Técnicas de Imagen por
Resonancia Magnética
MÓDULO 07
CFGS Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear
Gema Quintero
UF 01: Utilización de medios de
contraste
Tabla de contenido UF1
01. Preparación de la exploración
02. Utilización de medios de contraste
03. Aplicación de ajustes de calidad de imagen
04. Identificación de incidentes y seguridad
UF 01: Preparación de la exploración y procesamiento de imágenes con RM
Parámetros que determinan la calidad de la imagen
Relación señal/ruido (S/R). En una secuencia el ruido es cualquier variación no
deseada con capacidad para atenuar la calidad de las imágenes. Para lograr imágenes
óptimas, el objetivo del técnico de RM será conseguir la mejor señal posible con el
mínimo ruido posible.
Contraste. Es la diferencia de señal entre dos sistemas vecinos. Utilizando los factores
primarios y teniendo en cuenta la composición de los tejidos que se están estudiando, el
técnico logra que haya un contraste entre una patología y el tejido sano cercano.
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Captura de la señal
UF 01: Preparación de la exploración y procesamiento de imágenes con RM
Las antenas reciben señales analógicas que son digitalizadas
para formar una matriz de datos brutos llamada “Espacio K”
Mediante una operación matemática llamada “Transformación
de Fourier”, los datos del espacio K son convertidos a una matriz
de tonos grises (imagen)..
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Parámetros que determinan la calidad de la imagen
Resolución espacial. Permite ofrecer imágenes de zonas anatómicas muy pequeñas.
Está condicionada por el volumen del vóxel y la superficie del píxel. Para optimizarla el
técnico puede estudiar unidades de volumen más pequeñas, o ampliar el tamaño de la
matriz de datos.
Matriz de adquisición de
datos 3D
Espacio K
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s
Matriz de reproducción de
datos 2D
Parámetros que determinan la calidad de la imagen
Campo de visión (FOV). Es el tamaño de una imagen.
Un FOV pequeño aumenta la calidad de imagen, pero si se reduce
demasiado, pueden aparecer artefactos.
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UF 01: Preparación de la exploración y procesamiento de imágenes con RM
Parámetros que determinan la calidad de la imagen
Espesor de corte. Cuando se amplía el espesor de corte, se amplía el
tamaño del vóxel, alterando la calidad de imagen.
dimensione
s
Parámetros que determinan la calidad de la imagen
Espesor de corte. Cuando se amplía el espesor de corte, se amplía el
tamaño del vóxel, alterando la calidad de imagen.
¿Y si el tumor fuera una pepita del tomate? ¿Con que corte se vería mejor el tumor?
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Parámetros que determinan la calidad de la imagen
Espesor de corte. Cuando se amplía el espesor de corte, se amplía el
tamaño del vóxel, alterando la calidad de imagen.
¿Y si el tumor fuera una pepita del tomate? ¿Con que corte se vería mejor el tumor?
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Parámetros que determinan la calidad de la imagen
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Mediciones superposiciones y reconstrucciones
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s
Elementos que influyen en la calidad de la imagen
Una imagen óptima es la que tiene una señal y un contraste apropiados, una correcta resolución espacial y se obtiene
en un intervalo de tiempo que el paciente pueda soportar.
Para conseguirla, es importante conocer y tener en cuenta qué factores influyen en la calidad de la imagen.
Componentes del equipo: Factores técnicos: grosor de corte, campo de visión
Dependientes del imán, gradientes y sistema de (FOV), tiempo de eco (TE) y tiempo de repetición (TR)
paciente. radiofrecuencias.
Campo magnético >1T A mayor grosor de corte, peor resolución espacial.
(mejor calidad, menos artefactos, A menor grosor, mejor resolución pero más probabilidad de
secuencias ultrarrápidas) ruido (más tiempo de prueba).
Movimiento Control de linealidad del gradiente
Relación matriz y factor del campo de visión (que se
Señal constante de radiofrecuencia corresponda uno y otro).
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s Tiempo de Eco (TE)
Tiempo de Repetición (TR)
Artefactos
Los artefactos son las imágenes no deseadas
que se manifiestan en las imágenes de algunos
estudios y que perjudican la calidad de la
exploración.
La mayoría puede identificarse con facilidad, pero
algunos pueden confundirse con patologías y
provocar diagnósticos erróneos.
Las causas que los provocan son abundantes.
Por ejemplo, el artefacto de pulso está provocado
por el flujo de la sangre atravesando los vasos
sanguíneos, en secuencias potenciadas
dimensioneen T2.
s
Clasificación de los artefactos
ARTEFACTOS RELACIONADOS CON EL MOVIMIENTO
Es imprescindible que el paciente permanezca inmóvil mientras dura la prueba.
Hay que tener en cuenta que existen ciertos movimientos fisiológicos involuntarios que pueden provocar
artefactos, la mayoría de fácil identificación.
Por ejemplo, en el estudio de la columna cervical, tragar saliva puede producir un artefacto, así como los latidos
del corazón en un estudio de columna dorsal.
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s
Clasificación de los artefactos
ARTEFACTOS RELACIONADOS CON LA TÉCNICA DE
CAPTACIÓN DE LA IMAGEN
El artefacto por desplazamiento químico provoca la
visualización de una banda blanca en el lugar en el que las
señales de agua y grasa están superpuestas y de una
banda negra en el lugar en el que se separan. Para
solucionarlo, se puede repetir la secuencia, suprimiendo la
grasa. Ejemplos: globos oculares, discos intervertebrales.
El artefacto de truncación o de Gibbs provoca la
visualización de bandas blancas y negras en las lindes
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entre tejidos. Se produce debido a un
s error en la lectura de
la señal.
Clasificación de los artefactos
dimensione
s
Clasificación de los artefactos
ARTEFACTOS RELACIONADOS CON LA TÉCNICA DE CAPTACIÓN DE LA
IMAGEN
El artefacto de envolvimiento, de superposición y de solapamiento (aliasing)
provoca la superposición de uno de los extremos de la región anatómica que se
estudia en el lado opuesto de la imagen. Se produce cuando el campo de visión
empleado es menor que el volumen de la zona que se está analizando.
El artefacto por el fenómeno de la excitación cruzada tiene que ver con el
espacio que hay que dejar entre planos de corte. Si no se respeta habrá una
interferencia entre las señales de dosdimensione
cortes.
s
Clasificación de los artefactos
ARTEFACTOS RELACIONADOS CON EL CAMPO MAGNÉTICO
El artefacto por ángulo mágico se visualiza como si fuera una rotura de
tendón.
El colágeno tiene gran anisotropía estructural (ofrece distintas propiedades
cuando se examina en direcciones diferentes). Se visualiza en los tendones.
El artefacto de susceptibilidad magnética se produce por el aire o los
componentes ferromagnéticos que porte el paciente y provoca una pérdida de
señal.
El artefacto de bandas se produce por la no homogeneidad del campo
magnético y provoca bandas de diferentes señales encima del tejido.
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s
El artefacto es mayor cuanto más grande es la intensidad del campo
magnético.
Clasificación de los artefactos
dimensione
s
No Examen
Clasificación de los artefactos
ARTEFACTOS RELACIONADOS CON LAS BOBINAS DE GRADIENTE
Un error en las bobinas de gradientes puede producir una comprensión de la imagen o que esta no
se vea. En su lugar, aparecerá una interferencia.
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s
Clasificación de los artefactos
ARTEFACTOS RELACIONADOS CON LOS DISPOSITIVOS DE
RADIOFRECUENCIA
Un error en la antena de radiofrecuencia puede producir una imagen que será
más clara en un lado y más oscura en el otro. A veces, no se recibirá bien la
señal porque los cortes programados se cruzan. Este hecho sucede
especialmente en los estudios de columna y recibe el nombre de crosstalk o
artefacto multipaquete.El artefacto crosstalk se suprime con una separación
entre los cortes del 10%, como mínimo.
El artefacto en cremallera donde se observan bandas perpendiculares. Se
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produce cuando la puerta está abierta sdurante la adquisición de imágenes y
hay una interferencia por la radiofrecuencia emitida por equipos externos.
UF 01: Preparación de la exploración y procesamiento de imágenes con RM
Calidad de Imagen
Como conclusión del tema, podemos decir que una buena imagen de
resonancia magnética es aquella que se ha tomado en un intervalo de tiempo
bien tolerado por el paciente, que tenga una señal y un contraste adecuados,
así como una resolución espacial óptima.
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UF 01: Preparación de la exploración y procesamiento de imágenes con RM
Sistemas de Archivo e Impresión
Las imágenes que se adquieren en un departamento de radiodiagnóstico se guardan en discos ópticos o
magnéticos. Exceptuando cuestiones legales, no se imprimen y, en estos casos, se hace en un papel especial.
Cuando un paciente las requiere, se le entregan en un CD, en un DVD o en un pendrive.
Las imágenes junto con el informe médico pertinente permanecen archivadas en el PACS (Picture Archiving and
Communications System). Desde aquí se incorporan al historial clínico del paciente.
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Repaso
El tiempo entre el pulso de excitación de una secuencia y el
pulso de excitación de la siguiente secuencia se denomina:
a) Tiempo de eco.
b) Tiempo de repetición.
c) Tiempo de resolución
d) Tiempo de corte.
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Repaso
UF 01: Preparación de la exploración y procesamiento de imágenes con RM
El tiempo entre el pulso de excitación de una secuencia y el
pulso de excitación de la siguiente secuencia se denomina:
a) Tiempo de eco.
b) Tiempo de repetición.
c) Tiempo de resolución
d) Tiempo de corte.
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Repaso
En una imagen potenciada en DP (Densidad Protónica):
a) Cuantos más átomos tenga el tejido, más hiperintenso se verá (más
blanco).
b) Cuantos menos átomos tenga el tejido, más hiperintenso se verá (más
blanco).
c) Cuantos más átomos tenga el tejido, más hipointenso se verá (más
blanco).
d) Cuantos más átomos tenga el tejido, más hipointenso se verá (más negro).
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Repaso
En una imagen potenciada en DP (Densidad Protónica):
a) Cuantos más átomos tenga el tejido, más hiperintenso se verá (más
blanco).
b) Cuantos menos átomos tenga el tejido, más hiperintenso se verá (más
blanco).
c) Cuantos más átomos tenga el tejido, más hipointenso se verá (más
blanco).
d) Cuantos más átomos tenga el tejido, más hipointenso se verá (más negro).
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Repaso
El tiempo total de proceso de obtención de imagen se
denomina:
a) Tiempo de eco.
b) Tiempo muerto.
c) Tiempo de inversión.
d) Tiempo de adquisición.
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Repaso
El tiempo total de proceso de obtención de imagen se
denomina:
a) Tiempo de eco.
b) Tiempo muerto.
c) Tiempo de inversión.
d) Tiempo de adquisición.
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Posibles preguntas
UF 01: Utilización de medios de
contraste
Tabla de contenido UF1
01. Preparación de la exploración
02. Aplicación de ajustes de calidad de imagen
03. Utilización de medios de contraste
04. Identificación de incidentes y seguridad
INTRODUCCIÓN
Los equipos de resonancia magnética presentan algunos riesgos probables
tanto para el equipo técnico como para los pacientes y sus acompañantes.
Los contratiempos que la resonancia magnética ha ocasionado en España
tienen que ver, sobre todo, con la introducción involuntaria de objetos
metálicos y su desplazamiento en la sala del imán.
Con el objetivo de garantizar la seguridad durante un estudio es muy
importante que el equipo técnico entienda a la perfección el funcionamiento
y todas las características que tienen que ver con su seguridad.
En una situación de emergencia es necesario detener el estudio, que
acuda el personal médico y en caso necesario, pulsar el botón para
detener el campo magnético
PRINCIPALES RIESGOS ASOCIADOS AL MANEJO DE
EQUIPOS
CAMPO MAGNÉTICO El campo magnético estático permanece siempre (salvo caso excepcional de
urgencia) ,pero los gradientes de campo y los pulsos de radiofrecuencia se activan
solo mientras se realiza el estudio.
RUIDO Los gradientes de campo magnético originan ruido, que puede llegar a más de 80
dB en la mayor parte de los equipos. Por eso, la sala del imán está rodeada con
paneles de protección acústica y los pacientes deben ponerse protección auditiva.
LÍQUIDOS CRIOGÉNICOS En contacto con la piel puede provocar congelaciones debido a su baja temperatura.
Además, mientras se evapora, el helio desplaza al oxígeno y puede provocar asfixia a
quienes lo inhalen. Las personas que se encargan del mantenimiento del equipo y de
la carga de helio irán equipados de manera adecuada.
EFECTO PROYECTIL La atracción del imán sobre los componentes ferromagnéticos puede tener alto riesgo
en la sala del imán, provocando un efecto proyectil entre objetos fabricados con
dichos materiales.
PRINCIPALES RIESGOS ASOCIADOS AL MANEJO DE
EQUIPOS
CONTRAINDICACIONES Están relacionadas con la entrada de un paciente portador de dispositivos
incompatibles con la RM o que no pueda realizarse la prueba por causas médicas.
LESIONES TÉRMICAS La difusión de radiofrecuencia puede provocar quemaduras.
LESIONES TRAUMÁTICAS Están asociadas al efecto proyectil, al movimiento de la mesa y a caídas o golpes
mientras se traslada a un paciente.
MEDIOS DE CONTRASTES Pueden aparecer reacciones alérgicas y náuseas, vómitos o mareos. Asimismo, en
caso de una extravasación podría aparecer urticaria, hematomas, edemas o necrosis
tisular.
SEÑALIZACIÓN DE SEGURIDAD EN LAS SALAS DE RM
● La seguridad es completa cuando el elemento no lleva componentes
metálicos, no es conductivo ni reactivo a RF.
● La seguridad está condicionada cuando el elemento es seguro según ciertas
condiciones (intensidad del campo magnético, configuración, localización,
etc.).
● No existe seguridad cuando el elemento puede provocar lesiones.
Se debe señalizar convenientemente la prohibición de entrar a pacientes portadores
de implantes metálicos o que se accionen de manera eléctrica, magnética o
mecánicamente o con objetos ferromagnéticos.
Hay que comprobar que todo el material que se introduce en la sala del imán
(camillas, sistemas de monitorización, bombonas de oxígeno, mascarillas, sillas,
etc.) sea compatible para minimizar los riesgos.
INSTALACIONES
La instalación de resonancia magnética se divide en cuatro
zonas:
• Zona 1: abierta al público general, ya que se encuentra
fuera de la influencia del equipo de RM, como el pasillo del
hospital.
• Zona 2: es la zona de transición entre las zonas 1 y las
áreas controladas severamente. Por ejemplo: sala de
espera, aseos, ...
• Zona 3: Zona de acceso restringido y controlado por
tratarse de una zona de muy alto riesgo.
• Zona 4: es donde se ubica el equipo de resonancia
magnética. Debe tener una señal luminosa que advierta de
que el imán está funcionando.
DAÑOS DERIVADOS DE LOS CAMPOS MAGNÉTICOS
ESTÁTICOS
En los campos magnéticos que se utilizan para uso clínico (no superan los 3 T) no se han probado
efectos adversos.
Efectos biológicos: corrientes eléctricas inducidas. Los perjuicios que se derivan de los campos
magnéticos pueden ser biológicos y afectar a la función y reproducción celular, a la visión
(magnetofosfenos) y al sistema cardiovascular.
Efectos sobre objetos ferromagnéticos. Son los perjuicios no biológicos y se basan en la interacción
que se produce entre un campo magnético estático y un objeto ferromagnético, que puede ser
trasladado, lastimando al paciente o al equipo técnico.
Efectos sobre personal técnico expuesto. El principal riesgo al que se expone el personal técnico es
el efecto proyectil. Además, al estar expuestos a los campos electromagnéticos pueden producirse
pequeñas corrientes eléctricas en su organismo.
Extinción brusca del campo magnético (quench). Pueden tener lugar circunstancias no esperadas
que requieran que se desactive de manera urgente el campo magnético, mediante un botón de
emergencia. En estos casos, se produce una evaporación de helio líquido.
https://www.youtube.com/watch?v=9SOUJP5dFEg
RIESGOS DERIVADOS DE LA ACTIVACIÓN DE LOS
GRADIENTES DEL CAMPO MAGNÉTICO
Sus posibles secuelas aparecen en forma de corrientes inducidas en el paciente, que aparecen en
función de la velocidad con la que se activan y desactivan los gradientes.
● Efectos biológicos
Pueden provocar sensación de palpitación u hormigueo al producir una estimulación nerviosa periférica.
● Ruido
Los gradientes de campo magnético provocan ruido, que puede llegar a más de 80 dB. En general, el
nivel de ruido fuera de la sala del imán se encuentra dentro de los límites que marca la ley. En el caso de
que se superen los 85 dB se usarán mecanismos que ayuden a lograr una correcta protección acústica.
RIESGOS ASOCIADOS A LA EMISIÓN DE PULSOS DE
RADIOFRECUENCIA
Los riesgos están asociados a los efectos térmicos.
La radiofrecuencia (RF) es, con el campo magnético estático y el gradiente de campo magnético, el
factor que posibilita la obtención de la señal de resonancia magnética.
El hidrógeno, que es el elemento que se excita, es el que tiene el momento magnético más abundante
del organismo.
Aumento de la temperatura corporal
Así, el riesgo más relevante de la RF es el aumento de la temperatura corporal, a través del depósito
calórico. La interrelación de los campos electromagnéticos de radiofrecuencia con un objeto puede
provocar un calentamiento de este y quemaduras en los tejidos cercanos.
CONTRAINDICACIONES RELACIONADAS CON EL
PACIENTE
CONTRAINDICACIONES
RELACIONADAS CON EL
PACIENTE
CONTRAINDICACIONES RELACIONADAS CON EL
PACIENTE
La mayoría de las prótesis quirúrgicas (reemplazos articulares, tornillos quirúrgicos, placas óseas,
dentales, etc.) empleadas actualmente son implantes de titanio por sus características de
biocompatibilidad y su resistencia.
El titanio tiene propiedades no magnéticas lo hace compatible con las pruebas de Resonancia
magnética nuclear sin causar ningún inconveniente ni interferir en el resultado.
COMPLICACIONES MÉDICAS
Ansiedad e hiperventilación. Los pacientes con claustrofobia pueden sufrir crisis de ansiedad, que, en
ocasiones, pueden provocar hiperventilación y, en consecuencia, sensación de mareo.
Reacción vagal. Se suele producir tras la administración de un contraste. Provoca hipotensión y
bradicardia. Para solucionarla se recomienda elevar los miembros inferiores y, en caso de necesidad,
administrar atropina.
Crisis convulsivas. Los compuestos de gadolinio de un contraste pueden provocar crisis convulsivas a
pacientes con epilepsia. Se trata de una complicación leve.
Síndrome coronario agudo. En ciertos estudios dinámicos se realiza una prueba con dobutamina con el
objetivo de diagnosticar una isquemia miocárdica. Este fármaco aumenta la frecuencia cardiaca, y puede
provocar arritmias, infartos o paradas cardiorrespiratorias.
Reacciones alérgicas.
Se pueden producir urticarias severas con picores intensos e, incluso, una reacción anafiláctica que puede
provocar la muerte del paciente. El riesgo se minimiza con el uso de contraste no iónicos.
¿Repasamos?
REPASO
El efecto que se produce por la atracción de objetos con componentes ferromágnéticos al imán,
y que puede suponer un grave riesgo para pacientes y personal se denomina:
a) Efecto proyectil.
b) Shimming.
c) Aliasing.
d) Quench.
REPASO
El efecto que se produce por la atracción de objetos con componentes ferromágnéticos al imán,
y que puede suponer un grave riesgo para pacientes y personal se denomina:
a) Efecto proyectil.
b) Shimming.
c) Aliasing.
d) Quench.
REPASO
Pueden tener lugar circunstancias no esperadas que requieran que se desactive de manera
urgente el campo magnético, mediante un botón de emergencia.¿Qué ocurre en ese caso?
a) Se evapora el agua del sistema.
b) Se evapora el helio de refrigeración.
c) Se produce una explosión del equipo.
d) Ninguna de las opciones es correcta.
REPASO
Pueden tener lugar circunstancias no esperadas que requieran que se desactive de manera
urgente el campo magnético, mediante un botón de emergencia.¿Qué ocurre en ese caso?
a) Se evapora el agua del sistema.
b) Se evapora el helio de refrigeración.
c) Se produce una explosión del equipo.
d) Ninguna de las opciones es correcta.
REPASO
El principal riesgo asociado a la emisión de pulsos de radiofrecuencia:
a) La disminución de temperatura, provocando hipotermia.
b) El aumento de la temperatura, pudiendo provocar quemaduras.
c) El desplazamiento de objetos con componentes ferromagnéticos.
d) Los efectos secundarios de la radiación ionizante.
REPASO
El principal riesgo asociado a la emisión de pulsos de radiofrecuencia:
a) La disminución de temperatura, provocando hipotermia.
b) El aumento de la temperatura, pudiendo provocar quemaduras.
c) El desplazamiento de objetos con componentes ferromagnéticos.
d) Los efectos secundarios de la radiación ionizante.
REPASO
La mayoría de complicaciones médicas relacionadas con un estudio de resonancia, como son
alergias, reacción vagal o crisis convulsivas, se asocian principalmente con:
a) La administración de contrastes.
b) El uso de bobinas de gradiente.
c) La intensidad del campo magnético estático.
d) Las ondas de radiofrecuencia.
REPASO
La mayoría de complicaciones médicas relacionadas con un estudio de resonancia, como son
alergias, reacción vagal o crisis convulsivas, se asocian principalmente con:
a) La administración de contrastes.
b) El uso de bobinas de gradiente.
c) La intensidad del campo magnético estático.
d) Las ondas de radiofrecuencia.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
UF 02
Tabla de contenido UF2
5. Exploraciones en Resonancia Magnética.
6. Reconocimiento de aplicaciones avanzadas en resonancia magnética (RM)
Interpretación de la solicitud de exploración
Cuando se recibe en un servicio de imagen para el
diagnóstico una petición para realizar un estudio de
resonancia magnética, hay que leerla, analizarla e
interpretarla.
Al comienzo de la jornada, el técnico consulta en el
sistema de información radiológica
(RIS) la relación de pacientes que van a ser atendidos
durante el día.
Información Clínica
La primera labor que desarrolla el técnico es analizar la
solicitud de exploración elaborada por el especialista o
médico de cabecera.
En este documento se especifican algunas cuestiones
importantes relativas al paciente, tales como una
descripción de sus síntomas, operaciones anteriores, el
diagnóstico de presunción y la petición del estudio de
imagen. Es esencial que el técnico conozca la
terminología médica, para hacer una correcta
interpretación de dicha solicitud.
Justificación de Urgencia o Preferencia
La solicitud de exploración debe justificar, si es el caso, por qué la prueba se ha
marcado como urgente o preferente.
La espera para las citas calificadas por el médico de cabecera o especialista como preferentes
no debe superar los 7-15 días, mientras que las urgentes se llevarán a cabo en 1-3 días.
ESTUDIOS PREVIOS
El documento debe reflejar todas aquellas pruebas anteriores que se le
hayan realizado al paciente en la búsqueda de un diagnóstico adecuado.
Por ejemplo, análisis, radiografías, etc.
ALERGIAS
En la prueba por resonancia magnética cobran especial importancia las
alergias conocidas,que deberán constar en la solicitud, ya que una posible
intolerancia a los medicamentos del contraste podría ser fatal.
Posicionamiento del paciente en la mesa de exploración
El posicionamiento del paciente será uno u otro, en función del área anatómica a estudiar, ya que esta se debe ubicar
lo más cerca posible del isocentro del imán, con la bobina en el centro y los elementos de inmovilización, comodidad y
seguridad que se requieran.
POSICIONES:
Decúbito supino.
Decúbito prono.
El paciente se tumba con los pies o la cabeza primero, de tal manera que el posicionamiento se divide en:
• Decúbito supino HF (head-feet), con la cabeza primero.
• Decúbito supino FH (feet-head), con los pies primero.
• Decúbito prono: es habitual en estudios de mama, muñeca y mano.
Existen equipamientos específicos para el estudio de extremidades, con un
campo magnético inferior, de aproximadamente 1,5 T.
Elementos de inmovilización, comodidad, seguridad
El paciente debe estar cómodo y estable. Para lograrlo se suelen
colocar almohadillas, cuñas de espuma, sacos de arena...
Entre el material para inmovilizar que se puede necesitar durante un
estudio se encuentran:las plataformas, correas, cintas de velcro,
inmovilizadores de cabeza y cuello y colchones de vacíos (que
permiten realizar la prueba a recién nacidos sin necesidad de
sedación).
Por último, el paciente debe tener luz, aire, un timbre para avisar en
caso de emergencia y auriculares o tapones para los oídos que le
permitirán sobrellevar mejor el ruido propio de la resonancia
magnética.
GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN
