CURSO SUPERIOR DE TERAPIA INTENSIVA

MÓDULO 1 | ORGANIZACIÓN EN LA UCI

CLASE 2: DISEÑO Y ORGANIZACIÓN DE UN SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA
ÍNDICE

Objetivos 1
Introducción 1
Organización 2
Clasificación de las Unidades de Cuidados Críticos 3
• Unidad de Reanimación 3
• Concepto 3
Unidad de Cuidados Intensivos nivel 2 4
Unidad de Cuidados Intensivos nivel 1 4
• Características de una Unidad de Terapia Intensiva o Cuidados Intensivos 5
• Estructura física 5
• Recursos humanos 7
• Documental 7
Modelos de Unidad de Terapia Intensiva 8
• Modalidad de atención 8
- Criterios de admisión a Unidad de Cuidados Intensivos 9
• Modelo de prioridades 9
• Modelo de diagnóstico 10
• Modelo de parámetros 12
- Objetivos 12
• Modelo de gravedad o alteraciones fisiológicas 13
Conclusiones 14
Bibliografía 15

CLASE 2 | ORGANIZACIÓN EN LA UCI

 OBJETIVOS

La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos:

• Conocer las 4 condiciones necesarias para la organización de un Servicio de Terapia Intensiva.
• Distinguir los distintos niveles de Unidad de Cuidados Intensivos.
• Reconocer los modelos de terapia intensiva y las particularidades de cada uno de ellos.
• Identificar la importancia de los servicios auxiliares en las Unidades de Cuidados Intensivos.

INTRODUCCIÓN

En algún momento de nuestra vida de profesionales debemos tomar decisiones relacionadas con la gestión. La
definición de gestión es amplia y se pueden encontrar distintas interpretaciones; el término proviene del latín gestus,
que significa llevar, llevar encima, contener, producir, llevar a cabo, a lo que se suma el sufijo tio(n), que significa
acción y efecto. Podemos diferenciar también lo que es “administrar” de “gestionar”, de modo que administrar
es utilizar los recursos existentes para llevar a cabo los objetivos marcados y gestionar es poner en marcha lo
planificado relacionado con innovaciones y el desarrollo de las mismas.

Intervenir en gestión de salud no solo corresponde a quienes políticamente están designados para ello, también
tienen que gestionar quienes están a cargo de los servicios que componen el sistema de salud: un jefe de servicio,
un jefe de departamento, el o los directores de hospital o sanatorios... Cualquier profesional que hoy cubre un
puesto de planta o guardia mañana puede ser un insumo valioso para la gestión.

Por tal motivo, resulta pertinente traer a este espacio la idea de gestionar.

El primer requisito para la formulación de un proyecto de inversión en salud debe ser la elaboración de un estudio
de factibilidad, basado en estadísticas claras y precisas que arrojen un acertado diagnóstico para, de esta manera,
calcular la demanda, analizar la oferta, determinar los recursos con que se cuenta y tomar las decisiones más
convenientes y rentables desde las perspectivas tanto social como económica que garanticen la viabilidad y
sostenibilidad del proyecto.

El análisis territorial de una población nos permite evaluar las necesidades insatisfechas de esa población y
determinar cuáles son las medidas de salud pública que hay que aplicar. Toda acción debe partir del conocimiento
de la necesidad para crear la oferta que la satisfaga.

Los servicios de salud deben respetar esta regla y, por ende, la conformación de un Servicio de Terapia Intensiva
no escapa a la misma. Nos tenemos que preguntar:
→ ¿Es necesario instalar un servicio de este tipo en esta localidad y en este centro de salud?
→ De ser así, ¿qué tipo de terapia intensiva necesita la población?

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 → ¿Conocemos la patología prevalente?
• ¿Es la misma situación de salud en una ciudad que en una zona rural?
• ¿Cómo tiene que estar preparada una Unidad de Terapia Intensiva en una zona próxima a una ruta
(carretera) o autovía?

En este punto, es pertinente hacer una autorreferencia “negativa”. Cuando se presentó el proyecto de apertura
de un Servicio de Terapia Intensiva en el Hospital Municipal de la localidad de Morón, Provincia de Buenos Aires,
Argentina, lindando con las localidades de La Matanza, Merlo e Ituzaingó, se utilizó como base un estudio estadístico
realizado en el mismo hospital, con pacientes que ingresaron por la guardia general y que requirieron internación
en Terapia Intensiva; hasta ese momento no se contaba con el servicio y debían ser derivados. Visto a la distancia,
podemos analizar las siguientes fallas metodológicas:
→ El territorio fue el hospital y no la comunidad de Morón.
→ Los pacientes registrados no pertenecían todos a la localidad de Morón, sino que se sumaban también de otras
localidades.
→ No hubo una planificación según patología prevalente en la comunidad, dado que se asentaba la patología al
ingreso pero no se conocía si esa patología era o no prevalente.

Estas fallas no permitieron evaluar previamente:

→ Qué tipo de Terapia Intensiva requería la comunidad de Morón.
→ Si los recursos del municipio de Morón podían solventar los gastos sobre pacientes de otras localidades.
→ Si se hubiese debido establecer un sistema de red para la derivación de aquellas patologías para la cual no
había complejidad.

ORGANIZACIÓN

Existen 4 condiciones fundamentales para la organización de un Servicio de Terapia Intensiva:

→ Espacio físico propio.
→ Tecnología adecuada y actualizada.
→ Recursos humanos capacitados.
→ Financiamiento adecuado.

Previamente se puede hacer mención a los siguientes conceptos:

→ La accesibilidad de todos los habitantes de la Nación a los Servicios de Salud.
→ El desarrollo del Programa Nacional de Garantía de la Atención Médica, en el cual se agrupan, entre otras, la
elaboración de Guías de diagnóstico, tratamiento y procedimiento de patologías y Directrices de organización y
funcionamiento de los Servicios de Salud.
→ Que las citadas Guías y Directrices se elaboran con la participación de entidades académicas, universitarias
y científicas de profesionales asegurando de esa forma la participación de todas las áreas involucradas en el
sector de la Salud.
→ La actualización del Anexo I de la Resolución Ministerial 318/2001 con la que fueron aprobadas las Normas de
organización y funcionamiento en Terapia Intensiva.

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 Accesibilidad, Programas de garantía de calidad de la atención, Guías y Directrices elaboradas por los distintos
actores y actualización de la organización y funcionamiento son ejes imprescindibles para el desarrollo presente y
futuro de un sistema de salud.

CLASIFICACIÓN DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS CRÍTICOS

Unidad de Reanimación
Es un área dependiente funcionalmente del Servicio de Emergencia o Guardia destinada a la atención de pacientes
con riesgo inminente de muerte. Debe contar con recursos humanos e instrumental necesarios para permitir la
supervivencia inmediata del paciente, hasta que el mismo pueda ser evacuado en el menor tiempo posible a la
unidad de internación que le corresponda.

La Unidad de Reanimación será indispensable en todos los establecimientos que cuenten con internación.

Las siguientes normas son válidas para instituciones de baja complejidad.

Concepto
Una persona en estado crítico puede acudir a cualquier institución, dado que en el conocimiento general todas
las personas creen que un centro asistencial puede solucionar su problema de salud. En los eventos agudos, las
consultas se hacen de forma espontánea y en el centro más cercano de donde ocurrió la descompensación, ya
sea por una causa clínica o traumática. De hecho, en ocasiones se lleva a pacientes de este tipo a unidades
sanitarias preparadas solamente para la atención de pacientes ambulatorios. Por tal motivo, incluso aquellos
centros asistenciales que poseen una estructura mínima, como camas de internación, deben contar en la guardia
con una Unidad de Reanimación, también denominada en algunos lugares Sala de Shock, a efectos de contar con
los elementos básicos para el sostén de la vida, como ser:
→ Un espacio adecuado para realizar las acciones que correspondan, donde los integrantes del equipo de
reanimación puedan moverse sin estorbarse entre sí y donde el equipamiento esté disponible, al igual que los
insumos. Se establece que por cada cama debe haber por lo menos 9 m2. El lugar debe contar con una estación
de enfermería para observación del paciente y donde se disponga de los insumos necesarios hasta su traslado
a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El espacio debe contar con los elementos básicos para proporcionar
una terapia intensiva (monitor de oximetría y presión arterial no invasiva, respirador multiprocesado, desfibrilador,
carro de paro con todos los elementos dispuestos, entre ellos laringoscopio con sus distintas ramas, tubos
endotraqueales de distintas medidas, catéteres intravenosos, fármacos vasoactivos, relajantes musculares,
hipnóticos, sedantes, etc.). Uno de los elementos clave es la disponibilidad de poliductos de gases centrales
con 2 salidas de oxígeno, 1 de aire comprimido y 1 de aspiración. Es frecuente ver que en lugar de poliductos hay
tubos de oxígeno y aire comprimido, los cuales ocupan un espacio importante en el sector que habitualmente
hay que esquivar y tienen el riesgo provocar caídas y daño a las personas o al equipamiento; además, no son
higiénicos, por más que se los cubra con una tela, y fomentan así la infección intrahospitalaria, y también
constituyen un problema cuando se termina el gas (lo que habitualmente se advierte cuando se necesita), siendo
necesario su reemplazo por un equipo lleno y obligando a desconectar al paciente del respirador para manejarlo
con respirador manual, con la intromisión de personal de mantenimiento con llaves de tuerca y necesidad de
hacer espacio para el intercambio de tubos, teniendo en medio al paciente crítico. Otro elemento también clave
es una buena fuente de luz en la cabecera del paciente para realizar maniobras.

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 → Recurso humano capacitado tanto de personal médico como de enfermería:
• Médico responsable del área: debe ser especialista en Terapia Intensiva, preferentemente de la institución.
• Médicos con acreditación de haber realizado los cursos pertinentes (ACLS, ATLS y FCCS) con disponibilidad
de permanecer en el área de reanimación de forma exclusiva en caso de haber pacientes internados.
• Enfermero responsable del área (Licenciado en Enfermería), no exclusivo de la Unidad de Reanimación,
con capacitación en reanimación cardiopulmonar (RCP).
• Enfermero a demanda de la necesidad de la unidad; deberá estar en guardia activa y permanente si
hubiera pacientes internados en ella. Deberá poseer entrenamiento en soporte vital.
→ El trabajo ordenado del equipo de salud con un integrante que dé las indicaciones pertinentes. Es muy común que
todo el mundo dé órdenes, que todos quieran participar en las maniobras, siempre con las mejores intenciones,
pero al mezclarse los roles se pierde un tiempo valioso para la recuperación del paciente. Quien da las indicaciones
es el responsable por su capacitación y por su experiencia. En esa circunstancia es probablemente el que
menos trabaja físicamente, pero es el que indica las acciones precisas, audita el trabajo de cada miembro
del equipo, es entendido por el personal de enfermería al indicar tal o cual fármaco o proveer un catéter a
quien lo vaya a colocar, tomar signos vitales, etc. Así se escucha una sola voz y no varias a la vez. Además,
es el responsable final ante el paciente, la familia y la institución. También es el responsable de capacitar al
equipo, para que paulatinamente vayan adquiriendo roles de mayor complejidad. Uno de los integrantes del
equipo tiene la función importantísima de recabar, a partir del grupo familiar, los datos médicos preexistentes,
como enfermedades previas, tratamientos que recibía, tipo de tarea laboral, etc. El conocimiento de ellos podría
acercar al diagnóstico de la causa de descompensación; si bien es una tarea administrativa, no la puede realizar
otra persona que no sea profesional de la salud, para saber qué preguntar y qué interpretar. Ante un hecho
traumático o de causa dudosa, como puede ser una intoxicación, este mismo personal se encarga de realizar,
según las normas jurídicas de cada lugar, la intervención policial y/o judicial que corresponda.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NIVEL 2

Es una unidad de internación para pacientes con riesgo crítico para su vida y con posibilidad de recuperación
parcial o total que requieran para su supervivencia de atención médica y de enfermería en forma constante, con
excepción de ciertas patologías que requieran acciones asistenciales complejas y específicas como, por ejemplo,
cirugía cardiovascular, quemados, trasplantes, etc. Esto incluye a pacientes que necesiten soporte actual o
potencial inmediato de la función de un órgano vital y/o la necesidad de efectuar procedimientos especiales de
monitorización continua, diagnósticos y/o terapéuticos que preserven la vida.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NIVEL 1

Es una unidad de internación para pacientes con posibilidad de recuperación parcial o total que requieran para
su supervivencia de atención médica y de enfermería en forma constante. Esto incluye a pacientes que necesiten
soporte actual o potencial inmediato de la función de un órgano vital y/o la necesidad de efectuar procedimientos
especiales de monitorización continua, diagnósticos y/o terapéuticos que preserven la vida.

Las UCI nivel 1 deben tener capacidad para asistir a pacientes de cualquier nivel de complejidad de acuerdo con
los objetivos propuestos por la institución. Si se trata de unidades especiales tales como unidades coronarias,
de cirugía cardiovascular, respiratorias, dedicadas a neurointensivismo o de quemados deben cumplir con las
especificaciones de cada tipo de unidad.

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 La diferencia entre el nivel 2 y el 1 es que en las UCI de nivel 1 se realizan las prestaciones de máxima
complejidad y, por supuesto, cuentan con el equipamiento y la capacitación del personal que ellas requieren.

Características de una Unidad de Terapia Intensiva o Cuidados Intensivos

Para establecer la conformación estructural de un servicio de salud, debemos definir en primer lugar cuáles son
las características de los pacientes que deberán ser atendidos. En el nuevo concepto de Cuidados Progresivos
se definen las complejidades conforme a las necesidades de los pacientes, al decir del Dr. Carlos Lovesio: “la
forma sigue a la función”.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) adoptó la siguiente definición: “el Cuidado Progresivo de Pacientes
es la concepción mediante la cual se organizan los servicios según las necesidades de atención del mismo, de tal
forma que el enfermo reciba los cuidados en el grado que los requiera, en el momento más oportuno, en el sitio o
área de hospital más apropiado a su estado clínico, independientemente de la especialidad por la que recurre”.

En el contexto del paciente crítico, hay 2 aspectos que lo definen:

→ La necesidad de ejercer controles estrictos, llamados monitorización o monitoreo.
→ El empleo de tratamientos especiales e inmediatos.

La monitorización permite detectar cambios mínimos en la fisiología del paciente y brinda la posibilidad de tomar
conductas terapéuticas para evitar el mayor deterioro e inclusive la muerte. Para lograr este objetivo se emplean
tratamientos especiales, algunos urgentes, como el uso de fármacos vasoactivos, otros continuos, como la asistencia
respiratoria mecánica y la diálisis en agudos, que en oportunidades queda como tratamiento intermitente. Todos
ellos en mayor o menor grado requieren una inmediatez dada por el criterio y conocimiento profesional.

El objetivo de la Terapia Intensiva es lograr la recuperación del paciente crítico que cuenta con posibilidades de ello
y, de ser posible, con la menor cantidad de secuelas. Para lograrlo, la Medicina Intensiva debe encuadrarse en un
contexto multidisciplinario y multiprofesional, debiendo existir una relación armónica entre los recursos humanos,
tecnológicos, farmacológicos y arquitectónicos.

Estructura física
Delinear la estructura física de un Servicio de Terapia Intensiva depende de varios factores:
→ Construcción adaptada a una institución ya existente.
→ Construcción nueva planificada.
→ Recursos económicos.
→ Recursos humanos.
→ Equipamiento.

Todo ello debe ser tratado en una comisión formada por la dirección médica y administrativa del centro asistencial,
los arquitectos sanitaristas, las autoridades de la comuna si fuera del sistema público, el médico a cargo del servicio
y el jefe de enfermería a cargo del servicio.

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 Existen algunas características que deben ser cumplidas para mejor cuidado de los pacientes. Así, las características
de la planta física deben ser tales que faciliten:
→ La observación directa de los pacientes como parte de la función de monitorización.
→ La vigilancia de los monitores de variables fisiológicas.
→ La realización de intervenciones terapéuticas de rutina y de emergencia.
→ La obtención y el almacenamiento de la información referida al cuidado de los pacientes.
→ El mejor acceso de los pacientes por su ubicación cercana a la emergencia y a los quirófanos.
→ En lo posible, cercanía al servicio de imágenes y al laboratorio.

Se considera que el número de camas debe ser de 8 a 12, con disponibilidad de 9 m2 para cada una a efectos
de contar con espacio suficiente para el equipamiento de esa unidad. Conceptualmente, podemos decir que la
Unidad de Terapia Intensiva es la cama con sus equipos de monitorización, respiradores, bombas de infusión y
eventualmente equipos de diálisis, mesas quirúrgicas, electrocardiógrafos, además del espacio que requiera el
personal del servicio para trabajar con el paciente. El conjunto de camas más el personal destinado a la atención
de los mismos conforman el Servicio de Terapia Intensiva.

Dentro de la estructura edilicia del Servicio debe haber:

→ Área de internación para el número de camas que se establezcan con al menos 1 cama dispuesta para aislamiento.
→ Área de enfermería con posibilidad de observar a los pacientes y que contenga la central de monitorización.
→ Área de enfermería para el manejo del material limpio.
→ Área de enfermería para el manejo de material sucio.
→ Área de informes.
→ Chatero con equipo automático de eliminación de excretas y aseo de las chatas.
→ Farmacia.
→ Depósito de equipos.
→ Área de servicios generales.
→ Oficina de jefatura de servicio.
→ Secretaría de servicio.
→ Sala de reunión de profesionales.
→ Sala de reunión de enfermería.
→ Área de tableros eléctricos conectados a un sistema de generador con tomas diferenciales y conectados a un
sistema UPS para asegurar el funcionamiento del equipamiento.
→ Área de control de gases con las alarmas correspondientes.
→ Sanitario para pacientes.
→ Vestuario para el personal.
→ Habitación para el/los médicos de guardia con baño incorporado.
→ Sanitario para el personal.
→ Poliductos de gases con 2 salidas de oxígeno, 1 de aire comprimido, 1 de aspiración central y tomas eléctricas
en la cabecera del paciente.
→ El servicio debe contar con un sistema informático para registro de las tareas que se realizan en la unidad.

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 Recursos humanos
→ Jefe de Servicio.
→ Jefe de sala.
→ Médicos de planta (3 profesionales).
→ Médicos de guardia con cobertura de 24 horas. El número depende del régimen que tenga cada lugar (guardias
de 8 horas, 12 horas y 24 horas).
→ Jefatura de enfermería.
→ Coordinadora o supervisora por turno (mañana-tarde-noche).
→ Personal de enfermería: 1 cada 2 camas.
→ Personal dedicado a control de infección.
→ Kinesiólogos: 1 por turno o cubrir guardia de kinesiología.
→ Servicios generales: 1 por turno.
→ Secretaría de servicio: 1 persona.

Documental
La historia clínica es uno de los puntos más débiles que se encuentra en general dentro del acto profesional. La
misma debe reflejar todo lo pensado y hecho sobre el paciente de forma detallada, tanto la parte que le corresponde
al profesional médico como al profesional de enfermería. Debe incluir el ingreso, la evolución, el tratamiento y los
parámetros vitales a través de los registros de enfermería, como los scores que se utilicen según el caso. También
las interconsultas realizadas por otros profesionales y el registro de laboratorio y diagnóstico por imágenes.

Es importante mantener un diálogo común entre los actuantes con comentarios pertinentes a la evolución, detallando
las novedades y los criterios adoptados. Se debe escribir con letra legible, y si se utilizan abreviaturas, consignando
el significado de las mismas la primera vez que se utilicen. Así mismo hay que consignar las intervenciones legales
que correspondan e incluir los partes de enfermería. No debe haber enmiendas dudosas ni tachaduras, debiendo
salvarse todo error con la fórmula oportuna (p. ej., “Digo 120/80 vale…… firma”).

Hay 3 aspectos importantes de la documental:

→ El consentimiento informado para todos los procedimientos que impliquen situaciones de riesgo, que previamente
tienen que ser explicados (si el paciente no está en condiciones de firmar o comprender, se debe informar al
familiar responsable o más cercano, quien firmará el documento).
→ La epicrisis como resumen de lo ocurrido durante la internación.
→ Registro estadístico.

Hay que recordar que la historia clínica es propiedad del paciente; queda en guarda por la institución y se transforma
en un instrumento legal o judicial en caso de que sea requerida por un juez o autoridad competente.

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 Hay que concientizar sobre lo siguiente:

“La documental médica la produce el servicio, la pueden leer terceros, entre ellos la justicia, y su buena o mala
confección habla bien o mal de sus integrantes.”

MODELOS DE UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

Hay dos tipos de Unidades de Terapia Intensiva: las llamadas cerradas, donde el paciente ocupa un espacio en
soledad y con un horario limitado de interactuar con la familia, y las llamadas abiertas, con horarios de visitas
flexibilizados e inclusive con permanencia continua de familiares junto al paciente. Este tipo de unidad abierta
genera discusión y controversias entre los profesionales de la salud dedicados a la atención de pacientes críticos,
argumentando mayor carga psicológica sobre los pacientes, mayor cantidad de ruidos, interferencias de familiares
en el actuar profesional, etc.

Sin embargo, existen trabajos que corroboran una mejor y más rápida recuperación del paciente cuando se lo
mantiene en contacto con sus lazos afectivos.

“Dar a la familia la oportunidad de contribuir a la recuperación del paciente puede tener un doble efecto positivo,
tanto para el cuidado como para el cuidador, realzando la cercanía y comunicación con los profesionales sanitarios.”

Para establecer este sistema, se debe considerar:

→ Disponer mayor espacio junto a cada cama o generar habitaciones/boxes individuales, para lo cual se requiere
una mayor erogación económica.
→ Mayor periodicidad en la higiene del lugar.
→ Mayor deambulación dentro del servicio.
→ Control de la intimidad de los pacientes.

También se requiere un cambio cultural en el personal para aceptar trabajar bajo esta modalidad, y probablemente
este sea el mayor inconveniente.

Modalidad de atención
Al ser la Terapia Intensiva un servicio intermedio (es decir, no genera altas directas de internación), debe interactuar
con otros profesionales; por lo tanto, es multidisciplinaria y se trabaja en equipo. De este modo, para un correcto
funcionamiento precisa de la integración y coordinación con prácticamente la totalidad de las restantes unidades
de la institución.

Puede haber en cada lugar una organización administrativa particular: profesionales de guardia de 24 horas, de 12
horas, de 8 horas; profesionales de planta de 42 horas, de 36 horas, etc. Cada jefe de servicio administrará la carga
horaria del personal para desarrollar las actividades y alcanzar los objetivos trazados.

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 El criterio que se puede adoptar es el de seguimiento lineal de los pacientes a través de profesionales de planta
que diariamente siguen la evolución de los mismos y toman las decisiones oportunas junto con los profesionales
de guardia, quienes tienen que estar compenetrados de los cambios para realizar el seguimiento en horarios que
quedan a cargo del servicio.

Para una mejor asistencia, se debe lograr tener un diálogo en común entre todos los actores médicos y
personal de enfermería. Esto se logra con la participación en recorridas de sala donde tanto médicos/as como
enfermeros/as aporten las novedades sobre los pacientes y planteen la estrategia que usarían. Los ateneos son
prácticas de resolución de problemas y de aprendizaje, no solo con el personal del servicio sino también compartidos
con otros profesionales que pudieran intervenir en calidad de consultores. En general, es difícil que todo el personal
de enfermería pueda participar de los ateneos y las recorridas, pero al menos el/la jefe/a de enfermería del servicio
tiene que intervenir.

El desarrollo de guías de diagnóstico y tratamiento facilitan ese lenguaje común. Las guías deben ser elaboradas
por los integrantes del servicio investigando, escribiendo y discutiendo cada tema, ajustándolo a su realidad
económica, de infraestructura y social; con su elaboración, cada integrante tiene incorporado el contenido a su
saber. Una vez finalizadas, se requiere la aprobación por Docencia e Investigación del centro de salud y la dirección
médica ejecutiva, quedando a disposición para su consulta. Se debe tener en cuenta que se habla de guías y no de
normas: las guías pueden no respetarse en algunas situaciones justificadas, mientras que las normas son leyes y
siempre deben respetarse.

Criterios de admisión a Unidad de Cuidados Intensivos

Hay 2 condiciones en que el manejo de los pacientes en la UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional:
→ Cuando se encuentran “demasiado bien para beneficiarse”.
→ Cuando están “demasiado enfermos para beneficiarse”.

La definición dada a la UCI delimita los 2 criterios clave para la admisión de pacientes en la unidad:
→ Que precisen un elevado nivel de cuidados.
→ Que sean recuperables.

Probablemente es más fácil observar el primero y más difícil el segundo, según los modelos que se han elaborado
para definir el ingreso a UCI, entre los cuales destacan los criterios del American College of Critical Care y la
Society of Critical Care Medicine.

Modelo de prioridades
→ Prioridad 1
Pacientes críticos e inestables, que necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado
fuera de la Unidades de Medicina Intensiva (UMI). Para los pacientes de este grupo generalmente no hay límites
establecidos en el tratamiento que reciben (p. ej. disfunción respiratoria aguda que precisa soporte ventilatorio).
En este grupo se encuentran, por ejemplo, los pacientes con shock o hemodinámica inestable que precisan
monitorización invasiva o fármacos vasoactivos.

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 → Prioridad 2
Precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas. Generalmente no hay límites
terapéuticos para estos pacientes. En este grupo se encuentran, por ejemplo, los pacientes con patologías crónicas
que desarrollan una enfermedad médica o quirúrgica grave.

→ Prioridad 3
Se trata de pacientes inestables y críticos pero que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su
enfermedad de base o de la aguda. Pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, pero
también cabe establecer límites terapéuticos, como no intubar y/o no intentar RCP. En este grupo se encuentran,
por ejemplo, los pacientes con metástasis que se complican con infección, taponamiento cardíaco u obstrucción
de la vía aérea.

→ Prioridad 4
Pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado:
• Beneficio mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo.
• Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente la muerte.

Modelo de diagnóstico
Según condiciones específicas que indican el ingreso:
→ Sistema circulatorio
• Parada cardíaca.
• Shock cardiogénico.
• Insuficiencia cardíaca congestiva aguda con disfunción respiratoria y/o necesidad de soporte
hemodinámico.
• Emergencias hipertensivas.
• Infarto agudo de miocardio (IAM) con complicaciones.
• Angina inestable, con arritmias, inestabilidad hemodinámica o dolor torácico persistente.
• Taponamiento pericárdico con inestabilidad hemodinámica.
• Disección de aneurisma aórtico.
• Arritmias complejas con inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca congestiva.
• Bloqueo cardíaco completo.
→ Sistema respiratorio
• Disfunción respiratoria aguda que precisa soporte ventilatorio o intubación inminente.
• Embolismo pulmonar con inestabilidad hemodinámica.
• Hemoptisis masiva.
→ Trastornos neurológicos
• Coma: metabólico, tóxico o anóxico.
• Accidente cerebrovascular agudo.
• Meningitis con alteración del nivel de conciencia o disfunción de otro órgano o sistema.

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 • Trastornos neuromusculares o del SNC y disfunción de otro órgano o sistema.
• Estado epiléptico.
• Muerte cerebral o su posibilidad en pacientes que podrían donar sus órganos.
• Traumatismos craneoencefálicos graves.
• Intoxicaciones.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Alteración del nivel de conciencia con inadecuada protección de la vía aérea.
• Crisis convulsivas.
• Trastornos gastrointestinales.
• Hemorragia digestiva con amenaza vital, incluyendo hipotensión, angina, sangrado continuo o pluripatología
coexistente.
• Disfunción hepática fulminante.
• Pancreatitis grave.
• Perforación esofágica.
→ Endocrino
• Cetoacidosis diabética complicada con inestabilidad hemodinámica, alteración del nivel de conciencia,
disfunción respiratoria o acidosis grave.
• Tormenta tiroidea o coma hipotiroideo con inestabilidad hemodinámica.
• Hiperosmolaridad con coma o inestabilidad hemodinámica.
• Crisis suprarrenal con inestabilidad hemodinámica.
• Hipercalcemia grave con alteración del nivel de conciencia que precise monitorización hemodinámica.
• Hiponatremia o hipernatremia con crisis o alteración del nivel de conciencia.
• Hipomagnesemia o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico o arritmias.
• Hipocalcemia o hipercalcemia con arritmias o debilidad muscular.
• Hipofosfatemia con debilidad muscular.
→ Quirúrgicos
• Postoperatorio de pacientes que precisen soporte ventilatorio, monitorización hemodinámica o cuidados
extensos de enfermería.
• Miscelánea
• Shock séptico o sepsis grave.
• Monitorización hemodinámica.
• Pacientes que precisen muchos cuidados de enfermería.
• Accidentes medioambientales.
• Tratamientos experimentales con potenciales complicación.

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 Modelo de parámetros
Objetivos
El siguiente listado es consensuado y, por tanto, arbitrario, modificable según las circunstancias locales.
→ Signos vitales
• Frecuencia cardíaca (FC) 150 latidos por minuto (lpm).
• Presión arterial sistólica (PAS) < 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de su PA habitual.
• Presión arterial media (PAM) < 60 mmHg.
• Presión arterial diastólica (PAD) >120 mmHg.
• Frecuencia respiratoria (FR) > 35 respiraciones por minuto (rpm).
• Hipotermia o hipertermia graves.
→ Valores de laboratorio
• Na+ 170 mEq/l.
• K+ 7 mEq/l.
• Presión arterial de oxígeno (PaO2) < 50 mmHg.
• pH 7,7.
• Glucemia > 800 mg/dl.
• Calcemia > 15 mg/dl.
• Niveles tóxicos de drogas o de otras sustancias químicas en pacientes hemodinámica o neurológicamente
comprometidos.
→ Signos radiológicos
• Hemorragia cerebral, contusión o hemorragia subaracnoidea con alteración del nivel de conciencia o
focalidad neurológica.
• Rotura de vísceras, vejiga, hígado, esófago o útero con inestabilidad hemodinámica.
• Disección de aneurisma aórtico.
→ Signos electrocardiográficos
• Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular.
• Arritmias complejas que precisan monitorización estrecha y tratamiento.
• Bloqueo auriculoventricular (AV) completo con inestabilidad hemodinámica.
→ Signos físicos (de comienzo agudo)
• Coma.
• Asimetría pupilar en paciente inconsciente.
• Quemados en más del 10% de la superficie corporal.
• Anuria.
• Obstrucción de la vía aérea.
• Cianosis.
• Taponamiento cardíaco.

CLASE 2 | ORGANIZACIÓN EN LA UCI 12

 → Postoperatorio inmediato de los siguientes procedimientos quirúrgicos
• Cirugía general
- Esofaguectomía.
- Duodenopancreatectomía.
- Hepatectomía parcial.
- Resección de feocromocitoma.
• Cirugía torácica
- Resecciones de pared torácica.
- Resecciones pulmonares mayores (neumonectomía, lobectomía...).
- Resección mediastínica o esternotomía.
• Cirugía vascular
- Cirugía de troncos supraaórticos.
- Cirugía de aorta abdominal.
- Cirugía torácica endovascular: endoprótesis en aneurismas o en alguna disección crónica.
- Fibrinólisis intraarteriales a través de catéter.
• Otorrinolaringología (ORL)
- Comando (cáncer de base de lengua).
- Cirugía de base del cráneo.
- Taponamiento orofaríngeo por sangrado (24-48 horas).
- Intubación prolongada posquirúrgica (24-48 horas) para evitar la traqueotomía.
- Intervenciones con potencial compromiso de vía aérea (p. ej., estenosis).
→ Urología
• Cistectomía radical.

Modelo de gravedad o alteraciones fisiológicas

Se utilizan distintas escalas que determinan la gravedad del paciente, útiles al momento de la evaluación y para
realizar ensayos clínicos y guías, así como para la comparación del rendimiento de las UCI en la asistencia de
grupos de pacientes

En la UCI se utilizan principalmente las siguientes escalas:

→ Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
• APACHE I, APACHE II, APACHE III.
→ Mortality Probability Model
• MPM I, MPM II (MPM0, MPM24).
→ Simplified Acute Physiology Score
• SAPS I, SAPS II.

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 Otra forma de categorizar es la utilizada por el Departamento de Salud del Reino Unido, que considera los niveles
3 y 2 de cuidados críticos:
→ Nivel 3: paciente que requiere soporte respiratorio avanzado o soporte respiratorio básico junto con soporte al
menos a 2 sistemas orgánicos. Este nivel incluye al paciente complejo que requiere soporte por fallo multiorgánico.
→ Nivel 2: paciente que requiere observación más frecuente o intervención, incluido el soporte de un sistema
orgánico; paciente que requiere cuidados postoperatorios; paciente que proviene de niveles más altos de
cuidados.

Para considerar la conveniencia o necesidad de ingreso de un determinado paciente en la UCI, siempre deben
estar presentes el criterio lógico y el sentido común, pues las herramientas de gradación de la gravedad sirven
de ayuda pero, en última instancia, no reemplazan el juicio clínico del profesional. Un paciente puede tener un
cáncer inclusive con metástasis óseas, por ejemplo, pero ingresar con una neumonía grave, y puede tener una
recuperación de su neumonía si se lo trata adecuadamente en la UCI y posiblemente viva unos meses o años más:
nadie puede asegurar que no vaya a ser así, por lo que no se lo puede privar de esta posibilidad.

Como parte de esta clase, se incluye el Anexo I de la Resolución 748/2014 del Ministerio de Salud de la Nación
de Argentina, sobre las Directrices de organización y funcionamiento de Unidades de Cuidados Intensivos, con
carácter de guía actualizándolo a las necesidades y posibilidades de cada lugar.

CONCLUSIONES

En la presente clase se abordaron las 4 condiciones necesarias para la organización de un Servicio de

Terapia intensiva. Además, se distinguieron los distintos niveles de Unidad de Cuidados Intensivos.

Asimismo, se estudiaron los modelos de terapia intensiva y las particularidades de cada tipo. También se analizó la
importancia de los servicios auxiliares en las UCI.

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 BIBLIOGRAFÍA

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