Lista de Verificación Equipos/Heramientas

Revisión n°: 00

ENGRASADORA MANUAL Fecha de Emisión: 19-02-2013

Grasera n°: Fecha:

Si la herramienta presenta elementos en mal

estado, debe ser retirada inmediatamente del
area de trabajo.

Codigo Fallas:
B: Bueno
M: Malo
N/A: No Aplica
Codigo Equipo:
Nº Elemento Inspeccionado Observacion
B M N/A

1 Puño plastico
2 Palanca
3 Remache de palanca
4 Brazos de palanca
5 Tope y manija
6 Niple de grasa
7 Tapa de balde
8 Tuerca mariposa
9 Balde metalico
10 Etiqueta:
Instrucciones legibles
Llenado de cada categoria del rombo
En ben estado
Llenado de todos los campos
11 Filtraciones
12 Estado de la manguera
13 Boquilla de la manguera
14 Pie de balde

Aprobado
Rechazado
OBSERVACIONES GENERALES:

Nombre y Firma
Ejecutor Inspeccion
Lista de verificación Equipos/herramientas electricas
Revisión n°: 00
INSPECCION EXTINTORES
Fecha de Emisión: 12-12-2013
Identificación Revisión Contrato Fecha de Inspección Hora Inicio Hora Término
Registro inspeccion

UBICACIÓN (1,30 SEGURO PALANCA LIBRE

EXTINTO CLASE TAMAÑO ETIQUETA MANOM MANGUER SOPORT RECHAZAD
del suelo a la base PERCUTO SELLO BOQUILLA ACCIONADOR CILINDRO OBSTACULO APROBADO
R Nº (A,B,C,D) (KILOS) REV. ANT. . A E O
de extintor) R A S

INSP. POR : CARGO : Prevencionista de Riesgos FIRMA :

SIA/HSEC/FAM/NOVIEMBRE 2006
 Lista de verificación Equipos/herramientas electricas
Revisión n°: 00

INSPECCION EPP Fecha de Emisión: 16-12-2013

Identificación Revisión Nº Contrato Fecha de Inspección Hora Inicio Hora Termino Faena
Registro Inspección 0 Cerro Colorado

Inspeccionado Por: Cargo:

MALO M B

Equipo Protección Personal

ARNES DE SEGURIDAD
CHALECO T/GEOLOGO

PRTECTOR TIPO FONO

CALZADO SEGURIDAD

GUANTES CABRITILLA

BLOQUEADOR SOLAR
OVEROL TIPO PILOTO

TAPONES AUDITIVOS
LENTES SEGURIDAD
PANTALLA CASCO
N

FILTROS GASES
U

TENIDA SLACK

BARBOQUEJO
M

RESPIRADOR
E

POLERON
R
O Nombre CASCO

Trabajador

10

11

12

13

14

SIA/HSEC/FAM/NOVIEMBRE 2006
 15

SIA/HSEC/FAM/NOVIEMBRE 2006
 CHEQUEO EQUIPO
ELECTRICO PORTATIL

Identificación Revisión Nº Contrato Fecha de Emisión Hora Inicio Hora Termino Estándar Hsec Asociado

F-HSEC-026 0

Realizada Por: Cargo:

N° CODIGO DE FALLA
1 CABLE FLEXIBLE DAÑADO O DESHILACHADO
2 CONECCIONES SUELTAS
3 NUMERO DE REGISTRO
4 ENCHUFE DE TRES PATAS CON SU LINEA A TIERRA CONECTADA
5 CONECCIONES BIEN HECHAS
6 CABLE FLEXIBLE ASEGURADO A LA ENTRADA DEL ENCHUFE.
7 LOS MANGOS O AGARRADERAS, ETC. NO DEBEN ESTAR DAÑADOS O TRIZADOS.
8 LOS INTERRUPTORES EN LAS MAQUINAS O EQUIPO DEBEN ESTAR OPERABLES.
9 LA CUBIERTA O CARCAZA DE MAQUINAS O EQUIPOS NO DEBEN ESTAR DAÑADAS, EXPONIENDO CONECCIONES VIVAS.
10 PRUEBA DE PERDIDA DE AISLACION (FUGA A TIERRA)
11 PROTECCIONES ADECUADAS Y EN SU LUGAR
12 CERTIFICACION VIGENTE
13 CUENTA CON CODIGO COLOR DEL MES CORRESPONDIENTE A LA INSPECCION
14
15

N° DE REGISTRO DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO

Código: Bueno = B Malo = Código de Falla

Nota: Al reverso se encuentra el plan de acción a ejecutar de acuerdo a las desviaciones encontradas, se debe entregar con
todas las medidas correctivas propuestas cerradas en su totalidad.

Firmas Resp. Insp.

SIA/HSEC/FAM/N0VIEMBRE 2006
be entregar con

SIA/HSEC/FAM/N0VIEMBRE 2006
Lista de verificación Equipos/herramientas electricas
Revisión n°: 00

PRE-USO ESLINGAS
Fecha de Emisión: 12-12-2013
Precaución
Si la Herramienta presenta elementos en mal estado, ésta
debe ser retirada inmediatamente del área de trabajo.
Nota Etiqueta
N° de registro es el entregado a cada herramienta por máximo de
carga
encargado de bodega (rotulación de herramienta)
Codigo de Fallas
B: Bueno Ojales Grilletes
M: Malo
N/A: No Aplica
DESGASTE Etiqueta de OPERATIVO
Hora de CONDICION CONDICION CONDICION Partes SIGNOS de
Fecha Uso Costura Deformaciones maximo de Color del mes Firma de Usuario
Inspección Fibras de Ojales de Grillete Metálicas modificaciones
Picadura carga SI NO
Lista de verificación Equipos/herramientas electricas
Revisión n°: 00

PRE-USO CUERDA DE VIDA

Fecha de Emisión: 12-12-2013
Precaución
Si la Herramienta presenta elementos en mal estado,
ésta debe ser retirada inmediatamente del área de
trabajo.
Nota
N° de registro es el entregado a cada herramienta por
encargado de bodega (rotulación de herramienta)
Codigo de Fallas
B: Bueno
M: Malo
N/A: No Aplica
CONDICION OPERATIVO
CONDICION Tensor
Hora de del elemento CARRO
Fecha Uso de puntos MOSQUETONES CARABINEROS delinea de Color del mes Firma de Usuario
Inspección flexible (linea ALPINO
de anclaje vida SI NO
de vida)
Lista de verificación Equipos/herramientas electricas
Revisión n°: 00
ELEVADOR CORREA
TRANSPORTADORA Fecha de Emisión: 02-01-2013
Precaución
Si la Herramienta presenta elementos en mal estado, ésta
debe ser retirada inmediatamente del área de trabajo.
Nota
N° de registro es el entregado a cada herramienta por encargado
de bodega (rotulación de herramienta)
Codigo de Fallas
B: Bueno
M: Malo
N/A: No Aplica
Barra Pasador OPERATIVO
Hora de Puntos de Extensiones de Patas de Tuerca de
Fecha Uso elevación barra de Cadenas Estructura Color del mes Firma de Usuario
Inspección Fijación acalanamiento extensión ajustes
retorno extensión SI NO
Lista de verificación de equipo/herramientas eléctricas
Revisión n°: 00
MAQUINA SOLDADORA AUTONOMA
Fecha de Emisión: 10-12-2013
Precaución Tubo de escape
③
Si la Herramienta presenta elementos en mal estado, ②
Carro de arrastre
ésta debe ser retirada inmediatamente del área de ①
Cáncamo de izaje
trabajo. ⑥
Nota
N° de registro es el entregado a cada herramienta por
encargado de bodega (rotulación de herramienta)
Codigo de Fallas
B: Bueno Protecciones
④
laterales
⑤
M: Malo
Porta electrodo Cables de circuito
N/A: No Aplica
Protección Porta OPERATIVO
Bandeja de Cables
Hora de Cancamo laterales, Tubo de Interruptores Electrodo, Carro de Enchufes Parada de
Fecha Uso doble Extintor Neumáticos circuitos de Barra Cupper Firma de Usuario
Inspección de izaje posterior y escape Dañados Conexión a arrastre Dañados emergencia
contención soldadora SI NO
cubierta tierra
Lista de verificación herramientas electricas
Revisión n°: 00
MAQUINA SOLDADORA
Fecha de Emisión: 10-12-2013
Precaución
Si la Herramienta presenta elementos en mal estado,
ésta debe ser retirada inmediatamente del área de
trabajo.
Nota
N° de registro es el entregado a cada herramienta por
encargado de bodega (rotulación de herramienta) Conexión a tierra
Porta electrodo
Codigo de Fallas
B: Bueno Cables
M: Malo
N/A: No Aplica
Protección y/o Porta OPERATIVO
Hora de NOMBRE DEL TRABAJADOR Color del carcaza Conexiones Interruptores Electrodo, Cables Enchufes Certificación
Fecha Uso Firma de Usuario
Inspección Mes inexistente o Sueltas Dañados Conexión a Pelados Dañados vigente
dañada tierra SI NO
Lista de verificación herramientas electricas
Revisión n°: 00
LLAVE DE IMPACTO
Fecha de Emisión: 11-12-2013

Precaución ⑤
Si el equipo/Herramienta presenta elementos en mal 1) Gatillo Percutor ⑥
estado, ésta debe ser retirada inmediatamente del
2) Interruptor Inversor ⑦
área de trabajo.
3) Palanca de
Nota cambio de
velocidad
N° de registro es el entregado a cada herramienta por 4) Cable ① ③
⑧
encargado de bodega (rotulación de herramienta) 5) Carcaza ②
⑥
⑨
Codigo de Fallas 6) Manguito

B: Bueno 7) Eje
④
M: Malo 8) Junta Tórica

N/A: No Aplica 9) Pasador

Palanca de OPERATIVO
Hora de Gatillo Interruptor Empuñadura
Fecha Uso Cambio de Cable Carcaza Manguito Eje Junta Tórica Pasador Enchufes Tamaño Color del Mes Firma de Usuario
Inspección Percutor Inversor Auxiliar
Velocidad SI NO
Lista de verificación herramientas electricas
Revisión n°: 00
TECLE DE PALANCA
Fecha de Emisión: 11-12-2013

Precaución ①
Si el equipo/Herramienta presenta elementos en mal 1) Gancho de suspensión
estado, ésta debe ser retirada inmediatamente del área
de trabajo. 2) Cierre de seguridad ②

Nota 3) Cadena de carga

⑨
4) Ganco de carga
N° de registro es el entregado a cada herramienta por
③ ⑥
encargado de bodega (rotulación de herramienta) 5) Ciere de seguridad gancho de carga
⑧
Codigo de Fallas 6) Palanca
④
B: Bueno 7) Empuñadura ⑦
M: Malo 8) Dispositivo punto neutro
⑤
N/A: No Aplica 9) Embrague

Cierre de Cierre de OPERATIVO

Gancho de
Hora de seguridad Cadena de Gancho de Seguridad de Dispositivo
Fecha Uso Suspensió Palanca Empuñadura Embrague Toneladas Color del Mes Firma de Usuario
Inspección de gancho Carga Carga Gancho de Punto Neutro
n SI NO
suspensión Carga
Lista de verificación herramientas electricas
Revisión n°: 00
TECLE DE CADENA
Fecha de Emisión: 11-12-2013

Precaución
Si el equipo/Herramienta presenta elementos en mal 1) Gancho de cadena ①
estado, ésta debe ser retirada inmediatamente del área
2) Cubierta de polea de mando
de trabajo. ②⑤⑨
Nota 3) Cadena de carga ⑧
4) Pasteca ③ ⑥
N° de registro es el entregado a cada herramienta por ④
encargado de bodega (rotulación de herramienta) 5) Cubierta del engranaje
⑦
Codigo de Fallas 6) Cadena de mando

B: Bueno 7) Gancho de carga, cierre de seguridad

M: Malo 8) Tope de Cadena

N/A: No Aplica 9) Rueda de mano

Cubierta de Gancho de OPERATIVO

Hora de Gancho de Cadena de Cubierta de Cadena de Tope de Rueda de
Fecha Uso Polea de Pasteca Carga, Cierre Toneladas Color del Mes Firma de Usuario
Inspección Cadena Carga Engranaje Mando Cadena Mano
Mando de Seguridad SI NO
Lista de verificación herramientas electricas
Revisión n°: 00
TALADRO
Fecha de Emisión: 12-12-2013

Precaución 1) Interuptor de gatillo

⑤
Si el equipo/Herramienta presenta elementos en mal 2) Boton de bloqueo deshabilitado
estado, ésta debe ser retirada inmediatamente del área
3) Rotación a la izquierda
de trabajo.
⑥
Nota 4) Rotación a la derecha

N° de registro es el entregado a cada herramienta por 5) Empuñadura Auxiliar ⑨

encargado de bodega (rotulación de herramienta) 6) Empuñadura porta ①
taladro
②
Codigo de Fallas 7) Cable
③
B: Bueno 8) Enchufe ④

M: Malo 9) Mandril ⑩ ⑦
Destornillador
N/A: No Aplica 10) Tapa de porta taladro

Boton de Empuñadur OPERATIVO

Hora de Interruptor Rotación a Rotación a Empuñadura Tapa de
Fecha Uso Bloqueo a Porta Cable Enchufe Mandril Color del Mes Firma de Usuario
Inspección de Gatillo la izquierda la Derecha auxiliar Taladro
Deshabilitado Taladro SI NO
Lista de verificación herramientas electricas
Revisión n°: 00
ESMERIL ANGULAR
Fecha de Emisión: 10-12-2013

Precaución Empuñadura
Si la Herramienta presenta elementos en mal estado,
Carcaza
ésta debe ser retirada inmediatamente del área de
trabajo. Interruptor Disparador
Nota
Empuñadura Lateral
N° de registro es el entregado a cada herramienta por
encargado de bodega (rotulación de herramienta)

Codigo de Fallas Disco

B: Bueno
M: Malo
Protector Disco
N/A: No Aplica
Brinda N° registro de OPERATIVO
Hora de Empuñadur Interruptores Protector Cables/ Tamaño
Fecha Uso Carcaza Empañudura Disco Contratuerca Superior/ esmeril Color del Mes Firma de Usuario
Inspección a Lateral Disparador Disco Enchufe (Diametro)
Interior Angular SI NO
 FAM AMERICA LATINA MAQUINARIA LIMITADA

INSPECCION DE PRE-USO ARNES

SERVICIO INTEGRAL MANTENCION PLANTA - CMCC

Identificación Revisión Nº Contrato Fecha de Emisión

F-HSEC-030 1

CONDICION DESGASTE OPERATIVO

Hora de CABLE
Fecha Uso Nº Registro de Arnés Color del Mes FIBRA O REMACHES ARGOLLAS GANCHOS HEBILLA COSTURA Firma de Usuario
Inspección DE VIDA
REMACHE PICADURA SI NO
 FAM AMERICA LATINA MAQUINARIAS LIMITADA

CHEQUEO DE GANCHOS
SERVICIOS DE MANTENCION INTEGRAL PLANTA - CMCC
Identificación Revisión Nº Contrato Fecha de Emisión Hora Inicio Hora Termino Estándar Hsec Asociado

F-HSEC-032 0

Realizada Por: Cargo:

PUNTOS A SER INSPECCIONADOS Y CHEQUEADOS

Las distancias A1 A2 = A2 A3 = A1 A3 (triángulo equilátero) cuando el gancho está nuevo.
Cuando la medida A2 A3 exceda en un 15% a la original, el gancho debe ser descartado
de inmediato
Los ganchos de acero templado especial pueden dañarse cuando son marcados con punzón.
Las distorciones deben ser monitoreadas midiendo la abertura del cuello con un calibrador.
Los ganchos deben marcarse como se muestra en la figura.

DISTANCIA A2 - A3 = _________mm
15% DESVIACION =_________mm

A3

Seguro en su lugar y en buen estado.

A2

A3

A1

Nº Registro Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio

Firma Resp:

SIA/HSEC/FAM/NOVIEMBRE 2006
 FAM AMERICA LATINA MAQUINARIAS LIMITADA

CHEQUEO
ESCALAS PORTATILES
SERVICIOS DE MANTENCION INTEGRAL PLANTA - CMCC
Identificación Revisión Nº Contrato Fecha de Emisión Hora Inicio Hora Termino Estándar Hsec Asociado

F-HSEC-034 0

Realizada Por: Cargo:

N° CODIGO DE FALLA
1 CUENTA CON NUMERO DE REGISTRO
2 PELDAÑOS O TRAVESAÑOS SUELTOS
3 PIES DERECHOS, TRAVESAÑOS O DESCANSOS RASGADOS, PATIDOS Y/O QUEBRADOS
4 BASES ANTIDESLIZANTES DAÑADAS O INUTILIZADAS
5 SEGUROS DE LOS EXPANDIDORES DE BISAGRA EN BUENAS CONDICIONES
6 BISAGRAS SUELTAS
7 SEGUROS DE EXTENSIÓN FALTANTES, QUEBRADOS O SUELTOS
8 CORRECTO ALMACENAJE DE ESCALAS
9 CORDELES DE APERTURA DE ESCALA EN BUENAS CONDICIONES
10
11
12
13
14
15

N° DE REGISTRO DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO

Código: Bueno = B Malo = Código de Falla

Nota: Al reverso se encuentra el plan de acción a ejecutar de acuerdo a las desviaciones encontradas, se debe entregar con
todas las medidas correctivas propuestas cerradas en su totalidad.

Firmas Resp. Insp.

 FAM AMERICA LATINA MAQUINARIAS LIMITADA

REGISTRO CONTROL ENTREGA EQUIPO PROTECCION PERSONAL

SERVICIOS DE MANTENCION INTEGRAL PLANTA - CMCC
Identificación Revisión Nº Contrato Fecha de Emisión

F-HSEC-038 0

Nº NOMBRE RUT FECHA ENTREGA CARGO FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
Lista de Verificación Equipos/Heramientas Electricas

CHEQUEO HERRAMIENTAS

Identificación Revisión Contrato Fecha de Emisión Hora Inicio Hora Termino Faena

Registro 0 MLP

Realizada Por: Cargo:

N° CODIGO DE FALLA
1 CUENTA CON NUEMRO DE REGISTRO
2 BROCAS CON ALARGADOR HECHIZO
3 HERRAMIENTAS SIN MANGOS/MANGOS SUELTOS/MANGOS QUEBRADOS
4 MARTILLOS CARAS CURVAS
5 DESTORNILLADORES HOJAS DOBLADAS
6 SERRUCHOS/SIERRAS HOJAS GASTADAS/DOBLADAS
7 CINCELES CABEZAS ASTILLADAS
8 LIMAS QUEBRADAS/SIN MANGOS
9 LLAVES PUNTA CORONA GASTADAS/DEFORMADAS
10 HERRAMIENTAS USO ELECTRICO SIN AISLACIÓN
11 HERRAMIENTAS HECHIZAS
12 CERTIFICACION VIGENTE
13 CUENTA CON CODIGO COLOR, CORRESPONDIENTE AL MES DE LA INSPECCION
14
15

TIPO DE HERRAMIENTAS CF CF CF CF CF BUENO MALO OBSERVACION

Firmas Resp. Insp.

Lista de Verificación Equipos/Heramientas Electricas
Revisión n°: 00

EQUIPO DE ALUMBRADO Fecha de Emisión: 07-01-2014

Numeración de equipo: Fecha:

②
Si el equipo/herramienta presenta
①
elementos en mal estado, debe ser
retirada inmediatamente del area de ③ ⑥
trabajo.
Código de Falla ④

B: Bueno ⑤
M: Malo
Codigo Equipo
Nº Elemento Inspeccionado Observacion
B M

1 CARCAZA
Tiene daños estructurales
Completamente ensamblada
2 REJILLA DE PROTECCION
Cuenta con rejillas
En buen estado
3 BASE PORTA PROYECTOR
En buen estado
4 CORDON
Adecuado para el terreno
Flexible
Presenta uniones
Doble aislación
5 ENCHUFE
Fracturas, quebraduras en su cuerpo
Tres clavijas (2P+T)
Libre de grasas y similares
Clavijas sulfatadas
Clavijas carbonizadas
6 Atril
Daños estructurales
7 EQUIPO DE ALUMBRADO
Certificado
Color del mes

Aprobado
Rechazado
OBSERVACIONES GENERALES:

Nombre y Firma
Ejecutor Inspeccion
Lista de Verificación Equipos/Heramientas Electricas
Revisión n°: 00

EXTENSIONES Fecha de Emisión: 22-11-2021

Numeración de equipo: Fecha:

Si el equipo/herramienta presenta ①
elementos en mal estado, debe ser
④
retirada inmediatamente del area de Clavijas
trabajo. ③
Código de Falla ② Tapa
B: Bueno
M: Malo
Codigo Equipo
Nº Elemento Inspeccionado Observacion
B M

1 CORDON
Con cables de 3 conductores
Aislación en buen estado (sin cortes, cables
expuestos, separaciones)
Presenta uniones
Doble aislación
Presencia de contaminantes
Indicios de golpes, aplastamientos
2 ENCHUFE MACHO
Fracturas, quebraduras en su cuerpo
Tres clavijas (2P +T)
Libre de grasas y similares
Clavijas sulfatadas
Clavijas carbonizadas
3 ENCHUFE HEMBRA
Fracturas, quebraduras en su cuerpo
Entrada de clavijas (2P +T)
Libre de grasas y similares
Entrada de clavijas sulfatadas
Entrada declavijas carbonizadas
Tapa de cierre
4 EXTENSIÓN
Certificado
Color del mes

Aprobado
Rechazado
OBSERVACIONES GENERALES:

Nombre y Firma
Ejecutor Inspeccion
EXTENSIONES
ELECTRICAS

Identificación Revisión Nº Contrato Fecha de Emisión Hora Inicio Hora Termino Estándar Hsec Asociado

F-HSEC-026 0

Realizada Por: Cargo:

N° CODIGO DE FALLA
1 CABLE FLEXIBLE DAÑADO O DESHILACHADO
2 CONECCIONES SUELTAS
3 NUMERO DE REGISTRO
4 ENCHUFE DE TRES PATAS CON SU LINEA A TIERRA CONECTADA
5 CONECCIONES BIEN HECHAS
6 CABLE FLEXIBLE ASEGURADO A LA ENTRADA DEL ENCHUFE.
7 LOS MANGOS O AGARRADERAS, ETC. NO DEBEN ESTAR DAÑADOS O TRIZADOS.
8 LOS INTERRUPTORES EN LAS MAQUINAS O EQUIPO DEBEN ESTAR OPERABLES.
9 LA CUBIERTA O CARCAZA DE MAQUINAS O EQUIPOS NO DEBEN ESTAR DAÑADAS, EXPONIENDO CONECCIONES VIVAS.
10 PRUEBA DE PERDIDA DE AISLACION (FUGA A TIERRA)
11 PROTECCIONES ADECUADAS Y EN SU LUGAR
12 CERTIFICACION VIGENTE
13 CUENTA CON CODIGO COLOR DEL MES CORRESPONDIENTE A LA INSPECCION
14
15

N° DE REGISTRO DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO

Código: Bueno = B Malo = Código de Falla

Nota: Al reverso se encuentra el plan de acción a ejecutar de acuerdo a las desviaciones encontradas, se debe entregar con
todas las medidas correctivas propuestas cerradas en su totalidad.

Firmas Resp. Insp.

SIA/HSEC/FAM/N0VIEMBRE 2006
be entregar con

SIA/HSEC/FAM/N0VIEMBRE 2006
Lista de Verificación Equipos/Heramientas Electricas
Revisión n°: 00

EQUIPO EXTINTOR (Terreno) Fecha de Emisión: 22-11-2021

Area/Extintor n°: Fecha:

Si la herramienta presenta elementos en mal

estado, debe ser retirada inmediatamente del
area de trabajo.
Ninguna persona puede operar el equipo, sin
haber sido instruida y autorizada. ⑫

⑪ ⑤

Codigo Fallas: ⑨

B: Bueno
⑬
M: Malo
N/A: No Aplica
Codigo Equipo:
Nº Elemento Inspeccionado Observacion
B M N/A

1 Palanca de disparo
2 Valvula de salida
3 Manometro
4 Manguera
5 Etiqueta:
Modo de uso
Que tipo de fuego
Instrucciones legibles
Inspección del mes
6 Boquilla
7 Seguro percutor
8 Sello
9 Clase (A,B,C o D)
10 Tamaño
11 Cilindro
12 Estado de pintura
13 Seguro de manguera
14 Palanca de agarre
15 Soporte

Aprobado
Rechazado
OBSERVACIONES GENERALES:

Nombre y Firma
Ejecutor Inspeccion
Lista de Verificación Equipos/Heramientas Electricas
Revisión n°: 00

EQUIPO OXICORTE Fecha de Emisión: 11-12-

2013
Area: Fecha:
Si la herramienta presenta elementos en mal estado, ① ⑦ ②
debe ser retirada inmediatamente del area de trabajo.

④
Ninguna persona puede operar el equipo, sin haber ⑥
sido instruida y autorizada.
②
Codigo Fallas: B: Bueno / M: Malo / N/A: No
Aplica
⑤

③
⑧

Codigo Equipo:

Nº Elemento Inspeccionado Observacion

B M N/A

1 Soplete y boquilla

2 Sistemas de acoplamiento (Abrazaderas)

3 Mangueras

4 Reguladores de presion

5 Tubos de gas y oxigeno

6 Sistema de sujeccion de tubos

7 Valvulas

8 Estructura de carro

OBSERVACIONES GENERALES:

Nombre y Firma
Ejecutor Inspeccion
Lista de Verificación de Equipo de Levante Manual
Revisión n°: 00

GRILLETES, CANCAMOS
Fecha de Emisión:
11-12-2013

AREA:

Debera llenar la casilla correspondiente al dia de revision, con "B", Bueno; "M", Malo; "R", Regular; N/A,
No aplica; N/T, No tiene

Si el equipo es defectuoso, debe ser rotulado “R” y debe ser informado a la persona responsable por la reparación
del equipo. Si el equipo no puede repararse, debe ser rotulado "M" y ser destruido y/o eliminado.

Codigo
Codigo de Falla B M N/A N/T
Información grabada en su superficie (capacidad de
carga, diametro, marca)

Información de marca forjada del angulo en grillete

Cuerpo de grillete y perno sin deformación

Verificar el estado de la rosca (desgaste, golpes)

Pasadores de seguridad

Quemaduras, rajaduras

Nombre de fabricante

Almacenamiento

Número de registro

Fecha Inspeccion Nombre Observador Firma