ANEXO N° 03

FICHA DE INSCRIPCION
Nº CAPACITACIÓN INTERNA Y EXTERNA FECHA

Este formato solicita datos esenciales del participante de la actividad educativa y del sustento técnico, no debiendo ser de ninguna manera alterado pues pierde su valor; así
mismo, debe ser llenado en letra de imprenta.

I.- DATOS PERSONALES

1.1 APELLIDOS Y NOMBRES.-

1.2 GRADO DE INSTRUCCIÓN.- Secundaria Técnica Superior

1.3 PROFESIÓN.-

1.4 DOMICILIO.-

1.5 TELÉFONO CELULAR.-

.
1.6 CORREO ELECTRÓNICO.-

1.7 IDIOMA QUE DOMINA.- Inglés Francés Alemán Otro

II.- DATOS LABORALES

2.1 CONDICIÓN LABORAL.- NOMBRADO C.P.I P.F. C.A.S.

2.2 FECHA DE INGRESO.- 2.3 TIEMPO DE SERVICIO.-

2.4 CARGO ACTUAL.-

2.5 ÁREA DONDE LABORA.-

(Área donde físicamente labora el servidor)

2.6 RED PRESTAC/ASISTENC.

/DEPEND. SEDE CENTRAL

2.7 TELÉFONO.- ANEXO :

III.- DATOS DE LA ACTIVIDAD EDUCATIVA

3.1 NOMBRE DE LA ACTIVIDAD.-

3.2 MODALIDAD DE LA ACTIVIDAD.-

a) Formación Laboral: Pasantía Seminario Taller Diplomado

Curso Congreso Conferencia

Programa de Especialización Otros

b) Formación Profesional: Maestría Doctorado

3.3 LUGAR.-

3.4 FECHA.- DEL AL 3.5 DURACIÓN EN DIAS HORAS

12
3.6 ORGANIZADOR.-

IV.- BENEFICIOS QUE SOLICITA, COMPRENDIDOS EN EL PLAN DE DESARROLLO DE LAS PERSONAS

4.5 LICENCIA POR CAPACITACIÓN.- CON GOCE DE HABER SIN GOCE DE HABER
DEL ___________ AL _____________ DEL _________ AL __________
4.6 GASTOS DE CAPACITACIÓN.- Derechos Educativos
Viáticos Pasajes Áereos Pasajes Terrestres

V.- SUSTENTO TÉCNICO (Formulado por el Jefe inmediato del trabajador)

De ser el caso, adjuntar hoja adicional : Funciones que desempeña el trabajador - Experiencia del trabajador.
Problemática del servicio relacionada con la capacitación a desarrollar.
Planes de aplicación a implementar post capacitación.

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL JEFE INMEDIATO FIRMA DEL JEFE DE LÍNEA
D.N.I./L.E.: Nombres: Nombres:
Cargo: Cargo: