o volátil; aun así se requieren más es-
2019;25(28):3020-27.
potentes para control del dolor, por tanto se utilizan en tudios aleatorizados.
37. Wang K, Wu M, Xu J, Wu C, Zhang B, Wang
G, et al. Effects of dexmedetomidine on Oncología, pero no existe evidencia que promueva o
perioperative stress, inflammation, and im-
mune function: Systematic review and me- disminuya la recurrencia en el paciente con cáncer.36
ta-analysis. Br J Anaesth. 2019;123(6):777-
94.

38. Nair AS, Saifuddin MS, Naik V, Rayani BK. ANESTESIA Y TERAPIAS EN CÁNCER,
Dexmedetomidine in cancer surgeries:
Present status and consequences with its
use. Indian J Cancer. 2020;57(3):234-38. ¿QUÉ DEBO CONSIDERAR?
39. Gudaityte J, Dvylys D, Šimeliunaite I. Anaes-
thetic challenges in cancer patients: Current La QT, RT, hormonoterapia y la cirugía curativa o paliativa saria una valoración preoperatoria adecuada (ecocar-
therapies and pain management. Acta Med
Litu. 2017;24(2):121-27. son técnicas para el tratamiento del cáncer con diferen- diograma) en conjunto con una monitorización cardiaca
40. Sahai SK. Perioperative assessment of the tes efectos secundarios en el cuerpo humano.39 apropiada.40,42
cancer patient. Best Pract Res Clin Anaes-
thesiol. 2013;27(4):465-80.

41. Huitink JM, Teoh WHL. Current cancer ther-
apies – A guide for perioperative physicians.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27(4):
481-92.
42. Allan N, Siller C, Breen A. Anaesthetic
implications of chemotherapy. Contin
Educ Anaesth Crit Care Pain [Internet].
2012;12(2):52-6. Available from URL:
https://www.e-safe-anaesthesia.org/e_li-
brary/11/Anaesthetic_implications_of_che-
motherapy.pdf
43. Isbister JP. The three-pillar matrix of patient
blood management – An overview. Best Pract
Res Clin Anaesthesiol. 2013;27(1):69-84.
44. Consenso de diagnóstico, prevención
y tratamiento de la cardiotoxicidad por
tratamiento médico del cáncer. Versión
resumida. Rev Argent Cardiol [Internet].
2013;81(6):1-64. Disponible en URL: http://
www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1850-37482013000600012
45. Albini A, Pennesi G, Donatelli F, Cammarota
R, De Flora S, Noonan DM. Cardiotoxicity of
anticancer drugs: The need for cardio-oncol-
ogy and cardio-oncological prevention. J Natl
Cancer Inst. 2010;102(1):14-25.
Quimioterapia
La QT puede ser neoadyuvante (antes de la cirugía), ad-
yuvante (durante o después de la cirugía) y paliativa (para
mejorar la calidad de vida).
Muchos medicamentos de QT son agentes antiprolife-
rativos que se dirigen a las células cancerosas que se
dividen rápidamente. Sin embargo, las células en división
no malignas también resultan afectadas. En consecuen-
cia, la toxicidad de las drogas deriva en efectos agudos y
a largo plazo en el organismo humano, por lo que es de
suma importancia que los anestesiólogos mantengan en
condiciones óptimas a los pacientes con antecedentes
de cáncer para la anestesia y la cirugía.40-42
Puntos clave a considerar
La peor complicación de la terapia con bleomicina es un
daño pulmonar subagudo que puede progresar a fibrosis
pulmonar. La progresión rápida depende de la asociación
con oxigenoterapia de alta concentración inspirada.
Por lo tanto, se deben usar concentraciones de oxígeno
reducidas durante la anestesia y después de la operación.
La saturación de oxígeno periférico debe estar entre 88%
y 92 %. Además, se debe elegir ventilación con presión
positiva al final de la expiración (PEEP, positive end-expira-
tory pressure) bajo parámetros de protección pulmonar.40,42
Las antraciclinas (doxorrubicina) son los fármacos que
contribuyen a la cardiotoxicidad; de modo que es nece-
Los agentes de quimioterapia a base de platino (cis-
platino, carboplatino y oxaliplatino) son nefrotóxicos,
por lo que pueden causar LRA (lesión renal aguda). La
optimización cuidadosa de líquidos y la dosificación de
analgésicos, en específico antinflamatorios no esteroi-
deos (AINE), son imprescindibles en el perioperatorio.42
La QT por sí sola afecta la médula ósea y las células
sanguíneas periféricas, lo cual deriva en mielosupresión,
que suele ser reversible dentro de las seis semanas pos-
teriores al cese de la misma.
La anemia como respuesta secundaria a enfermedad
maligna es curable, sin transfusión de sangre en un pe-
ríodo de dos a tres semanas. No obstante, la transfusión
de hemoderivados puede ser necesaria en los casos de
anemia por mielosupresión y cirugía urgente.40-43
Cómo evaluar la cardiotoxicidad
Con base en el deterioro de la fracción de expulsión del
ventrículo izquierdo (FEVI), se puede clasificar la cardio-
toxicidad de la siguiente manera44,45:
• Grado I. Reducción de la FEVI del 10 al 20 % con
respecto a la basal.
• Grado II. Reducción mayor del 20 % o descenso por
debajo de lo normal.
• Grado III. Aparición de síntomas de insuficiencia
cardíaca congestiva.

214
La American Society of Echocardiography y la European
Association of Cardiovascular Imaging utilizan el 53 %
como límite normal.46,47
Una elevación de la troponina I sérica detectada con
ensayos de troponina I de alta sensibilidad en pacientes
que reciben antraciclinas y / o trastuzumab predice la
disfunción VI posterior.48
La combinación de troponina de alta sensibilidad con
La quimiorradiación para los cánceres de esófago,
mama, pulmón y cabeza y cuello provoca daños en los
tejidos mediante la producción de radicales libres de
oxígeno. En consecuencia, pueden causar miocarditis,
neumonitis, fibrosis pulmonar y una vía aérea difícil, lo
cual implica un desafío del manejo de pacientes con
47. Plana JC, Galderisi M, Barac A, Ewer MS,
cáncer de cabeza y cuello para los anestesiólogos.44,47
Dentro de los principales cambios patológicos cardiovas-
culares se identifican la pericarditis constrictiva aguda o
46. López-Fernández T, Martín García A, Santa-
balla Beltrán A, Montero Luis A, García Sanz
R, Mazón Ramos P, et al. Cardio-onco-he-
matologia en la práctica clínica. Documento
de consenso y recomendaciones. Rev Esp
Cardiol [Internet]. 2017;70(6):474-86. Dis-
ponible en URL: https://www.revespcardiol.
org/es-cardio-onco-hematologia-practi-
ca-clinica-documento-deconsenso-articu-
lo-S0300893216307552
Ky B, Scherrer-Crosbie M, et al. Expert con-
sensus for multimodality imaging evaluation
of adult patients during and after cancer
therapy: A report from the American Society
of Echocardiography and the European Asso-
ciation of Cardiovascular Imaging. J Am Soc
Echocardiogr. 2014;27(9):911-39.

GLS (strain longitudinal global) podría proporcionar mayor
sensibilidad (93%) y valor predictivo negativo (91%) para
predecir cardiotoxicidad futura.49-51
crónica, miocardiopatía restrictiva, enfermedad valvular y
coronaria, arritmias, enfermedad de las arterias carótidas
y otras enfermedades vasculares.
48. Ky B, Putt M, Sawaya H, French B, Januzzi JL
Jr, Sebag IA, et al. Early increases in multiple
biomarkers predict subsequent cardiotoxicity
in patients with breast cancer treated with
doxorubicin, taxanes, and trastuzumab. J Am
Coll Cardiol. 2014;63:809-16.

49. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, Januzzi

Radioterapia
La apoptosis celular inducida por daños en el ADN por
RT libera alarminas, que activan el sistema inmunitario
innato y adaptativo, lo cual resulta en una respuesta
proinflamatoria que compromete el endotelio vascular.52
Las dosis superiores a 10 Gy por fracción causan daño
considerable, aumentan la permeabilidad vascular, y pro-
vocan mayor riesgo de trombosis debido a la agregación
Dichas condiciones clínicas constituyen un reto duran- JL, Ky B, Tan TC, et al. Assessment of
echocardiography and biomarkers for the
te el transoperatorio por necesidad del uso de accesos extended prediction of cardiotoxicity in pa-
tients treated with anthracyclines, taxanes,
vasculares centrales y manejo hemodinámico. El daño and trastuzumab. Circ Cardiovasc Imaging.
2012;5(5):596-603.
depende de la dosis de radiación, el volumen y la región
50. Ledwidge M, Gallagher J, Conlon C, Tallon E,
afectada del corazón, la técnica de radiación empleada, O\'Connell E, Dawkins I, et al. Natriuretic pep-
tide-based screening and collaborative care
la enfermedad cardiovascular prexistente y la toxicidad for heart failure: The STOP-HF randomized
trial. JAMA. 2013;310(1):66-74.
cardiovascular previa (Tabla 3).53,54
51. Thakur A, Witteles RM. Cancer thera-
py-induced left ventricular dysfunction:
Interventions and prognosis. J Card Fail.
Véase la Tabla 4 como resumen del manejo preopera- 2014;20(3):155-58.

plaquetaria y la fibrosis.52 torio e intraoperatorio en pacientes tratados con QT, RT 52. Groenewold MD, Olthof CG, Bosch DJ. An-
aesthesia after neoadjuvant chemotherapy,
o inmunoterapia. immunotherapy or radiotherapy. BJA Educ.
2022;22(1):12-19.

53. Mansouri I, Allodji RS, Hill C, El-Fayech C,

Tabla 3. Efectos tóxicos de la radioterapia Pein F, Diallo S, et al. The role of irradiated
heart and left ventricular volumes in heart
failure occurrence after childhood cancer. Eur
Cardiovascular Pulmonar Cabeza y cuello Otro J Heart Fail. 2019;21(4):509-18.

54. van der Veen SJ, Ghobadi G, de Boer RA,

• Pericarditis
• Arritmias
• Derrame pericárdico
• Arteriopatía coronaria
• Edema pulmonar • Mucositis • Hipotiroidismo Faber H, Cannon MV, Nagle PW, et al. ACE
inhibition attenuates radiation-induced car-
• Neumonitis • Trismo diopulmonary damage. Radiother Oncol.
2015;114(1):96-103.
• Fibrosis pulmonar • Alteraciones en las
vías respiratorias

Modificado de Groenewold MD, 2022.52

Tabla 4. Manejo preoperatorio e intraoperatorio en pacientes tratados con

quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia

Sistemas de
Consideraciones preoperatorias Consideraciones intraoperatorias
órganos

ECG de 12 derivaciones, intervalo QT, ECG de 5 derivaciones.

Cardíaco ecocardiografía, pruebas de laboratorio: troponina Evitar fármacos que prolonguen el
plasmática, NT - proBNP. intervalo QT.

SpO2 basal, pruebas de función pulmonar, tomogra-

Pulmonar Ventilación con protección pulmonar.
fía computarizada.

Hígado Prueba de laboratorio: transaminasas hepáticas, INR.

Continúa en la pág. 216

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 215

55. Escobar Álvarez Y, de Las Peñas Bataller R,
Perez Altozano J, Ros Martínez S, Sabino
Álvarez A, Blasco Cordellat A, et al. SEOM
clinical guidelines for anaemia treatment in
cancer patients (2020). Clin Transl Oncol.
2021;23(5):931-9.
56. Abdel-Razeq H, Hashem H. Recent update in
the pathogenesis and treatment of chemo-
therapy and cancer induced anemia. Crit Rev
Oncol Hematol. 2020;145:102837.
57. Gilreath JA, Rodgers GM. How I treat
cancer-associated anemia. Blood.
2020;136(7):801-13.
58. Anand S, Burkenroad A, Glaspy J. Workup of
anemia in cancer. Clin Adv Hematol Oncol.
2020;18(10):640-646.
59. Aapro M, Beguin Y, Bokemeyer C, Dicato M,
Gascón P, Glaspy J, et al. Management of
anaemia and iron deficiency in patients with
cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines.
Ann Oncol. 2018;29(Suppl-4):iv96-110.
Tabla 4. Manejo preoperatorio e intraoperatorio en pacientes tratados con
quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia
Sistemas de
Consideraciones preoperatorias Consideraciones intraoperatorias
órganos
Exámenes de laboratorio: urea, creatinina, tasa de
Riñón Gestión equilibrada de fluidos
filtración glomerular
Exámenes de laboratorio: TSH, T4 libre, HbA 1C,
Endocrinopatías Fluidoterapia dirigida por objetivos.
ACTH, cortisol, balance electrolítico, consulta con
(inmunoterapia) Monitoreo de electrolitos.
endocrinólogo.
Cabeza y cuello
Gestión y planificación de la vía aérea Manejo de vía aérea difícil
(radioterapia)

Pruebas de laboratorio: pruebas básicas, albúmina, Interacción potencial con fármacos

Otros
aumento del riesgo de trombosis. anticoagulantes

ECG: electrocardiograma; NT-proBNP: péptido natriurético tipo B N-terminal; SoO2: saturación de oxígeno; INR, razón inter-
nacional normalizada; TSH: hormona estimulante de la tiroides; HbA 1 C: prueba de hemoglobina glicosilada; ACTH: hormona
adrenocorticotrópica.
Modificado de Groenewold MD, 2022.52

ANEMIA Y CÁNCER
La anemia se define como la presencia de niveles de he-
moglobina < 13 g / dL en hombres y 12 g / dL en mujeres.
Se estima que 39 % de pacientes oncológicos presenta
anemia al diagnóstico de alguna patología oncológica y
que hasta 67 % de los pacientes la desarrollará durante
el tratamiento con QT o RT.55
La etiología de la anemia es multifactorial; puede ser se-
cundaria a pérdidas crónicas como en caso de cánceres
gastrointestinales, ginecológicos y genitourinarios, por
disfunciones de las líneas celulares como en las leuce-
mias, la asociada a radioterapia y/o QT, que pueden ser
inmunosupresores de la médula en distintos grados, por
deficiencia vitamínica en pacientes anoréxicos, incluso al-
gunos pacientes tienen anemia sin una causa identificable.
El mecanismo fisiopatológico por el cual se presenta
es complejo, entre las teorías más aceptadas tenemos
que las células cancerígenas, al promover un ambiente
proinflamatorio, activan citocinas como el interferón - γ,
la interleucina-1 y factor de necrosis tisular que, a su
vez, son capaces de suprimir la producción endógena
de eritropoyetina, deterioran la utilización del hierro y
reducen la proliferación de precursores eritroides, lo cual
inhibe la eritropoyesis.56
La importancia y el alcance de la anemia en el paciente
oncológico son fundamentales, puesto que la anemia
está asociada directamente con la supervivencia y mor-
talidad a mediano y largo plazo.
La hipoxia secundaria a anemia puede generar resisten-
cia a las terapias de radiación y QT, afectar negativamen-
te la calidad de vida, limitar la capacidad funcional y la
capacidad para trabajar.57
Las transfusiones sanguíneas no están exentas de
complicaciones, tales como la reacción transfusional
hemolítica aguda o retardada, lesión pulmonar aguda
relacionada con transfusiones (TRALI), enfermedad de in-
jerto contra huésped, reacciones transfusionales febriles
no hemolíticas, incremento en metástasis etc. Por ello,
diversas guías han basado sus esfuerzos en optimizar
al paciente de forma preoperatoria con la finalidad de
disminuir el riesgo de transfusión transoperatoria.58
En consecuencia, el diagnóstico y clasificación de la ane-
mia es vital. Se ha propuesto un algoritmo facilitado para
la intervención objetiva e individualizada de la anemia en
el contexto del paciente oncológico preoperatorio y se
sugiere valorar al paciente con al menos cuatro semanas
de antelación para abordar el manejo y dar la optimiza-
ción necesaria (Figura 2).18, 59

216
 Figura 2. Algoritmo de abordaje de anemia en el paciente oncológico 60. Kang D, Yoo KY. Fluid management in periop-
erative and critically ill patients. Acute Crit
Care. 2019;34(4):235-45.

VCM >95fl Niveles de vitamina 61. Miller TE, Myles PS. Perioperative fluid
Vitamina B12 y/o folato therapy for major surgery. Anesthesiology.
Macrocítica B12 y folato 2019;130(5):825–32.

¿Anemia?

VCM <80fl
Microcítica

IST <20% FS 30-500 ng/ml FS >500 ng/ml

FS <30ng/ml IST <50% IST <500%

Deficiencia absoluta de Deficiencia funcional Posible deficiencia de

hierro de hierro hierro

Hierro VO/ IV Hierro IV y/o

Individualizar
Refractaria: AEE AEE

Signos de descompensación Transfusión

VCM: volumen corpuscular medio; IST: índice de saturación de transferrina; FS: ferritina sérica; VO: vía oral; IV: intravenoso, AEE;
agentes estimulantes de la eritropoyesis.
Modificado por Linda Guillén-Huerta (Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología) de Aapro M, 2018.59

El hierro se puede administrar por vía oral o intravenosa.
La forma oral suele tener absorción intestinal irregular,
sobre todo si se administra junto con inhibidores de la
bomba de protones, incluso se le ha asociado con into-
lerancia, diarrea, vómitos y dolor abdominal.
Las presentaciones intravenosas suelen tener efectos
más rápidos (1-2 semanas), incrementar los reticulocitos
a partir de los 6-7 días y lograr subir la Hb hasta 0.8g/ dl
en una semana. La forma de hierro carboximaltosa pue-
de ser administrada en 15 minutos y está indicada en
pacientes con mala absorción intestinal y falta de res-
puesta al tratamiento oral.
Los agentes estimulantes de la eritropoyesis están reco-
mendados en pacientes con tumores sólidos y anemia
sintomática bajo tratamiento con QT o quimiorradio-
terapia con Hb < 10 g / dl o anemia asintomática con
niveles de Hb < 8 g / dl. Tras corrección de los niveles
de hierro no deben utilizarse en pacientes que no estén
recibiendo QT.59
El manejo de la anemia debe ser estudiado minuciosa-
mente con la finalidad de no aplazar eventos quirúrgicos,
dar un tratamiento adecuado y permitir la optimización
máxima del paciente para disminuir el riesgo de trans-
fusión transoperatoria.

FLUIDOTERAPIA Y TRANSFUSIÓN EN
EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Fluidoterapia
El objetivo de la fluidoterapia es mantener y / o restaurar
la perfusión tisular. Los procedimientos quirúrgicos con-
dicionan pérdidas adicionales de líquidos y, en muchos
casos, se agregan a deshidratación prexistente, secun-
daria a tiempos de ayuno prolongados.17
La tasa de distribución de las distintas soluciones utilizadas
para este fin dependerá de la anestesia general, estrés,
estado de deshidratación, edad y la presión arterial.17,60,61
La cinética de los líquidos administrados difiere del pa-
ciente despierto a la de aquél que se encuentra bajo
anestesia general: entre el 5 % y el 10 % del volumen

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 217

 62. Phan TD, Uda Y, Peyton PJ, Kluger R, Myles
PS. Effect of fluid strategy on stroke volume,
cardiac output, and fluid responsiveness in
adult patients undergoing major abdominal
surgery: A sub-study of the Restrictive vs
Liberal Fluid Therapy in Major Abdomi-
nal Surgery (RELIEF) trial. Br J Anaesth.
2021;126(4):818-25.
63. McCullagh IJ, Begum S, Patel A, Gillies Ma.
Perioperative blood transfusion in major
abdominal cancer surgery: A multi-centre
service evaluation and national survey. BJA
Open. 2022;3(100032):100032.
infundido se excreta dentro de las primeras dos horas
durante la anestesia y el procedimiento quirúrgico, mien-
tras que, en el paciente despierto, la eliminación oscila
entre el 75 % y 90 %.60
Es importante reconocer el momento adecuado para la
administración de líquidos, así como la cantidad y ca-
racterísticas de éstos. Recordemos que algunas de las
causas de daño a la integridad de la glicocálix endotelial
son la cirugía abdominal mayor y la infusión rápida de
líquido, especialmente NaCl 0.9 % (velocidad de infusión
> a 10 ml / min), lo cual aumenta la permeabilidad trans-
capilar y contribuye al desarrollo de hipovolemia, edema
intersticial y disfunción orgánica.60,61
Terapia guiada por objetivos
Las variables dinámicas como la variación de la presión
del pulso (VPP), la variación del volumen sistólico (VVS),
el ultrasonido y el análisis de variación la onda pletis-
mográfica (VPI) proporcionan información útil adicional
para guiar la terapia de fluidos. Se ha demostrado una
mayor utilidad en caso de hemorragia, función cardíaca
deficiente o vasodilatación secundaria a fármacos, anal-
gesia / anestesia regional o sepsis.17
El ensayo multicéntrico FEDORA y el INPRESS mostraron
reducción significativa de las complicaciones y la duración
de la estancia con la implementación de una estrategia
hemodinámica dirigida por objetivos. El segundo, además,
mostró reducción de complicaciones en el grupo al que
optimizó la volemia, seguido de la inclusión de un vasopre-
sor para mantener la presión arterial en metas (Figura 3).61
Transfusión
La transfusión de componentes sanguíneos se lleva a
cabo en dos contextos: ante hemorragia mayor o en
anemia crónica con el objetivo de mejorar el suministro
de oxígeno a los órganos y tejidos.55,62,63

Figura 3. Algoritmo para el manejo de líquidos en el transanestésico

Mantenimiento

Basal 1 1.5 ml/kg/h Plasmalyte (Osm 295)

Soluciones balanceadas Ringer lactato (Osm 273)

Cristaloides ≥ 150 ml
Ringer acetato (Osm 270)
Coloides ≥250 ml
Fluidoterapia

Prueba de respuesta a volumen+

(+) ≥ 12
Volumen Variabilidad de presión de pulso (VPP)*
(+) ≥ 14
TAS < 90 mmHg Guía por objetivos Índice de variabilidad plestimográfica (VPI)*

TAM < 65 mmHg

Cristaloides USG: distensibilidad vena cava inferior
yugular*
Coloides
USG: Colapsibilidad vena cava inferior yugular

Choque hipovolémico secundario a sangrado Hemocomponentes

Normovolemia Hipotensión persistente Vasopresor

Osm: osmolaridad; TAS: tensión arterial sistólica; TAM: tensión arterial media; USG: ultrasonografía. *Pruebas en pacientes bajo ventilación mecánica con adecuado loqueo
neuromuscular; +Se considera positiva con un aumento ≥ 15% del volumen sistólico.
Realizado por Karla María Lara-Cuevas; Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología.

218
Si bien es prioritario restablecer la perfusión tisular ópti-
ma, es importante considerar que la transfusión también
se asociada con riesgos como sobrecarga de líquidos, in-
• No TRIM. Efectos de factores de crecimiento, cito-
cinas y hemoglobina liberada de los glóbulos rojos
almacenados. Una vez que los eritrocitos trasfundi-
64. Ma X, Liu Y, Han Q, Han Y, Wang J, Zhang
H. Transfusion related immunomodulation in
patients with cancer: Focus on the impact of
extracellular vesicles from stored red blood
cells (Review). Int J Oncol. 2021;59(6):108.

munosupresión y efectos inmunomoduladores que pue-
den aumentar las complicaciones infecciosas y aumentar
potencialmente el riesgo de recurrencia del cáncer.64,65
Los mecanismos relacionados con la recurrencia se di-
dos se ponen en contacto con el óxido nítrico hay
mayor consumo de este vasodilatador, lesión vascu-
lar y angiogénesis.64
Al momento de decidir transfundir es importante (Figura 4)
65. Ackfeld T, Schmutz T, Guechi Y, Le Terrier C.
Blood transfusion reactions-A comprehen-
sive review of the literature including a Swiss
perspective. J Clin Med. 2022;11(10):2859.
66. Xu Z, Ma W, Hester DL, Jiang Y. Antici-
pated and unanticipated difficult airway
management. Current Opin Anaesthesiol.
2018;31(1):96-103.

viden en dos grupos: sólo administrar los hemocomponentes necesarios porque 67. Zheng G. Airway Management in Special
Situations. In: Hagberg C, Gottumukkala V,
además se asocia con los siguientes efectos adversos: Riedel B, Nates J, Buggy D (editors). Periop-
erative care of the cancer patient, Elsevier;
• TRIM (transfusion‑related immunomodula‑ 2023, pp. 193-200.

tion). Regulación a la baja de la inmunidad celular y
del sistema de vigilancia mediado por leucocitos resi-
duales, citocinas, productos degradados de glóbulos
rojos por almacenamiento y otras micropartículas
derivadas de la célula. La respuesta del huésped es
liberar factores de crecimiento como TGF - b, IL-10,
inhibición de IL-2 y supresión de la actividad citotóxi-
ca de las células T NK.64
• Inmediatos (24 horas). Reacción hemolítica agu-
da, anafiláctica, lesión pulmonar relacionada con la
trasfusión (TRALI), sobrecarga de volumen, anemia
hemolítica no inmune, hipotensión y fiebre.65
• Tardíos (>24 horas). Reacción transfusional he-
molítica tardía, enfermedad injerto contra huésped
relacionado a la transfusión, hemosiderosis trans-
fusional.65

Figura 4. Algoritmo para el manejo de anemia en el perioperatorio

Hb ≥8 mg/dl, sin repercusión Modificaciones dietéticas + Tx

hemodinámica ni cardiopatas farmacológico

Crónica Hb ≥8 mg/dl, con repercusión

Transfusión
hemodinámica y/o cardiopatas

Hb ≤8 mg/dl Transfusión

Anemia
Pérdida aguda ≤15% de VSC*,
Fluido terapia
sin repercusión hemodinámica

Pérdida aguda ≥15% de VSC*

Transfusión
Aguda y/o repercusión hemodinámica

Activar código de emergencia

Hemorragia masiva para transfusión masiva de acuer-
do con protocolo institucional

Tx: tratamiento; VSC: volumen sanguíneo circulante.

Figura realizada por Karla María Lara-Cuevas; Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología.

ABORDAJE DE VÍA AÉREA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

La intubación y la ventilación difícil con mascarilla están
estrechamente asociadas. El mayor desafío y peor esce-
nario en vía aérea, es «no se puede intubar y no se puede
ventilar».66 En los pacientes oncológicos representan un
reto por las situaciones especiales a enfrentar.67
Particularidades de la vía aérea en Oncología
La evaluación perioperatoria integral de un paciente que
se somete a una cirugía de cáncer de cabeza y cuello
debe incluir los pasos67 que a continuación se describen.

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 219

68. Deng J, Ridner SH, Dietrich MS, Wells N,
Wallston KA, Sinard RJ, et al. Prevalence of
secondary lymphedema in patients with head
and neck cancer. J Pain Symptom Manage.
2012;43(2):244-52.
69. Zheng G, Feng L, Lewis CM. A data review
of airway management in patients with
oral cavity or oropharyngeal cancer: A sin-
gle-institution experience. BMC Anesthesiol.
2019;19(1):92.
70. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT,
Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, et
al. 2022 American Society of Anesthesiol-
ogists practice guidelines for management
of the difficult airway. Anesthesiology.
2022;136(1):31-81.
71. Charco-Mora, P, Urtubia R, Reviriego-Agudo
L. El modelo del Vórtex: una aproximación
diferente a una vía aérea difícil. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 2018;65(7):385-93.
72. Chrimes N, Higgs A, Sakles JC. Welcome
to the era of universal airway management.
Anaesthesia. 2020;75(6):711-15.
73. Chrimes N. The Vortex Approach to airway
management. Australasian anaesthesia,
(2019), 3-12.
74. Ahmad I, El-Boghdadly K, Bhagrath R,
Hodzovic I, McNarry AF, Mir F, et al. Difficult
Airway Society guidelines for awake trache-
al intubation (ATI) in adults. Anaesthesia.
2020;75(4):509-28.
Enfermedad primaria frente a recurrente
Para una neoplasia primaria, el efecto de masa y el
cambio anatómico, para una enfermedad recurrente, el
impacto sobre el tejido tisular de la vía aérea debido a
las terapias anteriores contra el cáncer.67
Estadio y ubicación del cáncer
La enfermedad orofaríngea rara vez causa una obstruc-
ción significativa en la vía de intubación, mientras que un
cáncer ubicado en la hipofaringe o la laringe tendrá más
probabilidades de causar obstrucción no sólo del flujo de
aire, sino también de la vía de intubación.67
Radiación de cabeza y cuello
Los problemas que afectan el manejo de la vía aérea
incluyen edema agudo de las vías respiratorias (cambio
temprano), edema linfático y / o grosor del tejido difuso,
así como fibrosis tisular (cambio en etapas posteriores).
La pérdida de la distensibilidad tisular después de la
fibrosis desafía la exposición de la glotis y aumenta el
fracaso de la laringoscopia. Hay que entender que estos
problemas no se pueden resolver mediante la adminis-
tración de un relajante neuromuscular.67,68
Cambios anatómicos de la cirugía anterior
Experiencias clínicas indican que un sitio quirúrgico bien
curado rara vez frena la ventilación de la mascarilla facial
y el rendimiento de la intubación traqueal.67-69
Incapacidad de mantener la vía aérea permeable
inmediatamente después de la cirugía
La manipulación de la vía aérea y la presión añadida al
colgajo durante el rescate de la vía aérea pueden provo-
car daño o fracaso del colgajo.67
Abordaje de la vía aérea no prevista
El manejo exitoso de la vía aérea sigue siendo una com-
petencia fundamental para el anestesiólogo, ya que se
considera que dicho especialista es el más calificado
para el manejo de la vía aérea. Se recomienda al lector
revisar la actualización a las guías American Society of
Anesthesiologists practice guidelines for management of
the difficult airway (2022).70,71
Protocolo VORTEX
El protocolo VORTEX se desarrolló con la finalidad de
evitar errores de fijación en una determinada técnica
o tarea, mejorar la toma de decisiones y promover el
trabajo en equipo.71
220
La expectativa es que la herramienta impulse a un equipo
clínico con las opciones para el manejo de las vías respi-
ratorias y facilite la conciencia situacional compartida.72
La herramienta de implementación de VORTEX se basa en
la premisa de que sólo hay tres «líneas de vida» de las vías
respiratorias superiores («técnicas no quirúrgicas») median-
te las cuales se puede establecer y confirmar el suministro
de oxígeno alveolar: tubo endotraqueal (ETT), una vía aérea
supraglótica (SGA) o incluso una mascarilla facial (FM).
El mejor esfuerzo en cualquiera de las tres líneas de vida
en el manejo de la vía área sin poder confirmar la adecua-
da entrega de oxígeno alveolar, debe dar pauta al aban-
dono de más intentos de esa línea de vida y centrarse, en
su lugar, en optimizar una de las alternativas restantes.73
Cualquiera que sea el algoritmo que se quiera seguir, la
finalidad es lograr el adecuado manejo de la vía área en
el menor tiempo posible con algunas de las herramientas
antes mencionadas. Desde luego, se debe destacar que
el trabajo en equipo y el reconocimiento de las limitacio-
nes de cada operador será la clave del éxito en el manejo
de la vía área difícil no anticipada.
Intubación del paciente despierto
Una estrategia para el manejo de la vía aérea difícil
es necesaria cuando se predice que la ventilación con
mascarilla facial, colocación o ventilación con dispositivo
supraglótico, la intubación traqueal o la inserción de una
vía aérea frontal del cuello sean difíciles. Es por ello que
la asociación del manejo de vía aérea difícil, DAS (Difficult
Airway Society) recomienda lo siguiente74:
1. La intubación traqueal en un paciente despierto
debe considerarse en presencia de predictores de
una vía aérea difícil.
2. Se recomienda la realización de una lista de verifi-
cación, antes y durante la realización de la intuba-
ción traqueal.
3. El oxígeno suplementario siempre debe adminis-
trarse durante la intubación traqueal.
4. Se debe establecer y probar la topicalización efec-
tiva. La dosis máxima de lidocaína no debe exceder
9 mg / kg de peso corporal magro.
5. El uso cauteloso de sedación mínima puede ser be-
neficioso. Lo ideal es que sea un profesional quien
lo administre, aparte del que maneja la vía aérea.
La sedación no debe usarse como sustituto de la
topicalización inadecuada de la vía aérea.
6. El número de intentos debe limitarse a tres, con un
intento más por parte de un operador más experi-
mentado (3 + 1).
7. La anestesia sólo debe inducirse después de que
una verificación de dos puntos (confirmación visual
ANESTESIA REGIONAL GUIADA POR ULTRASONIDO
EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
A pesar de los avances en los tratamientos contra el
cáncer, la cirugía sigue siendo una de las terapias más
importantes para los tumores sólidos.
Desafortunadamente, la cirugía promueve la angiogénesis,
desprendimiento de células cancerosas en la circulación
y suprime la inmunidad antitumoral. En conjunto, esto au-
menta el riesgo de metástasis tumorales, crecimiento de
micrometástasis acelerada y recurrencia del cáncer.
Después de la cirugía, las reacciones locales y sistémicas
contribuyen al desarrollo de un estado proinflamatorio
inicial, seguido de una fase de inmunosupresión durante
la cual se reduce la capacidad del cuerpo para eliminar
las células cancerosas.75-77
La anestesia regional, utilizada sola o en combinación
con anestesia general, reduce la respuesta al estrés
perioperatorio, el dolor perioperatorio y, por lo tanto,
también los requisitos de opioides perioperatorios. Si
la anestesia regional tiene una influencia directa en la
recurrencia del cáncer es menos claro.
Originalmente se teorizó que la anestesia regional podría
mejorar los resultados oncológicos después de la cirugía
del cáncer, ya que disminuye la respuesta neuroendocri-
na al trauma quirúrgico, el consumo de opioides y el uso
de anestésicos volátiles.
La analgesia regional induce una acción antinflamatoria
sistemática, suprime la proliferación y la migración de
células cancerosas, y puede ayudar a prevenir la me-
tástasis del cáncer original.75,76
Varias revisiones sistemáticas han abordado este proble-
ma, pero no encontraron ningún efecto protector signifi-
cativo de la analgesia regional. Múltiples factores clínicos
y del paciente pueden influir en el efecto de la anestesia
regional sobre la recurrencia del cáncer, lo que deriva en
una posible heterogeneidad en diferentes poblaciones.
Ello significa que algunos pacientes pueden beneficiarse
Oncoguía de anestesia en cáncer 2023
y capnografía) haya confirmado la posición correcta 75. Ramirez M, Cata JP. Anesthesia techniques
and long-term oncological outcomes. Front
del tubo traqueal. Oncol. 2021;11:788918.
8. Todos los Departamentos deben apoyar a los anes- 76. Zhang YL, Pei LJ, Sun C, Zhao MY, Che L,
Huang YG. Regional anesthesia and cancer
tesiólogos para alcanzar la competencia y mante- recurrence in patients with late-stage cancer:
A systematic review and meta-analysis. Chin
ner las habilidades en la intubación traqueal. Med J (Engl). 2021;134(20):2403-11.
77. Buddeberg BS, Seeberger MD. Anesthesia
and oncology: Friend or foe? Front Oncol.
2022;;12:802210.
78. Anderson KJ, Cormier RT, Scott PM. Role of
ion channels in gastrointestinal cancer. World
J Gastroenterol. 2019;25(38):5732-72.
79. Lopez-Charcas O, Pukkanasut P, Velu SE,
más de la anestesia regional. Brackenbury WJ, Hales TG, Besson P, et
al. Pharmacological and nutritional tar-
geting of voltage-gated sodium channels
in the treatment of cancers. iScience.
Un metanálisis de tres estudios controlados aleatorizados 2021;24(4):102270.
y 34 estudios de cohorte (64,691 pacientes incluidos)
mostraron que la supervivencia general (SG) y el período
libre de recurrencia fue similar e independiente del uso
de anestesia regional, pero el estudio señala que fue rea-
lizado en pacientes con cáncer en estadios avanzados.76
La estadificación desempeña un papel fundamental en
la batalla contra el cáncer porque proporciona el pun-
to de referencia, los estándares críticos para definir el
pronóstico, la probabilidad de superar el cáncer una vez
diagnosticado y determina el mejor enfoque de trata-
miento para controlar la enfermedad.
Anestésicos locales
El efecto de los anestésicos locales sobre el crecimiento
tumoral se ha estudiado en varios estudios in vitro y en
animales, pero faltan estudios clínicos.
Clásicamente se acepta que los canales de sodio tienen
un papel importante en la célula cancerosa (en la mo-
vilidad celular, actividad endocítica - exocítica, regulación
del Ph y en la invasividad).
La expresión de subunidades de canales de sodio depen-
dientes de voltaje (NaV α y NaV β) se encuentra alterada
en varios tipos de cáncer. Hay pruebas claras de que
la expresión anormal de NaV (p. ej. NaV1.5, NaV1.6 o
NaV1.7) ocurre durante la carcinogénesis y se asocia con
la progresión del cáncer hacia estados metastásicos.78,79
Por lo tanto, la inhibición de NaVα en las células cance-
rosas representa una nueva estrategia contra el cáncer.
El canal NaVβ, por su parte, también tienen un papel
importante en la biología de las células cancerosas y en
la progresión del cáncer, ya que actúa como subunida-
des auxiliares de NaVα. Sin embargo, no ejercen una
actividad registrable per se.79
221
80. Lee JH, Kim DH, Koh WU. Real-time ultra-
sound guided thoracic epidural catheteriza-
tion: A technical review. Anesth Pain Med
(Seoul). 202116(4):322-28.
81. Yoo S, Kim Y, Park SK, Ji SH, Kim JT. Ultraso-
nography for lumbar neuraxial block. Anesth
Pain Med (Seoul). 2020;15(4):397-408.
82. Vidal Fuentes J. Versión actualizada de
la definición de dolor de la IASP: un paso
adelante o un paso atrás. Rev Soc Esp Dolor
[Internet]. 2020;27(4):232-233. Disponible
en URL: https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/
v27n4/1134-8046-dolor-27-04-00232.pdf
83. Cuéllar-guzmán LF, Guerra-De La Garza JM,
Pérez-González OR. Manejo peri operatorio
del dolor en cirugía oncológica ginecológica.
GAMO. 2017;16(2):128-133.
84. Cata JP, Corrales G, Speer B, Owu-
su-Agyemang P. Postoperative acute pain
challenges in patients with cancer. Best Pract
Res Clin Anaesthesiol. 2019;33(3):361-71.
La administración clínica de lidocaína intravenosa durante
la anestesia ha sido promovida por la observación de que
se asocia con menor uso de opioides, menor incidencia
de náuseas y vómitos, y una recuperación más rápida del
íleo postoperatorio. Además, la lidocaína tiene una potente
actividad antinflamatoria mediante la modulación de IL-6,
IL-8, leucotrienos y leucocitos polimorfonucleares.78
Varios estudios y ensayos in vitro en ratones han demos-
trado el potencial anticancerígeno de la lidocaína y otros
anestésicos locales, pero a concentraciones alcanzadas
por anestesia regional, ninguno de los anestésicos lo-
cales afectaría la viabilidad o la migración celular.75,78
Los anestésicos locales podrían tener un efecto benéfico,
como se observa en estudios en animales e in vitro. Sin
embargo, los estudios clínicos prospectivos cuestionan
fuertemente tal efecto.
Bloqueo epidural ecoguiado
Se sabe que la analgesia epidural tiene un control supe-
rior del dolor perioperatorio sobre la analgesia opioide.
Es un componente esencial de recuperación mejorada
después de la cirugía y en anestesia oncológica es pilar
fundamental dentro del manejo multimodal.80
Por este motivo se ha ido implementando el uso de ul-
trasonido para su realización. No obstante, dentro de las
desventajas se encuentra la dificultad para poder sentir
la pérdida de resistencia con una sola mano y en oca-
siones la necesidad de un segundo operador en el mo-
DOLOR POSTOPERATORIO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
La definición original de dolor por la IASP (International
Association on the Study of Pain, Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor) fue revisada por un grupo de
trabajo de expertos en 2020 y actualmente se define
como «una experiencia sensorial y emocional desagra-
dable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular
real o potencial».82
El dolor agudo postoperatorio hace referencia al dolor
que aparece en el paciente tras una intervención quirúr-
gica, por su enfermedad previa, el procedimiento qui-
rúrgico o la combinación de la enfermedad y el procedi-
miento realizado, contracturas musculares o distensión
vesical e intestinal.83
El dolor o esta experiencia después de procedimientos on-
cológicos importantes puede ser intenso y muchas veces
222
Figura 5. Bloqueo peridural ecoguiado
Aguja
Lámina
Canal espinal
Complejo Complejo
posterior anterior
Figura realizada por Eynar Rodrigo Torrez-Santos; Anestesia
Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología
mento del procedimiento (Figura 5).80 El sitio de punción
se encuentra dentro del complejo posterior.
En lo que respecta a la sonoanatomía es importante
reconocer el complejo posterior (complejo ligamentum
amarillo - dura) y el complejo anterior (el ligamento lon-
gitudinal posterior, la superficie posterior del cuerpo
vertebral y el disco intervertebral).81
A pesar de que existen numerosos estudios que intentan
demostrar la utilidad de la anestesia regional y la pro-
gresión del cáncer, hacen falta más estudios que nos
permitan concluir su verdadera relación. Aún es cues-
tionable si la anestesia regional puede ayudar a prevenir
la recurrencia de la enfermedad en pacientes con cáncer.
difícil de tratar, ya que los pacientes pueden presentarse en
el quirófano con varias afecciones, incluido el dolor preope-
ratorio, tolerancia a los opioides y contraindicaciones para
los analgésicos no opioides o la anestesia regional.
El dolor postoperatorio tratado de manera inadecua-
da se asocia con la activación del sistema simpático,
complicaciones posoperatorias, gran uso de opiáceos
perioperatorios y mayor riesgo de desarrollar dolor posto-
peratorio persistente (mayor a tres meses). Además, se
ha teorizado que el dolor mal tratado se asocia con la
recurrencia del cáncer y una supervivencia reducida.84
Intervenciones perioperatorias
Si bien existen diferentes guías de carácter internacional,
los trabajos publicados en 2016 de la American Pain
Society (APS) que recomiendan estrategias de reduc-
ción del dolor quirúrgico que inician en el preoperatorio y
continúan hasta el egreso y días después son altamente
recomendadas.
• planificación del abordaje analgésico individualizado
• reducción oportuna de alteraciones psicológicas ya
que se ha demostrado que la angustia, ansiedad o
85. Garduño-López AL, Nuche-Cabrera E,
Monroy-Álvarez C. Dolor postoperatorio:
optimización del manejo en el contexto
perioperatorio. Rev Mex Anest [Internet].
2016;39(Suppl 1):S16-S19.

catastrofización influyen en la intensidad y la percep-

De igual forma, el esfuerzo del grupo Europeo PROSPECT
(Procedure Specific Postoperative Pain Magement), a di-
ferencia de otras, son una iniciativa vigente basada en
evidencia científica, mediante un abordaje perioperatorio.
Actualmente, en varios hospitales de México (entre los
que figura el nuestro) se ha sumado un esfuerzo simi-
lar a PROSPECT desde la Universidad de Jena, Alemania
PAIN OUT que, si bien es un registro internacional de do-
lor postoperatorio, funciona como un sistema de gestión
mediante el benchmarking para implementar mejoras res-
pecto a las terapéuticas frente al dolor postoperatorio. Ello
ha dado lugar a recomendaciones basadas en evidencia
de acuerdo con el evento quirúrgico a realizar, mismas
que pueden consultarse fácilmente en su página oficial.85
Recomendaciones
De acuerdo con Garduño - López AL y cols., las pautas
preoperatorias recomendadas son:
• educación
• reducción del dolor prexistente
ción del dolor postoperatorio85
En el intraoperatorio y en el postoperatorio se recomienda
ampliamente hacer uso de la analgesia multimodal, que
consiste en una combinación racional de fármacos con
diferentes mecanismos de acción sobre el proceso de no-
cicepción por medio de técnicas neuroaxiales y regionales,
terapias farmacológicas y terapias no farmacológicas.85
Puntos clave84
1. Se recomienda la analgesia multimodal para pro-
porcionar analgesia postoperatoria adecuada en
pacientes con cáncer.
2. El dolor preoperatorio se asocia con dolor persis-
tente postoperatorio y uso de opioides.
3. Los opioides siguen siendo el analgésico más fuer-
te disponible. Se indica un uso cuidadoso para evi-
tar eventos adversos relacionados con los opioides.
4. Los pacientes con eventos adversos del sistema
nervioso central relacionados con las terapias
contra el cáncer pueden ser más vulnerables a los
efectos de los anestésicos y analgésicos.

CONCLUSIONES
Con el objetivo de lograr un mejor manejo perioperatorio de los pacientes con cáncer, prolongar la supervivencia
global y libre de cáncer y disminuir las complicaciones postoperatorias después de la cirugía se requiere de un
manejo multidisciplinario donde la anestesia y los cuidados intensivos específicos de las cirugías oncológicas
aporten conocimientos especializados.

La alta especialidad en oncoanestesia y los cuidados intensivos específicos de las cirugías oncológicas han
permitido ampliar el conocimiento de las necesidades de pacientes con cáncer y lograr así un manejo anes-
tésico con claros objetivos oncológicos. Se debe considerar la historia natural del cáncer, el estado nutricional
y funcional actual, síntomas y problemas médicos generales agregados, así como los efectos de las terapias
recibidas para lograr resultados más óptimos.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la coordinación y colaboración del Departamento de Anestesia Oncológica del Instituto Nacional de
Cancerología y a los profesores de su Posgrado de Alta Especialidad en Medicina. Al pilar que representa la enseñanza
en nuestro instituto y aquello que seguimos logrando al priorizar la Academia.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Oncoguía de anestesia en cáncer 2023 223