ODONTOLOGÍA

PEDIÁTRICA
Segunda Edición

Pinkham
asamassimo • Fields
/tcTigue • Novak
McGRAW - H i l l INTERAMERICANA
ODONTOLOGÍA
PEDIÁTRICA
Coeditores

Paul S. Casamassimo, D.D.S., M.S.

Professor and Chairman
Department of Pediatric Dentistry
College of Dentistry
Ohio State University
Columbus, Ohio

Henry W. Fields, Jr., D.D.S., M.S., M.S.D.

Professor and Dean
College of Dentistry
Ohio State University
Columbus, Ohio i

Dennis J. McTigue, B.S., D.D.S., M.S.

Professor and Assistant Dean
College of Dentistry
Ohio State University
Columbus, Ohio

Arthur Nowak, D.M.D.

Professor
Departments of Pediatric Dentistry and Pediatrics
Colleges of Dentistry and Medicine
University of Iowa
Iowa City, Iowa
ODONTOLOGÍA
PEDIÁTRICA
J. R. Pinkham, B.S., D.D.S., M.S
Prufessor and Department Head
Department of Pediatric Dentistry
University of Iowa, College of Dentistry
Iowa City, luwa

Segunda edición

Traducción:
Dra. Claudia Patricia Ccrvera Pineda
Facultad de Odontología, UNAM

INTER AMERICANA • McGRAW- H l l l

HEALTHCARE GROUP
MEXICO • AUCKLAND • BOGOTA • CARACAS • LISBOA * LONDRES • MADRID
MILAN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK • PARIS • SAN FRANCISCO
SAN JUAN • ST. LOUIS * SINGAPUR • SIDNEY * TOKO • TORONTO
 NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
se requerirán cambios de ia terapéutica. El (los) autor (es) y los editores se han esforzado para
que ios cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en
la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de
ia obra garantizan que la información contenida en elia sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se
obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de dalos, por ejemplo, y de manera particular,
habrá que consultar la hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la información de esta obra es precisa y nose han introducido cambios en la dosis
recomendada o en tas contraindicaciones para su administración. Esto es de particular impor­
tancia con respecto a fármacos nuevos ode uso no frecuente. También deberá consultarse a
los laboratorios para información sobre los valores normales.

Frontbida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio,

sin autorización escrita de Nueva Editorial Inieramericana» S.A. de C.V.

DERECHOS RESERVADOS © 1996, respecto a la segunda edición en español,

por NUEVA EDITORIAL INTERAM ERICA NA, S.A. de C.V.,
tina división de The McGraw-Hill, Companies, Inc.
Cedro num. 512, Col. Atkmpa, 06450 México, D.R

Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial,

Registro mim. 736

Traducido de la segunda edición en inglés de

Pediatric dentistry: infancy through adolescence
by J.R. Pinkham
Copyright © 1994 by W.B. Saundcrs Company, Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A.
All rights reserved.

ISBN 968-25-2384-2
ISSN 0-7216-4695-6 (Edición original)

Impreso en Mexico-Printed in Mexico

 COLABORADORES
Steven M. Adair, D.D.S., M.S.
Department of Pediatric Dentistry, School of
Dentistry, Medical College of Georgia, Augusta,
Georgia.
Dinámica de cambios: epidemiología y
mecanismos de enfermedad dental
Jay A. A n d e r s o n , D.D.S., M.S.
Private Practice of Anesthesiology; Active Staff;
Tuorney Regional Medical Center, Sumter,
South Carolina.
Principios fisiológicos en la odontología
pediátrica; Control del dolor y la ansiedad
(partes I y II); Antimicrobianos; Urgencias
médicas
Richard D. Bebermeyer, D.D.S., M.B.A.
Associate Professor, Department of General
Practice, University of Texas Dental Branch;
Hermann Hospital, Houston Texas.
Control de infecciones
Gary K. Belanger, D.D,S.
Chairman, Pediatric Dentistry, University of
Colorado School of Dentistry; Children's
Hospital, Denver, Colorado.
Tratamiento pulpar para la dentición primaria
Joel H. Berg, D.D.S., M.S.
Associate Professor, Pediatric Dentistry and
Pediatrics, University of Texas Houston Health
Science Center; Hermann Hospital, Texas
Children's Hospital, University of Texas, M.D.
Anderson Cancer Center, Houston, Texas.
Control de infecciones
Paul S. Casamassimo, D.D.S., M.S.
Professor and Chairman, Department of
Pediatric Dentistry, College of Dentistry, Ohio
State University; Chief of Dentistry, Children's
Hospital of Columbus, Columbus, Ohio.
Examen, diagnóstico y plan de tratamiento;
Consideraciones periodontales; Examen,
diagnóstico y plan de tratamiento para
problemas generales y ortodóncicos;
Enfermedad perlodontai; Trastornos de la
articulación temporomandibular en niños y
adolescentes
J o h n R. Christensen, D.D.S., M.S.
Adjunct Clinical Professor in Pediatric Dentistry
and Orthodontics, School of Dentistry at the
University of North Carolina at Chapel Hill,
Chapel Hill, North Carolina.
Examen, diagnóstico y plan de tratamiento;
Conservación del espacio en la dentición
primaria; Hábitos bucales; Tratamiento
ortodóndeo en la dentición primaria;
Planeación terapéutica y tratamiento de
problemas ortodóncicos; Examen, diagnóstico y
plan de tratamiento para problemas generales
y ortodóncicos
James Crall, D.D.S., M.S., S.M.
Associate Professor, Department of Pediatric
Dentistry and Orthodontics, and Associate Dean,
University of Connecticut School of Dental
Medicine; Staff, Department of Dentistry,
University of Connecticut Health Center, John
Dempsey Hospital, Farmington, Connecticut.
Prevención de las enfermedades dentales
Mary A. Curtis, M.D.
Associate, Division of Medical Genetics,
Department of Pediatrics, University of Iowa
Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa.
Trastornos y síndromes congénitos de origen
genético
V
vi Colaboradores
Diane C. Dilley, D.D.S.
Associate Professor, Department of Pediatric
Dentistry, University of North Carolina at
Chapel Hill; Associate Attending, University of
North Carolina Hospitals, Chapel Hill, North
Carolina.
Control del dolor y la ansiedad (partes I y ¡I)
Kevin James Donly, D.D.S., M.S.
Associate Professor, Department of Pediatric
Dentistry and Center for Clinical Studies,
University of Iowa College of Dentistry;
Consultant, University of Iowa Hospitals and
Clinics, Iowa City, Iowa.
Materiales dentales
Walter A. Doyle, D.D.S., M.S.D.
Private Practitioner and Visiting Professor of
Pediatric Dentistry, Henry M. Goldman School
of Graduate Dentistry, Boston University,
Boston, Massachusetts.
Trastornos de la articulación
temporomandibular en niños y adolescentes
C. O. Dummett, Jr., D.D.S., M.S.D., M.Ed.
Professor and Coordinator, Postgraduate
Pediatric Denlistry, Louisiana State University
School of Denlistry; Chief, Pediatric Dentistry
Section, Medical Center of Louisiana at New
Orleans; New Orleans, Louisiana.
Anomalías de la dentición en desarrollo
Henry W. Fields, Jr., D.D.S., M.S., M.S.D.
Professor and Dean, College of Dentistry, Ohio
State University; Ohio State University Hospital;
Children's Hospital, Columbus, Ohio.
Examen, diagnóstico y plan de tratamiento;
Conservación del espacio en la dentición
primaria; Hábitos bucales; Tratamiento
ortodóncico en la dentición primaria;
Planeación terapéutica y tratamiento de
problemas ortodónckos; Examen, diagnóstico y
plan de tratamiento de problemas generales
y ortodóncicos
Catherine M. Flaitz, D.D.S., M.S.
Associate Professor, Departments of Oral
Diagnostic Sciences and Pediatric Dentistry,
University of Texas Dental Branch, Houston,
Texas.
Enfermedades bucales y anomalías de los
tejidos blandos
A n n a B. Fuks, C D .
Professor, Department of Pediatric Dentistry and
Director of Postgraduale Course, Hebrew
University, Hadassah Faculty of Denial
Medicine; Pediatric Dentistry Consultant, Cleft
Palate Team, Hadassah Hospital, Jerusalem,
Israel.
Tratamiento pulpar para la dentición primaria
C. A. Full, B.S., D.D.S., M.S.
Professor, Pediatric Denlistry, College of
Dentistry, University of Iowa; General Hospital,
University of Iowa, Iowa City, Iowa.
Dinámica de cambios: cambios dentales
S t e p h e n Goepferd, D.D.S., M.S.
Professor, Pediatric Dentistry, College of
Dentistry, University of Iowa; Director, Pediatric
Denlistry, Division of Developmental Disabilities,
Department of Pediatrics, University of
Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa.
Examen del lactante y del niño menor de tres
años
M. J o h n Hicks, D.D.S., M.S., Ph.D., M.D.
Assistant Professor, Department of Pathology,
Texas Children's Hospital, Baylor College of
Medicine; Adjunct Professor, Departments of
Pediatric Dentistry and Oral Pathology, Denial
Branch, University of Texas Health Science
Center; Attending Pathologist and Director of
Ultrastructural Pathology, Texas Children's
Hospital; Attending Pathologist, Methodist
Hospital; Consulting Pathologist, University of
Texas, M.D. Anderson Cancer Center,
Houston, Texas.
Técnica de grabado ácido en la prevención
de caries: selladores de/osetas y fisuras, y
restauración preventiva con resina
Dennis J. McTigue, B.S., D.D.S., M.S.
Professor and Assistant Dean, College of
Denlistry, Ohio State University; Children's
Hospital, Columbus, Ohio.
Introducción a la traumatología dental:
tratamiento de lesiones traumáticas en la
dentición primaria
R. Denny Montgomery, D.D.S.
Clinical Assistant Professor, College of
Dentistry, Ohio State University, Ohio State
University Hospitals; Children's Hospital;
Riverside Methodist Hospitals, Columbus;
St. Ann's Hospital, Westerville, Ohio.
Anestesia local y cirugía bucal

Arthur Nowak, D.M.D.
Professor, Departments of Pediatric Dentistry
and Pediatrics, Colleges of Dentistry and
Medicine, University of Iowa; Director, Division
of Pediatric Dentistry, Department of Hospital
Dentistry, Universily Hospital and Clinics,
University of Iowa, Iowa City, Iowa.
Prevención de los enfermedades dentales
J. R. Pinkham, B.S., D.D.S., M.S.
Professor and Department Head, Department of
Pediatric Dentistry, University of Iowa, College
of Dentistry; University of Iowa Hospital and
Clinics, Iowa City, Iowa.
Importancia práctica de la odontología
pediátrica; La dinámica del cambio: cuerpo,
cambios cognoscitivos, cambios emocionales,
cambios sociales; Control conductual del
paciente
Dennis N. Ranalli, D.D.S., M.D.S.
Professor of Pediatric Dentistry, Associate
Dean, University of Pittsburgh School of Dental
Medicine; Consultant, Sports Medicine
Program; Consultant, Children's Hospital of
Pittsburgh; Pittsburgh, Pennsylvania.
Lesiones deportivas y protectores bucales
J o h n W. Reinhardt, D.D.S., M.S., M.P.H.
Professor and Head of Operative Dentistry,
Universily of Iowa, College of Dentistry, Iowa
City, Iowa.
Odontología restaurativa estética para el
adolescente
Michael W. Roberts, D.D.S., M.Sc.D.
Associate Professor, Department of Pediatric
Dentistry, School of Dentistry at the University
of North Carolina at Chapel Hill; University of
North Carolina Hospitals, Chapel Hill, North
Carolina.
Antimicrobianos
Colaboradores VÜ
Andrew Sonis, D.M.D.
Associate Clinical Professor of Pediatric
Dentistry, Harvard School of Dental Medicine;
Associate in Pediatric Dentistry, Children's
Hospital; Associate in Surgery, Brigham and
Women's Hospital, Boston, Massachusetts.
Enfermedades y manifestaciones bucales de los
padecimientos sistémicos
William F. Vann, Jr., D.M.D. M.S., Ph.D.
Professor and Chairman, Department of
Pediatric Dentistry, University of North Carolina
at Chapel Hill; Dental Staff, University of North
Carolina Hospitals, Chapel Hill, North
Carolina.
Control del dolor y la ansiedad (partes I y ¡I)
William F. Waggoner, D.D.S., M.S.
Associate Professor, Department of Pediatric
Dentistry, College of Dentistry, Ohio State
University; Children's Hospital, Columbus,
Ohio.
Odontología restaurativa para la dentición
primaria
Jerry Walker, D.D.S., M.A.
Professor, Department of Pediatric Dentistry,
Universily of Iowa, College of Dentistry;
University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa
City, Iowa.
Dinámica de cambios: cambios craneofaciales
S t e p h e n W i l s o n , D.M.D., M.A., Ph.D.
Associate Professor and Director, Pediatric
Dentistry Postgraduate Program and Research,
Ohio State University; Children's Hospital,
Columbus, Ohio.
Aspectos no farmacológicos de la percepción y
el control del dolor; Anestesia local y cirugía
bucal
 PREFACIO

Mis coeditores, los doctores Casamassimo, Fields, McTigue y Nowak, y quien esto escribef
estamos orgullosos de presentar la segunda edición del libro Odontología pediátrica.
Agradecernos la buena voluntad de W.8. Saunders, y su entusiasmo por permitir que esta
obra llegue ahora a su segunda edición. Estamos profundamente agradecidos, también,
con los profesores, estudiantes y clínicos en odontología que compraron la primera en
número suficiente para justificar optimismo respecto de la aceptación futura de la segunda.
De no haber sido bien recibida aquélla, la presente nunca se habría hecho realidad.
Los lectores que conocen la edición anterior notarán fácilmente que, en lo fundamental,
se decidió conservar el formato original de la obra. Nos referimos de manera específica a
que, después de cubrir al principio alguna información básica, pertinente a todos los nive­
les de edad que atañen a la odontología en niños y adolescentes, el libro se divide en cuatro
secciones grandes, conforme a las diversas etapas del desarrollo. Si bien parecía ya cierto en
el decenio pasado, consideramos que hoy, más que nunca, "la odontopediatría atiende con tal
especificidad a los niños y adolescentes de diversas edades, que resulta necesario contar
con un libro que refleje con apego a la realidad las formas en que difiere el tratamiento
odontológico según el grupo de edad".
Es necesario señalar que la presente edición ha sido aumentada. Hay nuevos capítulos
acerca dei control de infecciones en odontopediatría, temas no farmacológicos en la percep­
ción y control del dolor, materiales dentales en la odontopediatría y trastornos de la articu­
lación temporomandibular. En su mayor parte, los capítulos originales se aumentaron y
modificaron de manera considerable. De hecho, el equipo editorial no sólo quiso renovar la
edición previa, sino mejorarla, para que reflejara eí mejoramiento continuo que se observa
en el extenso campo de la odontopediatría contemporánea.
Asimismo, los coautores damos la bienvenida a algunas contribuciones independientes,
i nc 1 uidas en I a forma de "recuadros" de i nform aci ón co mp 1 e me ntari a, den tr o de det erm i nados
capítulos. Estos bloques de información constituyen unidades independientes, que pueden
leerse como un discurso paralelo a la información del texto de un capítulo en particular.
Apreciamos la oportunidad de contar en nuestro equipo con colaboradores que brindan
opiniones muy concisas y específicas, e informes de casos o anecdóticos que ponen de
relieve ciertos temas y asuntos que es difícil incluir cuando se escribe un libro de texto
básico.
Durante el año y medio de preparación de este libro, continuaron produciéndose muchas
acontecimientos con gran rapidez. El control de infecciones, como lo señala el doctor Berg
en el capítulo 2, avanza a tai velocidad que es virtualmente imposible plasmar la realidad en
un libro de texto. De hecho, es justo advertir a los estudiantes que a la fecha de publicación
de este libro tal vez ya habrán surgido nuevas directrices y temas. Lo mismo se aplica a los
temas de control del dolor y la ansiedad, materiales dentales, control de riesgos, consi­
deraciones sobre la articulación temporomandibular y recomendaciones sobre el tratamiento
con fluoruro. Sin embargo, a pesar de la certeza del cambio, este libro es una actualización

ix
X Prefacio

de la primera edición. Para quienes la conocieron, tal vez represente un intenso ejercicio de
aprendizaje constatar cuántos cambios han surgido en la odontopediatría durante los últimos
cinco años.
Como autor, expreso mi profundo agradecimiento por la colaboración y el trabajo de los
cuatro coautores, quienes revisaron a fondo la primera edición y propusieron cambios que
después delinearon y pusieron en ejecución. No creo que habría ni siquiera intentado esta
empresa sin el consejo y gran apoyo de estos eruditos, ni en aquella época ni hoy. Aún son
educadores entregados a la odontopediatría, de modo que la calidad de ambas ediciones
depende, en gran medida, de su experiencia y grandes esfuerzos durante la redacción y las
revisiones. ¡Gracias!
Agradezco a todos los colaboradores la continua entrega que demostraron desde la
primera edición. En el decenio pasado parecía que habíamos formado un equipo de
coautores muy talentosos, y fue muy reconfortante ver que a quienes se pidió que
permanecieran en el equipo lo hicieron. Asimismo, damos la bienvenida a un grupo de
nuevos colaboradores que enriquecieron capítulos ya existentes en la primera edición o que
asumieron la importante tarea de desarrollar los nuevos que contiene esta segunda.
Agradecemos también a los expertos que aportaron la información contenida en los
"recuadros" de la obra (Dres. Barry Waldman, de Stony Brook, NY; Gary Badger, de
Fairfax Station, VA; David Johnsen, de Cleveland, OH; James Bawden, de Estocolmo,
Suecia; Joe Camp, de Charlotte, NC; Alan Klein, de Grand Blanc, MI; Roy C. Page, de
Seattle, WA; Chris Squier, de Iowa City, IA; Georgia Johnson, Iowa City, IA; Theodore
Croll, de Doylestown, PA; William Chambers, de Asheville, NC). Por último, los autores y
colaboradores agradecen al personal bajo su cargo que ayudó en la obra. Una vez más,
muchas gracias.
Por último, quienes participamos en la elaboración de este libro damos un agradecimiento
muy especial a nuestras familias, amigos y colegas, que fueron pacientes con nuestros
esfuerzos por producirlo. Esperamos sea provechoso para la salud dental de los niños de todo
el mundo, y para el personal odontológico que les proporciona supervisión y atención.
 ORIENTACIÓN AL TEXTO

Odontología pediátrica, se divide en una sección de capítulos introductorios y en cuatro

secciones principales que corresponden a otros tantos grupos de edad. En los capítulos
introductorios se ofrece información y se tratan temas básicos que conciernen a la odon­
tología para niños de virtualmente todas las edades. Se incluyen 11 capítulos en esta división
del libro.
Al examinar la información que se ofrece en los capítulos introductorios, es fácil ver
que gran parte ya fue cubierta o lo será en otras partes de los planes de estudio de odontolo­
gía. Sin embargo, dado el carácter singular del paciente pediátrico, sus diferencias fisio­
lógicas respecto de los adultos y otros aspectos relacionados con la edad, ningún libro de
texto de odontología pediátrica estaría completo sin una explicación de los temas que se
incluyen en esta sección.
Las cuatro secciones restantes dividen a la niñez en cuatro grupos de edades, cada uno
de los cuales se aborda de acuerdo con los cambios que experi menta la persona en los aspectos
físico, cognoscitivo, emocional y social; la epidemiología de las enfermedades dentales; los
requisitos de examen; necesidades de prevención y consideraciones posibles del tratamiento.
Estos cuatro grupos son los siguientes:
• Desde la concepción hasta los tres años de edad.
• Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis.
• Los años de transición: de los seis a los doce.
• Adolescencia.
La división de este libro de texto de acuerdo con estos grupos de edad fue una decisión
deliberada; los autores consideran que el estudio de la odontología de niños y adolescentes
debe dividirse en categorías lógicas según la edad, ya que cada grupo presenta ciertos
problemas que requieren mayor énfasis. La retroalimentación positiva de cualquier profesor
de odontología que haya utilizado la primera edición de este libro apoyará la certeza de esta
conclusión.
Tradicionalmente, hasta antes de los tres años de edad no se consideraba justificado
someter al niño a supervisión dental profesional. De hecho, hasta fechas recientes la
odontología no había promovido de manera activa la inclusión de este grupo de edad en
la atención profesional. Por mucho tiempo, la edad de tres años fue la usual para el ingreso
de los niños a la experiencia odontológica. En esta obra no se alienta de ninguna manera esta
tradición. El autor y colaboradores están firmemente convencidos de que los programas de
prevención deben comenzar antes de los tres años de edad, para asegurar el éxito. Por tanto,
la sección I, "Desde la concepción hasta los tres años de edad", se dedica a analizar las
necesidades de un grupo de edad que fue virtualmente subestimado en otras épocas.
La sección II, "Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis", se ocupa de niños
con dentición primaria completa, que por lo general son capaces de cooperar adecuadamente
en el consultorio dental. De hecho, la mayor parte de la investigación sobre las técnicas útiles

xi
xii Orientación al texto

para el control de la conducta infantil se refiere a este grupo de edad. El clínico que trabaja
con estos pacientes necesita comprender la morfología y anatomía de la dentición primaria,
cómo se conserva la integridad de la arcada dental si se pierden dientes, y cómo interceptar
maloclusiones en la dentición primaria. Esta dentición presenta sus propios riesgos con
respecto a la restauración y el tratamiento pulpar. Asimismo, la dentición primaria sirve
como guía para la dentición secundaria y contiene muchos indicios para la forma final de la
dentición permanente. Debido a las preocupaciones de tratamiento en relación con la edad y
la importancia de mantener una dentición primaria intacta, la información ofrecida en esta
parte es crítica para el odontólogo familiar.
La sección III: "Los años de transición: de los seis a los doce", se llama así porque entre
estas edades en la mayoría de los niños ocurre el cambio de los dientes primarios a los
permanentes, excepto los terceros molares. Esta "transición" impone al clínico la respon­
sabilidad de comprender las necesidades de la dentición permanente joven. También, en este
grupo de edad se hacen cada vez más importantes las consideraciones ortodóncicas y es­
téticas. Aunque las necesidades de prevención en preescolares siguen siendo pertinentes en
los años de transición, en este grupo los sujetos van asumiendo una responsabilidad creciente
por su propia higiene bucal.
La sección IV y última se ocupa de la adolescencia. El adolescente es un paciente al que
muchos profesionales de la odontología consideran subestimado por la profesión. Las
necesidades del adolescente con respecto a la prevención y consideraciones en el plan de
tratamiento, la importancia de la estética dental y facial en esta edad, y el aumento de la
preocupación acerca de la enfermedad periodontal justifican ciertamente dedicarle una
sección importante en cualquier libro de texto odontopediátrico.
Aunque la redundancia tenga algún mérito educativo, los editores han tratado de crear un
libro de texto lo menos redundante posible. Por supuesto, hay ciertas consideraciones en el
examen y temas de prevención que son pertinentes a los cuatro grupos de edad. En estos
casos, se presenta de nuevo la información pertinente, cuando resulta necesario; sin em­
bargo, en todo lo posible los temas se explican una sola vez y sólo se exponen en el punto
del desarrollo que ajuicio de los editores resulta adecuado. Por ejemplo, el tratamiento con
fluoruro, que es de interés en el caso de los niños de menor edad, se explica en la sección I:
"Desde la concepción hasta los tres años de edad." Sólo se hace referencia al tema en las
secciones posteriores, aun cuando es una característica ciertamente fundamental en muchos
programas de prevención de niños de tres a seis años de edad, e incluso en los primeros años
de la adolescencia. Con el uso de la misma guía, se analiza la técnica de coronas de acero
inoxidable en el capítulo sobre restauraciones de la sección II: "Los años de la dentición
primaria: de los tres a los seis." Esto se debe a que es raro que los odontólogos procedan en
niños menores de tres años de edad a la colocación de restauraciones, lo cual, sin embargo,
es muy frecuente después de esta edad.
He aquí la ubicación de los temas que se presentan por lo menos en dos de las secciones:
La dinámica del cambio: capítulos 12,17,29,36
Examen: capítulos 13, 18,30,37
Plan de tratamiento: capítulos 13,18, 30, 37
Consideraciones radiográficas: capítulos 18,30,37
Prevención: capítulos 14, 19, 31, 38
Traumatismo: capítulos 15, 34, 39,40
Odontología restaurativa: capítulos 20,21, 32, 39
Tratamiento pulpar: capítulos 22, 33
Enfermedad periodontal: capítulos 24,41
Tratamiento ortodóncico: capítulos 27, 35
Diagnóstico ortodóncico: capítulos 18, 30,37
Control de la conducta: capítulos 7,23
 Orientación al texto xiii

Si el estudiante utiliza el texto como obra de consulta y desea encontrar un cierto tema
o técnica cubiertos, se sugiere ver primero la lista de contenido, y después, si no encuentra
io que busca, revisar el índice. Asimismo, una rápida ojeada al texto facilitará al alumno
localizar la información que necesita.
Se ofrece una breve introducción y un resumen de conclusión en cada una de las cuatro
divisiones correspondientes a los grupos de edad. Se recomienda leerlos al estudiante que
trata de obtener o mejorar su perspectiva sobre la responsabilidad del odontólogo para con
cada grupo de edad, antes de tratar de asimilar la información en cualquiera de los capítulos
relacionados con los grupos de edad.
 CONTENIDO

INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO 7

ASPECTOS NO FARMACOLÓGICOS
CAPITULO 1 DE LA PERCEPCIÓN Y EL
IMPORTANCIA PRACTICA DE LA CONTROL DEL DOLOR 91
ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 2 Stephen Wilson
J. R. Pinkham
CAPITULO 8
CAPITULO 2 CONTROL DEL DOLOR Y LA
CONTROL DE INFECCIONES 13 ANSIEDAD (PARTE I: CONTROL
Joel H. Berg DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR) 102
Richard D. Bebermeyer Jay A. Anderson
Diane C. Dilley
CAPITULO 3 William F. Vann, Jr.

ENFERMEDADES BUCALES Y CAPITULO 9

ANOMALÍAS DE LOS TEJIDOS
BLANDOS
Catherine M. Flaitz
CAPITULO 4
ANOMALÍAS DE LA DENTICIÓN
EN DESARROLLO
C. O. Dummett, Jr.
CAPÍTULOS
ENFERMEDADES Y
MANIFESTACIONES BUCALES
DE LOS PADECIMIENTOS
SISTEMICOS
Andrew Sonis
CAPITULO 6
PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS EN LA
ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
Jay A. Anderson
CONTROL DEL DOLOR Y LA
31
ANSIEDAD (PARTE H: CONTROL
DE LA REACCIÓN AL DOLOR:
SEDACIÓN CONSCIENTE) 110
Jay A. Anderson
William F. Vann, Jr.
59 Diane C. Dilley
CAPITULO 10
ANTIMICROBIANOS 120
Jay A. Anderson
Michael W. Roberts
CAPITULO 11
71
URGENCIAS MEDICAS 127
Jay A. Anderson
SECCIÓN I
84 DESDE LA CONCEPCIÓN HASTA
LOS TRES AÑOS DE EDAD 141
xv
XVÍ Contenido

CAPITULO 12 SECCIÓN
LA DINÁMICA DEL CAMBIO 143
LOS A Ñ O S D E LA DENTICIÓN
Cambios lisíeos 143 P R I M A R I A : D E L O S T R E S A
Cuerpo 143 L O S SEIS 251
J. R. Pinkham
Cambios cráneo/aciales 146 CAPITULO 17
Jerry Walker
Cambios dentales 151 LA DINÁMICA DEL CAMBIO 253
C. A. Full Cambios físicos 253
Cambios cognoscitivos 177 Cuerpo 253
J. R. Pinkham J. R. Pinkham
Cambios emocionales 178 Cambios cráneo/aciales 254
J. R. Pinkham Jerry Walker
Cambios sociales 179 Cambios dentales 257
J. R. Pinkham C. A. Full
Epidemiología y mecanismos de la Cambios cognoscitivos. 258
J. R. Pinkham
enfermedad dental 180
Stephen M. Adair Cambios emocionales. 259
J. R. Pinkham
CAPITULO 13 Cambios sociales. 259
J. R. Pinkham
EXAMEN DEL LACTANTE Y DEL Epidemiología y mecanismos de la
NIÑO MENOR DE TRES AÑOS 187 enfermedad dental 260
Stephen Goepferd Steven M. Adair
CAPITULO 18
CAPITULO 14
EXAMEN, DIAGNOSTICO Y PLAN
PREVENCIÓN DE LAS DE TRATAMIENTO 265
ENFERMEDADES DENTALES 198 Paul S. Cassamassimo
Arthur Nowak John R. Crhistensen
James Crall Henry W. Fields, Jr.

CAPITULO 19
CAPITULO 15
PREVENCIÓN DE LA
INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD DENTAL 286
TRAUMATOLOGÍA DENTAL: Arthur Nowak
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES James Crall
TRAUMÁTICAS EN LA DENTICIÓN
CAPITULO 20
PRIMARIA 216
Dennis J. McTigue MATERIALES DENTALES 295
Kevin James Donly

CAPITULO 16 CAPITULO 21
TRASTORNOS Y SÍNDROMES ODONTOLOGÍA RESTAURATIVA
CONGENITOS DE ORIGEN PARA LA DENTICIÓN
GENÉTICO 230 PRIMARIA 306
Mary A. Curtis William F. Waggoner
 Contenido xvii

CAPITULO 22 CAPITULO 29
TRATAMIENTO DINÁMICA DE CAMBIOS 409
PULPAR PARA Cambios lisíeos 409
LA DENTICIÓN PRIMARIA 334 Cuerpo 409
Anna B, Fuks J. R. Pinkham
Cambios cráneo/aciales 409
CAPITULO 23 Jerry Walker
Cambios dentales 412
CONTROL CONDUCTUAL DEL C. A. Full
PACIENTE 348 Camhios cognoscitivos 414
J. R. Pinkham J. R. Pinkham

CAPITULO 24 Cambios emocionales. 415

J. R. Pinkham
CONSIDERACIONES Cambios sociales 416
PERIODONTALES 362 J. R. Pinkham
Paul S. Cassamassimo Epidemiología y mecanismos de
enfermedad denla] 417
CAPÍTULO 25 Steven M, Adair
CONSERVACIÓN CAPITULO 30
DEL ESPACIO EN LA
DENTICIÓN PRIMARIA 367 EXAMEN, DIAGNOSTICO Y
John R. Christensen PLANEACION TERAPÉUTICA 425
Henry W. Fields, Jr. Paul S. Casamassimo
John R. Christensen
CAPITULO 26 Henry W. Fields, Jr.

HÁBITOS BUCALES 375 CAPITULO 31

John R. Christensen
Henry W. Fields, Jr. PREVENCIÓN DE
CAPITULO 27
ENFERMEDADES DENTALES ..... 455
Arthur Nowak
TRATAMIENTO James Crall
ORTODONCICO EN LA
DENTICIÓN PRIMARIA 383 CAPITULO 32
John R. Christensen TÉCNICA DE GRABADO ACIDO
Henry W. Fields, Jr.
EN LA PREVENCIÓN DE LA
CAPITULO 28 CARIES: SELLADORES DE
ANESTESIA LOCAL Y CIRUGÍA FOSETAS Y FISURAS, Y
BUCAL 390 RESTAURACIÓN PREVENTIVA
Stephen Wiíson CON RESINA 462
R. Denny Montgomery M. John Hicks

CAPITULO 33
SECCIÓN
TRATAMIENTO PULPAR DE
LA DENTICIÓN PERMANENTE
LOS AÑOS DE TRANSICIÓN: JOVEN 495
DE LOS 6 A LOS 12 407 Gary K. Belanger
XVÜi Contenido

CAPITULO 34 CAPITULO 37

TRATAMIENTO DE EXAMEN, DIAGNOSTICO Y PLAN

LESIONES TRAUMÁTICAS DE TRATAMIENTO PARA
EN LA DENTICIÓN PROBLEMAS GENERALES Y
PERMANENTE JOVEN 504 ORTODONCICOS 568
Dennis J. McTigue Paul S. Casamassimo
John R. Christensen
CAPITULO 35 Henry W. Fields, Jr.

PLANEACION CAPITULO 38
TERAPÉUTICA Y PREVENCIÓN DE
TRATAMIENTO DE
PROBLEMAS ORTODONCICOS .... 517ENFERMEDADES
Arthur Nowak
DENTALES 591
John R. Christensen James Crall
Henry W. Fields, Jr.
CAPITULO 39
SECCIÓN IV
ODONTOLOGÍA RESTAURATIVA
ADOLESCENCIA 553 ESTÉTICA PARA EL
ADOLESCENTE 596
CAPITULO 36 John W. Reinhardt

DINÁMICA CAPITULO 40
DEL CAMBIO 555
LESIONES DEPORTIVAS Y
Cambios lisíeos 555
PROTECTORES BUCALES 611
Cuerpo 555 Dennis N. Ranalli
J. R. Pinkham
Cambios creaneofaciales 556 CAPITULO 41
Jerry Walker
Cambios dentales 559 ENFERMEDAD PERIODONTAL .... 622
C. A. Full Paul S. Casamassimo
Cambios cognoscitivos 559
J. R. Pinkham CAPITULO 42
Cambios emocionales 560 TRASTORNOS DE LA
J. R. Pinkham
ARTICULACIÓN
Cambios sociales 560
J. R. Pinkham TEMPOROMANDIBULAR
Epidemiología y mecanismo de la EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 631
enfermedad dental 561 Walter A. Doyle
Steven M. Adair Paul S. Casamassimo

ÍNDICE ALFABÉTICO 641

INTRODUCCIÓN
 CAPITULO 1

IMPORTANCIA PRACTICA DE LA
ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
J. R. Pinkham

CONTENIDO PERSPECTIVA HISTÓRICA AVANCES EN EL RECONOCIMIENTO

Y TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION
DEL CAPITULO AVANCES DE LA ODONTOLOGÍA
FAMILIAR Y EL TRATO CRUEL
PEDIÁTRICA EN ESTADOS HACIA LOS NIÑOS EN ESTADOS
UNIDOS UNIDOS
APLICACIÓN DE OTRAS DISCIPLINAS
LOS NIÑOS EN LA POBREZA
TENDENCIAS RECIENTES EN LA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
Y CONTROL DE RIESGOS
MALTRATO Y ABANDONO DEL
NIÑO

Como su nombre indica, la odontología pediátrica dirigirá a los cuatro grupos de edades que determi­
es la odontología orientada al tratamiento de los nan la organización de esta edición.
niños. La razón de ser de la odontopediatría son los Además, en este primer capítulo de la odontolo­
problemas dentales y bucofaciales que presentan gía pediátrica se busca explicar lo siguiente:
los niños. Sin duda, el comienzo de la odontología
infantil se vincula con el tratamiento de la caries • La historia de la odontología infantil en Estados
dental, la pulpitis, y la inflamación y el dolor que se Unidos.
asocian con la infección del tejido pulpar y con la • La pertinencia para el paciente pediátrico de
supuración en el hueso alveolar. otras opciones curriculares de odontología.
• Cambios importantes que se han presentado en
Aunque en sus comienzos se orientó a la extrac­
esta área de la odontología.
ción, más tarde la odontopediatría entró en una era
de intercepción de la caries, con énfasis en los • Responsabilidad legal y profesional del odontó­
procedimientos diagnósticos y en el mantenimiento logo para proteger a los niños del maltrato y el
de la integridad de la arcada, en lugar de la pérdida abandono.
dental a causa de caries o traum&ásmos. Las técni­ • Trastornos dentales de los niños en condiciones
cas restaurativas, el tratamiento pulpar, el manteni­ de pobreza.
miento del espacio y la ortodoncia interceptiva son • Educación del estudiante en lo referente al con­
aspectos fundamentales de esta área; se trata de sentimiento informado.
una era que aún no termina. Todavía existe la caries
dental, aunque su incidencia es menor en ciertas
regiones de Estados Unidos donde el padecimiento PERSPECTIVA HISTÓRICA
solía ser grave hace algunos decenios. Por tanto,
estas técnicas de tratamiento se explican al detalle
en este libro. Hasta mediados del decenio de 1950, en por lo
menos una entidad federativa de Estados Unidos,
Sin embargo, en la actualidad, también la odon­ un consultorio dental importante mostraba a todos
topediatría pone énfasis en la prevención; sin duda, los pacientes nuevos un letrero muy grande que
la prevención de las enfermedades dentales es el decía: En este consultorio no se admiten niños me­
enfoque básico de este libro, y específicamente se nores de 13 años de edad para tratamiento. Por

2
 Cap. 1 Importancia práctica de la odontología pediátrica
fortuna, en la actualidad, estas actitudes y adverten­
cias ya no se dan. En varios decenios anteriores se
adoptaron guías educacionales muy específicas pa­
ra la odontopediatría, y se impusieron en todas las
escuelas de odontología acreditadas por la Ameri­
can Dental Association's Commission on Accredi­
tation. Los graduados de todas las escuelas de
odontología acreditadas no sólo obtuvieron una
educación didáctica en odontopediatría, sino tam­
bién una educación clínica. Además, gracias a los
esfuerzos de la odontología organizada y de otros
organismos e individuos preocupados por la salud
bucal infantil, el concepto ignorante de que "no
tiene caso llevar a los niños al dentista porque de
todos modos se les van a caer los dientes" desapa­
reció en gran medida, excepto en los individuos más
desinformados.
De hecho, en la primera edición de este libro,
publicada en el decenio de 1980, se afirmó que
parecía que la odontología estaba al margen de
recomendar consultas y exámenes dentales siste­
máticos para niños menores de tres años de edad.
De hecho, en la actualidad, la American Academy
of Pediatric Dentistry y la American Society of
Dentistry for Children recomiendan que el niño se
someta a un examen dental antes del primer año de
vida. Sin lugar a dudas, la pertinencia de recomen­
dar un cuidado dental temprano se debe a la calidad
de la información sobre la prevención, el tratamien­
to y las técnicas disponibles. Esta recomendación
coincide con el cambio de criterio en la profesión
dental en cuanto a la edad que debe considerarse
óptima para que el niño ingrese a la supervisión
profesional. Cuando la odontología se orientaba al
tratamiento, la edad era una consideración impor­
tante por razones de conducta y por la incapacidad
del clínico y del paciente niño para comunicarse.
Por estas razones, la edad que se acostumbraba
para la primera cita dental era después del tercer
año de vida. Sin embargo, al madurar la profesión
dental en el área de la odontología infantil preven­
tiva, esta edad se alargó en tiempo para iniciar los
servicios preventivos adecuados. Quizá nunca sea
demasiado pronto para empezar un plan de preven­
ción de la enfermedad.
AVANCES DE LA ODONTOLOGÍA
PEDIÁTRICA EN ESTADOS UNIDOS
1900 Pocos niños se trataban en los consulto­
rios dentales; en Estados Unidos, en las
cincuenta escuelas odontológicas se daba
3
poca o ninguna instrucción en el cuidado
de los "dientes de leche".
1924 Se publicó el primer libro de texto extenso
sobre odontología para niños.
1926 El Gies Report sobre educación dental
observó que sólo cinco de 43 escuelas de
odontología en Estados Unidos tenían
instalaciones especialmente diseñadas
para atender niños.
1927 Después de casi un decenio de frustración
para establecer un grupo organizado que
fomentara la odontopediatría, en la Ame­
rican Dental Association (ADA) se creó
la American Society for the Promotion of
Dentistry for Children, con sede en De­
troit, Michigan.
1932 Un informe del College Committee of the
American Society for the Promotion of
Dentistry for Children estableció que, en
1928, 15 escuelas odontológicas no pro­
porcionaban experiencia clínica en la
atención de niños, y 22 no ofrecían infor­
mación didáctica en esta área.
1935 Hay seis programas de licenciatura y ocho
de posgrado en odontopediatría.
1940 La American Society for the Promotion of
Dentistry for Children cambió su nombre
por el de American Society of Dentistry
for Children (ASDC).
1941 En Cleveland, Ohio, se establece el Día de
la Salud Dental del Niño, y en Akron,
Ohio, la Semana de la Salud Dental del
Niño.
1942 Se señala la eficacia de las aplicaciones
tópicas de fluoruro para prevenir la ca­
ries.
El Council on Dental Education reco­
mienda incluir la odontopediatría en el
plan de estudios de todas las escuelas de
odontología.
1945 Se inaugura la primera planta de fluorida-
ción artificial del agua en Grand Rapids,
Michigan.
1947 Se crea la American Academy of Pedo-
dontics. (En gran medida, la Academia se
fundó por la necesidad de contar con una
organización que tuviera un enfoque más
científico de la salud dental de los niños.)
1948 El Council on Dental Education, de la
American Dental Association, reconoció
formalmente a la American Board of Pe-
dodontics, un grupo que se fundó para
certificar a aspirantes a la práctica de
odontopediatría.
 Introducción

1949 La primera semana completa de febrero
se designó como la Semana Nacional d e
la Salud Dental del Niño.
1955 Se describe la técnica de grabado ácido. 1981
1960 Hay 18 programas de licenciatura y 17
de posgrado en odontopediatría. 1983
1964 La A D A aprobó a la Crest como la prime­
ra pasta dental fiuorada.
1974 El International Workshop on Fluorides
and Dental Caries Reductions recomien- 1984
da empezar lo antes posible después
del nacimiento una complementación de
fluoruro adecuada. (Después, las autori­
dades modificaron esta recomendación
para empezar a los seis meses de edad.)
Febrero se designó Mes Nacional de la
Salud Dental del Niño.
Una Consensus Development Conferen­
ce sostuvo, en los National Institutes of
Dental Health, su respaldo respecto a la
eficacia y utilidad de los selladores.
La American Academy of Pedodontics
cambió su nombre por el de American
Academy of Pediatric Dentistry.

A# cesidades presentes y futuras en

¿*% ?% # ¿r% 7% r% W = ^== # s* ¡ -==
&! i lUfJttUlczlf Id
• H. Barry Waidman

¿En dónde mr%

La disminución constante de la incidencia de caries dental en niños no significa que haya

disminuido la necesidad de servicios de los odontopediatras clínicos.

• Continúa en aumentoel porcentaje de niños que utilizan losscrviciosodontológicos (Waldman,

1990e).
• Persiste la necesidad de servicios en barrios pobres y zonas rurales (Waldman, 1990c).
• Sigue aumentando el número de niños de poblaciones especiales (Waldman, 1989d).
• Hay una disminución dramática en la "producción" de odontólogos (Waldman, 1989c).
• Aunque hay una "población envejecida", el número de niños es aún relativamente constante
(Waldman, 1989b).
• La proporción entre odontólogos pediátricos y la población disminuyó (Waldman, 1989a)
(cuadro 1-1).
• Aún carecen de atención los niños de nuestra sociedad, en particular los de varios grupos
minoritarios, los de familias de bajos ingresos y muchos con afecciones médicas (Waldman,
199üd, 1990f, 1991) (cuadros 1-2 y 1-3).
• En conjunto, durante el decenio de 1980 hubo mejorías notables en la práctica de la
odontopediatría (Waldman, 1990b).

Los patrones cambiantes de las enfermedades dentales y las variaciones en el uso de los servicios
afectan de manera profunda a la práctica odontológica y alteran las percepciones del énfasis de la
enseñanza en las escuelas de odontología. Los odontopediatras informan un aumento en los
procedimientos diagnósticos y preventivos, así como en la intercepción y cuidado de las

continúa
 Cap. 1 Importancia práctica de la odontología pediátrica 5

Cuadro 1-1. Número de estudiantes que Cuadro 1-2. Porcentaje que se obtuvo del
se inscribieron en el primer año de los promedio de dientes secundarios con caries
programas de odontopediatría (1980-1990) que se perdieron y obturaron, y superficies,
por raza: 1986-1987
Año Inscripción en primer año
Raza blanca (%) Otras razas (%)
1980 190
1982 158 C/DCPO 87.5 69.6
1984 164 O/SCPO 87.5 67.0
1986 152
1988 162
O/DCPC - obtención/dientes cariados, perdidos, obtura­
1990 161 dos; O/SCPO = obtención/superficies cariadas, perdidas.
obturadas.
De Waldman HB: Changing number and distribution of De Waldman HB: Are minority children getting their fair
share of dental services? J Dent Child 57:380-384,1990.
pediatric dentists. J Dent Child 56:375-377.1989.

malociusiones en desarrollo en pacientes jóvenes. A finales del decenio de 1980, sólo 3% de los
clínicos generales y 7% de los especialistas no proporcionaban servicios a niños menores de 15
años de edad (Waldman, 1990h).

V el futuro
Si pretendemos alcanzar a muchas poblaciones desatendidas, esta atención se debe dirigir a
aquellos factores que interesan y motivan a los padres (y a sus hijos) a desarrollar la preocupación
por la necesidad de servicios odontológicos, y esto incluye:

• El énfasis en la necesidad del cuidado a edades más tempranas, lo que incluye subrayar las
consecuencias de la enfermedad dental.
• El desarrollo de una conciencia y preocupación respecto a un paquete de servicios de salud
integral.
• El desarrollo de un conjunto de recompensas que ofrezcan un mecanismo de retroalimentación
inmediata (Waldman, 1990g).
En años futuros, habrá grandes cambios en la importancia que se conceda al cuidado de la salud
bucal. La prevención y las restauraciones simples aún asumirán una gran parte de las actividades
del clínico. Los sitios de servicios para tratamiento se extenderán para incluir prácticas privadas

Cuadro 1-3. Porcentaje de niños que

visitaron al dentista en el año anterior, por
edad y raza (1986)
Edad Raza blanca (%) Raza negra (%)

2-4 32.1 26.0

5-11 73.4 57.2
12-17 72.9 54.6

De Waldman HB: Are minority children getting their fair

share of dental services? J Dent Child 57:380-384,1990.

continúa
6 Introducción

más complejas y amplias, ceñiros comunitarios y hospitales. Los mecanismos de pago pondrán
énfasis en los arreglos de terceros, con un aumento en el manejo y la revisión. Las organizaciones
para conservación de la salud (OMS) (que incluyen grupos como las Independent Practice
Associations [IPA], Preferred Provider Organization [PPO], y la expansión de los conceptos de
los Diagnosis Related Groups [DRG] en todos los aspectos del cuidado de la salud) se harán cada
vez más "el mundo real" de los clínicos odontopediatras.

REFERENCIAS
Waldman HB: Changing number and distribution of pcdiairic dentists. J Dent Child 56:375-377. 1989a.
Waldman HB: Evolving demographic patterns and the potential for pediatric dental practice. J Dent Child
56:371-374, 1989b.
Waldman HB: Improving conditions for pediatric dental practice are part of the changing environment for
the practice of dentistry. J Dent Child 56:262-266. 1989c.
Waldman HB: Special pediatric population groups and their use of denial services. J Dent Child 56:211-215.
19S9d.
Waldman HB: Are minority children getting their fair share of dental services? J Dent Child 57:380-384,
1990a.
Waldman HB: Basking in the sunshine at the end of the tunnel. Pediatr Dent 72:402-407, 1990b.
Waldman HB: Confirming the continuing potential for pediatric dental services in nonurban areas. J Dent
Child 57:421-423, 1990c.
Waldman HB: Decreases in dental caries do not mean that children no longer need dental services. J Dent
Child 57:284-288. 1990d.
Waldman HB: Is there a future for pediatric dentistry? Reviewing the other side of the storv. J Dent Child
54:89-92. 1990e.
Waldman HB: Oral health status of women and children in the United States. J Pub Health Dent 50:379-
389. 19901.
Waldman HB: Reaching more children with needed dental services. J Dent Child 57:417-420. 1990g.
Waldman HB: Who provides what dental services for children? We need more information. J Dent Child
57:289-292. 1990h.
Waldman HB: There really are children in poor health. J Dent Child 55:144-146, 1991.

APLICACIÓN DE OTRAS DISCIPLINAS planeación de estrategias adecuadas de prevención

para los niños. Por último, es inconcebible que una
Sin lugar a dudas, la odontopediatría, como parte persona disfrute de dedicar una cantidad importan-
del conocimiento y la disciplina clínica, se apropió te del tiempo de su práctica a los niños si no com-
de otros aspectos de los programas de las escuelas prende las necesidades emocionales y psicológicas
de odontología y de las brechas de otras áreas de de éstos, así como sus procesos de cambio emocio-
esla misma especialidad. Para ser un clínico com- nal y maduración social. Se debe tratar al niño de
plcto capaz de atender la mayor parte de las nece- manera diferente que al adulto y, de hecho, los
sidades de los niños en cualquier comunidad, se métodos terapéuticos varían mucho según la edad
necesita conocer a fondo las técnicas odontológicas del paciente.
de prevención, el tratamiento pulpar, lainstrumen- En realidad, la odontología pediátrica se halla
tación y la restauración de dientes, los materiales dentro de otras disciplinas; pero, más allá de esta
dentales, la cirugía bucal, la ortodoncia preventiva inclusión, es una disciplina por sí misma. El estu-
e interceptiva, y los principios de las prótesis. Ade- diante que desea dominar en un sentido intelectual
más, para reconocer verdaderamente las mayores y clínico los retos que representa este grupo de edad
necesidades de los niños, el odontólogo debe cono- debe comprender y ser capaz de discernir cuándo
cer ciertas fases de la medicina pediátrica, de la puede ser simple para el paciente la transferencia
patología general y bucal, y del crecimiento y desa- de una disciplina a otra y cuándo la transferencia se
rrollo. Resulta esencial un conocimiento de la nu- debe modificar, debido a necesidades individuales
trición y una comprensión de los efectos de los o limitaciones propias de la edad del niño. Asimis-
fluoruros de aplicación sistemica y tópica en la mo, el estudiante debe comprender que estos re-
 Cap. 1 Importancia práctica de la odontología pediátrica
quisitos y limitaciones varían de un grupo de edad
a otro.
TENDENCIAS RECIENTES EN LA
ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
1. En los últimos 25 años, han llegado a dominarse
diversos aspectos en el campo de la odontopedia-
tría. En cierta medida, la prevención se ha vuelto un
asunto importante, y los clínicos que se orientan a
la prevención son un "producto" cada vez más de­
scable en el plan de estudios de las escuelas de
odontología. Este énfasis en la prevención, cuando
se combina con una comprensión acerca del cuida­
do en el hogar, motiva a los padres a atender mejor
a sus hijos, comprender el proceso de la caries de
acuerdo con la nutrición, el uso de sclladorcs, la
fluoridación del agua del abasto público, la aplica­
ción de fluoruros tópicos por el profesional, y el uso
de fluoruro en los productos de cuidado en el hogar,
como los dentífricos, que se aplica en niños sin
lesiones cariosas. Este tipo de pacientes era raro
hace 25 años. En la actualidad, un niño con estas
características es algo frecuente en las prácticas
orientadas a la prevención.
2. Como lo confirma la organización de este
mismo libro, hay un énfasis creciente en el desarro­
llo de estrategias de prevención para niños menores
de tres años de edad. A menudo, la odontología es
un tema destacado en los cursos prenatales para
embarazadas. Aumenta constantemente el énfasis
que los educadores odontológicos y los clínicos
ponen en la salud bucal del lactante.
3. Ciertamente, la técnica de grabado ácido y el
uso de selladores y resinas compuestas aplicados
sobre esmalte y dentina grabados con ácido contri­
buyen a los cambios importantes y a veces especta­
culares que se observan en los métodos odonto­
lógicos de restauración. El uso de oro, amalgama
dental y porcelana se cambió por las nuevas técni­
cas y materiales sellados con resina. No hay duda
de que en la actualidad las resinas se usan en situa­
ciones clínicas que no se enseñaron, se olvidaron o
ni siquiera se entendían hace 20 años. El movimien­
to de la odontología estética es parte de esta nueva
generación de técnicas y materiales. La prevención
de caries en fosetas y fisuras, con la aplicación de
selladores, es otro aspecto muy importante de estas
técnicas relativamente nuevas.
4. Durante los últimos 25 años, la odontología
para minusválidos y para otros pacientes con nece­
sidades especiales ha sido un área de desarrollo en
la educación odontológica contemporánea. Hace
7
25 años no había guías en los programas escolares
ni recomendaciones a este respecto. En la actuali­
dad, ya existen estas guías; además, los niños minus­
válidos y los adultos jóvenes son pacientes que eí
odontólogo de una comunidad no debe subestimar,
y debe prepararse para examinarlos y tratarlos
cuando se requiera.
5. Con frecuencia creciente, los clínicos dentales
que tratan niños están más conscientes de los pro­
blemas demaloclusión, y buscan información sobre
cómo interceptar y corregir problemas ortodónci-
cos. Hay la tendencia a tratar ciertos problemas a
la menor edad posible. Sin duda, la profesión dental
mantiene su interés en los métodos de tratamiento
de la estética dental y facial para lograr una oclusión
armoniosa en niños, debido a que estos problemas
son d e preocupación para los pacientes, y porque
estas dificultades no son prevenibles en caso de
entidades patológicas como caries y enfermedad
periodontal.
6. Asimismo, en los dos últimos decenios, el
control del dolor y la ansiedad recibieron énfasis
considerable en la odontología general y en la odon-
topediatría. Aunque esta área del cuidado del pa­
ciente siempre ha sido importante, hoy más que
nunca se consideran estos asuntos en la elaboración
de planes de estudio específicos, la elección de
modalidades de terapéutica farmacológica y de vi­
gilancia del enfermo, y en la distribución del tiempo
educacional. Junto con este énfasis viene un mayor
escrutinio de la responsabilidad legal del odontólo­
go antecualquier cuidado inapropiado del paciente
en el uso de medicamentos. En ciertos casos, este
fenómeno se equipara a los aumentos en las primas
de los seguros de responsabilidad médica para clí­
nicos que emplean fármacos en el cuidado de sus
enfermos.
7. La información diagnóstica que ofrecen las
radiografías fue otra área importante de progreso y
debate durante el último decenio. En comparación
con los aparatos radiográficos y las películas denta­
les de hace tres decenios, ciertamente los dispositi­
vos actuales son más seguros para el enfermo, en
términos de exposición a la radiación por cada
estudio. Asimismo, hoy en día hay lineamientos de
protección más útiles para tomar radiografías en
niños, que los existentes hace cinco años.
8. Al final dei decenio de 1980, hubo un aumento
en el número de odontólogos e investigadores den­
tales que empezaron a enfocarse en el problema de
la fiuorosis entre ciertos niños. Hay el sentimiento
creciente de que el advenimiento de la fluoridación
del agua del abasto público, así como el aumento
de los productos fluorados, en particular la pasta
8 Introducción
dental, produjeron una mayor prevalencia de fluo-
rosis entre los niños. Más adelante se inspecciona­
rán todas las indicaciones de las guías, con refe­
rencia a la complementación con fluoruro c incluso
a la revaloración del uso de ciertas modalidades de
fluoridación.
9. Hace 20 años, en las escuelas de odontología
y los círculos odontológicos se decía poco acerca de
los trastornos de la alimentación y sus implicacio­
nes dentales. Sin embargo, en la actualidad, los
dentistas que tratan adolescentes y adultos jóvenes
se deben capacitar para reconocer el daño caracte­
rístico que se produce cuando el esmalte se expone
con frecuencia al vómito ácido, y para derivar el
caso hacia el profesional adecuado.
10. Aunque durante años ci tabaquismo ha teni­
do consecuencias bucodentalcs deplorables, de las
cuales la peor es el cáncer bucal, éstas no se consi­
deraban un problema en la odontopediatría hasta
hace algunos decenios. Hoy en día, la utilización y
consumo de tabaco, en particular en adolescentes,
es una práctica que el odontólogo ha de saber
diagnosticar, para proporcionar consejos eficaces a
los pacientes que los necesiten.
11. Los temas del consentimiento informado y el
control de riesgos en la práctica de la odontopedia­
tría son conceptos más importantes para los clíni­
cos actuales, que para los de hace 20 años. La
necesidad de asegurarse de que los padres com­
prendan las implicaciones del tratamiento y las al­
ternativas, y que puedan proporcionar un consen­
timiento informado, es una responsabilidad básica
del odontólogo moderno. Esta responsabilidad se
extiende no sólo al diagnóstico real y el tratamiento
de los dientes, la encía y la oclusión, sino también a
la manera en que se atiende la conducta del niño.
12. El control de infecciones, técnicas de barre­
ra y otras preocupaciones acerca de la transmisión
de enfermedad del paciente al odontólogo y vice­
versa se tornaron realidades dramáticas en la pro­
fesión dental durante el decenio de 1980. Desde el
principio, obviamente, los temas y prácticas con
respecto a la infección, esterilidad y falta de limpie­
za son importantes en la odontología. Sin embargo,
hace 25 años nadie habría previsto los cambios sin
precedentes ocurridos en los últimos 10 años. De
hecho, pueden predecirse más cambios en un futu­
ro a corto plazo y más distante. El capítulo 2 se
ocupa de este tema de la perspectiva moderna, y
ofrece algunas especulaciones acerca de posibles
cambios futuros.
13. Los problemas de la articulación temporo-
mandibular (ATM) captaron la atención de la pro­
fesión odontológica durante el decenio de 1980. El
inicio del enfoque en los problemas de esta articu­
lación se centra en los adultos, en particular en
aquellos con dolor en el área articular. Sin embar­
go, al aumentar la atención hacia este tema, se hace
razonable estudiar la edad de inicio y posibles téc­
nicas de prevención. Naturalmente, los factores
predisponentes se convierten en parte de este aná­
lisis, de modo que la articulación en desarrollo del
niño resulta motivo de preocupación intelectual en
este campo. El interés en esta área parece estar en
el futuro.
14. Aunque en realidad no hay manera válida de
respaldar esta conclusión, es probable que los niños
de hoy sientan menos temor por la odontología, el
odontólogo y la experiencia odontológica que los
de hace 20 años. Como se analiza en el capítulo 23,
son raros los niños que temen de manera genuina y
terrible a los dentistas. Sin duda, son muchas las
razones de tal observación; no obstante, sin lugar a
dudas, una parte de dicho cambio se debe al mayor
énfasis en la prevención, en vez de en la restaura­
ción y las extracciones dentales.
15. Para concluir, durante los últimos 25 años
se definió en términos legales la responsabilidad
del odontólogo con respecto al maltrato y el aban­
dono infantiles.
Esta lista representa sólo los temas y asuntos que
al momento de preparar esta edición parecían ser
los más pertinentes a la odontopediatría. Los temas
como control de infecciones, normas respecto a la
radiación y problemas de la articulación temporo-
mandibular atañen a todos los aspectos de la odon­
tología, en cierta medida. De hecho, hay muchos
asuntos, que van desde las normas de atención para
el cobro de seguros, los anuncios publicitarios, las
computadoras e incluso los implantes, que con loda
certeza tienen y tendrán un impacto profundo en la
odontopediatría. Esta rama de la odontología, a
más de ser una disciplina en sí misma, es también
una destilación de muchas actividades dentro de la
gran esfera de la odontología; con excepción de
algunos trastornos que afectan de manera distinta
a las poblaciones de mayor edad, casi todo proble­
ma que surge tiene implicaciones en la odontología
para niños.
MALTRATO Y ABANDONO DEL NIÑO
El maltrato y abandono de los niños son aspectos
emocionales enfermizos y muy desagradables del
problema de la desintegración familiar en nuestra
sociedad, y son asuntos que en los últimos 20 años
recibieron mayor atención legal y de los profesio-
 Cap. 1 Importancia práctica de la odontología pediátrica 9

nales de las ciencias de la salud. Hacia 1966, las 50 vez que se enteran de que existen las situaciones ya
entidades federativas de Estados Unidos promul­ mencionadas.
garon una legislación con el fin de describir las
responsabilidades de los profesionales para infor­
mar la sospecha de maltrato infantil. Las mismas AVANCES EN EL RECONOCIMIENTO
leyes que obligan al odontólogo a comunicar una Y TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION
sospecha de maltrato, a menudo también lo prote­ FAMILIAR Y EL TRATO CRUEL HACIA
gen de demandas que entablan los padres inocen­ LOS NIÑOS EN ESTADOS UNIDOS
tes, molestos y vengativos.
Estas leyes explican también las implicaciones Siglo XIX Movimiento en pro de los hos­
legales para el odontólogo que con conocimiento picios. Este movimiento se pre­
de causa y de manera voluntaria no informa la sentó en muchas ciudades im­
sospecha de maltrato infantil. Aunque la ley varía portantes y permitió que el Es­
de un estado a otro, por lo general ai odontólogo tado colocara en un sitio seguro
estadounidense que no comunica dichos casos se le a los niños abandonados o mal­
juzga culpable de un delito simple de menor cuantía tratados.
y se le aplica una multa o una sentencia de cárcel, a Decenio de 1870 Formación de la New York So­
menudo de 30 días de duración. Por lo general, la ciety for the Prevention of
ley también lo hace responsable, desde un punto de Cruelty to Children. Fue el pri­
vista civil, de cualquier daño que se produzca al mero de muchos grupos que
niño, por no informar del caso. En otras palabras, trabajaron en coordinación con
se culpa al odontólogo de daños y perjuicios por los hospicios para rescatar a los
cualquier otro maltrato que el niño reciba en lo niños en peligro.
futuro. Establecimiento de los tribuna­
1899-1920
Si surge alguna sospecha al examinar a un niño les juveniles. El primero co­
(p. cj., un hematoma), es preciso preguntar al pa­ menzó a funcionar en Illinois en
ciente en cuanto a su análisis y la explicación de la 1899. Hacia 1920, sólo tres esta­
lesión; por supuesto, la indagación es más eficaz en dos carecían de ellos.
el niño mayor; luego de concluir el estudio, es pre­ 1946 Descubrimiento médico del
ciso entrevistar a los padres en privado para esta­ maltrato infantil. En una publi­
blecer si hay correlación entre las dos historias; si cación de Caffey se concluyó
no la hay, es indispensable informar a las autorida­ que las fracturas de huesos lar­
des apropiadas. gos en niños no podían docu­
mentarse de manera específica
El maltrato por traumatismo se puede documen­ en cuanto a su origen.
tar con base en quemaduras, bofetadas, golpes, Caffey aseveró que las lesiones
sofocamiento, torceduras, tirones y pellizcos. Los 1957 como fracturas en huesos largos
dientes fracturados, las quemaduras, las laceracio­ de lactantes ocurren de manera
nes, los hematomas y las fracturas óseas alertan al deliberada.
odontólogo respecto a algún posible problema; sin
embargo, el abandono es más sutil. El dentista debe 1961 Se efectúa la primera conferen­
valorar la higiene global, así como la dental, y que cia sobre el síndrome del niño
la vestimenta sea conveniente. La sospecha de una maltratado.
nutrición deficiente, la falta de evidencia de cuida­ El Journal of the American Me­
do médico y la ausencia de atención dental previa 1962 dical Association publica un ar­
son situaciones que deben alertar al odontólogo tículo sobre los niños maltrata­
sobre la posibilidad de abandono. El dentista tiene dos. En ese momento se hace
la responsabilidad de seguir el mismo método con público el concepto de la cruel­
el abandono que con el maltrato; es su obligación dad ejercida por los padres. Se
comunicar dichos casos. La American Academy of inicia un movimiento tendiente
Pediatric Dentistry define el abandono dental como a solucionar este problema.
la falta de voluntad de los padres para buscar trata­ En Estados Unidos, las 50 enti­
miento para la caries no atendida, y las infecciones 1966 dades federativas promulgan
o el dolor bucales, así como la morosidad de los leyes que describen las respon­
padres o tutores para continuar el tratamiento una sabilidades de los profesionales
10 Introducción

de la salud para comunicar la cuando vi que no era así, miré a la madre, pidiéndole
sospecha de maltrato. alguna explicación. De inmediato me dijo ésta que el
1971 Fontana propone una defini­ padre había causado la lesión; pareció sentirse alivia­
ción más global del maltrato in­ da de que alguien lo notara. El momento pareció
catártico para ella, y ei alivio se manifestó en su cara.
fantil. Ahora, el abandono se No parecía avergonzada, enojada ni beligerante. Le
considera como una probable pedí que siguiera; explicó que con frecuencia se re­
limitación de parte de los pa­ petía este maltrato, que el padre golpeaba a la niña y
dres. que no las apoyaba económicamente, de modo que
1974 El congreso estadounidense es­ no sabía qué hacer.
tablece el National Center on Al continuar interrogando, me di cuenta de mi pro­
Child Abuse and Neglect para pia turbación por sacar a relucir un secreto familiar.
proporcionar mayor liderazgo, Desapareció mi vergüenza al conocer los detalles de .
y mejora la protección posible las privaciones familiares. Mi sentimiento pasó a ser
para el niño. de tranquilidad, afecto y protección. Le dije a la madre
que estaba obligado, por una regulación y un estatuto,
1976-1979 En Estados Unidos se informa a informar estos datos al Family Advocacy Case Ma­
que la frecuencia de casos de nagement Team (FACMT). Le aseguré que este equi­
maltrato infantil se elevó 71% po investigaría la situación, y que su propósito era
entre 1976 y 1979, cuando se proteger a la niña y a ella. La madre, para mi sorpresa,
comunicaron 711142 casos respondió de manera favorable a esta explicación y
(American Humane Associa­ esperó con calma mientras yo hacía la referencia
tion, 1981). telefónica al equipo pediátrico, para un examen físico
inmediato, y a la trabajadora social, para la recabación
de los datos iniciales. Hecho esto, acompañé a la
ESTUDIO DE UN CASO: madre y a la niña a la clínica pediátrica para el exa­
men.
MALTRATO INFANTIL
Posteriormente, el caso se presentó al equipo del
Gary R. Badger FACV1T; los hallazgos del examen físico, la informa­
ción de la entrevista de trabajo social, la evaluación
Esta historia presenta ei descubrimiento, informe y del lugar y los resultados del examen dental, todo se
resultado de un caso de maltrato infantil. Se trata de presentó. Se abrió un expediente del caso, en térmi­
una niña de ocho años de edad que se presentó en la nos de maltrato infantil. Se determinó que era necesa­
U.S. Army Dental Clinic, Waiter Reed Army Medical ria una intervención para el tratamiento de ia familia.
Center, para un examen dental ordinario. Se analizaron las preocupaciones del cuidado de la
La niña llegó a la clínica con su madre para una cita niña, las interacciones familiares de padre y madre y
hecha por teléfono para un examen dental. La niña se los arreglos sobre apoyo económico, y se desarrolló
mostraba tímida, retraída, y con una mirada esquiva un pían completo para el tratamiento de la familia.
que nunca se cruzó con ia mía mientras entraba Durante varios meses, la familia mostró buena res­
cautelosamente al consultorio dental y aceptaba to­ puesta a diversas modalidades terapéuticas y este
mar asiento para su examen. Era delgada, y su modo tratamiento redujo la crisis a proporciones maneja­
de andar norma!. Usaba ropa sencilla y carecía de bles. El maltrato se detuvo y el caso se cerró poste­
características que llamaran demasiado la atención. riormente.
Su madre, una mujer de aspecto normal, permanecía Han pasado siete años desde que descubrí este
recargada contra el marco de ia puerta, observando. caso, y aún estoy impresionado por el momento ca­
No ofreció más información que la historia médica y tártico en que la madre divulgó su secreto familiar.
el hecho de que su hija requería un examen dental, Esperaba que alguien descubriera la desintegración
"para ver si la niña necesita algún trabajo". Cumplidos familiar, la desesperación y la verdad aterradora. Me
los formulismos sociales y conocida ia razón de la sorprendió también mi propia reacción: no hubo eno­
visita, me senté para presentarme con la niña y empe­ jo hacia el padre, sino un deseo profundo de proteger
zar la evaluación externa, un procedimiento que ca­ de un daño posterior a la niña y a la madre."La buena
racteriza mi práctica desde que participé en grupos voluntad de esta última para cooperar hizo este des­
para la defensa del niño. Mientras examinaba la re­ cubrimiento más fácil de informar y tratar que en otros
gión de cabeza y cuello, y valoraba la movilidad y casos que me ha tocado atender.
función de los nervios craneales, noté una equimosis
pálida en el carrillo de la niña. Le pregunté con delica­ El tratamiento eficaz puso fin al terror de la niña; esta
deza cómo se había causado la lesión, pero no obtuve experiencia me permitió estar en constante alerta,
respuesta. para escuchar otras voces silenciosas que "piden a
gritos" que alguien descubra el secreto familiar, y me
Esperaba una explicación simple, como cualquier permite confiar en que pueda yo estar ahí para ayudar
accidente de los que son comunes en niños, pero, de alguna manera.
 Cap. 1 Importancia práctica de la odontología pediátrica
LOS NIÑOS EN LA POBREZA
Aunque resultan fascinantes las noticias acerca del
éxito de la odontología en tratar las enfermedades
odontológicas en los niños, y el hecho de que en la
actualidad la odontología preventiva es un fenóme­
no de gran éxito en literalmente millones de niños,
hay que alentar al lector a comprender que esto no
se cumple en todos los casos. Los niños que viven
en circunstancias de pobreza están en un riesgo
sustancial de sufrir los estragos de la caries dental,
a pesar de todas las hazañas de la odontología
preventiva registradas en los últimos 30 años.
Los niños pobres siempre plantean problemas
peculiares a la profesión odontológica (Pinkham y
col. 1988). En primer lugar, ciertas formas de po­
breza hacen difícil el acceso al cuidado dental.
Asimismo, la pobreza pronostica una falta de cono­
cimiento del cuidado en el hogar, técnicas de pre­
vención, dieta adecuada e incluso un cuidado
dental profesional, y cuándo se debe establecer
éste. En la actualidad, los índices de caries entre los
niños pobres son más altos que en los que tienen un
apoyo económico sólido. Por desgracia, el número
de los primeros continúa en aumento con el paso de
los años.
Los editores y colaboradores de este texto es­
peran que la profesión odontológica, las depen­
dencias estatales, y en general otros grupos de de­
fensa del niño, en particular de aquellos en cir­
cunstancias especiales, como la pobreza, actúen
con responsabilidad para resolver las necesidades
crecientes, y determinen una política vigorosa en el
cuidado de la salud, tanto dental como medica, para
este grupo de niños.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Y CONTROL DE RIESGOS
El "consentimiento informado" es el aspecto legal
que protege el derecho del paciente a no permitir
que se le toque ni trate de ninguna manera, si no es
con su autorización; presupone que el ser humano
adulto mentalmente competente tiene el derecho
de determinar qué puede hacer con su cuerpo un
profesional del campo de la salud.
Hay dos clases de consentimiento, el expreso y
el implícito. Este último está determinado por la
conducta del enfermo; por ejemplo, el paciente que
se sienta en el sillón y abre la boca sin decir nada.
11
El expreso es escrito o verbal. El consentimiento
escrito para el tratamiento es el más importante
para proteger de litigios al odontólogo. Asimismo,
el consentimiento informado implica que el pacien­
te está consciente de la naturaleza del tratamiento,
sus alternativas, las posibles secuelas terapéuticas y
los beneficios probables, así como de cualquier
riesgo. En otras palabras, un paciente "no informa­
do" es incapaz de proporcionar un consentimiento
informado. Desde el punto de vista legal, incluso su
firma es inútil si no se le informó.
La ley supone que los menores de edad no pue­
den asumir la responsabilidad de brindar un con­
sentimiento informado. Para evitar riesgos, el
odontólogo debe tener el consentimiento del padre
o la persona que actúa in locoparentis, es decir, su
tutor. Una excepción sería la atención urgente para
salvar la vida o evitar una alteración grave a la salud
del niño, cuando no es posible localizar a los padres
en el tiempo disponible.
La obtención del consentimiento informado
puede ser un problema para el odontólogo que
atiende a niños. No es raro que los niños mayores y
los adolescentes acudan al consultorio dental sin
sus padres; en dichas circunstancias, se sugiere
efectuar sólo procedimientos muy seguros, de ries­
go limitado.
Control de riesgos es un término muy amplio que
se aplica a aquellas actitudes, procesos y técnicas
que el odontólogo y su personal pueden tener o
hacer para reducir al mínimo la exposición a de­
mandas judiciales a causa de trastornos que pudie­
ran surgir en sus pacientes. Obviamente, en la
odontopediatría, este cuidado comprende no sólo
cómo interactúan el dentista y el niño, sino, asimis­
mo, en grado muy importante, la interacción entre
los padres o tutores y el odontólogo.
La práctica del consentimiento informado es
básica en el control de riesgos; sin embargo, este
control comprende aspectos que van más allá de los
técnicamente legales. Comprende una satisfacción
en la comunicación entre el clínico y el público, la
comunidad o la gente con quien trabaja. En el área
de la odontología para niños, el control de riesgos
alienta al diálogo abierto entre el profesional y la
persona que lleva a los niños a su clínica.
Si bien gran parte del control de riesgos se con­
centra en el tratamiento real, en el área de la odon­
topediatría también adquieren gran importancia el
cuidado conductual del niño y la evaluación de la
reacción adecuada o inadecuada del odontólogo
ante el desarrollo psicológico de éste. Se analizan
en el capítulo 23.
12 Introducción
BIBLIOGRAFÍA
American Humane Association: National Analysis of Offi­
cial Child Neglect and Abuse Reporting (1979). DHHS
Publication No. (OHDS) 81-30232, revised 1981. Wash­
ington, D.C., U.S. Government Printing Office, 1981.
Caffey J: Multiple fractures in the long bones of infants
suffering from chronic subdural hematoma. Am J Roent-
genol 56:163, 1946.
Fontana V: The Maltreated Child: The Maltreatment Syn­
drome in Children. Springfield, II., Charles C Thomas,
1971.
Kempe CH, Silverman EN, Stccle BF, Dragmucller W,
Silver HK: The battered child syndrome. JAMA ¡81:17.
1962.
Pinkham JR, Casamassimo P, Levy S: Dentistry and the
children of poverty. J Dent Child 55(1): 17-23, 1988.
 CAPITULO 2

CONTROL DE INFECCIONES
Joel H. Berg
Richard D. Bebermeyer

CONTENIDO . EVALUACIÓN DEL PACIENTE PACIENTES DE ALTO RIESGO

#
DEL CAPITULO PROTECCIÓN PERSONAL
ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN
Central de esterilización
Eliminación de desechos
Desinfección del medio,
superficies y equipo
TÉCNICA ASÉPTICA
ORTODONCIA
PROGRAMACIÓN
CONSIDERACIONES ESPECIALES
E N EL MEDIO PEDIÁTRICO
PERSPECTIVAS FUTURAS

Ninguna intervención ha revolucionado tanto la
práctica de la odontología en el consultorio dental
como las normas para el control de infecciones,
Desde el diseño del consultorio mismo hasta la
preparación diaria y el tipo de productos de limpie-
za, equipos y protocolos, todo ha sido afectado
drásticamente por los requisitos del control de in-
fecciones. Se deben considerar, en particular en el
medio odontopediátrico, las necesidades especia-
les del personal del consultorio, del niño y del pú-
blico, para prevenir la transmisión de cnfcrmeda-
des durante la ejecución de procedimientos tera-
pé uticos.
Es difícil conseguir y mantener en el consultorio
un ambiente que sea agradable a la vista y a la mente
del niño, sin dejar de cumplir con las normas más
estrictas e inexorables respecto al control de infec-
ciones. Aunque el consultorio pediátrico parezca
un lugar agradable para los chicos, el personal debe
cumplir con los protocolos más rigurosos impuestos
por organismos oficiales como la Occupational Sa-
fety and Health Administration (OSHA), los Cen-
ters for Disease Control (CDC) y diversas so-
ciedades profesionales, como la American Dental
Association (ADA) y la American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD).
Si bien en los últimos años-se han modificado
radicalmente las prácticas de control de infeccio-
nes, es probable que se produzca un cambio más
acelerado. Aunque este capítulo analiza losprotoco-
los y productos, el equipo y la documentación actual
que se requiere para adherirse a las normas del con-
trol de infecciones, los cambios rápidos que se llevan
a cabo en esta área quizá harán que muy pronto este
material resulte obsoleto después de su publicación,
de tal manera que se subrayan los conceptos, así
como los fundamentos científicos y teóricos para las
prácticas de control de infecciones, que han tenido
validez desde el pasado hasta el presente y quizá la
conserven en el futuro. Aunque los requisitos de
conducta reales descritos aquí para el personal del
consultorio pueden cambiar, el razonamiento que
los avala se basa en los mismos principios que son
válidos desde que la odontología se practica, de
acuerdo con protocolos científicos razonables y
biológicos.
Es necesario cumplir con los protocolos y regí-
menes descritos en este capítulo, no sólo para ape-
garse a las normas oficiales y sociales, sino también
para reducir la posibilidad de transmisión de enfer-
medades peligrosas y tal vez mortales. El control de
infecciones siempre es importante para tratar al
paciente pediátrico; sin embargo, hasta hace poco
esta práctica no requería mayor energía o tiempo
por parte del personal del consultorio (Burke y
Wilson, 1989). El advenimiento del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en nuestra
sociedad, vino a despertar conciencia entre el pú-

13
14 Introducción

blico y los profesionales acerca de los mecanismos Cada procedimiento que se realiza en los con­
de infección, lo que ha permitido la creación de sultorios odontopediátricos se altera con los nuevos
regímenes diseñados para prevenir la diseminación requisitos de control de infecciones (Crawford,
de enfermedades menos letales pero más trasmisi- 1991). Dada la necesidad de evitar contaminación
blcs (Barry col., 1992). en el medio dental, en la actualidad, la información
Los instrumentos, piezas de mano y otros adita­ que se obtiene del niño y de los padres es más
mentos que se utilizan en los consultorios odonto­ extensa en la fase de interrogatorio y en su segui­
lógicos no siempre se tratan como objetos conta­ miento. Ahora, los odontólogos comprenden que
minados. Hace 10 años, lo único importante en muchas historias médicas revelan un mayor riesgo
cuanto a estos aparatos era su aspecto limpio; no para el paciente o para el personal del consultorio,
contaba su esterilidad. Hasta hace poco, las piezas que las llamadas historias médicas "normales", las
de mano, las puntas de las jeringas triples y otros cuales predominaron cuando la profesión era me­
aditamentos operatorios de uso común sólo se de­ nos rigurosa en obtener antecedentes clínicos exac­
sinfectaban, y no se esterilizaban, entre un paciente tos. Aunque las "precauciones universales" (véase
y otro. La programación de desinfección tuvo éxito más adelante) son una regla en pacientes pediátri­
durante decenios, para evitar la diseminación de cos, los niños con antecedentes de inrnunosupre-
algunas enfermedades. La "esterilización en frío", sión, SIDA, hepatitis u otros trastornos que se
un concepto erróneo, se aplicó en el pasado para asocian con la presencia de un trastorno sistémico
tratar muchos de los objetos plásticos del consulto­ transmisible, presentan mayores riesgos para sí
rio, ya que no era fácil el acceso a la esteriliza­ mismos, para el personal del consultorio y otros
ción con gas a presión. Objetos como los retracto­ pacientes, que aquellos que son sanos.
res de carrillos, portaimpresiones, puntas de eyec­
tor de alto volumen e instrumentos para colocación En los últimos 10 años se presentó la mayor parte
de resina compuesta, se trataban con un medio de la evolución en la práctica del control de infec­
desinfectante después de eliminar ios residuos de ciones en el consultorio, la cual se aceleró reciente­
manera ultrasónica. Esta técnica era \& norma en el mente. No hay probabilidad de regresión en las
caso de materiales, equipo y aditamentos que no prácticas presentes; por el contrario, es inevitable
permitían la esterilización. el refuerzo estricto de las prácticas de control de
infecciones, y éstas afectarán cada aspecto de la
Las nuevas normas obligan a una adherencia práctica odontopediátrica. La evolución del cam­
rígida a los procedimientos de esterilización, sin bio en el campo del control de infecciones conti­
distinción del material que se utilice. Antes, los nuará hasta llegar a la exigencia de los regímenes
que se utilizan en los quirófanos del hospital. Sólo
fabricantes pasaban por alto la necesidad de este­
la eliminación de las fuentes probables de infección
rilización al diseñar los instrumentos u otros adita­ puede desviar la atención de la profesión a esta área
mentos que ponían a la venta para el consultorio de la práctica.
dental. En la actualidad, hay una plétora de adita­
mentos innovadores que se diseñan para seguir las El concepto de las precauciones universales sos­
normas del control de infecciones. Ya no es difícil tiene que cada niño que se atienda en el consultorio
cumplir con los requisitos de esterilización, debido dental se debe suponer infectado de alguna enfer­
a que se dispone de materiales fácilmente esterili- medad transmisible, como hepatitis B, o con el virus
zables o descontaminables. de la inmunodeficicncia humana (VHI) (Morris y
La microbiología es parte importante de los pla­ Turgut, 1990). Las reglas para el control de infec­
nes de estudio en las escuelas de odontología desde ciones se diseñaron para no permitir la transmisión
hace muchos años; pero hasta hace poco, la impor­ de estas enfermedades peligrosas y mortales, al
tancia de la transmisión de enfermedad se hizo suponer que todos los pacientes están infectados.
igual de relevante en la práctica clínica. Hace me­
nos de diez años, pocos odontólogos utilizaban por
norma guantes y cubrebocas para efectuar procedi­ EVALUACIÓN DEL PACIENTE
mientos dentales (Burke y Wilson, 1989). En la
actualidad, están obligados y aceptan usar éstos dos En la actualidad, un paso esencial en el proceso
aditamentos. La prontitud de estos cambios en la extenso de obtener información es la valoración del
práctica, alentada por la conciencia del SIDA, ayu­ riesgo durante la evaluación del paciente odonto-
da a la prevención de muchas otras enfermedades pediátrico. Aunque se recomienda seguir las pre­
que pudieran diseminarse por contaminación cru­ cauciones universales en todos los procedimientos
zada en el consultorio dental. dentales, hay pacientes que se sabe representan un

riesgo específico, en cuyo caso se recomienda la
aplicación de precauciones adicionales, para pre­
venir la transmisión de alguna enfermedad. En los
capítulos 13, 18, 30 y 37 se describe por separado
una revisión detallada de los datos correspondien­
tes al proceso de obtener información.
Se deben agregar preguntas específicas al cues­
tionario de antecedentes médicos, con respecto a
conductas, antecedentes o enfermedades que pue­
den colocar al paciente en un mayor riesgo de
portar algún organismo patógeno. Ejemplos de es­
tas preguntas son pedir información acerca de la
presencia de una enfermedad por VHI en la familia,
la presencia de una enfermedad inmunosupresora
o que requiera tratamiento con inmunosupresores,
además de antecedentes de hepatitis B. La presen­
cia de una enfermedad aguda en el momento del
examen es importante, por la posibilidad de trans­
misión a otros pacientes o al personal del consulto­
rio. Los niños tienen mayor incidencia de infec­
ciones virales y bacterianas agudas que pueden ser
muy transmisibles e infectar a otros pacientes y al
personal. Cuando el paciente llega al consultorio
con una erupción en la piel u otros signos de inicio
de enfermedad, es necesario excluir enfermedades
frecuentes en la niñez, como la varicela-zoster. Des­
pués de recopilar información por los antecedentes
médicos, con los padres del niño se hace una revi­
sión minuciosa de los antecenles de todas las enfer­
medades usuales de la niñez.
El resfriado común es frecuente en niños peque­
ños; por lo general, esta enfermedad ordinaria es
inocua en su curso último, pero tiene alta morbili­
dad en términos de ausencias escolares. Esta enfer­
medad tan contagiosa puede adoptarse como el
objetivo principal de la prevención, si se considera
que, al evitar la transmisión de los resfriados de un
niño a otro, el protocolo de control de infecciones
resultará eficaz para evitar la transmisión de enfer­
medades más peligrosas.
Con frecuencia se transmiten muchas otras en­
fermedades de la niñez entre aquellos que viven en
condiciones de hacinamiento. La sala de espera del
consultorio dental puede promover la transmisión
de enfermedades si no se da información adecuada
a los padres (por teléfono) acerca de las normas del
consultorio respecto a la presencia de niños enfer­
mos. Si los padres sospechan que el niño está enfer­
mo o podría transmitir cualquier tipo de enfer­
medad a otro niño, deben informar al consultorio
¿mes de llevarlo, a fin de que se tomen las precau­
ciones adicionales adecuadas. En general, hay que
explicar a los padres que, si el niño tiene fiebre,
deben llamar al consultorio antes de llevarlo. Si ci
Cap. 2 Control de infecciones 15
niño tiene congestión nasal, estornudos, catarro u
otro signo de resfriado que no se asocie con aler­
gias, se deberá llamar al consultorio para cambiar
la fecha de la cita de tratamiento.
Además, han de evaluarse los antecedentes mé­
dicos, la historia social y la situación del niño; se
dirige la atención hacia la identificación de situacio­
nes que puedan colocar al menor en riesgo de
portar organismos patógenos. Por ejemplo, el niño
que vive en hacinamiento, en medios sucios, puede
presentar organismos o parásitos de la piel (como
piojos), parásitos intestinales o dermatofitosis. Las
parasitosis son muy contagiosas y tratables, y deben
identificarse si están presentes. La historia social
proporciona información importante acerca del
medio de vida del niño, y cuáles son las circunstan­
cias o condiciones dentro de su medio que lo colo­
can en riesgo de portar organismos infecciosos. Los
niños que acuden a guarderías pueden estar en
mayor riesgo de portar parásitos de la piel, que los
que están en casa durante el día.
Los niños que constantemente se presentan con
vestimenta sucia y sin evidencia de baño adecuado,
pueden ser víctimas de abandono (véase capítulo
1). El maltrato y el abandono infantiles conllevan
enfermedades infecciosas con mayor frecuencia
que en otras circunstancias.
El cuestionario médico debe contener preguntas
de información acerca del registro de vacunas de
niños. Esta información no sólo es importante en
términos de verificar el estado de inmunización del
niño; también proporciona una medida justa de su
medio social. El niño que no ha recibido las vacunas
adecuadas o no está inmunizado contra las enfer­
medades de la niñez, está en riesgo no sólo de
padecerlas, sino también de infectar a otros pacien­
tes y al personal en el consultorio. Las pautas actua­
les de la American Academy of Pediatrics requie­
ren inmunización activa a edades adecuadas contra
difteria, tétanos, tos ferina, sarampión, parotiditis,
rubéola, Haemophilus influenzae y hepatitis B (cua­
dro 2-1). Algunas vacunas se administran en etapas
y requieren varios refuerzos durante toda la vida.
En cada visita de examen se debe realizar una
revisión regular del estado de inmunización del
niño, y registrar la documentación de las inmuniza­
ciones adecuadas en el expediente.
Quizá lo más importante en el proceso de obte­
ner información sea el establecimiento de la comu­
nicación con el médico familiar del niño. Después
de revisar el cuestionario médico y el seguimiento
de toda la información importante, debe enviarse
una carta al pediatra o al médico familiar, para
documentar el estado médico y social del paciente.
16 Introducción

C u a d r o 2 - 1 . Plan de inmunización recomendado para lactantes y niños sanos*

Edad recomendada1 Inmunizaciones J Comentarios

2 meses DTT.VCHb.1VOP La DTT y la VOP se pueden iniciar desde las cuatro semanas del
nacimiento, en áreas de alta probabilidad de endemias o durante
epidemias
4 meses DTT, VCHb 1 VOP Es recomendable un intervalo de dos meses (mínimo de seis
semanas) con la V O P , para evitar interferencia con las dosis
previas
6 meses DTT. VCHb? La tercera dosis de VOP no está indicada e n Estados Unidos, pero
es recomendable en regiones geográficas donde la polio es
endémica
15 meses SPR§,VCHbll Es posible realizar la prueba de tuberculina en la misma visita
15-18 meses **DTTtt,VOP*í (véanse las notas al pie del cuadro)
4-6 años DTT11, VOP Al ingreso a la escuela primaria, o antes
11-16 años SPR Al ingresar a la escuela secundaria, a menos que ya se haya dado
la segunda dosis
14-16 años Td Repetir cada 10 años durante toda la vida

* Para el uso de todos los productos, consúltese el instructivo de! fabricante respecto a detalles de almacenaje, manejo, dosis y administra­
ción. Los preparados biológicos de fos diferentes fabricantes varían, y el instructivo de un mismo laboratorio puede cambiar de cuando en cuando.
Por tanto, el médico debe informarse del contenido de¡ paquete actual.
t Las edades recomendadas no se deben considerar absolutas. Por ejemplo, dos meses puede significar de 5 a 10 semanas. Sin embargo.
la SPR casi siempre se debe evitar en niños menores de 12 meses (si está indicada la vacunación contra el sarampión, se recomienda la vacuna
de sarampión monovalente y la SPR se administra posteriormente, a los 15 meses).
+ DTT ■ toxoídes de difteria y tétanos con ia vacuna contra tos ferina; VCHb ■ vacuna conjugada de Haemophilus inUuenzae b; VOP * vacuna
oral para poliovirus que contiene poüovirus atenuados de tipos i, II y III; SPR ■ sarampión vivo, parotiditis y virus de rubéola en una vacuna com­
binada; Td = tétanos del adulto (dosis total) y toxoide de difteria (dosis reducida) para uso en adultos.
H A octubre de 1990, se había aprobado el uso de VCHb en niños menores de 15 meses.
§ Se puede proporcionar hasta los 12 meses de edad en regiones con transmisión recurrente de sarampión.
|| Puede administrarse cualquier vacuna conjugada de Haemophilus influenzae b que esté autorizada.
" S e debe dar de seis a 12 meses después de la tercera dosis.
t t Se puede dar simultáneamente con la SPR a ios 15 meses.
+ + Se puede dar junto con la SPR y la VOHb a los 15 meses o en cualquier momento entre los 12 y 24 meses; se debe dar prioridad a la
administración de la SPR a la edad recomendada.
HH Se puede dar hasta cumplidos siete años de edad.
Informe del Committee on Infectious Disease, 22nd ed. American Academy of Pediatrics, 1991.

De esta manera, puede verificarse el resumen mé­
dico consolidado del niño, y al mismo tiempo esta­
blecer comunicación con el médico familiar. Si se
identifican incongruencias en la carta, el médico
hará contacto con el consultorio dental para corre­
gir los datos inexactos. Si no se actualiza ia informa­
ción medica, no será posible aceptar a un niño, a
menos que se trate de alguna urgencia (p. cj., reim­
plantación de un incisivo secundario luxado). La
verificación de la buena salud, que incluye la actua­
lización adecuada de las inmunizaciones, es esen­
cial para reducir el riesgo de transmisión de en­
fermedad dentro del consultorio dental.
PROTECCIÓN PERSONAL
El objetivo de un plan eficaz de control de infeccio­
nes en el consultorio dental es reducir la exposición
a microorganismos con probable palogenicidad.
Para disminuir el número de exposiciones, y su
concentración, cada miembro del personal dental
debe emprender medidas para asegurar su protec­
ción personal.
Con propósitos éticos, legales y de salud, el pri­
mer paso en la protección personal es la documen­
tación adecuada con respecto a la clasificación,
adiestramiento y vigilancia del control de infeccio­
nes, para los empleados, y la responsabilidad sobre
sustancias peligrosas. Las formas esenciales inclu­
yen documentación de la clasificación del emplea­
do, adiestramiento, hojas de datos de seguridad del
material (sustancias químicas y otras peligrosas),
registros de vacunas o renuncia a las mismas, y
antecedentes médicos (se recomienda que todos
los trabajadores de la salud conozcan su estado
respecto al H1V y el virus de hepatitis B, entre
otros). El registro medico de cada empicado debe
incluir su nombre y su clave deí seguro social, una
copia del estado de vacunación contra hepatitis B
(que incluya fechas y registros médicos con respec­
to a su capacidad para recibir la vacunación), op­
ciones médicas y evaluaciones, resultados de prue­
bas y detalles acerca de los incidentes de exposición
 Lesión contaminada

\
(A) Tratamiento inmediato de la lesión
(B) Se retiene al paciente y se notifica a la administración

Paciente presente - 4
i
O BIEN -*- Paciente no presente
Evaluar y documentar el incidente • Evaluar y documentar el incidente
Evaluar y clasificar el riesgo • Evaluar y clasificar el riesgo
Informar del incidente al paciente • Comentar con el acompañante del paciente
y pedir pruebas sanguíneas la posibilidad de pruebas sanguíneas
Completar el tratamiento esencial para el paciente

I
Documentar el incidente en el expediente del paciente

El empleado con lesión se envía: •** O BIEN El empleado con lesión se niega a
• A| médico de elección atenderse; esto se documenta

\
Paciente cuyo estado respecto a
Paciente HIV positivo O BIEN-
HIV se desconoce
♦ Consejos referentes a HIV a la • Consejos sobre HIV a la
persona lesionada persona lesionada
• Mandar la sangre para prueba • Mandar la sangre para prueba
• Estado de HIV • Estado de HIV Atención del paciente
• Estado de HIV o títulos de anticuerpos
• RPR (sífilis)
* Si se requiere, se proporciona
• Estado de VHB o título de anticuerpos
• RPR (sífilis)
• Si se requiere, se proporciona
1
• El paciente c o o p e r a - * — O BIEN
El paciente se rehusa a
hacerse las pruebas de
profilaxis posexposición, p; ej., profilaxis posexposición, p. ej., sangre; esto se
con AZT u otro tratamiento con AZT u otro tratamiento documenta
Se solicitan pruebas de sangre,
otros estudios y asesoría, sin
costo para el paciente
La persona lesionada se vigila por
un tiempo
* Se hace la prueba de HIV en 1,
4, 12, 24 semanas, según se
i
• El paciente se envía al especialista
recomiende
• Se documenta el consentimiento
* Profilaxis posexposición; p. ej.,
• Se hacen las pruebas recomendadas
con A7T, según se recomiende
de HIV, VHB y RPR
-*- Seguimiento médico posexposiciones
• Consejos sobre las pruebas de HIV
Fig. 2-1. Estrategia ante la exposición ocupacional a patógenos de transmisión sanguínea. ¡o con autorización de Annette Weintraub, D.M.D., Director
of Infection Control, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia.)
18 Introducción
(vías de exposición y cómo se presentaron; J Am
Dent Assoc, 1991).
Las inmunizaciones deben recibir atención es­
pecial, debido a que los trabajadores de áreas de la
salud están expuestos y en riesgo de contraer ciertas
enfermedades prevenibles. Cada uno debe estar al
corriente en sus inmunizaciones, como tétanos-dif­
teria, poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis
e influenza (Cottonc y col., 1991). Se recomienda
una prueba periódica en la piel contra la tubercu­
losis; ahora es obligatoria la aplicación de la vacuna
de la hepatitis B y debe ofrecerse a cada empleado-
Cada uno debe hacer una lista y documentar las
inmunizaciones que se recomiendan en el momento
de contratarse; asimismo, de aquellos regímenes
que requieren dosis de refuerzo y de inmunizacio­
nes y agentes terapéuticos que se administraron en
el caso de exposición accidenta) a una enfermedad
transmisible (fig. 2-1).
En la actualidad, cada patrón está obligado a
proporcionar precauciones de control de exposi­
ción. un plan de este control y una evaluación po­
sexposición, así como su seguimiento. Cada uno de
estos pasos se debe documentar (OSHA, 1991). Las
precauciones respecto a control de exposiciones
incluyen técnicas de barrera (p. ej., equipo de pro­
tección persona!, como guantes, batas, cubrebocas
y anteojos protectores). La estación obligatoria di­
señada para el lavado de los ojos, que se adapta a
la fontanería normal o se coloca como un aparato
fijo separado, también es parte de la¿ precauciones
del control de infecciones. La OSHA y otras de­
pendencias oficiales de Estados Unidos definen y
regulan lo referente a objetos pun/ocortantes y
otros aspectos del control de infecciones en el con­
sultorio.
Para el cuidado del paciente se requiere usar
guantes siempre que se prevea el contacto de las
manos con sangre u otro material probablemente
infeccioso, incluyendo saliva. Actualmente, se dis­
pone de varios tipos de guantes, y el tipo que se
utilice debe ser adecuado para la tarea por realizar.
El más económico es el guante de "examen" no
estéril, hecho de látex o vinilo. Aunque éstos tienen
deficiencias, como un ajuste subóptimo o incluso
permeabilidad, con frecuencia se utilizan en la ma­
yor parte de los tratamientos odontológicos. Los
guantes de cirujano estériles, más costosos, se utili­
zan para procedimientos quirúrgicos; los guantes
de material resistente, que son demasiado gruesos
y voluminosos para los tratamientos intrabucales, se
utilizan para la protección durante el manejo y la
limpieza de instrumentos contaminados. Debido a
que el enguantarse no reemplaza el lavado de ma­
nos, éstas se lavan con un jabón antimicrobiano
antes de ponerse aquéllos y después de retirarlos.
El objetivo es suprimir el crecimiento de microor­
ganismos en el ambiente cálido y húmedo propio
del interior de los guantes dentales. Además, tam­
bién es importante tomar toda precaución para
evitar la transmisión de gérmenes al paciente; si un
guante se desgarra inadvertidamente, es todavía
más importante el lavado de manos y uñas. Por estas
razones, las manos se deben lavar con antimicrobia­
nos (Crosser y Chipping, 1989).
Aparte de los guantes, siempre se requiere usar
una bata de protección o una chaqueta clínica cuan­
do la piel tiene contacto con sangre u otros mate­
riales probablemente infecciosos. Por tanto, se
deben cubrir los antebrazos, ante la posibilidad de
salpicaduras con saliva o sangre (OSHA, 1991).
Aparentemente, no es necesario que las batas de
uso normal sean resistentes a los líquidos. De
acuerdo con la OSHA, la selección de la bata se
basa en la cantidad y tipo de exposición esperados;
se debe cambiar siempre que la penetren materia­
les infecciosos. En la mayor parte de los consulto­
rios, las batas se cambian cada medio día, o antes si
se ensucian visiblemente. Antes de dejar el área de
trabajo, el personal se retira la ropa protectora. La
ropa sucia contaminada se manipula lo menos po­
sible y se lava en el consultorio o en un servicio
externo de lavandería (American Dental Associa­
tion, 1991).
Se requiere utilizar cubrebocas y anteojos (o
escudo facial) cuando se prevén salpicaduras, ro­
cío, manchas o gotas de sangre u otros materiales
infecciosos, incluyendo saliva, y cuando de manera
razonable se prevea una contaminación a los ojos,
nariz o boca. Las protecciones para los ojos deben
ser anteojos o lentes con escudos laterales sólidos.
El empleador del personal clínico está obligado a
pagar y proporcionar estas barreras de protección
personal.
Se elabora un plan de control de exposiciones,
para eliminar o reducir la exposición del trabajador
a enfermedades de transmisión sanguínea. El pian
debe definir en esencia las normas del consultorio
y los planes para proteger a los empleados de las
enfermedades infecciosas. Este debe contener cier­
tos elementos, como la clasificación del riesgo de
exposición, cómo y en qué situaciones se aplican los
requisitos de la OSHA en el consultorio, el plan a
seguir en cuanto a la protección y adiestramiento
del personal y las prácticas referentes a desinfec­
ción, ropa sucia, registros, normas de vacunación, y
normas en cuanto a derramamientos y eliminación
de desechos (Cottonc, 1987).
 Cap. 2 Control de infecciones 19

La evaluación ulterior a exposición, y el segui­ La hipótesis que fundamenta a la esterilización

miento, constituyen el proceso destinado a evaluar y la desinfección del ambiente de trabajo dental es
la salud de un empleado que ha tenido un incidente que la desinfección y la antisepsia proporcionan
de exposición. La figura 2-1 proporciona un ejem­ una reducción en el recuento de la flora dentro del
plo de una respuesta del trabajador a la exposición operatorio; por tanto, proporciona un medio más
ocupacional a patógenos de transmisión sanguínea. seguro para el paciente y el personal del consulto­
Incluye elementos básicos como los resultados de rio. La esterilización garantiza que todos los instru­
pruebas de sangre del paciente; si es posible, se mentos cncontacto directo con el tejido del paciente
toma una muestra y se hacen pruebas en la sangre carezcan de contaminación con cualquier cantidad
del empleado después de obtener su consentimien­ o forma de organismos vivos.
to; a nivel médico se indica profilaxis, consejos y Los agentes desinfectantes se denominan bacte-
evaluación de enfermedades que se informa suce­ riostáticos (que inhiben la proliferación bacteria­
dieron semanas después del incidente. na) o bactericidas (que matan bacterias) por virtud
Otro aspecto de la protección personal es el plan de su composición o concentración. Algunos agen­
de control de infecciones, que se utiliza para la tes son bacteriostáticos en menores concentracio­
asepsia del laboratorio. En un consultorio dental nes, pero bactericidas en concentraciones más al­
bien informado, el personal del laboratorio dental tas (Molinari y col., 1988; Molinari y Runncils,
tiene instrucciones sobre las medidas del control de 1991).
infecciones y en qué grado son efectivas para redu­ Es esencial una buena técnica para proporcionar
cir la transmisión de enfermedad entre pacientes y esterilización sistemática y satisfactoria de los ins­
personal. La limpieza y desinfección de impresio­ trumentos. En general, el procedimiento de esteri­
nes y prótesis (Miller, 1991; Runncils y Powell, lización es eficaz en función de: a) tiempo (longitud
1991; Strassler, 1991), junto con las inmunizaciones de exposición al agente esterilizante, autoclave, qui-
adecuadas y las técnicas de barrera, evitan la posi­ mioclave, calor seco u otros), b) concentración
bilidad de contaminación y protegen contra enfer­ (concentración de agente esterilizante; normal­
medades infecciosas de riesgo en la práctica mente se refiere a la presión de la cámara de este­
odontológica. rilización), c) temperatura (con las bacterias,
hongos y virus cada incremento de 10°C en tempe­
ratura duplica la velocidad de capacidad para ma­
tarlos), d)pH (los niveles muy bajos o altos de pH
ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN aumentan la capacidad de exterminio), e)presencia
de material orgánico (la suciedad en los instrumen­
tos puede cubrir y proteger las superficies de ma­
Por definición, la esterilidad es la ausencia de toda nera que no haya un contacto adecuado con el
forma de vida. Por tanto, el término estéril es un agente esterilizante, f) presencia de esporas (de or­
concepto absoluto; no hay esterilidad parcial. Llá­ ganismos formadores de esporas que pueden pro­
mase desinfección al proceso de reducir el número ducir resultados de esterilización positivos falsos.
Je agentes infecciosos presentes sobre o dentro de Para garantizar un procedimiento adecuado se re­
un objeto inanimado, con el fin de evitar la transmi­ quiere vigilancia biológica regular y pruebas de
sión de infección a través suyo. En el consultorio esterilización a los aditamentos y técnicas. Si se
dental deben desinfectarse algunos objetos, super­ destruyen las esporas más resistentes durante la
ficies e instrumentos, y otros deben siempre estar esterilización, por lógica se eliminan todos los otros
estériles. Un antiséptico es más fuerte que un desin­ microorganismos expuestos a las mismas condicio­
fectante y, por definición, se utiliza en el tejido nes. Esta prueba de esporas, disponible a través de
humano para atenuar el crecimiento y reducir el varios servicios, debe realizarse por lo menos una
número de organismos en su superficie. vez a la semana. El protocolo de hospital requiere
Algunas áreas del consultorio dental son difíciles pruebas de esporas de los aditamentos de esterili­
; incluso imposibles de esterilizar. Por tanto, estas zación con cada ciclo.
>uperficies deben desinfectarse antes de tratar a
.ada paciente, y cubrirse con una barrera limpia, El autoclave es el medio de esterilización más
j^ÑCchablc, para permitir el cuidado durante los frecuente; en este aparato, el calor a presión mata
procedimientos dentales. Todos los instrumentos, toda forma de vida en 15 min a 121°C y 15 lb/pulg".
sin importar su composición, deben estar estériles El autoclave no puede utilizarse en materiales sen­
rates de su uso dentro de la boca u otras superficies sibles al calor ni en aquellos susceptibles a la for­
— acosas o cutáneas. mación de óxido.
20 Introducción
El calor seco se utiliza en instrumentos sensibles
a la corrosión, pero no al calor. Toda forma de vida
muere a una temperatura de 160°C en dos horas.
De manera considerable, el autoclave es más efi­
ciente en cuanto a tiempo que el calor seco, pero
este último es más económico.
La esterilización con el gas óxido de cülcno es
eficaz para instrumentos y aparatos que no son
estables al calor. La mayor parte de los materiales
plásticos pueden esterilizarse con gas. Estos proce­
dimientos requieren un periodo adicional de 24 h
después de la esterilización, dentro de un medio
adecuado para eliminar todos los gases tóxicos que
se retienen dentro de la sustancia esterilizada.
No debe suponerse que los materiales dentales
que se obtienen del fabricante estén necesariamen­
te estériles (Rice y col., 1990). La mayor parte de
los materiales líquidos se filtran para esterilización
y la mayor parte de los sólidos, como amalgamas o
resinas compuestas, están estériles por sí mismos,
debido a su toxicidad química contra los microor­
ganismos. Algunos materiales dentales empacados,
como las coronas de acero inoxidable, están estéri­
les al recibirse del fabricante y son muy susceptibles
a la contaminación. Algunos no necesitan estar
estériles para cada procedimiento, sino sólo estar
limpios, en la forma en que se reciben del fabrican­
te. Por ejemplo, las torundas de algodón que se
utilizan en la mayor parte de los procedimientos de
odontología no necesitan estar estériles, mientras
que las esponjas de gasa para absorber en sitios
quirúrgicos deben esterilizarse antes de su uso.
Debe tenerse cuidado de no contaminar todo el
paquete de materiales dentales, cuando se seleccio­
na alguno para su uso durante un procedimiento.
Como se explica más adelante en este capítulo, para
asegurar un buen control de infecciones es pruden­
te la selección avanzada y el aislamiento de sólo el
material que se utilizará durante un episodio de
tratamiento particular. El empaquetamiento indivi­
dual de cada tamaño de las coronas de acero inoxi­
dable en una bolsa pequeña de autoclave con
esterilización posterior es una técnica eficaz para
permitir la selección de coronas durante el proce­
dimiento. Se abre una bolsa de coronas prcclasifi-
cadas para colocar cada una durante un tiempo de
tratamiento. Más adelante, la bolsa abierta se com­
pleta con coronas nuevas o limpias y desinfectadas,
antes de su esterilización y uso futuro.
El término esterilización en frío está mal em­
pleado, ya que se requiere un tiempo considerable
y una técnica cuidadosa para obtener la esterili­
zación por inmersión de los instrumentos en so­
luciones "esterilizantes". Estas soluciones son más
eficaces como descontaminantes o desinfectantes,
para permitir el manejo ulterior de empaqueta­
miento y esterilización.
Central de esterilización
Cada consultorio dental debe designar un sitio cen­
tralizado (de preferencia) para el manejo de ins­
trumentos. Esta área debe utilizarse para descon­
taminar y limpiar los instrumentos usados, lavar,
cepillar, empaquetar, esterilizar y almacenar. De
preferencia, no debe realizarse otra actividad den­
tro de la habitación que se designó con este propó­
sito. Deben designarse áreas separadas en la
preparación de instrumentos para lograr una este­
rilización y almacenamiento eficaces. Una vez este­
rilizados, los paquetes de instrumentos se retiran de
esta área central hacia los operatorios donde se
utilizarán.
Cada consultorio debe vigilar la eficacia de lodo
el proceso de esterilización, por lo menos una vez a
la semana, para asegurar un control de infecciones
adecuado. Las pruebas de esporas del equipo de
esterilización, la observación de cada paso del pro­
ceso de tratamiento de instrumentos contaminados
y el "canje" de obligaciones (intercambio de respon­
sabilidades, a fin de que no se repitan los errores),
son componentes esenciales del proceso de control
de calidad en el mantenimiento de un control de
infecciones adecuado.
Eliminación de desechos
Todos los desechos médicos deben tratarse como
contaminados. Todo material, instrumento u otro
objeto desechable que haga contacto con cualquier
líquido corporal,* se debe etiquetar, aislar y dese­
char de manera adecuada en un recipiente o "con­
tenedor" de desechos médicos. Muchas agencias y
servicios externos proporcionan una recolección
regular de desechos médicos en recipientes desig­
nados. Estos deben colocarse cerca del campo ope­
ratorio para permitir un desecho rápido de los
objetos contaminados, como guantes que se utiliza­
ron en la boca (Runnclls y Powell, 1991).
Los objetos punzocortantcs se desechan por se­
parado, con una marca y designación a un reci picn­
ic de "punzocortantcs". Estos se deben sellar, ser a
* Líquidoscorporalcstcualquicrsustancia o tejido potencial-
mente contaminados, como sangre, saliva, lágrimas, secreciones
vaginales, sudor, semen, esputo, orina o heces fecales (OSHA,
1992).

prueba de salpicaduras y permitir la inserción de
agujas contaminadas, cristalería, alambres u otros
objetos agudos, sin que se requiera abrir el reci­
piente desechable. Cuando se llenan (pero no satu­
ran) estos contenedores de desechos punzocor-
tantes, se cierran y sacan del consultorio para evitar
la contaminación. Las agujas usadas y otros objetos
punzocortantes contaminados, se colocan directa­
mente en un recipiente abierto, y el personal debe
manejarlos en forma indirecta.
Desinfección del medio,
superficies y equipo
Cuando se selecciona equipo para el consultorio
dental, deben considerarse con cuidado los requi­
sitos de control de infecciones. El equipo radiográ­
fico debe ser liso y libre de uniones, fracturas y otras
irregularidades que puedan acumular residuos y
hacer difícil la desinfección de estas áreas. Las
bandejas deben tener una superficie lo bastante
grande para permitir la localización de todos los
instrumentos y proporcionar lo necesario durante
un procedimiento operatorio complicado.
El diseño del consultorio odontopediátrico debe
ser el adecuado para el movimiento de pacientes y
manejo correcto de instrumentos. Los objetos e
instrumentos contaminados deben llevarse directa­
mente a la central de esterilización, y no mandarse
con otros cirujanos ni dejarse en otras áreas mien­
tras se transfieren al área de manejo de instrumen­
tal.
Los operarios deben contar con espacio acorde
para permitir la ubicación adecuada de todos los
instrumentos, suministros y objetos de desecho en
bandejas, sin amontonarlos y arriesgarse a la conta­
minación. Los pisos del consultorio deben diseñar­
se de preferencia como los de un quirófano de
hospital, sin uniones, para una desinfección rápida
y fácil entre procedimientos. Las sillas de consulta
para el paciente y el personal se diseñan de tal
manera que permitan una desinfección rápida y
fácil entre procedimientos. Todos los muebles del
consultorio deben ser de fácil limpieza, para el caso
de salpicadura accidental. Sin duda, los métodos de
limpieza del consultorio, e incluso de esterilidad,
que se desarrollaron a finales del decenio de 1980,
cconizan cambios en el diseño, botiquín, muebles
y decoración, para hacer más fácil la limpieza y
esterilización del ambiente dental en esta segunda
mitad del decenio de 1990.
Las instalaciones y aparatos eléctricos en el con-
tikorio deben seleccionarse para un uso fácil den-
- del medio. Se dispone de aparatos para mezcla
Cap. 2 Control de infecciones 21
de materiales de fácil limpieza y desinfección entre
pacientes y procedimientos. Es necesaria la aten­
ción cuidadosa en el método de abertura de estos
aditamentos y la técnica necesaria para la inserción
de material nuevo en ellos, para lograr un control
de infecciones adecuado. En el consultorio, los ca­
bles que se conectan a los aparatos eléctricos y otros
aditamentos deben colocarse fuera del paso, para
que se puedan limpiar y desinfectar con facilidad.
Los cordones largos que sobresalen del medio de
trabajo, no sólo son difíciles de desinfectar, sino que
también plantean el riesgo de tropezarse con ellos
y representan una amenaza infecciosa durante los
procedimientos dentales. Es importante que se eli­
minen todos los peligros probables antes de comen­
zar un procedimiento dental, a fin de lograr un
control de infecciones adecuado.
TÉCNICA ASÉPTICA
La planeación cuidadosa del ambiente del consul­
torio es requisito para mantener un medio que
favorezca la práctica de un buen régimen de control
de infecciones. La ejecución de un plan de control
de infecciones eficaz depende de la técnica real que
se utilice durante cada aspecto del manejo del pa­
ciente.
Además de diseñar el consultorio de manera que
permita una transición suave entre una consulta y
otra, su disposición debe permitir una fácil reorga­
nización entre pacientes, en el sentido de reducir la
contaminación y transmisión de agentes infecciosos
entre los niños y el personal. El flujo de pacientes
en el consultorio debe diseñarse de tal manera que
permita el uso más eficiente del espacio operatorio
y la transición del paciente.
Este proceso empieza con la programación de
citas, que debe diseñarse para lograr la presencia
de un número mínimo de pacientes en la sala de
espera, en todo momento. Con frecuencia, los niños
llevan múltiples patógenos que se transmiten a tra­
vés de la respiración y pueden contaminar a muchos
otros y a sus padres en una sala de espera llena. A
esta reducción de visitantes en la sala, se debe
añadir el esfuerzo constante por trasladar sin pér­
dida de tiempo al paciente de la sala de espera al
cubículo de examen y tratamiento.
Al final de cada día de trabajo, el consultorio
debe evaluarse en cuanto a limpieza y prepararse
para la nueva jornada (fig. 2-2). De manera similar
a como un piloto aviador repasa una lista de verifi­
cación antes del despegue, el odontólogo o un auxi­
liar designado deben verificar mentalmente, o de
22 Introducción
Precauciones para ei control de exposición

Técnicas de barrera

| [ Guantes (de tipo adecuado, como guantes de aseo, guantes para examen y guantes de
cirujano)

I 1 Batas

1 1 Cubreboca

1 1 Protectores para los ojos (con escudos laterales sólidos, anteojos o escudos faciales)

| | Higiene personal: lavar las manos con jabón antimicrobiano, cabello recogido o corto,
eliminar la joyería, uñas cortas y limpias

Vacunas

1 1 Hepatitis B (documentación/refuerzo)

Tétanos-difteria, poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis

Influenza

I 1 Prueba de tuberculosis

Punzocortantes

1 1 Manejar y desechar de manera adecuada

Ropa sucia
| 1 Manejar de manera adecuada en ei sitio o llevar fuera para lavandería

Labores domésticas

[ | Asepsia de la superficie del medio

I 1 Barreras/coberturas protectoras

1 1 Desinfectantes

□ Plan/zona de procesamiento de instrumentos

I Protocolo de esterilización/vigiiancia con indicadores de proceso y monitores biológicos

Fig. 2-2. Inventario completo de protección personal: régimen obligatorio.
La ilustración continúa en la página siguiente
 Cap. 2 Control de infecciones 23

1 1 Protocolo de control de infecciones en !a toma de radiografías

| | Manejo de muestras clínicas, p. ej., protocolo para biopsia

1 [ Protocolo de control de infecciones en ei laboratorio dental

Desechos
1 1 Etiquetas (rótulos)

1 | Eliminación adecuada

Plan de control de exposición

1 1 Normas del consultorio y protocolos para proteger a los empleados

| 1 Estrategia ante la exposición ocupacional a enfermedades de transmisión sanguínea

i 1 Historia médica
Estrategia para identificar al paciente de alto riesgo

Documentar la categoría del empleado

1 | Registro de incidentes

Control de peligros
[ 1 Hojas de información sobre seguridad del materia!, inventario de productos químicos y
materiales dentales peligrosos

Documentación de comunicación y adiestramiento en los peligros del consultorio

Adiestramiento y control de expedientes (por parte del coordinador del consultorio)

Establecimiento de normas de control de infecciones

I | Precauciones universales que se utilizan

Expediente del adiestramiento en control de infecciones

1 1 Conformidad con la OSHA

Expediente del personal

| | Vacuna de hepatitis B

[ | Evaluaciones médicas y resultados de pruebas

Detalles de los incidentes de exposición

Fig. 2-2. Continuación.
24 Introducción
preferencia por escrito, que el consultorio esté listo
antes de ingresar el siguiente paciente. Esta lista
escrita, o inventario, se coloca en una bitácora, para
documentar la preparación pretratamiento ade­
cuada del consultorio; se requiere menos de un
minuto para documentar la preparación del consul­
torio con el fin de evitar la diseminación de enfer­
medades infecciosas peligrosas.
Al terminar el procedimiento con el paciente,
todos los objetos desechables contaminados se re­
tiran de las bandejas, de las repisas, del personal y
del paciente, y se desechan en un recipiente con el
rótulo adecuado. Con cuidado, todos los objetos de
esterilización y rcutilizables se colocan en una ban­
deja de tratamiento que se utiliza para transferirlos
a la habitación de preparación de instrumentos. En
este momento se despide al paciente. Si sus padres
van a entrar en el consultorio al terminar el proce­
dimiento, se debe limpiar por completo, pero no
desinfectar, hasta que aquéllos salgan. Después de
despedir al paciente (y padres) del área operatoria,
empieza el proceso de descontaminación. Todos
los instrumentos que se utilizan y otros que son
desechables, se llevan al área de preparación de
instrumental. La superficie del consultorio se desin­
fecta después de retirar de las bandejas el instru­
mental que se utilizó para el paciente anterior. Se
quila la envoltura de plástico de todos los mangos
cubiertos durante el tratamiento, y se coloca en un
receptáculo de desechos contaminados.
Una vez eliminados todos los objetos desecha-
bles, se limpian y desinfectan todas las bandejas,
equipos y muebles que tuvieron cualquier contacto
con el paciente anterior. Se roda un agente desin­
fectante, como yodóforo, glutaraldehído o fenol, y
se mojan todas las superficies expuestas de acuerdo
con las instrucciones. Después de una desinfección
cuidadosa de todas las superficies, se coloca una
envoltura de plástico nueva para cubrir los muebles
del consultorio, mangos y equipos que se tocarán y
que se puedan contaminar durante el procedimien­
to posterior. Los objetos que sistemáticamente ne­
cesitan estar cubiertos son los siguientes: la cabeza
del tubo de rayos X, los mangos de la lámpara de
luz, las puntas de aspiración, los tubos de las piezas
de mano, la jeringa triple y sus puntas y las partes
del sillón del paciente que haga contacto con piel
expuesta o mucosa. Estas cubiertas plásticas se
utilizan además, y no por separado, de la necesidad
de esterilizar las piezas de mano y las puntas de las
jeringas triples, y para reemplazar los eyectores
desechables. Las puntas desechables de las jeringas
se deben utilizar en sustitución de las puntas de
metal estcrilizables. Para profilaxis, es preferible el
contraángulo desechable a las cabezas de profilaxis
esterilizables. Cuando están disponibles, es mejor
utilizar objetos desechables.
En preparación de cada procedimiento, el odon­
tólogo y el personal se quitan la ropa sucia y la
reemplazan con vestimenta limpia. Las batas se
deben cambiar por otras limpias, por lo menos cada
medio día, pero con mayor frecuencia si se salpican
con residuos o rocío durante los procedimientos.
No se deben utilizar cubrebocas, guantes ni protec­
ción para los ojos hasta que el procedimiento esté
a punto de empezar (cuadro 2-2).
El personal del consultorio dental debe seguir
principios adecuados de higiene personal a diario.
El lavado de manos es básico para un buen control
de infecciones. Por lo menos, cada medio día se
debe realizar un lavado de cinco minutos, con talla­
do minucioso de manos y antebrazos. Se debe utili­
zar un jabón antimicrobiano (Cottone, 1987; Craw­
ford, 1991), y un cepillo esterilizaba o desechable
para cepillar las uñas, dedos, manos y antebrazos
de forma circular. Antes de cada procedimiento, se
deberá realizar un lavado de manos minucioso pero
rápido. El cabello debe estar corto y bien peinado.
El cabello largo se debe atar o cubrir con un gorro
quirúrgico para reducir la posibilidad de contami­
nación. La barba o bigote se deben recortar muy
cortos; deben cortarse las uñas, para evitar que
acumulen microbios y desgarren los guantes. Se
prohibe el esmalte de uñas de color, porque oculta
la mugre de debajo de las uñas; también accesorios
como anillos, relojes, pulseras o aretes largos, por­
que alojan microbios, dificultan el lavado de manos
y brazos, ponen en riesgo la integridad de los guan­
tes y pueden servir de reservorio para transmitir la
infección más allá del consultorio.
Ningún objeto personal debe permanecer en
ninguna superficie del consultorio mientras se trata
a los pacientes. Todos los documentos deben colo­
carse fuera del área de tratamiento y superficies del
equipo. Las radiografías se fijan en el negatoscopio
Cuadro 2-2. Procedimientos y barreras que se
requieren en circunstancias normales
Profi­ Opera­
Examen laxis tivo Cirugía
Guantes X X X X
Cubre boca ? x X
Protección ocular X X X
Bata ? X X
Se deben utilizar el cubreboca y la bata siempre que se prevea la
producción de aerosoles.

antes de colocarse los guantes para tratar al pacien­
te. No se deben locar con los guantes contaminados
mientras se atiende al paciente, y deben retirarse
sólo después de desenguantarse y lavarse las ma­
nos.
Los instrumentos se dejan en bandejas o cajones
esterilizados, hasta que el operador esté listo para
empezar el procedimiento. Los paquetes de instru­
mentos se abren después de colocarse los guantes.
Los objetos prescindibles que se utilizarán durante
el procedimiento se deben colocar en almohadillas
desechables antes de empezar ei tratamiento. Los
materiales para dosis múltiples (multidosis), como
resinas compuestas y sclladores, pueden disponer­
se en dosis individuales en sus tubos o cajas antes
del procedimiento, y se colocan en una cámara que
evita la polimerización por la luz. Para el control de
infecciones son más recomendables los materiales
disponibles en cápsulas dosificadoras. Actualmen­
te, los cementos, materiales de restauración y tem­
porales se surten en cápsulas dosificadoras (fig.
2 3
- )-
Es necesario examinar el consultorio después de
terminar la limpieza y desinfectar, para garantizar
que esté listo para el próximo paciente. Cuando
entre el siguiente niño, el consultorio quedará con­
taminado una vez más. Después de sentar al pacien­
te y explicarle el procedimiento a seguir, se colocan
el cubrebocas, la bata, la protección en los ojos y los
guantes. Es necesario tener una caja adicional de
guantes de fácil acceso en el consultorio, para evitar
el contacto con objetos inanimados no desinfecta­
dos durante el procedimiento. Por ejemplo, el
odontólogo o el asistente deben utilizar otros guan­
tes de cubierta cuando escriben cualquier nota o
tocan la manija de un cajón una vez que empezó el
R : 2-3. El cemento preencapsulado se exprime hacia una
: ; ;- a se acero inoxidable, para su cementación. Con esta
-==-:- es se evita contaminación. (Ketac Cem MaxiCaps;
E5?E-Premier Sales Co., Norristown, PA.)
Cap. 2 Control de infecciones 25
procedimiento. Cuando se tiene contacto con cual­
quier superficie del equipo durante el proceso, la
cual no se cubrió con una envoltura de plástico
(como el aparato para mezclar materiales), es im­
portante cubrir los guantes con otros o retirarlos y
colocarse unos nuevos antes de utilizar el equipo.
Los pacientes con una higiene bucal deficiente o
que se sabe son portadores de patógenos deben
evaluarse en cuanto a heridas abiertas o cortaduras
que pueden contaminar el consultorio. Los niños
con lesiones herpéticas en áreas cutáneas pueden
diseminar con seguridad estos virus a otros indivi­
duos a través del contacto directo. A los niños con
higiene bucal deficiente se les puede pedir que se
enjuaguen con peróxido de hidrógeno o con un
enjuague bucal de clorhexidina antes de iniciar el
tratamiento, para reducir la flora bucal.
La película radiográfica debe cubrirse con una
envoltura de plástico para permitir un cuidado
aséptico después de que se retira de la boca. O bien,
los paquetes de película pueden enjuagarse con una
solución diluida de hipoclorito de sodio antes de
sacarlos del consultorio y posteriormente transfe­
rirlos al área de revelado. Eso evita contaminar el
equipo de revelado y otros componentes en el área
(Geist y col., 1990;'Katz y col, 1990; Neaverth y
Pantera, 1991).
El peligro de contaminación con las radiografías
panorámicas se asocia básicamente con el tubo de
mordida y el descanso del mentón. Antes de sentar
al paciente, el área para descansar el mentón se
debe desinfectar y cubrir con una envoltura plásti­
ca. Si el paciente tiene un aparato removible, se pide
que lo retire, se coloca en una toalla y se le pide que
lo sostenga durante el procedimiento radiográfico.
Durante el tratamiento, los instrumentos se co­
locan en una bandeja de la cual se retiran. Todos
los instrumentos en la bandeja o en paquete deben
considerarse contaminados una vez que éstos se
abrieron y empezó el procedimiento, sin importar
cuáles se usaron.
Como ya se explicó, ei personal debe protegerse
aplicando el concepto de las precauciones univer­
sales antes de cada procedimiento. Se requieren
guantes, cubrebocas y anteojos de protección para
cada procedimiento en el que se generan aerosoles.
E! dique de caucho es uno de los métodos más
eficaces de control de infecciones. Al aislar los
líquidos bucales del ambiente del consultorio, el
dique proporciona el control de humedad necesa­
rio para los propósitos de control de infecciones.
En niños, el uso del dique de caucho para todos los
procedimientos operatorios proporciona protec­
ción contra la contaminación con saliva, sangre,
26 Introducción

esputo o vómito. Cualquiera de todos estos líquidos

corporales puede contener agentes infecciosos pe­
ligrosos para el personal del consultorio.
Las piezas de mano deben esterilizarse después
de cada uso; la evidencia indica que las turbinas
internas no se pueden desinfectar de manera ade­
cuada y pueden almacenar y diseminar microorga­
nismos a través del medio operatorio. Sólo la
esterilización garantiza la eliminación de todos los
agentes infecciosos dentro de las cámaras inte­
riores. Después de su uso, las piezas de mano se
deben descontaminar, limpiar, lubricar, empacar y
esterilizar de acuerdo con las instrucciones del fa­
bricante. Algunos fabricantes recomiendan una
temperatura más baja que la típica, lo mismo que la
presión para esterilización (lo cual requiere un ma­
yor tiempo) para evitar el daño al instrumento.
Asimismo, las piezas para profilaxis con copas de
caucho deben esterilizarse después de cada uso.
Todas las impresiones deben desinfectarse antes
de sacarlas del consultorio y llevarlas al laboratorio.
Primero, la impresión se debe enjuagar en el lavabo
para eliminar sangre, saliva y otros residuos. Des­
pués, se rocía con un desinfectante hasta que la
superficie se satura; se mantiene invertida, de ma­
nera que se pueda eliminar el líquido de exceso. En
seguida, se mantiene por 10 minutos en el medio
desinfectante, con el cual se empapa; transcurrido
este tiempo, se enjuaga con agua y se puede hacer
el vaciado. Los materiales de impresión diferentes
requieren agentes de desinfección específicos para
evitar la distorsión de la impresión (Schuít, 1989;
Hogan y Brown, 1990).
En el examen simple de un paciente, en el cual
no se utiliza rocío ni aerosol, no se requiere cubre-
bocas ni protección en los ojos. Esto permite una
interacción más eficaz con el niño temeroso en la
primera visita al consultorio. Sin embargo, al raspar
la superficie dental con una sonda o un explorador
se pueden proyectar residuos al aire, lo que crea un
riesgo infeccioso.
Las agujas, hojas de bisturí y otros instrumentos
punzocortantes se deben manipular con cuidado
para evitar las lesiones no intencionales. Un niño
puede requerir inyecciones múltiples de anestésico
u otros medicamentos con la misma jeringa. Por
tanto, ésta se debe manipular de tal manera que se
pueda reducir la posibilidad de contaminación (fig.
2-4). Para evitar la lesión o contaminación del per­
sonal dental, las agujas se deben cubrir con su tapa
sin sacar ésta de la bandeja de instrumentos, lejos
de la vista del niño, y guiando la aguja hasta ésta sin
sostener la tapa (técnica de "recoger"). O bien, la
tapa de la aguja se puede sostener con una pinza o
Fig. 2-4. Técnica adecuada de pasar ia jeringa: la pal­
ma abierta, con la lapa colocada.
con un sujetador de tapas. Las hojas de bisturí se
deben retirar de cualquier mango con una pinza
hemostática o un portaagujas.
PACIENTES DE ALTO RIESGO
Las precauciones universales se deben aplicar a
todos ios niños, ya que el clínico no puede identifi­
car con seguridad a los muchos pacientes infecta­
dos con el virus de la hepatitis B (de-Almeida y col.,
1991), con HIV u otros patógenos de origen sanguí­
neo o salival. Si se logra un control de infecciones
razonable, habrá poca o ninguna necesidad de pre­
cauciones adicionales cuando se trate a portadores
identificados del virus de hepatitis B o del HIV, u
otros pacientes de alto riesgo.
No obstante, se puede adoptar el siguiente plan
para garantizar la seguridad del personal:
1. Utilizar guantes dobles si es posible, para
reducir la posibilidad de penetración microbiana.
2. Es obligatorio el uso de anteojos de segundad
con escudos laterales, lentes o escudos faciales,
además del cubrebocas.
3. Se debe revisar el plan de control de infeccio­
nes antes de que llegue el paciente, y hacer un
trabajo de equipo para cuidar el control de infec­
ciones.
4. De manera confidencial, se debe informar al
personal esencial del riesgo adicional posible con
un paciente en particular.
Las mejores salvaguardas en el caso de pacientes
que se conocen de alto riego son la inmunización
previa contra la hepatitis B y el desarrollo de des­
trezas de alto nivel en el control de infecciones en
el consultorio. Si el clínico cumple con esto último,
 Cap. 2 Control de infecciones 27

no tendrá por que preocuparse de rnás cuando trate Para prevenir o quizás aliviar el temor que se
a un paciente que se conozca de alto riesgo. genera a través de la práctica de una técnica asép­
tica, el más adecuado es el procedimiento familiar
de decir-mostrar-hacer. El niño necesita saber
ORTODONCIA exactamente qué barreras se utilizarán durante el
tratamiento y cuál es el propósito (figs. 2-5 a 2-7).
El pequeño de dos años de edad ha aprendido de
La técnica aséptica es de particular importancia
alguien más el concepto de "pescar un resfriado".
cuando se proporciona tratamiento ortodóncico a
Esta comprensión ayudará a explicarle el vestuario
un niño. Un movimiento súbito de éste, o falta de
que se utiliza para protegerlo a él y al personal del
precaución por parte del personal, puede provocar
consultorio. Se da una explicación de todo el ves­
que un alambre contaminado penetre en la piel del
tuario de barrera, y se coloca material didáctico en
odontólogo o del auxiliar. Esta punción se debe
la pared del área de recepción del consultorio, para
tratar de la misma manera que un piquete de aguja.
explicar los propósitos de la ropa de control de
Cualquier alambre que tenga contacto con los líqui­
infecciones. Durante la primera visita, un miembro
dos corporales del paciente, incluso la saliva, se
del personal debe dedicar todo el tiempo necesario
debe considerar contaminado.
a brindar toda la información adecuada y demos­
trar las técnicas que se utilizarán. Además, durante
el procedimiento, con frecuencia se debe recordar
PROGRAMACIÓN ai niño que aunque el cubrebocas y los anteojos
excluyen la visión del lenguaje corporal o la lectura
Resulta esencial llevar un buen registro del control de los labios, el odontólogo y el personal lo escu­
de infecciones y de las prácticas asépticas, para chan y están por completo conscientes de sus nece­
documentar los esfuerzos tendientes a mantener un sidades (Grace y col., 1991).
medio de trabajo seguro para el personal y los
pacientes. El inventario del control de infecciones,
como se señaló antes, documenta y verifica el cum­
plimiento del régimen preoperatorio correcto para
obtener un medio aséptico funcional.
La OSHA y otros organismos estatales y locales
de Estados Unidos obligan ai desarrollo de normas
para el consultorio y de un manual de procedimien­
tos referente al control de infecciones. A este res­
pecto, el coordinador del consultorio debe elaborar
un manual y proporcionar actualización regular en
ios cambios que se presentan.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
EN EL MEDIO PEDIÁTRICO

_. consultorio dental que trata básicamente a niños,

- atea retos adicionales para el control eficaz de
.iones (Chenoweth y col., 1990). A menudo,
ruñes pequeños están ya temerosos de visitar un
m . üo inexplorado y que desconocen. Si no se reci-
. ia manera adecuada al niño, el equipo necc-
o para el mantenimiento de la técnica aséptica
puede asustar. En por lo menos un estudio se
-. - ;:6 el efecto que tiene en la conducta del niño
- -Tentación de barreras obligatorias, y se con-
Tró la existencia de cambios fisiológicos conco­
mes con sucesos que provocan temor (Scigel y Fig. 2-5. Ei persona! está listo para recibir al paciente. Se
1992). utiliza vestimenta limpia, sin barreras adicionales.
28 Introducción
Fig. 2-6. Explicación dei uso de cubrebocas aí paciente
odontopediátrico. La técnica de decif-mostrar-hacef es
esencial en el régimen de control de infecciones.
El volumen considerable de pacientes que se
atienden cada día en un consultorio odontopediá­
trico aumenta la dificultad de lograr un control de
infecciones eficaz. El consultorio que atiende a
niños recibe entre el doble y el triple de pacientes
que el que trata pacientes adultos. La dificultad que
esto implica no es sólo la necesidad de una rápida
reorganización entre pacientes, con consideracio­
nes respecto al régimen de control de infecciones,
sino también la inclusión de un riesgo adicional de
infección en el medio, debido a un mayor número
de pacientes.
La necesidad de una pronta reorganización se
puede satisfacer con el desarrollo de un plan hábil
para ejecutar las tareas que requiere el régimen de
control de infecciones. Se debe informar bien a los
auxiliares de sus obligaciones, en términos de lo que
Fig. 2-7. Tratamiento dei paciente, con equipo completo de
barrera. Al conocer los medios de protección, el niño se
presta más al control adecuado de la conducta y al trata­
miento eficaz.
se requiere para terminar cada consulta. Con una
planeación cuidadosa, pueden reducirse los errores
y la reorganización entre pacientes puede ser más
fluida. A la entrada de cada cubículo se debe fijar
un aviso sobre el estado de contaminación, para
advertir aí personal de las necesidades de control
de infecciones. Se puede utilizar un letrero móvil,
una lámpara eléctrica o un aparato mecánico, para
designar cada cubículo como listo para usar, en uso
o contaminado.
Todos los agentes desinfectantes y las barreras
para el personal deben estar a disposición fácil o
cerca del consultorio; esto ayuda a hacer una tran­
sición suave durante cada procedimiento. De ma­
nera similar, debe tenerse un acceso fácil y rápido
a los receptáculos para el desecho de ropa conta­
minada. Cuando se establece un sistema bien pla­
neado, se requieren menos de cinco minutos para
que un consuitorio que se contaminó quede listo
para el siguiente paciente.
El manejo de los objetos que van al laboratorio
está incluido en la reorganización adecuada del
medio contaminado. El laboratorio que se encuen­
tra dentro del consultorio se debe acomodar con
cuidado para tratar las impresiones que llegan con­
taminadas, así como los aparatos y otros materiales.
Los modelos de yeso deben considerarse contami­
nados si tuvieron contacto con un aparato que se
infectó antes en la boca del paciente.
El costo de mantener un sistema eficaz de con­
trol de infecciones es considerable. Las barreras,
agentes desinfectantes, tiempo del personal, educa­
ción y necesidades educativas del paciente y del
personal aumentan en grado importante el costo de
proporcionar la atención. Este costo puede rebasar
incluso los 10 dólares por paciente, y de alguna
manera se añade al costo de tratamiento. Los pa­
cientes y los padres comprenderán el costo adicio­
nal, que se puede anotar por separado o se
incorpora en el costo total del tratamiento, cuando
entienden la protección y la preocupación que se
aplica a las técnicas de control de infecciones. Aun­
que básicamente muchos pacientes se preocupan
del riesgo de diseminación del HIV, la mayor parte
aprecia la protección que se da contra la transmi­
sión de otras enfermedades más contagiosas, como
la hepatitis e incluso el resfriado común.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Los conceptos que dictan los regímenes actuales de
control de infecciones conservarán su validez en el
futuro. El método con que se practica la odontope-

diatría puede cambiar incluso en el sentido de re­
flejar más atención al control de infecciones; no
sólo habrá mejores mecanismos para evitar la trans­
misión de enfermedad, sino que se pondrá más
atención a eliminar las fuentes de infección en el
medio dental. Al suponer que el origen básico de
los agentes infecciosos es el paciente mismo, se
pueden hacer esfuerzos para "descontaminarlos" a
través de procedimientos que no se identifican ac­
tualmente. Suponer que los pacientes y el personal
están libres de infección es sólo un sueño moderno,
pero puede ser una realidad en el futuro.
Asimismo, el medio del consultorio dental cam­
biará para adaptarse a los requisitos del control de
infecciones. En el diseño del equipo se pondrá
mayor énfasis en incorporar la necesidad de una
técnica aséptica. Las superficies en el consultorio
se harán de materiales que conducen a la limpieza
y desinfección.
Una de las preocupaciones básicas dentro del
medio aséptico actual es la de llevar expedientes
clínicos adecuados. Adelantos futuros permitirán
ilevar un buen control de expedientes sin desaten­
der un régimen correcto de control de infecciones.
El ingreso de información clínica en la computado­
ra por medio de la voz, y con respuestas también
verbales" de parte de aquélla, eliminará la necesi­
dad de llevar archivos en papel en el consultorio. La
historia clínica del paciente podrá actualizarse me­
diante registros electrónicos realizados por el pro­
pio paciente en medios electrónicos accesibles,
como discos o chips. Esto capacitará a una multitud
de profesionales de diversas disciplinas para inter­
cambiar información exacta y actualizada con res­
pecto al estado médico y dental de sus pacientes.
Asimismo, el futuro traerá el descubrimiento de
D uevas enfermedades, así como las causas de enfer­
medades conocidas. Aunque este conocimiento in­
crementará la preocupación por el control de
..-lecciones, el apego a los regímenes de uso actual
. • liará la transmisión de trastornos que se conocen
.^conocen.
CONCLUSIONES
L~i jíención de niños en el consultorio impone la
_ - _ - de evitar la transmisión de enfermedades pe-
- ~¿¿. Para enfrentarse al reto que plantea este
cma se requiere adherirse a las normas que
— ^ un buen protocolo de control de infecciones;
ble se debe basar en los requisitos impuestos por
- organismos oficiales, pero específicamente
Cap. 2 Control de infecciones 29
se debe orientar a satisfacer las necesidades de cada
entorno local.
Sin duda se producirá un cambio en nuestro
criterio respecto a cuáles enfermedades requieren
control de infecciones y a los mecanismos para
evitar la transmisión de estas enfermedades. El
clínico prudente debe estar presto a adoptar los
cambios que se requieran en el protocolo ya exis­
tente en el consultorio.
En el futuro, la odontología se practicará de
maneras muy diferentes a como se aplica en la
actualidad. Gran parte de la diferencia dependerá
de las necesidades cambiantes en el control de
infecciones y el medio aséptico del consultorio.
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 CAPITULO 3

ENFERMEDADES BUCALES Y ANOMALÍAS

DE LOS TEJIDOS BLANDOS
Catherine M. Fiaitz

La finalidad de este capítulo es revisar los padeci­ Lesiones benignas de la superficie mucosa (cua­
mientos bucales y las anomalías del tejido blando dro 3-2, figs. 3-2 a 3-5)
que con mayor frecuencia se presentan en niños. El Lesiones blancas
contenido se resume en cuadros, a fin de hacer más Lesiones pigmentadas
práctico y significativo este tema general. Se hace Lesiones rojas y ulceradas
una descripción breve de cada lesión, con el fin de Lesiones papilares
destacar el carácter pediátrico específico de esta Lesiones exofíticas submucosas benignas (cua­
información. Las categorías incluidas son: a) edad dro 3-3, fig. 3-6)
y sexo en que es más frecuente la lesión, b) datos Quistes y seudoquistes de los tejidos blandos
clínicos y radiográficos de la lesión, c) ubicación (cuadro 3-4, fig. 3-7)
usual de ésta, d) importancia pediátrica, e) trata­ Quistes odontógenos y neoplasias de los maxila­
miento y pronóstico y f) diagnóstico diferencial res (cuadro 3-5, fig. 3-8)
pertinente a este grupo de edad.
Neoplasias y quistes no odontógenos benignos de
Se ordenaron los cuadros según grupos afines de los maxilares (cuadro 3-6, fig. 3-9)
lesiones, con el propósito de facilitar el diagnóstico Lesiones inflamatorias de los maxilares (cuadro
diferencial. Los encabezamientos consecutivos pa­ 3-7, fig. 3-10).
ra cada cuadro abarcan lo siguiente:
Anomalías del desarrollo y cambios en los teji­
dos blandos (cuadro 3-1, fig. 3-1)

31
 ro

Cuadro 3-1. Anomalías del desarrollo y cambios en los tejidos blandos (fig. 3-1
Edad pediátrica Tratamiento y o
Tras tornos y sexo Datos clínicos Localization Importancia pediátrica pronóstico Diagnóstico diferencial
o
o
Granulos de Fordyce Primero y segundo Pápulas peaueñas, Mucosa vestibular bilateral, Hasta 60% se presentan No se requiere Hiperqueratosis focal
decenios amarillas y multrlo- mucosa labial y papila en niños menores de 10 tratamiento 3
Sin predilección por cales.que son dis­ retromolar años; durante la
sexo cretas o que pubertad
semejan placas; un hay tendencia mayor
poco elevadas;
asintomaticas

Papila retrocanina Primero y segundo Nodulos mucosos, Encía insertada lingual de Se presenta en 72% de No se requiere Fibroma traumático
decenios blandos y sésiles, los caninos inferiores; niños menores de 10 tratamiento; Abscesu de tejido
Sin predilecc ón por con superficie lisa a por lo rií;ne<a¡ ;)¡i<>ieral años; sufre regresión estructura blando
sexo punteada; el mismo al pasar los años anatómica normal
color de la superfi­
cie circundante

lengua lisurada Primero y segundo Pequeños surcos o Dorso de la lengua Manifestación bucal Cepillado lingual diario Glositis migratoria
decenios estrias de diversas frecuente del síndrome para eliminar los benigna
Sin predilección por profundidades en la de Down y los respira­ desechos en los C renaciones laterales
sexo lengua; dolorosos si dores bucales; ocurre surcos; puede de la lengua
se inflaman en 1% de los niños causar halitosis Lengua con hendidura
parcial
fisuras congénitas Presente al nacimiento Depresiones o fistulas Comisuras de los labios o Carácter autosómico Excisión quirúrgica si Fenómeno de drenaje
labiales y comisu- Sin predilección por localizadas; bermellón del labkj dominante; con ireeuen- la lesión es un de retención
rales sexo secreción ocasional inferior; casi siempre bi­ cia, las fisuras labiales problema estético mucosa
de moco; el labio lateral se asocian con labio y Absceso de tejido
puede estar paladar hendidos blando con fístula
hinchado

Tiroides lingual Segundo decenio Agrandamiento Línea media, base de la Casi todos los cases Si hay sintomatología, Tonsilas linguales hi-
Predilección por el nodular, con una lengua; el quiste del surgen en mujeres un tralamiento perplásicas
sexo lemenino superlicie de tracto tirogloso es una durante la pubertad o el restitutivo de Hemangioma
aspecto vascular variante que se embarazo; la msyor hormona tiroidea o Linfangktma
uniforme o normal; presenta en la linea parte de las perdonas la excisión; las Glositis romboide
puede causar media del cuello con tiroides lingual neoplasias pueden media
disfagia. disfonia o carece de tejido tiroideo surgir en este tejido
disnea de localización normal ectópico

Anquiloglosia parcial Presente al nacimiento Frenillo lingual corto o Superficie ventral de la len­ Rara vez altera el habla y Rara vez se indica la Anquiloglosia completa
Sin predilección por inserción anterior gua la deglución; puede pro­ Irenilectomía Lengua bifida
sexo del frenillo hasta la ducir recesión gingival
punta de la lengua en los incisivos inferio­
res
 Cap. 3 Enfermedades bucales y anomalías de los tejidos blandos 33

Fig. 3-1. A fisuras labiales congénitas del labio inferior. B, tiroides lingual de la parte posterior del dorso de la lengua
cortesía del Dr. G. E. Lilly, University of iowa College of Dentistry). C y D, anquiloglosia parcial, con inserción de frenillo
-gual en la punta de la lengua (C). Nótese la restricción en la movilidad de la lengua en extensión (D).
 Cuadro 3-2. Lesiones benignas de la superficie mucosa
—
Edad pediátrica Tratamiento y
Lesión y sexo Datos clínicos Localización Importancia pediátrica pronóstico Diagnóstico diferencial

Lesiones blancas (fig. 3-2)

Hiperqueratosis local Primero y segundo Parches blancos lo­ Mucosa propensa a Son causas frecuentes los Eliminación de Leucoedema
decenios calizados o difusos, irritación crónica, en aparatos ortodóncicos, irritantes locales; se Lesión por tabaquismo
Sin predilección por rugosos o ras­ especial la mucosa dientes fracturados y produce regresión Nevo esponjoso
sexo gados; no se elimi­ vestibular y labial, parte restauraciones, y la si se elimina la blanco
nan al raspado. lateral de la lengua y mordedura crónica por causa
asintomáiicos encía lesión artrficial
Lesiones por taba­ Segundo decenio Parches blancos focali­ Mucosa labial, vestibular y Las lesiones se presentan La interrupción del Hiperqueratosis focal
quismo Predilección por el zados o dilusos, bucal; casi siempre con en 50% de los fu­ hábito produce Leucoedema
sexo masculino blancos de afección mandibular madores crónicos; otros regresión de la le­
translúcidos a opa­ problemas son enfer­ sión; se requiere
cos con una superfi­ medad periodontal, ele­ biopsia en lesiones
cie de estriada a vación de la presión persistentes;
corrugada; surcos arterial y dependencia pueden sufrir
inierpuestos de física transformación
color rosa a rojo; maligna
asintomáticos
Leucoedema Primero y segundo Lesiones blancas difu­ Mucosa vestibular y labial. Es predominante en ne­ No requiere trata­ Hiperqueratosis focal
decenios sas de la mucosa, paladar blando gros; la incidencia miento; es una Nevo esponjoso
Sin predilección por firmes, corrugadas; aumenta con la edad variante frecuente blanco
sexo de afección de la mucosa Lesión por tabaquismo
bilateral; normal
desaparece cuando
se tensa el te­
jido; asintomáticas
Nevo esponjoso Primer decenio Parches blancos di­ Afección diseminada: la Carácter autosómico do­ No requiere trata­ Leucoedema
blanco Sin predilección por fusos que se en­ mucosa bucal y labial, y minante; puede estar miento; lesión Hiperqueratosis por
sexo gruesan, con su­ la parte ventral de la presente en el naci­ benigna mordedura en
perficie corruga­ lengua, son los más miento, pero alcanza su carrillos o labk)
da; textura espon­ afectados máxima expresión Lesión pot tabaquismo
josa; asintomáticos durante la adolescencia
Candidiasis seudo- Primero y segundo Placas blandas, de co­ Mucosa vestibular, lengua, Infección oportunisla; ma­ Medicamento Placa
membranosa decenios lor crema, que se paladar y encia nifestación del HIV; antimicótico y una Infección bacteriana
Sin predilección por desprenden al entre los factores que higiene bucal superficial
sexo raspado dejando contribuyen destacan adecuada;buen Quemadura química
una superficie eri- antibióticos, diabetes, pronóstico si se
tematosa; sensa­ aparatos bucales y elimina la causa de
ción de ardor; la tratamiento con inmuno- la infección o si se
variante atrófica es supresores vigila adecuada­
roja mente
Glositis migratoria Primero y segundo Areas múltiples de Bordes dorsal y lateral de Las lesiones en la mucosa No requiere trata­ Candidiasis
benigna decenios parches rojos irre­ la lengua bucal y labial, asi como miento; periodos de Lengua fisurada
Sin predilección por gulares circulares, en la parte venlral de la remisión; se pueden Glositis romboide
sexo con un borde blanco lengua se denominan irritar por alimentos mediana
engrosado; pérdida eritema migrans; ácidos o condimen­
de las papilas filifor­ aumenta la incidencia tados y bebidas
mes; cambios de con el asma, rinitis, dia­
patrón; glosodinia betes juvenil y psoriasis
ocasional El cuadro continúa en la página 36
Cap. 3 Enfermedades bucales y anomalías de los tejidos blandos 35

Fig. 3-2. A, lesión por tabaquismo en ef pliegue anterior mucovestibular. B,

ieucoedema de la mucosa vestibular. C, glositis migratoria benigna de la
parte dorsal y latera! de ia lengua. D, candidiasis seudomembranosa del
paladar duro.
 Cuadro 3-2. Lesiones benignas de la superficie mucosa. Continuación
Edad pediátrica Tratamiento y
Lesión y se.<o Datos clínicos Localization Importancia pediátrica pronóstico Diagnóstico diferencial

Formación de escara Primero y segundo Estrias o parches de color Mucosa labial y Antecedente de trauma­ No requiere trata­ Hiperqueratosis local
(cicatriz) decenios claro o blancos; super­ vestibular, lengua y tismo bucal o cirugía; miento; las cicatri­ Linea alba
Sin predilección por ficie lisa; firme a la pal­ borde bermellón de escaras múltiples que ces importantes
sexo pación; patrón de los labios pueden representar pueden restringir la
hendiduras o en maltrato infantil o movilidad de la
estrella; asintornática a uto mutilación lengua y el agujero
peribucal
Lesiones pigmentadas (fig. 3-3)

Pigmentación Primero y segundo Parches difusos cafés,
lisio lógica decenios negros o grises;
Sin predilección por superficie lisa, plana,
sexo distribución simétrica,
se presenta en indivi­
duos de tez oscura
Tatuaje por amalgama Primero y segundo Parches azul-grises locali­
decenios zados; márgenes
Sin predilección por irregulares; superficie li­
sexo sa; puede aumentar de
tamaño; las radiografías
pueden mostrar locos
opacos; asintomáticos
Cualquier lugar; la Medicamentos antipa­ No requiere trata­ Pigmentación
encía insertada es lúdicos, anticonceptivos miento; es variante posinflamatoria
el sitio más orales, minociclina, ta­ frecuente en la mu­ Pigmentación inducida
frecuente baquismo e intoxicación cosa bucal por fármacos
con plomo (saturnismo) Melanosis del fumador
pueden producir pig­ Pigmentación por
mentación bucal difusa metates pesados
Mucosa gingival, bucal Anlecedente de restau­ No requiere trata­ Mácula melanótica
y alveolar ración con amalgama; miento; es una pig­ bucal
el tatuaje de gralrto mentación perma­ Equimosis tardía
tiene un aspecto similar, nente Nevo
pero casi siempre se
observa en el paladar,
debido a heridas
autoínfligidas con lápiz

Mácula melanótica Primero y segundo Máculas planas bien de­ Labios, encía, mucosa La pigmentación más fre­ No requiere trata­ Tatuaje por amalgama
bucal decenios finidas, únicas o múlti­ bucal y paladar cuente se presenta en miento; excisión, si o grafito
Predilección por sexo ples; color café, negro o la cavidad bucal en no se puede excluir Nevo
femenino gris; asintomáticas individuos de tez clara; el nevo; no hay evi­ Equimosis tardía
las máculas múltiples dencia de transfor­
en los labios se asocian mación maligna
con el síndrome de
Peutz-Jeghers

Nevo Segundo decenio Nodulos bien delimitados,
Predilección por sexo elevados, de color calé,
femenino negro o azul; algunas
lesiones son planas;
poco frecuentes en
cavidad bucal, asin­
tomáticos
Paladar duro, mucosa Lesión congénita; Biopsia excis tonal por Mácula melanótica
bucal, labio y encía promedio de 20 nevos la posibilidad de bucal
en el cuerpo; las transformación Tatuaje por amalgama
lesiones bucales casi maligna; la re- o grafito
siempre se extirpan currencia es poco Equimosis tardía
debido a la irritación frecuente, a menos
crónica de la mucosa que se realice una
excisión incompleta

El cuadro continúa en la página 38

Fig. 3-2. Continuación. E, formación de escara del labio inferior que resulta de una quemadura eléctrica previa. F, hiper-
queratosis focal de la mucosa labial inferior por un hábito crónico de morder ei labio.

Fig. 3-3. A, tatuaje por amalgama del pliegue mucovestibular anterior (flecha). 6, mácula melanótica bucal de la encía
-' echa), c/nevo pigmentado del labio superior (fiecha). D, petequias y equimosis del piso de la boca, resultado de una
succión que se forzó durante un procedimiento dental.
 CO
Cuadro 3-2. Lesiones benignas de la superficie mucosa. Continuación CO

Edad pediátrica Tratamiento y

Lesión y sexo Datos clínicos Localizador} Importancia pediátrica pronóstico Diagnóstico diferencial

Petequias y equimosis Primero y segundo Máculas bien delineadas o Mucosa bucal, labios,
decenios difusas, planas o u i
Sin predilección por poco elevadas; tiuc-
sexo tuantes o firmes; las
lesiones tempranas son
rojas y las tardías de
color azul o negro;
pueden estar sensibles
a la palpación
Les/ones rojas y ulceradas (tig. 3-4)
Las áreas múllipes de
parte lateral de la equimosis pueden ser
lengua y paladar resultado de mallrato
blando infantil o una alteración
hemorrágica; las lesio­
nes palatinas se deben
a regurgitación forzada,
tos, felación o mononu-
cleosis infecciosa
No se requiere Tatuaje de amalgama
o
tratamiento; la o grafito o
resolución de la Mácula melanótica
lesión se presenta bucal
en siete a 14 días Hemangioma
Discrasia sanguínea

Ulcera traumática y Primero y segundo Casi siempre solitarias; de
erosión decenios forma variable con
Sin predilección por márgenes irregulares;
sexo superficiales o
profundas; rojas o
amarillas con superficie
seudomembranosa;
dolorosas
Parle lateral de la La úlcera más común en la Alivio sintomático; Ulcera aftosa
lengua, mucosa cavidad bucal a causa eliminación de la Ulcera herpética
vestibular, labios y de lesiones mecánicas, causa si se conoce; secundaria
paladar químicas o térmicas; se sana en días o se­ Estomatitis por
debe excluir e' maltrato manas; las lesiones contacto
infantil y lesiories arti­ artificiales son diag­
ficiales cuando lo su­ nósticas y se re­
giere la historia clínica quiere control del
problema

Ulcera aftosa Segundo decenio Ulceras recurrentes, do­ Todas las áreas
Predilección por el lorosas; Forma menor:
sexo femenino úlcera solitaria superfi­
cial, bien circunscrita;
de menos de 1 cm de
tamaño; sana en siete a
10 días
Forma mayor: úlceras
crateriformes múltiples;
de más de 1 cm de
diámetro; sanan en seis
semanas
Afecta de 20 a 6C% de la Alivio sintomático;
excepto la encía población; su causa se
insertada, paladar desconoce, pero es un
duro y bermellón de probable defecto del
los labios sistema mmumtario; los
lactores precipitantes
incluyen traumatismos,
alergias a alimentos y
cambios hormonales
Ulcera traumática
pueden ser eficaces Ulcera herpética
tos esteroides tópi­ secundaria
cos y sísiómicos, Enfermedad de Crohn
asi como enjuagues Síndrome de Becet
bucales antimicro­ Ulcera neutropénica
bianos, como de
tetraciclina y gluco-
nato de clorhexidina
al 0.12%; al sanar,
la forma mayor deja
cicatrices

Ulcera herpética Segundo decenio Ulceras pequeñas múl­ Bermellón de los
secundaria Sin predilección por tiples, precedidas por
sexo vesículas; de patrón
agrupado; una
sensación de hor­
migueo o ardor en el
pródromo; sanan er 10
a 14 dia3
Casi siempre, la reac­
labios, paladar duro, tivación se produce por
encía insertada; que presencia del virus del
se llama erupción herpes simple tipo 1
herpética cuando se (VHS); los principales
presenta en manos factores precipitantes
y dedos son tensión emocio­
nal, liebre, quemaduras
solares, traumatismo y
menstruación; se pre­
senta en 40% de la
población
Alivio sintomático; Ulcera aftosa
protector solar en Ulcera traumática
los labios; aciclovir Estomatitis por
en individuos inmu- contacto
nodeficientes o con Oueilitis angular
recurrencias múlti­
ples; frecuencia va­
riable en cuanto a
recurrencia

El cuadro continúa 40
 Cap. 3 Enfermedades bucales y anomalías de los tejidos blandos 39

=5- M , A, úlcera aftosa de! piso de ¡a boca. S, ulcera traumática dei labio inferior como resultado de una maceración de
: : 3 después de una inyección de anestésico loca! bilateral. C, herpes labial recurrente del labio superior. D, queilitis
aFQJar que afecta la comisura de los labios.
 Cuadro 3-2. Lesiones benignas de la superficie mucosa. Continuación
Edad pediátrica
Lesión y sexo Datos clínicos
Queilitis angular Primero y segundo Fisuras profundas que
decenios sangran y se ulceran;
Sin predilección por costras exudativas
sexo superficiales; sensación
de resequedad y ardor
Alergia por contacto Primero y segundo Areas localizadas o
decenios difusas de eritema,
Sin predilección por vesículas y ulcera­
sexo ciones; que se asocian
con sensación de ardor
y dolor
Eritema multiforme Segundo decenio Máculas, pápulas,
Predilección por el vesículas, bulas y
sexo masculino úlceras eritemalosas
diseminadas; inicio
agudo; lesiones blanco
en la piel; dolorosas
Glositis romboide Primero y segundo Varía desde un área piaña
mediana decenios o deprimida has la una
Predilección por el excrecencia nodular
sexo masculino elevada; de superficie
lisa o de forma
romboide u ovoide;
parche rojo sin papilas;
sensación de ardor
Localizador) Importancia pediátrica
Comisuras labiales Con mayor frecuencia se Lubricación de los
présenla en niños que
respiran por la boca y
en aquellos que repeti-
damenie se humedecen
los labios con saliva; los
microorganismos cau­
sales incluyen Candida
albicans, estafilococos
y estreptococos
Cualquier silio mucoso Amplia variedad de Identificación y eli­
o cutáneo en alérgenos causales,
coniacto con el incluyendo alimentos y
alérgeno causal productos cosméticos,
materiales dentales,
productos para
la higiene bucal y me­
dicamentos tópicos
Bucal: labios, lengua, Entre los factores precipi­ Identificación y eli­
paladar, mucosa tantes más frecuentes
bucal y encía están infección por
herpes simple y
Piel: extremidades. medicamentos; la
cabeza y cuello variante grave es el
síndrome de Stevens-
Johnson
Anlerior a las papilas La lesión congéníta es Ningún tratamiento, si
circunvaladas, línea rara: la mayor parte de
media del dorso de las lesiones se adquiere
la lengua y asocia con una
infección candidiásica
crónica
Tratamiento y
pronóstico Diagnóstico diferencial o
Q.
C
Ulcera herpóttca o
o
labios; ungüentos secundaria 3
antinucóticos o Impetigo
antibióticos para Queitilís exfoliativa
lesiones persisten­
tes; propensión a la
recurrence; puede
dejar cicatriz
Quemadura química o
minación del alér­ térmica
geno; las pruebas Ulcera adosa
de parche pueden Ulceras herpélicas se­
ser útiles; los este- cundarias
roides tópicos redu­ Eritema multiforme
cen k>s síntomas;
las lesiones recu­
rren con la reex­
posición al alérgeno
Gingivostomatitis
minación del me­ herpótica primaria
dicamento causal; Alergia por contacto
los esteroides son Ulceras aflosas
útiles para reducir mayores
tos síntomas; las Gingivitis ulcerativa
recurrencias son necrosante aguda
frecuentes si la le­
sión es desenca­
denada por el VHS
Glositis migratoria
la lesión es pane benigna
del desarrollo; Alergia por contacto
medicamento anti- Tiroides lingual
micóticosi la lesión
es adquirida
El cuadro continúa en la página 42
 Cap. 3 Enfermedades bucales y anomalías de los tejidos blandos 41

Rg. 3-4. Continuación. E, úlcera herpétíca secundaria de ¡a encía superior. F, erosión traumática de la mucosa palatina
por quemadura térmica al morder una pizza. G, glositis romboidea mediana de! dorso de la lengua. H, I y J, eritema
multiforme de la mucosa labial (H), de la mucosa bucal (I) y una lesión blanco en resolución de la piel (J). Las lesiones
z seminadas se desarrollan después de un régimen de penicitina para tratar una pericoronitis aguda.
 Cuadro 3-2. Lesiones benignas de la superficie mucosa. Continuación
Edad pediátrica Tratamiento y
Lesión y sexo Datos clínicos Localización Importancia pediátrica pronóstico Diagnóstico diferencial

Lesiones papilares (fig. 3-5)

Papiloma escamoso Primero y segundo Agrandarniento peduncu- Paladar, úvula, lengua, Lesión papilar más Biopsia excisiona!; las Verruga vulgar
decenios lado o sésil exofitico; piso de boca y frecuente de la mucosa recurrences son Fibroma de células
Sin pred lección por superficie en forma de labios bucal; algunas raras gigantes
sexo colHlor con causadas por papilo-
proyecciones mavirus humano
digitiformes; de color
rosa a blanco; lesión
solitaria, blanda; asín-
tomática
Verruga vulgar Primero y segundo Similar al papiloma El bermellón de los Causadas por el La biopsia excisional Papiloma escamoso
decenios escamoso; casi siempre labios es el sitio papilomavirus humano; puede sufrir Condiloma acuminado
Sin predilección por son lesiones múltiples, más frecuente en la autoinoculación por involución
sexo sésiles con superficie boca; los sitios en la succión digital y espontánea; recurre
rugosa, blanca y piel incluyen regio­ onicolagia si las lesiones no se
proyecciones nes peribucales y tratan
digitiformes, indoloro extremidades, es­
pecialmente manos
y dedos
Condiloma acuminado Segundo decenio Excrecencia pedunculada Lengua, labios. Enfermedad de trans­ Biopsia excisional; se Hiperplasia epitelial
Sin predilección por o sésil, con una mucosa bucal, misión venérea; con debe tratar a ambos focal
sexo superficie granular o paladar y encía mayor frecuencia, las miembros de la Verruga vulgar
papilar, rosa o blanca; lesiones se encuentran pareja; las Papilomatosis florida
racimos múltiples incor­ en la región anogenital, recurrencias son bucal
porados, blandos; dolo­ causadas por el frecuenles
roso papilomavirus humano
Fibroma de células Segundo decenio Nodulos firmes peduncula- Encía, lengua y Lesión hiperplásica Biopsia excisional; la Papiloma escamoso
gigantes Sin predilección por dos o sésiles, con una paladar reactiva; no producida recurrencia es poco Papila retrocuspidea
sexo superficie blanca de lisa por el papilomavirus frecuente sise
a muttinodular; de humano elimina la fuente de
crecimiento lento, irritación
asintomáticos
Hiperplasia papilar Segundo decenio Agregados múltiples de Paladar duro En asociación con el uso Recubrimiento o re­ Condiloma acuminado
Sin predilección por excrecencias papulares continuo de aparatos de construcción del Hiperplasia epitelial
sexo o nodulares; superficie cobertura palatina, que aparato superior; focal
granular blanca incluyen tos ortodón- tratamiento
eritematosa; aspecto de cicos o una bóveda antimicótico tópico;
adoquinado; casi palalina estrecha; la excisión de lesiones
siempre asintomálicos infección por candidia- persistentes
sis es frecuente
 Cap. 3 Enfermedades bucales y anomalías de los tejidos blandos 43

Rg. 3-5. A, papiloma escamoso de ia mucosa bucal anterior. B, verruga vulgar del borde bermellón. El niño tiene múltiples
■«rugas cutáneas en las manos. C, condiloma acuminado de las mucosas bucal y labial. Su madre tiene antecedente
~e verrugas venéreas en el momento del parto. D, hiperplasia papilar en un adolescente incapacitado mental con una
: ; - e d a palatina estrecha.
 Cuadro 3-3. Lesiones exofíticas submucosas benignas (fig. 3-6)
Edad pediátrica
Lesión y sexo Datos clínicos
Granuloma piógeno Segundo decenio Nodulo localizado
Predilección pof el pedunculado o sésil con
sexo femenino una superficie lisa a
corrugada, ulcerada
y eritematosa; he-
morrágico; friable;
asintomático
Absceso de tejido Primero y segundo Nodulo sésil localizado con
blando (párulis) decenios una superficie lisa, de
Sin predilección por roja a amarilla; salida de
sexo exudado purulento.
blando o fluctuante;
puede haber una fistula;
sensibilidad ligera
Fibroma traumático Primero y segundo Nodulo que se localiza,
decenios pedunculado o sésil;
Sin predilección por blanco, superficie lisa,
sexo firme, posibilidad de
crecimiento limitado;
sintomático
Fibroma periférico Segundo decenio; la Nodulo localizado, firme,
osificante incidencia máxima pedunculado o sésil,
se presenta en tos blanco, de superficie
13 años de edad lisa a corrugada; se
Predilección por sexo puede ulcerar; puede
femenino producir erosión del
hueso aK/eotar,
asintomático
Granuloma periférico Primero y segundo Nodulo sésil localizado,
de células gigantes decenios con una superficie lisa,
Predilección por sexo roja a púrpura; se
femenino puede ulcerar, es firme,
puede resorber el
hueso alveolar, es asin­
tomático
Loe alización Importancia pediátrica
Encía, labios, lengua y Lesión hiperplásica
mucosa vestibular reactiva a causa de
irritación crónica;
cambios hormonales
durante la pubertad y el
embarazo, tos cuales
son factores agravantes
Encía y mucosa A causa de enfermedad
alveolar pulpar y periodontal. o
atrapamiento de un
cuerpo extraño; puede
progresar rápidamente
a ce ¡ulitis
Mucosa vestibular y Representa un tejido de ci­
labial, borde lateral catrización hiperplásico
de la lengua
Encia, anterior a los Lesión hiperplásica por
primeros molares reacción, puede
permanentes, casi producir una erupción
siempre afecta las retrasada y desplaza­
papilas interdenta­ miento de los dientes
rias; surge del
periostio o del
ligamento
periodontal
Encía, anterior a los Lesión hiperptósica por
primeros molares reacción; en raras
permanentes; surge ocasiones produce
del periostio o del retraso en la erupción y
ligamento desplazamiento de
periodontal dientes
Tratamiento y
pronóstico Diagnóstico diferencial
Biopsia excisional y Absceso de tejido
eliminación de la blando
fuente de irritación; Fibroma ulcerado
recurre si no se Granuloma periférico
elimina la causa de células gigantes
Hemangioma
Eliminación de la Granuloma piógeno
fuente de infección; Papila retrocanina
puede requerir pro­ Quiste linfoepitelial
tección con anti­
bióticos; ocurre un
patrón de recurren-
cia cíclica con dre­
naje, si la lesión no
se trata de manera
adecuada
Biopsia excisional; Neurofibroma
puede recurrir si Neuroma traumático
continúa el trauma­ Tumefacción de
tismo a los tejidos glándulas salivales
menores
Tumor de células
granulares
Biopsia excisional y Granuloma piógeno
eliminación de Granuloma periférico
irritantes locales; de células gigantes
recurrencia de 16 a Fibroma traumático
20 por ciento
Biopsia excisional y Granuloma piógeno
eliminación de Fibroma osificante
irritantes locales; la periférico
recurrencia es poco Hemangioma
frecuente con una
eliminación
adecuada
El cuadro continúa en la página 46
 Cap. 3 Enfermedades bucales y anomalías de los tejidos blandos 45

r
g. 3-6. A, granulomas piógenos múltiples en ia encía mandibular de un adolescente con higiene bucal deficiente. B,
: ■ c~as traumáticos del dorso de la lengua, por irritación causada por el aparato palatino para corregir el hábito de succión
- : sal C. fibroma osificante periférico de la encía mandibular posterior. Nótese el desplazamiento lingual del segundo
-z ar. D, fibromatosis gingival hereditaria en una dentición mixta. El padre y los hermanos mostraron un patrón similar
x f = decencias gingivales.
La ilustración continúa en la página 47

Cuadro 3-3. Lesiones exofíticas submucosas benignas (fig. 3-6). Continuación
Edad pediátrica
Lesión y sexo Datos clínicos
Excrecencias firmes gene­
Fibromatosis gingival Primero y segundo
hereditaria decenios ralizadas nodulares de
Sin predilección por la encia; pálidas o
inflamadas; de superfi­
sexo
cie lisa a rugosa; afecta
ambas denticiones
Hemangioma Primer decenio; la Lesión de localizada a
congénito mayoria se detecta difusa, de roja a azul;
en el primer año de puede ser lisa, nodular
vida o corrugada; blanda y
Predilección por el comprimible; se produ­
sexo femenino ce isquemia cuando se
palpa; en 16% es
múltiple
Linfangioma Primer decenio; la Excrecencia localizada a
mayoría se detecta difusa, de color rojo
en el segundo año azulado a translúcida,
de vida con una superficie lisa a
Sin predilección por nodular, vesicular; cede
sexo a la compresión y es
esponjosa; presenta
crepito a la palpación;
es múltiple
Neurotibroma Segundo decenio Excrecencia de localizada
Sin predilección por a difusa, solitaria o
sexo múltiple, submucosa; de
forma nodular a
pendular, superficie lisa,
consistencia de blanda
a firme, asintomático
Localization Importancia pediátrica
Encia insertada y Algunos casos muestran
Gingivectomia
mucosa alveolar un patrón de herencia
autosómico dominante;
puede ser idiopático;
presenta problema, con
retraso de la erupción y
desplazamiento de
dientes
Labios, lengua y Puede producir macro- Excisión quirúrgica,
mucosa vestibular; glosla o macroquella; la
puede afectar complicación más
hueso frecuente es la hemo­
rragia por traumatismo
Lengua, labios, Puede producir macro- Biopsia excisional; la
mucosa bucal, piso glosia y macroquelia;
de la boca, y cuello las lesiones en el cuello
se llaman nigroma
quistico, to que produce
disfunción respiratoria;
puede aumentar de vo­
lumen durante la infec­
ción del tracto respi­
ratorio o menstruación
Lengua, mucosa bucal, La neurofibromatosls es un Biopsia excisional si la
vestíbulo y paladar trastorno autosómico
dominante que se
caracteriza por
neurofibromas. máculas
calé con leche,
eslélides axilares y
otras anomalías; las le­
siones bucales se
presentan en 25% de
tos pacientes
.i*
Tratamiento y
pronóstico Diagnóstico diferencial
o
Hiperplasia gingival Q.
periódica y buena inducida por C
O
higiene bucal; la re- fármacos
currencia es Hiperplasia gingival
o
3
frecuente inducida por
hormonas
Gingrvrtis por
respiración bucal
Malformación vascular
agentes esclerosan­ Linfangioma
tes y criolerapia; Granuloma ptogeno
sufre involución Granuloma periférico
espontánea; no de células gigantes
recurre con la eli­ Hematoma
minación adecuada Fenómeno de
retención mucosa
Hemangioma
regresión Fenómeno de
espontánea es rara; retención mucosa o
las recurrencias son ránula
frecuentes
Schwannoma
lesión es solitaria. Neuromas mucosos
Se presentan Fibroma traumático
lesiones que se Otras neoplasias
asocian con sín­ mesenquimatosas
dromes, pero no se benignas y de
necesita trata­ glándulas salivales
miento, salvo por in­
tereses estéticos o
sintomáticos; se re­
quiere seguimiento
a largo plazo debido
a que la tasa de
transformación
maligna es de 5 a
15 por ciento
El cuadro continúa en 'a página 48
Cap. 3 Enfermedades bucales y anomalías de los tejidos blandos 47

Fig. 3-6. Continuación. E, tinfangioma de la parte ventral de la lengua.

F, tumor gingival congénito de células granulares ¡épulis congénito) del
reborde alveolar mandibular. G, tumor mixto (adenoma pleomórfico) de
la parte posterior del paladar duro.
 Cuadro 3-3. Lesiones exofíticas submucosas benignas (fig. 3-6). Continuación
Edad pediátrica Tratamiento y
Lesión y sexo Datos clínicos Localization Importancia pediátrica pronóstico Diagnóstico diferencial

Tumor congénilo Présenle al nacimiento Nodulo localizado, de Encía anterior; casi Puede causar problemas Biopsia excisíonal; Granuloma ptógeno
gingival de células Predilección por el forma peduncular a siempre superior de alimentación o regresión Hemangiorna
granulates (épulis sexo femenino sésil, esponjoso; respiratorios espontánea ünfangioma neonatal
congóntto) superficie fea; del ocasional; no tiene alveolar
mismo color que la recurrencias Tumor neuíoec-
mucosa circundante, se todérmico de la
puede ulcerar infancia
Tumor mixto (adenoma Segundo decenio Excrecencia bien circuns­ Sitios intrabucales: Es la neoplasia benigna de Biopsia excisíonal con Neoplasias malignas
pleomórfico) Predilección por el crita, en forma de paladar duro o glándulas salivales más márgenes libres de de glándulas
sexo femenino cúpula, de superficie blando, labio supe­ frecuente tumor; las salivales
lisa; del mismo color rior, mucosa bucal recurrencias son Neurofibroma
que la mucosa circun­ Sitio extrabucal: frecuentes; la Schwannoma
dante; firme, de glándula tiroides proporción de trans Fibroma traumático
crecimiento lento; formación maligna Absceso del espacio
«sintomática a menos es de 25% en palatino
que se le traumatice lesiones a largo
plazo
 Cuadro 3-4. Quistes y seudoquistes de los tejidos blandos (fig. 3-7)
Edad pediátrica Tratamiento y
Lesión y $0x0 Datos clínicos Localización Importancia pediátrica pronóstico Diagnóstico diferencial
'
Quistes palatinos y Presente al nacimiento Pápulas solitarias o Quistes de la lámina Se encuentra en 75% de No requiere trata­ Dientes natales o
dentales del recién o durante el periodo múltiples, discretas, y dental: reborde los neonatos miento; casi neonatales
nacido neonatal nodulos con una alveolar siempre se reduce Absceso de tejido
Sin predilección por superficie lisa, de Perlas de Epstein: rale en bs primeros tres blando O
sexo translúcida a blanca; medio palatino meses Agregados linfoideos
firme, casi siempre de i Nodulos de Bonn: bucales
*
Co
a 3 mm de diámetro; paladar duro y

Quistes linloepiteliales Segundo decenio

asintomáticas
Nóduk) solitario, volu­
blando
Superficie posterior Sensible si se irrita, se Biopsia excisional; no Quiste epkJermoide
ía?1
Sin predilección por minoso, bien circuns­ lateral y ventral de relaciona con recurre Lipoma
sexo crito; superficie lisa la lengua, paladar agregados Hnfokles Absceso de tejido CD
amarillo blanquecina, blando, pilares del bucales blando
con un patrón vascular velo palatino, piso 8
Q,-
superficial; casi siempre de boca i
asintomático Cr
Quiste de erupción y
c
Primero y segundo Excrecencias localizadas, Mucosa alveolar Se presenta en cualquier No se requiere Hematoma o
hematoma decenios en forma de cúpula, dentición; sensible si se tratamiento; Hemangioma Bi.
Sin predilección por fluctuantes; azutosas; descubrir el diente Ünfangioma alveolar
aT
inflama; con poca fre­ (0
sexo sobre un diente en cuencia retrasa la si está sintomático neonatal
erupción; casi siempre erupción del diente Q>
asintomático O
Fenómeno de Primero y segundo Nodulo localizado que Mucosa labial inferior. La inflamación labial más Biopsia excisional, con Hemangioma 3
relención mucosa y decenios cede a la compresión, mucosa bucal y frecuente en niños; eliminación de Lintangioma S*
ránula Sin predilección por lleno de liquido, con una superficie ventral de algunas se asocian con k> bu los adyacentes Carcinoma muco- 0)
sexo superficie lisa. la lengua antecedente de de las glándulas epktermoide de bajo Q.
translúcida, azul; fluc- La ránula so presenta traumatismo salivales menores; grado 0)
luanle de tamaño; en el piso de la la marsupialización o
puede ser doloroso boca es el tratamiento <0

para la ránula; las

recurrencias son o
frecuentes con una uj
excisión incompleta 2
ST
5
i
(o

CD
50 Introducción

Fig. 3-7. A, quiste de la lámina dental del reborde alveolar superior (flecha). B, fenómeno de retención mucosa de la parte
ventral de la lengua. C, quiste linfoepttelial irritado de la parte ventral de la lengua. D, quiste de erupción del reborde
alveolar superior (flecha).
 Cuadro 3-5. Quistes odontógenos y neoplasias de los maxilares (fig. 3-8)
Edad pediátrica Datos clínicos
Lesión y sexo y radiográficos
Quisle dentigero Segundo decenio Zona radiolúcida bien de­
Ligera predilección por finida, unilocular,
el sexo masculino alrededor de la corona
de un diente sin
erupción; puede
desplazar el diente y
producir expansión
cortical; asintomática a
menos que se infecte
Quisle odonlógeno Segundo decenio Zona radiolúcida bien de­
Ligera predilección por finida, unilocular o multi-
el sexo masculino locular con bordes
opacos delgados; ex­
pansiva; en 40% de los
casos se asocia con
dientes retenidos;
puodo producir
resorción y desplaza­
miento de los dienles;
puede ser dotorosa
Quisle odonlógeno cal­ Su incidencia máxima Zona radiolúcida bien de­
cificante eslá en el segundo finida, unilocular o multi-
decenio locular, con opacifica-
Predilección por el ciones de tamaño
sexo femenino variable; expansiva; en
50% se asocia con
dientes retenidos; asin­
tomática
Tumor odonlógeno Segundo decenio; la Zona radiolúcida bien de­
adenomaioide edad promedio es finida, unilocular. con
de 18 años de edad pequeños focos
Predilección por el opacos; expansiva; la
sexo femenino mayor parte se asocia
con dientes retenidos;
produce divergencia
radicular, asintomático
Tratamiento y
Localización Importancia pediátrica pronóstico Diagnóstico diferencial
Tercer molar superior Es el quiste inlraóseo más Enucleación; mar- Folícuto dental
e inferior y región frecuente de los supialización síes hiperplasico
de canino maxilares en niños; el extenso; la re- Fibroma ameloblástico
crecimiento puede ser currencia es poco A meló bias toma
rábido en este grupo de frecuente; en raras uniquistico
edad ocasiones tos Queratoquiste
ametoblastomas y odonlógeno
carcinomas se
originan en un re­
cubrimiento epitelial V9
Región posterior del Las lesiones múltiples en Excisión quirúrgica. Quiste dentigero co
cuerpo y rama de la los niños son conslan- con raspado óseo o Fibroma ameloblástico
mandíbula; región
de tercer molar
les con el síndrome del resección; el quiste Mixoma odontógeno ?
carcinoma nevoide de agresivo con alta Ameloblastorna
superior y canino células básales recurrencia se Hemangioma central
B-
presenta en 5 a Granuloma central de
§
ct>
62%; los cambios células gigantes §■
noopláaicos son a.
poco frecuentes o
co
Cr
C
O
En 70% de tos casos Se puede asociar con un Enucleación; riesgo Odontoma complejo DI
se presenta en la odontoma o ameloblas- mínimo de Tumor adenomatoide 5r
CO
maxila, casi siempre tOTia; en ocasiones recurrencia odontógeno ^
anterior al primer manifiesta una con­ Fibrodontoma tu
molar; se presenta ducta agresiva ameloblástico 5o
como una lesión de 3
tejido blando en la Si.
encía (0
Parte anterior de la En 60% de los casos se Enucleación; no Quiste dentigero
maxila presenta entre tos 10 y recurre Quiste odontógeno cal­
20 años de edad; la cificante
o"
co
conducta es muy Odontoma complejo
benigna; en ocasiones 1
se encuentra como una O
nooplasla extraósea Co
El cuadro continúa en la página 53
C/>
 Introducción

Fig. 3-8. A, quiste dentígero de la parte posterior de ia mandíbula. B, ameloblastoma de la parte posterior de la mandíbu­
la C, odortoma compuesto de ía parte anterior de la maxila. D, odontoma complejo de ia parte posterior de ia mandíbula.
El segundo premolar no estaba presente en este cuadrante. E, quiste odontogeno calcificante con desplazamiento de los
dientes no erupcionados. E, fibroma ameloblástico de la parte posterior de la mandíbula.
 Cuadro 3-5. Quistes odontógenos y neoplasias de los maxilares. Continuación
Edad pediátrica Datos clínicos Tratamiento y
¿.están y sexo y radiográficos Localization Importancia pediátrica pronóstico Diagnóstico diferencial

Odonionia compuesto Segundo decenio; la Lesiones bien definidas ra- Tipo compuesto: parte Es la neoplasia Enucleación; las Fibrodontoma
y complejo edad promedio es diopacas y radiolúcídas, anterior de la maxMa odontógena más recurrencias son ameloblástico
de 18 años expansión ligera; se Tipo complejo: parte frecuente; una variante raras Cementoblastoma
Sin predilección por encuentran en tas áreas posterior de la rara y agresiva es el Quiste odontógeno cal­
sexo pericoronal o radicular; mandíbula odontoma ameloblástico cificante
pueden retrasar la Tumor odontógeno
erupción dental adenomatoíde
Las de tipo compuesto
parecen dientes en
miniatura
Las de tipo complejo tienen
¡
un patrón opaco amorío
Fibroma ameloblástico Primero y segundo Lesión bien definida, Areas de molares Hasta 70% se presenta Enucleación: las Fibroma ameloblástico:
y librodontoma decenios; edad unHocular o muftilocular, mandibulares y en menores de 20 años recurrencias son Quiste dentigero
promedio de 12 con márgenes escleróti­ rama de edad; su contraparte poco frecuentes Mixoma odontógeno g-
años cos; expansiva; se maligna rara es el Granuloma central de o
Sin predilección por puede asociar con un fibronarcoma células gigantes Sí.
sexo diente sin erupción amehblástico, que Fibrodontoma %
El fibroma ameloblástico surge de novo o por un ameloblástico: *<
es radíolúcido fibroma ameloblástico Odontoma de oo
recurrente o preexis­ desarrollo §
El tibrodontoma
tente
ameloblástico es Quiste odontógeno c a l - 3
radíolúcido y opaco cílicante Si.

Amelobiastoma Segundo decentó Zonas radiolúcídas bien Areas de molares El amehblastoma La excisión con Quiste dentigero
Sin predilección por definidas, uniloculares o mandibulares y uniquístíco es la márgenes óseos Queratoquiste o.
sexo multiloculares, con rama variante más frecuente que se adecúan a odontógeno *
márgenes escleróticos; en niños y es menos una resección de Mixoma odontógeno g
expansiva; de agresivo; el tratamiento Moque; e n 50 a Granuloma central d e —
crecimiento lento; des­ de esta variante es la 90% recurre con el células gigantes *?:
plazamientos radicular y enucleación raspado simple; en Hemangioma central ®~
■
resorción; casi siempre raras ocasiones se <o
asintomáticas produce transforma­ Cr
ción maligna

8-
 Cuadro 3-6. Neoplasias y quistes no odontógenos benignos de los maxilares (fig. 3-9)
Edad pediátrica Datos clínicos Tratamiento y
Lesión y sexo y radiográficos Localización Importancia pediátrica pronóstico Diagnóstico diferencial

Tumor neuroec- Lactancia, casi Excrecencia localizada,
todérmico de la siempre en ósea, expansiva; sin
infancia menores de seis ulcerar; puede pre­
meses de edad sentar una superficie
Sin predilección por pigmentada azul o ne­
sexo gra; zona radiolúcida
mal definida, con
desplazamiento de los
gérmenes dentarios;
aspecto de dientes
flotantes
Parte anterior de la La lesión puede parecer un Biopsia excísional con Neuroblastoma
maxila tumor maligno de la raspado óseo R a bdom ios arco ma
niñez, con una vigoroso; tasa baja Histiocitosis ¡diopática
velocidad de creci­ de recurrencia; Quiste grande de
miento rápida y des­ casos raros de erupción
tructiva; se pueden metástasis
observar anomalías
dentarias a causa de la
manipulación quirúrgica

Granuloma cemral de Segundo decentó Zona radiolúcida bien de­ Con mayor frecuencia Con mayor frecuencia se Excisión quirúrgica con Queratoquiste
células gigantes Predilección por el finida, multilocular. con se encuentra en la presenta una zona raspado agresivo; el odontógeno
sexo femenino un borde dentado; en mandíbula, anterior radiolúcida localizada Índice de recurren­ Mixorna odontógeno
ocasiones unilocular; al primer molar; en el nivel anterior, cia puede ser de Hemangioma central
expansiva; se presenta puede cruzar la multilocular y expan­ hasta 16 por ciento Quiste óseo aneurís-
desplazamiento de los linea media siva; 60% ocurren en mático
dientes; la resorción ra­ menores de 20 años de A rnelo bias torna
dicular es poco frecuen­ edad; se debe excluir el
te; es asintomática hiperparatiroidismo

Querubismo Primer decerio; casi Un aspecto de cara de
siempre se querubín; excrecencia
manifiesta a los bilateral, simétrico,
cinco años de edad, indoloro de los
con predilección por maxilares; zonas
el sexo femenino radiolúcidas bien
definidas, multioculares,
expansivas múltiples.
Osleoma Segundo decenio, con Comúnmente es una zona
predilección por el radioopaca bien
sexo masculino definida, esférica;
puede ser expansiva, lo
que produce una asime­
tría notable; crecimiento
lento; asintomático
Maxila y mandíbula, en Herencia autosómica No requiere trata­ Síndrome de
particular los dominante; produce ex­ miento; se presenta carcinoma nevoide
ángulos de esta foliación prematura de regresión de células básales
última; casi siempre los dientes primarios, espontánea al inicio Hiperostosis cortical in­
afecta los cuatro desplazamiento de los de la pubertad; el fantil
cuadrantes gérmenes dentarios, recontorneo Hiperparatiroidismo
maloclustón grave y quirúrgico mejora la
dientes malformados función y estética
Maxila y mandíbula; El síndrome de Gardner, Biopsia excísional; no Exostosis
presentación un transtorno auto- recurre Odontoma complejo
endóstica o sómico dominante, se Cementoblasloma
perióstica caracteriza por Osteomielitis
osteornas múltiples, esclerosante focal
poliposís intestinal,
dientes su­
pernumerarios y le­
siones cutáneas; trans­
formación maligna de
pólipos intestinales

El cuadro continúa en la página 56

 Cap. 3 Enfermedades bucales y anomalías de los tejidos blandos 55

Pig. 3-9. A, tumor neuroectodérmico de la infancia, en la parte anterior de la maxiia. B, quistes óseos traumáticos de
;as partes anterior y posterior de la mandíbula. C y D, displasia fibrosa de ia maxila. vista intrabucal (C) y vista radio­
gráfica (D).
 Cuadro 3-6. Neoplasias y quistes no odontógenos benignos de los maxilares. Continuación
Edad pediátrica Datos clínicos Tratamiento y
Lesión y sexo y radiográficos Localization importancia pediátrica pronóstico Diagnóstico diferencial

Displasía fibrosa Primero y segundo Excrecencia unilaleral La rnaxila está
decenios difusa fusiforme; varía
Sin predilección por de lo radíolúcido a k>
sexo opaco denso; el patrón
clásico es un aspeclo
de cristal esmerilado,
produce desplaza­
miento de dientes; de
crecimiento lento, asín-
tomático
Fase de crecimiento activo
afectada con mayor durante la adolescen­
frecuencia que la cia; puede producir una
mandíbula; con maloclustón importante
regularidad se Síndrome de Albright, que
observa expansión incluye displasia fibrosa
cortical vestibular poliostótica, máculas
cafó con leche y anor­
malidades endocrinas
No se requiere tra­ Osteoma
tamiento, con Osteomielitis crónica
excepción del Fibroma osificante
recontorneo óseo Osteoblastorna
en problemas es­
téticos y funcio­
nales; se estabiliza
después de
terminar el desa­
rrollo esquelético

Quisle óseo traumático Secundo decenio Zona radiolúckla unüocular Parte posterior y Con frecuencia, los seu- Raspado e iniciación Quiste óseo aneuris-
Sin predilección por bien definida, con un anterior del cuerpo doquistes se asocian de hemorragia; las mático
sexo borde delgado de la mandíbula y con antecedente previo lesiones múltiples Granuloma central de
esclerótico, que se rama; las lesiones de traumatismo en el tienden a recurrir células gigantes
fesjonea entre las bilaterales son raras área afectada; hasta Quiste periapical
raíces detosdientes; 70% de las lesiones se
en 25% de los casos es presentan en el
expansiva; en oca­ segundo decenio
siones se asocia con
dolor y resorción
radicular

—:
 Cuadro 3-7. Lesiones inflamatorias de los maxilares (fig. 3-10)
Edad pediátrica Datos clínicos
Lesión y sexo y radiográficos
Absceso periapical Primero y segundo Diente no vital; sensibilidad
decenios a la percusión; extru­
Sin predilección por sión y movilidad dental;
sexo inflamación de tejido
blando, con exudado
purulento; doloroso; en­
sanchamiento del
espacio del ligamento
periodontal o una zona
Osteomielitis aguda Primero y segundo
radiolúcida mal definida
Zona radiolúcida difusa
decenios con márgenes mal
Sin predilección por
sexo
definidos; casi siempre
es una extensión del
absceso periapical; la
sintomatologia incluye
fiebre, inflamación,
dolor, lintadenopatía.
leucocitosis y fistulas
Osteomielitis Segundo decenio Casi siempre está aso­
esclerosante local Sin predilección por ciado con un diente con
(osteitis condén­ sexo afección pulpar;
same) radiopacidad localizada
en tos ápices radicu­
lares; los márgenes
tienden a ser he-
morrágicos, con hueso
circundante; asin-
tomática
Osteomielitis crónica Primero y segundo Zona radiolúcida difusa,
con periostitis decenios mal definida y mixta,
prolrteratrva (os­ Sin predilección por lesión opaca de aspecto
teomielitis de Garre) sexo moteado; expansiva;
duplicación de la
corteza ósea, con un
patrón laminado o en
cascara de cebolla;
sensibilidad ligera; casi
siempre está presente
un molar cariado
Locaíización Importancia pediátrica
Alveolo; en la dentición Puede progresar pronto a Tratamiento endodóntico o
primaria es una celulitis; infección
afección frecuente períapicat de la denti­
en los niños ción primaria, que
puede producir una al­
teración en el desarrollo
o hipoplasia del esmalte
de la dentición perma­
nente
Parte posterior de la Aunque la mayor parte de
Incisión y drenaje para cul­
mandíbula los casos de osteo­
mielitis aguda se
producen por in­
fecciones odontógenas
o de fractura de los
maxilares, en ocasiones
una bacteriemia es la
causa de esta lesión
Región mandibular del Es la opacidad periapical No requiere tratamiento
primer molar más frecuente; se
presenta en pacientes
menores de 20 años de
edad; las lesiones se
asocian con dientes
vitales no cariados
Parte posterior de la Hasta 85% de estas Biopsia incisional del
mandíbula; casi lesiones se presenta en
siempre afecta el niños menores de 14
primer molar perma­ años de edad; una ra­
nente diografía en corte
transversal oclusal es la
película más diag­
nóstica para demostrar
esta lesión ósea infla­
matoria
Tratamiento y
pronóstico Diagnóstico diferencial
Apexificactón
extracción det diente no incompleta de
vital; antibioticoterapia, tos dientes que
si hay afección extensa brotan
hasta el tejido blando; la Absceso parodon-
trombosis del seno ca­ tal
vernoso y la angina de Granuloma
Ludwig son com­ periapical
plicaciones que ponen HistiocHosis idio
en peligro la vida
pática
Sarcoma de Ewing
?
Co
tivo y pruebas de sensi­ Línfoma de Burkitt
bilidad; antibio­
ticoterapia adecuada;
Histtocitosis idio-
pática S1
tratamiento definitivo de Hiperostosis
la causa de la infección;
el control quirúrgico
cortical infantil i
varia; puede degenerar 8-
CD
Q_
en osteomielitis crónica CD
Co
Cementoblastoma Cr
c
esta lesión ósea; los Osteoesclerosis o
dientes vecinos se idiopática B
deben evaluar, para Odontoma (o
comprobar vitalidad y complejo
tratar de acuerdo con Osteoma 03
los datos clínicos O
3
oT
Oisplasia fibrosa to
hueso afectado y tra­ Callo de fractura &
tamiento endodóntico o Sarcoma de Ewing w
extracción del diente Hiperostosis
afectado; antibioti­ cortical infantil 3
coterapia adecuada;
casi siempre el hueso
que se amplia sufre
remodelación sin recon­
i
Cr
torneo quirúrgico
&
O)
58 Introducción

Fig. 3-10, A, osteomielitis esclerosante foca!, que afecta la raíz

mesial de un primer moiar mandibular cariado. 8, osteomielitis
crónica con periostitis proüferattva de la mandíbula. C y D,
absceso periapical agudo en incisivo iateral superior, a causa de
un dens in dente, vista intrabuca! (O) y vista radiográfica (D).
Nótese el folículo dental hiperplásico que rodea la corona del
canino no erupcionado.

BIBLIOGRAFÍA
Greer RO. Mierau GW. Favara BE: Tumors of the Head
and Neck in Children. New York. Praeger Scientific.
1983.
Miles DA, Van Dis M, Kaugars GE, Lovas JGL: Ora! and
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Neville BW. Damm DD, White DK. Waldron CA: Color
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Febiger, 1991.
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Shaier WG, Hinc MK, Levy BM: A Textbook of Orai
Pathology. 4th cd. Philadelphia, WB Saunders Co, 1983
Wood NK. Goaz PW: Differential Diagnosis of Oral Le­
sions. 4rh ed. St. Louis. CV Mosbv. 1991.
 CAPITULO 4

ANOMALÍAS DE LA DENTICIÓN
EN DESARROLLO
C. O. Dummett, Jr.

CONTENIDO ANOMALÍAS DE NUMERO Hipoplasia ambiental del esmalte

Hiperodoncia Hipoplasia localizada del esmalte
DEL CAPITULO Hipodoncia Hipocalcificación del esmalte
ANOMALÍAS DE TAMAÑO ANOMALÍAS DE ESTRUCTURA:
Microdoncia y macrodoncia DENTINA
Fusión Dentinogénesis imperfecta
Geminación Displasia dentinaria
Odontodisplasia regional
ANOMALÍAS DE FORMA
ANOMALÍAS DE ESTRUCTURA:
ANOMALÍAS DE ESTRUCTURA:
ESMALTE CEMENTO
Amelogénesis imperfecta ANOMALÍAS DE COLOR

t'na variedad de anomalías dentarias se relacionan lámina dental hiperreactiva y el fracaso en la induc­
con defectos del desarrollo del diente, precipitados ción del ectomesénquima en la lámina dental son
por factores hereditarios, sistémicos, traumáticos o varios ejemplos de las causas que afectan el número
locales. Se usaron múltiples sistemas para clasificar de piezas dentarías (Stewart y Prescott, 1976).
IJS anomalías dentarias, y en verdad cada uno tiene
>u mérito. El que se emplea en este texto las agrupa Hiperodoncia
-n términos de anomalías de cantidad, tamaño,
- orina, estructura y color dentarios (Stewart y Prcs-
La hiperodoncia, o dientes supernumerarios, des­
eott, 1976). La ventaja de este método es que las cribe el exceso en la cantidad de dientes que se
categorías se pueden relacionar con las etapas del presentan en denticiones primarias y secundarías.
-esarrollo dental durante las cuales se origina cada Los informes sobre su incidencia abarcan valores
defecto. Estas etapas del desarrollo se estudian en hasta de 3 por ciento; los varones se afectan con el
el capítulo 12. Asimismo, se recomienda al lector doble de frecuencia que las mujeres (Primosch,
revisar los libros de texto sobre histología y embrio-
1981). En el maxilar ocurren de 90 a 98% en dientes
gía dental, así como sobre genética bucofacial, supernumerarios; y la dentición secundaría tiene
jra obtener mayor información. mayor frecuencia que la primaria. El diente super­
numerario más usual es el mesiodens, que se pre­
senta en la línea media palatina y adopta una
ANOMALÍAS DE NUMERO variedad de formas y posiciones en relación con los
dientes vecinos.
JS alteraciones en la cantidad de los dientes sur- Como informó Primosch en 1981, su clasifica­
: n de problemas que ocurren al inicio del desarro- ción morfológica es: suplementarios y rudimenta­
o en la etapa de lámina dental. Además de rios. Los primeros imitan la anatomía típica de los
orones hereditarios que producen dientes super- dientes anteriores y posteriores; los rudimentarios
-merarios o fallantes, la alteración física de la son dismórficos y pueden tener forma cónica o

59
60 Introducción

Fig. 4 - 1 . Dientes supernumerarios con morfología tubera

lada.

l a d r o 4 - 1 . S í n d r o m e s que p r e s e n t a n dientes s u p e r n u m e r a r i o s

Trastorno Características

Disp!asia cisidocraneal Clavículas apiásicas, combamiento frontal, hipopíasia de media cara

Síndrome de Gardner
Síndrome de Down
Enfermedad de Crouzon
Síndrome de Sturge-Weber
Síndrome buco-faciaí-digital i
Síndrome de Halíermann-Streiff
Osieomas, quistes epidermoides, odontomas, pólipos intestinales
Braquiceíaiia, retardo mental, pliegues epicantales
Craneosinostosis, exoftalmía, hipopíasia de media cara
Angiomatosis y caícificación de ieptomeninges, ataques, nevos de
vino de Oporto en la cara
Cartílago alar hipoplásico, lengua Usurada, clinodactüia
Discefaüa, hipopíasia mandibular, hipotricosis

Fig. 4-2. Hipodoncia en un niño con dispiasia ectodérmica; nótese la atrofia de! reborde alveolar.
 Cap. 4 Anomalías de la dentición en desarrollo 61

Cuadro 4-2. Síndromes que incluyen hipodoncia

Trastorno Características

Dispiasia ectodérmica (del tipo Hipotricosis, aplasia de glándulas sudoríparas y sebáceas

hipohidrótico)
Dispiasia condrectodérmica
Acondropiasía
Síndrome de Rteger
Incontinencia pigmentaria
Síndrome de Seckel
Polidactilia, enanismo mesoméltco, dispiasia ectodérmica hidrótica
Enanismo con miembros cortos, macrocefalia, combamiento frontal
Dispiasia del iris, hipoplasia de media cara, protrusión umbilical
Alopecia, máculas pigmentadas, retardo mental
Enanismo, microcefaiia, hipoplasia facial, orejas de implantación baja,
sin lóbulo

tubcrculada (fig. 4-1) u otras que remedan la ana­ todactílica además de labio y paladar hendidos, DE
tomía molar. Desde el punto de vista clínico, los de Rapp-Hodgkin y la D E de tipo Robinson, en
supernumerarios en forma de tubérculo o de barril frecuencia descendente de incidencia (fig. 4-2). En
generan complicaciones más graves, por la dificul­ el cuadro 4-2 se enumeran otros trastornos que
tad para eliminarlos y sus efectos adversos sobre los muestran hipodoncia, y aquellos que muestran hi-
dientes vecinos, como la impactación o la erupción perodoncia e hipodoncia se enumeran en el cua­
ectópica. Una consideración importante en la de­ dro 4-3.
tección de supernumerarios es la necesidad de ex­
cluir la presencia de un odontoma, por el hecho de
que el odontoma compuesto tiene una morfología ANOMALÍAS DE TAMAÑO
similar a la de los dientes.
En el labio y paladar hendidos es usual encontrar Microdoncia y macrodoncia
alteraciones de exceso o de deficiencia en el com­
plemento de los dientes, y se tiene un ejemplo de La microdoncia y la macrodoncia representan
una causa clara de desorganización física de la anormalidades del tamaño dentario. La microso-
lámina dentaria. Los síndromes clásicos que inclu­ mía hemifacial, que se produce por un hematoma
yen dientes supernumerarios se resumen en el cua­ de la arteria del estribo durante el desarrollo em­
dro 4-1. brionario, puede causar una disminución del aporte
de nutrientes ipsolateral. En esta región poco vas-
Hipodoncia cularizada ocurre un menor crecimiento, que trae
como consecuencia dientes más pequeños. Los in­
La hipodoncia o ausencia dental congénita repre­ cisivos laterales en forma de clavija son ejemplos de
senta una deficiencia en la cantidad de dientes. La microdoncia, y a menudo se observan en el síndro­
herencia posee la función principal en precipitar los me de Down. Otros trastornos que muestran micro­
patrones de hipodoncia; los informes sobre su inci­ doncia son las displasias ectodérmica y condrec­
dencia son de 1.5 a 10%, lo que excluye los terceros todérmica. Estas anomalías surgen durante la fase
molares en la población estadounidense (Maklin y de rnurfud iferen dación del desarrollo dental.
cois., 1979). Casi todos los estudios señalan que el La hipertrofia hemifacial presenta dientes más
diente secundario que con mayor frecuencia está grandes en el lado afectado (fig. 4-3). De los mu­
ausente congénitamente, con excepción de los ter­ chos factores que causan esta situación, se conside-
ceros molares, es el segundo premolar inferior,
seguido por el incisivo lateral superior.
Según Grahanen y Granath (1961), hay una co­ Cuadro 4-3. Síndromes que incluyen tanto
rrelación entre la ausencia de un diente primario y hiperodoncia como hipodoncia
la de uno secundario. La dispiasia ectodérmica
(DE) representa un grupo de síndromes clásicos Enfermedad de Crouzon
que incluyen ausencia congénita de dientes múlti­ Síndrome de Down
Síndrome buco-facial-digital I
ples, u oligodoncia. El más frecuente es la DE hipo- Síndrome de Hallermann-Streiff
hidrótica, seguida por la DE hidrópica, DE ec-
62 Introducción
Fig. 4-3. Hipertrofia hemifacia!; nótese que ios dientes en e!
lado enfermo dei paciente (derecho) son más grandes en
todas las dimensiones.
ran más probables las anormalidades vasculares y
neurogénicas. Además de un incremento en el ta­
maño de la corona y la raíz, los dientes afectados se
desarrollan y erupcionan más pronto que en el lado
sano. También, ios dientes aislados que muestran
macrodoncia pueden deberse a anomalías de dupli­
cación durante la etapa de proliferación en el desa­
rrollo dental. La fusión y la geminación son otras
aberraciones más usuales de duplicación, y ambas
producen coronas grandes.
Fusión
La fusión tiene una incidencia de 0.5% y es más
frecuente en la dentición primaria (Grahancn y
Granath, 1961). La definición clásica de fusión es la
unión dentinaria de dos dientes durante el desarro­
llo embrionario. Aunque los dientes en fusión pue­
den tener dos cámaras pulpares independientes,
muchos muestran coronas bífidas grandes con una
sola cámara, lo que dificulta su distinción de los
geminados.
Geminación
Al igual que la fusión, la geminación tiene una
incidencia de 0.5%, y también es más usual en la
dentición primaria. Desde un punto de vista con­
ceptual, el diente geminado representa una división
incompleta de una sola yema dental, que da origen
a una corona bífida, con una sola cámara pulpar. La
geminación tiende a presentar un patrón familiar y
su importancia es similar a la de la fusión, pues
ambas anomalías pueden originar retraso en la
erupción del sucesor secundario. Clínicamente,
la distinción entre fusión y geminación se hace por
el recuento del número de dientes en !a arcada. Si
hay alguna deficiencia en el número normal, que
incluye corona bífida, el estado es de fusión. Tam­
bién es preciso considerar y descartar la fusión de
un diente supernumerario, pues no se afectaría la
cantidad normal de dientes.
La concrescencia es una anomalía de duplica­
ción que comprende la unión de dos dientes sólo
por el cemento; su origen es un traumatismo o la
malposición del diente contiguo; puede suceder
después del desarrollo radicular, y no es un defecto
del desarrollo, desde un punto de vista técnico.
ANOMALÍAS DE FORMA
Los defectos morfológicos surgen durante la fase
de morfodiferenciación en el desarrollo dental, y se
manifiestan por alteraciones en la forma coronaria
y radicular. Los modos de herencia incluyen patro­
nes autosómicos dominantes y poligénicos.
Dens evaginatus. Por lo genera!, es una cúspide
extranumeraria en el surco central o en la cresta de
Fig. 4-4. Dens evaginatus, cúspide en talón. En ia cúspide
extranumeraria están presentes los tres elementos de los
tejidos dentarios.
 Cap. 4 Anomalías de la dentición en desarrollo 63

Fig. 4-5. Dientes taurodónticos; nótese que pueden estar afectados tanto ¡os dientes primarios como los secundarios.

un diente posterior y en la región del cíngulo de los
incisivos central y lateral (fig. 4-4). En los incisivos,
estas cúspides presentan la forma de un talón, y
pueden llegar cerca de la altura del borde incisal.
Además de esmalte, esta porción adicional contie­
ne dentina y tejido pulpar; en consecuencia, puede
■'Currir exposición pulpar por el ajuste oclusal radi­
cal. Se presenta con una frecuencia de 1 a 4% y
rurge de la evaginación de las células del epitelio
interno del esmalte, precursoras de los amelobías-
tos (Stewart y Prcscott, 1976).
Dens in dente. Esta alteración ocurre por la
invaginación del epitelio interno del esmalte, que
da la impresión de estar un diente dentro de otro.
En 1971, Thomas comunicó una prevalencia de
?.7% para esta alteración; los incisivos laterales
superiores fueron los dientes afectados con más
frecuencia. La importancia clínica de esta entidad
:urge de una posible afección cariosa a través de la
comunicación de la porción invaginada de la super­
ficie lingual del diente con el medio exterior; el
esmalte y la dentina pueden ser defectuosos o es­
tar ausentes, lo que permite la exposición pulpar
directa.
Taurodontismo. Los dientes taurodónticos se
caracterizan por presentar una cámara pulpar muy
.iongada, con raíces cortas, consecuencia de la
incapacidad de la vaina epitelial radicular de Hert-
wig de conseguir la altura conveniente de invagina­
ción horizontal (fig. 4-5). Este problema presenta
una incidencia de 0.5 a 5% en la población y puede
clasificarse según el grado de elongación de la cá­
mara pulpar (Mena, 1971). En el cuadro 4-4 se
presentan los síndromes que presentan taurodon­
tismo de manera clásica.
Dilaceración. Se refiere a una flexión anormal de
la raíz durante su desarrollo; se piensa que se debe
a traumatismo, a menudo en ia dentición primaria
(fig. 4-6). En 1971, Andreason comunicó una inci­
dencia de dilaceraciones de 25% en el caso de
dientes secundarios con alteraciones en el desarro­
llo, debido a lesiones en los dientes primarios. La
ictiosis congenita, que consiste en hiperqueratosis
de las rodillas y codos, una piel escamosa que re­
cuerda la de los peces, y un retraso en la erupción
dental, también muestra dilaceración radicular co­
mo dato constante.
ANOMALÍAS DE ESTRUCTURA:
ESMALTE
Los defectos estructurales de los dientes ocurren
por alteración durante la diferenciación histológi-

C u a d r o 4 - 4 . T r a s t o r n o s q u e incluyen t a u r o d o n t i s m o

Síndrome de Klinefelter Aspermatogenia, retardo menta!

Síndrome tricodentóseo
Síndrome buco-facial-dígital ti
Displasia ectodérmica (tipo
hipohidrótico)
Ameiogénesis imperfecta, tipo iV
Síndrome de Down
Huesos escleróticos, cabello crespo grueso, defectos del esmalte
Uñas distróficas, frenillo hiperpiásico, lengua lobulada
Hipotricosis, aplasia de glándulas sudoríparas y sebáceas
Hipopiasta e hipomaduración dei esmalte, dientes amarillos moteados
Braquicefalia, retardo mental, pliegues epicánticos
64 Introducción

y cols., 1986), pasando por una cifra intermedia de

1 en 8 000 (Chosack y cois., 1979). Las clasificacio­
nes de catorce subgrupos de amclogcnesis imper­
fecta se enumeran en el cuadro 4-5. las cuales re­
presentan múltiples patrones de herencia. La única
característica que distingue la amelogénesis imper­
fecta de otros defectos del esmalte es su confi­
namiento a distintos patrones de herencia y a su
incidencia, aparte de cualquier trastorno sindromi-
co, metabólico o sistemico (Wiikop, 1989). Se des­
criben las cuatro categorías principales según las
etapas del desarrollo dental en que se considera
ocurren. Puede obtenerse más información sobre
los subgrupos en fuentes de consulta más complc-
Fig. 4 - 6 . Incisivo lateral d i l a c e r a d o . *as-
Tipo hipoplásico. Los efectos hereditarios del
esmalte que ocurren en la etapa de histodiferencia-
ca, aposición y mincralización en el desarrollo den- ción en el desarrollo dental se ejemplifican por el
tario. Los defectos del esmalte se manifiestan por tipo hipoplásico de amclogcnesis imperfecta, en la
hipoplasias o hipocalcificación. Según Jorgcnson y que se forma una cantidad insuficiente de esmalte
Yost (1982), éstos se pueden clasificar de manera (fig. 4-7). Esto se debe a que las áreas del órgano
amplia como defectos posibles de herencia o ano- del esmalte carecen de epitelio interno del esmalte,
malías inducidas por el ambiente. lo que produce que las células no se diferencien en
ameloblastos. Se altera tanto la dentición primaria
Amelogénesis imperfecta como la secundaria, y la situación predominante se
hereda como rasgo autosómico dominante, lo que
La amelogénesis imperfecta representa un ejemplo depende del patrón del subgrupo. Los dientes afee
clásico de los defectos hereditarios del esmalte. La tados se observan pequeños, con contactos abier-
incidencia informada de este trastorno va desde 1 tos, y las zonas de las coronas tienen un esmalte muy
en 14 000 (Witkop, 1957), hasta 1 en 4 000 (Sundcl delgado o inexistente, lo que produce mayor sensi-

C u a d r o 4-5. Clasificación d e amelogénesis imperfecta

Tipo I Hípopiásica
A Hípopiásica, a u t o s ó m i c a d o m i n a n t e c o n surcos
B Hípopiásica, a u t o s ó m i c a dominante local
C Hipoplásica, autosómica recesiva local
D Hipoplásica, autosómica d o m i n a n t e lisa
E Hípopiásica, d o m i n a n t e lisa l i g a d a a X
F Hipoplásica, a u t o s ó m i c a d o m i n a n t e r u g o s a
G A g e n e s i a del esmalte, autosómica recesiva
T i p o II Hipomaduración
A Hípomaduración, autosómica recesiva pigmentada
B Hípomaduración, recesiva ligada a X
D Dientes e n forma d e gorro para nieve, ¿autosómico dominante?

T i p o Itl Hipocalcificada
A A u t o s ó m i c a dominante
B A u t o s ó m i c a recesiva
T i p o IV Hipoplásica-hipomaduración con taurodontismo
A H i p o m a d u r a a ó n - h i p o p l á s i c a c o n taurodontismo, a u t o s ó m i c o
B dominante
Hipoplásica-hipomaduración c o n taurodontismo, a u t o s ó m i c o
dominante

Modificado de Witkop CJ Jr: Amelogénesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta and dentínal dysplasia revisited: Problems in classification.
J Oral Pathol T 7:547-553,198fl.
 Cap. 4 Anomalías de la dentición en desarrollo 65

mación del esmalte. Este aparece moteado, con un

color amariilo-café, y muestra un pequeño puntilleo
en su superficie vestibular, lo que manifiesta las
características antes descritas de hipoplasia e hipo-
maduración. Los molares muestran taurodontismo,
y otros componentes de la dentición tienen cámaras
pulpares que se agrandan.
Tipo hipoeakificado. Es una aberración hereda­
ble en la formación del esmalte en la fase de calci­
ficación. En lo cuantitativo el esmalte es normal,
pero en términos cualitativos la calcificación de la
matriz es precaria, con resultado de fractura de la
superficie del esmalte (fig. 4-9). El esmalte hipocal-
cificado es blando y frágil, en particular en las
regiones incisalcs, y se fragmenta con facilidad, lo
que expone la dentina subyacente, situación que
Fig. 4-7. Amelogénesis imperfecta de tipo hipoplásico. produce un aspecto desagradable. La formación
mayor del cálculo y un notable retraso en la erup­
ción dentaria son hallazgos constantes. La mordida
abierta anterior se observa en 60% de los casos que
bilidad a los estímulos térmicos. Se observa mordi­
muestran este defecto (Rowley y cois., 1982).
da abierta anterior en 60% de los casos que se
informan (Rowley y cois., 1982).
De tipo hipomaduración. Es ejemplo de un de­ Hipoplasia ambiental del esmalte
fecto hereditario en la aposición de la matriz del
esmalte, y se caracteriza porque los dientes tienen Los ejemplos de hipoplasia del esmalte de origen
un esmalte de grosor normal, pero un valor bajo de ambiental se refieren a trastornos sistémicos o lo­
radiodensidad y contenido mineral (fig, 4-8). El cales. Son modelo de factores sistémicos producto­
problema se relaciona con persistencia de conteni­ res de hipoplasia generalizada del esmalte las
do orgánico en la vaina prismática, lo que causa deficiencias nutricionales, en especial de vitaminas
calcificación deficiente, bajo contenido mineral y A, C y D, así como de calcio y fósforo (Jorgenson y
una superficie porosa que se pigmenta. Yost, 1982). Las infecciones graves, como los pade­
Tipo hipoplásico o de hipomaduración, con tau- cimientos exantemánticos y febriles, en particular
rodontismo. Esta forma de amelogénesis imperfec­ durante el primer año de vida, afectan de manera
ta es un ejemplo de los defectos hereditarios en las directa la actividad amelobláslica y causan hipopla­
etapas de aposición c histodiferenciación de la for­ sia del esmalte. La embriopaiía por rubéola mues-

Fig. 4-8. Amelogénesis imperfecta de tipo hipomaduración. Fig 4-9. Amelogénesis imperfecta de tipo hipocalcificado.
66 Introducción

tra una correlación alta con hipoplasia prenatal del
esmalte en la dentición primaria. La sífilis, causada
por la espiroqueta Treponema pallidum, crea pa­
trones clásicos de dientes secundarios hipoplásicos
dismórficos. Los bordes incisalcs piramidales y con
fisuras de los dientes anteriores en forma de destor­
nillador reciben el nombre de incisivos de Hutchin-
son. Estos, y los patrones oclusales festoneados de
los dientes posteriores, que se conocen como mo­
lares en mora, son signos clínicos clásicos de infec­
ción sifilítica.
Los defectos neurológicos, como parálisis cere­
bral en niños, y el síndrome de Sturge-Wcber, pre­
sentan mayores probabilidades de causar hipopla­
sia generalizada del esmalte. Asimismo, los asmáti­
cos presentan una frecuencia mayor de hipoplasia
del esmalte, que las personas sin asma. El nacimien­
to prematuro y la radiación excesiva son otros fac­
tores que pueden interrumpir la formación de la
matriz amcloblástica o la mincraiización posterior,
y representan causas adicionales de una hipoplasia
sistémica del esmalte. En el cuadro 4-6 se enumeran
varios síndromes que presentan hipoplasia del es­
malte como una característica dental constante.
La ingestión excesiva de fluoruro sistémico pue­
de producir defectos generalizados del esmalte; la
fluorosis dental se manifiesta en sus formas más
leves como un defecto en la calcificación de los
dientes, y en sus formas más graves presenta una
pigmentación importante y un daño ameloblástico.
La fluorosis se presenta cuando la concentración de
fluoruro que se ingirió es mayor de 1.8 partes por
millón al día (Jorgenson y Yost, 1982). Hay una
probabilidad de 90% de algún grado de fluorosis
dental cuando la cantidad de fluoruro ingerida ex­
cede de seis partes por millón, aunque la gravedad
de los defectos morfológicos no se puede predecir
por las cantidades específicas de fluoruro ingerido.
Hipoplasia localizada del esmalte
Entre las causas de hipoplasia del esmalte que
afectan a un diente en particular destacan: infeccio­
nes y traumatismos locales, yatrogenia quirúrgica,
como la que se observa en el cierre de paladar
hendido y sobrerretención de un diente primario.
La hipoplasia de Turner es un ejemplo clásico de
los defectos hipoplásicos ocasionados en dientes
secundarios por una infección o traumatismo local
en los precursores primarios (fig. 4-10).
Hipocalcificación del esmalte
De manera directa, los defectos de hipocalcifica­
ción se relacionan con insuficiencias en la minera-
lización de la matriz orgánica durante la formación
del esmalte. Asimismo, los mismos factores que
producen hipoplasia del esmalte causan hipocalci­
ficación. La mayor parte de los defectos de hipocal­
cificación localizada, como en el caso de la
hipoplasia de Turner, se presenta después de una
infección o traumatismo local. La exposición exce­
siva al ácido cítrico que se produce por la succión
habitual de frutas cítricas produce lesiones de hipo-
calcificación erosiva generalizada que semejan el
tipo de hipocalcificación del amcloblastoma imper­
fecto.

C u a d r o 4-6. S í n d r o m e s q u e m u e s t r a n hipoplasia
del esmalte

Síndrome de Down
Esclerosis tuberosa
Epfdermóüsis buiosa
Síndrome de Hurler
Síndrome de Hunter
Síndrome de Treacher-Collins
Fenilcetonuria
Seudohipoparatiroidismo
Síndrome tricodentóseo
Raquitismo resistente a la vitamina D
Síndrome de Lesch-Nyhan
Síndrome de Fanconi
Síndrome de Sturge-Weber
Síndrome de Turner
Fig. 4-10. Hipoplasia de Turner; nótese que el cemento se
forma en !as zonas coronales desprovistas de esmalte.
 Cap. 4 Anomalías de la dentición en desarrollo 67

Esta alteración se hereda con carácter autosómico

dominante.
Tipo III de Shields. Este es muy raro y tiene
muchas de las características ya descritas, con pre­
dominio de las coronas en forma de campana, sobre
lodo en la dentición secundaria. A diferencia de los
dos primeros, en el tipo III destaca un diente con
aspecto de concha y múltiples exposiciones pulpa­
res. Sólo se ha detectado en un grupo trirracial de
Maryland, en Estados Unidos, denominado pobla­
ción Brandywine (Shields y cois., 1973). Se postula
que el tipo III es una expresión diferente del mismo
gen del tipo II (Witkop, 1989).

Displasia dentinaria

Fig. 4-11. Dentinogénesis imperfecta, dentina opalescente Este es otro grupo de alteraciones dentinarias que
hereditaria. se pueden heredar y producen características pecu­
liares que abarcan la dentina circumpulpar y la
morfología radicular. En 1973, Shields y colabora­
dores propusieron una clasificación basada en los
ANOMALÍAS DE ESTRUCTURA: patrones específicos de la displasia dentinaria.
DENTINA Tipo I de Shields. Presenta morfología coronal
normal, primaria y secundaria con translucidez ám­
Dentinogénesis imperfecta bar (fig. 4-12). Las raíces tienden a ser cortas y muy
estrechas, y los dientes primarios presentan oblite­
ración pulpar. Las denticiones primaria y secunda­
Es un ejemplo de un defecto dentinario heredi­ ria tienen múltiples zonas radiolúcidas periapícales
tario, que se origina durante la etapa de histodife- y ausencia de cámaras pulpares. Los patrones tubu­
renciación en el desarrollo dental (fifí. 4-11). Esta lares en cascada son consecuencia del bloqueo de
anomalía consiste en un defecto de la matriz pre- los túbulos dentinarios normales por masas calcifi­
dentinaria, que causa dentina circumpulpar afa­ cadas.
bular, amorfa y sin organización. La dentina pe­
riférica es normal en comparación con la circum­ Tipo II de Shields. Muestra dientes primarios de
pulpar ya descrita, la cual es rica en contenido color ámbar muy similares a los que se observan en
orgánico, ya que incluye calcificación interglobular. la dentinogénesis imperfecta de tipos I y II. Los
Su frecuencia es de alrededor de 1 en 8 (XX); la dientes secundarios son de aspecto normal, pero e
dentinogénesis imperfecta se puede dividir en tres
subtipos básicos (Shields y cois., 1973).
Tipo I de Shields. Ocurre en la osteogénesis
imperfecta. Un defecto hereditario en la formación
de colágena produce huesos osteoporóücos débi­
les, arqueamiento de los miembros, encorvamiento
bitemporal y esclerótica azul. Los dientes primarios
tienden a presentar mayor alteración que ios secun­
darios; son evidentes zonas radiolúcidas periapica-
!es, coronas bulbosas, obliteración de las cámaras
pulpares y fracturas radiculares. A menudo se nota
un color dentario ámbar translúcido.
Tipo II de Shields. También se conoce como
dentina opalescente hereditaria; tiende a presen­
tarse como entidad independiente de la osteogéne­
sis imperfecta. En este caso, la afección de la
dentición primaria y secundaria es similar y tiene Fig. 4-12. Displasia dentinaria de tipo I; nótense fos dientes
las mismas características descritas para el tipo I. primarios sin raíces.
68 Introducción

Fig. 4-13. Displasia dentinaria de tipo II; nó­

tese la forma de embudo alargado de las
cámaras pulpares de los dientes secunda­
rios.

la radiografía presentan cámaras pulpares con mor­ grandes, con calcificación difusa y raíces cortas y
fología tubular a manera de cardo y múltiples cálcu­ con definición precaria (Crawford y cois., 1989)
los pulpares. No se observa ninguna zona radiolú- (fig. 4-14). Desde el punto de vista radiográfico, los
cida periapical (fig. 4-13). dientes poseen aspecto de fantasma, con raíces
cortas y coronas que semejan conchas y tienen un
aspecto dismórfico general. No hay causa específi­
Odontodisplasia regional ca ni patrón hereditario que se reconozca y pueda
explicar los casos que se informan.
Esta representa una detención localizada en el de­ Otras anomalías de la dentina se relacionan con
sarrollo dental, que se piensa es ocasionada por una defectos sistémicos que afectan la absorción nor­
anomalía regional vascular del desarrollo. Los dien­ mal y las concentraciones de calcio y fósforo circu­
tes enfermos muestran capas delgadas de esmalte y lantes. El raquitismo resistente a la vitamina D, el
dentina poco calcificadas, con cámaras pulpares hipoparatiroidismo y el seudohipoparatiroidismo

■ l ITTT

Fig. 4-14. Odontodisplasia en la región maxilar izquierda del paciente.

 Cap. 4 Anomalías de ¡a dentición en desarrollo
Cuadro 4-7. Trastornos que muestran anomalías
dentinarias características
Raquitismo resistente s la vitamina D
Dentina hipomineralizada
Aumento de la anchura hasta ia predentina
Desorganización odontobiástica
Disminución en la actividad de ía fosfatasa alcalina en el
germen dentario
Aumento en la pulpa y cuernos pulpares
S;n defecto de! esmalte
Hipoparatiroidismo
Defectos dentales más graves en los varones
Afecta de preferencia dientes secundarios
Raíces cortas cuneiformes, con cierre apical retrasado
Calcificación intergíobular en dentina, en especial en los
ápices
Hipopiasia del esrnaite
Seudohipoparatiroidismo
Agrandamiento de las cámaras pulpares
lóbulos dentinarios irregulares
Coronas pequeñas y raíces cortas romas
Superficies fisuradas del esmalte
son entidades nosológicas que presentan anomalías
dentinarias características; se resumen en el cuadro
4-7 (Stewart y Prescott, 1976).
ANOMALÍAS DE ESTRUCTURA:
CEMENTO
Son raros los defectos del desarrollo que afecten
sólo al cemento y a ninguna otra estructura denta­
ria. En particular, es difícil identificar los proble­
mas de cementogénesis a partir de enfermedades
que afectan el ligamento pcriodonlal. Una observa­
ción interesante en la hipopiasia de Turner es que,
además de los defectos coronales del esmalte, en
ios dientes enfermos se forma cemento en zonas
desprovistas de esmalte (Stewart y Prescott, 1976).
Esto resalta la función protectora que ejerce el
epitelio reducido de esmalte, en ia corona del dien­
te sin erupción. Además, representa el efecto in­
ductivo recíproco de la dentina cuando está en
contacto directo con las células mesenquimatosas
del folículo dental, las que se diferencian en cemen-
tobiastos; las áreas sin esmalte permiten que ocurra
este fenómeno.
Desde el punto de vista histológico, se encuentra
cemento defectuoso en dos trastornos específicos.
La epidennólisis hulosa dislrófica, una enfermedad
hereditaria vesicular y bulosa de la piel y membra­
nas mucosas, muestra un cemento acclular fibroso,
poco calcificado, y una sobreproducción de cemen-
69
Fig. 4-15. Hipofosfatasia; nótese la exfoliación prematura
de ios dientes anteriores primarios en las regiones superior
e inferior.
to celular. Asimismo, la displasia cleidocraneal pre­
senta alteraciones histológicas en la formación de
cemento en aquellos dientes supernumerarios que
al extraerse muestran capas sin cemento celular.
Hipofosfatasia. Es una enfermedad compleja
que consiste en la incapacidad del hueso para mi­
neralizarse de manera normal, hecho que se rela­
ciona con concentraciones séricas bajas de fosfata­
sa alcalina. Las características clínicas principales
son osteoporosis, fragilidad ósea y pérdida prema­
tura de incisivos primarios (fig. 4-15). Esto último
se atribuye a la incapacidad del cemento para for­
marse sóbrelos incisivos que se exfolian de manera
precoz-, y a un decrcmento en la formación cemen­
taría de los dientes primarios retenidos. La entidad
ejerce su mayor efecto antes del nacimiento y du­
rante el primer año de vida. Además del cemento,
el hueso y la dentina presentan alteraciones, por lo
que esto no se trata de un defecto exclusivo del
cemento.
ANOMALÍAS DE COLOR
Tanto la dentición primaria como la secundaria
pueden presentar cambios cromáticos importantes,
por pigmentación extrínseca o intrínseca. Debido a
su importancia en cuanto al desarrollo, sólo se con­
sideran las pigmentaciones intrínsecas. En 1975,
Eisenberg y Bernick propusieron una clasificación
detallada de las causas de las manchas dentarias.
Las intrínsecas tienden a deberse a la presencia de
pigmentos en la sangre, administración de medica­
mentos y enfermedades de hipopiasia e hipocaici-
70 Introducción

traslapa la categoría hipoplásica con la producida

por medicamentos que causan pigmentación den­
tal. La forma más intensa de la fluorosis dental
puede producir manchas que varían desde puntos ¡
blancos opacos con estrías difusas, hasta un motea­
do pardo.

BIBLIOGRAFÍA
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cromáticos en los dientes. El fluoruro en exceso classification. J Oral Pathol 77:547-553, 1988.
 CAPITULO
ENFERMEDADES Y MANIFESTACIONES
BUCALES DE LOS PADECIMIENTOS
SISTEMICOS
Andrew Sonis
CONTENIDO GINGtVOSTOMATiTIS HERPETICA
DEL CAPITULO HERPES SIMPLE RECURRENTE
(HERPES LABIAL)
HERPES ZOSTER (VARICELA)
HERPANGINA
GUIROGLOSOPEDA
IMPETIGO
ESCARLATINA
CANDIDIASIS
DIABETES MELLITUS
GINGIVOSTOMATITIS HERPETICA
.Agente causal: virus del herpes simple tipo L Las
manifestaciones de la infección representan la ex­
posición primaria del enfermo al virus. Con mayor
frecuencia se observa en la infancia temprana, pero
también puede presentarse en adolescentes, adul­
tos jóvenes y pacientes con déficit inmunitarios.
Evaluación. Es preciso investigar la exposición
reciente a una persona infectada. Es importante la
falta de antecedentes sobre una infección similar,
pues la causada por virus aporta inmunidad para
toda la vida. Los cultivos virales, las concentracio­
nes séricas de anticuerpos y el análisis citológico
pueden ayudar a elaborar un diagnóstico.
Diagnóstico. Los síntomas consisten en un pró­
dromo viral de malestar general, artralgia y anore­
xia, aunado a fiebre y escalofríos.
Signos. En un principio se presentan vesículas en
la mucosa labial, lingual y gingival, que al poco
tiempo revientan para dejar úlceras grandes y do-
lorosas. La encía presenta edema y eritema, y san­
71
5
LEUCEMIA LINFOBLASTICA
AGUDA (LLA)
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
HISTIOCITOSíS X
HEMOFILIA (HEMOFILIA A;
DEFICIENCIA DEL FACTOR VIII)
INFECCIÓN PEDIÁTRICA POR EL
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
gra con facilidad al menor estímulo. La lengua pue­
de mostrar una cubierta blanca (fig. 5-1).
La preparación de Tzanck del material vesicular
puede mostrar células gigantes multinucleadas, con
cuerpos de inclusión. Durante el periodo agudo y
la convalecencia (seis semanas después) se elevan
los valores de las concentraciones de anticuerpos
contra el virus.
Tratamiento
1. La enfermedad cede por sí sola, y por lo
general la etapa aguda dura de siete a 10 días. El
tratamiento consiste en reposo en cama, y adminis­
tración de antipiréticos y analgésicos para controlar
la fiebre y aliviar el dolor. Los enjuagues bucales
paliativos ofrecen cierto alivio.
2. Se fomenta la ingestión de líquidos, para evitar
una probable deshidratación, en particular en el
paciente de corta edad. En ocasiones se requiere la
administración intravenosa de líquidos.
3. Se aisla al paciente de sus compañeros y her­
manos, con el fin de evitar la diseminación del
trastorno.
72 introducción

comisuras labiales y por debajo de la nariz; que

después se rompen y forman costras en 36 a 48
horas. La cicatrización ocurre en siete a 10 días. Las
concentraciones virales alcanzan su máximo duran­
te las primeras 48 h de la infección, para después
disminuir. La preparación de Tzanck del material
vesicular puede revelar células gigantes multinu-
cleadas, con cuerpos de inclusión.
Tratamiento. Se proponen múltiples modalida­
des de tratamiento, ninguna bien fundamentada.
Por lo general, es mejor conservar bien lubricadas
las lesiones con un emoliente, para promover la
cicatrización. Se aisla al paciente de las personas en
riesgo de presentar infección herpética primaria.
Las úlceras curan sin dejar cicatriz.

7~
Fig. 5-1. Gingivostomatitis herpéüca: uicsracioriss doloro­
HERPES ZOSTER (VARICELA)
x
¡racionas doioro- '
sos que afectan ias encías, ía iengua y ios iabios.
y ios iabios,
Agente causal: virus de varicela-zoster. La reacti­
vación viral, meses o años después de un episodio
de varicela, puede ocurrir en un ganglio de la espina
4. Las úlceras sanan sin dejar cicatriz.
itriz. dorsal o de un nervio craneal, con extensión al
5. Están contraindicados los antibióticos, a me­
bióticos, a me- dermatoma cutáneo correspondiente y en ocasio-
nos que ocurran signos específicos de infección
s de infección nes a sitios distantes.
secundaria.
Evaluación. Es preciso indagar un posible con-
6. No se deben administrar corticosteroides.
:osteroides. tacto reciente con una persona infectada. La falta
de infección previa es relevante, porque brinda in­
munidad de por vida contra el virus. Con más fre-
HERPES SIMPLE RECURRENTE
IBESJ-TC cuencia, la varicela ocurre durante los meses de
i=
(HERPES LABIAL)l ~ " invierno y primavera.
Diagnóstico
Síntomas. Los enfermos pueden sufrir un pró-
Agente causal: virus del herpes simple nple tipo í.f. Se dromo viral leve de malestar general, artralgia y
cree que las lesiones se producen por )r la activación anorexia, junto con fiebre y escalofríos.
del virus que se encuentra inactivo enn el ganglio del Signos. Se observan cúmulos de vesículas sobre
nervio trigémino, en un huésped coni infección
infección pre­
pre- una base eritematosa; por lo general, las vesículas
via. Casi 25% de los enfermos presentan ritan uno o más comienzan en el tronco y se diseminan hacia las
episodios al mes. La activación viralil puede vincu-vincu­ extremidades y la cara. Casi siempre se presentan
larse con el frío, la luz solar o la tensión emocional.
ion emocional, en diferentes etapas a la vez. Después, forman cos-
tiistoria clínica
Evaluación. Por lo general, la historia clínica tras y cicatrizan. Las que afectan la mucosa bucal
dental registra la aparición de lesiones nes semejantes
semejantes pueden ser vesículas pequeñas que luego revientan
en otra época. Se buscan lesiones; vesiculares
vesiculares oo y dejan ulceraciones pequeñas con un borde erite-
ulceradas pequeñas que afectan los labios>s labios en
en la
la matoso; por lo general, no son muy dolorosas.
biales o
unión mucocutánea, las comisuras labiales o debajo debajo Tratamiento. La enfermedad cede por-sí sola y
de la nariz. la etapa aguda dura por lo regular de siete a 10 días.
;omas incluyen El tratamiento es reposo en cama, antipiréticos,
Diagnóstico. A menudo, los síntomas incluyen
E sensación de para controlar ía fiebre, y analgésicos, contra el
un pródromo de prurito, con una sensación de
as lesiones. Los dolor. En ocasiones se requiere administrar anti­
cosquilleo antes que se manifiesten las lesiones. Los
tomas leves de bióticos para una infección secundaria. El padeci­
pacientes pueden experimentar síntomas leves de
miento es contagioso; en consecuencia, se sugiere
tipo gripal.
im de diámetro aislar al paciente, para evitar la diseminación de la
Los signos son vesículas de 2 a 4 mm de diámetro
cutánea labial, enfermedad a personas susceptibles.
que se localizan en la unión mucocutánea labial,
 Cap. 5 Enfermedades y manifestaciones bucales de los padecimientos sistémicos 73

3. El tratamiento es paliativo y consiste en reposo

en cama, antipiréticos y analgésicos. Pudiera ser útil
un enjuague bucal paliativo.
4. Se debe alentar la ingestión de líquidos, para
evitar la deshidratación. Para comodidad del enfer­
mo se sugiere una dieta blanda.
5. Se justifica aislar a quien se infectó, para
prevenir la diseminación del padecimiento.

QUiROGLOSOPEDA
Agente causal: virus coxsackie A, Este trastorno,
llamado también enfermedad de mano-pie-boca, es
causada por el virus coxsackie A-ló y tiende a
presentarse en epidemias. Aunque casi siempre
Fig. 5-2. Herpangina; ulceraciones ovoides con una área afecta a niños entre uno y 10 años puede presentar­
rentraí de color blanco grisáceo, rodeada por un halo eriíe- se en adultos.
-natoso que afecta los pilares de las fauces. Evaluación. Se debe investigar la exposición re­
ciente a una persona infectada.
Diagnóstico
HERPANGINA Síntomas, El periodo de incubación dura de dos
a seis días, y va seguido de un pródromo viral de
Agente causal: virus coxsackie A. Es un padeci­ fiebre baja y malestar general.
miento común en niños menores de cuatro años de Signos. Se observan múltiples vesículas peque­
edad, causado por el virus coxsackie A de tipos 2, ñas dolorosas que iuego se ulceran; a menudo afec­
3, 4,5, 6,8 y 10. tan el paladar duro, la lengua y la mucosa bucal (fig.
Evaluación. So debe investigar un posible con­ 5-3). Pueden encontrarse muchas vesículas en las
tacto reciente con una persona infectada, debido a palmas de las manos, plantas de los pies y las super­
que la enfermedad puede ocurrir en forma epidé­ ficies ventrales de los dedos de manos y pies (figs.
mica. 5-4 y 5-5); puede haber linfadenopatía.
Diagnóstico. Los síntomas incluyen un pródro­
mo viral de rápido inicio, consistente en fiebre,
malestar general, mialgia, rinitis, dolor de garganta
y disfagia. Cerca de 25% de los infectados sufren
vómito y dolor abdominal. La enfermedad muestra
una predilección por estaciones, con mayor inci­
dencia en verano y otoño.
Los signos incluyen lesiones vesiculares múlti­
ples, pequeñas, ovoides que se presentan en el
paladar blando y los pilares amigdalinos. Las vesí­
culas sufren ulceración rápida y dejan una zona
central gris o blanca, rodeada por una base erite-
matosa (fig. 5-2). Por lo regular, estas lesiones do-
jrosas no afectan los dos tercios anteriores de la
boca; puede haber linfadenopatía. Los cultivos bac-
:críanos de faringe pueden ser útiles para excluir
faringitis bacteriana (es decir, la causada por "es­
treptococos").
Tratamiento
1. La enfermedad cura por sí sola, y por lo
general los síntomas agudos persisten durante tres
días.
2. Las lesiones bucales cicatrizan en siete a 10 Fig. 5-3. Quiroglosopeda: ulceraciones múltiples que afec­
días sin dejar huella. tan el paladar blando y los pilares de las fauces.
74 Introducción
Fig. 5-4. Quiroglosopeda: múltiples vesículas que afectan
los dedos.
Tratamiento. La enfermedad cede por sí sola y
se resuelve en siete a 14 días de manera espontánea.
El tratamiento es paliativo y puede incluir antipiré­
ticos, analgésicos y enjuagues bucales. Las lesiones
cicatrizan sin dejar rastro.
IMPETIGO
Agentes causales: estreptococos y estafilococos. El
impetigo se clasifica en dos tipos peculiares: buloso
y no buloso. Este último se caracteriza por lesiones aplican compresas de agua fría para retirar las eos-
costrosas infectadas principalmente por estrepto­
cocos, que después pueden ser invadidas por esta­
filococos. El impéiigo buloso se caracteriza por
bulas o lesiones con erosión relativamente limpias,
producidas por estafilococos. Es posible que ocu­
rra glomerulonefritis como consecuencia del impe­
tigo no buloso.
Evaluación. La tinción de Gram es útil en el tipo
buloso, no así en el no buloso, porque es frecuente
la infección secundaria de este último. Puede ser
indicación para ordenar cultivos cutáneos y farín­
geos a los miembros de la familia y contactos cerca­
nos, porque las cepas nefropatógenas se propagan
por contacto directo.
Diagnóstico
Síntomas. A menudo hay antecedentes de trau­
matismo leve, picaduras de insectos o exposición a
otros enfermos. Las lesiones suelen ser asintomáti- j
cas, pero en ocasiones hay prurito intenso.
Signos. En el tipo no buloso se observan lesiones
múltiples, que abarcan la cara y extremidades. Se
caracterizan por una costra gruesa, adherente y de
color pardo amarillento. Se pueden diseminar y
unirse para formar grandes lesiones irregulares; es
probable la linfadenopatía.
En el impetigo buloso, las bulas grandes y flacci­
das pueden presentarse en cualquier parte del
cuerpo; después de dos a tres días, revientan y dejan
lesiones discretas y redondas que luego se juntan
en zonas policíclicas que tienden a desaparecer en
sentido central. La tinción de Gram del contenido
de las bulas revela cocos grampositivos.
Tratamiento
Tipo no buloso. En la enfermedad mínima, se
 Cap. 5 Enfermedades y manifestaciones bucales de ¡os padecimientos sistémicos 75

tras, y se lavan las lesiones con antiséptico. Luego, -.--

>e aplica un antibiótico tópico dos a tres veces al
día. Si las lesiones no cicatrizan pronto con este
tratamiento, están indicados los antibióticos paren-
re rales.
Para tratar la enfermedad moderada o grave son
eficaces la penicilina G o la eritromicina; aun ante
la presencia de estafilococos resistentes a la penici­
lina, este tratamiento suele resultar eficaz.
Tipo buloso. Como el organismo causal es casi
siempre una cepa de estafilococos resistentes a la
penicilina, se debe emplear una penicilina semisin-
tética resistente a la penicilinasa (p. ej., dicloxaci-
lina).

ESCÁRUV !NA

Agentes causales: estreptococos hemoliticos beta.

Las manifestaciones patológicas se deben a una
salta de inmunidad a las toxinas eritrógenas que
genera el estreptococo. No obstante, la inmunidad
ante las mismas no protege contra la infección es­
treptococia.
Evaluación. Es necesario investigar la exposi­
ción reciente a una persona con infección estrepto­
cocia.
Diagnóstico
Síntomas. El síntoma usual es un pródromo de
dolor faríngeo, fiebre y vómito.
Signos. Se observa un exantema cutáneo papular
rojo brillante, que se inicia en los pliegues cutáneos
• se disemina al resto del cuerpo. Este aparece
después de dos a tres días que se notan los síntomas
iniciales. La lengua se encuentra cubierta por una
capa blanca; las papilas están eritematosas y promi­
nentes (lengua en frambuesa). Pronto se pierde
dicha cubierta lingual, lo que deja una superficie
brillante, uniforme, critematosa. Un exudado blan­
co grisáceo puede cubrir las amígdalas y los pilares
je las fauces; a menudo se presenta linfadenopatía.
El exantema cutáneo se desvanece con lentitud, y le
rlgue una descamación de la piei.
Los cultivos faríngeos revelan infección estrep-
tocócica.
Tratamiento
1. La penicilina es el medicamento preferente.
2. Resultan de utilidad los enjuagues bucales
paliativos.
3. El diagnóstico y tratamiento oportunos son
importantes para evitar complicaciones, como se­
rian la formación de abscesos locales, fiebre reumá­
tica, artritis y glornerulonefritis.
Fig. 5-6. Candidiasis: placas blancas, grumosas, que cu­
bren ¡a lengua.
CANDÍDlASiS
Agente causal: Candida albicans. Cerca de 50% de
la población presenta este microorganismo como
parte de la microflora bucal normal. A menudo, su
presencia carece de importancia clínica; sin embar­
go, la infección puede ocurrir en recién nacidos,
pacientes debilitados o individuos que reciben an­
tibióticos a largo plazo y presentan alteración de la
microílora bucal normal.
Evaluación. Es importante identificar la causa
fundamental, que puede abarcar enfermedades sis-
témicas como diabetes mellitus, leucemia, uremia,
anemia aplásica, síndromes de inmunodeficiencia e
inmunosupresión.
Diagnóstico
Síntomas. El paciente puede quejarse de faringi­
tis en los casos de afección esofágica. De otro modo,
permanecer asintomático o quejarse de ardor de
boca o de la presencia de revestimiento bucal.
Signos
1. Placas blancas grumosas que dan la impresión
de estar apiladas (fig. 5-6).
2. El raspado de las lesiones deja una superficie
cruenta, hemorrágica.
3. Las lesiones pueden ocurrir en cualquier parte
de la superficie mucosa.
4. La preparación de un frotis con hidróxido de
potasio (KOH) revela la presencia microscópica de
hifas.
76 Introducción

Tratamiento nes clínicas de la periodontosis juvenil. A veces se

1. Enfermedad leve: antimicótico tópico (p. ej., observan xerostomia y abscesos intrabucales recu­
nistatina). rrentes. La hipocalcificación y la hipoplasia del
2. Trastorno moderado: pudiera indicarse un esmalte, junto con flujo salival menor, pueden pre­
fungicida parenteral (p. ej., ketoconazol). disponer a estas personas a una mayor frecuencia
3. Padecimiento grave: antimicótico parenteral de caries. También, se encuentra una microflora
(p. ej., anfotericina B). Este fármaco requiere ad­ bucal alterada, con aumento de Candida albicanj,
ministración intravenosa y es muy nefrotóxico. estreptococos hemolíticos y estafilococos. Hay in­
formes de erupción avanzada y retraso en la erup­
ción de la dentición permanente.
DIABETES MELLITUS Tratamiento. El objetivo es llevar la glucemia a
los valores más normales posibles, a fin de reducir
En niños, la forma más frecuente de diabetes melli- las complicaciones probables de hiperglucemia y
tus es la de tipo I o dependiente de insulina; casi 2 cetoacidosis. A menudo se requiere la administra­
de cada 1000 pacientes de entre 5 y 18 años padecen ción de insulina de acción intermedia (NPH y Len­
la enfermedad. te). El transplante pancreático, aún en fase de
La producción de diabetes de tipo I es conse­ investigación, promete ser una modalidad terapéu­
cuencia de agresiones virales o tóxicas en los islotes tica muy útil.
pancreáticos, en niños con predisposición genética El tratamiento dental del diabético bien contro­
a sufrir el padecimiento. La presencia de anticuer­ lado requiere lo siguiente:
pos contra los islotes celulares en un individuo que
recién se diagnosticó sugiere un mecanismo autoin- 1. Recomendar al paciente que haga una comida
munitario en la destrucción de células beta produc­ normal antes de la cita, para evitar hipoglucemia.
toras de insulina. Aunque los síntomas diabéticos 2. Si se prevé que el procedimiento dental pro­
pueden ocurrir de repente, pueden transcurrir me­ ducirá tensión emocional, consultar con el médico
ses a años para que la agresión inicial se manifieste del enfermo en cuanto al ajuste de la dosificación
clínicamente. de insulina.
3. Considerar el uso de antibióticos profilácticos
Evaluación. A menudo, la sospecha de diabetes para la intervención quirúrgica, el tratamiento en-
surge por uno o más de los siguientes rasgos: dodóntico y periodontal, para reducir el peligro de
1. Historia clínica familiar: los parientes de dia­ infección.
béticos tienen una probabilidad dos y media veces 4. Se debe tener a mano una fuente de glucosa,
mayor de presentar el trastorno, que la población para corregir una hipoglucemia incipiente.
general.
2. Los síntomas: las manifestaciones ordinarias
son polidipsia, poliuria, pérdida de peso con po­ LEUCEMIA LINFOBLASTICA
lifagia, enuresis, infecciones recurrentes y candi- AGUDA (LLA)
diasis.
3. Puede haber glucosuria. Agente causa!. Se desconoce su origen, si bien se
4. Es posible que se presente cetoacidosis y co­ han postulado varias teorías que atañen a virus y la
ma. vigilancia inmunitaria. Esta enfermedad representa
el cáncer infantil más frecuente; ocurre en cerca de
Diagnóstico. Los síntomas incluyen anteceden­
4 de cada 100 000 niños.
tes de polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de
Evaluación. Sus manifestaciones se relacionan
peso.
con el estado de mielosupresión funcional ocasio­
Un signo importante es una concentración san­ nado por la presencia abrumadora de células ma­
guínea de glucosa en ayuno superior a 120 mg/de- lignas en la médula ósea. Estas personas muestran
cilitro. Se registra un resultado anormal en la palidez anémica, púrpura o hemorragia a causa de
prueba de tolerancia oral y se encuentran elevados trombocitopenia, e infecciones de larga duración o
los valores en el análisis de la hemoglobina glucosí- insólitas que se producen por la neutropenia.
lada.
La enfermedad periodontal es el trastorno bucal Diagnóstico. Los síntomas principales son fie­
más constante en las personas con diabetes meliitus bre, malestar general y, en ocasiones, dolor óseo.
no controlada; dichos enfermos muestran mayor Los signos bucales incluyen lo siguiente:
resorción de hueso alveolar y cambios inflamatorios 1. A menudo se nota exudado gingival, pete-
gingivales, que pueden semejar a las manifestacio­ quias, hematoma o formación de equimosis.
 Cap. 5 Enfermedades y manifestaciones bucales de los padecimientos sistémicos
Fig. 5-7. Leucemia linfobiástica aguda; ulceración grande
doiorosa, causada por ta quimioterapia.
2. Los signos posibles son: linfadenopatía cervi­
cal y submandibular.
3. Otras evaluaciones diagnósticas relevantes
son: ulceración bucal, faringitis c infección gingival,
las cuales no reaccionan al tratamiento normal.
Los signos sistémicos incluyen:
1. El frotis de sangre periférica puede mostrar
cambios leucoeritroblásticos.
2. La punción por aspiración y la biopsia de la
médula ósea determinan el diagnóstico definitivo.
Tratamiento. El objetivo del tratamiento es des­
truir las células leucémicas, para favorecer que las
células normales vuelvan a poblar la médula. A
menudo se logra lo anterior con quimioterapia, que
puede complementarse con radioterapia.
Las complicaciones bucales del tratamiento in­
cluyen dolor, ulceración, hemorragia e infecciones
secundarias. El pronóstico de la enfermedad mejo­
ra de manera constante, con índices de superviven­
cia a cinco años de 60 a 80% (fig. 5-7).
ANEMIA DE CÉLULAS FALCiFORMES
Esta enfermedad, llamada también anemia drepa-
nocítica, es una alteración hereditaria cuyas mani­
festaciones clínicas surgen de un defecto de las
cadenas beta de la molécula de la hemoglobina S.
Esta clase de hemoglobina forma un polímero lineal
-¡ntes de la desoxigenación, lo que hace que los
eritrocitos adquieran forma de hoz. Cerca de 10%
77
de los estadounidenses de raza negra porta el rasgo,
mientras que 0.2% presenta la forma homocigótica
del padecimiento.
Evaluación. A menudo no hay manifestaciones
clínicas de la enfermedad, sino hasta que una pro­
porción elevada de los eritrocitos contienen hemo­
globina S. Por lo general, se presenta alrededor de
los seis meses de edad; con excepción de lo anterior,
es el mayor riesgo de infección en recién nacidos
con la alteración.
Diagnóstico
Síntomas. La presentación clínica más precoz es
la tumefacción doiorosa en el dorso de la mano o el
pie, con necrosis isquémica de los huesos metacar-
pianos o melatarsianos. Otras manifestaciones son:
hepatosplcnomcgalia, palidez, cardiomegalia e ic­
tericia. Episodios progresivos de infarto y cicatriza­
ción del bazo ocasionan disminución del tamaño de
este órgano con el paso del tiempo, lo que a la
postre hace que el paciente quede asplénico desde
el punto de vista funcional.
Signos. Los resultados de laboratorio incluyen
una anemia grave (hemoglobina de 5 a 9 g/dl) que
se relaciona con los eritrocitos falciformes, reticu-
locitosis e hiperbilirrubinemia variable.
De manera constante, los signos dentales se vin­
culan con critropoyesis extramcdular, que se de­
muestra por los siguientes cambios radiográficos:
1. Menor radiodensidad, con mayor prominen­
cia de la lámina dura y un patrón irabecular áspero
(aspecto de escalera de mano).
2. Efecto craneal de "pelo erizado".
3. Hipomineralización del esmalte.
4. Mayor prevalencia de enfermedad periodon-
tal.
Tratamiento. Las infecciones, la deshidratación,
la acidosis y la hipoxia pueden iniciar una crisis
doiorosa en pacientes afectados por el padecimien­
to. En consecuencia, el tratamiento odontológico
debe garantizar la hidratación adecuada y la pre­
vención de infección. Debe considerarse el empleo
de un programa preventivo, proyectos para reducir
la tensión emocional, incluyendo consultas más cor­
tas y sedación con óxido nitroso.
Están indicados los antibióticos profilácticos pa­
ra cualquier procedimiento quirúrgico, a fin de
disminuir la producción posible de osteomielitis o
infecciones posoperatorias. (Es preciso menciona»
que muchos niños con esta alteración reciben diario
penicilina profiláctica, debido a su estado espléni-
co; en consecuencia, para los procedimientos den­
tales se podría indicar cierta modificación en la
terapéutica anlibiótica.)
78 Introducción

HÍSTIOCITOSIS X

Representa una variedad de trastornos de los fago­

citos mononucleares y las células afines que seme­
jan histiocitos. El padecimiento tal vez se deba a una
regulación inmunitaria alterada, más que a un esta­
do neoplásico. A menudo, la enfermedad es insen­
sible, presenta recidivas y ocurren remisiones
espontáneas.
Evaluación. Los pacientes con antecedente de
hisliocitosis X se agrupan en tres categorías gene­
rales.
1. Granuloma eosinofílico: ocurre en niños ma­
yores y adultos, y se caracteriza por lesiones cir­
cunscritas que se limitan al hueso. En la actualidad,
esta categoría se conoce como hisliocitosis X po-
liostótica localizada benigna.
2. Enfermedad de Hand-Schüller-Chrislian:
ocurre en niños menores (de dos a cinco años de
edad), con una tríada clásica de manifestaciones
como lesiones de cráneo, diabetes insípida y exof­
talmía. Las lesiones óseas son frecuentes, al igual
que la afección gingival y mandibular, lo que puede
producir pérdida prematura de los dientes. Hoy en Fig. 5-8. Hístiocitosis X: lesiones "horadadas"que afectan et
día, esta enfermedad se conoce como hisliocitosis cráneo.
X progresiva crónica.
3. Enfermedad de Letterer-Siwe: ocurre en lac­
tantes, y se caracteriza por lesiones viscerales y como granulocitos, eosinófilos, linfocitos y células
cutáneas prominentes, más que por otras de tipo plasmáticas, en cantidades variables. Las células de
óseo. Es frecuente la afección del bazo, ganglios Langerhans son notables en el examen histológico
linfáticos, hígado, pulmones y medula ósea; las dis­ de estas lesiones.
funciones orgánicas son frecuentes. En la actuali­ Hisliocitosis X progresiva crónica
dad se le conoce como hístiocitosis X diseminada
aguda o subaguda. Síntomas. La enfermedad se encuentra de mane­
ra predominante en niños de dos a cinco años de
Diagnóstico edad; existen múltiples sitios de alteración, con
Hístiocitosis X poliostólica o localizada benigna recidivas crónicas. No es rara la exoftalmía, a con­
Síntomas. El síndrome se encuentra predomi­ secuencia de alteración del hueso orbitario y pérdi­
nantemente en niños mayores y en adultos. Con da de los dientes por infiltración gingival y la
frecuencia hay incapacidad para conservar el peso afección de la mandíbula.
y hay tumefacciones sensibles por infiltrados hísti- Signos. Como resultado de la infiltración del
cos que cubren las lesiones óseas. lóbulo posterior de la glándula hipófisis, puede
Signos. El síndrome se caracteriza por lesiones ocurrir diabetes insípida, con polidipsia y poliuria.
óseas solitarias o múltiples. En la radiografía, éstas Es frecuente la otitis media y externa crónica, por
se observan como zonas radiolúcidas destructivas, afección de la porción masloidea y petrosa del
por lo regular con márgenes bien definidos (lesio­ hueso temporal.
nes "horadadas") (fig. 5-8). Los signos dentales pue­ Los signos dentales incluyen la afección histiocí-
den consistir en una masa o tumefacción intrabucal, tica de los dientes y la encía, que suele iniciarse en
dolor, gingivitis y aflojamiento dental, A menudo, la región periapicai de los mismos. La destrucción
las lesiones bucales afectan la parte posterior de la de la lámina dura provoca el aspecto radiográfico
mandíbula. El examen histológico indica prolifera­ de "dientes flotantes". También, la afección gingival
ción de histiocitos bien diferenciados, esencialmen­ puede causar pérdida precoz de los dientes. Puede
te normales; a menudo hay histiocitos multinuclea- afectarse toda la mandíbula, con pérdida ósea que
dos. Están presentes otras células inflamatorias, origina una altura menor de la rama mandibular.
 Cap. 5 Enfermedades y manifestaciones bucales de los padecimientos sistémicos
Las características histológicas son idénticas a las
que se encuentran en la histiocitosis X localizada
benigna.
Histiocitosis X diseminada aguda
Síntomas. El caso típico se refiere a un menor de
dos años de edad que presenta un exantema esca­
moso, seborreico, eccematoide y a veces purpúrico,
que afecta el cuero cabelludo, los conductos audi­
tivos, el abdomen, las zonas intertriginosas y la cara.
El exantema puede ser maculopapular o nodulopa-
pular, con ulceración.
Signos. A menudo hay supuración del oído, lin-
fadenopatía, hepatospíenomegalia y, en los casos
graves, disfunción hepática con hipoproteinemia y
factores anormales de la coagulación. Los síntomas
pulmonares pueden incluir tos, taquipnea y neumo­
torax. La anemia y la trombocitopenia son consecu­
tivos a la afección del sistema hemopoyetico. Los
signos dentales consisten en lesiones maxilares, que
se encuentran más a menudo en la región mandibu­
lar posterior. Además, son frecuentes las lesiones
necróticas y ulceradas del tejido blando que afectan
la encía. Los datos histológicos son idénticos a los
que se hallan en la histiocitosis X localizada be­
nigna.
Tratamiento. En el tratamiento de la histiocito­
sis X se emplean los siguientes métodos:
1. Intervención quirúrgica. Tiene una función
limitada, y consiste en el raspado de las lesiones
accesibles.
2. Radioterapia. Se utiliza el tratamiento local,
con cuidado de evitar la radiación a estructuras
probablemente sensibles.
3. Quimioterapia. Se utilizan varios agentes qui-
mioterapéuticos para tratar estas alteraciones. An­
tes de cualquier procedimiento dental, resulta
esencial hacer una vigilancia cuidadosa de los re­
cuentos sanguíneos y del estado clínico, porque la
toxicidad quimioterapéutica puede causar compli­
caciones en estos pacientes, ya de sí debilitados.
Pronóstico. El pronóstico para los pacientes con
ci padecimiento depende de tres factores:
1. Edad de inicio. A los dos años de edad el
pronóstico es favorable, mientras que a edades me­
nores la evolución tiende a ser precaria.
2. Cantidad de órganos afectados. Un signo de
pronóstico favorable es la enfermedad localizada,
con menos de cuatro sistemas orgánicos afectados.
3. Grado de disfunción orgánica. Se ha compro­
bado que la afección específica de tres sistemas
rgánicos (hepático, pulmonar y hemopoyetico), la
cual se manifiesta por disfunción orgánica, es el
Q Jicador más importante del pronóstico.
79
HEMOFILIA (HEMOFILIA A;
DEFICIENCIA DEL FACTOR VIII)
La hemofilia es una deficiencia del factor VIII de
carácter recesivo y ligada al cromosoma X.
Evaluación. En la mayoría de pacientes con en­
fermedad leve a moderada existe un antecedente
clínico familiar positivo; la historia personal suele
ser negativa en dichos casos, a menos que el sujeto
sufra cierto incidente quirúrgico o traumático, es
decir, un episodio de hemorragia bucal persistente.
En muchas ocasiones faltan los antecedentes clíni­
cos familiares positivos, pero los de tipo personal
son importantes por los episodios hemorrágicos
múltiples que datan de alrededor de un año de edad
o menos.
Diagnóstico
Síntomas. Los casos leves a moderados pueden
incluir un antecedente de hemorragia persistente, a
menudo referente a la cavidad bucal. Los sitios más
afectados son el labio superior, el frenillo lingual y
la lengua. Por lo regular, el inicio de estos episodios
hemorrágicos no se presenta hasta la etapa presco-
lar. Los síntomas en los casos graves pueden abar­
car deformidades articulares crónicas y contractu-
ras, debido a hemorragia en las articulaciones y los
músculos.
Signos. Los resultados de laboratorio incluyen
valores normales de tiempo de sangrado, recuento
y agregación de plaquetas y tiempo de proírombina;
el tiempo de tromboplastina parcial es prolongado.
Se efectúa una serie de análisis para valorar la
gravedad de la deficiencia del factor VIII. Una
concentración de este factor de 5 a 30% de los
valores normales representa una deficiencia leve;
una de 2 a 5% de lo normal refleja una deficiencia
moderada, y una concentración menor de 2% de lo
normal constituye una deficiencia grave del factor
VIII.
Tratamiento. Los materiales que contienen fac­
tor VIII elevan las concentraciones plasmáticas del
mismo, casi 2% por cada unidad del factor que se
administró. Dichos compuestos incluyen lo siguien­
te:
1. Plasma fresco congelado. Las consideraciones
volumétricas limitan la cantidad que se emplea.
2. Crioprecipitado. La concentración del factor
es cerca de 20 veces la del plasma fresco congelado.
3. Las preparaciones liofilizadas del factor VIII
presentan concentraciones del mismo que son de
20 a 100 veces las del plasma fresco congelado. Las
preparaciones de plasma que se mezcla y almacena
conllevan un riesgo mayor de hepatitis y síndrome
80 Introducción
de inmunodeficicncia adquirida (SIDA), en com­
paración con el crioprecipitado, que se prepara con
unidades sencillas de plasma.
Productos sin factores. El ácido épsilon-aminoca-
proico (EACA [Amicar]) inhibe la fibrinólisis al
bloquear la activación del plasminógeno a plasmi-
na. E n consecuencia, el coágulo que se forma per­
manece intacto más tiempo en presencia del
EACA.
Informes y estudios recientes sugieren que la
vasopresina l-dcsamino-8-D-arginina (VPDDA)
puede ser un auxiliar útil en el tratamiento de la he­
mofilia. Se sabe que la administración de VPDDA
produce un aumento transitorio en los niveles plas­
máticos del factor VIII, y resulta particularmente
eficaz en la hemofilia moderada.
Complicaciones del tratamiento. Los hemofílicos
deben evitar medicamentos que inhiben la función
plaquctaria (es decir, aspirina, antihistaminas).
En 8 a 16% de las personas que reciben prepa­
raciones del factor VIII se producen anticuerpos
contra este factor. Debe considerarse la presencia
de inhibidores cuando resulta ineficaz una terapéu­
tica restitutiva aparentemente adecuada. Es posible
documentar la presencia de dichos elementos me­
diante esludios sobre inhibidores.
El tratamiento de los enfermos que presentan
inhibidores consiste en lo siguiente:
1. Administración de productos como Proplex o
Konync, que contienen factores activados que eva­
den al factor VIII y permiten que ocurra la coagu­
lación.
2. Dosis masivas del factor VIII, con el fin de
superar el efecto de los inhibidores.
3. Plasmaféresis, con el fin de eliminar a los
inhibidores, en combinación con dosis altas del
factor VIII.
Consideraciones dentales. El odontólogo tiene
que considerar la gravedad de la hemofilia (leve,
moderada o grave) y el procediniento por efectuar.
Debe consultar al hematólogo antes de dar cual­
quier tratamiento a estas personas.
Los procedimientos de bajo riesgo que por lo
regular no necesitan tratamiento restitutivo en to­
dos los grados de hemofilia son:
1. Profilaxia dental sin raspado profundo.
2. Administración de anestesia local por infiltra­
ción, pericementaria c intrapulpar.
3. Odontología operatoria, durante la cual se
presta especial consideración a la prevención de
traumatismo a los tejidos blandos.
4. Procedimiento; de pulpotomíaypulpectomía.
5. Colocación de aparatos ortodóncicos.
6. Exfoliación normal de dientes primarios.
7. Programa preventivo (uso de hilo dental y
cepillado dental).
8. Radiografías bucales.
Entre los procedimientos odontológicos de ries­
go moderado que pudieran exigir tratamiento res­
titutivo están:
1. Profilaxia dental con raspado profundo.
2. Eliminación de dientes primarios móviles, que
se exfolian.
3. Operatoria dental durante la cual se prevé
traumatismo de tejidos blandos (esto es, colocación
de coronas de acero inoxidable, utilización de gra­
pas 8A o 14A para dique de caucho).
Los principales procedimientos de alto riesgo
que requieren tratamiento restitutivo son:
1. Administración de anestesia local por blo­
queo.
2. Extracciones, raspados y gingivoplastia sim­
ples.
3. Extracciones múltiples, cirugía con colgajos o
gingivectomía, extracción de dientes impactados en
el hueso y apicectomía.
4. Cirugía ortognática.
5. Intubación endotraqueal o nasotraqueal.
En todos los hemofílicos que reciben hemoderi-
vados están indicadas las precauciones referentes a
hepatitis y SIDA. E n estudios recientes se comuni­
ca que hay más de 90% de hemofílicos positivos
para el virus linfotrópico de tipo III de las células T
humanas (VLTH-III).
INFECCIÓN PEDIÁTRICA POR EL
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
Agente causal. El virus de la inmunodeficicncia
humana (HIV) es el agente causal de la enfermedad
denominada síndrome de inmunodeficiencia ad­
quirida (SIDA). Los efectos de este virus alteran la
inmunidad del huésped y lo tornan susceptible a las
infecciones oportunistas, a consecuencia de la pér­
dida de los linfocitos T4. La investigación epide­
miológica actual indica que el virus puede disemi­
narse sólo a través de sangre, semen, secreciones
vaginales y leche materna contaminada. Aunque el
virus se cultivó de otras secreciones, como lágrimas,
saliva y orina, los datos sugieren que la exposición
a estos líquidos corporales no produce infección.
Además, el virus no se transmite por contactos
casuales como el saludar de mano, compartir ali­
mentos, comer con los mismos utensilios, beber del
 Cap. 5 Enfermedades y manifestaciones bucales de los padecimientos sistémicos
Cuadro 5-1, Categorías de transmisión del SIDA
pediátrico
Categoría de exposición pediátrica Porcentaje del total
(<13 años de edad) acumulativo
Casos de grupos casos pediátricos
de transmisión de SIDA
Hemofilia/trastorno de ia c o a g u ­
lación 5 de Western blot permiten diagnosticar la infección
Madre c o n infección por HIV o e n
riesgo d e adquirirla 84
Uso d e drogas !V
Contacto sexual c o n un usuario de
d r o g a s IV
Contacto sexual c o n un v a r ó n
bisexual
Contacto sexual con un hemofílico
Nacido e n un país d e l patrón II'
Contacto sexual con una persona
n a c i d a en un país del patrón II
Contacto sexual con un receptor
d e transfusión infectado c o n
HIV
Contacto sexual con u n a persona
infectada con HIV, riesgo no
especificado
Receptor de transfusión san­
g u í n e a , c o m p o n e n t e s san­
g u í n e o s o tejido
infección presente por HIV, sin
riesgo especificado
Receptor de transfusión san­
guínea, componentes
sanguíneos o tejido
No señalado
HIV/AIDS Surveillance, August 1991. p 9 (reimpreso en Federal
Register 56:(235):64015.1991).
* Véase la explicación en el cuadro 5-2.
mismo vaso o usar la toalla del enfermo, ni por
abrazos o besos en la mejilla o los labios.
Dos grupos principales de pacientes pediátricos
:stán expuestos a esta enfermedad. En primer lu­
crar, los lactantes pueden adquirir el virus de mane­
ra perinatal; la transmisión del HIV de la madre del
niño se informó en 13 a 65% de los casos (Fallón y
cois., 1989). Suponiendo una tasa promedio de
transmisión de 30%, se calcula que cada año nacen
casi 2 000 niños infectados por HIV en Estados
Unidos. El cuadro 5-1 muestra las categorías de
ransmisión para niños menores de 13 años de edad.
En segundo lugar, los adolescentes pueden adquirir
d virus a través de contacto sexual (incluyendo
abuso sexual) o por consumo de drogas intraveno-
sas. El cuadro 5-2 muestra las categorías de trans­
misión en adolescentes y adultos (HIV/AIDS
Surveillance, 1991). En el decenio de 1990 se espera
que el SIDA se convierta en la segunda causa prin-
. pal de muerte en varones de 25 a 44 años de edad,
j en una de las cinco causas principales de muerte
81
entre mujeres de 15 a 44 años de edad. Debido al
periodo relativamente largo de incubación de este
virus, es muy probable que en realidad muchos de
de estos adultos adquieran la infección durante la ado­
lescencia.
Evaluación. Al igual que en los adultos, el análi­
sis de anticuerpos anti-HIV (ELISA) y el análisis
por HIV en niños mayores de 15 meses de edad. Sin
embargo, los niños menores de esta edad plantean
un dilema diagnóstico, debido a la transferencia
placentaria de anticuerpos maternos anti-HIV. En
Cuadro 5-2, Categorías de transmisión de SIDA en
adolescentes y adultos
Porcentaje del total
acumulativo de
casos de SIDA en
Grupo de transmisión adolescentes/adultos
Varones homosexuales/bisexuales 59
Usuarios de drogas IV (mujeres y
varones heterosexuales) 22
Usuarios de drogas IV y contacto
c o n homosexuales/bisexuales 7
Hemofilia/trastornos d e la c o a g u ­
lación 1
Contacto heterosexual 5
Contacto sexual con un u s u a r i o d e
drogas IV
Contacto sexual c o n un hemofílico
Contacto sexual c o n un v a r ó n
bisexual
Contacto sexual c o n un receptor
de transfusión c o n infección HIV
Contacto sexual c o n una p e r s o n a
infectada c o n HIV, sin riesgo
especificado
Nacido en un país del patrón I I *
Contacto sexual c o n una persona
nacida en un país del patrón II*
Receptor de transfusión sanguí­
nea, componentes sanguíneos,
o tejido'
Otros/no s e ñ a l a d o !
" El patrón de transmisión II se observa en las regiones central,
oriental y meridional de Africa, y en algunas naciones del Caribe. En
estos países, ta mayor parte de los casos informados se presenta en
heterosexuales, con una proporción de varón a mujer cercana a 1:1.
La transmisión por uso de drogas intravenosas o por contacto homo­
sexual es nula o muy baja.
tlncluye a 14 receptores de transfusión que recibieron sangre
sometida a pruebas de anticuerpos de HIV, y a un receptor de tejido.
í "Otros" se refiere a tres trabajadores de servicios de salud que se
hicieron seropositivos al HIV y desarrollaron SIDA después de exposi­
ción ocupacional a sangre infectada por HIV. "No señalado" se refiere
a los pacientes cuyo modo de exposición a HIV se desconoce. Esto in­
cluye casos en investigación; pacientes que murieron, se perdieron
del seguimiento o rechazaron la entrevista; y pacientes cuyo modo de
exposición se desconoce aun después de la investigación.
HIV/AIDS Surveillance. August, 1991, p 9 (reimpreso en Federal
Register 56(235):64015, 1991).
82 Introducción

consecuencia, la investigación moderna se dirige al
desarrollo de análisis más específicos que faciliten
el diagnóstico de la enfermedad en este grupo de
edad.
Diagnóstico
Síntomas. Los datos más recientes sugieren un
patrón bimodal del desarrollo del SIDA en la en­
fermedad adquirida congénitamentc. Cerca de una
quinta parte de los niños infectados se presenta con
una enfermedad que define SIDA en los primeros
nueve meses de vida. Después del primer año, la
enfermedad sigue avanzando, aunque a un ritmo
más lento.
SIDA. Los niños con infección por HIV mues­
tran una gran variedad de síntomas, signos y tras­
tornos patológicos. Algunas de estas características
son frecuentes y muy específicas de la población
pediátrica, como la ncumonitis intersticial linfocíli-
ca. Oíros datos iniciales frecuentes son fiebre per­
sistente, diarrea prolongada e inexplicable, con
pérdida subsecuente de peso, falta de crecimiento,
linfadenopalía generalizada, hcpatosplcnomegalia
e infecciones recurrentes. Entre estas, la causada
por Pnewnocysiis carinii es la que se encuentra con
mayor frecuencia. Los signos bucales incluyen in­
flamación de las parótidas, infecciones candidiási-
cas frecuentes y gingivitis, que se caracteriza por
eritema intenso de la encía marginal. Además, se
observa gingivostomatitis herpetica grave en algu­
nos casos de SIDA pediátrico. Se ha informado el
surgimiento de cepas de virus de! herpes simple
resistentes al aciclovir, en niños y en adultos.
Signos. La presentación de una infección opor­
tunista grave o neumonía por Pneumocystis carinii
junto con un recuento alto de CD4 (células T auxi­
liadoras) durante el primer año de vida se considera
una característica especial de la infección pediátri­
ca por HIV. Otros datos importantes son un re­
cuento disminuido de linfocitos T supresores, con
una elevación policlonal de inmunoglobulinas.
Tratamiento. Aunque en la actualidad no se
conoce tratamiento para la inmunodeficiencia prin­
cipal, la prevención y tratamiento de las complica­
ciones y el tratamiento antiviral mejoran la super­
vivencia.
Consideraciones dentales. Al igual que en cual­
quier paciente con déficit inmunitario, la infección
dental puede poner en peligro la vida del niño con

Cuadro 5-3. Trastornos bucales que afectan a los pacientes con SIDA

Trastorno Tratamiento Niño Adolescente/adulto

Candidiasis Antimicóticos: Frecuente Frecuente

Nistatina (tópica)
Miconazol (tópico)
Clotrimazol (tópico)
Ketoconazol (sistémico)
Fluconazoi (sistémico)
Anfotericina B (sistémica)
3
Gingivitis vinculada a HIV Eliminación/control de placa, enjuagues con oco frecuente Frecuente
clorhexidina
Periodontitis vinculada a Eliminación de placa, limpieza, yodopovidona,
HIV metronidazol, clorhexidina
Estomatitis necrosante Limpieza, yodopovidona, metronidazoi, clorhexidina Raro Poco frecuente
Herpes simple Aciclovir oral si no cede, si se prolonga o si recurre con Poco frecuente Poco frecuente
frecuencia
Herpes-zoster Aciclovir oral, intravenoso o por ambas vías Raro Poco frecuente
Ulceración aftosa Esteroides casi siempre tópicos, con menor frecuen­ Poco frecuente Frecuente
cia dentro de la lesión y en raras ocasiones sistémico
Leucoplasia pilosa No;requiere tratamiento; aciclovir oral en casos graves Raro Frecuente
Xerostomia Estimulación salival (sialagogos) Raro Frecuente
Sarcoma de Kaposi Excisión paliativa, quimioterapia, radioterapia Raro Frecuente
Verrugas bucales Excisión Raro Poco frecuente
Inflamación de la parótida Por lo regular no requieren tratamiento; los aumentos Frecuente Raro
graves pueden responder a los esteroides sistémi-
cos

Modificado de Greenspan JS, ot al: Oral manifestations of HIV infection. Oral Surg 73:142-144,1992.
 Cap. 5 Enfermedades y manifestaciones bucales de ios padecimientos sistémicos
SIDA. Por tanto, se requiere elaborar un plan in-
'.ensivo de prevención. Además, se recomienda en
^ran medida la consulta con el médico del niño, pa­
ra conocer el estado inmunitario del individuo, los
medicamentos actuales y la necesidad de antibióti­
cos profilácticos. Los trastornos bucales específicos
que afectan a estos pacientes y su tratamiento se
presentan en el cuadro 5-3. La candidiasis bucal es
la infección oportunista más frecuente en niños con
HIV; la manifestación clínica de ésta puede tomar
-arias formas graves, como seudomembranosa, cri-
tematosa, variantes hiperplásicas y queilosis angu­
lar. También, un porcentaje importante de estos
individuos tiene una afección esofágica, caracteri­
zada por disfagia profunda. La gravedad de la in­
fección dicta la modalidad del tratamiento para
agentes tópicos y sistémicos antimicóticos (véase la
sección anterior sobre candidiasis).
Por lo general, las infecciones bacterianas asu­
men la forma de una gingivitis atípica que se carac­
teriza por un aspecto eritematoso lineal de los
márgenes gingivales vestibular e interproximal. Por
lo regular, estas lesiones no responden a las medi­
das convencionales de higiene bucal, pero mejoran
con un enjuague de clorhexidina al 0.12%, dos veces
al día.
Por lo general, las infecciones virales que afectan
a estos pacientes son causadas por virus de los
grupos del herpes, como los de herpes simple, vari­
cela zoster, citomegalovirus y Epstein-Barr. Aun­
que estas virosis son poco frecuentes en niños, el
herpes simple (gingivostomatilis herpética) es la
más frecuente de las que se encuentran en niños con
infección por HIV. Las manifestaciones clínicas de
astas se describen en varias partes de este capítulo,
y el tratamiento del paciente con infección por HIV
incluye la administración del antiviral aciclovir, de
eficacia demostrada en el tratamiento de infeccio­
nes virales en huéspedes con déficit inmunitario.
El clínico debe recordar que los pacientes in­
fectados por HIV presentan manifestaciones atípi-
eas de infecciones frecuentes, o infecciones con
causas atípicas. Al saber reconocer estos trastor­
nos, podrá manejar correctamente el caso, o remitir
di paciente a otro servicio asistencial, cuando así se
requiera.
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 CAPITULO
PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS
EN LA ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
Jay A- Anderson
CONTENIDO FARMACOCINÉTICA
Captación y absorción
DEL CAPITULO Distribución de los fármacos
Sensibilidad del sitio receptor
Metabolismo
Excreción
Los profesionales de la salud están cada vez más
conscientes de que los niños requieren tratamiento
especial; no son únicamente "versiones pequeñas"
de adultos, como alguna vez se supuso. Los cambios
fisiológicos dinámicos que ocurren durante el cre­
cimiento y el desarrollo exigen especial atención al
tratamiento farmacológico en pacientes pediátri­
cos. El odontólogo necesita conocimientos prácti­
cos sobre la morfología y la fisiología normales del
desarrollo, y comprender el vínculo de las enferme­
dades con dichos procesos. El terapeuta que atien­
de niños debe entender los métodos convenientes
para prescribir y administrar los medicamentos, así
como para la vigilancia atenta de ios efectos farma­
cológicos.
Tres aspectos generales, peculiares de los niños,
parecen aumentar la incidencia de reacciones ad­
versas a los medicamentos en relación con la pobla­
ción adulta. Se trata de diferencias farmacocinéti-
cas, anatomofisiológicas, y psicológicas. En este
capítulo se exploran las áreas de cambios farma-
cocinóticos y anatomofisiológicos que pueden pre­
verse durante el crecimiento y el desarrollo norma­
les, así como la manera en que estas alteraciones
pudieran modificar el tratamiento farmacológico.
FARMACOCINÉTICA
Es el proceso dinámico por el que los fármacos se
asimilan en el cuerpo, es decir su absorción, distri­
84
6
DIFERENCIAS
ANATOMOFISIOLOGiCAS
Talla corporal
Líquidos corporales
Aparato respiratorio
Aparato cardiovascular
Ei riñon
bución en los tejidos, biotransformación y elimina­
ción. Las propiedades farmacocincticas de un
medicamento en particular establecen su concen­
tración plasmática, la duración de su acción y, por
tanto, su eficacia y toxicidad. La farmacocinética se
comprende bien en el adulto, pero apenas en fecha
reciente se reconoció la magnitud de las diferencias
entre los lactantes, los niños y los adultos. Varios
elementos afectan la cinética de un fármaco, entre
ellos la dosis y la presentación del medicamento, su
unión a proteínas plasmáticas, la ionización, la so­
lubilidad en lípidos, su tasa metabólica, así como el
volumen de distribución. Ahora se sabe que mu­
chos de estos factores cambian de modo espectacu­
lar debido al crecimiento y el desarrollo. En el caso
de los niños, algunas de las principales diferencias
en la farmacocinética se refieren a: captación y
absorción, distribución, sensibilidad del sitio recep­
tor, metabolismo y excreción (Howry y cois., 1981)
(fig. 6-1).
Captación y absorción
Es posible captar o asimilar los medicamentos por
los pulmones, la piel, el aparato digestivo, o por ab­
sorción parenteral (intramuscular, intravenosa o
subcutánea). En los niños, se sabe que la captación
de muchos fármacos varía según las diferencias
fisiológicas y anatómicas.
Captación pulmonar. La captación pulmonar de
agentes inhalatorios como el óxido nitroso es más
 Cap. 6 Principios fisiológicos en la odontología pediátrica
-ig. 6-1. Variables farmacocinéticas en ni­ PULMONAR
CUTÁNEA
ños. BHE = barrera hematoencefálica, ORAL
rápida en lactantes y niños, tal vez a consecuencia
del mayor gasto cardiaco y la mayor ventilación
alveolar, así como por un porcentaje más alto de
tejidos viscerales con perfusión abundante (Salani-
treyRockow, 1969).
Captación cutánea. Los medicamentos tópicos
?c pueden absorber con mayor rapidez y por com­
pleto a través de la piel de un niño, debido a su
mayor permeabilidad (capa córnea delgada) y a las
glándulas sebáceas relativamente inactivas.
Captación oral. Las características cambiantes
de la vía digestiva tienen una influencia importante
en la velocidad y eficacia de la absorción de medi­
camentos. En el recién nacido, el periodo de vacia­
miento gástrico requiere seis a ocho horas, en
comparación con dos horas en el niño mayor y en
el adulto (Morselli, 1976). Asimismo, los niños pe­
queños presentan un pH gástrico más bajo, el cual
fomenta una mayor absorción de medicamentos
poco ácidos, como la penicilina, mientras que retra­
sa la absorción de otros poco básicos, como el
iiacepam y la teofilina. Asimismo, el periodo de
tránsito intestinal es mucho menor en los lactantes
menores, a causa de un peristaltismo irregular. Esto
produce un efecto neto de absorción medicamen­
tosa más lenta. Se sabe que en el lactante, ciertos
mecanismos de transporte activo que ayudan a la
absorción de los fármacos en la mucosa intestinal
son deficientes. Se considera lo anterior como cau-
sa primaria del retraso en la captación oral de la
riboflavina en los lactantes. Asimismo, se debe con­
siderar que la presencia de alimentos en la vía
digestiva retarda y reduce la absorción de los medi­
camentos que se administran por vía oral.
Distribución de los fármacos
SÍ lón a proteínas. Una vez que el medicamento se
absorbe y pasa a la sangre, su fijación a las proteínas
plasmáticas puede afectar su biodisponibilidad. El
medicamento unido no está farmacológicamente
disponible, mientras que el libre (sin fijar) puede
85
E
NCEFALO
BHE
UNION A
PROTEÍNAS
*ü FÁRMACO EXCRECIÓN
LIBRE
METABOLISMO
SENSIBILIDAD DEL SITIO
RECEPTOR
atravesar las membranas celulares y producir así su
efecto farmacológico. Los neonatos y los lactantes
presentan concentraciones menores de proteínas
plasmáticas, en especial de albúmina y, por tanto,
menor cantidad de sitios de fijación disponibles. En
consecuencia, los medicamentos que se ligan con
gran avidez a las proteínas, muestran un efecto
superior, debido a una fracción libre mayor, y tam­
bién desplazan otros fármacos y complejos que se
unen a proteínas, como la bilirrubina. Se sabe que
las sulfonamidas, la vitamina K y otros medicamen­
tos desplazan a la bilirrubina ligada a proteínas, lo
que pudiera originar la hiperbilirrubinemia e icte­
ricia nuclear resultantes (daño cerebral) en recién
nacidos (Morselli, 1977).
Barrera hematoencefálica. Por lo general, la ba­
rrera hematoencefálica protege al sistema nervioso
central (SNC) de la influencia de muchos medica­
mentos y productos metabóücos. Los fármacos
pueden penetrar en los lactantes con mucho mayor
facilidad que en los adultos, quizá como resultado
de la falta de mielinización del tejido nervioso y de
una mayor permeabilidad de las membranas. Se
desconoce con exactitud a qué edad disminuye la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica, has­
ta alcanzar los valores del adulto (Eger y cois.,
1971). Esta propiedad puede ser una ventaja cuan­
do se intenta que los antibióticos penetren el siste­
ma nervioso central, o un inconveniente, debido a
la mayor sensibilidad a los depresores de dicho
sistema. Por ejemplo, los narcóticos son mucho más
tóxicos para lactantes y niños pequeños, por este
efecto.
Sensibilidad del sitio receptor
Muchos fármacos interactúan con sitios receptores
específicos en el cuerpo. Al parecer, la sensibilidad
farmacológica de ciertos receptores cambia duran­
te el desarrollo infantil. Se considera que la menor
sensibilidad de los receptores contribuye a explicar
por qué los niños requieren concentraciones más
86 Introducción

altas de anestésicos inhalatorios (p. ej., halotano) Excreción

para lograr la anestesia adecuada. Se sabe que la
concentración alveolar mínima (CAM), una medi­ Los medicamentos pueden excretarse por diversas i
da de la cantidad de anestésico necesaria para pro­ vías, como los riñones, el sistema biliar, el aparato I
ducir anestesia quirúrgica, disminuye al aumentar respiratorio, el sudor y las heces. Con mucho, la \
la edad, en el caso de los anestésicos inhalatorios, mayor parte de los fármacos se excretan por vía \
de tal modo que los lactantes requieren las concen­ renal. Al nacer, la capacidad renal para eliminar los j
traciones más altas y los ancianos las más bajas medicamentos y concentrar la orina es muy reduci- i
(Gregory y cois., 1969). Aparte de la notable excep­ da (véase más adelante) en el lactante enfermo o en ]
ción de los anestésicos mencionados, los lactantes el nacido antes de término. En los niños menores, ¡
y los niños menores son por lo general más sensibles esto motiva la prolongación de los efectos de los
y, en consecuencia, más susceptibles, a la toxicidad medicamentos que se excretan principalmente por j
medicamentosa, quizá como resultado de una sen­ los riñones, como el pancuronio, la D-tubocurarina
sibilidad mayor del receptor. Por ejemplo, se sabe y la ampicilina.
que los relajantes musculares no despolarizantes
(como el curare) presentan un efecto profundo en Todos estos elementos, así como otros, se com­
los lactantes y niños menores, por la sensibilidad binan para producir un sistema farmacocinético j
mayor del receptor neuromuscular en la placa ter­ complicado y siempre cambiante en los niños, en
minal. particular los muy pequeños. Aunque los cambios j
farmacocinéticos más profundos suelen limitarse a
los primeros meses de vida, durante la niñez se
notan diferencias importantes en la sensibilidad a
Metabolismo varios fármacos, como es el caso de muchos de los
que se emplean en odontología pediátrica, debido
a una farmacocinética cambiante. Por supuesto, el
Una vez que los medicamentos penetran en las clínico debe conocer las propiedades farmacociné-
células donde ejercen su efecto, sufren metabo­ ticas de cualquier medicamento que emplee al tra­
lismo y biotransformación, por enzimas producidas tar niños.
principalmente en el hígado. La producción de
enzimas hepáticas encargadas de la biotransforma­
ción (destoxicación) de los fármacos puede estar
casi ausente, reducida o incluso ser excesiva en DIFERENCIAS
diversas fases del desarrollo. La menor velocidad ANATOMOFISIOLOGICAS
oxidativa en los lactantes menores causan efectos
prolongados del diacepam, fenitoína y otros fárma­ Además de las diferencias farmacocinéticas, hay
cos. La conjugación deficiente motiva efectos pro­ otras de tipo anatómico y fisiológico que afectan
longados de las anfetaminas y la fenacetina; en los los criterios de tratamiento en la atención de lactan­
recién nacidos, los valores bajos de glucuroniltrans- tes. Destacan las referentes al tamaño o talla cor­
ferasa causan incapacidad para destoxicar el anti­ poral, y a los líquidos corporales, así como las
biótico cloranfenicol (Done, 1964). Asimismo, variantes fisiológicas y anatómicas en diversos sis­
la deficiencia de glucuroniitransferasa aumenta la temas (Campbell y cois., 1982).
sensibilidad al sulfisoxazol, a la morfina y a los
esteroides; por lo general, dicha enzima alcanza
concentraciones normales al mes de edad. Los va­
Talla corporal
lores de la seudocolinesterasa son de sólo 60% de
lo normal durante varios meses después del naci­ Es posible que el tamaño o talla corporal sea la
miento, y la administración de succinilcolina puede diferencia más obvia e importante entre niños y
producir una reacción apneica prolongada. Las do­ adultos. Será fácil comprender que, en el caso de
sis de succinilcolina que se administran con base en casi todos los fármacos, cuanto más pequeño sea el
una escala que se ajusta al peso corporal no alcan­ paciente, tanto menor deberá ser también la dosis
zan las concentraciones del adulto hasta después de farmacológica; se requiere menos medicamento
los dos años de edad. En resumen, el odontólogo para obtener una concentración plasmática eficaz,
debe saber que los diversos sistemas enzimáticos y también menos, para causar toxicidad. Aun así, en
maduran a ritmos diferentes, lo que tal vez obligue odontología los informes de sobredosis con anesté­
a ajustar las dosis de ciertos fármacos, cuando se sicos locales se registran invariablemente con mu­
prescriben a niños. cho mayor frecuencia en niños. Esto sucede cuando
el odontólogo memoriza la dosis máxima segura del
 Cap. 6 Principios fisiológicos en la odontología pediátrica 87

anestésico local (p. ej.? lidocaína) como "500 mg" o Cuadro 6-1. Diferencias en la distribución de
14 cartuchos", en vez de la dosificación adecuada líquidos corporales entre los lactantes y los adultos
con base en el peso, de 7.0 mg/kg de peso corporal;
es posible que 500 mg sea un límite adecuado para Lactantes Adultos
la lidocaína con adrenalina en un adulto de 15 kg, Agua corporal total 80% 50% (M), 60% (F)
poro excede con mucho los valores tóxicos en un Líquido extracelular 35-40% 20%
niño de 10 kilogramos. Las fórmulas basadas en ci Liquido intracelular 40-45% 40%
peso son aplicables a los anestésicos locales que se
emplean en odontología, y resultan convenientes
para todos los pacientes, con excepción del neonato
muy pequeño.
el adulto es igual a entre 50 y 60% de su peso (menor
La estatura y el peso no sólo son menores en el en el varón que en la mujer) (cuadro 6-1). Esto
niño que en el adulto, sino que también sus propor­ afecta de modo directo a la farmacocinética, en
ciones son diferentes. Por ejemplo, el peso del ser particular la de medicamentos hidrosolubles (acuo­
humano se incrementa casi 20 veces entre el naci­ sos). Como este tipo de fármacos se distribuye a un
miento y la edad adulta, mientras que su estatura volumen de magnitud relativamente superior cuan­
aumenta sólo unas 3.5 veces. Por ello, muchos pro- do se absorben, se necesita una dosificación mayor,
iesionales sugieren basarse en el área de superficie en términos de miligramos por kilogramo de peso
corporal (en metros cuadrados), para dosificar los corporal, a fin de alcanzar una concentración tera­
medicamentos pediátricos. Dicha superficie se cal­ péutica en el niño pequeño.
cula a partir de la relación entre estatura y peso, En el caso de la grasa corporal ocurre lo opuesto;
utilizando un nomograma. La razón entre la super­ el porcentaje del peso representado por grasa varía
ficie y el peso corporales es unas siete veces mayor mucho en el adulto. No obstante, como regla gene­
en recién nacidos que en adultos, y de manera ral, en el recién nacido prematuro la cantidad de
gradual dicha proporción se aproxima a los valores grasa puede ser de apenas 1% del peso corporal. El
del adulto durante el crecimiento y el desarrollo. Se recién nacido normal posee casi 16% de grasa, cifra
^abe que muchas funciones fisiológicas son propor­ que aumenta a cerca de 22% en el niño de un año
cionales a la superficie corporal; por ejemplo, volu­ de edad, baja otra vez hasta 12% en el de cuatro
men de líquidos, necesidades metabólicas, tasa años, y aumenta de manera gradual hasta valores de
rnetabólica, ventilación por minuto, gasto cardiaco 18 a 20% hacia los 10 u 11 años. Los fármacos
y velocidad de filtración glomerular. Como estas Hposolublcs, como los barbitúricos y el diacepam,
funciones afectan la farmacocinética, es posible do se distribuyen en los tejidos grasos, lo que disminu­
sificar con mayor exactitud ciertos medicamentos, ye sus concentraciones plasmáticas eficaces. En
con base en la superficie corporal (Crawford y cois., consecuencia, el niño con menor porcentaje de
1950). Sin embargo, en la práctica clínica sólo en grasa corporal necesita dosis menores de fármacos
raras ocasiones se utiliza este parámetro para cal­ liposolublcs.
cular las dosis de medicamentos, por su compleji­
dad y porque pocas veces resulta necesario. No
obstante, hay que tener presente que, cuanto más Aparato respiratorio
pequeño sea el paciente, tanto mayor será el índice
metabólico basa!, el consumo de oxígeno, el requi­ Son varias las consideraciones anatómicas y fisioló­
sito de líquidos por hora y otros factores, todo lo gicas importantes en lo referente al aparato respi­
c ual se vincula de manera más exacta con la super- ratorio pediátrico. La cabc7a del niño es un tanto
:lcie corporal. grande en comparación con el resto del cuerpo, y
durante la infancia crece más que todas las demás
regiones. Esto genera una situación en que la cabe­
Líquidos c o r p o r a l e s za es fácil de flexionar en reposo, y predispone a
una reducción de la permeabilidad respiratoria.
Otra diferencia fisioanatómica fundamental entre Asimismo, los niños presentan conductos nasales
ios niños y los adultos se refiere al volumen de estrechos, un diámetro glótico y traqueal menor y
üslribucióa de los líquidos corporales. El niño pe­ estrechamiento adicional de la tráquea en el anillo
queño muestra un volumen mayor de agua corporal cricoideo rígido. En el niño, el tamaño proporcio-
Lola! (ACT), en especial en el componente extrace- nalmente mayor de la lengua, la mayor masa de los
alar. Por ejemplo, en el laclante menor, el ACT es tejidos linfoides, las secreciones más abundantes y
~¿si igual a 80% del peso corporal, mientras que en el tejido glótico areolar laxo (más propenso al ede-
88 Introducción

ma), se combinan con otros datos anatómicos para Aparato cardiovascular

producir una vía respiratoria más susceptible a la
obstrucción y más difícil de controlar durante la se­
dación, la anestesia general y en casos de urgencia
respiratoria.
Asimismo, el tórax óseo del niño plantea proble­
mas estructurales; obviamente es más pequeño. El
esternón es blando, y por ello constituye una base
menos estable para las costillas y la musculatura
intercostal (que por propia naturaleza es más dé­
bil). Las costillas tienen mayor horizontalidad que
en el adulto, y no permiten tanta expansión del tórax
con la respiración como las de éste, curvadas en
sentido más vertical. En consecuencia, en caso de
déficit respiratorios, el niño no puede compensar­
los con tanta facilidad como el adulto, quien incre­
menta los volúmenes de ventilación mediante una
mayor expansión torácica. Por estos factores, el
niño depende mucho más del diafragma como mús­
culo respiratorio primario, y se debe tener cuidado
de no impedir el movimiento diafragmático. Esto
pudiera suceder si el niño pequeño se coloca en
posición supina (extendida) con la cabeza hacia
abajo, porque el contenido abdominal aplica fuer­
zas gravitacionales sobre el diafragma. Esto puede
causar dificultad especial cuando se emplean ama­
rres apretados.
La frecuencia respiratoria del lactante menor y
el niño pequeño es más elevada que en el adulto,
debido al sistema alveolar inmaduro y a una tasa
metabólica basal más alta. Al nacer, el índice meta-
bólico es dos veces más alto que el del adulto; por
tanto, ocasiona un mayor consumo de oxígeno y
mayor producción de bióxido de carbono. Todos
estos factores se combinan para producir un apara­
to respiratorio pediátrico con reserva mucho me­
nor que la del adulto (Smith, 1980).
El aparato cardiovascular de los recién nacidos y
los niños presenta ciertas diferencias básicas res­
pecto del de los adultos (Johnson y cois., 1978).
Volumen sanguíneo. En los niños, el volumen
sanguíneo relativo es mayor al nacer y disminuye al
aumentar la edad. En el recién nacido, el volumen
sanguíneo es de casi 85 ml/kg, mientras en los adul­
tos el promedio es de 70 ml/kilogramo.
Frecuencia cardíaca. Es mayor en el lactante y
disminuye de modo constante durante la niñez
(cuadro 6-2). En lactantes y niños pequeños, el
gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca
en grado mayor que en el adulto, pues en el corazón
del niño los cambios en la contractilidad del mio­
cardio (volumen por latido) no se compensan con
eficacia. El tono parasimpático (vagal) es más pro­
nunciado en los lactantes, quizá por la inmadurez
del sistema nervioso simpático. Cualquier estimu­
lación vagal puede disminuir la frecuencia cardiaca,
lo que produce gasto cardiaco menor e hipotensión.
Este tipo de estimulación puede acontecer en par­
ticular con la manipulación de la vía respiratoria
(intubación endotraqueal), la distensión de la veji­
ga y la aplicación de presión sobre los ojos. Por
dicho motivo, es recomendable que los niños que
experimentan cualquiera de estos cambios, como
con la anestesia general, reciban medicación preo­
peratoria con un bíoqueador colinérgico como la
atropina.
Presión arterial. Es menor en los niños que en
los adultos y los valores más bajos ocurren al nacer
y aumentan durante la niñez para alcanzar los valo­
res de la edad adulta alrededor de los 13 a 15 años
(cuadro 6-2).

Cuadro 6-2. Variables fisiológicas durante el desarrollo

Frecuencia
respiratoria Frecuencia
(respiración/ cardiaca Presión arterial Volumen sanguíneo
Edad minuto) (latido/min) sistóüca (mm Hg) (ml/kg) Hemoglobina (g%)

Recién nacidos 30-60 115-170 60-75 85 19.4

6 meses 25-40 100-150 80-90 80 11.8
1 año 20-35 90-135 96 80 11.2
3 años 20-30 80-125 100 75 11.8
5 años 20-25 80-120 100 75 12.7
10 años 17-22 75-110 110 75 13.0
15 años 15-20 70-100 120 70 13.4
Adulto 12-20 70 125 70 13.7(F)
15.5{M)
 Cap. 6 Principios fisiológicos en la odontología pediátrica
Perfusión. El riego sanguíneo a los tejidos peri­
féricos puede afectar en gran medida la absorción
de los fármacos que se administran por vía intra­
muscular o subcutánea. En el recién nacido, la
circulación periférica presenta un desarrollo preca­
rio, por lo que la captación de las inyecciones intra­
musculares es menos eficaz que en el niño mayor o
el adulto; sin embargo, esto a menudo se cumple
sólo en el lactante menor. La vasoconstricción pe­
riférica, como consecuencia de un ambiente frío o
por ansiedad extrema, puede disminuir en niños la
absorción de medicamentos que se administran por
vía intramuscular, lo que retrasa el inicio de acción
y causa menores concentraciones plasmáticas del
fármaco.
Cuando se considera la captación de los medi­
camentos que actúan en el sistema nervioso central,
también es preciso considerar que, en el niño, hasta
40% del gasto cardiaco contribuye al riego sanguí­
neo cerebral, en comparación con sólo 20% en el
adulto. Como el paso del fármaco al cerebro es un
factor crucial para lograr el efecto, es lógico que
muchos medicamentos, en particular los que se
administran por inyección intravenosa masiva o in­
halación, tengan un efecto más profundo y rápido
en el cerebro infantil que en el del adulto.
El riñon
En el recién nacido, este órgano no puede concen­
trar la orina al mismo grado que el riñon del adulto;
por tanto, cuando se le priva de agua no puede
conservarla de modo muy favorable. En consecuen­
cia, el lactante requiere más agua libre por día que
el adulto, para excretar la carga diaria de solutos.
El recién nacido y el niño pequeño pueden deshi­
dratarse con rapidez si no se les suministran líqui­
dos suficientes para mantener dicha situación. La
mayor parte de los fármacos se excreta del cuerpo
principalmente en la orina. El mecanismo esencial
en la eliminación renal de los medicamentos es la
filtración glomerular. Casi todos se filtran con faci­
lidad; sin embargo, en el lactante, la velocidad de
filtración glomerular es de sólo 30 a 50% del corres­
pondiente al adulto, tal vez por los glomérulos me­
nos maduros y la presión arterial más baja. Por
tanto, los fármacos que se excretan principalmente
por filtración glomerular presentan vidas medias
más largas (hasta 50% más) en el niño. Tal es el caso
de los antibióticos aminoglucósidos, la digoxina y el
curare. Por lo general, la velocidad de filtración
glomerular alcanza los valores del adulto entre los
íres y seis meses de edad.
89
Asimismo, otros mecanismos renales, como la
resorción y la secreción tubulares, difieren entre los
niños y los adultos y pueden afectar las vidas medias
de ciertos medicamentos. Estos mecanismos madu­
ran para alcanzar los valores del adulto durante los
primeros meses de vida.
Otros cambios anatómicos fisiológicos dinámi­
cos importantes ocurren en otros sistemas corpora­
les durante la niñez, principalmente en el sistema
nervioso central, el aparato digestivo, el hígado, el
sistema inmunitario. el ojo y los sistemas enzimáti-
cos microsomales. El análisis detallado de estas
variantes queda fuera del alcance de este texto.
RESUMEN
El concepto fundamental que debe resaltarse res­
pecto a todos estos cambios y diferencias fisioana-
tómicas es que, cuando se administran medicamen­
tos de cualquier clase a los niños, es preciso ejercer
suma precaución y vigilancia. El odontólogo pru­
dente nunca administrará un fármaco a un niño, sin
antes analizar lo que se investigó en cuanto a la
farmacocinética pediátrica del medicamento. Es
preciso considerar por separado la acción, la vía de
administración, la cinética y el metabolismo de cada
fármaco, que se relacionan con la etapa del desa­
rrollo de cada paciente. Se debe reconocer que, en
el caso de los niños pequeños, en particular los
recién nacidos, resulta imposible calcular la dosis
de muchos medicamentos con base en la dosis del
adulto utilizando cualquier factor dado, como la
edad, el peso o el área de superficie corporal. No es
posible generalizar a todos los medicamentos, sin
incurrir en riesgos, fórmulas simples que se norma­
lizan para extrapolar la dosis pediátrica a partir de
la dosis adulta establecida, como la regla de Clark
(basada en el peso) o la de Young (en la edad).
Es necesario consultar en fuentes actuales y con­
fiables, las dosis de medicamentos que resultan
adecuadas según la edad y el caso particular de
cada niño. Manuales como el Harriet Lane Hand­
book (Cole, 1985) son muy útiles para consultar la
posología de la mayor parte de los medicamentos
de uso pediátrico.
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 CAPITULO 7
ASPECTOS NO FARMACOLÓGICOS DE LA
PERCEPCIÓN Y EL CONTROL DEL DOLOR
Stephen Wilson
CONTENIDO DEFINICIÓN DE DOLOR
DEL CAPITULO TEORÍAS DE LA PERCEPCIÓN
DEL DOLOR:
¿POR QUE Y COMO SE
EXPERIMENTA?
Especificidad
Patrón
Teoría del control del umbral
ERECTOS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL EN LA PERCEPCIÓN
Y EL CONTROL DEL DOLOR
La palabra dolor se refiere a una sensación más o
menos delimitada de malestar, molestia o aflicción.
Cuando el término dolor se utiliza en odontología
o medicina clínica es sinónimo de una gran moles-
ña. Es importante estar consciente de que, a pesar
Je la molestia que experimenta la persona que tiene
dolor, éste tiene una función necesaria y muy útil.
El dolor señala la presencia de un daño tisular real
o aparente, y de esa manera induce al organismo a
actuar para eliminarlo o aliviarlo. En este sentido,
es una experiencia deseable para mantener y guiar
¡as actividades en la vida.
Es importante comprender que el dolor es bas­
tante más que una sensación y la respuesta consecu-
cutiva. Es una interacción muy compleja y multifa-
céliea de elementos físicos, químicos, humorales,
afectivos (emocionales), cognoscitivos, psicológi­
cos, conductuales y sociales. De ahí que no se com­
prendan con claridad las determinantes de cómo el
individuo interpreta y reacciona al dolor. Sin em­
bargo, ahora el conocimiento en torno a la com­
prensión del dolor empieza a evolucionar y acelerar
con rapidez a una disciplina científica y útil.
91
ELEMENTOS COGNOSCITIVOS
DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR
ELEMENTOS EMOCIONALES
DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR
LOS NIÑOS Y EL DOLOR
TÉCNICAS DE CONTROL
DE LA CONDUCTA
CONSECUENCIAS A CORTO
Y LARGO PLAZOS DEL CONTROL
DE LA CONDUCTA
Una experiencia importante y de gran interés
clínico, paralela a la del dolor, son las respuestas
anticipatorias adquiridas secundariamente (de la
experiencia del dolor), que en términos generales
se conceptúan y conocen como "tensión emocional"
(o "estrés") y "temor". Los niños, al igual que los
adultos, pueden recibir influencia profunda de
los procesos referentes a sucesos que se perciben
como atemorizantes o tensionantes (estresantes),
lo que incluye varios procedimientos odontológi­
cos. Por ejemplo, un niño de dos años de edad que
se presenta con dolor y absceso en dientes antero-
superiores, a causa de caries por el biberón, y so­
porta a duras penas la inyección de anestesia local
y las extracciones mientras se le mantiene inmovili­
zado en una mesa acolchada, tenderá más a desa­
rrollar conducta desordenada y de evitación. Las
manifestaciones serán lloriqueo, llanto, taparse la
boca con las manos, negarse a abrir la boca, patear,
gritar, mover la cabeza, escupir y morder. Estas
conductas se pueden manifestar durante citas den­
tales subsecuentes.
De la misma manera, los pacientes adultos que
92 Introducción

en otra época de su vida, incluso la niñez, fueron percibida de la molestia pueden enseñarse a un
lastimados por odontólogos descuidados o descon­ individuo de manera eficaz antes de que experi- j
siderados, pueden resistirse a concertar o asistir a mente un dolor clínico o que se induce en el labo- i
sus citas. ratorio. Por el proceso de sugestión, a los niños j
puede enseñárseles, en mayor o menor medida, a I
pasar por alto o inhibir la respuesta a los estímulos
DEFINICIÓN DE DOLOR dolorosos durante los tratamientos contra el cáncer
(Weisenberg, 1977; Zeltzer y LeBaron, 1982).
El dolor es un estado muy personalizado que acom­
paña al daño tisular real (p. ej., laceración cutánea)
o aparente (p. ej., distensión abdominal excesiva), TEORÍAS DE LA PERCEPCIÓN
a consecuencia de un estímulo determinado. En DEL DOLOR: ¿PORQUE
circunstancias normales, el estado de dolor implica Y COMO SE EXPERIMENTA?
la activación simultánea de consecuencias cognos­
citivas, emocionales y conductuales que proporcio­
nan motivación y tendencia a la acción. Especificidad
El dolor puede variar en intensidad y calidad por
A fines del siglo XIX se pensaba que la experiencia
efecto del paso del tiempo, lo cual puede ser impor­
tante para el individuo como lo fue la agresión del dolor dependía sólo de la activación de un grupo
original. Por ejemplo, un dolor intensamente pun­ particular de neuronas que, en un sentido metafó­
zante, lacerante, en la región lumbar de una perso­ rico, hacía que "sonara la campana" en los niveles
na que utiliza una técnica incorrecta para levantar más altos del SNC, para denotar la presencia de
peso, se convierte, con el tiempo (y con el trata­ incomodidad o molestia (Melzack y Wall, 1965;
miento), en un dolor intermitente apagado, sordo, Sternbach, 1968). Se consideraba que los recepto­
que puede interferir en grado importante con las res neurales (es decir, las terminaciones nerviosas
actividades de la vida diaria. libres) y sus vías estaban especializados específica­
mente en el proceso del dolor, y que otros elemen­
En un sentido fisiológico, el dolor consiste en tos y patrones estaban destinados de manera
señales que se transmiten a través de un gran núme­
estricta para conducir otra información sensorial
ro de vías neurales, especializadas en cuanto a es­
pacio, bioquímica, tamaño y forma. Cuando estas (p. ej., la sensación de presión).
señales se interrumpen, inducen un conjunto de De hecho, partes de esta teoría muestran una
respuestas secundarias, las cuales se organizan en exactitud razonable, de modo que resultan impor­
una jerarquía de sistemas relacionados con por­ tantes para nuestra comprensión del mecanismo
ciones particulares del sistema nervioso central del dolor, si bien su simplicidad general resulta
(SNC). Algunas de estas respuestas implican la insuficiente para explicar la naturaleza multifacéti-
transmisión ulterior de señales neurales y la libera­ ca de la experiencia del dolor (p. ej., el dolor fan­
ción de neurotransmisores y sustancias químicas de tasma que se experimenta tras la amputación de un
activación humoral (p. ej., ácido gamma-aminobu- miembro perdido).
tírico [GABA, un neurotransmisor] y opioides en­
dógenos [encefalina]). Otros sistemas dentro de Patrón
esta jerarquía de respuesta son los que estimulan
las actividades motoras que posibilitan un escape
deliberado, y otras que originan la apreciación Se obtuvo un modelo un tanto más refinado de los
emocional y cognoscitiva de la experiencia del do­ mecanismos del dolor, cuando se contó con la ca­
lor. pacidad tecnológica necesaria para registrar la ac­
tividad inducida por estímulos que ocurre dentro
La investigación está poniendo en claro que los de las vías neurales. Al observar la actividad neural
elementos emocionales y cognoscitivos en el proce­ que se registra y amplifica en un osciloscopio, pudo
so del dolor tienen funciones críticas en el grado de obtenerse alguna apreciación de los cambios en la
conejeada del dolor, y lo que es quizá más impor- cronología y el agrupamiento de los potenciales de
TKf, g» la capacidad individual para inducir auto- acción nerviosa que se producen al modificarse los
oaotroi mácrnté^ se resiste el sufrimiento o sus parámetros de los estímulos. Por ejemplo, un leve
G Q K c a a a t t (Waseakex^ 1969). Por ejemplo, roce en una zona determinada de la piel produce
los WBomamm < i y m í i k » i (p_ e]_, disociación uno o dos potenciales de acción aislados, en las
csnoBCflinl use fcdvcai la ciudad v castidad neuronas de diámetro grande que sirven al área,
 Cap. 7 Aspectos no farmacológicos de la percepción y el control del dolor
mientras que un tcrmistor caliente (elemento cale­
factor) tiende a causar un disparo inicial, seguido
Je una descarga constante de potenciales de acción
en neuronas de menor tamaño.
Solía pensarse que el reconocimiento de los es-
I¡mulos dolorosos por parte del individuo dependía
básicamente del patrón de actividad nerviosa que
ingresa en el sistema nervioso central. Aunque tam­
bién esta teoría resulta inadecuada para explicar la
complejidad de la experiencia del dolor, contribuye
en grado importante a enriquecer nuestro conoci­
miento de los mecanismos del dolor (Mclzack y
Wall, 1965; Stcrnbach, 1968).
Teoría del control del umbral
En 1965, Melzack y Wall desarrollaron la teoría del
control del umbral, que hasta la fecha constituye la
concepción mejor aceptada, la más completa y de
mayor orientación adaptativa acerca del dolor y sus
consecuencias. La esencia de la teoría postula que
varios "umbrales" regulan el nivel del influjo nocivo
fibras pequeñas) en la médula espinal, que se pue­
de modular por otros influjos sensoriales (fibras
grandes) o mayores del sistema nervioso central.
Los mecanismos postulados para explicar los
umbrales incluyen los efectos inhibidores presináp-
ticos en las células de transmisión secundaria en la
médula espinal. En esencia, esto implica que las
fibras grandes (p. ej., tacto) causan dcspolarizaeión
parcial de las terminaciones nerviosas de las fibras
pequeñas (dolor) que inervan las células de trans­
misión y la médula espinal. Esto produce la libera­
ción de un menor número de "paquetes" en molé­
culas neurotransmisoras y una menor probabilidad
cíe que las células de transmisión se sumen y se
disparen.
Un ejemplo simplista es el efecto inhibitorio
confortante que tiene el masaje dado por el padre
■■
; la madre en la rodilla de un preescolar que acaba
Je golpearse al caer. El frotamiento activa a un
número desproporcionadamente mayor de fibras
crandes, con lo que se inhiben las pequeñas que se
activaron antes. En odontología, se piensa que al
sacudir el labio durante la inserción de la aguja y la
iiheración de la anestesia local, se distrae el niño y
se reduce la posibilidad de que perciba la molestia
asociada. Se demostró que la estimulación nervio­
sa eléctrica transcutánea (ENET) o una estimula­
ción eléctrica de baja intensidad en los sitios
periféricos, proporciona alivio del dolor (Woolf,
lvS9). Aunque los mecanismos de la ENET no se
..nocen, se sugiere que tienen efectos segmenta-
ri ■■>, debido a la activación de las fibras de diámetro
93
mayor, las primarias aferentes, que a su vez inhiben
la transmisión de fibras pequeñas como presupone
la teoría del umbral. Un mecanismo similar puede
explicar los efectos de la acupuntura; se ha demos­
trado que la ENET produce analgesia parcial a la
estimulación pulpar dental eléctrica en niños de
edad escolar (Abdulhameed y col., 1989).
En fecha reciente, se ha puesto un énfasis pro-
porcionalmente mayor en la función e influencia de
la modulación más alia del SNC de la percepción y
reactividad del dolor (Lavigne y cois., 1986; Wei-
senberg, 1989). Esta reorientación es el resultado
parcial de estudios más refinados que sugieren la
necesidad de una explicación más extensa de las
influencias cognoscitivas, conductuales y emocio­
nales en la percepción y el control del dolor (Ras-
nakc y Linschcid, 1989). Asimismo, los descubri­
mientos acerca de los opioides endógenos, las loca-
lizacioncs diseminadas de receptores de opioides a
través del SNC y la estimulación no natural (es
decir, eléctrica) de los sitios del SNC que produce
elevaciones del umbral del dolor proporcionaron
un interés renovado en la investigación de este
fenómeno.
Además, los estudios en animales demuestran
la presencia e influencia de mecanismos descen­
dentes supraspinales en la modulación del influjo
doloroso en la médula espinal. Resulta interesante
el fenómeno de la analgesia producida por estimu­
lación (APE), demostrado en humanos y animales.
Esta analgesia es resultado de la inhibición especí­
fica del dolor o de conductas de evitación durante
la estimulación eléctrica de sitios cerebrales espe­
cíficos (p. ej., el área gris periacueductal del bulbo)
y tiene pocos efectos secundarios. En gatos, la apli­
cación de esta analgesia en el área gris inhibe los
reflejos de la apertura mandibular por estimulación
de la pulpa dental, según se ha demostrado.
EFECTOS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL EN LA PERCEPCIÓN
Y EL CONTROL DEL DOLOR
Se ha identificado y descrito en parte, un sistema de
opioides endógenos, complejo en función y difun­
dido por todo el SNC de los mamíferos (Fields y
Basbaum, 1989). Los opioides endógenos son pép-
tidos que se sintetizan de manera natural dentro del
cuerpo y tienen efectos similares a los de los opiá­
ceos (p. ej., morfina). Uno de los péptidos más
potentes es la endorfina beta, que tiene una termi­
nal N idéntica a la metencefalina, uno de los prime­
ros péptidos opioides aislados.
94 Introducción
Estos péptidos activos se forman por la unión de
precursores más grandes, y actúan en varios sitios
receptores de opioides del SNC, incluso la médula
espinal. Los péptidos no son de igual potencia, pero
todos se inactivan por la naloxona, un antagonista
de los narcóticos, y cada uno tiene mecanismos
selectivos y especializados importantes para el pro­
ceso de la percepción del dolor.
A su vez, se han identificado por lo menos tres
receptores de opiáceos (mu, delta y kappa) a través
del sistema nervioso central. Sin embargo, no es
clara la contribución de cada uno para producir
analgesia. Los ligandos de opioides que se unen a
los receptores mu producen analgesia potente
cuando se inyectan en el área gris periacueductal
(GPA) del bulbo. Otros sitios, que se extienden
desde el hipotálamo hasta la parte ventromedial
anterior del bulbo, incluyendo el GPA, producen
analgesia cuando se estimulan de manera adecuada
con electricidad o con opiáceos. Curiosamente, se
piensa que los efectos analgésicos del óxido nitroso
son mediados en parte por ligandos de los opioides
endógenos, o bien, que estos últimos son capaces
de activar de manera directa a los receptores de
opiáceos (Eger, 1985). En teoría, este sistema po­
dría mediar los cambios en la apreciación, !a moti­
vación y en los procesos de reacción ante la per­
cepción del dolor en los niveles superiores del sis­
tema nervioso central. Además, son posibles las
influencias de la médula espinal, en términos de
eficacia sináptica o sensibilidad neuronal.
Hay pruebas de que este sistema se desarrolla
temprano en el SNC, de modo que debe estar en
función en los niños pequeños. Aún no se compren­
de su grado de influencia y las condiciones necesa­
rias para su activación. Estudios futuros quizá
subrayarán los mecanismos y la utilidad de la acti­
vación de este sistema para tratar los estados de
dolor clínico.
ELEMENTOS COGNOSCITIVOS
DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR
La cognición es un proceso complejo que funda­
menta la apreciación y con frecuencia el reconoci­
miento de las consecuencias probables, como una
función del "saber". Este saber consiste en una gran
variedad de procesos mentales, como la percep­
ción, la organización, el juicio, el significado, el
razonamiento y la respuesta, entre muchos otros.
La cognición implica el reconocimiento de las
influencias del medio interno y externo de la perso­
na. Asimismo, incluye las medidas que se pueden
emprender para obtener o ejercer control sobre
esas influencias, y utilizarlo para alterar la respues­
ta propia (como el afrontamiento). Por ejemplo, si
se experimenta alguna molestia, quizá se intente
disminuir el grado de ésta poniendo en práctica
procesos mentales (p. ej., imaginar sucesos placen­
teros o contar hoyuelos en el plafón de un techo).
Un individuo puede hacer frente a diferentes
circunstancias, incluyendo ambientes estresantes,
dependiendo de cómo perciba una situación dada.
Al parecer, factores tales como las consecuencias,
las repercusiones y el momento en que se presenta
la situación, así como los recursos individuales, son
importantes para el resultado de las tres estrategias
de afrontamiento. Este, sea consciente o no, cons­
tituye una afirmación muy recompensante del éxito
personal.
Las estrategias de afrontamiento pueden consis­
tir en hipnosis y relajación, imaginación, modela­
ción, distracción y reconceptualización. De manera
típica, las estrategias terapéuticas de afrontamiento
para el control del dolor tienen varios elementos en
común, como son: a) evaluación del problema, b)
reconceptualización del punto de vista del pacien­
te, c) desarrollo de habilidades adecuadas (p. ej.,
respiración y relajación), e) generalización y man­
tenimiento de estas habilidades para prevenir la
recidiva, yf) medidas del éxito terapéutico.
Hay pruebas en favor del concepto de que las
habilidades de afrontamiento en el contexto del
dolor y la ansiedad se pueden enseñar incluso a
niños, y que la eficacia del adiestramiento cognos­
citivo se evalúa a través del autoinforme o de las
medidas fisiológicas o conductuales. En un estudio,
se enseñó a niños que se sometieron a procedimien­
tos dentales restaurativos las técnicas de autoapoyo
y distracción antes de someterse a estos procedi­
mientos, y se compararon con un grupo de niños a
quienes se les leyeron cuentos. El autoinforme de
la ansiedad con respecto a procedimientos especí­
ficos (p. ej., la inyección) fue menor en quienes
recibieron el adiestramiento cognoscitivo que en
quienes no (Siegel y Peterson, 1980). Esto da res­
paldo a la idea de que el niño en edad escolar que
tiene oportunidad de ejercer autocontrol en cir­
cunstancias que causan ansiedad, lo hace mejor si
sabe que recibirá una inyección como parte del
tratamiento, que cuando se procede sin decírselo.
Este aviso previo permite al niño invocar a sus
propias habilidades de afrontamiento en prepara­
ción para el "terrible acontecimiento".
Sin embargo, el saber de antemano de la molestia
inminente puede tener un efecto adverso en ciertas
condiciones. Por ejemplo, cuanto menos tiempo
 Cap. 7 Aspectos no farmacológicos de la percepción y el control del dolor
p¿se entre el momento en que se informa al niño
p :queño, incapaz de comprender a nivel cognosci-
ávo la importancia de las estrategias de afronta-
rriente (es decir, tres años o menos), de que se
realizará un procedimiento doloroso (como aplicar
-na inyección), y el momento en que éste se lleva a
:¿bo, tanto menos oportunidad habrá de que se
presenten las conductas de interferencia .corres-
pendientes. En estas circunstancias es posible que
-ciuso se reduzca la reacción emocional previa y
--lerior al procedimiento.
Algunos estudios indican que a los adultos a
bienes se hace creer que tienen cierto control
sobre la molestia inminente presentan más toleran-
. a a los estímulos dolorosos. Sin embargo, una
aerte creencia en su capacidad de obtener auto-
:;ntrol parece ser un factor importante para mo-
iular el grado de molestia. Quienes carecen de esta
pacidad confían más en otros (p. ej., el médico)
:» 'sufren menos" bajo su cuidado.
El desarrollo y la maduración cognoscitivos son
- -ve para el éxito de las estrategias de este tipo,
Hay pruebas de que la ansiedad que se produce en
d medio médico y dental, puede reducirse, en fun-
Q de la edad de los grupos escolares. El grado en
tie estas estrategias se pueden aplicar con éxito a
- precscolares está aún por determinarse. Sin
bargo, los niños menores son capaces de modu-
M en buena medida el dolor, a través de procesos
similares a las estrategias cognoscitivas. En un es-
-dio, la terapia de juego (ludoterapia) con agujas
muñecas antes de la venipunción produjo un re-
r :so significativamente más rápido déla frecuen-
| óá cardiaca y menos movimiento corporal dentro
ie los cinco minutos siguientes a la extracción de
agre, que en los sujetos testigos. Este resultado se
lerpretó como evidencia de una reducción de la
-¿iedad en los niños (Young y Fu, 1988).
ELEMENTOS EMOCIONALES
DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR
—-¡que el dolor y la previsión de estímulos doloro-
es decir, ansiedad) son experiencias emociona-
.•- muy personales, la mayoría de los seres humanos
:ne una comprensión común de las emociones
concurren con estas experiencias. De hecho,
rnos muy hábiles para reconocer el sufrimiento
: los demás y quizá nos "sintonizamos" incluso
:r para apreciar la previsión de las molestias de
Ira persona. Es sorprendente lo poco que se sabe acerca de los
La expresión del contenido emocional en el niños y el dolor; sin embargo, algunos estudios
curso o al término de una experiencia dolorosa sugieren que desde la lactancia temprana se pre-
95
es, con mayor probabilidad, la combinación com-
pleja de un fenómeno en cierta medida heredado,
pero aun así templado por el aprendizaje, que ocu­
rre en una etapa muy temprana de la vida. La
expresión de la incomodidad producida en un lac-
tante por una inoculación, cambia con la edad des-
de ser un llanto difuso y una respuesta reflexiva,
hasta ser una de anticipación, de alerta ante el
objeto nocivo y, en ocasiones, una expresión de
enojo.
Un niño lesionado puede no alterarse demasia-
do hasta que nota la reacción emocional de un
adulto ante la situación. Se trata de una considera-
ción importante cuando se toma la decisión de
permitir que los padres observen procedimientos
terapéuticos de inyección, extracción y otros. La
evaluación cuidadosa del clínico con respecto a la
preocupación de los padres y la respuesta probable
es lo más importante. Si se prevé que no serán
estoicos ni apoyarán en el procedimiento, quizá sea
mejor que se retiren del área, o que sólo el más
"fuerte" de ellos permanezca junto al niño.
La respuesta social al dolor puede ser una enti-
dad muy dominante y que atrae gran atención. Por
ejemplo, un preescolar que se raspa la rodilla al
caer puede en un principio no reaccionar como si
sintiera dolor, hasta que su madre reacciona en
concordancia con el suceso. Conforme a la respues-
ta de su madre, el niño puede llorar si ve que ésta
se trastorna, o puede "aguantarse", apoyado en el
ánimo que le infunden las palabras de ella.
Aunque se puede esperar que los elementos
emocionales del dolor sean secundarios al dolor
mismo, los "sobretonos" emocionales pueden ac-
tuar de concierto para modular las experiencias
dolorosas. Pruebas indirectas y anecdóticas sugie-
ren que ciertos agentes farmacológicos (como óxi-
do nitroso y benzodiacepinas) actúan en áreas del
SNC que son responsables de las influencias emo­
cionales. Un individuo siente el dolor, pero éste no
] e resulta particularmente molesto.
En contraste, se sabe que la tensión emocional
en previsión de la molestia disminuye los umbrales
del dolor y la reactividad. Las estrategias cognosci-
uvas destinadas a inducir estados emocionales po-
siiivos pueden ser eficaces para reducir la ansiedad
y el grado de respuesta a los estímulos dolorosos.
LOS NIÑOS Y EL DOLOR
96 Introducción
sentan cambios del desarrollo en la respuesta a los
estímulos dolorosos. De hecho, en niños de apenas
un año de edad ya se observa el temor anticipado a
objetos agudos (Barr, 1989). Conforme el niño ma­
dura, desarrolla un vocabulario más amplio y ates­
tigua diversas situaciones, su capacidad para comu­
nicar sentimientos se va tornando más completa y
sorprendentemente compleja. Al mismo tiempo, y
como reflejo del desarrollo cognoscitivo del niño,
se presentan signos que manifiestan la evolución de
las estrategias de afrontamiento. En general, el um­
bral del dolor tiende a disminuir y su autocontrol se
hace más eficaz al aumentar la edad. Tendencias al
autocontrol similares son notables en los pacientes
dentales jóvenes. Este fenómeno se debe sin duda
a la interacción de factores múltiples, como la ma­
duración de las habilidades de afrontamiento, la
apreciación del autocontrol y las influencias socia­
les.
Es posible que el dolor que se asocia con los pro­
cedimientos dentales o médicos necesarios brinde
la oportunidad para desarrollar y probar ciertos
mecanismos de autocontrol y afrontamiento. Mu­
chos niños son eficientes en sus habilidades de
afrontamiento y toleran la molestia leve con poca
expresión manifiesta. Son pocos los que carecen de
buenas habilidades de afrontamiento y muestran
conductas histéricas (como pánico extremo, chilli­
dos y forcejeo) en previsión de una molestia menor
o durante esta. En consecuencia, para cualquier
evaluación de la conducta y de las respuestas cog­
noscitivas del niño al medio dental se deben consi­
derar las expresiones adecuadas a la edad, los
procedimientos específicos y el uso de instrumentos
para medir el nivel cognoscitivo.
Parece difícil medir el grado de dolor o molestia
en los niños menores, especialmente en los prees-
colares, debido a su nivel de desarrollo cognoscitivo
y del lenguaje. Con este propósito, se han creado
diversos instrumentos, como las técnicas de autoin-
forme no verbal. Así, la intensidad del dolor se
Í»*rtr«fTX3 en una cara feliz y otra triste. Se pide al niño que
3c dolor qaefane. La (Estancia entre e! extremo izquierdo de
puede representar por el número de fichas de juego
seleccionadas, por la jerarquía de expresiones fa­
ciales variables que van de lo feliz a lo triste, por
medición a lo largo de la escala de un "termómetro
del dolor", y por selecciones de color.
Pruebas reunidas indican que la escala analógica
visual (EAV) es uno de los instrumentos de medi­
ción más confiables y válidos para el autoinforme
del dolor, en los niños. Típicamente, la EAV es una
línea de cerca de 100 mm de largo, cada uno de
cuyos extremos está "anclado" a descriptor (p. ej.,
"ningún dolor" contra "el peor dolor imaginable") o
caras de felices a tristes. El paciente indica el grado
de dolor percibido haciendo una marca en la línea.
La longitud de la línea, desde el margen del lado
izquierdo hasta la marca hecha, determina la mag­
nitud de dolor que experimenta el individuo (fig.
7-1). Se piensa que ciertas medidas fisiológicas, en
especial la frecuencia cardiaca, junto con el autoin­
forme de molestia, son otra dimensión importante
para la clasificación de la especificidad de la res­
puesta al estímulo doloroso (Winer, 1982).
Los elementos familiares y culturales se hacen
evidentes en la mediación de las expresiones rela­
cionadas con el dolor y sus efectos. El llanto de un
lactante puede hacer surgir conductas de tipo pro­
tector e indulgente o, lo más triste, conductas de
maltrato en los adultos que los cuidan. Los miem­
bros de la familia pueden responder de manera
diferente a las expresiones de dolor del niño, siendo
las mujeres por lo general las de más apoyo y tran­
quilizantes y los varones más burdas y distractivas.
Algunas sociedades son muy sensibles a las moles­
tias de los lactantes, mientras que otras lo son me­
nos.
En resumen, muchos factores influyen en la ma­
nera como el niño percibe el dolor. McGrath y
colaboradores enumeraron los factores que tien­
den a exacerbar el dolor en el niño con cáncer, y
sugirieron consideraciones del desarrollo para la
cuaiitificación del dolor (cuadros 7-1 y 7-2).
.- r = - ::a'a -^edir e! grado de molestia física en los niños
 Cap. 7 Aspectos no farmacológicos de ia percepción y el control del dolor 97

Cuadro 7-1. Factores que exacerban
ei doior del niño
= del paciente. Es muy probable que se desarrollen
actorcs intrínsecos
Ansiedad, depresión y temor
Experiencia previa d e un color mal controlado
Falta d e control del niño
Experiencia de otros síntomas aversivos (náusea, fatiga
y disnea)
interpretación negativa d e la situación del niño
"actores extrínsecos
Ansiedad y temores d e padres y hermanos
Pronóstico deficiente
Régimen d e tratamiento invasivo
Refuerzo de los padres de u n a reacción reprimida (es­
toicismo) o excesiva al dolor
Prácticas deficientes d e control del doior por el personal
de salud
Un ambiente aburrido o impropio para ia e d a d
De McGrath PJ, Beger J, Cleeland C. et al: Report of the Subcom-
- tee on Assessment and Methodoiogic Issues in the Management of
=ain in Childhood Cancer. Pediatrics 86(5):814-817. 1990.
TÉCNICAS DE CONTROL
DE LA CONDUCTA
Hay varias técnicas que pueden utilizarse para con-
'rolar la conducta de un niño en el medio odonto­
lógico. El establecimiento de una buena comunica­
ción, junto con una actitud empática, es la piedra
angular para conservar una relación profesional
armoniosa con cualquier paciente. En consecuen­
cia, la gran mayoría de los niños requiere esfuerzos
de control mínimos, tendientes sólo a proporcionar
.-¡formación sobre lo que sucede (p. ej., decir-mos-
:rar-hacer).
La American Academy of Pediatric Dentistry
rublicó guías para el control de niños y pacientes
:ipeciales. En esa publicación se ofrecen definicio­
nes, fundamentos y descripciones de las técnicas
cuadro 7-3) que suelen utilizarse para controlar la
conducta de estos pacientes. La lista de técnicas no
:s completa, pero representa la mayor parte del
conocimiento de origen empírico y científico con
que se cuenta en la actualidad, en cuanto al control
nuevas técnicas, además de los refinamientos ac­
tuales, con el objeto de proporcionar una experien­
cia de aprendizaje placentera y positiva. Algunas de
estas técnicas se explican más adelante, en el capí­
tulo 23.
Resultados de investigación conductual y fisio­
lógica sugieren que los tres estímulos más temidos
o causantes de ansiedad en el consultorio dental son
la inyección de la anestesia local, la aplicación del
dique de caucho y el inicio de la preparación dental
con una pieza de mano de alta velocidad (Doring,
1985; Houpt y cois., 1985; Currie y cois., 1988; Ba-
dalaty y cois., 1990). El conocimiento previo de
estos factores debe preparar al odontólogo y su
personal para anticiparse y controlar conductas
anómalas que pueden acompañar a estos procedi­
mientos. Por ejemplo, el asistente dental debe co­
locar pasivamente sus brazos un poco por encima
del torso y los brazos del paciente durante la inyec­
ción. De esta manera, se prepara para interceptar
las manos del paciente, por si intenta retirar las del
odontólogo. De otra manera, el niño puede lesio­
narse o lesionar al personal dental (véanse ejemplos
de este procedimiento en las figs. 23-3 y 28-3).
En el niño se despiertan con facilidad temores
naturales a las luces brillantes, ruidos fuertes, mo­
vimientos súbitos y ambientes extraños, y producen
las expresiones más abiertas de ansiedad durante
los primeros tres años de vida. Estos estímulos se
encuentran en muchos consultorios dentales. En
consecuencia, el odontólogo y el asistente dental
deben anticipar conductas alteradas en los niños
muy pequeños. Un método muy útil para obtener
su confianza es darse tiempo para establecer una
relación armoniosa y confianza, usar instrumentos
que el paciente conozca bien (p. ej., cepillo dental)
y permitir que en un principio el niño los utilice.
La mezcla de óxido nitroso y oxígeno (N2O-O2)
es muy eficaz en niños que sufren ansiedad de leve

C u a d r o 7-2. E d a d y m e d i d a s d e la intensidad de! dolor

Edad Medidas del auto'mhrme Medidas conductuales Medidas fisiológicas

_•=! nacimiento a No disponibles D e importancia primaria De importancia secundaria

os tres años
~-e tres a seis años Especializadas, escalas Básicas si no se dispone del auto- D e importancia secundaria
adecuadas d e desarrollo informe
" 3 5 de seis años De importancia primaria De importancia secundaria De importancia secundaria

O McGrath PJ, Beger J, Cleeland C. et al: Report of the Subcommittee on Assessment and Methodoiogic Issues in the Management of Pain
- C-icihood Cancer. Pediatrics 86(5):814-817. 1990.
98 Introducción

Cuadro 7-3. Normas de atención para el control de la conducta: American Academy of Pediatric Dentistry
Tipo de control Descripción Objetivos Indicaciones Contraindicaciones

Estrategia de comunicación
a) Decir- Explicaciones apro- a) Allanar los temores T o d o s tos pacientes que Ninguna
rnostrar- piadas p a r a el nivel b} Conformar las respuestas puedan c o m u n i c a r s e ,
hacer cognoscitivo, segui­ del paciente independientemente del
d a s por la demos­ c) Señalar expectativas de método
tración y luego por el conducta
procedimiento real
b) Control de la Modulación en el a) Obtener la atención del El niño no cooperador o Niños que no sean
voz volumen de la v o z . paciente desatento, pero capaces d e c o m ­
tono o ritmo, para b) Prevenir conductas nega­ comunicativo prender debido a la
influir y dirigir la tivas o de evitación e d a d , incapacidad,
conducta del paciente c) Establecer autoridad medicamentos o in­
madurez emociona!
c) Refuerzo Proceso de conforma­ a) Reforzar la conducta de­ Cualquier paciente Ninguna
positivo ción d e la conducta, seada
por medio d e retroali-
mentación en el
momento adecuado
(p. ej.. elogio,
expresión facial)
d) Distracción Desviar la atención del a) Disminuir la probabilidad Cualquier paciente Ninguna
paciente deí de percepción o umbral
procedimiento de un suceso desagra­
incómodo percibido dable
e) C o m u n i c a ­ Transmitir refuerzo y a) Favorecer la eficacia d e Cualquier paciente Ninguna
ción no guiar la conducta a otras técnicas de control
verbal través del contacto l a comunicativas
postura y las expre­ b) Obtener o mantener la
siones faciales atención y obediencia del
paciente
2. Sedación Administración pre o a) Reducir o eliminar la a n ­ Cualquier paciente de las a) Paciente c o n ne­
consciente* transoperatoria de siedad clases I o !l de la ASA cesidades
agentes sedantes b) Reducir movimientos o que no p u e d a cooperar odontológicas
reacciones inconve­ a causa de inmadurez mínimas
nientes psicológica o b) Contraindicación
c) Promover la comunica­ emocional, o durante in­ médica a la
ción capacidad mental, física sedación
d) Aumentar la tolerancia o médica
por periodos más
prolongados
e) Ayudar at tratamiento d e
pacientes afectados
mental, física o
médicamente
3. Anestesia Uso de anestésicos a) Proporcionar un cuidado Pacientes c o n ciertos tras­ a) Paciente sano
general" generales (intrave­ seguro, eficiente y eficaz tornos de orden físico. cooperador, c o n
nosos, intramuscu­ mental o m é d i c o ; la necesidades odon­
lares, por inhalación) anestesia local es ine­ tológicas mínimas
en el cuidado intra- ficaz debido a infección b) Contraindicaciones
o pe rato rio aguda o alergia: el niño médicas a !a
demasiado reticente, te­ anestesia general
meroso. ansioso o poco
comunicativo, o adoles­
centes cuyo cuidado
dental no se p u e d a
retrasar; traumatismo
bucofacial o dental ex­
tenso; protección d e la
psique en desarrollo

- " i " : s==-e Colocación d e la mano a) Obtener la atención del Niño sano que c o m p r e n d e Niños q u e no c o m ­
sobre la b o c a niño para establecer la y coopera, pero decide prenden, debido a
soeaCUSB)'
T»e"tras se expilcan comunicación mostrar conductas de­ la e d a d , in­
bj Eliminar las respuestas safiantes, ruidosas o capacidad,
ze evitación inadecuadas histéricas medicamentos o
;
Í . : ' = ; Í - = autoconf an­ inmadurez
í s z= - -z e~ s-j 3 ' - - - - emocional

E cuadro continúa en ia siguiente página

 Cap. 7 Aspectos no farmacológicos de la percepción y el control del dolor 99

Cuadro 7-3. Normas de atención para el control de la conducta:

American Academy of Pediatric Dentistry. Continuación
Tipo de control Descripción Objetivos Indicaciones Contraindicaciones

5. Inhalación de Inhalación de óxido a) Reducir o eliminar la an­ Pacientes temerosos, Enfermedades

óxido nitroso/ nitroso/oxigeno siedad
oxígeno" mediante caperuza b) Reducir el movimiento o
nasal reacción indeseable
c) Promover la comunica­
ción
d) Aumentar la tolerancia
por periodos prolonga­
dos
e) Auxiliar en el trata­
miento de pacientes con
trastornos mentales,
físicos o médicos
f) Reducir la restricción
del habla
6. Restricción Inmovilización parcial o a) Reducir o eliminar el
física' completa del cuerpo movimiento indeseable
o partes del mismo b) Proteger de lesiones al
paciente y al personal
c) Facilitar los procedi­
mientos
ansiosos o inquietos; obstructivas
algunos con déficit pulmonares
mental, físico o crónicas; trastor­
médico; cuando el nos emocionales
reflejo nauseoso está graves; primer
hiperactivo; cuando no trimestre del em­
se puede obtener barazo; fibrosis
anestesia loca! pulmonar inducida
profunda por fármacos o en­
fermedad
No coopera a causa de Paciente cooperador;
inmadurez, inca­ aquellos con
pacidad mental o trastornos médicos
física, ineficacia de o sistémicos que
otras técnicas de contraindican la
tratamiento; peligro inmovilización
para la seguridad de;
paciente o el clínico

' Requiere consentimiento informado.

Datos de la American Academy of Pediatric Dentistry, con su autorización y encomio.

a moderada, que responden a la guía u orientación sus pacientes son más críticas para que éstos desa­
del odontólogo, y que no tienen contraindicaciones rrollen una actitud dental positiva.
médicas para su administración. En concentracio­
nes sedantes (30 a 45%), se puede obtener en el
niño un efecto de calma y alguna analgesia (aunque CONSECUENCIAS A CORTO
casi siempre se requiere anestesia local adicional). Y LARGO PLAZOS DEL CONTROL
Los elementos clave para mejorar su eficacia inclu­ DE LA CONDUCTA
yen la selección adecuada del paciente, aumentar
al máximo la respiración nasal, reducir la exhala­ Desafortunadamente, hay pocos estudios bien con­
ción de aire por la boca durante los episodios de trolados del impacto que las técnicas de control
llanto, ajustar la sonda nasal sobre la nariz, con una conductual que se utilizan en la niñez tienen en las
cinta adhesiva flexible que se adapte a la cara pe­ conductas que se presentan en los adultos. De ma­
queña del niño, una titulación adecuada y vigilancia nera anecdótica, se ha apreciado que algunas téc­
clínica. nicas agresivas no impiden que después el paciente
El óxido nitroso no está exento de peligros; los busque cuidado, en especial si el niño era relativa­
resultados de estudios de laboratorio, así como la mente joven cuando se utilizó la técnica. Por otro
exposición clínica continua y prolongada o el abuso lado, las técnicas más agresivas aplicadas en los
por recreación, muestran secuelas importantes, co­ niños se han implicado como factores importantes
mo depresión de la médula ósea, efectos teratóge- en la conducta de un adulto fóbico al consultorio
nos, mutagénicos y carcinógenos, aborto espontá­ dental. A decir verdad, no hay información suficien­
neo y neuropatías (Eger, 1985). te para definir este tema de manera satisfactoria,
pero es necesario realizar consideraciones sobre el
Los objetivos inmediatos y a largo plazo del uso
estilo de vida, desarrollo de la personalidad y cir­
de cualquier técnica del control de la conducta son
cunstancias extenuantes, antes de llegar a cualquier
proporcionar al paciente la experiencia más pla­
conclusión importante.
centera posible, con el fin de ayudarlo a obtener y
mantener una actitud positiva hacia la salud bucal, En un estudio, el uso de la técnica de la mano
fomentar y promover la búsqueda de cuidado du­ sobre la boca en niños preescolares, que se juzgó
rante toda la vida, y conductas de prevención. Por útil en el corto plazo para el clínico, no se encontró
'-anto, las actitudes y conducta del odontólogo hacia que afectara mayormente el desarrollo de actitudes
100 Introducción
positivas en los niños hacia el cuidado dental (Hart-
manny cois., 1985).
En cuanto a los efectos a corto plazo, se ha
demostrado que el refuerzo positivo produce dis­
minución de las conductas desorganizadas en la
sesión del tratamiento de niños que tienen niveles
variables de este tipo de conductas. El refuerzo
positivo incluye premio al paciente, uso de fichas o
calcomanías y privilegios para los eventos de rela­
ción social (p. ej., ganar la oportunidad de ver a un
hermano o amigo someterse a tratamiento dental).
El tiempo-fuera (es decir, separar al niño de su
medio social o del procedimiento que altera la
conducta) parece disminuir este tipo de conducta,
en algunos casos. El éxito del tiempo-fuera es varia­
ble, y factores como su duración o frecuencia son
consideraciones importantes. En apariencia, si el
tiempo-fuera es eficaz, debe ser corto y utilizarse
sólo una o dos veces con el fin de producir una
conducta aceptable. Los periodos largos y su uso
demasiado frecuente en cualquier niño condenan a
la técnica al fracaso.
Variables como estilo, personalidad, tempera­
mento y sociabilidad de los padres no se han estu­
diado de manera sistemática. Sin embargo, se
reconoce que cada niño es único en "cómo" respon­
de y tiene un antecedente distintivo; así, los estudios
futuros deberán probar la importancia de estas
variables en la expresión de la conducta infantil.
Es necesario subrayar que la gran mayoría de los
pacientes dentales pediátricos se pueden controlar
mediante técnicas simples no agresivas. Sin embar­
go, ni siquiera la técnica de decir, mostrar y hacer,
que parece la más innocua, garantiza que el pacien­
te no será un adulto con fobia dental o que el padre
o madre no reaccionen contra el uso de ésta en su
hijo, si es que se describe como una "técnica". Es un
clínico sabio y competente, aquél que conoce las
conductas de los niños y las expectativas de los
padres.
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 CAPITULO
CONTROL DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD
(Parte I: Control de la percepción del dolor)
Jay A- Anderson
Diane C. Dilley
William F. Vann, Jr.
CONTENIDO ANESTESIA GENERAL
D E L CAPITULO * ANESTESIA LOCAL
Mecanismo de acción
Anestésicos locales
Propiedades de los anestésicos
locales
Toxicidad
Casi todos los fármacos utilizados en odontología
se emplean con la finalidad de controlar el dolor o
el temor a sufrirlo. El fenómeno del dolor posee dos
componentes peculiares: la percepción y la reac-
ción al mismo (Bennett, 1978). La percepción del
dolor es un proceso anatomofisiológico en el cual
las terminaciones nerviosas receptoras captan un
estímulo nocivo y lo transmiten al sistema nervioso
central, a lo largo de las vías ncuroanatómicas. Hay
un umbral para la percepción del dolor; es el estí-
mulo de intensidad mínima que se requiere para
desencadenar un impulso nervioso (potencial de
acción). Es posible medir el umbral de la percep-
ción del dolor, y se sabe que es relativamente uni-
forme para personas con sistema nervioso central
normai.
La reacción al dolor es el segundo componente
del mismo; es la reacción que tiene el individuo una
vez que el impulso neural alcanza el cerebro y lo
interpreta como dolor; este aspecto es muy comple-
jo. El umbral de la reacción al dolor, o el punto en
que el sujeto reacciona de manera evidente a un
dolor percibido, varía mucho entre las personas, así
como en una sola, en momentos diferentes. Es el
componente del dolor que casi siempre se mencio-
na al analizar el umbral de una persona. Muchos
102
8
ANALGÉSICOS
Analgésicos no narcóticos
Analgésicos narcóticos
elementos afectan el umbral de la reacción, inclu-
yendo ansiedad, tensión emocional, fatiga, y lo que
esde primordial importancia en niños, las experien-
cias previas y el condicionamiento previo por parte
de los padres. El concepto del dominio del dolor y
la ansiedad reconoce esta naturaleza doble.
El control total de la percepción del dolor en el
cubículo dental requiere interrumpir su transmi-
sión mediante el bloqueo de la vía anatómica co-
rrespondiente. Esto puede lograrse de manera pe-
riférica utilizando anestesia local, o de manera cen-
tral, con anestesia general. El umbral de la reacción
al dolor se controla utilizando diversas formas de
sedación consciente; de ésta manera es posible con­
trolar con fármacos o a nivel psicológico los facto-
res que afectan la reacción a la sensación de dolor,
y así hacer que el paciente coopere y se sienta
cómodo. En la práctica clínica real el control del
dolor y el de la ansiedad se traslapan de manera
importante. Sin embargo, con un propósito analíti-
co, se consideran como entidades separadas el con­
trol de la percepción del dolor (que consiste en la
anestesia general y local) y la regulación de la reac-
ción al mismo (sedación consciente).
No hay ninguna técnica que por sí sola sea mejor
para controlar el dolor y la ansiedad; ninguna que
 Cap. 8 Control del dolor y la ansiedad (parte I)
sea la preferida del clínico será útil para todos los
pacientes dentales en todas las circunstancias. El
odontólogo eficiente posee al menos un conoci­
miento práctico de varios métodos y determina,
conforme a su propio criterio, cuál es la más conve­
niente para una persona en particular; en ciertos
casos, esto puede requerir la remisión del paciente
hacia otro profesional.
ANESTESIA GENERAL
Hay un grupo de pacientes en quienes la anestesia
general es la única opción razonable para lograr un
tratamiento seguro. Son ejemplos de ello el niño
muy pequeño precooperador o aquel con retraso
mental profundo, incapaz de cooperar para los pro­
cedimientos dentales complicados o extensos. La
anestesia general ubica al paciente en un estado
inconsciente, mediante la depresión del sistema
nervioso central, con lo que puede prescindirse del
factor de la cooperación del enfermo. Se sustrae la
percepción del dolor, así como la reacción, a nivel
central.
Es preciso que la anestesia general sólo la admi­
nistre un profesional que haya concluido como mí­
nimo un año de adiestramiento en una residencia
de anestesiología.
ANESTESIA LOCAL
Mecanismo de acción
También es posible modificar la percepción del
I ior a nivel periférico, si se bloquea la propaga-
¡áón de los impulsos nerviosos mediante la aneste­
( sia local. El proceso de percepción del dolor incluye
^ producción de un impulso nervioso o potencial
Je acción, debido a un estímulo nocivo que se per-
re en los receptores (nociceptores) de las termi­
naciones nerviosas. Este impulso nervioso viaja a
largo de las fibras nerviosas por un proceso de
:: nducción fisioquímíco que incluye el transporte
: oleo. El efecto primario de los anestésicos locales
. - penetrar por la membrana de la célula nerviosa
bloquear la entrada de los iones de sodio relacio­
nados con la despolarización de la membrana. En
- actualidad, se considera que la secuencia de los
-cesos del bloqueo del anestésico local es: 1) fija-
n de éste en un sitio receptor, presente dentro
-_ la membrana celular, 2) bloqueo de los conduc­
103
tos del sodio, a través de los cuales los iones podrían
entrar de manera normal durante la despolariza­
ción, 3) disminución de la conductancia del sodio,
4) depresión de la velocidad de despolarización
eléctrica, 5) incapacidad para alcanzar el potencial
de umbral y 6) falta de producción de un potencial
de acción propagado y, por tanto, bloqueo de la
conducción del impulso nervioso (Covino, 1976).
Desde el punto de vista químico, los anestésicos
locales son bases débiles, que por lo regular se
obtienen en forma de sales; por ejemplo, el clorhi­
drato de lidocaína. Las sales pueden aparecer en
dos formas, como base libre sin carga o como catión
cargado. La base libre, liposoluble, es la forma que
debe penetrar la membrana de la célula nerviosa.
La penetración del tejido y la membrana celular es
indispensable para que el anestésico local tenga
efecto, pues los receptores se ubican dentro de
dicha estructura. Esto explica en parte por qué los
anestésicos locales no son tan eficaces en la región
de una infección aguda, ya que disminuye el pH del
tejido. Una vez que la base libre penetra en la
célula, se reequilibra; se considera que es el catión
la forma que interactúa con los receptores para
evitar la conductancia del sodio.
Anestésicos locales
Esteres
La cocaína, descubierta en 1860, fue el primer fár­
maco empleado como anestésico local. Debido a
una variedad de efectos adversos que se le atribu­
yeron, se intentó producir sustitutivos que conser­
varan las propiedades de los anestésicos locales y
eliminaran los efectos secundarios. Se produjeron
más derivados esteres del ácido benzoico, co­
mo benzocaína, procaína (Novocaine), tetracaína
(Pontocaine) y cloroprocaína (Nesacaine). El pro­
blema principal con los esteres es su tendencia a
producir reacciones alérgicas.
Amidas
En 1943 se presentó una clase nueva de anestésicos
locales, las amidas, con la síntesis de la lidocaína.
Estos compuestos son derivados amida del ácido
dietilaminoacético; carecen relativamente de reac­
ciones de sensibilización. Desde la síntesis de la
lidocaína, se introdujeron varios anestésicos locales
más de la familia de las amidas^ como son mepiva-
caína (Carbocaine), prilocaína (Citanest), bupiva-
caína (Marcaine) y etidocaína (Duranest).
 Cuadro 8-1. Propiedades de los anestésicos locales dentales de uso frecuente
. _
Dosis máxima Máxima Duración
Nombre Nombre recomendada absoluta Duración promedio en promedio en
genérico comercial Tipo Concentración Vasoconstrictor (mg/kg) (mg) tejido pulpar (min) tejido blando (h)

Propoxicaína Ravocaine Ester 0.4% 1:20 000 levonordefrina 6.6 400 2-3
30-60
con procaína Novocain Ester 2% (Neo-Cobefrin)
Lidocaina Xylocaine Amida 2% 1:100 000 adrenalina 4.4 300 60 3-5
Mepivacaína Carbocaine Amida 3% 4.4 300 60-90 2-3
Mepivacaína Carbocaine Amida 2% 1:20 000 levonordefrina 4.4 300 60-90 3-5
(Neo-Cobefrin)
Prilocaína Citanest Amida 4% 6.0 400 10 (infilt) 1V2-2
60 (bloqueo) 2-4
Prüocaína Citanest Forte Amida 4% 1:200 000 adrenalina 6.0 400 60-90 3-8
Bupivacaína Marcatne Amida 0.5% 1:200 000 adrenalina 1.3 90 90-180 4-12
Etidocaína Duranest Amida 1.5% 1:200 000 adrenalina 8.0 400 90-180 4-9
Articaína* Ultracaine D-S Amida 4% 1:200 000 adrenalina 7.0 (adulto) 500 Infilt: 220 (adulto) NE
5.0 (niño) 150 (niño)
Bloqueo: 270 (adulto)
225 (niño)
Articaína* Ultracaine D-S Amida 4% 1:100 000 adrenalina 7.0 (adulto) 500 Infilt: 180 (adulto) NE
Forte 5.0 (niño) 150 (niño)
Bloqueo: 285 (adulto)
230 (niño)

* Disponible en Europa y Canadá

"
NE ■ no establecido
 Cap. 8 Control del dolor y la ansiedad (parte I) 105

Propiedades de los anestésicos locales inicio y la duración de diversos agentes varían según
sean de empleo tópico, por infiltración o para blo­
Los anestésicos locales individuales difieren en­ queos nerviosos mayores o menores; la potencia no
tre sí en sus características farmacológicas (cuadro sufre alteración.
S-l). Varían básicamente en su potencia, toxicidad, Inicio. La anestesia local de los tejidos blandos
tiempo de inicio y duración. Todas estas caracterís­ por infiltración ocurre de inmediato con todos los
ticas pueden ser importantes desde un punto de anestésicos locales. Como se requiere mayor pene­
vista clínico. A su vez, éstas varían en función de las tración del tejido, la latencia intrínseca analizada al
propiedades intrínsecas del anestésico mismo, y el inicio tiene una función mayor. Por lo general, en el
procedimiento anestésico regional empleado. La caso de cualquier fármaco que se considere usar en
adición de vasoconstrictores puede modificarlos. odontología, el tiempo de inicio requerido para el
bloqueo por infiltración es el más breve, para un
Potencia bloqueo nervioso periférico (menor) es intermedio,
y para la anestesia tópica es el más largo.
La potencia intrínseca de un anestésico local es la Duración. La duración de la anestesia lograda
concentración requerida para lograr el bloqueo varía en gran medida según la técnica regional que
nervioso deseado. La procaína presenta la potencia se utilice. Este aspecto puede cambiar entre agen­
intrínseca más reducida; la lidocaína, prilocaína y tes diferentes, dependiendo de sus propiedades
mepivacaína tienen potencia intermedia, y la tetra- farmacológicas intrínsecas. Por ejemplo, la lidocaí­
caína, bupivacaína y la etidocaína son de potencia na (1%) con adrenalina (1:200 000) tiene una dura­
alta. ción de 416 minutos con infiltración, 178 minutos
con bloqueo del nervio cubital, 156 minutos con
Tiempo de inicio anestesia epidural y 94 minutos en el bloqueo espi­
nal (Covino, 1976).
El tiempo de inicio es el requerido para que la
solución del anestésico local penetre la fibra ner­ Otros factores
viosa y cause bloqueo completo de la conducción.
A nivel clínico, debe tenerse presente que el blo­ Dosis. Es posible mejorar la calidad, el periodo de
queo de la conducción requiere este intervalo para inicio y la duración de un bloqueo anestésico local,
su inicio; de otro modo, puede causarse un dolor al aumentar la dosis del mismo e incrementar la
innecesario por comenzar demasiado pronto un concentración o el volumen administrado. Por su­
procedimiento. puesto, la toxicidad anestésica limita los incremen­
tos de la dosis; sin embargo, para que dicho bloqueo
Duración sea eficaz de manera constante, es preciso adminis­
trar la concentración y el volumen adecuados lo más
cerca posible del nervio que interesa.
La duración de la anestesia es una de las propieda­
des clínicas más importantes de considerar al elegir Vasoconstrictores. La adición de vasoconstric­
un anestésico local conveniente para un procedi­ tores a la solución anestésica también modifica el
miento determinado. Un anestésico local con gran tiempo de inicio, la duración y la calidad del blo­
capacidad de unión a proteínas, junto con un vaso­ queo. Los vasoconstrictores como la adrenalina
constrictor, tiene mayor duración que un agente reducen la velocidad de absorción del medicamen­
con menor afinidad por proteínas y sin vasocons- to, por disminución del riego sanguíneo a los teji­
:rictor. Por lo general, se calcula que la procaína y dos, lo que prolonga la duración de la anestesia
la cloroprocaína, que se utilizan principalmente producida y la frecuencia con que se alcanza, y
para la anestesia espinal, se consideran de corta conserva una anestesia adecuada. Los efectos tóxi­
duración; lidocaína, mepivacaína y prilocaína tie­ cos de los anestésicos locales disminuyen a causa
nen duración intermedia, y la bupivacaína y la cti- del retraso en la absorción en la circulación. En
Jocaína la tienen prolongada. ocasiones, también se acorta el tiempo para que
comience la anestesia. En los niños, es necesario el
vasoconstrictor, debido al gasto cardiaco más alto,
Técnica regional la perfusión tisular y la velocidad metabólica basal,
que tienden a eliminar la solución anestésica local
El tipo de procedimiento anestésico regional (lo­ de los tejidos y llevarla a la circulación sistémica
cal) empleado es otro factor importante para esta- más rápido, lo que produce una duración más corta
- lecer las características necesarias del fármaco. El
106 Introducción
de acción y una acumulación más rápida de niveles
tóxicos en la sangre. Por último, los vasoconstric­
tores producen hemostasia local después de la in­
filtración de anestésico local en el campo de ope­
ración. Esto ayuda al control de la hemorragia po-
soperatoria, una ventaja cuando se atiende a niños
pequeños que se someten a extracciones dentales.
Es preciso recordar que todos los vasoconstric­
tores son agentes simpaticomiméticos que aportan
sus propios efectos tóxicos intrínsecos, como son
taquicardia, hipertensión, cefalalgia, ansiedad,
temblor y arritmias. Se sabe que la lidocaína al 2%,
con una concentración de adrenalina de 1:250 000,
es tan eficaz para aumentar la profundidad y la
duración del bloqueo anestésico local, como con­
centraciones mayores de adrenalina, del orden de
1:100 000 o 1:50 000 (Keesling y Hinds, 1963). Pa­
ra evitar la toxicidad, en especial en niños, no de­
be excederse la concentración de adrenalina de
1:100 000. En el cuadro 8-1 se resumen las propie­
dades farmacocinéticas de los anestésicos locales
de uso más frecuente en odontología.
Toxicidad
El uso de anestésicos locales es tan frecuente en
odontología que resulta fácil olvidar su potencial
tóxico. El odontólogo debe considerar en particular
la toxicidad de los anestésicos locales cuando trata
a pacientes odontopediátricos. Las reacciones tóxi­
cas pueden ocurrir por sobredosis, inyección intra-
vascular accidental, reacciones idiosincrásicas, o
por una reacción alérgica; en esta sección sólo se
analiza la sobredosis.
El clínico dental debe familiarizarse con la dosis
máxima recomendada para todos los anestésicos
locales que se dosifican con base en el peso corporal
(es decir, miligramos por kilogramo). Conocer úni­
camente la "dosis segura" total en miligramos (o
cantidad de cartuchos) para el adulto promedio no
es suficiente y pudiera ocasionar sobredosificación
en el niño. En el cuadro 8-1 se presentan las dosis
máximas seguras de anestésicos locales.
Reacciones en el sistema
nervioso central
Los anestésicos locales producen una reacción bi­
fásica en el SNC conforme aumentan sus concen­
traciones sanguíneas. Aunque poseen efectos
depresores en general, se considera que en un prin­
cipio deprimen de manera selectiva las neuronas
inhibitorias, lo que produce un efecto neto de exci­
tación del sistema nervioso central. Entre los signos
y síntomas de la toxicidad anestésica incipiente des- ¡
tacan el adormecimiento o cosquilleo circumbucal ¡
mareo, tinnitus (descrito a menudo como un sonide i
zumbante o de susurro), cicloplejía (dificultad par¿ I
enfocar) y desorientación. Los efectos depresore
también pueden ser muy evidentes, como mareo c
aun la pérdida pasajera de la conciencia. Los signos |
pueden consistir en espasmo muscular, temblores. ¡
fonación confusa y escalofríos, seguidos de activi­
dad convulsiva. La segunda etapa de la toxicidad de
los anestésicos locales se caracteriza por una depre­
sión generalizada del SNC, que en caso de concen­
traciones altas puede ocasionar depresión respira­
toria.
Reacciones en el sistema
cardiovascular
La reacción cardiovascular a la toxicidad de los
anestésicos locales también es bifásica; durante el
periodo de estimulación del SNC, pueden aumen­
tar la frecuencia cardiaca y la presión arteria!
Cuando aumentan los valores plasmáticos del anes­
tésico, se presenta vasodiíatación y luego depresión
del miocardio, con un descenso posterior de la
presión arterial. En concentraciones elevadas pue­
de motivar bradicardia, colapso cardiovascular j
paro cardiaco. Casi todos los anestésicos locales
que se usan en odontología producen alteración j
cardiovascular leve, e incluso actividad convulsiva. ¡
cuando las concentraciones son altas. En esencia, f
el efecto depresor en el miocardio es proporciona] 1
a la potencia inherente del anestésico local; la pro- I
caína y la cloroprocaína son las menos tóxicas, se-
guidas por la lidocaína y mepivacaína, de toxicidad \
intermedia, y la bupivacaína y la etidocaína son las j
más cardiotóxicas.
El empleo de anestesia local en la odontopedia-
tría modificó la calidad y cantidad de los procedí- ]
mientos posibles, tanto como cualquier otro avance i
en el campo. Para los niños bien preparados en el
aspecto psicológico, la anestesia local de calidad es
por lo general todo lo necesario para eliminar por
completo el dolor. Es preciso considerar la farma-
cocinética de los agentes empleados en los niños.
Con el gasto cardiaco mayor, una velocidad meta-
bólica basal más alta y un grado mayor de perfusión
en ios tejidos en el niño, la absorción de los agentes
tiende a ser más rápida desde los tejidos. Los siste­
mas enzimáticos del hígado, menos maduros en los
niños pequeños, pueden a su vez destoxicar estas
sustancias a una velocidad más lenta que en los
adultos, y se considera que los sistemas cardio­
vascular y nervioso central inmaduros son más sus- i
 Cap. 8 Control del dolor y la ansiedad (parte I) 107

reptibles que los del adulto a la toxicidad de con­ propiedades anticoagulantes de la aspirina pocas
centraciones menores. Por todas estas razones se veces causan problemas; sin embargo, como una
Jebe utilizar una técnica anestésica local exacta, dosis simple de aspirina puede aumentar el tiempo
aplicar los métodos de aspiración, por lo general de hemorragia, tal vez no sea recomendable utili­
emplear un vasoconstrictor, y conocer a fondo las zarla antes de cualquier procedimiento quirúrgico.
propiedades intrínsecas de los anestésicos locales. Es preciso evitar I a aspirina en pacientes con altera­
Por encima de todo, es preciso calcular con exacti­ ciones hemorrágicas o plaquetarias, y en aquellos
tud para cada paciente la dosis máxima segura que reciben medicamentos de tipo warfarina (Cou-
recomendada de anestésico local, y nunca exceder madin). Los problemas digestivos son los más fre­
ésta. cuentes, pero pueden evitarse si el medicamento se
administra con alimentos o se utiliza una prepara­
ción amortiguada o con capa entérica, lo cual, sin
ANALGÉSICOS embargo, afecta su absorción. Se sabe que las reac­
ciones alérgicas más graves ocurren sobre todo en
personas con asma preexistente, atopia o pólipos
En ocasiones se puede necesitar el alivio farmaco­ nasales, y quizá sea necesario evitarlas en sujetos
lógico del dolor; los agentes utilizados con este fin con tales antecedentes. La posible relación entre
se denominan analgésicos. Estos deben aliviar el ciertos padecimientos virales, el empleo de dicho
dolor sin alterar de manera importante la concien­ medicamento y la producción del síndrome de Reye
cia. Los analgésicos actúan en la periferia donde se hacen que muchos clínicos opten por el acetamino­
percibe el dolor, o bien, de manera central en el fén como sustitutivo.
crebro y la médula espinal. Se piensa que los
analgésicos narcóticos funcionan en el SNC y que Dosificación. En niños, la dosificación recomen­
35 no narcóticos, como la aspirina, lo hacen en la dada con fines de analgesia y como antipirético es
r-eriferia y las terminaciones nerviosas. Casi todo el de 10 a 15 mg/kg/dosis, administrados a intervalos
_ ■\or dental pediátrico puede tratarse con agentes de cuatro horas hasta un total de 60 a 80 mg/kg/día,
ao narcóticos de potencia relativamente baja. con un límite máximo de 3.6 g/día.

Analgésicos no narcóticos Acetaminofén

E-tos suelen ser útiles para el dolor leve a modera-
- x lo que incluye 90% del dolor de origen dentario.
Difiere de los de tipo narcótico en su sitio de acción,
_ menor grado de toxicidad y efectos secundarios,
en que no provocan dependencia farmacológica.
E*tos medicamentos ejercen sus efectos sobre todo
:n las terminaciones nerviosas periféricas. La aspi-
rtfia y el acetaminofén, así como los fármacos an-
nfiamalorios no esteroides, son prototipos de esta
-;sc de fármacos.
Aspirina
Desde su introducción en 1899, este salicilato (áci-
. acclilsalicüico) es muy utilizado por sus propic­
ios analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.
\ pesar de la síntesis de muchos medicamentos más
recientes, la aspirina sigue siendo el fármaco de
crimera elección para el tratamiento de dolor leve.
Sus efectos secundarios más importantes son
.raciones en la coagulación por inhibición de la
.erogación plaquetaria, molestias gástricas y dis- Adultos:
~.psia, pérdida de sangre oculta y. muy rara vez, Ni/los:
-acciones de sensibilidad, como urticaria, edema
.'cioneurótico, asma o anafilaxia. En niños, las Dosis máxima:
El acetaminofén (p. ej., Tylenol, Tempra, Datril) es
el analgésico de uso pediátrico más frecuente en
Estados Unidos; es un analgésico y antipirético
eficaz, igual de potente que la aspirina en el trata­
miento del dolor leve. A diferencia de esta última,
el acetaminofén no inhibe la función plaquetaria,
produce menos problemas gástricos y no se le rela­
ciona con síndrome de Reye. Su desventaja básica
es que no tiene propiedades antiinflamatorias de
interés clínico.
La intoxicación que resulta de la sobredosis pro­
duce una insuficiencia hepática aguda, con necro­
sis grave o mortal del hígado. Se calcula que se
requieren 15 g de acetaminofén en un adulto para
producir daño al hígado, o más de 3 g para un niño
menor de dos años de edad. Las reacciones alérgi­
cas son muy raras; es una opción analgésica conve­
niente en personas que no requieren un efecto
antiinflamatorio.
Dosificación. La dosificación sugerida para el
acetaminofén es:
300 a 650 mg cada cuatro horas
10 a 15 mg/kg/dosis cada cuatro
a seis horas
1 000 mg cada seis horas
108 Introducción

Fármacos antünf¡amatorios mayor frecuencia para tratar dolor moderado o

no esferoides (FAINE) grave. Se absorbe bien por vía oral y puede utilizar­
se para un dolor muy intenso que no cede ante la
Un grupo de fármacos, llamados agentes antiinfla­ aspirina, acetaminofén o los agentes antiinflamato­
matorios no esteroides (AAINE), derivados princi­ rios no esteroides. La codeína es menos potente que
palmente del ácido fenilalcanoico, ejerce su efecto su pariente la morfina, y presenta un potencial de
analgésico de manera periférica, al inhibir la sínte­ adicción mucho menor, pues no altera mayormente
sis de prostaglandinas. Estos agentes poseen pro­ el estado de ánimo. Son efectos secundarios comu­
piedades analgésicas y antiinflamatorias superiores nes la náusea, sedación, mareo, estreñimiento y
a las de la aspirina, en especial para la artritis, y son calambres. Administrado en dosis bajas, su efecto
eficaces para el tratamiento de dolor agudo des­ antitusígeno lo convierte en un fármaco muy útil
pués de una cirugía menor o traumatismo. Los para el tratamiento de la tos. Si se administra en
AAINE producen menos problemas de hemorragia dosis altas o por periodos prolongados, produce
que la aspirina, debido a que su inhibición de la efectos secundarios más graves, como depresión
agregación plaquetaria es reversible tan pronto co­ respiratoria y dependencia, que ocurren con narcó­
mo se excretan por completo. Otros efectos secun­ ticos más potentes.
darios informados son molestias gastrointestinales, Se puede administrar sola o en combinación con
erupciones, dolor de cabeza, mareos, problemas otros analgésicos. Como los narcóticos funcionan
visuales, disfunción hepática y disfunción renal. en un sitio central y los analgésicos no narcóticos
Hay pocos análisis clínicos farmacológicos relacio­ actúan en un lugar periférico aparte, es prudente
nados con los fármacos no esteroides en niños, pero combinar los dos tipos de analgésicos para mejorar
los agentes de uso frecuente aprobados por la Food la actividad; un ejemplo es el acetaminofén con
and Drug Administration (FDA) para niños son codeína (Tylenol No. 3).
ibuprofén (PediaProfen, Children's Advil) 4 a 10 Dosificación. Se recomienda administrar la co­
mg/kg cada seis horas; naproxén (Naprosyn), 5 a 7 deína en combinación con acetaminofén, cuando se
mg/kg dos a tres veces al día; y tolmetina (Toicctin), da por vía oral para analgesia pediátrica. La dosis
5 a 7 mg/kg tres a cuatro veces al día. El ibuprofén recomendada es:
y el naproxén están disponibles en suspensión oral.
Niños:
0.5 a 1.0 mg/kg/dosis administrada en in­
tervalos de cuatro a seis horas según se
Analgésicos narcóticos necesite
Adultos: 30 a 60 mg/dosis administrada a intervalos
Se sabe que los narcóticos, u opioides, interactúan de cuatro a seis horas según se necesite.
con sus receptores respectivos en el sistema nervio­
so central. Tales interacciones explican los efectos Se ha informado que 17% de los niños que se
farmacológicos característicos de los narcóticos, someten a tratamiento restaurativo invasivo, y 22%
como son analgesia, sedación y supresión del reflejo de los que necesitan extracción dental, requieren
tusígeno. En particular, los narcóticos son más efi­ analgesia (ACs, 1992). Cuando se requiere un anal­
caces contra el dolor intenso y agudo que los anal­ gésico, es raro que las dosis recomendadas de ace­
gésicos no narcóticos. Sin embargo, conllevan las taminofén o de un FAINE no controlen el dolor
grandes desventajas de una incidencia mucho más dental. Si esta situación se presenta, la codeína, en
alta de efectos adversos como sedación, depresión combinación con acetaminofén, proporciona el ali­
respiratoria, dependencia y riesgo de abuso. Exis­ vio necesario. En una situación muy rara, en la cual
ten muchos analgésicos narcóticos, como morfina, el dolor dental sea refractario a estas modalidades,
meperidina (Demerol), fentanil (Sublimaze), co- se puede utilizar un agente más potente, como la
deína, oxicodona (Percodan) e hidromorfona (Di- meperidina. El régimen de uso de este fármaco
laudid). La mayor parte de estos fármacos deben siempre debe ser breve e instituirse con cuidado. El
administrarse por medios parenterales. Meperidi­ tratamiento dental definitivo debe proporcionarse
na, oxicodona y codeína están disponibles de forma de manera expedita.
oral. Sólo la codeína se analiza en esta sección.

Codeína BIBLIOGRAFÍA
Acs G, Drazner E: The incidence of postoperative pain and
La codeína es el parámetro comparativo de los analgesic usage in children. ASDC J Dent Child 59:48-
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 Cap. 8 Control del dolor y la ansiedad (parte I)
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Shannon M. Berde CB: Pharmacologic management of pain
in children and adolescent. Pediatr Clin N Am J6(4; :855-
871, 1989.
 CAPITULO 9

CONTROL DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD

(Parte II: Control de la reacción al dolor:
sedación consciente)
Jay A. Anderson
iliiam F. Vann, Jr.
Diane C. Dilley

CONTENIDO SEDACIÓN CONSCIENTE Vía oral

Vía intramuscular
DEL CAPITULO SEDACIÓN PROFUNDA Vía subcutánea
ANESTESIA GENERAL Sedación consciente por vía
intravenosa
DIFERENCIAS ENTRE SEDACIÓN
CONSCIENTE Y SEDACIÓN AGENTES FARMACOLÓGICOS PARA
PROFUNDA: CUESTIÓN CRITICA LA SEDACIÓN CONSCIENTE
Sedantes hipnóticos
ADHESION A LOS UNEAMIENTOS
COMO NORMA DE ATENCIÓN EN LA Ansiolíticos
SEDACIÓN CONSCIENTE Narcóticos
Cetamina
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Inhalatoria (óxido nitroso) EL FUTURO
Utilización práctica de las
técnicas de sedación por
inhalación

La gran mayoría de los pacientes odontopedíátricos
se puede tratar en un medio dental convencional.
Cuando se establece una buena relación terapéuti­
ca con el niño y sus padres, y se adoptan técnicas
adecuadas de control de la conducta, el dolor y la
ansiedad de la mayoría de los pacientes odontope­
díátricos se pueden controlar de manera eficaz con
el solo uso de anestesia local (véase cap. 23). En
algunos niñas, el control del dolor necesita ir más
allá del bloqueo fisicoquímico de las vías anatómi­
cas que lo conducen, debido a que estos pocos
sujetos son incapaces de tolerar sin molestias los
procedimientos dentales, a pesar de una anestesia
local adecuada. En consecuencia, se hace preciso
adoptar otra serie de medidas con el propósito de
controlar la ansiedad. El control de la ansiedad
consiste en alterar el umbral de la reacción al dolor,
para lo cual se utiliza una variedad de técnicas que
se clasifican bajo los rubros generales de sedación
consciente, sedación profunda y anestesia general.
En 1985, la American Academy of Pediatric Den­
tistry (AAPD) y la American Academy of Pedia­
trics (AAP) firmaron en conjunto un documento
titulado Guidelines for the Elective Use of Conscious
Sedation, Deep Sedation, and GeneralAnesihesia in
Pediatric Patients (AAPD, 1985). Estas Guidelines,
o lincamientos, establecen las normas actuales para
el cuidado de aquellos que practican estas técnicas

110
 Cap. 9 Control del dolor y la ansiedad (parte II) 111

ce sedación en ios pacientes odontopediátricos. ANESTESIA GENERAL

Hacen hincapié en que los objetivos de ia sedación
; insciente son: a) el bienestar del paciente, b) con­ Es un estado controlado de inconciencia, que con­
trol de su conducta, c) producir una respuesta psi­ lleva la pérdida de los reflejos protectores, incluso
cológica positiva al tratamiento, y d) regresar al la capacidad de conservar sin ayuda la permeabili­
nivel de conciencia pretratamiento, al momento de dad respiratoria, y de responder de modo intencio­
ccir de alta al paciente. nal a la estimulación física o a la órdenes verbales.
El tema principal de este capítulo es la sedación
consciente, y su uso como coadyuvante en el control
1:1 dolor y la ansiedad en pacientes pediátricos.
Debido a la posibilidad de confundir la sedación DIFERENCIAS ENTRE SEDACIÓN
consciente con la sedación profunda y la anestesia CONSCIENTE Y SEDACIÓN
general, esta última se analiza y clarifica en el con­ PROFUNDA: CUESTIÓN CRITICA
texto de definir qué es la sedación consciente y, lo
más importante, qué no es.
Las diferencias entre la sedación consciente y la
Antes de explicar la sedación consciente es muy profunda son un concepto que debe comprender
aportante dar definiciones clave y delinear lo que cabalmente el clínico que atiende a pacientes odon­
son las diferencias fundamentales entre la sedación topediátricos. El odontólogo debe tener muy claro
consciente, la sedación profunda y la anestesia ge­ que el objetivo de la sedación consciente es lograr
neral. Estos términos se definen con claridad en los un nivel de sedación, sin causar inconsciencia en el
tuteamientos, de la manera siguiente. sujeto. El paciente bajo sedación consciente puede
responder de manera adecuada a las órdenes ver­
bales y es capaz de mantener la permeabilidad
respiratoria todo el tiempo. Si las técnicas de seda­
SEDACIÓN CONSCIENTE ción se aplican de este modo, las funciones cardio­
vascular y respiratoria serán adecuadas.
Es un nivel de conciencia deprimido en un grado ¿Por qué es un problema para el clínico pasar
mínimo, en el que el paciente retiene la capacidad del umbral de la sedación consciente a la profunda?
de conservar su permeabilidad respiratoria de una La respuesta es simple: el paciente tiene un riesgo
manera independiente y continua, y de responder más grave de problemas cardiovasculares o respi­
adecuadamente a la estimulación física o a órdenes ratorios. Cuando el paciente sufre una pérdida par­
■verbales como la de "abre los ojos". Para el indivi­ cial o completa de los reflejos de protección y no
duo muy joven o con alguna incapacidad que le puede mantener de manera independiente la per­
impide emitir las respuestas verbales que se espe­ meabilidad respiratoria, una consecuencia grave
ran normalmente, es necesario mantener un nivel es la apnea o la hipoxemia, que ponen en peligro
mínimo de depresión de la conciencia. La adverten­ la vida (Anderson y Vann, 1988).
cia de que no se debe presentar pérdida de la
conciencia es una parte muy importante de la defi­ Cuando el clínico opta por la sedación profunda
nición de sedación; los fármacos y las técnicas que en pacientes pediátricos, los lincamientos son espe­
se utilizan deben ofrecer un margen de seguridad cíficos en cuanto a los requisitos de una mejor
lo bastante amplio para que no ocurra una pérdida capacitación del personal, así como de un nivel alto
de conciencia imprevista. de vigilancia en el control del niño sedado. Especi­
fican los requisitos respecto al personal, las instala­
ciones del consultorio, el acceso intravenoso, los
procedimientos de vigilancia y el cuidado durante
SEDACIÓN PROFUNDA la recuperación, lo que conlleva un nivel más alto
de expectativas y adiestramiento, en comparación
La sedación profunda es un estado controlado de con la sedación consciente (AAPD, 1985). En resu­
conciencia deprimida o inconciencia, de la cual el men, para los clínicos que deciden utilizar la seda­
paciente no despierta con facilidad. Esta se puede ción profunda, las normas de atención que se
acompañar de una pérdida parcial o total de los especifican en los iineamientos no son menos que
reflejos de protección, como la capacidad de con­ estrictas, y es dudoso que muchos clínicos generales
servar en forma independiente la permeabilidad u odontopediatras tengan la capacitación o las ins­
respiratoria, y de reaccionar de modo intencional a talaciones para administrar sedación profunda en
la estimulación física o a las órdenes verbales. un consultorio dental.
 12 Introducción

ADHESION A LOS UNEAMIENTOS sedación consciente debe participar un asistente o

COMO NORMA DE ATENCIÓN
EN LA SEDACIÓN CONSCIENTE
Los lincamientos de la AAPD y la AAP establecie­
ron una nueva norma de atención en cuanto a la
sedación consciente en los pacientes odontopediá-
tricos. Como se promulgaron hace relativamente
poco tiempo (1985), resultará ilustrativa una revi­
sión de los aspectos que más se han modificado. Al
considerar los sucesos de la presedación, los linca­
mientos se enfocan en las instrucciones a los padres,
las precauciones en la dieta, y la evaluación preo­
peratoria de la salud. En esencia, los lincamientos
ponen de relieve las actividades de la sedación, con
especial énfasis en eliminar la posibilidad de efec­
tos adversos del método. También exigen la docu­
mentación y el registro de los sucesos durante el
tratamiento (es decir, signos vitales, medicamentos
administrados y respuesta del paciente).
Las dos normas que más han cambiado la mane­
ra de inducir la sedación consciente se refieren a)
al personal yb) a la vigilancia del paciente. Respec­
to al personal, los lincamientos especifican que,
aparte del médico dental, en los procedimientos de
vigilante, el cual tiene que estar capacitado para
observar los parámetros fisiológicos aproximados y
ayudar con cualquier medida de apoyo o reanima­
ción requerida.
En relación con los procedimientos de vigilancia
transoperatoria durante la sedación consciente, los
lincamientos especifican la vigilancia continua por
un individuo capacitado. Se considera que un este­
toscopio precordial es el equipo mínimo necesario
para obtener una información continua de la fre­
cuencia cardiaca y respiratoria. Con base en la
investigación reciente en esa área, en la actualidad
el oxímetro de pulso se considera la norma de
atención por excelencia para la vigilancia de los pa­
cientes pediátricos bajo sedación consciente (An­
derson y Vann, 1988; Wilson, 1990).
En resumen, los lincamientos tienen un impacto
importante en cómo el clínico debe proceder du­
rante la sedación consciente del niño. No se han
hecho evaluaciones sistemáticas del impacto de es­
tos en la seguridad de la sedación consciente pediá­
trica; sin embargo, resulta evidente que estos li­
ncamientos contibuyen enormemente a mejorar
la seguridad del procedimiento en el ámbito del
consultorio dental.

Los lincamientos sobre sedación están sujetos

a revisión, y los cambios son inminentes
Desde la adopción de los lincamientos sobre sedación, en 1985, estos se convirtieron en la norma
de atención para la sedación pediátrica en el consultorio dental. Al momento de preparar este
capítulo, la American Academy of Pediatrics (AAP) estaba en proceso de revisar los lincamien­
tos sobre sedación. Aunque a la American Academy of Pediatric Dentistry se le invitó a hacer
sugerencias en la revisión de los lincamientos, no todas sus opiniones fueron bien acogidas. Al re­
visarlos lincamientos, el objetivo de la AAP fue establecer una norma de atención para la sedación
pediátrica que se dirigiera a todas las áreas donde los pacientes pediátricos reciben sedación fuera
del quirófano (es decir, consultorios médicos, lugares de subespecialidad, instalaciones de
imagcnología, salas de urgencias y centros de cirugía ambulatoria).
Los clínicos deben tener presente que los lincamientos de nueva cuña son más conservadores
que los actuales. De hecho, los primeros borradores establecieron una norma para la sedación
consciente similar en rigor a la de la sedación profunda, según se determinaron en los lincamien­
tos actuales. Los clínicos deben estar pendientes de los nuevos lincamientos, que en la actualidad
están aún en acuerdo, en la AAP.
 Cap- 9 Control del dolor y la ansiedad (parte II) 113

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Inconveniencia. En algunas áreas, como los

dientes anterosuperiores, el uso de mascarilla nasal
Las vías básicas de administración para la sedación para administrar óxido nitroso puede dificultar la
consciente son a) la inhalatoria, b) la oral, c) la exposición de la zona. Este problema puede ser
intramuscular, d) la subcutánea ye) la intravenosa. mayor en los niños pequeños.
Ai revisar estos métodos, sólo se estudiarán con Toxicidad crónica probable. Estudios retros­
brevedad las ventajas y desventajas principales. pectivos efectuados con personal de consultorios
dentales expuesto a concentraciones mínimas de
óxido nitroso sugieren una posible relación con una
Inhalatoria (óxido nitroso) incidencia mayor de aborto espontáneo, malforma­
ciones congénitas, ciertos tipos de cáncer, enferme­
Para producir sedación consciente, la vía inhalato­ dad hepática, enfermedad renal y neurológica.
ria se limita a un compuesto, el óxido nitroso. Nin­ Estos resultados subrayan la necesidad de eliminar
gún otro agente de inhalación satisface los linea* en forma adecuada los gases de desecho del cubí­
.lentos para dicha sedación; todos son anestésicos culo dental. Sin embargo, puede ser muy difícil
generales. eliminar de manera conveniente el óxido nitroso en
el niño no cooperador, pues no es posible depurar
Ventajas con eficacia los gases exhalados por la boca.
Potenciación. Aunque el óxido nitroso es un
En seguida se enumeran las principales ventajas del agente muy débil y muy seguro cuando se combina
oxido nitroso para la sedación consciente en odon­ con oxígeno, fácilmente se puede producir sedación
tología pediátrica. profunda o anestesia general, si sus efectos se su­
Inicio rápido y pronta recuperación. Como el man a los de diferentes sedantes administrados por
óxido nitroso tiene una solubilidad baja en el plas­ otra vía. La combinación del óxido nitroso con
ma, pronto alcanza un nivel terapéutico en la sangre cualquier otra técnica de sedación consciente se
;•. por el contrario, los niveles sanguíneos disminu- debe efectuar con suma precaución, y con el respal­
-cn rápidamente cuando se interrumpe la adminis­ do de una capacitación y experiencia adecuadas.
tración.
Equipo. Es necesario comprar, instalar y dar
Facilidad para controlar Ka dosis (dosificación) mantenimiento al equipo. El nivel de óxido nitroso
Ausencia de efectos secundarios graves. El óxi- se debe ajustar a incrementos pequeños, para obte­
j j nitroso se considera inerte y no tóxico si se ner el efecto deseado.
administra junto con concentraciones adecuadas
ie oxígeno. La náusea es el efecto adverso que más Utilización práctica de las técnicas
¿e observa, pero aun así es una complicación muy de sedación por inhalación
rara, a menos que se empleen concentraciones altas
ací gas. Asimismo, cuando por una técnica defi­ La analgesia por óxido nitroso es relativamente
ciente se dan concentraciones altas, puede producir segura y eficaz en la atención de niños en el consul­
una fase de excitación en la que el paciente puede torio dental. Es útil para disminuir grados leves de
sentirse incómodo, no cooperar y delirar. ansiedad, y se indica en pacientes que tienen la
capacidad de cooperar y seguir las instrucciones
Desventajas durante la administración. Los niños que tienen
obstrucciones nasales o que no cooperan cuando se
El empleo del óxido nitroso en la odontología pe­ les pide respirar por la nariz, son poco aptos para
diátrica presenta también varios inconvenientes. la administración de este gas. Las propiedades
.Agente débil. Los intentos de controlar la ansie­ analgésicas del óxido nitroso ayudan a elevar el
dad moderada o intensa elevando la concentración umbral del dolor y pueden utilizarse para reducir la
ae óxido nitroso, serán siempre infructuosos, y no molestia durante la inducción del anestésico local.
satisfarán ni al dentista ni al paciente. Sin embargo, este agente no elimina la necesidad de
Falta de aceptación por el paciente. Hay perso­ controlar el dolor con anestésicos locales en la
nas (adultos y niños) que no consideran agradables mayoría de los niños, con excepción de los procedi­
. s efectos del óxido nitroso. Estos pacientes pue­ mientos dentales menores (es decir, preparados de
den volverse abiertamente rebeldes, al grado de clase V pequeños).
Editarse la mascarilla nasal o mostrar su inconfor­ Este agente cambia la percepción del paciente
midad de alguna otra manera. en cuanto al entorno y el paso del tiempo, lo que lo
114 Introducción
hace útil para controlar a niños con lapso de aten­
ción breve. A algunos niños puede resultarles desa­
gradable esta leve disociación, en cuyo caso el nivel
de óxido nitroso se debe disminuir o eliminar.
En el caso de los gases, el flujo total, en litros por
minuto, se debe establecer primero con oxígeno al
100 por ciento. Un adulto requiere 5 a 7 L/min,
mientras que un niño de tres a cuatro años de edad
requiere 3 L/min. Mientras se ajustan los controles,
el odontólogo debe utilizar la técnica de "decir-
mostrar-hacer", con un lenguaje adecuado a la edad
del niño. Al colocar la mascarilla nasal se le pide a
este que respire por la nariz. Una presión ligera del
dedo bajo el labio inferior, para producir el cierre
bucal, y golpes suaves en la mascarilla, serán útiles
para alentar la respiración nasal.
Después de estabilizar la mascarilla y de ad­
ministrar oxígeno al 100% durante tres a.cinco
minutos, se aumenta el nivel de óxido nitroso entre
30 y 35%, y se administra durante tres a cinco
minutos para el periodo de inducción. Mientras se
administra el gas, el odontólogo debe hablar con
suavidad al niño para fomentar la relajación y re­
forzar una conducta cooperadora. Aunque pregun­
tar al niño mayor y a los adultos si sienten una
sensación de hormigueo en los dedos de manos y
pies es adecuado para verificar los primeros signos
de los efectos del óxido nitroso en el sistema ner­
vioso central (SNC), estas preguntas sugestivas pro­
ducen movimientos corporales indeseables en el
niño pequeño. Una indicación de dichos efectos en
el SNC podrían ser los movimientos leves de los
dedos de los pies y de las manos, en el niño pe­
queño.
La mayoría de los odontólogos prefiere aumen­
tar el nivel de óxido nitroso a 50% durante tres a
cinco minutos, para proporcionar una analgesia
máxima para la inyección del anestésico local; sin
embargo, concentraciones del gas mayores de 50%
están contraindicadas para la sedación en el con­
sultorio dental. Cuando se termina la inyección
dental, el nivel de óxido nitroso se reduce de 30 a
35% para una dosis de mantenimiento durante el
tratamiento odontológico; de otra manera, puede
administrarse oxígeno al 100% cuando el óxido
nitroso se necesita solamente para controlar la con­
ducta relacionada con la inyección dental.
Al terminar la administración de óxido nitroso,
esiecase&dabie la inhalación de oxígeno al 100%,
pee lo steaos rfnrrntc tres a cinco minutos. Esto
- : r_:± __ ^.;_■'-! :-z ±t\ nitrógeno de la sangre veno-
. _ i A M t i qae después se exhala en la forma
a á ^ a á & s » a iranís át tas vías respiratorias.
procedimientos prolongados, capacita al paciente ¡
para regresar sin incidentes a las actividades pre- i
tratamiento. La oxigenación inadecuada produce I
efectos posoperatorios adversos, como náuseas. ¡
aturdimiento o vértigo, todo lo cual se puede rever- I
tir con la administración continua de oxígeno.
Es importante que el odontólogo reconozca que ¡
la analgesia con óxido nitroso no se debe utilizar ¡
como sustitutivo de los métodos no farmacológicos ¡
tradicionales para afrontar los problemas en el con- ]
trol del niño en el consultorio dental. El oxide
nitroso se debe considerar como coadyuvante en c;
control de la ansiedad leve en el niño que se muestra
capaz de cooperar en el sillón dental.
Vía oral
La medicación preoperatoria oral es un recurso de |
uso frecuente para lograr sedación consciente en ¡
odontopediatría.
Ventajas
Conveniencia. Por lo general, la administración
oral de los medicamentos es sencilla y adecuada, cr
especial si éstos son de sabor aceptable y se pueden
administrar en un volumen bajo. Es posible admi- 1
nistrar el fármaco en la casa o en el consultorio. La i
administración en este último posee las ventajas de ¡
la supervisión (para cerciorarse de que se adminis-
tra la dosis justa en el momento adecuado) y de ser j
más segura desde el punto de vista medicolegal. Por \
lo regular, es mejor administrar fármacos preope-
ratorios orales en un cubículo independiente, tran-
quilo y con iluminación tenue, y en un sillón blando i
o en una mecedora, donde el padre o la madre ]
puedan facilitar la inducción de la sedación en un I
ambiente conducente.
Economía. Para usar los medicamentos preope-
ratorios orales no es necesario comprar o mantener ]
equipo especial en el consultorio. Sin embargo, este j
tipo de equipo es necesario para vigilar al paciente
bajo sedación consciente, como especifican los //-
neamientos.
Ausencia de toxicidad. Si se calculan las dosis
para cada paciente (al considerar el análisis previo
sobre farmacocinética), y si se emplean medica­
mentos individuales en dosis únicas, la vía de seda­
ción oral es muy segura. Sin embargo, si se utilizan
fármacos combinados o se mezclan dos vías (p. ej.,
premedicación oral seguida de medicamento intra­
venoso o de inhalación), las probabilidades de que
ocurran efectos secundarios adversos aumentan de
manera espectacular.
 Cap. 9 Control del dolor y la ansiedad (parte II)
Desventajas
Variabilidad del efecto. La desventaja más grande
de la medicación preoperatoria oral es el hecho de
que debe utilizarse una dosis uniforme para todos
los pacientes, con base en el peso o el área de
Superficie corporal (ASC). Sin embargo, individuos
del mismo peso (o ASC) pueden reaccionar de
manera muy diferente a una misma dosis del medi­
camento, lo que depende de muchas variables. Al­
gunos elementos pueden modificar la absorción de
ios fármacos en el aparato gastrointestinal, como la
presencia de alimentos, tono autónomo, miedo, for-
aleza emocional, fatiga, medicamentos y periodo
ie vaciamiento gástrico. El paciente pudiera no
cooperar con la ingestión de los fármacos, o vomi-
:ar, lo que imposibilita calcular la dosis recibida. Si
je da una dosis inadecuada, quizá se registre una
reacción paradójica, que se debe probablemente a
un efecto directo o a la pérdida de inhibiciones
emocionales. El paciente puede agitarse y dejar de
cooperar aún más, en vez de estar sedado y coope­
rador. Estos factores hacen de la vía de administra­
ción oral la menos confiable en cuanto a la certeza
del efecto. Nunca se debe administrar una segunda
iosis del medicamento oral a fin de "completar"
Jira que parezca inadecuada. Con los medicamen­
tos orales no es posible ni seguro el cálculo de la
dosis. Si por cualquier motivo se retrasa la absor­
ción de la dosis inicial y se administra luego una
segunda, por suponer que la primera fue ineficaz,
¿mbas sufren a la postre absorción, y tal vez causen
_na concentración sérica alta del medicamento de-
rresor del SNC, lo que tiene consecuencias graves,
como paro respiratorio, colapso cardiovascular y
~.uertc.
Tiempo de inicio. La vía de administración oral
presenta el periodo de inicio más largo de cualquier
ia de sedación consciente. Se debe esperar un
-¿pso de por lo menos 45 a 90 min desde el momen-
:: de la administración, antes de intentar el trata­
miento.
La medicación preoperatoria oral resulta muy
_;il en odontología pediátrica, pero es preciso com-
rrender con claridad sus limitaciones. Se debe ad­
ministrar una dosis adecuada y dejar que transcurra
-. tiempo suficiente para la absorción, antes de
atener el efecto deseado.
Vía intramuscular
Consiste en la inyección del agente sedante en la
~asa muscular esquelética; además, su uso en
115
odontopediatría conlleva ciertas ventajas y desven­
tajas.
Ventajas
Absorción. La absorción después de inyección pro­
funda en una masa muscular grande es mucho más
rápida y confiable que la que se logra por vía oral.
Ventajas técnicas. Desde el punto de vista técni­
co, ía vía de administración intramuscular se puede
considerar como la más sencilla de todas. No re­
quiere más equipo que una jeringa y su aguja. La
administración oral requiere la cooperación del
paciente, de modo que cuando el niño no coopera
se complica en gran medida administrarle una dosis
completa de un medicamento de sabor amargo. En
cambio, cuando se utilizan fármacos intramuscula­
res, se necesita poca o nula cooperación del niño y
toda la dosis calculada se administra con un grado
alto de certeza. Aun cuando se requiere inmovilizar
al niño, técnicamente resulta más sencillo aplicar
una inyección intramuscular, que colocar una cánu­
la intravenosa.
Desventajas
Inicio. Varios elementos pueden disminuir o retra­
sar la absorción del fármaco inyectado. El paciente
que presenta frío o que está muy ansioso puede
experimentar vasoconstricción periférica en la re­
gión de la inyección, lo que disminuye de manera
importante la velocidad de absorción. Tal vez la
variante más importante en el inicio sea dónde se
aplica el medicamento. Si el fármaco se deposita
profundamente en una masa muscular grande, el
alto grado de vascuiaridad permitirá que la asimi­
lación sea muy rápida. Sin embargo, la absorción
puede tornarse muy imprevisible, si el medicamen­
to se deposita en parte o todo entre las capas mus­
culares, en la superficie del músculo o totalmente
fuera de éste (todas son posibilidades claras en
niños pequeños que forcejean).
Efecto. AI igual que en la vía oral, se emplea una
dosis uniforme, calculada con base en el peso o el
ASC del paciente. No es posible regular el efecto
farmacológico si se administran más dosis, por el
mismo motivo que en el caso de la vía oral, es decir,
la posibilidad de una sobredosis acumulativa. Una
dosis establecida puede tener un efecto limitado o
nulo en ciertos niños, mientras que puede sedar a
otros de manera considerable.
Traumatismo. Para las inyecciones intramuscu­
lares se emplean sitios de inyección carentes de
nervios.y vasos grandes, como la región deltoidc
 16 Introducción
media, el músculo cuadríceps crural del muslo y el
músculo glúteo medio. La selección conveniente
del sitio de inyección y el empleo de una técnica
adecuada deben reducir al mínimo la posibilidad de
traumatismo al tejido.
Acceso intravenoso. La posibilidad de efectos
secundarios y toxicidad es más alta con la vía intra­
muscular que con la inhalatoria o la oral. En com­
paración con la vía intravenosa (IV), la desventaja
principal de esta vía es la falta de medios de acceso
intravascular abierto (un catéter IV) en caso de una
urgencia médica.
Costos por malpraxis. Las compañías asegura­
doras que ofrecen cobertura de malpraxis cobran
una prima alta a los odontólogos que administran
sedantes parenterales en el consultorio dental.
Además, en Estados Unidos, muchas leyes estatales
referentes a la práctica odontológica han estableci­
do requisitos especiales para autorizar la adminis­
tración de medicamentos parenterales a los odon­
tólogos.
Vía subcutánea
Esta vía de administración se emplea ocasional­
mente en odontopedialría para la sedación cons­
ciente. En este caso, el fármaco se inyecta en el
espacio subcutáneo o submucoso, no en el muscu­
lar. Por lo general, esta vía presenta las mismas
ventajas y desventajas que la intramuscular, con las
siguientes excepciones.
Ventajas
Sitio. Para procedimientos dentales es posible in­
yectar algunos fármacos por vía submucosa en la
cavidad bucal, por lo regular en el fondo de saco.
Esto resulta más aceptable para ciertos pacientes y
padres, que los sitios de inyecciones múltiples,
y puede ser más cómodo y conveniente para el
odontólogo.
Desventajas
Desventajas técnicas. La absorción es más lenta
por la vía subcutánea que por las otras vías paren­
terales. El riego sanguíneo del tejido subcutáneo
con frecuencia es escaso, en comparación con el
músculo. Sin embargo, la vascularidad es abundan­
te dentro de la boca y en raras ocasiones la absor­
ción causa dificultades.
Escarificación del tejido. Como el fármaco se
deposita cerca de la superficie cutánea o mucosa,
hay la posibilidad de que el tejido sufra escarifica­
ción. Por esta razón, sólo deben administrarse sus­
tancias no irritantes por vía subcutánea y no se
deben inyectar volúmenes grandes de ninguna so­
lución.
Costos por malpraxis. La administración de me­
dicamentos parenterales eleva los costos de la co­
bertura por malpraxis, y puede estar sujeta a leyc-
estatales que exigen al odontólogo autorización pa­
ra el uso de la sedación parcntcral.
Sedación consciente por vía
intravenosa
La vía intravenosa es la óptima e ideal para la
administración de la sedación consciente.
Ventajas
Dosificación. Entre las vías parenterales, sólo la
intravenosa permite la dosificación exacta para
conseguir el efecto deseado. Como el médicamente
se inyecta directamente en la circulación, la absor­
ción no es un factor de preocupación. En pocos
periodos de circulación, el fármaco intravenoso
alcanza su efecto máximo. Se pueden administrar
dosis crecientes, pequeñas, durante un periodo más
o menos breve, hasta lograr el nivel deseado de
sedación, lo que evita la dosificación deficiente c
excesiva que puede producirse con una dosis masi­
va única normalizada, como la que suele requerirse
por las vías subcutánea, intramuscular u oral.
Dosis de prueba. Por la vía intravenosa se puede
administrar una dosis inicial pequeña de prueba j
dejar que transcurra un lapso muy corto, a fin de
observar los signos de una reacción alérgica o de
sensibilidad extrema al agente.
Acceso intravenoso. En el caso de una urgencia
médica, casi siempre es mejor administrar los me­
dicamentos de urgencia por la vía intravenosa. En
el caso de una urgencia, establecer un acceso intra­
venoso puede resultar muy complicado y consumir
tiempo valioso.
Desventajas
La vía intravenosa sería útil en todos los casos de
sedación consciente si no presentara algunos incon­
venientes importantes.
Desventajas técnicas. Desde el punto de vista
técnico, establecer el acceso intravenoso (venipun-
ción) es la medida más difícil de dominar en el
campo de la sedación consciente. Aun para el pe­
diatra experimentado, puede ser difícil colocar j
conservar un catéter intravenoso en un niño. E;
 Cap. 9 Control del dolor y la ansiedad (parte II)
procedimiento requiere capacitación y mucha
práctica.
Complicaciones posibles. Dado que se inyectan
medicamentos potentes directamente en la circula-
ción, la vía intravenosa conlleva un mayor riesgo de
complicaciones. La extravasación del fármaco en
los tejidos, la formación de hematomas y las in­
yecciones intraarteriales inadvertidas son algunas
complicaciones posibles de un catéter intravenoso
mal colocado. Si el medicamento se inyecta con
rapidez excesiva, pueden ocurrir efectos exagera-
dos; la reacción alérgica anafiláctica inmediata re-
presenta un peligro más inminente para la vida si
ocurre por la dosis intravenosa masiva de un medi-
camento, que por una dosis oral o intramuscular.
Estas complicaciones se deben evitar mediante el
uso de dosis de prueba, y una técnica cuidadosa y
adecuada. La tromboflebitis es una complicación
rara, que se atribuye de manera directa a la cánula
intravenosa.
Vigilancia del paciente. El paciente que recibe
sedación intravenosa necesita el nivel más alto de
vigilancia, por la posibilidad de que ocurran pronto
complicaciones, como ya se explicó.
Costos por malpraxis. Una vez más, debido a
que la vía intravenosa zs parenteral, los costos por
malpraxis son mucho mayores que los de la admi-
nistración oral. Dada la vigilancia adicional y el
equipo que requiere, muchos profesionales con-
sideran prohibitivo el uso sistemático de la seda-
ción intravenosa en odontología general, por su al-
lo costo.
AGENTES FARMACOLÓGICOS PARA
LA S E D A C I Ó N C O N S C I E N T E
Hay un gran número de medicamentos disponibles
para uso en la sedación y la anestesia. En este texto
no se analizan en detalle los fármacos o las técnicas
individuales, sino que sólo se les pone en perspec-
tiva. Para la sedación consciente en la odontopedia-
iría se emplean tres grupos de fármacos: sedantes
hipnóticos, ansiolíticos y analgésicos narcóticos
(cuadro 9-1). Cada grupo actúa básicamente en un
Cuadro 9-1. Sedación consciente: agentes farmacológicos
Grupo Sitio de efecto básico
Sedantes hipnóticos Sistema reticular de activación
Agentes ansiolíticos Sistema límbico
Narcóticos Receptores de opioides
117
área diferente del cerebro, y se puede esperar que
produzca un efecto primario peculiar. El odontólo-
go, conocedor de la sedación consciente, compren-
de qué acción específica se debe esperar de un
medicamento determinado, y utilizarlos básica-
mente para obtener ese efecto.
Sedantes hipnóticos
Son medicamentos cuya acción principal es crear
sedación o somnolencia. Conforme aumenta la do-
sis de un fármaco de este tipo, el paciente se vuelve
cada vez más somnoliento hasta que presenta sueño
(hipnosis). Además, al aumentar la dosis se produ-
c e anestesia general, coma e incluso la muerte. Es
importante señalar que el efecto básico de estos
fármacos no es disminuir la ansiedad ni elevar el
umbral al dolor (analgesia). De hecho, en algunos
casos un hipnótico sedante utilizado solo, puede
disminuir el umbral de la reacción al dolor, al eli-
minar las inhibiciones; asimismo, en dosis insufi-
cientes puede hacer simplemente que el paciente
reaccione con más intensidad a la estimulación del
dolor. La acción principal de los sedantes hipnóti-
eos es resultado del efecto básico inicial de éstos en
el sistema reticular activador, que es la zona del
cerebro encargada de mantener la conciencia. Ma-
yores aumentos en la dosis afectan otras áreas del
cerebro, en especial la corteza.
Los sedantes hipnóticos se clasifican en dos ca-
tegorías: barbitúricos, como pentobarbital, secó­
barbital y mctohexital, e hipnóticos no barbitúricos,
como el hidrato de doral y el paraldehído.
El hidrato de cloral de administración oral, solo
0 cn combinación con otros fármacos, es el agente
sedante de mayor uso en odontopediatría. Cuando
se utiliza en dosis bajas (25 a 40 mg/kg) produce
sedación leve, puede tener el efecto opuesto, de
modo que el paciente se agita y forcejea, como
ocurre también con la sedación con barbitúricos en
niños. En dosis mayores (50 a 70 mg/kg), en especial
en combinación con otros premedicamentos, como
hidroxicina o meperidina, se produce una buena
sedación, pero es necesario vigilar estrechamente a
los pacientes, de acuerdo con ios lineamientos, de-
Efecto
Sedación/sueño
Disminución de la ansiedad
Analgesia
118 Introducción

bido al mayor riesgo de depresión respiratoria y potencia. También se pueden utilizar como come-
pérdida de la conciencia (Nathan y West, 1987). El dicamentos, por sus propiedades antieméticas.
hidrato de cloral es de sabor amargo, lo que produ­
ce problemas de control durante su administración. Narcóticos
Una última desventaja es que induce náuseas y
vómitos, a causa de la irritación gástrica. L o s narcoticos seexplicaron en la sección previa
sobre analgésicos. También estos fármacos se utili­
Ansiolíticos zan como parte de las técnicas de sedación cons­
ciente, por su acción básica de analgesia. El sitio de
En el pasado se les denominó tranquilizantes me- acción de los narcóticos son los receptores de opioi-
nores (los mayores eran los fármacos antipsicóti- des del sistema nervioso central. Estos fármacos
eos). Tienen el efecto primario de eliminar o dis- modifican la interpretación del estímulo del dolor
minuir la ansiedad. El sitio básico de acción es el en el SNCy, por tanto, elevan el umbral. Al aumen-
sislema límbico, "asiento de las emociones". Desde tar la dosis del narcótico se presentan otros efectos.
el punto de vista teórico, para cada ansiolítico existe como la sedación. Es necesario reconocer que este
cierta dosis que disminuye la ansiedad sin producir efecto, por sí mismo, no es el objetivo principal que
sedación importante. Sin embargo, al aumentar la se busca al administrar un narcótico. Si la dosis de
dosis y alterarse el sistema reticular de activación, éste se eleva para alcanzar la sedación, suceden
y después la corteza, se produce sedación, y tarn- efectos secundarios graves, más a menudo depre-
bien sueño. Como la ansiedad es el problema básico sión respiratoria y apnea, que pueden producir
en el caso de fobias dentales, parecería deseable un hipoxia. Si la sedación es lo que se desea, se debe
efecto ansiolítico primario, en particular en adultos realizar con un fármaco que tenga ésta como su
que cooperan de manera razonable. En el aspecto efecto básico.
farmacológico, los ansiolíticos poseen una curva de Los narcóticos producen náuseas y vómito, en
dosis-reacción más plana que muchos de los sedan- especial cuando se utilizan solos. Asimismo, en do­
tes hipnóticos (en especial los barbitúricos), lo que sis altas producen depresión cardiovascular. Los
ofrece un índice terapéutico más seguro. Esto sig- narcóticos son reforzadores poderosos de otros
nifica que, para la mayor parte de ansiolíticos (p. medicamentos que deprimen el sistema nervioso
ej., diacepam), existe una mayor diferencia entre la central. Por tanto, el uso principal en la sedación
dosis que produce el efecto deseado y aquella que consciente es aumentar los efectos de los sedantes
produce pérdida de la conciencia, como es el caso hipnóticos o los ansiolíticos, y contribuir en algún
de uu sedante hipnótico de acción rápida (p. ej., grado a la analgesia que otros agentes no propor-
metohexital), el cuai muestra una curva de dosis-re- cionan. Cabe señalar que la analgesia que se obtie-
acción muy inclinada; es decir, hay una diferencia ne con los narcóticos no sirve como sustitutivo de
muy pequeña entre una dosis un poco sedante y otra la anestesia local adecuada.
que produce anestesia general. Es por ello que Entre los narcóticos que se utilizan en las técni-
fármacos como el metohcxital no se deben utilizar cas de sedación consciente están morfina, meperi-
para la sedación consciente; los agentes ansiolíticos dina y fentanil. La alfaprodina, que fue un narcótico
no producen analgesia. sintético muy utilizado para la sedación pediátrica,
Los principales ansiolíticos son benzodiacepi- se retiró del mercado de Estados Unidos en 1986,
ñas, como el diacepam, el midazolam y el triazolarn. debido a reacciones adversas múltiples que produ-
Estc grupo de agentes es el que más se utiliza para cían la muerte o morbilidad grave. Cuando se con-
la sedación consciente en adultos. Desafortunada- sidere el uso de narcóticos en odontopediatría, es
mente, hay poca experiencia clínica y de investiga- bueno recordar la definición de la sedación cons-
ción acerca del uso de estos agentes en niños; no cíente que señalan los lincamientos. Para reiterar,
obstante, van en aumento los testimonios clínicos "la advertencia de que la pérdida de la conciencia
sobre su uso pediátrico (Moore, 1985). debe ser improbable constituye una parte particu-
Algunos anlihistámínicos, como hidroxicina y larmente importante de la definición de sedación
difenhidramina, poseen propiedades ansiolíticas y consciente. Los fármacos y las técnicas utilizados
efectos sedantes e hipnóticos. A menudo se clasifi- deben presentar un margen de seguridad lo bastan-
can junto con los ansiolíticos. Por sí solos estos te amplios para que la pérdida no intencional de la
fármacos no son muy útiles para la sedación cons- conciencia no sea probable" (AAPD, 1985). Los
ciente, pero lo son cuando se combinan con otros, narcóticos tienen curvas de dosis-respuesta muy
como los sedantes hipnóticos, porque aumentan su inclinadas; deben utilizarse con precaución extre-
 Cap 9 Control del dolor y la ansiedad (parte II) 119

ma para la sedación consciente, debido a que con­ fácilmente y pudiera no reaccionar en forma inten­
llevan un alto riesgo de producir depresión respi­ cional a las órdenes verbales en todo momento,
ratoria y pérdida de la conciencia, en especial si se utiliza por definición la sedación profunda. Las
combinan con otros agentes, como el óxido nitroso. necesidades educacionales sugeridas con fines de
administración de sedación profunda o anestesia
Cetamina general son un mínimo de un año de estudios avan­
zados o su equivalente, como se describe en la parte
El agente disociativo de la cetamina (o ketamina) II de los Guidelines for Teaching the Comprehensive
tuvo periodos de gran aceptación en la práctica Control of Pain and Anxiety in Dentistry ("Linca­
odontopediátrica. Produce un estado cataléptico, mientos para la enseñanza del control completo del
con analgesia y amnesia profundas. Como actúa dolor y la ansiedad en odontología"), de la Ameri­
básicamente en el tálamo y en la corteza, y no en el can Dental Association (NIH, 1985). Muchos esta­
sistema reticular de activación, el paciente no pare­ dos adoptaron los requisitos para la sedación pro­
ce estar dormido sino disociado del medio. Con las funda y la anestesia general.
dosificaciones convenientes no se abate la respira­ Como se explicó antes, el surgimiento de los
ción. No obstante, a menudo genera cambios car­ nuevos lineamientos sobre la sedación, por la Ame­
diovasculares estimulatorios profundos, por los rican Academy of Pediatrics, también cambian en
cuales se puede esperar encontrar taquicardia e in­ cierta medida la práctica de la sedación consciente
crementos en la presión arterial. y profunda, como se les conoce en la actualidad.
Se menciona aquí la cetamina sobre todo para Los clínicos deben vigilar el surgimiento de estas
señalar su clasificación como anestésico general, nuevas normas, y estar preparados para modificar
puesto que, bajo su influencia, la persona no reac­ en consecuencia sus protocolos de sedación.
ciona de manera adecuada a las órdenes verbales y En resumen, un método farmacológico para
a la estimulación. Produce depresión respiratoria y controlar la conducta de un niño no cooperador en
paro en ciertos pacientes, así como delirio y aluci­ el consultorio dental con sedación consciente, cons­
naciones. La cetamina debe utilizarse sólo por el tituye un área muy compleja y requiere una capaci­
terapeuta calificado en la administración de anes­ tación adicional que queda fuera del alcance de este
tesia general. libro. Un niño con sedación deficiente puede con­
tinuar siendo un problema de control, mientras que
uno con sedación excesiva puede convertirse pron­
EL FUTURO to en una urgencia de vida o muerte en el consulto­
rio dental.
El grado de capacitación requerido para que un
odontólogo administre sedación o anestesia con
seguridad es motivo de gran controversia y está BIBLIOGRAFÍA
cambiando en todo Estados Unidos. En muchas
entidades de dicho país no se requiere permiso para Anderson JA, Vann WF: Respiratory monitoring during
aplicar algunas técnicas anestésicas. Los requisitos pediatric sedation: pulse oximetry and caphography. Pe-

¡ educacionales mínimos sugeridos, como la capaci­

tación indispensable para administrar sedación
consciente, son 60 h de instrucción y experiencia
clínica en un programa acreditado (AAPD, 1985),
y en algunas legislaciones se considera la adopción
ie requisitos educacionales y de experiencia, para
clínicos que utilizan a menudo la sedación cons­
ciente en el consultorio.
La sedación profunda y la anestesia general se
consideran en la misma categoría para fines de
adiestramiento, de legislación en áreas de la salud
j de cobertura de seguros contra demandas por
"égligencia. RECUÉRDESE: Una técnica de se­
dación de la cual el paciente no pueda despertar
diatrDent 10:94-101, 1988.
American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD): Guide­
lines for the elective use of conscious sedation, deep
sedation, and general anesthesia in pediatric patients.
Pediatr Dent 7:334-337, 1985.
Moore PA: Monitoring and management: Adult vs. pedi­
atric patients (scientific abstract). Anesth Prog 32:168-
169, 1985.
Nathan JE, West MS: Comparison of chloral hydrate-
hydroxyzine with and without meperidine for manage­
ment of the difficult pediatric patient. J Dent Child
54:437-444, 1987.
NIH Consensus Development Conference Statement on
Anesthesia and Sedation in the Dental Office. J Am Dent
Assoc 111:90-93, 1985.
Wilson S: Conscious sedation and pulse oximetry: false
alarms? Pediatr Dent 12:228-232, 1990.
 CAPITULO 10

ANTIMICROBIANOS
Jay A. Anderson
Michael W. Roberts

CONTENIDO CLASIFICACIÓN DE LOS Eritromicina

ANTIBIÓTICOS Cefalosporinas
DEL CAPITULO Espectro de cobertura Resumen
Modo de acción PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS
Diferencias entre los antibióticos BACTERIANA
bactericidas y los bacteriostáticos
Resistencia AGENTES ANTIMICOTiCOS
AGENTES ANTIBIÓTICOS AGENTES ANTIVIRALES
Penicilinas

El segundo grupo de medicamentos prescritos con se confirma por una prueba de sensibilidad) y si se
mayor frecuencia para uso en odontología, después conserva durante un periodo adecuado una con­
de los anestésicos locales, es el de los antibióticos. centración sérica apropiada de dicho agente (Hol-
Diversas infecciones que afectan los dientes y la royd y Requa-George, 1978).
cavidad bucal se pueden extender hasta convertirse
en trastornos muy graves, c incluso poner en peligro
la vida si no se tratan de manera adecuada. Por lo
regular se requiere un procedimiento dental o qui­
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS
rúrgico definitivo, y a menudo el uso de antibióticos.
Se llama antimicrobianos a las sustancias que matan Se cuenta con una amplia variedad de antibióticos
o suprimen el crecimiento o multiplicación de mi­ para uso en odontología pediátrica. Se les puede
croorganismos, bacterias, virus u hongos. Los anti­ clasificar de varias maneras.
bióticos son sustancias producidas por microorga­
nismos, con la capacidad de manifestar una acción Espectro de cobertura
antimicrobiana. Los antibióticos están indicados en
enfermedades en que se identifica el agente micro­
Se considera que los antibióticos presentan un es­
biano específico, para una situación clínica que
pectro limitado o amplio. Los antibióticos de espec­
señale con claridad una causa microbiana probable,
tro limitado son eficaces principalmente contra los
y como medida de salvamento en un paciente muy
microorganismos grampositivos o los gramnega-
grave. Asimismo, el uso profiláctico de antibióticos
tivos. Los de espectro amplio son eficaces contra
está indicado en algunos casos específicos, como en
una variedad extensa de microorganismos (cuadre
la profilaxis de endocarditis bacteriana en pacien­
10-1). Entre estos puede ocurrir una confusión con­
tes con enfermedad cardiaca congenita. El trata­
siderable en cuanto a eficacia. En general, la efica­
miento con antibióticos logra un efecto máximo si
cia contra un microorganismo en particular se
se identifica de manera positiva el patógeno causal
establece de modo ideal probando la sensibilidad
(por cultivo o serología), si se usa el agente tera­
del patógeno causal real (la cual se obtiene por
péutico más activo contra ese patógeno (lo que
cultivo) a los antibióticos específicos. Por desgra-

120
 Cap. 10 Antimicrobianos 121

Cuadro 10-1. Antibióticos: Espectro de cobertura Cuadro 10-2. Antimicrobianos: modo de acción
Grampositivos Amplio espectro Inhibición de la síntesis de la pared celular
Penicilinas Cefalosporinas Penicilinas
Eritromicina Ampicilina Cefalosporinas
Vancomicina Suifonamidas Bacitracina
Lincomicina Carbenicilina Vancomicina
Clindamicina Tetraciclinas Ketoconazol
Bacitracina Ctoranfenicol Inhibición d e la síntesis de proteínas
Gramnegativos Unidos al ribosoma 50
Aminogíucósidos Eritromicina
Polimixina B Cloranfenicol
Colistina Clindamicina
Moxaíactam Lincomicina
Acido natidíxico Unidos al ribosoma 30
Aminogíucósidos
Tetraciclinas
Antimeta bolitos
Suifonamidas
cia, este procedimiento puede llevar hasta varios Alteración de la permeabilidad d e la m e m b r a n a celular
días y retrasar el inicio del tratamiento antimicro­ Polimixina B
biano específico. Esto señala la necesidad de reali­ Clotrimazol
zar el mejor cálculo para una situación clínica Agentes de polieno
específica, en cuanto a cuál patógeno podría ser el Nistatina
agente causal y cuál el antibiótico más eficaz contra Anfotericina B
ese microorganismo. Se utiliza el antibiótico o com­ I n h i b i c i ó n d e la síntesis del ácido nucleico
binación de antibióticos hasta que se disponga de Rifampicina
ios resultados del cultivo y de sensibilidad. Las Acido nalidíxico
infecciones dentales y periodontales son causadas Griseofulvina
básicamente por microorganismos sensibles a la I n h i b i c i ó n del esterol del citocromo
penicilina. Fluconazol

Periódicamente se publican y actualizan fuentes

de consulta donde se lista el tratamiento antimicro­
biano sugerido para síndromes clínicos y sitios de
infección diversos. Un ejemplo es clPocketbook of Diferencias entre los antibióticos
Pediatric Antimicrobial Therapy, por J. D. Nelson.
bactericidas y los bacteriostáticos
Modo de acción Los antibióticos también se clasifican como bacte­
ricidas o bacteriostáticos. De hecho, los primeros
También es posible clasificar a los antibióticos se­ matan a los microorganismos mientras que los an­
gún el modo o sitio de acción. Son seis los modos timicrobianos bacteriostáticos inhiben el creci­
diferentes de acción descritos (cuadro 10-2): 1) miento o multiplicación bacteriana, y dependen de
inhibición de la síntesis de la pared celular, que se los mecanismos de defensa normal del huésped
requiere para la supervivencia de las bacterias; 2) (sistema inmunitario) para eliminar los microorga­
inhibición de la síntesis proteica en alguno de los nismos. En casi todas las circunstancias se prefiere
varios pasos posibles; 3) como antimetabolito para usar agentes bactericidas. Los bacteriostáticos no
inhibir el metabolismo del ácido fólico y de esa se deben emplear en algunas personas inmunocom-
manera obstaculizar el crecimiento bacteriano; 4) prometidas, porque la disminución en su resisten­
alteración de la permeabilidad de la membrana cia será incapaz de matar a todos los microorganis­
celular; 5) inhibición de la síntesis del ácido nuclei­ mos agresores. El cuadro 10-3 enumera los agentes
co, y 6) inhibición del esterol del citocromo P-450. en estas categorías.
Con estos mecanismos de acción, los antimicrobia­
nos producen efectos tóxicos que alteran de manera Resistencia
selectiva el ciclo de vida de los microorganismos
que, a la vez, idealmente, no causan alteraciones Pueden ocurrir mutaciones espontáneas, con lo que
importantes en el huésped humano.
se producen cepas microbianas resistentes a un
122 Introducción

Cuadro 10-3. Agentes bactericidas y do para muchas infecciones. Su cobertura se limita

bacteriostáticos básicamente a organismos grampositivos y a ciertos
cocos gramnegativos. Posee dos características bá­
Bactericidas Bacteriostáticos
sicas indeseables. En primer lugar, dada su absor­
Penicilinas Eritromicina ción deficiente por la vía oral, ya que es destruida
Aminoglucósidos Sulfonamidas
por el ácido gástrico, es mejor administrarla por vía
Cefalosporinas Tetraciclina
Bacitracina Cloranfenico! intramuscular. La segunda característica negativa
Vancomicina Lincomícina es que la destruyen fácilmente los microorganismos
Trimetoprim Clindamicina productores de penicilinasa. Se han creado penici­
linas sintéticas con el fin de ampliar la cobertura de
estos fármacos y superar algunos de sus inconve­
nientes.
Penicilina V. La ventaja principal de la penicili­
antibiótico particular, lo que lo hace ineficaz por na V es que es estable al pH gástrico, lo que permite
cualquier mecanismo. Si se permite que cantidades una mucho mejor absorción cuando se administra
pequeñas de cepas resistentes lleguen a proliferar, por vía oral. Su espectro de acción es el mismo que
es factible que causen infecciones clínicas que pu­ el de la penicilina G, excepto por una eficacia un
dieran ser difíciles de controlar, y producir un ries­ poco menor contra Neisseria gonorrhoeae y algu­
go para la salud general del individuo. Se puede nos anaerobios. Sin embargo, también se inactiva
reducir al mínimo la producción de cepas resisten­ por la penicilinasa. La penicilina V es el antibiótico
tes si se usa con prudencia la dosis antibiótica ade­ oral que más se utiliza para tratar infecciones den­
cuada durante un periodo apropiado. La utilización tales.
indebida de los antibióticos, cuando la situación no
lo justifica, como en un síndrome viral probable, o Ampicüina y amoxicilina. La ampicilina es de
el empleo profiláctico inadecuado, puede contri­ espectro más amplio que la penicilina G o la V,
buir al desarrollo de cepas resistentes. En ocasio­ cubre más organismos gramnegativos, incluyendo
nes, se indica la antibioticoterapia combinada para Escherichla coli, Haemophilus influenzae y Salmo­
evitar la producción de resistencia; sin embargo, los nella. Sin embargo, es menos eficaz contra algunos
medicamentos combinados indebidamente pueden organismos grampositivos. La ampicilina se utiliza
fomentar la producción de resistencia, pues algu­ con gran frecuencia en pediatría, debido a la fre­
nos pueden inhibir la actividad de otros. cuencia de las infecciones por H. influenzae. Aun­
que la ampicilina se absorbe mejor por vía oral que
la penicilina G, sufre una degradación importante
en el intestino y con frecuencia produce diarrea o
AGENTES ANTIBIÓTICOS malestar digestivo. Hasta 9% de los niños desarro­
llan un exantema maculopapular después de recibir
Los antibióticos que se utilizan con mayor frecuen­ ampicilina. La amoxicilina tiene el mismo espectro
cia en odontopediatría son penicilinas, eritromici- de acción que la ampicilina, pero se absorbe mejor
por vía oral y produce menos diarrea. A pesar de la
nas y cefalosporinas.
utilidad de estos fármacos en pediatría, no son
Penicilinas preferibles a las penicilinas G o V para uso contra
infecciones dentales. El desarrollo de resistencia a
estos agentes, en especial a H. influenzae, es un
En 1928, Sir Alexander Fleming descubrió que el problema cada vez mayor.
hongo penicillium destruye los microorganismos
grampositivos. Esta observación no adquirió utili­ Penicilinas resistentes a la penicilinasa. Algu­
dad clínica hasta el decenio de 1940, cuando co­ nas cepas de estafilococos producen una enzima, la
menzó la era de los antibióticos. Las penicilinas son penicilinasa, que destruye las penicilinas y produce
un grupo de antibióticos que difieren en sus propie­ resistencia al fármaco. Se han creado varias penici­
dades farmacológicas, son activas principalmente linas resistentes a la destrucción por penicilinasa.
contra bacterias grampositivas, pero sus espectros como son oxacilina, meticilina, nafcilina, cloxacüina
de cobertura varían un poco. En conjunto, son ios y dicloxacilina. La meticilina no se absorbe bien por
antibióticos más alergénicos y presentan alergeni- vía oral. Estos fármacos se deben reservar para
cidad cruzada. infecciones causadas por estafilococos productores
Penicilina G. Es el prototipo de esta clase de de penicilinasa, y no están indicados en las infeccio­
antibióticos y sigue siendo el medicamento indica­ nes dentales frecuentes.
 Cap, 10 Antimicrobianos 123

Eritromicina (en especial, Streptococcus viridans). Otros patóge­

nos ocasionales son anaerobios gramnegativos, co­
Es un antibiótico macrólido que se introdujo en mo BacteroideSy VeillonellOy Fusobacterium, pepto-
1952. Su espectro de cobertura es similar al de la estreptococos anaerobios y difteroides. Los fárma­
penicilina, pero además ataca algunos estafilococos cos de primera elección siguen siendo la penicilina
productores de penicilinasa, como clamidia, Legio- y la eritromicina. Los estreptococos, la mayor parte
nella, micopiasma y oíros. Se absorbe bien por vía de los estafilococos y los anaerobios siguen siendo
oral; sin embargo, su forma de base libre es inesta­ muy sensibles a penicilina y eritromicina. Debido a
ble al pH gástrico, de manera que se administra con su acción bacteriana, la penicilina V (oral) o la
una cubierta entérica o en forma de sal (estearato penicilina G (intramuscular) se recomiendan casi
o estolato). En ocasiones produce malestar digesti­ siempre como fármaco de primera elección en la
vo en forma de diarrea. Su desventaja principal es infección bucofacial. La eritromicina es otro medi­
que es bacteriostático y no bactericida. A pesar de camento de elección en pacientes alérgicos a la
esta desventaja, la eritromicina es un fármaco eficaz penicilina.
para las infecciones dentales, y muchos odontólo­
gos la consideran de primera elección.
PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS
Cefalosporinas BACTERIANA

Las cefalosporinas son un grupo nuevo de antibió­
ticos bactericidas que se relacionan químicamente
con la penicilina. Son de amplio espectro y se divi­
den en tres "generaciones" de acuerdo con su cober­
tura. En lo fundamental son equivalentes de la
penicilina en su actividad contra organismos gram-
posilivos (con excepción de Streptococcus faecalis),
y son resistentes a la penicilinasa. La primera gene­
ración de cefalosporinas tiene actividad limitada
contra las enterobacterias gramnegativas. La se­
gunda generación de fármacos extendió su espectro
para incluir más de estos microorganismos, y la
tercera mejoró su actividad contra muchos bacilos
gramnegativos, incluyendo la mayor parte de los
resistentes a aminoglucósidos. Las cefalosporinas
presentan sensibilidad cruzada en pacientes alérgi­
cos a la penicilina.
Las cefalosporinas orales incluyen cefaclor, ce-
fadroxil, cefalexina y cefradina. Tienen menos efec­
tos adversos que las penicilinas y su sabor es menos
amargo cuando se dan por vía oral. Sin embargo,
son mucho más costosas. Las cefalosporinas son
eficaces contra los patógenos bucales, pero no se
recomienda mucho su uso, excepto como último
recurso contra infecciones graves. Por supuesto, el
uso indiscriminado de cefalosporinas puede causar
la producción de cepas bacterianas resistentes a
estos agentes tan eficaces.
Resumen
En su mayor parte, las infecciones bacterianas bu-
codentales son causadas por aerobios grampositi-
vos, estreptococos facultativos y estafilococos; los
organismos más frecuentes son los estreptococos
La endocarditis bacteriana es una infección micro­
biana del endocardio (capa interna del músculo
cardiaco). Ciertos pacientes con lesiones cardiacas
congénitas o defectos cardiacos adquiridos se con­
sideran en alto riesgo de desarrollar esta enferme­
dad si hay bacteremia transitoria ocasionada por un
procedimiento o manipulación dental. Las bacte­
rias transportadas por la sangre pueden albergarse
en la superficie anormal del endocardio o en válvu­
las cardiacas y producir infección. Los regímenes
antibióticos profilácticos recomendados se basan
en estudios in vitro, experiencia clínica, estudios en
animales y en la evaluación de las bacterias frecuen­
tes en un sitio particular, y aquellas que se identifi­
can casi siempre con la endocarditis (American
Academy of Pediatrics, 1991). Los trastornos car­
diacos para los cuales se recomienda en la actuali­
dad la profilaxis antibiótica tendiente a evitar la
endocarditis bacteriana se enumeran en los cuadros
10-4 y 10-5. La profilaxis antibiótica se recomienda
para todos los procedimientos dentales que tiendan
a producir hemorragia gingival o de la mucosa,
incluso como profilaxis, en pacientes susceptibles.
Resulta poco probable que los ajustes ortodóncicos
simples que no tienden a causar hemorragia, así
como la exfoliación espontánea de dientes deci­
duos, representen un riesgo importante de endo­
carditis; por tanto, no se recomienda la profilaxis en
estas situaciones.
La endocarditis bacteriana consecutiva a mani­
pulaciones dentales es causada por estreptococos
hemolíticos alfa; por tanto, la profilaxis se dirige de
manera específica contra estos microorganismos.
La gingivitis, periodontitis e infecciones periapica-
Ics son fuente de bacteremia; resulta importante
124 Introducción
Cuadro 10-4. Indicaciones y contraindicaciones de
la profilaxis contra endocarditis en diversos
trastornos cardiacos*
Se recomienda la p r o f i l a x i s contra e n d o c a r d i t i s e n :
Válvulas cardiacas protésicas, incluso bioprotésicas y ho-
moinjertos
Endocarditis bacteriana previa, incluso en ausencia d e
enfermedad cardiaca
La mayor parte de las malformaciones cardiacas
congénitas
Disfunción valvular reumática y otras adquiridas, a u n
después d e cirugía valvular
Cardiomiopatía hipertrófica
Prolapso d e válvula mitra! con regurgitación valvular
No se recomienda la profilaxis contra endocarditis e n :
Defecto aislado del tabique auricuiar secundum
Reparación quirúrgica sin residuos después de seis
meses, o defecto del tabique auricular s e c u n d u m ,
defecto del tabique ventricular o conducto arterioso
permeable
Cirugía de revascularización coronaria con injerto
Prolapso de ia válvula mitral, sin regurgitación valvular 1 "
Soplos cardiacos fisiológicos, funcionales o idiopáticos
Enfermedad d e Kawasaki previa, sin disfunción valvular
Fiebre reumática previa sin disfunción valvular
Marcapasos cardiacos y desfibriladores implantados
" En este cuadro se enumeran sólo algunos trastornos. No se
pretende abarcar todos.
t Los individuos que tienen prolapso de la mitra! asociado con
engrasamiento o redundancia de las valvas pueden aumentar el
riesgo de endocarditis bacteriana, en particular en varones de más de
45 años
De Dajani AS, et al: Prevention of bacterial endocarditis, JAMA
264:2919-2922, Copyright 1990. American Medical Association.
Cuadro 10-5. Procedimientos dentales o
quirúrgicos*
Se recomienda la profilaxis contra endocarditis e n :
Procedimientos dentales que se sabe inducen hemorragia
gingival o de la mucosa, esto incluye limpieza pro­
fesional
Incisión y drenaje de tejido infectado
No ae recomienda ia profilaxis contra endocarditis en:*
Procedimientos dentales que no tienden a inducir hemo­
rragia gingival, c o m o el ajuste simple d e aparatos or-
todóncicos u obturaciones por arriba d e la línea gingival
Inyección d e anestésicos intrabucales locales (excepto
inyecciones intraligamentarias)
Exfoliación de dientes primarios
intubación endotraqueal
' £n este cuadro se enumeran sólo algunos procedimientos. No se
prataodl abarcar todos.
f En paoe-ntes con válvulas cardiacas protésicas, un antecedente
de ertdocardms o un cortocircuito pulmonar-sistémico creado por
~ e : :3 z. ■_-: eos :;. rrtéa ;cs pueden optar por aoministrar anti-
blobccs profsácfccos. incluso para procedimientos de bajo riesgo.
De Dflfani AS, eí a!: Prevention of bacterial endocarditis, JAMA
264:2919-2922. Ccpyrigh: 1990. American Medica' Association.
una higiene bucal excelente y el mantenimiento de
la salud dental, para reducir la posibilidad de circu­
lación bacteriana en la sangre de los pacientes en
En 1990, el Committee on Rheumatic Fever,
Endocarditis and Kawasaki Disease, del Council on
Cardiovascular Disease in the Young (American
Heart Association) publicó recomendaciones ac­
tualizadas con respecto a la profilaxis antibiótica de
la endocarditis bacteriana. Sus recomendaciones
para esta medida de prevención en los procedi­
mientos dentales y del tracto respiratorio se en­
cuentran en los cuadros 10-6 y 10-7. Contienen los
cambios importantes respecto de las recomenda­
ciones anteriores. Asimismo, se proporcionan guías
adicionales como las siguientes:
1. En el caso de un retraso en la cicatrización u
otra circunstancia poco usual, quizá sean necesa­
rias dosis adicionales, aun cuando la bacteremia
persista poco más de 15 minutos después de termi­
nar el procedimiento.
2. La penicilina V es la penicilina oral preferida,
debido a su resistencia al ácido gástrico.
3. Si el paciente toma penicilina de manera cró­
nica por alguna razón (p. ej., prevención de fiebre
Cuadro 10-6. Régimen profiláctico normal
recomendado para procedimientos dentales,
bucales o de vías respiratorias superiores, en
pacientes que están en riesgo*
Fármaco Dosificación
Régimen normal
Amoxicilina 3.0 g por vía oral 1 h antes del proce­
dimiento; después, 1.5 g a las 6 h de
la dosis inicia!
Amoxicilina o penicilina: pacientes alérgicos
Eritromicina Etilsuccinato de eritromicina, 800 mg, o
o bien estearato de eritromicina, 1.0 g , por
Clindamicina vía ora!, 2 h antes del procedimiento;
después, la mitad de la dosis a las 6 h
de la dosis inicial
300 m g por vía oral 1 h antes del pro­
cedimiento, y 150 mg a las 6 h de la
dosis inicial
* Incluye aquellos con válvulas cardiacas protésicas y otros pacien­
tes en alto riesgo.
t Las dosis pediátricas iniciales son: amoxicilina. 50 mg/kg; etilsuc­
cinato o estearato de eritromicina, 20 mg/kg, y clindamicina, 10 mg/kg.
Las dosis de seguimiento son la mitad de la dosis inicial. La dosis
pediátrica total no debe exceder la dosis total del adulto. También se
utilizan los siguientes límites de peso para la dosis inicial pediátrica de
amoxicilina: <15 kg, 750 mg; 15 a 30 kg, 1 500 mg; y >30 kg. 3 000 mg
(dosis total del adulto).
De Dajani AS, et al: Prevention of bacteria! endocarditis, JAMA
264:2919-2922, Copyright 1990, American Medical Association.

Cuadro 10-7. Regímenes profilácticos alternos
rara procedimientos dentales, bucales o de las vías
■espiratorias superiores en pacientes que están en
riesgo
Fármaco Dosificación *
Pacientes que no pueden tomar medicamentos orales
¿mpicilina Administración intravenosa o intramus­
cular d e ampicilina, 2.0 g , 30 min
antes del procedimiento; después,
administración intravenosa o intra­
muscular de ampicilina, 1.0 g, o a d ­
ministración oral de amoxicilina, 1.5
g, 6 h después d e la dosis inicial
Pacientes alérgicos a ampicilina, amoxicilina o penicili­
na, que no pueden tomar medicamentos orales
Cündamicina Administración intravenosa d e 300 m g ,
3 0 min antes del procedimiento y una
dosis intravenosa u oral de 150 m g , 6
h después de la dosis inicial
Pacientes que se consideran de alto riesgo y no aptos
para el régimen normal
--npicilina, g e n - Administración intravenosa o intramus-
tamicina y cular de ampicilina, 2.0 g, más
amoxicilina gentamicina, 1.5 mg/kg (sin exceder
d e 8 0 mg), 30 m i n antes d e l procedi­
miento, seguida d e amoxicilina, 1.5 g
por vía oral, 6 h después d e la dosis
inicial; d e manera alternativa, el
régimen parenteral puede repetirse 8
h después de la dosis inicial
Pacientes alérgicos a ampicilina, amoxicilina o penicili­
na, que se consideran de alto riesgo
• ancomicina Administración intravenosa d e 1.0 g
durante 1 h, e m p e z a n d o 1 h antes
del procedimiento; n o es necesario
repetir la dosis
' Las dosis pediátricas iniciales son: ampicilina, 50 mg/kg; ciindami-
:--a. 10 mg/kg; gentamicina. 2.0 mg/kg y vancomicina, 20 mg/kg. Las
=csis de seguimiento deben ser la mitad de la dosis inicial. La dosis
zediátrica total no debe exceder la dosis total del adulto. En este
cuadro no se recomienda dosis inicial para la amoxicilina (25 mg/kg es
i íosis de seguimiento).
De Dajani AS, et al: Prevention of bacterial endocarditis, JAMA
_:>¿:2919-2922, Copyright 1990, American Medical Association.
reumática), se deberá utilizar ia eritromicina o un
régimen parenteral, para evitar el desarrollo de
cepas resistentes.
4. Si un paciente de alto riesgo (p. ej., con una
- álvula protésica) mantiene un "nivel alto" de salud
bucal, quizá se utilice la profilaxis antibiótica oral
- ara los procedimientos dentales simples, en vez de
m régimen parenteral. La norma del régimen oral
3 parenteral de antibióticos es igual de aceptable
en pacientes con derivaciones quirúrgicas o válvu-
-is protésicas (American Academy of Pediatrics,
1991). Sin embargo, algunos médicos prefieren aún
Cap. 10 Antimicrobianos 125
la administración parenteral de antibióticos para
estos pacientes de alto riesgo. Se recomienda el
fosfato de clindamicina para la administración pa­
renteral en individuos que se sabe son alérgicos a la
AGENTES ANTIMICOTICOS
Las especies de Candida, en especial Candida albi-
cans, se encuentran a menudo en las membranas
mucosas saludables del cuerpo. Sin embargo, la
multiplicación de los hongos y la invasión a los
tejidos ocurren en raras ocasiones, a menos que la
inmunidad del huésped esté disminuida. La candi-
diasis es frecuente en niños que reciben tratamiento
oncológico, en particular durante periodos de in-
munosupresión grave y neutropenia. El uso exten­
sivo de antibióticos de amplio espectro o esteroi-
des, la inmunosupresión asociada a quimioterapia
y una higiene bucal inadecuada, así como una mala
nutrición, alteran el equilibrio de la microflora bu­
cal y ponen a estos niños en riesgo de candidiasis.
El tratamiento clínico de la candidiasis bucal en
niños es similar al de los adultos, y consiste básica­
mente en agentes antimicóticos. La sospecha de
candidiasis se debe confirmar mediante cultivo o
por un frotis de hidróxido de potasio, antes de
iniciar un tratamiento rápido y agresivo en pacien­
tes inmunosuprimidos. La gravedad de la infección
determina el medicamento y la vía de administra­
ción. Casi siempre, la candidiasis bucal y esofágica
se trata con una suspensión tópica o tabletas de
agentes antimicóticos. Todos éstos están formula­
dos para uso tópico bucal y contienen edulcorantes
que fomentan la caries si se utilizan por un periodo
extenso. Se recomienda el uso diario de fluoruros
tópicos para reducir la probabilidad de caries.
Nistatina. Existe en presentaciones de suspen­
sión oral (100 000 unidades/ml), tabletas (500 000
unidades) y pastilla/tableta (200 000 unidades).
Una dosis de 1 a 3 millones de unidades/día en tres
a cinco dosis divididas durante 10 a 14 días es lo
recomendable.
Clotrimazol. Es un agente fungicida disponible
sólo en tabletas de 10 mg para aplicación intrabu-
cal. Sin embargo, es posible preparar una suspen­
sión oral de tabletas vaginales. La dosis recomenda­
da es una tableta disuelta lentamente en la boca,
cinco veces al día durante 14 días, para obtener un
efecto máximo. Los niños deben tener edad y ma­
durez para comprender y seguir las instrucciones
para utilizar la tableta como vehículo. Se ha infor­
mado toxicidad hepática en pacientes que utilizan
126 Introducción
clotrimazol, y aún no se realizan estudios clínicos
para establecer la seguridad del fármaco en niños
menores de tres años de edad.
Ketoconazol. Este se reserva para tratar infec­
ciones más graves. Se recomienda tomar una table­
ta diaria (200 mg) de 3.3 a 6.6 mg/kg con los
alimentos, por 10 a 14 días. Hay hepatotoxicidad
importante asociada con el ketoconazol; el fárma­
co se debe limitar en niños de dos años de edad o
mayores, a menos que los beneficios probables so­
brepasen los riesgos, ya que la seguridad aún no se
establece en niños pequeños. El ketoconazol no
está indicado en pacientes que también toman an­
tiácidos o fenitoína.
Anfotericina By íluconazol. La candidiasis dise­
minada y que no responde a ningún otro tratamien­
to es una enfermedad que puede poner en peligro
la vida y que requiere un tratamiento agresivo con
anfotericina B intravenosa. Entre los efectos adver­
sos graves que ocasiona el uso de este fármaco
destacan azotemia y nefrotoxicidad. A diferencia
de otros antimicóticos, el fluconazol puede admi­
nistrarse por vía oral (100 mg/tableta) o intraveno­
sa, y hay pocos informes de efectos adversos, siendo
el más frecuente la molestia gastrointestinal. El
fluconazol no debe utilizarse en combinación con
fenitoína. Aún no se establece la eficacia y seguri­
dad de este fármaco, en comparación con la anfo­
tericina B, en niños menores de tres años.
AGENTES ANTIVIRALES
La gingivostomatitis herpética primaria es la mani­
festación reconocida con mayor frecuencia del vi­
rus del herpes simple (VHS) de tipo I. Se manifiesta
como una enfermedad aguda, con fiebre concomi­
tante, malestar, irritabilidad, linfadenopatía cervi­
cal y lesiones bucales y peribucales que afectan 1¿ i
encía y mucosas bucales. Las infecciones por VH> ;
en niños sanos se resuelven de manera espontánea i
en 10 a 14 días y sólo requieren tratamiento de j
apoyo. Sin embargo, las infecciones primarias o la
reactivación de virus latentes en pacientes inmuno
suprimidos requieren un tratamiento más agresivo |
Las lesiones ulceradas son puntos de entrada para
bacterias y hongos que ocasionan infección disemi- I
nada.
Aciclovir. El tratamiento de la infección por 1
VHS en pacientes inmunosuprimidos consiste en
aciclovir oral o intravenoso. El uso profiláctico de 1
aciclovir se debe considerar en pacientes seroposi- ]
tivos para VHS y en alto riesgo de reactivación. La I
dosis oral recomendada es de 200 mg, de tres a I
cinco veces al día, mientras dure la inmunosupre- I
sión. No está indicado el aciclovir en pacientes con |
bajo riesgo de reactivación. Aunque la posibilidad ¡
de presentar resistencia al aciclovir es muy baja, son ]
efectos adversos probables de la administración |
intravenosa la encefalopatía secundaria a insufi- |
ciencia renal y la nefrotoxicidad. Los efectos adver- I
sos de la administración oral incluyen dolores de
cabeza y náuseas.
BIBLIOGRAFÍA
American Academy of Pediatrics: Report of the Committee
on Infectious Diseases, 22nd ed. Elk Grove, IL, American
Academy of Pediatrics, 1991.
Dajani AS. et al: Prevention of bacterial endocarditis.
JAMA 264:2919-2922, 1990.
Holroyd SV, Requa-George B: Antimicrobial agents. In
Holroyd SV (ed): Clinical Pharmacology in Dental Prac­
tice. 2nd ed. St. Louis, CV Mosby. 1978.
Nelson JD: Pocketbook of Pediatric Antimicrobial Therapy.
7th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987.
Physicians' Desk Reference, 45th ed. Oradell, NJ, Medical
Economics Company, 1991.
 CAPITULO 11

URGENCIAS MEDICAS
Jay A. Anderson

CONTENIDO PREVENCIÓN DE LAS URGENCIAS Esteroides

MEDICAS Antihipoglucémicos
DEL CAPÍTULO Historia clínica y examen físico Vasopresores
Consulta médica Analgésicos
PREPARACIÓN PARA LAS Fármacos para apoyo vital
URGENCIAS cardiaco avanzado
Preparación del odontólogo Otros fármacos
Preparación del personal TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS
Preparación del consultorio MEDICAS
EQUIPO DE URGENCIAS Posición
Permeabilidad respiratoria
MEDICAMENTOS DE URGENCIA Respiración
Fármacos para tratar alergia Circulación
Anticonvulsivos Tratamiento definitivo
Antagonistas de los narcóticos

La odontología es una especialidad quirúrgica, es ción y el apoyo vital básico, así como en la procu­
Jccir invasiva, que a menudo se relaciona con nive­ ración de ayuda y transporte.
les altos de ansiedad en el paciente. Estos elemen­
tos se conjugan para producir situaciones que
pudieran culminar en una urgencia médica, sobre PREVENCIÓN DE LAS URGENCIAS
iodo cuando la tensión emocional interviene como MEDICAS
causa o como factor agravante. Además, los agentes
farmacológicos que se emplean de ordinario en el Tal vez el aspecto más importante en la atención
consultorio, como anestésicos locales, antibióticos, de las urgencias médicas consista en prevenir
sedantes o analgésicos, conllevan todos la probabi- que sucedan. En general, el mejor método posi­
. Jad de toxicidad o alergia. ble para lograr esta prevención depende de obte­
Con frecuencia, el fantasma de las urgencias ner una historia clínica amplia y hacer un examen
medicas atemoriza y azora a los estudiantes denta­ físico completo, además de la interconsulta médica
les, por la idea de que se verán obligados a diagnos- (cuando esté indicada), y de la vigilancia estrecha
car y atender estados médicos que sus conoci­ del enfermo.
mientos y equipo no les permitirán tratar. Será
-.confortante saber que no se espera que el odon- Historia clínica y examen físico
logo diagnostique con precisión la causa funda­
mental de todas las urgencias, ni que provea un Un conocimiento minucioso de todos los trastornos
iralamienlo curativo inmediato. De hecho, para médicos, físicos o psicológicos existentes, que pue­
eiiablecer en el hospital el diagnóstico exacto de un dan predisponer al paciente a presentar un proble­
:<íado médico por lo general se requieren desde ma, permitirá evitar la mayor parle de las situacio­
-ñas horas hasta varios días. En el área de urgencias nes de urgencia. Este conocimiento se obtiene por
médicas, la responsabilidad básica del odontólogo medio de la historia clínica y el examen físico. La
--Jica en los campos de la prevención, la prepara­ manera más fácil de obtener la historia es pedir al

127
128 Introducción
paciente que llene un cuestionario sencillo de ante­
cedentes médicos, como la forma abreviada que
proporciona la American Dental Association
(ADA). Se incluyen preguntas sobre cualquier es­
tado médico presente o pasado, alergias, hospitali­
zaciones, medicamentos, etc. El odontólogo revisa
esta forma, registra los resultados positivos y realiza
un interrogatorio breve, a fin de aclarar cualquier
duda y ampliar los datos del cuestionario.
El examen físico debe incluir los signos vitales
iniciales (frecuencia cardiaca, carácter y frecuencia
de la respiración, así como la presión arterial en
niños mayores), un examen meticuloso de cabeza y
cuello, y la observación del aspecto general (modo
de andar, estado mental, tono y color de piel, etc.).
La capacidad y la experiencia del odontólogo de­
terminarán si es necesario ampliar la evaluación
física. Si utiliza una técnica de sedación que pueda
deprimir la función cardiovascular o respiratoria,
se recomienda que cuente con habilidades en el
diagnóstico físico de los sistemas cardiovascular y
pulmonar (auscultación cardiaca y torácica).
El examen físico y una historia clínica meticulosa
ayudarán al clínico a reconocer cualquier trastorno
preexistente que pueda causar una urgencia médi­
ca. Este conocimiento le permitirá crear una estra­
tegia de tratamiento que disminuya la probabilidad
de que se presente la urgencia. Tal vez se necesite
emplear sedación consciente en trastornos genera­
dos por la tensión, como ataques asmáticos o epi­
lépticos, establecer un horario adecuado para las
citas, aplicar profilaxis contra endocarditis bacte­
riana, o incluso realizar en un quirófano de hospital
los procedimientos que resulten necesarios.
Consulta médica
Ante cualquier duda sobre el tratamiento de un
niño con enfermedad módica, es muy recomenda­
ble obtener orientación mediante una comunica­
ción telefónica con el médico del paciente.
Vigilancia del paciente
El nivel de vigilancia necesario para tratar sin ries­
gos a un paciente odontopediátrico varía según el
estado y la técnica de control que se utilice. La
vigilancia consiste en la observación de los paráme­
tros fisiológicos a través del tiempo, para detectar
cualquier cambio, y tratarlo antes deque se presen­
te una situación probablemente peligrosa. El odon­
tólogo siempre debe vigilar (observar) el aspecto
general del paciente, incluso el grado de concien­
cia, comodidad, tono muscular, color de piel y mu­
cosas, y patrón respiratorio. Esta es toda la vigi­
lancia que se necesita en la mayoría de pacientes
sanos que se atienden con anestesia local sola.
Cuando se utiliza la sedación consciente, en es­
pecial en niños, quienes tienen un margen de segu­
ridad reducido por grados menores de reserva
respiratoria y cardiovascular, se debe ejercer vigi­
lancia adicional. Los sistemas básicos por vigilar
son el nervioso central (SNC), el respiratorio y el
cardiovascular, durante el tratamiento dental con
sedación consciente o profunda. Los ruidos cardia­
cos y respiratorios se deben vigilar de manera con­
tinua, por medio de un estetoscopio precordial, en
todos los pacientes que se sometan a sedación cons­
ciente (fig. 11-1). Esto permite la auscultación con­
tinua de la frecuencia y ei ritmo cardiacos, y del
patrón de respiración, sin tener que interpretar los
datos de la pantalla de un monitor.
Además de estos monitores esenciales, existen
otros recursos para mejorar la capacidad individual
de vigilar las funciones vitales. En la supervisión
cardiovascular, es posible vigilar de manera con­
vencional la presión arterial y la frecuencia cardiaca
con el uso de monitores automáticos, como el Di-
namap (Critikon, Tampa, FL), que se puede ajustar
para medir a intervalos predeterminados las presio­
nes sistólica, diastólica y media, así como la fre­
cuencia cardiaca, y presentar los datos de manera
digital. El electrocardioscopio es el método más
exacto para vigilar la frecuencia y ritmo cardiacos.
Se recomiendan varios aditamentos para la vigilan­
cia respiratoria, como el oxírnctro de pulso, oxíme-
tro auditivo, pletismógrafo de impedancia y los mo­
nitores transcutáneos de dióxido de carbono y oxí­
geno. De éstos, el oxímetro de pulso parece ser el
más útil y exacto para valorar una hipoxia en proce­
so. Mide al instante la saturación de oxihemoglobi-
na, y proporciona una retroalimentación inmediata
del estado de oxigenación general.
Siempre que se utilice sedación profunda o anes­
tesia general, resulta esencial una vigilancia más
refinada. Además de estas observaciones esencia­
les y el estetoscopio precordial, la vigilancia duran­
te la sedación profunda debe incluir un registro de
los signos vitales a intervalos mínimos de cinco
minutos (incluso presión arterial), vigilancia conti­
nua de la temperatura, y un electrocardiograma
(ECG). También es muy recomendable colocar un
catéter intravenoso. El uso de implementos para
inmovilización en niños pequeños, hace especial­
mente difícil la vigilancia. Cuando se utilizan estos
implementos, el odontólogo debe valorar el color
de por lo menos una extremidad y la cara, revisar

'íg. 11-1. Uso de un estetoscopio precordial
. on frecuencia la posición de la cabeza para vcrifi-
Ear la permeabilidad respiratoria, y vigilar los rui­
dos cardiacos y respiratorios de manera continua
. n un estetoscopio precordial. Asimismo, es muy
-inveniente utilizar un oxímetro de pulso.
PREPARACIÓN PARA LAS URGENCIAS
\ pesar de las medidas preventivas, en ocasiones se
rresenlan urgencias médicas. El clínico debe estar
"reparado de manera adecuada para estos casos.
La preparación incluye al odontólogo mismo, el
personal y el consultorio.
Preparación del odontólogo
Como se mencionó, no se puede esperar que el
-lontólogo diagnostique y atienda toda urgencia
Cap. 11 Urgencias médicas 129
médica posible. Sin embargo, es posible prever con
cierta certeza qué situaciones de urgencia pueden
presentarse en el consultorio dental, y estar bien
preparado para afrontarlas. Son ejemplos el sínco­
pe, la hiperventilación, convulsiones, hipoglucemia,
hipotensión postural, asma, reacciones alérgicas y
obstrucción de las vías respiratorias. Por supuesto,
hay que prever, entender y prepararse para atender
cualquier situación de urgencia que pudiera ocurrir
como consecuencia lógica del uso de ciertos medi­
camentos y técnicas; por ejemplo, las reacciones a
la anestesia local, y la depresión respiratoria causa­
da por la sedación. La preparación personal del
odontólogo incluye como mínimo un buen conoci­
miento práctico de los signos, síntomas, curso y
tratamiento de estos trastornos frecuentes. Todo
profesional de las áreas de salud debe considerar
indispensable su capacitación en apoyo vital básico
(reanimación cardiopulmonar, RCP). Asimismo,
■ 130 Introducción

se sugiere experiencia en el apoyo vital cardiaco cuada, mediante la administración de oxígeno su­
avanzado, si se utilizan las técnicas de sedación plementario. Si el enfermo respira de manera es­
consciente. pontánea y suficiente, se le puede suministrar oxí­
geno mediante una mascarilla, mascarilla nasal u
Preparación del personal horquillas nasales. Sin embargo, si el paciente cesa
de respirar durante una situación de urgencia, es
Es preciso adiestrar ai personal del consultorio en necesaria la ventilación artificial. En consecuencia,
el reconocimiento y tratamiento de las urgencias también el sistema para suministrar oxígeno a pre­
médicas frecuentes. Se recomienda exigir que todos sión positiva (bolsa-válvula-mascarilla) se conside­
los miembros cuenten con certificación en apoyo ra como equipo fundamental para la oxigenación
vital cardiaco básico (RCP). El trabajo en equipo del paciente apneico.
al atender urgencias médicas permitirá brindar un Un aparato de aspiración (succión) de alto volu­
tratamiento organizado en estas situaciones. Cada men es el tercer elemento del equipo que se consi­
miembro debe tener una función preasignada para dera esencial para atender urgencias médicas. Las
casos de urgencia, de tal manera que debe haber situaciones urgentes, en especial cuando el pacien­
una persona encargada de traer (y mantener en te está obnubilado, motivan con frecuencia el vómi-
buen estado) el equipo de urgencia; otro individuo to; la broncoaspiración de éste puede resultar
prepara los medicamentos correspondientes y ob­ desastrosa. A menudo puede evitarse mediante la j
serva que todas las labores se efectúen de manera colocación adecuada del paciente y la aspiración.
organizada. Como las urgencias médicas son relati­ La mayor parte de los consultorios cuenta con equi­
vamente infrecuentes en el consultorio dental, es po de aspiración para fines restaurativos.
recomendable efectuar de manera periódica simu­
lacros de urgencias médicas, a fin de lograr que el Otros componentes deseables y recomendables
protocolo conjunto siga funcionando de manera del equipo de urgencias son: jeringas y agujas, ins­
uniforme y se reduzca el pánico ante cualquier trumental para establecer una vía intravenosa, equi­
urgencia verdadera. po de cricotirotomía, cánulas bucales y nasales,
un laringoscopio y tubos endotraqueales.

Preparación del consultorio

Todo consultorio dental contiene un volumen con­
siderable de abastos y equipo. En todo consultorio,
la preparación adecuada para atender urgencias
médicas requiere de una cantidad mínima de equi­
po adicional. Estos objetos indispensables se pue­
den dividir en: equipo y medicamentos de urgencia.
EQUIPO DE URGENCIAS
Si se consideran las responsabilidades primarias del
odontólogo en cuanto al apoye vital básico y el
transporte en casi todas las situaciones, resulta evi­
dente que se requiere muy poco equipo para en­
frentar la urgencia médica. Para empezar, se debe
tener a mano una fuente de oxígeno, con capacidad
para suministrarlo a más de 90% en flujos mayores
de 5 L/min, durante una hora como mínimo. Esto
significa que un cilindro de tamaño "E" es el mínimo
requerido. El objetivo inicial del apoyo vital es
establecer y conservar la función respiratoria ade­
cuada. La hipoxemia (bajo contenido de oxígeno
en sangre arterial) es la causa más frecuente de
morbilidad y mortalidad en las urgencias médicas
graves. Es necesario asegurar una oxigenación ade­
MEDICAMENTOS DE URGENCIA |
Pocas de las urgencias médicas que surgen en el
consultorio dental requieren el uso de medicamen­
tos. El terapeuta debe enfocar su proceso de pen­
samiento en las medidas útiles para el apoyo vital
básico, y sólo recurrir a la farmacoterapia cuando
esté claramente indicada. El contenido de un boti­
quín de fármacos para urgencias puede ser muy
distinto para cada dentista, lo que depende de los
medicamentos que utiliza en el consultorio, su gra­
do individual de adiestramiento y el apoyo médico
disponible. Se espera que estén a la mano los fár­
macos necesarios para tratar de manera definitiva
cualquier urgencia medica que pudiera preverse
como resultado directo de cualquier medicación
empleada en el paciente. Esto incluye el uso de
anestésicos locales que producen reacciones tóxi­
cas o alérgicas.
El odontólogo debe conocer bien cada fármaco
incluido en el botiquín de urgencias. Aparte de
caros, los estuches o botiquines que se venden en el
comercio casi nunca resultan óptimos en cuanto a
los fármacos que incluyen para los propósitos de
cada clínico. Uno de los peligros mayores de poseer
un botiquín semejante es adquirir un falso sentido

de seguridad por el solo hecho de comprarlo. Si el
clínico no conoce los usos, las dosis y los efectos
secundarios probables de cada fármaco del estuche
j lo mantiene sin actualizar, éste en realidad puede
ser más peligroso que de alguna utilidad. Un boti­
quín adecuado debe incluir el menor número po­
sible de medicamentos, y tiene que ser sencillo,
impio y de fácil acceso. El odontólogo se debe
familiarizar con cada fármaco, lo cual incluye dosis,
indicaciones y efectos secundarios.
La siguiente lista constituye la recomendación
del autor respecto a los medicamentos que debie­
ran estar presentes en el botiquín básico de fárma­
cos urgentes para el odontólogo que trata niños. La
!ista contiene sólo información superficial, y es pre­
ciso ampliarla, como se sugirió antes.
Fármacos para tratar alergia
Adrenalina
Uso: La adrenalina es el fármaco más importante
en el botiquín de urgencias. Es el agente de primera
elección en las reacciones anafilácticas que ponen
en peligro la vida, y para reacciones asmáticas gra­
ves; es un fármaco esencial para el apoyo cardiaco
vital básico. Siempre que el odontólogo administre
cualquier sustancia a un paciente, incluyendo anes­
tésicos locales, debe tener adrenalina disponible
para tratar casos de alergia.
Acción: Es una catecolamina simpatomiméti-
ea con acciones tanto beta como alfa; aumenta la
frecuencia cardiaca y la presión arterial, relaja el
músculo liso bronquial y posee un efecto antihista-
mínico.
Presentación: Ampolleta de 1:1 000 (1 mg/ml),
a jeringa precargada de 1:10 000 (0.1 mg/ml).
" Dosis: 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg de 1:10 000 IV, o
?ien, 0.01 ml/kg de 1:1000IM); puede ser necesario
repetirla después de 5 a 10 min. Las dosis pediátri­
cas únicas no deben exceder de 0.5 miligramos.
Efectos secundarios: Los principales son hiper-
:ensión, arritmia cardiaca, ansiedad y cefalalgia.
Dífenhidramina
Uso: Se emplea en las reacciones alérgicas de inicio ción anafiláctica grave o ataque asmático.
más lento o de menos gravedad que la anafilaxia, y
E s un coadyuvante de la adrenalina en las reaccio- matorio y estabilizador de membrana.
- es alérgicas graves.
Acción: Antihistamínico.
Presentación: 50 mg en ampolletas de 1 mi o en
frascos de 10 mg/ml.
Dosis: 1 a 2 mg/kg, IV o IM.
Cap. 11 Urgencias médicas 131
Efectos secundarios: Sedación, anticolinérgi-
cos.
Anticonvulsivos
Diacepam
Uso: Se utiliza en el tratamiento del status epilépti­
cas (ataques recurrentes).
Acción: Anticonvulsivo.
Presentación: Frascos de 5 mg/ml o jeringa pre­
cargada.
Dosis: Menores de 5 años: 0.3 mg/kg, con dosis
inicial que no exceda de 0.25 mg/kg hasta un máxi­
mo de 0.75 mg/kg de dosis total por episodio, vía IV
lenta (o IM profunda);* dosis total máximav5 mg.
Mayores de 5 años: 1 mg/dosis, vía IV lenta; dosis
total máxima, 10 miligramos.
Adultos: 5 a 10 mg/dosis, IV lenta;* dosis total
máxima, 30 miligramos.
Efectos secundarios: Sedación, depresión respi­
ratoria.
Antagonistas de los narcóticos
Naloxona
Uso: La naloxona se utiliza para contrarrestar la
depresión respiratoria u otros efectos indeseables
de los analgésicos narcóticos. Este fármaco es esen­
cial si se administra cualquier narcótico.
Acción: Antagonista de los narcóticos.
Presentación: Ampolleta de 0.4 mg/ml.
Dosis: 0.01 mg/kg, IV o IM; puede repetirse con
una dosis subsecuente de 0.1 mg/kg si es necesario.
Efectos secundarios: En raras ocasiones se ha
informado paro cardiaco con el uso de naloxona.
Esteroides
Succinato sódico de hidrocortisona
Uso: Se sugiere la inclusión de un corticosteroide
para tratar una insuficiencia suprarrenal aguda, si
ocurriera en un paciente dependiente de esteroides
o como coadyuvante en el tratamiento de la reac­
Acción: Corticosteroide suprarrenal: antiinfla­
Presentación: 50 mg/ml en un frasco de 2 mi.
* Se puede repetir la dosis cada 15 min si es necesario, hasta
la dosis máxima.
132 Introducción

Dosis: 0.2 a 1 mg/kg. Quizá se requieran dosis Presentación: Ampolleta de 25 a 50 mg/ml.

mayores en situaciones muy agudas que pongan en
peligro la vida.
Antihipoglucémicos
Glucosa al 50%
Uso: Si se presenta pérdida de la conciencia o
embotamiento a causa de hipoglucemia, el trata­
miento de elección es obtener acceso intravenoso y
administrar glucosa al 50%, para elevar los niveles
de glucosa en suero.
Acción: Eleva de manera directa los niveles de
glucosa en suero (de inmediato).
Presentación: Glucosa al 50% en agua estéril,
botella de 50 mi (1 mi = 0,5 gramos).
Dosis: 0.5 a 1 g/kg (1 a 2 ml/kg), IV, hasta que el
paciente recobre la conciencia.
Glucagon
Uso: Si no se puede establecer un acceso intrave­
noso, se puede utilizar la hormona glucagon. Hay
que tener presente que la recuperación de la con­
ciencia requiere un lapso de 10 a 20 minutos.
Acción: Eleva los niveles de glucosa en suero, al
favorecer la glucogenólisis.
Presentación: Solución de 1 mg/mililitro.
Dosis: 0.5 a 1 mg, IM (0.025 a 0.1 mg/kg); se
puede repetir la dosis después de 20 min si es
necesario. La dosis única máxima es de 1 miligramo'.
Vasopresores
Dosis: 0.5 mg/kg, IV o IM.
Efectos secundarios: Hipertensión, taquicardia,
arritmias, cefalalgia.
Metoxamina
Uso: Se utiliza para elevar la presión arterial desde
los niveles de choque.
Acción: Tiene un efecto simpatomimetico alfa
directo, solamente. El fármaco produce un aumen­
to de la presión arterial por vasoconstricción peri­
férica, sin efectos cardiacos directos. Es posible que
produzca bradicardia de reflejo.
Presentación: Frasco de 10 mg/ml o ampolleta
de 20 mg/ml.
Dosis: 0.25 mg/kg, IM, o 0.08 mg/kg, IV lenta.
Efectos secundarios: Bradicardia, hipertensión,
cefalalgia.
Analgésicos
Para las urgencias agudas, en las cuales la presencia
del dolor y la ansiedad pueden empeorar de manera
notable la situación clínica, puede estar indicado un
analgésico narcótico, sobre todo en el infarto mio-
cárdico agudo, que evidentemente es un problema
básico de los ancianos. Es posible utilizar la morfi­
na, meperidina u otros narcóticos.
Fármacos para apoyo vital
cardiaco avanzado

Si el odontólogo cuenta con capacitación en el apo­

Es recomendable utilizar un medicamento para ele­ yo vital cardiaco avanzado (AVCA), o si efectúa
var la presión arterial en caso de hipotensión inten­ sedación profunda o anestesia general, puede in­
sa, en particular si se utilizan técnicas de sedación cluir los fármacos de AVCA en su botiquín de
intravenosa. Si se presenta hipotensión, se debe urgencia. Cuando se emplean estos medicamentos,
valorar antes de administrar cualquier fármaco; si es preciso contar con desfibrilador y una pantalla
sucede una arritmia cardiaca, primero es necesario de electrocardiograma.
aplicar la terapéutica conveniente. Si se presenta
hipotensión a causa del efecto de un fármaco (va-
sodilatación), está indicado un tratamiento adecua­ Atropina
do con líquidos, con o sin vasopresores; se pre­
sentan dos posibles vasopresores alternativos. Uso: Se utiliza en el tratamiento de la bradicardia.
Acción: Es un agente bloqueador parasimpático;
Efedrina por tanto, aumenta la frecuencia cardiaca.
Presentación: Ampolletas o frascos de 0.4
Uso: Se emplea para elevar la presión arterial y mg/ml.
frecuencia cardiaca desde los valores de choque. Dosis: 0.01 mg/kg, IV o IM. Para el apoyo vital
Acción: Tiene una acción simpaticomimetica al­ cardiaco avanzado, 0.02 mg/kg, IV o IM.
fa y beta indirecta, por liberación de catccolaminas Efectos secundarios: Taquicardia, arritmia, se­
endógenas. quedad bucal.
 Cap. 11 Urgencias médicas 133

Bicarbonato de sodio cate más cercano y del servicio de urgencias más

próximo. Si es posible, se deben hacer los arreglos
Uso: Acidosis, paro cardiaco. necesarios con una clínica o consultorio médico
Acción: Eleva directamente el pH sanguíneo. cercano, para obtener ayuda inmediata en caso de
Presentación: 1 meq/ml. presentarse una urgencia. Es preciso arreglar de
Dosis: 1 meq/kg, IV icnta a intervalos de 10 min, antemano y no suponer que hay dicha relación.
-egún sea necesario durante la reanimación.
Efectos secundarios: Alcalosis, hipernatremia.
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS
Cloruro de calcio MEDICAS

Uso: Asístole, hipotensión, disociación electrome­ Es necesario considerar de manera semejante el

cánica (DEM). tratamiento de la mayor parte de las urgencias
Acción: Aumenta la contractilidad cardiaca. médicas, en particular las que incluyen cambios en
Presentación: Solución al 10% (100 mg/ml). el estado de conciencia, por lo que se toman en
Dosis: 0.2 ml/kg de cloruro de calcio a! 10% por cuenta ciertas prioridades (cuadro 11-1), que se
vía IV suministran 20 mg/kg; cada 20 minutos según identifican con las siglas-4, B, CyD, por su nombre
sea necesario. en inglés. Este método no sólo hace más eficiente y
Efectos secundarios: Flebitis. eficaz el cuidado del paciente, sino también resulta
menos confuso y produce menos ansiedad en el
Udocaína odontólogo.

Uso: La lidocaína se utiliza para tratar las arritmias Posición

ventriculares (extrasístoles ventriculares y taqui­
cardia ventricular).
Nota: Sólo la "udocaína cardiaca" se puede utili­
zar con este propósito. La lidocaína dental no se
debe inyectar por vía intravenosa.
Acción: La lidocaína deprime el automatismo y
suprime los marcapasos ventriculares ectópicos,
Presentación: Frascos al 1% (10 mg/ml) o 2%
20 mg/ml) o jeringas precargadas.
Dosis: 1 mg/kg, IV.
Efectos secundarios: Sedación, toxicidad anes-
icsica local en altas dosis (convulsiones).
Otros fármacos
Otros fármacos no inyectables, pero que se pueden
Incluir como parte del botiquín de urgencias, son:
a) un estimulante respiratorio, como inhalantes
aromáticos de amoniaco; b) azúcar (para tratar la
Hipoglucemia en pacientes conscientes); c) un va­
sodilatador, como nitroglicerina; yd) un "inhalador
médico" de metaproterenol, albuterol o isoetarina
para tratar ataques asmáticos.
En las emergencias que incluyen obnubilación o
hipotensión, el control de la situación se facilita
colocando al paciente acostado sobre la espalda,
con ios pies elevados un poco por arriba de la altu­
ra del corazón. Esto reduce el trabajo cardiaco,
aumenta ei retorno de la sangre acumulada en las
extremidades e incrementa el riego sanguíneo vital
al cerebro. Por fortuna, es fácil lograr esta posición
en el sillón dental. En el caso de urgencias médicas
en un sujeto consciente con dificultad respiratoria
(p. ej., ataque asmático) o dolor precordial (angi­
na), éste prefiere quedar semisentado.
Permeabilidad respiratoria
La primera prioridad en el tratamiento de todas las
urgencias médicas consiste en establecer una per­
meabilidad respiratoria funcional (abreviada A,
por airway). Si se suspende el suministro de oxígeno
a los pulmones, aun durante un periodo breve, en
particular en los niños, sobreviene un deterioro

Ayuda médica de refuerzo Cuadro 11-1. Tratamiento de urgencias módicas

El último elemento esencial en la preparación del Posición

consultorio para atender urgencias médicas es ase­ Permeabilidad {A)
gurar la asistencia médica de respaldo. Para ello se Respiración (8)
deben tener a la vista, en un lugar conveniente, los Circulación (C)
Tratamiento definitivo (C)
números telefónicos actuales del escuadrón de res-
134 Introducción

neurológico y cardiovascular rápido, que origina nales son relativamente grandes (sobre todo el
paro cardiaco, lesión cerebral y muerte. La tume­ hígado) y pueden sufrir algún daño. En estos casos,
facción progresiva, un traumatismo, un cuerpo ex­ debe aplicarse una maniobra de tracción torácica
traño u otras causas, pueden obstruir la vía con el talón de la mano colocado sobre la porción
respiratoria. media del esternón del niño, igual a la posición que
Sin embargo, la causa más frecuente de obstruc­ se utiliza para ejecutar las compresiones del tórax
ción respiratoria es la propia lengua. Cuando un durante la reanimación cardiopulmonar. Además,
paciente se torna obnubilado o pierde la concien­ la tracción torácica se emplea en mujeres embara­
cia, la musculatura que soporta la mandíbula y la zadas y personas obesas. Se repite la secuencia de
lengua se vuelve flaccida, lo que permite que la base los cuatro golpes en la espalda, seguida de cuatro
de ésta caiga hacia atrás contra la parte posterior tracciones abdominales, hasta que se logra desalo­
bucal y nasal, y la tráquea. La extensión de la cabeza jar la obstrucción o hasta que el paciente pierde la
hacia atrás y la acción de halar la mandíbula hacia conciencia.
adelante, mientras se abre la boca del enfermo En el caso de una persona inconsciente con la vía
(inclinación cefálica posterior y levantamiento del respiratoria obstruida, se le coloca en posición su­
mentón o maniobras de tracción mandibular), suele pina (boca arriba) y se abre la vía respiratoria me­
ser un recurso adecuado para abrir la vía respirato­ diante la inclinación de la cabeza hacia atrás y la
ria obstruida por la lengua. En el paciente incons­ elevación del mentón; se hace el intento por ventilar
ciente u obnubilado, quizá sea útil colocar una de manera manual al paciente con reanimación de
cánula bucal o nasal para mantener la lengua ade­ boca a boca o con un sistema de bolsa-válvula-mas-
lante. Sin embargo, estos aditamentos no se deben carilla. Aunque hasta este punto hayan fracasado
utilizar en pacientes conscientes, por la tendencia a los golpes en la espalda y la tracción abdominal en
causar laringospasmo, náusea y vómito. el esfuerzo por desalojar una obstrucción, el meca­
Si la vía respiratoria se obstruye con un cuerpo nismo de respiración a presión positiva es muy
extraño, como un rollo de algodón o restauraciones diferente, porque el flujo de aire está en dirección
dentales, el tratamiento depende del estado del opuesta y quizá desaloje la obstrucción. Si no se
enfermo. En el sujeto consciente, el primer paso es tiene éxito en el intento de ventilar de manera ma­
aplicar cuatro golpes firmes con el talón de la mano nual, se usa la secuencia de los cuatro golpes en la
en la espalda del enfermo, entre las escápulas, so­ espalda (para lo cual se hace girar provisionalmente
bre la columna vertebral. Dicha acción eleva con al paciente hacia el rescatista) y las cuatro traccio­
rapidez la presión intratorácica, lo que produce la nes abdominales o torácicas (de frente o de lado).
expulsión forzada de aire a través de la laringe, con En el paciente inconsciente, después de estas ma­
un probable despejamiento de la vía. Es preciso niobras se debe "barrer" con el dedo índice, desde
aplicar en sucesión rápida los cuatro golpes en la un lado de la boca y a cierta profundidad en la
espalda, y deben suspenderse de inmediato si el bucofaringe, para retirar cualquier cuerpo extraño
paciente comienza a toser el cuerpo extraño. Si no que pudiera haberse desalojado. Se prueba una vez
se tiene éxito con este método, se debe intentar la más con la ventilación a presión positiva; se repite
tracción abdominal (maniobra de Heimiich). En la secuencia hasta que se logre establecer la per­
posición erecta o sentado, el odontólogo se coloca meabilidad respiratoria, o hasta que se considere
detrás del enfermo; coloca uno de sus puños por necesario realizar una técnica invasiva.
debajo de la apófisis xifoides, sobre el abdomen
superior medio, lo aprieta con la otra mano y tira
con fuerza hacia arriba y atrás. Con esta maniobra Técnicas invasivas
se empuja el diafragma hacia arriba y se produce un
aumento más enérgico y súbito de la presión intra­ En los niños, la obstrucción total causa con rapidez
torácica, lo que saca el aire por la laringe y desaloja paro cardiaco y disfunción cerebral. La mayoría de
la obstrucción cuando todo sale bien; se efectúan los niños pequeños no tolera una obstrucción total
cuatro tracciones abdominales en sucesión rápida. de las vías respiratorias por más de un minuto. Si
Se puede modificar la tracción abdominal en el con las secuencias anteriores no se logra abrir pron­
paciente acostado (como en el sillón dental), si to las vías respiratorias y el paciente presenta signos
el rescatista la aplica con el talón de la mano desde y síntomas de hipoxia (cianosis, arritmias), se debe
un lado o por enfrente del paciente. utilizar una técnica invasiva para despejar la vía.
El recurso invasivo inicial en el arsenal del odon­
En niños pequeños no se debe realizar la trac­ tólogo para atender una obstrucción respiratoria
ción abdominal, debido a que los órganos abdomi­ debe ser la laringoscopia directa. El uso del larin-
 Cap. 11 Urgencias médicas 135

coscopio requiere cierto adiestramiento y habili­ rescate es más eficaz que la reanimación de boca a
dad. Con éste se puede exponer la laringe de tal boca, y todos los odontólogos la deben dominar. El
--■añera que resulta posible retirar cualquier cuerpo sistema de bolsa-válvula-mascarilla, como la bolsa
zxlraño mediante visión directa. Después, se puede Ambu, se considera equipo de urgencia esencial en
iatubar la tráquea con un tubo endotraqueal ade­ todo consultorio dental.
cuado y efectuar la ventilación manual conforme
sea necesario. Circulación
Abrir la vía respiratoria por medio de cricotiro-
somfa es un método de último recurso para resta- Una vez que se establecen la permeabilidad respi­
:!ecer la respiración. Con un bisturí o aguja hueca ratoria y la respiración, se debe atender el estado
grande, se corta o perfora la membrana cricotiroi* circulatorio del paciente (que se abrevia C, por
dea entre el cartílago tiroides y el hueso cricoides. circulation). El método más expedito, conveniente
rara ventilar la tráquea con flujo de oxígeno y per­ y exacto para evaluar la circulación es palpar el
mitir la ayuda respiratoria. El odontólogo debe pulso carotídeo. La arteria carótida se debe sentir
comprender de manera completa este método, jun­ justo debajo del músculo esternocleidomastoideo
to con los puntos anatómicos críticos de referencia. en el cuello. Nunca se debe palpar ambas carótidas
a la vez, ya que la presión en los vasos receptores
Respiración de los senos carotídeos puede precipitar el reflejo
de bradicardia. Es necesario valorar la calidad,
velocidad y ritmo de los pulsos; si están ausentes, es
La segunda prioridad al afrontar una urgencia mé­ necesario iniciar de inmediato la reanimación car-
dica, una vez establecida la permeabilidad respira­ diopulmonar. Si está presente, se obtiene una eva­
toria, consiste en garantizar la ventilación adecuada luación más exacta del estado cardiovascular,
abreviada B, por breathing). Por medio del tacto y midiendo la presión arterial y la frecuencia cardia­
la audición, es preciso evaluar la expansión del ca.
tórax, así como la nariz y la boca, en cuanto al paso
de aire durante la respiración. Si el paciente no
respira, se inicia de inmediato una ventilación de Tratamiento definitivo
rescate, Al principio, se dan cuatro respiraciones
rápidas para expander los pulmones, y después una El tratamiento farmacológico definitivo (Z), por de­
cada tres segundos para los niños o cada cinco finitive therapy) se debe considerar sólo después de
-¿gundos para los adultos, hasta que continúe la satisfacer los puntosa, B y C del tratamiento de
respiración espontánea. urgencias. Varios factores, como la preparación y
Se puede lograr la respiración de rescate me­ habilidad del dentista, la disponibilidad de ayuda
llante la técnica de boca a boca o por la de bolsa- médica y la situación que enfrente el odontólogo,
• alvula-mascarilla. En ocasiones se requiere la determinan si éste debe iniciar o no la terapéutica
cntilación de boca a boca ante una urgencia, pero medicamentosa definitiva. Si la urgencia es muy
como el aire exhalado contiene como máximo 15 a aguda y pone en peligro la vida, en especial si la
1S% de oxígeno, su eficacia es muy limitada oían­ causa es evidente o el motivo fue el tratamiento o
se suministra en los pulmones del paciente hipó- un fármaco que se administró, la terapéutica defi­
tico. nitiva pudiera estar indicada y ser esencial. Se revi­
Es muy recomendable utilizar un sistema de ven- san en seguida algunas urgencias médicas frecuen­
dación de presión positiva (bolsa-válvula-mascari- tes en las cuales está indicado un tratamiento defi­
üa), que suministra oxígeno casi al 100%. Se utiliza nitivo.
-na mascarilla, la cual se ajusta muy bien sobre la
* 3Ca y nariz del paciente; se fija una válvula unidi­ Síncope
reccional, lo que permite que el oxígeno entre en ei
: diente cuando se aprieta con fuerza la bolsa re- El síncope vasodepresor, o desmayo simple, es qui­
ícrvorio; entonces, ésta se rellena sólo con oxígeno. zá la causa más frecuente de pérdida de la concien­
'-- técnica consiste en asegurar un ajuste completo cia en el consultorio dental. Sin embargo, es menos
fe la mascarilla sobre ía cara del enfermo, y abrir frecuente en niños que en adultos jóvenes. El sín­
con una mano la vía respiratoria y comprimir la cope es una reacción de adaptación deficiente en la
bolsa con la otra, lo que hace que el oxígeno entre tensión emocional, que se produce a menudo por
¿ presión positiva en los pulmones del paciente; la la ansiedad. Conforme el paciente se torna ansioso,
exhalación es pasiva. Esta técnica de respiración de en el sistema nervioso simpático se presenta la
136 Introducción
reacción de luchar o huir, y se liberan en la circula­
ción adrenalina y noradrenaiina. Esta reacción con­
siste en un aumento importante en el riego sanguí­
neo a los músculos corporales. Cuando los múscu­
los están en contracción, como ocurre cuando un
individuo corre, la circulación sanguínea se mantie­
ne. Sin embargo, en el sillón odontológico ocurre
poca o ninguna contracción muscular, de tal mane­
ra que la sangre se acumula en los músculos, en
particular en las extremidades inferiores, lo que
disminuye efectivamente el volumen sanguíneo re­
lativo disponible para la circulación central y, por
tanto, al cerebro. La frecuencia cardiaca aumenta
de manera refleja con el fin de conservar la presión
arterial, y los vasos sanguíneos periféricos se con­
traen, lo que produce la frialdad, palidez y sudora-
ción características de la piel. Al disminuir la irriga­
ción sanguínea del cerebro en la posición erecta, el
paciente se siente mareado o sufre un desmayo.
Esta fase recibe el nombre de presíncope; puede
empezar con rapidez y durar pocos minutos.
Es posible evitar la pérdida de la conciencia, si
se reconoce al sujeto susceptible y se le trata rápi­
damente. Para tratar el presíncope se hace que el
paciente se recueste sobre la espalda, baje la cabeza
y eleve los pies para aumentar el flujo sanguíneo al
cerebro por gravedad. Si el paciente mantiene con­
traídos los músculos, en especial los de las piernas,
aumentará también el retorno de la sangre venosa
estancada en los músculos. En cualquier urgencia
en que ocurra disminución de la perfusión cerebral,
es más apropiado administrar oxígeno. El empleo
de un inhalador de amoniaco puede ser de cierta
utilidad para estimular al paciente.
Si el proceso de síncope continúa, el sistema
nervioso simpático se fatiga y el parasim pático pasa
de pronto a ser el dominante. Esta respuesta vagal
produce una disminución rápida y grave de la fre­
cuencia cardiaca y la presión arterial, a menudo
hasta valores muy bajos. El riego sanguíneo al cere­
bro disminuye, y se pierde la conciencia. La respi­
ración se hace irregular, las pupilas se dilatan y con
frecuencia se observan movimientos convulsivos.
Los músculos se relajan, y las vías respiratorias se
obstruyen. La pérdida de la conciencia por síncope
casi siempre responde con rapidez cuando se colo­
ca al paciente en la posición antes mencionada. Es
necesario administrar oxígeno, mantener la per­
meabilidad, la respiración y la circulación, aflojar
la ropa apretada, y vigilar los signos vitales.
Por lo general, la conciencia se recobra con gran
rapidez, pero la frecuencia cardiaca y la presión
arterial pueden recuperarse muy lentamente. Si la
recuperación de la conciencia se retrasa más de 5
min, o si después de 15 a 20 min es incompleta, se
debe buscar ayuda médica. No está indicado el
tratamiento farmacológico para el síncope, a menos
que la frecuencia cardiaca o la presión arterial
permanezcan peligrosamente disminuidas después
de la colocación en posición adecuada. En este j
caso, quizá sea necesario administrar atropina para )
aumentar la frecuencia cardiaca, o un vasopresor,
para elevar la presión arterial.
Reacción alérgica
Las reacciones alérgicas consisten en reacciones de
hipersensibilidad del sistema inmunitario a antíge- j
nos que se reconocen como extraños, con forma­
ción consecuente de anticuerpos. Hay varios tipos \
diferentes de respuestas alérgicas, que van desde
exantemas leves, retrasados, hasta anafilaxia grave, j
repentina, que pone en peligro la vida. Entre los
agentes básicos de uso odontopediátrico que pue- j
den producir reacciones alérgicas están las penici­
linas, los agentes sedantes intravenosos o los anes­
tésicos locales del tipo éster.
La histamina que liberan los mastocitos sensibi­
lizados es mediadora fundamental de la reacción
anafiláctica. La histamina es un agente tóxico pode- i
roso que produce inflamación y efectos vasculares. j
Los sistemas corporales afectados de manera pri-
maña por una reacción alérgica clínica son la piel,
el aparato respiratorio y el cardiovascular. La afee- j
ción de la piel es la reacción más frecuente y puede
ir desde una erupción eritcmatosa leve, pasando
por urticaria (erupción cutánea), hasta angioedema
(inflamación grave).
En general, cuanto más rápido sea el inicio y más
intensos los síntomas, tanto más grave se puede
esperar que sea la reacción generalizada. El angio­
edema que afecta la cara y el cuello puede progre­
sar con rapidez, lo que produce obstrucción de las
vías respiratorias y la muerte. El aparato respirato­
rio casi siempre está afectado después de que em­
pieza la reacción cutánea en la anafilaxia generali­
zada. El problema básico es la constricción de los
músculos lisos bronquiales que producen dificultad
respiratoria, debido a la obstrucción de las vías,
básicamente de naturaleza espiratoria. El signo
principal que se puede reconocer es la respiración
sibilante, un sonido peculiar que se relaciona con la
broncoconstricción. Al empeorar la obstrucción,
aumenta la dificultad del paciente para intercam­
biar volúmenes adecuados de aire; casi siempre
sufre pánico, lo que empeora la situación y puede
ponerlo muy hipóxico. Asimismo otros músculos
lisos se contraen y producen síntomas de cólicos,

náusea y vómito o incontinencia. Al progresar la
anafilaxia, se afecta el aparato cardiovascular; la
r.ipotensión se produce por el efecto vasodilatador
de la histamina y otros mediadores de la respuesta.
A esto siguen taquicardia refleja, arritmias y, por
jkimo, paro cardiaco.
El tratamiento de las reacciones alérgicas de­
pende del tiempo transcurrido y de la gravedad de
JS síntomas. Si éstos son inmediatos o graves, se
debe administrar adrenalina, a razón de 0.01 mg/kg,
ie preferencia por vía intravenosa, en una disolu­
ción de 1:10 000, o por vía intramuscular, en una
disolución de 1:1 000. La adrenalina contrarresta la
mayor parte de los efectos de la histamina. Produce
rroncodilatación (que contrarresta la broncocons-
iricción) y eleva la presión arterial y la frecuencia
cardiaca, por sus efectos alfa y beta. También con­
trarresta la erupción en la pie!, la urticaria y el
j^igioedema, por un mecanismo desconocido.
Asimismo, se debe administrar difenhidramina,
-H bloqueador de los receptores de la histamina;
este antihistamínico no revierte en mayor grado los
afectos histamínicos que ya se presentaron, pero
¿vita el avance ulterior o la recurrencia de los sín-
.ornas. Si la reacción es retrasada o leve, la difenhi­
dramina es todo lo necesario para evitar el progreso
de la reacción alérgica. También se debe adminis-
rar por vía oral a intervalos de 6 h durante 24 a 48
i después de cualquier reacción alérgica. Siempre
se debe administrar oxígeno cuando hay síntomas
espiratorios; asimismo, el uso de un agente simpa-
:omimétieo en aerosol, como adrenalina, isoprote-
renol o metaproterenol, puede ser de algún bene­
ficio para tratar el broncospasmo. Si la reacción es
¿rave, se debe transportar al paciente al hospital y
, onsiderar el uso complementario de corticosteroi-
áes como el succinato de hidrocortisona sódico. De
-añera ideal, el preparado con esteroides se debe
suministrar en una etapa temprana del curso de la
reacción.
Convulsiones
De los múltiples tipos de convulsiones, la clase
.nicoclónica (gran mal) es la más atemorizante y
te que suele requerir más tratamiento. En esta sec-
óón, sólo se considera este tipo. Las convulsiones
i d gran mal se manifiestan en cuatro fases: fase
prodrómica, aura, etapa convulsiva (ictal) y la po-
;tal.
La fase prodrómica consiste en cambios sutiles
cue pueden durar desde algunos minutos hasta
boras. Por lo general, desde el punto de vista clínico
■o es evidente para el clínico ni el paciente. El aura
Cap. 11 Urgencias médicas 137
es una experiencia neurológica por la cual atraviesa
el enfermo inmediatamente antes de la convulsión.
Se relaciona de manera específica con las zonas
"gatillo" del cerebro donde comienza la actividad
convulsiva. Consiste en un sabor, un olor, una alu­
cinación, cierta actividad motora u otros síntomas.
En una persona determinada, el aura de todas las
convulsiones suele ser igual. Tan pronto se genera­
liza la descarga del SNC, empieza la fase ictal. El
enfermo pierde la conciencia, cae al piso y sobre­
viene una contracción tónica, rígida, de los múscu­
los esqueléticos (estriados). Conforme se contrae
la musculatura de la pared torácica, el aire se expele
por medio de la laringe, lo que produce una vocali­
zación llamada llanto epiléptico. Empiezan los mo­
vimientos clínicos, que producen sacudidas rápidas
de las extremidades y el tronco. Durante este inter­
valo, la respiración puede ser forzada y los pacien­
tes pueden lesionarse. Por lo regular, la fase clónica
dura de uno a tres minutos; al terminar, los múscu­
los se relajan y se detiene el movimiento. A menudo
se presenta un grado importante de depresión del
SNC durante esta fase posictal, lo que ocasiona
depresión respiratoria. El paciente tiene amnesia
desde la fase prodrómica y durante toda la convul­
sión.
El cuidado durante las convulsiones consiste en
una inmovilización leve y colocación adecuada del
paciente para evitar que se lesione, se asegura una
ventilación adecuada y atención de apoyo, cuando
está indicado, en la fase posictal, en especial el
cuidado de las vías respiratorias. Una sola convul­
sión no requiere farmacoterapia, porque es autoli-
mitada. Si ia fase ictal dura más de cinco minutos o
las convulsiones se repiten tras intervalos breves,
ocurre una situación denominada estado epilépti­
co. Puede tratarse de una urgencia médica que
ponga en peligro la vida, puesto que la actividad
muscular no controlada puede motivar hiperter-
mia, mayor consumo de oxígeno, taquicardia, hi­
pertensión, ventilación alterada y arritmias cardia­
cas. Esta situación se atiende mejor con diacepam
intravenoso, y debe prepararse el traslado del pa­
ciente a un hospital.
Hipen/en tila ción
El síndrome de hiperventilación, al igual que el
síncope, es una reacción de mala adaptación a la
ansiedad; ocurre primordialmente en mujeres jóve­
nes aprehensivas que intentan ocultar su ansiedad.
Es mucho menos frecuente en varones, y rara vez
se observa en niños pequeños. Una acción que
causa ansiedad, como la inyección del anestésico
138 Introducción

local, desencadena el síndrome. El paciente casi cia leve y la tos hasta la disnea grave, la cianosis y la
nunca se da cuenta de que empezó a hiperventilar. muerte.
La frecuencia respiratoria puede aumentar de 25 a En adultos, el tipo primario de asma se denomi­
30 respiraciones por minuto, con un incremento na asma extrínseco, en la cual las infecciones, los
concomitante en el volumen de la ventilación; la irritantes, el ejercicio, y lo que es muy importante,
persona puede quejarse de dificultad para respirar. la tensión emocional, pueden precipitar los ata­
El aumento de la ventilación causa eliminación del ques. Es claro que en estas clases de asma se pre­
dióxido de carbono de la sangre. La disminución de senta cierta confusión. En cualquier paciente
la PaC02 en la sangre (hipocarbia) produce vaso­ asmático se debe obtener una historia clínica minu­
constricción fisiológica de las arterias que irrigan el ciosa, que incluya la frecuencia con que se presen­
cerebro, con una disminución consecuente en tan los ataques, qué tan graves se vuelven (si se
el riego sanguíneo cerebral. El paciente comienza requiere hospitalización, qué es lo que los precipita
a sentirse mareado y aturdido, lo que agrava la y qué medicamentos se toman). Se hace todo lo
ansiedad, y empeora la situación en un círculo vi­ posible por evitar los factores desencadenantes. Si
cioso. Otros síntomas que pueden presentarse son el paciente toma medicamentos, se le indica que
adormecimiento y cosquilleo de las extremidades y continúe tomándolos hasta el día de la cita dental.
área peribuca!, sacudidas y calambres, convulsio­ Sí utiliza un inhalador medicamentoso para autnad-
nes y perdida de la conciencia. ministrarse medicamentos en aerosol debe traerlo
consigo a la cita.
El tratamiento de la hiperventilación requiere el
reconocimiento temprano de la ansiedad, y la ex­ Si el paciente con asma empieza a presentar
presión abierta del problema. Es posible suspender sibilancia y cualquier dificultad respiratoria en el
el proceso si se tranquiliza al paciente, se le infunde sillón dental, se debe administrar oxígeno y permitir
confianza, y se le asesora para que respire con que se siente (si está más cómodo sentado). Si se
lentitud; no se debe administrar oxígeno. Si el ciclo cuenta con un Medihaler, lo debe utilizar, .hecho
no se rompe, se emprenden medidas para aumentar que a menudo interrumpe el ataque. Si los agentes
el contenido de dióxido de carbono arterial (Pa- adrenérgicos en aerosol no contrarrestan el bron-
CO2); para ello simplemente se pide al paciente cospasmo, es preciso inyectar por vía subcutánea
que respire en una bolsa de papel, lo que hace que adrenalina en 0.01 mg/kg (dosis'máxima de 0.5 mg)
respire el aire exhalado que contiene CO2, y así (1:1 000). Esto debe neutralizar el ataque en la
eleve la PaC02 y revierta el proceso. Por supuesto, mayor parte de los casos; si después de administrar
esto no se debe hacer por un periodo prolongado, dos dosis de adrenalina no se registra alivio alguno,
por la posibilidad de producir hipoxia. En ocasio­ se debe preparar el traslado urgente al hospital. Si
nes, es útil utilizar un agente ansiolítico, como el el ataque se agrava, puede iniciarse la administra­
diacepam intravenoso. ción intravenosa de aminofilina en un intento por
aliviar el broncospasmo. Se inyecta una dosis inicial
de 5.6 mg/kg durante 10 min, seguida de una infu­
Asma sión intravenosa continua de 1 mg/kg/hora. Es ne­
cesario transportar al hospital a cualquier persona
El tipo básico de asma infantil es de naturaleza que requiera la administración parenteral de medi­
alérgica o extrínseca, con mediación de los anti­ camentos para dominar un ataque de asma. Asimis­
cuerpos IgE. Esta clase de asma a menudo se supe­ mo la administración temprana de un corticosteroi-
ra con la edad, poco antes o después de los 20 años. de (hidrocortisona o dexametasona) es útil en los
En este caso, el ataque asmático con frecuencia es ataques graves.
producido por alérgenos específicos, como polen,
polvos y hongos. El árbol traqueobronquial es muy
hiperreactivo en el asma y contiene cantidades au­ Diabetes mellitus
mentadas de secreciones adhesivas. Durante el ata­
que asmático agudo, la constricción del músculo Este padecimiento, llamado también diabetes saca­
liso en las paredes de los bronquios produce bron- rina, se caracteriza por una producción deficiente
cospasmoylasibilanciacaracteristica.se producen de insulina y, en consecuencia, alteraciones en el
secreciones espesas, que pueden taponar las vías metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.
respiratorias pequeñas y presentar pronto edema Se manifiesta por hiperglucemia, si no se le atiende.
de la pared bronquial, lo que reduce más la permea­ Cuando el padecimiento se presenta en niños se le
bilidad respiratoria. Este proceso puede producir denomina diabetes mellitus de inicio juvenil, y casi
varios signos y síntomas que varían desde la sibilan­ siempre presenta un pronóstico más desfavorable.

Estos pacientes tienen poca o ninguna función de
.as células pancreáticas beta y, por tanto, requieren
msulina parenteral diaria. Puede ser muy complica­
do regular las concentraciones sanguíneas de glu­
cosa. Las urgencias básicas que se presentan se
fcben a hipoglucemia o hipcrglucemia. Si las con­
centraciones plasmáticas de insulina permanecen
bajas o ausentes por un periodo prolongado, las
concentraciones de glucosa sanguínea se elevan
demasiado. Sin embargo, la glucosa es incapaz de
entrar en las células, como resultado de la insufi­
ciencia de insulina, y las células empiezan a meta-
bolizar las grasas y las proteínas para producir más
glucosa, así como cetonas y otros ácidos metabóü-
cos. Se presenta una situación denominada ceto-
¿cidosis diabética, lo que puede causar coma y
muerte. En cuanto a la cetoacidosis, es importante
:cner presente que tarda varios días en presentarse,
durante los cuales el paciente está enfermo. No
ocurre de improviso en un sujeto antes alerta y sano.
Si el paciente diabético que se encuentra estable
• ufre un deterioro repentino en el consultorio den-
:al, es muy probable que el trastorno se deba a una
hipoglucemia aguda o a choque insulínico. La situa­
ción común es que el paciente que recibe insulina
por la mañana olvida comer o ingiere una cantidad
insuficiente de carbohidratos. Asimismo, el ejerci­
cio y la tensión emocional aumentan la utilización
de carbohidratos y disminuyen las concentraciones
de glucosa sanguínea. La glucosa y el oxígeno son
os metabolitos básicos para las células cerebrales;
¿i disminuir el nivel de glucosa en suero, aparecen
entornas neurológicos. La mayoría de los pacientes
diabéticos se ajusta bien a este fenómeno y trae
consigo una fuente de carbohidratos para ingerirla
en este caso. Si no se ingiere el carbohidrato y la
concentración de glucosa sanguínea continúa des­
cendiendo, se presentan signos de deterioro de la
función cerebral. El paciente se torna letárgico,
cambia su estado de ánimo, actúa de manera extra­
ña o presenta náuseas. El sistema nervioso simpáti­
co se vuelve hiperactivo con la intención de elevar
t\ nivel de glucosa sanguíneo, y produce síntomas
de taquicardia, hipertensión, ansiedad y sudación.
Cap. 11 Urgencias médicas 139
El paciente "arrastra" la voz y presenta ataxia, ob­
nubilación y, a la postre, pérdida de la conciencia;
suelen ocurrir convulsiones.
El tratamiento de la hipoglucemia consiste en la
administración de glucosa; se utiliza la vía oral sólo
si el paciente está consciente y experimenta los
primeros síntomas. Se le da azúcar disuelta enjugo
o un refresco (gaseosa) dulce. Si el paciente se
muestra obnubilado, se debe colocar un catéter
intravenoso y administrar glucosa al 50% hasta que
recobre la conciencia. Si no es posible establecer el
acceso venoso, se administra glucagon por vía intra­
muscular. Cabe recordar que la conciencia se reco­
bra con lentitud cuando se utiliza glucagon. El
odontólogo nunca debe intentar la administración
de glucosa por vía oral a un paciente que esté
inconsciente u obnubilado.
Se recomienda consultar otros textos para
ampliar esta información y familiarizarse con
otras situaciones de urgencias médicas que se
pueden presentar en el consultorio dental, en
especial aquellas que se relacionan con la ad­
ministración de fármacos, en particular con
los de mayor uso en la práctica clínica.
i
BIBLIOGRAFÍA
Goodson JM. Moore RA: Life-threatening reactions after
pediatric sedation: An assessment of narcotic, local an­
esthetic, and anti-anxiety drug interaction. J Am Dent
Assoc 107:239-245, 1983.
Maiamed SF: Handbook of Medical Emergencies in the
Denta! Office. 2nd ed. St. Louis. CV Mosby, 1982.
 SECCIÓN
DESDE LA CONCEPCIÓN HASTA
LOS TRES AÑOS DE EDAD
Sin duda, el periodo de vida que va desde la con-
cepción hasta los tres años de edad, es el más
dramático con respecto al crecimiento y desarrollo,
En un lapso aproximado de Ires años y nueve meses,
ana sola célula, un huevo fecundado, se desarrolla
hasta constituir un ser humano completo, con sen-
limientos, necesidades emocionales, capacidad de
comunicación, y destrezas motoras generales, co-
mo caminar, y finas, como apilar cubos. Desde el
punto de vista dental, el niño, que era completa-
mente edéntulo al nacer, tiene ya, hacia los tres años
de edad, una dentición primaria completa, consti-
;uida por 20 piezas.
Desde el punto de vista médico, estos años son
muy importantes; el obstetra vigila el desarrollo
retal y el bienestar de la madre, y es responsable del
neonato durante el nacimiento. El pediatra o el
médico de la familia atienden al recién nacido (de
-:na a cuatro semanas después del parto), al lactante
primer año de vida), al prescolar (uno a tres años),
ú niño (tres a 12 años) y al adolescente (12 a 19
-ños). Hasta cierto grado, es posible medir la cali-
dad de vida en cualquier cultura por medio de la
salud y la tasa de supervivencia de los niños meno-
res de tres años de edad. Las circunstancias am-
Diéntales, nutricionales o patológicas que afectan a
'.¿ madre, al feto en desarrollo y al neonato, pueden
.ener consecuencias funestas. El cuidado médico
adecuado de la embarazada y el neonato es funda-
mental para lograr niños y adolescentes sanos.
Este periodo es de gran importancia también en
e! aspecto dental. Durante estos años se inician
alteraciones como paladar hendido, trastornos en
.1 calcificación, números anormales de dientes, há-
ritos orales, caries y desarrollo de maloclusiones.
Desde hace mucho tiempo, la odontología recono-
ce la importancia de este periodo; de hecho, duran-
141
I
te muchos años los estudiantes de odontología han
memorizado las fechas del inicio de la calcificación
de los dientes temporales y secundarios. En épocas
más recientes, se presentan lincamientos respecto
a los suplementos de fluoruro en niños menores de
tres años de edad, caries por biberón y algunas
técnicas empicadas en el hogar para el cuidado del
niño pequeño. Sin embargo, el enfoque de la salud
bucal del lactante y del paciente menor de tres años
es en gran medida didáctico y no clínico.
Si tanto puede hacerse para fomentar la salud
odontológica aplicando estrategias preventivas efi-
caces desde el primer año de vida, entonces, ¿por
qué no lo ha hecho la práctica odontológica? La
respuesta a esta pregunta es simple, y se considera
en otro capítulo de este libro (véase cap. 23). En
primer lugar, durante la mayor parte del siglo XX,
la odontología no estaba orientada a la prevención,
sino al tratamiento. El odontólogo, que no aplicaba
programas de prevención para sus pacientes, no
tenía razón para verlos hasta que con el tiempo se
desarrollaba alguna enfermedad. Debido a la corta
edad de estos pacientes, y al poco tiempo que los
dientes permanecen en la cavidad bucal, los odon-
tólogos teman poca oportunidad de intervenir antes
de los 30 a 36 meses de edad. En segundo lugar, si
los dientes del niño necesitaban restauración, por
su corta edad e incapacidad para comunicarse y
suprimir sus temores en relación con una situación
nueva y desconocida, el odontólogo con orientación
restaurativa se encontraba ante el dilema de reali-
zar técnicas delicadas de reparación en un paciente
con resistencias como el llanto, el pataleo y el retor-
cimiento.
Por fortuna, la odontología moderna se orienta
a la prevención y la mayoría de los odontólogos
actuales comprende sus obligaciones para prevenir
142 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad
la enfermedad y busca estrategias de prevención
para asegurar el mantenimiento de una salud bucal
en todos sus pacientes. Con esto en mente, es obvio
que en su primer año de vida el niño es un paciente
muy deseable desde el punto de vista preventivo, ya
que cualquier acción que se realice en favor de la
prevención tendrá un efecto que perdurará toda la
vida. Asimismo, puesto que el objetivo principal de
la atención odontológica del niño es formular una
estrategia encaminada a la prevención de padeci­
mientos dentales, la conducta del niño es tan inci­
dental para el dentista como lo es para el médico.
En la actualidad, el odontólogo con orientación
familiar tiene una participación activa en los cursos
prenatales y el examen de bebés. Este establece
comunicación con los médicos familiares y pedia­
tras dentro de la comunidad, y está preparado >
listo para proporcionar información que ayuda a los
médicos de la comunidad a comprender lo concer­
niente a la salud bucal del lactante. Además, incluye
con cstusiasmo en su consulta a niños menores de
un año de edad. Si los padres le consultan acerca
de higiene, complementos dietéticos de fluoruro.
nutrición y lactancia, este profesional se encuentra
preparado para responderles en cualquier momen­
to. Por último, el odontólogo que comprende la>
técnicas de control y estabilización del niño en este
grupo de edad puede, cuando es necesario, tratar
enfermedades o lesiones odontológicas que se pre­
senten en estos casos.
 CAPITULO 12

LA DINÁMICA DEL CAMBIO

CONTENIDO CAMBIOS FÍSICOS CAMBIOS SOCIALES

Cuerpo EL PRIMER AÑO
DEL CAPITULO Cambios craneofaciales
EL SEGUNDO AÑO
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
EL TERCER AÑO
INTRAUTERINOS
EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DE LA ENFERMEDAD DENTAL
DESPUÉS DEL NACIMIENTO
Cambios dentales CONCEPTOS ACTUALES DEL
PROCESO DE CARIES
CRECIMIENTO
MICROBIOLOGÍA DE LA CARIES
CALCIFICACIÓN
DENTAL
ERUPCIÓN
TRANSMISIÓN DE STREPTOCOCCUS
ATRICIÓN MUTANS
LA DENTICIÓN PRIMARIA HASTA FORMACIÓN DE LA PLACA
LOS TRES AÑOS DE EDAD
HISTOPATOLOGIA DE LAS
LA DENTICIÓN SECUNDARIA HASTA LESIONES DE SUPERFICIES LISAS
LOS TRES AÑOS DE EDAD
DESMINERALIZACION Y
CAMBIOS COGNOSCITIVOS REMINERALIZARON
CAMBIOS EMOCIONALES

fija en la pared uterina. Lo cual persiste cerca de 10

Cambios físicos a 14 días. El siguiente periodo dura de dos a ocho
semanas y se llama periodo de embrión. Este es el
Cuerpo más importante, debido a que se presenta diferen­
ciación celular y aparecen todos los órganos princi­
pales. El tercero y último periodo, que empieza en
J. R. Pinkham la octava semana y dura hasta el nacimiento (cerca
La gestación de un ser humano dura cerca de nueve de las 40 semanas), se llama periodo fetal. Este se
meses y comienza cuando el espermatozoo del pa­ caracteriza por la maduración de los órganos recién
dre fecunda el óvulo materno. Al penetrar por la formados.
pared del óvulo, el espermatozoo libera 23 cromo­ En la figura 12-1 se ilustra la diferencia de pro­
somas dentro de éste, el cual a su vez también libera porciones en el feto a los dos y cinco meses, el
otros 23 propios, a partir de un núcleo en disolu­ cuerpo del recién nacido y los cambios que se suce­
ción. El ser humano comienza su vida con estos 46 den durante la maduración. A ninguna edad son
cromosomas. La célula fecundada empieza a crecer más espectaculares los cambios del crecimiento
por un proceso de mitosis; el óvulo fecundado se que en el primer año de vida, durante el cual la
divide para formar dos células nuevas en un lapso mayoría de los niños presenta un aumento de 50%
de 24 a 36 horas. en la estatura(iongitud) y de casi 200% en el peso.
El tiempo que transcurre desde la concepción Hacia el final del primer año de vida, el ritmo de
hasta el nacimiento se describe en tres fases. La crecimiento disminuye. Después del primer año,
primera, el periodo del huevo, abarca desde la dicho ritmo permanece estable y los incrementos en
ecundación hasta la implantación. Este periodo la estatura y peso del niño siguen siendo relativa­
mente previsibles hasta la adolescencia.
dura hasta que el huevo en división o blastocisto se
143
144 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad

Cuadro 12-1. Cognición, juego y lenguaje

Etapa Permanencia Lenguaje Lenguaje

píagetíana Ed&d de los objetos Causalidad Juego receptivo expresivo

I Del nacimiento Imágenes Generalización Voltea hacia Variedad d e

ai mes d e cambiantes d e reflejos una voz llantos (ham­
edad bre, dolor)
II 1 a 4 meses Fija la vista e n Reacciones Busca con la Arrullos
el punto circulares mirada a "Contagio"
donde d e s ­ primarias quien habla vocal
apareció un (succión d e l
objeto (ob­ pulgar)
serva la ma­
no luego
que cae la
frazada)
III 4 a 8 meses Sigue con la Reacciones cir­ Mismo reper­ Responde al Balbuceo
vista un culares se­ torio c o n - nombre Cuatro sílabas
objeto q u e cundarias ductual para propio y a la ciaras
cae (recrea todos los entonación
siguiendo efectos a m ­ objetos (gol­ de la v o z
una trayec­ bientales pea, s a c u ­
toria vertical descubiertos d e , coloca
(sigue hasta por acciden­ e n la b o c a ,
e l piso la te; p. ej., pa­ deja caer)
frazada tea el col­
caída) chón para
sacudir un
"móvil")
IV 9 a 12 meses Encuentra un Coordinación Inspección Escucha d e Primera
objeto de las reac­ visual manera palabra real
d e s p u é s de ciones motora de selectiva Uso d e
observar circulares los objetos palabras jerigonza
que se secundarias "Escondidas" familiares Gestos
escondió Responde a simbólicos
"no" y a (mueve la
. otras c a b e z a para
solicitudes decir n o )
verbales
V 12 a 18 m e s e s Recupera el Reacciones C o n c i e n c i a de Puede traer d e Muchas
objeto circulares la función otro cuarto palabras
escondido terciarias social d e los un objeto sencillas;
luego d e (varía deli­ objetos conocido usa
múltiples beradamente Juego Señala las palabras
cambios su conducta simbólico partes del para
visibles de para crear concentrado cuerpo expresar
posición efectos e n e i propio necesidades
novedosos) cuerpo Alrededor de
(bebe d e los 18 me­
una t a z a de ses adquie­
juguete) re 10 palabras
VI 18 meses a 2 Recupera e l Usa de m a n e ­ Juego Sigue una Oraciones
años objeto ra espontá­ simbólico serie de dos telegráficas
escondido nea los me­ dirigido ha­ a tres de dos
luego d e canismos cia un órdenes palabras
cambios causales n o m u ñ e c o (da S e ñ a l a figuras
invisibles de directos (le de beber al ilustradas al
posición d a cuerda a muñeco) nombrarlas
un juguete
para ponerlo
a funcionar)

De Zuckerman BS. Frank DA: In Levine M0¿ et al: Developmental-Behavioral Pediatrics. Philadelphia, WB Saunders C o, 1983, p 9 1 .
 Cap. 12 La dinámica del cambio 145

2 meses 5 meses Recién nacido 2 años 6 anos 12 años 25 años

(fetal)

Fíg. 1 2 - 1 . Proporciones c a m b i a n t e s d e l cuerpo h u m a n o desde los d o s meses in útero hasta la e d a d adulta. (De Jackson
CM: S o m e aspects of f o r m a n d g r o w t h . / n R o b b i n s W J , Brody S, H o g a n AF, e t a l : [ e d s ] : Growth. New Haven, Yale University
Press, 1929, p 118.)

Antes de los tres años de edad, no hay un factor
específico para pronosticar la estatura final del
niño. No obstante, las correlaciones entre la estatu­
ra y el peso del niño en la madurez son muy sólidas
a los tres años. El proceso de cambio desde el
periodo neonatal hasta la edad adulta se caracteriza
¿nte todo por un proceso de elongación (alarga­
miento). Al principio las piernas son más corlas que
el tronco, y después se alargan; asimismo, la longi-
:ud del tronco del niño en comparación con su
anchura se vuelve considerablemente mayor.
Al cambiar y madurar el cuerpo, el lactante es
capaz de acciones locomotoras y poslurales cada
vez más complejas. En el cuadro 12-1 se muestran
algunos de los logros físicos y cognoscitivos del
desarrollo del niño durante sus primeros 18 meses
de vida. (En la sección de este capítulo acerca del
desarrollo cognoscitivo se analiza la psicología pia-
gctiana, así como la adquisición de los conceptos de
causalidad y permanencia de los objetos.)
A los dos años, el niño posee la capacidad mo­
tora general para correr, trepar, subir y bajar esca­
lones, y patear una pelota. Sus habilidades moto­
ras finas le permiten apilar cubos (hasta seis), ha­
cer trazos paralelos con crayolas y cambiar una
a una las páginas de un libro. El cuadro 12-2 mues­
tra una variedad de habilidades motoras y la edad
promedio en la cual se adquieren.
El sistema nervioso del niño se desarrolla enor­
memente desde el nacimiento hasta los tres años de

C u a d r o 1 2 - 2 . Promet io y limites de e d a d en la adquisición de destrezas motoras

Edad en meses Edad en meses

Destreza motora Promedio Limites* Destreza motora Promedio Límites*

£-= pasa objetos de una mano a otra 5.5 4a8 Sostiene de manera adaptativa 11.2 8a15
£^ sienta 3 0 segundos o m á s sin 6.0 5a8 una crayola
ayuda C a m i n a solo 11.7 9a17
3 -a de la espalda hacia el estómago 6.4 4a10 Sube escaleras con ayuda 16.1 12 a 23
--esenta u n a clara prensión de pinza 8.9 7a12 Sube escaleras juntando 25.8 19 a 30
Permanece en pie sin ayuda 11.0 9a16 a m b o s pies en cada escalón

•Porcentil 5 a 95.,
«daplado de Bayley (1969). De Zuckerman ES, Frank DA: In Levine MD, et af: Developmental-Behavioral Pediatrics. Philadelphia. WB
I i . - d e r s C o , 1983, p 89.
146 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad

edad. De hecho, ei cerebro del niño obtiene el 75% zan a unirse. Estas ligeras tumefacciones, depresio­
de su peso de adulto al final de su segundo año nes y engrosamientos sufren rápidamente una serie
(Hurlock, 1950). de fusiones, reacomodos y agrandamientos, que
transforman en una cara lo que fue un conjunto de
masas separadas (Stewart y col, 1982) (fig. 12-2).
BIBLIOGRAFÍA Sperber describió la etapa presomita del desa­
rrollo (21 a 31 días), durante la cual el embrión de
Hurlock EB: Child Development. New York. McGraw- 3 mm desarrolla en su extremo craneal cinco eleva­
Hill, 1950. ciones o procesos mesenquimatosos. Estos consti­
tuyen los rasgos faciales o facciones incipientes;
incluyen los procesos frontonasales, dos procesos
Cambios cráneo/aciales maxilares y dos arcos mandibulares. Estos procesos
crecen de manera diferencial y al obliterar los sur­
cos del ectodermo interpuesto conforman por últi­
Jerry Walker mo las características de la cara.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO La cavidad bucal del embrión está limitada por
los procesos frontonasales y por los procesos maxi­
INTRAUTERINOS lares y mandibulares del primer arco branquial (fig.
12-3). Cada proceso maxilar avanza hacia la línea
La organización y la complejidad del crecimiento y media y se une con el pliegue nasal lateral de los
desarrollo son más evidentes en los cambios que se procesos frontonasales. Mientras esto sucede, se
relacionan con la cabeza y la cara, que en ninguna desarrolla un proceso en forma de reborde (el pro­
otra parte del cuerpo humano (cuadro 12-3). La ceso palatino) en el extremo medial de cada proce­
cara humana empieza su crecimiento observable so maxilar. Estos dos procesos palatinos avanzan
durante la cuarta semana de vida intrauterina, con hacia la línea media, donde se fusionan. Normal­
el desarrollo del aparato branquial. Este se observa mente, esta unión palatina se completa hacia la
primero como una serie de rebordes en la superficie octava semana intrauterina. Los procesos mandi­
lateral de la porción cefálica del embrión, hacia la bulares se fusionan en la línea media, un poco antes
tercera semana de vida intrauterina. El embrión de que los procesos maxilares y nasales (fig. 12-4). El
un mes de edad no tiene una cara propiamente paladar crece más rápidamente en anchura que en
dicha, sino sólo los primordios claves que comien- longitud durante el periodo fetal, como resultado
del crecimiento sutural en la línea media palatina y
un crecimiento por aposición en los márgenes al­
veolares laterales. Una insuficiencia en la fusión de
Cuadro 12-3. Estructuras de !a cabeza y cara en los procesos da como resultado hendiduras buca­
desarrollo les, faciales o ambas. En la mandíbula, el esqueleto
cartilaginoso del primer arco branquial, conocido
iniciación como cartílago de Meckel, proporciona una forma
Estructuras en desarrollo (Semanas in utero^
para el desarrollo de la mandíbula.
Placa neural 2
Membrana bucofaríngea 2 Asimismo, los músculos de la masticación, esto
Iniciación del arco mandibular 3 es el temporal, el maselero y los pterigoideos me­
Músculos hipoglosos (lengua) 5 dial y lateral, así como el nervio trigémino, derivan
Procesos nasales medial y lateral 5
Cristalino
del primer arco branquial. Hacia los 60 días de
5
Retina 5 gestación, el embrión ya adquirió todas sus carac­
Arteria carótida externa 6 terísticas morfológicas básicas y entra en el periodo
Trompa de Eustaquio 6 fetal, que se caracteriza por el desarrollo óseo.
Laringe 6
Procesos maxilares 6
El desarrollo bucofacial rápido es característico
Conducto auditivo externo 7 del desarrollo avanzado de la porción craneal del
Tabique nasal 8 embrión, en comparación con su porción caudal.
Se unen entre sí dos rebordes palatinos 8 Los ritmos diferentes de crecimiento producen un
OaifiéaciÚH dei esqueleto craneofacial 10 disco embrionario en forma de una pera cuya por­
Los párpados completamente formados 10
y cerrados 10
ción mayor es la región cefálica. Debido a este
Abertura palpebrai 28 desarrollo inicial de la porción craneal del embrión,
la cabeza constituye cerca de la mitad del tamaño
 Cap. 12 La dinámica del cambio 147

- z-12-2. Micrcgraíías electrónicas de barrido de embriones de ratón (excepto 0, que es humano), ios cuales se asemejan
¿ os embriones humanos en etapas comparables de desarrollo. A esta etapa, que correspondería a ios 24 días
: : =concepción en ei ser humano, muestra ía división del primer arco branquial en !o que serán !a maxila y !a mandíbula y
* arco hioides. 8, a ios 31 días en eí ser humano, ios procesos nasaies medía! y lateral se reconocen a io iargo de la fisura
*¿sal. C, fusión de los procesos nasal medio, latera! y maxliar, para formar e¡ ¡abio superior. La fusión de ios procesos
- ¿.«liares y mandibulares establece el ancho de ia boca (cerca de 36 días en el ser humano). D, a los 42 días de gestación
BE =; ser humano, se realiza una fusión más definida y se observan con facilidad ia boca y ia nariz. En esta etapa, aún se
. . -. aen presentar probables sitios de hendiduras, que se observan con mayor frecuencia en ei desarrollo facial. (Cortesía
-T 3r. K. Sulik. A y 8, reproducidos con autorización de Proffít VVR: Contemporary Orthodontics. St. Louis, Mosby-Year
Book, 1986.)
148 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de
Tabique
nasai
Lámina
palatina
- - - - 5 " " Lengua
Tabique
nasal
Lamina
palatina
Lengua
corporal total durante el periodo embrionario post-
somila (de la cuarta a la octava semanas).
La dominancia del crecimiento y desarrollo de
la cabeza en el periodo embrionario no se mantiene
durante todo el periodo fetal. De acuerdo con esto,
las proporciones de la cabeza se reducen desde ser
alrededor de la mitad de la longitud del cuerpo
entero al final del periodo embrionario, hasta re­
presentar cerca de una tercera parte en el quinto
mes.
Durante el periodo fetal, los globos oculares,
siguiendo el patrón neural de crecimiento, crecen
con rapidez al principio. Esto contribuye al ensan­
chamiento de la cara. Se cree que la cavidad y ei
tabique nasales tienen una influencia considerable
en la determinación de la forma facial, al actuar
como una matriz de desarrollo o una lámina biome­
cánica.
Eí crecimiento de la región del tabique nasal
contribuye con los cambios suturales frontomaxilar,
frontonasal, frontocigomático y cigomaticomaxilar.
La expansión de los globos oculares, el encéfalo y
el cartílago sincondrótico esfcnooccipital contribu­
ye también a separar las suturas faciales. El efecto
global de estas diversas fuerzas de expansión es el
crecimiento óseo en la superficie posterior de los
huesos faciales (Sperber, 1978).
A diferencia del periodo embrionario, durante
el periodo fetal el tamaño relativo de la maxila
edad
Fig. 12-3. Micrografías electrónicas de barrido de embrio­
nes de ratón seccionados en ef plano írontal.A, antes de la
elevación de las íárninas palatinas, los márgenes de éstas
se extienden hasta ei nivel de los bordes laterales de la
lengua. B, después de ia elevación de las láminas palatinas.
(Cortesía del Dr. K. Sulik. Reproducciones con autorización
de Proffit WR: Contemporary Orthodontics. St. Louis,
Mosby-Year Book, 1986.)
respecto de la mandíbula varía en gran medida. A
través de toda la capa embriónica, la mandíbula es
considerablemente más grande que la maxila. No es
hasta la etapa fetal cuando la maxila se desarrolla
más que la mandíbula. Luego, la mandíbula crece a
un ritmo mayor e iguala al tamaño de aquélla, cerca
de la undécima semana in útero. Entre la decimo­
tercera y vigésima semanas in útero, el crecimiento
mandibular se retrasa una vez más en relación con
el de la maxila. Al nacimiento, la mandíbula tiende
a hacerse retrognática respecto de la maxila (Ranly,
1980). Durante el resto de su existencia intrauteri­
na, el feto sufre un proceso de crecimiento y madu­
ración y una reorganización de las relaciones
espaciales entre varias estructuras (Enlow, 1982).
Un crecimiento rápido y extenso caracteriza los
siguientes siete meses de vida fetal. Durante este
intervalo se presenta una expansión craneal, como
resultado de la combinación de procesos de creci­
miento que incluyen el intersticial, el endocondral
y el sutural o de traslación. Los restos de cartílago
del condrocráneo que persisten entre los huesos se
conocen como sincondrosis.
Además la base del cráneo se somete a un re-
modeiamiento selectivo de aposición, por resor­
ción y aposición. Este proceso está mediado por la
actividad de parte de las células formadoras de
hueso, los osteoblastos, y por las destructoras del
mismo, los osteoclastos.
 Cap. 12 La dinámica del cambio 149

Proceso nasal latera

Proceso nasal med

Proceso maxilar

Paladar secundario

='aladar primario Paladar primario

_aminas palatinas-^ aminas palatinas

Fig. 12-4. Esta micrografía electrónica de barrido, de muestras humanas (excepto A, que es de ratón) presenta las varias
5-apas del cierre palatino desde los 53 hasta ios 59 días posconcepción. A, a! terminar el cierre del paladar primario; B,
aminas palatinas durante la elevación; C, justo antes de ia fusión de las láminas; D, lámina secundaria después de la
;
jsión. (Cortesía del Dr. K, Suiik. A, reproducido con autorización de Proffit WR: Contemporary Orthodontics. St. Louis,
Mosby-Year Book, 1986.)
150 Sección i Desde ¡a concepción hasta ios tres años de edad

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DESPUÉS DEL NACIMIENTO

Al nacimiento, la cara y el cráneo óseos presentan

poca diferenciación entre un niño y otro. Los lac­
tantes tienen la boca pequeña y virtualmentc care­
cen de mentón. Su cara es pequeña, aunque los ojos,
en comparación con lo pequeño de la cara, son muy
grandes. La frente y la parte superior de la cabeza
son grandes. Es difícil imaginar la diversidad de
fisonomías individuales que se desarrollan en el
curso de la niñez y de la adolescencia de estas caras
pequeñas tan similares (fig. 12-6).
Al nacimiento, la maxila es muy baja en la parte
frontal, y relativamente pequeña. A los nueve me­
ses, la mandíbula se hace más ancha y alta en un
grado considerable. Asimismo, hay un aumento no­
Fig. 12-5. Cráneo humano alrededor de los tres meses. Los
huesos intramembranosos aparecen en negro. Ei cartílago
table en los senos maxilares. Al nacimiento, los
se denota por un sombreado claro, y los huesos en desa­ huesos que componen el cráneo no están fusiona­
rrollo por osificación endocondral, por un sombreado más dos, sino separados por seis brechas llenas de mem­
oscuro. Entre paréntesis se señala el tiempo aproximado de brana, llamadas fontanelas (fig. 12-7). Cada una de
aparición de cada hueso. 1. hueso parietal (10 semanas). 2, estas áreas se cierra por completo, por medio de
hueso ¡nterparietal (8 semanas). 3, supraoccipitaí (8 sema­ osificación, durante los dos años que siguen al na­
nas). 4, porción dorsal de la siüa turca (aún cartilaginosa).
cimiento.
5, ala temporal del esfenoides (2 a 3 meses; el basiesfenoi-
des aparece de las 12 a 13 semanas, el orbitoesfenoides a La cara parece amplia y plana al nacimiento, la
las 12 semanas y el preesfenoides a ios cinco meses). 6, mandíbula parece subdesarrollada y en retroposi-
porción escamosa del hueso temporal (2 a 3 meses). 7.
ción. La apariencia ancha de la cara se debe a la
basioccipital (2 a 3 meses). 8, hioides (aún cartilaginoso). 9,
tiroides (aún cartilaginoso). 10, cricordes (aún cartilagino­
so). 11, hueso frontal (7.5 semanas). 12, apófisis crista gaiíi
(cresta de gallo, aún cartilaginosa; en sentido inferior, el
cornete medio comienza a osificarse en la decimosexta
semana, el cornete superior e inferior en ia decimoctava; la
lámina perpendicular de! etmoides comienza su osificación
durante ei primer año posnatal, ia lámina cribiforme durante
el segundo año posnata!, el vómer, a las 8 semanasfetaies).
13, hueso nasai (8 semanas). 14, hueso lagrimal (8.5 sema­
nas). 15, malar (8 semanas). 16, maxila (al fina! de la sexta
semana; premaxüa, 7 semanas). 17, mandíbula (6 a 8 se­
manas). 18, anulo timpánico (comienza en la novena sema-
na ; en la duodécima el anillo está completo, hueso petroso
(de 5 a 6 meses). 19. apófisis estiloides, aun cartilaginosa.
(De Enlow DH: Handbook of Facial Growth. Philadelphia.
WB Saunders Co, 1982. Modificado de Patten BM: Human
Embryology, 3rd ed. New York, McGraw-Hill, 1968.)

La remodelación principal del esqueleto facial

incipiente que se presenta durante el resto del pe­
riodo fetal empieza en el feto de 14 semanas. Antes
de ese tiempo, los huesos crecen en todas direccio­
nes desde sus centros respectivos de osificación. La
rcmodelación. un proceso que acompaña al creci­
miento, empieza cuando se obtiene la forma defini­
tiva de cada hueso de la cara y el cráneo (Enlow,
1982) (fig. 12-5).
Fig. 12-6. La pequeña nariz, los labios, los maxilares, los
oídos y el mentón de una lactante menor de tres semanas
de edad son similares a los de otros bebés pequeños. Los
bebés tienen un aspecto uniforme. Por supuesto, con ei
crecimiento, las diferencias sutiles entre las caras de ios
bebés pequeños se hacen muy explícitas y de fácil recono­
cimiento.
 Cap. 12 La dinámica del cambio 151

^ig. 12-7. El cráneo, al nacimiento; nótense las fontanelas, una er cada esquina de los huesos parietales. (Reproducido
=on autorización de Silverman FN, et a!, [eds]: Caffey's Pediatric X-ray Diagnosis, 8th ed. Copyright 1985 by Year Book
-'edical Publishers, Inc, Chicago.)

Ealta de crecimiento vertical, el cual se presentará pero es necesario que se presenten muchos más
después. Las dimensiones horizontales se aproxi­ cambios antes de que se alcance el aspecto adulto.
man a las del adulto. Las alturas total y de la parte
jperior de la cara no alcanzan la mitad de su valor
infinitivo. Según Ranly (1980), éstas son de 43 y BIBLIOGRAFÍA
40% respectivamente, lo que significa que el creci-
.lento cefálico más sorprendente y complejo se Caffey J: Pediatric X-Ray Diagnosis. Chicago, Year Book.
relaciona con la cara. Después del brote inicial 1950.
Enlow DH: Handbook of Facial Growth. Philadelphia, WB
durante los primeros tres años, la velocidad de Saunders Co, 1982.
-umento de estas dimensiones disminuye. Perma­ Fields HW: Craniofacial growth from infancy through adult­
nece constante hasta alcanzar el tamaño adulto. El hood. Pediatr Clin North Am 3&Ü53-1088, 1991.
:ráneo, en términos de ancho y longitud, está más Proffit WR: Contemporary Orthodontics. St. Louis. Mosby-
cerca del tamaño adulto que cualquier otra parte Year Book, 1986.
ie la cabeza. Esto se puede explicar por el desarro- Raniy DM: A Synopsis of Craniofacial Growth. New York,
Appleton-Century-Crofts, 1980.
Jo del encéfalo, que cerca del octavo mes de vida Sperber GH: Craniofacial Embryology. Bristol, John
j-.írauterina presenta el total de las células nervio­ Wright and Sons, 1978.
sas que siempre tendrá. Ei crecimiento de la bóveda Stewart RE, Barber TK, Troutman KC. et al: Pediatric
;raneal se completa antes que el de la maxila y el Dentistry: Scientific Foundations and Clinical Practice.
crecimiento maxilar se completa antes que el man- St Louis, CV Mosby, 1982.
bular. Este es un ejemplo del gradiente de creci­
miento cefaiocaudal, el cual indica que durante la
actancia y la niñez las suturas craneales están más
;erca de su tamaño adulto que cualquier otra parte
del cuerpo (Fields, 1991). El crecimiento de la sín-
Cambios dentales
Bsis aumenta el ancho de la mandíbula. Al segundo
^ño, la sínfisis se cierra y el crecimiento se loca- C. A. Full
iza en la mandíbula así como en el complejo
aasomaxilar. Se produce una gran metamorfosis, El propósito de esta sección es considerar el creci­
miento, el desarrollo y la erupción de cada diente
152 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad
desde el inicio hasta la erupción completa. Por
definición, crecimiento significa el aumento, expan­
sión o extensión de un tejido determinado. Por
ejemplo, un diente crece a medida que los amelo-
blastos depositan más esmalte. El término desarro­
llo se refiere a la evolución progresiva de un tejido.
Un diente se desarrolla a medida que los amelo-
blastos hacen lo propio a partir del tejido ectodér-
mico menos específico, y los dentinoblastos se
desarrollan a partir del mesodermo no especiali­
zado.
Los dientes están constituidos por tejidos que se
originan en el ectodermo y el mesodermo. Cerca de
las seis semanas de edad, la capa basal del epitelio
bucal del feto muestra zonas de mayor actividad y
agrandamiento en las regiones de los arcos denta­
rios futuros. Este aumento y expansión da lugar a la
lámina dental del futuro germen dentario. Confor­
me el brote dental sigue su desarrollo, alcanza el
punto en el cual se reconoce como la etapa de
casquete. En este momento, comienza a incorporar
mesodermo en su estructura. Por tanto, el órgano
formador del diente consiste en un principio de
ectodermo, pero al poco tiempo incluye mesoder­
mo.
La expansión del tejido en los bordes epiteliales
representa el principio del ciclo de vida del diente.
El ectodermo se encarga de formar el futuro esmal­
te, y el mesodermo, básicamente de la pulpa y la
dentina. El germen dentario explica el desarrollo
de los tres tejidos formadores:
1. Órgano dentario (epitelial).
2. Papila dental.
3. Saco dental.
Fig. 12-9. Representación esquemática de los órganos dentales y la lámina dental en un feto de alrededor de cuatro meses
BROTES DENTALES
Fíg. 12-8. Representación esquemática de ios brotes den­
tales, hacia la octava semana de vida fetal.
El feto de seis semanas muestra 10 sitios de
actividad epitelial en el borde oclusal (tejido blan­
do) de la maxiia y mandíbula en desarrollo (Brauer
y col., 1959). Estos sitios se alinean uno junto a otro.
y en última instancia anticipan la posición de los
dientes primarios futuros en el maxilar y la mandí­
bula (fig. 12-8).
Además de los 20 dientes primarios en desarro­
llo, también cada unidad desarrolla una lámina
dental que se encarga del desarrollo del diente
secundario y futuro (Orban, 1957). Por tanto, los
centrales, laterales y caninos primarios producen
una lámina dental para sus sucedáneos secunda­
rios. El primero y segundo molares primarios pro­
ducen una lámina dental para el primero y segundo
premolares secundarios. Los molares permanentes
no explicados se desarrollan a partir de y en tres
sitios sucesivos sobre una lámina dental que se
extiende en sentido distal a partir de cada segundo
molar primario (fíg. 12-9) (Orban, 1957).
Mediante las siguientes etapas del ciclo de vida
del diente, se puede organizar un análisis para des-
ORGANOS DENTALES
(DIENTES PRIMARIOS)
LAMINA DENTAL DE DIENTES
PERMANENTES
LAMINA DENTAL PARA LOS TRES
MOLARES PERMANENTES

ECTODERMO
=
;g. 12-10. Representación esque-
-ática de la etapa de iniciación de!
acto vital det diente: feto de 5 a 6
amanas de edad. MESGDERMQ
;ribir los periodos sucesivos de crecimiento del
germen dentario (Orban, 1957):
Crecimiento
Iniciación
Proliferación
Histodiferenciación
Morfodiferenciación
Aposición
Calcificación
Erupción
Atrición
CRECIMIENTO
iniciación (fig. 12-10)
La etapa de iniciación se observa primeramente en
:! feto de seis semanas. Como el termino sugiere,
esta etapa se reconoce por la formación inicial de
-na expansión en ia capa basal de la cavidad bucal,
: usto por arriba de la membrana basal. El estrato
basal es una fila de células organizadas en línea
sobre la membrana basal, que es una división hística
E ntre el ectodermo (epitelio) y el mesodermo (fig.
12-11). Las células del estrato basal son las más
ruernas del epitelio bucal (ectodermo) adyacente
¿ la membrana basal.
En 10 sitios específicos intermitentes a lo largo
de la membrana basal, las células del estrato basal
se multiplican a mucho mayor velocidad que las
contiguas (Schour y Massler, 1940). Este desarrollo
se presenta en el punto del epitelio bucal que co­
Cap. 12 La dinámica de! cambio 153
EPrTELIO
CAPA BASAL
MEMBRANA BASAL
BROTE
MESÉNQUIMA
rresponde al brote dentario y origina el crecimiento
inicial del diente (fig. 12-12).
Resulta evidente que los periodos de desarrollo
inicial (iniciación) de los diferentes dientes varían
(Brauer y col, 1959). Estos periodos se conocen
también como etapa de brote (o primordio). Esta
denominación ayuda a comprender de manera vi­
sual el proceso de desarrollo del diente inmaduro.
Proliferación (fig. 12-13)
En realidad, la proliferación es sólo una multiplica­
ción adicional de las células en la etapa de inicia­
ción, y una expansión del brote dental, lo que
produce la formación del germen dentario. Este es
resultado de las células epiteliales proliferantes que
forman una especie de casquete con la incorpora­
ción de mesodermo. Esta incorporación mesodér-
mica por debajo y por dentro del casquete produce
la llamada papila dental.
El mesénquima (mesodermo) que rodea al ór­
gano dentario y la papila dental es el tejido que
forma el saco dental. Finalmente, este último da
origen a las estructuras de soporte dentario. Estas
estructuras son el cemento y el ligamento perio-
dontal.
A medida que el germen dental continúa su
proliferación de manera irregular, adquiere una
forma similar a la de un casquete; de ahí el nombre
de esta etapa (fig. 12-14). Esta denominación faci­
lita su identificación visual, de modo similar a la
etapa de brote. Conforme se empieza a formar el
casquete, el mesénquima cambia dentro de él a fin
de iniciar el desarrollo de la papila dental.
154 Sección I Desde la concepción hasta ios tres años de edad

Lámina dental Cavidad bucal

Lámina dental

Lengua
Mandíbula

Mitosis
en epitelio

Membrana basal

Mitosis
en mesodermo

Fig, 12-11. Iniciación del dien.e en desarrollo. Embrión humano de 13.5 mm de largo, en ta quinta semana. A, corte
transversal de los maxilares superior e inferior. B, gran aumento del epitelio bucal engrosado. (De Orban B: Dental Histology
and Embryology, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 1929).
 m£ en ia maxüa
Incisivo
cenlral ¡■■cil! * « ■ - » » í
Brote dental
en la mandíbula
1-^- H I
_:-=T-=T_ ... __ ^ _ ^ _ —
■ — ■ ■ — — — ■ ■ — ;

incisivo
latera!

"llilllllllllIlHIHI ^fS\\p
«

= = -= ss¿*-\ Brote dental

Mesodermo

~ 3.12-12. Etapa de brote del desarrollo dental (etapa de proliferación}. Embrión humano de 16 mm de largo, en ia sexta
remana. A. reconstrucción en cera de los gérmenes de ios incisivos centra! y lateral inferiores. B, corte sagital de los
- axilares superior e inferior. C, vista a gran aumento del germen dentario dei incisivo inferior en etapa de brote. (De Orban
z Dental Histology and Embryology. 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 1929).

Ectoderm
<1 Epitelio
Capa basai
Membrana basa!
GERMEN DENTAL
~~ RETÍCULO ESTRELLADO
r
g. 12-13. Representación esque-
- ática de la etapa de proliferación ÓRGANO DENTARIO
- cício de vida del diente: feto de 9 — - SACO DENTAL
1 semanas de edad.
~~~ PAPILA DENTAL

Mesénquima

155
156 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad

Lámina
vestibular
Órgano
del esmalte

Lámina
dental

£-~\v '" Órgano

Lámina
s¿~:::-.' del esmalte
vestibular

Papila
dental
Hueso
B
Fig. 12-14. Fase de casquete del desarrollo dental. Embrión humano de 60 mm de largo, undécima semana. A,
reconstrucción en cera del órgano dental del incisivo lateral inferior. B, corte labiolingual del mismo diente. (De Orban B;
Dental Histology and Embryology, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 1929).

Epitelio
Ectodermo
•59dS3.-"~ Capa basal
Membrana basal
i - - L A M I N A DENTAL
DIENTE PRIMARIO
LAMINA DENTAL
DIENTE PERMANENTE
— Órgano dental
Mesodermo
EPITELIO DENTAL EXTERNO

v^j PITELIO i. "AL ir

^xj Retículo estrellado

%rJT— Saco dentario
Papila dental

Mesénquima

Fig. 12-15. Representación esquemática de la etapa de histodiferenciación del ciclo de vida del diente. Feto de 14 semanas
de edad.
 Cap. 12 La dinámica del cambio 157

La papila evoluciona a partir del mesénquima
e se invagina en ei epitelio dental interno, y se
. peciaüza para formar la pulpa y la dentina. Asi-
Hsmo, el saco dental surge de una condensación
~-rginaI en el mesénquima que rodea el órgano y
_ papila denlaíes. El retículo (red) estrellado (tipo
relia) es una organización de células dentro de
b porción descendente del órgano dental, que es
m tejido formador de esmalte y se llama pulpa del
-malte.
Por tanto, un germen dental durante esta etapa
tiene lodos los tejidos formativos necesarios para
abarcar el desarrollo de un diente y su ligamento
pcriodontal (Orban, 1957).
En resumen, el germen dental consiste en todos
los elementos necesarios para el desarrollo de un
diente completo. El germen está compuesto de las
tres partes siguientes: a) órgano dental, b) papila
dental ye) saco dental. El órgano dental produce el
esmalte, en tanto que la papila dental genera la

Epitelio
bucai

Lámina
dental

Órgano
del esmalte
Lámina Primordio
vestibular de! diente
permanente
Papila
dental

Epitelio
bucal

Lámina Nicho
dental del esmalte

Lámina Lámina
dental dental
lateral

Primordio
Cordón
det diente
det esmalte permanente

Papila
dental
Saco
düiital

B :•--
:
2 . 12-16. Etapa de campana del desarrollo dental. Embrión de 105 mm de longitud, decimocuarta semana. A,
-rDnstrucción en cera dei incisivo central inferior. B, corte labioünguai del mismo diente. "X" designa el recuadro (véase
: 12-17). (De Orban B: Dental Histology and Embryology, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 1929.)
158 Sección I Desde la concepción hasta ios tres años de edad

dentina y la pulpa. El saco dental da origen al existiendo y se divide entonces en un epitelio dental
cemento y al ligamento periodontal (Orban, 1957). interno y otro externo. El retículo estrellado se
amplía y se organiza para incorporar más liquide
Histodiferenciación (fig. 12-15) intercelular en preparación para la formación de
esmalte (figs. 12-16,12-17 y 12-18).
La etapa de histodiferenciación se caracteriza por
la diferencia histológica en el aspecto de las células Morfodiferenciación (fig. 12-19)
en el germen dental, debido a que ahora empiezan
a especializarse. El casquete continúa creciendo y La etapa de morfodiferenciación, como su nombre
toma más la forma de una campana. La imagen de indica, es aquella en que las células encuentran la
campana se debe a las extensiones del casquete que disposición u ordenamiento que en última instancia
crecen más profundamente en el mesodermo. De dictará el tamaño y forma final del diente (Brauer
manera adecuada, a esta parte del desarrollo se le y col., 1959). Esta etapa se llama de campana avan­
denomina etapa de campana. El tejido situado den­ zada (fig. 12-19). Las células del epitelio dental
tro de la campana es el que da origen a la papila interno se convierten en ameloblastos, que produ­
dental. cen la matriz del esmalte. A medida que los amelo­
En este punto, el órgano dental está rodeado por blastos empiezan su formación, el tejido de la papila
completo por la membrana basal, y se divide en un dental inmediatamente adyacente a la membrana
epitelio dental interno y uno externo. Por último, el basal empieza a diferenciarse en odontoblasto?
órgano dental se convierte en esmalte. (figs. 12-20 y 12-21). Los odontoblastos y los ame­
La condensación de tejido (mesodermo) adya­ loblastos son los encargados de la formación de
cente a la parte externa de la campana da origen al dentina y esmalte, respectivamente.
saco dental. Por último, este saco da origen al ce­ Aunque el desarrollo de la dentina no se com­
mento, que es la cobertura de la raíz dental, y al prende con claridad, se identifican estructuras que
ligamento periodontal, que inserta el diente en el muestran cambios progresivos. El cambio en la
hueso alrededor de las raíces dentales. formación de la dentina que se observa primero es
La lámina dental continúa contrayéndose hasta un engrosamicnlo de la membrana basal del epite­
semejar más un cordón. La que corresponde al lio dental interno y el desarrollo de la pulpa a partir
sucesor permanente resalta como una extensión de de la papila dental. La membrana del mesénquima
la correspondiente al primario. La capa basal sigue de la pulpa consiste en fibrillas reticulares finas. La

Mitosis

Epitelio Retículo
interno estreüado
del esmalte
Estrato
intermedio
Epitelio
Membrana externo
basa!
del esmalte

Papila
dental

Fig. 12-17. Las cuatro capas del órgano epitelial dental en gran aumento (área "X" de la figura 12-16). (Ce Orban B: Denta
Histology and Embryology, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 1929).
 Cap, 12 La dinámica del cambio 159

Lengua
T
Reborde - w - 1 - '.f"
dentario Á ¿ ^

Lámina
dental

Órgano .*^Sj;
epitelial ;k Primordio
del esmalte sé: del diente
secundario

Papila
dental

m | Cartílago
3E de Meckel

Hueso
de !a mandíbula

¡? di
:
3.12-18. Etapa de campana avanzada del desarrollo dental. Embrión humano de 200 mm de longitud; edad aproximada.
5 semanas. Corte labiolingual del primer molar inferior primario. (De Bhaskar S: Synopsis of Oral Histoiogy. St. Louis, CV
= fy, 1962. p 44.)

Ectoderm o Epíteto

- Capa basa!

Membrana basa!

— Órgano dental
~2- 12-19. Representación es-
r.=-r)ática de la etapa de morfo- — Retículo estrellado
: "r'enciación del ciclo de vida del
— Epitelio dental externo
■ente. Feto de 18 semanas de
Epitelio dental interno

— Saco dental

Papila dental

- HUESO ALVEOLAR

- Mesénquima
160 Sección I Desde ¡a concepción hasta los tres años de edad

Lámina
dental

Epitelio externo
del esmalte

Primordio del órgano

Formación
del esmalte del diente
de dentina
permanente
y esmalte

Ametoblastos

Retículo
estrellado

Pulpa
dental

Asa
cervical

Fig. 12-20. Germen dentario (incisivo inferior) de un feto humano (quinto mes). Empieza la formación de dentina y esmalte
El grosor del retículo estrellado es menor en ta punta de la corona. "X" designa la zona que aparece amplificada en la figura
12-21. (De Diamond M, Applebaum E: J Dent Res 27:403, 1942.)

continuación del crecimiento se manifiesta por la
formación de fibras helicoidales (en espiral) irregu­
lares desde la parte profunda de la pulpa, que se
enredan con las fibrillas reticulares del mesénqui-
raa de la pulpa. Estas fibras helicoidales largas se
denominan fibras de Korff, y ayudan al soporte
estructural de la dentina en desarrollo (fig. 12-22)
(Orban, 1957).
En este punto, las células especializadas de la
etapa previa se ordenan de manera que dan a cada
diente su tamaño y forma prescritos. Desaparece la
lámina dental, excepto por la parte inmediatamente
adyacente al diente primario en desarrollo.
La lámina dental propiamente dicha continúa su
proliferación hacia el lingual del diente primario,
para empezar el desarrollo del diente secundario.
El germen dental primario se convierte entonces en
un órgano interno libre (Orban, 1957). Se encuen­
tran células especializadas durante la etapa de his-
todiferenciación, y la organización de éstas en la
etapa de morfodiferenciación prepara el diente pa­
ra el desarrollo de varios tejidos del esmalte, denti­
na, pulpa, cemento y ligamento periodontal.
Aposición (fig. 12-23)
Mientras la etapa de morfodiferenciación dicta la
forma y el tamaño del diente, la etapa de aposición
se presenta cuando se forma la red o matriz tisular
del diente. Las células que tienen la capacidad de
depositar matriz extracelular llevan a cabo el plan
del germen dental establecido en las etapas previas
El crecimiento es aposicional, aditivo y regular, le
cual explica el aspecto estratificado del esmalte y la
dentina (Orban, 1957). En este punto, los tejido^
especiales organizados se depositan en capas pro-
 Cap. 12 La dinámica del cambio 161

Dentina

Ameiobtastos

Odontoblastos

■ ■á ^ H 1Células
3¡E j pulpares
I M K y epitelio
Células del epitelio interno
interno del esmalte J| =
'JWS~: % del esmalte
en contacto
V^9
=ng. 12-21. Vista de gran aumento del epite-
: dental interno marcado con "X" de la
Sgura 12-20. Las células son cortas en la
oí
^gión cervical, y no existen en la capa más
externa de la pulpa. En el borde oclusat, las
;¿ jlas son largas y desaparece la zona de
a pulpa carente de células. Los ameloblas-
;= vuelven a ser más cortos donde se ha
Retículo estrellado
T r.ablecido la formación dentinaria y donde
== inminente la formación del esmalte. (De
- amond M. Applebaum E: J Dent Res
21:403, 1942.) & Zona libre
Sk de células

Estrato intermedio

Pulpa

Zona libre
de células
Células del epitelio
interno del esmalte
162 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad

Matriz dental £ S
I Fibras
deKorff

Ameiobiastos 5

Pulpa

I Fibras
t de Korff

Engrosamiento
de !a membrana i -
basaf

Fig. 12-22. Engrosamiento de la membrana basa! entre la pulpa y el epitelio dental interno; desarrollo de las fibras de
Korff. (Reproducido con autorización de Bevelander G: In Sicher H. Bhaskar SN [eds]: Orban's Oral Histology and
Embryology, 7td ed, St. Louis, CVMosby, 1972.)

gresivas de matriz de esmalte y dentina. Las matri­
ces formadas por ameiobiastos > odontoblastos se
originan en un centro de crecimiento a lo largo de
las uniones amelodentinaria y cementodentinaria
(figs. 12-24 y 12-25).
CALCIFICACIÓN (fig. 12-26)
La calcificación ocurre por la penetración de sales
minerales dentro de la matriz tisular ya desarrolla­
da. La estructura clínica del esmalte consiste en
cerca de 96% de material inorgánico y 4% de ma­
terial orgánico y agua. La porción inorgánica está
formada básicamente de calcio y fósforo, con una
porción pequeña de otros compuestos y elementos,
como dióxido de carbono, magnesio y sodio, por
mencionar algunos (cuadro 12-4).
La calcificación empieza con la precipitación de
esmalte en las puntas de las cúspides y en los bordes
incisales de los dientes, y continúa con la produc­
ción de más capas en estos pequeños puntos de
origen. Por tanto, ei esmalte más viejo y maduro se
encuentra en las puntas de las cúspides y en los
bordes incisales, y el esmalte nuevo, en la región
cervical (véanse figs. 12-24 y 12-25).
La calcificación del esmalte y la dentina es un
proceso muy delicado, que se realiza en un periodo
prolongado. Por tanto, las irregularidades en la
calcificación que se notan en cualquier diente con
 Cap. 12 La dinámica del cambio 163

■ Epitelio
Ectodermo

Órgano denial

- Epitelio dental externo

- Epitelio dental interno

Mesodermo -— Retículo estrellado

■ - S a c o dental
Papua dental
Hueso alveolar
Mesénquima

Fig. 12-23. Representación esquemática de ia etapa de aposición en e! ciclo de vida dei diente.

Fig. 12-24. Representación esquemática de ia formación y la maduración de la matriz dei esmalte. La formación sigue un
patrón incremental; la maduración empieza en ia punta de la corona y avanza en sentido cervical en relación transversal
con el patrón incremental. (Modificado de Diamond y Weinmann. Reproducido con autorización de Orban B: Oral Histology
and Embryology, 4th ed, St. Louis, CV Mosby, 1957.)
 164 Sección I Desde la concepción hasta ios tres años de edad

Esmalte
maduro Esmalte
(cúspide maduro
lingual) (cúspide
I vestibular)

Matriz 5 »
del esmalte Artificio

I \
Artificio .:\ ¡ Matriz
| M ^ del esmalte

Pulpa

Fig. 12-25. Corte bucoüngual de un molar deciduo. La maduración del esmalte empieza en la cúspide lingual, mientras
que en la vestibular avanzó muy satisfactoriamente. Nótese la transición gradual entre la matriz del esmalte y el esmalte
madurado totalmente. (Modificado de Diamond y Weinmann. Reproducido con autorización de Orban B: Oral Histology
and Embryology, 4th ed. St. Louis. CV Mosby, 1957.)

Ectodermo Epitelio

- ESMALTE

Fig. 12-26. Representación es­

quemática de la etapa de calcifi­
cación dei ciclo de vida del diente.
- DENTINA
Wesode'mo
- PULPA

— Saco dental

- Hueso alveolar

Mesénquima
 Cap. 12 La dinámica del cambio 165

Cuadro 12-4. Contenido químico dei esmalte, dentina, cemento y hueso

Cemento,
Esmalte Dentina hueso compacto

-3ua 2.3% 13.2% 32%

•aterial orgánico 1.7 17.5 22
Ceniza 9S.0 69.3 46

Eh 100 g de ceniza:
Taicio 36.1 g 35.3 g 35.5 g
r
rsforo 17.3 17.1 17.1
Z oxido de carbono 3.0 4.0 4.4
-'sgnesio 0.5 1.2 0.9
S^dio 0.2 0.2 1.1
Potasio 0.3 0.07 0.1
I oro 0.3 0.03 0.1
= 0.015
jor 0.016 0.017
-rufre 0.1 0.2 0.6
Z obre 0.01
£ icio 0.003 0.04
- erro 0.0025 0.09
:-c 0.016 0.018
1

T o d o s tos d i e n t e s Hueso
0.002 a 0.02
-orno 0.0071 a 0.037

- s q u e ñ a s cantidades d e : Ce, La. Pr, Ne, A g , Sr, Ba, Cr, S n , Mn, T i , N i , V , Ai, B. C u , U, Se

Reproducido con la autorización de Sicher H: Orban's Orai Histology and Embrioiogy, 5th ed. St. Louis, CV Mosby. 1962. Recopilado por el
> Harold C. Hodge.

m desarrollo completo, a menudo coinciden con un endurecimiento de la matriz previamente formada

' rastorno sistémico específico (Brauer y col., 1959).
En un corte transversal de la corona clínica de un
iiente preparado para estudio histológico, se notan
líneas o bandas, llamadas líneas increméntales de
Retzius (fig. 12-27). Según se prepare el corte (lon-
_ ludinal u horizontal), las líneas increméntales de
Retaus aparecen como líneas o círculos (fig. 12-
28). Estas representan el patrón de desarrollo del
diente.
Por lo general, el grado de variación de cualquier
nea refleja la reacción a un cambio en los procesos
5 -iológicos de crecimiento y desarrollo dental. Por
ejemplo, en los dientes primarios hay una línea
Qcremental de Retzius llamada línea o anillo neo-
- _¡ial (fig. 12-29). Esta se debe al cambio súbito que
.perimentan ciertos procesos corporales del feto
_arante el nacimiento. La alteración o agresión que
sufren los sistemas del recién nacido en este trance
s 5 tal que se produce un cambio en el crecimiento,
E I cual halla su expresión odontológica en la forma­
ron del anillo neonatal (Orban 1957). En realidad,
:ste anillo se debe a trastornos en el crecimiento y
.úlcificación del diente.
En resumen, el aspecto de la maduración del
. :-malte denominado calcificación consiste en el
por la precipitación de sales minerales (sales inor­
gánicas de calcio). Esta calcificación es un proceso
lento, gradual, que empieza en la punta de las cús­
pides o bordes incisales de los dientes (véase fig.
12-25).
E R U P C I Ó N (fig. 12-30)
Es necesario analizar brevemente el desarrollo ra­
dicular antes de ocuparnos de la erupción. El pro­
ceso de desarrollo de la corona del diente com­
prende muchos procesos superpuestos al mismo
tiempo. Lo mismo se aplica a la raíz. El desarrollo
radicular tiene correlación con la erupción. Cuan­
do la corona clínica de un diente termina de formar­
se, los epitelios interno y externo se pliegan sobre
la unión entre cemento y esmalte, y continúan su
crecimiento sin ningún tejido entre sí. Alguna vez
fue el sitio del retículo estrellado. Ahora, el epitelio
dental interno y externo, sin retículo estrellado, se
llama vaina radicular epitelial de Hertwig, y de ella
dependen el tamaño y la forma de la raíz, así como
la erupción del diente (fig. 12-31) (Orban, 1957).
166 Sección ¡ Desde la concepción hasta los tres años de edad

Esmalte

Esmalte

Dentina

Dentina

A B
Fig. 12-27. Líneas increméntales de Retzius en cortes longitudinales por desgaste. A, región cuspídea. B, región cervical
(X). (Reproducido con autorización de Bhaskar SN [edj; Orban's Ora! Histology and Embryology. 10th ed, St. Louis, CV
Mosby, 1986.J
 Cap. 12 La dinámica del cambio 167

Fractura

Esmalte

Dentina

Lineas de Retzius

Línea neonatal

Dentina

:
z. 12-28. A, líneas increméntales de Retzius en un corte transversa! por desgaste, con disposición concéntrica. B, corte
: = ¿calcificado con parafina, de un molar primario exfoliado (X2G). Una ¡amela de color muy oscuro se extiende desde ta
"-tina pigmentada oscura hasta la superficie, que sigue un curso irregular independiente del patrón de desarrollo. Casi
: válelas a la superficie dentinaria se notan varias líneas increméntales, una de las cuales, la neonatal, está acentuada.
^producido con autorización de Bhaskar SN [ed]; Orban's Ora! Histology and Embryology. 10th ed. St. Louis, CV Mosby
366.)
168 Sección I Desde la concepción hasta ios tres años de edad

Línea
neonatal
en dentina

Esmaite
prenatal

Línea
neonatal
en esmalte

Esmaite
posnatal

Fig 12-29. Línea neonatal en el esmaite. Corte íongitudinai por desgaste de un canino primario. (De Schour I: J Am Dent
Assoc 23:1947-1950, 1936. Copyright por ia American Dental Association. Reimpreso con autorización.)
 SURGIMIENTO GINGIVAL (ERUPCIÓN)

ESMALTE (ÓRGANO DENTAL)

EPITELIO (ECTODERMO)

- MESENQUIMA (MESODERMO)

DENTINA (PAPILA DENTAL)

>£Í__I-£L- PULPA DENTAL (PAPILA DENTAL)

LIGAMENTO PERIODONTAL (SACO

DENTAL)

CEMENTO (SACO DENTAL)

- HUESO ALVEOLAR

Fig. 12-30. Representación esquemática d e la etapa d e erupción del ciclo de vida del diente.

- Órgano del esmalte

Zona
r H- de proliferación^. y
g . 1 2 - 3 1 . Tres etapas en el desarrollo radicular
¿¿quemas). A, corte del g e r m e n dentario, que
- .sstra el d i a f r a g m a epitelial y la zona d e prolife-
K t ó n d e la p u l p a . S, vista de g r a n a u m e n t o de la
¿gjón cervical de A. C, e t a p a i m a g i n a r i a , que Diafragma epitelial
- -estra la elongación d e la vaina epitelial d e Hert-
i : entre el d i a f r a g m a y la futura u n i ó n del c e m e n t o
¡on el esmalte. Diferenciación d e los o d o n t o b i a s t o s
m ia pulpa e l o n g a d a . D, en la parte cervical de la
-= - se f o r m ó dentina. La vaina radicular se desin-
-s-gra en restos epiteliales y el tejido conectivo la
¿¿oara de la superficie dentinaria. Diferenciación
r= cementobiastos. (Reproducido con autorización
I B Bhaskar S N [ed]: Orban's Oral Histology a n d
£ ~ o r y o l o g y , 10th ed, St. Louis, CV M o s b y , 1986.)
" D

—■— Vaina radicular

Restos epiíeliales -^-Qht'.'¡:.-.'-.:v;;-.-.

Diafragma epitelial

169
170 Sección I Desde la concepción hasta ios tres años de edad

La erupción puede clasificarse en tres fases di­
ferentes: a) preeruptiva, b) eruptiva (prefuncional)
y c) eruptiva (funcional). La fase preeruptiva es el
periodo durante el cual la raíz dental empieza su
formación y comienza a moverse hacia la superficie
en la cavidad bucal, desde su bóveda ósea. La fase
eruptiva prefuncional consiste en un periodo de
desarrollo de la raíz dental durante el surgimiento
del diente a través de la encía. La mayor parte de
las tablas o cuadros sobre la erupción informa el
momento en el cual se puede ver por primera vez
un diente determinado en la boca (figs. 12-32 j
12-33). La raíz casi siempre tiene la mitad o dos
tercios de su longitud final al momento de la emer­
gencia gingival.
Una vez que el diente crupciona dentro de la
cavidad bucal y se encuentra con su antagonista (el
diente opuesto en la arcada opuesta), se considera
que está en la fase eruptiva funcional. El diente
sigue siendo una unidad dinámica, en el sentido de
que siempre tiene algún tipo de movimiento, por
leve que sea. Los dientes continúan moviéndose \

Epitelio Epitelio
bucal bucal

Cutícula
del esmalte

Epitelio
de inserción
Espacio (del epitelio
del esmalte reducido)

Epitelio
de inserción

Esmalte expuesto
X
Epitelio bucal

Esmalte

Epitelio reducido
del esmalte

Denti ia

Pulpa

Unión cemento/esmalte

Cemento

a través de una perforación del epitelio fusionado "X" en el diagrama señala el área de la
:^ep?oGuek3o con autorización de Bhaskar SN (ed): Orban's Oral Histology and Embryology.
 Cap. 12 La dinámica del cambio 171

Esmalte erupcionado

Surco gingival

Encía libre

Epitelio bucal

T Epitelio de inserción
g. 12-33. Representación esquemática deí rodete
(del epitelio reducido
--. :eüal insertado y ei surco gingiva!, en una etapa
del esmalte)
rscoz de la erupción dental. Et fondo del surco se
;:aliza en "X". (Reproducido con autorización de Esmalte
?-askarSN [ed]: Orban's Oral Histology and Embryo-
sgy, 10th ed, St. Louis, CV Mosby, 1986.)

Unión

cemento/esmalte

Dentina

Pulpa

:rupcionan según sea necesario, a medida que el nados pueden causar mayor o menor desgaste, lo
cuerpo va cambiando durante toda la vida (Orban, que depende de cada individuo (Brauer y col.,
■57). 1959). La erupción funcional adicional compensa
Hay especulación considerable acerca de las los efectos de la atrición sobre la oclusión.
rausas de la erupción dentaria. Algunos ejemplos
: ^munes sobre los factores de la erupción dental
son: a) formación radicular, b) proliferación de la ATRICIÓN (DESGASTADO)
¿ina radicular epitelial de Hcrtwig, c) prolifera­
ción del tejido conectivo de la papila dental d) ESMALTE
.recimiento simultáneo de los maxilares, e) presio-
ses por acción muscular yf) aposición y resorción DENTINA
ce hueso. Debido a que esta variedad de procesos
;
ucede en el momento de la erupción, es difícil
señalar a uno solo como factor primario de la erup­
ción dental.
La presión eruptiva del sucesor permanente so-
"re el ápice del primario y sus alrededores motiva CEMENTO
si recambio de la dentición primaria. La presión
eruptiva estimula el desarrollo de los osteoclastos, LIGAMENTO
PERIODONTAL
.aya acción termina la resorción progresiva de la
raíz dental, la dentina, el cemento y el hueso conti-
-uo. HUESO ALVEOLAR

ATRICIÓN (fig. 12-34)

_¿ atrición es el desgaste normal de los dientes

curante la función; se debe al contacto oclusal cons-
lante con los antagonistas. Es fácil comprender por Fig. 12-34. Representación esquemática de la etapa de atri­
;ué ciertos tipos de alimentos y los hábitos relacio­ ción en el ciclo de vida del diente.
172 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad

En la figura 12-35 se muestra una ilustración primer año de edad. Por lo general, todos los dien­
esquemática que resume el ciclo de vida dentario tes primarios emocionan entre los 24 y los 36 meses
desde el inicio hasta la atrición. de edad. La estructura radicular de estos dientes
casi siempre está completa a los tres años de edad
(Finn, 1973).
LA DENTICIÓN PRIMARIA HASTA Al nacimiento, un análisis histológico de los
LOS TRES AÑOS DE EDAD dientes maxilares y mandibulares revela en la mayor
parte de los casos un cierto grado de calcificación
El cuadro 12-5 muestra las diferentes etapas del de las 24 unidades dentarias; veinte dientes prima­
desarrollo de los dientes desde la concepción hasta rios, más los cuatro primeros molares permanentes
la adolescencia (Finn, 1973). Los dientes primarios (figs. 12-36 y 12-37).
se empiezan a formar en la séptima semana dentro El primer diente primario en erupcionar es el
del útero, y el esmalte de todos los dientes primarios incisivo mandibular. Este diente erupciona casi
suele concluir su proceso de formación cerca del siempre en una posición vertical recta (Brauer y

Cuadro 12-5. Cronología de la dentición humana

Empieza la formación Cantidad de esmalte Esmalte
Diente de tejido duro formado al nacimiento completo Erupción Raíz completa
a
i
Dentición primaria
Superiores
Incisivo centra! 4 meses in útero Cinco sextos 1.5 meses 7.5 meses 1.5 años
Incisivo lateral 4.5 meses in útero Dos tercios 2.5 meses 9 meses 2 años
Canino 5 meses in útero Un tercio 9 mases 18 meses 3 años 3 meses
Primer molar 5 meses in útero Cúspides unidas 6 meses 14 meses 2.5 años
Segundo molar 6 meses in útero Puntas de cúspides 11 meses 24 meses 3 años
aún aisladas
Inferiores
Incisivo central 4.5 meses in útero Tres quintos 2.5 meses 6 meses 1.5 años
Incisivo lateral 4.5 meses in útero Tres quintos 3 meses 7 meses 1.5 años
Canino 5 meses in útero Un tercio 9 meses 16 meses 3 años 3 meses
Primer molar 5 meses in útero Cúspides unidas 5.5 meses 12 meses 2 años 3 meses
Segundo molar 6 meses in útero Puntas de cúspides 10 meses 20 meses 3 años
aún aisladas
Dentición secundaria
Superiores
Incisivo central 3 a 4 meses 4 a 5 años 7 a 8 años 10 años
Incisivo lateral 10 a 12 meses 4 a 5 años 8 a 9 años 11 años
Canino 4 a 5 meses 6 a 7 años 11 a 12 años 13 a 15 años
Primer premolar 1 año 6 meses, a 1 5 a 6 años 10 a 11 años 12 a 13 años
año 9 meses
Segundo 2 años, a 2 años 3 6 a 7 años 10 a 12 años 12 a 14 años
premolar meses
Primer molar Al nacimiento En ocasiones, algún 2.5 a 3 años 6 a 7 años 9 a 10 años
vestigio
Segundo molar 2.5 a 3 años 7 a 8 años 12 a 13 años 14 a 16 años
Inferiores
Incisivo central 3 a 4 meses 4 a5 años 6 a 7 años 9 años
Incisivo lateral 3 a 4 meses 4 a5 años 7 a 8 años 10 años
Canino 4 a 5 meses 6 a7 años 9 a 10 años 12 a 14 años
Primer premolar 1 año 9 meses, a 2 5 a6 años 10 a 12 años 12 a 13 años
años
Segundo 2 años 3 meses, a 2.5 6 a 7 años 11 a 12 años 13 a 14 años
premolar años
Primer molar Ai nacimiento En ocasiones, algún 2.5 a 3 años 6 a 7 años 9 a 10 años
vestigio
Segundo molar 2.5 a 3 años 7 a 8 años 11 a 13 años 14 a 15 años

Según Logan y Kronfeid: J Am Dent Assoc 20, 1933 (modificado por McCall y Schour). Copyright de la American Dental Association
Reimpreso con autorización.
 Iniciación Proliferación Morfodilerenciación Aposición (Antes de Después
(etapa de brote) (etapa de casquete) Histodiferenciación y la erupción) de la erupción
(etapa de campana) ' •

CRECIMIENTO CALCIFICACIÓN ERUPCIÓN ATRICIÓN

Fig. 12-35. Representación esquemática del ciclo de vida del diente. (Reproducido con autorización de Sharawy, Mohamed y Bhussry, Baldev
Raj: Development and growth of teeth. In Bhaskar SN [ed]: Orban's Oral Histology and Embryology, 10th ed, St. Louis, CV Mosby, 1986.
Modificado de Schour I, Massler M: J Am Dent Assoc 27:1785,1940. Copyright por la American Dental Association. Reimpreso con autorización.)
Oral epithelium = epitelio bucal; pulp = pulpa; dentin = dentina; cementum = cemento.
174 Sección I Desde ¡a concepción hasta ios tres años de edad

Fig. 12-36. Muestra fresca de un feto de ocho meses. Nótense ¡as áreas de calcificación dental en los incisivos, caninos y
primer molar primarios inferiores, así como los incisivos centra! y lateral y primeros molares primarios superiores. Hay sólc
una calcificación ligera de los caninos superiores y de las puntas de las cúspides de los segundos molares primarios. (De
McCail JO, Waid SS: Clinical Dental Roentgenology, 4th ed. Philadelphia. WB Saunders Co, 1957, p 153.)

Fig. 12-37. Muestra fresca de un lactante al nacimiento. Nótense las áreas de calcificación dental similares a las que se
observan en la figura 12-36. La calcificación de los superiores está un poco menos avanzada. (De McCail JO, Wald SS:
Clinical Dental Roentgenology, 4th ed. Philadelphia. WB Saunders Co, 1957, p 153.)

r tancia de un diente bajo la tensión de la mastica­
2.12-38. Espacios primates entre los incisivos laterales y
:s caninos superiores primarios, y entre ei canino y primer
-ciar inferiores primarios. (De Finn SB: Clinical Periodon-
ics, 4th ed. Philadelphia. WB Saunders Co, 1973; según
Saume U : J Dent Res 29:442, 1950.)
: L, 1959). A medida que erupcionan otros dientes
primarios, se pueden espaciar entre sí, en particular
. a el área incisiva. Los espacios que se reconocen
;n la dentición primaria se llaman espacios prima­
les (fig. 12-38). Son los que se encuentran entre el
:^nino mandibular y el primer molar inferiores pri­
marios, y entre el incisivo lateral y el canino supe-
riores primarios. La dentición primaria sigue sien­
do relativamente estable hasta que recibe influencia
.1 surgimiento de la dentición permanente.
LA DENTICIÓN SECUNDARIA HASTA
LOS TRES AÑOS DE EDAD
Ei primer molar permanente es el primer diente
|ue muestra formación de germen a los 3.5 a 4
I meses de vida intrauterina. Le siguen los incisivos
:entrales y laterales, que muestran formación entre
Los 5 y 5.5 meses in útero. El canino es el otro diente
r-.rmanente que empieza su formación antes del
i acimiento, a los 5.5 a 6 meses de vida intrauterina.
El primero y segundo premolares, y el segundo y
; rcer molares muestran formación de germen des­
líes del nacimiento.
Al nacimiento, los únicos dientes que muestran
rastros de formación de tejido duro son los prime-
- s molares permanentes (Brauer y col., 1959). Con
z xeepción de los terceros molares, todos los dientes
secundarios muestran formación de tejido duro ha-
; ia los tres años de edad (Finn, 1973) (cuadro 12-5).
Glosario
Ameloblasto. Una de un grupo de células origina­
das en el ectodermo, a partir de las cuales se
desarrolla el esmalte dental; una célula del es­
malte. Los amcloblastos cubren la papila del
órgano del esmalte.
Cap. 12 La dinámica del cambio 175
Aposición. El crecimiento aposicional corresponde
a la etapa del ciclo de desarrollo dental durante
la cual se acumula un depósito en forma de capa
de una secreción extracelular no vital, en la for­
ma de una matriz hística.
Atrición. Fricción o frotamiento. En odontología, el
término se refiere al desgaste natural de la sus­
ción.
Brote dental. La expresión más incipiente del diente
en desarrollo, debida a la expansión de ciertas
células en la capa basal del epitelio bucal (sólo
ectodermo).
Calcificación. Proceso por el cual el tejido orgánico
se endurece, por el depósito de sales de calcio
dentro de su sustancia.
Capa basa!. Basal es un adjetivo que significa per­
teneciente a una base, o situado cerca de ella. En
el diente en desarrollo, la etapa basal es el tejido
que se encuentra en la unión del ectodermo con
el mesodermo.
Cemento. Capa de tejido de tipo óseo que cubre la
raíz de un diente. Difiere en estructura del hueso
ordinario por contener un mayor número de
fibras de Sharpey (véase, Fibras de Sharpey).
Cementobtasto. Una de las células que surgen del
mesodermo y que dan origen al cemento del
diente.
Dentinoblasto. Célula que se encuentra en el lado
pulpar de la unión amclodcntinaria, que se dife­
rencia a partir del odontoblasto para formar
dentina.
Ectodermo. La capa exlerna del embrión primitivo
(de dos capas), de la cual surgen la epidermis y
el tubo neural.
Erupción. Acción de salir, brotar o aparecer. Es el
proceso por el cual un diente avanza a través del
hueso alveolar hacia la cavidad bucal.
Etapa de brote. La expansión inicial de las células
del ectodermo en el ciclo de desarrollo vital del
diente.
Etapa de casquete. Fase del desarrollo dental des­
pués de la etapa de brote y antes de la de cam­
pana, ocasionado por el crecimiento desigual de
las células de la capa basal que descienden al
mesodermo para formar lo que semeja un cas­
quete.
Fibras de Sharpey. El cemento es el recubrimiento
de la superficie radicular del diente. Asimismo,
existe un tejido cementoide que cubre al cemen­
to y que está revestido de cementoblastos para
mantener un estado dinámico. A través de estos
cementoblastos pasan fibras de tejido conecti­
vo, desde el ligamento periodontal hasta el ce-
176 Sección ¡ Desde la concepción hasta los tres años de edad
mentó. La porción sumergida de la fibra en
el cemento es lo que se conoce como fibra de
Sharpey.
Germen dental. El primordio de un diente, que
consiste en un saco dental e incluye la papila y el
órgano dentales (órgano del esmalte).
Histodiferenciación. Etapa del ciclo de vida del
diente que se caracteriza por las células del teji­
do embrionario que se especializan. Las células
en proliferación del ectodermo y el mesodermo
sufren un cambio definitivo en esta etapa, que les
permitirá producir esmalte, dentina y cemento.
Iniciación. Etapa del ciclo de vida del diente, que
se caracteriza por ser el primer punto de su
desarrollo.
Lámina dental. Dental: perteneciente a los dientes;
lámina: placa u hoja delgada de algún material,
como el hueso; lámina dental: reborde dentario;
banda del engrosamiento del epitelio a lo largo
del margen de la encía en el embrión, en la cual
se desarrolla el órgano del esmalte.
Ligamento periodontai Periodontal: situado o pre­
sente alrededor del diente; relativo a ia membra­
na periodontal que fija c! diente al hueso
alveolar.
Membrana basal Es la capa membranosa, delicada
y transparente de las células ubicadas debajo del
epitelio de las mucosas y las glándulas de secre­
ción, en la unión entre ectodermo y mesodermo.
Membrana periodontal. Tejido conectivo que ocupa
el espacio entre la raíz de un diente y el hueso
alveolar, y que proporciona una conexión firme
entre la raíz y el hueso.
Mesénquima. Tejido conectivo embrionario; parte
del mesodermo en que se forman los tejidos
conectivos del cuerpo, así como los vasos sanguí­
neos y linfáticos,
Mesodermo. La intermedia de tres capas del em­
brión primitivo.
Morfodiferenciación. Etapa del ciclo de vida del
diente que se caracteriza por ser el periodo en
que se produce la forma.
Odontoblasto. Una de las células cilindricas del
tejido conectivo, que forman la superficie exler­
na de la pulpa dental adyacente a la dentina.
Están interconectadas mediante prolongaciones
protoplásmicas. Cada odontoblasto posee una
prolongación larga, en forma de cuerda, la fibri­
lla dental (o fibra de Tomes), la cual se extiende
a través del túbulo denlinario hasta la unión |
dentina/esmalte.
Odontoclasto. Una de las células que favorecen la
resorción de las raíces de los dientes primarios.
Se presentan entre éstos y la erupción de los
secundarios.
Órgano dental (órgano del esmalte). Prolongaciór }
de epitelio que forma una cubierta sobre ia pa- ]
pila dental, a partir de la cual se desarrolla el j
esmalte.
Papila dental. Proceso de mesénquima condensado
dentro del órgano del esmalte y del casquete, en
el cual se origina la dentina y la pulpa dental.
Proliferación. Es la reproducción o multiplicación
de formas similares; etapa del ciclo de vida del
germen dentario, que sigue a la fase de inicia- I
ción.
Pulpa del esmalte. Material blando que da origen al
esmalte dental.
Retículo estrellado. Estrellado: en forma de estrella
o estrellas; retículo: una red, en especial red \
protoplásrnica en las células; retículo estrellado.
epitelio reticular similar al tejido conectivo, que
forma la pulpa del esmalte del diente en desa­
rrollo.
Saco dental Proceso de mesénquima condensado
que rodea al órgano del esmalte, el órgano den-
tai y la papila, a partir del cual se forman el
cemento y el ligamento periodontal.
Vaina radicular epitelial de Hertwig. Revestimiento
de células epiteliales alrededor de un diente sin
erupcionar y dentro del folículo dental, que de­
riva del órgano del esmalte.
BIBLIOGRAFÍA
Braucr JC. Demeritt WW. Higlcy LB. ct al: Dentistry for
Children. New York. McGraw-Hill, 1959.
Finn SB: Clinical Pedodontics. Philadelphia, WB Saunder*
Co, 1973.
Orban BJ: Oral Histology and Embryology. St. Louis. CV
Mosby. 1957.
Schour I, Massler M: Studies in tooth development: The
arowth pattern of human teeth—Part II. J Am Den;
Ássoc 27:1918-1931. 1940.

Cambios cognoscitivos • J. R
Basta hace poco tiempo se consideraba al neonato
' -mano como una criatura incompetente desde el
- -nto de vista cognoscitivo, debido a su gran des­
cimiento. Sin embargo, muchos psicólogos reco-
socen ahora que el recién nacido posee capacidad
: rgnoscitiva. De hecho, se tiene evidencia de que
ios recién nacidos pueden experimentar sensacio-
- es de dolor, tacto y cambios en la posición corpo-
ral. También se sabe que, desde el primer día de
ida, los lactantes pueden oler, ver y escuchar. La
capacidad cognoscitiva explica cómo y por qué un
-ctante explora los dedos de su madre que lo ama-
r.anta, y estudia su cara.
En 1984, Mussen y colaboradores señalaron que
tarante el primer año de vida ocurre desarrollo
: gnoscitivo en cuatro áreas principales. La prime-
- es el área de la percepción; incluso los niños muy
r.queños tienen la capacidad de percibir el movi-
-iv'nto, las relaciones faciales y el color (véase cua-
: ro 12-1).
La segunda área cognoscitiva importante es el
-¿conocimiento de la información. Ahora, se sabe
_ -ie los lactantes pueden reconocer ciertos estímu-
ss, como una cara, cuando la ven desde varios
-gulos de observación diferentes. En este caso, se
ugumenta que los niños desarrollan esquemas o
*. presentaciones mentales de cosas que se encuen­
dan en su conciencia, y que dichos esquemas inclu-
en algunos (aunque no todos) de los elementos
:ruciales del objeto o suceso. Esto les permite re-
.. nocer la similitud entre objetos nuevos y otros
¿aiiguos, por su capacidad de generalizar dichos
r.ementos cruciales.
El tercer aspecto cognoscitivo importante es la
opacidad de clasificar. Los niños pueden agrupar
¿s cosas por su forma, color y uso, aun en el primer
__-.o de edad. La mejoría de la memoria es el cuarto
_. ^arrollo cognoscitivo del primer año de vida; aun
ta los recién nacidos muy pequeños es posible de­
mostrar la presencia de cierta función de memoria.
\ partir de los seis meses de edad la capacidad para
acordar experiencias anteriores resulta evidente.
I A esta edad, la mayoría de los niños tiene la capa-
iad de recordar un suceso pasado y utilizar la
- rormación obtenida de la experiencia para poder
: ablecer una reacción a los sucesos del presente.
Al estudiar la cognición en los recién nacidos, hay
- s teorías interesantes. La primera es la teoría del
.z rendizaje; el término condicionamiento es el con-
"lo más importante que deriva de esta teoría.
Cap. 12 La dinámica del cambio 177
Pinkham
Hay dos tipos de condicionamiento, el clásico y el
operante. El primero ocurre cuando dos estímulos
se presentan juntos; por ejemplo, cuando la acción
de succionar el pezón se vincula con suficiente
frecuencia con el acto de escuchar una canción de
cuna. Al final ocurre que el recién nacido comienza
a succionar al escuchar el arrullo. El condiciona­
miento instrumental u operante se presenta cuando
los actos del niño se refuerzan o recompensan. Esta
clase de aprendizaje es posible cuando los padres
hacen arrullos en respuesta a las risitas del bebé. Se
produce también cuando una mujer le da a su hijo
que llora una galleta, para tranquilizarlo. Se argu­
menta que el comportamiento recompensado es
una conducta que posiblemente se repetirá.
La teoría de Jean Piaget acerca del desarrollo
cognoscitivo es también inportante para compren­
der la cognición del recién nacido. Según Piaget,
muchos de los logros intelectuales del niño entre el
nacimiento y los dos años de edad son resultado de
acciones que realiza con objetos presentes en su
medio. Aunque la teoría piagetiana no está exenta
de cierta controversia en cuanto a su exactitud, es
de gran utilidad para los investigadores, clínicos,
padres y otros observadores de lactantes, porque
Piaget basa sus conclusiones en observaciones de la
conducta de sus propios hijos. Los comportamien­
tos que observó son comunes a todos los niños.
En 1954, Piaget describió los primeros dos años
de la vida como un periodo de desarrollo sensori-
motor, que se divide en seis etapas. Piaget argumen­
tó que durante este periodo el niño debe desarrollar
conocimiento en las tres áreas siguientes:
1. Permanencia de los objetos: Los objetos si­
guen existiendo aun cuando el niño no los perciba.
2. Causalidad: Los objetos tienen usos y los su*
cesos tienen causas. Piaget utilizó el término de
reacción circular (primaria, secundaria y terciaria)
para describir los cambios que se presentan en esta
área. Una reacción circular primaria consiste en la
repetición de una acción satisfactoria ya conocida,
como la succión del pulgar. Una reacción circular
secundaria es la repetición de una relación causal
(causa-efecto) descubierta de manera accidental.
Las reacciones circulares terciarias implican la ex­
perimentación y, como pudiera suponerse, dichas
conductas a menudo exasperan a los padres.
3. Juego simbólico: Un objeto puede representar
a otro.
178 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad
En un principio, el desarrollo del lenguaje es
muy lento en los recién nacidos; a los 18 meses de
edad, el vocabulario expresivo promedio equivale a
10 palabras. En ese momento el vocabulario recep­
tivo es considerablemente mayor que el vocabulario
expresivo. Hacia el final del segundo año, el voca­
bulario expresivo del niño se desarrolla con extraor­
dinaria rapidez. En 1983, Levine y colaboradores
observaron que el vocabulario promedio de un niño
es de 1 000 palabras a los tres años de edad.
En el cuadro 12-1 de la sección anterior sobre
cambios físicos se coordinan las seis etapas del
Cambios emocionales • J. R. Pinkham
Son muchas las emociones humanas, como la ver­
güenza, la culpabilidad, la ira, la felicidad, el temor
y la tristeza. Se podrían señalar muchas más. Es
posible discernirlas al observar las reacciones con­
ducíales (llanto), al medir las respuestas fisiológi­
cas (taquicardia) o al establecer los pensamientos
y las reacciones de una persona ("estoy deprimi­
do").
Al valorar el estado emocional de los niños pe­
queños, estos últimos métodos de discernimiento
poseen un valor muy escaso o nulo. Como regla
general, en el primer año de la vida del niño, los
adultos le asignan cualquier emoción que conside­
ran que debe sentir en una situación particular. En
consecuencia, hay una amplia variedad de interpre­
taciones. Cuando el niño de 18 meses de edad
derrama la leche, el padre pudiera interpretar el
llanto de aquél como frustración por su torpeza,
otro como culpabilidad por el error, y otro como
miedo de que no le den algo de beber.
También está claro que, en ios niños mayores y
los adultos, la manera como una persona reacciona,
analiza y estudia sus propios sentimientos internos
afecta mucho la descripción verdadera de una emo­
ción. Por tanto, para el mismo estímulo una persona
pudiera reír y otra llorar. En los niños muy peque­
ños, no es posible determinar sutilezas como éstas.
El balbuceo emotivo de un bebé de tres meses de
edad, que los padres llaman felicidad, pudiera con­
ceptuarse mejor como simple excitación.
Entre los cuatro y 10 meses de edad parece
producirse un despertamiento de los estados emo­
cionales. En 1984, Musscn y colaboradores mencio­
naron que los recién nacidos demuestran conducta
desarrollo sensorimotor, con la cognición, el juego
y el desarrollo del lenguaje.
BIBLIOGRAFÍA
Levine MD, Carey WB, Crocker AC, et al: Developmental
Behavioral Pediatrics. Philadelphia, WB Saunders Co
1983.
Mussen PH, Conger JJ. Kagan J, et al: Child Development
and Personality. 6th ed. New York, Harper & Row? 1984.
Piaget J: The Construction of Reality in the Child. New
York. Basic Books, 1954.
temerosa, así como ira o frustración. Ai aproximar­
se el niño a su primer cumpleaños, la tristeza por la
separación de los padres, la felicidad por la reunión
y los celos hacia otros niños o sus hermanos, se
convierten en hallazgos constantes.
Los temores de lactantes y niños son de gran
interés para el clínico que atiende a menores, y es
necesario que los considere al formular una estra­
tegia de atención. La incertidumbre y la certeza sor
dos elementos que surgen en una etapa temprana
de la infancia y pueden ser causa de temor o de
tranquilización. Por ejemplo, si un niño se sorpren­
de la primera vez que un muñeco salta de una caja
pudiera evitar el juguete hasta más tarde, cuando
reconozca en qué parte de la tonada brinca el mu- \
ñeco. Es importante evitar situaciones de sobresal- l
to para ayudar a los niños a reaccionar de manera
adecuada ante nuevas situaciones.
El temor a los extraños es un hallazgo casi uni­
versal después de los siete a 12 meses de edad.
aunque su intensidad varía de un niño a otro. Otro
miedo muy frecuente en este grupo de edad es el \
temor a la separación de los padres; comienza aire-
dedor de los seis meses de edad, alcanza su máximo
entre los 13 y 18 meses, y luego disminuye. La base
para el inicio de este temor es quizá el resultado de
presentar un recuerdo del padre, incluso aunque
éste no esté presente, es decir, la permanencia de
un objeto. Debido a este proceso mental, la separa- |
ción se hace desagradable. En 1974, Goin-DeCarie
sugirió que los lactantes con una relación disfuncio­
nal con sus madres desarrollan la permanencia mu­
cho más tarde que aquellos cuyas madres fueron
congruentes y afectuosas.
 Cap. 12 La dinámica dei cambio 179

Los inicios y los puntos máximos de la angustia
Tor la separación parecen ser los mismos en los
r^ños de una diversidad de culturas, aunque varía
- ucho el ritmo al que disminuye el temor (Kagan y
I., 1978). Es necesario mencionar que la mayoría
ie los niños de 36 a 40 meses de edad, así como
-uchos de 32 a 36 meses, controla muy bien ei
rr oblema de la angustia por la separación. En 1967,
-.msworth concluyó que los niños que tienen rela­
jones firmes con quienes los atienden, pueden
milizar dichas relaciones como punto de partida
irsde el cual aventurarse hacia círculos sociales
=iás amplios, a través de la exploración. Por el
.ontrario, los niños que desarrollan relaciones ác-
ficientes con quienes los cuidan, no son capaces de
realizar esta exploración a causa de su inseguridad.
BIBLIOGRAFÍA
Ainsworth MDS: Infancy in Uganda: Infant Care and the
Growth of Attachment. Baltimore, Johns Hopkins Press,
1967.
Goin-DeCarie T: The Infant's Reaction to Strangers. New-
York, International Universities Press, 1974.
Kagan J, Kearsley R, Zelaso P; Infancy; Its Place in Human
Development. Cambridge, Harvard University Press,
1978.
Mussen PH, Conger JJ, Kagan J, et al: Child Development
and Personality, 6th ed. New York, Harper & Row, 1984.

Cambios sociales • J, R. Pinkham

EL PRIMER ANO desarrollo. El surgimiento de las habilidades foné­

ticas le permite aprender a relacionarse con la fa­
En los primeros 12 meses de vida, el niño depende milia. En la perspectiva social, los niños buscan
absoluta y definitivamente de sus padres. Los cui­ ejercer su voluntad. Comienza a surgir la necesidad
dados maternos son muy importantes para él en de probar su independencia. Las estrategias efica­
esta época. En los primeros meses, el niño no pare­ ces y coherentes de los padres adquieren gran im­
ce distinguir entre una y otra personas. El lactante portancia.
puede sonreír o balbucear por igual ante los padres A esta edad, la observación de modelos de los
; extraños. papeles sociales (padre, madre, maestro, etc.) se
El acto no reflejo de sonreír se presenta a los dos torna relevante y perdura así por los años venideros.
a tres meses y representa la primera conducta social Los modelos que muestran una conducta constante
jnportante del lactante aparte del llanto. Con esta son los más eficientes. Los niños que observan ma­
sonrisa, el niño comienza a comprender que puede neras no agresivas de superar la frustración tienen
■grar un comportamiento diferente del llanto para mayores probabilidades de adoptar dicho sistema.
-amentar su influencia en el hogar. Por desgracia, los que presencian de manera cons­
tante comportamientos violentos y agresivos tienen
Los sucesos sociales primordiales del primer las mismas posibilidades de adoptar dichos méto­
iño de vida son el desarrollo de vínculos sólidos y dos.
Irmes con adultos que se interesan y que alientan
-u desarrollo. Debe mencionarse que, según las A esta edad es importante que se conserve el
-ivestigaciones disponibles, los niños que reciben afecto entre los padres y el niño, así como incremen­
:mprano cuidados de alta calidad en guarderías no tar la aprobación y desaprobación verbal. La disci­
-airen consecuencias en su desarrollo social, en plina debe ser educacional, no punitiva. Los padres
comparación con los niños criados en casa sólo por necesitan recordar que los niños de uno y dos años
sos madres. de edad no han adquirido controles internos, y que
los berrinches suelen ser normales y es mejor no
prestarles atención. El castigo físico que se excede
EL SEGUNDO ANO de la técnica paterna de llamar la atención (una
nalgada indolora), por lo general está contraindica­
3 niño de un año de edad puede presentar un do y en realidad puede hacer que el niño que se
porta mal se comporte peor.
rogreso social notable durante su segundo año de
180 Sección I Desde ¡a concepción hasta los tres años de edad

EL TERCER AÑO Juana está gorda!). La manipulación genital no es

una práctica rara a esta edad, y también puede
Al final del segundo año o al principio del tercero, incomodar a los padres.
el niño comienza a comer en forma independiente Hacia el final del tercer año, el niño plantea
de sus padres. Por lo general, al tercer año es preguntas sobre cómo y por qué. Comienza a surgir
cuando empieza la enseñanza del control de esfín- su propia identidad, y puede integrar los patrones
teres. Esta no debe comenzar demasiado pronto, y de otros en su propia vida. Por lo anterior, y debido
nunca debe convertirse en conflicto entre el niño y a mayores recursos de comunicación, el niño de
sus padres, quienes deben esperar hasta que éste cerca de tres años de edad puede tener una varie-
esté preparado. dad de intercambios sociales con otras personas. A
El tercer año es exigente para los padres. Los causa de la capacidad comunicativa, durante mu-
niños de entre dos y tres años pasan por un periodo cho tiempo el tercer cumpleaños marcó la fecha de
llamado "ios dos años terribles". El niño en su tercer entrada de muchos niños a los programas de aten-
año sabe ya emplear la palabra "no" cuando quiere ción dental. Por supuesto, una de las premisas de
oponer resistencia. A menudo, el niño es motivo de este libro es que, desde el punto de vista preventivo,
vergüenza para los padres, pues no duda en hacer los tres años de edad son una fecha muy tardía para
observaciones frente a cualquier persona (¡la tía la primera cita odontológica.

Epidemiología y mecanismos • Stephen M. Adair

de la enfermedad dental

En la última mitad del siglo veinte se han logrado
muchos adelantos en la comprensión de las interac-
ciones complejas del proceso de la caries dental. Sin
embargo, debido a su naturaleza multifactorial, hay
aún mucho que aprender acerca de su inicio, pro­
greso y prevención. Se requiere mayor elucidación
en aspectos como la relación de la caries con la
dieta, microflora, saliva, respuesta del huésped,
fluoruro y otros elementos, el fenómeno de desmi-
neralización y remincralización, así como otros fac-
tores. Sin embargo, el proceso se comprende lo
suficiente para capacitar a la mayoría de los niños
acerca del acceso al cuidado dental para que crezca
sin caries, una enfermedad que alguna vez fue en-
démica.
El conocimiento actual ha favorecido la profu-
sión de programas preventivos que se pueden apli-
car en el individuo o en el ámbito de la salud
pública. Esto ha producido una reducción drástica
de la prevalencia de caries dental en los niños de
Estados Unidos (Brunelle y Carlos, 1982,1990). Un
adolescente sin caries ya no es un hecho raro, sino
un objetivo realista que el clínico dental puede
mantener en la mayoría de sus pacientes niños. Este
es particularmente el caso de niños en quienes se
iniciaron programas de prevención muy temprano
en su vida.
En este capítulo se revisa la microbiología e
histopatología de la caries y se explica la caries
temprana durante el establecimiento de la denti-
ción primaria.
CONCEPTOS ACTUALES
DEL PROCESO DE CARIES
La caries dental es una enfermedad compleja, mul-
tifactorial, cuyo estudio atañe a las disciplinas de
epidemiología, patología, microbiología, inmuno-
logia, bioquímica, química, física y biofísica. El aná-
hsis detallado del conocimiento actual rebasa el
alcance de este capítulo, pero el siguiente resumen
ofrece al lector una comprensión básica del pro-
ceso.
La caries dental es una enfermedad de los tejidos
duros dentales, que en un principio se caracteriza
por la descalcificación de las porciones orgánicas
del diente. La pérdida del contenido mineral va
seguida de una rotura de la matriz orgánica. Este
proceso es resultado del metabolismo de carbohi-
dratos por parte de los microorganismos bucales.
En sus términos más simples, el proceso se puede
concebir como un diagrama de Venn que ilustra los
siguientes requisitos: a) un diente susceptible, b)
presencia de bacterias, c) acceso a carbohidratos

refinados y fermentables y d) el tiempo. Miller pro­
ruso por primera vez estos requisitos en 1890
fig. 12-39). Este esquema ilustra la base de la teoría
acidogénica o quimioparasitaria de la caries dental.
En este modelo de gran aceptación, las bacterias
atilizafl los carbohidratos de ia dieta, principalmen-
Ee la sacarosa, como sustrato para la producción de
ícido. Los ácidos resultantes empiezan el proceso
Je desmineralización.
MICROBIOLOGÍA
DE LA CARIES DENTAL
Para participar en el proceso de caries, las bacterias
deben ser capaces por lo menos de resistir un medio
icido (acidúrico). Además, deben también contri­
buir con ese medio en la producción de ácidos
orgánicos (ser acidogénicas). De los muchos orga­
nismos presentes en la cavidad bucal, Streptococcus
es el género que está implicado con mayor frecuen­
cia como causa de caries
Se sabe que varias especies de estreptococos son
.ariogénicas en animales de laboratorio; por ejem­
plo, Streptococcus mutans, S. sanguis, S. salivarius y
S. müten (Fitzgerald, 1968; Druckery Green, 1978).
Asimismo, Lactobaállus acidophilus y L. casei se
asocian con el proceso de caries- Asimismo, algunas
cepas dcActinornyces son capaces de producir ca­
ries coronal, aunque en menor proporción, en algu­
nos modelos animales, así como caries radicular en
numanos (Syed y col., 1975).
En los seres humanos, S. mutans se correlaciona
:on la caries en múltiples estudios epidemiológicos
f („"• cañes \ ; ü £ ; ^ V ;
-ig. 12-39. Diagrama de Venn que Microflora J
jstra la relación de tos principales
■actores que participan en el proceso
:= caries.
V t •
\ l \ - .
Cap. 12 La dinámica del cambio 1 81
de corte transversal, y en la actualidad se presume
que tiene una función importante en el inicio de la
lesión, aunque no es el primero en colonizar la su­
perficie dental (Loesche y col., 1975). También los
lactobacilos se han correlacionado con la caries
dental. Estas especies tienen una participación mí­
nima en el inicio de las lesiones, pero se cree que
contribuyen al avance de la caries. En la investiga­
ción cariológica reciente se da mayor atención a la
posibilidad cariogénica relativa de varias combina­
ciones de bacterias de la placa.
TRANSMISIÓN DE
STREPTOCOCCUS MUTANS
Debido a que su nicho ecológico se encuentra en la
superficie del diente, S. mutans no aparece en la
boca del lactante hasta en etapas tardías de la erup­
ción de la dentición primaria (Berkowitz y col,
1980). Algunos estudios demuestran que se requie­
re una dosis mínima de infección por 5. mutans para
implantar las cepas humanas en ratas (van Houte y
col., 1976). Más tarde se demostró que la transmi­
sión de boca a boca de S. mutans se da entre madre
ehijo (Berkowitzy col., 1981). Asimismo, la implan­
tación efectiva en los lactantes se relaciona en parte
con el tamaño del inoculo. Los lactantes parecen
adquirir un genotipo de S. mutans que es idéntico
al de la madre, aunque ésta almacene una población
más heterogénea de S. mutans, a diferencia de sus
hijos, en el momento de la adquisición (Caufield y
Walker, 1989). Esta "transmisión vertical" parece
implicar fundamentalmente a las madres, ya que las
JT Huésped X.
y
/ \
f dientes \
caries \\
. A i ■■-— ~" ■ Í*ADICC E ea ■'■ \ * /
Carbohidratos
refinados
1
s,n
\ /Sin j
caries - ^ ' X K ; ^ ' caries /
Tiempo
182 Sección i Desde la concepción hasta ios tres años de edad

SACAROSA o
"~ ~"\
V-<^
^
^ Meiaboüzado
< /
\ a
/ \

DE LA DIETA
/ por bacterias de la placa "~ ( /

<_ >
o
GLUCANO FRUCTANO
Fig. 12-40. Descomposición de ia sacarosa de la dieta, en glucanos y fructanos.

cepas obtenidas de los padres son claramente dife­ de un nivel constante de alrededor de 6, hasta un
rentes de las de aquélla o del lactante. La transmi­ valor de 4, en pocos minutos de contacto con un
sión puede retrasarse y quizá evitarse al instituir carbohidrato fermentable. Asimismo, los fructa­
programas intensivos de prevención en las mujeres nos, más solubles que los glucanos, sirven de reser-
primíparas que almacenan más de 10 unidades vorio a los polisacáridos de fácil catabolismo, para
formadoras de colonias por mililitro de saliva (Koh- que los utilicen las bacterias cuando no están dis­
ler y col., 1983). Alaluusua y Renkonen (1983) de­ ponibles otros sustratos.
mostraron que la detección temprana de S. mutans
en la boca del lactante se relaciona con un nivel alto
de caries a los cuatro años de edad. HISTOPATO HA
\J\ 1 LAS LESIONES
SUPERFICIES LISAS
FORMACIÓN DE LA PLACA El primer signo clínico del proceso de caries en las
superficies lisas del esmalte es una lesión en punto
La colonización inicial de los dientes se inicia quizá blanco (fig. 12-41), un área de esmalte blanco, cal-
con organismos diferentes de 5- mutans (van Houte
y col., 1971), que no tienen mayor capacidad para
adherirse a los dientes por sí mismos. Los mecanis­
mos de colonización inicial incluyen: a) adherencia
de las bacterias a la película o a la superficie del
esmalte, b) adhesión entre bacterias de la misma o
diferentes especies y c) proliferación subsecuente
de las bacterias en pequeños defectos del esmalte y
de las células que se insertaron en un principio en
la estructura dental (Gibbons y van Houte, 1973).
El desarrollo de la placa continúa con la formación
de cadenas de polímeros extracelulares por el rom­
pimiento de la sacarosa en sus dos componentes
principales, glucosa y fructosa (fig. 12-40). A partir
de cada uno de estos componentes se sintetizan los
polímeros. Las cadenas de glucosa se denominan
glucanos (antes llamados dextranos). Los que deri­
van de la fructosa se denominan fructanos (antes
llamados lévanos). Estos polisacáridos, en especial
los glucanos, son sustancias pegajosas y gelatinosas
que mejoran la capacidad de las bacterias para
adherirse entre sí, y al diente. Asimismo, los gluca­
nos y fructanos afectan la capacidad de la saliva
para penetrar en la placa con el fin de neutralizar
el ácido y revertir el proceso de desmineralización.
Fig. 12-41. Lesión en punto blanco en la superficie mesial
El metabolismo intracelular de los carbohidra­ del primer molar permanente, por debajo del área de con­
tos origina la producción de ácidos, principalmente tacto. Creada por una placa de larga evolución, se ha vuelto
ácido láctico. La placa puede disminuir su pH des­ visible después de la exfoliación del segundo molar pri­
mario.
 Cap. 12 La dinámica dei cambio 183

lateral, y la capa superficial, antes intacta, se rompe,

lo que crea una cavitación clínicamente detectable.
La histopatología de la caries de fosetas y fisuras
es diferente de las lesiones en superficies lisas, por
lo cual son diferentes los métodos de prevención de
los dos tipos de caries. El uso de fluoruro en sus
diversas formas, la higiene bucal y el control en la
dieta son básicamente eficaces para combatir las
lesiones en superficies lisas. Los sclladorcs de fose-
tas y fisuras y las técnicas de restauración con resina
preventiva se utilizan para controlar las lesiones en
esíos lugares. En el capítulo 32 se analizan la histo­
patología y la prevención de las lesiones en fosetas
y fisuras.
"¡g. 12-42. Representación esquemáíica de una lesión pri­
maria en el esmalte (punto blanco), donde se ilustra: placa
P), superficie del esmalte y película (E), capa superficial
"acta (S), cuerpo de la lesión (C), zona oscura (O), zona DESMINERALIZACIÓN
ranslúcida (T). Y REMINERALIZACIÓN

Uno de ios conceptos importantes de cariología

careo y opaco que se observa casi siempre bajo una surgidos en los últimos dos decenios se refiere al
capa de placa en el margen gingival de las superfi­ proceso de desmineralización y remineralización
cies dentales. Se puede presentar en las superficies del esmalte. Ahora se sabe que la caries no es un
proximales que quedan expuestas por la exfoliación proceso lineal que empiece con la desmineraliza­
de un diente primario adyacente. La lesión en punto ción acida del esmalte y termine con la lesión detec­
ríanco es una indicación de que el esmalte subya­ table a nivel clínico. Más bien, se trata de un
cente se ha descalcificado. En un corte transversal, proceso dinámico que incluye la pérdida del conte­
la lesión es cónica, con su ápice hacia la dentina. nido mineral del esmalte y su reposición, en el que
Según su grado de desarrollo, la lesión puede no la superficie del esmalte funciona como matriz de
estar visible en una radiografía de aleta mordible. difusión. El esmalte está compuesto por cristales
Silverstone y colaboradores (1981) dividieron la mineralizados, rodeados por una matriz de agua,
proteínas y lípidos que ocupa de 10 a 15% del
:sión del esmalte en zonas histológicas que corres­ volumen total (Guggenheim, 1984). Esta matriz
ponden a los cambios que se producen en éste (fig. proporciona canales relativamente grandes, a tra­
12-42). La zona superficial está relativamente exen­ vés de los cuales los ácidos, minerales, fluoruro y
ta de daño, pero el esmalte superficial que actúa otros iones pueden pasar en ambas direcciones.
como gradiente de difusión permite que los mine­
rales (flúor, calcio, fosfato y otros iones) entren y En condiciones bucales normales, se establece
salgan del esmalte. Sólo de 5 a 10% del contenido un equilibrio entre la pérdida y la ganancia mineral.
mineral se pierde de esta capa superficial. Por de­ Sin embargo, este equilibrio puede alterarse por
bajo de esta zona está el cuerpo de la lesión, el área factores del medio en la cavidad bucal, como el pH
f rincipal de desmineralización, que representa cer­ de la placa líquida y la presencia o ausencia de
ca de 60% de la pérdida mineral. En las lesiones fluoruro. La placa, con su producción de ácido, crea
desarrolladas, esta área corresponde aproximada­ un ambiente de pH disminuido en la superficie del
mente a la imagen que se observa en las radiografías esmalte, lo que facilita la disolución de los cristales
de aleta mordible. La tercera zona, llamada zona subsuperficiales. El calcio, el fósforo y otros mine­
escura por su apariencia bajo el microscopio de luz rales se difunden al exterior a través de la superficie
polarizada, representa un área de pérdida mineral del esmalte, en el proceso conocido como desmine­
ntermedia entre las dos zonas anteriores. El frente ralización.
de avance de la lesión, la zona translúcida, tiene una La presencia de fluoruro en el ambiente bucal,
pérdida mineral similar a la de la zona superficial incluso en bajas concentraciones, afecta de manera
5 a 10%). A menos que se tomen medidas para opuesta el equilibrio de este proceso, por lo que
detener y revertir este proceso, la lesión continúa permite la remineralización. Este fluoruro viene de
su avance hacia la dentina. Al acercarse a la unión la saliva, del líquido de la placa o del propio esmalte
amelodentinaria, la lesión se disemina en sentido desmineralizado. Durante la remineralización, el
184 Sección I Desde la concepción hasta ¡os tres años de edad

i "

Caries temprana: importancia de su

reconocimiento para la prevención
y el tratamiento
• David Johnsen

Desde hace más de una generación, la introducción de la fluoridación del agua y otras modalidades
de uso del fluoruro, permite la reducción déla cariesdental,pero aún persisten patronesde clases
específicas de caries. Este fenómeno tiene implicaciones en la planeación de programas de pre­
vención y tratamiento recomendados para los niños. En este recuadro se presentan el momento y
la aparición de tipos frecuentes de caries dental que se experimentan, y las consideraciones resul­
tantes para su prevención y tratamiento.
La figura 12-43 presenta una ilustración esquemática de la aparición más temprana de la caries
específica. La primera en aparecer es la caries por biberón, que se presenta antes de los 20 meses
de edad. Casi de manera invariable, se trata de una caries dental por abuso del biberón. Aunque
es imposible afirmar que no se puede presentar otro tipo de caries en esta etapa, no se ha informado
ningún otro patrón de caries. La importancia de este punto se refleja en la pregunta muy escuchada:
"¿cuándo debe hacer el niño su primera visita al dentista?" La respuesta tradicional era "a los tres
años de edad", con base en la edad en que la mayoría de los niños puede cooperar para un examen
dental, más que en la edad en que el niño presenta problemas dentales extensos.
La caries del biberón es un proceso rápidamente destructivo, ocasionado por el hábito de dejar
al niño dormir con el biberón en la boca, aunado a la infección por Streptococcus mutatis. En primer
lugar afecta a los incisivos superiores. Este patrón de enfermedad es importante, ya que se requiere
tratamiento extenso antes de que el niño crezca lo suficiente para cooperar durante su cuidado

Fig. 12-43. Esquema de clases diferentes de experiencias de caries, y edades en que cada una empieza. Un
porcentaje importante de niños permanece sin caries. La caries del biberón empieza entre el primero y segundo
años de vida; el niño con caries del biberón está en mayor riesgo de padecer caries en el futuro, que los niños
libres de esta enfermedad. La caries en fosetas y fisuras empieza casi siempre hacia los tres años de edad, y la
afección de dientes cercanos se inicia poco después. (De Johnsen D. In Wei SH: Pediatric Dentistry: Total Patient
Care. Philadelphia, Lea & Febiger, 1988.)
 Cap. 12 La dinámica del cambio 185

' . — ~ ~ ~ " !
dental restaurativo, para lo que se necesita restricción física, sedación o anestesia general. La im­
portancia de la prevención de este tipo de caries es que todos los patrones de caries temprana
aparecen en niños que tienen edad suficiente para cooperar. Así, la salud dental alrededor de los
dos años y medio es una función de la orientación temprana y el establecimiento de prácticas
adecuadas de alimentación, en particular la interrupción del hábito de dar el biberón a la hora de
dormir Asimismo, para planear la prevención es importante señalar que el niño con caries del
biberón es más propenso a desarrollar caries subsecuente en las superficies lisas, que el niño sin
caries del biberón.
La caries en surcos y fisuras de los dientes posteriores se asocia con la incapacidad de limpiar
dentro de los defectos que se extienden en el diente. Hoy en día, un gran porcentaje de niños ex­
perimenta caries sólo en surcos y fisuras de los dientes posteriores. En regiones donde se cuenta
con fluoridación del abasto de agua, y en aquellas donde hay acceso a suplementos de fluoruro,
este patrón de la enfermedad dental es más frecuente que cualquier otro. La identificación de los
niños en riesgo de adquirir este tipo de caries dental se realiza por una inspección cuidadosa visual
y táctil de los dientes para identificar aquellos surcos y fisuras que sean susceptibles. La prevención
de este patrón se realiza con el uso de selladores para fosetas y fisuras.
La caries de las superficies proximales de los dientes posteriores puede empezar después que
los molares avanzan hasta su contacto adyacente. El niño con este patrón de caries en la dentición
primaria tiene una infección controlada por S. mutans. La susceptibilidad a la caries de las
superficies lisas es importante para el odontólogo, quien puede planear medidas de prevención
adicionales como el fluoruro complementario. Quizá sea necesario un método agresivo para el
tratamiento de restauración, el cual requiere la colocación de obturaciones en la detección opor­
tuna de las lesiones en la dentición primaria.
En resumen, la detección de la caries, en particular la identificación temprana de tipos
específicos o patrones de caries, se enfoca en la decisión del odontólogo de emprender medidas
de prevención y procedimientos de restauración, para provecho del paciente y satisfacción del
odontólogo.

f.uoruro facilita la difusión de calcio y fósforo de
vuelta a la lesión, donde los cristales de dihidroxia-
ratita disucltos de manera parcial se reconstruyen
en una hidroxiapatita fluorada. Esta última estruc­
tura es ahora más resistente a la disolución acida
que lo que eran los cristales originales (Feagin y
col., 1971). Se realiza una "reparación" verdadera
:e la lesión temprana original.
Así, la caries dental se debe conceptuar como un
proceso dinámico que se produce en todas las su­
perficies cubiertas de placa. La desmineralización
inicial va seguida de una remineralización, un pro­
ceso favorecido por los iones de fluoruro en la
saliva, placa y esmalte. Los cristales resultantes
reparados son menos solubles que los originales.
Mientras la capa superficial permanezca intacta,
siempre es posible la remineralización de las lesio­
nes y se puede evitar una restauración. El clínico
debe reconocer la importancia de la capa superfi­
cial de las lesiones en punto blanco, y no tratar d e
penetrarla con el explorador, lo cual crearía una
lesión irreversible que se debe restaurar. En sus
etapas tempranas la lesión quizá no sea detectable
por radiografía. Sin embargo, muchas lesiones pe­
queñas que en la radiografía parecen limitarse al
esmalte, se pueden tratar de manera no invasiva con
fluoruro. Esto se aplica de manera predominante
en los dientes secundarios, que tienen una capa de
esmalte más gruesa que los primarios. Asimismo,
las lesiones cavitadas clínicamente mayores se pue­
den someter a remineralización, como es el caso de
algunas lesiones cariosas crónicas, pero obviamen­
te las restauraciones no se pueden evitar en estos
casos.
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 C A P I T U L O 13

EXAMEN DEL LACTANTE Y DEL NINO

MENOR DE TRES AÑOS
Stephen Goepferd

CONTENIDO OBJETIVOS DEL EXAMEN DEL EXAMEN DE URGENCIA

#
DEL CAPITULO BOTANTE Y EL NIÑO MENOR DE
TRES ANOS
ETAPAS DEL EXAMEN DEL
LACTANTE
Valoración previa a la cita
Entrevista y asesoría
Procedimiento de examen
Establecimiento de un programa
de revisión
ATENCIÓN DE QUEMADURAS
ELÉCTRICAS EN LA BOCA
Naturaleza de la lesión
Tratamiento de las quemaduras
eléctricas en la boca
IMPLICACIONES CLÍNICAS DEL
NACIMIENTO PRETERMINO

Hasta hace unos años, la odontología infantil íradi- la enfermedad dental, corresponde ahora educar a
cional recomendaba que la primera visita dental del los padres para que puedan tomar decisiones opor-
niño se realizara a los tres años de edad. Esta tunas y convenientes, en un esfuerzo por prevenir
sugerencia se basaba en la capacidad para cooperar las enfermedades dentales en sus lactantes y prees-
en ei entorno clínico, y no en la ausencia de enfer- colares.
medad dental en los menores de tres años. Aunque En consecuencia, la primera visita del niño al
la prevalencia de caries dental está disminuyendo consultorio dental debe darse a más tardar a los 12
en niños en edad escolar, los lactantes y preescola- meses de edad, para que elodontólogo pueda evaluar
res aún la sufren (NIDR, 1989). La caries por el la salud bucal, detener el avance de problemas pro-
biberón en tales pacientes es un proceso particular- bables, como la caries por biberón, y educar a los
mente destructivo; además, la caries que se observa padres en la prevención de enfermedades dentales
en los niños de tres y cuatro años, comenzó mucho (Goepferd, 1986a). La demanda creciente de los
¿ntes de esas edades. padres para que sus lactantes y prcescolares reci-
El conocimiento moderno, la tecnología actual ban una valoración dental temprana y para adquirir
como la referente a fluoruros y selladores), así conocimientos preventivos, exige al odontólogo
como los avances en la comprensión del potencial moderno incrementar su habilidad en el examen del
.ariogénico de la dieta (Newbrun, 1983), en combi- lactante y el preescolar (Goepferd, 1986b).
nación con el hecho de que los hábitos básicos se
establecen muy pronto en la vida (o sea, las conduc­
tas preventivas y los hábitos alimentarios) (Ander- OBJETIVOS DEL EXAMEN
son y col., 1977), sugieren la necesidad de iniciar ya D E L |_ACTANTE Y EL NIÑO
iesde la lactancia, los esfuerzos por evitar la caries. MENOR DF TRES AÑOS
Asimismo, si la profesión odontológica ha logrado
ya casi erradicar esta enfermedad en los niños ma­
dores, en virtud de una toma de decisiones tempra- Son tres los objetivos principales: prevención, intro-
r.a, basada en el conocimiento de la prevención de ducción a la odontología y evaluación bucal.

187
188 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad
Prevención. Durante la visita inicial del lactanic
es preciso hacer énfasis particular en la asesoría a
los padres en cuanto a su función en la prevención
de la enfermedad dental del niño. La asesoría pre­
ventiva debe incluir consejos sobre las prácticas
alimentarias, los patrones de consumo de refrige­
rios, los procedimientos de aseo dental (colocación
y regulación del tiempo), y una valoración del uso
de fluoruros que permita elaborar un programa
adecuado.
Introducción a la odontología. La práctica mo­
derna de odontología no tiene por qué ser desagra­
dable ni producir temor; en cambio, el examen
inicial del niño menor de tres años debe aportar
fundamentos para la creación de una actitud posi­
tiva hacia ella. El método para examinar al lactante.
así como el ambiente adecuado, permitirán hacer
una introducción a la odontología que resulte agra­
dable, no intimidante, para el niño y sus padres.
Valoración bucal. El examen del lactante co­
mienza con una evaluación minuciosa de la región
de cabeza y cuello, conducente a la valoración del
desarrollo bucal del niño y la inspección bucal, a
fin de reconocer cualquier enfermedad o la presen­
cia de caries, en especial las primeras fases en que
se produce por el biberón.
Evaluación del riesgo de enfermedad dental. El
análisis de las prácticas actuales de alimentación y
salud bucal, hallazgos clínicos, y el medio social
y físico del niño, proporciona la base para valorar
el riesgo de que desarrolle enfermedad dental.
ETAPAS DEL EXAMEN DEL LACTANTE
Se debe seguir una secuencia lógica de etapas para
lograr un procedimiento meticuloso y a la vez expe­
dito
Valoración previa a !a cita
A fin de efectuar un análisis más completo, perti­
nente y conciso durante la sesión de asesoría pre­
ventiva de la visita, ha de obtenerse y revisarse de
antemano la siguiente información histórica, que se
puede obtener de los padres por medio de un cues­
tionario que se les envía por correo y que ellos
regresan al consultorio antes de la cita.
Información biográfica y antecedentes familia­
res y sociales. Aporta conocimientos sobre la es­
tructura familiar y ofrece un entendimiento de las
relaciones entre los padres y el niño, vital para la
creación de sugerencias sobre las modificaciones
dietéticas, así como los procedimientos de limpieza
dental.
Historia prenatal, natal y neonatal. La informa- I
ción recabada en estos rubros ayuda a explorar la!
anomalías dentarias que sufre la dentición primar;
y es un recurso para documentar los posibles even
tos causales, cuando aún están relativamente fres- ]
eos en la mente de los padres. Ejemplos de est
serían los embarazos de alto riesgo, el consumo d. j
tetraciclina durante el embarazo, y casos de prcma-
durez o de bajo peso al nacer, así como los episodioí I
febriles importantes durante la niñez temprana.
Antecedentes del desarrollo. El conocimiento j
de los adelantos del niño en la obtención de los
logros básicos del desarrollo, como la erupción de!
primer diente, ayuda al odontólogo a descubrir
alteraciones relevantes del crecimiento y brinda i
fundamento para contestar las muchas interrogan-
tes que plantean los padres sobre el desarrolle ]
dental.
Historia médica. Obtener una historia médica
precisa es tan importante en la atención de lactan­
tes y preescolares como en la de niños mayores \
adultos. Asimismo, antecedentes de episodios
constantes de otitis media, más la administración
oral concomitante y frecuente de suspensiones an-
tibióticas con altas concentraciones de sacarosa,
por ejemplo, modifican los consejos sobre el mane­
jo dietético y los procedimientos de limpieza bucal.
Antecedentes odontológicos. El conocimiento
de traumatismos dentales previos, dificultades en la
erupción dental, hábitos bucales, y los patrones
actuales sobre el cuidado de la salud bucal del
lactante en el hogar, constituye la base para contes­
tar las preguntas de los padres y plantear recomen­
daciones para el manejo futuro.
Historia alimentaria. La revisión de los antece­
dentes alimentarios del lactante, es pertinente para
que el profesional pueda efectuar un análisis im­
portante de las influencias dietéticas en la caries
dental y proporcionar sugerencias convenientes pa­
ra modificar posibles prácticas alimentarias dañi­
nas. La información importante abarca la distinción
entre alimentación con biberón y al seno, la fre­
cuencia y duración de ésta, el uso de "biberón noc­
turno" o el empleo de éste con fines tranquilizantes.
así como su contenido.
La información previa a la visita permite al odon­
tólogo preparar la entrevista y la parte de asesoría,
a fin de satisfacer las necesidades individuales del
niño y sus padres.
Entrevista y asesoría
La experiencia enseña que la entrevista y la parte
de asesoría de la visita producen mejores resultados
 Cap. 13 Examen del lactante y del niño menor de tres años 189

3 se realizan antes de examinar al lactante o prees- padre) y el examinador se sientan frente a frente en
lar, por los siguientes motivos; una posición de rodilla con rodilla, apoyando la
» Se identifican las preocupaciones específicas de cabeza del niño sobre el regazo del odontólogo (fig.
los padres, para su eventual consideración du­ 13-1). Esta posición permite que la madre detenga
rante el examen. con suavidad al niño, de ser necesario, de modo que
• Si el lactante se inquieta durante el examen (con­ ella y el cirujano tengan una visibilidad adecuada
ducta normal), es previsible que durante la plá­ de la cavidad bucal del paciente. La posición es
tica subsecuente los padres enfoquen su aten­ cómoda para el lactante, y el contacto materno (o
ción en el, en vez de en el odontólogo. paterno) refuerza su tranquilidad. El desarrollo
psicológico del niño menor de 30 a 36 meses de
* Antes del examen, puede entretenerse al niño edad a menudo es insuficiente para facilitar la coo­
con juguetes en un ambiente tranquilo, para que peración en el entorno dental. Algunos lactantes y
los padres puedan poner atención en la plática. preescolares sólo lloran o se inquietan durante el
Después de revisar la información previa a la ci- examen, y requieren mínima restricción materna.
_. el odontólogo saluda ai niño y a los padres, con- El odontólogo debe tranquilizar a los padres en el
":ma los datos obtenidos, incluyendo las preocupa­ sentido de que la conducta es normal y no debe
res paternas y el motivo de la consulta. En este considerarse inadecuada. Los padres están muy
-uto se evalúan las prácticas preventivas vigentes conscientes de que el niño tiende a llorar en situa­
.- la familia. La evaluación incluye: 1) historia ciones semejantes, como durante la visita a! pedia­
^miliar de enfermedad dental, 2) antecedentes de tra o la peluquería. El llanto o la inquietud no deben
ESO de fluoruros, 3) procedimientos de limpieza dificultar el examen; al principio de su práctica,
:.ntal y 4) antecedentes alimentarios, incluyendo sorprenderá al terapeuta la cantidad de lactantes y
nitos de ingestión de refrigerios. Con base en esta preescolares que permanecen calmados durante
formación, se hacen recomendaciones conve- todo el examen. Tal es el caso particular de los niños
- entes sobre cada aspecto de un programa global de 12 meses de edad y menores.
le prevención de la caries. Una vez que se coloca ai niño en una posición
conveniente, el odontólogo puede efectuar el exa­
Procedimiento de examen men completo de la región de cabeza y cuello, y de
la boca. Tiene que comenzar por una apreciación
I . examen clínico del lactante y el prcescolar debe general del paciente, para lo cual utiliza un tacto
•.alizarse con ayuda de los padres en un medio no cordial y amable, de una manera no intimidante. Es
~, timidante. Casi nunca es necesario ni aconsejable necesario valorar la región de cabeza y cuello en
,-ar el sillón dental para examinar al lactante. En cuanto a la presencia de anomalías en el tamaño, la
- ¿alidad, resulta más adecuado un sitio agradable, forma y la simetría de la cabeza, ganglios linfáticos,
separado del consultorio dental. La madre (o el simetría facial, ojos, oídos, nariz, labios y boca. El

- g. 13-1. Examen dei iactaníeen

s posición de rodíüa a rod tía.
190 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad

profesional siempre ha de tener presente la posibi­ Los resultados finales del examen clínico se ce-
lidad de maltrato infantil, cuando observe rastros tejan con la información recabada, y se dan l¡
de hematomas faciales, cervicales y cefálicos en el últimas recomendaciones sobre la función de 1<
lactante o el preescolar. padres en un programa óptimo de prevención, se
El examen bucal, con ayuda de una lámpara hacen las sugerencias terapéuticas del caso, y se es­
pequeña, debe comenzar con la palpación e inspec­ tablece un programa conveniente de revisión.
ción de labios, encía y mucosa, colocando el dedo
índice a lo largo del carrillo y sobre la papila gingival Establecimiento de un programa
distal al diente superior más posterior. El examen de revisión
intrabucal debe incluir una evaluación de los tejidos
blandos en cuanto a la presencia de cualquier tras­ Se basa en los hallazgos clínicos, los hábitos alimen­
torno, como quistes de inclusión, épulis congénitos, tarios y de ingestión de refrigerios, así como en e
hendiduras submucosas, ulceraciones traumáticas, desarrollo dental. Se puede fijar la cita de revisión
laceraciones de frenillo y gingivitis. El examen de la para dentro de tres, seis o 12 meses, dependiendo
dentición debe incluir una evaluación de las relacio­ del riesgo probable de enfermedad dental. En d
nes maxilares, los parámetros adecuados de oclu­ cuadro 13-1 se muestran ejemplos de diversos cri­
sión (sobremnrriida vertical y horizontal, relación terios para cada situación. La presencia de cual­
de molares, desviaciones de línea media, y mordi­ quiera de los factores es suficiente para colocar a
das cruzadas), la presencia o ausencia de espacios, niño en las categorías de revisión de tres a sei>
ia presencia de anomalías del desarrollo dental, el meses.
esmalte hipoplásico o hipocalcificado, y la caries. En esta cita, además del examen clínico, el den­
tista debe evaluar ios esfuerzos de los padres er
Después del examen intrabucal, el odontólogo cuanto a la limpieza dental del menor, evaluar las
debe mostrar la colocación y la técnica para limpiar prácticas de alimentación y los patrones de inges­
los dientes del lactante. Si este ya presenta contac­ tión de refrigerios, c investigar el grado en que lo¿
tos proximales, también hay que demostrar la utili­ padres siguen el programa preventivo que se acon­
zación del hilo dental con ayuda del portahilo. sejó.
Entonces es necesario reubicar al paciente, colo­
cando su cabeza sobre el regazo materno, de tal
modo que la madre pueda practicar la limpieza
dental bajo supervisión y guía del odontólogo, quien EXAMEN DE URGENCIA
puede ofrecer sugerencias adecuadas cuando sea Las urgencias dentales en los lactantes y preescola-
necesariu. res son un reto para el clínico; además de atender

C u a d r o 1 3 - 1 . Criterios para establecer un p r o g r a m a d e revisión

Hallazgos clínicos Métodos de aumentación Desarrollo dental

3 Meses Descaicificación del esmalte
Acumulación considerable de
placa
Amele-génesis imperfecta
Dentinogénesis imperfecta
6 Meses Contactos proximales posteriores
Ninguna limpieza denla! previa
Apiñamiento en la dentición
primaria
Acumulación moderada de placa
12 Meses Presencia de espacios generali­
zados
Higiene bucal adecuada
Anatomía ociusal poco profunda
Se le da el biberón a la hora de
acostarse o tomar las siestas
Se emplea el biberón como tranquili­
zante
Se utiliza biberón después de los 12
meses de edad
Patrón frecuente de ingestión de
refrigerios cariogénicos
Dieta o refrigerios relativamente
cariogénicos
Hábitos alimentarios adecuados, con
poca posibilidad cahogénica
La fase del desarrollo dentario
tiene una mínima influencia
en la categoría de tres me­
ses como intervalo de
revisión
Para los seis meses se espera
la erupción del segundo
molar primario
En seis a 12 meses se espera
la erupción del segundo
molar primario
 Cap. 13 Examen del lactante y dei niño menor de tres años 191

_ urgencia en particular, el odontólogo tiene que to inmediato y a largo plazo realizado por un equipo
. -.[rentarse a la alteración emocional de los padres rnuiíidiscipiinario de la salud, donde el odontólogo
c i niño. Casi todas las urgencias que suceden entre desempeña una función clave. La mayor parte de
fos 12 y 30 meses de edad se deben a traumatismo. las quemaduras eléctricas bucales ocurren cuando
En ocasiones, la urgencia se vincula con la caries el niño muerde el extremo descubierto de un cable
k nial o algún estado sistemico, como la gingivoes- eléctrico. La saliva, al actuar como medio de con­
matitis herpética primaria. En el caso de una ducción, cierra el circuito entre los dos polos del
ssión traumática, antes de efectuar un examen el cable. El calor generado puede alcanzar de 2 500 a
dontólogo debe obtener cierta información vital. 3 000°C y producir daño extenso en los tejidos
;orno sería: 1) una historia médica detallada, 2) el bucales. La comisura del labio es el sitio usual de
. :íado en cuanto a vacunación (en particular contra estas lesiones, que son más frecuentes en menores
. I tétanos) y 3) una descripción completa del inci- de cuatro años de edad, en especial entre los 18 y
fcnte traumático. Si el relato del accidente no ex- 24 meses.
~ icade manera convincente las lesiones, si estas no
ion compatibles con la descripción del incidente o Naturaleza de la lesión
a hay varias etapas de cicatrización diferentes, pue-
lie sospecharse como causa probable el maltrato En un principio, la quemadura presenta tejido car­
-fantü. La información histórica ayuda en el exa- bonizado, de color gris blanquecino, con una zona
een y aporta claves para descubrir lesiones que de central deprimida y un margen eritcmatoso eleva­
:iro modo podrían pasar inadvertidas. El examen do. La tumefacción de los tejidos comienza al cabo
fc urgencia del laclante y el preescolar se efectúa de unas horas y dura hasta 12 a 14 días. Las quema­
;n la posición de rodilla con rodilla, en la manera duras se caracterizan por licuefacción de las grasas,
Jescrita. coagulación de las proteínas y vaporización de los
En el lactante y el preescolar las urgencias den­
ales no vinculadas con traumatismo casi siempre se
-: lacionan con caries, en especial la ocasionada por
.-! biberón. Es importante obtener una historia clí-
ica minuciosa, que a menudo proporciona conoci-
"ientos sobre la naturaleza de un problema que
pudiera no relacionarse con la caries. Es importan-
: recordar que, desde el punto de vista de los
- jdres, la mayor parte de los dolores en la boca que
-forma el niño se interpretan como dolor dental.
además, si la historia de dolor bucal y los síntomas
: jgieren una infección herpética primaria, el clíni-
debe utilizar guantes para el examen. Si la natu-
-jieza de la urgencia (traumatismo, caries profun­
da) requiere radiografías, el niño se coloca sobre el
-:gazo de la madre, quien lo estabiliza como se
muestra en la figura 13-2. En todas las ocasiones
se debe proporcionar una protección radiográfica
_ iecuada. Si la madre que lleva al niño a una cita
.stá embarazada, quizá haya que posponer la revi­
rón para otra ocasión, en cuanto el padre u otro
.rompañante puedan llevarlo al consultorio. Asi­
mismo, se puede estabilizar al niño con otros me-
iios, como una mesa de inmovilización.

ATENCIÓN DE QUEMADURAS
ELÉCTRICAS EN LA BOCA

Las quemaduras eléctricas que afectan los tejidos

~ jcales y peribucales en un niño, exigen tratamien­ Fig. 13-2. Técnica radiográfica en lactantes.
192 Sección I Desde la concepción hasta ios tres años de edad

líquidos. La lesión vascular causa un daño tisular

adicional en los bordes de la herida, a causa de la
isquemia. El dolor aunado a la herida es casi siem­
pre menor, por la destrucción del tejido neural. La
herida inicial presenta poca o nula hemorragia,
debido a la cauterización eléctrica de los vasos
sanguíneos vecinos. Sin embargo, entre cuatro y 21
días después de la lesión, la escarificación del tejido
necrótico puede ocasionar hemorragia de la arteria
labial. La escarificación del tejido dañado concluye
en dos a tres semanas, con reepitelialización com­ Fig. 13-3. Medidas de la férula comisura!.
pleta. La cicatrización produce contracción de los
tejidos bucal y peribucal, lo que puede producir
microstomía. tos objetivos, si no es posible lograrlos en el sistema
ambulatorio.
Tratamiento de las quemaduras
eléctricas en la boca Tratamiento dental inicial

La terapéutica odontológica consiste en fabricar

La quemadura eléctrica bucal en el niño puede ser
una férula para las comisuras, a la brevedad posible
una lesión que cause desfiguración considerable;
dentro de los 10 días consecutivos a la lesión. Se
puede impedir la función y originar una apertura
dispone de varios diseños de aparatos, y la selección
bucal limitada. Los objetivos terapéuticos consisten
depende de factores como la conducta y la coope­
en reducir la desfiguración y la contracción. Se
ración, el desarrollo dental, la necesidad de estabi­
sugieren cuatro métodos principales para el trata­
lidad y la cooperación de los padres. El aparato
miento: 1) excisión quirúrgica inmediata de la heri­
puede ser removible, fijo o extrabucal, de acuerdo
da, 2) cirugía reconstructiva pospuesta luego de un
con las necesidades y demandas de la situación
año de la cicatrización natural, 3) cirugía recons­
determinada. (Para un estudio más completo del
tructiva primaria pospuesta luego de dos semanas
diseño y fabricación de las diversas clases de apa­
de la cicatrización y 4) feruli/ación inmediata de la
ratos puede consultarse la siguiente bibliografía:
comisura bucal después de la quemadura. De modo
Czerepak, 1984; Holt y cois., 1982; Josell y cois..
tradicional, los primeros tres métodos comprenden
1984; Silvergrade y cois., 1982; Swain y Pinkham.
varios procedimientos quirúrgicos durante algunos
1983.) El aspecto funcional común a todos los apa­
años, con el fin de lograr un buen resultado estético.
ratos es la presencia de aletas para las comisuras.
Testimonios recientes señalan que la ferulización
Su ubicación depende de dos medidas críticas (fig.
inmediata de la comisura produce mejor resultado
13-3). La medida a corresponde a la distancia de la
estético, reduce la contractura y disminuye o elimi­
línea media a la comisura no afectada, y la medida
na la necesidad de reconstrucción quirúrgica.
b es la distancia del borde incisa! a la línea interco-

Tratamiento médico inicia!

Los intereses médicos inmediatos se enfocan en el

peligro de hemorragia, la ingestión adecuada de
nutrientes y líquidos, y el riesgo de una infección
bacteriana, así como el peligro de tétanos. Aunque
hay controversia en cuanto a la necesidad de admi­
nistrar antibióticos parenterales, existe acuerdo
evidente en el sentido de que la antibioticoterapia
es adecuada para las quemaduras más graves. Se
aconseja desbridar a diario la herida, seguido por
ia aplicación local de un ungüento antibiótico. El
manejo alimentario se dirige a reducir el traumatis­
mo o la herida, lo cual depende de su gravedad y la
capacidad del niño para cooperar. En ocasiones,
quizá se requiera hospitalización para alcanzar cs-
Fig. 13-4. Férula comisura) colocada.
 Cap. 13 Examen del lactante y del niño menor de tres años 193

nisural imaginaria, de modo que se tienen una
—edida horizontal y una vertical para establecer la
posición de las aletas comisurales. El aparato debe
ejercer tensión ligera en los labios en reposo (fig.
i ^-4). Se debe utilizar 24 horas al día (excepto para
fenpieza y alimentación en el caso del aparato re-
movible) durante un periodo de seis a ocho meses,
! después por 12 horas al día (en la noche) por seis
neses más, hasta que la cicatriz se reblandezca y
pierda su posibilidad de contracción.
Tratamiento quirúrgico
Después del tratamiento de fertilización, el cirujano
plástico valora al paciente a fin de determinar la
necesidad de efectuar alguna operación recons-
mictiva o no. A menudo, sólo se requiere una inter-
cnción quirúrgica mínima y en muchos casos es
rKtsible evitarla del todo.
El tratamiento de las quemaduras eléctricas en
ios niños requiere una intervención inmediata y a
largo plazo de un equipo multidisciplinario consti-
tuido por el médico, el odontólogo y el cirujano
plástico. El odontólogo desempeña una función
importante a largo plazo en el tratamiento de las
quemaduras de las comisuras bucales, ya que puede
evitar la contractura bucal y reducir o eliminar la
necesidad de cirugía estética.
IMPLICACIONES CLÍNICAS DEL
NACIMIENTO PRETERMINO
El nacimiento pretérmino (edad gestacional menor
de 37 semanas) corresponde de 7 a 10% de todos
ios niños nacidos vivos. Los nacidos prematura-
mente sufren diversas tensiones metabólicas y pre-
sentan prevalencia de alteraciones bucodentales
que los nacidos a término normales no padecen. Se
mencionan como causas de hipoplasia del esmalte
y otros defectos de mineralización de los incisivos
primarios en los neonatos pretérmino, las siguien-

Orí
• Paul S. Casamassimo
Arthur J. Nowak
Aunque los profesionales dentales siempre ofrecen orientación a los padres acerca de la salud
odontológica de sus niños, nunca ponen énfasis suficiente en la prevención de la caries. Los
patrones cambiantes de la caries en los niños, la mayor preocupación de los padres acerca de otros
problemas de salud bucal, el incremento en el número de familias de un solo padre, y la capacidad
de la odontología para atender otros problemas importantes además de la caries, han incrementado
la utilidad de la orientación respecto al cuidado de la salud dental de los niños.
Se llama orientación preventiva a un sistema de asesoría proacüva, basada en el desarrollo, que
se enfoca en las necesidades de un niño en una etapa particular de la vida. El concepto de una inter­
vención pertinente y biunívoca entre el odontólogo y los padres acerca del desarrollo, viene a sus­
tituir por sus propios fueros al mensaje unidimensional tradicional sobre prevención de la caries.
La orientación preventiva da a los padres la oportunidad de hablar acerca de sus hijos, obtener una
información adecuada a la edad, y conocer de antemano la manera en que el desarrollo y el medio
afectarán la salud bucal en los siguientes meses. Esto amplía el alcance de la odontología en áreas
que tienen implicaciones para la salud bucal de los niños. Por último, da al profesional dental un
formato congruente y estratificado para la asesoría y la loma de registros, y evita la repetición
rutinaria, que pierde fuerza cada vez en lugar de motivar.
En el cuadro anexo a este comentario se sugiere un método para la orientación preventiva en
odontología pediátrica. Los clínicos pueden utilizarlo para formular la información específica que
darán a las familias que atienden, para registrar la información que han dado a los padres, o bien,
pueden convertirlo en un instrumento útil para evaluar el desarrollo dental. En una práctica
concurrida, este método organizado permite que un clínico se haga cargo justo donde otro se
quedó, sin duplicar les mensajes.
 Cuadro 13-2. Formato sugerido para la orientación preventiva

Información sobre Análisis de la higiene Información sobre la Análisis de hábitos

Señalamiento de los nutrición y bucal y técnicas de Información sobre prevención de y función, conducías
Edad logros del desarrollo alimentación prevención de la caries fluoruro traumatismos y problemas
O
Limpieza diaria de los
o
Del naci­ Erupción del primer Uso adecuado del Mecanismos y función Erupción de dientes, o'-
miento a diente y patrones biberón y peligro dientes con una del fluoruro en la morder objetos, succio­
los sois de erupción de caries del toallita o un cepillo prevención de la ca­ nes no nutritivas, cué
meses biberón blando, durante el ries; cubrir métodos pasa en las visitas p
baño o después de la de administración en dentales, transmisión de CD
Co
alimentación la dieta S. mutans
a
Doce meses Explicar el patrón de Recomendar la inte­ Comentar el uso de Revisar y actualizar las Prevención de Signos bucales de maltrato CD
erupción que se rrupción del uso de cepillo dental y den­ dosis y vehículos del traumatismos, infantil ST
espera en los seis biberón y de chu­ tifrice; demostrar la fluoruro; investigar identificación de O
meses siguientes pete; inquirir acer­ colocación para el problemas de coope­ sus signos, y o
ca del consumo de cepillado ración; comprobar manera de o
azúcar; comentar cambios en la dieta proceder; confirmar O
la retención de ali­ relacionados con el el acceso de Os
mentos y el desa­ fluoruro; analizar los urgencia al 3-
0)
rrollo de caries temas de toxicidad y profesional dental Co
almacenaje 5T
Dieciocho Explicar la erupción Cubrir los temas de Investigar problemas Revisar y actualizar la Explicar las Reacción normal del niño o"
Co
meses dental esperada en nutrición y refrige­ respecto a la situación en cuanto quemaduras a la visita dental a esta
los siguientes seis rios con base en la cooperación del niño al uso de fluoruro eléctricas bucales edad 9
CD
meses dieta; explicar la en los procedimientos y el cuidado en el CO
seguridad de los de higiene bucal hogar
Dos anos txplicar la oclusión y refrigerios (aspira­ Analizar la necesidad de Explicar la forma Instrucciones a la
S.
O
conceptos relacio­ ción) ayudar a los padres adecuada de aplicar guardería para el caso CO
Q.
nados de apiña­ en la higiene bucal; el fluoruro de urgencias dentales CD
miento, espacia- preguntar acerca de CD
miento y pérdida problemas &
del mismo, sobre-
mordida vertical y
horizontal
Tres años Señalar que la denti­ Revisar el estado de Angustia por la separación
ción primaria está fluoridación en las visitas dentales;
completa; explicar función de las radio­
el desgaste oclusal grafías en el diagnóstico
y el bruxismo de la caries
Cuatro años Analizar la seguridad Hábitos de succión dgital;
en el uso de conducta esperada en
bicicletas las visitas dentales
Cinco años Exfoliación de los Refrigerios en la Verificar que la Eliminación de la succión
dientes patrones escuela escuela cuente con digital si es un problema
de erupción y un plan de aten­
problemas posibles ción de traumatis-
mos
Seis artos Función de pivote do Guiar en técnicas y Verilicar la disponibili­ Seguridad en los Repercusión de la caries
los molares de los métodos de uso de dad de fluoruro en la deportes y guardas (dolor, días perdidos
seis años; oclu­ hilo dental escuela; preguntar bucales; revisar los para el tratamiento y en­
sión; ortodoncia en acerca de enjuagues medios de fermedad) en el apro­
el contexto de la si se necesitan com­ transporte dental vechamiento escolar
salud individual; plementos de en casos de
enfermedad gin­ fluoruro avulsión
gival y periodontal
Ocho años Etapa de "patito feo" Que los padres retiren
del desarrollo su supervisión directa
en aspectos de
higiene bucal, y
asuman una función
de intervención y
evaluación periódicas
Diez años Señalar las etapas Refrigerios y mayor Sellador para los Revisar el estado Abuso de drogas y su
restantes del desa­ necesidad de segundos molares respecto a fluoruro y efecto en la salud
rrollo dental; expli­ energía, en su la necesidad de apli­ general y bucal; o
car el crecimiento relación con la caciones sistémicas influencia de las ■8
facial y cambios en salud dental o tópicas hormonas en la cavidad
las facciones bucal co
Doce años El niño se hace cargo Considerar las visitas sin
de su propia higiene compañía cuando ya es
adolescente;
Alentar el conocimiento
de la historia de salud
dental y general en el
paciente adolescente o
Dieciséis Terceros molares, su Conocimiento del adoles­
s
años desarrollo y función cente de los temas de
salud bucal, con énfasis
I
*%
en las consecuencias a Q.
largo plazo de la enfer­ 3L
medad
Dieciocho
5¡
o
Cambios generacio­ Necesidad de visitas regu­
años nales en la denti­ lares; comentar enfer­ 3
ción; ATM medad periodontal CD
irreversible
o
Q.
Tomado de Casamassirno, PS. Aniicipatory guidance in dentistry. Dent Hygienist News 5(4):21.1992.
1
ÉO
ED
3i
O
Co

CO
196 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad
tes: alteraciones metabólicas, hipoxia, ictericia neo­
natal prolongada, deficiencias nutricionales y con­
centraciones séricas bajas de calcio. Los recién
nacidos pretérmino de bajo peso al nacer (BPN)
parecen tener una correlación más alta (40%) con
la hipoplasia del esmalte y las opacidades vistas en
la dentición primaria. Se considera de peso bajo al
nacer a los niños que nacieron pesando menos de
2 500 gramos. Las pruebas actuales sugieren que las
hipoplasias del esmalte, las opacidades, y otros de­
fectos de la mineralización son resultado de la hi-
pocalcemia neonatal durante el proceso de minera­
lización del esmalte (Melander y cois., 1982).
Otra evidencia muestra una correlación entre la
menor ingestión de leche materna en recién nacidos
de BPN y la hipoplasia del esmalte, las opacidades
y otros defectos de la mineralización. Hay una rela­
ción notable entre la hipoplasia del esmalte y los
defectos de mineralización en lactantes con dificul­
tad respiratoria; también presentan menor inges­
tión de leche materna, situación que se supone
agrava la hipocalcemia neonatal.
Además de la hipocalcemia neonatal pasajera y
los defectos en la mineralización del esmalte, ios
recién nacidos pretérmino son más propensos a
presentar anomalías asociadas con la laringoscopia
y la intubación. La lesión traumática producida por
el laringoscopio y el tubo endotraqueal en el perio­
do crítico de la amelogenesis parece favorecer los
defectos en la dentición primaria de los lactantes de
BPN en quienes las alteraciones en el metabolismo
del calcio ya afectan el desarrollo dentario. Los
recién nacidos de BPN intubados presentan un
aumento cuádruple en la manifestación de defectos
en los incisivos primarios; se observa en casi 85%
de los casos. En cerca de 66% de los casos los
incisivos superiores afectados se localizan a la iz­
quierda de la línea media, lo que concuerda con la
mayor prevalencia de técnicas de intubación reali­
zadas por personas diestras (Seow y cois., 1984).
Aparte de la lesión a los incisivos en desarrollo
durante los procedimientos de intubación en el
recién nacido de BPN, la intubación bucotraqueal
prolongada se relaciona con lesión de la vía respi­
ratoria, formación de hendiduras palatinas, incisi­
vos primarios defectuosos y paladar hendido
adquirido (Duke y cois., 1976). En 1984, Erenberg
y Nowak comunicaron una incidencia de 47.6% de
hendiduras palatinas o de reborde alveolar forma­
das después de la intubación bucotraqueal en lac­
tantes pretérmino de BPN por un periodo de uno a
62 días (Erenberg y Nowak, 1984b). También nota­
ron que la incidencia de la formación de hendiduras
palatinas aumentó hasta 87.5% en recién nacidos
intubados durante 15 días o más. A fin de ayudar:
prevenir las complicaciones relacionadas con b
intubación bucotraqueal prolongada, Erenberg j
Nowak produjeron un dispositivo bucal palatino
estabilizador para fijar los tubos bucogástricos j
bucotraqueales (Erenberg y Nowak, 1984a). Come
notaron que las anomalías palatinas comenzaron a j
presentarse hasta 12 horas después de la intuba- \
ción, Erenberg y Nowak aconsejaron considerar e".
estabilizador en los recién nacidos intubados por
más de 24 horas.
Además de los efectos bucofaciales locales de la
intubación en los recién nacidos de BPN, también
se reconocen complicaciones sistémicas. Cerca de
30% de estos pacientes sufren de síndrome de difi- :
cuitad respiratoria (SDR), y de ellos, 16% presen­
ta displasia broncopulmonar (DBP), enfermedad j
pulmonar crónica (Koops y cois., 1984). La displa­
sia broncopulmonar ubica a estos pacientes en alte
riesgo de padecer infecciones respiratorias, una
resistencia mayor en la vía respiratoria y sibilancia
recurrente, todos los cuales son trastornos que
plantean dificultades probables para el niño en el
consultorio dental.
Es importante que el odontólogo esté consciente
de las repercusiones dentales clínicas en los neona­
tos pretérmino de BPN, afinde ofrecer a sus padres
una explicación de las causas probables de cual­
quier anomalía que pudiera presentarse. Además.
el odontólogo puede encontrarse en posición de
ofrecer información respecto a las secuelas denta­
les probables en los niños pretérmino de BPN, o
para ayudar a evitar secuelas bucales adversas de la
intubación prolongada en estos pacientes.
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 C A P I T U L O 14

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES

DENTALES
Arthur Nowak
James Crall

CONTENIDO ORIENTACIÓN PRENATAL Fluoruros de administración

ADMINISTRACIÓN DE FLUORUROS tópica
DEL CAPITULO Seguridad y toxicidad de los
Fundamentos
Mecanismos de acción fluoruros
Fluoruros de administración DIETA
sistémica
CUIDADOS EN EL HOGAR
Succión no nutritiva

Según informes, la caries dental y las enfermedades La boca tiene una función importante en la vida
periodontales están entre las enfermedades bacte­ del ser humano. Todos los nutrimientos pasan por
rianas más frecuentes que afectan al ser humano. ella; las expresiones de alegría y tristeza se deben a
Aunque se informa una reducción considerable en la acción de labios y carrillos; los sonidos y después
la frecuencia y gravedad de estas enfermedades y el habla, se producen por la actividad de la lengua,
sus secuelas en la mayor parte de las naciones occi­ labios y carrillos. Por tanto, el objetivo que se debe
dentales, millones de niños y adultos continúan fomentar y buscar en los pacientes que están a
experimentando caries, enfermedad periodontal, nuestro cuidado es una boca sana, con una denta­
pérdida dental y maloclusiones, la mayor parte de dura completa, soportada por una encía y huesos
las cuales se puede evitar sólo mediante la partici­ sanos, y que tenga una oclusión equilibrada y es­
pación en un programa diario de higiene bucal y table.
buscar atención profesional de manera periódica.
Las enfermedades dentales y sus secuelas son pre­
venibles en gran medida. ORIENTACIÓN PRENATAL
El objetivo de este capítulo es proporcionar al
clínico un plan que pueda ayudar a lactantes, niños Desde comienzos del siglo XX, la profesión médica
y adultos jóvenes a evitar las enfermedades denta­ reconoce la importancia de la orientación y aten­
les. El pían requiere la participación de muchas ción prenatales a la futura madre. A través de estos
personas, no sólo del personal odontológico sino esfuerzos, la morbilidad y la mortalidad infantiles
también de los niños, sus padres y cualquier perso­ se reducen en gran medida. Sólo hasta hace poco la
na interesada y responsable de la salud y el bienes­ profesión odontológica se unió a este esfuerzo pre­
tar del niño. ventivo básico.
El pian empieza poco después de la concepción, . Más a menudo, la orientación prenatal se brinda
antes de que se inicie la enfermedad bucal, y nunca en el contexto de programas aplicados en hospitales
termina, debido a que, con una atención adecuada, de la comunidad o centros de salud vecinales; tam­
la boca y sus componentes pueden permanecer bién se desarrollan programas en consultorios. In­
sanas durante toda la vida. dependientemente de donde se realice el progra-

198
 Cap. 14 Prevención de ¡as enfermedades dentales 199

Cuadro 14-1. Programa modelo de orientación prenatal

Objetivo
Orientar a los padres acerca del desarrollo dental del niño
Orientarlos acerca de la enfermedad dental y su prevención
Proporcionar un ambiente adecuado para el niño
Fortalecer y preparar al niño y a su dentición para el resto de la vida

Métodos
Educación respecto a desarrollo, prevención y enfermedad
Demostración de procedimientos d e higiene bucal
Orientación para inculcar actitudes preventivas y motivación
Evaluación de! aprendizaje, aceptación y necesidades
Contenido
Component* externo (padres)
Orientar a los padres acerca de enfermedades dentales e higiene bucal
Motivarlos en el programa d e eliminación de placa bacteriana
C a m b i o s e n la salud bucal de la m a d r e
Ingestión de azúcares
Gingivitis del embarazo
Mitos y conceptos erróneos acerca del embarazo y la dentición
Tratamiento odontológico a los padres
Componente Interno (padres e hijo)
Orientación a los padres acerca del desarrollo del niño
Efecto d e l mcdo de vida familiar en ei niño
Hábitos (tabaquismo, consumo de alcohol)
Ingesta de azúcares
Exposición a enfermedad (rubéola, sífilis, etc.)
Efecto d e los fármacos en el niño, p. e j . , tetraciclinas
Nutrición
Calcio
Vitaminas
Fluoruros
Nutrientes esenciales
Necesidades posnatales
Alimentación al seno o c o n fórmulas lácteas
Compiementación d e fluoruro
Dentición
Higiene
Succión no nutritiva
Primera consulta odontológica del niño

ma, es importante la colaboración estrecha entre
los miembros de las varias profesiones de la salud y
los grupos de apoyo de la comunidad (p. ej., odon-
lólogos, médicos, enfermeras, nutricionistas, traba-
jadores sociales) para asegurar la programación
¿decuada de las presentaciones y refuerzo de con-
ceptos.
Aunque en los últimos años se ha desarrollado
una gran variedad de programas de orientación en
icmas de salud bucal, sus objetivos son similares
cuadro 14-1). Dependiendo del lugar donde se
desarrolle, el tiempo asignado, y la disponibilidad
de personal, el programa se debe individualizar en
. j medida de lo posible, y proporcionar a los padres
niormación acerca del desarrollodc las estructuras
bucales y sus funciones, los procesos de enferme-
Jad dental y las medidas preventivas recomenda-
Jas. Además, el programa proporciona informa-
ción sobre la importancia de la dieta de la madre
durante el embarazo, incluyendo los efectos de las
drogas, tabaco y alcohol, la importancia del cuidado
de la salud bucal materna durante el embarazo, y el
plan recomendado de tratamiento odontológico
{cuadro 14-2).
Durante la orientación prenatal se debe hacer
mención de la erupción de los dientes. Aunque el
momento de erupción se puede predecir, este succ-
so con frecuencia sorprende a los nuevos padres y,
si el lactante experimenta dificultades, puede crear
ansiedad en sus progenitores. La erupción dental es
un fenómeno natural que casi siempre se presenta
sin problemas; sin embargo, algunos niños presen-
lan signos de disfunción sistemica, como aumento
de la temperatura, diarrea, deshidratación, aumen-
to en la salivación, erupciones en la piel y trastornos
gastrointestinales (Honig, 1975). En raras ocasio-
200 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad
Cuadro 14-2. Tratamiento dental de ia embarazada
Primer trimestre
Consulta c o n el médico*
Sólo tratamientos de urgencia
S e g u n d o trimestre
Tratamientos electivos y d e urgencia
Se p u e d e n t o m a r radiografías, c o n protección a d e c u a d a
Tercer trimestre
Sólo tratamientos d e urgencia
Evitar posición supina
Se p u e d e n tomar radiografías c o n protección a d e c u a d a
A lo largo del e m b a r a z o
P r o g r a m a de contro! d e placa bacteriana en ambos padres
La anestesia local e s el método de elección
Evitar la farmacoterapia, si e s posible. Si s e requieren
f á r m a c o s , emplear sólo los d q seguridad c o m p r o b a d a
durante el e m b a r a z o , y en consulta c o n un médico
Está contraindicado el e m p l e o d e anestesia general para
tratamientos dentales durante e! e m b a r a z o
* El primer trimestre es el de mayor importancia; sin embargo, en
esta época de demandas legales, quizá convenga la consulta con el
médico de la mujer durante los últimos dos trimestres, en especial si
hay problemas médicos de importancia.
nes está indicada la intervención quirúrgica de los
tejidos. Un mayor consumo de líquidos, analgésicos
no aspirínicos, y la atención paliativa consistente en
mordederas que aplican frío y presión en las áreas
afectadas, por lo general reducen los síntomas y dan
alivio al niño (Carpenter, 1978). Si los síntomas
persisten por más de 24 horas, es necesario que el
médico examine al lactante para excluir una infec­
ción de vías respiratorias superiores u otras enfer­
medades frecuentes y trastornos de la infancia.
Los programas de orientación prenatal también
deben orientar a los padres acerca del momento
adecuado para la primera visita al profesional den­
tal. Como se ha dicho ya, históricamente, el primer
examen dental para niños asintomáticos solía pro­
gramarse para entre los tres y cinco años de edad.
Hace poco se diseñaron programas para propor­
cionar medidas preventivas más extensas que sub­
rayaran la importancia de iniciar las visitas profe­
sionales a una edad más temprana, o al poco tiempo
de la erupción de los dientes.
Otra innovación de los centros que diseñan pro­
gramas preventivos se refiere al concepto de eva­
luación de riesgo y métodos individualizados para
la prevención de enfermedad. Entre los factores de
un mayor riesgo de enfermedad dental en el niño
destacan:
1. Embarazo de alto riesgo o parto complicado.
2. Presencia de defectos hereditarios o incapaci­
dades de desarrollo.
3. Carencia de un tratamiento óptimo con fluo­
ruros.
4. Historia familiar de enfermedad dental grave
o moderada.
5. Presencia de trastornos de la alimentación (p
ej., uso prolongado de biberón).
6. Alta concentración salival de Streptococcus
mu tans.
7. Factores sociales y del medio (p. ej., hogares
dc un solo padre, barreras para evaluar el trata­
miento dental).
8. Poco interés o participación de los padres en
las medidas de prevención.
Las recomendaciones para la primera visita den­
tal incluyen (cuadro 14-3):
1. Atención inmediata dc lactantes con un pro­
blema dental evidente debido a traumatismo, enfer­
medad o anomalías del desarrollo.
2. Examen no más de seis meses después de la
erupción del primer diente en caso dc lactantes en
alto riesgo de enfermedad dental.
3. Examen no después de 18 meses en case
dc lactantes que no están en riesgo de desarrollo de
enfermedad dental.
ADMINISTRACIÓN DE FLUORUROS
Fundamentos
Durante el decenio anterior, se comprobaron re­
ducciones importantes en la prevalencia de la caries
dental en niños de Estados Unidos y otros países
(National Caries Program, 1989). Aunque no se
conocen las razones precisas de tal disminución, la
mayoría considera que la mayor disponibilidad de
fluoruros es uno de los factores principales de este
fenómeno. A pesar de estos avances, la caries sigue
siendo relativamente frecuente, a la vez que preve­
nible. Dada la importancia de los fluoruros a este
respecto, quien ejerce la odontología moderna de­
be comprender los fundamentos del empleo de las
múltiples presentaciones comerciales de los fluo­
ruros.
Mecanismos de acción
Aunque no se comprenden a fondo los mecanismos
exactos por los que se previene la caries dental con
fluoruros, se considera que son tres de carácter
general, a saber: 1) mayor resistencia a la desmine-
ralización de la estructura dental, 2) refuerzo dc!
proceso de remineralización y 3) menor potencial
cariogénico de la placa dental.
 Cap. 14 Prevención de las enfermedades dentales 201

Cuadro 14-3. Recomendaciones para la atención dental pediátrica preventiva

Debido a que cada niño constituye un caso especial, estas recomendaciones se diseñaron para ia atención de aquellos que
-o tienen problemas importantes de salud y que presentan un desarrollo normal. Es necesario modificar estas recomen-
;=ciones para niños con necesidades de cuidado especial o cuando la enfermedad o traumatismo manifiestan variaciones
aspecto de lo normal. La Academia subraya !a importancia de una intervención profesional muy temprana, y la continuidad
z¿ ia atención con base en las necesidades del caso.

Lactancia Lactancia tardía Preescolares Edad escolar Adolescencia

Edad1 6-12 meses 12-24 meses 2-6 años 6-12 años 12-21 años

Z 'tentación en higiene bucal 2 Padres/cuidado­ Padres/cuidado- Niño/padres/ Niño/padres/ Paciente

res/guardianes res/guardianes cuidadores cuidadores
Mentación en la prevención
de lesiones 3
Z tentación respecto a la
dieta4
I-tentación acerca de hábitos
no nutritivos5
"omplementación de fluo­
ruros8
Evaluación del crecimiento y
desarrollo bucales7
rxamen clínico bucal
-*ofilaxis y tratamiento con
fluoruros de aplicación
tópica8
Evaluación radiográfica 9
Seüadores de fosetas y fisuras Si está indica­ Primeros mo­ Segundos
do en mola­ lares per­ molares per­
res primarios manentes manentes
lo antes to antes po­
posible sible des­
después de pués de la
la erupción erupción
"'atamiento de la enfermedad
o lesión dental
z .aluación y tratamiento de
maloclusión en desarrollo
C-'ientación acerca del abuso
de tóxicos
Evaluación y eliminación de
terceros molares
=
eferencia para atención den­
ial periódica regular
3 j ¡ a d e anticipación' 0

Primer examen al erupcionar el primer diente, y no después de 12 a 18 meses.

:
Ai principio es responsabilidad del padre; al desarrollarse el niño, comparte ésta con sus padres; después, cuando esté
indicado, el niño solo.
Al principio acerca de objetos de juego, chupetes, asientos de seguridad; después, al aprender a caminar; por último, en
deportes y juegos ordinarios.
*rn cada cita, explicar ia función de los carbohidratos refinados; la frecuencia de los bocadillos.
¿
A1 principio, explicar la necesidad de succión adicional; dedos contra chupetes; después, la necesidad de dejar el hábito
antes de la erupción de ios primeros dientes secundarios anteriores.
:
Según las guías de la AAP/ADA y las fuentes de agua.
*-or examen clínico.
& especial para niños con alto riesgo de caries y enfermedad periodontai.
Según las guías radiográficas de la AAPD.
_a explicación y orientación adecuadas deben ser parte integral de cada visita para atención.
Referencia Manual 1992-1993. American Academy of Pediatric Dentistry. Chicago, 1992. In Pediatr Dent 75:158-159,
1993.
202 Sección I Desde la concepción hasta los tr ; años de edad
Los efectos de los fluoruros casi siempre se cla­
sifican en sistémicos o locales. Los efectos sistémi-
cos se logran mediante la ingestión de alimentos
que contengan concentraciones naturales de fluo­
ruro, agua que contenga fluoruro natural o a la que
se le haya agregado este elemento, subcomplemen-
tos de fluoruro en la dieta, y algunas formas de
enjuagues bucales fluorados que puedan deglutirse
(muchos enjuagues con fluoruro sólo son de aplica­
ción tópica). Los beneficios de la aplicación tópica
se logran con las fuentes previamente mencionadas,
como resultado de su contacto con los dientes, así
como con las pastas dentales con fluoruro y otras
formas más concentradas que son de autoadminis­
tración o que se aplican a nivel profesional.
Las indicaciones para administrar las varias for­
mas de fluoruro dependen básicamente de la edad
del niño, su historia de caries y la susceptibilidad
percibida para desarrollar caries en el futuro y, si
bebe agua fluorada. Para ios niños recién nacidos
hasta tres años de edad, la preocupación principal
es que reciban un nivel óptimo de fluoruro sisté-
mico.
Fluoruros de administración sistémica
Fluoridación del agua
La fluoridación del agua es la base de todo progra­
ma de prevención de la caries. Además, no es sólo
el método más eficaz para reducir ésta, sino tam­
bién el más económico, práctico y confiable para
proporcionar los beneficios del fluoruro a la pobla­
ción, ya que no depende del consentimiento perso­
nal. En gran número de estudios se ha comprobado
la reducción de la caries de 40 a 50% en la dentición
primaria y de 50 a 65% en la secundaria en niños
que beben agua fluorada desde el nacimiento (U.S.
Department of Health, Education, and Welfare,
1979).
En la actualidad, más de 50% de la población
estadounidense tiene acceso a agua potable con
concentraciones importantes de fluoruro (>0.7
partes por millón). Muchos de estos suministros de
agua contienen niveles importantes de fluoruro na­
tural, en especial en las regiones centrooccidental y
sureste de Estados Unidos. En muchas comunida­
des cuyos abastos de agua son deficientes en fluo­
ruros, se le ha agregado a un costo menor de un
dólar año niño (U.S. Department of Health and
Human Services, 1984).
Los odontólogos tienen obligación de orientar al
público en cuanto a la eficacia y seguridad de esta
da preventiva adecuada, como parte de su
responsabilidad en el fomento de la salud bucal
Su participación en la fluoridación del agua a nive.
local puede ser una de las contribuciones más im­
portantes que se hagan para mejorar la salud dentad
de los niños de la localidad.
Complementos de fluoruro en la dieta
Estos complementos son una fuente opcional de
fluoruro en niños que no tienen acceso óptimo a
agua fluorada. Tal es el caso de personas cuye
abasto público o privado de agua es deficiente er
fluoruros, al igual que las personas que residen
en comunidades con agua fluorada pero que nc
tienen ésta como fuente principal de su ingesta j
líquida. En esta última categoría, hay que prestar
especial atención a los lactantes cuya ingesta prin-
cipa! consiste en la leche materna o fórmulas pre­
paradas, sin fluoruro. Ya que la leche materna y la
de vaca contienen sólo cantidades mínimas de este
ion, los lactantes que derivan del amamantamiento
gran parte o toda su ingesta de líquido, deben reci­
bir complementos de fluoruro, aun cuando residan
en un área con agua fluorada. No obstante, la ali­
mentación total por el seno sólo dura unos cuantos
meses, de modo que hay que instruir con anticipa­
ción a las madres para que interrumpan los comple­
mentos cuando agreguen otros alimentos o agua
fluorada a la dieta (Kula y Wei, 1985).
Los odontólogos también deben estar conscien­
tes de que incluso en regiones donde el agua con­
tiene cantidades adecuadas de fluoruro, los niños
derivan del agua potable tradicional menos que su
ingesta promedio de líquidos. Por ejemplo, en mu­
chas comunidades es muy popular el uso de botellas
y aguas procesadas para beber y cocinar; los consu­
midores prefieren utilizar estas fuentes de agua en
vez de la del grifo, que creen contaminada con
microorganismos, pesticidas, herbicidas, desechos
industriales y metales pesados. El contenido de
flúor de estas aguas embotelladas por lo general
presenta una gran variabilidad, casi siempre con­
centraciones subóptimas (Nowak y Nowak, 1989;
Flaitz y cois., 1989; Tale y cois., 1990; Stannard y
cois., 1990). La reglamentación actual no exige que
los fabricantes de agua embotellada señalen la con­
centración de fluoruro en la etiqueta o rótulo. Por
tanto, los odontólogos deben saber qué productos
de agua embotellada están disponibles en su comu­
nidad, y estar preparados para ordenar análisis de
fluoruro cuando sea necesario. Además, todos los
padres, incluyendo los que residen en regiones con
abasto de agua fluorada, se les debe preguntar
acerca de las fuentes de líquido en la dieta de sus
 Cap. 14 Prevención de las enfermedades dentales 203

riños, y estar conscientes de que se recomienden Cuadro 14-4. Posología de ios complementos de
complementos de fluoruro para niños que consu­ fluoruro*
men muy poca agua fluorada.
Concentración de fluoruro en agua (ppm)
Los complementos pueden ser tan eficaces co­
mo el agua fluorada para prevenir la caries (Dris- Edad (años) 0-0.3 0.3-0.7 Más de 0.7
:olí, 1974; Hargreaves, 1990; Thylstrup, 1990); sin
0-2 0.25 0 0
embargo, su eficacia depende en gran medida del 2-3 0.50 0.25 0
K atamiento de los padres. En el comercio se dis­ 3-13 1.00 0.50 0
pone de varios complementos en formas de líquidos
tabletas, con vitaminas y sin ellas. Las fórmulas • La dosis diaria recomendada de fluoruro se da en mg/día; 1 mg
-je contienen vitaminas y fluoruros no son supe­ de fluoruro equivale a 2.2 mg de fluoruro de sodio.
r e s a los complementos sin vitaminas en términos
Je reducción de caries; sin embargo, la combina­
ción de fluoruros y vitaminas mejora la aceptación ler, Hach Co., Loveland, CO). Aunque no es tan
Je los padres y, por tanto, proporciona mayores preciso como los electrodos de fluoruro más costo­
-eneficios (Hennon y cois., 1966). sos, las comparaciones demuestran que los análisis
Se recomiendan preparados líquidos para los del colorímetro tienen una correlación muy cercana
pacientes más pequeños que tienen dificultad pa­ con los resultados del electrodo, y por lo general
ra masticar o deglutir las tabletas; estos comple­ producen recomendaciones de complementación
mentos líquidos sin vitaminas se presentan en pre- comparables (Edelstein y cois., 1992). Cuando los
p arados que proporcionan dosis de 0.125 mg de resultados obtenidos con el electrodo y los análisis
fluoruro/gota, 0.25 mg/gota y 0.5 mg/ml; los comple­ de colorímetro difieren, las recomendaciones de
mentos de líquido con vitaminas se presentan en complementación basadas en el colorímetro tien­
preparados que proporcionan 0.25 mg/ml, 0.5 den a ser menores, por lo que reducen la posibili­
mg/0.6 mi, y 0.5 mg/mililitro. Los complementos en dad de resultados adversos (p. ej., fluorosis). Dada
forma de tabletas para los pacientes mayores se la posibilidad de variaciones considerables en los
-jrtcn sin vitaminas en dosis de 0.25,0.5 y 1.0 mg de niveles de fluoruro en el agua obtenidos por medios
fluoruro, y existen combinaciones de fluoruro y diferentes en la misma área, es importante estudiar
vitamina en dosis de 0.5 y 1.0 mg (Kula y Wei, 1985). cada abasto de agua no central, para calcular con
exactitud el nivel adecuado de complementación de
Para obtener efectos tópicos y sistémicos, los fluoruro para cada paciente.
complementos de fluoruro deben permanecer en
contacto con los dientes antes de que se deglutan. El cuadro 14-4 muestra el plan de dosificación
En el caso de los preparados líquidos esto se logra diaria para complementación de fluoruro que reco­
colocando las gotas directamente en los dientes del miendan la American Dental Association y la Ame­
niño o añadiéndolas al alimento o a bebida, aunque rican Academy of Pediatrics desde 1979 (American
esto último reduce la biodisponibiüdad de fluoruro. Dental Association, 1979). Los cambios en la pre-
Hay que motivar a los niños mayores a mascar las valencia de fluorosis, en particular en regiones no
übletas y remover la pasta entre los dientes, o fluoradas (Pendrys y Stamm, 1990), obligan a una
permitir que se disuelvan en la boca antes de deglu­ reevaluación de estos planes (Cralí, 1991). De preo­
tías, para prolongar el contacto del fluoruro con cupación particular es el aumento recomendado en
us superficies dentales externas. la dosis a los tres años de edad; se recomienda un
plan de complementos alternativos en dosis reduci­
La dosis de fluoruro que se prescriba dependerá
das (p. ej., 0.5 mg en lugar de 1 mg/día) para los
c: la edad del niño y la concentración de fluoruro
niños de tres a cinco años de edad (Holm y Ander­
en su agua potable. Las autoridades locales de salud
son, 1982).
: de abasto del agua pueden informar sobre dicha
: oncentración. Cuando el paciente no obtiene su Las observaciones de que el aumento en la pre-
-gesta de agua del abasto central, es necesario valencia de fluorosis ha sido mucho menor en las
: wnar muestras para probar el contenido de fluo­ regiones con fluoridación óptima, sugiere que la
ruro. Este servicio casi siempre lo proporcionan las exposición adicional a las fuentes tradicionales de
autoridades de salud o las escuelas de odontología. fluoruro ingerido no parecen ser un factor causal
De otra manera, los análisis de las concentraciones importante. Esta conclusión está apoyada en estu­
Je agua fluorada se pueden realizar en el consulto­ dios que sugieren que la ingestión de fluoruro de
rio con el uso de un colorímetro manual relativa­ origen dietético permaneció relativamente cons­
mente económico (p. ej., Hach DR 100 Colorimc- tante en los últimos 40 años (Pendrys y Stamm,
204 Sección l Desde la concepción hasta ¡os tres años de edad

Temas referentes a la complementación

de fluoruro
• James Bawden
Infinidad de estudios clínicos demuestran que los complementos de fluoruro (gotas y tabletas) son
eficaces para prevenir la caries dental. Estos complementos fueron creados para niños que no
tienen acceso regular a un agua fluorada de manera óptima. Se utilizan ampliamente en Estados
Unidos, Canadá y algunos países europeos.
En los últimos años han surgido diversas preocupaciones respecto al uso de complementos. Se
ha dirigido atención particular a las pautas para la prescripción de los de uso actual en Estados
Unidos. Estas preocupaciones se expresan en respuesta a la demostración de que los patrones de
la ingesta de fluoruro sistémico han cambiado en los últimos tres o cuatro decenios. Las pruebas
más definitivas a este respecto provienen de estudios donde se demuestra que la prcvalencia y la
gravedad de la fluorosis aumentó en ese periodo. Se ha establecido una relación dosis-respuesta
entre la ingestión de fluoruro y la fluorosis. Aunque la mayoría de los casos de fluorosis aún están
en las categorías de ligera y muy ligera, y no constituyen un problema estético, el aumento
constante en la prevalencia y gravedad puede hacer que se convierta en un asunto de preocupación
pública, y ponen en riesgo el uso subsecuente de fluoruros sistémicos como un arma importante
en la prevención de caries. Los informes indican que hay sectores de la población en que la
incidencia de las formas más graves de fluorosis alcanza niveles de preocupación pública y pro­
fesional. Algunos estudios demuestran que el uso de complementos es sólo uno de los factores que
se relacionan con un mayor riesgo de fluorosis. En consecuencia, las autoridades en la investiga­
ción y la utilización clínica de fluoruros buscan medios por los cuales se reduzca el riesgo de
fluorosis mientras que se conserva la eficacia de estos complementos en la prevención de caries.
¿Cuáles son los temas involucrados?
Un problema importante es que en los estudios clínicos la fluorosis se registra a los seis años o
más de que ocurrió la respuesta biológica a la exposición sistemica. Para la fecha en que se analizan
y publican los datos, ya han pasado un año o dos. De los resultados más recientes pueden derivarse
conclusiones acerca de los cambios en la exposición sistemica que ocurrieron a principios del
decenio de 1980. No es posible establecer si los aspectos de la exposición que originaron la mayor
incidencia de fluorosis se han intensificado, mantenido o disminuido en el último decenio.
Debemos utilizar otras fuentes de información y hacer los mejores juicios posibles.
El plan posológico original fue formulado con base en la hipótesis de que los niños no consumían
agua fluorada con una cantidad importante de fluoruro. A fines del decenio de 1970 resultó
evidente que algunas fórmulas para lactantes y alimentos infantiles contenían concentraciones re­
lativamente altas de fluoruros. En respuesta a ello se modificó el plan de complementos»
reduciendo de 0.5 a 0.25 mg la dosis diaria del nacimiento a los dos años. A mediados del decenio
de 1980 se realizaron estudios que demostraron que las concentraciones de fluoruros en las
fórmulas se habían reducido y aparentemente estaban bien controladas. Los datos más recientes
sobre fluorosis no indican si los cambios hechos en la posología de los complementos y el
contenido de fluoruro de las fórmulas tienen un impacto importante en el control de la fluorosis.
Desde que se modificaron las recomendaciones no ha transcurrido el tiempo suficiente para que
su efecto pueda reflejarse en los estudios recientes sobre fluorosis. Además, se hicieron otros
cambios en la exposición a fluoruro de aplicación sistemica, lo que hace difícil aislar el efecto de
una sola variable.
Se ha producido un cambio importante en la exposición al fluoruro, por el "efecto de halo"
asociado con la fluoridación del abasto público de agua. Muchas bebidas y alimentos se procesan
con el uso de agua fluorada, y éstos se distribuyen y los consumen niños en regiones sin abasto
continúa
 Cap. 14 Prevención de ¡as enfermedades dentales 205

público fluorado. Un estudio reciente acerca de la caries demostró que la diferencia en la

prevalencia de esta enfermedad entre poblaciones íluoradas y no fluoradas es mucho menor que
la informada en estudios originales de Dean y otros. Por supuesto, el uso amplio de fluoruros
tópicos es un factor de este cambio, pero el efecto de halo tiene también un impacto evidente. Ese
efecto se sugiere por la observación de una menor diferencia en la prevalencia de caries entre po­
blaciones fluoradas y no fluoradas, en regiones donde la fluoridación del agua es más extensa. En
un estudio reciente, se calculó que el promedio diario de ingesta de flúor por bebidas, en una
muestra de niños de dos y tres años de edad, fue de 0.3 miligramos. El impacto real del efecto de
halo en la prevalencia de fluorosis se desconoce, y resulta difícil de aislar.
El uso extenso del dentífrico fluorado en niños pequeños ha introducido una fuente adicional de
ingestión de fluoruro. Algunos estudios indican que por esta fuente se pueden ingerir dosis dia­
rias importantes de fluoruro (0.25 mg). Continúan acumulándose pruebas que establecen una
relación entre el aumento de la prevalencia y gravedad de lafluorosis,y el uso de dentífricos fluora-
dos a una edad temprana.
Si el niño bebe agua que contiene una concentración importante de fluoruro natural, estará
indicada una reducción en la complementación diaria. Sin embargo, informes publicados indican
que la mayor parte de las prescripciones de complementos se realizan sin anal izar los suministros
de agua del hogar y otras fuentes. También resulta evidente que algunos clínicos odontológicos
y médicos utilizan la dosis original, no actualizada, y que se prescriben complementos a niños que
beben agua fluorada de manera óptima. Se desconoce el grado en que estos problemas contribuyen
al aumento general de la fluorosis.
Los niños a menudo beben cantidades importantes de agua de más de un origen; ésta puede
contener diferentes concentraciones de fluoruro, que a menudo requieren ajustes en la dosis de
complementos. Se desconoce y sería difícil saber en qué grado se falla al considerar que estas cir­
cunstancias producen una sobredosis de complementos y la fluorosis subsecuente.
Estas circunstancias han dado pie a una importante controversia acerca del uso de complemen­
tos de fluoruro en Estados Unidos. Algunas autoridades se preguntan si los suplementos son ne­
cesarios del todo, dada la disminución de los índices de caries, y el riesgo de fluorosis que la eom-
plementación c'onlleva; sin embargo, en un taller internacional reciente en el que se trató el uso de
fluoruros de aplicación sistémica y tópica, se estuvo de acuerdo en que los complementos se
pueden utilizar en ciertas poblaciones y que se deben utilizar en niños cuya ingesta de fluoruro es
menos que óptima. El clínico debe ser minucioso y aplicar un buen juicio para tomar esa
determinación. La preocupación principal es si se debe o no cambiar el plan de dosificación y, de
ser así, de qué manera. Existe incertidumbre respecto a qué tanto las circunstancias antes descritas
contribuyen de manera individual o colectiva a aumentar la prevalencia de fluorosis y su gravedad,
por lo cual se entra en un gran debate. También hay desacuerdo en cuanto al grado en que estos
factores pueden controlarse o corregirse.
Por fortuna, se han hecho grandes adelantos en la comprensión de los mecanismos biológicos
de la fluorosis y del momento en que ocurre. Aunque aún hay mucho que aprender, se han
postulado algunas hipótesis razonables respecto a ios mecanismos biológicos, y se apoyan en datos
alentadores. De mayor importancia son los estudios epidemiológicos recientes que indican con
claridad que la edad más sensible para inducir fluorosis en los incisivos superiores de un niño típico
es a los 22 a 26 meses o en los extremos externos, i 8 a 30 meses de edad. El plan más recomendado
en la actualidad reduce a 50% la dosis, a la mitad de este periodo más sensible. La mayoría de las
autoridades considera que el aumento de la dosis diaria de 0.25 mg a 0.5 mg se debe retrasar hasta
la edad de tres años. El proceso de cambiar el plan de dosificación a nivel oficial estará sujeto a
una discusión extensa y tomará tiempo. Mientras tanto, todo queda al juicio individual del clínico,
quien debe considerar su impresión personal sobre la prevalencia y gravedad de la fluorosis en la
población de sus pacientes que requieren complementos.
Al igual que en la mayor parte de las dimensiones de la ciencia biomédica, no es posible contestar
algunas preguntas acerca de los complementos de fluoruro con base en los datos disponibles. Se
continúa
206 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad

requieren estudios adicionales urgentes. Los resultados contribuirán de manera importante a

nuestra comprensión y capacidad para resolver algunas interrogantes actuales. Sin embargo,
algunas preguntas nunca serán contestadas, ya que requieren estudios que son imposibles de
realizar por razones técnicas, o de un costo prohibitivo. La única certeza es que la investigación
científica acerca de los complementos continúa, y mejorará nuestra capacidad para utilizarlos de
una manera eficaz y segura.
A fin de equilibrar los beneficios conocidos con los efectos secundarios posibles de los
complementos de fluoruro, los participantes en el taller de 1991 celebrado en la University of North
Carolina con respecto a la complementación de fluoruro ofrecieron lo siguiente:

Pían revisado para la compíementactón de fluoruro dietético

Concentración de fluoruro en el agua

Edad del niño (años) <0.3 ppm 0.3-0.7 ppm > 0.7ppm

Del nacimiento a los tres años 0.25 0 0

De los tres a los cinco años 0.50 0.25 0
Desde los cinco años 1.00 0.50 0

De Bawden JW (conference editor): Changing patterns of fluoride intake-Procedings of a workshop held at The University of
North Carolina at Chapel Hill, April 23-25, 1991. J Dent Res 71:1224-1227.1992.

1990). Son excepciones notables en la población odontólogos pueden proporcionar el ingreso a pro-
pediátrica, una disminución en las concentraciones gramas de atención prenatal locales, de manera que
de fluoruro en la mayor parte de las fórmulas de los futuros padres estén conscientes de los benefi-
leche (Johnson y Bawden, 1987), y una mayor dis- cios y uso adecuado de los fluoruros.
ponibilidad de bebidas fluoradas en regiones sin La prescripción de fluoruros sistémicos durante
fluoridación (p. ej., bebidas líquidas preparadas el embarazo, para beneficiar los dientes en desarro-
con agua fluorada) (Clovis y Hargreaves, 1988). lío, fue alguna vez una práctica frecuente en Esta-
Este último fenómeno se ha denominado "efecto de dos Unidos; sin embargo, en 1966, la Food and
halo", lo que refleja el concepto de la extensión de la Drug Administration (FDA) prohibió la promo-
fluoridación del agua más allá de las comunidades ción de los complementos de fluoruro prenatal en
fluoradas. Estados Unidos. La seguridad no se sobreestimó en
El fluoruro de la mayor parte de los complemen­
tos dietéticos se incorpora en la forma de fluoruro
de sodio (NaF). Un miligramo de fluoruro equivale
a cerca de 2.2 mg de fluoruro de sodio. Cuando Cuadro 14-5. Ejemplos de prescripciones de
prescriba complementos de fluoruro, el clínico de- complementos de fluoruro
b e e s p e c i f i c a r c o n c l a r i d a d l a dosis p o r a d m i n i s t r a r Laclantes d e sejs m e s e s q u e ¡ngieran agua oon m e n o s de

en términos de iones de fluoruro, fluoruro de sodio, o.3 ppm de fluoruro

o ambos. En el cuadro 14-5 se muestran ejemplos Receta: solución de fluoruro de sodic 0.125 mg de
de las prescripciones para complementos de flúor fluoruro/gota
dietético. Presentación: 30 mi
— , " , , . i i t •- Instrucciones: dos gotas de líquido en la boca a la hora
Dado que es habitual que los lactantes y niños d e a c o s t a rse
tengan varios contactos con médicos generales an- Niños de tres años que ingieran agua potable con 0.5 ppm
tes de su primera consulta odontológica, los dentis- de fluoruro
tas que proporcionan el tratamiento a los niños Receta: Tabletas de fluoruro de sodio de 0.5 mg de
deben estar conscientes de las prácticas de pres- D ^^^M'l m g NaF ' tableta >
. , , . ... j i ■ i *■ . Presentación: 180 tabletas
c r i p c i ó n d e los médiCQS d é l a c o m u n i d a d y estar ¡ n s t r u C ciones: Mascar una tableta y deglutirla después
p r e p a r a d o s p a r a o f r e c e r o r i e n t a c i ó n a c e r c a d e la del cepillado a la hora de acostarse
c o m p l e m e n t a c i ó n a d e c u a d a d e flúor. A d e m á s , los
 Cap. 14 Prevención de las enfermedades dentales 207

ita decisión; en lugar de ello, ésta se basó en la falta
_e pruebas acerca de la eficacia de los complemen­
t s fluorados prenatales para evitar la caries en los
; ¡os. Datos recientes de estudios en seres humanos
Rieren que la placenta no es una barrera eficaz
:ura el paso del fluoruro al feto, y que hay una
relación directa entre las concentraciones de fluo­
ruro en el suero de la madre y el del feto (Shcn y
Taves, 1974; Ekstrand y Whitford, 1988). vSin em­
bargo, no hay documentación sustancial de un efec­
to cariostático importante del fluoruro prenatal
Horowitz, 1981; Marlhalcr, 1988).
Cuadro 14-6. Ejemplo de prescripción del ge! de
fluoruro para uso en el hogar
Niño de tres años con antecedente de caries del biberón y
acatamiento paterno deficiente de las instrucciones
sobre higiene bucal.
Receta: gel de fluoruro estañoso al 0.4%
Presentación: 30 mi
Instrucciones: cepillar con un poco de gel todos los dien­
tes a la hora de acostarse. Hacer que el niño
escupa el gel remanente después de! cepillado. No
permitir el enjuague después de la aplicación del
gel

Fluoruros de administración tópica

todos los odontólogos tienen la responsabilidad de
En muchos casos, el empleo regular de una pasta orientar a los pacientes o a sus padres respecto al
_-ntífrica con fluoruro por parte de los padres, es almacenamiento y la administración adecuada de
a única forma de aplicación tópica de fluoruro en estos productos.
ios niños mayores de tres años de edad. Los meno­ Hay riesgo de intoxicación aguda por la inges­
res cuyos dientes tienen defectos estructurales que tión accidental de cantidades excesivas de fluoruro.
s ubican en el grupo de alto riesgo de caries, o los Las manifestaciones suelen limitarse a náusea y
retantes que ya han sufrido caries grave (es decir, vómito, pero por lo menos en una ocasión se aso­
caries por biberón) pueden recibir aplicaciones tó- ciaron con la muerte de un niño. La cantidad de
ricas adicionales, sea del odontólogo, o de los pa­ fluoruro ingerido necesaria para producir síntomas
ires, en la forma de un preparado concentrado. Sea agudos guarda relación directa con el peso corpo­
que se utilice una pasta dentífrica u otra presenta­ ral, de manera que son imperativas las precaucio­
ron más concentrada de fluoruro, hay que tener nes debidas, para evitar que cualquier niño ingiera
.uidado de reducir la cantidad que se usa y se de manera accidental las formas concentradas, en
deglute. Los padres deben colocar ia pasta en el especial lactantes y niños de corta edad. La dosis
cepillo y supervisar de manera invariable la sesión letal de fluoruro para un niño típico de tres años de
ie cepillado, de modo que el niño escupa la pasta y edad es de cerca de 500 mg, y es proporcionalmente
- saliva. menor para un niño más pequeño.
Entre los ejemplos de agentes concentrados pa- Con el fin de evitar la posibilidad de ingestión de
'a la aplicación tópica de flúor están un fluoruro grandes cantidades de fluoruro se recomienda nun­
sfato acidulado al 0.5% (APF) y un fluoruro es- ca prescribir más de 120 mg de fluoruro comple­
arioso al 0.4% (S11F2), en gel. Los geles de fluoruro mentario en una sola ocasión (American Academy
estañoso son más adecuados para los niños más of Pcdiatric Dentistry, 1985). De la misma manera,
pequeños, ya que este preparado equivale a 25% es necesario limitar las prescripciones de fluoruro
tel APF al 0.5 por ciento. Hay que cepillar los tópico concentrado para uso en el hogar (p. ej.,
dientes del niño con una pequeña cantidad de gel 0.5% de fluoruro en gel que contiene 5 mg de
todos los días a la hora de acostarse. También hay fluoruro/mi) a sólo 30 a 40 mililitros. La ingestión
que enseñarlo a que escupa la saliva y la pasta, de volúmenes moderados de enjuagues bucales con
¿demás de no permitir que coma ni beba durante fluoruro y pastas dentales que contengan 1 mg de
-nos 30 minutos. En el cuadro 14-6 se ofrece un fluoruro/ml o menos, no se espera que causen sín­
ejemplo para la prescripción de geles de aplicación tomas graves, aunque puede producirse náusea y
vómito.
: ~pica en el hogar.

Í Seguridad y toxicidad de los fluoruros

Hay que instar a los padres a que almacenen
estas y cualquier otra sustancia posiblemente dañi­
na fuera del alcance de los niños pequeños. En caso
las diversas presentaciones de fluoruros mejoran de ocurrir ingestión de volúmenes excesivos de
-± salud dental de lactantes y niños cuando se em­ fluoruros, hay que inducir a la brevedad el vómito;
plean correctamente. Sin embargo, al igual que para esto se pueden administrar dos cucharaditas
•Xras sustancias, tienen efectos adversos objetables de jarabe de ipecacuana (Eli Lilly and Co., India­
se utilizan de manera inadecuada. Por tanto, napolis, IN) con algunas onzas de agua para niños
208 Sección I Desde ¡a concepción hasta ios tres años de edad

menores de un año de edad, o una cucharada de huésped, bacteria y sustrato. Es importante estable­
jarabe para niños menores de un año de edad. Si no cer los hábitos alimentarios que fomenten el creci­
hay vómito en los siguientes 20 minutos, es necesa­ miento y el desarrollo físico al igual que la salud
rio repetir la dosis de jarabe. Se debe llevar al dental óptima.
paciente tan pronto como sea posible a un centro Aunque continúan las investigaciones para valo­
de control de intoxicaciones, donde se considerará rar la posibilidad de que diversos alimentos pro­
el lavado gástrico si es necesario. La absorción del muevan la enfermedad dental, las pruebas dispo­
ion se puede demorar mediante la administración nibles sugieren que la solubilidad y la adhesión de
de leche o de leche de magnesio, que forman com­ los alimentos son factores muy importantes. Los
plejos con el fluoruro. alimentos que se pegan a los dientes y tejidos por
La ingestión repetida de cantidades menores de periodos prolongados, y aquellos que se disuelven
fluoruro puede producir manifestaciones de intoxi­ con lentitud, son los que más tienden a producir
cación crónica por fluoruro, de las cuales la más ácidos que disminuyen el pH del medio bucal. Un
común es la fluorosis dental. Los lactantes y niños pH menor de 5.5 proporciona un medio para la
pequeños que aún no controlan bien sus reflejos de proliferación bacteriana y la descalcificación del
deglución o que no comprenden que deben escupir esmalte (Stephan, 1940).
los productos ideados sólo para aplicación tópica, Al principio, la dieta del lactante consiste bási­
pueden deglutir de manera regular cantidades im­ camente en leche, ya sea materna, de fórmula o
portantes de pasta dental con fluoruro. Esta canti­ ambas. Si se comparan los potenciales acidógenos
dad del ion (cerca de 0.3 mg en cada cepillado) es y de disolución del esmalte, parece ser que la leche
considerable en niños que ya recibieron fluoruros materna disminuye el pH de la placa dental más que
por agua fluorada, complementos u otras fuentes la de vaca. Esta última tiene mayor contenido de
dietéticas (Tinanoff, 1985; Crall, 1991). Dada la calcio, fósforo y proteínas, y 4% de lactosa, en
preocupación acerca del incremento probable de la contraste con 1% de la leche materna (Rugg-Gunn
prcvalcncia de fluorosis dental, hay que advertir a y cois., 1985). En consecuencia, la leche humana y la
los padres que supervisen y limiten estrechamente bovina tienen la posibilidad de iniciar caries, y
la cantidad de pasta dentífrica con fluoruro que cuando se les proporciona de manera inadecuada
emplean los niños de corta edad. a lactantes que no reciben aseo bucal diario, la
leche produce caries de biberón. Por ninguna razón
Otra fuente probable de ingestión excesiva de se debe acallar a los lactantes inquietos dándoles un
fluoruro es la prescripción inapropiada de comple­ biberón que contenga leche u otras bebidas endul­
mentos. Los odontólogos y médicos generales quizá zadas, durante el día, a la hora de la siesta diurna ni
no tengan en cuenta que los abastos de agua de al acostarlos por la noche. Cuando los lactantes
algunas regiones geográficas contienen cantidades están acostumbrados a tomar del biberón a la hora
variables de fluoruros naturales, ni suponen que las de la siesta o al acostarse por la noche, los padres
concentraciones de éstos sean relativamente cons­ deben permanecer con ellos mientras se alimentan,
tantes de una fuente a otra. Es factible prescribir para después acostarlos sin el biberón. En caso que
complementos de fluoruro cuando no están indica­ necesiten succionar más, un pacificador o un ejer-
dos, a menos que se analicen muestras del agua citador de encías son preferibles al biberón. Cuan­
potable que bebe cada paciente (Kuthy y McTigue, do las progenituras insisten en dar el biberón a sus
1987; Woolfolk y cols., 19S9). hijos a la hora de acostarlos, el contenido debe
Los fluoruros tienen importancia en la preven­ limitarse a agua sola.
ción de la caries dental en niños; los odontólogos
encargados de la atención de éstos deben conocer La alimentación con leche materna es habitual
el perfil de seguridad y el empleo apropiado de las
en algunos países, ante todo en los meses que siguen
diversas presentaciones disponibles para este fin.al nacimiento. Como se señaló, debido a su compo­
El objetivo principal es garantizar la ingesta óptima
sición, la leche materna puede fomentar la produc­
de fluoruros en la dieta de lactantes y niños meno­
ción de ácidos y producir desmineralización del
res de tres años de edad. esmalte. Los lactantes a quienes se alimenta con
leche materna a una demanda real piden el pecho
hasta 10 a 40 veces en un periodo de 24 horas. No
DIETA obstante todo lo anterior, muchos expertos consi­
deran que los beneficios de esta alimentación com­
En esta sección se presenta información acerca de pensan sobremanera cualquier efecto nocivo. Los
odontólogos deben aconsejar la limpieza bucal fre-
las enfermedades dentales y las relaciones entre
 Cap, 14 Prevención de las enfermedades dentales 209

cuente a las madres que amamantan a demanda, y témica óptima de fluoruros, y eliminación de la
verificar que la ingesta de fluoruro sistémico sea la placa bacteriana. Todos son importantes, pero este
óptima. último aspecto en el lactante y en el niño pequeño
Aunque los investigadores informan que en Es­ es el que más se pasa por alto o se malentiende con
tados Unidos la mayoría de los lactantes reciben mayor frecuencia.
otros alimentos además de la leche materna o fór­ Algunos estudios confirman que las bacterias
mulas lácteas a los dos meses de edad, los nutriólo- que producen enfermedad dental se presentan al
gos pediátricos recomiendan satisfacer todas las mismo tiempo que la erupción de los dientes prima­
necesidades nutricionales con leche materna o fór­ rios (Edwardsson y Mejare, 1978). La fuente de
mulas lácteas hasta los cinco o seis meses de edad. esas bacterias a menudo es la madre; estudios re­
En adelante, se recomienda la adición de cereales cientes demuestran que hay un periodo bien defini­
con complemento de hierro, para luego agregar do de infectividad entre los 19 y 28 meses de edad,
uno o dos alimentos nuevos (preparados en el hogar durante los cuales se transmiten bacterias de la
o industrializados cada semana. La creación de madre al niño. Este intervalo es un periodo de
hábitos alimentarios correctos durante la lactancia erupción dental activa, en especial para los prime­
¿yuda a continuar los hábitos sanos en etapas ulte­ ros y segundos molares primarios (Caufield y cois.,
riores. No se recomienda hacer que el lactante beba 1991). La proliferación de bacterias cariogénicas y
hasta la última gota del biberón ni ingiera la última los componentes de la dieta del niño se combinan
cucharada del plato. Forzar la ingestión cuando para fomentar el desarrollo de placa y la produc­
indica que ya no quiere comer contribuye a la so­ ción subsecuente de ácido. Este medio alrededor
brealimentación, consumo frecuente de bocadillos de los dientes da lugar a desmineralización del
y obesidad en etapas posteriores (Fomon y cois., esmalte y, por último, a la presencia de cavidades.
1979). Además, se somete a la encía a la agresión diaria de
los productos del metabolismo bacteriano, lo que
Es usual la adición de alimentos diversos cuando produce una gingivitis marginal.
hacen erupción los dientes posteriores y el pequeño
empieza a comer en silla alta. Es necesario orientar La eliminación diaria de la placa permite asegu­
a los padres sobre alimentos adecuados, que ade­ rar un esmalte y una encía sanas. El inicio temprano
más de nutritivos son apropiados para la salud de la eliminación de placa ayuda a establecer un
dental. Los alimentos que se comen con los dedos hábito de atención bucal que dura toda la vida. Una
p. ej., frutas blandas y vegetales, cereales sin cu­ boca sin problemas da satisfacción no sólo a los
bierta de azúcar, cubitos de gelatina, quesos y ga­ padres y al niño, sino también al personal odonto­
lletas sin sal) son aceptables y se deben introducir lógico, que proporciona información, instrucciones
mientras se desarrollan los patrones de masticación y refuerzo.
del lactante y los reflejos de deglución, que le per­ Una vez que se informa a los padres acerca del
miten ingerir estos alimentos nuevos. Deben evi­ proceso de enfermedad dental, y se les responsabi­
tarse los que contengan alto porcentaje de car­ liza de la limpieza dental diaria, es necesario selec­
bohidratos, se adhieran a los dientes o sean de cionar el sitio donde se efectúen tales tareas. Hay
disolución lenta. que sugerir productos para la eliminación de la
Los jugos de frutas naturales y con complemen­ placa, señalar los pros y contras de las pastas den­
tos artificiales son de empleo frecuente en la ali­ tífricas, mostrar la posición adecuada para colocar
mentación de lactantes. Los pediatras recomiendan al lactante, y describir la técnica correcta. En un
administrarlos sólo en taza, no en biberón, ya que principio, la higiene bucal del niño quizá se deba
:<ío último puede originar caries de la lactancia. realizar siempre que se le cambien los pañales. Por
ejemplo, las mesas para el cambio de pañales tienen
la altura conveniente e iluminación adecuada. La
CUIDADOS EN EL HOGAR posición de rodilla con rodilla quizá resulte más útil
conforme crezca el niño (fig. 13-1). El cuarto de
baño, el sitio usual para la higiene bucal en niños
La aplicación de un programa para garantizar la mayores y adultos, ofrece poco espacio libre y no
¿alud dental comienza en la lactancia. La responsa­ toma en cuenta la seguridad del lactante.
bilidad en la ejecución de éste corresponde por
completo a los padres, con base en la información Una vez que erupcionan los dieni ■>, es posible
y orientación que les proporciona el odontólogo y utilizar para su limpieza un cepillo mojado, de cer­
iu personal. Este plan preventivo abarca muchos das blandas. Cuando erupcionan un número deter­
^pectos: regulación dietética, administración sis- minado de ellos, se debe establecer una rutina más
210 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad
minuciosa y sistemática, para asegurarse de que se
limpien todas las superficies de los dientes supe­
riores e inferiores, en especial el área cercana a la
encía. En ese momento, el lactante se hace más
fuerte e incluso puede que se oponga a esta activi­
dad. Es necesario recomendar al padre que sea
persistente; con el tiempo, la actividad de la limpie­
za dental se hará tolerable y aceptable.
La selección del momento adecuado para la
limpieza es importante. La combinación de un lac­
tante cansado y unos padres exhaustos no ofrece un
medio favorable para una experiencia positiva. En
lo que se refiere a su desarrollo, el lactante no está
preparado para aceptar ni comprender esta activi­
dad. Se pueden idear juegos, o utilizar música y
canto; los padres deben tratar de crear una expe­
riencia positiva. Con el tiempo, el lactante se hará
menos tolerante, pero debe instarse a los padres a
ser persistentes.
Se recomienda la limpieza completa a la hora de
acostarse; casi siempre es la hora en la que se baña
al pequeño, lo cual puede ir seguido de la limpieza
bucal, además de cualquier otra actividad de higie­
ne personal. Hacia el final del segundo año de vida,
el niño se mueve demasiado, participa de manera
activa en los juegos y otras actividades para "niños
grandes". Los padres deben dedicar cierto tiempo
al final del día para los cuidados bucales. Aunque
los niños de dos años suelen mostrar inclinación a
limpiarse los dientes sin ayuda, es importante tener
en mente que su desarrollo motor fino es deficiente.
La supervisión y limpieza de áreas que el niño pasó
por alto es responsabilidad del padre.
Hay cepillos dentales de diseño, color y tamaño
muy diversos. Los cepillos con cerdas blandas re­
dondeadas de nailon son los más recomendados. El
tamaño de la cabeza del cepillo, el ángulo de ésta
con el mango, y la forma y tamaño de éste dependen
de las necesidades del niño y sus padres. El cepillo
que mejor se adapte a sus manos y brinde limpieza
y masaje completo es el de diseño ideal. Se dispone
también de cepillos mecánicos o de "novedad"; aun­
que novedosos, se carece de documentación ade­
cuada sobre las ventajas asociadas con el uso de
estos aparatos (p. ej., mayor posibilidad de un uso
sostenido).
Está demostrado que los lactantes no expecto­
ran de manera eficaz; por tanto, la cantidad de
pasta dentífrica con fluoruro que se emplee debe
ser mínima. Además, la presencia de fluoruro en la
pasta puede aumentar de manera apreciable la in­
gesta total de la sustancia. En caso de utilizar uno
de estos productos, se debe colocar muy poco den­
tífrico en el cepillo, y el padre debe realizar o
supervisar por completo la limpieza. Es usual que
haya espacios entre los dientes primarios, por lo
que no se precisa el hilo dental hasta que se esta­
blezcan los contactos interdentarios.
La posición del niño es importante para visibili­
dad y control; la estabilización apropiada, apertura
suficiente de la boca y retracción de los labios,
lengua o carrillos, son importantes para una higiene
bucal completa y para que ésta resulte una expe­
riencia agradable, sea que los padres la realicen
sobre la mesa para cambiar el pañal, encima de la
cama o en la posición de rodilla con rodilla.
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Succión no nutritiva
John R. Christensen
Henry W. Fields, Jr.
A menudo surgen preguntas acerca de la succión
no nutritiva en los lactantes y su efecto en el desa­
rrollo de las estructuras bucofaciales. ¿Es peligrosa
o constructiva la succión no nutritiva? ¿Se debe
alentar o eliminar? La succión no nutritiva, que
consiste en la succión de dedos, chupetes u otros
objetos, se considera en varias etapas del desarrollo
del niño en este libro; en esta sección, el análisis se
limita a los niños menores de tres años.
La succión no nutritiva se considera parte nor­
mal del desarrollo fetal y neonatal; el feto tiene
movimientos de succión y deglución desde las se­
manas 13 a 16 de gestación; además de otros de tipo
respiratorio. Se considera que son precursores im­
portantes de la respiración y la deglución, necesa­
rias para la vida posnatal.
La succión no nutritiva guarda relación estrecha
con los reflejos presentes al nacimiento. El de bús­
queda es el movimiento de la cabeza y lengua hacia
un objeto que toca la mejilla del lactante, que usual-
mente es el pecho materno, pero que también pue­
de ser un dedo o un chupete. Este reflejo desapa­
rece en lactantes normales hacia los siete meses. El
de succión tiene el objeto de hacer salir la leche de
los pezones y se preserva hasta el año de edad; su
desaparición no significa que el lactante deje de
succionar; en esta etapa de desarrollo ya ha apren-
212 Sección I Desde la concepción hasta ¡os tres años de edad

PROYECCIÓN LINGUAL
LOS LABIOS FRUNCIDOS
LENGUA EXTENDIDA (ACCIÓN DEL ESFÍNTER
PERIBUCAL)
) PROTRUSION MANDIBULAR

Fig. 14-1. El lactante realiza la deglución con ios labios juntos, ia lengua tocando el labio inferior y los maxilares separados
(De Graber TM: Orthodontics, Principles and Practice, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Co, 1972, p 167.)

dido a alimentarse y no necesita del reflejo para
hacerlo.
Durante la succión, el lactante coloca la lengua
bajo el pezón, en contacto con el labio inferior, y
deglute con los maxilares separados y los labios
juntos, lo que se denomina deglución infantil (fig.
14-1). En contraste, el adulto deglute con los dien­
tes juntos, la punta de la lengua contra el paladar, y
los labios relajados (fig. 14-2). El cambio de la
deglución infantil hacia la de adulto es gradual; al
cambiar la dieta del lactante de líquido a alimentos
sólidos, se incrementa la actividad de los músculos
de la masticación, y los molares primarios se llevan
hacia oclusión. Esta deglución transicional se ob­
serva con frecuencia en niños de tres a 10 años de
edad, y la contracción de los labios y la lengua
contra el labio inferior durante la deglución pueden
estar o no presentes. Una deglución completa de
adulto se puede observar a los tres o cuatro años
de edad, y casi siempre está presente a los nueve o
10 años.
Para resumir, la succión no nutritiva en los lac­
tantes se considera universal y normal. Aún no se
ha establecido el punto en que la succión no nutri-

TERCIO MEDIO DE LA LENGUA EN EL

PALADAR APROXIMACIÓN PERISTÁLTICA
DE PALADAR Y LENGUA
REDUCCIÓN DEL ESFÍNTER PERIBUCAL
CONTACTO MOMENTÁNEO DE LOS
INCISIVOS

SIN PROTRUSION MANDIBULAR

Fig. 14-2. La deglución del adulto se realiza con tos labios relajados, la lengua contra el paladar y los dientes y maxilares
juntos. (De Graber TM: Orthodontics, Principles and Practice, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Co, 1972, p 167.)
 Cap. 14 Prevención de ías enfermedades dentales 213

Fig. 14-3. Succión no nutritiva en lactantes, que se puede

presentar como succión del pulgar (A), succión de otros
dedos (B) o succión de un chupete (C). El niño puede tener
uno o más de estos hábitos en alguna o varias de las
etapas de su desarrollo.

tiva se hace un hábito y no se considera normal.
Varios estudios sobre la prevalencia de la succión
digital indican que una gran mayoría de recién
nacidos se chupan el pulgar, pero el porcentaje
disminuye con rapidez al aumentar la edad. Estos
esludios indican que los niños interrumpen de ma­
nera espontánea el hábito de succión no nutritiva
en algún momento entre los dos y cuatro años de
edad (Traisman y Traisman, 1958; Nowak y cois.,
1986).
Existen varios hábitos de succión no nutritiva,
pero la succión del pulgar, otros dedos y el chupete
son los más frecuentes (fig. 14-3). Todos éstos de­
penden del entorno cultural, de modo que en oca­
siones son alentados y en otras desalentados, sin
que el pequeño tenga mucho que opinar al respec-
214 Sección i Desde ¡a concepción hasta ios tres años de edad
to. Los niños con frecuencia combinan un hábito no
nutritivo con otra actividad repetitiva. Por ejemplo,
se chupan el pulgar al tiempo que sujetan su frazada
personal, un muñeco relleno u otro objeto favorito.
Otros niños juegan con su cabello o se frotan los
dedos en una prenda de vestir. Además, circunstan­
cias y horas determinadas del día influyen en este
hábito; tienden a chuparse el dedo cuando están
cansados, así como en ambientes nuevos o que les
resultan intimidantes. La observación más frecuen­
te es que se chupan el dedo cuando entran o salen
del sueño.
Los efectos de la succión no nutritiva en la den­
tición en desarrollo son mínimos en niños de hasta
tres años, y suelen limitarse a cambios en la posición
de los incisivos. En ocasiones, los incisivos supe­
riores se desvian hacia los labios, mientras que otras
no hacen erupción. Sin embargo, hay controversia
acerca de la influencia comparativa de los diversos
hábitos de succión en la dentición. A la fecha, no
parece haber diferencia importante entre chuparse
el dedo o el chupete, en cuanto a tales efectos.
después de ajustes conforme a la intensidad del
hábito de succión (Modeer y cois., 1982). Un estu­
dio sugiere que el ancho de la arcada en la región
del canino superior se ve afectado de manera más
adversa por el hábito de usar el chupete que por el
de chuparse el pulgar u otros dedos (Lindner y
Modeer, 1989). En un informe sobre alimentación
y desarrollo dentofacial se concluyó que los niños a
quienes se les da chupete interrumpen el hábito
antes que aquellos que se chupan el pulgar u otros
dedos (Nowak, 1991).
Si los padres optan por el empleo del chupete,
deben tomar algunas precauciones respecto a la
seguridad de su hijo. Por ningún concepto deben
fijar el chupete a un cordón o cinta atados ai cuello
del niño, ya que es factible que dicho cordón se
atore o se enrede y cause lesiones graves o muerte
por estrangulación. La United States Consumer
Products Safety Commission estipula que los chu­
petes tengan las características siguientes:
1. Ser resistente y de una sola pieza, a base de
materiales no tóxicos, flexibles y firmes pero no
quebradizos.
2. Tener asas de fácil sujeción.
3. Tener tetilla y guarda bucal inseparable.
4. Tener una guarda bucal de diámetro adecua­
do para prevenir la aspiración, y dos orificios de
ventilación.
5. Tener impresa la indicación de no amarrar el
chupete alrededor del cuello (fig. 14-4).
Fig. 14-4. Chupete que se ajusta a las normas de la United
States Consumer Products Safety Commission. Debe ser
resistente, de una sola pieza, con asas de fácil sujeción
tetilla y guarda bucal inseparables; ésta debe tener dos
orificios de ventilación y ser de diámetro adecuado para
prevenir la aspiración.
Además, hay que instar a los padres a mantener
limpio el chupete, remplazado cuando se gaste, y
por ningún concepto untarle miel, azúcar o jarabe
con la intención de alentar la succión. Estos cndul-
zadores simplemente aumentan el riesgo de caries.
Los fabricantes no han lardado en producir chu­
petes que, según afirman, "son iguales al pecho
materno". Sostienen que tal similitud hace que sean
más naturales y, por tanto, mejores para el creci­
miento y desarrollo del lactante. No se han llevado
a cabo estudios con testigos a largo plazo para
sustentar tales afirmaciones. Un estudio demostró
que no hay diferencia importante en el cambio
absoluto o relativo de los parámetros de arco maxi­
lar o mandibular en lactantes agrupados de acuerdo
con los métodos de alimentación y succión durante
los primeros meses de vida (Bishara y cois., 1987).
Las medidas activas para desalentar la succión
no nutritiva están contraindicadas en este grupo de
edad. Un periodo de espera vigilante es lo que casi
siempre tiene éxito, ya que la mayoría de los niños
abandona espontáneamente el hábito entre los dos
y cuatro años de edad. Todo desplazamiento nocivo
de los dientes tiende a resolverse en un alto porcen­
taje de casos, si el hábito se interrumpe antes de
que crupcionen los dientes secundarios. Por tanto.
es mejor postergar el tratamiento hasta el periodo
final de la dentición primaria o en una etapa de
dentición mixta, tema que se analiza en el capítulo
siguiente.
 Cap. 14 Prevención de las enfermedades dentales
BIBLIOGRAFÍA
5>hara S. Nowak A, Kohout F, Heckert D, Hogan M:
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study of 2.650 infants and children. J Pediat 52:566-577,
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 CAPITULO 15

INTRODUCCIÓN A LA TRAUMATOLOGÍA
DENTAL: TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
TRAUMÁTICAS EN LA DENTICIÓN PRIMARIA
Dennis J. McTigue

CONTENIDO ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA DE Hiperemia pulpar

LOS TRAUMATISMOS EN LA Hemorragia pulpar
DEL CAPITULO DENTICIÓN PRIMARIA Obliteración de conductos
CLASIFICACIÓN DE ÍAS LESIONES pulpares
A LOS DIENTES Necrosis pulpar
Resorción inflamatoria
HISTORIA Resorción con reemplazo
Historia clínica Lesiones a los dientes
Historia de la lesión dental permanentes en desarrollo
EXAMEN CLÍNICO TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
Examen extrabuca! TRAUMÁTICAS EN LA DENTICIÓN
Examen intrabucal PRIMARIA
Examen radiográfico Traumatismo dental
SECUELAS PATOLÓGICAS DEL Traumatismo en las estructuras
TRUMATISMO DENTAL de soporte

Una lesión a los dientes de un niño pequeño puede
tener consecuencias graves a largo plazo, con se­
cuelas de pigmentación, malformación o posible
pérdida; el impacto emocional de ésta puede ser de
largo alcance. Por ello es importante que el dentista
que atiende a niños:
1. Conozca las técnicas para tratar las lesiones
traumáticas.
2. Esté disponible durante y luego de las horas
de consulta, a fin de proveer un tratamiento.
Si no es posible satisfacer alguna de estas condi­
ciones, es necesario remitir de inmediato con el
especialista al niño que sufra una lesión dental.
El propósito de este capítulo es proporcionar un
método sencillo para tratar los traumatismos en la
dentición primaria. Se describen las técnicas para
el diagnóstico, la terapéutica y el cuidado de segui­
miento. Los aspectos fundamentales cubiertos en
este capítulo, como la clasificación de las lesiones.
su historia, examen y sus secuelas patológicas, per­
tenecen a las denticiones primaria y secundaria. E!
capítulo 34 se enfoca en la terapéutica de ios dientes
secundarios jóvenes lesionados, y se cita este capí­
tulo para la información ya referida. Los principios
recabados en ambas secciones deben permitir que
el odontólogo trate casi todas las lesiones dentales
que se encuentran en los niños.
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
DE LOS TRAUMATISMOS
EN LA DENTICIÓN PRIMARIA
La mayor parte de las lesiones en los dientes prima­
rios acontecen entre los 1.5 y 2.5 años de edad,
cuando aún no se domina la ambulación. Cuando el

216
 Cap. 15 Introducción a la traumatología dental 217

niño empieza a caminar, a menudo cae hacia ade­ En la dentición primaria, es más usual que los
lante, "aterrizando" sobre sus manos y rodillas. La dientes se desplacen o se luxen, y no que se fractu­
carencia de coordinación en dicha etapa del desa­ ren. Esto se debe a que el hueso alveolar del niño
rrollo le impide protegerse de golpearse contra pequeño posee espacios medulares grandes y es
muebles u otros objetos que pudiera encontrar al relativamente flexible; cede ante los golpes contra
desplomarse. Las mesitas para café son los obstá­ los dientes, lo que permite que éstos se muevan, en
culos más frecuentes, y se sugiere a los padres que lugar de sostenerlos con firmeza y causar su frac­
las retiren del hogar hasta que los preescolarcs tura.
caminen con mayor confianza. Las caídas desde
sillas altas y carreólas también son motivos frecuen­
tes de lesiones dentales. CLASIFICACIÓN DE LAS
Los incisivos centrales superiores son, en la den­ LESIONES A LOS DIENTES
tición primaria, los que se lesionan más a menudo;
los niños con incisivos protrusivos, como en las Las fracturas dentarias pueden abarcar la corona,
maloclusiones de clase II en desarrollo, tienen de la raíz o ambas (figs. 15-1,15-2,15-3; véanse tam­
dos a tres veces más posibilidades de sufrir trauma­ bién figs. 34-1, 34-2 y 34-3). Las fracturas de la
tismos dentales que otros con una sobremordida corona pueden limitarse al esmalte, afectar la den­
vertical u horizontal normal. tina, o incluir la pulpa. La lesión pulpar es la más
Los accidentes automovilísticos son otra causa complicada y exigente de tratar.
importante de lesiones dentarias en los niños pe­ Como se mencionó, el tipo más frecuente de
queños. Los que van sentados o parados sin restric­ lesión de la dentición primaria es la luxación (des­
ciones, se golpean a menudo contra el parabrisas o plazamiento). En esta se lesionan las estructuras
el tablero cuando el automóvil se detiene de manera dentales de soporte, incluso el ligamento periodon-
súbita. En muchas entidades de Estados Unidos, tal (LPD) y wl hueso alveolar (fig. 15-1). Este liga­
los dentistas favorecen las leyes que obligan a ase­ mento es una "hamaca" fisiológica que sostiene al
gurar con cinturón a los niños en ios automóviles, y diente en su alveolo. El objetivo básico en el trata­
se espera que una tendencia a la adopción general miento de todas las luxaciones es mantener la vita­
de estas leyes disminuya la incidencia de todos los lidad. Son varios los tipos de lesiones por luxación
traumatismos infantiles en los accidentes automo­ (Andreascn,1990).
vilísticos (Jones y colaboradores, 1986).
Los niños con padecimientos convulsivos cróni­
cos presentan una incidencia mayor de traumatis­
mo dental. Con frecuencia, estos pacientes de alto
riesgo usan aditamentos para proteger la cabeza, y
está indicada la fabricación de protectores bucales
hechos a la medida (véase capítulo 40).
Otra causa muy importante de lesiones dentarias
en los niños pequeños es el maltrato infantil, situa­
ción que a menudo pasa por alto el odontólogo;
hasta 50% de los niños maltratados sufren lesiones
en la región de cabeza y cuello. Los signos cardina­
les de maltrato son las heridas en varias fases de
cicatrización, laceraciones de los frenillos labiales,
lesiones repetidas y otras cuya presentación clínica
no sea compatible con los antecedentes citados por
los padres (Needleman, 1986). Con frecuencia, los
niños golpeados mienten para proteger a sus pro­
genitores o por miedo a una venganza. Por ley, en
Estados Unidos, los dentistas tienen la obligación
de informar los casos en que sospechan el maltrato
infantil (para detalles específicos consúltese el ca­ Fig. 15-1. Clasificación de las lesiones dentales. Las fractu­
pítulo 1). ras de los dientes pueden afectar el esmalte, la dentina o la
pulpa, o presentarse en la corona o la raíz.
218 Sección I Desde la concepción hasta ios tres años de edad
i to del alveolo. El ligamento está cortado y pueden
Fig. 15-2. Fractura coronal de un incisivo central superior
derecho primario que afecta esmalte y dentina. Pigmenta­
ción del incisivo centra! superior izquierdo primario.
1. Concusión: El diente no está móvil ni despla­
zado. El ligamento absorbe la lesión y presenta
inflamación, que deja al diente sensible a la presión
masticatoria y a la percusión.
2. Movilidad: El diente está flojo pero no se
desplaza del alveolo.
3. Intrusión: El diente se introduce en su alveolo.
Esto comprime el ligamento periodontal y causa
una fractura por compresión en el alveolo (figs.
15-44, 15-6,15-11; véase también fig. 34-10).
4. Extrusión: Es una luxación central del diente
respecto de su alveolo (fig. 15-45; véase también fig.
34-1L4). El ligamento se rasga en esta lesión.
5. Luxación lateral: El diente se desplaza en
dirección labial, lingual o mesiodislal. El ligamento
se desgarra, y puede haber contusión o fractura del
hueso alveolar de soporte (fig. 15-4C; véase tam­
bién fig. 34-115).
Fig. 15-3. Fractura radicular en el tercio apical de un incisivo como se describió. Entonces, debe administrarse
centra! superior izquierdo primario.
6. Avulsión: El diente se desprende por comple-
ocurrir fracturas alveolares (fig. 15-4D; véase tam­
bién fig. 34-12).
HISTORIA
La obtención adecuada de los antecedentes médi­
cos y odontológicos es fundamental para establecer
un diagnóstico conveniente e instituir la terapéutica
adecuada. Si el niño que sufre una lesión acude con
su dentista particular, ya debe existir un registro
en su historia médica. Sin embargo, es usual que los
padres lleven al niño que se lesionó, con el odontó­
logo más cercano o a alguno que saben atiende
niños. En consecuencia, ante la confusión motivada
por un niño pequeño que acude lesionado al con­
sultorio, tal vez por primera vez, y que altera la
agenda del día, es alto el riesgo de no recopilar
información histórica importante. Se aconseja mu­
cho usar una forma para valorar los traumatismos,
a fin de ayudarse en el registro de la información y
organizar el tratamiento (fig. 15-5).
Historia clínica
Se debe obtener información general sobre la salud
general del paciente. La información en cuanto a
los antecedentes más atingentcs a la lesión dental
incluye lo siguiente:
1. Cardiopatías, que pudieran requerir profilaxis
contra endocarditis bacteriana subaguda.
2. Alteraciones hemorrágicas.
3. Alergias a medicamentos.
4. Padecimientos convulsivos.
5. Fármacos.
6. Estado de la profilaxis contra el tétanos.
Lo referente a la protección contra el tétanos es
muy importante cuando el niño sufre una lesión con
pérdida de continuidad de los tejidos, o sea una
laceración o intrusión profunda en las cuales se
enclave tierra en los tejidos. Durante los primeros
18 meses de vida los niños reciben inmunidad acti­
va, mediante una serie de inyecciones de toxoide
tetánico desnaturalizado por calor. En circunstan­
cias normales se administra como parte de las va­
cunas de DTT (difteria-tosferina-tétanos). Des­
pués se requiere que la mayoría de los niños reciba
un refuerzo entre los cuatro y seis años de edad;
estos refuerzos se deben repetir cada 10 años a
menos que el niño sufra una lesión contaminada,
Cap. 15 introducción a ia traumatología dentsi 219

Fig, 15-4, At incisivo centra! superior izquierdo pri­

mario intruido. S, incisivo central superior derecho
primario extruido. C, luxación lateral de los incisi­
vos centrales superiores primarios. D, avulsión del
incisivo central superior derscho primario.
220 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad

ESCUELA DE O D O N T O L O G Í A
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Nombre del niño _ Estudiante

Edad Sexo Raza Instructor _
Lugar donde ocurrió la lesión Expediente núm. Fecha
Fecha de ¡a lesión
Hora de ía lesión
Tiempo transcurrido desde la
lesión
HISTORIA
Motivo de la consulta Traumatismos previos
Antecedentes médicos
Antecedentes dentales
¿Cómo ocurrió la lesión?
Protección antitetánica: Q No Sí D Fecha del último refuerzo

EVALUACIÓN EXTRABUCAL EVALUACIÓN INTRABUCAL

Estado col SNC Tíjidos duros
G Pérdida de fa conciencia □ Amnesia G Fractura alveolar P Fractura palatina
C Tamaño pupilar desigual D Cefalalgia Descripción:
Q Pupilas fijas O Náusea
_ I íquido cefalorraquídeo
-por oídos □ Desorientación Tejido b l a n d o
]Ü q u i d o cefalorraquídeo H Pérdida del olfato G Labios □ Frenillo
por nariz
O Nistagmo G Convulsiones Ú M u c o s a bucal *G Lengua
D Vértigo n Encía D Paladar^
Descripc ó n : Descripción:

Tejidos duros Oclusión dental

□ Fractura craneana G Fractura cigomática Molar Caninos
G Fractura mandibular □ Infección Sobremordida v e r t i c a l — Sobremordida profunda %
D F r a c t u a maxilar Sob remordí d a horizontal. .Mordida cruzada
Descripc ó n : , Clasificación de desviación inducida por traumatismo
Descripción:
Tejido blando
G Laceración H Abrasión RADIOGRAFÍAS
□ Contusiones P Infección ~~ Periapical i Oclusal
□ Inflamación □ Material enclavado □ Anterior lateral ¡ ; Panorémíca
Descripción: _ Otras
Lesión patológica

Fig. 15-5. Forma para evaluación de traumatismos.

La ilustración continúa en la página siguiente
 Cap. 15 Introducción a la traumatología dental 221

HALLAZGOS DENTALES
Fractura Claaa Claaa ti Cías* Clase IV

Dibuje la lesión

Dientes afectados

Respuesta danta — Pulpa f LPO

Diante núm. Desplazamiento
□ Intrusión _: Subluxación
exposición D ExtrusJór LJ Luxación lateral
Hemorragia □ Avulsión
Calor
Frío Color
Contaminación □ Normal : Oscuro Claro
Percusión
Movilidad
Vital ómetro

RESUMEN Y DIAGNOSTICO
Corona Proceso alveola?

Pulpa Despiazamienlo radicular

^a.'Z Restauración
Fragmentos .
Tejido periapical

TRATAMIENTO
Tejidos blandos Visitas d e seguimiento
Pulpa D Dos semanas Tres semanas U oeis semanas
Restauración O Tres meses O Seis meses
Ferulización Otfas
Medicamentos

Fig. 15-5. Continuación

222 Sección I Desde la concepción hasta ¡os tres años de edad

un refuerzo si el niño no recibió uno en los últimos fica. En este caso los hallazgos positivos pueden
cinco años (American Academy of Pediatrics. indicar inflamación pulpar por una corona con frac­
1991). En Estados Unidos, una cantidad creciente tura o lesiones en las estructuras de soporte, como
de informes señala que los niños no reciben de la extravasación de sangre hacia el ligamento perio-
manera conveniente las vacunas en la infancia. Si dontal. ¿El niño experimenta dolor al cambio tér­
existe alguna duda sobre la protección adecuada de mico o con alimentos ácidos o dulces? De ser así,
un niño contra el tétanos, es preciso consultar de in­ puede haber exposición dentinaria o pulpar. ¿Los
mediato a su médico. dientes están sensibles al tacto o a la masticación?
¿El niño notó un cambio en su oclusión? Estos
Historia de la lesión dental hallazgos indican una luxación o una fractura al­
veolar.
Al recabar una historia dental se plantean tres pre­
guntas importantes: ¿cuándo, dónde y cómo ocurrió
el accidente? El tiempo transcurrido desde el mo­ EXAMEN CLÍNICO
mento de la lesión tiene una función importante en
el establecimiento del tipo de tratamiento que debe Una vez registradas las historias médica y dental, el
administrarse. El dentista también ha de definir si dentista está listo para comenzar el examen clínico.
el diente había sufrido antes otras lesiones, o si la Es muy tentador enfocar de inmediato la atención
lesión se atendió primero en otro sitio. en un diente fracturado o con desplazamiento, y de
El lugar donde ocurrió la lesión aporta informa­ esta manera pasar por alto otras lesiones importan­
ción acerca de su gravedad. ¿El niño se resbaló y tes. Al diagnosticar todo traumatismo debe seguir­
golpeó en la mesa de centro de la sala de la casa, o se un método disciplinado al realizar el examen
se cayó de la bicicleta de su padre en el parque? clínico completo.
Estos datos ayudarán a establecer la necesidad de
profilaxis contra el tétanos e indicar la exigencia Examen extrabucai
de descartar lesiones infantiles más graves.
Por supuesto, la manera como ocurre un acci­ Se debe palpar el esqueleto facial para determinar
dente proporciona al odontólogo la información falta de continuidad en los huesos de la cara. Se
más pertinente sobre su gravedad. Es indispensable deben registrar las heridas y los hematomas extra-
descartar lesiones cefálicas graves, preguntando si bucales y palpar las articulaciones temporomandi-
el niño perdió la conciencia, vomitó o si está des­ bulares, registrando cualquier tumefacción, chas­
orientado a consecuencia del accidente. Los datos quido o crepitación. Se debe revisar la función
positivos señalan una lesión probable en el sistema mandibular en todos los movimientos excéntricos.
nervioso central, y debe obtenerse de inmediato Cualquier rigidez o dolor en el cuello del niño exige
una consulta médica. Tecklenburg y Wright (1991) enviarlo de inmediato al médico, para descartar
observaron que las lesiones cefálicas más importan­ alguna lesión en las vértebras cervicales.
tes pueden producir síntomas muchas horas des­
pués del traumatismo inicial, y alertan a los padres Examen intrabucal
para registrar los signos observados después de 24
horas, como el modo de andar del niño cada dos o Es preciso examinar todos los tejidos blandos y
tres horas, incluso durante la noche. anotar cualquier lesión; ha de identificarse la pre­
Como se señaló, también es preciso descartar la sencia de algún cuerpo extraño, como fragmentos
posibilidad de maltrato infantil, a través de una dentarios o tierra, en las laceraciones labiales y de
historia dental minuciosa. Se tiene que establecer los carrillos. La eliminación de éstos efectuada en
la dirección de la fuerza aplicada contra los dientes; la cita inicial elimina la posibilidad de infección
un golpe en la parte inferior del mentón suele cau­ crónica y fibrosis desfigurante.
sar fracturas coronales en los dientes posteriores, y Hay que examinar todos los dientes en cuanto a
a veces en la sínfisis mandibular (véase fig. 34-7). fracturas, exposición pulpar y dislocación. En algu­
Estas lesiones también se correlacionan con fractu­ nas fracturas coronarias, sólo queda sobre la pulpa
ras de la columna vertebral en la región cervical una capa dentinaria muy delgada, por lo que es
(Bertolami y Kaban, 1982). posible ver el contorno pulpar como un matiz rosa
El odontólogo debe preguntar al niño si tiene en la dentina. El odontólogo debe ser muy caute­
dolor espontáneo en algún diente, dirigiendo su loso para no perforar dicho estrato con un instru­
atención a los dientes afectados de manera especí­ mento.
 Cap. 15
Se debe valorar el desplazamiento de ios dientes,
así como su movilidad horizontal y vertical. En un
diente primario puede ser difícil evaluar la movili­
dad clínica, pues ésta aumenta con la resorción
radicular normal. Se registra la reacción de los
dientes a la palpación y percusión. La sensibilidad
a la percusión es buen indicador de inflamación del
ligamento periodontal.
En la dentición primaria no se efectúan de ma­
nera sistemática pruebas de la vitalidad pulpar,
porque los dientes primarios no reaccionan de mo­
do confiable a dichas pruebas, y el examen requiere
de un paciente relajado y cooperador que informe
objetivamente las reacciones. Muchos niños peque­
ños carecen de capacidad para comunicar de ma­
nera objetiva sus reacciones hacia las pruebas
pulpares.
Examen radiográfico
indicaciones para tomar radiografías. Las radio­
grafías son parte importante del diagnóstico y el
:ratamiento de las lesiones dentales; permiten que
:! clínico identifique fracturas radiculares, grado de
desarrollo radicular, tamaño de las cámaras pulpa­
res, zonas periapicales radiolúcidas, resorciones,
grado de desplazamiento de los dientes, posición
Fig. 15-6. A, colocación de un niño para la toma de una
•adiografía anterolaterai. B, !a radiografía muestra un incisivo
primario intruido, que tiene coníacto con el incisivo perma­
nente en desarrollo sucedáneo (flecha).
Introducción a la traumatología dental 223
de los dientes no erupcionados. fracturas maxilares,
así como la presencia de fragmentos dentarios y
otros cuerpos extraños en los tejidos blandos. Aun­
que algunas radiografías muestran datos negativos
en la cita inicial, son importantes como primera
documentación y se pueden comparar con la prue­
ba radiográfica posterior.
Técnicas radiográficas. Para las lesiones denta­
les no existe ninguna "serie estándar" de radiogra­
fías. Todas las películas que se toman deben mos­
trar de modo claro las áreas apicales de los dientes
con traumatismo (véanse capítulos 18 y 30). Cuan­
do se sospecha de presencia de fracturas radicula­
res, ha de tomarse una segunda o tercera radio­
grafía con angulación diferente, en sentido tanto
vertical como horizontal, para verificar la localiza-
ción y extensión de la fractura.
Una vista lateral anterior (fig. 15-6) es muy útil
para planear el tratamiento de los incisivos prima­
rios intruidos. Como se analiza en la sección de
terapéutica, es fundamental conocer la posición
precisa del diente primario intruido, en relación
con su incisivo sucesor. Se puede obtener una vista
excelente si el niño o su madre sostienen una placa
intrabucal de 3 x 5 pulgadas (7.6 x 12.7 cm), junto
al carrillo del paciente y perpendicular al rayo ra­
diográfico. Para esta toma, se duplica el tiempo de
224 Sección I Desde la concepción hasta ¡os tres años de edad

Fig. 15-7. A, colocación de la película

para detectar la presencia de frag­
mentos dentarios en el labio. B, la
radiografía muestra fragmentos den­
tales en el labio (flechas).

exposición usado en las radiografías pcriapicales bios a nivel radiográfico, serán evidentes en este
normales. momento.
Para la detección de cuerpos extraños, como
fragmentos dentales en los labios o lengua, se utiliza
una cuarta parte del tiempo de exposición normal. SECUELAS PATOLÓGICAS DEL
La placa se coloca por debajo del tejido por exami­ TRAUMATISMO DENTAL
nar, y se toma la radiografía (fig. 15-7).
Programación de los estudios radiográficos üe Los dientes golpeados enfrentan un riesgo sustan­
seguimiento. Como se mencionó, muchos cambios cial de desvitalización por falta de circulación cola­
patológicos no son evidentes de inmediato en las teral. Golpes relativamente menores pueden cortar
radiografías. Luego de unas tres semanas, es posi­ con facilidad la banda delgada de tejido pulpar
ble identificar regiones periapicales radiolúcidas neurovascular que penetra por el ápice radicular.
por necrosis pulpar. Además, puede notarse enton­ McDonald y Avery (1987) resumieron como sigue
ces la resorción radicular inflamatoria. Después de una serie de secuelas probables en los dientes con
seis o siete semanas, no se puede reconocer la traumatismo.
resorción de reemplazo o anquilosis. Por tanto, hay
buenas razones para fijar la fecha de los estudios Hiperemia pulpar
radiográficos posoperatorios, para uno y dos meses
después de la lesión. Ante la ausencia de cualquier La hiperemia es la reacción pulpar inicial al trau­
signo o síntoma clínicos, como el desarrollo de matismo; se congestionan los capilares del diente.
fístula, movilidad, pigmentación o dolor, no está
estado que puede ser obvio en la clínica mediante
indicada la toma de más placas hasta seis meses
después de la lesión. En caso de presentarse cam­ la transiluminación coronal realizada con luz bri­
llante. Asimismo, estos dientes muestran sensibi-
 Cap. 15 Introducción a ¡a traumatología dental 225

üdad a la percusión. La hiperemia puede ser to­ cámara y los conductos pulpares presentan oblite­
talmente reversible, o ser intensa, causando estan­ ración gradual por una acumulación progresiva de
camiento de sangre en los vasos del ápice, y necrosis dentina (fig. 15-8,4; véase también fig. 34-8B). Esta
pulpar por isquemia. no es una reacción pulpar normal, sino que repre­
senta una respuesta patológica de la pulpa ante el
Hemorragia pulpar traumatismo. Hasta 90% de los dientes primarios
con esta clase de alteración sufren resorción normal
(Jacobsen y Sangnes, 1978) y, por tanto, en la den­
Como resultado de la hiperemia, en ocasiones los
tición primaria a menudo no está indicado efectuar
capilares pulpares sufren hemorragia, dejando pig­ tratamiento alguno. Con frecuencia, estos dientes
mentos sanguíneo depositados en los túbulos den- muestran un color algo amarillento.
íinarios. En casos leves, la sangre se resorbe y es
poca la pigmentación o la que se presenta se aclara
en algunas semanas. En casos más graves, la pig­ Necrosis pulpar
mentación persiste durante el resto de la vida del
diente (fig. 15-2). Como se mencionó, un golpe relativamente menor
Desde el punto de vista diagnóstico, la pigmen­ en un diente puede cortar el paquete neurovascular
tación de los dientes primarios no necesariamente y la pulpa se necrosa ante la ausencia de circulación
dignifica que el diente no esté vital, en particular colateral. Ocurre necrosis también cuando la hipe­
cuando la mancha ocurre al cabo de uno o dos días remia es tan intensa que se estrangulan los vasos
después de la lesión. Los cambios de color que apicales. En las radiografías de los dientes anterio­
acontecen semanas o meses luego de un traumatis­ res necróticos a menudo son evidentes zonas peria-
mo son más indicativos de necrosis pulpar. Sin picales radiolúcidas que indican un granuloma (fig.
embargo, en la dentición primaria, el cambio cromá­ 15-8-4). Además, desde el punto de vista clínico
tico no señala por sí solo la necesidad de efectuar suele haber una fístula a la altura del ápice radicular
terapéutica pulpar o la extracción dental Antes de del diente afectado (fig. 15-8B).
indicar un tratamiento adicional, deben ser eviden­ Existe controversia acerca del tratamiento más
tes otros signos y síntomas de necrosis, como movi­ adecuado de los dientes anteriores primarios con
lidad, una zona radiolúcida o dolor. pulpas necrólicas. Algunos clínicos los tratan
con una pulpectomía similar a la que se utiliza en
Obliteración de conductos pulpares un diente permanente. Se empaca una pasta resor-
bible en el conducto bien limpio (véanse capítulo 22
La obliteración de conductos pulpares, o metamor- y el informe del caso en este capítulo). Otros clíni­
lüsis por calcificación, es un estado en el cual la cos prefieren extraer estos dientes, por el riesgo de

?
ig. 15-8. A, metamorfosis por calcificación (cm) en el incisivo centra! izquierdo, y necrosis pulpar (pn) en el incisivo centra!
Jerecho primario. B, en el mismo paciente está presente un absceso a nivel periapicaf del incisivo centra! derecho necrótico
" echa).
226 Sección I Desde ía concepción hasta los tres años de edad
Fig. 15-9. A, se toma una radiografía después dei traumatismo inicia! en ei incisivo central superior izquierdo primario. B,
radiografía de la obturación completa de conducto radicular, con ZOÉ.
daño a los gérmenes de los dientes permanentes en
desarrollo. Hay consenso en ci sentido de que la
pulpectomía está contraindicada en los dientes pri­
marios con una pérdida grande de estructura ra­
dicular, una resorción interna o externa avanzadas,
o infección periapical que afecta la cripta del diente
sucedáneo.
INFORME DE UN CASO
Joe H. Camp
Esta niña de tres años y un mes de edad se presentó
a tratamiento cinco días después de traumatismo en
ei área de los incisivos superiores. La historia médica
fue negativa. Ei examen clínico reveló una oclusión de
clase II por protrusión; todos ios dientes parecían
normales excepto el incisivo centra' superior izquierdo
primario, que se desplazó 2 a 3 mm hacia e¡ lingual.
Las radiografías eran normales y no se detectó pato­
logía alguna. Este incisivo desplazado se sentía firme
a ¡a palpación. Debido a que ya habían pasado cinco
días, el diente no se reposicionó (fig. 15-94).
Los exámenes de seguimiento a uno, tres y seis
meses no revelaron problema, excepto una pigmen­
tación pardusca de la corona. Las radiografías fueron
negativas, y el diente regresó a su posición normal.
Un año después del traumatismo, este incisivo cen­
tral se diagnosticó sin pulpa, con una fístula presente;
se realizó el tratamiento de conductos radiculares,
que se obturaron con ZOÉ (fig. 15-9S). La exfoliación
del incisivo primario tratado y la erupción del perma­
nente fueron normales.
Resorción inflamatoria
Puede ocurrir que en la superficie radicular externa
o interna de la cámara o del conducto pulpares
(véase fig. 34-8). También se presenta después de
una luxación y se relaciona con necrosis pulpar y un
ligamento periodontal inflamado. Puede avanzar
con gran rapidez, destruyendo un diente al cabo de
algunos meses. Los clínicos que deciden tratar esta
patología en la dentición primaria emplean pasta
resorbible de óxido de zinc como material endo-
dónlico de obturación.
Resorción con reemplazo
La resorción con reemplazo, también llamada an­
quilosas, se presenta luego de una lesión irreversible
del ligamento periodontal. El hueso alveolar tiene
un contacto directo y se fusiona con la superficie
radicular. Mientras el hueso alveolar sufre su acti­
vidad osteoclástica y ostcoblástica fisiológica nor­
mal, la raíz se resorbe (y se reemplaza con hueso)
(véase fig. 34-9). Los dientes primarios anquilosa­
dos se deben extraer si causan un retraso o una
erupción ectópica en el diente permanente en de­
sarrollo.
Lesiones a los dientes permanentes
en desarrollo
Las secuelas más grandes de las lesiones en
los dientes primarios son sus efectos sobre los per-
 Cap. 15 Introducción a la traumatología dental 227

manentes incluidos, en desarrollo. A nivel anató­

mico, los dientes anteriores permanentes se
desarrollan muy cerca de los ápices de los primarios
(fig. 15-6B). Así, es factible que las alteraciones
pcriapicales a causa de pulpas necróticas, las lesio­
nes por intrusión, o la sobreinstrumentación de los
conductos radiculares primarios, dañen de manera
irreversible a los dientes secundarios. Si el trauma­
tismo se presenta durante el desarrollo de la corona
del diente permanente, puede ocurrir una hipopla-
sia o hipocalcificación del esmalte (fig. 15-10). Es­
tas lesiones también pueden alterar la vía de
erupción de la corona dental secundaria en desa­
rrollo y causar dilaceración radicular o erupción
ectópica; por estos motivos, el objetivo final del
tratamiento de las lesiones en la dentición primaria
será reducir el daño del diente sucedáneo. La cal­
cificación del incisivo central secundario a nivel
coronal casi siempre se completa a los cuatro años,
de manera que el riesgo de lesionarlos es mayor en Fig. 15-10. Hipopiasia dei incisivo central superior izquierdo
niños menores de esta edad. permanente, resultante de la intrusión de un incisivo pri­
mario.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES

TRAUMÁTICAS EN LA DENTICIÓN con una técnica de resina compuesta y grabado
PRIMARIA ácido (véase cap. 21).
Fracturas que afectan la pulpa. Son raras en la
dentición primaria; su tratamiento depende de la
Ninguna lesión en los dientes primarios ha de con­
vitalidad del tejido pulpar. Si la lesión ocurrió horas
siderarse insignificante; un procedimiento diagnós­ antes, y se juzga que el tejido pulpar en el conducto
tico completo, como el descrito en este capítulo, permanece vital (cap. 22), se realiza una pulpoto-
tiene que anteceder a cualquier terapéutica. Inclu­ mía con formocresol. Si el tejido presente en el
so el golpe en un diente que causa poco daño, puede conducto radicular no tiene vitalidad, estará indi­
provocar necrosis pulpar como consecuencia del cada una pulpectomía con óxido de zinc y eugenol,
corte del paquete neurovascular en el ápice. Todo o la extracción. Para considerar la pulpectomía
traumatismo similar pone en peligro al germen del debe haber tres cuartas partes de la formación
diente secundario en desarrollo y, por tanto, en radicular, y se tienen que instrumentar los conduc­
todos ellos hay que efectuar exámenes de segui­ tos hasta 1 a 2 mm del ápice. En la dentición prima­
miento luego de realizar el tratamiento. ria, cuando en una fractura coronal se expone la
pulpa, no está indicado llevar a cabo un recubri­
miento pulpar directo.
Traumatismo dental
La restauración final del diente depende de la
Fracturas de esmalte. En las fracturas pequeñas, se cantidad de estructura dentaria residual. Muchos
pueden limar los márgenes ásperos del esmalte, o clínicos prefieren colocar una corona de resina
quizá no sea necesaria ninguna restauración. En las compuesta utilizando una matriz de celuloide (cap.
fracturas extensas del esmalte, es posible restaurar 21). Si queda poca estructura coronal, una alterna­
el diente con el empleo de una técnica a base de tiva es emplear la corona de acero inoxidable con
resina compuesta y grabado del esmalte con ácido un frente de resina compuesta.
(cap. 21). " Fracturas coronales posteriores. Suceden con
Fracturas de esmalte y dentina. Es preciso cu­ frecuencia, como resultado de ios golpes indirectos,
brir la dentina expuesta con hidróxido de calcio o o sea, aquellos que acontecen sobre el lado inferior
cemento de ionómero de vidrio, a fin de evitar del mentón. En estos casos, la terapéutica sigue los
lesiones pulpares. Entonces se restaura el diente mismos principios ya descritos. La única diferencia
228 Sección I Desde la concepción hasta ¡os tres años de edad

es que en casi todos los casos la restauración final

será una corona de acero inoxidable.
Fracturas radiculares. En la dentición primaria,
el tratamiento de las fracturas radiculares depende
del nivel de las mismas. El pronóstico más favorable
corresponde a las que se presentan en el tercio
apical de la raíz (véase fig. 15-3). La mayor parte de
éstos conservan su vitalidad y muestran movilidad
mínima. El diente, incluyendo el fragmento apical,
debe sufrir resorción normal, y es preciso vigilarlo
con radiografías periódicas.
Las fracturas que acontecen en el tercio medio
o cervical de la raíz indican la necesidad de efectuar
la extracción. Es preciso hacer un intento cuidado­
so por desalojar el fragmento radicular apical; si
esto no se logra con facilidad, habrá que dejarlo y
vigilar mediante radiografías. El clínico debe hacer
todo lo posible por evitar alterar el germen del
diente permanente en desarrollo.

Traumatismo en las estructuras

de soporte

Concusión. Estas lesiones son clínicamente eviden­

tes, pues los dientes muestran sensibilidad a la per­
cusión o a la presión masticatoria. Si el niño se queja
de dolor, con cuidado se puede sacar de la oclusión
al diente. Es importante realizar un examen de
seguimiento, aunque el pronóstico de los dientes
primarios con concusión casi siempre es bueno.
Movilidad. El aumento en la movilidad es una
reacción muy usual de los dientes primarios trau­
matizados. Es preciso instruir al niño para que evite
comer con los dientes afectados, y en un mes debe
efectuarse un examen de seguimiento. No se debe
colocar férula alguna, y el pronóstico en estos casos
suele ser favorable.
Lesiones intrusivas. La intrusión de un incisivo
primario (fig. 15-44) es tal vez una de las lesiones
más graves al germen dental en desarrollo. Es pre­
ciso tomar una radiografía anterior lateral, ya des­
crita en este capítulo (fig. 15-6). Si el incisivo in-
truido toca el germen del diente permanente (fig.
15-65), es necesario extraer el diente primario. Si
no tiene contacto con el germen pero está dirigido
más hacia labial (fig. 15-11), se debe permitir que
reerupcione. El 90% de estos dientes reerupcionan
en dos a seis meses, aunque en muchos está oblite­
rado el conducto pulpar. Una vez más, este trastor­
no casi nunca recibe tratamiento en los dientes
primarios, ya que ocurre una resorción normal en
la mayor parte de los casos. El examen de segui­
miento debe hacerse cada mes, hasta que el diente
Fig. 15-11. Un incisivo primario intruido que no tiene con­
tacto con el germen dentario del permanente en desarrollo
(flecha), se deja reerupcionar de manera espontánea.
reerupcione por completo. Los exámenes postrata­
miento deben realizarse cada tres meses. La extrac­
ción dental está indicada cuando se presenta una
fístula o una zona periapical radiolúcida.
Lesiones extrusivas y luxaciones laterales. En
éstas, a menudo se daña de manera grave el liga­
mento periodontal (fig. 15-45 y C). Algunos clíni­
cos sugieren ferulizar con suturas hasta que suceda
la inserción del ligamento (cerca de las dos sema­
nas). Sin embargo, el autor sugiere extraer estos
dientes móviles por el riesgo de aspiración en niños
pequeños, o por la posibilidad de daño subsecuente
a los gérmenes de los dientes permanentes en desa­
rrollo.
Avulsiones. No se deben reimplantar los dientes
primarios que han sufrido avulsión (fig. 15-4D). La
región anterior del maxilar superior presenta un
riesgo bajo de sufrir pérdida de espacio, a menos
que la avulsión suceda antes de la erupción de los
caninos primarios. Se pueden fabricar aparatos fi­
jos o removióles para satisfacer las preocupaciones
de los padres acerca de la estética (véase cap. 21).
 Cap. 15 Introducción a la traumatología dental
También, disminuye el riesgo de lesionar a los gér­
menes dentarios en desarrollo; sin embargo, es ne­
cesario informar a los padres que cuando los
dientes primarios sufren avulsión, pueden lesionar
a los permanentes. La erupción de éstos puede
retrasarse de uno a dos años cuando los primarios
se pierden de manera prematura. Esto quizá se
deba al desarrollo de un tejido cicatrizal fibrótico
en la vía de erupción.
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on Infectious Diseases, 22nd ed. Elk Grove Village, IL,
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229
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 CAPITULO 16

TRASTORNOS Y SÍNDROMES CONGENITOS

DE ORIGEN GENÉTICO

fvlary A. Curtis

CONTENIDO PATRONES HEREDITARIOS ENFERMEDADES AUTOSOMICAS

Dominante RECESIVAS
DEL CAPITULO Recesivo Fibrosis quística
Ligado a X Enfermedad de células
Poligenético falcformes
Cromosómico Mucopolisacaridosis
TRASTORNOS GENÉTICOS ENFERMEDADES LIGADAS AL
DOMINANTES CROMOSOMAX
Neurofibromaiosis! Retardo metal ligado a X
Esclerosis tuberosa Displasia ectodérmica
Síndrome de Marfan ENFERMEDADES POLIGENETICAS
Síndrome de Ehlers-Danlos Labio y paladar hendidos
Hipertermia maligna Defectos del tubo neural
Displasias óseas primarias
Síndrome braquio-oto-renaf SÍNDROMES CROMOSOMICOS
Síndrome de Goriin Síndrome de Down
Síndrome de Gardner Síndrome de Turner
Incisivo central único Síndrome de Klinefeiter
Síndrome de Treacher-Collins GENES DE IMPRONTA
Disostosis cleidocraneal y Síndrome de Prader-Wilii
picnodisostosis Síndrome de Angelman
Síndromes de craneosinostosis Síndrome de
(Aperí, Crouzon, Beckwith-Wiedemann
Saethre-Chotzen y Pfeiffer) Síndrome de Williams

Los "trastornos" genéticos tienden a afectar a todas
las personas en algún momento de su vida. Algunos
tienen una importancia más evidente que otros, lo
cual depende de la edad de inicio de la enfermedad,
el grado de daño físico o mental, el número de
individuos afectados y el costo del cuidado. Aunque
muchos de estos trastornos no son evitables ni cu­
rables, la detección temprana permite mejorar en
un grado importante la atención que requieren los
individuos afectados, y mejorar la planificación fa­
miliar,
El odontólogo a menudo está en una posición
privilegiada para detectar un defecto genético o de
nacimiento que no se había reconocido en un pa­
ciente o una familia. Muchos "síndromes" afectan
de una manera muy peculiar las estructuras bucales,
lo que ayuda al diagnóstico. Asimismo, el odontó­
logo es a menudo el único profesional de la salud al
que consultan adolescentes y adultos jóvenes. Un
trastorno genético no diagnosticado hasta entonces
puede descubrirse en esta oportunidad; por ejem­
plo, los síndromes de Marfan y Klinefeiter, o la

230
 Cap. 16 Trastornos y síndromes congénitos de origen genético
ncurofibromatosis. Aunque aún no se tiene una
"cura" para las enfermedades genéticas, la conser­
vación de la salud es importante, y es posible pre­
venir problemas incapacitantes, oincluso la muerte,
si se hace un diagnóstico adecuado.
El diagnóstico de un defecto genético o congé-
nito se hace durante la evaluación física y la inves­
tigación de laboratorio o radiográfica, en conjun­
ción con un estudio cuidadoso de la historia clínica
y familiar (árbol genealógico). En muchas ocasio­
nes, la revisión del árbol genealógico revela que
otros familiares fueron evaluados antes por un pro­
blema clínico similar. El uso de esta información
ahorra mucho tiempo, dinero y molestias, cuando
está disponible. Para el dentista ocupado, el uso de
la información ya disponible facilita el diagnóstico
de trastornos familiares. Además de la historia fa­
miliar y clínica, el uso sistemático de cuadros o
tablas de crecimiento, fáciles de conseguir, es im­
portante para detectar patrones de crecimiento al­
terado que suelen formar parte de las alteraciones
genéticas.
Una vez que se sospecha una enfermedad gené­
tica, la interrogante de si se debe proseguir en la
investigación o remitir al paciente a un especialista
que elabore el diagnóstico o brinde otra atención
medica, depende en parte del interés personal del
dentista en esta materia y de la disponibilidad de
consultores y laboratorios. Los genetistas clínicos
están preparados para empezar 'desde cero" o co­
laborar con otros, según sea necesario. En Estados
Unidos, los nombres y direcciones de estos especia­
listas se pueden solicitar de la American Society of
Human Genetics, 9650 Rockville Pike, Bethcsda,
Maryland 20814-3998 (teléfono 301-571-1825).
Se sabe que tienen origen genético muchos pro­
blemas estructurales dentales y bucales; sin embar­
go, en este capítulo se pone énfasis en los síndromes
genéticos más frecuentes con los cuales el odontó­
logo también debe estar familiarizado. En la biblio­
grafía se registran otras fuentes que pudieran ser
útiles; los libros de texto que se mencionan son
objeto de constante actualización.
PATRONES HEREDITARIOS
Hasta la fecha se ha identificado como causa de
trastornos genéticos a cerca de 5 700 de los 50 000
a 100 000 genes que son parte del genoma humano
(McKusick, 1992). La intrincada estructura del sis­
tema genético humano se está revelando con rapi­
dez y resulta ser más compleja de lo que sugerían
los patrones de herencia mendeliana que se utiliza­
231
ron como modelos durante muchos años. Mosaicis-
mo de línea germinal, deleción o duplicación, y
otras alteraciones recientemente descritas de genes
y cromosomas, son detectables por los análisis ge­
néticos moleculares y los estudios citogenéticos. Sin
embargo, en general, los patrones de herencia men-
delianos aún parecen confiables, y son útiles para
explicar los riesgos de recurrencia.
Los miles de genes humanos están alineados
de manera secuencial y se dividen entre 23 pares de
cordones de genes (cromosomas) (fig. 16-1). Una
copia de cada cromosoma (y gen) es herencia de
cada padre, de manera que el número total normal
de cromosomas en cada célula corporal es 46.
Uno de estos pares es el de los cromosomas "sexua­
les". El cromosoma X semeja un cromosoma auto-
sómico de tamaño medio, y el Y es más pequeño y
acrocéntrico (el centrómero hacia uno de los extre­
mos) y es autosómico. Las técnicas de "bandeo"
permiten la identificación de cada par individual de
cromosomas. El análisis cuidadoso de cada una
de estas bandas bajo el microscopio resulta esencial
para saber si están presentes pequeñas exclusiones
cromosómicas o duplicaciones. Los genes son de­
masiado pequeños para observarse individualmen­
te al microscopio, pero se estudian por medios
moleculares y bioquímicos.
Dominante
Se dice que un gen es dominante cuando sus efec­
tos son más o menos obvios al estar presente en una
sola dosis (una mutación nueva o la herencia de
un solo padre). Se sospecha una enfermedad here­
ditaria dominante (fig. 16-2) cuando: se presenta
transmisión vertical del gen a través del árbol ge­
nealógico, ambos sexos están afectados por igual,
es evidente una variación de la expresión del gen,
son frecuentes nuevas mutaciones, y las estructuras
físicas alteradas parecen ser la primera manifesta­
ción de los efectos del gen. El riesgo de que un
padre o madre afectados tengan una descendencia
afectada es de 50% en cada embarazo.
Recesivo
Se dice que un gen es recesivo cuando sus efectos
no se manifiestan normalmente, a menos que esté
presente en una dosis doble (una copia heredada
de cada padre). Se espera que ambos padres de un
individuo afectado tengan una copia alterada de
un gen en cada célula corporal y sean "portadores"
del cambio del gen sin demostrar sus manifestacio­
nes.
232 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad

4 6 , XY

tí I
I

|
s -
™ - ■i
6 10 11 12

Fig. 16-1. Patrón de cromosomas

en bandas (cariotipo) de un varón
normal.
AS
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II ..
."--:,- 14 15 16 17 18
13

i* ti
19 20

* *
21 22

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Fig. 16-2. Árbol genealógico de un gen dominante.

■ o
 Cap. 16 Trastornos y síndromes congénitos de origen genético
QS> 09
Fig. 16-3. Árbol genealógico de un gen autosómico
recesivo.
Los trastornos hereditarios recesivos (fig. 16-3)
licnen las siguientes características: generan un pa­
trón de árbol genealógico horizontal (afectan bási­
camente a los hijos y en raras ocasiones a otros
miembros de la familia), y a menudo son graves y
ponen en peligro la vida, afectan la función meta-
bólica con mayor intensidad que las características
físicas, y son relativamente raros, afectan ambos
sexos por igual, y con frecuencia se observan en
uniones consanguíneas. La mayor parte de los tras­
tornos que se heredan con carácter recesivo causan
enfermedad grave, con alteración en la estructura
física, secundaria a la función metabólica anormal.
Muchas enfermedades son degenerativas, es decir,
su avance produce agravamiento de los problemas
de salud, el retardo mental esperado en algunos, y
un fallecimiento temprano en la mayoría. El riesgo
Je que madre y padre portadores tengan un niño
afeelado es de 25% en cada embarazo. Cincuen­
ta por ciento de la descendencia será portadora
233
9
igual que los padres, y 25% tendrá sólo genes
normales (dos terceras partes de los hijos afectados
serán portadores). En general, los trastornos rece­
sivos son infrecuentes, con excepción de la fibrosis
quística (uno de cada 20 descendientes de noreuro-
peos es portador), y de enfermedad de células fal-
ciformes (uno de cada 10 descendientes de africa­
nos negros es portador).
Ligado a X
Las enfermedades de los genes de los cromosomas
sexuales casi siempre son causadas por alteraciones
recesivas en el cromosoma X (enfermedad ligada a
X). Cuando el individuo es heterocigoto (p. ej., una
mujer portadora con una copia afectada y una nor­
mal del gen), el gen de ordinario es asintomático y
quizá cause manifestaciones ligeras. Un varón es
hemicigoto (tiene sólo un cromosoma X y un cro­
mosoma Y) para un gen alterado. Sin una segunda
234 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad
X que no esté alterada, el gen recesivo ligado a X
se manifiesta por completo. El cromosoma Y tiene
muy pocos genes, uno de los cuales es de importan­
cia clínica al determinar el factor en el varón. Los
trastornos recesivos ligados a X (fig. 16-4) parecen
"saltarse" una generación, ya que la mujer portado­
ra está medianamente afectada, o no afectada des­
de el punto de vista clínico, y el trastorno tiende a
ser más grave en varones. Las enfermedades re­
cesivas ligadas a X no pueden pasar del padre va­
rón a su hijo, mientras que todas las hijas de un
varón afectado serán portadoras obligadas. En ca­
da embarazo, una mujer portadora tiene un riesgo
de 25% de tener un hijo afectado, 25% de tener una
hija portadora, y 50% de tener un hijo o hija no
afectados (no portadores).
! XXÍT(14G2IQ)
f^
^1
10
/
1 ii i
14 15 16
XX
Poligenético
La herencia poligenética o poligénica no es un pro­
ceso sencillo. Se ha supuesto que genes múltiples c
factores del medio se conjugan para hacer que la
enfermedad se manifieste. Por lo general, los ries­
gos de recurrencia son bajos, en cuanto a que haya
un segundo niño afectado en una familia (el riesgo
de recurrencia observado con mayor frecuencia es
de 2 a 4% por cada embarazo subsecuente). Por lo
general, este riesgo aumenta a 10 a 15% para los
embarazos posteriores, y la pareja tiene dos niños
afectados. La herencia poligenética se ha utilizado
para explicar las enfermedades familiares más fre­
cuentes, p. ej., hipertensión, diabetes del adulto, y
alergias, entre otros.
I •
11
Fig. 16-5. Cariotipo de una trans­
locación equilibrada de 14/21.
17 18
 Cap. 16 Trastornos y síndromes congénitos de origen genético 235

Cromosómico

En los síndromes cromosómicos, los genes indivi­

duales son normales en cuanto a estructura, pero
ios números de copias pueden estar alterados, por
exclusiones o duplicaciones de todo o parte del
cromosoma. Debido a que hay genes múltiples en
cada segmento del cromosoma, las alteraciones
cromosómicas por lo general producen anomalías
físicas múltiples (defectos de nacimiento), creci­
miento deficiente y retraso en el desarrollo o re­
tardo mental. Estos trastornos son casi siempre
esporádicos, pero en algunos casos pueden ser fa­
miliares. Cerca de 0.2% de la población de seres
humanos es portador de un reordenamiento cro­
mosómico equilibrado (fig. 16-5), que puede ser
contraproducente en la reproducción. Los cigotos
resultantes de un padre portador pueden tener ma­
terial cromosómico extranumerario (trisomía), ma­
terial cromosómico ausente (monosomía), o un
reordenamiento equilibrado similar al del padre o
madre portadores, o un complemento cromosómi­
co normal. Los estados trisómicos o monosómicos
pueden ser letales para el cigoto, lo que produce
malos portadores múltiples, o puede causar defec­
tos dei nacimiento y retrasar el crecimiento y desa­
rrollo en el recién nacido. Frecuentes entre los
defectos de nacimiento son las hendiduras de pala­
dar o labio. Una vez más, las alteraciones notables
de crecimiento y desarrollo, en especial cuando
Fig. 16-6. Puntos "café con leche" y neurof¡bromas que afec­
concurren con defectos del nacimiento, deben aler­ tan a una mujer joven con neurofibromatosis.
tar al odontólogo respecto a una alteración cromo-
sómica posible.
Es necesario buscar confirmación adicional de
neurofibromatosis en individuos que nacen con lu­
nares de color café claro (puntos café con leche) o
más de un neurofibroma (fig. 16-6). Estas lesiones
TRASTORNOS GENÉTICOS no se pueden distinguir de las que se observan en
DOMINANTES personas no afectadas, pero están presentes en un
número mayor de pacientes con neurofibromatosis.
Neurofibromatosis I (enfermedad Aunque es en extremo raro que las personas no
de von Recklinghausen) afectadas tengan tres o más de estas lesiones pig­
mentadas, aquellas con neurofibromatosis tienen
típicamente seis o más lesiones café con leche. Los
Esta enfermedad es un trastorno hereditario domi­

I nante con una variabilidad intensa en la expresión

de genes y un índice alto de mutaciones nuevas. La
-cidencia es de uno en 2 500 a 3 000. El gen
afectado está en el brazo largo del cromosoma 17.
Debido a los cambios físicos crónicos y progresivos,
"signos blandos" frecuentes de la neurofibromatosis
incluyen: estatura corta (altura promedio del 34
porcentil), macrocefalia relativa (circunferencia
cefálica promedio del 87 porcentil) y pecas en áreas
intertriginosas. Ocurren incapacidades de aprendi­
zaje o problemas de conducta en cerca de 50% de
_^los pacientes constituyen un grupo mucho más
estos pacientes, y se observa retardo mental en
-portante que lo que indica la incidencia real. La
menos de 10 por ciento. En la neurofibromatosis, es
ntervención temprana permite evitar una incapaci-
frecuente la hipertensión sin causa evidente, así
:.;d grave, desfiguramiento grave, deserción esco-
como cefalalgias graves (por lo general no causadas
lar o problemas médicos que quizá pongan en
por hipertensión, tumores cerebrales, feocromoci-
~ digrola vida.
236 Sección I Desde la concepción hasta ¡os tres años de edad

espontánea es poco frecuente. La anestesia casi

nunca es problema en pacientes con neurofibrorna­
tosis, aunque cerca de 2% de estos individuos tie­
nen un feocromocitoma, que produce crisis hiper-
tensiva durante la cirugía.

Esclerosis tuberosa

La esclerosis tuberosa es otro trastorno sistémico

dominante, hamartomatoso, con una gran variación
cn su expresión. Son frecuentes las mutaciones nue­
vas; las lesiones cutáneas, los marcadores observa­
bles más comunes de este trastorno, son de varios
tipos. Casi nunca hay angiofibromas faciales hasta
que el individuo tiene de tres a cuatro años de edad.
pero son progresivos durante la niñez, pueden ser
la primera manifestación observable de la enferme­
dad, y resultan muy desagradables a la vista (fig.
16-8). Las máculas hipomelanóticas (puntos color
ceniza) están presentes en la infancia, pero pueden
ser difíciles de observar con claridad sin el uso de
una luz ultravioleta (lámpara de Wood). Las man­
chas engrosadas de la piel de aspecto céreo (par­
ches y placas granuladas como lija) se hacen
evidentes en pocos años, o después de la niñez o
adolescencia. Los fibromas susunguéales causan
surcos y deformidad cn las uñas.
Fig. 16-7. Tumor piexiforme facial en un paciente con neu-
rofíbromatosis.

tomas, anomalías de arterias renales, u otras altera­

ciones físicas evidentes que es necesario excluir).
Hay tumores "benignos" de la glia en el encéfalo de
cerca de 15% de los pacientes, y quizá requieran
tratamiento si son sintomáticos. No son raros los
sarcomas malignos y los schwannomas en personas
con neurofibromatosis, y quizá se presenten en
cualquier parte del cuerpo.
Las estructuras bucales pueden verse afectadas
por el desarrollo de ncurofibromas en cualquier
parte, ya sea dentro de ia boca o fuera de ella. En
estos pacientes se observan por lo regular neurofi-
bromas plexiformes (fig. 16-7) en las estructuras
craneofaciales (y otras áreas), que pueden exten­
derse a la boca y afectar la alineación dental y la
masticación. Desafortunadamente, estos tumores
desfigurantes, aunque raras veces malignos, son
muy difíciles de tratar. Debido a su extensión pro-
liferativa hacia todas las estructuras circundantes,
casi nunca es posible la eliminación total, y casi
siempre recurren. Quizá sea incluso más importan­
te la posibilidad de hemorragia grave durante ciru­
gía, ya que a menudo estos tumores son sorpren­
dentemente vasculares. Sin embargo, la hemorragia Fig. 16-8. Angiofibromas en una niña pequeña con esclero­
sis tuberosa.
 Cap. 16 Trastornos y síndromes congénitos de origen genético
Las manifestaciones sistémicas de la esclerosis
tuberosa también son variables; en 80% de los pa­
cientes se presentan convulsiones, y se encuentra
retardo mental en cerca de 48 por ciento. Los "tu­
bérculos" del cerebro se detectan con facilidad en
la imagenología cerebral. Se presentan rabdomio-
mas del corazón en 40% de los pacientes, pero por
lo general son asintomáticos después de la lactan­
cia. Los quistes en los ríñones y los angiomiolipo-
mas son frecuentes, y pueden producir hipertensión
y otros signos de disfunción renal. Las manifesta­
ciones dentales primarias de la esclerosis tuberosa
son fisuras múltiples en el esmalte.
Síndrome de Marfan
Este es causado por una alteración dominante auto-
sómica del gen de fibrilina en el cromosoma 15 y es
un trastorno del "tejido conectivo". La notable laxi-
tud de las articulaciones, el alargamiento de los
huesos largos que produce una estatura despropor-
cionalmente alta, la deformidad del esternón, la
escoliosis y un paladar estrecho y alto, son todos
parte de la expresión de esta enfermedad en huesos
y ligamentos. La luxación de los cristalinos del ojo
y una miopía grave (causa frecuente de desprendi­
miento de retina) son los hallazgos oftalmológicos
típicos. La consecuencia más grave y potencialmen-
te mortal de los pacientes con síndrome de Marfan,
es la alteración del tejido conectivo de la aorta, que
produce la muerte; de ahí que se calcule una espe­
ranza de vida reducida en estos pacientes. Se puede
presentar ensanchamiento de la raíz aórtica, aneu­
risma, y una disección subsecuente, a pesar de los
esfuerzos médicos y quirúrgicos por corregir el
problema. Se utilizan nuevas técnicas quirúrgicas,
aunque sus efectos a largo plazo aún se desconocen.
El reconocimiento temprano del síndrome de Mar­
fan permite dar tratamiento para evitar la pérdida
de la visión (en especial el desprendimiento de
relina secundario a la miopía grave), prolongar la
vida y evitar la muerte súbita.
Síndrome de Ehlers-Danlos
Se llama así a un grupo de cerca de 10 enfermeda­
des del tejido conectivo que se traslapan en sinto-
matología clínica. Los síntomas comunes a estos
trastornos son una hiperlaxitud notable de las arti­
culaciones, aumento en la capacidad de estiramien­
to de la piel y una suavidad aterciopelada de ésta,
tendencia a la equimosis y cicatrización deficiente,
con escarificación intensa. Las complicaciones del
síndrome de Ehlers-Danlos varían según el tipo
237
específico. La ruptura vascular o intestinal espon­
tánea produce la muerte, en especial en el síndrome
de Ehlers-Danlos tipo IV. La pérdida prematura de
los dientes (a causa de enfermedad periodontal) se
observa en especial en el tipo VIII, y la ruptura de
la córnea es parte del tipo VI.
A la fecha se cuenta con una prueba definitiva
sólo para el tipo IV grave de este síndrome, en la
cual hay deficiencia en la liberación de colágena III.
Esta prueba se hace en los fibroblastos de la piel
obtenidos mediante una biopsia de raspado y culti­
vo. En años venideros se contará con una prueba
más definitiva, consistente en estudios de genética
molecular.
Hipertermia maligna
Se trata de otra enfermedad que pone en peligro la
vida, y que se piensa debida a un gen hereditario
dominante. El gen afectado produce alteraciones
en las membranas musculares, que son estimuladas
por ciertos anestésicos. Síntomas leves, como dolo­
res musculares, se presentan a diario, pero a menu­
do pasan inadvertidos. Sin embargo, durante la ci­
rugía ciertos anestésicos, como el halonato, pueden
desencadenar una contracción corporal similar a la
tetania, y temperaturas corporales muy altas. Si no
se controla, la muerte sobreviene de inmediato, o
uno o dos días después de la cirugía.
Han sido frustrantes los intentos de realizar
pruebas en los miembros de la familia de pacientes
con hipertermia maligna; se utiliza el análisis de
fosfocinasa de creatina, biopsia muscular, o ambas,
pero los resultados son inexactos. En un futuro
cercano quizá se cuente con pruebas genéticas mo­
leculares; sin embargo, hasta que se disponga de
estas pruebas definitivas, la historia familiar deberá
determinar qué individuos están en riesgo. Los pa­
cientes con distrofia muscular (en especial distrofia
miotónica) tienen una incidencia mayor que la es­
perada de hipertermia maligna, y también se deben
considerar en riesgo durante cirugía.
Las precauciones que deben tomarse durante
cirugía en los familiares de individuos afectados
son: selección de anestésicos adecuados, vigilancia
de la temperatura durante todo el procedimiento,
acceso inmediato a recursos de enfriamiento, y dis­
ponibilidad de dantrolén sodio, que se debe admi­
nistrar al inicio de los síntomas. En este momento,
se debe interrumpir el procedimiento quirúrgico y
estabilizar al paciente de manera adecuada. Es útil
la remisión a una clínica genética para completar
una investigación familiar minuciosa, explicar la
situación a la familia en previsión de una posible
238 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad
Fig. 16-9. Acondroplasia, con una estatura desproporcionai-
mente corta, macrocefalia, recesión del tercio medio de ia
cara, etcétera.
cirugía, y proporcionar información impresa que se
compartirá con el anestesiólogo. Las pruebas gené­
ticas moleculares finales proporcionarán respues­
tas definitivas en cuanto a qué miembros de la
familia heredaron el gen alterado.
Displasias óseas primarias
Las displasias óseas, como acondroplasia, hipocon-
droplasia, y la displasia espondilocpifisaria, produ­
cen alteraciones en la cavidad bucal, lo que produce
básicamente problemas de falta de espacio. Es ne­
cesario el cuidado ortodóncico para estas enferme­
dades; el estrechamiento o colapso de las vías
respiratorias es de importancia para el anestesiólo­
go. También le incumbe el riesgo de una subluxa-
ción atlantoaxil, que se hace sintomática a conse­
cuencia de la compresión de médula espinal en la
manipulación de cabeza y cuello. En estos pacientes
se requiere obtener una serie radiográfica en fle­
xión-extensión de las vértebras cervicales, antes de
cualquier manipulación. Una subluxación de más
de 3 mm debe obligar a la remisión del caso a un
neurocirujano.
El enanismo, o acortamiento notable de la esta­
tura, es típico de pacientes con displasias óseas. La
mayoría tiene un acortamiento desproporcional
(fig. 16-9), y la enfermedad específica se clasifica de
acuerdo con la estructura ósea primaria afectada.
Las displasias que afectan la columna vertebral
producen alteraciones intensas en el cuerpo verte­
bral, que causa acortamiento de las vértebras. Las
condrodisplasias de la longitud del tronco se pasan
por alto con relativa frecuencia, pero hay un acor­
tamiento notable de los miembros.
Otros problemas notables de salud se presentan
con varias displasias óseas; las condrodisplasias se
caracterizan por macrocefalia intensa, hidrocefalia
ocasional por un estrechamiento del agujero mag­
no, lordosis y arqueamiento de las piernas. En va­
rios de los otros síndromes de displasias óseas se
observan escoliosis grave, miopía notable y pérdida
de la audición. Muchos de estos trastornos son
causados por mutaciones nuevas de un gen domi­
nante, que una vez presente, puede transmitirse a
la descendencia. Aunque el aspecto de estas perso­
nas puede ser impresionante, es frecuente que la
inteligencia sea normal y la supervivencia rebase la
edad madura.
Síndrome braquio-oto-renal
Este síndrome (fig. 16-10) se debe considerar como
un diagnóstico probable en familias o pacientes con
historia de fístulas branquiales o quistes. Otros sig­
nos externos de esta enfermedad son: pabellones
auriculares anómalos, fisuras preauriculares, y una
cara larga y estrecha con una sobremordida vertical
profunda. Sin embargo, son de preocupación otros
problemas de salud importantes que pueden acom­
pañar a esta anomalía. Es frecuente la pérdida de
la audición, que va de ligera a grave, y puede mos­
trarse en cualquier momento en adultos jóvenes.
También se presenta displasia renal, una vez más,
de niveles variables de gravedad. Es necesario rea­
lizar evaluaciones de audición e investigaciones de
ultrasonido renal en las personas afectadas y en sus
descendientes directos.
Síndrome de Gorlin
Este síndrome (llamado también síndrome de nevo
de células básales) produce variaciones en las es­
tructuras crancofaciales, además de manifestacio-
 Cap. 16 Trastornos
Fig. 16-10. Facies del síndrome braquio-oto-renal, sin el
aparato de sordera. Nótese la fisura preauricular.
nes en la piel. Los quistes disqueratósicos de la
mandíbula o maxila se hacen sintomáticos en la ni­
ñez o en la edad adulta joven, y con frecuencia
requieren corrección quirúrgica. Cuando se identi­
fican estos quistes, es necesario examinar el resto
del cuerpo para detectar nevos de células básales,
que con frecuencia se comportan de manera malig­
na si no se eliminan.
Otros signos físicos del síndrome de Gorlin son
frente prominente, cejas y ojos profundos, dientes
deformes o cariados, mandíbula prominente, ano­
malías de costillas, rneduloblastoma ocasional, y
tumores benignos como lipomas o fibromas de la
piel.
Síndrome de Gardner
Este síndrome, llamado también poliposis familiar,
puede diagnosticarlo por primera vez el odontólo­
go, quien puede observar quistes dentígeros, dien­
tes supernumerarios o retraso en la erupción de la
dentición. También son frecuentes los osteomas en
¡a mandíbula, cara u otros huesos; se presenta in­
clusión epidérmica o quistes sebáceos, en especial
en el tronco, pero pueden afectar la cara o el cuero
cabelludo.
Desafortunadamente, el pronóstico de indivi­
duos no tratados que tienen poliposis familiar es
deficiente. Los tumores malignos son frecuentes a
y síndromes congénitos de origen genético 239
los 30 años de edad, y pueden estar presentes poco
después de la adolescencia. Se recomienda una
coiectomía, que puede proporcionar una cura, aun­
que en algunos pacientes los tumores malignos se
presentan fuera de esta área. El gen de esta enfer­
medad se localiza en el cromosoma 5.
Incisivo central único
Aunque rara, la enfermedad de incisivo central
único es otra entidad de herencia dominante, con
expresiones muy diversas. Cuando se expresa por
completo, este gen produce holoprosencefalia, ce-
boccfalia y retardo mental grave; es muy probable
que se presente la muerte durante la lactancia. Son
comunes los grados leves de expresión de este gen,
que varían desde un incisivo central único o hipo-
tclorismo (ojos con poco espacio) y retardo mental
leve o microcefalia (cabeza pequeña), hasta el as­
pecto total ya mencionado. Es posible utilizar ultra­
sonidos prenatales para excluir la presencia de
alteraciones cerebrales graves. La investigación ha
demostrado que, en algunas familias con esta en­
fermedad, el gen está ligado a otros con el cromo­
soma 7.
Síndrome de Treacher-Colüns
Este síndrome es una enfermedad autosómica
dominante que produce alteraciones característi­
cas en las estructuras craneofaciales (fig. 16-11). En
esta enfermedad se observan algunas alteraciones
que se traslapan con las de la secuencia de Pierre-
Fig. 16-11. Facies de una paciente con síndrome de Trea-
cher-Coüins.
240 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad

Robin, el grupo del espectro facioauriculovertebral
(también llamado síndrome de Goldenhar o micro-
somía hemifacial), síndrome de Nagar, síndrome de
Miller y síndrome de Townes.
Las características craneofaciales que se presen­
tan en todos estos síndromes consisten en hipopla­
sia mandibular notable (micrognacia), paladar hen­
dido, macrostomía, hipoplasia del hueso malar, fi­
suras palpebrales inclinadas hacia abajo, marcas
preauriculares, microtia o defectos del conducto
externo y enanismo. El síndrome de Treacher-Co-
Ilins puede distinguirse de otros por la presencia de
un coloboma o ectropión del párpado inferior (lo
que produce un párpado inferior flojo) y una heren­
cia dominante una vez que el gen está presente en
la familia. Un desarrollo anormal de los miembros,
asimetría del cuerpo, otros defectos congénitos,
otros patrones hereditarios, sugieren un diagnósti­
co alternativo.
La micrognacia grave es una urgencia médica en
el periodo neonatal. Es usual la obstrucción de vías
respiratorias y una alimentación difícil. A menudo
se requiere traqueostomía durante el primer mes o
dos, hasta que se presente un crecimiento adecuado
de la mandíbula. Los procedimientos ortodóncicos
son usuales en estos pacientes, y a menudo está
indicada una cirugía "mandibular" en una edad pos­
terior.
Es necesario realizar pruebas al recibir a todo
paciente con síndrome de Trcachcr-Colüns. Mu­
chos requieren cirugía correctiva de estructuras
auriculares anormales, y quizá necesitan auxiliares
para la audición.
alta, con giba, asociada con hipoplasia occipital y
del tercio medio facial (figs. 16-12 y 16-13), puede
acompañarse de hombros con gran declive e hiper-
móviles. Con el paso de los años las anomalías
dentales son las que más alteran el aspecto físico y
los hábitos de alimentación.
La picnodisostosis se distingue por un acorta­
miento de la rama de la mandíbula, lo que produce
un ángulo muy reducido (fig. 16-14), y por un patrón
hereditario que sugiere una probable herencia re­
cesiva. También se observa acortamiento de los
dedos, con arrugas excesivas de la piel superficial y
una mayor incidencia de retardo mental.
Síndromes de craneosinostosis
En general, los síndromes de craneosinostosis (de
Apert, de Crouzon, de Saethrc-Chotzen y de Pfeif-
fer) se heredan con un carácter dominante, una vez
que el gen está presente en la familia. Todos los
pacientes con estas anomalías se deben remitir al
neurocirujano al momento del reconocimiento pa­
ra una posible cirugía reconstructiva. Esto es de
especial importancia en la lactancia. Se espera que
la liberación de las suturas cerradas de manera
prematura permita un crecimiento normal del ce­
rebro (e inteligencia) y normalice la forma y aspecto
de las características craneofaciales. Una vez que el
cerebro y el cráneo concluyen su crecimiento, esta
cirugía no produce un resultado satisfactorio en la
apariencia. El retardo mental es una posibilidad

Disostosis cleidocraneai
y picnodisostosis

Estos dos síndromes tienen algunas características

en común. Ambas enfermedades se asocian con
anomalías dentales, incluyendo retraso de la erup­
ción de dientes secundarios, dientes supernumera­
rios, caries más frecuentes, anodoncia parcial, y
dientes o raíces con mala formación. Ambos pro­
ducen también un retraso intenso en el cierre de las
fontanelas anteriores, que son muy grandes (quizá
se requiera un casco para proteger el encéfalo);
huesos wormianos del cráneo; aumento en la inci­
dencia de fracturas, estatura reducida, con una
macrocefalia relativa; hipoplasia del tercio medio
de la cara con paladar alto, pérdida de la audición
c hipoplasia de las clavículas. Fig. 16-12. Niña de tres años y medio de edad con disosto­
sis cleidocraneai, cuya historia a los 10 años de edad era de
La disostosis cleidocraneai suele asociarse con sólo dos dientes permanentes erupcionados, ocho dientes
una inteligencia normal, pero produce alteraciones permanentes más y varios dientes impactados en sentido
notables en el aspecto físico. Una frente amplia y horizontal.
 Cap. 16 Trastornos y síndromes congénitos de origen genético 241

Fig. 16-14. Radiografía de un paciente con picnodisostosis.

No hay anomalías de miembros asociados con el

síndrome de Crouzon.

ENFERMEDADES AUTOSOMiCAS
RECESIVAS

Fíbrosis quística

La fibrosis quística sigue siendo causa de una en­

Fig. 16-13. La misma paciente, que muestra ausencia de
clavículas.
fermedad incapacitante crónica asociada con falle­
cimiento temprano, aunque el tratamiento con
antibióticos profilácticos y los adelantos en la lim­
pieza pulmonar prolongan la vida de los individuos

importante a pesar de la cirugía, aunque muchas

personas afectadas tienen una inteligencia normal.
En pacientes con este trastorno se observan al­
teraciones craneofaciales (fig. 16-15), a veces inten­
sas, que con frecuencia incluyen ojos prominentes
(órbitas superficiales), hiperteiorismo y una nariz
pequeña y respingada, paladar alto con apiñamien­
to dental, hipoplasia maxilar, frente alta y braquice-
falia. La sinostosis puede ser asimétrica y producir
una distorsión unilateral notable si no se reconoce
y se trata en la lactancia. En todos los casos se debe
considerar una posible pérdida de la audición y la
visión, y hacer la referencia adecuada. En ocasiones
se observa paladar hendido.
Las anormalidades de los miembros son la ca­
racterística diagnóstica básica para distinguir entre
estas varias sinostosis. El síndrome de Apert se
vincula con una sindactilia del tipo "guante sin de­
dos", en manos y pies. El síndrome de Saethre-
Chotzen y el de Pfeiffer tienen grados leves de Fig. 16-15. Facies de ura adolescente con síndrome de
sindactilia y alteraciones en el pulgar y otros dedos. Apert.
242 Sección i Desde la concepción hasta los tres años de edad
afectados. Esta enfermedad se hace evidente al
nacimiento, o puede pasar inadvertida por algún
tiempo. En el consultorio odontológico, el antece­
dente de falta de crecimiento, enfermedad crónica
de vías respiratorias y diarrea, debe obligar a la
investigación de una posible fibrosis quística. Un
análisis de sudoración positivo aún se considera
prueba de fibrosis quística, aunque se dispone de
una prueba genética molecular más definitiva para
valorar la deleción (exclusión) del gen 508 delta en
el cromosoma siete. También otras deleciones de
genes se identifican como causa de algunos casos
de fibrosis quística, pero son menos frecuentes.
Ahora es una realidad la identificación positiva de
portadores y fetos afectados.
La higiene bucal excelente es esencial para el
bienestar de las personas con fibrosis quística, de­
bido a que el control de infecciones es una batalla
constante para estos pacientes. También es posible
una pigmentación dental secundaria al uso de tetra-
ciclinas.
Enfermedad de células falciforrnes
Llamada también anemia drepanocítica, este tras­
torno crónico, que se hereda con carácter recesivo,
se asocia con periodos de enfermedad grave (cri­
sis). El cierre de la médula ósea, y los eritrocitos
secuestrados, falciforrnes, producen pronto choque
y muerte subsecuente, o daño cerebral. También es
un suceso frecuente la septicemia (en especial por
neumococos), si no se previene.
A los pacientes con un posible rasgo de células
falciforrnes se les debe informar sobre la enferme­
dad y ofrecer vigilancia (electroforesis de hemoglo­
bina). En personas que se encuentran homologas
para el gen de células falciforrnes (es decir, que
tienen la enfermedad), se debe realizar sistemática­
mente profilaxis antibiótica, eliminación del bazo y
una buena hidratación. Los pacientes que son hete-
rocigotos para el gen de células falciforrnes (es
decir, que tienen el rasgo drepanocítico) son porta­
dores del gen pero casi nunca tienen enfermedad
relacionada con él. Se cuenta con estudios prenata­
les; en muchas legislaciones estadounidenses la vi­
gilancia del recién nacido incluye electroforesis de
hemoglobina, aunque muchos pacientes no acuden
a sus citas para el análisis de los resultados anorma­
les de la prueba.
Mucopolisacaridosis
Todas son secundarias al metabolismo deficiente
en los mucopolisacáridos, que son parte de las sus­
tancias intercelulares del organismo. La acumula­
ción de productos de desecho y mucopolisacáridos
en varios órganos y tejidos vitales produce deterio­
ro en la función de estos órganos y, en consecuen­
cia, deterioro de la salud y la vida de las persona^
afectadas. Las variaciones entre estos trastorno:
dependen de qué enzima específica sea la deficien­
te. Con excepción del síndrome de Hunter, que
tiene un patrón hereditario ligado a X, todos se
heredan con carácter recesivo. Otros tipos son el
síndrome de Hurler, y los de Scheie, Sanfilippc.
Morquio, Maroteaux-Lamy, y la deficiencia de bc-
ta-glucuronidasa. Se identifican formas alélicas
múltiples para varios de estos síndromes; aunque
presentan muchas similitudes entre sí, los órganos
afectados con mayor gravedad varían según la im­
portancia de la enzima deficiente en el órgano es­
pecífico.
En general, las manifestaciones clínicas (fig.
16-16) más notables son las causadas por el alma­
cenamiento anormal de mucopolisacáridos en el
cerebro, córnea, articulaciones, corazón e hígado.
Se observa retardo mental, opacificación de la cór­
nea (y reducción de la visión), contracturas articu­
lares y aumento de volumen de corazón e hígado.
Dicho almacenamiento se presenta también en las
estructuras craneofaciales, donde los rasgos se tor­
nan burdos. En la infancia se observan macrocefalia
relativa con hipertelorismo, puente nasal plano y
estatura corta, junto con la organomegalia. Las
alteraciones observadas empeoran de manera pro­
gresiva y acaban por causar la muerte, casi siempre
Fig. 16-16. Facies de una paciente con síndrome de Hurler.
 Cap. 16 Trastornos y síndromes congénitos de origen genético 243

:ntre los 10 y los 30 años de edad, dependiendo del
¿lelo presente. Las hernias inguinales y umbilicales
pueden volverse problemáticas.
Los procedimientos quirúrgicos para pacientes
:on mucopolisacaridosis son más peligrosos o difí-
:¡les que lo normal. Se presenta estrechamiento de
ias respiratorias e inestabilidad mientras hay alma-
cenamiento de mucopolisacáridos, de manera que
se tornan problemáticas la intubación y la extu-
?ación. La respiración se hace laboriosa, y al pro­
gresar la enfermedad puede producirse cor pul-
nonale, por obstrucción. Es necesario detectar
cualquier disfunción cardiaca y hepática antes de la
.¡rugía; las contracturas fijas de las articulaciones y
lá curvatura vertebral dificultan el posicionamiento
de estos pacientes.
Las manifestaciones dentales de la mucopolisa­
caridosis se presentan en una etapa temprana e
incluyen labios y lengua prominente, rebordes al-
- colares y encías hipertrofiadas, y un espaciamiento
amplio de los dientes.
Se debe recomendar la realización de pruebas
de portador y prenatales, para mejorar la planifica­
ción familiar. No es posible restituir las enzimas
deficientes en este punto, aunque la mejor com­
prensión de la alteración genética proporcionará
un tratamiento en el futuro.
ENFERMEDADES LIGADAS AL
CROMOSOMA X
los varones con X frágil tienen, de manera inespe­
rada, una inteligencia normal, mientras que sus
descendientes siguen el patrón típico ligado a X.
Pareciera que al gen, al pasar a través de una mujer
(hijas de varones portadores), se le agregan de
manera repetida sitios múltiples, que se metiian,
produciendo su inactivación. Se llama impronta a
una alteración del efecto del gen, determinada por
el sexo del padre que lo transmite. La impronta
también se presenta en algunas enfermedades auto-
sómicas (no ligadas a X).
Displasia ectodérmica
Displasia ectodérmica es el nombre que se da a un
gran grupo de síndromes que dañan las estructuras
corporales derivadas del ectodermo. Las estructu­
ras ectodérmicas afectadas con mayor frecuencia
son cabello, uñas, dientes, glándulas sudoríparas y
glándulas mucosas. Algunos de estos síndromes
afectan también otros sistemas corporales impor­
tantes, que se pueden hacer el foco predominante
de la atención (p. ej., retardo mental, enfermedad
cardiaca congénita, y labio y paladar hendidos). La
mejor conocida de las enfermedades de displasia
ectodérmica, y cuyo cuidado dental es el aspecto
más importante del tratamiento, es la forma anhi-
drótica ligada a X (figs. 16-17 y 16-18). Son frecuen­
tes la anodoncia o hipodoncia, así como los dientes

Retardo mental ligado a X

El cromosoma X es una de las causas más frecuen­

tes de retardo mental. El más frecuente de éstos es
el síndrome de "X frágil". Los varones afectados por
el síndrome de X frágil tienen un retardo moderado
y requieren protección durante toda la vida. Las
mujeres portadoras pueden estar afectadas en un
grado leve. Esta enfermedad se debe sospechar y
probar en cualquier varón retardado o mujer "len­
ta". Las alteraciones físicas no son indicadores con­
fiables, aunque son típicos el prognatismo, cara
larga, orejas y testículos grandes.
El síndrome de X frágil es secundario a la ano­
malía de un gen cerca del extremo del brazo largo
del cromosoma X. La cariotipificación (estudios de
cromosomas) hecha con medios deficientes en áci­
do fólico (que se utilizaban antes de las nuevas
técnicas de bandeo) revela una pieza pequeña del
cromosoma que parece estar a punto de despren­
derse. Los estudios genéticos moleculares recientes
del gen ayudan a explicar por qué cerca de 20% de Fig. 16-17. Displasia ectodérmica en un abuelo.
244 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad
Fig. 16-18. Dispiasía ectodérmica en ei nieto del paciente
que se muestra en ia figura 16-17.
anteriores cónicos ("en clavija") cuando están pre­
sentes. A menudo se necesitan prótesis totales a una
edad temprana, lo que quizá sea un problema, dado
que el reborde alveolar tiene una forma deficiente.
Es importante la intervención dental temprana pa­
ra mantener y mejorar la-masticación y el aspecto
facial.
En la displasia ectodérmica anhidrótica ligada a
X, la inteligencia suele ser normal y el periodo de
vida es bueno, aunque ambos dependen de la dis­
ponibilidad de cuidados de salud de alta calidad. La
ausencia o espaciamiento excesivo de las glándulas
sudoríparas, sebáceas y mucosas, puede producir
problemas importantes de salud. Es de gran impor­
tancia el control de la temperatura corporal duran­
te un clima de verano caliente, fiebre o ejercicio
físico. Sin la sudoración adecuada, las temperaturas
corporales se elevan a más de 40.5 grados centígra­
dos. Temperaturas corporales tan altas producen
daño cerebral. El uso adecuado de inmersión en
agua fría, humedecimiento de la ropa, aire acondi­
cionado y otros mecanismos de enfriamiento son
esenciales en el cuidado de niños varones y adultos
con displasia ectodérmica anhidrótica. Las irrita­
ciones frecuentes de oídos, senos y bronquios, e
infecciones secundarias son resultado de una re­
ducción en la producción de moco. Los rocíos na­
sales hidratantes o las gotas oftálmicas son útiles en
ocasiones; con frecuencia es necesario el tratamien­
to con antibióticos para tratar problemas del oído y
el aparato respiratorio en los primeros años de vida.
Además de las anomalías dentarias, hay otros
problemas "estéticos" que imponen una lucha du­
rante toda la vida. La escasez o falta total de cabello.
cejas y pestañas, junto con una nariz en silla de
montar, las anomalías dentales y unas uñas mal
formadas, crean un aspecto de "viejito" o "vampiro
de las personas afectadas. El uso de peluca casi
siempre es insatisfactorio; no hay pelucas atractivas
para los niños, y la mayor parte de las que son
aceptables para los adultos resultan costosas. El uso
de uñas falsas no siempre es satisfactorio, ya que la
oclusión produce infección micótica en las uñas ya
distróficas. Las mujeres portadoras pueden tener
grados similares pero más leves de estas anomalías.
Se observa ausencia o hipoplasia de glándulas ma­
marias; es posible obtener apoyo adicional para la
familia a través de la National Foundation for Ec-
todermal Dysplasias, P.O. Box 114, Mascoutah, IL
62258 (teléfono 618-566-2020). Están disponibles
pruebas prenatales y de portadores para las fami­
lias, mediante el análisis de enlace de los miembros
familiares.
ENFERMEDADES POLIGENETICAS
Labio y paladar hendidos
Las hendiduras de labio o paladar se observan con
mayor frecuencia solas, como una enfermedad po-
ligenética. Sin embargo, son muchos los síndromes
en que se observan hendiduras; pueden ser esporá­
dicos (ocurrir una sola vez en la familia), deberse a
efectos teratogénicos (p. ej., diabetes materna o uso
de hidantoína o diacepam), o ser parte de un sín­
drome con herencia mendeliana, como el síndrome
de Van der Woude. Esta última enfermedad es
hereditaria de manera dominante y puede manifes­
tarse como sólo fisuras en los labios (fig. 16-19),
hendiduras, o todo a la vez. Cuando son poligené-
ticas, la incidencia de labio o paladar hendido es de
cerca de 1 en 800 con un riesgo de recurrencia
de cerca de 4 por ciento. Sin embargo, la pobla­
ción de indios estadounidenses tiene el riesgo 7%
mayor. Igual que con otras enfermedades poligené-
ticas, el riesgo se triplica si una pareja tiene un
segundo niño que nace con el defecto.
El cuidado del paciente con labio o paladar hen­
dido requiere personal experimentado para asegu­
rar un cuidado general adecuado. Este personal
incluye un otorrinolaringólogo, un patólogo del ha-
 Cap. 16 Trastornos y síndromes congénitos de origen genético 245
bacteriana subaguda cuando está presente un tubo
de derivación o catéter, en especial si la punta distal
de éste se coloca dentro del ventrículo cardiaco.

SÍNDROMES CROMOSOMICOS

Síndrome de Down

Más a menudo, el síndrome de Down es de inciden­

cia esporádica, aunque cerca de 3% de los casos son
familiares, resultado de una translocación del cro­
mosoma 21. Esta enfermedad se conoce también
como trisomía 21. La forma de no disyunción (tri-
Fig. 16-19. Fisuras y hendidura labiales en un paciente con
un síndrome de Van der Woude de herencia dominante. somía 21 no familiar) se presenta con frecuencia
creciente conforme aumenta la edad de la madre.
Las características clínicas del síndrome de
bla, odontólogo u ortodoncista, y un psicólogo. Son Down son muy reconocibles (fig. 16-20) e incluyen
posibles las pruebas prenatales a través de un estu­ retardo mental moderado, estatura corta, comple­
dio cuidadoso de ultrasonido del feto. xión robusta, hipotonía y una disposición amigable
y casi siempre bondadosa, una conducta terca en
Defectos del tubo neural ocasiones y anomalías congenitas. La lesión conge-
nita más importante que afecta la salud es el defec­
to cardiaco congcnilo, que se presenta en cerca
Estos defectos en raras ocasiones afectan de mane­ de 33% de las personas con síndrome de Down.
ra directa el área bucal, pero producen cambios Casi siempre es posible la reparación quirúrgica. Se
indirectos, a causa de una hidrocefalia resultante o
una enfermedad con convulsiones que requiere an-
liconvulsivos. El uso crónico de antibióticos puede
estar indicado en pacientes con defectos del tubo
neural que afectan la vejiga, o alteraciones del sis­
tema nervioso central.
Para el momento en que el odontólogo atiende
a un paciente con mielomeningocele, es probable
que ya se haya sometido a varios procedimientos
quirúrgicos. La reparación de la lesión primaria se
realiza en una etapa temprana, para proteger al
SNC de la infección. Ya que la hidrocefalia se
presenta en cerca de 80% de los pacientes con
defectos del tubo neural, quizá se haya hecho tam­
bién un procedimiento de derivación. El tubo de
derivación es fácil de identificar, porque atraviesa
la zona lateral del cráneo hacia el área torácica o
abdominal, y se encuentra justo debajo de los teji­
dos subcutáneos. También es probable que el pa­
ciente afectado tenga colocada una sonda vesical a
permanencia, o se le sondee varias veces al día para
proteger el tracto urinario de la orina retenida, la
cual fomenta la proliferación bacteriana y el reflujo
ascendente hacia los riñones, con el consecuente
deterioro. Puede haber problemas de aprendizaje
de grados leve o grave, dependiendo de si hay o no
infección del SNC o hidrocefalia. Es frecuente que
utilicen muletas o silla de ruedas. Para el odontólo­
go, es importante la profilaxis contra endocarditis
Fig. 16-20. Facies deí síndrome de Down.
246 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad

requiere profilaxis contra endocarditis bacteriana

subaguda para los tratamientos dentales o en aque­
llos con defectos cardiacos. Se observa inestabili­
dad atlantoaxil en cerca de una décima parte de las
personas con este síndrome, y debe investigarse,
aunque este trastorno rara vez es sintomático en
estos individuos. Las radiografía de flexión-exten­
sión en las vertebras cervicales son parte de la
atención regular de los niños con síndrome de
Down. La función del tiroides es anormal, y se debe
probar cada dos a tres años durante toda la vida. La
enfermedad de Alzheimer es frecuente en este tras­
torno.
Las características odontológicas del síndrome
de Down incluyen una lengua prominente o protru­
sión lingual, lengua con surcos profundos (lengua
escrotal), índice bajo de caries, esmalte displásico,
y una gran prevalcncia de enfermedad periodon-
tal y maloclusioncs. Otras variantes físicas típicas
de este síndrome son un puente nasal plano, fisuras
palpebrales flojas, oídos pequeños, pliegues palma­
res únicos, dedos de manos y pies acortados con
curvas en el quinto dedo (clinodactilia), y gran
espacio entre el primero y segundo dedos de los Fig. 16-21. Facies de un paciente con síndrome de Prader-
pies. Willi.
Se recomiendan las pruebas prenatales para mu­
jeres que tienen 35 años de edad o más. Estas
pruebas casi siempre son para tranquilizar a la fu­ las anomalías renales menores, línea del cabello
tura madre; sin embargo, también permiten a la baja, un cuello plegable o corto, y cambios en la
pareja tomar las decisiones pertinentes cuando se percepción visual espacial. También se observa un
identifica trisomía 21 u otra variación cromosómi-
paladar estrecho y micrognacia.
ca. Está indicado el parto en un centro de cuidado
terciario si está presente una lesión cardiaca congé- Síndrome de Klinefelter
nita. Los abuelos y otras personas importantes de­
ben estar preparados para aceptar y brindar su
cariño al nieto recién nacido. Este síndrome (también síndrome de XXY) está
asociado con un aspecto larguirucho y problemas
con las características sexuales secundarias, causa­
Síndrome de Turner dos por un desarrollo testicular anormal. La falta
de crecimiento del mentón es lo que se observa en
El síndrome de Turner está causado por un cromo­ el consultorio odontológico. Hay ginecomastia; la
soma X ausente, ausencia del brazo corto del cro­ función intelectual es menor de lo esperado, pero
mosoma X, o mosaicismo en el cual algunas células no es frecuente el retardo mental.
perdieron el cromosoma X mientras que otras son
normales (cerca de 20% de los casos). A diferen­
cia de las anomalías relacionadas con cromosomas
autosómicos, la pérdida total del cromosoma X es
compatible con inteligencia normal y un estilo de
GENES DE IMPRONTA
vida muy normal.
Las principales alteraciones frecuentes en las Síndrome de Prader-Willi
mujeres afectadas son estatura baja (menos de 1.50
cm), infertilidad (gónadas en estría), cambios se­ Este síndrome (fig. 16-21) se distingue básicamente
xuales secundarios incompletos o ausentes sin tra­ por la obesidad extrema que se observa en niños y
tamiento con estrógenos, y coartación de la aorta adultos no tratados. Se sabe que los individuos
en cerca de 20% de los pacientes. Son frecuentes afectados necesitan menos calorías para mantener
 Cap. 16 Trastornos y síndromes congénitos de origen genético 247

Síndrome de Angelman

Este síndrome es muy fácil de distinguir del de

Prader-Willi, pero también se asocia con exclusión
o deleción del cromosoma 15ql 1.2. Sin embargo, en
esta enfermedad es el cromosoma materno el que
falta, lo que permite que se active un gen anormal
paterno en el otro cromosoma. Las alteraciones
físicas y mentales en el síndrome de Angelman
incluyen retardo mental grave, actividad física cons­
tante e inútil, ataques de risa no provocada, y con­
vulsiones. Los principales hallazgos bucofaciales en
el síndrome de Angelman son un tercio medio facial
plano, y mandíbula prominente con boca amplia. La
lengua casi siempre está en protrusión.

Síndrome de Beckwith-Wiedemann

Este síndrome (fig. 16-22) se considera originado

Fig. 16-22. Fades de un paciente con síndrome de Beck­
with-Wiedemann.
por una alteración del gen en llp!5.5. Se ha suge­
rido impronta en esta enfermedad, por el mayor
riesgo de que ocurra cuando la herencia proviene
de la madre, y por el hallazgo de disomía uniparen-
tal en casos esporádicos (dos copias idénticas del
gen de uno de los padres, sin copia del gen del otro).
Las alteraciones bucofaciales en el síndrome de
Beckwith-Wiedemann pueden ser impresionantes

su peso, y presentan otras características específi­

cas que les distinguen de las personas que tienen
sólo obesidad.
En la edad neonatal, la hipotonía notable y una
alimentación muy difícil son la regla; pero no es
necesaria la alimentación con tubo nasogástrico.
Sin embargo, al pasar los meses mejora la alimen­
tación y aminora la hipotonía, y el control de peso
se hace cada vez más difícil. Un buen control por
parte de los padres hace la diferencia entre un adul­
to apenas rechoncho y otro grotescamente gordo.
Otros signos clínicos característicos son un re­
tardo mental moderado, estatura corta (muy por
debajo del quinto porcentil), manos y pies muy
pequeños en comparación con la altura y peso, una
tendencia a la hipopigmentación (cabello rubio o
rojizo), diámetro bifrontal estrecho, ojos "en almen­
dra", estrabismo y escoliosis. Son frecuentes la re­
gurgitación crónica de alimentos y la salivación
reducida, que pueden contribuir a una mayor fre­
cuencia de hipoplasia del esmalte y caries dental.
La etiología del síndrome de Prader-Willi es una
anomalía genética del brazo largo del cromosoma
15 (15qll.2); se piensa que esto significa la pérdida Fig. 16-23. Facies de una paciente con síndrome de Wi­
del material genético del padre en esta área. lliams.
248 Sección I Desde la concepción hasta los tres años de edad

en una etapa temprana de la vida, pero desaparecen
con el tiempo. La macroglosia intensa produce di­
ficultades respiratorias y de alimentación, aunque
esto no es lo usual. Con el crecimiento mandibular
y el desarrollo normal, la lengua por lo general se
mantiene dentro de la boca durante la mayor parte
de la edad escolar; por lo general no se requiere
reducción quirúrgica. El desarrollo del habla casi
siempre es normal. La dentición primaria y secun­
daria se ve alterada por la protrusión de la lengua.
La hipoplasia maxilar y los ojos prominentes (órbi­
tas reducidas) son frecuentes pero no muy notables,
lo que también se aplica a los pliegues rectos del
lóbulo auricular, que son comunes.
El síndrome de Beckwith-Wicdemann también
es un síndrome de "sobrecrecimiento" con macro-
somía al nacimiento, edad ósea avanzada en mu­
chos, y un tamaño corporal proporcionalmente
largo que se normaliza al final de la niñez. La
hemihipertrofia está presente en una séptima parle
de los casos. Se encuentra un tumor de crecimiento
embrionario en 10 a 12% de las personas afectadas;
de los tumores que se desarrollan, 50% son tumo­
res de Wilms del riñon, y el resto son carcinoma
adrenocortical, hepatoblastoma o gonadoblasto-
ma. Se realizan exámenes de ultrasonido abdominal
superior cada dos a cuatro meses hasta los siete Freirc-Maia N, Pinheriro M: Ectodermal Dysplasias: A
años de edad, después de lo cual el riesgo de apa­ Clinical and Genetic Study. New York, Alan R. Liss.
rición del tumor se acerca al de la población pro­
medio. Gorlin RJ. Cohen MM. Levin LS: Syndromes of the Head
Síndrome de Williams
No se sabe que este trastorno (fig. 16-23) sea here­
ditario o producto de impronta, pero lo presenta a
menudo a genetistas y odontólogos. Aunque el re­
tardo y el tamaño corporal pequeños son los pro­
blemas más constantes, la facies y la conducta
típicas permiten el diagnóstico. Otros signos fre­
cuentes son estenosis aórtica y pulmonar, hipercal-
cemia en la lactancia y caliectasis.
La facies típica consiste en labios inusitadamen­
te prominentes, boca amplia, gran turgencia de los
tejidos en las áreas periorbitarias superiores, ojos
azules prominentes con un patrón blanquecino es­
trellado notable (no es un rasgo constante), un área
malar plana y lóbulos auditivos blandos prominen­
tes.
Los niños con síndrome de Williams suelen ser
amigables y parlanchines, y parecen más inteligen­
tes de lo que puede demostrarse. Con frecuencia no
se relacionan bien con sus compañeros, pero disfru­
tan el contacto con los adultos. Las rabietas o be­
rrinches pueden ser un problema.
BIBLIOGRAFÍA
1984.
and Neck. 3rd cd. New York, Oxford University Press.
1990.
Jones KL: Smith's Recognizable Patterns of Human Mal­
formation. 4th ed. Philadelphia. WB Saunders, 1988.
McKusick VA: Mendelian Inheritance in Man, 10th ed.
Baltimore, Johns Hopkins University Press. 1992.
 SECCIÓN
RESUMEN DE LA SECCIÓN 1
Los odontólogos que han atendido sistemálicamen-
te a niños normales desde la lactancia y que siguen
viéndolos hasta llegado su tercer cumpleaños, sa-
ben que es raro que a esta edad muestren temor de
una cita dental. Este hallazgo demuestra otro de los
beneficios de las citas tempranas de evaluación,
Con este criterio, también es recompensante la
educación de los padres en el cuidado en el hogar,
nutrición y técnicas de alimentación para los lactan-
tes, debido a que resulta más difícil cambiar la dicta
a los tres años de edad que adoptar una buena uno
o dos años antes.
Sin duda, la odontología es importante en este
grupo de edad. Los niños que tienen una comple-
mentación adecuada de fluoruro se ven beneficia-
dos de manera definitiva. Aquellos que cesan un
hábito de alimentación posiblemente perjudicial
por indicaciones del odontólogo, también se ven
beneficiados. Asimismo, cuando se mejora en gra-
do importante la dieta y el cuidado en el hogar
administrado por los padres, los niños presentan
una mejor salud dental que los de un grupo similar
que no recibió ninguna intervención profesional
antes de los tres o cuatro años, a causa de haber
carecido de este beneficio.
La odontología contemporánea que presta ser-
249
I
vicio a niños debe estar orientada a la prevención.
Sólo con este objetivo se justifica atender ai niño
durante la lactancia. A largo plazo se compensarán
con creces el costo en tiempo y los bajos honorarios
relacionados con este examen. El odontólogo que
se preocupa por la salud de un lactante, ciertamen-
te será el dentista de elección la siguiente vez que
la madre busque atención dental para el niño y
quizá para los hermanos futuros de éste. También
se debe alentar la participación en cursos prenata-
les y el contacto con profesionales médicos que
tratan a niños en la comunidad. El cuidado dental
del lactante y el niño pequeño debe dejar de ser una
cuestión de simple interés intelectual. Este grupo
de edad debe integrarse a la supervisión profesio-
nal.
En resumen, la responsabilidad última del odon-
tólogo en el grupo de edad que abarca desde la
concepción hasta los tres años, es proporcionar al
niño, antes de su tercer aniversario, las medidas
necesarias para protegerse de la caries y la enfer-
medad gingival, con técnicas eficaces de cuidado en
el hogar aplicadas por los padres. Esto requiere de
un régimen alimentario que fomente la buena salud
dental e incluya la cantidad adecuada de fluoruro
biodisponible.
 S E C C I Ó N II
LOS ANOS DE LA DENTICIÓN PRIMARIA:
DE LOS TRES A LOS SEIS
Esta sección, dedicada a la dentición primaria, es
la más extensa de la obra. La razón es que los niños
de tres a seis años pueden necesitar casi todas las
técnicas diagnósticas, terapéuticas y preventivas de
las que dispone la odontología moderna. Las únicas
excepciones verdaderas son el tratamiento de la
dentición permanente, determinadas decisiones or-
todóncicas, diagnósticas y de tratamiento, y temas
como los trastornos de la articulación temporoman-
dibular (ATM), que podrían ser pertinentes a este
grupo de edad, pero que por lo general no se mani­
fiestan hasta etapas ulteriores. El análisis del gra­
bado ácido de los dientes se ha pospuesto para la
sección III; éste podría también ser adecuado en la
dentición primaria, aunque no en el mismo grado
que en la permanente.
En esta sección se trata lo relativo al control
conductual del paciente, junto con temas de odon­
tología intrahospitalaria, dado que la mayor parte
de ios problemas de control conductual que en­
cuentra el odontólogo tienden a concentrarse en
este grupo de edad. Además, las necesidades de
hospitalización de los niños pueden ser mayores en
éste que en los otros tres grupos mencionados an­
tes. Se supone que hasta cierto punto, con preven­
ción adecuada, los niños no padecen enfermedades
dentales ni necesitan hospitalización para trata­
miento odontológico antes de los tres años; asimis­
mo, muchos problemas dentales graves se tratan
satisfactoriamente antes de los seis años. Por tanto,
si se requiere hospitalización por cualquier causa,
es posible que se efectúe antes de que el paciente
llegue a los años de transición.
Asimismo, en comparación con los decenios pa­
gados, las necesidades dentales están cambiando o
251
se han modificado considerablemente en el grupo
de edad de los tres a los seis años. Las buenas
nuevas radican en que ya se puede hablar de una
niñez libre, o casi libre, de caries, gracias al empleo
de fluoruro y sclladores, cuidados en el hogar y
nutrición adecuada. Las malas nuevas consisten en
que todavía hay niños que por diversas razones
necesitan restauración dental, a veces extensa, que
incluye coronas de acero inoxidable y tratamiento
de la pulpa dental; también hay otros en quienes, a
causa de extracciones y caries interproximal, es
necesaria la conservación de espacios y, en ocasio­
nes, su recuperación.
Los hábitos bucales que adquieren los niños en
los primeros tres años, que con frecuencia no lla­
maban la atención de los padres o clínicos, hoy son
temas de gran interés. En ocasiones, los posibles
efectos nocivos son fácilmente reconocibles, inclu­
so para personas no versadas en estos asuntos.
En la sección I se subrayó, como parte de la
responsabilidad que tiene el odontólogo hacia el
niño durante la lactancia y hasta los tres años, la
necesidad de elaborar el diagnóstico de las necesi­
dades de prevención, e informar y motivar a los
padres respecto a sus propias responsabilidades,
para asegurarse de que ei niño tenga una salud
bucal óptima. Cuando trata a pacientes de entre
tres y seis años de edad, el odontólogo debe subra­
yar la importancia de la prevención; pero en mu­
chos casos también se precisan sesiones de trata­
miento; tal es el caso del empleo de anestesia local,
preparación de los dientes, tratamiento pulpar y, a
veces, extracciones dentales. Para efectuar estos
tratamientos es preferible que no estén presentes
los padres. Sin duda, el manejo del paciente consti-
252 Sección II Los años de la dentición primaría: de los tres a los seis

tuye un aspecto difícil de la odontología pediátrica.
Por fortuna, se dispone de muchas técnicas útiles
de gran eficacia.
Por último, el trato con los niños de este grupo
de edad, que ya hablan y se relacionan socialmente,
resulta muy agradable a muchos odontólogos. Los
esfuerzos realizados en su beneficio les resultan
inusitadamente recompensantes. Los dentistas
afectos a la odontopediatría sin duda disfrutan en
particular de tratar a los pacientes de este grupo de
edad.
 CAPITULO
LA DINÁMICA DEL CAMBIO
CONTENIDO CAMBIOS FÍSICOS
Cuerpo
DEL CAPITULO Cambios craneofaciales
Cambios dentales
CAMBIOS COGNOSCITIVOS
CAMBIOS EMOCIONALES
CAMBIOS SOCIALES
EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS
DE LA ENFERMEDAD DENTAL
Cambios físicos
Cuerpo
J. R. Pinkham
Al cumplir los tres años, los varones promedio
tienen una estatura de 96.5 cm y un peso de 15 kg.
Las mujeres miden cerca de 1 cm menos y pesan
unos 250 g menos, que los varones. En los siguientes
tres años, los niños de uno y otro sexos aumentan
un promedio de 5 kg de peso y 10 cm de estatura
por año. En general, los varones son un poco más
altos y pesados que las mujeres durante ese pe­
riodo.
Es clara la tendencia de los niños a conservar su
peso y estatura en comparación con los otros, du­
rante el periodo preescolar. Los niños que son altos
o pesados a los dos años, tienen probabilidades de
serlo también a los cinco; los que son de bajo peso
o estatura a los dos años, son considerados de igual
manera a los cinco años en comparación con sus
coetáneos (Meredith, 1965). La correlación de la
estatura de un niño durante el periodo preescolar
con la que tendrá a comienzos de la edad adulta es
moderadamente satisfactoria (Meredith, 1965). Sin
embargo, hay que resaltar que no se trata de una
correlación absoluta, en particular con algunos ni­
ños de baja estatura que después se vuelven más
altos que sus coetáneos. Como se señaló en el aná­
253
17
EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARIES EN
LA DENTICIÓN PRIMARIA
LOCALIZACION DE LA CARIES EN LA
DENTICIÓN PRIMARIA
FACTORES CAUSALES
lisis de los cambios del crecimiento hasta los tres
años, el crecimiento del cuerpo continúa siendo
evidente durante el periodo preescolar. En esta
etapa, la cabeza crece con lentitud, mientras las
extremidades lo hacen con gran rapidez, y el tronco,
con rapidez intermedia. El abdomen protuberante
de los niños de dos años desaparece poco a poco
entre los tres y cuatro años.
También ocurren muchos otros cambios corpo­
rales durante estos años decisivos del desarrollo.
Tanto la frecuencia cardiaca como la respiración
disminuyen. Por el contrario, la presión arterial
aumenta. Hacia los cuatro años de edad, el creci­
miento del sistema muscular en relación con el de
otros se modifica en grado importante. Hasta en­
tonces, dicho sistema tiene un crecimiento similar
al del resto del cuerpo. Sin embargo, después de los
cuatro años se acelera el crecimiento de la masa
muscular, de manera que casi 7 5 % del peso que
adquiere ci niño durante el quinto año resulta de la
mayor masa muscular (Thompson, 1954).
Durante este periodo preescolar de las edades
de tres a seis años, se vuelve evidente hasta cierto
grado cuáles niños tendrán habilidades atléticas
naturales y cuáles no. A lo largo de dichos años, el
cartílago es sustituido por hueso, y todos los huesos
del cuerpo se calcifican y endurecen más. Esta
calcificación conlleva un aumento en la incidencia
de fracturas.
254 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

Vann
BIBLIOGRAFÍA (n=32)° Adulto •*
SNA 82.9 82.0
Meredith HV: Selected anatomic variables analyzed for SNB 78.1 80.C
interage relationships of the size-size, size-gain, and gain- SNPg ■ * ' 77.4 83.0
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FMIA 65.9 65.0
UI-SN 92.4 104.0
Ul-F 97.6 110.0
1± _ 148.4 130.0
Cambios cráneo/aciales M 67.5 69.0
Eje Y . 58.5 59.0
OCC-SN _...- - . 18.8 14.5
Jerry Walker SN-MP .. 35.3 32.0
FMA _ 29.2 25.0
El crecimiento de la cabeza y la cara es un proceso * Todos los niños en este estudio se encontraban entre los
continuo durante el periodo de los tres a los seis cuatro y cinco años.
años. En la figura 17-1 se aprecia que el porcentaje ** Normas para el adulto de aceptación general, según
de incremento facial, en comparación con el cra­ Downs, Steinery Tweed.8"
neal, aumenta considerablemente alrededor de los Fig. 17-2. Ángulos cefalométricos: una comparación entre
tres años (Ranly, 1980). Esta aceleración del creci­ preescolares (cuatro a cinco años) y adultos. (De Vann WF
miento facial, comparado con el del cráneo, tiene et al: A cephalometric analysis for the child in the primary
efectos importantes en el aspecto físico externo y dentition, J Dent Child 45:45-52. 1978.)

estructuras craneofaciales. Entre los tres y seis

años, en contraste con el recién nacido, la cara se
hace más grande, más ancha, más larga y más defi­
nida. Durante esta etapa de la vida empiezan a ob­
servarse los efectos de la erupción de los dientes
permanentes.
En 1978, Vann y colaboradores informaron los
resultados de un estudio de análisis cefalométrico
en niños, durante la primera dentición. No advirtie­
ron diferencias estadísticas entre varones y muje­
res, con un nivel de significación estadística de 0.01
(p > 0.01). En este 'análisis cefalométrico se identifi­
caron 12 puntos anatómicos de referencia; la com­
paración de 17 normas cefalométricas derivadas de
una muestra de 32 niños caucásicos estadouniden­
ses, con las normas correspondientes a adultos,
permite llegar a las conclusiones siguientes (fig.
17-2).
0 1 2 3 4 5 6 78 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Adulto
¿ d a d (años) • Al parecer, los incisivos prima rios tienen una po­
longitud craneal + anchura craneal sición más vertical que los secundarios en ambos
Módulo craneal =
2 sexos (compárense los parámetros de UI-SN y
, , . . . , , ,
Modulo facial
altura facial total + ancho bicigomático
-
UI-F en la figura 17-2).
2 • La similitud del ángulo SNA entre niños (89.2)
Fig. 17-1. Comparación de módulos craneales y faciales y adultos (82.0) sustenta el concepto de un mo­
(varones). Aumento en los módulos craneales y faciales du­ vimiento anterior del nasión y el punto A en
rante el crecimiento. (De Ranly DM: A Synopsis of Craniofa-
cial Growth. New York, Appleton-Century-Crofts, 1980. Da­ relación con la silla turca, de tal manera que el
tos de Scott JH: The growth of the human face. Proc R Soc ángulo SNA no difiere entre preescolares y adul­
Med47:5, 1954.) tos.
 Cap. 17 La dinámica del cambio 255

Fig. 17-3. Esta superposición de las ba­

ses craneales anteriores de los niños de
ves y seis años de edad según la norma
de Bolton, muestra la magnitud del cre­
cimiento esquelético anteroposterior y
vertical durante este periodo, así como el
cambio en el tejido blando. (Redibujado
se Broadbent BH, Sr, Broadbent BH, Jr,
3olden WH: Bolton Standards of Deve-
opmental Growth, St. Louis, CV Mosby,
1975.)

• En niños, los ángulos SNB y SNPg son de 78.1 y

77.4 grados, respectivamente, y en los adultos, de
80.0 y 83.0 grados. El ángulo ANB es mayor en
niños (4.9 grados) que en adultos (2.0 grados).
La prominencia de tejido blando en la nariz, y en
algún grado en la mandíbula, continúa en aumento
constante, con alguna reducción en toda la conve­
xidad facial (fig. 17-3). Es difícil juzgar la configu­
ración esquelética subyacente del tejido blando en
este grupo de edad. En sentido vertical, hay una
disminución de la bóveda palatina, con crecimiento
sutural y aposición en el lado bucal del paladar y
resorción del lado nasal. Hay incluso un descenso
mayor del punto más inferior del mentón, pero el
plano mandibular (borde inferior de la mandíbula)
permanece paralelo a su orientación original. Esto
se debe a que el crecimiento condÜar excede el
crecimiento vertical maxilar, lo que evita una aber­
tura del ángulo del plano mandibular. Por supuesto,
es erróneo pensar que en estos años la cara no
crece.
Durante este periodo ocurre también un creci­
miento considerable en dirección transversa (fig.
17-4). Recuérdese que este crecimiento concluye
antes que en otras dimensiones, de manera que es
importante prestar atención a los problemas en esta
dimensión. El crecimiento maxilar transverso du­ Fig. 17-4. Esta superposición de las bases craneales ante­
rante este periodo es en gran medida resultado de riores de los niños de tres y seis años de edad según la
los cambios de la sutura media palatina, mientras norma de Bolton, muestra la magnitud de! crecimiento
esquelético transversal y vertical durante este periodo. (Re-
que el crecimiento del cuerpo y los ángulos mandi­
dibujado de Broadbent BH, Sr, Broadbent BH, Jr, Golden
bulares es consecuencia de aposición y resorción WH: Bolton Standards of Developmental Growth, St. Louis,
(fig-17-5). CV Mosby, 1975.)
256 Sección ii Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

Fig. 17-5. Corte transversal de la rama y procesos coronoi-

des, ilustra cómo estas áreas de la mandíbula pueden
observarse al seguir el principio de la V. (De Ranly DM; A
Synopsis of Craniofacial Growth. New York, Appleton-Cen-
tury-Crofts, 1980. Adaptado de Enlow DH, Harris DB: A study
of the postnatal growth of the human mandible. Am J Orthod
50:25, 1954.)

Fig. 17-6. Estas dos radiografías panorámicas muestran el inicio de ía transición de la dentición y la alteración en la longitud
de la arcada requerida para la acomodación de los dientes permanentes.
 Cap. 17 La dinámica del cambio 257

El crecimiento maxilar y mandibular posterior la dentición primaria el desarrollo de las raíces se

(crecimiento sutural en la maxila y crecimiento en- ha completado hacia los tres años. Este es un pe­
docondral de la mandíbula) ayuda a acomodar los riodo relativamente estable a nivel clínico para la
primeros molares permanentes en erupción. Hay dentición primaria, que estuvo muy activa antes de
cierto crecimiento por aposición en los rebordes completarse su erupción, hacia los 24 a 36 meses, y
dentoalveolares mientras erupcionan los dientes la formación de raíces, hacia los tres años. Sin
permanentes anteriores. embargo, es un periodo importante respecto al de­
Aunada a la erupción de los nuevos dientes per­ sarrollo de las coronas clínicas de la dentición per­
manentes, ocurre erupción continua de los dientes manente y la erupción subsecuente de la misma.
primarios (fig. 17-6). A menudo, la magnitud de También ocurre cierta resorción de las raíces de los
este cambio vertical no es aprcciable; tampoco es incisivos primarios, durante los últimos seis meses
notorio que los dientes permanentes anteriores de este periodo.
ocupen una posición más anterior y protrusiva en la Algunas diferencias morfológicas respecto de la
cara. dentición primaria se vuelven evidentes conforme
se desarrolla la permanente (fig. 17-7). Wheeler
BIBLIOGRAFÍA (1958) describe las siguientes diferencias esencia­
les:
Broadbent BH Sr, Broadbeni BH Jr. Golden WH: Bolton
Standards of Developmental Growth. St. Louis. CV 1. Las coronas de los dientes primarios anterio­
Mosby Co, 1975. res son más anchas en sentido mcsiodistal, en com­
Ranly DM: A Synopsis of Craniofacia! Growth. New York,
Appleton-Century-Crofts. 1980. paración con su longitud ccrvicoincisal, que las de
los dientes permanentes.
Vann WF, Gilley GJ. Nelson RM: A cephalometric analysis
for the child in the primary dentition. J Dent Child 45:1.
2. Las raíces de los dientes primarios anteriores
1978. son más angostas en sentido mesiodistal. El aspecto
morfológico de dientes con raíces angostas y coro­
Cambios dentales nas anchas en el tercio cervical de la raíz y la corona.
difiere notablemente del de los dientes permanen­
C. A. Full tes. Cuando estas piezas dentarias se examinan en
sus caras mesial o distal, se observan hasta cierto
En el cuadro 12-5 se presenta la cronología de la punto las mismas características en la medición de
dentición humana, donde se observa que en toda raíces y coronas a nivel del cuello. El reborde cer-
258 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
vical del esmalte en el tercio cervical de la corona,
en sentido labial y lingual, es más prominente en los
dientes primarios que en los permanentes.
3. Las coronas y raíces de los molares primarios
son más esbeltas en sentido mcsiodistal en su tercio
cervical, que en los molares permanentes.
4. El reborde cervical de la cara vestibular de los
molares primarios es mucho más prominente, en
especial de los primeros molares superiores e infe-
riores.
5. Las raíces de los molares primarios son relati­
vamente más esbeltas y largas que las de los perma­
nentes. También, sobresalen más en sentido apical,
de manera que se extienden más allá de la silueta
CamblOS Cognoscitivos • J. R. Pinkham
En nuestra sociedad, la edad de los tres a seis años
se conoce en general como periodo preescolar, y a
los niños se les llama preescolares. Desde el punto
de vista cognoscitivo, es una etapa de cambios enor-
mes. La capacidad de razonamiento de los niños
aumenta en grado considerable. Las sencillas pre-
guntas de "por qué" de los niños de dos años serán
sustiíuidas con otras más complejas y específicas
como "¿por qué creció tanto?", y "¿de dónde viene?"
En las categorías de desarrollo cognoscitivo de
Piagct, el periodo de los tres a los seis años se
denomina preoperacional o preoperativo. La fase
preoperativa del desarrollo cognoscitivo comienza
al término de la sexta etapa del desarrollo sensori-
motor, entre los 18 y 24 meses de edad, y dura hasta
los seis o siete años. Piaget denominó preconcep-
tual a la primera fase de la etapa preoperativa, y
considera que dura hasta los cuatro años. Esta
etapa preconceptual se caracteriza por un rápido
desarrollo de la mente y los procesos mentales del
niño. Este adquiere la capacidad para el pensa-
miento simbólico y la representación mental de los
objetos. En el periodo sensorimotor, el niñorestrin-
gía sus actos a objetos reales. Mientras que en la
fase preconceptual juega y elabora fantasías con
símbolos mentales.
Aunque en la etapa preconceptual las habilida-
des cognoscitivas aumentan de una manera casi
inconmensurable, se debe considerar que su pensa-
miento es aún sencillo. El niño todavía generaliza
todas las entidades. Por ejemplo, un ave es cual-
quicr ave, o todavía más, cualquier ave es un ave.
Sustantivos específicos, como cuervo, águila o ca-
nario, no se utilizan hasta etapas posteriores en el
proyectada por las coronas. Esto también permite
que haya más espacio entre las raíces para el desa-
rrollo de las coronas de las piezas permanentes.
antes que los molares primarios pierdan su anclaje.
6. Las caras bucal y lingual de los molares prima-
rios son más planas por arriba de las curvaturas
cervicales que la de los molares permanentes.
7. Los dientes primarios por lo general son de
color más claro que los permanentes.
BIBLIOGR
wheeler RC: Dental
ital Anatomy and Physiology. Philadel-
phia. WB Saunders Co. 1958.
desarrollo. Cuando los niños de esta edad ya cono-
ccn las palabras pollo y ave, no entienden que los
pollos también son aves.
La mente preconceptual también está centrada.
Piagct define esto como el proceso de centrar todos
los pensamientos y razonamientos de cualquier
problema mental en un solo aspecto de la estructu-
ra total, al tiempo que se hace caso omiso de las
restantes. Dicho investigador empleó un experi-
mentó para comprobar este supuesto. Advirtió que,
cuando los niños lo observaban vaciar agua de uno
de dos vasos angostos y altos, llenos por igual, a un
vaso ancho y de menor altura, afirmaban que el otro
vaso alto tenía más agua que el bajo recién llenado.
Los niños que así lo consideraban se habían céntra­
do en la altura del agua. Además, su pensamiento
durante estos años es irreversible. No pueden "va-
ciar" mentalmente el agua del vaso bajo al alto, para
apreciar si tendría el mismo nivel que el otro vaso
alto.
La etapa preconceptual va seguida de otra que
el investigador denomina pensamiento intuitivo, y
que comienza hacia los cuatro años y dura hasta los
siete u ocho. Es un periodo de mayor capacidad del
niño para agrupar los objetos según su categoría,
con empleo de pensamientos e imágenes complejos
y superación de la tendencia a la centración. Hacia
fines de este periodo, el niño empieza a adquirir las
habilidades de lectura y escritura.
Todo esto, combinado con un vocabulario ere-
ciente, mayor lapso de concentración, control de
impulsos y tolerancia a la separación de sus padres,
indica que el niño está listo para empezar la escuela
elemental o primaria.

Cambios emocionales • J. R. Pinkham
Como se señaló en la introducción de la sección I,
el miedo que muchos niños sienten ante los extra-
ños, la separación respecto de sus padres y nuevas
experiencias, disminuyen hacia el tercer año hasta
el punto que pueden enfrentar nuevas situaciones
sociales sin consecuencias emocionales. El proceso
de autocontrol y de control de las emociones, como
la frustración y el miedo, tiene un desarrollo con-
siderable entre los tres y seis años, y es paralelo a
un proceso de socialización igual de importante,
Durante estos años surge el sentido de identidad
usual del niño, que adopta hasta cierto grado cua-
lidades femeninas o masculinas. Un sentido de
identidad y el desarrollo del concepto de la autoes-
tima surgen durante este periodo.
Una diferencia dramática entre los niños de has-
ta tres años y los de tres a seis, es el autocontrol. Se
pueden enseñar métodos de autocontrol a los
preescolares, como la distracción cuando se vuel-
ven impacientes o cuando se les inyecta un anesté-
sico local. Se les puede enseñar a que vigilen su
propia conducta; durante la edad preescolar la con-
ciencia del niño se desarrolla, y ya es capaz de
sentirse culpable o ansioso si viola una regla moral.
La agresión es un concepto importante que de­
ben comprender los padres de niños preescolares y
otros que interactúan con ellos. Es frecuente que
resulte de la incapacidad del pequeño para el auto-
control. Hay dos tipos de agresión. Una es la instru-
Cambios sociales • J. R. Pinkham
La edad preescolar es de un enorme desarrollo
social en los niños. Por ejemplo, los de dos años
difícilmente pueden jugar con otros de su misma
edad, y sus juegos son, en el mejor de los casos,
separados aunque paralelos. Por ejemplo, un par
de niños de dos años quizá jueguen en el mismo
cajón de arena; pero la actividad de uno no tiene
relación con la del otro. A los tres años, el niño ya
comprende lo que es esperar turnos; a los cuatro se
vuelve posible el juego cooperativo, mientras que a
los seis los niños ya son capaces de juegos de equipo
sencillos.
Entre los tres y seis años de edad, el niño adquie-
re comprensión de su identidad personal y la mane-
ra en que tiene que relacionarse con otras personas,
Cap. 17 La dinámica del cambio 259
mental, ideada para el logro de un objetivo, como
obtener un dulce que tiene el hermano. La otra es
la agresión hostil, cuya meta es lastimar a otra
persona. La frecuencia de empleo de la agresión
instrumental debe disminuir durante la edad prees-
colar. Los niños en quienes persiste la agresión
hostil en esta etapa provienen de familias en las que
los padres y oíros niños tienen conductas franca-
mente agresivas. La actitud indefinida e incon-
gruente de parte de los padres, en cuanto a la
aplicación de normas, también se relaciona con
agresividad en ios niños (Mussen y col., 1984).
En resumen, a los seis años, los niños todavía no
tienen madurez emocional; pero sí emociones com-
plejas. Ya son capaces de sentir amistad y hostili-
dad, expresar agresión y experimentar culpa y
ansiedad. Son personas susceptibles a las alaban-
zas, y también se les puede lastimar en sus senti-
micntos. Muchos de los libros que se venden para
niños de este grupo de edad tratan sobre lo que las
personas sienten respecto de los objetos. Es eviden-
te que estos niños pueden relacionarse con las emo-
ciones de otras personas.
BIBLIOGRAFÍA
Mussen PH. Conger JJ. Kagan J, et al.: Child Development
and Personality, óthed. New York, Harper & Row. 1984.
como sus padres, hermanos, amigos y figuras de
autoridad. Durante estos años se desarrolla el sis-
tema de valores, el niño se impone la autodisciplina
a sus necesidades básicas, y surge la conciencia de
culpa. Las transformaciones sociales de los prees-
colares después de éstas aseguran que su vida nun-
ca será la misma.
Son muchas las teorías que intentan explicar las
razones de la espectacular transición psicosocial
que se verifica en este grupo de edad. Según la
teoría médica-psicoanalítica, la causa de los cam-
bios de personalidad son las fantasías sexuales y la
sensación de culpabilidad relacionada con estas
fantasías, que inicialmente asumen la forma de una
atracción inusual por el progenitor del sexo opuesto
260 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a ios seis

(complejos de Edipo o Electra). Conforme el niño
intenta resolver estos problemas, se ve forzado a
identificarse con el padre del mismo sexo y adoptar
un sistema moral con todo y su código de valores
morales, que se ha denominado superego. Los psi­
cólogos de la escuela conductista atribuyen la asun­
ción de papeles apropiados al género y valores
sociales, a los efectos del refuerzo, tanto negativo
como positivo, recibido durante este periodo. Las
teorías del aprendizaje social explican los cambios
ocurridos durante este periodo como producto de
las influencias de la paternidad-maternidad y de la
conducta de los padres. Algunos teóricos conside­
ran que el niño se vuelve más capaz de reconocer y
defender los fundamentos del orden y los valores
sociales, conforme se vuelve consciente del razona­
miento que los apoya.
Independientemente de la posición teórica que
se prefiera, es indiscutible que los padres tienen una
función muy importante en la vida de los preesco-
lares. En 1983, Shonkoff subrayó que quien observa
los juegos de los preescolares advierte que las fan­
tasías que expresan estos niños guardan una rela­
ción considerable con los valores sexuales y los del
adulto en general. Subraya además que muchos
progenitores con frecuencia se sienten avergonza­
dos cuando sus hijos expresan en sus juegos situa­
ciones reales que han ocurrido en el hogar.
Todavía es considerable el debate acerca del
origen de los estereotipos de papel sexual, y la
influencia que tienen los factores biológicos y cul­
turales de estos papeles. Hay datos indicativos de
que los varones tienen mayor agresividad inherente
que las mujeres. A la inversa, la preferencia por
actividades como los deportes o jugar a las muñecas
sin duda alguna está bajo la influencia del refuerzo.
También se puede afirmar que los medios de comu­
nicación masiva, como la televisión, aportan infor­
mación que estereotipa la conducta de los niños, y
que tales medios tienen mayor influencia que los
padres en algunas situaciones.
BIBLIOGRAFÍA
Shonkoff JP: Patterns of variation over time: Preschool. In
Levine MD, Carey WB, Crocker AC, et al. (eds): De­
velopmental-Behavioral Pediatrics. Philadelphia. WB
Saunders Co. 1983. pp 97-107.

Epidemiología y mecanismos • Steven M. Adair

de la enfermedad dental
El desarrollo de un complemento total de la denti­ maria en poblaciones tan grandes como las investi­
ción primaria sana es importante para la función gadas en estudios sobre la dentición secundaria. Sin
bucal adecuada y una buena salud general. Junto embargo, durante varios decenios se ha reunido en
con los patrones específicos de caries temprana todo el mundo un gran acervo de resultados de
explicados en el capítulo 12, se ha llevado a cabo yinvestigación, de los cuales se pueden deducir va­
beneficia los dientes primarios, por la reducción rias tendencias. El cuadro 17-1 ilustra algunos de
general en la caries dental en muchas naciones estos informes. No se pueden hacen comparaciones
industrializadas durante los últimos 20 años. Aun directas, debido a los métodos distintos (p. ej.,
así, los dientes primarios son susceptibles de caries,
DMFS, DEFT) para informar resultados, la varie­
en especial cuando se presentan los contactos pos­ dad de poblaciones estudiadas, el uso o no de fluo-
teriores, y hay pocos datos comparativos que docu­ ridación en el abasto público, y un grupo de otras
menten la prevalencia de caries en esta edad. Este variables que no son constantes entre los estudios.
artículo analiza la epidemiología de la caries en la
La observación del cuadro 17-1 revela que la caries
dentición primaria, y los factores causales en este
proceso que se presentan a esta edad. en la dentición primaria sigue siendo un problema,
por lo menos en ciertos sectores de la población.
Tres investigaciones de niños de tres a seis años de
edad incluidos en los programas de Head Start
EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARIES encuentran una experiencia de caries promedio
EN LA DENTICIÓN PRIMARIA que va desde 2.37 hasta casi 10 superficies dentarias
cariadas, extraídas y obturadas (SCEO), o 4.8 a
No se han reunido de manera sistemática datos 11.07 superficies dentales primarias cariadas, per­
sobre la prevalencia de caries de la dentición pri­ didas y obturadas (SCPO) (Johnsen y col., 1986;
 C u a d r o 1 7 - 1 . Principales investigaciones sobre la caries e n la dentición primaria

Edad de Porcentaje
los sujetos libre de
Estudio (años) SCEO DCEO SCPO DCPO SCO DCO caries Comentarios

Savara y col., 1 0.67 78 Portland, O r e g o n

1954 2 0.83 77 No se proporcionó
3 2.72 38 el estado d e
4 4.05 39 fluoridación
5 4.76 22
6 5.13 17

Wisan, 1957 2 0.6 FD* e n Filadelfia

3 2.2 cuando nacie­
4 3.6 ron los sujetos
5 3.5
Halikis. 1963 2 3.79 37 Australia
3 8.87 2 No se dio el
4 10.45 3 estado d e fluori­
5 10.95 0 dación
6 11.17 2

Bronstein, 1969 3 0.47 0.38 85 Filadelfia F O t

4 1.57 1.13 71
5 2.27 1.60
Hennon y col., 18 a 2 3 1.75 Areas FD, Indiana
1969 meses
36 a 39 6.16
meses
Winter y col., 1971 1-2 0.4 98 Inglaterra
2-3 0.76 82
3-4 3.07 64
4-5 0.4 42
B r u s z t y c o l . , 1977 3 3.4 36 Hungría
4 5.2 17
5 6.3 11
6 7.3 9
Sutciiffeycol., 3 2.74 1.88 Escocia
1977 4 5.43 2.98
Cleaton-Jones y 1 0.6 88 Sudáfrica rural
col., 1978 2 1.5 70
3 1.0 57
4 1.9 58
5 3.0 49
Cleaton-Jones y 1 1.0 83 Sudáfrica urbana
col., 1978 2 1.3 79
3 2.7 56
4 4.1 29
5 4.4 28
Schwarz y col., 2 1.2 Dinamarca
1979 3 2.1
4 4.1
5 7.3
Salem y Holm, 3-5 1.2 67 Arabia Saudita
1985
Williams y col., Sjdáfríca
1985
datos d e 1981 2 0.9 71
3 1.8 48
4 2.3 45
5 3.9 27
datos d e 1983 2 0.7 75
3 1.5 60
4 2.4 47
5 2.8 41

El cuadro continúa en la siguiente página

262 Sección II Los años de la dentición primaria: de los (res a los seis

Cuadro 1 7 - 1 . Principales investigaciones sobre la caries en la dentición primaria. Continuación

Edad de Porcentaje
los sujetos libre de
£studio (años) SCEO DCEO SCPO DCPO SCO DCO caries Comentarios

Johnsenycol., 31/2-5 3.3 2.3 Ohio

1986 4.7 2.8 Urbana F O
3.3 2.0 Urbana F D
4.7 2.8 Rural F O
Rural F D
Chosack y col., 3 1.64 Sudáfrica, grupos
1988 4 3.13 d e pocos
5 2.09 estreptococos
salivales
Cieaton-Jones y 1 0.3-1.8 82-99 Sudáfrica,
c o l , 1989 2 0.83-5.06 43-85 poblaciones
3 1.54-7.38 27-70 disparadas
4 2.28-8.04 29-53
Hoibrook y col., 4 3.3 2.4 Islandia
1989
Stecklin-Bücks y 4 U m e a , Suecia
col,, 1989
datos de 1967 7.8 5.3 17
datos de 1971 4.5 3.2 33
2.9 2.4 36
datos de 1976
2.0 2.0 50
datos de 1981
2.0 1.6 58
datos de 1987
Trubman y cois, 3 2.37 1.34 Mississippi,
1989 4 4.91 2.58 programa Head
5 7.33 3.53 Start
6 9.99 4.32 California
Louie y col., 1990 3V2-51/2 4.8 2.97 36 FO
7.44 4.03 30 FD
11.74 5.13 Hawaii
11.07 5.4 Micronesia
Fujiwara y cois, 0-2 2.4 72 Pocos estreptoco­
1991 cos
7.71 56 Altos estreptoco­
cos
Wendtycol., 1991 1 99 Suecia, estudio
2 92 longitudinal

* Clave: FD, fiuoridación deficiente de ios suministros de agua; FO, fluoridación óptima de los suministros de agua; SCEO. superficies ca­
riadas, extraídas y obturadas; DCEO. dientes cariados, extraídos y obturados; SCPO, superficies cariadas, perdidas y obturadas; DCPO, dien­
tes cariados, perdidos y obturados; SCO, superficies cariadas y obturadas; DCO, dientes cariados y obturados.

Trubman y col, 1989; Louie y col., 1990). Los nive­
les de caries en otras poblaciones del mundo mues­
tran niveles similares de afección dental primaria.
Es posible hacer comparaciones aproximadas.
Hcnnon y coiaboradores (1969) encontraron un
promedio de superficies dentarias primarias caria­
das, perdidas y obturadas (SCPO) de 6.16 en regio­
nes deficientes en fluoruro de Indiana entre los 36
y 39 meses de edad. Johnsen y colaboradores (1986)
informaron un promedio de 4.7 entre sujetos de 3.5
a cinco años de edad en áreas deficientes en fluo­
ruro de Ohio casi 20 años después. Los estudios
realizados en Filadelfia demostraron los efectos de
la fiuoridación en esa ciudad. Los sujetos del pri­
mer estudio (realizado por Wisan y col., en 1957)
nacieron en Filadelfia cuando era ésta una comuni­
dad deficiente en fluoruro, aunque la ciudad había
sido fluorada al momento de la investigación. El
segundo estudio, efectuado doce años después
(Bronstein, 1969), demostró un promedio menor de
SCPO entre niños de tres a cinco años de edad.
Varios estudios en niños sudafricanos muestran
también una tendencia a la reducción de la caries,
con el tiempo en ese país, que no se relaciona con

claridad con la fluoridación del agua comunitaria
(Cleaton-Jones y col., 1978; Williams y col., 1985;
Chosack y col., 1988). Las investigaciones de Steck-
lin-Blicks y colaboradores (1989) en un periodo de
20 años en Umea, Suecia, documentan con claridad
las reducciones de los índices de dientes y super-
ficies cariadas, perdidas y obturadas (DCPO y
SCPO) entre niños de cuatro años de edad en esa
ciudad y muestran aumentos concomitantes en la
prevalencia de niños sin caries.
Aunque demuestran una tendencia hacia la re-
ducción de caries en la dentición primaria, investí-
gaciones recientes indican que, a los tres años, de
25 a 65% de los niños están afectados de caries
dental. La distribución de la población de caries en
la dentición primaria demuestra una prevalencia
mayor en grupos de bajos recursos.
LOCALIZACION DE LA CARIES
EN LA DENTICIÓN PRIMARIA
La distribución de la caries en las superficies oclu-
sal, facial-lingual y proximal (cuadro 17-2) de-
muestra con claridad el efecto diferencial del
fluoruro en las varias superficies de los dientes
primarios. En las comunidades con fluoruros ópti-
mos, la caries en las superficies proximales y fa-
cial-lingual comprende 41% de las caries que se
presentan en las superficies ociusales. En las co-
nuinidades con deficiencia en fluoruros se observa
una distribución más o menos uniforme, con un
índice proporcionalmente más alto de lesiones
proximales y algunas lesiones ociusales (Louie y
col., 1990). La prevalencia de lesiones proximales
es más alta de lo que se informa en el caso de los
dientes secundarios en un factor de tres a cuatro.
Dentro de la dentición primaria, la susceptibili-
dad dental individual está determinada en buena
medida por la morfología dental y de la arcada. Los
primeros molares en ambas arcadas son menos
susceptibles a la caries oclusal, debido a la relativa
íalta de fosetas y fisuras profundas en estos dientes,
Cuadro 17-2. Distribución de la caries dentai en ia dentición primaria, por superficie dental
Fluoridación
Superficie dental
Faciai-lingual
Proximal
Oclusal
Datos d© Louie R, Brunelíe JA, Maggiore ED. et al: Caries prevalence in H e a d Start children, 1986-8?. J Pub Health Dent 5 0 . 2 9 9 - 3 0 5 . 1 9 9 0 .
Cap. 17 La dinámica del cambio 263
comparados con los segundos molares primarios.
Ei área de contacto amplia entre el primero y e!
segundo molares primarios contribuye a la alta pro-
porción de caries proximal que se presenta en estas
superficies. La superficie distal del segundo molar
primario no tiene diente cercano hasta que erup-
ciona el primer molar permanente. Así, permanece
relativamente inafectado hasta los seis o siete años,
después de lo cual se hace más susceptible. La
susceptibilidad a la caries de la superficie distal del
canino primario y la superficie mesial del primer
molar primario es similar, y ambos son menos afec-
tados que el área de contacto del primero y segundo
molares. El área de contacto del primer molar y el
canino es menos amplia; en el arco mandibular esta
área de contacto sirve como espacio primate y, por
tanto, presenta autociisis.
FACTORES CAUSALES
, ' " t ,. J ( _ r „
Los tactores causales analizados en ei capitulo \l
se aplican a los dientes primarios, así como a los
secundarios. Hay estudios que indican que existen
diferencias entre los niños pequeños y los mayores
por alguno de estos factores. La saliva, uno de los
factores del huésped, difiere entre los niños prees-
colares en sus niveles de actividad de lisozimas y
concentración de IgA (Tweetman y col., 1981;
Camling y Kohler, 1987). El índice de flujo salival
es menor entre los niños pequeños, y menor en las
mujeres que en los varones (Anderson y col., 1974).
Las concentraciones de ciertos solutos salivales, en
particular la amilasa y los fosfatos, aumentan du-
rantc el primer año, mientras otros (potasio, sodio,
proteínas) disminuyen en el mismo tiempo. Aún no
está claro el efecto neto de estos cambios.
El aumento en el uso de antibióticos, en especial
en niños pequeños, se sugiere como otra razón de
la disminución de la caries en la dentición primaria.
La administración de antibióticos durante la erup-
ción de ios dientes retrasa la colonización por Strep-
tococcus mutans y permite el establecimiento de
Estado de fluoridación de la comunidad
Fluoridación
óptima (%) deficiente (%) Ambos (%)
26.3 25.0 25.9
32.7 39.5 34.9
41.0 35.3 39.2
264 Sección ¡I Los años de la dentición primaria: de los tres a ¡os seis
otras bacterias en las fóselas y fisuras oclusales
(Loesche, 1986). El establecimiento temprano de S.
mutans en la boca de lactantes produce una mayor
experiencia de caries a los cuatro años (Alaluusua
y Renkonen, 1983).
El consumo de azúcar en la niñez temprana está
ligado a los niveles de caries, como era de esperar.
Los índices de dientes cariados, perdidos y obtura­
dos (DCPO) por arriba de 3.00 se correlacionan
con ingestas de más de 95 g/día, mientras que los
índices inferiores a 3.00 se asocian con un consumo
diario de azúcar menor de 50 g (Sreebny, 1982).
Está demostrado que los chupetes cubiertos de
miel, y otros endulzadores, son perjudiciales para
la dentición. La caries rampante es frecuente entre
los niños de tres y cuatro años de edad que tienen
este hábito (Holt y col., 1988). Otro factor causal en
los niños sometidos a regímenes medicamentosos
continuos es el alto contenido de azúcar de algunas
fórmulas (Roberts y Roberts, 1979).
Muchos otros factores contribuyen al riesgo de
caries en niños. Estos factores predisponentes son
una higiene bucal deficiente, un nivel socioeconó­
mico bajo y una mala nutrición, pero las interaccio­
nes principales ocurren entre un huésped suscep­
tible, sacarosa de la dieta y la presencia de micro-
flora cariogénica.
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 CAPITULO
EXAMEN, DIAGNOSTICO Y PLAN
DE TRATAMIENTO
Paul S. Casarnassimo
John R. Christensen
Henry W. Fields, Jr.
CONTENIDO REGISTROS DEL PACIENTE
DEL CAPITULO LA HISTORIA CLÍNICA
EL EXAMEN
Evaluación de la conducta
Apreciación general
Examen de cabeza y cuello
A menudo, el examen dental en niños de tres años
représenla la primera experiencia odontológica del
niño, aunque la mayoría de los odontólogos pediá­
tricos y la American Academy of Pediatric Den­
tistry recomiendan exámenes más tempranos para
el diagnóstico, prevención y tratamiento. Para el
paciente sin examen dental previo, el ambiente nue­
vo, la gente desconocida y la manipulación de los
tejidos, antes reservada para sí mismo y sus padres,
motivan tensión emocional, la cual puede ser com­
plicada o abrumadora.
El examen inicial de dicho paciente es estresante
también para el odontólogo, porque enfrenta un
posible problema de conducta, un problema dental
"desconocido", sin antecedente o punto de partida
clínico, así como la labor de planear el tratamiento
inmediato y a largo plazo.
El examen inicial constituye la primera experien­
cia para el odontólogo y el paciente, lo cual repre­
senta una oportunidad para establecer un conjunto
de medidas de salud dental para los años venideros.
En el examen de pacientes de entre tres y seis años
de edad, son de interés particular los siguientes
factores:
1. Carencia de antecedentes clínicos.
2. Ninguna información clínica.
3. Incógnitas conductuales.
265
18
Examen facial
Examen intrabucal
Evaluación radiográfica
DIAGNOSTICO Y PLAN DE
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS NO
ORTODONCICOS
4. Oclusión de la dentición primaria de valor
predictivo limitado.
5. Necesidades preventivas que deben estable­
cerse.
Es necesario considerar todo lo anterior al valo­
rar a los niños de esta edad, sobre todo si se trata
de su primera visita dental.
REGISTROS DEL PACIENTE
En su naturaleza, los métodos de registro en odon­
tología han dejado de ser una simple recopilación
histórica o económica, para convertirse en un do­
cumento vital de trabajo. Entre los puntos esencia­
les del expediente dental pediátrico están historia
clínica, registro del examen físico, plan de trata­
miento y una serie de apuntes acerca de las visitas.
Es imprescindible obtener el consentimiento de los
padres o tutores y registrarlo en la visita inicial. De
estar indicado, también se conservan con el expe­
diente los registros auxiliares, como los modelos de
estudio y las formas de análisis preventivos y dieté­
ticos. El formato de la historia clínica debe ofrecer
espacio necesario para la actualización y un resu­
men.
266 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
Son interminables las posibilidades para regis­
trar un examen dental. Muchos clínicos prefieren
usar un formato estándar o el que emplearon en la
escuela de odontología. No existen lincamientos
precisos en cuanto a la selección del expediente
dental pediátrico adecuado. Sin embargo, hay cier­
tos requisitos medicolegales fundamentales para
ello, además de la necesidad de registrar la historia
referente al desarrollo. El registro del examen tam­
bién debe permitir hacer lo siguiente:
1. Registrar de manera conveniente el estado del
desarrollo y las enfermedades dentales presentes.
2. Proporcionar datos de cada examen o proce­
dimiento, incluidos los de revisión, periódicos, y
radiografías.
3. Registrar el estado facial y oclusal.
4. Registrar la situación de higiene bucal y el
estado periodontal.
No es necesario que el cartel dental sea anató­
micamente exacto, y en muchos casos es más útil
una representación esquemática de la dentición. En
el sistema de registro se deben considerar los dien­
tes primarios y secundarios, de tal modo que cada
examen registrado aporte un perfil actual del desa­
rrollo. Además de notar la presencia o ausencia de
un diente, como se realiza con los adultos, en el
expediente odontopediátrico se considera el afloja­
miento de las piezas dentarias y la erupción dental
clínicamente evidente. El interés actual por la segu­
ridad infantil sugiere efectuar un registro inicial de
la dentición, el cual incluye restauraciones y anoma­
lías, pero para muchos niños, la ausencia de repa­
raciones o la presencia de caries quizá haga de éste
un ejercicio académico.
El sondeo periodontal de toda la dentición no es
una norma obligatoria, pero el expediente dental
debe incluir un área donde anotar de alguna mane­
ra la profundidad de las bolsas o la pérdida de
inserción. La naturaleza de esta anotación requiere
sólo una información inicial adecuada, con el fin de
lograr el tratamiento y seguimiento.
Muchos clínicos elaboran métodos preventivos
individualizados, los cuales se pueden considerar
eficaces en el registro del examen. En ocasiones es
útil un expediente seriado acerca del resultado de
la higiene bucal o un registro del estado gingival.
Otros datos aprovechables en el registro del exa­
men son los signos vitales, avisos médicos, comen­
tarios de la conducta y datos no usuales. También
es necesario anotar la referencia al examen radio­ padres no prestan atención a la evolución dental de
gráfico en este registro. Esta información aporta su hijo después de la erupción del primer diente.
una referencia rápida al odontólogo. Una historia dental debe cubrir, como mínimo, los
El plan de tratamiento debe indicar su secuencia problemas y el cuidado pasado, experiencia con
y la fecha en que terminan los procedimientos indi­ fluoruros, hábitos actuales de higiene bucal, y un
viduales. La nota de evolución de cada visita indica
las maniobras realizadas y cualquier acontecimien­
to notable.
LA HISTORIA CLÍNICA 1
El padre, la madre o el tutor aportan la historia del
paciente; el odontólogo considera las necesidades
reales y percibidas. Los padres quizá proporcionen
información errónea y no verificada, tan sólo por­
que el sistema de salud no analizó la información.
Dos ejemplos comunicados son los soplos cardia­
cos y las alergias. Los padres tal vez hayan recibido
informes sobre un soplo, pero desconozcan su gra­
vedad; también pueden confundir la náusea con
una reacción alérgica verdadera. Puede requerirse
la comunicación directa entre el médico y el odon­
tólogo a fin de obtener información exacta. En otras
situaciones, se puede olvidar un problema de larga
estancia o pasado, o pensar que no es importante.
Los antecedentes médicos del niño pueden ob­
tenerse en un formato general para la historia clíni­
ca, cuando interesan elementos específicos de este
grupo de edad. El odontólogo debe conocer los
estados patológicos vinculados de manera específi­
ca con los niños. En el cuadro 18-1 se presenta una
lista de los problemas generales de salud más fre­
cuentes en niños de tres a seis años de edad.
En este grupo etario era frecuente una historia
breve y parcial, pero con el mejoramiento en las
prácticas de salud infantil y el cuidado en el hogar,
la vacunación, y la intervención temprana, se redu­
cen muchos problemas y enfermedades comunes.
Por otro lado, un número creciente de lactantes que
antes pudieron morir, ahora sobreviven. Aunque
algunos se desarrollan de manera normal, un núme­
ro importante están afectados de manera física y
mental, y requieren métodos de atención de la salud
alternativos y más complejos. Cualquier historia
debe completarse con un resumen del estado del
niño, en especial en cuanto a alergias a fármacos,
procedimientos quirúrgicos y problemas relaciona­
dos, anomalías cardiacas y estado de desarrollo. El
cuidado del paciente será mejor si al tomar la his­
toria se dan explicaciones sobre cada renglón. Para
ello, el odontólogo puede revisar una lista de com­
probación.
La historia dental debe ser completa. Muchos
 Cap. 18 Examen diagnóstico y plan de tratamiento 267

Cuadro 18-1. Consideraciones principales en (a historia clínica, con datos usuales, en el grupo de
preescoiares
Area de interés Datos frecuentes

Salud general
Alergias Tal vez se relacione con los alimentos y otros alérgenos ambientales; la alergia puede
deberse a medicamentos c o m o antibióticos; el exantema es una manifestación
ordinaria; se comunican falsas alergias.
Asma Se comunican a veces; por lo general se conocen los factores desencadenantes;
medicamentos conocidos; por lo general se desconoce el efecto d e la intervención
dental
Hemorragia Los padres quizá mencionen fácil producción de hematomas sin causa real evidente
Transfusión sanguínea Pudo ocurrir e n el nacimiento
infecciones d e la infancia Vacunaciones o antecedentes claros d e padecimientos específicos, c o m o sarampión o
varicela
Desarrollo Conocimiento deficiente en los padres de niños normales; e n caso de retraso del
desarrollo, historia adecuada d e procedimientos diagnósticos y situación actual
Corazón Tal vez exista un soplo funcional, o se les avisó a los padres la presencia de alguno
Hipertensión Por lo regular desconocida, aunque el niño sufra un problema crónico
Enfermedades Quizás haya antecedentes d e infección de vías respiratorias altas
ictericia Posiblemente al nacer
Medicamentos Es probable que reciba acetaminofén (Tylenol), amoxicilína u otro antibiótico
Procedimientos quirúrgicos Posible amigdalectomía/adenoidectomía; posible cirugía d e conductos auditivos; rara
vez se menciona la circuncisión
Convulsiones Posiblemente febriles; pudo recibir medicamentos anticonvulsivos para una sola convul­
sión
Salud dental
Uso de biberón Tal vez se considere que no fomenta la caries
Del desarrollo/erupción El conocimiento puede ser limitado en cuanto a las fechas de erupción d e los primeros
dientes, a menos que de manera constante sean m u y precoces o muy tardías
Fluoruro Quizá conocen su presencia o ausencia e n el agua; es posible que reciba vitaminas con
suplementos fluorados
Hábitos (succión del De estar presente, es bien conocido por los padres
pulgar)
Cuidado e n casa Por lo general se limita al cepillado dental; en gran parte puede encargarse al paciente
Atención previa Posiblemente nula; ningún odontólogo o atención provistos
Reacción al tratamiento Tai vez ninguna; tai v e z deficiente o tentativa
(conducta)
Traumatismos dentales y Probable, pero a menudo permanece sin atención a menos q u e sea grave; casi siempre
en el mentón en los dientes superiores y mentón

Este cuadro sugiere respuestas usuales u ordinarias a preguntas planteadas a los padres de niños promedio en este grupo de edad, pero
no sugiere una norma ni la respuesta más frecuente.

perfil del desarrollo y la erupción. En el cuadro 18-1
se mencionan los elementos fundamentales de esta
historia dental.
Conviene escribir y revisar los antecedentes con
los padres, para hacer las aclaraciones necesarias
antes de examinar al paciente. Una técnica útil
consiste en usar una lista impresa de comprobación
general para obtener la historia, y separar la infor­
mación importante en una sección de resumen de
fácil acceso, donde se consideren los datos más
importantes.
físicos y radiográficos de cabeza, cuello, Faciales e
intrabucales.
Evaluación de la conducta
En el capítulo 21 de esta sección se analiza la
valoración completa de la conducta. La evaluación
general y el examen efectuado en el consultorio
brindan dos oportunidades para observar el com­
portamiento y efectuar una valoración inicial de la
capacidad posible para cooperación.

EL EXAMEN Apreciación general

Comprende seis secciones principales: evaluación Aquí se presta atención al estado físico y al com-
de la conducta, apreciación general y exámenes portamiento. Entre los datos clásicos de estos as-
268 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

Cuadro 18-2. Características principales del desarrollo del preescolar

Niño de tres años de edad Cuatro años efe edad Cinco años de edad

Desarrollo Intelectual
Pronuncia su nombre y apellido Reconoce los colores Nombra cuatro colores
Cuenta tres objetos Cuenta cuatro objetos Cuenta 10 objetos
Menciona su propia edad y sexo Relata una historia Pregunta el significado de las palabras
Habilidades motoras generales/delicadas
Se pone los zapatos Se viste sin ayuda Se viste y desviste sin ayuda
Pedalea un triciclo Se equilibra en un pie Salta en un pie
Copia un círculo Copia una cruz y un cuadrado Dibuja un triángulo
Psicológico
El niño de tres a seis años de edad se encuentra en la etapa fálica del desarrollo ; durante este periodo sufre conflictos de
Edipo o Electra, los cuales quizá lo lleven a preferir al padre del sexo opuesto. El paciente tal vez muestre cierta
agresión a los hermanos. A los seis años, quizá desarrolle cierta dependencia de los padres
Implicaciones dentales
Requiere la presencia materna, en Puede ser difícil y agresivo Debe dejar a los padres para el
especial durante el estrés tratamiento
Temor a la separación Reacciona a las instrucciones Orgulloso de sus pertenencias
verbales
Miedo visual Temor auditivo Temor al daño corporal
Fisiológico
Estatura (porcentil 75)
Niños - 97.5 cm Niños * 106 cm Niños - 113 cm
Niñas - 97 cm Niñas - 1 0 4 . 5 cm Niñas - 111.5 cm
(La tasa de crecimiento en este periodo
es de 6 a 8 cm/año)
Peso (porcentil 75)
Niños - 15.5 kg N i ñ o s - 18 kg Niños - 20 kg
N i ñ a s - 15.5 kg Niñas» 17.5 kg N i ñ a s - 19.5 kg
(La tasa de crecimiento en este periodo '
es de cerca de 2 kg/año)
Pulso (porcentil 90)
105/min 100/min 100/min
Respiración (porcentil 90)
30/min 28/min 26/min
Presión arterial
100/60 100/60 100/60

pectos están el modo de andar, la talla y la presencia de signos como la presión arterial, el pulso y la
de signos y síntomas evidentes de enfermedad. El respiración, hasta que el niño se acostumbre al
niño normal de tres a seis años de edad camina bien, ambiente, pero es necesario obtenerlo antes de
presenta coordinación adecuada en labores senci­ administrarle medicamento alguno. También se de­
llas, es agradable y su aspecto revela buena salud be cuantificar el peso, y registrarlo en un sitio muy
física. En el cuadro 18-2 se registran sus parámetros visible en el expediente, con el propósito de usarlo
físicos y conductuales importantes. El odontólogo en una urgencia. También ha de registrarse la talla,
debe incorporar estos parámetros a nivel mental en la cual, junto con el peso, constituye el índice del
un perfil de evaluación del paciente. La apreciación desarrollo físico.
general se realiza en la sala de espera, o en un medio
similar no atemorizante. Debe ir seguida de la acla­
ración de cualquier dato anormal y el análisis de los Examen de cabeza y cuello
problemas posibles de conducta, con los padres.
El examen del niño de tres años de edad exige
Los signos vitales poseen una función doble en prestar atención a los datos clínicos y a la conducta
la valoración general. En primer lugar, identifican del paciente en el consultorio dental. En otras pa­
anomalías; en segundo, constituyen una función labras, no es posible separar el producto (datos
medicolegal que aporta información inicial sobre la dentales) del método (conducta) del examen. El
salud en situaciones urgentes. Cuando el niño se examen proporciona un medio un poco atemori­
encuentra intranquilo o ansioso, los signos vitales zante para el desarrollo de los acuerdos conductua­
pueden alterarse. Es posible posponer el registro les entre el dentista y el paciente.
 C u a d r o 18-3. Elementos del e x a m e n d e c a b e z a y cuello

Estructura Técnica diagnóstica Características nórmalas Datos anormales y especiales/causas probables

Pelo Observación Calidad Resequedad/desnutrición, displasia ectodérmica

Grosor Calvicie/maltrato infantil, autoabuso, quimiotera­
Color pia
Infestación/abandono
Cuero cabelludo Observación Color de la piel Descamación/dermatitis
Resequedad Ulceras/maltrato, infección, abandono
Ulceración
Oídos Observación Pabellón y conducto Oídos y conductos malformados/síndrome de
Palpación auditivo externo intactos malformación genética (p. ej., síndrome de
Valoración de la y de morfología normal Treacher Collins)
audición Audición genera! normal Pérdida auditiva de conductos y neurológica/
traumatismo, impedimento del desarrollo
Ojos Observación Posición y orientación de Variación en la separación y orientación/
la cara síndrome de formación defectuosa genética
Evaluación visual Movimientos de los ojos
Visión Daño de nervios craneales/traumatismo,
Reacción ante la luz incapacidad del crecimiento
Nariz Observación Tamaño, forma, función y W al posición/síndrome de malformación genética
ubicación normales (p. ej., hendidura facial media)
Malformados/displasia ectodérmica, sífilis
congónita, acondroplasia
Exudado/infección de vías respiratorias
superiores, asma, alergias
Olfato deficiente/infección de vías respiratorias
altas (IRA), d a ñ o a un nervio craneal
Labios Observación Lenguaje, cierre Cierre deficiente/incompetencia labial
Valoración de la Integridad Hendiduras/síndrome genético de fisuras
función Ausencia de lesiones Asimetría/parálisis de Bell o daño a un nervio
craneal
Ulceración/infección herpética
Articulación tem- Observación Simetría de la función Desviación/traumatismo
poromandibu- Palpación Movimiento uniforme Crepitación, dolor/trastorno de A T M
lar Auscultación Ausencia de dolor Limitación/artritis, traumatismo
Límites de desplazamiento
(máximo)
Piel Observación Color Edema/celulitis, alteración renal
Tono Enrojecimiento/respuesta alérgica
Humectación Resequedad/deshidratación, displasia ec­
todérmica
Ausencia de lesiones Ulceración/enfermedad infecciosa, abuso
Mentón Observación Ausencia de escaras Las escaras indican traumatismo mandibular
previo
Cuello
Ganglios Palpación Tamaño norma!, movilidad A u m e n t o de tamaño/infección, neoplasia
linfáticos Fíjación/neoplasia
Tiroides Palpación Tamaño normal Tamaño mayor/bocio, tumor
Cavidad bucal
Paladares Observación Integridad Hendidura/síndrome genético
Palpación Ausencia de lesiones Ulceración/herpes, mononucleosis u otra
Valoración de la Función normal infección, maltrato
función Petequias/abuso sexual
Desviación/daño a un nervio craneal
Faringe Observación Color normal Enrojecimiento/IRA, tonsilitis
Tamaño normal de las
amígdalas
Lengua Observación Color normal Enrojecimiento/glositis
Palpación Arcos de movimiento Ulceración/herpes, infección aftosa u otra,
Valoración de la Ausencia de lesiones traumatismos
función Desviación/daño a un nervio craneal
Movimiento limitado/parálisis cerebral
Piso de la boca Observación Función salival Tumefacción/mucocele, sialolito
Palpación Falta de tumefacción Ulceración/ulceración aftosa u otra infección,
Ausencia de lesiones maltrato
Mucosa Observación Ausencia de lesiones Ulceración/mordida del carrillo, maltrato
vestibular Palpación Ausencia de tumefacción Tumefacción/infección de glándulas salivales
Función saliva! Infección, parotiditis

El cuadro continúa en la siguiente pég-r^

270 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
Cuadro 18-3. Elementos dei examen de cabeza y cuello. Continuación
Estructura Técnica diagnóstica Características normales
Dientes Observación Desarrollo normal
Palpación Aspecto morfológico
Percusión Oclusión
Color
Integridad
Movilidad
Higiene
En el cuadro 18-3 se resumen los elementos
y expectativas del examen meticuloso de cabeza y
cuello. El método comienza con una orientación
acerca de lo que va a suceder. La técnica de decir,
mostrar y hacer, la cual abarca la explicación, de­
mostración y conclusión de una maniobra, es casi
siempre la manera de manejar el proceso diagnós­
tico. Es necesario alentar las respuestas del niño,
sean positivas o negativas. También se le debe pre­
venir y apoyar antes de hacer cambios de posición
o empezar la manipulación intrabucal.
La presencia de los padres siempre es motivo de
controversia; es posible alentar la participación pa­
terna inicial con el objeto de facilitar la transición a
una relación más directa entre el odontólogo y el
niño. Esto es más importante para los menores de
tres años de edad, pero lo es menos para los niños
en edad escolar. Cada paciente reacciona de mane­
ra distinta a la presencia de los padres en el consul­
torio, y el dentista ha de evaluar el beneficio de tal
situación, para la relación incipiente del dentista
con el paciente. Es prerrogativa de los padres estar
presentes durante el examen y el tratamiento, pero
lo es del profesional la decisión de no tratar al
paciente en estas circunstancias.
El examen debe incluir una evaluación de cabeza
y cuello. Es muy importante la palpación, para
identificar la presencia de ganglios linfáticos fijos y
agrandados, u otras tumefacciones. Muchos niños
de esta edad presentan tumefacciones, las cuales,
sin embargo, a menudo son móviles y se limitan a la
porción facial inferior y mandibular, lo cual sugiere
infecciones menores. Los nodulos en la región cla­
vicular y las zonas occipitales son más raros, y quizá
indiquen padecimientos más graves.
En esta sección del examen es fundamental eva­
luar la forma y la función. Es necesario valorar ios
nervios craneales, la fonación y la función mandibu­
Datos anormales y especiales/causas probables
Ausencia/retraso en la erupción/ausencia
congénita, síndromes genéticos
Dientes supernumerarios, displasia cleidocra-
neal
Aspecto morfológico anormal/micro, macrodon-
cia, fusión
Color anormal/amelo, dentinogénesis imper­
fecta, pigmentación, necrosis pulpar, caries
Fractura/traumatismo, maltrato, caries
Movilidad/infección periapical, traumatismo,
estados de pérdida ósea, exfoliación
Malposición/maloclusión, traumatismo
Dolor/afección periapical
lar. Sin embargo, no es preciso realizar un examen
completo de los nervios craneales, pues con la ob­
servación atenta de la función sensorimotora, así
como de las reacciones del paciente, es posible
describir en gran medida el estado nervioso. En
ocasiones se emplea la conversación normal para
reconocer alteraciones excesivas del habla. Mien­
tras se palpan las estructuras craneofaciales, el
odontólogo debe platicar con el niño y observar sus
reacciones. Si le pide que abra la boca y muestre la
máxima apertura y máxima intercuspidación podrá
realizar tareas simples. Es necesario estudiar movi­
mientos mandibulares en cuanto a desviación y res­
tricción de los arcos de movimiento. También se
debe pedir que mueva la mandíbula de un lado a
otro y que la ponga en protrusión; la restricción en
estos movimientos permite identificar problemas
morfológicos y funcionales que sean resultado del
desarrollo o de traumatismos.
Las respuestas verbales también sirven como
señales conductuales de la adaptación del paciente.
La cooperación, la comunicación no verbal y las
reacciones fisiológicas del niño, sugieren a menudo
un deterioro conductual. Dado que no es atemori­
zante, el lugar del examen brinda una buena opor­
tunidad para fomentar la cooperación.
En el examen manual se consideran las variacio­
nes físicas, así como la resistencia y la movilidad de
estructuras. El componente visual del proceso ha
de abarcar los cambios de color, la asimetría y
reacciones fisiológicas notables, como sudoración
o resequedad.
Examen facial
Es necesario realizar un examen facial sistemático,
para asegurar una evaluación detallada y completa
de la información pertinente. El examen sistemáti-
 Cap. 18 Examen diagnóstico y plan de tratamiento 271

co de la cara es parte de la evaluación ortodóncica
completa, la cual describe las relaciones esqueléti­
cas y dentales en tres planos espaciales: anteropos-
terior, vertical y transverso.
En primer lugar, se valora el perfil facial en los
planos espaciales anteroposterior y vertical. En teo­
ría, el perfil de tejido blando refleja la relación
esquelética fundamental. Para iniciar el examen, el
paciente debe sentarse en posición erecta y ver
hacia un punto distante. Se identifican tres puntos
en la cara: el puente nasal, la base del labio superior
y el mentón. Los segmentos lineales conectan los
tres puntos, y éstos forman un ángulo cuyo perfil es
recto, convexo o cóncavo. En este grupo de edad,
un perfil bien balanceado es ligeramente convexo.
Cuando es muy convexo o cóncavo, el clínico debe
tratar de establecer cuál componente esquelético o
dental interviene en el problema. Es posible lograr­
lo al extender una línea vertical de referencia a
partir del puente nasal y registrar dónde se locali­
zan otros puntos del tejido blando en relación con
la línea de referencia. Cuando el maxilar se orienta
de manera adecuada en relación con otras estruc­
turas esqueléticas, la base del labio superior queda
sobre o un poco anterior a la línea vertical. El tejido
blando del mentón se localiza en o un poco por
detrás de la línea de referencia, si la mandíbula
posee un tamaño adecuado y se encuentra en posi­
ción correcta. Al encontrarse el maxilar muy por
delante de la línea vertical de referencia, se dice que
el paciente presenta una protrusión maxilar. Si la
maxila está muy por detrás de la línea, el paciente
presenta una retrusión maxilar; la posición de la
mandíbula se describe de la misma manera,
Un perfil bien equilibrado en la dimensión ante­
roposterior presenta una relación esquelética fun­
damental denominada de clase I (fig. 18-L4). Se
emplea esta terminología porque la mayor parte de
las relaciones esqueléticas de clase I muestran, ade­
más, relaciones dentales de clase I de Angle. Cuan­
do el maxilar se encuentra por enfrente de la línea,
o la mandíbula se ubica detrás de ésta, se describe
el perfil como convexo y la relación esquelética es
de clase II (fig. 18-15). Las relaciones esqueléticas

?ig. 18-1. A, relación esquelética de ciase I, caracterizada por un perfil bien equilibrado en dimensión anteroposterior.
Estas bases se pueden juzgar por la relación de la unidad esquelética con referencia a una línea vertical que se extiende
= través dei puente nasal. La base del labio superior (maxila) debe tocar o quedar un poco anterior a esta línea de referencia.
El tejido blando dei mentón (mandíbula) debe tocar o situarse un poco posterior al plano de referencia. B, la relación
esquelética de clase II se distingue por su perfil convexo. Ef maxilar se localiza frente a la línea de referencia, o la mandíbula
se encuentra detrás de la misma. C, relación esquelética de clase HI que se caracteriza por un perfil cóncavo. El maxilar se
-bica detrás de ia línea de referencia o la mandíbula frente a ella.
272 Sección H Los años de la dentición primaria: de ios tres a los seis

de clase II rara vez surgen de un solo maxilar, y a

menudo, resultan de una mezcla de protrusión ma­
xilar y retrusión mandibular. Si el maxilar se ubica
detrás de la línea o la mandíbula frente a ella, se
describe el perfil como cóncavo, y el paciente está
en una relación esquelética de clase III (fig. 18- 1C).
Una vez más, ambos maxilares intervienen en la
displasia esquelética. Las relaciones esqueléticas
de clase II y III muestran a menudo relaciones
dentales de clase II y III de Angle, respectivamente.
En la sección siguiente se describe la clasificación
dental según Angle.
Es necesario tener cierta precaución, pues ios
tejidos blandos no siempre reflejan con exactitud
las relaciones de los tejidos duros básales. Las in­
vestigaciones indican que en el grupo etario de tres
a seis años de edad, resulta particularmente com­
pleja la clasificación precisa sobre la sola base de
un análisis de perfil (Fields y Vann, 1979). Asimis­
mo, las relaciones faciales verticales afectan a las
anteroposteriores. Más adelante se analiza esta in­
teracción de los planos espaciales vertical y hori­
zontal, así como su efecto en el perfil.
El clínico debe evaluar la posición anteroposte-
rior de labios y dientes. La ubicación de los incisivos
se refleja en el contorno y la postura de los labios.
Para evaluar la posición labial se traza una línea Fig. 18-2. Para establecer la posición anteroposterior de los
imaginaria desde la punta de la nariz hasta el tejido labios, se traza una línea desde la punta de la nariz hasta e;
blando del mentón. En circunstancias normales, los tejido blando del mentón. En circunstancias normales, el la­
bio superior se localiza un poco por detrás de la línea.
labios se localizan un poco por detrás de dicho mientras que el inferior se encuentra ligeramente por en­
plano; sin embargo, en el preescolar, el labio infe­ frente de ésta, en el niño entre tres y seis años de edad.
rior se ubica 1 mm anterior a esta línea (fig. 18-2).
Es necesario tener en mente dos puntos: En primer
lugar, la protrusión labial es característica de diver­
sos grupos raciales, y los labios que se consideran
protrusivos en un grupo, pudieran no serlo en otro. inferior de la mandíbula, con una línea horizontal
Por ejemplo, las personas de origen africano y asiá­
de referencia. Los problemas verticales tienden a
tico tienden a presentar mayor protrusión labial
que los noreuropeos; en segundo, los labios se va­ manifestarse por debajo del paladar, en el tercio
loran en relación con la nariz y el mentón. La nariz inferior de la cara (Fields y colaboradores, 1984).
y el mentón grandes pueden acomodar labios más La persona con cara corta tiende a presentar un
protrusivos, en tanto una nariz y un mentón más pe­ tercio inferior facial proporcionalmente más pe­
queños requieren labios menos protrusivos para ser queño que las demás, y presenta un ángulo mandi­
proporcionales. bular pequeño o plano (fig. 18-35). El sujeto de
cara larga posee un tercio facial inferior en propor­
Durante el análisis del perfil, también se evalúan ción más grande que los otros dos, y un plano
las proporciones faciales verticales. Para calcular la mandibular con angulación pronunciada o elevada
proporcionalidad, se divide la cara en tercios; (fig. 18-3C).
el primero se extiende de la línea del pelo hasta el Hay una interacción entre las dimensiones ante­
puente nasal, el segundo del puente a la base del roposterior y vertical; para ilustrarla, es necesario
labio superior, y el tercero de la base del labio imaginar al paciente con una mandíbula anormal­
superior hasta la porción inferior del mentón (fig. mente grande. El tamaño de la mandíbula se perci­
18-3-4). Los tercios a menudo son iguales; también be diferente en relación con las proporciones
es posible valorar la altura facial vertical, al compa­ verticales del niño. La dimensión vertical corta pro­
rar el plano mandibular, una línea tangente al borde voca una apariencia más cóncava; porque la man-
Fig. 18-3. A, para evaluar las proporciones faciales verticales se puede dividir en tercios la cara, o comparar el piano
mandibular con una línea horizontal de referencia. En la cara proporcionada, los tercios faciales son de igual tamaño. B,
un niño con dimensiones faciales verticales cortas presenta un tercio facial inferior más pequeño en proporción, y un plano
mandibular raso. C, un niño con dimensiones faciales verticales largas posee un tercio facial inferior más grande en
proporción, y un plano mandibular más pronunciado.

Fíg. 18-4. A, las dimensiones faciales verticales

pueden alterar el perfil facial del paciente en la
dimensión anteroposterior. El perfil de un individuo
con la mandíbula anormalmente grande parece
más cóncavo si ía dimensión vertical se reduce,
debido a que la mandíbula gira hacia arriba y hacia
adelante. B, si la dimensión vertical es normal, ei
perfil del sujeto se percibe cóncavo, pero no tan
exagerado. C, una persona con la porción facial
inferior larga, tiene un perfil de aspecto recto o un
poco convexo, pues la mandíbula está girada hacia
abajo y hacia atrás.
274 Sección II Los años de la dentición primaria: de ios tres a los seis

superior de la cara. En este grupo de edad mu

desviación del punto medio de la mandíbula hacii
un lado u otro puede representar una asimetría
verdadera, pero más a menudo señala una desvia­
ción mandibular y una mordida cruzada posterior
los hallazgos que se explican más adelante en e$u
capítulo. Durante la evaluación de la dimensión
transversal, es necesario revisar y comparar la líne>
media dental de cada arco en el plano sagital medk
También es necesario examinar entre sí las línca>
medias dentales en una relación y oclusión céntri­
cas. Las desviaciones o la ubicación asimétrica de
ojos, oídos o nariz, pueden indicar sinostosis cra­
neal, un síndrome no diagnosticado, o un trauma­
tismo grave. Se requiere enviar al paciente con esta:
características a una evaluación completa, con pro­
fesionales adecuados.

Examen intrabucal
El instrumental para el examen intrabucal ¡ocluye
espejo, explorador, una gasa y sonda periodontal.
Otros materiales que pueden requerirse son: solu­
ción reveladora, hilo dental y cepillo, y una cúrela

Fig. 18-5. La simetría facial se Juzga mejor estando el

paciente recostado y el odontólogo sentado en la posición
equivalente a fas 12 horas del reloj.

díbula gira hacia arriba y adelante (clase HI) (fig.

18-44). Cuando una persona presenta proporcio­
nes verticales normales, el perfil aún se torna cón­
cavo. pero no tan exagerado (fig. 18-4S). Para
terminar, el paciente con una porción facial inferior
larga, parece tener un perfil recto o ligeramente
convexo, ya que la mandíbula gira hacia abajo y
hacia atrás, lo que en efecto encubre una mandíbula
grande, y la hace más reirusiva (fig. 18-4C).
Se analizan las dimensiones faciales transversa­
les para descartar asimetría facial, la cual se valora
mejor con el paciente recostado en el sillón y el
odontólogo sentado en la posición de las 12 horas
(fig. 18-5). Se retira el pelo de la cara, y se estira un
tramo de hilo dental hacia abajo, por ía mitad de la
porción facial superior, a fin de poder juzgar la si­
metría de la parte inferior de la cara. Todas las caras
presentan un grado menor de asimetría, pero la
asimetría intensa no es normal (fig. 18-6). Por lo
general esta asimetría se manifiesta en el torció Fig. 13-6. Esta niña tiene una asimetría acentuada, debic:
a la fusión congénita de cóndilo y apófisis coronoides iz­
facial inferior; sin embargo, es muy rara en la parte- quierdos. con ei hueso temporal.
 Cap. 18 Examen diagnóstico y plan de tratamiento
El examen intrabucal comienza con un recorrido
alrededor de la boca; se observa su arquitectura
general y función. Antes de colocar instrumentos en
ella se requiere tratar de identificar con los dedos,
anomalías de tejidos blandos. Los pacientes de este
grupo etario a menudo permiten una inspección
bucal de "nomás con los dedos", y el odontólogo
puede aprovechar la oportunidad para obtener su
cooperación para el uso del espejo y el explorador.
El espejo debe ser el primer instrumento introdu­
cido; el niño suele aceptarlo sin problemas, por
estar familiarizado con él.
Los niños pequeños en ocasiones no cooperan;
en tal caso debe tomarse pronto una decisión acer­
ca del control de la conducta. Es posible emplear la
ayuda de los padres con e! objeto de lograr un
examen de la cavidad bucal. El uso de restricción
tísica por el odontólogo, sin consentimiento de los
padres, es riesgoso y no se recomienda.
Una porción importante del examen intrabucal
es la que se concentra en los dientes. Conviene
explorar, percutir y revisar de manera visual cada
uno de los 20 dientes primarios. Cabe realizar un
sondeo periodontal selectivo, pero su resultado pu­
diera ser mínimo, por lo improbable de la pérdida
irreversible de inserción en la dentición primaria.
Evaluación oclusal. Otra parte del examen intra­
bucal es el análisis sistemático de la oclusión en tres
planos espaciales. Además, cada arcada dentaria se
estudia por separado, para describir la forma y
simetría del arco, el espaciamiento y apiñamiento,
así como la presencia o ausencia de dientes. El
análisis de la arcada se efectúa mejor en los mode­
los diagnósticos de estudio; sin embargo, por lo
general no está indicado obtenerlos en este grupo
etario, excepto cuando existe cierta necesidad de
aclarar los datos o cuando se contempla un movi­
miento dental.
Cuando son indispensables los modelos diagnós­
ticos, se debe elegir un portaimpresiones conve­
niente. Las cucharillas de ajuste adecuado asientan
cómodamente en la boca y se extienden lo suficiente
en sentido posterior, para cubrir el diente más distal
y la tuberosidad maxilar o la papila retromolar
inferior. Los portaimpresiones no deben tener per­
foraciones, y han de conservar el material de impre­
sión en la cucharilla y sacar el excedente hacia el
vestíbulo. El material excedente debe pasar hacia
el vestíbulo para desplazar a los tejidos blandos, lo
cual permite observar con claridad la morfología
dentoalveolar en el modelo. También es posible
recubrir las cucharillas con cera; esto ayuda a sepa­
rar los tejidos y hacer más cómodo el asentamiento
del portaimpresiones en su posición.
275
Después de seleccionar la cucharilla adecuada,
se prepara el arginato y se coloca en el portaimpre­
siones. Para cada arcada, es necesario girarlo en
sentido lateral hacia el interior de la boca, y presen­
tarlo primero en dirección posterior contra el pala­
dar o la papila retromolar. Esta técnica limita el
flujo posterior del arginato; la cucharilla se gira, y
después se asienta sobre los dientes anteriores, para
que el material excedente de impresión fluya alre­
dedor de los lados en la parte anterior del portaim­
presiones. Por último, la cucharilla se conserva en
su sitio hasta el endurecimiento del arginato. Luego
de tomar las impresiones superior e inferior, se
registra la mordida en un trozo reblandecido de
cera para placas base, colocado entre los dientes, y
se le pide al paciente cerrar en oclusión céntrica. La
cera se enfría con aire; esto sirve para orientar los
modelos de una manera conveniente, durante el
recortado.
Es imprescindible envolver las impresiones en
toallas de papel húmedas, y almacenarlas en bolsas
de plástico selladas o correrlas rápidamente en yeso
blanco, ya que el arginato se deshidrata y se distor­
siona si se deja al aire por más de algunos minutos.
El yeso se hace vibrar al interior de la impresión, y
se hace fluir de un diente a otro para no atrapar aire,
lo que produciría burbujas en los modelos. Se va­
cían las bases separadas de yeso, y se invierten las
impresiones sobre las mismas, cuando el yeso fra­
gua de manera parcial. Después del fraguado, se
separan con cuidado las cucharillas de los modelos,
con el propósito de no romper los dientes. Para
recortar el modelo superior, la parte de la base debe
quedar paralela al plano oclusal. Se recorta la parte
posterior del modelo superior de forma perpendi­
cular respecto a esa parte y el rafe medio palatino.
Se ocluye el modelo superior con el inferior, y se
recorta la parte posterior de este último en sentido
paralelo a la porción superior del primero. Para
concluir, los lados de los modelos se recortan de
manera simétrica, con el objeto de poder juzgar la
simetría del arco.
Alineación. La clasificación de las arcadas den­
tales incluye las de forma de U y las de forma de V.
Casi siempre, el arco mandibular presenta una for­
ma de U, en cambio, el superior puede tener cual­
quiera de los dos. El arco dental ha de ser simétrico
en las dimensiones anteroposterior y transversa. Se
comparan los dientes individuales con sus antago­
nistas, a fin de establecer si hay una simetría ante­
roposterior y transversa (fig. 18-7).
En la dentición primaria, la arcada ideal presen­
ta espaciamiento entre los dientes. Se identifican
dos tipos de espacios; el primero, o espacio prima-
276 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

Fig. 18-7. Estos modelos ilustran una asimetría dentai intensa en ¡as dimensiones anteroposterior y transversal. La asímetri
de esta magnitud es anormal.

Fig. 18-8. Este arco mandibular presenta

espacios primates (distaies al canino en esta
arcada, pero mesiales ai canino en la arcada
superior) y ios espacios del desarrollo (espa­
cios entre ios dientes restantes).
 Cap. 18 Examen diagnóstico y plan de tratamiento
te, se localiza en mesial del canino superior y distal
del inferior. El espacio de desarrollo es el que está
presente entre los dientes restantes (fig. 18-8). En
la dentición primaria es conveniente la presencia de
cspaciamiento anterior, pues los incisivos perma­
nentes son más grandes que sus precursores prima­
rios. Aunque la presencia de espacios primates y de
desarrollo no asegura que la dentición permanente
erupcione sin apiñamiento, estos alivian a menudo
cierta cantidad de éste. En la dentición primaria
puede presentarse apiñamiento o traslape denta­
rio, aunque son raros. El apiñamiento verdadero,
en la dentición primaria, casi siempre garantiza una
dentición primaria apiñada. No obstante, el apiña­
miento de dientes aislados indica a veces un hábito
de succión. Los dientes pueden inclinarse en direc­
ción lingual hacia una posición apiñada, cuando se
aplica presión constante con un dedo (hábito digital
activo) (fig. 18-9).
Aunque parezca elemental, el clínico debe con­
tar con cuidado el número de piezas dentarias pre­
sentes en la boca. En esta etapa los niños de este
grupo de edad han de tener todos sus dientes pri­
marios. Aquellos con erupción dental retrasada
pueden presentar una secuencia de erupción nor­
mal, pero muy lenta, o ciertos problemas de erup­
ción aislados. Para distinguir entre las dos situacio­
nes, se compara la secuencia de erupción en el
orden normal de erupción, y patrón eruptivo del
lado derecho se coteja con el izquierdo. Si la se­
cuencia parece adecuada, el desarrollo dental qui­
zá sea lento. Sin embargo, sí el patrón de erupción
se desvía de la secuencia normal y hay diferencias
entre los lados contralaterales de la boca, es forzosa
una investigación adicional para definir si faltan
algunos dientes o su erupción se ha visto impedida.
El incisivo lateral superior es el diente ausente con
mayor frecuencia en la dentición primaria (Vaía-
chovic y Lurie, 1980).
El recuento dental también revela la presencia
de dientes supernumerarios. Cerca de 0 3 % de los
niños tienen más dientes de lo normal en la denti­
ción primaria. La prevalencia de los fusionados y
geminados es de 0.1 a 0.5% (Valachovic y Lurie,
1980). Por lo general, es posible distinguir entre la
fusión de los dientes primarios y ¡a geminación sin
la ayuda de radiografías, con solo contar la cantidad
de piezas. Cuando dos dientes primarios se fusio­
nan en el arco, debe haber nueve (en vez de 10), uno
de los cuales es más grande. En caso de geminación,
hay 10 dientes en la arcada, y uno es muy grande.
Quizá sea necesaria la radiografía para confirmar
el diagnóstico preliminar de fusión o geminación.
Los dientes primarios fusionados presentan dos
277
cámaras pulpares independientes y peculiares, así
como conductos con unión dentinaria. Los dientes
primarios geminados muestran dos coronas y dos
cámaras pulpares conectadas con una sola raíz y un
conducto pulpar.
Dimensión anteroposterior. Después de exami­
nar la simetría, el espaciamiento y la cantidad de
dientes en los arcos superior o inferior, se analizan
en conjunto. En la dimensión anteroposterior se
establecen las relaciones de los molares y los cani­
nos y se comparan con la clasificación esquelética.
En la dentición primaria, la relación de los molares
recibe el nombre de plano terminal recto, escalón
mesial o escalón distal (fig. 18-10). Los caninos
primarios se clasifican como clase I, clase II, clase
III, o cúspide con cúspide. Estas clasificaciones
dentales reflejan a menudo la clasificación esque­
lética.
Las relaciones de los molares primarios, deter­
minadas por las superficies distales de los segundos
molares primarios, ameritan atención no sólo por­
que describen la relación de los dientes inferiores
con los superiores, sino también porque estas su­
perficies guían a los molares permanentes hacia la
oclusión y determinan sus relaciones. El registro de
estas relaciones permite seguir los efectos del cre­
cimiento o del tratamiento.
La sobremordida horizontal o traslape horizon­
tal de los incisivos superiores e inferiores, se mide
en milímetros (fig. 18-11). Puede ser más útil hacer­
lo en términos de ideal, excesivo o deficiente, en
lugar de la medición milimétrica. La posición inci­
siva debe describirse como normal, protrusiva,
cuando hay inclinación vestibular, o retrusiva, si su
inclinación vertical es excesiva.
Relación transversa. La relación transversa de
las arcadas se examina para valorar diferencias de
la línea media y las mordidas cruzadas posteriores.
Se compara la línea media de un arco con la otra y
el plano sagital medio. En la dentición primaria
temprana no es frecuente observar una diferencia
excesiva de la línea media, y el clínico ha de sospe­
char una desviación mandibular; la presencia de
ésta suele señalar una mordida cruzada posterior.
Cuando se identifica una mordida cruzada pos­
terior, el profesional debe intentar establecer su
causa. Casi todas las mordidas cruzadas posteriores
se deben a la constricción del arco superior. Este es
uno de los casos en los cuales los modelos diagnós­
ticos son útiles para delinear o confirmar el diag­
nóstico. Luego de reconocer la arcada afectada,
debe establecerse si la mordida cruzada es bilateral
o unilateral. Si se tienen modelos, la medición per­
mitirá definir si los dientes están equidistantes del
 Fig. 18-10. A, en !a dentición primaria, la oclusión
se clasifica de acuerdo con la relación entre los
segundos mojares, y los caninos inferiores con
los segundos molares y los caninos superiores. En
este ejemplo, la superficie distal del segundo molar
inferior se encuentra a ras con la superficie distal
dei superior. Esta relación entre los molares prima­
rios recibe el nombre de plano terminal recto. El eje
longitudinal dei canino inferior coincide con el
eje longitudinal del superior. Lo anterior se descri­
be como una reíación canina de cúspide a cúspide.
B, en este ejemplo, la superficie dista! del molar
inferior se encuentra mesial a la cara distal del
molar superior. Esta relación de los molares prima­
rios se llama escalón mesial. El canino superior se
ubica en el espacio inierproximal, entre ei canino y
e¡ primer molar inferior. Constituye una relación
canina de ciase I. C, en este caso, la superficie distal
del molar inferior queda distal a la cara distal del
molar superior. Esta relación de molares primarios
se denomina escalón distal. El canino superior se
localiza en el espacio interproximal. entre el canino
y ei incisivo lateral inferiores. Es lo que se llama
reíación canina de clase tí.

Fig. 18-11. La sobremordida horizontal (SH) es ei traslape horizontal de ios incisivos

centrales superior e inferior, y se mide desde el punto más anterior de (as superficies "ísv
vestibulares de estos dientes. La sobremordida vertical (SV) es el traslape vertical de los
incisivos y se mide desde el borde incisal de un incisivo con el otro. La sobremordida vertical
se puede registrar en milímetros o como un porcentaje de traslape de la longitud total del SH
incisivo mandibular.
 Cap. 18 Examen diagnóstico y plan de tratamiento 279

Fig. 18-12. Es importante evaluar ia relación

céntrica de un paciente, para identificar ia
causa del problema y las necesidades dei
tratamiento. A, este paciente muestra una
mordida cruzada posterior bilateral cuando
los dientes están colocados en relación cén­
trica. 3, éste tiene una mordida cruzada
posterior unilateral cuando los dientes están
colocados en relación céntrica. En cada uno
de estos pacientes se siguió un método de
tratamiento diferente.

Flg. 18-13. El mismo paciente de la

figura 18-12A, con los dientes en oclu­
sión céntrica. Se pone de relieve la
importancia de evaluar la oclusión en
relación céntrica, porque ésta es la
base de muchas decisiones de trata­
miento. Aunque parece muy similar a
la oclusión de ía figura 18-123, las
diferencias que revela la oclusión en
relación céntrica dan por resultado un
tratamiento diferente.
280 Sección II Los años de la dentición primaría: de los tres a los seis

Fig. 18-14. Este paciente presenta una mordida abierta

anterior; ausencia de sobremordida vertical. La mordida
abierta anterior es causada con mayor frecuencia por ur
hábito de succión digital en este grupo de edad.

rafe medio palatino. Cuando no se tienen, se debe
efectuar la evaluación de manera clínica- El primer
paso es guiar a la mandíbula en relación céntrica; si
la mordida cruzada se encuentra a ambos lados de
la arcada cuando la mandíbula está en relación cén­
trica, el paciente tiene una mordida cruzada bila­
teral.
Si los dientes están en mordida cruzada sólo de
un lado de la arcada cuando la mandíbula está en
relación céntrica, la mordida cruzada es unilateral
(fig. 18-12). Es importante revisar ai niño con la
mandíbula en relación céntrica, pues una mordida
cruzada bilateral parece unilateral si la mandíbula
se desvía hacia la intercuspidación máxima (fig.
18-13).
El paciente desvía la mandíbula, porque los dien­
tes no ajustan entre sí de modo adecuado, y la
mordida es incómoda. La mordida cruzada unilate­
ral verdadera, a causa de constricción maxilar uni-
lateral, es rara en la dentición primaria, pero puede
suceder.
Dimensión vertical. La sobremordida vertical c
traslape vertical de los incisivos primarios, se mide
y se registra en milímetros, o como porcentaje de la
longitud total de la corona del incisivo inferior (véa­
se fig. 18-11), y es de 2 mm en la dentición primaria.
La mordida profunda corresponde a un traslape
vertical completo o casi completo de los incisivos
primarios. La mordida abierta anterior, o ausencia
de traslape vertical, señala a menudo un hábito de
succión en este grupo de edad (fig. 18-14). Cuando
el paciente y sus padres niegan la existencia de un
hábito de succión, se requieren más investigaciones
acerca de la causa de la mordida abierta. La malo-
clusión esquelética, la fractura condilar y las enfer­
medades degenerativas, como la artritis reumatoi-
de juvenil, pueden causar una mordida abierta, que
es forzoso investigar.

Fig. 18-15. La anquiiosis dental, o

fusión de un diente a! hueso, es
frecuente en la dentición primaria.
Este paciente tiene un primer mo­
lar inferior primario anquilosado,
que está por debajo del plano de
oclusión.
 Cap. 18 Examen diagnóstico y plan de tratamiento 281

Fig. 18-16. Disminución deí tama­

ño anteroposterior ai girar una pe­
lícula de tamaño 0 a 90 grados, io
que a menudo hace fácil que el
paciente tolere la película. Debe
tenerse cuidado para obtener vis­
tas de todas las superficies de
contacto dentales posteriores.

La anquilosis dental, o fusión del diente con el
hueso, es muy usual en la dcniición primaria (fig.
18-15). Aunque el diente anquilosado no puede
crupcionar más, las piezas vecinas no afectadas lo
siguen haciendo. Esto crea la ilusión de que el
diente anquilosado se hunde en el hueso. La preva-
Icncia de anquilosis varía entre 7 y 15% de la den­
tición primaria (Brearly y McKibbcn, 1973; Kurol y
Koch, 1985). Además, 50% de los pacientes con un
diente anquilosado presentan más de una anquilo­
sis. He aquí una lista de los dientes anquilosados
con mayor frecuencia en la dentición primaria
(Brearly y McKibben, 1973):
1. Primer molar primario inferior.
2. Segundo molar primario inferior.
3. Primer molar primario superior.
4. Segundo molar primario superior.
Se citan varios problemas de erupción y exfolia­
ción como causas de anquilosis dental; sin embargo.
los estudios longitudinales indican que los dientes
primarios anquilosados se exfolian normalmente y
permiten la erupción usual de sus sucedáneos
(Messer y Cline, 1980; Kurol y Koch, 1985). No se
debe eliminar de manera sistemática al diente an­
quilosado, a menos que aparezca una diferencia
importante en las crestas marginales, entre éste y
los dientes contiguos no afectados. Si hay discre­
pancia en el reborde marginal, los dientes vecinos
pueden inclinarse hacia el sitio ocupado por la
pieza anquilosada, y producir pérdida de espacio.
Evaluación radiográfica
El odontólogo necesita radiografías para elaborar
un diagnóstico meticuloso o una lista de problemas
en el niño de entre tres y seis años de edad. Los
pacientes de este grupo de edad pueden presentar
dificultades para cooperar durante los procedi­
mientos radiográficos; en tal caso es necesario pos-

Fig. 18-17. Resulta imprescindible dominar ia técnica para

obtener una radiografía de aleta mordible posterior (película
número 0), ya que se utiliza con gran frecuencia. La cabeza
del tubo debe tener una angulación vertical de +10 grados
y una horizontal, en ia que la cabeza del cono esté paralela
a la película, con e! rayo dirigido a ios espacios abiertos. La
película debe colocarse lingual a los dientes, mientras el
niño muerde la tableta. La película debe colocarse en sen­
tido anterior para obtener una vista de las superficies dista­
les de los caninos. Se pide al niño que sonría para mostrar
los dientes, para orientar mejor el rayo y aumentar el tras­
lape.
282 Sección II Los años de la dentición primaría: de los tres a los seis

Fig. 18-18. Las siguientes técnicas se utilizan a menudo para obtener radiografías diagnósticas complementarias. A,
periapical superior (película número 0). Angulación vertical: e! rayo se orienta en ángulo recto con la película; ángulo inicial
de +30 grados. Angulación horizontal: cabeza def cono paralela a la superficie vestibular de los dientes. Colocación de la
película: puesta la película en los bocados del portarradíografías, se coloca éste entre los dientes superiores e inferiores,
con la superficie lisa de la película contra las superficies linguales de los dientes. El niño muerde sobre et lado grande de
los bocados.
B, periapical inferior (película número 0). Angulación vertical: el rayo se dirige en ángulo recto a la película; ángulo inicial
de —5 grados. Angulación horizontal: la cabeza del cono paralela con la superficie vestibular de ios dientes. Colocación
de la película: puesta la película en los bocados del portarradíografías, se coloca éste entre los dientes superiores e
inferiores, con la superficie lisa de la película contra las superficies linguales de los dientes. El paciente muerde en ios
bocados grandes del aditamento.
C, oclusal superior (película número 2). Angulación vertical: +60 grados, con el rayo dirigido hacia abajo. Angulación
horizontal: se dirige el rayo a lo largo del plano sagital medio. Colocación de la película: el paquete se sitúa entre los dientes
superiores e inferiores, paralelo al piso. La película se orienta de tal manera que la dimensión larga se extienda de derecha
a izquierda. El niño muerde con cuidado la película, mientras permanece sentado y erecto.
D, oclusal inferior (película número 2). Angulación vertical: —15 grados, el rayo dirigido hacia arriba. Angulación
horizontal: se dirige el rayo a lo largo del plano sagital medio. Colocación de la película: el paquete se coloca contra los
dientes superiores e inferiores, se pide al paciente que muerda con cuidado la película. Se reclina al sujeto, de manera
que el mentón quede extendido. Se utiliza la técnica de la bisectriz.
 Cap. 18 Examen diagnóstico y plan de tratamiento 283

poner el examen radiográfico hasta que la conducta la aparición de náusea o porque su concentración
mejore o pueda manejarse. La preparación del pa­ es breve.
ciente para la radiografía intrabucal puede efec­ En la dentición primaria no deben tomarse ra­
tuarse mediante las técnicas siguientes: diografías cuando es posible observar todas las su­
perficies proximales y examinarlas clínicamente.
1. Se le explica con el método de decir, mostrar Cuando resulta imposible lo anterior, se obtienen
y hacer, haciendo la analogía con una cámara foto­ radiografías de aleta mordible, para establecer la
gráfica. Esto ayuda a realizar un ensayo, en el que presencia de caries interproximal (fig. 18-17). Se
se muestra un paquete de película no expuesta, así usan otras proyecciones en las siguientes circuns­
como una radiografía revelada, para explicar el tancias: antecedentes de dolor, tumefacción, trau­
proceso. Al colocar la película y el aparato de rayos matismos, movilidad de dientes, hemorragia inex­
X, el odontólogo también podrá valorar si el niño plicable, patrón eruptivo alterado o lesiones cario­
cooperará para una exposición, evitando una radia­ sas profundas. Estas vistas incluyen la periapical
ción no productiva. superior (fig. 18-1&4) e inferior (fig. 18-18S), y las
oclusales superior (fig. 18-18C) c inferior (fig. 18-
2. Elección del tamaño de la película en cuanto
18D). Es posible emplear una película de tamaño
a su comodidad. A muchos niños les molesta el
oclusal con objeto de obtener una radiografía man­
contacto brusco de la película contra la superficie
dibular lateral en el paciente de esta edad. Para
lingual de la mandíbula. En ciertos casos resulta útil
obtener la película mandibular lateral, el paciente
flexionar las esquinas anteriores. Otra técnica es
debe sostenerla, o bien, se le recuesta de lado, como
colocar la película en sentido vertical, con el objeto
se indica en la figura 18-19. Se usan películas pediá­
de reducir al máximo el tamaño anteroposterior
tricas (número 0), con excepción de las oclusales,
(fig. 18-16). ^
las cuales son del número 2. El dispositivo Snap-A-
3. Se utiliza la menor cantidad de procedimien­ Ray (Rinn Corporation, Elgin, IL.) se utiliza para
tos complicados, para acostumbrar al paciente. Por colocar la película en este grupo etario, con bastan­
lo general, las películas anteriores oclusales son las te éxito, por su tamaño pequeño y peso ligero. Se
más sencillas. pueden emplear otros instrumentos de colocación,
4. Antes de colocar la película, se hacen todos pero es necesario considerar el tamaño y el peso del
los ajustes en el aparato. Algunos niños soportan la dispositivo, el cual ha de colocarse en la boca. Se
película sólo durante un periodo corto, debido a

Fig. 18-19. Técnicas mandibulares iaierales. A, e! niño se sienta vertical, con !a cabeza indinada a unos 20 prados; se
sostiene e¡ paquete o se fija ai otro íado dei área por exponer. Se dirige e! rayo desde ei lado opuesto a ia película, a través
de los tejidos, con angulación de - 1 0 grados. El rayo centra! se apunta en sentido perpendicular a ia película y se dirige
al centro de ésta, B, es posible empiear esta técnica en un niño inquieto o en un paciente con parálisis cerebral. Se reclina
eí sillón dental y se recuesta a! enfermo de íado, con ía cabeza inclinada. Pueden emplearse almohadas a fin de estabilizar ei
cuerpo y ia cabeza. Se coloca la película enire el niño y el sillón, y se ajusta de manera adecuada la angulación dei rayo.
284 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
Cuadro 18-4. Criterios y lineamieníos de selección para realizar estudios radiográficos en el preescolar
Proyección Criterios
Aleta mordible No es posible examinar clínicamen­
posterior te las superficies proximales d e
los dientes posteriores
El niño coopera
Periapical posterior S o s p e c h a de e n f e r m e d a d
Padecimiento confirmado
El niño coopera
Oclusal anterior S o s p e c h a de e n f e r m e d a d
Afección confirmada
El niño coopera
'El alto riesgo en cuanto a caries dental se vincula con: 1) higiene bucal deficiente, 2) deficiencia de fluoruros, 3) lactancia prolongada o
inapropiada, 4) dieta rica en carbohidratos, 5) saiud dental precaria en la familia, 6} de efectos relativos al desarrollo del esmalte, 7) impedimen­
tos del desarrollo o problema médico agudo. 8) anomalía genética.
Extracto de The Selection of Patients for X-Ray Examinations: Dental Radiographic Examinations. VSDHHS, PHS, FDA (HHS Publication
FDA 88-8273), U.S. Government Printing Office: Washington. DC. 1988.
protege al paciente de radiación innecesaria; para
esto se requiere un mandil y un collar de plomo, con
el objeto de resguardar las gónadas y el tiroides. Un
cono largo o de 16 pulgadas (40.6 cm) reduce más
la exposición cutánea. En lo ideal se debe utilizar
una colimación rectangular, pero el movimiento de
los niños de esta edad puede proporcionar radio­
grafías menos que ideales, con un rayo muy trunca­
do. Antes de exponer las radiografías, es necesario
evaluar la capacidad del niño para cooperar con el
propósito de evitar el desperdicio de película.
Cuando los padres ayudan a estabilizarlas deben
contar con protección adecuada. En estos casos es
indispensable descartar el embarazo, y han de de­
mostrar capacidad para sostener la película y al
paciente, antes de la exposición. Un padre preocu­
pado puede preguntar acerca del número de expo­
siciones. La American Academy of Pediatric
Dentistry (1985) recomienda que la exposición ra­
diográfica se realice con la frecuencia necesaria
para identificar las anomalías, y a la vez, reducir la
exposición a la radiación ionizante. En el cuadro
18-4 se consideran los parámetros de selección para
las radiografías pediátricas en niños preescolares.
Conviene tomar todas las radiografías, sólo después
de efectuar el examen y obtener la historia clínica.
DIAGNOSTICO Y PLAN
DE TRATAMIENTO DE PROBLEMAS
NO ORTODONCICOS
El proceso de diagnóstico de una enfermedad es
complicado, y se basa en información clínica, histó­
Frecuencia
En el examen inicial, si los contactos están cerrados
Cada seis meses s i se han restaurado las superficies
interproximales, hasta que el niño presente bajo riesgo*
o se encuentre libre d e caries; también c u a n d o se le con­
sidera d e alto riesgo*
Cada uno o dos años si el paciente no presenta caries al
primer e x a m e n c o n radiografías d e aleta mordible
Según se necesite para diagnosticar y vigilar el tratamiento
o la situación del paciente
Igual que lo anterior
rica y de apoyo. Una lista de problemas quizá resul­
te mejor que una serie de diagnósticos, ya que la
primera supone la realización de un tratamiento. Se
requiere sintetizar toda la información; las partes
prácticas del proceso consideran lo siguiente:
1. Existencia de un estado anormal.
2. Establecimiento de la causa.
3. Alternativas u opciones para corregir el pro­
blema.
4. Beneficios previstos, inmediatos y a largo pla­
zo.
5. Problemas o requerimientos para realizar el
tratamiento.
Una consideración básica es identificar cual­
quier estado anormal, como caries o una pulpa no
vital. La lista de dificultades ayuda a separar las
anomalías, que requieren tratamiento, y aquéllas
que se reconocen pero no se tratan. Por ejemplo,
un molar primario con caries en un paciente de seis
anos de edad es un problema; un incisivo inferior
con caries móvil pudiera no serlo, si está por exfo­
liarse. La causa de la anomalía es muy importante
para determinar el tratamiento a corto y largo pla­
zo. La causa tratable produce, más a menudo, el
éxito a corto y largo plazo. La caries es en gran
medida un estado del ambiente, el cual puede tra­
tarse con grandes posibilidades de éxito a corto y
largo plazo. Por otra parte, la dentinogenesis im­
perfecta es un padecimiento genético, con pronós­
tico reservado y limitado. En la mayoría de los
pacientes, no hay un plan de tratamiento que sea
siempre ideal. Se deben considerar varias alterna-
 Cap. 18 Examen diagnóstico y plan de tratamiento
tivas, con base en la salud, economía familiar, co­
operación y los» beneficios previstos del tratamien­
to. El odontólogo y los padres comparten estos
problemas; por ejemplo, cuando es posible el fra­
caso de un tratamiento pulpar, se prefiere extraer
los dientes primarios con caries y no restaurados.
Otro ejemplo es, en un paciente propenso a la
caries, la selección de una corona de acero inoxida­
ble en vez de una restauración de amalgama que
comprenda tres superficies, ya que así menos su­
perficies quedan expuestas a la recurrencia de la
caries.
Para terminar, es imprescindible valorar la co­
operación y participación de la familia en el trata­
miento. La terapéutica dental es un esfuerzo de
cooperación, y su éxito radica en mantenerla a nivel
personal y profesional. El control de la conducta es
determinante para el éxito del plan de tratamiento
en general. En el niño de tres a seis años de edad,
el plan de tratamiento debe incluir los métodos de
control de la conducta que se apliquen. Al ponderar
estos métodos, es necesario abarcar la secuencia
del tratamiento conductual, obtener el consenti­
miento para administrar medicamentos, así como
sustitutivos razonables de los procedimientos acon­
sejados.
285
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 C A P I T U L O 19
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
DENTAL
Arthur Nowak
James Crall
CONTENIDO ADMINISTRACIÓN DE
FLUORUROS
DEL CAPITULO Complementos alimentarios de
fluoruro
Tratamiento con fluoruro de
aplicación tópica
Aplicación odontológica de
fluoruro
Indicaciones para la
aplicación tópica de
fluoruros por el odontólogo
Con la erupción de todos los dientes primarios, ei
preescolar entra en un periodo relativamente breve
de estabilización, en preparación para la pérdida de
estas piezas y para el largo proceso de erupción
de la dentición secundaria. Es habitual que el pri­
mer examen odontológico se realice durante este
periodo, con instrucciones sobre la técnica adecua­
da de higiene bucal. También se prescribirán los
complementos de fluoruro de administración sisté-
mica que resulten óptimos si el niño no vive en una
comunidad con agua fluorada.
El manejo de la dieta se vuelve entonces un
problema; es en este periodo cuando surgen las
preferencias y aversiones alimentarias. Los comer­
ciales de televisión, radio y prensa empiezan a ejer­
cer su efecto. Es frecuente que los niños sean
enviados a una institución para educación preesco­
lar, donde reciben una experiencia quasieducativa,
servicios de guardería o una verdadera experiencia
de desarrollo preescolar. Los alimentos son elabo­
rados por personas distintas de los padres, se pre­
paran almuerzos en casa para su consumo en el
curso de la mañana, y los compañeros de clase o
2HÍ
Consideraciones de
costo:beneficio
Necesidad de profilaxis antes
de la aplicación tópica de
fluoruro
Métodos de aplicación
Consideraciones en pacientes
especiales
MANEJO DIETÉTICO
ORIENTACIÓN ALIMENTARIA
CUIDADOS EN EL HOGAR
quienes atienden a los niños proporcionan bocadi­
llos (principalmente dulces), de tal suerte que a
veces el control sobre la calidad y cantidad de estos
alimentos se ve sacrificado en enorme medida.
Al acercarse el final del día, el consabido "ya
nada más veo otro programa (de TV)" hace que el
régimen diario de higiene bucal supervisada se sus­
tituya por un cepillado no supervisado de 30 segun­
dos. Además, es sorprendente la facilidad con que
los padres suponen que los niños de cuatro años
pueden responsabilizarse de su higiene bucal, cuan­
do ni siquiera son capaces de acciones como pei­
narse o escribir bien su nombre.
ADMtNISTRÁCIQí^ DE FLUORUROS
Complementos alimentarios de fluoruro
Las medidas necesarias para garantizar una ingesta
alimentaria óptima de fluoruro deben ser todavía
una consideración importante en niños de tres a seis
años. En quienes no beben agua potable fluorada,
 Cap. 19 Prevención de ¡a enfermedad dental
;sto significa continuar recibiendo los complemen­
t s de este ion. Hacia los tres años, muchos niños
ya pueden masticar y deglutir tabletas; por tanto, las
prescripciones de tales complementos se modifican
a fin de reflejar este cambio en el grado de desarro­
llo. El régimen recomendado de complementos de
fluoruro también obliga a aumentar la cantidad que
se prescribe una vez que el niño llega a esta edad.
La dosis diaria recomendada de complementos de
fluoruro en niños de tres a 14 años es de 1.0 mg
cuando el agua potable contiene menos de 0.3 ppm
de flúor y de 0.5 mg si el agua contiene de 0 3 a 0.7
ppm. No se recomiendan complementos cuando el
agua potable tenga más de 0.7 ppm. Aunque las
probabilidades de fluorosis dental apreciable dis­
minuyen en este grupo de edad como resultado de
la formación considerable de la corona de los dien­
tes anteriores, debe continuar la práctica de anali­
zar muestras del agua potable que ingiere cada
niño, antes de prescribir un complemento de fluo­
ruro.
Dado que el cumplimiento del régimen por par­
te de los padres tiene una función clave en la efica­
cia de estos complementos, hay que reforzar la
motivación en ellos. Un método para evaluar el
cumplimiento es tomar nota de si se requiere o no
prescribir más complementos de fluoruro en las
consultas periódicas. Hay que anotar en el expe­
diente clínico la dosis y la cantidad de fluoruro
prescrito al elaborar una receta. Cuando los padres
indiquen que no necesitan complemento adicional
y el expediente clínico haga pensar que ya se debe
haber terminado el complemento prescrito en la
ocasión anterior, hay que preguntarles cuántas ta­
bletas quedan. Una cantidad grande hace pensar en
falta de cooperación durante el periodo previo a la
consulta.
Tratamiento con fluoruro
de aplicación tópica
Las aplicaciones tópicas de fluoruro tienen una
función cada vez más importante en el grupo de tres
a seis años. Aunque la capacidad del niño para
emplear dentífricos aumenta en esta etapa, debe
continuar la restricción en cuanto a la cantidad que
se emplea en cada cepillado. Es frecuente que la
aplicación tópica por el odontólogo se inicie duran­
te este intervalo. Un método de aplicación tópica
que por lo general no se recomienda en los miem­
bros más jóvenes de este grupo de edad es el empleo
de enjuagues bucales de fluoruro, ya que muchos
preescolarcs no pueden evitar la deglución de estas
soluciones.
287
Aplicación odontológica de fluoruro
La aplicación tópica de presentaciones muy con­
centradas de fluoruro ha fomentado parte de la
práctica odontológica durante más de 50 años. En­
tre los agentes de empleo más frecuente están las
soluciones de fluoruro estañoso al 0 a 10%, fluoruro
de sodio al 2%, y fluoruro de fosfato acidulado al
1.23% (APF); estos dos últimos compuestos están
disponibles en solución y gel. En gran número de
estudios efectuados antes del decenio de 1980 se
informaba una disminución en la incidencia de ca­
ries de cerca de 30% con estos agentes (Ripa, 1982;
Brudevoid y Naujoks, 1978). Sin embargo, estudios
más recientes, incluido un programa de demostra­
ción a gran escala a nivel nacional en Estados Uni­
dos (Bell y colaboradores, 1984), informan un efec­
to más limitado de las aplicaciones semestrales de
estos agentes (es decir, reducción de caries de 15%
o menos), en especial en comunidades fluoradas
(Wefel, 1985).
Indicaciones para la aplicación tópica
de fluoruro por el odontólogo
Las preguntas sobre "quién" y "cuándo" respecto a
las aplicaciones tópicas de fluoruro en el consulto­
rio dental son tema de controversia. Por un lado,
hay quienes consideran que es una medida preven­
tiva primaria que deben recibir todos los niños a fin
de reducir la posibilidad de que se presenten lesio­
nes cariosas nuevas. Este punto de vista se justifica­
ría por la falta de métodos para predecir si la
aparición de caries es probable o no en un individuo
dado. Quienes así opinan tienden a limitar su con­
sideración a los posibles beneficios que se logran
con la aplicación tópica de fluoruro, al tiempo que
hacen caso omiso de los costos que conlleva dicho
servicio.
Oíros odontólogos consideran que la decisión
de aplicar fluoruro debe basarse en factores que
guardan relación demostrada con el riesgo de ca­
ries en un grupo o un individuo (p. ej., acceso al
agua potable fluorada, empleo de otras presenta­
ciones de fluoruro en aplicación tópica, espacio
presente entre los dientes). Su criterio es que debe
considerarse la probabilidad de caries en cada in­
dividuo, con base en los factores citados, para luego
recomendar la aplicación tópica de fluoruro por el
odontólogo sólo en quienes estén en riesgo impor­
tante de caries. Quienes defienden este punto de
vista tienden a considerar los costos relacionados
con la prestación de este servicio preventivo, al
igual que los beneficios que puedan derivarse de él.
288 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
Es evidente que la validez del segundo enfoque
depende del grado de exactitud con que se pueda
predecir qué individuos están en mayor riesgo de
sufrir caries en lo futuro. Hoy están en proceso
de elaboración y evaluación diversos métodos para
diferenciar a los pacientes de alto y bajo riesgo. Es
factible que la decisión individualizada de utilizar
un tratamiento preventivo será cada vez más fre-
cuente, conforme mejoren los métodos de predic-
ción de la caries.
Consideraciones de COSto:beneficio
En consultorios odontológicos privados, la disposi-
ción de los pacientes a pagar por las diferentes
formas de tratamiento suele ser un factor importan-
tc que determina los tipos de servicios que se les
prestan. En el caso de programas públicos o paga-
dos por terceros, la decisión de reembolsar el eos-
to de los servicios suele basarse en un análisis for-
mal de la razón costo:beneficio de éstos. A lo largo
de los años, la aplicación tópica de fluoruro en
consultorios dentales ha tenido una razón costo:
beneficio más alta que con otros tipos de servicios
preventivos o los mismos prestados en otros entor-
nos; por consiguiente, la aplicación tópica de fluo-
ruro por el odontólogo no se justifica como medida
de salud pública, debido a su desfavorable cociente
costo: beneficio. Los cambios recién demostrados
en la incidencia y distribución de la caries entre
niños estadounidenses ha hecho que dicho parame-
tro sea todavía más alto. De manera específica, dos
estudios en gran escala (National Institute of Den-
tal Research, 1981, 1989; Bell y colaboradores,
1984) indican que una proporción considerable de
escolares estadounidenses no tiene caries y que un
alto porcentaje de su incidencia corresponde a una
proporción relativamente pequeña de niños. Ade-
más de la disminución global en la incidencia de
caries, se ha reducido su proporción en superficies
dentales lisas, al tiempo que aumentó la caries en
fosetas y fisuras. La combinación de estos factores
parece asociarse con una disminución de la eficacia
de la aplicación tópica de fluoruro concentrado, en
lo referente al número de superficies dentales en
que se previno la caries durante un periodo dado Necesidad de profilaxis antes de la
(Bcil y colaboradores, 1984).
Cambios de esta naturaleza han obligado a los
investigadores a reexaminar la manera en que se
prestan diversos servicios preventivos. En una épo-
ca en que la atención pública se concentra cada vez
mas en medidas para controlar los costos de todos
los tipos de servicios de salud, algunos odontólogos
han propuesto que se considere la necesidad de
hacer que los servicios dentales preventivos tengan
una mejor relación costo: beneficio. Una manera de
mejorar ésta, en relación con el tratamiento de fluo-
ruro en aplicación tópica seria su administración
fuera del consultorio dental, con técnicas que aplic¿
el propio paciente (es decir, en la escuela o en el
hogar). Otros métodos ya mencionados con que
también se prestarían servicios preventivos en los
consultorios dentales radica en identificar a los
pacientes en quienes es más probable la caries, y
centrar los servicios preventivos en ellos.
s e ún se ha
. g . demostrado en repetidas ocasiones.
la disponibilidad de agua potable fluorada se rela-
ciona t a nto con una disminución del riesgo de caries
como con la eficacia relativa de la aplicación tópica
de fluoruro. Diversos estudios muestran que el fluo-
ruro en aplicación tópica resulta mucho menos efi-
caz en disminuir la incidencia de caries en regiones
que tienen agua fluorada, que en las que no cuentan
con este servicio (Bell y colaboradores, 1984; Wei.
1974). Por tanto, el costo de prevenir la caries en
regiones con agua fluorada mediante la aplicación
tópica de fluoruro por odontólogos es mucho ma-
yor que el de prevenirla en una región con agua no
fluorada. Desde el punto de vista de costo: benefi-
ció, ia aplicación en regiones con agua fluorada
debe reservarse para pacientes con antecedentes
de incremento moderado o alto de canes, así como
en quienes forman parte de las categorías de alto
riesgo comprobado. Los que no parezcan estar
en riesgo de sufrir caries, en especial en superficies
lisas, quizá derivarán más beneficios que otras me-
didas de prevención, como los selladores oclusales.
EL tipo de servicios preventivos que se presten
en el consultorio dental a un paciente pediátrico
determinado es una decisión conjunta del odontó-
logo y el paciente (o sus padres o tutores). Así pues,
la decisión final en cuanto a la relación costo:bene-
ficio de los servicios preventivos odontológicos está
en manos de los progenitores. Sin embargo, la in-
fluencia del pago por terceros en diferentes tipos
de servicios puede pesar sobremanera en esta deci-
sión, y en última instancia, en el cuidado que reciba
el niño.
aplicación tópica de fluoruro
Otro tema relativo a la eficacia de la aplicación
tópica de fluoruro por el odontólogo, que también
mejora la proporción de costo: beneficio, es la ne­
cesidad de una profilaxis previa a la aplicación de
fluoruro. Las investigaciones en el laboratorio e
instituciones clínicas muestran que la capacidad de
 Cap. 19 Prevención de la enfermedad dental
varios agentes de fluoruro tópico para penetrar la
placa dental y los depósitos de fluoruro en el esmal­
te no se reducen en mayor grado por la presencia
de una capa orgánica en la superficie dental (KJi-
mek y colaboradores, 1982; Tinanoff y colaborado­
res, 1974; Joyston-Bechal y colaboradores, 1976).
Este concepto fue sometido a prueba adicional en
un estudio clínico de tres años que demostró que la
prevención de la caries con un gel de fluoruro de
fosfato acidulado administrado por odontólogos no
estuvo sujeta a la influencia por la profilaxis prece­
dente (Ripa y colaboradores; 1984).
Se afirma que la eliminación de la profilaxis
disminuiría el costo de la aplicación tópica de fluo­
ruro (Heifetz, 1978). Las implicaciones prácticas de
estos datos para el consultorio dental son: 1) que la
decisión de administrar profilaxis completa, limpie­
za menos rigurosa (es decir, cepillado de dientes
antes de la aplicación de fluoruro) o ninguna medi­
da de limpieza antes del tratamiento, se tome de
manera individualizada, conforme al estado de ca­
da paciente, y 2) el tratamiento simultáneo de varios
niños, con lo que la duración y costo del procedi­
miento se reducen (Ripa, 1982).
Algunos individuos insisten en que la profilaxis
es una manera excelente de que los niños tengan su
primer contacto con los equipos empleados en los
tratamientos dentales. Aunque esto podría ser cier­
to, también tendrán en mente que en muchos pa­
cientes la eliminación de este paso no parece tener
efectos adversos en la protección anticaries que
ofrece el fluoruro de aplicación tópica.
Métodos de aplicación
Los productos de aplicación tópica más empleados
por los odoniólogos modernos son el fluoruro de
fosfato acidulado y el fluoruro de sodio. El primero
es una solución que contiene fluoruro al 1.23%, con
un pH de 3.2 (Wcfel, 1985). En años recientes se
desarrollaron y pusieron a la venta varios productos
nuevos con concentraciones más bajas de fluoruro
y pH más alto. Muchos de estos no se han sometido
a estudios clínicos, a diferencia de los antes citados,
por lo que su eficacia no está demostrada en mu­
chos casos.
Por lo general, el fluoruro de fosfato o de sodio
se aplica cada seis meses, en moldes de poliestireno
desechables y con uso de un gel como vehículo. La
aplicación recomendada de fluoruros de fosfato y
de sodio es de cuatro minutos. Aunque los geles se
prefieren a las soluciones por su facilidad de apli­
cación, hay datos de que no llegan a las superficies
interproximalcs, susceptibles de caries (Goodman,
289
1983), lo que hace que algunos investigadores reco­
mienden su aplicación mediante hilo dental en tales
superficies, después de la aplicación en las zonas
restantes (Wefel, 1985).
Las ventajas del sistema de gel y moldes son: 1)
buena aceptación del paciente, 2) vida en almace­
namiento relativamente prolongada, 3) control de
las áreas en que se aplica el fluoruro, y 4) reducción
del tiempo de aplicación, ya que por lo general se
realiza de manera simultánea en ambas arcadas
dentales y el paciente requiere poca supervisión,
con lo que el personal queda libre para ejecutar
otras tarcas. En ocasiones, los niños no toleran el
empleo simultáneo de las dos cubetas, en cuyo caso
hay que tratar por separado cada arco dental.
El procedimiento usual incluye: 1) colocar casi
5 mi de gcl en cada molde (teniendo cuidado de no
rebosarlo): 2) secar los dientes de ambos arcos con
gasa o aire antes de colocarlos, 3) insertarlos y
verificar su posición correcta, 4) colocar un eyector
de saliva, y 5) pedir al niño que muerda y cierre los
labios con el eyector de saliva colocado. Este último
se debe usar invariablemente durante las aplicacio­
nes tópicas de fluoruro, al tiempo que los moldes
sirven para reducir la deglución de estos agentes,
muy concentrados. Después de la aplicación tópica,
se emplea el eyector de saliva para eliminar el
fluoururo que haya quedado sobre las superficies
dentales.
Consideraciones en pacientes
especiales
Al igual que en cualquier grupo de edad, ciertos ni­
ños requieren consideraciones especiales en cuan­
to a sus necesidades de tratamiento de fluoruro o el
modo en que se debe prestar este servicio. De
manera específica, se requieren métodos diferentes
con niños que tienen problemas del desarrollo o
trastornos médicos que los ponen en alto riesgo de
caries o limitan su capacidad para recibir fluoruro
de una manera sistemática.
Por ejemplo, los pacientes con parálisis cerebral
no suelen tolerar la aplicación tópica de fluoruros
con moldes. Por tanto, hay que efectuarla con un
cepillo o aplicador de algodón. Los niños que reci­
ben radioterapia o quimioterapia con frecuencia
experimentan degeneración ulcerativa de los te­
jidos blandos, que los hace muy sensibles a los
preparados que tienen un pH bajo (es decir, el
fluoruro de fosfato acidulado), o ciertos agentes
saborizantcs. En estos pacientes se requieren
fórmulas neutrales, diluidas y no irritantes. Quienes
padecen insuficiencia renal crónica suelen experi-
290 Sección II Los años de la dentición primaría: de los tres a los seis

mentar aumento de las concentraciones séricas de clusión de cantidades apropiadas de diversos ali­
fluoruro durante periodos largos después de la in­ mentos coloridos favorece en gran medida su
gestión de preparados concentrados, como resulta­ consumo a la hora de la comida.
do de su trastorno renal. Dado que también se ha Aunque los preescolares no parecen tener un
advertido una menor incidencia de caries que en momento de tranquilidad, disponen cada vez de
sujetos testigos, no se recomiendan los fluoruros de más tiempo libre por su propensión a abandonar la
administración sistémica o en aplicación tópica siesta matutina o vespertina. Su consumo de boca­
efectuada por el odontólogo, en niños con tal insu­ dillos aumenta durante esta etapa en virtud de tai
ficiencia (Crall y Nowak, 1985). Estos son sólo unos disponibilidad de tiempo, el refuerzo de lo que
cuantos de muchos tipos de pacientes en los que se escuchan en la televisión y la observación de otros
requieren modificaciones de las medidas preventi­ niños de su misma edad. Hay que alentar el consu­
vas usuales. En Estados Unidos, la National Foun­ mo de bocadillos sanos. Surgen problemas dentales
dation of Dentistry for the Handicapped editó un cuando los bocadillos sólo se limitan a alimentos
manual en que se recomiendan regímenes preven­ con alto contenido de sal y grasas o carbohidratos
tivos convencionales y opcionales en individuos dis­ refinados adherentes a los dientes y tejidos de la
capacitados (National Foundation of Dentistry for boca. Los padres, maestros y otras personas que se
the Handicapped, 1981). encargan de los niños deben recibir orientación y
guía de odontólogos en cuanto a los tipos de boca­
dillos más convenientes. En ocasiones especiales,
MANEJO DIETÉTICO por ejemplo en las fiestas de cumpleaños, días de
brujas o día de la amistad, se le pueden permitir
disfrutar de caramelos, mientras que cualquier otra
Durante la edad preescolar surgen diversos facto­ circunstancia hay que seleccionar los bocadillos
res que tienen efectos considerables en el creci­ entre una lista de alimentos que se ha comprobado
miento y desarrollo del niño, así como en su salud son "buenos para los dientes".
dental. El ritmo de crecimiento se reduce notable­
mente después de un gran aumento durante los Por fortuna, los preescolares también son muy
primeros tres años de vida. Por tanto, el ingreso de impresionables y sujetos a influencia considerable
calorías se reduce, aunque sin sacrificar una dieta de lo que viven en la familia. Por tanto, las comidas
equilibrada. Cada vez es más frecuente que ambos son "horas de clase" importantes para aprender y
padres trabajen cuando el niño tiene ya tres años de observar los hábitos alimentarios de sus hermanos
edad; por tanto, puede verse afectado el manejo y mayores y padres. El ambiente tranquilo y cordial
control de la dieta logrado durante los años previos.a la hora de la comida, sin amenazas del tipo de "o
En tales circunstancias, los preescolares asisten a te comes todo o no hay postre" ni presiones por
guarderías o escuelas, o pasan el día con los abue­ parte de los hermanos permiten lograr mucho más
los, de modo que tienen contacto con ambientes, en la creación de hábitos alimenticios adecuados.
alimentos y modos de manejo alimentario diferen­
tes. No es sorprendente que se confundan, empie­ Los factores recién citados dificultan al odontó­
cen a cuestionar los hábitos alimentarios de siem­ logo alentar a los padres para que modifiquen estos
pre, e incluso dejen de comer algunos platillos que hábitos cuando guardan relación con enfermeda­
eran sus favoritos. des dentales. Aunque el grupo odontológico dispo­
ne de muchas opciones, ninguna tiene éxito tan
En esta etapa también empieza a dejarse sentir garantizado en todos los casos. Hay que individua­
el efecto de la televisión. Los preescolares estado­ lizar el enfoque según la personalidad de los partici­
unidenses suelen ver entre dos y ocho (o más) horas pantes, disposición de los miembros de la familia y
de programas televisivos al día. Los anuncios co­ problemas dentales específicos que se encuentren.
merciales que observan son muchos y, por desgra­ La controversia es importante acerca del enfoque
cia, la mayor parte son de productos alimenticios que se debe emplear. Aunque en el pasado y en la
que el preescolar parece preferir cuando acompa­ actualidad se han efectuado gran número de estu­
ña a sus padres a hacer las compras (Galst y White, dios sobre el efecto de la dieta y los hábitos alimen­
1976). ticios en las enfermedades dentales, aún continúa
una renuencia considerable y controversia acerca
Por otra parte, es afortunado que durante este del método utilizado por el personal odontológico.
periodo los niños todavía estén dispuestos a probar
nuevos alimentos, y los padres necesitan experi­ A lo largo de los años se señaló a la sacarosa
mentar al respecto, así como en su preparación. Por como el principal carbohidrato necesario para la
añadidura, es importante su aspecto visual. La in­ producción de ácidos, hoy se sabe que otros carbo-

•
 Cap, 19 Prevención de la enfermedad dental
hidratos simples también son acidificantes, como
los edulcorantes de maíz, empleados en algunos
alimentos procesados; la fructosa y la glucosa, que
forman parte de la miel, y los de frutas y verduras.
Por tanto, no basta con recomendar que se dismi­
nuye la ingesta de sacarosa. El empleo de esta
última en la industria alimentaria también ha dismi­
nuido con el paso de los años, al ser sustituida con
fructosa y otros edulcorantes. El factor decisivo es
la capacidad de los alimentos para producir ácidos
y disminuir el pH alrededor de los dientes en pre­
sencia de placa bacteriana. Muchos alimentos so­
metidos a prueba disminuyen el pH a 5 i o menos
(véase cuadro 19-1) (Schachtele y Jensen, 1984).
Otros factores críticos son la capacidad de los
alimentos para adherirse a los dientes, su rapidez
de disolución, su capacidad para estimular la pro­
ducción de saliva y el grado en que amortiguan la
producción de ácidos. Según Schachtele (1982), los
alimentos poco cariogénicos tienen en común las
siguientes características:
Cuadro 19-1. Alimeníos que disminuyen a menos
de 5.5 el pH de la placa interproximal
Albar¡coque seco
Arroz
Avena en hojuelas
Cacahuate (maní) en crema
Caramelos
Cereales, preendulzados o simples
Cola, bebidas de
Donas
Frijoles cocidos
Galletas saladas
Gelatina con saboreante
Habichuelas verdes enlatadas
Jitomates (tomates rojos) frescos
Leche con 2% de grasa
Leche con chocolate
Leche entera
Manzana, jugo de
Manzanas frescas
Manzanas secas
Naranja, jugo de
Naranjas
Pan blanco
Pan de trigo integral
Papas fritas
Papas hervidas
Pastas
Pastel, con levadura y betún
Plátanos
Queso crema
Trigo en hojuelas
Uvas
Uvas pasas
Zanahorias cocidas
291
1. Contenido relativamente alto de proteínas.
2. Contenido moderado de grasas, lo que facilita
su paso de la boca al esófago.
3. Concentración mínima de carbohidratos fer­
mentados.
4. Capacidad de amortiguación considerable.
5. Alto contenido de minerales, en especial cal­
cio y fósforo.
6. pH mayor de 6.0.
7. Capacidad de estimular el flujo salival.
Aunque se han identificado alimentos con las
características mencionadas, no deja de ser difícil
ayudar a los padres en la selección de una dieta y
hábitos de alimentación que sean óptimos para la
familia.
ORIENTACIÓN ALIMENTARIA
Los odontólogos están conscientes de la influencia
que la nutrición y los hábitos alimentarios correctos
tienen en el logro y conservación de la salud dental;
sin embargo, en la práctica ha sido difícil conseguir
ambos objetivos. Por fortuna, en años recientes esta
labor se ha facilitado por la creciente popularidad
de! fomento del bienestar físico, hábitos alimenta­
rios adecuados y supervisión de la salud por profe­
sionales del área. Los padres parecen estar más
conscientes de estos aspectos, más dispuestos a
escuchar, e incluso preparados para efectuar algu­
nos cambios. ¿Cómo pueden auxiliarlos el odontó­
logo y su personal?
El enfoque varía en gran medida según el prees-
colar presente o no enfermedad dental. En cual­
quier caso, durante la entrevista inicial con los
padres el odontólogo debe hacerles las preguntas
siguientes, a fin de tener información de referencia
para evaluaciones posteriores sobre la alimenta­
ción:
1. ¿A qué edad se le quitó el pecho o el biberón
al niño?
2. Si el niño recibe aún alimentación al seno o en
biberón después de un año de edad, ¿cuál es la
frecuencia y duración de las sesiones?
3. ¿Cuándo empezó a ingerir alimentos sólidos?
4. ¿Cuándo empezó a comer alimentos para be­
bé, fueran industriales o preparados en el hogar?
5. ¿Cuántas comidas hace al día? ¿Come reunida
toda la familia?
6. ¿Quién decide el menú y prepara los alimen­
tos?
292 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

7. ¿Ingiere bocadillos? En el hogar, guardería o padres sobre cómo llenarlos, a fin de que enumeren
jardín de niños, ¿los elige usted, como padre/ma­ todos los alimentos ingeridos en cada comida y sus
dre? En caso negativo, ¿sabe en qué consisten tales cantidades, tipos y cantidades de los consumidos, e
bocadillos? ingesta de líquidos. También se deben incluir los
8. ¿Considera que su hijo come bien y recibe una complementos alimentarios vitamínicos, así come
dieta equilibrada? En caso negativo, ¿cuáles son los los medicamentos orales administrados.
aspectos problemáticos? Aunque el objetivo principal de la evaluación
9. ¿Vive alguno de los abuelos con ustedes? ¿O alimentaria en el consultorio dental es identificar
pasa el niño tiempo considerable con ellos? hábitos dañinos para la salud dental, el odontólogo
10. ¿Hay costumbres étnicas o religiosas que debe tener en mente que la ingesta y hábitos alimen­
limiten la selección de alimentos? tarios también influyen sobremanera en el creci­
11. ¿De dónde proviene el agua empleada para miento y desarrollo sistémicos. En caso de haber
beber y preparar los alimentos? problemas en esta área, es imperativo que los pa­
12. ¿Qué volumen de agua ingiere diariamente dres consulten al médico de atención básica, para
el niño? ¿Qué proporción proviene del abasto de obtener evaluación y orientación adicionales.
agua potable de la comunidad? Una vez que se tiene la anamnesis alimentaria,
Si el niño sufre alguna incapacidad, procede el odontólogo analiza los siguientes aspectos, solo
hacer también las preguntas siguientes: o con los padres:
1. ¿Qué hábitos alimentarios se modificaron a 1. ¿Cuántas veces al día come el niño?
causa de la incapacidad del niño? 2. ¿Está diversificada la selección de alimentos y
2. ¿Causa la incapacidad necesidades nutricio- equilibradas las comidas?
nales adicionales? 3. ¿Ingiere diariamente alimentos de los cuatro
3. ¿Se alimenta el niño sin ayuda o requiere de grupos básicos?
ésta? 4. ¿Con qué frecuencia come bocadillos?
4. ¿Qué medicamentos orales toma y con qué 5. ¿Es habitual el consumo de alimentos con alto
frecuencia? contenido de carbohidratos (refinados)? ¿Los in­
7. ¿Tiene dificultades para masticar y deglutir? giere durante las comidas, después de éstas o entre
6. ¿Retiene alimentos en la boca durante largo ellas?
tiempo (los rumia), o los regurgita? 6. ¿Son los bocadillos del tipo que se disuelven
con lentitud o se adhiere a los dientes (como los
Las respuestas a las preguntas anteriores darán dulces)?
al odontólogo información de referencia básica so­
bre los requisitos nutricionales y hábitos alimenta­ Una vez aclaradas estas áreas, es posible hacer
rios del paciente y su familia. recomendaciones. Las modificaciones bruscas en la
Cuando el prccscolar no presenta enfermedad dicta y hábitos alimentarios originan resentimiento,
dental y el manejo alimentario en el hogar es ade­ incumplimiento de los cambios necesarios y resul­
cuado, lo conveniente es reforzar esta conducta por tados negativos. Se recomienda seleccionar un área
medio de comentarios positivos. La anamnesis y la y recomendar cambios, y luego esperar unas cuan­
orientación alimentaria serían contraproducentes tas semanas y evaluar los resultados. Si éstos son
en esta situación. positivos, se procede a la modificación de otra área,
Cuando el preescolar tiene caries o parece estar con lo que la familia va acumulando logros.
en alto riesgo de padecerla, está indicada una eva­ La anamnesis de vigilancia está indicada de con­
luación adicional. Es necesario obtener la anamne­ formidad con el estado de salud dental. La orienta­
sis alimentaria mediante la recordación o registro ción alimentaria es sólo una parte del programa de
en el hogar de lo ingerido en las últimas 24 horas, prevención, si bien en ocasiones es el área que más
durante un lapso de tres a siete días. Aunque a necesita ajustes. También suele ser la esfera en que
menudo se cuestiona la confiabilidad de la anam­ resulta más difícil el éxito.
nesis alimentaria, es mucho lo que se puede indagar
con un poco de confianza y respeto entre el dentista
y los padres. No obstante, hay que evitar las repri­ CUIDADOS EN EL HOGAR
mendas o avergonzar a los padres.
Existen en el mercado diversos tipos de formu­ Parecería que los cuidados dentales diarios en el
larios para la anamnesis alimentaria, que también hogar deberían tornarse menos difíciles al avanzar
son de fácil elaboración. Hay que instruir a los la educación, socialización y maduración del niño

durante este periodo. Desafortunadamente, no
suele ocurrir así. Los padres tienden a pensar que
el niño puede ser más independiente de lo que en
realidad es capaz. También suponen con gran faci-
■idad que la coordinación motora de su hijo ha
progresado hasta el punto en que la manipulación
del cepillo y el hilo dentales está a su alcance. Por
su parte, el niño se esfuerza por ser más inde­
pendiente; le gusta ir al baño solo, y no quiere la
ayuda de papá y mamá.
Hay que llegar a un acuerdo negociado; por
ejemplo, después de las comidas el niño se cepilla
los dientes con supervisión mínima, o ninguna,
mientras a la hora de acostarse los padres le limpian
los dientes y le masajan las encías. Al colaborar
padres e hijo, cada uno con responsabilidades iden­
tificadas, pueden crear un programa que el odon­
tólogo vigile y modifique según se requiera.
Todos los dientes deben haber erupcionado du­
rante este periodo. Los espacios entre ellos, que
eran más visibles, empiezan a cerrarse. La limpieza
de la boca incluye el cepillado de los dientes y
limpieza de las áreas donde tienen contacto con las
encías. Esta es una actividad motora fina que mu­
chos niños de tres a seis años no pueden realizar por
completo sin ayuda. Además, la superficie lingual
de los molares inferiores y la bucal de los molares
Í superiores son de alcance y observación difícil para
la eliminación de la placa bacteriana.
El empleo de hilo dental está indicado conforme
se cierran los espacios interdentarios. Por lo gene­
ral, los niños de tres a seis años no pueden utilizar
hilo, por lo que los padres son responsables de su
empleo. Esta tarca se facilita en gran manera con
los sujetadores de hilo dental disponibles en el
comercio. Hay que tener cuidado de no llevar el hilo
hasta la encía interproximal, donde puede causar
lesiones.
La visibilidad y accesibilidad mejoran sobrema­
nera con la posición adecuada. Aunque muchos
prccscolarcs desean estar de pie frente al lavabo, es
una posición en que difícilmente los padres tienen
visibilidad adecuada. Se recomienda que coloquen
de manera periódica al niño en la posición supina,
para mejorar la visibilidad. Un cepillo de cerdas
blandas, humedecido, sirve para limpiar los dientes
y dar masaje a las encías. Una vez terminada la
limpieza, se efectúa cepillado adicional en el baño,
con pasta dentífrica. Se recomienda una pasta que
contenga fluoruro; pero su empleo debe ser objeto
de supervisión. Se aplica un poco de dentífrico en
el cepillo, y se indica al niño que escupa cuando
termine el cepillado. No debe emplearse demasiada
pasta. Diversos estudios han mostrado que los niños
p. 19 Prevención de ¡a enfermedad dental 293
de tres a seis años la degluten, lo que puede contri­
buir a causar íluorosis (Barnhart y col., 1974; Levy
yZarei-M, 1991).
Las prácticas adecuadas de higiene bucal inclu­
yen la ejecución del aseo dental después de cada
comida, hábito que se debe inculcar a edad tempra­
na. Se recomienda el enjuague de la boca con agua
cuando no sea factible el cepillado. El aseo bucal a
la hora de acostarse reviste importancia especial
porque la menor producción de saliva durante la
noche hace que aumenten los ácidos. Por tanto, se
requiere la supervisión y ayuda paternas. Los dien­
tes se empiezan a caer hacia el fin de este periodo
del desarrollo; las áreas de exfoliación suelen estar
adoloridas, y las encías, inflamadas y sensibles. En
esta etapa, los padres deben ayudar al hijo en la
conservación diaria de los hábitos de limpieza esta­
blecidos, y en la eliminación de la inflamación alre­
dedor de los dientes que se caen.
Los niños discapacitados suelen necesitar ayuda
adicional. De acuerdo con el problema y su grave­
dad, son útiles diversas posiciones para aumentar
la visibilidad y reducir los movimientos excesivos.
Los abrebocas ayudan a mantener abierta la boca
para su limpieza completa. Es posible modificar los
cepillos a fin de aumentar el tamaño del mango y
mejorar la prensión. Hay que limitar al mínimo el
empleo de pasta dentífrica, a fin de reducir las
posibilidades de náusea.
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 C A P I T U L O 20
MATERIALES DENTALES
Kevin J a m e s Donly
CONTENIDO BASES Y RECUBRIMIENTOS
Hidróxido de calcio
DEL CAPITULO Oxido de zinc y eugenol
Fosfato de zinc
Cemento de ionómero de vidrio
BARNICES CAVITARIOS
AGENTES DE ADHESION
DENTINARIA
Los materiales de restauración utilizados en odon-
topediatría son casi siempre los mismos que se
emplean en odontología general. La intención de
este capítulo es identificar los que se utilizan con
mayor frecuencia en odontopediatría y proporcio­
nar información que se aplique de manera especí­
fica a su uso. Se dispone de muchos materiales, y en
muchos casos las consideraciones clínicas dictan la
selección del material adecuado. En el cuadro 20-1
se señalan los materiales de uso más frecuente en
esta área, y las consideraciones clínicas pertinentes.
En los capítulos 21, 32 y 39 se analizan los usos
clínicos específicos de los materiales de restaura­
ción dental.
BASES Y RECUBRIMIENTOS
El uso de bases y recubrimientos es importante en
odontopediatría; permiten reducir la microfiltra-
ción marginal de una restauración y evitar la sensi­
bilidad en la estructura dental subyacente. Tra-
dicionalmente, los materiales de primera elección
han sido los preparados de hidróxido de calcio,
óxido de zinc y eugenol, y fosfato de zinc. En la
actualidad, también el ionómero de vidrio es una
base de uso muy frecuente.
Hidróxido de calcio
Los cementos de hidróxido de calcio se presentan
en un sistema de fotocurado visible y de dos pastas.
295
MATERIALES DE RESTAURACIÓN
Amalgama
Resina compuesta
Ionómero de vidrio
CEMENTOS
La pasta catalizadora contiene hidróxido de calcio,
óxido de zinc y eugenol, y estearato de zinc, en una
sulfonamida de etilentoíueno, con una pasta base
que contiene tungstato y fosfato de calcio y óxido
de zinc, en un glicolsalicilato, para formar un disa-
licilato de calcio amorfo. El pH alcalino ayuda a
evitar la invasión bacteriana. Se ha demostrado que
el hidróxido de calcio "se ablanda" bajo las restau­
raciones de amalgama y resina compuesta (Pereira
y col., 1990; Donly y col., 1990). Los resultados se
atribuyen a la hidrólisis del hidróxido de calcio por
la contaminación de líquidos de los túbulos denti-
narios y a la microfilíración. Al presentarse la hi­
drólisis, las fuerzas oclusales producen desplaza­
miento gingival de la restauración, de lo que resul­
tan discrepancias y rompimiento del margen de la
restauración. El hidróxido de calcio sigue siendo el
material preferente para los recubrimientos pulpa­
res directos en dientes permanentes y para áreas
que tienen de 0.5 a 1.0 mm de espacio entre la pulpa
después de la preparación dentaria. Los prepara­
dos de hidróxido de calcio curados con luz visible
han demostrado éxito clínico (Straffon y col., 1991)
y pueden ser menos susceptibles a la hidrólisis.
Cuando se utiliza hidróxido de calcio, es necesario
colocar una base menos soluble y de alta resistencia
para cubrir al primero.
Oxido de zinc y eugenol
Este cemento contiene óxido de zinc, rosina y ace­
tato de zinc en polvo. La rosina aumenta la resisten-
296 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

Cuadro 20-1. Biomateriales de uso frecuente en odontopediatría

Materiales Tipos disponibles Composición Consideraciones clínicas

Barniz Gomas naturales como el co­ Se aplican dos capas a las preparaciones de
pal, disueltas en un amalgama
solvente orgánico Se aplica en dientes vitales antes de utilizar
cemento de fosfato de zinc
No debe colocarse bajo resinas compuestas
Bases in­ Hidróxido de calcio Pastas delgadas de hidróxido Se coloca en áreas pequeñas de preparación
termedias Oxido de zinc/ de calcio u óxido de zinc y de cavidades más profundas que lo ideal
eugenol* eugenol, suspendidas en Se coloca en dentina expuesta de prepara­
resinas ciones sometidas a grabado ácido
Se utiliza como recubrimiento pulpar directo
de dientes permanentes
No debe dejarse en esmalte de las prepara­
ciones
Amalgama De corte en torno Plata (40-74%) Se recomienda una aleación con alto
Esférica Estaño (25-30%) contenido de cobre (> 6%) mezclada o uni­
Mixta Cobre (2-30%) composicional preencapsulada, para caries
Unicomposicional* Zinc (0-2%) interproximal de foaeta y fisuras en dientes
Mercurio (0-3%) posteriores
Coronas de Bordes rectos Hierro (65-73%) Restauración de dientes muy destruidos, casi
acero Precontorneadas* Cromo (17-20%) siempre posteriores, que se deben recor­
inoxidable Prerrecortadas* Níquel (8-13%) tar, contornear, pulir y cementar para lograr
Manganeso, silicio y carbono una salud gingival óptima
(<2%)
Resina com­ (Con base en el Resina de dimettlmetacrilato Restauración estética de dientes anteriores
puesta con tamaño del relleno) (BIS-GMA)omatrizde Disponible para uso en restauraciones de las
relleno Tradicional, 5-30 pm uretano, con partículas de clases I y II en dientes posteriores
Microrretleno, relleno de cuarzo, silicatos Los microrrellenos proporcionan superficies
0.04-1 pm* o vidrio más pulibles y ofrecen una estética
Híbridas, 0.04-100 excelente
pm* Las híbridas muestran menor contracción y
(Disponibles como desgaste y tienen buena cualidad de pulido
autocurables o y estética
fotocurabies)* La activación a la luz visible proporciona
mejor control de la polimerización, mejor
estabilidad de color y menor porosidad que
las resinas autopolimerizables
Cementos Fosfato de zinc* Oxido de zinc y ácido fosfórico Uso básico para cementación de coronas de
Poücarboxilato* Oxido de zinc y ácido policar- acero inoxidable
lonómero de vidrio* boxtlico Se puede utilizar como base
Oxido de zinc Vidrio de silicato que contiene El ionómero de vidrio se puede utilizar como
reforzado y calcio, aluminio, flúor, ácido recubrimiento para resinas
eugenol* policarboxilico El cemento reforzado de zinc y eugenol se
Silicofosfato de zinc Oxido de zinc reforzado con utiliza con mayor frecuencia para la obtura­
Oxido de zinc y EBA o alúmina o polímero ción de cámaras pulpares de dientes
eugenol de eugenol primarios después de la pulpotomía
Oxido de zinc y silicato, ácido
fosfórico
Oxido de zinc y eugenol

• Denota ios tipos de uso más frecuente.

cía a la fractura y el acetato de zinc es eficaz para
aumentar la velocidad de reacción. El líquido es
una preparación de eugenol, que reacciona con el
polvo para formar un quclato amorfo de eugcnolato
de zinc. Los cementos de óxido de zinc y eugenol se
utilizan para obtener un efecto sedante, pero su ba­
ja resistencia a la compresión le impone limitacio­
nes clínicas. Para endurecer estos cementos se
agregan resinas acrílicas y refuerzos de alúmina.
Aunque estos cementos son más resistentes, aún
son más débiles que el fosfato de zinc y el ionómcro
de vidrio. Cuando se evalúa como base, el óxido de
zinc con eugenol muestra una microfillración im­
portante en comparación con el ionómero de vidrio
(Mandcrs y col., 1990). Debido a sus efectos sedan­
tes, y a años de éxito clínico el óxido de zinc con
 Cap. 20 Materiales dentales 297

eugenol sigue siendo el material de primera elec­ susceptibles a difusión por contaminación de hu­
ción para obturar cámaras pulpares después de medad y, por tanto, se pierden del cemento debido
pulpotomías o pulpectomías en la dentición prima­ a que son incapaces de formar un enlace cruzado
ria. Este tipo de cementos no debe utilizarse bajo con las cadenas de ácido poliaerflico. Se recomien­
restauraciones de resina compuesta, ya que el da aislar los dientes preparados con dique de hule.
eugenol inhibe la polimerización de ésta. Después, se forman puentes de sales de aluminio
con la matriz de ácido poliaerflico, y el cemento
Fosfato d e zinc endurece. Los iones de aluminio trivalentes asegu­
ran unas cadenas cruzadas más fuertes, lo que es
Este cemento está compuesto de un polvo de óxido posible con sólo las uniones bivalentes de calcio. La
de zinc y óxido de magnesio, que se mezcla con una reacción más lenta de los iones de aluminio se
solución de ácido fosfórico y agua. La superficie atribuye a los mayores requisitos estéricos impues­
alcalina del óxido de zinc reacciona con el ácido tos por el ion trivalente en la configuración de
fosfórico para formar un cemento de fosfato de cadena polianiónica.
zinc, rodeado de partículas de óxido de zinc. La El ionómero de vidrio es capaz de unirse con la
adición de aluminio y iones de zinc amortigua la dentina por los grupos carboxil hidrofílicos libres
solución para reducir la reacción de fraguado. Al en el cemento, lo que fomenta la humectación de la
mezclar el cemento en una loseta fría, se reduce la superficie para formar uniones de hidrógeno en la
producción de calor durante la reacción química y interfase del diente. Al mismo tiempo, ocurre un
se incrementa el tiempo de trabajo. Cuando se uti­ intercambio iónico en la interfase, de modo que los
liza el cemento de fosfato de zinc como base, se iones de calcio son desplazados por los de fosfato.
coloca polvo de óxido de zinc adicional en la mezcla Algunos fabricantes recomiendan eliminar con áci­
para obtener una consistencia más espesa, aumen­ do poliaerflico, la capa de residuos creada durante
tar la resistencia y disminuir el tiempo de endureci­ la preparación de la cavidad. Este "acondiciona­
miento del cemento. miento" del diente proporciona una superficie den­
tal no contaminada para la adhesión.
Cemento d e ionómero d e vidrio Se agrega ácido tartárico al cemento de ionóme­
ro de vidrio, para apresurar el endurecimiento, sin
Este cemento se ha convertido en un agente para disminuir el tiempo de trabajo. Es posible colocar
bases de uso muy frecuente. Tiene la capacidad de ácido itacónico en las mezclas de ionómero de
crear una adhesión fisicoquímica con la estructura vidrio para aumentar la reactividad del ácido polia­
dental, y liberar fluoruro. Este cemento consiste en erflico con el vidrio, y agregar ácido polimaleico
partículas de vidrio de aluminosilicato de calcio, para modificar la reacción.
mezcladas con ácido poliaerflico. La etapa inicial Hay estudios que demuestran que las bases y
de reacción comprende la ionización del ácido po­ recubrimientos de ionómero de vidrio presentan
liaerflico, lo que permite un cambio en las cadenas menos microfiltración marginal que los cementos
de polímeros de una forma enrollada a una lineal. de óxido de zinc y eugenol, fosfato de zinc e hidró-
Los iones hidrógeno producidos por la ionización xido de calcio (Manders y col., 1990; Hcys y Fitzge­
atacan al vidrio de aluminosilicato de calcio que rald, 1991); por tanto, impiden la penetración
también contiene fluoruro, y produce la liberación bacteriana. Por difusión, se libera fluoruro del ce­
de metal y iones de fluoruro. La mayor parte de los mento de ionómero de vidrio. Las bases y recubri­
cationes metálicos (Ca + , Al + ), bivalentes o tri­ mientos con este material han demostrado inhibi­
valentes, respectivamente, se unen con el polímero ción de la formación de caries secundaria (Hicks y
ionizado para formar puentes de sales de cadenas col., 1986; García-Godoy y Jensen, 1990; Jensen
cruzadas. Los iones de calcio y aluminio se unen al y col., 1991). El fluoruro liberado se toma del es­
ácido poliaerflico en grupos carboxil, y se precipita malte y la dentina adyacente al material (Skartveit,
una fase de gel para formar una matriz a partir del 1990). Este fluoruro ayuda a crear una zona de
cemento que está endureciendo. Como primer pa­ inhibición que no es susceptible de desmincraliza-
so se forman carboxilatos de calcio, como un gel ción, a diferencia de las áreas adyacentes a mate­
firme, debido a la unión rápida del calcio con las riales que no liberan fluoruro.
cadenas de ácido poliaerflico. Este fraguado inicial
tiene la propiedad de ser moldeable, pero en esta Los cementos de ionómero de vidrio se presen­
etapa el ionómero es muy susceptible a la absorción tan en formas anhidras e hidrosas. Debido a la
de agua. Asimismo, los iones libres de aluminio son viscosidad de la forma hidrosa, es difícil mezclar el
cemento. La forma anhidrosa tiene un mayor tiem-
298 Sección II Los años de la dentición primaria: de ios tres a los seis

po de vida de almacenamiento, ya que el ácido ponentes acondicionadores o de imprimación que

poliacrílico se deshidrata y se coloca en polvo. Es eliminan o alteran la capa de residuos sobre la den­
crítico que el ionómero de vidrio se mezcle confor­ tina. Esto favorece la adhesión mecánica, por infil­
me a las instrucciones del fabricante. Si la mezcla tración de monómeros en la zona de dentina desmi­
es demasiado espesa, la sequedad del cemento de neralizada, donde éstos polimerizan y se interdi-
fosfato de zinc no proporcionará agua suficiente gitan con la matriz dentinaria (Erickson, 1989). L¿
para completar la reacción, y se presentará hipcr- mayor parte de los agentes modernos de adhesión
sensibilidad dentinaria; el agua necesaria se obten­ dentinaria son similares a los que se explicaron con
drá de la dentina, lo que produce hipersensibilidad, anterioridad o a aquellos que estaban compuestos
debido a las presiones hidráulicas creadas dentro de un anhídrido trimélico de 4-metracriIoxiet¡leno
del tejido. Ya se dispone de preparados de ionóme­ (4-META).
ro de vidrio que están dentro de matrices de resina
y se pueden fotocurar.
Este tipo de cemento tiene un coeficiente de MATERIALES DE RESTAURACIÓN 1
expansión térmica similar al de la estructura dental,
puede proteger una base subyacente y a la dentina, Amalgama
y tiene las ventajas de adherirse a la resina com­
puesta y liberar fluoruro para inhibir ia caries se­ La amalgama era tradicionalmente el material de
cundaria. primera elección para las restauraciones de clases
I y II. En la actualidad, este material sigue siendo
eficaz. En un estudio con duración de tres años
BARNICES CAVITARIOS acerca del funcionamiento clínico de 260 restaura­
ciones de amalgama (86.4% de clase II), se demos­
Los barnices cavitarios son resinas insolubles en los tró que 254 eran funcionales (Osborne, 1990). Es
líquidos bucales. Se utilizan con las restauraciones importante comprender el comportamiento clínico
de amalgama; inhiben la adhesión superficial de los y la reacción de cristalización de la amalgama para
sistemas de resina compuesta, sistemas de adhesión correlacionar el éxito de la restauración y sus fallas,
dentinaria y de ionómero de vidrio, además de con las propiedades fundamentales del material.
evitar la liberación de fluoruro del ionómero de vi­
drio para obtener acceso a la restauración y la Amalgamación
interfase dental. El propósito de los barnices es
reducir la microfiltración en los márgenes de res­ La amalgama dental consiste en una mezcla de
tauración, e inhibir la penetración de productos de aleación de plata, cobre, estaño, y en algunos ca­
corrosión de la amalgama hacia la dentina, con lo sos, partículas de zinc combinadas con mercurio.
que evita la pigmentación dental adyacente a estas Las partículas de la aleación tienen una configura­
restauraciones. Los barnices no impiden la hiper­ ción esférica o conminuta (cortadas con torno). Las
sensibilidad térmica. partículas de aleación sin reaccionar se denomi­
nan fase plata-estaño (gamma). Estas partículas se
combinan con mercurio, el cual actúa en realidad
AGENTES DE ADHESION DENTINARIA como agente "humectante" de las partículas de alea­
ción, para iniciar la reacción de endurecimiento
Se han incorporado agentes de adhesión dentinaria denominada amalgamación. Estas partículas en la
al equipo de odontología restaurativa. Los agentes superficie reaccionan con el mercurio para for­
de adhesión dentinaria o de esmalte solían pertene­ mar una matriz cementante, que consiste en fases
cer a uno de dos grupos. Los primeros eran los gamma-1 y gamma-2. La fase gamma-1 emplea la
esteres haíofósforos del BIS-GMA. El segundo unión de la plata y el mercurio (Ag2Hg3). La fase
grupo lo formaban los poliuretanos; estos últimos gamma-2 consiste en la unión del estaño y el mer­
son esteres de haíofósforos de hidroxietil-metacri- curio (Sn7Hg). Se dice que la fase gamma-2 es
lato (HEMA). Estos dos agentes de adhesión den­ responsable por la fractura temprana y falla de las
tinaria se basaban en la unión de fosfato y calcio restauraciones de amalgama con partículas conmi­
para su retención. nutas. No es posible eliminar el estaño de la alea­
ción debido a su importancia en la reacción de
La eliminación de la capa de residuos aumenta endurecimiento, y al control de cambio dimensional
la eficacia de los agentes de adhesión dentinaria. del material. Para evitar la fase gamma-2 destructi-
Los nuevos agentes de este tipo incluyen los com­
 Cap. 20 Materiales dentales 299

va, se introdujo cobre en la reacción de amalgama­ de fracturas marginales. Esto se debe en parte al
ción. El cobre reemplaza la fase de estaño-mercurio aumento en el deslizamiento de estas amalgamas.
con una fase de cobre-estaño (CusSns). La matriz El deslizamiento es el cambio dimensional que se
de cobre-estaño disminuye la corrosión del estaño, presenta cuando la amalgama soporta una carga
lo que evita un debilitamiento secundario con frac­ durante la masticación, un resultado de la propie­
tura subsecuente de la restauración. dad de viscoclasticidad de la amalgama. La ADA
La cantidad necesaria de mercurio para comple­ exige que una amalgama tenga un deslizamiento
tar la reacción de amalgamación depende de la máximo certificado de 5 por ciento.
composición de la aleación y la configuración de las En la superficie o subsuperficie de una amalga­
partículas, pero casi siempre se encuentra entre ma se presenta corrosión, es decir, un deterioro
42% y 54% de la mezcla de amalgama. Cuando el químico o electroquímico. El deterioro se puede
mercurio excede de 55%, hay una reducción perju­ deber a fisuras o grietas ocasionadas por deficien­
dicial en la resistencia de la amalgama. Las partícu­ cias en la condensación, modelación o terminado
las esféricas de la aleación, con la adición del cobre, de la amalgama, que permite que el alimento o los
requieren menos mercurio que las partículas con­ componentes de la saliva ataquen la matriz quími­
minutas para completar el proceso de amalgama­ ca. Metales disímiles en contacto también produ­
ción. Es importante señalar que, una vez que se cen corrosión, una acción galvánica que hace que
presenta la amalgamación, no se dispone del mer­ los materiales sufran solución. A la larga, las peque­
curio que no tuvo reacción; éste se une con la plata, ñas perforaciones y atrapamiento de alimento den­
estaño o cobre. Aunque se ha puesto en la mente tro de éstas producen corrosión. La fase gamma-2
del público que las restauraciones de amalgama (estaño-mercurio) es más susceptible a la corrosión
contienen mercurio, no hay ninguna investigación y, por tanto, las amalgamas esféricas con alto con­
clínica controlada que indique que el mercurio de tenido de cobre son las menos susceptibles. Aun­
las amalgamas tenga algún efecto tóxico (American que una corrosión extensa produce falla de la
Dental Association, 1990). El zinc está presente en restauración, la corrosión mínima, junto con el des­
algunas mezclas de aleación donde actúa como lizamiento, permite que ios márgenes abiertos de la
eliminador de oxígeno, lo que inhibe la formación restauración se empaquen lo suficiente con produc­
de óxidos de cobre, plata o estaño que debilitan la tos de desecho de la corrosión, para cerrarlos de
restauración. Con el uso de las amalgamas preen- manera importante.
capsuladas o siguiendo de manera estricta las reco­
mendaciones del fabricante para dispensar, triturar
y manipular el material, todos éstos son factores Condensación
críticos para obtener una restauración eficaz.
La amalgama se debe colocar y condensar inmedia­
tamente después de su trituración, conforme a las
Propiedades recomendaciones del fabricante. La colocación de
amalgama con pequeños incrementos es adecuada.
La amalgama endurecida puede dilatarse o con­ La condensación permite que se aplique fuerza
traerse según el tipo y la manipulación del material. para la adaptación del material con un mínimo de
The American Dental Association (ADA, 1977) mercurio excedente. El uso de condensadores pe­
exige que no haya más de 20 /i/cm de expansión o queños, con presión firme, en pequeños incremen­
contracción después de 24 horas. tos de amalgama, reduce las burbujas dentro de la
La resistencia a la compresión requerida por el restauración final. Es necesario evitar un retraso en
Council on Dental Materials and Devices (Ameri­ la condensación; la eliminación eficaz del mercurio
can Dental Association, 1977) para la amalgama es excedente se hace más difícil a causa del endureci­
de 11 600 psi (88 MN/m ) después de una hora. La miento inicial que se presente antes de que empiece
resistencia a la tensión es considerablemente me­ la condensación. Esto a su vez disminuye la resis­
nor; por tanto, se hace crítico el diseño de la prepa­ tencia de la restauración y aumenta el deslizamien­
ración de cavidad. La preparación debe tener un to en el material. Asimismo, es necesario controlar
diseño tal que permita condensar la amalgama co­ la contaminación con humedad, porque el exceso
mo una "masa" de material; es necesario evitar la de ésta produce retraso en la expansión (dilata­
escasez de profundidad y la creación de un istmo ción), en particular en las aleaciones que contienen
delgado donde se pueda presentar una fractura. zinc. El uso de dique de hule evita la contaminación
Las amalgamas conminutas y esféricas bajas en con humedad y aisla el campo de trabajo de manera
cobre demuestran una disminución en la resistencia eficaz.
300 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
CH2=C—C-O- -CH,-CHCH2OH^Q V c ^ Q V
CH 3 OH ^ *
Fig. 20-1. Composición química de¡ 2,2-bis[4(2 hidroxi-3-metacriloilox¡-propiioxi)-fenii] propano (BIS-GMA).
Terminado y pulido
Se recomienda en gran medida el terminado y pu­
lido de la superficie de la amalgama. Es posible
eliminar pequeñas grietas y orificios con fresas de
terminado y piedras abrasivas, así como puntas
de hule impregnadas con abrasivos. El pulido final
se puede realizar con un compuesto de óxido de
estaño. Es necesario tener cuidado de utilizar agua
cuando se pule, para evitar la vaporización del
mercurio proveniente de la amalgama. La mayor
parte de las restauraciones con amalgama no se
pueden pulir antes de 24 horas, aunque la amalga­
ma esférica con alto contenido de cobre se puede
pulir casi de inmediato, ya que su resistencia se
obtiene con rapidez.
Resina compuesta
La resina compuesta se ha convertido en uno de los
materiales de restauración modernos de uso más
generalizado durante los últimos 20 años. En la
actualidad, la resina compuesta se utiliza para se­
nadores y para restauraciones de clase I, II, III, IV
y V en dientes primarios y secundarios. Las restau­
raciones con resina compuesta deben su aceptación
principalmente a sus cualidades estéticas excelen­
tes. Otras ventajas son su relativa conductividad
térmica baja, conservación de la estructura dental
en preparación de cavidad y adelantos en la estabi­
lidad de las propiedades que la componen.
Las resinas compuestas convencionales son rno-
nómeros viscosos líquidos y no volátiles (BIS-
O O
CHo=C—C—O—CHnCHo—O—CH7CH,—O—CHXHo—O—C—C=CH2
CH.
Fig. 20-2. Composición química del trietileneglicoi dimetacrilato (TEGDMA).
O
--OCH ? CH—CH,—O—C—C=CH
L \ / OH CH-
GMA) que tienen partículas de relleno incorpo­
radas. Bowen (1957) formuló la resina BIS-GMA ¿
sintetizar un monómero de dimetacrilato, el pro­
ducto de la reacción entre el bisfenol A y el glicidL
metacrilato. Muchos materiales actuales de resina
compuesta contienen monómeros de dimetacrilatc
(BIS-GMA) como componente principal de la fase
de la matriz. Un monómero de viscosidad relativa­
mente baja (TEGDMA), el cual ayuda a producid­
las cualidades de manipulación deseadas en el ma­
terial, es un componente importante de la fase de
matriz. La figura 20-1 ilustra de manera esque­
mática la estructura química de la BIS-GMA, y
la figura 20-2 ilustra la estructura química del
TEGDMA.
Las partículas de relleno están incorporadas en
la matriz del monómero. Un número pequeño
de productos disponibles contiene dimetacrilatos
de uretano en lugar de la matriz de BIS-GMA. Al
principio se incorporó cuarzo fusionado y varios
vidrios en el monómero de BIS-GMA, como partí­
culas de relleno, para reforzar la resina compuesta.
Los rellenos se cubrieron con un agente de acopla­
miento silano vinílico. Elsilanose une químicamen­
te con la matriz de polímero (Phillips y col., 1969).
Estas partículas casi siempre tienen una forma irre­
gular que les proporciona retención mecánica den­
tro de la resina.
Las resinas compuestas disponibles en la actua­
lidad contienen cuarzo, sílice coloidal, vidrios de
borosilicato y vidrios que contienen bario, estroncio
y zinc. Excepto por el cuarzo y el sílice coloidal,
estas partículas de relleno dan radioopacidad al
material, que es una ventaja clínica durante el exa-
II
CH
 Cap. 20 Materiales dentales 301

men radiográfico. Las resinas compuestas para Resinas compuestas

dientes posteriores contienen un alto porcentaje de polimerización química
por volumen de partículas de relleno. Esta compo­
sición proporciona una resistencia al desgaste y ma­
Las resinas compuestas tradicionales activadas de
yor estabilidad. La expansión térmica y la contrac­
manera química forman cadenas cruzadas durante
ción de polimerización se reducen al aumentar el
la copolimerización del mcülmetacrilato y de! di-
volumen por porcentaje de las partículas de relleno.
metacrilato de glicoletileno. Los monómeros
Es necesario aumentar el contenido de relleno, pa­
de mctacrlilato polimerizan por medio de un radi­
ra dotarlo de resistencia al desgaste, lo que requiere
cal libre, iniciando la polimerización, para formar
una disminución en el polímero de matriz de resina,
una matriz orgánica de una red tridimensional. Este
con lo cual se logra reducir el grado de contracción
monómero muy viscoso puede sufrir polimeriza­
que se presenta después de la polimerización. Al
ción adicional de los radicales libres, para propor­
aumentar la concentración de partículas de relleno,
cionar un polímero rígido de cadenas cruzadas. El
aumenta el módulo de elasticidad y tiende a redu­
peróxido de benzoílo, presente casi siempre en una
cirse la contracción (Ruyter, 1982).
de las pastas, actúa como iniciador, mientras la
Dado que las resinas compuestas absorben agua, amina terciaria (dihidroxietii-p-toluidina) actúa co­
la expansión higroscópica casi nunca es suficiente mo catalizador en la otra (Craig, 1981).
para compensar la contracción de polimerización.
Por tanto, durante trabajos de restauración resulta
crucial colocar y polimerizar en incrementos las Resina compuesta polimerízada
resinas compuestas. con luz visible
Se han ideado injertos de cerámica de vidrio que
actúan como relleno en las restauraciones de resina En la actualidad, la mayor parte de las resinas
compuesta (Bowen y col., 1991). Existen en diversas compuestas son materiales de fotoactivación. Esto
formas y tamaños, y está pensados para insertarse permite mayor control en la colocación de la resina
dentro de las restauraciones de resina compuesta, durante la preparación cavilaría; la aplicación se
a fin de dar mayor volumen a la restauración (fig. puede hacer con facilidad en incrementos. Las re­
20-3). las cerámicas de vidrio tratadas con silano sinas fotoactivadas casi siempre contienen un ini­
tienen la ventaja de una adhesión mecánica y quí­ ciador bicetona (camforquinona) y un catalizador
mica a la resina compuesta, aumentar la rigidez y amina (dimetilaminoetil metacrilato). La dicetona
resistencia de la restauración, aumentar la durabi­ absorbe la luz en una longitud de onda cercana a
lidad, y reducir la contracción de polimerización y 470 nm para formar un estado excitado, el cual junto
la de flexión cuspídea, así como la microfiltración, con la amina, produce radicales del ion que inician

Fig. 20-3. Colocación de un injerto de cerámica de vidrio en

ia preparación de cavidad, para consumir una proporción
grande de las dimensiones de ia preparación. La resina
compuesta, que se coloca después para llenar el resto de
la preparación, se adhiere químicamente al inserto tratado
con stíano.
302 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
la polimerización de los radicales libres (Smith,
1985; Ruyter, 1985).
Quizás haya problemas asociados con este tipo
de resinas, como serían polimerización hacia la
fuente de luz, hipersensibilidad de la resina a la luz
ambiente, y variabilidad en la profundidad de poli­
merización debido a la profundidad de penetración
de la luz. La polimerización hacia la fuente de luz
hace que la resina se aleje de la preparación. La
hipersensibilidad del material a la luz ambiente
causa polimerización inicial antes de colocarlo en
la preparación. La variabilidad en la profundidad
de penetración de la luz, las diferencias en la inten­
sidad de ésta, el diámetro activo de la fuente de luz
y el tiempo de la exposición a la luz produce varia­
ciones de la polimerización. Los beneficios de las
resinas fotoactivadas incluyen una fácil manipula­
ción, control de polimerización y una falta de nece­
sidad de mezcla. Como se requiere mezcla con este
tipo de resinas, hay menos probabilidad de que se
incorpore aire en el material y, por tanto, hay menos
burbujas.
Desgaste de las resinas compuestas
Las primeras resinas compuestas, utilizadas para
restauraciones en dientes posteriores, presentaban
un desgaste oclusal excesivo. Según algunos estu­
dios, cuando las resinas convencionales se colocan
en áreas de alta concentración de tensión, ocurre
desgaste excesivo (Phillips, 1972; Osborne y col.,
1973; Eames, 1974; Leinfelder y col., 1980). Inves­
tigaciones ulteriores se ocuparon de los factores
que pueden influir en la rapidez del desgaste, como
el tamaño y dureza de las partículas de relleno, el
grado de porosidad dentro del material y el método
de polimerización (Leinfelder y Roberson, 1983).
Se encontró que las partículas cerámicas d e relleno
casi siempre permanecían intactas. No hubo evi­
dencia de desgaste en las partículas; se encontró
que eran lo bastante duras para producir desgaste
de las resinas sin relleno durante la masticación
hasta que la matriz de resina se desgastara de ma­
nera gradual de estas partículas. Una vez que se
expone una porción crítica de la partícula de relle­
no, se puede desalojar con facilidad. Aunque pare­
ce haber correlación entre el tamaño de la partícula
de relleno y su dureza (las partículas más grandes
poseen una dureza más crítica), se encontró que las
partículas más grandes apresuraban el desgaste.
Por tanto, la dureza de la partícula no necesaria­
mente es el factor más importante que afecta al
desgaste; las partículas que tenían dureza adecuada
se distribuían dentro de la resina mínima sin relle­
no, y tenían menos posibilidad de abrasión durante
la masticación, lo cual era lo ideal.
La porosidad demostró tener una función im­
portante en la rapidez de desgaste de las resinas
compuestas para dientes posteriores (Leinfelder y
Roberson, 1983; Phillips y Lutz, 1983). Todas las
restauraciones de resina presentan cierto grado de
porosidad. Estos defectos porosos — la incidencia
de burbujas —, se pueden reducir si la inserción y el
pulido del material se realizan con cuidado. El uso
de resinas compuestas fotocuradas evita el proce­
so de mezcla, lo que crea menos burbujas y aumenta
la resistencia a la abrasión. Los problemas de des­
gaste parecen haberse reducido con los nuevos
compuestos; las resinas compuestas se empacan al
vacío para disminuir la porosidad. Es importante
notar que las mezclas de tonos que se realizan por
razones estéticas producen un aumento en la poro­
sidad, a causa de la incorporación de aire durante
el proceso de mezcla. Las resinas compuestas ac­
tuales para dientes posteriores muestran un desgas­
te mínimo; esto se logra al incorporar una variedad
de tamaños de partículas en la matriz de polímero.
El aumento de contenido de relleno produce una
disminución en el polímero de la matriz de la resina.
La hipótesis en torno al mecanismo de desgaste es
que se debe a la pérdida de matriz de resina. La
mayor resistencia al desgaste se atribuye a que las
partículas de relleno se sitúan en estrecha proximi­
dad, de modo que dejan expuesta poca resina sin
relleno.
Adaptación marginal
El uso de resinas compuestas para restaurar dientes
posteriores ha presentado de manera histórica el
problema de la filtración marginal en la interfase
resina-diente (Phillips, 1972; Derkson y col., 1983).
A causa de esta filtración marginal los dientes con
restauraciones de resina compuesta son más pro­
pensos a la caries secundaria que los restaurados
con amalgama. La falta de adhesión del compuesto
a la preparación a las paredes cavitarias y a las
burbujas en el material de restauración, se identifi­
can como causas de una adaptación marginal ina­
decuada.
Este problema se reduce mediante la aplicación
de: 1) las nuevas resinas compuestas para dientes
posteriores, las cuales contienen un alto volumen
de rellenos que disminuyen la contracción de poli­
merización, 2) un bisel en el esmalte, 3) nuevos
agentes de adhesión dentinaria y cementos de ionó-
mero de vidrio, y 4) una técnica de grabado ácido
del esmalte.
 Cap. 20 Materiales dentales 303

Fórmulas volumen) en una resina BIS-GMA. Los tamaños de

partícula son mucho mayores que los que se en­
Agentes de adhesión al esmalte. El uso del ácido cuentran en el sistema de microrrelleno. Aunque
fosfórico (35 a 50%) demuestra un patrón de gra­ estas partículas son más grandes, resultan más pe­
bado ácido en el esmalte que crea una adhesión queñas que las de la resina compuesta convencio­
mecánica eficaz con el agente de adhesión de es­ nal. El alto porcentaje de partículas de relleno
malte del (BIS-GMA). Los agentes de adhesión de aumenta la resistencia al desgaste; ya que la mayor
esmalte se colocan sobre el esmalte con grabado parte de éstas se utilizan para la restauración de
ácido antes de colocar la resina compuesta. Los dientes posteriores, el material casi siempre es ra-
agentes de adhesión son sólo dimetacrilatos sin dioopaco, lo cual se debe al tipo de relleno.
relleno y se utilizan porque pueden penetrar con Resinas compuestas híbridas. Las resinas com­
facilidad la superficie grabada del esmalte debido puestas de este tipo tienen una combinación de
a su baja viscosidad. La matriz de la resina com­ partículas pequeñas y grandes, que corresponden a
puesta se une químicamente con el agente de adhe­ las que se encuentran en las de micro y macrorre­
sión. lleno, respectivamente. El alto porcentaje de partí­
culas de relleno proporciona resistencia, y menor
Selladores. El uso de selladores de fosetas y tendencia al desgaste, y el tamaño de las partículas
fisuras ha sido eficaz para prevenir la caries oclu- pequeñas les permite guardar una estrecha proxi­
sal durante los dos últimos decenios. Los sellado- midad entre sí, lo que proporciona una contracción
res están compuestos de una estructura de resina mínima de polimerización y mejora la capacidad de
BIS-GMA utilizada en resinas compuestas. El mo- pulido respecto de las resinas de macrorrelleno.
nómero de esta resina se diluye en un monómero Estas resinas compuestas se consideran para res­
de dimetacrilato de bajo peso, para dar al material tauraciones en áreas que se someterán a tensión
sellador una fluidez que le permita penetrar con durante la masticación, pero es necesario tener una
facilidad en las fosetas y fisuras de las superficies superficie bien pulida; a esta categoría pertenece­
oclusales. Se dispone de los selladores en dos siste­ rían las restauraciones de clase IV.
mas de componentes, que son de autopolimeriza-
ción cuando se mezclan, y de fotopolimerización.
Aunque el uso de selladores es una técnica pre­ lonómero de vidrio
ventiva excelente, aún es de preocupación impor­
tante que se presente caries en los márgenes de los Restauraciones anteriores
selladores o donde éstos se rompieron de manera
parcial. Se ha demostrado la utilidad de agregar Los preparados de ionómero de vidrio se presentan
resinas liberadoras de fluoruro, para la inhibición en una variedad de tonos para utilizarse en dientes
de la caries (Jensen y col., 1990). anteriores. El uso de este cemento para restaura­
Resinas compuestas de microrrelleno. Las resi­ ciones anteriores se limita a preparaciones de las
nas compuestas de este tipo tienen partículas de clases III y V. La baja resistencia a la fractura y la
relleno de sílice coloidal tratadas con silano (cerca escasa resistencia de la adhesión mecánica al es­
de 30 a 50% por peso) en una matriz de resina malte hace su uso impráctico para las restauracio­
BIS-GMA. Debido al alto porcentaje de matriz de nes de clase IV. La retención en las restauraciones
resina, a la configuración de las partículas y a su de ionómero de vidrio de clase V, cuando el margen
tamaño pequeño (menos de 1// de diámetro), estos gingival no está en esmalte, tiene sus ventajas. Se ha
materiales se pulen con facilidad y alcanzan un demostrado que la liberación de fluoruro de las
aspecto muy lustroso. Las resinas compuestas de restauraciones con ionómero inhibe la caries secun­
microrrelleno se recomiendan para restauraciones daria.
que son muy visibles pero se someten a poca tensión
durante la masticación. El porcentaje bajo de relle­ Restauraciones posteriores
no produce disminución de la resistencia y aumen­
to del desgaste. Para compensar la contracción de La principal desventaja del cemento de ionómero
la polimerización, algunas resinas BIS-GMA de la de vidrio como material de restauración en dientes
resina compuesta vienen prepolimerizadas de fá­ posteriores es su propensión a la fractura y el des­
brica. gaste. Se han agregado partículas de metal a este
Resinas compuestas de macrorrelleno. Las re­ cemento para aumentar su dureza y resistencia al
sinas compuestas de macrorrelleno tienen partícu­ desgaste en restauraciones de dientes posteriores.
las de relleno tratadas con silano (cerca de 80% por La resistencia a la fractura sigue siendo motivo de
 CO
o
o
o
5;
3
r-
o
C u a d r o 20-2. Comparación de c e m e n t o s dentales <o
Q)
3t
Residencia O
(o
Tiempo de Tiempo de Resistencia a la de adhesión Liberación Respuesta Eliminación Q.
Cemento Composición trabajo fraguado compresión a la dentina de fluoruro pulpar de excesos CD
5r
Ideal Medio De corto a Muy alta Alta Sí Ninguna Fácil CL
CD
medio
o"
Fosfato de zinc Oxido de zinc y ácido fosfórico Medio Medio Media Ninguna No De baja a media Fácil
Policarboxilato Oxido de zinc Corto Corto De baja a media De baja a No Ninguna De mediana a
6»
Acido policarboxílico media difícil
3
lonómero de Vidrio de silicato que contiene De corto a Corto Alta Media Sí Baja Moderada
vidrio Ca. Al, F medio
Acido policarboxílico
Silicofosfato de Oxido de zinc y silicato Medio Medio Alta Ninguna Sí Media Fácil
zinc Acido fosfórico
Oxidó de zinc y Oxido de zinc Prolongado Medio De baja a media Ninguna No Ninguna Fácil
eugenol Eugenol
Oxido de zinc y Oxido de zinc reforzado con Prolongado De medio a De baja a media Ninguna No Ninguna Fácil
eugenol EBA, alúmina o polímero prolongado
reforzado Eugenol

Adaptado de Farah JW, Powers JM: Rating permanent cements. Dental Advisor 2(1 );Z, 1985.

preocupación, y es necesario tomar una decisión II restorations: In vitro comparison of preparation designs
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cemento. Erickson RL: Mechanism and clinical implications of bond
CEMENTOS
Los cementos se utilizan con frecuencia en la prác­
tica de la odontopediatría. Su aplicación básica está
en la cementación de coronas de acero inoxidable
y bandas ortodóncicas. Los de uso más frecuente
son los de fosfato de zinc, policarboxilato, óxido de
zinc y eugenol y ionómero de vidrio. Estos cementos
ya se analizaron con anterioridad en la sección de
bases y recubrimientos. Cuando se utilizan como
agentes cementantes, es necesario hacer ajustes a
la mezcla del cemento, a fin de obtener las propie­
dades necesarias para cementación. Por ejemplo,
se coloca menos polvo en el fosfato de zinc cuan­
do se va a utilizar como agente cementante que
cuando se utiliza como base o recubrimiento. Las
partículas del cemento de ionómero de vidrio casi
siempre son de mayor tamaño que las que se en­
cuentran en las bases. Hay una menor área de
superficie de partículas disponible para la reacción
en el cemento y, por tanto, éste tarda en endurecer
más que la base y permite mayor tiempo de trabajo.
Ya se explicó la importancia de lograr exactitud en
la proporción líquido/polvo del ionómero de vidrio.
Se dispone de cemento premedido encapsulado,
que se puede considerar para uso clínico.
En los cuadros 20-1 y 20-2 se enumeran los di­
versos cementos de mayor uso en odontología pe­
diátrica, y las consideraciones clínicas pertinentes.
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 CAPITULO 21

ODONTOLOGÍA RESTAURATIVA PARA

LA DENTICIÓN PRIMARIA
William F. Waggoner

CONTENIDO INSTRUMENTACIÓN Problemas de las restauraciones

DEL CAPITULO CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
EN LOS DIENTES PRIMARIOS
USO DEL DIQUE EN ODONTOLOGÍA
PEDIÁTRICA RESTAURATIVA
Preparativos para colocar el
dique
Colocación del dique
Retiro del dique
RESTAURACIÓN DE LOS MOLARES
PRIMARIOS
Restauración de clase i con
amalgama
Restauración de clase II con
amalgama
de amalgama
Terminado de las restauraciones
de amalgama
Uso de resinas en molares
primarios
Uso de coronas de acero
inoxidable
RESTAURACIÓN DE INCISIVOS Y
CANINOS PRIMARIOS
Restauraciones de ciase III con
resina
Restauraciones de clase V para
incisivos y caninos
Cobertura coronal completa de
los incisivos
REEMPLAZO PROTÉSICO DE
DIENTES ANTERIORES PRIMARIOS

La odontología restaurativa de la dentición prima­ mas de adhesión de la amalgama se han perfeccio­

ria se basa en principios y preparaciones que han nado en grado importante o se renuevan, de modo
superado la prueba del tiempo. En 1924, G.V. que tienen un impacto profundo en la restauración
Black resumió las etapas para la preparación de los de la dentición primaria. Sin embargo, la mayor
dientes permanentes con caries que habrán de so­ parte de los datos referentes a estos nuevos mate­
meterse a restauración. Estos principios se adapta­ riales son aún demasiado preliminares como para
ron para la dentición primaria, con ligeras modi­ suplantar el éxito demostrado de las amalgamas,
ficaciones. Desde hace muchos años las técnicas coronas de acero inoxidable y resinas compuestas.
restaurativas para los dientes primarios permane­ En el capítulo 20 se encontrará una explicación más
cen relativamente constantes (fig. 21-1). Sin embar­ dclallada de los materiales dentales utilizados en la
go, las preparaciones y restauraciones tienden a ser odontología pediátrica restaurativa.
más conservadoras, y aumenta la utilización de re­
sinas compuestas y sistemas de unión, además del
mejoramiento continuo de los materiales dentales. INSTRUMENTACIÓN
Todo lo anterior hace de la odontología pediátrica
un proceso dinámico en el que se emplean materia­
les siempre mejores, y técnicas probadas y seguras. Casi toda la instrumentación para ¡os procedimien­
Materiales como el ionómero de vidrio y los siste­ tos restaurativos se efectúa utilizando una pieza de
mano con turbina de aire (100 000 a 300 000 rpm) y
 Cap. 21 Odontología restaurativa para ¡a dentición primaria 307

Fig. 21-1. Dentición primaria restau-

-ada, que muestra coronas de acero
noxidable (A), coronas de acero con
carilla (fi), amalgama de clase III (C),
y amalgama de clase ü (D).

un medio de enfriamiento, que puede ser aerosol Antes de comenzar los procedimientos restaurati­
de agua o aire solo. Las investigaciones señalan que vos, es preciso reconocer varias diferencias anató­
se puede emplear cualquier sistema de enfriamien­ micas.
to sin crear daño pulpar irreversible (Bhaskar y 1. Los dientes primarios presentan esmalte más
Lilly, 1965; Bouschor y Matthews, 1966). En algu­ delgado y menor espesor dentinario que los perma­
nos casos es absolutamente necesario el rocío con nentes (fig. 21-2).
agua; por ejemplo, cuando se eliminan restauracio­ 2. Las pulpas de las piezas primarias son más
nes antiguas de amalgama o se utilizan fresas de grandes que las de los permanentes en relación con
diamante. Independientemente del sistema de en­
el tamaño coronal.
friamiento utilizado, es preciso detenerse a interva­
los de unos segundos, con movimientos leves de 3. Comparados con las pulpas permanentes, los
barrido, a fin de no generar calor excesivo. Siempre cuernos pulpares de las piezas primarias se locali­
han de emplearse máscaras para protección de los zan más cerca de la superficie externa del diente. El
ojos, cuando se utiliza la pieza de mano con turbina cuerno pulpar mesiovestibular es el más largo.
de aire de alta velocidad.
La pieza de mano de baja velocidad (500 a 15 000
rpm) se emplea más a menudo para eliminar la
caries, y en los procedimientos de pulido y termina­
m
do. Al igual que en la instrumentación con pieza de mm
alta velocidad, con la de baja se debe emplear
presión ligera y movimientos de barrido. En casi
todas las preparaciones operatorias realizadas en la
dentición primaria, la instrumentación manual es
mínima; por lo regular se limita a retirar la caries o
alisar las paredes de esmalte.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS EN
LOS DIENTES PRIMARIOS
Aunque algunos de los dientes primarios son seme­
jantes a sus sucesores permanentes, no se les puede
considerar como versiones en miniatura de éstos.
Fig. 21-2. Nótese la diferencia en e! grosor del esmalte. El
de los molares primarios tiene aproximadamente la mitad
del grosor que el de ios permanentes. Nótese también la
caries interproximal, que requiere restauración en la super­
ficie distal del primer molar inferior, y entre el primero y
segundo molares primarios.
308 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

4. En los dientes primarios, los prismas del es­
malte del tercio gingival de la corona se extienden
en dirección oclusal a partir de la unión ameloden-
tinaria, en contraste con la dentición permanente,
donde los prismas presentan dirección cervical.
5. Los dientes primarios muestran mayor cons­
tricción de la corona que los permanentes.
6. Los dientes primarios presentan áreas de con­
tacto proximal amplias y planas.
7. Los dientes primarios tienen un color más
blanco que los permanentes.
8. Las superficies oclusales de los dientes prima­
rios son más angostas que las de sus sucesores
permanentes.
USO DEL DIQUE EN ODONTOLOGÍA
PEDIÁTRICA RESTAURATIVA
Es imprescindible el empleo del dique de hule
(caucho) en odontopediatría restaurativa. Se men­
cionan múltiples ventajas de su utilización, todas las
cuales permiten ofrecer una atención óptima.
1. Se logra mejor visibilidad y acceso al retraer
los tejidos blandos y crear un fondo oscuro contra
el que contrastan los dientes.
2. El control de la humedad es superior al de
cualquier otra forma de aislamiento.
3. Mejora la seguridad del niño, porque evita la
aspiración o deglución de cuerpos extraños, y pro­
tege los tejidos blandos.
4. Su colocación disminuye el tiempo de trabajo.
5. Muchos niños tienden a tranquilizarse y rela­
jarse cuando se usa el dique. Parece hacer las veces
de una barrera que les hace percibir como menos
invasivos los movimientos hacia adentro y afuera de
la boca.
6. Con el dique colocado, el paciente respira
sobre todo por la nariz, lo cual mejora la adminis­
tración de óxido nitroso cuando se hace necesaria
para el control de la conducta.
La mayor parte de los procedimientos restaura­
tivos han de completarse con el dique en su sitio.
Entre los pocos casos en que no se usa están: 1)
presencia de algún aparato ortodóncico fijo, 2)
diente de erupción muy reciente que no retiene la
grapa, y 3) infección de vías respiratorias supe­
riores, congestión de los conductos nasales u otra
obstrucción nasal. Sin embargo, incluso los respira­
dores nasales problemáticos pueden tolerar el di­
que si se corta un orificio pequeño (2 a 3 cm) en un
área distante del cuadrante operativo, con el fin de
facilitar cierto grado de respiración bucal.

^^~ CANINO PRIMARIO

^ _ PRIMER MOLAR PRIMARIO
- SEGUNDO MOLAR PRIMARIO
PRIMER MOLAR PERMANENTE

Fig. 21 -3. Preparación del dique. A, se aplica ei arco de Young en el dique. El límite superior del arco coincide con et borde
superior del dique. Este se divide en sentido vertical en tercios, y el área interna del marco se divide a la mitad en un plano
horizontal. Los orificios para cada diente se colocan según se indica, en un ángulo de 45 grados, separados 3 o 4 milímetros.
B, el dique se perfora con el cuadro correspondiente a ios dientes y el tamaño de los orificios. (B, reimpreso con autorización
del editor de The DAE Project: Instructional Materials for the Dental Health Professions: Rubber Dam. New York, Teachers
College Press, @ 1982, Teachers College, Columbia University. Todos los derechos reservados, p. 42.)
 Cap. 21 Odontología
Preparativos para colocar el dique
Se dispone de diques en una gran variedad de
colores, y pueden tener esencia o sabor. En niños
resulta más adecuado un dique de calibre mediano
de 12.7 x 12.7 centímetros. Cuanto más oscuro sea
el dique, tanto mejor será el contraste entre los
dientes y el material. Es preciso hacer perforacio­
nes para centrarlo en sentido horizontal sobre la
cara, y que el labio superior quede cubierto por el
borde superior del dique, sin llegar a cubrir los
orificios nasales. En la figura 21-3A se ilustra un
método para realizar las perforaciones; en la figura
21-35, se muestra la selección del tamaño de las
perforaciones para cada tipo de diente.
Se hacen sólo las perforaciones mínimas necesa­
rias para un buen aislamiento de todas las superfi­
cies dentarias por restaurar. Para restauraciones
únicas de clases I o V, sólo es necesario aislar el
diente por restaurar. Cuando se tratan lesiones
interproximales, es preciso aislar también los dien­
tes contiguos al que presenta la lesión. Esto permite
mejor acceso, mayor facilidad para colocar una
banda matriz, y observación de los rebordes margi­
nales adyacentes para una preparación adecuada.
La selección adecuada de las grapas es uno de
los aspectos más críticos para la buena colocación
del dique. En el cuadro 21-1 se enumeran las de uso
más frecuente y sus áreas de utilización. Los incisi­
vos casi siempre requieren ligarse con hilo dental
en lugar de con grapa, para estabilizarlos.
Luego de seleccionar la grapa adecuada, se ex­
tiende un tramo de 30.5 cm a 46 cm de hilo dental
sobre el arco de ésta, como medida de seguridad Colocación del dique
(fig. 21-4). Es necesario hacerlo, para recuperarla
C u a d r o 2 1 - 1 . Grapas para dique de uso frecuente
e n odontopediatría restaurativa
Dientes Grapa del núm.
Molares permanentes con erupción 14A,8A*,M
parcial
Mofares permanentes bien erupcionados 14.8VT, t
Segundos molares primarios 26, 2 7 * . 3*,t
Primeros molares primarios/premolares/ 2, 2A*,t
caninos permanentes 207,208*
Incisivos y caninos primarios 0*
oot
209*
Las grapas en "A" tienen bocados angulados hacia gingiva!, para
asentar por debajo d e !a altura del contorno gingival.
* Ivory. Miles Inc., Dental Products. South Bend, I N .
t Hygenic C o r p . A k r o n . O H .
$ HuFriedy, Chicago. IL.
restaurativa para la dentición primaria 309
Fig. 21 -4. Una seda dental de seguridad enlazada en la aleta
de la grapa permite una recuperación fácil de ésta, si se
desprende del diente. (Reimpreso con autorización del edi­
tor de The DAE Project: Instructional Materials for the Dental
Health Professions: Rubber Dam. New York, Teachers Col­
lege Press, © 1982, Teachers College, Columbia University.
Todos ios derechos reservados, p. 66.)
con facilidad por si llegara a desprenderse del dien­
te y cayera en el área posterior de la faringe.
Antes de probar la grapa en el diente, se pasa el
hilo dental a través de los contactos por los cuales
pasará el dique. Si el hilo no pasa a través de este
contacto, sea por restauraciones defectuosas o por
otras razones, deberán modificarse los contactos o
el dique antes de colocarlo. A continuación, se
utiliza una pinza portagrapas para colocar la gra­
pa en el diente, asentándola en una dirección de
lingual a vestibular. Los bocados de la grapa deben
quedar por debajo de la altura del contorno, para
no dañar los tejidos gingivales. Luego de asentar la
grapa, se retira la pinza, se coloca un dedo sobre los
bocados vestibular y lingual de la grapa, y se le
aplica presión, de modo que q uede estable y asiente
lo mejor posible hacia la encía.
El dique perforado ha de quedar algo tenso en el
arco. Este sostiene las esquinas del dique fuera de
la línea visual durante la colocación. Cuando el
material se estira demasiado, se produce una fuerte
tensión, y puede desprenderse la grapa al llevar el
material sobre los bocados de ésta. A continuación,
el hilo enlazado en la grapa se empuja a través del
orificio más posterior que se haya hecho en el dique
para el diente donde se fijará la grapa. Se pide al
niño que abra "grande" la boca, y con los dedos
índices, se estira la perforación más posterior del
dique sobre el arco y las aletas de la grapa. Si el
paciente permanece con la boca muy abierta, cuan­
do se aislan los molares superiores más posteriores,
la grapa a veces descansa muy cerca del borde
anterior de la rama. Esto complica el deslizamiento
del hule sobre el arco, pero si el niño cierra un poco
la boca, la rama se desplazará en sentido posterior.
y el material podrá deslizarse entre el arco y la rama.
310 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a ¡os seis

das para estabilización. A continuación, se estira

el hilo para poder cortarlo con tijera en las áreas
interproximales. La grapa, el arco y el dique se
retiran juntos con la pinza portagrapas. Se inspec­
ciona el dique y la boca para asegurarse de que no
queden pequeñas piezas de material plástico en los
espacios interproximales. Se da masaje suave en el
tejido que rodea al diente que tuvo la grapa, se
enjuaga y evacúa la cavidad bucal.

RESTAURACIÓN DE LOS MOLARES

PRIMARIOS

La anatomía de los molares primarios, con sus su­

perficies oclusales fisuradas y áreas de contacto
interproximal planas y amplias, los convierte en los
dientes deciduos más propensos a la caries. La
importancia de los molares primarios en la masti­
cación y como conservadores de espacio para los
dientes sucedáneos, aunada a la creación de mate­
riales restaurativos económicos y adecuados, favo­
rece la tendencia a restaurarlos y conservarlos. Las
coronas de acero inoxidable, la amalgama, y más
recientemente las resinas compuestas y ionómeros
Fig. 21 -5. Preparaciones de cavidad de ciase !. A, primero de vidrio, son los materiales utilizados en la restau­
y segundo molares primarios derechos superiores {vista ración de estos órganos dentarios.
oclusal). B, segundo molar primario superior, vista lingual,
de la preparación del surco distolingual. C, primero y segun­
do molares primarios derechos inferiores (vista ociusal). Restauración de clase I con amalgama

De ser necesario, se ajusta la tensión del hule
sobre el marco. Después, se estabiliza alrededor del
diente más anterior. Para ello, puede colocarse en
sentido interproximal una cuña de madera; al mis­
mo tiempo, se estira un trozo pequeño de dique por
el área de contacto o se liga con hilo dental. Para
ligar, se rodea con hilo (30.5 a 46 cm) la región
cervical del diente y se le pide al asistente que
sostenga el hilo hacia gingival en la superficie lin­
gual con un instrumento romo. Se pasa el hilo alre­
dedor del diente desde el lado vestibular y se hace
un nudo quirúrgico por debajo del reborde cervical.
No deben cortarse los cabos de las ligaduras, para
que recuerden al operador que estas están presen­
tes. Después de la estabilización anterior, es posible torno debe ser de arcos y curvas suaves y, todos los
aislar los otros dientes cercanos. Con un instrumen­
to romo se puede invertir el dique de hule en el
surco gingival alrededor de cada diente aislado.
Retiro del dique
Antes de retirar el dique se limpian todos los resi­ o distal. El istmo debe medir un tercio del ancho
duos y se cortan y retiran todas las ligaduras utiliza­
Consideraciones generales
En la figura 21.5, se observa la forma del contorno
para las restauraciones de clase I en los molares pri­
marios. Dicha forma abarca todas las fisuras reten­
tivas y las áreas con caries, pero debe ser lo más con­
servadora posible. La profundidad normal del piso
pulpar es de 0.5 mm desde la dentina (casi 1.5 mm
desde la superficie del esmalte). La longitud de la
punta corlante de la fresa núm. 330 es de 1.5 mm,
por lo cual ésta constituye un buen instrumento pa­
ra medir la profundidad cavilaría. El margen del án­
gulo cavosuperficial debe estar sin bisel y ubicado
fuera de las zonas que soportan cargas. A fin de evi­
tar la concentración de tensiones, la forma del con­
ángulos internos deben estar redondeados ligera­
mente. Cuando se prepara una forma de "cola de
milano" en los segundos molares primarios, su an­
cho vestíbulo lingual debe ser mayor que el corres­
pondiente istmo. Esto crea una forma retentiva, la
cual aporta resistencia contra la torsión oclusal que
pudiera desplazar la restauración en sentido mesial
 Cap. 21 Odontología restaurativa para ¡a dentición primaria
intcrcuspídeo; las paredes vestibulolinguales han
de converger un poco en dirección oclusal. Las
paredes mesial y distal deben inclinarse en las cres­
tas marginales para no socavarlas. No deben atra­
vesarse las crestas oblicuas, excepto cuando se
encuentran afectadas por la caries o presentan mu­
chas fisuras. Los segundos molares primarios infe­
riores a menudo presentan fisuras de desarrollo en
la superficie vestibular; cuando existe caries, deben
restaurarse con una preparación pequeña en forma
de gota u ovoidal, que incluya todas las fosetas y
fisuras adyacentes susceptibles.
Los tipos y usos de las bases y recubrimientos se
explican en el capítulo 20; cuando se restauran con
amalgama los dientes primarios, se pueden utilizar
recubrimientos o bases de uso ordinario. Recubri­
mientos delgados como el hidróxido de calcio no
proporcionan aislamiento térmico, y pruebas re­
cientes sugieren que éste se puede hidrolizar con el
tiempo (Pereira y col., 1990), lo que deja un peque­
ño vacío por debajo de la restauración. Por tanto,
su uso está limitado. La colocación de bases en
dientes primarios tampoco es frecuente; debido al
tamaño relativamente grande de la cámara pulpar
en los dientes primarios, suele suceder que las pre­
paraciones lo bastante profundas para requerir ba­
ses se extienden hasta la pulpa y, por tanto, requie­
ren otro tratamiento. Cuando se realiza el grabado
ácido para resinas compuestas es necesario cubrir
la dentina expuesta con un recubrimiento, ya sea de
hidróxido de calcio o ionómero de vidrio.
Etapas en la restauración y preparación
de clase i con amalgama
1. Se administra la anestesia adecuada y se co­
loca el dique.
2. Con una fresa del núm. 330 en una pieza de
mano con turbina de alta velocidad, se penetra el
diente en dirección paralela a su eje longitudinal
sobre la región de la foseta central; se extiende la
preparación hacia todas las fosetas yfisurassuscep­
tibles, hasta una profundidad de 0.5 mm en dentina.
3. Se elimina toda la dentina cariada con una
fresa redonda y grande en una pieza de mano a baja
velocidad o por medio de un excavador afilado.
4. Se alisan las paredes de esmalte y se refina el
contorno con una fresa del núm. 330.
5. Se enjuaga y seca la preparación, y se inspec­
ciona en cuanto a: 1) eliminación de caries, 2)
márgenes definidos del ángulo cavosuperficial, y 3)
eliminación de todo el esmalte sin soporte con ins­
trumentos manuales, según sea necesario.
6. Se coloca la protección pulpar necesaria.
311
7. Se aplica barniz cavitario, se seca con aire y
después se echa una segunda capa.
8. Se tritura la amalgama y se coloca una carga
en la preparación.
9. Con el uso de un condensador pequeño, se
inicia de inmediato la condensación del material en
la preparación, capa por capa, con presión firme,
hasta sobreobturar un poco la cavidad.
10. Con la mayor parte de las aleaciones moder­
nas, después de condensar es posible tallar casi en
seguida. Un recortador pequeño cleoide-discoide
es muy útil para tallar las restauraciones en dientes
primarios. Parte del borde tallador del instrumento
debe mantenerse siempre apoyada en la estructura
dental, de manera que no se haga un sobresocavado
del margen cavosuperficial. Se eliminan todos los
residuos de amalgama de los márgenes cavosuper-
ficiales. La anatomía tallada debe ser poco profun­
da; el tallado profundo (es decir un surco) puede
debilitar la restauración al crear un reborde delga­
do de amalgama en el margen cavosuperficial, y
también reduce el volumen de material en las zonas
centrales que soportan carga, situaciones que favo­
recen la fractura.
11. La amalgama tallada se bruñe cuando co­
mienza su cristalización, o sea, cuando ya es resis­
tente a la deformación. Se realiza el bruñido con un
instrumento pequeño y redondo, el cual se frota
sobre la superficie de amalgama para producir un
aspecto satinado. Aparte de atersar, el bruñido crea
una subestructura con menos vacíos, y disminuye el
tiempo de terminado.
12. Se pasa una torunda de algodón húmeda
sobre la amalgama bruñida, para lograr un atersado
final (opcional).
13. Se retira el dique y se revisa la oclusión. Antes
de retirar éste se pide al niño que no ocluya hasta
que se le indique. Con un papel de articular, se
buscan irregularidades oclusales en la restauración,
después de pedir ai niño que cierre con suavidad.
Se hacen los ajustes necesarios con un recortador.
14. Se enjuaga la cavidad bucal y se da masaje en
el tejido blando que circunda al diente en que se fijó
la grapa.
Errores frecuentes
en las restauraciones
de clase I con amalgama
Errores frecuentes en las restauraciones con amal­
gama de clase I son: 1) no incluir todas las fisuras
susceptibles, 2) preparar una cavidad demasiado
profunda. 3) socavar los rebordes marginales, 4) ta­
llar demasiado profunda la anatomía de la amal-
312 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

vestibular y lingual han de mantener un ángulo de

90 grados con el esmalte. La pared gingival debe ser
plana, no biselada, y es necesario eliminar todo
esmalte que carezca de apoyo. De manera ideal, la
pared axil de la caja debe quedar con 0.5 mm de
dentina, y tiene que seguir el mismo contorno de la
parte proximal del diente. Ya que las fuerzas oclu-
sales permiten una concentración de tensión dentro
de la amalgama alrededor de ángulos agudos, por
norma es necesario biselar o redondear el ángulo
lineal axiopulpar. No deben hacerse surcos retcnti-
vos en la parte vestibular o lingual de la caja inter-
proximal. El ancho mesiodistal del asiento gingival
debe tener 1 mm de extensión, casi igual a la anchu­
ra de una fresa del núm. 330.
En los dientes primarios, muchos denti.stas limi­
tan sus restauraciones de amalgama de clase II a
restauraciones de dos superficies relativamente pe­
B queñas. Es posible hacer restauraciones de tres
superficies (MOD), pero hay estudios que demues­
tran que las coronas de acero inoxidable son las
restauraciones más durables y predecibles para la
restauración de múltiples superficies grandes en
dientes primarios (Dawson y col., 1981). Messer y
Levering (1988) informaron que las coronas de
acero inoxidable colocadas en niños de cuatro años
o menos presentan un índice de éxito de cerca de lo
doble de las restauraciones con amalgama de clase
Fig. 21 -6. Preparaciones de cavidad de clase II. A, primero II por cada año de hasta 10 de servicio. Roberts y
y segundo molares primarios superiores derechos (vista
oclusal). 8, segundo molar primario inferior (vista proximal);
Sherriff (1990) informaron que, después de cinco
nótese la convergencia oclusal de las paredes proximales. años, 33% de las amalgamas de clase II colocadas
C, primero y segundo molares primarios inferiores derechos en dientes primarios fracasan o requieren reempla­
(vista oclusal). zarse, mientras que sólo 8% de las coronas de acero
inoxidable requieren un rctratamiento. En los prc-
cscolarcs con lesiones cariosas proximales grandes,
se prefieren las coronas de acero inoxidable a las
gama, 5) no retirar los residuos de amalgama de los amalgamas debido a su durabilidad. Lesiones de
márgenes cavosuperficiales, y 6) socavar en exceso, tamaño similar en dientes que están a dos o tres
lo que favorece una fractura ulterior de la amalga­ años de la exfoliación se pueden restaurar con
ma a causa de hiperoclusión. amalgama, ya que se prevé que duren poco tiempo
en la boca. Los tornillos para retención de la amal­
Restauración de clase II con amalgama gama en los dientes primarios están contraindica­
dos; debido a que la pulpa de los dientes primarios
Consideraciones generales tiene un tamaño relativamente grande, la capa de
dentina es delgada y la constricción cervical intensa,
En la figura 21-6 se muestra la forma del contorno es muy difícil colocar con buen éxito el tornillo sin
para varias preparaciones de clase II con amalga­ exposición pulpar o perforación del surco gingival.
ma. Durante la preparación oclusal de la amalgama
de clase II es preciso seguir los lincamientos para la
de clase I; además hay varias sugerencias para pre­ Colocación de la banda matriz
parar la caja proximal. Esta debe ser más amplia en
cervical que en oclusal; sus paredes, vestibular, En las restauraciones interproximales es necesario
lingual y gingival, deben romper el contacto con el colocar banda matriz, con el fin de ayudar a restituir
diente vecino, apenas lo suficiente para permitir el contorno y las áreas de contacto normales, y
el paso de la punta de un explorador. Las paredes evitar que el material de restauración se desprenda
 Cap. 21 Odontología restaurativa para la dentición primaria 313

la matriz (fig. 21-7) se enrolla la banda en T sobre

Fig. 21-7. A, banda matriz en T. B, se le da una forma
circular, y las aletas de extensión se doblan hacia abajo para
asegurarla. C, la banda en T se adapta para ajustar de
manera estrecha con el diente, y se recorta con tijeras; el
extremo libre se dobla.
y vaya hacia los tejidos gingivales. Se dispone de tres
tipos de banda matriz para uso en odontología
pediátrica.
1. La banda en T: provee de espacio para colocar
varias matrices; no se necesita equipo especial.
2. Matriz deTofílemire: de poco uso, porque no
ajusta en el contorno del diente primario y complica
la aplicación de varias bandas. Etapas en la preparación y restauración
3. Matriz punteada: deja espacio para poner de las obturaciones de clase II
varias bandas; se requiere una punteadora en el con amalgama
consultorio.
Las bandas en T se hallan disponibles en diferen­ 1. Se administra la anestesia adecuada y se coloca
tes tamaños, contornos y materiales. Una de latón, el dique.
recta y estrecha, funciona para casi todos los pro­ 2. Se pone una cuña de madera en el área inter-
cedimientos restaurativos pediátricos. Para formar proximal por restaurar (opcional). Con ello se re-
sí misma, en círculo, y se doblan sus aletas de exten­
sión con el fin de hacer un asa ajustable. Luego se
contornea y se coloca sobre el diente con las aletas
de extensión dobladas sobre la superficie vestibu­
lar. Se tira en dirección mesial el extremo libre de
la banda, para traccionarla con seguridad contra el
diente. Con una pinza de Howe del num. 110 se
toman con firmeza los pliegues de extensión y se re­
tiran del diente. Después, se ajusta la banda otros
0.5 a 1.0 mm, y el extremo libre se dobla sobre los
pliegues verticales y se corta con tijera a una distan­
cia de 5 a 6 milímetros. Entonces, la banda se
rcasienta sobre el diente y se acuña. Debe ajustarse
por debajo del margen gingival de la preparación,
también debe quedar 1 mm por arriba de la cresta
marginal del diente vecino.
Para retirar la banda en T las aletas de extensión
se abren con un explorador o una cucharilla. Con
unas tijeras se corta un extremo de aquélla cerca de
la superficie proximal restaurada, y se retira en
sentido vestibular o lingual por el área de contacto.
La figura 21-8 muestra la fabricación y coloca-
ción de un retenedor de banda matriz soldada. El
material para banda está disponible en carretes de
varios anchos. Se corta del carrete una pieza de
material de unos 5 cm de longitud, y se sueldan los
extremos de la banda con un punto (fig. 21-&4).
Después, esta asa se coloca alrededor del diente y
se ajusta fuertemente sosteniendo la banda con
unas pinzas de Howe del num. 110 desde la super­
ficie vestibular (fig. 21-8S). Se retira la banda y se
colocan dos puntos de soldadura en el lugar donde
se pinzó en la superficie vestibular (fig. 21-8C). Se
corta el material excedente con unas tijeras; se
utilizan unas pinzas de contornear para darle forma
a las áreas cervical y de contacto. La banda soldada
se coloca otra vez en el diente, y se aplican cuñas de
madera (fig. 21-8D). Después de colocar la amalga­
ma. se retira la banda con un instrumento manual
de hojas planas, entre la superficie vestibular del
diente y la banda, aplicando fuerza rotacional con
el instrumento (fig. 21-8E). Esto debe romper los
puntos de soldadura y permitir un fácil retiro de la
banda.
314 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

Fig. 21 -8. A, se forma un asa con una pieza de material de

banda de cerca de 4 cm de longitud, y los extremos se
sueldan. B, el asa se adapta alrededor del diente con unas
pinzas de Howe. C, se regresa la banda a la punteadora, y
se colocan dos puntos en los extremos. D, se corta el ma­
terial excedente y la matriz soldada se recoioca en el diente.
Las cuñas de madera ayudan a asegurar la banda y restau­
rar un contorno proximal adecuado. E, para retirar la matriz
soldada, se coloca un instrumento de hoja plana entre el
diente y la banda matriz, y se ejerce una fuerza de rotación
contra la banda en el área de la soldadura. Esto debilita el
punto y permite un fácil retiro de la banda.

trae la papila gingival durante la instrumentación,
se evita que el operador corte el dique interseptal y
la encía subyacente, y se crea un preacuñamiento,
que ayuda a asegurar un contacto proximal estre­
cho en la restauración final.
3. Con una fresa del num. 330 en una pieza de
mano con turbina de alta velocidad, mediante un
movimiento ligero como de pincelado se prepara la
caja oclusal hasta la profundidad ideal.
4. Para preparar la caja proximal, se empieza
por el reborde marginal con un movimiento de pén­
dulo en dirección gingival en ia unión amelodenti-
naria. Se continúa hasta romper el contacto entre
el diente contiguo y la pared gingival, y que se vea
la cuña. Si la pared gingival se hace demasiado
profunda, la construcción cervical del molar prima­
rio crea un escalón gingival muy estrecho. Un ancho
vestibulolingual mayor de la caja se localiza en el
margen gingival.
Debe tenerse cuidado para no dañar la superfi­
cie proximal vecina.
5. La caries remanente se retira con un excava­
dor afilado o una fresa redonda para pieza de mano
de baja velocidad.
 Cap. 21 Odontología restaurativa para la dentición primaria
6. Se redondea un poco el ángulo de la línea
axiopulpar. Por la forma de la fresa del núm. 330,
todos los demás ángulos de línea internos quedan
redondeados de manera automática.
7. Con un cincel se elimina cualquier esmalte sin
soporte de las paredes vestibular, lingual o gingival.
8. Se coloca la protección pulpar necesaria, y se
aplican dos capas de barniz cavitario.
9. Se quita la cuña colocada ai inicio del trata­
miento y se pone una banda matriz.
10. Mientras se sostiene la banda T en su sitio, se
reinserta con firmeza la cuña entre la matriz y el
diente contiguo, por debajo del escalón gingival de
la preparación. Se ajusta la cuña con un par de pin­
zas de Howc o con pinzas para algodón, desde el
espacio interproximal más amplio. La cuña sostiene
fuertemente la banda contra el diente, pero sin
empujarla hacia la caja proximal. Quizá sea nece­
sario cortar un poco la cuña para conseguir el ajuste
adecuado.
11. Se tritura la amalgama; con el portaamalga-
ma se añaden cantidades pequeñas de aleación a la
cavidad, empezando por la caja proximal.
12. Con un condensador pequeño, se empaca la
amalgama en las esquinas de la caja proximal contra
la matriz, a fin de garantizar el recstablccimicnto de
un contacto proximal estrecho. Se continúa la ob­
turación y la condensación hasta sobreobturar toda
la cavidad.
13. El tallado de la porción oclusal se realiza con
un cleoide-discoide pequeño, como en las restaura­
ciones de clase I. Es posible tallar la cresta marginal
con la punta de un explorador o con un recortador
de HoÜenback.
14. Se retiran con cuidado la cuña y la banda
matriz.
15. Se eliminan los excedentes de amalgama de
los márgenes vestibular, lingual y gingival con un
explorador o un recortador de HoÜenback. Hay
que comprobar que la altura del reborde marginal
ahora restaurado sea casi igual a la del diente adya­
cente.
16. Se pasa un hilo dental con cuidado por el
contacto interproximal, a fin de examinar su estre­
chez, para revisar que no haya un margen gingival
sobreextendido y para eliminar de la región inter­
proximal cualquier partícula suelta de amalgama.
17. Se bruñe la restauración y, de ser necesario,
se pule con una torunda húmeda sostenida con
pinza.
18. Se retira con cuidado el dique.
19. Con papel de articular, se revisa que no haya
irregularidades oclusales, las que se ajustan confor­
me se requiera.
315
Restauraciones de clase II
con amalgamas contiguas
En la dentición primaria son frecuentes las lesiones
interproximales en dientes vecinos. En interés del
tratamiento, y del tiempo, es recomendable restau­
rar estas lesiones en la misma sesión. Las prepara­
ciones para las restauraciones proximales contiguas
son idénticas a las descritas. Se coloca una matriz
en cada diente y una cuña adecuada. Las matrices
preferibles son las bandas en T o punteadas, ya que
es difícil colocar varios portamatriecs, uno en cada
lado. La condensación de la amalgama se realiza en
porciones pequeñas de manera alternada en cada
preparación, a fin de obturar simultáneamente am­
bas cavidades (fig. 21-9). La presión de condensa­
ción aplicada en la matriz ayuda a asegurar un
contacto interproximal estrecho. Las crestas mar­
ginales se tallan a la misma altura, y se retiran con
cuidado la cuña y las bandas, una a la vez. El tallado
final es similar al descrito para las restauraciones
de clase II aisladas.
Problemas de las restauraciones
de amalgama
La mayor parte de las dificultades restaurativas en
odontología pediátrica se producen por no prepa­
rar y restaurar los dientes conforme a sus caracte­
rísticas y limitaciones anatómicas o morfológicas
(fig. 21-10). La fractura del istmo de una restaura­
ción de clase II con amalgama es un problema
frecuente que se presenta cuando la restauración
queda alta de oclusión, cuando se deja un volumen
insuficiente de material en esa zona (por una pre­
paración demasiado superficial) o cuando la amal­
gama se talla en exceso. La falla marginal en la caja
proximal se debe casi siempre a un excedente del
margen cavosuperficial, lo cual es otro problema
frecuente en las restauraciones con amalgama de
clase II. La falta de eliminación de toda la caries o
la extensión insufuciente de las preparaciones en las
fisuras susceptibles a ésta, constituyen otro motivo
frecuente de fracaso de la restauración (Myers,
1977).
Terminado de las restauraciones
de amalgama
De manera histórica, el propósito de pulir las amal­
gamas ha sido: 1) eliminar los rayones y defectos,
que actúan como centros de corrosión, 2) eliminar
cualquier excedente de amalgama no tallado, y 3)
refinar la anatomía y la oclusión. El pulido de la
316 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
Fíg. 21-10. Errores frecuentes en las preparaciones de
cavidad de clase II. A, falta de extensión del contorno oclusal
a todas las fosetas y fisuras susceptibles. 3. faita de segui­
miento del contorno de las cúspides. C, corte demasiado
amplio del istmo. D, aleta de las paredes proximales dema­
siado grande. 5, ángulo excesivamente amplio entre las
paredes axil, vestibular y lingual. F, faita de rompimiento del
contacto gingival con el diente adyacente. G, pared axil no
concordante con el contorno proximal del diente, y ancho
mesiodistal del piso gingival mayor de 1 milímetro. (De
Forrester DJ, Wagner M, and Reming J: Restorative proce­
dures . In Sheldon P. Pediatric Dental Medicine. Philadel­
phia, Lea and Febiger, 1981.)
Fig. 21-9. Preparación de amalgamas antiguas.
A, después de aplicar la cuña, se empieza a
condensar las cajas proximales adyacentes de
manera alternada. B, se continúa la condensa­
ción de las amalgamas alternadas hasta que
ambas obturaciones estén ligeramente excedi­
das.
amalgama se describe en varios libros de texto y se
enseña virtualmente en todas las escuelas de odon­
tología. Sin embargo, encuestas anecdóticas entre
clínicos revelan que pocos odontólogos pulen por
sistema sus amalgamas después de que se gradúan
de la escuela de odontología. Straffon y colabora­
dores (1984) hicieron un estudio en el que compa­
raron el funcionamiento clínico de las amalgamas
pulidas y las que no, después de tres años. Este
estudio ciego demostró que no hay una diferencia
importante en la integridad marginal entre las res­
tauraciones talladas y sólo bruñidas, y aquellas que
están pulidas, en un periodo de tres años. El pulido
de las restauraciones con amalgama de clase I no
hace márgenes con mejor adaptación después de 36
meses de funcionamiento. La textura superficial de
las amalgamas pulidas es mucho más lisa que la
de aquellas que sólo están bruñidas; sin embargo, a
los 36 meses un número importante de restauracio­
nes sólo pulidas mostró una mejoría en la textura de
la superficie, respecto de los datos de referencia.
Si no se tiene la intención de pulir la amalgama,
es importante que ésta quede bien bruñida y que
se eliminen todos los residuos marginales exceden­
tes al momento de la colocación. El bruñido se
 Cap. 21 Odontología restaurativa para la dentición primaria 317

realiza mejor con un instrumento redondo. Para Uso de resinas en molares primarios
alisar la superficie de la amalgama se frota con el
bruñidor con un movimiento de adelante hacia Durante los últimos 25 años se sugirió el empleo de
atrás. El bruñido se debe realizar después de que la resinas compuestas como sustitución estética para
amalgama alcanza su cristalización inicial y es resis­ las restauraciones de clases I y II de amalgama en
tente a la deformación. Si se empieza a bruñir 10 los molares. Los resultados iniciales fueron alenta­
minutos después del inicio de la trituración se ob­ dores, pero los fracasos clínicos comenzaron a sur­
tiene la superficie más lisa posible. Después de gir luego de casi dos años; el gran problema fue el
bruñir se debe tener cuidado de eliminar todos los desgaste oclusal (Leinfelder y col., 1980). Las me­
excedentes de amalgama con un excavador o explo­ joras recientes en las resinas compuestas, como
rador pequeño. Cuando se dejan pequeños resi­ partículas pequeñas de relleno, aumentan la resis­
duos marginales, éstos se fracturan bajo las fuerzas tencia del material, y la introducción de los agentes
oclusales, con lo que se puede crear una discrepan­ de unión dentinaria dieron mejores resultados clí­
cia marginal. nicos. Por ejemplo, dos estudios recientes en que se
No hay contraindicaciones para pulir las amal­ utilizó resina compuesta para la restauración de
gamas. Muchos clínicos no lo hacen por el tiempo dientes permanentes posteriores demostraron muy
que consume y porque los pacientes pocas veces buenos resultados clínicos. En un estudio de cinco
desean regresar y pagar por el procedimiento. En años que compara las resinas compuestas posterio­
vez de una sesión independiente para realizar el res y las amalgamas. Norman y colaboradores
pulido, en muchos casos las restauraciones se pue­ (1990) informaron que ambos materiales fueron
den pulir en visitas subsecuentes. Ya que el pulido satisfactorios durante el tiempo estudiado, y sólo
de la amalgama no requiere anestesia, el dentista hubo diferencias estadísticas importantes con una
puede anestesiar al niño en el área que restaurará integridad marginal deficiente en la amalgama y un
ese día, y después pulir la restauración que se colo­ índice de desgaste mayor para la resina. Sin embar­
có con anterioridad, en lo que la anestesia hace go, éste índice estuvo también dentro de los límites
efecto. Lo más recomendable es una técnica de aceptables establecidos por la American Dental
pulido con instrumentos simples y baja producción Association (ADA) Council on Denial Materials.
de calor. Aquí se describe una técnica; es necesario Roberts y colaboradores (1992) tampoco encontra­
posponer el pulido para por lo menos 24 horas ron una diferencia importante en el funcionamiento
después de colocar la restauración. clínico de la amalgama de ciase II y la resina com­
puesta, durante una evaluación de tres años. Des­
1. Con una piedra cónica en una pieza de mano pués de este tiempo, no encontraron diferencias
de baja velocidad, se efectúa el contorneado gene­ importantes de desgaste entre los dos materiales.
ral de la amalgama o la eliminación de excedentes.
2. El pulido y brillo de la superficie se logra Las restauraciones de resina en los molares pri­
mediante una acción de barrido ligero, sobre la marios ofrecen las ventajas de mejorar las propie­
restauración, con varias fresas de baja velocidad de dades estéticas, eliminar el uso de mercurio y el
estrías múltiples para terminación de la amalgama, choque galvánico, y una baja conductividad térmi­
activadas a alta velocidad. Para los dientes prima­ ca. Algunas desventajas son la necesidad de una
rios existen tres tamaños de fresas redondas de ter­ técnica exacta, mayor tiempo de operación, pro­
minado, junto con otras en forma de pera y de bable filtrado marginal, sensibilidad posoperatoria
flama, que son suficientes para pulir cualquier res­ y una tendencia a los contactos abiertos o perdidos
tauración con amalgama. (Waggoner, 1984; Leinfelder y Vann, 1982; ADA
3. E! pulido final de la restauración puede reali­ Council of Dental Materials, Instruments, and
zarse con un cepillo rotatorio con pasta pómez, Equipment, 1986a, b). La ADA aprobó el uso de
para eliminar los rayones pequeños, seguido de un varias resinas compuestas en dientes posteriores, y
agente pulidor, como el óxido de estaño, para el sin duda aprobará el de varias más; en consecuen­
lustre final. Se puede utilizar abrasivo de hule (cau­ cia, en esta sección se incluye un análisis breve de
cho) para el pulido final, pero con gran cuidado de su empleo en los molares primarios.
no generar un calor excesivo.
4. A nivel proximal, los márgenes de esmalte y Selladores y restauraciones preventivas
amalgama se pulen con discos pequeños de lija. La con resina para los dientes primarios
restauración de amalgama bien pulida debe permi­
tir el paso continuo del explorador desde el esmalte Aunque en el capítulo 32 se ofrece una explicación
hasta la amalgama y a la inversa. minuciosa de la restauración con selladores y la
318 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

aplicación de resina con fines preventivos, cabe suprimirse el desarrollo de caries en fosetas y fisu­
aquí hacer un breve análisis de su uso y su coloca­ ras.
ción en dientes primarios. El sellaao de fosetas y En resumen, la técnica incluye las siguientes
fisuras se define como la aplicación y adhesión etapas: 1) aislar el diente de contaminación salival,
mecánica de un material de resina a una superficie 2) limpiar la superficie, 3) grabar con ácido por 15
de esmalte grabada con ácido, con lo que se logra a 60 segundos, 4) enjuagar y secar la superficie, 5)
sellar las fosetas y fisuras, aislándolas del medio aplicar el sellador a la superficie grabada, 6) poli-
bucal. Con esto se evita que las bacterias las colo­ merizar el sellador, 7) evaluar el sellador con un
nicen y que haya nutrientes que puedan utilizar las explorador, y 8) evaluar y ajustar la oclusión.
bacterias. Aunque se utilizan selladores en la mayor La restauración preventiva con resina es una
parte de los molares y premolares permanentes, se derivación lógica de la filosofía técnica de los sella­
pueden usar también en dientes primarios. Las in­ dores. El método preventivo de sellar fosetas y
dicaciones para el sellado de estos dientes son en fisuras susceptibles se combina con una prepara­
esencia las mismas que para los permanentes, a ción cavitaria conservadora cuando hay caries en la
saber: 1) fosetas y fisuras profundas y retentivas misma superficie oclusal. En lugar de la prepara­
donde pudiera trabarse el explorador; 2) fosetas y ción cavitaria tradicional para amalgama, en la que
fisuras pigmentadas, con un aspecto mínimo de prevalece la idea de "extensión para la prevención"
descalcificación u opacificación; 3) caries de fose- más allá del área de caries hacia las fosetas y fisuras
tas y fisuras o restauraciones en otras piezas prima­ adyacentes, la restauración preventiva con resina
rias; 4) demostración radiográfica y clínica de que limita la preparación cavitaria a las áreas circuns­
no hay caries interproximal; 5) paciente que recibe critas de caries. Estas se obturan con una resina
otro tratamiento preventivo, como fluoruro por vía completa para dientes posteriores, y se sella toda la
sistémica o tópica, para inhibir la formación de ca­ superficie oclusal, con lo que se obtiene una restau­
ries interproximal; 6) aislamiento adecuado de con­ ración que conserva la estructura dental y que es
taminación salival cuando es posible, y 7) probable terapéutica a la vez que preventiva. En el capítulo
aplicación de selladores en dientes que erupciona- 32 se ofrece una explicación detallada de la restau­
ron hace menos de cuatro años. ración preventiva con resinas. Simonsen y Stallard
(1977) describieron por primera vez la técnica de
Los selladores no se utilizan mucho en dientes restauración con resina preventiva con el uso de re­
primarios, por varias razones; una de las principales sinas autopolimerizables, e identificaron tres tipos:
es el control de la humedad. Se les debe mantener llamados A, B y C. En fecha más reciente, con la
bien secos durante el grabado y la aplicación del aparición de resinas compuestas para dientes pos­
sellador. Sin embargo, como el sellado solo casi teriores resistentes al desgaste y las que se polime-
nunca requiere anestesia y los preescolares toleran rizan con luz visible, se cuenta ahora con tres tipos
mal la molestia de la grapa del dique en una encía similares de restauraciones con resina preventiva:
no anestesiada, casi siempre se evita el uso del los tipos 1, 2 y 3 (Simonsen, 1985). Aunque hay
dique en dientes primarios para la sola aplicación diferencias menores, muchos utilizan de manera
de selladores. El aislamiento con rodillos de algo­ indistinta las designaciones de A, B, C y 1,2,3. En
dón proporciona un medio seco adecuado para el ambos sistemas de clasificación, el primer tipo (A
diente en pacientes cooperadores, pero una coope­ o 1) es la preparación más conservadora, y progresa
ración deficiente hace muy difícil este tipo de aisla­ hasta las más invasivas (B o 2 y C o 3).
miento. Una segunda razón de que los selladores
no se utilicen tan a menudo es el tiempo limitado
Las restauraciones de este tipo se recomiendan
que el diente permanece en la boca. Si un segundo
en dientes que presentan regiones pequeñas y dis­
molar primario alcanza la edad de los seis años sin
cretas de caries, la cual se limita a menudo a una
caries, sólo faltarán cuatro a seis años para que se
sola fisura (fig. 21-1L4).
pierda por exfoliación. Al considerar la aplicación
de selladores hay que ponderar su eficacia contra Igual que con los selladores, la capacidad de
el costo del procedimiento. aislar el diente y mantenerlo seco durante todo él
procedimiento es el único requisito importante. La
Cabe señalar que, en los molares primarios, la amalgama, por ser un material de restauración me­
retención de los selladores es similar a la que se nos sensible a la técnica y a la humedad, es el de
logra en los molares permanentes; de 95% después elección cuando los dientes no se pueden mante­
de un año, y 93% después de tres años (Hardison y ner secos. Muchas restauraciones con resina pre­
col., 1987). Además, en el caso de los molares per­ ventiva no requieren anestesia, porque la prepara­
manentes, cuando los selladores se retienen suele ción es mínima; sin embargo, hay que anestesiar los
 Cap. 21 Odontología restaurativa para la dentición primaria 319

Fig. 21-11. A, superficie oclusal del segundo molar primario inferior, con un área pequeña discreta de caries en la foseta
central. B, con una fresa redonda pequeña (núm. 1/4 o 1/2} se elimina la caries, que se confina al esmalte. C, se coloca
una restauración con resina preventiva de tipo 1. Se aplica una obturación con seilador (S) en la preparación, y se disemina
sobre todas las fosetas y fisuras susceptibles. D, en este esquema la caries se extiende hacia la dentina. Una vez más, con
una fn»sa redonda se elimina la caries de manera conservadora. £, se coloca una restauración con resina preventiva de
tipo 3. Se coloca un recubrimiento de hidróxido de calcio o ionómero de vidrio (L) sobre la dentina. Esto va seguido por
el agente de adhesión dentinaria (BAJ y la resina compuesta para dientes posteriores (CR). Por último, se coloca el seilador
(S) sobre el resto de las fosetas y fisuras susceptibles.

tejidos blandos, para evitar las molestias del uso del
dique.
La técnica para la restauración preventiva con
resina tipo 1 se utiliza cuando es mínima la caries
en fosetas y fisuras o cuando el operador tiene
dudas acerca de la presencia de caries y no quiere
colocar sólo un seilador de fosetas. Se utiliza una
fresa redonda pequeña (núm. 1/4 o 1/2) para am­
pliar la fisura y eliminar las áreas probables de
caries (fig. 21-115, C). La preparación se limita al
esmalte. Después de una ameloplastia selectiva de
las fisuras, se graba el diente, se aplica el seilador
de fosetas y fisuras, y se polimeriza.
La técnica de tipo 2 consiste en una preparación
similar ultraconservadora, con una fresa redonda
pequeña, en el área de caries, pero se utiliza cuando
la preparación se extiende hacia la dentina (fig.
12-1 ID). Después de eliminar la caries, se coloca
una base protectora de hidróxido de calcio o ionó­
mero de vidrio sobre la dentina expuesta, se graba
el esmalte, se enjuaga y seca, y se coloca el agente
de adhesión. Después, la resina compuesta para
dientes posteriores resistente al desgaste se aplica
en la preparación cavitaria y, con un cepillo o un
instrumento de plástico, se retira la resina exceden­
te hacia las fosetas y fisuras adyacentes para que
actúe como seilador. Después se polimeriza toda la
superficie,
La técnica para el uso preventivo de resina de
tipo 3 es similar a la de tipo 2, excepto que la capa
de seilador es parte integral de la restauración (fig.
21-1 IE). Al igual que ia técnica de tipo 2, la prepa­
ración se extiende hacia la dentina y requiere una
base protectora, pero en la de tipo 3 se utiliza resina
resistente al desgaste sólo para restaurar la prepa­
ración cavitaria. Después, se aplica el seilador de
fosetas yfisuras,para sellar todas las que se encuen­
tren adyacentes.
La restauración preventiva con resina se reco­
mienda de manera ideal para tratar lesiones cario­
sas mínimas en dientes que de otra manera perde­
rían una cantidad considerable de estructura si se
siguiera el tratamiento de "extensión por preven­
ción" (Simonsen, 1987). Houpt y colaboradores
320 Sección ¡l Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
(1988) informaron una retención de 84% de este
tipo de resinas en molares permanentes después de
6.5 años, y concluyeron que esta técnica es una
alternativa conservadora útil para tratar las caries
ocl úsales mínimas. Aunque se carece de estudios
de retención a largo plazo de esta técnica en dientes
primarios, y puesto que los índices de retención en
las resinas preventivas y selladores en los dientes
primarios es muy similar, no hay razón para creer
que el índice de retención no sea similar en los
dientes primarios, al igual que el de los selladores.
Sin embargo, será necesario realizar estudios de
retención en dientes primarios para acrecentar los
datos ya existentes.
Preparación y restauración de ciases i
y II con resina en molares primarios
Las etapas para preparar y restaurar con resina
compuesta un molar primario o permanente son
muy similares a las de la restauración con amalga­
ma, con ciertas diferencias (Christensen 1992). Es
imprescindible un control absoluto de la humedad,
10 que hace casi obligatorio el uso del dique. Las
preparaciones dentales para resinas de clase II han
evolucionado en gran medida con los años, y se
sugieren muchas formas y diseños peculiares. El
consenso actual se ajusta al diseño modificado de
G.V. Black con un istmo estrecho (25% de la
distancia entre cúspide y cúspide). Paquette y co­
laboradores (1983) y Oldenburg y colaboradores
(1987) demostraron que las preparaciones de clase
11 modificadas para molares primarios con prepa­
raciones de istmo oclusal mínimo, fracasan en alto
grado y no se deben utilizar. Los márgenes proxi-
males se biselan, pero estos biseles no se hacen en
los márgenes cavosuperficiales, ya que es probable
la fractura de la resina. Se recomienda colocar antes
una cuña entre los dientes para obtener una ligera
separación y, de esa manera, un contacto proximal
más estrecho en la restauración final. Los márgenes
de esmalte se graban durante 15 a 60 segundos con
un gel ácido. El agente de adhesión dentinaria o
ionómero de vidrio se coloca antes que la banda
matriz y el material de resina compuesta. Es posible
utilizar como retenedor una matriz delgada normal
de plástico transparente o de acero inoxidable. Am­
bos proporcionan resultados aceptables; sin em­
bargo, las bandas de acero son más fáciles de
utilizar y más confiables para producir áreas de
contacto adecuadas.
Muchas resinas compuestas vienen preempaca-
das en ampolletas pequeñas que pueden inyectarse
directamente en la preparación. Es posible utilizar
un instrumento de plástico o condensador para
empacar o condensar la resina en la preparación.
No se deben polimerizar más de 2 mm de profun­
didad de material a la vez. La resina se coloca en la
preparación en incrementos. Donly y colaborado­
res (1987) encontraron que cuando la resina se
coloca en incrementos vestibulolinguales peque­
ños, la contracción de polimerización es mucho
menor que cuando se aplican incrementos gingi-
vooclusales o en una unidad completa. El curado o
polimerización total de la resina es muy importante
para el éxito de la restauración. Si la resina no se
cura de manera adecuada, la restauración resultará
débil y propensa a la fractura bajo las fuerzas mas­
ticatorias. El terminado se puede empezar inme­
diatamente después de la polimerización; se hace
el contorno de la superficie oclusal con una fresa de
carburo redonda para terminado en una pieza
de alta velocidad, o con fresas de diamante fino
para pulir. El contorno general de las superficies
proximales se realiza con una fresa de carburo de
alta velocidad para terminado con forma de flama,
o con un disco donde sea accesible. El terminado
final se realiza con una piedra blanca o con puntas
de hule (caucho) abrasivas, para eliminar las irre­
gularidades de la superficie, y el pulido final, con un
pulidor para resina. Se utilizan discos o tiras abra­
sivas finas para el pulido final de los márgenes
proximales accesibles. Christensen (1992) reco­
mienda un poscurado de un minuto después del
pulido.
Uso de coronas de acero inoxidable
En 1950, Humphrey introdujo en odontopediatría
el uso de coronaspreformadaso de acero inoxida­
ble. Desde entonces, este recurso restaurativo es
invaluable en el tratamiento de dientes primarios
muy destruidos. Como ya se señaló, se consideran
por lo general superiores a las restauraciones con
amalgama que incluyen varias superficies; además,
proporcionan un periodo de uso clínico mayor que
el de las restauraciones de clase II, con amalgama
de dos o tres superficies (Dawson y col., 1981;
Mcsser y Levering, 1988). Estas coronas se elabo­
ran de tamaños diferentes como una cubierta me­
tálica con alguna anatomía preformada, y se recor­
tan y contornean lo necesario para ajustarse a los
dientes individuales.
Son dos los tipos de coronas de acero inoxidable
de uso más frecuente (fig. 21-12):
1. Coronas preajustadas (Unitek Stainless Steel
Crowns, 3M Co., St. Paul, MN; y Denovo Crowns,
Denovo Co. Arcadia, CA). Estas coronas tienen
 Cap. 21 Odontología
Fig. 21-12 . Vista vestibular de dos tipos de coronas de
acero inoxidable para un primer molar primario inferior. A la
izquierda: corona Ni-Chro ton (3M Co., St. Paul. MN) prerre-
cortada y precontorneada. A la derecha: corona Unitek
prerrecortada (3M Co., St. Paul, MN). Nótese que la corona
Unitek parece más grande. Obsérvense también las super­
ficies proximaies rectas, sin contorno, de fa Unitek. Las
letras en la corona la identifican como primer molar inferior
izquierdo del núm. 6.
lados rectos, pero están festoneadas para seguir
una línea paralela a la cresta gingival. Aún requie­
ren contorneado y cierto recorte.
2. Coronas preconforneadas (Ni-Chro Ion
Crowns y Unitek Stainless Steel Crowns, 3M Co.,
St. Paul. MN). Estas coronas están festoneadas y
prcconlorneadas. Quizá requieran cierto recorte
contorneado, pero por io general es mínimo. Si es
necesario recortarlas, se pierde el precontorno, y la
corona debe ajustarse más antes de recortarla.
Indicaciones para el uso
de coronas de acero inoxidable
1. Restauración de dientes primarios o permanen­
tes jóvenes, con lesiones cariosas extensas. Se inclu­
yen los primarios con caries en tres superficies o
más, o donde la caries se extiende fuera de los
ángulos de línea anatómicos. Esta categoría incluye
los primeros molares deciduos con lesiones inter-
proximaies mesiales, ya que su morfología produce
un soporte inadecuado de las restauraciones inter-
proximales en mesial.
2. Restauración de dientes primarios o perma­
nentes hipoplásicos.
3. Restauración de dientes primarios después de
procedimientos de pulpotomía o pulpectomía.
4. Restauración de dientes con anomalías here­
ditarias como dentinogénesis o amelogénesis im­
perfectas.
restaurativa para la dentición primaria 321
5. Restauraciones en personas discapacitadas u
otras en quienes la higiene bucal es muy deficiente
y se prevé el fracaso de otros materiales.
6. Como soporte para conservadores de espacio
o aparatos protésicos.
7. Restauración provisional de un diente fractu­
rado.
Etapas en la preparación y colocación
de coronas de acero inoxidable
A través de los años se han recomendado varios
diseños distintos de preparación. Aquí se explica
sólo aquella que requiere una reducción dental
mínima. Se pueden utilizar las coronas Unitek o
Ni-Chro Ion siguiendo estas etapas.
1. Se evalúa la oclusión preoperatoria; hay que
observar la relación bilateral de las cúspides con las
fosas, así como con la línea media dental.
2. Se administra anestesia local, verificando que
queden anestesiados todos los tejidos blandos veci­
nos al diente que habrá de recibir la corona, y se
coloca el dique. Debido a una posible manipulación
de los tejidos gingivales circunvecinos durante la
colocación de la corona, es importante obtener
anestesia lingual o palatina, así como vestibular.
3. Se i caliza el acceso con una fresa del núm. 330
en la pieza de mano de alta velocidad; se elimina la
caries con una fresa redonda, en una pieza de mano
de baja velocidad, o con un excavador.
4. Se reduce la superficie oclusai con una fresa
cónica para fisuras del núm. 169L o una cónica
delgada de diamante en una pieza de alta velocidad.
Se hacen los cortes para establecer la profundidad
mediante surcos oclusales de 1.0 a 1.5 mm de pro­
fundidad. y se extiende por la superficie vestibular
lingual y proximal. A continuación, se coloca la
fresa sobre su lado, para reducir en cerca de 1.5 mm
el resto de la superficie oclusai; deben conservarse
las inclinaciones cuspídeas de la corona (fig. 21-13).
5. La reducción proximal también se logra con
una fresa cónica para fisuras o de diamante delga­
da. En sentido gingival y vestibulolingual, es preciso
romper el contacto con el diente contiguo, conser­
vando las paredes verticales, con sólo una conver­
gencia oclusai ligera. El margen proximal gingival
debe poseer una línea de terminación en filo de
cuchillo. Es necesario tener precauciones para no
lesionar la estructura dental vecina. No se eliminan
los rebordes formados por la caries profunda.
6. Con el canto de la fresa o la piedra de diaman­
te se redondean todos ios ángulos de línea. Se re­
dondean también los ángulos de línea oclusovesti-
bular y oclusolingual, con la fresa en una angulación
 322 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

1M.5mm

A B

C D
Fíg. 21 -13. Preparación de corona de acero inoxidable. Segundo molar inferior primario. A, vista proximal (Bu = vestibular;
Li = lingual). B, vista vestibular. Nótense los márgenes gingivales en filo de cuchillo. C, vista oclusal. Nótense los ángulos
de línea redondeados. D, vista mesiolingual. Nótese ta reducción lingual y vestibular, que se limita a biselar el tercio oclusal.
(De Stainless Steel Crown Preparation and Restoration, Project TAPP, Quercus Corporation, © 1977.)

dc 30 a 45 grados respecto de la superficie oclusal;
la fresa se introduce en dirección mesiodistal. La
reducción vestibulolingual se limita por lo general
a este bisel y se confina a un tercio oclusal de la
corona. Si más tarde se enfrentan problemas al
seleccionar una corona de tamaño adecuado o al
ajustaría sobre un reborde mcsiovestibular grande,
quizá sea necesario reducir más la estructura dental
vestibular y lingual. Se redondean los ángulos de
línea vestibular y lingual de la superficie proximal,
se redondean con la fresa paralela al eje longitudi­
nal del diente, y se uniforman las superficies. Todos
los ángulos de la preparación se dejan redondea­
dos, sin esquinas, pero no al grado de dejar una
preparación circular.
7. La selección de una corona empieza como un
procedimiento de ensayo y error. El objetivo es
colocar la corona más pequeña que pueda asentar
en el diente, y establecer los contactos proximales
preexistentes. Se prueba en la preparación la coro­
na elegida, para asentar primero su porción lingual,
aplicando presión en dirección vestibular, de tal
manera que se deslice sobre la superficie vestibular
hacia el surco gingival. Debe sentirse fricción con­
forme la corona rebasa la prominencia vestibular.
Algunos dientes son de "tamaño intermedio", en
cuyo caso una corona sería muy pequeña para asen­
tarla, y la siguiente ajustaría con demasiada holgu­
ra, aun luego de contornearla. Quizá se requiera
una mayor reducción dentaria en estas circunstan­
cias, para asentar la corona de menor tamaño.
Luego de asentar una corona, se establece la
relación oclusal preliminar comparando su altura
con la de las crestas marginales adyacentes. Cuando
la corona no asienta al mismo nivel que los dientes
vecinos, su reducción oclusal quizá sea inadecuada;
quizá la corona sea muy larga, haya un reborde
proximal gingival o no se rompa el contacto con el
diente contiguo, lo cual impedirá el asentamiento
total de la corona. Cuando hay una región amplia
de isquemia gingival alrededor de la corona, ésta
queda demasiado larga o se encuentra muy sobre-
contorneada. Las coronas se fabrican más largas
que lo necesario para el diente promedio, por lo
 Cap. 21 Odontología restaurativa para ¡a dentición primaria
Fig. 21 -14. A, el contorneado se efecí¿a con unas pinzas del
núm. 114. 6, el ceñido final se realiza con unas pinzas
del núm. S00-414. (De Stainless Steel Crown Preparation
and Restoration, Project TAPP, Quercus Corporation, ©
1977.)
cual muchas requieren recorte. Una corona bien
recortada se extiende casi 1 mm en el surco gingival.
Por lo general, las coronas de Ni-Chro Ion (3M
Co.) precontorneadas necesitan un mínimo de re­
corte. Antes de hacerlo, se coloca la corona en la
preparación y el nivel de la cresta gingival se marca
con un instrumento afilado, como una cureta. Se
retira la corona y se recorta 1 mm por debajo de la
marca con tijeras para coronas y puentes, o con una
rueda de piedra montada en una pieza de mano de
baja velocidad. Los márgenes de la corona se recor­
tan para que queden paralelos al contorno del teji­
do gingival alrededor del diente; éstos han de
presentar una serie de curvas, sin líneas rectas ni
ángulos agudos.
8. Se contornea y se ciñe la corona para lograr
un ajuste estrecho. El contorneado incluye doblar
hacia adentro el tercio gingival de los márgenes de
la corona, para restituir las características anatómi­
cas de la corona natural y reducir su circunferencia
marginal, lo que asegura un buen ajuste. El contor­
323
neado se obtiene en sentido circunferencial con una
pinza del núm. 114 de esfera y nicho (fig. 21-144) o
una de Gordon del núm. 137. La adaptación final
de la restauración se logra al ceñir el margen cervi­
cal 1 mm en sentido circunferencial, para lo cual es
posible utilizar una pinza del núm. 137; también hay
disponibles instrumentos especiales para ceñir, co­
mo la pinza núm. 800-417 (Unitek, 3M Co., St. Paul,
MN) (fig. 21-145). Un ajuste marginal estrecho
ayuda para: 1) retención mecánica de la corona, 2)
protección al cemento de la exposición a los líqui­
dos bucales, y 3) mantenimiento de la salud gingival.
Luego de contornear y ceñir la corona, ésta debe
presentar resistencia firme al asentarla. Después se
examinan los márgenes gingivales con un explora­
dor, y se analizan las áreas de poco ajuste. Se obser­
va si el tejido gingival muestra isquemia y se exami­
nan los contactos proximalcs. Cuando es preciso
estabilizarlos, esto se realiza con pinzas de esfera y
nicho, luego de retirar la corona.
Para retirar la corona, se emplea una cureta o un
tallador de amalgama para fijar el margen gingival
y desalojarla. Se ha de conservar el pulgar o dedo
índice sobre la corona durante este procedimiento,
para controlar el movimiento de la restauración.
9. Es conveniente colocar protección pulpar,
eliminar el dique y colocar la corona, de tal modo
que sea posible revisar la oclusión. Examínese la
oclusión en forma bilateral, con la boca del paciente
en oclusión céntrica. Mediante este procedimiento
se busca observar el desplazamiento de la corona
en dirección oclusogingival al morder, y comprobar
la isquemia gingival excesiva.
Después de retirar el dique, la corona se mani­
pula en la boca con gran precaución; se coloca un
trozo de gasa de 5 * 5 cm en sentido posterior al
diente que recibe la corona, para que funcione
como red de seguridad, a fin de impedir la caída de
la restauración a la bucofaringe.
10. Es preciso efectuar el alisamiento y pulido
finales de la corona antes de la restauración final.
Se comienza a uniformar la corona con una piedra
montada, a fin de producir curvas continuas y uni­
formes y adelgazar un poco el margen. La piedra
debe girar hacia el margen de la restauración, en un
ángulo de 45 grados respecto a ella. Con un disco
de hule se eliminan los rayones superficiales, me­
diante movimientos ligeros de barrido. Es posible
emplear un cepillo de alambre para pulir al alto
brillo los márgenes.
11. Se enjuaga y seca la restauración por dentro
y por fuera, y se prepara para la cementación. Se
prefieren ios cementos de fosfato de zinc, policar-
boxilato o ionómero de vidrio. Si se utiliza el fosfato
324 Sección 11 Los años de la dentición primaria: de los tres a ios seis
de zinc, es necesario aplicar dos capas de barniz
cayitario en los dientes vitales antes de su cementa­
ción, y el cemento debe tener una consistencia tal
que puedan formarse con la espátula hebras de
1.5 cm en loseta de mezclado. Se llenan con cemen­
to unas dos terceras partes, y se cubren todas las
superficies internas.
12. Se seca el diente con aire comprimido y se
asienta por completo la restauración. Se elimina el
cemento de todos ios márgenes; puede utilizarse
el mango de un espejo o un empujador de bandas
para lograr el asentamiento completo, o se pide al
paciente que muerda sobre un abatelenguas. Antes
de que fragüe el cemento, el paciente debe cerrar
en oclusión céntrica, se confirma que no se alteró
la oclusión.
13. Es indispensable retirar el cemento del surco
gingival. Es fácil eliminar el de fosfato de zinc con
un explorador o una cureta. El de policarboxilato,
luego de fraguar de manera parcial, alcanza la con­
sistencia del caucho; durante esta fase es necesario
retirar el material excedente con la punta de un
explorador. Se limpian las áreas interproximales
haciendo un nudo en un tramo de hilo dental, el cual
se pasa entre los dientes.
14. Se enjuaga bien la cavidad bucal; antes de
que se retire el paciente, se revisan de nuevo la
oclusión y los tejidos blandos.
Dos principios para obtener ¡a
adaptación óptima de las coronas
de acero inoxidable en los molares
primarios (Spedding, 1984)
Con pocas excepciones, la mayor parte de las coro­
nas de acero inoxidable tienen buen aspecto ya
colocadas. Excepto en los casos de bruxismo, cuan­
do se desgastan y aplanan, las coronas conservan un
aspecto aceptable por muchos años. Su aspecto
radiográfico casi nunca es alentador; a nivel radio­
gráfico, los márgenes se ven mal adaptados en las
superficies proximalcs. A menudo son demasiado
largos, y los contornos proximales de la restaura­
ción no están bien reproducidos. Por fortuna, estas
deficiencias parecen tener pocos defectos adversos
en los tejidos periodontales de soporte. Sin embar­
go, es necesario evitarlas, prestando atención a dos
principios clave: 1) longitud de la corona, y 2)
forma de los márgenes gingivales de la misma.
La longitud de la corona de acero inoxidable
debe permitirle que ajuste en el surco gingival,
sumergiéndose en los socavados naturales. Pero, lo
que es más importante, la restauración debe exten­
derse un poco hacia apical, hasta la altura del con­
torno dental. Para los dientes primarios, las alturas
vestibular, lingual y proximal se encuentran justo
por debajo de la cresta gingival. Como la corona se
puede acortar, de manera que estos márgenes que­
den más cerca de los diámetros mayores (alturas de
contorno) de la corona dental, se reducen ios espa­
cios entre los márgenes de la corona y el diente. Así,
cuando el margen de la corona metálica se aproxi­
me al diámetro mayor del diente, los espacios serán
lo bastante pequeños para que el metal se adapte
bien al diente. En otras palabras, las coronas se
extienden bien por debajo de la altura de contorno
del diente y es muy difícil adaptarlas bien a la
superficie dental.
La forma o contorno de los márgenes gingivales
difieren del primero al segundo molares primarios,
así como de las superficies vestibular (bucal) y lin­
gual a la proximal. Los márgenes de la corona
recortada deben aproximarse a la forma de la cresta
gingival alrededor del diente. En la figura 21-1S4
se muestran diferentes contornos gingivales; co­
mo se puede observar, en la encía marginal alrede­
dor del segundo molar primario se nota que las
alturas ociusogíngivales se hacen más cortas a lo
largo de las crestas de los márgenes gingivales hacia
las superficies mesial y distal. El contorno de la
encía vestibular y lingual alrededor de los segundos
molares primarios semeja una sonrisa. La encía
vestibular (bucal) del primer molar primario tiene
un contorno diferente; debido a su convexidad cer­
vical mesiovestibular, el margen gingival baja y se
continúa de distal a mesial. Si nos imaginamos una
curva eri forma de letra S "acostada" y un tanto
alargada, sobre la cual se coloca la corona, se en­
tenderá por qué a este contorno se le llama de S
estirada. Sin embargo, los contornos de la encía
marginal lingual de todos los primeros molares pri­
marios parecen sonrisas. Los contornos proximales
de casi todos los dientes primarios semejan una
boca de enojo (fig. 21-155) debido a la brevedad de
sus alturas oclusogingivales que están cerca del
punto medio de la superficie vestibulolingual. Al
tener estas formas en mente cuando se recortan las
coronas de acero, será más fácil obtener una buena
adaptación al diente.
Los márgenes de las coronas terminadas y recor­
tadas consisten en una serie de curvas o arcos,
determinados por la encía marginal del diente por
restaurar. En estos márgenes no hay esquinas, án­
gulos agudos, ni ángulos ni líneas rectas. Como se
señaló, pueden utilizarse las tijeras para recortar
coronas y puentes, una piedra montada que no
produzca calor en una pieza de mano recta de baja
velocidad, y un disco de hule (caucho) para recortar
 Cap. 21 Odontología restaurativa para la dentición primaria 325

Fig. 21 -15. A, contorno gingival vestibular de un

segundo motar primario (a la izquierda) que se
describe como una sonrisa, y contorno gingival A.
vestibular del primer molar primario,que se des­
cribe como una S estirada. Nótese el contor­
no de la región en la convexidad vesttbulome-
sial del primer molar primario. El contorno gin­
gival de todas las superíteles linguales (no se­
ñaladas) semeja una sonrisa. B, el contorno
gingival proximal de los molares primarios pa­
rece una boca de enojo, debido a la cortedad de
las alturas oclusocervicales. casi a la mitad de la
supericie bucolingual.
REBORDE
B. BUCAL r^>

y alisar las coronas. Se requieren pinzas de recon­ y cementación del diente más distal; sin embargo,
torno y ceñido para lograr una adaptación gingival es muy importante la secuencia en que se colocan
adecuada. Si se tienen presentes los principios re­ las coronas; para cementarlas, debe seguirse el mis­
ferentes a la longitud de la corona y la forma de los mo orden que cuando se colocaron para el ajuste
márgenes, la adaptación de ésta será óptima, y el final. A veces, las coronas asientan con bastante
resultado clínico, muy satisfactorio. facilidad en una secuencia de colocación y lo hacen
con mayor dificultad cuando se modifica ésta.
Consideraciones especiales Preparación de coronas en zonas con pérdida
en el caso de las coronas de espacio. A menudo, cuando se pierde la estruc­
de acero inoxidable (Nash, 1981) tura dental como resultado de la caries, se produce
pérdida de contacto y migración de los dientes
Colocación de coronas contiguas. Cuando se utiliza contiguos hacia el espacio que ocupa normalmente
la técnica dental por cuadrantes, a menudo es pre­ el diente por restaurar. Cuando esto sucede, la
ciso montar coronas de acero inoxidable en dientes corona requerida para ajustar en la dimensión ves-
vecinos. La preparación de los dientes y la selección tibuloiingual es demasiado amplia para aplicarla en
de las coronas para aplicar varias de ellas son simi­ sentido mesiodistal, y la seleccionada para ajustar
lares a las descritas para las restauraciones indivi­ en el espacio mesiodistal es demasiado pequeña en
duales; sin embargo, es preciso analizar algunas circunferencia. Se escoge la corona más grande que
áreas de interés. ajuste sobre la convexidad mayor del diente; ésta se
adapta a fin de disminuir el ancho mesiodistal, para
1. Antes de comenzar la reducción oclusal del lo cual se sostienen los rebordes marginales de la
segundo diente, se prepara por completo la corres­ corona con la pinza utilitaria de Howe y se aprieta
pondiente al primero. Cuando se reducen ambos, la corona para reducir su ancho mesiodistal. Se
hay tendencia a excederse en la reducción. requerirá un recontorneo considerable de las pare­
2. La reducción proximal insuficiente es un pro­ des proximal, la vestibular (bucal) y lingual de la
blema usual cuando se colocan coronas vecinas. Es corona, con la pinza núm. 137 o 114. Si al montarla
necesario romper el contacto entre las superficies todavía se tienen dificultades, quizá requiera más
proximales contiguas, con lo cual se produce casi reducción dentaria en las superficies vestibular y
1.5 mm de espacio a nivel gingival. lingual, así como la selección de una corona más
3. Es necesario recortar, contornear y preparar pequeña. Cuando el área de perdida de espacio está
para la cementación ambas coronas al mismo tiem­ en la región de la superficie dista! de un primer
po. Por lo regular, es mejor comenzar la colocación
326 Sección II Los años de la dentición primaria:
molar mandibular primario y se tiene dificultad
para encontrar el tamaño adecuado a causa de esta
perdida, existe otra alternativa. Seleccionar una
corona de primer molar superior del lado opuesto
de la boca y probarla en el diente inferior. Debido
a la pérdida de espacio, en realidad las preparacio­
nes dentales inferiores se parecen más a los dientes
superiores y, por tanto, será más fácil colocar las
coronas superiores. Al seleccionar la corona del
lado opuesto de la boca de la parte superior, el
contorno marginal gingival de la corona en el área
de la convexidad cervical mesiovestibular ajusta en
la convexidad cervical mesiovestibular inferior. Si
se presentan varios milímetros de pérdida de espa­
cio, quizá sea necesario extraer el diente y colocar
un mantenedor de espacio en lugar de tratar de
colocar una corona en una preparación dental di­
fícil.
RESTAURACIÓN DE INCISIVOS
Y CANINOS PRIMARIOS
En general, las indicaciones para restaurar los inci­
sivos y caninos primarios son; 1) caries, 2) trauma­
tismo o 3) defectos del desarrollo del tejido duro
dental. Con frecuencia, se colocan resinas com­
puestas de clases III y V en los dientes anteriores
primarios. También se utilizan las resinas de clase
D
de ¡os tres a ios seis
IV; sin embargo, cuando se pierde mucha estructu­
ra dental la cobertura total con una corona repre­
senta una mejor restauración.
Restauraciones de ciase III
con resina (fig. 21-16)
Las obturaciones conservadoras con resina com­
puesta están indicadas en las lesiones cariosas in-
terproximales pequeñas de los incisivos y para la
superficie mesial de ios caninos. Debido al gran
tamaño de las pulpas de estos dientes, se requieren
preparaciones muy pequeñas. La retención se ob­
tiene mediante canaladuras colocadas en la super­
ficie vestibular o lingual y con el bise! del margen
cavosuperficial, para aumentar el área de esmalte
grabado.
La restauración de la superficie distal de los
caninos primarios (fig. 21-17) exige elaborar una
preparación un poco diferente a la empleada en los
incisivos. La caja proximal se dirige con angulación
diferente hacia la encía; en este caso, es posible usar
amalgama o resina como material restaurativo. La
preparación es idéntica excepto un bisel en el cavo­
superficial corto para la resina y carece de impor­
tancia el material restaurativo elegido. Se coloca
una "cola de milano" en la superficie vestibular
(bucal), siempre y cuando no elija la amalgama
como material para restaurar un canino superior;
Fig. 21 -16. Preparación de cavidades
de cíase HI (A, B y C, vista labial).
Nótese que se forma un pequeño bi­
se! en el margen cavosuperficial de
las tres preparaciones. A, prepara­
ción de un surco en cola de milano,
la preparación de clase III que se uti­
liza con mayor frecuencia. La cola de
milano proporciona retención adicio­
nal. B, preparación de retención, que
se utiliza en lesiones cariosas de cla­
se III muy pequeñas. C, preparación
de surco modificada, la cual se utiliza
cuando hay una notable descalcifica­
ción gingiva! extensa, adyacente a la
caries interproximal. D, se hace una
caja interproximal perpendicular a
una línea tangente a la superficie la­
bial.
 Cap. 21 Odontología restaurativa para la dentición primaria 327

Fig. 21-17. Preparación de clase III

para caninos primarios. A, casi siem­
pre se hace una cola de milano en la
superficie lingual de los caninos su­
periores y en la superficie vestibular
de los inferiores. Se hace un bisel
corto (no se muestra) en el margen
cavosuperíiciaí de la preparación por
restaurar con resina compuesta. B, se
hace la caja proximal perpendicular a
una línea tangente a la superficie
donde se coloca ia cola de milano.

en tal caso, se coloca la cola de milano en la super­ 7. Se coloca una matriz de plástico; casi siempre
ficie palatina. es necesario cortarlas a la mitad en sentido horizon­
tal, porque se fabrican para dientes permanentes, y
Etapas en la preparación y colocación son demasiado anchas para los primarios. La matriz
de una restauración de clase III se coloca en interproximal, y se inserta la cuña.
de resina compuesta 8. Se aplica un agente de adhesión dentinal en la
preparación con un pincel pequeño y aire compri­
1. Se administra anestesia adecuada y se coloca el mido, para dispersar de manera uniforme una capa
dique. La ligadura de dientes individuales utilizan­ delgada del agente sobre la dentina y el esmalte.
do hilo dental proporciona una mejor estabilidad. 9. Con un instrumento de plástico o una jeringa
2. Se prepara el acceso y se elimina la caries con de presión, se coloca la resina compuesta en la
una fresa núm. 330 o una redonda del num. 2 en una preparación, y se tira con firmeza de la matriz
pieza de alta velocidad, buscando acceso por vesti­ alrededor de la cavidad preparada, sosteniéndola
bular. La pared axil se sitúa de manera ideal a hasta que polimerice. Las resinas compuestas foto-
0.5 mm sobre la dentina. Con una fresa redonda en polimerizables tienen un periodo de polimeriza­
una pieza de mano de baja velocidad, se elimina la ción controlado y son preferibles a los materiales
caries profunda. Las paredes gingival y lingual ape­ de autopolimerización. Se sostiene la luz visible lo
nas deben romper el punto de contacto con el más próxima posible a la resina compuesta, y se
diente contiguo. No es necesario romper el contac­ polimeriza según las instrucciones del fabricante.
Es preciso dirigir la luz desde vestibular y lingual,
to de la pared incisal de la preparación para garan­
para lograr la polimerización completa.
tizar una estructura dentaria residual adecuada.
3. Coloqúese una "cola de milano" u otra reten­ 10. En ocasiones, el terminado y el pulido se
ción en la superficie vestibular, justo en la dentina. realizan inmediatamente después de la polimeriza­
La retención no debe extenderse más de la mitad ción. La superficie más lisa y deseable de una resina
en la superficie, y debe permanecer en el tercio compuesta es la que perdura después de eliminar
medio horizontal del diente. una matriz bien adaptada; sin embargo, es compli­
4. Se talla un bisel corto (0.5 mm) en el margen cado ajustar una banda con tal precisión que ya no
cavosuperficial. Esto se logra con una fresa cónica se requieran más ajustes marginales. Es posible
delgada de diamante o con una en forma de fiama, efectuar un terminado o contorneado general con
para pulido de resinas compuestas. fresas de diamante de grano fino o de carburo para
5. Se limpia y seca la preparación con agua y aire terminado. La de punta de flama (12 a 20 estrías)
comprimido, y se cubre la porción más profunda es excelente para dar acabado a las superficies
con una base delgada de hidróxido de calcio o vestibulares e interproximales. Empléese un bisturí
ionómero de vidrio. de hoja curva con el propósito de eliminar el exce­
dente gingival. Se termina mejor la superficie lin­
6. Se graba el esmalte del margen cavosuperficial
gual con una fresa para terminado de carburo de
durante 15 a 60 segundos. Es preferible el ácido en
forma redonda o de pera. El atersamiento se obtie­
gcl. Hay que evitar que el ácido toque las superfi­
ne utilizando una piedra blanca con punta y lubri­
cies dentinarias. Este grabado ayuda en la retención
cada.
y asegura la integridad marginal mejorada, y reduce
la filtración marginal. Después del grabado, se en­ El pulido final interproximal de las restauracio­
juaga y seca bien la preparación. nes se completa con lija; se facilita su uso si se corta
328 Sección H Los años de la dentición primaría: de ¡os tres a ios seis

ésta en tiras de 2 a 3 mrn de ancho. También es
posible utilizar discos abrasivos montados para ter­
minar las superficies vestibular y lingual.
Después de concluir el pulido, agregue un gla-
seador de resina sin relleno a la restauración pulida;
esto ayuda a producir un mejor sellado marginal y
una superficie terminada y uniforme. Antes de aña­
dirlo, primero grabe la restauración y el esmalte
vecino durante 15 a 20 segundos, para eliminar los
desechos superficiales. Después de enjuagar y se­
car, píntese la resina sobre la restauración y polime-
rícela. Evítese unir los dientes contiguos entre sí con
el glaseador de resina.
11. Cuando se finaliza el terminado, se retira el
dique y se pasa hilo dental a través de las áreas
interproximales, a fin de revisar que no haya sobre-
extensiones y para eliminar el material glaseador
excedente.
3. Incisivos fracturados y que han perdido una
cantidad apreciablc de estructura dental.
4. Incisivos con defectos hipoplásicos múltiples
o alteraciones del desarrollo (p. ej., displasia ecto-
dermica).
5. Incisivos pigmentados, desagradables desde el
punto de vista estético.
6. Incisivos con lesiones interproximales peque­
ñas y zonas extensas de descalcificación cervical.
La reparación de los dientes anteriores muy des­
truidos mediante restauraciones durables, reten­
tivas y estéticas constituye una labor desafiante.
Son varios los métodos disponibles para proporcio­
nar cobertura coronal completa a los incisivos pri-

Restauraciones de clase V
para incisivos y caninos
Las restauraciones de clase V pueden ser de resina
(las más frecuentes) o amalgama, y con mayor fre­
cuencia se necesitan en la superficie vestibular de
los caninos. Para prepararlas, penétrese el diente
en la zona cariada con una fresa del núm. 330 hasta
llegar a la dentina (casi 1 mm de la superficie exter­
na del diente). Desplace la fresa en sentido lateral
hacia la dentina y el esmalte sanos, y así establezca
las paredes de la cavidad. La pared pulpar tiene que
ser convexa, paralela a la superficie externa del
esmalte. Las paredes laterales se inclinan un poco.
cerca de las superficies proximales, para no debili­
tar el esmalte. La extensión de la caries establece el
contorno externo final. Con una fresa del núm. 35
de cono invertido u otra redonda del núm. 1/2 de
carburo, es posible lograr la retención mecánica
de la preparación mediante socavados pequeños en
los ángulos de línea gingivoaxiies e ineisoaxiles.
Para las resinas, se sitúa un bisel pequeño alrededor
de todo el margen cavosuperficial. La protección
pulpar, el grabado y la colocación de la resina, así
como su terminado, son similares a los descritos
para las resinas compuestas de clase III, excepto
cuando no se utilice matriz.

Cobertura coronal completa de los

incisivos (fig. 21-18)
Indicaciones
1. Incisivos con lesiones interproximales extensas.
2. Incisivos con tratamiento pulpar.
C '
Fig. 21-18. Cobertura coronal totai de incisivos primarios.
A, caries extensa en incisivos primarios. B, mismos incisi­
vos, después de la restauración con coronas de resina
compuesta mediante técnica de grabado ácido. C, coronas
de acero inoxidable con carilla en ios incisivos centrales
superiores (véanse las vistas linguales en la fig. 21-1).
 Cap. 21 Odontología restaurativa para la dentición primaria 329

Cuadro 21-2. Comparación de las técnicas de cobertura total para incisivos primarios

Técnica Estética Durabilidad Tiempo de colocación Criterios de selección

Coronas d e M u y buena al La retención depende El requerido para u n Cuando la estética es de gran

resina (tira)* principio; se de la cantidad d e es­ aislamiento, interés
pigmenta con tructura dental pre­ grabado, colocación Estructura dental adecuada
el tiempo sente y la calidad del y terminado óptimos para el grabado/adhesión
grabado ácido. Se Cuando el niño no está
puede desprender propenso a traumatismo
con facilidad si se le Cuando se controla la
traumatiza hemorragia gingival
Coronas d e Deficiente Muy buena: una corona Es fa corona más Dientes muy cariados
acero bien ceñida y rápida de colocar Estética d e poca importancia
cementada es m u y Incapacidad para controlar d e
retentiva y cómoda manera adecuada la
hemorragia gingival
Necesidad de aplicar pronto
una restauración, por
cooperación inadecuada
o razones de tiempo
Coronas de Buena,aunque Buena; a! igual que las Lleva más tiempo apli­ Dientes muy cariados
acero con casi siempre coronas de acero carla, por su procedi­ Cuando se necesita durabilidad
carilla se observa inoxidable, son muy miento de dos eta­ en un niño muy activo
algo de metal retentivas; sin e m ­ pas: colocación de propenso a los accidentes, o
bargo, las carillas se corona y colocación cuando hay bruxismo grave
pueden desprender de resina compuesta evidente

Coronas de Buena No hay datos sufi­ Casi tan rápido c o m o la Cuando interesa la estética
acero con cientes corona d e acero Cuando es difícil controlar la
carilla pre­ inoxidable completa hemorragia
fabricada

" Restauración preferente cuando interesa fa estética.

F i g . 2 1 - 1 9 . Preparación d e corona
c o n resina c o m p u e s t a con grabado
ácido (tira). A, vista labial. B, vista
p r o x i m a l . C, vista incisal. El corte pro­
ximal d e b e ser paralelo a los contor­
nos externos naturales del diente.

0.5 mm 1.0mm

B C
330 Sección ¡I Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
marios: coronas de resina con grabado ácido (fig.
21-18B), coronas de acero inoxidable, y coronas con
carillas o cubierta vestibular (fig. 21-18C). Todas
poseen limitaciones (cuadro 21-2), pero cada una
puede emplearse en algún momento. La más esté­
tica y de mayor uso es la corona de resina con
grabado ácido. Las coronas con cubierta vestibular
son preferidas de muchos dentistas por su retención
superior a las de resina; sin embargo, el resultado
estético es limitado. Las coronas simples de acero
inoxidable aportan una restauración muy durable,
pero en lo que toca al aspecto estético no son del
agrado de la mayoría de los padres. A últimas fe­
chas se han puesto en el mercado coronas de acero
inoxidable con una carilla de resina preadherida a
la superficie vestibular. Son tan nuevas que no se
han publicado datos acerca de su durabilidad o
eficacia a largo plazo. Sin embargo, los informes de
algunos clínicos que las utilizan son muy positivos.
Preparación y colocación
de coronas de resina
1. Se administra anestesia adecuada.
2. Se selecciona el color de la resina compuesta
por utilizar, luego de lo cual se coloca y liga el dique.
3. Se elige una funda coronaria para incisivo
primario (Unitek Strip Crown, 3M Co., St. Paul,
MN) con un ancho mesiodistal casi igual al diente
por restaurar.
4. Se elimina la caries con una fresa redonda
grande en una pieza de mano de baja velocidad; de
ser preciso, en este momento se realiza el trata­
miento pulpar.
5. Se reduce el borde incisal 1.5 mm, con una
fresa cónica de diamante fino o una del num. 169L.
6. Se reducen las superficies interproximales de
0.5 a 1.0 mm (fig. 21-19). Esta reducción debe per­
mitir que la funda de celuloide pase sobre el diente.
Las paredes interproximales han de ser paralelas, y
el margen gingival debe terminar en filo de cuchillo.
7. Se reduce la superficie vestibular entre 0.5 y
1 mm y la lingual 0.5 milímetros. Se crea un margen
gingival en forma de filo de cuchillo y se redondean
todos los ángulos de línea.
8. Se coloca una retención pequeña en el tercio
gingival de la superficie vestibular del diente, me­
diante una fresa del núm. 330 o del núm. 35 de cono
invertido. Cuando la resina polimeriza, la canaladu­
ra sirve como retención mecánica.
9. Con tijera para coronas y puentes, se recorta
la corona seleccionada, se elimina el material exce­
dente en sentido gingival y se prueba su ajuste. La
corona recortada de manera conveniente ha de
ajustar 1 mm por debajo de la cresta gingival, y debe
tener una altura comparable con la de los dientes
vecinos. Recuérdese que las coronas de los incisivos
laterales superiores suelen ser de OS a 1.0 mm más
cortas que los de los centrales.
10. Luego de recortar la corona de celuloide, se
le hace una perforación pequeña en una esquina
incisal, con un explorador, a fin de que sirva como
vía de escape al aire atrapado, cuando la corona con
resina se coloque en la preparación.
11. Se aplica hidróxido de calcio en las áreas más
profundas de la preparación y se graba con cuidado
todo el esmalte restante durante 60 segundos con el
uso de un ácido en gel. Se enjuaga y seca de manera
meticulosa el diente, y se aplica el agente de adhe­
sión dentinaria en toda la superficie.
12. Se rellenan con resina compuesta unas dos
terceras partes de la funda de celuloide, y se asienta
en el diente. El material excedente debe fluir por el
margen gingival y el orificio de ventilación. Mien­
tras se sostiene la corona en su lugar, se retira el
excedente gingival con un explorador.
13. Se deja polimerizar el material; cuando se
utiliza uno fotocurable, es necesario garantizar la
aplicación de luz desde las áreas vestibular y lin­
gual.
14. Se retira la corona de celuloide; con una hoja
curva de bisturí, se corta el material de la superficie
vestibular, y luego se desprende del diente.
15. Se retira el dique y se evalúa la oclusión.
16. La superficie vestibular necesitará poco tra­
bajo de terminado. Puede emplearse una fresa de
carburo con forma de flama para terminar el mar­
gen gingival, en caso de que se note alguna irregu­
laridad al examen táctil con un explorador. Con una
fresa redonda o en forma de pera para terminado,
se da el contorno final a la superficie lingual. Se
utilizan discos abrasivos para el pulido final de las
áreas de la corona que requieren contorneado.
Preparación y colocación
de una corona de acero
con frente estético (Veneer)
Las coronas de acero inoxidable no recubiertas se
emplean muy poco en los incisivos primarios supe­
riores, por los resultados estéticos deficientes. Sin
embargo, se usan con frecuencia en los caninos e
incisivos inferiores muy cariados, donde la estética
es menos notable. En esta sección se analizan las
etapas incluidas en la preparación y colocación de
las coronas con carilla y sin carilla (Helpin, 1983).
La preparación hecha para una corona de acero
es idéntica a la correspondiente a una de resina,
 Cap. 21
Fig. 21-20. Se corta la ventana para
ia carilla en la corona de acero inoxi­
dable cementada, y se crean socava­
dos mecánicos en sentido lateral e
incisal con una fresa de cono inverti­
do.
excepto que para la primera no se requiere reten­
ción vestibular alguna. Luego de completar la pre­
paración, se elige una corona y se prueba en el
diente. Las coronas anteriores de acero requieren
a menudo una modificación en su morfología cer­
vical antes de montarlas. En su fabricación, las
coronas adquieren forma ovoide, con una dimen­
sión vcstibulolingual pequeña. Con frecuencia es
preciso alterarlas para lograr su deslizamiento so­
bre el diente. Esto se efectúa tan sólo con apretar
la corona un poco en sentido mesiodistal, con una
pinza de Howe del núm. 110, con lo que se aumenta
su dimensión vcstibulolingual. El ajuste de la res­
tauración ha de ser estrecho, y pudiera encontrarse
dificultad si se asienta sólo mediante presión digi­
tal. Es posible emplear un empujador de bandas o
un abatelenguas para facilitar su asentamiento, pe­
ro se debe tener cuidado de no aplicar demasiada
presión.
Por lo general, las coronas anteriores de acero
requieren poco recorte o quizá ninguno. Cuando es
necesario recortarlas, esto se efectúa con una pie­
dra montada de baja velocidad. Es necesario con­
tornearlas y ceñir su margen para asegurar un buen
ajuste marginal; la pinza de Gordon del núm. 137
es muy conveniente para este fin. Ha de revisarse
con un explorador el ajuste de la adaptación final
de los márgenes. Los procedimientos de pulido y
cementación son idénticos a los descritos para las
coronas posteriores de acero. Con esto concluye la
colocación de una corona de acero sin carilla esté­
tica.
Para montar la corona de acero con carilla, es
preciso dejar fraguar por completo el cemento,
para luego cortar una ventana vestibular en la res­
tauración con una fresa del núm. 330 o 35. La
ventana se extiende apenas más corta que el borde
incisal, en dirección gingival, a la altura de la cresta
marginal, y en sentido mesiodistal, hacia los ángulos
de línea. Es recomendable que desde la cara vesti­
bular se note muy poco el metal. Con la fresa del
Odontología restaurativa para la dentición primaria 331
núm. 35 de cono invertido (fig. 21-20), se retira el
cemento a una profundidad de 1 milímetro. En
cada margen es preciso colocar retenciones; esto se
puede efectuar con una fresa del núm. 35 o con una
redonda del núm. 1/2. Es necesaria la retención
mecánica, porque a menudo existe poco esmalte
por grabar. Con una piedra verde o blanca delgada
de terminado, se pulen los márgenes coronarios
cortados.
Se pone en la ventana preparada una capa del­
gada de agente de adhesión dentinaria, y después
la resina compuesta, fijándola en las retenciones; se
agrega resina con un instrumento de plástico, se po-
limcriza ésta y se da el terminado con discos abrasi­
vos. Siempre se hacen girar desde la resina hacia el
metal en los márgenes. Los discos que giran en
sentido inverso, pigmentan la resina con partículas
metálicas.
Como se mencionó antes, ahora se dispone de
nuevas coronas de acero inoxidable con carillas
prefabricadas para incisivos y caninos primarios
(Kinder Krowns, Mayclin Dental Studios, Min­
neapolis MN; Whiter Bite Crowns, White Bite, Inc.,
Visalia, CA; NuSmile Primary Crowns, Houston,
TX; Cheng Crowns, Peter Cheng Orthodontic Lab­
oratories, Philadelphia, PA). La preparación para
estas coronas es idéntica a la de la que se describió
para aquéllas sin carilla y con ella. Las ventajas de
éstas son que dan un resultado estético agradable
en un tiempo de operación relativamente corto, y se
mantiene la durabilidad de la corona de acero.
Además, cuando el control de la humedad es difícil
y no se puede colocar una corona de resina, éstas
son menos sensibles a la humedad y ofrecen una
buena opción. Sin embargo, tienen dos limitacio­
nes: 1) el ceñimiento de la corona se limita sólo a la
superficie lingual, por lo que no permite una buena
adaptación y, lo que es más importante, 2) casi no
hay datos disponibles con respecto a estas coronas.
Como las que se empican para estas carillas son las
coronas Unilek (3M Co., St. Paul, MN), que se han
332 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

utilizado por muchos años, se espera que la durabi­

lidad del metal sea buena. Las carillas terminadas
preadheridas deben ofrecer una superficie perio-
dontalmente conveniente, pero esto está por de­
mostrarse. Lo que quizá sea más importante, la
durabilidad de la adhesión entre el metal y la resina
aún no se ha evaluado en clínica. Debido a que se
desconocen las calidades de estas coronas, el den­
tista tal vez prefiera seguir usando los otros tipos de
restauraciones, ya probados, hasta que se disponga
de datos sobre estas coronas.

REEMPLAZO PROTÉSICO DE DIENTES

ANTERIORES PRIMARIOS

La pérdida prematura de los incisivos primarios

superiores, resultante de caries extensa o trauma­
tismo, o su ausencia congcnila, exigen considerar la
colocación de un sustilutivo protésico dental en ci
niño (Stcffen y col., 1971). En la mayor parte de los
casos, el reemplazo protésico de tales dientes se
considera como un procedimiento optativo. En ge­
neral, no es necesario conservar el espacio en esta
zona. La razón más usual para colocar una prótesis
es la preocupación estética de los padres.
La falta de apego del niño pequeño a las instruc­
ciones en cuanto al uso y cuidado del aparato es la
limitación y contraindicación principal de estos dis­
positivos. Cuando a! paciente no le agrada el apa­
rato, encuentra la manera de retirarlo de la boca, y
por lo regular lo pierde. La instrucción a los padres Fig. 21 - 2 1 . Reemplazo protésico de dientes anteriores pri­
al respecto es fundamental, antes de decidir elabo­ marios. A, espacio edéntulo después de la extracción de
rar la prótesis. Otra contraindicación al reemplazo cuatro incisivos primarios. B, aparato protésico removióle
protésico es la presencia de una mordida vertical colocado. C, ejemplo de un aparato protésico fijo para
profunda. reemplazar ios cuatro incisivos. (Cortesía del Dr. Gary Nel­
son.. Paradise, CA.)
Los dispositivos pueden ser fijos o removióles
(fig. 21-21) y se utilizan muchos diseños diferentes
en ambos. Al construir cualquier clase, es mejor
dejar que transcurran por lo menos de seis a ocho alrededor de las bandas; 2) mayor dificultad para la
semanas luego de la pérdida dentaria, antes de limpieza efectuada en casa, y 3) flexión de los alam­
iniciar la fabricación. Esto permite una buena cica­ bres con los dedos o por alimentos pegajosos, lo
trización, y retracción gingival adecuada, y lograr cual pudiera crear interferencias oclusales y la ne­
un aparato más estético y de mejor ajuste. cesidad de realizar ajustes.
El aparato fijo es una prótesis de tipo Nance, La posibilidad de aflojamiento de las bandas, a
construido con dos bandas o coronas de acero en causa de su torsión continua por el movimiento del
los primeros molares, conectadas por un alambre alambre durante la masticación normal, quizá re­
palatino al cual se fijan los dientes artificiales. Este quiera una cementación frecuente.
aparato se cementa en los molares y el niño no lo El aparato removible es de tipo Hawley y susti­
puede quitar tan fácilmente. Requiere ajustes míni­ tuye a los dientes; utiliza ganchos circunferenciales
mos. Es posible lograr que los dientes asienten en y de bola en los molares. Estos aparatos necesitan
contacto directo con el reborde del espacio edén- mayor apego a las instrucciones que cualquier otro
tulo, o se añade una encía acrílica. Las desventajas tipo de prótesis restitutivas; no está indicado en
de este dispositivo son: 1) posible dcscalcificación niños menores de tres años. Los ganchos necesitan
 Cap. 21 Odontología restaurativa para la dentición primaria
ajustarse con una frecuencia que depende de la
manipulación del dispositivo por el paciente. La
ventaja principal de esta prótesis es la capacidad
para retirar el dispositivo a fin de realizar la higiene
diaria, y que el dentista pueda efectuar con mayor
facilidad los ajustes, sin tener que retirar y recemen-
tar las bandas.
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 1 #\ PiTULO
TRATAMIENTO PULPAR PARA
\ DEN iCiON PRIMARIA
Anna B. Fuks
CONTENIDO EL COMPLEJO PULPA-DENTINA
DEL CAPITULO Histología
Reacciones a ía caries dental
Reacciones a ios
procedimientos operatorios
DIAGNOSTICO CLÍNICO PULPAR
Historia y características del
dolor
A pesar de los adelantos recientes en la prevención
de la caries dental, y una mayor conciencia de la
importancia de conservar la dentición natural, aún
se pierden muchas piezas dentarias de manera pre­
matura. Esto puede dar lugar a maloclusión o pro­
blemas estéticos, fonéticos o funcionales, de
naturaleza transitoria o permanente (Levine y cois.,
1988; Fuks y Fidclman, 1991). La conservación de
la integridad y la salud de los tejidos bucales es el
objetivo básico del tratamiento pulpar. Es reco­
mendable tratar de preservar ía vitalidad pulpar
siempre que sea posible. Sin embargo, la autóüsis
pulpar puede estabilizarse, o la pulpa eliminarse
por completo, sin alterar de manera importante la
función del órgano dental.
En este capítulo se pretende hacer una breve
revisión de la histología normal de la pulpa primaria
y la reacción del complejo pulpa-dentina a ios pro­
cedimientos operatorios y a la caries dental, y se
analizan las bases de las distintas formas de trata­
miento pulpar en esta dentición.
EL COMPLEJO PULPA-DENTINA
Histología
La pulpa de un diente primario es histológicamente
similar a la del permanente. Los odontoblastos se
334
22
Examen clínico
Examen radiográfico
Diagnóstico operatorio
PROCEDIMIENTOS DE
TRATAMIENTO PULPAR
Tratamiento conservador
Tratamiento radica!
encuentran en la periferia del espacio pulpar y
extienden sus procesos citoplasmáticos a los túbu-
los dentinarios. Estas células tienen varias funcio­
nes, que proporcionan los medios de com unicación
intercelular y ayudan a mantener una posición rela­
tiva entre una célula y otra. La zona libre de células
se localiza justo por debajo de la capa odontoblás-
tica, y contiene un plexo extenso de nervios no
mielinizados y capilares sanguíneos. El centro de la
pulpa dental contiene vasos sanguíneos y nervios
grandes, rodeados por tejido conectivo iaxo (Tor-
neck, 1985). Los odontoblastos son células muy
especializadas responsables de la formación de
dentina. Dada la extensión de sus procesos citoplas­
máticos hacia los túbulos dentinarios, estas células
contienen la parte principal del complejo pulpa-
dentina. Cuando este complejo se ve dañado por
enfermedad o atrición, o es afectado por procedi­
mientos operatorios, reacciona en defensa de la
pulpa.
Reacciones a la caries dental
Cuando el proceso de caries avanza del esmalte a
la dentina, se forma dentina esclerótica por aposi­
ción de minerales dentro los túbulos y entre ellos
(dentina iníra e intertubular), y se secreta dentina
de reparación o terciaria por otras células de tipo
mesenquimatoso de la pulpa que se diferencian en
 Cap. 22 Tratamiento pulpar para ia dentición primaría 335

nuevos odontoblastos. La calidad y la cantidad de una restauración, toda la pulpa se necrosa con ma-
dentina terciaria dependen de la profundidad y yor rapidez. En la figura 22-1 se describe la reacción
rapidez de avance de la lesión cariosa. Cuanto más de la pulpa a la caries dental.
rápidamente avance ésta, tanto más deficiente e
irregular será este tipo de dentina. Además, si el « « ^ ^ ^ ¡ « « « ^ „ t _ . ~ « „ J ; _ Í „ _ * « _
irr¡tantenoc¡voesmuVfuerte,IosprocesoscitoPlas- Reacciones a los proced.m.entos
málicos de los odontoblastos se degeneran y se operaroriOS
forman "tractos muertos".
Cuando el proceso carioso avanza con mayor Los factores que afectan el complejo dentina-pulpa
rapidez que la elaboración de dentina de repara- durante los procedimientos operatorios (prepara­
ción, se dilatan los vasos sanguíneos de la pulpa y ciones de cavidad y corona) son básicamente el
hay diseminación de células inflamatorias, en par- corte de la dentina por sí misma, la generación de
ticular subyacentes al área de los túbulos dentina- calor y la deshidratación del tejido. Cuando se tra-
rios afectados (etapa transicional). Si la lesión baja en una dentina no afectada, como en la exten-
cariosa sigue sin tratamiento, acaba por producirse sión preventiva o en la preparación de corona, los
una exposición franca. La pulpa reacciona con una túbulos que no están protegidos por dentina de
infiltración de células inflamatorias agudas, y la reparación se cortan. La reacción del tejido es si-
pulpitis crónica se hace aguda. Ocurre un pequeño milar a la que ocurre en la caries: se realiza una
absceso bajo la región de exposición, y las células mineralización intra e intertubular, lo que produ-
de la serie inflamatoria crónica se forman más ce dentina esclerótica, seguida de la formación de
allá de las áreas centrales de irritación. El resto de dentina terciaria. La cantidad y regularidad de
la pulpa no inflamada (pulpitis parcial crónica con la dentina terciaria se relacionan con la profunda
exacerbación aguda). Al avanzar la exposición, la dad de la preparación: al aumentar ésta, se favorece
pulpa sufre necrosis parcial, seguida en algunos la producción de dentina de reparación, pero su
casos de necrosis total. regularidad y calidad se ven afectadas. También, se
La supuración parece ser un factor determinan- producen "tractos muertos", a causa del daño a los
te en cuanto a que se presente o no una necrosis procesos odontoblásticos. El efecto de cortar la
parcial o total. Si la pulpa está abierta y ocurre dentina se puede observar a nivel histológico como
supuración, el tejido apical permanece no inflama- una banda calciotraumática, que representa una
do o con inflamación crónica. Si no se permite la interrupción de la aposición entre la dentina secun-
supuración por empaquetamiento de aumentos o daria y la terciaria.

Caries no tratada

i
Pulpa

1
Pulpa intacta con células
inflamatorias crónicas difusas (etapa
iransicionat)

Exposición I
Exacerbación clínica aguda * " Pulpitis parcial crónica
Supuración
1
Bloqueo Pulpitis total crónica
Exacerbación clínica aguda * — Complejo de tejido
putpoperiapicaí
Supuración Periodontitis apical crónica

Fig. 22-1. Reacciones pulpares a la caries dental. (De Seltzer S, y Bender IB: The Dental Pulp, 3rd ed. Philadelphia, JB Up-
pincottCo, 1954, p. 188.)
336 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

PULPA CON INFLAMACIÓN LEVE.

EN ETAPA TRANSICIONAL, PULPITIS PARCIAL CRÓNICA,
PULPA INTACTA, NO INFLAMADA POR CARIES MODERADA A CAUSA DE CARIES PROFUNDA

IV. V
Sin reacción

Reacción leve
Con restauración

1
Recuperación Recuperación

Pulpitis parcial aguda

con restauración

Recuperación
i
Pulpitis parcial crónica

i
Pulpitis parcial crónica
con necrosis parcial

i
Pulpitis total crónica - Sin recuperación

Necrosis pulpar

I
Periodontitis apical crónica

Fig. 22-2. Secuencia de la reacción pulpar a la irritación por procedimientos operatorios. (De Seltzer S, y Bender IB: The
Dental Pulp, 3rd ed. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1984, p. 188.)

Las reacciones pulpares a los procedimientos cen cambios irreversibles en la pulpa, debido al
operatorios pueden ser leves o graves, lo que de­ calor generado por la punta de la fresa. La aplica­
pende de la técnica por utilizar. Cuando ésta es ción de presión aumenta el daño. La aplicación
delicada y cuidadosa, la reacción es leve, y se pre­ prolongada del chorro de aire es también dañina
sentan alteraciones menores en la capa de odonto- para !a pulpa; Langcland (1957) demostró que el
blastos, como resultado de la acumulación de líqui­ chorro de aire aplicado en la dentina durante 10
dos. En una reacción grave, los núcleos de los odon- segundos es suficiente para producir desplaza­
toblastos se aspiran hacia los túbulos dentinarios, miento de los núcleos odontoblásticos. Así, para
puede ocurrir hemorragia, y la inflamación es ex­ evitar la generación de calor y daño pulpar, es
tensa, lo que en ocasiones produce necrosis celular. necesario emprender las siguientes medidas: 1) la
La secuencia de la reacción pulpar a la irritación cavidad se debe preparar lo más superficialmente
que resulta de procedimientos operatorios se rela­ posible, respetando los principios de preparación
ciona con el estado pulpar y se resume en la figura cavilaría, 2) es necesario utilizar fresas pequeñas y
22-2.
afiladas, 3) se utiliza un enfriamiento adecuado
Una técnica cuidadosa consiste en utilizar en­ y se ejerce presión mínima y 4) es necesario evitar
friamiento adecuado y presión mínima. Al cortar el secado excesivo de la dentina con la jeringa de
una cavidad sin utilizar agua refrigerante se produ­ aire.
 Cap. 22
DIAGNOSTICO CLÍNICO PULPAR
Es difícil, si no es que imposible, valorar de manera
clínica el estado histológico de la pulpa; sin embar­
go, una valoración clínica y radiográfica minuciosa
permite definir si la pulpa dental es tratable. La
selección del tratamiento adecuado para el diente
es esencial para su pronóstico a largo plazo. Para
un diagnóstico más exacto, es necesario obtener
información de varias fuentes, incluso una historia
médica cuidadosa y una observación de las carac­
terísticas del dolor, así como exámenes clínicos y
radiográficos minuciosos.
Historia y características dei dolor
La historia y las características del dolor son impor­
tantes para valorar si la pulpa está en una condición
tratable. Sin embargo, los niños tienen lesiones ca­
riosas extensas, a menudo con abscesos supurantes,
y no presentan antecedentes claros de dolor. Ade­
más, los niños pequeños quizá no sean capaces de
comunicar información acerca del dolor o, si se
presentaron antes problemas dentales (como suce­
de con la caries del biberón), quizá no experi­
menten sensación de ningún tipo en los dientes
(Belanger, 1988). Consciente de estas limitaciones,
el dentista debe distinguir entre dos tipos principa­
les de dolor dental, el "provocado" y el "espontá­
neo". El primero se estimula por irritantes térmicos,
químicos o mecánicos, y se reduce o elimina cuando
se retira el estímulo nocivo. Este signo suele indicar
sensibilidad dentinaria, a causa de una lesión cario­
sa profunda o una restauración deficiente. La pulpa
está en una etapa transicional en la mayor parte de
Fig. 22-3. A, segundo molar primario inferior con caries mesial extensa y resorción del hueso alveolar {flecha), a causa de
impacción de alimentos. El antecedente de dolor espontáneo asociado con la sensibilidad a ¡a percusión sugiere afección
pulpar. 8, el mismo diente, después de !a restauración dei punto de contacto con una corona de acero inoxidable. Los
síntomas desaparecieron, y es evidente ¡a regeneración ósea {flacha). (Cortesía de Enrique Bímsieín, CD.)
Tratamiento pulpar para ¡a dentición primaria 337
ios casos (fig. 22-1), y el trastorno es casi siempre
reversible.
El dolor espontáneo es un dolor sordo, constan­
te. que puede mantener al paciente despierto toda
la noche. Este tipo casi siempre indica un daño
pulpar avanzado, y el tejido casi nunca admite trata­
miento. Sin embargo, ei diagnóstico final depende
sólo de las pruebas clínicas, junto con la valoración
radiográfica. El dolor sordo espontáneo semeja el
trastorno pulpar irreversible que se puede observar
cuando la papila dental está inflamada a causa de
impacción de alimentos. Este trastorno produce
destrucción ósea, y la pulpa de estos dientes puede
tratarse con éxito. Los síntomas desaparecen con la
restauración adecuada del diente y el restableci­
miento de un punto de contacto adecuado (véase
fig. 22-3).
El motivo de la consulta y la historia de dolor son
factores importantes de considerar cuando se esta­
blece un diagnóstico. Además, es forzoso obtener
una historia médica exacta. Un niño con una enfer­
medad sistémica quizá requiera un método de tra­
tamiento distinto de! que se utiliza para un niño
sano.
;¡inico
El examen extra e intrabucal cuidadoso es de gran
importancia para detectar la presencia del diente
con afección pulpar. Varios signos, como enrojeci­
miento e inflamación del vestíbulo o dientes muy
cariados con un absceso supurante, son indicadores
definitivos de un proceso patológico pulpar. Ade­
más, debe prestarse atención a las restauraciones
desprendidas o fracturadas y aquéllas con una rup-
338 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

tura marginal cariosa, ya que pueden ser indicado­ 3. Pulpotomía lograda o fallida, o pulpectomía.
ras de afección pulpar. 4. Cambios pulpares, como calcificaciones (den­
La palpación y la valoración de la movilidad tículo) y obliteración pulpar.
dental y la sensibilidad a la percusión, son recursos 5. Resorción radicular patológica, que puede ser
diagnósticos útiles. La fluctuación, que se siente al interna (dentro del conducto radicular) o externa
palpar un pliegue mucovestibular inflamado, puede (con afección del diente o el hueso circundante). La
ser la expresión de un absceso deníoalveolar agudo resorción interna indica inflamación de la pulpa vi­
que aún no se exterioriza. La destrucción ósea a tal, mientras que la externa muestra una pulpa no
causa de un absceso dentoalveolar crónico también vital con inflamación extensa, que incluye resorción
se puede detectar por palpación. Es de particular del hueso adyacente.
importancia comparar la movilidad de un diente 6. Zonas radiolúcidas periapicales e interradicu­
sospechoso con la de su colateral. Si se observa una lares en el hueso. En dientes primarios, cualquier
diferencia importante, debe sospecharse inflama­ zona radiolúcida asociada con un diente no vital se
ción pulpar. localiza en el área de la furca y no en los ápices. Esto
Ha de tenerse cuidado de no malinterpretar se debe a la presencia de conductos accesorios en
como signo patológico la movilidad presente du­ el área del piso pulpar. Por tanto, las películas de
rante el tiempo normal de exfoliación. La sensibili­ aleta mordible son auxiliares diagnósticos útiles, en
dad a la percusión quizá revele un diente doloroso particular en los molares superiores, donde el pre­
en el cual la inflamación avanza hasta afectar el molar en desarrollo oculta la furca en una radiogra­
ligamento periodontal (periodontitis apical aguda). fía periapical.
Sin embargo, es necesario tener cuidado al inter­
pretar estas pruebas (fig. 22-3). Belanger (1988) Belanger (1988) pone énfasis en que el dentista
sugiere hacer percusión leve, con la punta del dedo debe familiarizarse con factores normales que com­
y no con la punta de un espejo dental, para no ex­ plican la interpretación de radiografías en niños, es
poner al niño a un estímulo incómodo innecesario. decir, espacios medulares grandes, gérmenes de
dientes en desarrollo y patrones normales de resor­
Otras pruebas clásicas de vitalidad, como la sen­ ción dentaria.
sibilidad al calor, al frío o al estímulo eléctrico, son
de poco valor, ya que en raras ocasiones propor­ Diagnóstico operatorio
cionan datos exactos en los dientes primarios. Es
posible obtener resultados falsos positivos de la En algunos casos el diagnóstico final se puede hacer
estimulación de la encía o del ligamento periodon­ sólo mediante evaluación directa del tejido pulpar,
tal. Además, como el niño puede ser muy aprensivo, y la decisión acerca del tratamiento se toma de
el uso de este tipo de estimulación puede hacerle acuerdo con esto. Por ejemplo, si se piensa hacer
perder la confianza y causar alteración de la con­ pulpotomía con formocresol, la hemorragia del si­
ducta. tio de amputación debe ser de índole normal (san­
gre de color rojo, con hemostasia en menos de cinco
Examen radiográfico minutos a la presión leve con una torunda). Si la
hemorragia persiste, será necesario realizar un tra­
El examen clínico debe ir seguido de radiografías tamiento más radical (pulpectomía o extracción),
de aleta mordible de alta calidad. Las zonas radio- ya que la hemorragia excesiva es indicación de que
lúcidas interradiculares, un dato frecuente en dien­ la inflamación alcanzó la pulpa radicular. Por el
tes primarios con alteraciones pulpares, se obser­ contrario, si hay un pólipo pulpar y la hemorragia
van mejor en las radiografías de aleta mordible. Si se detiene de manera normal después de amputar
no es posible observar con claridad el área apical la pulpa coronal, se realiza una pulpotomía con
en esta radiografía, se obtiene antes una vista api­ formocresol, en lugar de un procedimiento más
cal del lado afectado. Es necesario comparar la radical.
integridad de la lámina dura de la pieza afectada
con la del diente adyacente contralateral. Las ra­
diografías son auxiliares muy útiles para valorar la
presencia o ausencia de: PROCEDIMIENTOS
DE TRATAMIENTO PULPAR
1. Caries profunda, con afección pulpar posible
o demostrada. Lo más importante, y también lo más difícil en el
2. Restauraciones profundas cercanas a los cuer­ tratamiento pulpar, es valorar la salud de la pulpa
nos pulpares. o su estado de inflamación, de tal manera que se
 Cap. 22 Tratamiento pulpar para la dentición primaria 339

rueda tomar una decisión inteligente respecto a la Es difícil saber cuándo un área es una lesión
z:ejor forma de tratamiento. Se recomiendan varios cariosa infectada y cuándo es una zona desminera­
-pos diferentes de tratamiento pulpar para los lizada libre de bacterias. El mejor marcador clínico
dientes primarios. Se clasifican en dos categorías: es la calidad de la dentina: es necesario eliminar la
conservadores, que ayudan a mantener la vitalidad dentina blanda y sensible, y se puede recubrir de
pulpar, y radicales, que consisten en pulpectomía y manera indirecta la dentina dura pigmentada. El
obturación de los conductos radiculares. Cuando objetivo final de este tratamiento es mantener la
no se puede detener la infección por ninguno de los vitalidad pulpar (Eidelman y cois., 1965) al 1) de­
métodos mencionados, y no se recupera el soporte tener el proceso carioso, 2) fomentar la esclerosis
óseo, es necesario extraer el diente. dentinaria (reducir la permeabilidad), 3) estimular
la formación de dentina terciaria, y 4) reminerali­
Tratamiento conservador zar la dentina cariosa.
El índice de éxito del tratamiento pulpar indirec­
Sase de protección to se ha informado mayor de 90% en los dientes
primarios (Kerkhove y cois., 1967). por lo cual se
Una base o recubrimiento de protección es un ma­ recomienda su uso en aquellos pacientes cuyo diag­
terial que se coloca en las paredes pulpar y axil de nóstico preoperatorio no sugiere signos de degene­
una preparación cavitaria, para que sirva como ración pulpar.
barrera de protección entre el material de restau­
ración y el diente. La dentina es permeable y per­ Recubrimiento pulpar
mite el movimiento de materiales de la cavidad
bucal hacia la pulpa y viceversa. La filtración mar­ Es un procedimiento que se realiza en la pulpa sana
ginal continua, con una caries recurrente secunda­ que se ha expuesto de manera inadvertida durante
ria, es quizá la causa más frecuente de degenera­ un procedimiento operatorio. El diente debe estar
ción pulpar bajo restauraciones, y esta irritación asintomático, y el sitio de exposición debe tener el
asociada con una microfiltración es la que se rela­ diámetro de la cabeza de un alfiler y estar libre de
ciona con la permeabilidad de la dentina. En las contaminantes bucales. Se coloca un medicamento
cavidades profundas la dentina que cubre la pulpa de hidróxido de calcio sobre el sitio de exposición,
es delgada, y los túbulos tienen un diámetro grande para estimular la formación dentinaria y con ello
y están muy cerca uno del otro. La dentina es muy "sanar" la herida y mantener la vitalidad de la pulpa
permeable y se debe cubrir con un material que la (Levine y cois., 1988). No se recomienda el recubri­
selle bien. Pashley (1990) recomendó el uso de
miento pulpar directo de una exposición pulpar
bases de hidróxido de calcio fotocurable o cemen­
tos de policarboxilato, debido a que esta dentina cariosa en un diente primario. Está indicado para
remanente es demasiado delgada para permitir el exposiciones mecánicas o traumáticas pequeñas
uso del cemento de ionómero de vidrio. cuando las condiciones para una respuesta favora­
ble son óptimas. Incluso en estos casos el índice de
éxito no es particularmente alto. El fracaso del
Tratamiento pulpar indirecto tratamiento produce resorción interna (fig. 22-4) o
un absceso dentoalveolar agudo. Kennedy y Kapala
Este tipo de tratamiento se recomienda para dien­ (1985) establecieron que el alto contenido celular
tes con lesiones cariosas profundas que se aproxi­ del tejido pulpar primario es responsable del mayor
man a la pulpa, pero en las que no hay signos ni índice de fracaso del recubrimiento pulpar directo
síntomas de degeneración pulpar. En este procedi­ en los dientes primarios. Estos autores sostienen
miento, la capa más profunda de dentina cariosa que las células mesenquimatosas indiferenciadas se
remanente se cubre con un material biocompatible diferencian en odoníoclastos, lo que produce resor­
para evitar la exposición pulpar y el traumatismo ción interna, un signo principal de fracaso del recu­
adicional al diente. Los dos materiales que se utili­ brimiento pulpar directo en la dentición primaria.
zan con mayor frecuencia en el tratamiento pulpar
indirecto son el hidróxido de calcio y la pasta de
óxido de zinc y eugenol. El fundamento para el
Pulpotomía
tratamiento pulpar indirecto es que quedan pocas Este procedimiento se basa en la premisa de que el
bacterias viables en las capas dentinarias profun­ tejido pulpar radicular está sano y es capaz de ci­
das, y después de sellar la cavidad de manera ade­ catrizar después de la amputación quirúrgica de la
cuada éstas se inactivan. pulpa coronal afectada o infectada (Fuks y Eidel-
 340 Sección íi Los años de la dentición primaria: de ios tres a ios seis

Fig. 22-4. A, incisivo central superior primario, tratado con recubrimiento puípar directo con CaOH, seguido de una expo­
sición pulpar yaírogénica puntiforme. 8, resorción interna extensa evidente, seis meses después.

man, 1991). La presencia de cualquier signo o sín­ la cámara pulpar al unir los cuernos pulpares con
toma de inflamación que se extienda más allá de la cortes de fresa. Este procedimiento casi siempre se
pulpa coronal es usa contraindicación de pulpoto- realiza con una fresa del núm. 330 colocada en una
mía. Por tanto, está contraindicada cuando estén pieza de alta velocidad enfriada por agua. Después
presentes: inflamación (de origen pulpar), fístula, la pulpa coronal se amputa con el uso de un exca­
movilidad patológica, resorción radicular externa vador agudo o con una fresa redonda a velocidad
patológica, resorción radicular interna, zonas ra- lenta. Este procedimiento se hace con cuidado para
diolúcidas periapicales o interradiculares, calcifi­ evitar mayor daño a la pulpa y perforación del piso
caciones pulpares o hemorragia excesiva del tejido pulpar (fig. 22-5). Es necesario asegurarse de elimi­
radicular amputado. Otros signos, como el antece­ nar todo ei tejido pulpar coronal. Los residuos de
dente de dolor espontáneo nocturno y sensibilidad tejido bajo ios bordes de dentina pueden continuar
a la percusión o palpación, se deben interpretar con hemorrágicos, enmascarando el estado real de la
cuidado (fig. 22-3). pulpa rauicular y dificultando el diagnóstico co­
El material de aposito ideal para ei recubrimien­ rrecto.
to radicular debe ser: 1) bactericida, 2) no dañino a Después de amputar la pulpa coronal, se colocan
la pulpa y estructuras circundantes, 3) fomentar la una o más torundas de algodón sobre cada sitio de
cicatrización de la pulpa radicular, y 4) no interferir amputación y se aplica presión por algunos minu­
con el proceso fisiológico de resorción radicular. tos. Ai retirar ias torundas debe haber hemostasia,
Desafortunadamente, dada la gran controversia aunque quizá se presente un sangrado menor. Can-
que rodea a los agentes de pulpotomía, el material
"ideal" de aposito pulpar aún no se identifica. El
más utilizado es el formocresol (solución de Buck­
ley: formaldehído, cresol, giieeroi y agua). Avram y
Pulver (1989) informaron que la mayoría de los
odontopediatras de Canadá (92.4%) y de todo el
mundo (76.8%) utilizan formocresol sin diluir, o
en una dilución de una quinta parte, como medi­
camento de pulpotomía preferido en dientes pri­
marios vitales. Más adelante en este capítulo se
analizan los temas referentes a la selección de los
medicamentos para pulpotomía.
Técnica de pulpotomía. Después de administrar
anestesia local y colocar el dique de hule (caucho),
se retira toda la caries superficial antes de la expo­
sición pulpar, para reducir la contaminación bacte­ Fig. 22-5. Pasta de ZOÉ que sobresale por ei piso pulpar
riana después de la exposición. Se retira el techo de perforado a causa de uso inadecuado de la fresa.
 Cap. 22 Tratamiento pulpar para ia dentición primaria
lidadcs excesivas que persisten a pesar de la presión
con las torundas, y un color púrpura profundo del
"ejido, indican que la inflamación se extendió hacia
'.¿ pulpa radicular. Estos signos invalidan la opción
de hacer pulpotomía con formocresol, de modo que
está indicada la pulpectomía o la extracción. No se
debe utilizar anestesia local intrapulpar ni otro
agente hemostático para reducir la hemorragia, ya
que ésta es un indicador clínico del estado de la
pulpa radicular. Después de la hemostasia, se hu­
medece una torunda con solución de Buckley (a
concentración total de una disolución de una quinta
parte) sobre las entradas pulpares durante cinco
minutos. Al retirar la torunda, el sitio de amputa­
ción debe aparecer de un color café oscuro (cuando
se utiliza una concentración total de formocresol)
o rojo oscuro (cuando se emplea la dilución a la
quinta parte). En ambos casos debe haber poca o
ninguna hemorragia. Se coloca una base de óxido
de zinc y eugenol (ya sea lisa o reforzada) sobre los
sitios de amputación, y se condensa levemente para
cubrir el piso pulpar. Después se condensa una
segunda capa, para obturar por completo la aber­
tura del acceso. La restauración final, de preferen­
cia una corona de acero inoxidable, se debe colocar
en la misma sesión. Si esto no es posible, la base de
óxido de zinc y eugenol será una restauración pro­
visional aceptable hasta que se coloque la corona.
Los estudios clínicos y radiográficos demuestran
que las pulpotomías con formocresol tienen un ín­
dice de éxito que va de 70 a 97% (Rolling y
Thylstrup, 1975; Berger, 1965; Morawa y cois., 1975;
Fuks y Bimstein, 1981). Varios autores recomien­
dan usar la dilución de formocresol a una quinta
parte (Morawa y cois., 1975; Fuks y Bimstein, 1981),
dada su eficacia equivalente y menor toxicidad.
Esta solución se prepara mediante la dilución de
tres partes de glicerina en una parte de agua. Cuatro
partes de esta dilución se mezclan con una parte de
solución de Buckley, para hacer una dilución de una
quinta parte.
Aunque en muchos estudios se informa éxito
clínico en las pulpotomías con formocresol, van
en aumento los resultados de investigación que
cuestionan su uso. Rolling y Thylstrup (1975) de­
muestran que su éxito clínico disminuye al aumen­
tar el tiempo de seguimiento. Además, la respuesta
histológica de la pulpa radicular primaria al formo-
cresol parece ser desfavorable. Algunos investiga­
dores declaran que en la aplicación subsecuente al
formocresol, ocurre fijación del tercio coronal de la
pulpa radicular, inflamación crónica en el tercio
medio y tejido vital en el tercio apical (Berger,
1965). Otros informan que el tejido pulpar rema-
341
nente está parcial o totalmente necrótico (Langer-
land y cois., 1976). Durante el último decenio, varios
informes cuestionan la seguridad y eficacia del for­
mocresol (Block y cois., 1978; Magnusson, 1978;
Myers y cois., 1981, 1983; Fuks y cois., 1983), y la
mayor parte de las autoridades están de acuerdo
ahora en que el formocresol puede ser por lo menos
inmunogénico y mulagénico. Por estas razones se
han incrementado los esfuerzos por encontrar un
medicamento sustitutivo.
Posibles sustitu ti vos del formocresol. Se ha pro­
puesto al glutaraidehído (G A) como sustitutivo del
formocresol, por ser un fijador ligero y menos tóxi­
co. Dadas sus propiedades de cadenas cruzadas, la
penetración en el tejido es más limitada, con un
menor efecto en los tejidos periapícales. El éxito a
corto plazo del G A al 2% como agente de pulpoto­
mía se demuestra en varios estudios (Davis y cois.,
1982; Ranly y Lazzari, 1983; Tagger y Tagger, 1984;
García-Godoy, 1986; Fuks y cois., 1986,1991). Sin
embargo, al igual que en el caso del formocresol. no
se han informado los índices de éxito a largo plazo.
Fuks y colaboradores (1990) informaron un índice
de fracaso de 18% en molares primarios de seres
humanos, a 25 meses pospulpotomía, con el uso de
una concentración de GA al 2% (fig. 22-6). En la
muestra del mismo estudio, a 42 meses, los autores
notaron que 45% de los dientes sometidos a pulpo­
tomía con GA se resorbieron más rápido que sus
controles (Fuks y Bimstein, 1991).
Se ha postulado en teoría el uso de varios mate­
riales biológicos como apositos pulpares y que pue­
den fomentar la cicatrización fisiológica de la pul­
potomía. El hueso congelado seco (Fadavi y cois.,
1989). la matriz de dentina alogénica autolizada sin
Fig. 22-6. Primer molar inferior primario que presenta resor
ción radicular interna después de una pulpotomía con solu
ción de glutaraidehído amortiguada a! 2 por ciento.
 342 Sección If Los años de la dentición primaria: de ios tres a ¡os seis

antígenos, el hueso alogénico con proteínas morfo-
gcnéticas (Nakashima, 1989), y las soluciones de
colágena enriquecidas (Bimstein y Shosahn, 1981;
Fuks y cois., 1984) producen todos niveles variables
de éxito en etapas experimentales tempranas. Estu­
dios clínicos recientes informan resultados prome­
tedores con el uso de sulfato férrico, un agente
hcmostásico, en dientes primarios humanos con
pulpotomías (Davis y Furtado, 1991; Fei y cois.,
1991).
Los métodos no farmacoterapéuticos para la
pulpotomía incluyen el tratamiento del tejido pul­
par radicular con electrocautcrio o laser, para eli­
minar los procesos infecciosos residuales. Aunque
algunos dentistas ya utilizan estas técnicas, no se
dispone de estudios clínicos controlados para eva­
luar su éxito.
En resumen, la investigación de sustitutivos del
formocresol como "aposito pulpar en puipotornías
de dientes primarios aún no revela ningún agente ni
técnica que ofrezca tanta eficacia clínica como el
formocresol. Hasta que se encuentre este agente,
parece prudente utilizar el formocresol (ya sea pu­
ro o en dilución de un quinto) en las pulpotomías
de dientes primarios.
Tratamiento radical
Pulpectomía y obturación radicular
La pulpectomía está indicada en dientes que mues­
tran signos de inflamación crónica o necrosis de la
pulpa radicular. Por el contrario, la pulpectomía
está contraindicada en dientes con pérdida grande
de estructura radicular, resorción interna o extern¿
avanzada, o infección periapical que afecte la cripta
del diente sucedáneo (American Academy of Pe-
diatric Dentistry, 1991). El objetivo de la pulpecto­
mía es conservar los dientes primarios que de olr>
manera se perderían. Hay desacuerdo entre los
clínicos acerca de la utilidad de estos procedimien­
tos en dientes primarios. La dificultad en la prepa­
ración de los conductos radiculares primarios, que
tienen una morfología compleja y variable, y la
incertidumbre acerca de los efectos de la instru­
mentación, medicación y materiales de obturación
en los dientes sucedáneos en desarrollo, disuaden
a algunos clínicos de utilizar la técnica. Los proble­
mas de control de la conducta que en ocasiones
presentan ios pacientes pediátricos, agravan la re­
nuencia del odontólogo a tratar los conductos radi­
culares en dientes primarios. No obstante estos
problemas, el éxito de las pulpectomías en la denti­
ción primaria ha hecho que la mayoría de los odon-
topediatras prefieran esta opción a la de hacer
extracciones y conservar espacios.
Ciertas situaciones clínicas pueden justificar el
intento de pulpectomía, aun a sabiendas de que
el pronóstico no es ideal. Un ejemplo es la destruc­
ción pulpar del segundo molar primario, que ocurre
antes de que crupcionc el molar permanente. La
extracción prematura del segundo molar primario
sin colocación del conservador de espacio casi
siempre produce una erupción mesial del primer
molar permanente con una pérdida posterior del
espacio del segundo premolar (fig. 22-7). Aunque
es posible utilizar un conservador de espacio en
forma de zapata distal, la conservación del diente

Fig. 22-7. A, vista ociusal de una dentición permanente después de extracciones prematuras bilaterales de los segundos
molares primarios superiores. Ei segundo premolar derecho erupcionó de manera ectópica, y el izquierdo está impactado.
B, radiografía del área que muestra la impacción del premolar izquierdo. (Cortesía de llana Brim, DMD.)
 Cap. 22 Tratamiento pulpar para la dentición primaria 343

Fig. 22-8. Segundo molar derecho superior primario, tratado mediante puipectomía con ZOÉ. Arriba a Ja izquierda, antes
de ia puipectomía. Arriba a la derecha, diente vital contralateral. Abajo a la izquierda, exceso de ZOÉ en los conductos
palatino y distovestibular. Abajo a la derecha, diente primario retenido con éxito hasta la erupción del molar permanente.

natural es en definitiva el tratamiento de elección.
Por tanto, es preferible hacer puipectomía en un
segundo molar primario, aun cuando el diente se
conserve sólo hasta la erupción del permanente, a
lo cual seguirá la extracción del diente primario y la
colocación de un conservador de espacio (fig. 22-8).
Materiales de obturación radicular. Las dife­
rencias de desarrollo, anatómicas y fisiológicas en­
tre los dientes primarios y los permanentes generan
discrepancias en los criterios para el uso de mate­
riales de obturación en el conducto radicular. El
material ideal para este procedimiento se debe re­
sorber a un ritmo similar al de la raíz del primario,
no debe ser dañino para los tejidos periapicalcs ni
para el germen del diente permanente, se debe
resorber con facilidad si se presiona más allá del
ápice, debe ser antiséptico, obturar con facilidad
los conductos radiculares, adherirse a sus paredes,
y no contraerse, eliminarse con facilidad si es nece­
sario, ser radioopaco y no pigmentar el diente (Ma-
chida, 1983; Rifkin, 1980). En la actualidad, no hay
material que satisfaga estos criterios. Los materia­
les de obturación que se utilizan con mayor frecuen­
cia en este procedimiento son la pasta de óxido de

Fig. 22-9. A, segundo molar inferior primario, después de terminar ei tratamiento dei conducto radicular con ZOÉ. Nótese
el área radiolúcida interradicular y ia subobturación de los conductos mesiales. B, el mismo diente, cinco años después,
muestra cicatrización de la lesión. (Cortesía de Gideon Holán, DMD.)
 344 Sección ¡i Los años de la dentición primaría: de ios tres a ios seis

Fig. 22-10. A, incisivo central superior primario, con un excedente de ZOÉ después de la puipectomía. B, el sucesor
permanente del diente primario con tratamiento radicular, muestra remanentes de ZOÉ en el hueso alveolar. (De Fuks AE
y Eidelman E: Pulp Therapy in the primary dentition. Current Opinion in Dentistry 7:556-563, 1991.}

zinc y eugenol, la pasta de yodoformo y el hidróxido
de calcio.
Pasta de óxido de zinc y eugenoL Esta es quizá el
material de obturación de mayor uso en Estados
Unidos. Camp (1984) introdujo la jeringa de pre­
sión endodóntica para superar el problema de la
subobturación, un resultado muy frecuente cuando
se emplean mezclas espesas de ZOÉ. Sin embargo,
la subobturación es aceptable desde el punto de
vista clínico. Con frecuencia, los dientes primarios
presentan zonas radiolúcidas interradiculares sin
lesiones periapicales, y en ocasiones tienen pulpa
vital en los ápices (fig. 22-9). La sobreobturación,
por otro lado, produce una reacción leve al cuerpo
extraño (Barker y Lockett, 1971). Otra desventaja
de la pasta de ZOÉ es la diferencia entre su ritmo
de resorción y el de la raíz dental (Alien, 1979).
Aunque pueden permanecer partículas de ZOÉ en
el hueso alveolar por mucho tiempo, no hay certe­
za de que tenga un efecto clínico importante (fig.
22-10).
Pasta de yodoformo. Varios autores informan el
uso de la pasta de KRT (Pharmachemie, Suiza), que
es una mezcla de yodoformo, alcanfor, paracloro-
fenol y mentol (Barker y Lockett, 1971; Rifkin,
1982). Se resorbe con rapidez y no tiene efectos
indeseables en los dientes sucedáneos cuando se
utiliza como medicamento para conductos pulpa­
res en dientes primarios con abscesos.
Además, la pasta KRI que se extruye hacia
el tejido periapical es reemplazada con rapidez
por tejido normal. En ocasiones, el material tam­
bién se resorbe dentro del conducto radicular (fig.
22-11).

Fig. 22-11. A, puipectomía del primer molar inferior primario con pasta de KRI. Nótese el exceso de material inmediata­
mente después del tratamiento. B, nueve meses después del tratamiento, el material se resorbió de manera considerable
y la lámina dura parece norma!. (Cortesía de Gideon Holán, DMD.)
 Cap. 22 Tratamiento pulpar para la dentición primaria
Fig. 22-12. Valoración radiográfica de la longitud de ios con­
ductos radiculares primarios.
Durante muchos años se ha utilizado una pasta
desarrollada por Maisto, y se han informado bue­
nos resultados de su uso (Mass y Zilberman, 1989;
Tagger y Sarnat, 1984). Esta pasta tiene los mismos
componentes de la KRI, con adición de óxido de
zinc, timol y lanolina.
Hidróxido de calcio. Este material no se utiliza en
general para tratamiento pulpar en dientes prima­
rios. Sin embargo, varias investigaciones clínicas e
histopatológicas acerca del hidróxido de calcio y la
mezcla de yodoformo (Vitapex, Neo Dental Chemi­
cal Products Co, Tokyo) publicados en Japón (Fu-
chino, 1980; Nishino, 1980). Dichos autores encon­
traron que este material se aplica con facilidad, se
resorbe un poco más rápidamente que las raíces, no
tiene efectos tóxicos en el sucesor permanente y es
radioopaco. Por estas razones, Machida (1983)
considera la mezcla de hidróxido de calcio y yodo-
formo como el material de obturación para dientes
primarios casi ideal. Un preparado con una compo­
sición similar está disponible en Estados Unidos
bajo el nombre comercial de Endoflas (Sanlor Lab­
oratories, A.A. 7523 Cali, Colombia, América del
Sur).
Técnica de pulpectomía. La pulpectomía se rea­
liza como sigue: Se prepara una abertura de acceso,
similar al método que se utiliza en la pulpotomía,
pero las paredes necesitan aplanarse más para fa­
cilitar el acceso en las aberturas del conducto para
las limas y ensanchadores (Camp,1984). Se localiza
cada orificio del conducto de la raíz, y se selecciona
un tiranervios del tamaño adecuado. Este instru­
mento se utiliza con delicadeza para eliminar lo más
posible de material orgánico de cada conducto. Se
seleccionan las limas endodónticas y se ajustan para
detenerse 1 o 2 mm antes del ápice radiográfico de
cada conducto, según lo determina la radiografía
345
(fig. 22-12). Es una longitud arbitraria, pero se
emplea con la intención de reducir la probabilidad
de sobreinstrumentar hacia apical y causar un daño
periapical. La eliminación de residuos orgánicos es
el propósito principal para la instrumentación (Be-
langer, 1988).
Es necesario irrigar de manera periódica el con­
ducto, para promover la eliminación de residuos. Se
puede utilizar una solución de hipoclorito de sodio,
la cual ayuda a disolver el material orgánico; sin
embargo, dado el riesgo de impulsar éste hacia los
tejidos periapicales, es indispensable utilizar la so­
lución con cuidado y sin una presión de irrigación
excesiva. Puede utilizarse solución salina estéril en
su lugar; se seca el conducto con puntas de papel
del tamaño adecuado.
Cuando se utiliza una mezcla de ZOÉ, se em­
plean varias técnicas de obturación (Belanger,
1988). Para conductos grandes, como en los dientes
primarios anteriores, se utiliza una mezcla delgada
para cubrir las paredes del conducto, seguida de
una mezcla espesa que pueda condensarse a mano
en el resto del conducto. Es útil un condensador
endodónüco o un condensador de amalgama pe­
queño para compactar la pasta a nivel del conducto
radicular. Es necesario tener cuidado de no sobre-
obturar el conducto. En los molares primarios, al­
gunos conductos pueden ser difíciles de obturar.
Existen jeringas de presión especiales para este
propósito. Entre otras técnicas está el uso de una
jeringa de tuberculina desechable o una de anesté­
sico local, en la cual se vierte el cartucho de anes--
tésico, después de lo cual el conducto se seca y se
obtura con la pasta de ZOÉ.
Cuando el conducto radicular se obtura con una
pasta resorbible, como KRI, Maisto o Endoflas, se
utiliza un léntulo espiral montado en una pieza de
mano de baja velocidad, lo que facilita la introduc­
ción del material en el conducto. Cuando el conduc­
to se obtura por completo, el material se comprime
con una torunda de algodón. El excedente se resor­
be con rapidez (fig. 22-11).
CONCLUSION
El tratamiento pulpar para la dentición primaria
incluye varias opciones de tratamiento, cuya elec­
ción depende de la vitalidad de la pulpa. Se realiza
tratamiento conservador cuando la pulpa permane­
ce vital, dada la posibilidad de recuperación una vez
que cede la irritación. La pulpectomía está indicada
en dientes que muestran signos de inflamación cró­
nica, irreversible o necrosis en la pulpa radicular.
346 Sección II Los años de la dentición primaria: de ios tres a ¡os seis
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 CAPITULO
CONTROL CONDUCTUAL DEL PACIENTE
J. R. Pinkham
CONTENIDO PERSPECTIVA DEL PROBLEMA
DEL CAPITULO IMPORTANCIA DE LA CONVICCIÓN,
LA EXPERIENCIA Y LAS BUENAS
INTENCIONES
"LOS APUROS DE LOS RICOS-
FUNDAMENTOS DEL CONTROL
CONDUCTUAL DEL NIÑO EN LA
EXPERIENCIA DENTAL
Visita preliminar
Decir, mostrar y hacer
Control mediante ia voz
Mano sobre boca
Restricción física
Elogio y comunicación
Otros métodos
PERFIL DEL NIÑO QUE COOPERA
CRISIS DURANTE LA CITA DENTAL Y
EL NIÑO COOPERADOR
Separación de los padres
Como se ha señalado varias veces hasta este punto
en el libro, es tradicional que la primera consulta
odontológica del niño se efectúe a los tres años de
edad. Los autores y colaboradores consideran que
tal edad no representa ya el momento ideal para la
primera visita. Simplemente, las medidas para pre­
venir con eficacia la caries dental han de empren­
derse desde antes.
En épocas pasadas, cuando la odontología aún
no se orientaba hacía la prevención, recomendar
dicha edad para iniciar el cuidado odontológico
parecía prudente desde el punto de vista del manejo
del paciente. Como se revisó en la primera sección
acerca de la dinámica del cambio (cap. 12), no es
hasta el tercer año de vida cuando la mayoría de los
niños posee las habilidades de comunicación y so­
cialización suficientes como para responder a las
exigencias y rigores propios de la cita dental. Sólo
23
Colocación en el sillón
Ubicación del dentista
La inyección
El procedimiento dental
Término de la visita
Regreso a los padres
PRESENCIA DE LOS PADRES EN EL
OPERATORIO DENTAL
EL NIÑO QUE NO COOPERA
Categoría I: El niño con
alteraciones emocionales
Categoría II: El niño tímido o
introvertido
Categoría III: El niño
atemorizado
Categoría IV: El niño reacio a la
autoridad
Resumen: El niño que no
coopera
LA CLAVE
a partir de esa edad puede esperarse que el niño
entienda los elementos fundamentales de la labor
del odontólogo, lo cual le permitirá resolver la an­
gustia que significa enfrentarse a una persona y un
ambiente nuevos, desconocidos, y quizá atemori­
zantes.
Por supuesto, hay niños de apenas dos años de
edad que ya van al dentista y aprenden a ser buenos
pacientes. Por el contrario, otros, de incluso cuatro
años, sufrirán sin duda una experiencia difícil si su
desarrollo ha sido más lento. Ño obstante, es posi­
ble asegurar que quizá la mayor parte de las técni­
cas de control de la conducta que se analizan en
estudios de investigación y que se practican y ense­
ñan en las escuelas de odontología modernas, se
dirige básicamente al niño preescolar, es decir, al
de entre tres y seis años de edad. La mayoría de los
odontólogos está de acuerdo en que el preescolar
 Cap. 23 Control conductual del paciente 349

requiere mayor energía y talento para un tratamien­ conllevar grandes riesgos. Más adelante, en este
to eficaz. capítulo, se analiza el uso de medicamentos.
Aparte del agotamiento, hay un aspecto del tra­
tamiento odontopediátrico que parece ser buen
PERSPECTIVA DEL PROBLEMA indicador de quiénes pueden manejar a los niños y
quiénes no; nos referimos a la experiencia. Los
Desde hace años el autor comienza sus cursos acer­ estudiantes de odontología y los terapeutas jóvenes
ca del manejo del paciente, pidiendo a su auditorio quizá se sientan desalentados por la ansiedad e
que considere el problema siguiente: "Si les avisa­ inseguridad que experimentan cuando algunos ni­
ran a ustedes que en la sala de espera se encuentra ños comienzan a portarse mal. No obstante, al de­
un cocodrilo dispuesto a pagar un millón de dólares dicar tiempo y estudio a las técnicas impartidas en
a quien se atreva a obturarle un diente (y supieran las escuelas de odontología, y que se resumen en es­
que no hay nada de falso en ello), ¡seguro que te libro, se perfeccionarán las habilidades clínicas
encontrarían la manera de hacerlo!" Este ejemplo para el control de la conducta. Este refinamiento
aporta el fundamento para establecer una conclu­ fortalecerá la confianza del clínico en relación con
sión fundamental respecto a la odontopediatría: su desempeño en este campo de la odontología. La
ésta es, por todos conceptos, factible. Los niños son seguridad del dentista respecto a sus habilidades
pequeños y los dentistas grandes. Grande es supe­ para el control de la conducta resulta fundamen­
rior ^ pequeño siempre que surge alguna confron­ tal para una interrelación eficaz con niños que pu­
tación; en consecuencia, el cirujano dentista deci­ dieran ser incontrolables.
dido a realizar su trabajo, debe generar mediante
su propias destrezas, un plan para manejar a cual­
quier niño. Sin embargo, no es preciso improvisar "LOS APUROS DE LOS RICOS"
métodos para el control de la conducta. Hay una
variedad de técnicas ya probadas, que ayudan de En 1977, el doctor David Chambers, psicólogo que
manera confiable al profesional en el control de los ha manifestado un profundo interés por la odonto­
niños pequeños (Chambers, 1977). pediatría y que ha hecho contribuciones importan­
tes a la investigación respecto a los mejores
métodos para el control de la conducta del niño en
IMPORTANCIA DE LA CONVICCIÓN, el consultorio dental, se refirió a la abundancia de
éstos como a "los apuros de los ricos [que no saben
LA EXPERIENCIA en qué gastar tanto dinero]". Cualquier conocedor
Y LAS BUENAS INTENCIONES de la odontología infantil estará de acuerdo con el
doctor Chambers: son tantas las maneras de mane­
Aunque la odontología pediátrica es factible, no a jar a IQS niños propuestas en revistas especializadas
todos los odontólogos les agrada trabajar con niños. y libros de texto, que pocos o ninguno las dominan
Cualquier dentista que atiende con regularidad a todas.
precscolarcs tiene que vérselas con un poco de
llanto, brincotco, pataleo y berrinches, así como a Sin embargo, hay un conjunto básico de habili­
una variedad de conductas de evasión. Hacer frente dades que siguen siendo cruciales. Algunas técni­
a esta clase de comportamientos y dedicar energía cas son agradables y cordiales; otras poseen una
a resolver estas situaciones exaspera a ciertos odon­ validez científica razonable en términos psicológi­
tólogos. Otros sienten remordimiento o angustia. A cos, y algunas más pudieran parecer demasiado
algunos les incomoda incluso la presencia de los rigurosas y estrictas a primera vista para la persona
padres, y otros quizás esperen con temor la llegada no versada (y quizá también para algunos estudian­
del siguiente niño programado para consulta. tes de odontología).
La única manera confiable de evitar por comple­
to conductas infantiles inadecuadas es el control FUNDAMENTOS DEL CONTROL
farmacológico profundo de éstas. Sin embargo, este CONDUCTUAL DEL NIÑO
procedimiento es ajeno a los objetivos educaciona­
les del presente texto básico. El control de este tipo
EN LA EXPERIENCIA DENTAL
de conductas infantiles exige un esfuerzo educacio­ Visita preliminar
nal amplio. Es importante comprender que, aun
cuando lo emplean clínicos con adiestramiento es­ La visita preliminar consiste en llevar al niño al
pecial, el control farmacológico de los niños puede consultorio dental para que conozca el lugar y ob-
 350 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

tenga orientación física. De antemano se le explica que el odontólogo sepa dar a sus aparatos y pro­
que ese día no se le hará absolutamente nada. El cedimientos un nombre que el niño pueda en­
niño tiene la oportunidad de conocer a la recepcio- tender. Por lo menos a cuatro de cada cinco niños
nista, a la asistente dental y al odontólogo. Si las mayores de tres años de edad, con una historia
cosas van bien, será posible mostrarle y explicarle social y estado emocional normal, se les puede guiar
en términos comprensibles para él, ciertas partes satisfactoriamente durante la ejecución de una téc­
del equipo dental, como la "pistola de aire y agua" nica nueva, mediante el empleo de este sistema.
(jeringa triple) o "el avión" (la pieza de mano).
Control mediante la voz
Comentarios
Este método requiere del odontólogo más auto­
El método de la visita preliminar no se usa ya tanto ridad durante su comunicación con el niño. El to­
en la actualidad, por limitaciones de tiempo del no de voz es muy importante; ha de proyectar la idea
dentista y los padres. Esta técnica difiere un poco de: "Aquí mando yo". La expresión facial del odon­
de lo que se llama cita de observación, en la cual el tólogo también debe reflejar esta actitud de seguri­
niño ve cómo uno de sus padres, un hermano o dad; de hecho, puede ejercer este control con la
alguien más, reciben tratamiento dental. Las citas sola expresión facial (sin usar realmente la voz).
de observación pudieran ser provechosas, si bien el
sentido común sugiere que podrían resultar contra­ Comentarios
producentes si le toca al niño ver algún procedi­
miento que lo atemoriza. El control con la voz es una técnica básica en el trato
También el sentido común dicta que la primera con preescolares. Es muy eficaz para interrumpir
cita de un niño pequeño le resulte tan agradable y conductas inapropiadas tan pronto se inician, y es
simple como sea posible. A partir de los tres años de relativa eficacia una vez que los comportamien­
de edad, para la mayoría de los pacientes el examen, tos inconvenientes alcanzan su máxima expresión.
la profilaxis y el tratamiento con fluoruro pueden
convertirse en una experiencia agradable, que in­
cluso se disfrute. Mano sobre boca
En este método, el odontólogo le cubre la boca al
Decir, mostrar y hacer niño con la mano, cuando éste llora de modo histé­
Este método constituye el fundamento de la fase rico. Con esto controla el berrinche y otros ataques
educacional para inducir en el paciente pediátrico de ira; ha de usarlo junto con el control con la voz.
dental un comportamiento relajado y tolerante. La Este sistema funciona de manera confiable en va­
técnica es sencilla y por lo general muy útil. Antes rios tipos de personalidad infantil (Levitas, 1974).
de comenzar cualquier maniobra (excepto la inyec­ No se pretende intimidar al niño, sino distraer su
ción de anestésico local y otros procedimientos que atención y hacerle callar para que pueda escuchar
no admiten explicación, como la extirpación pul­ lo que le dice el odontólogo.
par) ha de explicarse al niño lo que se hará, y
después simular para él lo que ocurrirá antes de Comentarios
iniciar el procedimiento. Por ejemplo:
La American Academy of Pediatric Dentistry reco­
Juan, te voy a limpiar los dientes con este cepillo noce que el uso de la técnica de mano sobre boca
especial (contrángulo y copa de hule) ¿Ves esta copa de es válido, contiene ciertas indicaciones y con­
hule blandito? Mira, cuando pise el pedal, la copa va a dar traindicaciones. Está indicada en el niño normal
vueltas y cuando se llene de pasta dental te va a limpiar que, pese a un grado de desarrollo que le permite
los dientes y a hacer que brillen. Mira, Juan, aprieta la comprender las instrucciones del odontólogo y co­
copa y vas a ver qué blandita se siente. Déjame pasártela operar con las expectativas de éste, presenta una
por las uñas, para que sientas como funciona. Muy bien, "conducta desafiante, obstinada o histérica de eva­
Juan. A ver, por favor abre la boca. Eso es. sión al tratamiento dental". Las contraindicaciones
se refieren a niños discapacitados, inmaduros y
medicados, que no pueden comprender los deseos
Comentarios del odontólogo. La segunda contraindicación es
Es importante escoger bien las palabras en la téc­ cuando existe el peligro de impedir que el niño
nica de decir, mostrar y hacer. El éxito estriba en respire.

La técnica de mano sobre boca es aún motivo de
polémica, por razones obvias. Los críticos conside­
ran que puede ser psicológicamente dañina. El mé­
todo prevalece en el repertorio de la mayoría de los
odontólogos para el control de la conducta, tan sólo
por su efecto inmediato, lo que lo hace eficaz en la
perspectiva del costo. Cuando desea evitarse su uso
en pacientes que lo necesitan, a menudo se requiere
control farmacológico, hospitalización, o esperar a
que haya una mayor madurez social y emocional.
Restricción física
En sentido literal, es la acción y efecto de restringir
i nivel físico los movimientos inconvenientes del
niño durante el tratamiento dental. Puede efectuar­
le con las manos, cinturones, cintas, sábanas o al­
gunos aparatos especiales (fig. 23-1). Esta técnica
se emplea durante la cita, y se limita a los niños
mmanejabics. Un suslilutivo de la restricción física
es el control farmacológico o la anestesia general.
Estos métodos pueden resultar costosos y a veces
peligrosos. Un aspecto de la restricción física se
=
ig. 23-1. Estabilización del paciente. A, restricción por uno de ios padres. B, sábana y cordones. C, tablilla rústica (papo-
ose) (Olympic Medical Corporation. Seattle, WA). D, tabütla rústica con aditamento para estabilizar la cabeza.
Cap. 23 Control conductual del paciente 351
refiere al manejo de los maxilares y métodos para
mantener abierta la boca. La figura 23-2 muestra
parte del equipo disponible para efectuar esta la­
bor.
Comentarios
Por mucho que cambie la opinión social acerca de
este método, la restricción física sobrevivirá como
técnica. Su uso está indicado principalmente en
niños muy pequeños (menores de 30 meses) que
requieren tratamiento urgente de traumatismos, y
otros con diversos tipos de discapacidad.
Elogio y comunicación
Estos dos puntos se explican por sí solos. Toda la
gente, incluso los niños, reacciona de manera favo­
rable al elogio.
Asimismo, la odontología pediátrica eficaz equi­
vale a una comunicación eficiente del odontólogo
con el niño, v viceversa.
352 Sección H Los añcs de la dentición primaria: de ¡o$ tres a los seis

Fig. 23-2. Aparatos para estabilizar la mandíbula. A, 1) abrebocas de Molt; 2) abatelenguas unidos con cinta adherible
(puede variarse el tamaño según la talla de! paciente); 3) abrebocas de McKesson . 8 , 0 y D, usos clínicos de los dispositivos

Comentarios dado resultados favorables; la hipnosis y las técni­

El elogio y la comunicación eficaz, combinadas con
la técnicas de decir, mostrar y hacer, constituyen
una combinación inmejorable para el manejo odon-
topediátrico de la mayor parte de niños mayores de
tres años de edad.
Otros métodos
Hay otros sistemas de manejo de fácil acceso para
el odontólogo, los cuales se enseñan en algunas
escuelas de odontología de América del Norte.
Entre éstos se cuentan los métodos para reducir ía
ansiedad materna (no se ha analizado ei control de
la ansiedad paterna, pero si se hiciera tal vez se
obtendrían las mismas conclusiones). Se sabe que
conforme disminuye ia ansiedad de la madre (con
respecto a la cita dental del menor) ocurre lo mismo
con la del niño. El método de ubicar en ¡a clínica a
un pequeño atemorizado junto a otro "valiente" ha
cas de relajación cuentan con algunos partidarios.
En una época u otra se han aconsejado la terapia
de juego (ludoterapia), un descanso para escuchar
música o "sonido bianco", otras técnicas de distrac­
ción. sesiones de desensibilización, el dar regalos.)
citas de observación.
Para obtener control de ía conducta del paciente
odontopediátrico se utilizan también sustancias
químicas. En algunos lugares de Estados Unidos.
es común el uso de la combinación de óxido nitroso
y oxígeno para mejorar el comportamiento infantil
en el consultorio dental. Este sistema es muy pro­
vechoso en algunos pacientes; no obstante, no está
indicado para todo niño con problemas de conduc­
ta, porque algunos se excitan en lugar de relajarse.
si bien esto ocurre sólo en casos esporádicos. Cuan­
do el dentista utiliza el óxido nitroso combinado con
oxígeno, debe prever la forma en que ha de presen­
tar el equipo, la mascarilla nasal y explicar las sen­
saciones que se habrán de experimentar.
Los medicamentos para relajar o sedar a un

paciente pueden administrarse por las vías oral,
intramuscular, submucosa, intravenosa o rectal; las
indicaciones pueden consultarse en otros sitios. Sin
embargo, cuanto más concentrado se administre, y
por ello pueda ser más útil para mitigar las altera­
ciones de conducta, tanto mayor será el riesgo de
que tengan también efectos adversos. Asimismo, el
peligro de sobredosificarlo será tanto mayor cuanto
más pequeño sea el paciente.
La vigilancia de los signos vitales resulta esencial
en niños sedados.
Una opción final es la anestesia general que,
pese a su eficacia confiable, resulta costosa en tér­
minos de tiempo y dinero. También conlleva el
riesgo de morbilidad.
PERFIL DEL NIÑO QUE COOPERA
Al enterarse de que un dentista atiende niños, mu­
chas personas suponen que éste ha de ser una
persona muy paciente. En realidad, esta crencia
errónea depende en parte de una idea equivocada
acerca de lo que se necesita para tratar con éxito a
los niños en odontopediatría. La gente tal vez ima­
gina al odontólogo sentado en la clínica, sostenien­
do amorosamente la mano de cada niño que
atiende, y buscando palabras y frases que lo moti­
ven a cooperar.
En general, este concepto es erróneo. En su gran
mayoría, cuando se les maneja correctamente, los
niños de 36 a 40 meses de edad se portan bien y
cooperan con el odontólogo. De hecho, pueden ser
los pacientes más fáciles de tratar de todos los
grupos de edad.
Atender a estos niños constituye una experiencia
profesional muy agradable y recompensante. En
muchos casos, el odontólogo siente un apego per­
sonal al pequeño ("es mío"). Es divertido platicar
con estos pacientes, hacerles preguntas, enterarse
de qué disfraz se pondrán en la Noche de Brujas, o
saber qué regalos pidieron para Navidad, conocer
su programa de televisión favorito, su comida pre­
ferida, o saber qué sienten respecto a su nuevo
hermanito. Conversar con ellos resulta entretenido,
y en general ha de ser una parte tranquilizante de
la actividad diaria del odontólogo general.
El niño cooperador reacciona de modo conve­
niente a los "momentos críticos" de la cita dental.
Esto significa que reacciona lo mejor que le es posi­
ble. En seguida se describen los momentos críticos
más frecuentes en odontopediatría, y la manera en
que los afronta el niño cooperador.
Cap. 23 Control conductuai del paciente 353
CRISIS DURANTE LA CITA DENTAL Y
EL NIÑO COOPERADOR
Separación de los padres
No siempre es conveniente separar al niño de sus
padres, como ya se explicó. El niño menor de 36 a
40 meses de edad a menudo se comporta mejor
cuando su madre lo acompaña en el consultorio
dental. Con frecuencia, la madre de uno menor de
tres años sabe si el niño se comportará mejor o peor
estando ella presente. A una edad mayor, casi nin­
gún niño necesita que sus padres lo acompañen,
pero el dentista quizá requiera su presencia duran­
te las citas. Los padres y el paciente han de conocer
la preferencia del odontólogo por lo menos antes
de la primera cita de tratamiento (obturaciones,
extracciones, etc.).
Cuando la madre de un infante de cerca de tres
años lo acompañe al consultorio, deberá estar lista
para salir si el niño no se porta bien. Este acuerdo
entre ella y el odontólogo debe establecerse antes
que el niño se siente en el sillón dental; es impor­
tante que este último conozca el acuerdo. El niño
cooperador no sufre demasiado al separarse de sus
padres, y aunque esto no significa que la separación
no le afecte en lo emocional, sí demuestra que tiene
entereza para soportarla. En la situación ideal, se
nota deseoso de comenzar, no muestra temor, y
platica con libertad con la asistente dental, quien lo
acompaña desde la sala de espera.
Colocación en e! sillón
Por simple que parezca, algunos niños se resisten a
sentarse en el sillón dental. Esto pudiera deberse a
temores naturales y a la vulnerabilidad que sienten
ai despegar los pies del piso. Algunos pacientes
necesitan ayuda, y es preciso llevarlos de la mano y,
a veces, levantarlos y colocarlos en el sillón.
Sin embargo, el niño cooperador se sienta sin
demora. Esto es agradable, pues proporciona la
primera oportunidad para premiarlo por su com­
portamiento adecuado y su capacidad para hacer lo
que se le pide ("Mira qué bien, Juan; te apuesto que
ni tu papá se hubiera sentado tan rápido en el
sillón").
Ubicación del dentista
Al aproximarse el odontólogo al sillón, el niño se da
cuenta de que el tratamiento es inminente; el pa­
ciente bien adaptado puede afrontar esta situación.
354 Sección II Los años de la dentición primaria: de ¡os tres a ¡os seis

Reacciona al oír su nombre (la mayoría de los En la figura 23-3 se muestra un método para que
dentistas conoce el valor de los nombres de cariño), la asistente dental pase la aguja desde la bandeja
contesta a las preguntas, acepta y reacciona a las hasta el dentista. Es preciso manipular con gran
felicitaciones ("¡Qué lindo vestido!" "Gracias. Me lo precaución las agujas cuando se está cerca de un
compró mi mamá"). niño que forcejea.
El cirujano dentista representa también la prin­
cipal figura de autoridad en el consultorio dental, y El procedimiento dental
el paciente cooperador se da cuenta de que ha de
seguir sus instrucciones. El niño obedece pronto a Cuando se administra una inyección anestésica, el
solicitudes como: "Ponte las manos sobre el estóma­ tratamiento es restaurativo en nueve de cada 10
go y abre grande la boca". ocasiones; por fortuna, hoy en día no es tan grande
el número de dientes que han de extraerse en los
La inyección niños. En el que es cooperador, la preparación es
más sencilla (es decir, fresado) que lo que suele ser
Sin duda, ésta constituye el procedimiento más te­ la inyección. Muchos pequeños se quedan dormi­
mido umversalmente en odontopediatría, y tai vez dos durante el procedimiento; hay que reconocer
en la odontología general. Sin embargo, no es un que la mayoría, aun los de tres años de edad, tolera
obstáculo importante para la mayoría de los niños; bastante bien una cita dental larga sin agitarse.
un gran porcentaje no reacciona de manera alguna Como se señaló, los niños suelen mostrar un com­
a la inyección. En la actualidad, la técnica es tan portamiento admirable.
indolora que muchos de ellos nunca se dan cuenta Aún hay cierta necesidad de realizar extraccio­
de que recibieron un "piquete" cuando se les aplicó nes. Por lo común no dan problemas, pero por la
el "agüita que adormece". Por lo regular está indi­ experiencia muchos dentistas las consideran toda­
cado el empleo de un anestésico local de sabor vía como procedimientos muy aterradores para los
aceptable, pero no debe usarse en el niño agitado pequeños. Algunos investigadores asignan implica­
que parece empeorar. ciones de castración freudiana a este temor. El
Algunos pequeños saben, de voz de sus herma­ autor estima que la fuerza y torsión del diente son
nos, padres y amigos, que se les pondrá una inyec­ las causas de ansiedad. Por suerte, la mayor parte
ción. Por desgracia, a muchos se les ha hecho una de las extracciones pediátricas son rápidas y senci­
descripción muy aterradora de la aguja y anticipan llas.
el dolor. Por fortuna, la mayoría acepta el procedi­
miento sin conductas evasivas, aunque con algunas Término de la visita
lágrimas. Estos pacientes aprenden que el "piquete"
no es malo del todo, y en citas posteriores, el "pe­ Parecería absurdo pensar que el final de la visita
llizco" no es más que eso, una ligera sensación de pueda constituir una crisis, pero a veces, habiendo
pcllizcamicnto en la boca. El odontólogo no debe gastado todas sus reservas emocionales en el fragor
mentir en cuanto a la aguja. Cuando le preguntan si de la batalla, el paciente acaba prácticamente des­
la inyección dolerá, debe decir: "Vas a sentir un hecho. Aunque el niño cooperador concluye su cita
pellizquito". excitado, y está ansioso de irse, tiene aún la suficien­
Cuando el niño comienza a resistirse, es preciso te paciencia y calidad humana para aceptar las
establecer un control firme con ! a voz. Retrasar la felicitaciones y premios a que le hizo acreedor la
inyección pocas veces favorece una conducta me­ conducta mostrada durante el tratamiento.
jor. A pocos dentistas les ha resultado útil mostrar
la jeringa al niño que quiere "ver cómo es". Por Regreso a los padres
tanto, se aconseja a los clínicos no usar este proce­
dimiento. En realidad, en ciertas situaciones es El retorno del paciente a sus padres tampoco pu­
aconsejable no aplicar un anestésico tópico, debido diera parecer un suceso crítico; sin embargo, al
al periodo adicional de espera. observar cómo algunos niños no cooperadores ma­
El niño quizá llore durante ía inyección, y tal vez nejan este aspecto de la cita, se torna más evidente
requiera que la asistente le aplique cierta restric­ su relevancia. Algunos niños desean que sus padres
ción momentánea de brazos y cuerpo, lo cual no sientan remordimiento de haberlos llevado al den­
significa que no sea muy cooperador. La prueba es tista, y se hacen las víctimas. A menudo se interrum­
que el llanto y el retorcimiento desaparecen al reti­ pe esta dramatización cuando el dentista o la auxi­
rar la aguja, liar se hacen presentes.
 Cap. 23 Control conductuai del paciente 355

Fig. 23-3. A, se seca !a mucosa antes de aplicar un anestésico tópico de sabor agradable. B, aplicación def anestésico
tópico. Este paso se elimina en niños muy aprensivos. C, transferencia de la jeringa por debajo del mentón. Nótese que
la asistente dental está preparada para sujetar los brazos del paciente. D, introducción de ¡a aguja en la cavidad bucal. Se
apoya un dedo en eí mentón para estabilizar la jeringa.

Los pacientes que cooperan en el tratamiento
dental regresan radiantes de orgullo ante sus pa­
dres; saben que se portaron bien y que los llenan de
orgullo. Están satisfechos de sí mismos; los padres
responden con alegría a las felicitaciones del odon­
tólogo por el comportamiento del pequeño. Tam­
bién para el dentista constituye ésta una ocasión
agradable.
En resumen, la mayoría de los niños resultan ser
pacientes cooperadores y tolerantes; sin embargo,
hay excepciones que es preciso comprender.
PRESENCIA DE LOS PADRES
EN EL OPERATORIO DENTAL
La conveniencia de que uno de los padres (o am­
bos) esté presente en el operatorio dental durante
el tratamiento es tema de controversia entre quie­
nes ejercen la odontopediatría. Además, los padres
tienen opiniones diversas al respecto.
En general, puede afirmarse que la mayoría de
los dentistas del siglo xx no deseaban que los pa­
dres estuvieran presentes durante el tratamiento;
esto se refiere en particular al niño mayor de tres
años que tiene un desarrollo social, psicológico y
emocional normal. Una encuesta realizada en 1971
entre 120 miembros de la American Association of
Fedodontics pareció corroborar estas afirmacio­
nes, por lo menos entre los especialistas. Del total
de cncucstados, sólo cinco dejaban siempre que
aquellos estuvieran presentes; 18 nunca lo hacían y
97 sólo en casos seleccionados. La edad del niño fue
la razón más citada para permitir la presencia de
los padres. Un total de 90 odontólogos respondió a
la pregunta acerca de la conveniencia de admitir
que estuvieran presentes, en relación con la edad
del paciente: 71 la consideraban adecuada desde el
nacimiento hasta el año de edad, 76 de uno a dos
años; 35, de dos a cuatro años, y ocho de ellos, de
cuatro a seis años.
Sin embargo, en los tiempos cambiantes del de­
cenio de 1990 puede variar el número de odontólo-
356 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

Consentimiento informado y control

conductuai del niño
• Alan Klein
A últimas fechas, el tema del "consentimiento informado" ha suscitado gran interés entre los
odontólogos. Cuando el dentista no se preocupa por obtener consentimiento para realizar un pro­
cedimiento, previa información completa al paciente y sus familiares, queda expuesto a una
posible demanda civil por daños y perjuicios atribulóles a malpraxis, o a una acusación judicial,
seguida de posible encarcelamiento y quizá la pérdida de su cédula profesional- Lo que cuenta no
es si el tratamiento aplicado fue o no adecuado dadas las circunstancias, sino el hecho de si se
obtuvo o no el consentimiento. El control de la conducta del niño en el consultorio dental requiere
consideraciones adicionales.
En general, el odontólogo debe informar al paciente la naturaleza del problema, el tratamiento
recomendado y el riesgo que conlleva, cualquier tratamiento equivalente y sus riesgos, así como
la alternativa de no dar tratamiento y los peligros inherentes. Todos los riesgos que son
"materiales" se deben señalar al paciente; se llama riesgo material a aquél que es importante o que
tiene grandes probabilidades de ocurrir. Si el paciente es un menor, se debe obtener el consenti­
miento de los padres o la persona que tenga la custodia legal del niño.
Para proporcionar tratamiento odontológico a un niño o a un individuo discapacitado, en
ocasiones se requiere emplear métodos de control de la conducta que el padre o el tutor no
conozcan. Por ejemplo, aunque estén familiarizados con la aplicación de una inyección o el uso
de la pieza de mano, quizá no conozcan la sedación con óxido nitroso. Otras técnicas de control
conductuai a las que no están acostumbrados los padres son el control con la voz, el uso de agentes
sedantes, el método de mano sobre boca, la anestesia general y la restricción física. Debido a que
no conocen estas técnicas, es necesario informar al respecto al padre o tutor antes de aplicarlas.
Hay que explicar todos los riesgos materiales. El padre o tutor debe tener la oportunidad de hacer
preguntas y tener tiempo para considerar el uso de estos métodos. Es necesario que el padre tome
una decisión inequívoca antes de que el odontólogo utilice cualquiera de estas técnicas.
Además de obtener el consentimiento informado del padre o tutor para utilizar ciertas técnicas
de control conductuai, dicho consentimiento se debe asentar por escrito. La mayor parte de las
legislaturas de Estados Unidos requieren sólo que se obtenga el consentimiento previa informa­
ción al paciente y sus familiares y proporcionan algunas instrucciones acerca de cómo documen­
tarlo. En algunos casos el gobierno estatal proporciona guías escritas según las cuales, si se
proporcionó la información correspondiente y el documento está firmado debidamente por el
padre o tutor, existe la suposición de que el informe se obtuvo. No obstante, esta suposición es
rebatible en los tribunales.
Quizá convenga más al odontólogo concentrar todos sus esfuerzos en obtener un verdadero
consentimiento informado del padre o tutor. Para ello el odontólogo hace un registro de entrada
en el expediente cronológico del paciente, donde se indique la información que se dio y a quién,
y que la persona estuvo de acuerdo y dio su consentimiento. Para ciertas técnicas, se debe presentar
en una forma impresa un resumen escrito de la información ofrecida, obtener la firma del padre
o tutor, y después incorporarla en el expediente. Es necesario consultar las guías para el control
de la conducta de la American Academy of Pediatric Dentistry (1991).
Proporcionar la atención dental necesaria al niño resulta muy recompensante; sin embargo,
antes de utilizar cualquier técnica de control conductuai, el odontólogo debe siempre asegurarse
de que obtuvo el consentimiento necesario.

gos que reconsideran sus normas en cuanto a
admitir o no a los padres (Pinkham, 1990). Ante la
oleada actual de demandas por malpraxis, cuando
el control de riesgos es un aspecto importante de
toda práctica en que sea relevante la conducta in­
fantil, la presencia de aquéllos durante circunstan­
cias de control difícil puede ser un método legal-
mente más seguro que negar su asistencia. También
permite infundir mayor seguridad a algunos proge­
nitores, porque saben que, al presenciar todo el
tratamiento, pueden abogar por sus hijos y verificar
su seguridad (Pinkham, 1991).
Parece razonable alentar a los odontólogos a
reflexionar acerca de sus normas al respecto, y ser
más flexibles en cuanto a estas disposiciones. Se
puede afirmar que, cuando por norma se les hace
abandonar el operatorio, algunos padres que de­
seaban estar presentes permanecerán ansiosos
mientras esperan. Por el contrario, también hay
casos en que su presencia en realidad viene a alar­
mar más al niño, el cual, al saberse acompañado,
asume el papel de víctima y, por tanto, espera que
sus padres lo rescaten, o situaciones en que la evi­
dente angustia que a ellos les causa la odontología
en general, intensifica las reacciones de temor en el
niño.
EL NIÑO QUE NO COOPERA
Conviene ahora analizar los tipos de pacientes de
quienes se puede esperar un mal comportamiento
en el consultorio denial. Son aquellos que no pue­
den superar o hacer frente a los estímulos y exigen­
cias conductuales de la experiencia dental.
El primer grupo lo conforman los pacientes con
una afección emocional, y no es muy numeroso. El
tratamiento odontológico, al igual que muchas
otras situaciones difíciles de la vida, se complica
para estas personas, a causa de sus problemas psi-
coemocionales. Es importante tener en cuenta que
el problema pudiera no haberse diagnosticado.
El siguiente grupo es el de los "tímidos", y es el
más grande. Lo forman los niños introvertidos, con
socialización precaria, que temen a los retos socia­
les que implica la visita dental. En estos casos, la
mejor técnica de control consiste en romper la ba­
rrera al crear una relación de amistad.
El tercer grupo comprende a los niños que tie­
nen fobia al tratamiento odontológico (más adelan­
te se analiza el temor a la odontología). El autor
considera que el temor a las agujas representa 90%
de la causa de este miedo.
Un grupo más es el de los que se niegan a coopc-
Cap. 23 Control conductuaídel paciente 357
rar porque no soportan la autoridad. Este tipo de
pacientes detesta las consultas dentales y su des­
agrado representa una aversión a obedecer las ór­
denes de los adultos.
Categoría I: El niño con alteraciones
emocionales
La ansiedad es un dato confiable de alteración
emocional; cuando la angustia que provoca la cita
dental se complica con la de un padecimiento emo­
cional, a menudo se produce una crisis conductual.
En términos generales, los niños con trastornos
emocionales son pacientes dentales muy difíciles.
En el mejor de los casos no es nada agradable
trabajar con ellos; es como si hubieran perdido su
alma infantil.
En estos casos el problema es que a menudo no
hay un diagnóstico confirmado. Los padres, incluso
los muy inteligentes y bien informados, no tienen
idea alguna de que algo anda mal. Acostumbrados
al comportamiento de aquél, con frecuencia pasan
por alto las anomalías de su conducta o racionalizan
los motivos por los que se conduce de cierta mane­
ra. Es de lamentar este hecho, puesto que casi todos
los padecimientos emocionales son diagnosticables
y tratables y, como se sabe, cuanto más inmediato
sea el diagnóstico, tanto más oportuna y eficaz será
la terapéutica.
Los trastornos emocionales pueden presentarse
también en los niños de familias desintegradas y
otras circunstancias de vida poco deseables. Los
niños de escasos recursos económicos tal vez sufran
más alteraciones emocionales que los de clases más
privilegiadas. En su conjunto, los niños abandona­
dos y maltratados (cap. 1) muestran una mayor
incidencia de alteraciones emocionales (Pinkham y
colaboradores, 1988).
A menudo el autor ha visto frustrados sus esfuer­
zos cuando intenta convencer a los padres de que
el mal comportamiento mostrado por su hijo duran­
te la consulta dental puede deberse a un problema
emocional aún no identificado. Sin embargo, el
profesionalismo obliga a expresar cualquier opi­
nión que pudiera beneficiar al pequeño. Por su­
puesto, cuando se sospecha de maltrato y abando­
no, se tiene la obligación legal de informar de la
situación a las autoridades respectivas.
Categoría II: El niño tímido o introvertido
La introversión o la timidez son un problema co­
mún, incluso en los niños, y en particular en los muy
pequeños. Dado que la experiencia odontopediá-
358 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
trica representa un encuentro humano bastante in­
tenso, y exige empatia y comunicación entre el
odontólogo y el paciente, es obvio que al niño muy
tímido la experiencia le causará una gran tensión
emocional. Esta tensión quizá provoque conductas
evasivas, como el llanto, el cual suele adoptar la
forma de un tímido sollozo. Rara vez el introvertido
muestra un comportamiento de evasión agresivo,
como un berrinche; se le puede comparar con un
cachorrito que, ante la amenaza, cojea y tiembla.
Desde hace tiempo, la profesión odontológica
reconoce que a los niños tímidos les es muy difícil
someterse a las expectativas de una cita dental.
Como en todos los niños, el primer objetivo del
odontólogo es establecer contacto, confianza y co­
municación. Con los tímidos, esto exige paciencia,
por su escasa capacidad para "sondear a la gente",
de modo que materialmente se paralizan ante el
reto de la comunicación.
Con todo, por grande que parezca el reto, las
técnicas de platicar con ellos en un lenguaje ade­
cuado, el elogio y el método de decir, mostrar y
hacer, vencen con seguridad la barrera tras la cual
estos pequeños protegen su auténtica personalidad
y, con el tiempo, a veces muy pronto, se sinceran.
Cuando lo hacen, por lo regular se convierten en
pacientes muy buenos, porque la cita dental asume
para ellos el significado social de que hay alguien
más que sabe su nombre, se interesa por ellos, y
quiere conversar. Esta apertura no siempre aconte­
ce, pero con frecuencia se produce.
Categoría HI: El niño atemorizado
Un niño con miedo representa un reto enorme para
el dentista, así como para maestros, médicos, pa­
dres y cualquier otro que lo trate. Al atender a este
tipo de paciente el dentista enfrenta un problema
particular, pues a pesar de que el encuentro dental
no es muy largo, sí es intenso y requiere de manera
ideal mucha cooperación del niño. Asimismo, la
magnitud del temor con que ha de lidiar el odontó­
logo es quizá mayor que la que enfrenta cualquier
adulto que interactúe con un niño. En esta expe­
riencia destacan el miedo a las agujas y al daño
corporal, y el temor general a lo desconocido. Una
lista completa y específica de todas las escenas,
ruidos, olores y expectativas que razonablemente
podrían vincularse con la experiencia dental, bien
podría llenar toda una libreta. Tan sólo los instru­
mentos manuales darían lugar a una lista muy am­
plia de situaciones posibles.
La contestación a la pregunta de si el mal com­
portamiento del niño en el consultorio dental puede
atribuirse al temor, es afirmativa. Como es de espe­
rar, resulta difícil saber cuándo la falta de coopera­
ción es motivada por el miedo o por otra causa. Aún
así, la información, la experiencia y el sentido co­
mún permiten al odontólogo establecer de modo
confiable las razones que lo motivan.
Algunas de las conductas que un padre y el
clínico pueden utilizar para reconocer al niño muy
angustiado por la cita odontológica son:
• El niño no logra vencer su temor ante la cita
dental, pese a las explicaciones del dentista o sus
padres, ya sea por su edad cronológica (en los
niños normales, a los 36 a 40 meses de edad la
mayoría ha adquirido la capacidad intelectual
para reducir el miedo, cuando recibe informa­
ción acerca de lo que va a suceder), o por desa­
rrollo lento (tal vez retraso mental).
• El niño reacciona en exceso al temor, por otras
alteraciones emocionales en su vida. Caen en
esta categoría aquéllos provenientes de familias
que sufren crisis agudas a causa de divorcio o
separación inminente, los que sufren maltrato, y
los que pierden a un familiar o amigo, además
de los que enfrentan otros problemas de salud.
Estas circunstancias generan a menudo altera­
ciones emocionales que más tarde se resuelven;
sin embargo, cuando se presentan, en particular
en algunas de las citas más conflictivas (como
para extracción dental), hacen muy difícil de
tolerar para el paciente la actividad odontológi­
ca.
• El niño "incorpora" temores de sus compañeros,
hermanos o padres, lo que se llama temores ad­
quiridos.
9 El paciente sufrió una experiencia difícil o dolo-
rosa en un consultorio médico o dental, o en un
hospital. Son los miedos aprendidos.
• El niño sufre alguna enfermedad emocional.
Todos estos prototipos, excepto tal vez el que
presenta algún trastorno emocional, son fáciles de
reconocer y definir. Como se señaló, los problemas
emocionales a menudo pasan inadvertidos para los
padres en el hogar, y sus signos inequívocos perma­
necen ocultos hasta que el paciente ingresa en el
sistema educativo formal, donde sus maestros pue­
den observarlo a diario.
Resulta pertinente hacer aquí otro señalamien­
to; si el mal comportamiento se debe a temor inten­
so o miedo al dentista, es importante que éste y el
padre o madre establezcan el hecho en términos
bien claros. Cuando el niño se atemoriza tanto que
resulta imposible obtener de él un comportamiento
favorable, ambos adultos tienen la obligación de
hacer todo lo posible por no agravar la angustia que

le causan los procedimientos. Esto puede requerir
la postergación del tratamiento, el uso de medica­
mentos, e incluso la administración de anestesia
general para realizar el trabajo dental. A toda costa,
resulta indispensable emprender las acciones más
convenientes, sin reparar en los gastos, la comodi­
dad o la eficacia. Es la única solución humana que
se puede dar.
Como se indicó, por lo general es posible iden­
tificar a los niños muy atemorizados antes de iniciar
las labores odontológicas. La única dificultad se
refiere al paciente con alteraciones emocionales.
Cuando se sospechan éstas (porque no hay razón
que explique tal terror), la sugerencia más huma­
nista y profesional continúa siendo que el odontó­
logo remita al niño para un examen psiquiátrico,
psicológico o de otro tipo. Los padres han de acep­
tar la derivación del caso, porque en ese momento
representa la mejor medida para establecer si la
salud emocional del paciente es suficiente para
evitar conductas anómalas durante la cita dental, y
sus secuelas.
Categoría IV: El niño reacio
a la autoridad
El duque de Windsor, durante una de sus visitas a
Estados Unidos, comentó con ironía que algo de lo
que más le agradaba de ese país era "que los padres
les hacen mucho caso a sus hijos". Abundan en las
publicaciones odontológicas las referencias a niños
que resultan difíciles de tratar porque no saben
obedecer las instrucciones de los adultos (Pinkham,
1983). Algunos adjetivos que se aplican a tales pa­
cientes son: consentidos, incorregibles, sobreprote-
gidos y rebeldes. Aun el observador más informal
constata la presencia de una variedad de compor­
tamientos indeseables. En el supermercado, en el
restaurante e incluso en albercas públicas donde
departen padres e hijos, se encontrarán sin duda
niños de mal comportamiento. Si se portan mal en
los centros comerciales, en el automóvil familiar y
aun en su propio hogar, ¿por qué no habrían de
hacerlo en el consultorio dental?
¿Cuál es la naturaleza de ese mal comportamien­
to? ¿Qué lo produce? Hay niños en quienes la mala
conducta en el consultorio dental no se debe a
alteraciones emocionales, introversión o temor, si­
no, más bien, a la aversión que les causa la autori­
dad. Un breve análisis pone en claro que el odon­
tólogo es una figura de autoridad muy fuerte en su
consultorio y, en consecuencia, tiene una especial
"facilidad" para estimular este tipo de conducta
inadecuada.
Cap. 23 Control conductual del paciente 359
¿De dónde proviene la aversión por la autori­
dad? Las ideas y los escritos del doctor Alfred
Adler, contemporáneo de Freud y Jung, y los del
doctor Rudolph Dreikurs, discípulo y devoto de
Adler, indican que en la vida del niño hay cuatro
objetivos que pueden estar mal enfocados (Adler,
1958; Dreikurs, 1964). Estas metas se filtran en el
repertorio de la personalidad infantil, donde se
satisface de manera sutil el fuerte deseo del ser
humano de buscar la superioridad, lo cual Adlcr
consideró como la fuerza principal que motiva toda
conducta humana. Al señalar que una manera pro­
bable de sentirse superior proviene de la manipula­
ción de la gente, ambos autores advierten que el
niño adopta una conducta para con los padres, que
luego pasa a otras figuras de autoridad que el niño
va encontrando en la vida (en este caso el odontó­
logo). Los objetivos mal dirigidos, y su significado
en cada caso, son:
1. Atención indebida: "A fin de satisfacer mi in­
tenso apetito por sentirme superior, he de lograr,
mediante una conducta manipulative, que mis pa­
dres me presten atención en el momento que yo
quiera. Dado que esa atención alivia pronto mis
inseguridades, y genera en mí un sentimiento de
superioridad, quizá necesitaré mucho más atención
que lo que es razonable".
Características conductuales: Fastidioso, irritan­
te, molesto, quebrantador del orden.
2. Lucha por el poder: Tara sentirme superior,
estoy preparado para sostener con mis padres una
lucha por el poder, a fin de ganar su atención. Ese
es mi cometido y pretendo lograrlo. O me prestan
atención o a ver qué pasa".
Características conductuales: Discute y contradi­
ce, hace lo contrario de lo que se le pide, causa
enojo en la gente, hace berrinche.
3. Revancha y venganza: "Si no obtengo lo que
quiero, lo cual en resumen es atención, voy a enfren­
tarme a mis padres y a castigarlos. No voy a dejar
que me hagan esto sin desquitarme".
Características conductuales: Tiene carácter vio­
lento, dice cosas que lastiman a los demás, busca
venganza, es retador.
4. Insuficiencia: "Estoy convencido de que soy
especial en el peor sentido posible. Soy totalmente
incapaz de madurar, alcanzar logro alguno, y en
realidad, no pienso hacer nada por mí, por mis
padres ni por nadie que esté en la faz de la tierra".
Características conductuales: Se da por vencido
con facilidad, rara vez participa, actúa de manera
incapaz, muestra insuficiencia.
El espacio no permite realizar un estudio deta­
llado de las características de personalidad de los
360 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

niños que tiene objetivos mal dirigidos. Es obvio un esfuerzo de cooperación entre el dentista y los
que cada uno de los cuatro objetivos enfocados se padres. Es normal un miedo leve o moderado a
agrava de un nivel al siguiente. Quizá el niño que los instrumentos dentales, en particular a la aguja.
tan sólo desea más atención encuentre en la odon­ Lo que es más importante, en niños normales ma­
tología una experiencia agradable, por la oportuni­ yores de tres años de edad atendidos por un dentis­
dad que ofrece de un contacto personal individual. ta competente que se da el tiempo de insiruirlos
El que lucha por el poder presenta una actitud mediante el sistema de decir, mostrar y hacer como
fanfarrona y pudiera no tener el menor escrúpulo técnica primaria, es posible eliminar estos temores
en discutir con el dentista o desafiar su autoridad. o ubicarlos en una situación tratable.
El revanchista y vengativo puede ser bastante peli­
groso. Este paciente podría morder; no es cordial
ni divertido, y tal vez no reaccione al elogio. El niño LA CLAVE
que se considera derrotado e imperfecto tal vez
presente comportamientos negativos cuando el
odontólogo solicite su cooperación. La superación Hoy se puede afirmar que la clave para disfrutar del
de los desafíos que impone la cita dental queda control de la conducta en odontolopediatría depen­
fuera del alcance de este paciente. Cuando surgen, de en parte de conocer antes a los padres, sus
el niño se califica a sí mismo de inferior e incapaz expectativas, temores, incertidumbres, etc. En cier­
de ponerse a la altura de las circunstancias. to grado se trata de un terreno nuevo, como ocurre
también con el interés actual por el control de
Los niños desorientados tienen dificultades ante riesgos y el 'consentimiento informado", en especial
muchas situaciones sociales, y presentan problemas en lo referente a medios de control rigurosos o
escolares. Por fortuna, la mayoría los supera con el farmacológicos. No hay pruebas de que la impor­
tiempo. El odontólogo sólo encuentra vestigios o tancia de estos conceptos vaya a disminuir en un
matices conductuales de estos enfoques equivoca­ futuro cercano.
dos en la adolescencia y la edad adulta temprana. La recomendación más importante que puede
ofrecer este libro de texto al clínico odontológico es
Resumen: El niño que no coopera hablar con los padres del niño pequeño a quien se
recibe en el consultorio, en especial si pudieran no
El análisis de las cuatro categorías de niños con estar de acuerdo con los métodos de control de la
problemas de conducta se resume en la mayor o conducta que aquél emplea. Lo que se necesita en
menor aparición de casos que el odontólogo en­ estos casos es la capacidad de establecer un diálogo
cuentre. En otras palabras, es menor el número de saludable. Enunciar las opciones y límites que se
niños con alteraciones emocionales que el de los tienen resulta informativo para ellos y bueno para
introvertidos, y éstos son menos que los atemoriza­ el clínico. Esta comunicación le ayuda a acrecentar
dos. Estos últimos son menos que los que no desean su prestigio y a refinar sus propias convicciones
obedecer a las figuras de autoridad. Por supuesto, acerca del control del paciente infantil. También es
existen combinaciones de los cuatro grupos; en útil para algunos padres y sus hijos.
realidad, quizá sea lo más frecuente. En última instancia, si todos entienden la inten­
Los estudiantes de odontología y los clínicos con ción del clínico, incluso él mismo, el resultado será
poca experiencia en odontopediatría, así como los más satisfactorio para todos los interesados.
padres de niños no cooperadores, casi siempre atri­
buyen el mal comportamiento en el consultorio
dental al temor a la consulta. Por el contrario, los BIBLIOGRAFÍA
clínicos de mayor edad y experiencia no favorecen
tanto la teoría del miedo; más bien consideran que Adier A: What Life Should Mean to You. New York.
el comportamiento inapropiado no se relaciona con Capricorn Books, 1958.
la cita. Afirman que estos niños no soportan el American Academy of Pediatric Dentistry: Guidelines for
menor grado de estrés, y simplemente no desean Behavior Management. Chicago, American Academy of
Pediatric Dentistry, 1991.
tratar con ningún adulto que les exija algo. Es la American Academy of Pediatric Dentistry. Reference Man­
autoridad a lo que temen, y no a la cita odontoló­ ual: Quality Assurance Criteria for Pediatric Dentistry:
gica. Section III. Behavior management. Chicago. American
Academy of Pediatric Dentistry. 1991-1992. pp. 82-86.
Es preciso manejar de modo muy especial al Association of Pedodontic Diplómales: Techniques for be­
niño que presenta un miedo terrible y genuino a la havior management—a survev. J Dent Child .?9:34-38.
consulta; en lo posible, su manejo ha de ser siempre 1972.

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Cap. 23 Control conductual del paciente 361
Pinkham JR: Behavioral themes in dentistry for children:
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children of poverty. J Dent Child 55(l):17-23, 1988.
 C A P I T U L O 24
CONSIDERACIONES PERIODONTALES
Paul S. Casamassimo
CONTENIDO EPIDEMIOLOGÍA DE LA
DFI CAPITULO ENFERMEDAD PERIODONTAL EN
PREESCOLARES
PPRinnnwTn M O D M A I n c w
I A
E8S5SSSSS&
TRASTORNOS PERIODONTALES EN
EL NIÑO DE TRES A SEIS AÑOS
Tradicionalmcnte se considera que, en el preesco-
lar, el periodonto suele estar sano, excepto por la
presencia ocasional de gingivitis marginal. Muy po-
eos niños presentan enfermedades sistémicas en las
que se produzca perdida ósea y exfoliación prema-
tura de los dientes. El odontólogo puede estar se-
guro de que durante su práctica profesional verá
pocos de estos casos. Sería inexacto afirmar que a
esta edad en general no ocurre gingivitis de alguna
gravedad ni acumulación de cálculos, pues muchos
niños sí las experimentan.
Lo que sí parece evidente es que en el niño no
ocurre la típica evolución de gingivitis a periodon-
titis. En el preescolar, la gingivitis no causa deterio-
ro apreciable o daño irreversible de los tejidos. A
esta edad, el objetivo en cuanto a salud periodontal
no es prevenir la destrucción de tejido, sino conser-
var sanos los tejidos bucales de soporte, establecer
un ambiente de poca placa y microflora normal, y
proporcionar al paciente un aspecto agradable que
lo aliente a una higiene personal adecuada.
E P I D E M I O L O G Í A D E LA E N F E R M E D A D
PERIODONTAL EN PREESCOLARES
En un gran número de estudios se informan resul-
tados variados en el estado periodontal del prees-
colar. En una investigación en niños de tres años de
edad, se identificó gingivitis virtualmente en todos
362
Gingivitis
Otros trastornos gingivales
Trastornos con pérdida ósea en
el n i ñ o d e tres a seis a ñ o s
Tratamiento eriodontal
p
DESGASTE OCLUSAL Y
ALTERACIONES DE LA
ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
los examinados (Poulsen y Moller, 1972), mientras
que en otro se registró en cerca de la mitad de niños
del mismo grupo de edad (Kruge, 1955). Fox y
colaboradores estudiaron la magnitud o la grave-
dad de la gingivitis en relación con la formación de
placa (1974); notaron que los niños la presentaron
más que los adultos, pero, en proporción, menos
inflamación en relación con la cantidad de placa.
En 1973, Mackler y Crawford obtuvieron resultados
similares en preescolares que padecían gingivitis
mínima a pesar de no cepillarse durante varias
semanas. Es posible resumir el conocimiento acer-
ca de la gingivitis como sigue:
i. Los niños la padecen en grados variables.
2. La gingivitis, aunque frecuente, no parece
tener efectos irreversibles en el periodonto de los
dientes primarios.
3 g n i o s n ¡ ñ o s e s e n g,. an p a r t 6 reversible.
4. L a gingivitis no parece ocurrir con la misma
intensidad que en adultos con índices similares de
placa.
Las pruebas histológicas apoyan una diferencia
entre la gingivitis infantil y la adulta. Varios investi-
gadores mencionan un infiltrado linfocítico en la
gingivitis infantil, comparado con el registrado en
el adulto, con predominio de células plasmáticas
(Ranney y colaboradores, 1981).
La importancia clínica de la información epide-
miológica es que casi todos los problemas perio-
 Cap. 24 Consideraciones periodontales 363

dontales son reversibles en los niños, con daño

mínimo o nulo a los tejidos. Los niños parecen
poseer cierto factor de resistencia, quizás inmuni-
tario, que evita el avance de la lesión gingival hacia
periodontitis.

PERIODONTO NORMAL
DE LA DENTICIÓN PRIMARIA

El periodonto de la dentición primaria y el del

adulto difieren en varios sentidos; la encía es más
roja y blanda, y carece del puntilleo gingival del
adulto. El tejido es menos fibroso y más vascular; el
ligamento pcriodontal es más ancho, con menor
densidad de fibras; el hueso alveolar también es
diferente, con menos trabeculado, mayores espa­
cios medulares y menos calcificación. El riego san­
guíneo y el drenaje linfático también son más
amplios en el hueso (Ruben, 1979). En la figura 24-1
se ilustra el periodonto de una dentición primaria
sana.
El tamaño, la forma y el espaciamiento de los
dientes primarios también pueden favorecer la sa­
lud periodontal en los niños. Las papilas interden­
tarias son más planas y, dado el espaciamiento,
más accesibles a la limpieza. El hueso subyacente
es más plano en la cresta alveolar; las coronas cortas
de los dientes anteriores pueden reducir las fuerzas
oclusales sobre el alveolo. Las raíces planas muy
espaciadas de los dientes posteriores pueden ayu­
dar a distribuir las fuerzas y explicar la falta de
traumatismo oclusal que se observa en la dentición
primaria.
Fig. 24.1. Dentición sana, con encía bien formada y sin en­
fermedad.
lacionan con inflamación gingival (fig. 24-2). La
eliminación del agente causal o una terapéutica
conveniente corrigen el problema y los tejidos re­
cobran la salud. Vale la pena señalar que las con­
secuencias a largo plazo de la inflamación local no
se conocen por completo. Dadas las grandes alte­
raciones que ocurren en los tejidos gingivales con
el cambio de denticiones, es poco probable que la
lesión inflamatoria tenga alguna consecuencia fu­
tura.
Otros trastornos gingivales
En este grupo de edad, los niños están sujetos a una
variedad de problemas gingivales que se relacionan
con padecimientos sistémicos o con su tratamiento,
o con infecciones causadas por microorganismos

TRASTORNOS PERIODONTALES
EN EL NIÑO DE TRES A SEiS AÑOS

Gingivitis
Se inicia como una inflamación del margen gingival
que avanza hacia la encía libre y en ocasiones hasta
la insertada. En muchos casos, la inflamación se
limita a la encía libre, a pesar de acumulaciones
grandes de placa. Conforme empeora la situación,
el tejido gingival se enrojece, se inflama y sangra al
sondearlo o con el cepillado. La respuesta indivi­
dual a la placa como agente causal es variable, y
ciertos niños muestran reacción mínima a factores
locales.
La gingivitis puede vincularse también con la Fig. 24-2. Inflamación gingival por acumulación grande de
caries extensa y restauraciones deficientes. Los placa, caries y trastornos patológicos pulpares en una den­
traumatismos y afecciones pulpares también se re- tición primaria incompleta.
364 Sección II Les años de la dentición primaria: de ¡os tres a los seis

Trastornos de pérdida ósea

en la dentición primaria
• Roy C. Page
Los trastornos de pérdida ósea en ia dentición primaria son raros, pero cuando se encuentran,
pueden dejarnos perplejos. Nos ocupamos aquí de la periodontitis prepubera! generalizada y local,
así como de la hipofosfatasia.
La periodontitis prepuberal generalizada surge inmediatamente después de la erupción de la
dentición primaria, y se manifiesta por una inflamación muy aguda, con hendidura y recesión gin­
gival, destrucción rápida del hueso alveolar y, en algunos casos, resorción de las raíces dentarias.
Al igual que en otras formas de periodontitis, la destrucción de tejido es causada por bacterias
periodontopátieas. La causa principal es un rasgo autosómico recesivode transmisión genética que
produce una anormalidad profunda de la familia CD 1 i de los receptores de adherencia de leucoci­
tos en la superficie de las células sanguíneas fagocíticas. Debido a tal anomalía, estas células no
se pueden adherir al endotelio de los vasos sanguíneos pequeños, de modo que no pueden migrar
a sitios de infección bacteriana y enfrentarse a ésta. En consecuencia, los niños afectados son muy
propensos a infecciones periodontales u otras de tipo crónico o recurrente, incluso las de las vías
respiratorias superiores, el oído medio y la piel. Se ven afectados todos los dientes primarios, así
como los permanentes: en la actualidad, no se conoce ningún tratamiento de eficacia confiable que
no sea la extracción dental. El tratamiento recomendado es una higiene bucal impecable,
que incluya el uso de agentes químicos para e! control de placa y una limpieza dental profesional
frecuente.
La periodontitis prepuberal local es más frecuente que la generalizada, pero también es
relativamente rara. La enfermedad empieza poco después de la erupción de los dientes primarios
y, si no se trata, persiste hasta la dentición mixta. Resulta interesante que los tejidos gingivales
pueden estar libres de signos clínicos de inflamación, mientras la enfermedad se manifiesta por una
pérdida ósea alveolar detectable en la radiografía, y formación de bolsas periodontales. Sólo se
encuentran afectados algunos dientes, y no está determinado el patrón específico de destrucción.
Aunque en estos niños la familia CD11 de receptores de adherencia que expresan las células
fagocíticas es normal, éstas tienen anomalías de función, como la quimiotaxis. Los niños afectados
no tienen antecedentes de infección crónica o recurrente. El pronóstico es excelente, de manera
que los dientes afectados pueden tratarse con éxito mediante un raspado radicular minucioso, com­
binado con antibióticos sistémicos como la penicilina, en una dosis infantil normal durante una
semana, además de una higiene bucal excelente. Hasta donde se sabe, los dientes permanentes se
conservan normales y sin alteración-
Las características de los pacientes con hipofosfatasia, otra enfermedad hereditaria, son muy
parecidas a las de la periodontitis prepuberal local, por lo que se necesita un diagnóstico
diferencial. En esta enfermedad, que se transmite como un rasgo autosómico dominante, los inci­
sivos deciduos, y en ocasiones los caninos, se exfolian durante el curso de las actividades norma les
del niño pequeño. Estose plísenla sin manifestaciones clínicas de inflamación, asociado a menudo
con algún evento traumático menor. Los dientes afectados tienen un cemento hipoplásico que no
logra anclar las fibras del ligamento periodontal, lo cual produce una carencia de inserción de la
raíz dental con su alveolo. En algunos casos, las cámaras pulpares son muy grandes en una vista
radiográfica. Los niveles bajos anormales de fosfatasa alcalina en suero, y la presencia de fosfo-
etanolamina en orina, son patognomónicos de hipofosfatasia, y estas pruebas sirven para diferen­
ciarla de la periodontitis prepuberal. Hasta donde se sabe, los dientes permanentes tienen una
erupción normal.

(continúa)
 Cap. 24 Consideraciones periodontales 365

BIBLIOGRAFÍA

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pp. 55-59.

como el virus del herpes simple; en otra sección del rias. En las figuras 24-3 y 24-4 se ofrecen ejemplos
texto se analizan en mayor detalle. de estados con pérdida ósea en el preescolar. Wa-
tanabe (1990) proporciona una buena revisión de
Trastornos con pérdida ósea los trastornos de pérdida ósea en la niñez.
en el niño de tres a seis años
Tratamiento periodontal
Como la gingivitis pocas veces degenera en perio­
dontitis en el preescolar. la pérdida ósea es rara. La En esta edad, el origen del trastorno periodontal
pérdida de inserción, con deterioro de hueso alveo­ determina su tratamiento. Con mucho, limpiar y
lar, la exposición de superficies radiculares, la mo­ pulir son los procedimientos que más se efectúan,
vilidad dentaria y la pérdida dental, se registran Puede hacerse gingivectomía, para resolver la hi-
rara vez, excepto en casos de enfermedad sistémica perplasia gingival ocasionada por fenitoína.
o su tratamiento. En el cuadro 24-1 se mencionan La frecuencia — c incluso la necesidad— de ha­
los estados que originan pérdida ósea en la denti­ cer profilaxis dental cada seis meses ha generado
ción primaria. Casi siempre, el daño es irreversible controversia en fecha reciente. Los datos sugieren
y produce pérdida dental prematura. En tales cir­ que una profilaxis frecuente es beneficiosa para los
cunstancias, el tratamiento suele ser paliativo, a tejidos, pero por los motivos ya expuestos en cuanto
menos que se resuelva el problema sistérnico. Aun a la relación costo-beneficio, no se justifica el ser­
cuando se estabilice la salud general, es posible que vicio en muchos niños. El retiro de manchas, cálcu­
se pierdan antes de tiempo algunas piezas denta- lo y placa antes de un examen meticuloso repre­
senta una de las razones para efectuar profilaxis
pediátrica. La preparación de los dientes para tra­
C u a d r o 2 4 - 1 . Trastornos relacionados c o n pérdida tamiento con fluoruro no lo es, ya que las pruebas
ó s e a en ia dentición primaria sugieren ahora que la placa acumulada no modifica
Anomalías dentarias
Displasia dentinaria
Periodontitis juvenil
Síndrome de Papilion-Léfevre
Tumores malignos
Trastornos por histiocitosis X
Leucemia
Trastornos hematológicos/inmunitarios
Trastornos de fa función de !os neutrófilos
Neutropenía
Trastornos metabólicos
Escorbuto
Hipofosfatasia
Diabetes
Enfermedad de Gaucher
Intoxicaciones
Por mercurio Fig. 24-3. Pérdida ósea asociada con hipofosfatasia en un
Por radiación niño de tres años de edad. Nótense las raíces expuestas y
ía malposición, a causa de pérdida del soporte óseo
 366 Sección II Los años de la dentición
Fig. 24-4, Afección periodontai grave en un niño con neu-
tropenia crónica. Nótense la inflamación grave y ia exposi­
ción radicular de los dientes anteriores.
la captación (asimilación) de este elemento (Tina-
noff y colaboradores, 1974).
DESGASTE OCLUSAL
Y ALTERACIONES
DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMAND1BULAR
Ei preescolar se encuentra relativamente libre de
traumatismo oclusal y de alteraciones de la articu­
lación temporomandibular. Muchos clínicos notan
atrición extrema y asintomática de ia dentición pri­
maria en los últimos años preescolares, así como
una capacidad para tolerar interferencias ociusales
extensas en las restauraciones. A menudo los pa­
dres preguntan cómo corregir el bruxismo en el
niño pequeño. En una investigación se encontró
que los padres de un grupo de niños de cinco a seis
años de edad comunicaron bruxismo en 15% de los
niños, mientras que otro 15% mostró facetas de
desgaste que sugerían bruxismo aunque no se sabía
que "rechinaran los dientes" (Kuch y colaborado­
res, 1979).
primaria: de ios tres a los seis
Aunque algunos niños pudieran sufrir un dolor
real en la articulación temporomandibular, es raro
y con mayor frecuencia resulta de traumatismo. Es
posible hacer las siguientes afirmaciones en rela­
ción con los trastornos de la articulación temporo­
mandibular y el bruxismo en niños:
1. El bruxismo es frecuente en niños.
2. Los dientes primarios pueden presentar des­
gaste importante sin síntomas de dolor bucal o
extrabucal.
3. Los signos objetivos de la disfunción de la
articulación temporomandibular, como chasquido
o desviación durante la apertura bucal pueden pre­
sentarse sin dolor sintomático.
4. El dolor verdadero de la articulación tempo­
romandibular es raro en niños.
En el capítulo 42 se ofrece una descripción mi­
nuciosa de los trastornos de la articulación tempo­
romandibular en niños.
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 CAPITULO
CONSERVACIÓN DEL ESPACIO
EN LA DENTICIÓN PRIMARIA
John R- Christensen
Henry W. Fields, Jr.
CONTENIDO CONSIDERACIONES GENERALES
TRATAMIENTOS CON APARATOS
DEL CAPITULO
Banda y asa
CONSIDERACIONES GENERALES
En la dentición primaria, el tratamiento de la pér­
dida prematura de piezas dentarias requiere pro-
iunda consideración por parte del odontólogo,
dado que la eficiencia con que se maneje el espacio
puede influir en el desarrollo dental hasta ya entra­
da la adolescencia. La pérdida prematura de dicn-
tes primarios puede dificultar la erupción de los
sucedáneos si disminuye la longitud del arco. Por
otra parte, mediante la intervención oportuna pue­
de conservarse el espacio para facilitar la erupción
de la dentición permanente. La clave para conser­
var espacio en la dentición primaria es saber qué
problemas atender.
En este grupo de edad, la pérdida prematura se
calcula mejor en términos de los dientes anteriores
incisivos y caninos) y posteriores (molares). Las
:ausas de la pérdida, y el tratamiento, difieren entre
estas dos regiones. La pérdida de piezas anteriores
ocurre por traumatismos y por caries dental. Las
lesiones en incisivos primarios son frecuentes, por­
que a esta edad se aprende a gatear, caminar y
correr. Aunque la prevalence de caries dental pa­
rece disminuir, una cantidad pequeña de niños to­
davía sufre caries rampante y por biberón. Estos
patrones motivan la pérdida de dientes en las zonas
anterior y posterior; casi toda pérdida posterior
ocurre por caries; los molares primarios en raras
ocasiones se pierden por traumatismos. Si después
367
25
Arco iinguat
Zapata distal
Aparatos removióles
de la extracción no se pierde espacio, es importante
conservarlo, ya que la erupción de los sucesores
permanentes tardará varios años. Si se pierde, será
necesario hacer una evaluación completa para sa­
ber si está o no indicado conservar el espacio o
recuperarlo. En los capítulos 30 y 35, en la sección
sobre dentición mixta, se describe esta evaluación,
y toma de decisiones, ya que en esa etapa se intenta
la mayor parte de los procedimientos para la recu­
peración de espacio.
A menudo se lleva a cabo la reposición de los
incisivos primarios ausentes, por cuatro razones:
conservación de espacio, función, fonación y estéti­
ca. Algunos odontólogos consideran que la extrac­
ción temprana de un incisivo primario produce
pérdida de espacio, por desplazamiento de las pie­
zas adyacentes hacia el lugar del incisivo perdido.
Sin embargo, esto no parece ocurrir en la mayor
parte de los casos, ya que el reacomodo que pueda
producirse entre los incisivos remanentes no causa­
rá por fuerza una pérdida real de espacio. Parece
lógico que así suceda, puesto que no se presenta
ningún movimiento o migración dental evidentes
cuando se produce el espaciamiento normal del
desarrollo en la dentición primaria.
También se cita a la función masticatoria defi­
ciente como razón para reponer los incisivos prima­
rios faltantes. Hay quien se pregunta si un niño
podrá comer cuando se le han extraído los cuatro
incisivos superiores a causa de caries por biberón.
La alimentación no será problema, y en tanto se le
368 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
proporcione una dieta adecuada, el niño seguirá
creciendo normalmente.
Algunos investigadores mencionan la alteración
o disminución del desarrollo fonético como justifi­
cación para reponer incisivos superiores ausentes.
Será válido si el niño pierde varias piezas cuando
apenas comienza a desarrollar el habla. La produc­
ción de muchos de los sonidos del habla requiere
tocar con la lengua el lado lingual de los incisivos
superiores, de modo que, cuando faltan tales dien­
tes, a veces se presentan compensaciones fonéticas
inconvenientes. Sin embargo, si el niño ya adquirió
las habilidades fonéticas, la pérdida de un incisivo
no es relevante (Rieckman y ElBadrawy, 1985).
Es probable que la estética sea la razón más
válida para restituir los incisivos fallantes. Algu­
nos padres mencionan preocupaciones estéticas, y
otros no; si no señalan su deseo de que se repongan
las piezas ausentes, ciertamente no procede efec­
tuar ningún tratamiento. Si desean la reposición, un
arco lingual fijo o una prótesis parcial removable
con dientes primarios fijos servirán de reemplazo
protésico (fig. 25-1). El odontólogo ha de presentar
ambas opciones, y dejar que los padres tomen una
decisión bien fundamentada.
Es rara la pérdida de un canino primario por
traumatismo o caries; por ser tan infrecuente, existe
cierto debate en cuanto a si se perderá espacio por
no reemplazarlo. Desde un punto de vista conser­
vador, puede colocarse un espaciador de tipo ban­
da y asa (consultar análisis más adelante en el texto)
o, si el paciente es muy cooperador, un aparato
parcial removible. Cuando brota el incisivo lateral
permanente, es necesario volver a elaborar cual­
quiera de estos aparatos, puesto que dicho diente
requiere más espacio que el primario correspon­
diente, e impide la adecuada conservación de
aquél. Si no se coloca un dispositivo semejante en
el maxilar, es necesario prever una desviación de la
línea media hacia el lado afectado cuando broten
los incisivos permanentes. En la mandíbula ocurre
un movimiento lingual de los incisivos y un despla­
zamiento de la línea media hacia el lado afectado.
Puede colocarse un arco lingual luego de la erup­
ción de los incisivos permanentes, para prevenir
desviación de la línea media.
En consecuencia, la conservación del espacio se
orienta principalmente a la restitución de molares
primarios. La pérdida del contacto interproximai
por caries, extracciones o anquiiosis de un diente
contiguo causa pérdida de espacio, por la migra­
ción mesial y oclusai de! diente distal al espacio
recién formado. También hay indicios de que el
diente mesial al molar afectado migra en dirección
distal hacia el espacio (Owen, 1971). Por tanto, la
pérdida de espacio o longitud del arco puede acon­
tecer desde ambas direcciones (fig. 25-2).
La conservación eficaz del espacio empieza con
una odontología restaurativa satisfactoria; el odon­
tólogo ha de procurar la restauración ideal de todos
los contornos interproximales. La pronta restaura­
ción de la caries interproximai garantiza que no
ocurra pérdida de espacio; sin embargo, en ciertas
circunstancias las caries grandes pueden imposibi­
litar la restauración óptima y hacer inevitable la
pérdida de espacio. Aun cuando los tejidos pulpa-
Fig. 25-1. Se uilWnx una prótesis parcial
removibie o fija (como se muestra aquí),
para restituir ios dientes anteriores perdi­
dos en la dentición primaria, En ia mayor
parte de ios casos, se coíoca una próte­
sis parcial por razones estéticas y nc tan­
to para evitar la pérdida de espacio en ia
parte anterior de la arcada.
 Cap. 25 Conservación del espacio en la dentición primaria 369

Fig. 25-2. La pérdida prematura del primer molar primario

produce pérdida de espacio en ambas direcciones. Ei se­
gundo molar primario se inclina hacia mesial, y el canino
hacia distal.
res se encuentren afectados, es necesario iniciar la
terapéutica pulpar y conservar el diente, de ser
posible, dado que un órgano natural es todavía
superior al mejor conservador de espacio disponi­
ble, es funcional, tiene el tamaño correcto y se
exfolia de manera adecuada. En los casos de anqui-
losis, es preciso conservar el diente hasta que la
perdida de espacio sea inminente; luego se elimina
el diente y se conserva el espacio. Por lo regular, los
dientes anquilosados muestran un cambio vertical
limitado durante los años de la dentición primaria.
Fig. 25-3. Se utiliza el aparato de banda y asa para conser­
var eí espacio después de la pérdida prematura de un solo
diente. Está indicado cuando hay pérdida unilateral del pri­
mer mofar primario antes o después de la erupción del
primer molar permanente. El asa se forma con un alambre
redondo de 0.036 puig de diámetro, y se suelda a la banda.
TRATAMIENTOS CON APARATOS
Banda y asa
Se emplean cuatro dispositivos para conservar el
espacio en la dentición primaria: banda y asa, arco

Fig. 25-4. Si ambos primeros molares

primarios se pierden de manera prema­
tura en ia arcada inferior, y los incisivos
permanentes no han brotado, se utilizan
aparatos de banda y asa bilaterales para
conservar ei espacio. No está indicado
un arco lingual en esta situación, porque
puede dificultar ia ulterior erupción de ios
incisivos permanentes inferiores.
370 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis

lingual, zapata distal y aparatos removibles. Ei pri­
mero se usa para conservar el espacio de un solo
diente. Este aparato es económico y fácil de fabri­
car; no obstante, requiere supervisión y cuidados
continuos y no restaura la función oclusaí del diente
perdido. En la mayor parte de los casos, en las
denticiones primaria y mixta se utiliza el aparato de
banda y asa, que está indicado en las siguientes
situaciones:
1. Pérdida unilateral del primer molar primario,
antes o después de la erupción de! primer molar
permanente (fíg. 25-3).
2. Pérdida bilateral de un molar primario antes
de que broten los incisivos permanentes (fig. 25-4).

Fig. 25-5. A, e! paso inicial para fabricar e¡ aparato de banda

y asa es ajustar una banda en e! diente pilar. La selección
es un procedimiento de "ensayo y error", y continúa hasta
que la banda asienta casi sólo con presión digital. B, se
utiliza un empujador para asentar ia banda en su posición
casi idea!. E! odontólogo úebQ conservar un buen apoyo
digital, por ei riesgo de ocasionar una lesión de tejidos duros
y blandos cuando el empujador se desliza sin un apoyo
adecuado. C, con un mordedor de bandas, se obtiene la
posición ocíusogingivai final. En ia arcada maxilar, ei mor­
dedor se debe colocar en ia porción distoiinguai de la
banda, para su colocación final. En ia arcada inferior, el
mordedor se puede colocar en la posición distovestibuiar
de la banda. O, una banda bien asentada se encuentra cerca
de 1 mm por debajo de las crestas marginales mesiaí y distal. E, si un contacto interproximal estrecho impide que la banda
asiente de manera adecuada, se colocan separadores ortodóncicos ccn el fin de crear espacio para e! material de banda.
Los separadoras se quitan de siete a 10 días después, y se ajusta la banda.
 Cap. 25 Conservación del espacio en la dentición primaria
El paso inicial en la construcción del dispositivo
de banda y asa consiste en escoger y ajustar una
banda en el diente pilar: la selección de ésta es un
procedimiento de "ensayo y error", y se ajusta hasta
que sea casi posible asentarla en el diente mediante
presión digital (fig. 25-5/1). Se emplean el empuja-
dor y el mordedor de bandas para conseguir la
posición oclusogingival final (fig. 25-56 y C). Una
banda colocada de modo conveniente asienta casi
1 mm por debajo de las crestas marginales mesial y
distal (fig. 25-5D). Si no es posible ajustaría con
facilidad, deben colocarse separadores ortodónci-
cos a fin de crear espacio para el espesor de la
banda (fig. 25-5E). Se emplea esta misma técnica
para colocar bandas ortodóncicas en las piezas pos­
teriores, cuando está indicado el tratamiento orto-
dóncico fijo. El siguiente paso es tomar una impre­
sión de la banda en la cuarta parte del arco y la
región edéntula, con modelina o alginato. Si se
emplea este último, debe perforarse el portaimpre-
siones para que el material fluya y la impresión no
se distorsione al retirarla. Después de esto se retira
con cuidado la banda, con la pinza especial, y se
coloca en la posición y orientación correctas en la
impresión.
Se corre la impresión con yeso con la banda en
su sitio; se separa el modelo y se forma un asa con
alambre de 0.036 pulg de diámetro, y se contornea
para el ajuste de la banda y el proceso alveolar. El
asa tiene que quedar paralela al proceso edéntulo
y a 1 mm del tejido gingival, y ha de apoyarse en el
diente vecino, en el punto de contacto. La dimen­
sión vestibulolingual del asa debe ser de unos 8
milímetros. Este espacio debe permitir que el dien­
te permanente brote con libertad, sin que invada la
mucosa vestibular o la lengua. El asa no debe res­
tringir movimientos dentarios fisiológicos, como el
aumento en el ancho intercanino que ocurre duran­
te la erupción de los incisivos laterales permanen­
tes. Cuando se recibe del laboratorio el aparato de
banda y asa, es necesario probarlo y ajusfarlo. Lue­
go de la prueba, se debe fijar con cemento de fos­
fato de zinc o ionómero de vidrio, en el diente de
soporte limpio y seco. Entonces se revisa al pacien­
te cada tres a cuatro meses, para evaluar que el
dispositivo aún ajuste con propiedad y que el ce­
mento no se desintegre. La erupción del diente
permanente es una indicación fácilmente reconoci­
ble para retirar el aparato.
En el tratamiento de conservación de espacio se
aconseja no usar dos modificaciones de este dispo­
sitivo. La variante llamada "banda y asa adheridas"
está formada por un alambre contorneado similar
a la porción asa del aparato regular, que se adhiere
371
al diente soporte con resina compuesta. Hay dos
motivos por los que no se recomienda el aparato de
banda y asa adheridas. En primer lugar, es difícil
conservar fijo el alambre al diente, a causa de las
fuerzas de cizallamiento (esfuerzos cortantes) oclu-
sales. Si se rompe la unión, hay riesgo de que se
pierda espacio, y el peligro agregado de que el
paciente aspire el alambre. En segundo, casi es
imposible ajustar el aparato. La otra variante no
aconsejada del dispositivo es el aparato de corona
y asa. La técnica de aplicación requiere preparar el
diente soporte para recibir una corona de acero
inoxidable, y luego soldar el alambre directamente
a la corona, a fin de conservar el espacio. Si la unión
de soldadura falla y el alambre se desprende, no hay
manera de reparar el aparato dentro de la boca. Es
necesario cortar la corona, ajustar otra nueva y
resoldar el alambre. Resulta mucho más sencillo
restaurar el diente de soporte con una corona de
acero inoxidable, y luego fabricar una banda con asa
que ajuste alrededor de la restauración.
Arco lingual
El segundo aparato empleado para conservar el
espacio posterior en la dentición primaria es el arco
lingual; a menudo se aconseja cuando se pierden
dientes en ambos cuadrantes de la misma arcada.
Debido a que los gérmenes dentarios de los incisi­
vos permanentes se desarrollan y erupcionan hacia
el lingual de los precursores primarios, no se reco­
mienda usar un arco lingual mandibular convencio­
nal en la dentición primaria, porque el alambre de
apoyo adyacente a los incisivos primarios puede
obstaculizar la erupción de la dentición permanen­
te (fig. 25-6). En su lugar, en esta situación se
recomiendan los aparatos bilaterales de banda y
asa.
El arco lingual maxilar es factible en la dentición
primaria, porque puede construirse de modo que
se apoye lejos de los incisivos. Se utilizan dos tipos
de arco lingual para conservar el espacio superior:
el arco de Nance y el transpalatino. Estos aparatos
utilizan un alambre grueso (0.036 pulg de diámetro)
para conectar los dientes primarios "embandados"
en ambos lados de la arcada, que están distales al
sitio de la extracción. La diferencia entre los dos
aparatos se refiere al sitio en que se coloca el alam­
bre en el paladar. El arco de Nance incorpora un
botón de acrílico que se apoya directamente en los
surcos palatinos. El arco transpalatino es un alam­
bre que atraviesa directamente el paladar, sin to­
carlo (fig. 25-7). Aunque es un dispositivo más
higiénico y sencillo de fabricar, muchos clínicos
372 Sección II Los años de ¡a dentición primaria: de los tres a los seis
Fig. 25-6. No es infrecuente ía erupción linguaí de los
incisivos inferiores permanentes. No se recomienda un arco
üngual inferior como mantenedor de espacio en la dentición
primaria, porque puede interferir con !a erupción de estos
incisivos. Se recomiendan los aparatos de banda y asa
bilaterales cuando se p\e(óer\ de manera prematura los
primeros molares inferiores primarios-
consideran que favorece el desplazamiento e incli­
nación de los dientes hacia mesial, io que produce
perdida de espacio.
Zapata distal
Se usa para conservar ei espacio del segundo molar
primario perdido, antes que brote el primer mo­
lar permanente (fig. 25-8). Si se pierde antes de
tiempo un segundo molar primario, el primer molar
permanente incluido migrará en dirección mesia!
dentro del hueso alveolar. Ei resultado de ese des­
plazamiento mesial será una pérdida de longitud cr
el arco y una posible impacción del segundo premo­
lar. El aparato se construye casi del mismo mode
que el de banda y asa; se coloca una banda en el
primer molar primario y se extiende el asa hast¿
el contacto distal previo del segundo moiar prima­
rio. Se suelda un tramo de acero inoxidable en e!
extremo distal del asa y se coloca en el sitio de la
extracción. La extensión de acero inoxidable sine
de plano guía para que el primer moiar permanente
brote en posición adecuada, y ha de colocarse 1 mrr
por debajo de la cresta marginal mesial del mola
no erupcionado dentro del hueso alveolar. Despué
de que brota el molar permanente, se puede corta:
la extensión, o construir un nuevo aparato de band,:
y asa. Para cerciorarse de que la extensión de accr
inoxidable está en posición adecuada y en proximi­
dad al molar permanente, se recomienda obtener
una radiografía periapical antes de cementar e
aparato (fig. 25-9).
Son muchas las dificultades vinculadas con la
zapata distal. Dado su diseño sin soporte, el aparat:
sólo puede sustituir un solo diente, y es frágil
A causa de su falta de resistencia, no restaura la
función oclusal. Asimismo, el examen histológica
indica que no ocurre epitelización total luego de
colocarla (Mayhew y colaboradores, 19S4). Come
el epitelio no se encuentra intacto, la zapata disu.
está contraindicada en pacientes con alteraciones
médicas y en aquellos que requieren profilaxis con­
tra la endocarditis bacteriana subaguda.
Fig. 25-7. Se Hama arco íranspaiatino a
un arco lingual fijo que se utiliza para
conservar ei espacio después de ia pér­
dida de piezas superiores. Es más higié­
nico que eí aparato de Nance, debido a
que consiste sóio en un alambre palatine
de 0.036 plg de diámetro, pero permite
que los dientes pilares se inclinen hacia
mesial en algunos casos, io que produce
pérdida de espacio.
 Cap. 25 Conservación del espacio en ia dentición primaria 373

Aparatos removlbies reemplazar más de un diente, la prótesis parcial

también puede sustituir ia función oclusal.
También es posible utilizar aparatos removióles Dos desventajas dei aparato se refieren a la re­
para conservar espacio en la dentición primaria tención y al cumplimiento por parte del paciente.
(fig. 25-10). Por lo general, se empica cuando se ha Lo primero se debe a que los caninos primarios no
perdido más de un diente en un cuadrante; a menu- presentan socavaciones grandes para la fijación de
do es la única opción, porque no hay diente de los ganchos. Si la pérdida de dientes es unilateral,
soporte conveniente y el diseño en voladizo de la quizá se superen las dificultades de retención colo-
zapata dista! o la banda con asa son demasiado cando ganchos reíentivos firmes en ellado contra-
frágiles para soportar las fuerzas oclusales a través rio de la arcada. Sin embargo, si la pérdida es
de un tramo equivalente a dos piezas. Aparte de bilateral ios problemas de retención son casi ineví-
374 Sección II Los años de la dentición primaria: de íos tres a ios seis

Fig. 25-10. Se utiliza una prótesis parcial removible para

conservar et espacio posterior en ia dentición primaria cuan­
do se perdió más de un diente en un cuadrante. Este
aparato es el único mantenedor de espacio recomendable
ya que el canino es un pilar poco retentivo y ef diseño volado
de la banda y asa o la zapata distal son muy débiles para
soportar las fuerzas oclusales. En ei paciente que se ilustra
aquí, se reemplazan piezas anteriores y posteriores. (De
Fields HW, y Proffit WR: Orthodontics in general practice, in
Morris AL, Bohannan HM y Casullo DP [eds]: The Dental
Specialties in General Practice, Philadelphia, WB Saunders
Co. 1983, p. 299.)

tables. La obediencia es un problema muy relacio­
nado con la retención; los niños de entre tres y seis
años de edad no toleran un dispositivo mal ajusta­
do, y no lo usan. De hecho, algunos no soportan usar
un dispositivo retentive Entonces, el odontólogo se
resigna a esperar a que los dientes permanentes
(molares) broten, de tal modo que pueda usarlos
como soportes para arcos linguales. Las prótesis
parciales requieren ajustar ocasionalmente los gan­
chos y modificar el aerflico, a fin de conservar la
retención adecuada y favorecer la erupción de las
piezas permanentes adyacentes.
RESUMEN
Es preciso considerar la conservación de espacio en \
la dentición primaria, en términos de la pérdida de
espacio anterior y posterior. No se requiere conser­
var espacio para los incisivos primarios fallantes,
sino sólo sustituirlos cuando interesa la estética. Es
necesario conservar el espacio posterior en este
grupo de edad, lo cual se lleva a cabo cuando se
pierden de manera prematura los molares prima­
rios y el espacio es adecuado. El aparato empleado
más a menudo es el de banda y asa; es posible
utilizar otros según lo determinen situaciones dife­
rentes. La conservación acertada del espacio es de
gran beneficio para el niño, y puede evitar proble­
mas futuros de alineación y apiñamiento.
BIBLIOGRAFÍA
Mayhew MJ, Dillcy GJ, Diilcy DCH. et al: Tissue response
to appliances in monkeys. Pediatr Dent 6:148-152. 1984.
Owen DG: The incidence and nature of space closure
following the premature extraction of deciduous teelh: A
literature survey. Am J Orthod 59:37-48. 1971.
Rieekman GA. ElBadrawy HE: Effect of premature loss of
primary maxillary incisors on speech. Pediatr Dent 7: i 19-
122, 1985.
 CAPITULO 26

HÁBITOS BUCALES
John R. Christensen
Henry W. Fields, Jr.

CONTENIDO HÁBITOS CON LOS DEDOS PULGAR MORDERSE LAS UÑAS

E ÍNDICE
DEL CAPITULO BRUXISMO
HÁBITOS CON EL CHUPETE
AUTOMUTíLACiON
HÁBITOS LABIALES
PROYECCIÓN LINGUAL Y HA31TOS
DE RESPIRACIÓN BUCAL

La presencia de un hábito bucal en el niño de tres duración se refiere a la cantidad de tiempo que se
a seis años de edad es un dato importante del dedica a la succión de un dedo; la frecuencia es el
examen clínico. Tal costumbre ya no sé considera número de veces que se realiza el hábito durante
normal en los niños próximos alfinde esta categoría el día. La duración tiene la función más crítica en
de edades. Si el hábito ocasiona movimiento de los los movimientos dentales producidos por un hábito
incisivos primarios estará indicado emprender al­ digital. Los testimonios clínicos y experimentales
guna forma de intervención antes de que broten los sugieren que se requieren de cuatro a seis horas de
permanentes. Si no ocurren cambios dentales, no se aplicación de fuerza por día para ocasionar un
aconseja terapéutica alguna por razones de salud movimiento dentario. En consecuencia, el niño que
dentaria; sin embargo, algunos pacientes y padres succiona con gran intensidad y de manera intermi­
pueden solicitarla, por el hecho de que, conforme tente puede no causar mucho movimiento dental,
aumenta la edad del niño, los hábitos digitales o de mientras que otro succiona de modo persistente
chupete se vuelven menos aceptables desde el pun­
(durante más de seis horas) origina un cambio den­
to de vista social. Los esfuerzos por desalentar esas
costumbres pueden incluir desde una conversación tal relevante. Como signos clásicos de un hábito
entre el dentista y el niño, hasta un tratamiento más activo se señalan:
complejo con aparatos. Debe tenerse presente que 1. Mordida abierta anterior.
el éxito de cualquier tratamiento depende, más 2. Movimiento vestibular de los incisivos supe­
que nada, de que el niño en verdad esté dispuesto riores, y desplazamiento lingual de los inferiores.
a abandonar el hábito. 3. Colapso maxilar.
La mordida abierta anterior, o sea la falta de
contacto entre los incisivos superiores e inferiores
cuando los otros dientes se localizan en oclusión, se
HÁBITOS CON LOS DEDOS produce porque el dedo se apoya directamente
PULGAR E ÍNDICE en los incisivos (fig. 26-2). Esto origina un ligero
aumento en la abertura vertical; el dedo impide la
Estos conforman la mayor parte de los hábitos erupción de los dientes anteriores, mientras que los
bucales; a menudo se pregunta a los odontólogos posteriores tienen libertad para hacerlo. La erup­
sobre los problemas que estos hábitos pueden pro­ ción pasiva de los molares produce una mordida
ducir. Un hábito digital puede causar diversos cam­ abierta anterior; la intrusión de los incisivos tam­
bios dentales, lo cual depende de su intensidad, bién puede ocasionarla. Sin embargo, es más fácil
duración y frecuencia. La primera es la cantidad de lograr la inhibición de la erupción que una intrusión
fuerza aplicada a los dientes durante la succión. La verdadera.

375
376 Sección ¡i Los años de la dentición primaria:
El movimiento vcstibulolingual de los incisivos
depende de cómo coloca el paciente el pulgar o el
índice en la boca. A menudo, pone el primero de tai
modo que ejerce presión sobre la superficie lingual
de los incisivos superiores y sobre la vestibular de
los inferiores (fig. 26-2). El niño que succiona
de modo activo puede ejercer fuerza suficiente pa­
ra inclinar los incisivos superiores hacia vestibular
y los inferiores hacia lingual; el resultado es un
aumento de la sobremordida horizontal.
Fíg. 26-2. En la mayor parte de los hábitos de succión
digital, el pulgar ejerce presión en ia superficie lingual en
los incisivos superiores y en la vestibular de los inferiores.
Esto hace que los incisivos superiores se inclinen hacia
vestibular y los inferiores hacia lingual, lo que produce un
aumento de la sobremordida horizontal.
de ios tres a ios seis
Fig. 26-1. Esta mordida abierta ante­
rior dei paciente es resultado directo
de un hábito activo de succión digital
La mordida abierta se produce cuan­
do ei pulgar impide ia erupción de ios
dientes anteriores, y los mueve hacis
vestibular, al mismo tiempo que per­
mite que los posteriores erupcioner
de manera pasiva. La intrusión real de
los dientes anteriores es posible, perc
poco probable.
El colapso de la arcada superior se produce por
un cambio en el equilibrio entre la musculatura
bucal y la lengua. Cuando se introduce el pulgar er.
la boca, se fuerza a la lengua a descender y sepa­
rarse del paladar. Los músculos orbicular de los
labios y buccinador siguen aplicando fuerza sobre
las superficies de la arcada superior, en particular
cuando dichos músculos se contraen durante l¿
succión. Como la lengua deja de ejercer fuerzo
compensatoria desde lingual, el arco superior pos­
terior sufre colapso en una mordida cruzada.
El tratamiento oportuno es un factor de impor­
tancia crítica en este grupo etario. Debe darse al
niño la oportunidad de abandonar espontáneamen­
te el hábito antes de que brote la dentición perma
nenie. Por tanto, el tratamiento suele efectuarse
entre los cuatro y seis años de edad. Se aconsejan
tres métodos diferentes, esto depende de la coope­
ración del niño para interrumpir el hábito. El pri­
mero, la técnica de recordatorios, es conveniente en
quienes desean suspender la costumbre, pero nece­
sitan cierta ayuda para interrumpirla por completo.
Una vcndila adhesiva, reforzada con una cinta im­
permeable alrededor del dedo causal, servirá de
recordatorio constante para evitar el hábito (fig.
26-3). La banda se deja colocada hasta que la cos­
tumbre desaparece. Estímulos desagradables, co­
mo "pintar" el dedo con una solución de mal sabor.
también recuerdan al niño que no efectúe la suc­
ción. Sin embargo, este tipo de tratamiento se per­
cibe como castigo, y puede no ser tan eficaz como
un recordatorio neutral.
Otro recurso para influir en los hábitos bucales
consiste en un sistema de recompensas; el niño
establece un convenio con sus padres o con el odon-

Fig. 26-3. Se puede cubrir ei dedo con una o dos vendas
adhesivas, para recordar al niño que no debe meterse e!
dedo en la boca. Se emplean las vendas hasta que ei niño
deje et hábito.
tólogo. donde sólo se le pide que interrumpa el
hábito durante un periodo específico, a cambio de
lo cual recibirá una recompensa. Esta no tiene que
ser extravagante, pero sí especial, para motivarlo.
Tanto más probable será el éxito del proyecto,
cuanto mayor sea la participación del niño. Por
ejemplo, puede pegar "estrellitas" en un calendario
hecho especialmente en casa, cuando logre evitar
el hábito durante todo el día. Al termino del perio­
do, se entrega la recompensa junto con elogios
verbales por haber satisfecho las condiciones dei
acuerdo (fig. 26-4).
Si el hábito persiste luego del tratamiento con
recordatorios y recompensas, y el niño en verdad
Fig. 26-4. Un calendario personalizado servirá
para motivar al niño a dejar ei hábito. Se pega
una "estrelüta" en ei calendario por cada día que
el niño logre evitar la costumbre. Al final del mes
o de un periodo específico, se puede entregar
un premio y dar una felicitación verbal por haber
vencido el hábito.
Cap. 26 Hábitos bucales 377
desea eliminarlo, es necesario iniciar un tratamien­
to con aparatos. Este tipo de terapéutica requiere
la colocación de un dispositivo en la boca, que
físicamente le desaliente del hábito, al complicar la
succión digital. El odontólogo debe explicar al pa­
ciente y los padres que el uso del aparato no es un
castigo, sino un recordatorio permanente de que
aquél no debe meterse el dedo en la boca. Los dos
dispositivos que más se utilizan con este propósito
son la llamada espira cuádruple (quad helix) y la
trampa palatina. El primero es fijo y se emplea para
ensanchar un arco superior estrecho (fig. 26-5). Al
sentir las espiras del aparato el niño recordará que
no debe chuparse el dedo; es un dispositivo versátil,
ya que puede corregir una mordida cruzada poste­
rior, al tiempo que ayuda a eliminar el hábito.
La trampa palatina está diseñada para interrum­
pir un hábito digital al impedir la colocación del
dedo y la satisfacción derivada de la succión. Por lo
regular se emplea en casos sin mordida cruzada
posterior; sin embargo, también puede utilizarse
como retenedor luego de la expansión maxilar con
la espira cuádruple. Se ajustan bandas en los prime­
ros molares permanentes o en los segundos prima­
rios. Se dobla un arco lingual de alambre grueso
(0.038 pulg de diámetro) para que ajuste de manera
pasiva en el paladar y se suelda a las bandas de los
molares. Además, se suelda alambre sobre esta
base, a fin de formar una trampa u obstrucción
mecánica para el dedo. Se conseja elaborar al mis­
mo tiempo un modelo inferior, para verificar que el
aparato no estorbe a la oclusión normal (fig. 26-6).
Es necesario informar a los padres y al paciente que
 378 Sección ¡I Los años de la dentición primaria; de ios tres a ios seis
son de esperar algunos efectos secundarios pasaje­
ros después de cementar el aparato.
Durante los primeros días pueden presentarse
alteraciones en los patrones de alimentación, fona­
ción y sueño.
Estas dificultades suelen disminuir en un iapso
de tres días a dos semanas (Haryetty col., 1970). La
higiene bucal es el problema principal con la tram­
pa palatina, y en menor grado con la espira cuá­
druple.
Los dispositivos atrapan alimento y son dificiles
Fig. 26-6. Una trampa palatina es un
aparato fijo diseñado para interrum­
pir el hábito de chuparse ei dedo, por
impedimento mecánico de ia coioca-
ción de éste y de ia satisfacción de ia
succión. Son de esperar trastornos
temporales en los patrones de ali­
mentación, fonación y sueño durante
ios primeros días de uso dei aparato.
Fig. 26-5. La "espira cuádruple" es un apára­
lo fijo que se utiliza para ensanchar un ma­
xilar estrecho. Las espiras anteriores sirven
también para desalentar ei hábito de suc­
ción, ai recordar ai niño de no meterse ei
dedo en la boca. Este aparato se utiiiza en
aquellos que tienen un hábito activo de suc­
ción y una mordida cruzada posterior.
de limpiar a conciencia; puede producirse halitosis
c inflamación del tejido.
Los aparatos utilizados para corregir hábitos
pueden permanecer colocados durante seis meses.
La trampa palatina impide de momento que el ruño
succione, pero requiere otros seis meses de uso
para extinguir el hábito (Haryett y col, 1970). Tam­
bién la espira cuádruple requiere seis meses de
tratamiento; se necesitan 90 días para corregir la
mordida cruzada, y otros tantos para estabilizar el
desplazamiento,
 Cap. 26 Hábitos bucales 379

Fig. 26-7. Un chupete puede crear cam­

bios dentales casi idénticos a ios de!
hábito de succión. El movimiento labio-
iingual de los incisivos no están pronun­
ciado como el que se asocia con el hábito
de succión digital.

HÁBITOS CON EL CHUPETE y su influencia en la dentición es variable. En cuanto

a los efectos en ésta, los hábitos de lamerse y chu­
Los cambios dentarios que ocasiona esta clase de parse (retraer) los labios son relativamente benig­
costumbre son similares a los producidos por los nos. Los cambios más evidentes que se relacionan
hábitos digitales (fig. 26-7). En los niños que usan con estas costumbres son enrojecimiento, inflama­
chupete ("chupón") se observan de manera cons­ ción y resequedad de labios y tejidos peribucales
tante mordidas abiertas anteriores y colapso maxi­ durante épocas de frío (fig. 26-8). Poco es lo que se
lar. El movimiento vestibulolingua! de los incisivos puede hacer para suspenderlos con eficiencia, de
puede no ser tan pronunciado como en un hábito modo que el tratamiento suele ser paliativo, y se
digital, pero aun así se presenta con frecuencia. Se limita a la humectación de los labios.
producen chupetes que al decir de sus fabricantes Aunque la mayor parte de estos hábitos no pro­
semejan mucho el pezón materno y no son tan duce problemas dentarios, es obvio que la succión
nocivos a la dentición como el pulgar o un chupeíe y la mordedura de labios pueden hacer que persista
ordinario; sin embargo, las investigaciones no de­ una malocíusión ya existente si el niño continúa
muestran estas afirmaciones. Desde el punto de vis­
ta teórico, es más fácil poner fin a los hábitos de
chupete que a los digitales, porque bajo el control
de los padres es posible suspender de manera gra­
dual o de una vez para siempre el uso del chupete.
En cambio, es evidente que esta clase de regulación
es imposible con los hábitos digitales, lo cual repre­
senta una diferencia notable respecto de la obe­
diencia que se requiere del paciente para eliminar
los dos tipos de hábitos. En pocos casos, el niño
comienza a chuparse el dedo después de dejar el
chupete, lo que hará necesario atender el nuevo
hábito.

HÁBITOS LABIALES
Son los referentes a la manipulación de los labios y
estructuras peribucales. De éstos hay varios tipos,
Fig. 26-8. Enrojecimiento, inflamación y resequedad de los
iabios, así como de los tejidos peribucales, son indicios
usuales de! hábito de succión labia!. Estos problemas son
más frecuentes y graves durante ios meses de invierno.
380 Sección II Los años de ¡a dentición primaria: de ios tres a ios seis

ejerciéndolos con suficiente intensidad, frecuencia

y duración. No es fácil saber con certeza si estos
hábitos pueden crear una maloclusión. La presen­
tación más frecuente de succión de labios es la
retracción del labio inferior por detrás de los inci­
sivos superiores (fig. 26-9). Se aplica así una fuerza
con dirección lingual sobre los dientes inferiores, y
otra vestibular sobre los superiores. Esto ocasiona
inclinación vestibular de los dientes superiores, y
retroelinación de los incisivos inferiores, así como
un mayor grado de sobremordida horizontal. Este
problema es muy frecuente en las denticiones mixta
y permanente; su tratamiento depende de la rela­
ción esquelética del paciente y ia presencia o ausen­
cia de espacio en la arcada. Si el niño presenta una
relación esquelética de clase í y una sobremordida
horizontal aumentada que resulta sólo de los dien­
tes inclinados, el odontólogo puede regresarlos a su
posición original o a otras más normales, con un
aparato fijo o removable. Sin embargo, si presenta
una relación esquelética de clase II, se requiere una Fig. 26-9. El hábito más frecuente en relación con ios labios
modificación más compleja del crecimiento para es ei doblamiento del labio inferior por debajo de los incisi­
tratar la maloclusión. vos superiores. Ei labio empuja a los dientes superiores er
sentido vestibular y a los inferiores en sentido lingual, lo que
produce un aumento de la sobremordida horizontal. Ade­
más, el labio y otros tejidos peribucales pueden estar agrie­
tados e inflamados a consecuencia de la humectación
PROYECCIÓN LINGUAL Y HÁBITOS constante.
DE RESPIRACIÓN BUCAL

Hace poco tiempo se reconoció la importancia de
la proyección o empuje de la lengua y los hábitos
de respiración bucal como causas de maloclusión.
Como se señaló en el capítulo 14, la proyección
lingual es característica de las degluciones infantil
y transitoria, ambas consideradas normales en el
neonato. La información epidemiológica señala
que el porcentaje de sujetos con patrones infantiles
y transitorios de deglución es superior al de indivi­
duos con mordida abierta (Kelly y col., 1973). Esto
indica que no hay una relación causal directa entre
la proyección de la lengua y la mordida abierta.
Además, las mediciones referentes a duración, in­
tensidad y frecuencia de la fuerza asociadas con la
proyección lingual, sugieren que el hábito puede
conservar una mordida abierta, pero no crearla
(Proffit y Mason, 1975). En consecuencia, es preci­
so considerar esta costumbre sólo como un dato, y
no como un problema que deba atenderse.
La relación entre la respiración bucal y la malo­
clusión es un asunto complejo; las investigaciones
realizadas para contestar a las interrogantes acerca
de su relación son defectuosas y no bien controla­
das. El problema principal radica en identificar de
manera confiable a los respiradores bucales. Algu­
nos individuos parecen serlo por la postura mandi-
bular o por labios incompetentes (fig. 26-10). Es
normal que entre los tres y seis años de edad se
presente incompetencia leve (véase fig. 18-2). En
otros niños se supone respiración bucal por la sos­
pecha de una obstrucción de los pasajes nasales. Se
señalan uniformemente como lugares de obstruc­
ción los cornetes nasales y los tejidos adenoideos
nasofaríngeos. Ei juicio clínico no ofrece suficiente
precisión para diagnosticar alteraciones de la vía
nasal. El único método confiable para establecer el
modo de función respiratoria consiste en utilizar un
plctismógrafo y el transductor de flujo aéreo, para
evaluar el flujo total nasal y bucal. En un estudio
transversal en que se utilizó pletisrnógnafo en niños
normales, se observó que entre los menores de ocho
años la respiración bucal, predominante o absoluta,
era tan frecuente como la nasal predominante o
absoluta. Después de los ocho años, la mayoría de
los niños respiraba total o predominantemente por
ia nariz (Warren y col., 1990). A pesar de las difi­
cultades inherentes a la identificación de los respi­
radores bucales, hay indicios de que existe cierta
relación entre la respiración bucal y la maloclusión,
caracterizada por un tercio facial inferior largo y un
colapso maxilar. Sin embargo, cabe señalar que esta
relación es muy débil y no implica que se requieran
 Cap. 26 Hábitos bucales 381

obstante, algunos niños lo realizan durante el día.

Casi todos efectúan un poco de bruxismo, el cual
ocasiona desgaste moderado de caninos y molares
primarios. Rara vez, con excepción de sujetos con
trastornos emocionales, el desgaste pone en peligro
la pulpa, al avanzar a un ritmo mayor que la pro­
ducción de dentina secundaria (fig. 26-11). Tam­
bién se atribuyen al bruxismo la hipersensibilidad
de la musculatura masticatoria y el dolor de la ar­
ticulación tcmporomandibular. Se desconoce la
causa exacta del bruxismo intenso, aunque se dan
ciertas explicaciones en torno a motivos locales,
sistemicos y psicológicos (Kuch y cois, 1979). La
teoría local sugiere que el bruxismo es una reacción
ante la interferencia oclusal, una restauración alta
o algún factor dental irritante. Los factores sistemi­
cos implicados en el bruxismo incluyen parásitos
intestinales, deficiencias nutricionales subclínicas,
alergias y trastornos endocrinos. La teoría psicoló­
gica sostiene que el bruxismo es la manifestación de
un trastorno de la personalidad o de estrés elevado.
Los niños con alteraciones musculoesqueléticas
(parálisis cerebral) y aquellos que padecen retraso
Fig. 26-10. En niños de tres a seis años de edad es norma! mental, rechinan ios dientes con frecuencia. Esta
una leve separación de los iabics en ia posición de reposo. última clase de bruxismo es consecuencia del esta­
Por esia postura, a menudo se cataloga a estos niños como do mental y físico básico del enfermo, y resulta
respiradores bucaies, aun cuando de hecho sean respirado­ difícil de tratar desde un punto de vista dental. La
res nasales completos. terapéutica ha de comenzar con medidas sencillas;
es preciso reconocer interferencias oclusales y ajus­
tarías de ser necesario. Si no se localizan alteracio­
nes de este tipo o el ajuste oclusal fracasa, es preciso
turbinectomías o adenoidectomías para desobs­ considerar la remisión del caso a! especialista apro­
truir las vías nasales (Brcsolin y col., 1984; Wcnzcl piado, a fin de descartar algún problema sistémico.
y col, 1985). Si ninguna de estas dos indicaciones da buen resul­
tado, puede construirse un aparato de tipo protec-
M O R D E R S E LAS U Ñ A S

Este hábito es poco frecuente a edades previas a las

del grupo que aquí nos ocupa. Se informa que la
cantidad de individuos que se muerden las uñas
aumenta hasta la adolescencia, pero son escasos los
datos al respecto. Se sugiere que dicha costumbre
es una manifestación de mayor estrés en el sujeto.
No hay indicio de que ci morderse las uñas pueda
ocasionar maloclusiones o cambios dentales, por lo
que no se aconseja tratamiento. Sin embargo, esta
costumbre puede causar lesión de los lechos un­
gueales mismos, por lo que puede ser preciso usar
productos especiales para protegerlas (p. ej, endu­
re cedores).

BRUXISMO
FÉQ. 26-11. Los incisivos y caninos superiores primarios de
El bruxismo, que es el hábito de "rechinar ios dien­ este paciente se han desgastado con mayor rapidez que to
tes", ocurre a menudo mientras el niño duerme; no normal, a causa dei hábito de bruxismo.
382 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a los seis
tur bucal, con pláslico blando, a fin de proteger los
dientes y tratar de eliminar el hábito. Si se considera
que éste es ocasionado por factores psicológicos, lo
cual es improbable, se justifica enviar al niño con un
experto en desarrollo infantil. En raros casos el
desgaste oclusal es tan grande que requiere coronas
de acero inoxidable para prevenir la exposición
pulpar o eliminar la sensibilidad dentaria.
AUTOMUTILACION
Son actos repetitivos que producen daño físico al
sujeto, un hecho muy raro en niños normales. Sin
embargo, su incidencia en la población con retra­
so mental se ubica entre 10 y 20% (DenBesten y
Mclver, 1984). Se sugiere que la automutilación es
un comportamiento aprendido, y tal vez lo sea,
porque es de los pocos comportamientos que con
certeza serán reforzados, es decir, atraerá siempre
atención. Una manifestación frecuente de la auto-
mutilación es la mordedura labial, lingual y de la
mucosa bucal. Desde el punto de vista psicológico
se debe considerar anormal a cualquier niño que
con premeditación se cause dolor o daño; se le ha
de remitir a evaluación y tratamiento psicológico.
La automutilación se vincula también con alteracio­
nes bioquímicas, como en los síndromes de Lange
y Lesch-Nyhan. Aparte de técnicas de modificación
de la conduela, su tralamienio comprende el uso de
restricciones, almohadillas protectoras y sedación.
Si fracasan las dos primeras opciones, puede reque­
rirse la extracción de algunos dientes.
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 CAPITULO 27

TRATAMIENTO ORTODONCICO
EN LA DENTICIÓN PRIMARIA
John R. Christensen
Henry W. Fields, Jr.

CONTENIDO PROBLEMAS ESQUELÉTICOS MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

DEL CAPITULO * PROBLEMAS DENTARIOS MORDIDAS ABIERTAS
PROTRUSION Y RETRUSION DE LOS
INCISIVOS

Los objetivos del tratamiento ortodóncico en la adelante el tratamiento puede llegar a ser más difí­
dentición primaria son mantener buenas relaciones cil y complejo si el niño sigue creciendo de modo
interdentarias y detener la evolución de problemas asimétrico y aumenta la compensación dental. El
en desarrollo que pudieran afectarlas. A fin de objetivo del tratamiento inmediato es evitar que la
satisfacer tales mctas} el clínico debe distinguir en­ asimetría empeore, o alterar el crecimiento, de tal
tre los problemas esqueléticos y los dentarios. Es modo que ésta mejore en realidad. La mayor parte
frecuente posponer el tratamiento de las maloclu- de los casos de asimetría progresiva reciben trata­
siones esqueléticas en este grupo etario, por tres miento con aparatos funcionales removables, desti­
motivos principales, que se explican en seguida. En nados a alterar el crecimiento por medio de la
primer lugar, excepto por los casos más obvios, manipulación de las relaciones esqueléticas y de los
resulta difícil diagnosticar la maloclusión esquelé­ tejidos blandos, lo cual permite la erupción diferen­
tica, por la confusión que crean las gradaciones cial de los dientes. La cirugía ortognática es un
sutiles de los problemas esqueléticos, y la inmadu­ segundo tratamiento posible para la asimetría pro­
rez del tejido blando en desarrollo. En segundo, gresiva, pero sólo se aplica a los casos más graves,
aunque el niño continúa su desarrollo durante esta o sea, aquellos que no reaccionan a los aparatos
etapa, lo que le resta por crecer a la cara al momen­ funcionales. Puede ser necesaria otra intervención
to en que el pequeño pasa a la dentición mixta, basta cuando el niño es mayor, ya que el crecimiento
para favorecer la corrección de casi todas las malo- tiende a permanecer asimétrico aún después de la
clusiones esqueléticas. En tercer lugar, cualquier corrección quirúrgica. Como el diagnóstico y la te­
tratamiento efectuado a esta edad podría requerir rapéutica de la asimetría progresiva resultan com­
retención prolongada, pues el patrón inicial de cre­ plicados, es aconsejable remitir a estos pacientes al
cimiento tiende a restablecerse al interrumpir la especialista.
terapéutica.
También esta indicado el tratamiento temprano
en personas con anomalías dentofaciales: trastor­
nos causados por factores ambientales y genéticos,
PROBLEMAS ESQUELÉTICOS que alteran la relación de las estructuras faciales.
Por ejemplo, labio leporino y paladar hendido, mi-
Se toman en cuenta sólo si existe asimetría progre­ crosomía hemifacial y disostosis mandibulofacial
siva producida por una alteración funcional. La (síndrome de Treacher-Collins). Así, el especialis­
razón para atender pronto estos casos es que más ta, o un equipo especializado, se esfuerzan por

383
384 Sección II Los años de ia dentición primaría: de los tres a íos seis

reducir la deformación facial mediante una inter­ esas estructuras tienden a sufrir compresión o esti­
vención ortodóncica y quirúrgica temprana. ramiento, y volverán a su tamaño original a men
que ocurra cierta reorganización de la red fibrosw
lo que a menudo lleva de tres a cuatro meses (Re­
PROBLEMAS DENTARIOS ían, 1959). De ahí que la mayoría de los odontólog
sugiera un periodo de retención de tres meses des-
El odontólogo general que conoce los aparatos fijos pues de cualquier movimiento dental menor, a ñz
y removióles atiende con facilidad una maloclusión de permitir dicha reorganización.
dental en la dentición primaria. La clave del trata­
miento ortodóncico eficaz es el diagnóstico y la
planeación terapéutica cuidadosos, que dependen PROTRUSION Y RETRUSION
de la información obtenida del examen clínico ini­ DE LOS INCISIVOS
cial. En este grupo etario, los movimientos han de
limitarse a la inclinación de los dientes hacia posi­ Cuando considera el plano anteroposterior del es­
ciones adecuadas. No está indicado e! uso de apa­ pado, el clínico se interesa ante todo por la posicio
ratos ortodóncicos diseñados para mover los dien­ de los incisivos, en particular los superiores. Ca>
tes en cuerpo. todos íos problemas anteroposteriores son de mor­
Antes de analizar problemas terapéuticos, es dida cruzada anterior, en cuyo caso los incisivo-
preciso hacer una revisión somera de la biología del superiores ocluyen en sentido lingual a los inferie­
movimiento dentario. Una fuerza aplicada en un res. Para corregir este problema puede emplearse
diente causa alteraciones tanto en su ligamento un arco palatino o un aparato removible. El prime­
periodontal como en el hueso alveolar contiguo. No ro se puede diseñar de dos maneras; puede activar­
se sabe del todo si las alteraciones provocan cam­ se para inclinar ios dientes superiores hacia so
bios bioquímicos o eléctricos en tales células; sin posición adecuada, o bien, incluir alambres auxilia­
embargo, comienza un proceso de remodelación res soldados, para aplicar fuerzas de inclinación; se
que permite ei movimiento dental. Dicho fenómeno activa aproximadamente 1 mm por visita. Es posible
puede llevar tan sólo tres días o hasta dos semanas, activar 2 mm los alambres auxiliares (fig. 27-1). Er
lo cual depende de la cantidad de fuerza aplicada. general, un diente se desplaza 1 mm por mes durar­
Luego que el diente se desplaza una distancia de­ te el tratamiento. En consecuencia, si una pie?^
terminada, la fuerza ejercida por el dispositivo or­ requiere 3 mm de movimiento para que su alinea­
todóncico llega a ser menor que la requerida para ción sea adecuada, se necesitan 90 días de trata­
producir movimiento. Durante este periodo, se ter­ miento. En caso de un aparato removible, s.
mina la rcmodciación y las células del ligamento incorporan los resortes de alambre en forma de
periodontal del hueso alveolar comienzan a regre­
sar a su estado normal. Este periodo de reorganiza­
ción es indispensable para no lesionar el diente y las
estructuras de soporte. La implicación clínica del
cambio celular, el movimiento dentario y la reorga­
nización celular es que los aparatos ortodóncicos
sólo han de reactivarse a intervalos de cuatro a seis
semanas, para no lesionar el periodonto. Por tanto,
existe cierto fundamento biológico que apoya las
visitas dentales mensuales durante la terapéutica
ortodóncica (Proffit y colaboradores, 1986).

Luego que finaliza el movimiento dental, el pa­

ciente pasa a una etapa de retención terapéutica.
Es el periodo durante el cual ¡os dientes se mantie­
nen fijos en su nueva posición. La retención resulta
indispensable porque los dientes que se desplazan
de manera ortodóncica tienden a regresar o sufrir
recidiva a su posición original después de retirar el Fig. 27-1. Esta mordida cruzada anterior del paciente, que
aparato. La recidiva puede deberse a muchos fac­ afecta los incisivos centrales superiores primarios, se trata
con un resorte en T soldado a un arco lingua!. E! resorte ss
tores; sin embargo, se atribuye a las fibras gingivales activa 1.5 a 2 mm cada mes. hasta cue ios incisivos se in­
una función primordial. Durante ci tratamiento, dinan hacia afuera de la mordida cruzada anterior.
 Cap. 27 Tratamiento ortodóncico en la dentición primaria
dedo en el acrílico palatino, a fin de desplazar ios
dientes en dirección vestibular. El dispositivo se
estabiliza mediante la colocación de ganchos reten-
tivos en los dientes posteriores. Los resortes citados
se activan a razón de 1.5 a 2.0 mm por mes. Si el
paciente muestra sobremordida vertical y horizon­
tal positivos luego de la terapéutica, será innecesa­
ria la retención, dado que la oclusión suele
conservar al incisivo inclinado en su nueva posición.
Si no se presenta sobremordida vertical, se conser­
va el aparato hasta que se establezca un traslape y
así garantizar que no haya recidiva.
Conviene subrayar aquí otro aspecto. En algu­
nos casos de mordida cruzada posterior o de inter­
ferencia oclusai, el niño coloca la mandíbula hacia
adelante para lograr máxima intercuspidación, lo
cual produce una mordida cruzada anterior. Este
tipo de mordida se debe a la postura mandibular y
no a una malposición dentaria o mandibular. En
estas circunstancias, el tratamiento se dirige a la
mordida cruzada posterior o a la interferencia oclu­
sai, y no a la mordida cruzada anterior.
La sobremordida horizontal excesiva suele ser
consecuencia de un hábito de succión no nutritiva
o de una desigualdad esquelética entre los maxila­
res superior e inferior. Como se mencionó, dada la
tendencia de los patrones anormales a recidivar, en
esta etapa no es preciso atender la mayor parte de
los problemas esqueléticos. Sin embargo, la protru­
sión de los incisivos puede atribuirse a un hábito de
succión. Por lo regular, la terapéutica se dirige a
eliminar la costumbre y no a corregir la protrusión.
A menudo ésta se corrige por sí sola si cesa el hábito
y se restablece el equilibrio entre lengua, labios y
musculatura peribucal. Los dispositivos más indica­
dos son la espira cuádruple (quad helix) y la trampa
palatina, ya mencionados en el capítulo 26 (véanse
figs. 26-5 y 26-6). Los estudios tendientes a estable­
cer cuánto tiempo debe permanecer colocado un
aparato para eliminar el hábito sugieren un mínimo
de seis meses (Haryett y colaboradores, 1970).
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
En la dentición primaria, el colapso de la arcada
superior es la causa básica de una mordida cruzada
posterior. El colapso se debe a menudo a un hábito
digital activo, aunque en muchos casos se descono­
ce el origen de este trastorno. El primer paso en el
tratamiento de la mordida cruzada posterior con­
siste en establecer si existe desviación mandibular
concomitante. De estar presente, deberá aplicarse
la terapéutica adecuada. Algunos investigadores
385
consideran la desviación mandibular como causa
del crecimiento asimétrico de la mandíbula y la
compensación dental. La asimetría se atribuye al
hecho de que los cóndilos no se localizan de igual
manera en cada cavidad glenoidea. El estiramiento
muscular y el tejido blando aplican sobre las estruc­
turas esqueléticas, fuerzas que pueden alterar el
crecimiento normal y el desarrollo de la arcada. Si
no se encuentra alguna desviación, la mandíbula
debe crecer simétrica. Cuando no se presenta des­
viación, por lo general se aplaza el tratamiento
hasta que broten los primeros molares permanen­
tes, a menos que haya apiñamiento excesivo. En tal
situación, la expansión del arco debe aumentar el
espacio para los dientes primarios y permanentes.
Si los molares permanentes brotan en mordida cru­
zada, y no se presenta otra maioclusión, puede
iniciarse el tratamiento. Cuando los molares per­
manentes brotan normalmente y no hay desviación
mandibular, la terapéutica puede no estar indicada
para la mordida cruzada de los molares primarios
hasta que broten los premolares. La corrección de
la mordida cruzada de molares primarios duran­
te la dentición mixta no ayuda a que los premolares
broten en mordida cruzada (Thilander y colabora­
dores, 1984).
Son tres los métodos fundamentales para el tra­
tamiento de una mordida cruzada posterior en ni­
ños: 1) ajuste oclusai para eliminar la desviación
mandibular, 2) expansión del arco superior estre­
cho, y 3) reubicación de dientes específicos para co­
rregir la alineación dentro de la arcada. En pocos
casos, la desviación mandibular se debe a obstruc­
ción del movimiento ocasionada por los caninos
primarios. Es posible establecer el diagnóstico si se
reubica la mandíbula y se registra la interferencia.
La eliminación selectiva del esmalte en ambas ar­
cadas, con una fresa de diamante, erradica la inter­
ferencia y la desviación lateral hacia la mordida
cruzada.
En casos de colapso maxilar bilateral, se necesita
hacer expansión para corregir ia mordida cruzada
y la desviación lateral. Es necesario atender este
proceso tan pronto se diagnostique, a menos que se
observe que el primer molar permanente brotará
antes de seis meses, en cuyo caso es mejor esperar
a que éstos broten, para luego incorporarlos en el
tratamiento, de ser preciso.
Es posible diseñar aparatos fijos y removables a
fin de corregir el colapso maxilar; los primeros son
confiables y se necesita poca cooperación del pa­
ciente; son variantes de un arco palatino doblado
en forma de W. De hecho, uno de los dispositivos
más utilizados para tratar la mordida cruzada se
386 Sección ¡I Los años de la dentición
llama arco en W (fig. 27-2). Otro muy usual es la
espira cuádruple (véase fig. 26-5). El arco en W se
construye con alambre de 0.036 pu!g de diámetro,
que se fija a entre 1.0 y 1.5 mm del paladar, para no
irritar el tejido blando. Dicho aparato se activa 3 a
4 mm más que su anchura pasiva, o de tal modo que
un brazo de la W descanse sobre los surcos centra­
les de los dientes, cuando el otro se localiza en
posición conveniente. A fin de mover de manera
preferente los dientes en la región anterior de la
boca, se activa el dispositivo ficxionando la porción
palatina del brazo cerca de la unión de soldadura,
como se ilustra en la figura 27-3. Si se necesita más
Fig. 27-3. El método preferente para mover ios
dientes en ia región anterior de la boca consiste
en activar eí arco en W aí dobiar eí brazo en el
área de ia localización marcada con 1. Si se
requiere más movimiento en ía región molar, el
aparato se activa doblando la porción anterior
del área marcada con ei número 2.
primaria: de los tres a ios seis
Fig. 27-2. Ei arco en W es un aparato fijo
que se emplea para corregir mordidas
cruzadas posteriores en ia dentición pri­
maria. El aparato se activa hasta 3 a 4
mm más allá de su ancho pasivo, o en !a
medida en que un brazo del arco en W
se extienda sobre los surco3 centrales de
ios dientes cuando ei otro brazo está en
posición adecuada.
corrección en la región molar, se activa el aparato
doblando la porción palatina anterior. El dispositi­
vo amplía el arco en cerca de 1 rnm por lado cada
mes.
Ei paciente debe regresar cada mes para que el
odontólogo compruebe el progreso del tratamiento
y reactive el arco en W, de ser necesario. El aparato
puede activarse de manera intrabucal, aunque la
fuerza y dirección de activación pueden ser difíciles
de calcular, y quizá se produzcan movimientos den­
tales indeseables. Casi siempre es más fácil y más
exacto retirar el aparato, activarlo y recemcntarlo.
La expansión ha de continuar hasta sobrecorregir
 Cap. 27 Tratamiento
Flg. 27-4. Se utiliza un arco en W desigual para tratar una
mordida cruzada unilateral real en ia dentición primaria. Ei
brazo corto se coloca en el lado estrecho de la arcada,
contra los dientes que se van a mover hacia afuera de ia
mordida cruzada. El brazo large se ubica en la posición de!
lado opuesto de la arcada, y se apoya contra la mayor
cantidad de dientes posible para resistir el movimiento
dental en ese iado. En teoría, ei ¡ado afectado de ia arcada
se moverá más que el opuesto. (De Fields HW and Próffii
WR: Orthodontics in general practice. In Morris AL, Bohan-
nan HM, and Casulio DP: The Dental Specialist in General
Practice. Philadelphia, WB Saunders Co, 1983, p. 315.)
un poco la mordida cruzada y que las cúspides
palatinas ocluyan sobre las vertientes linguales de
las cúspides vestibulares de las piezas inferiores.
Casi todas las mordidas cruzadas se corrigen en el
transcurso de tres meses, y el retenedor se mantiene
por otros tres.
Aunque muy similar en su diseño al arco en W,
la espira cuádruple es más flexible, por la mayor
cantidad de alambre con que se fabrica. Se hace de
alambre de 0.038 pulg de diámetro, con dos espi­
ras en la zona palatina anterior, y otras dos cer­
ca de la unión de la soldadura en la región posterior.
La presencia de las espiras, que se enrollan separa­
das del paladar, hace recordar al paciente que no
debe chuparse el dedo, cuando tiene esta costum­
bre. Por tanto, es el aparato más indicado cuando
se presenta este hábito y mordida cruzada poste­
rior. Como la espira cuádruple tiene más alambre
que el arco en W, su área de acción es mayor y
puede activarse en una mayor extensión que el arco
en W y aplicar una cantidad de fuerza equivalente;
la espira cuádruple también requiere sobrecorrec-
ción y retención. A pesar de activar el arco en W o
la espira cuádruple sólo de un lado, los dientes de
ambos lados de la arcada experimentan una canti­
dad equivalente de fuerza. En otras palabras, todos
habrán de desplazarse una distancia semejante. Es­
to es conveniente cuando existe colapso maxilar
ortodóncico en la dentición primaria 387
bilateral; sin embargo, si la mordida cruzada ocurre
por colapso maxilar unilateral verdadero, seria me­
jor sólo mover los dientes que presentan el proble­
ma. Una manera de lograr esto con un dispositivo
fijo es construir un arco en W o una espira cuádru­
ple desiguales, con un brazo corto y otro largo (fig.
27-4); el corto sólo toca los dientes que es necesario
mover y el largo hace contacto con tantos dientes
contraíaterales como sea posible. La ventaja teórica
que se atribuye al arco en W desigual se refiere a
oponer ei movimiento de una gran cantidad de
dientes contra el de un número reducido de los
mismos. El lado con menos dientes tiende a despla­
zarse más que aquel con un número mayor, aunque
habrá expansión en ambos lados de la arcada. Otra
opción de tratamiento unilateral es colocar un arco
lingual inferior para estabilizar la arcada inferior, y
fijar elásticos transversales a los dientes superiores
que han sufrido colapso. Así, se ocasiona un movi­
miento unilateral verdadero en los dientes supe­
riores. Esta alternativa exige más cooperación del
paciente y es más difícil desde el punto de vista
técnico.
También es posible utilizar dispositivos removi­
óles para corregir mordidas cruzadas posteriores
pero, a menos que los aparatos presenten buena
retención de uso más complicado. Las fuerzas em­
pleadas para extender el arco dental son tan gran­
des que t i e n d e n a desalojar los dispositivos
removióles. La mayoría de los aparatos removables
corresponde al diseño Hawley, de segmentos sepa­
rados, los cuales emplean una variedad de ganchos
para dar retención (fig. 27-5). Si la mordida cruzada
ocurre por colapso maxilar bilateral, se divide el
aparato por la mitad del paladar. Se activa un re­
sorte de alambre o un tornillo enclavados en el
acrílico, a fin de producir la fuerza requerida para
el movimiento. El resorte de alambre se activa casi
2 mm por mes. El tornillo se gira una vez al día; cada
vuelta proporciona 0.25 mm de activación. Es posi­
ble que el paciente coloque y retire con más facili­
dad un aparato con resorte de alambre que uno con
tornillo, y como consecuencia su apego a las ins­
trucciones puede ser mejor. Si la mordida cruzada
es unilateral, o si sólo uno o dos dientes se localizan
en mordida cruzada, puede cortarse el paladar de
acrílico para que el resorte aplique fuerza del mis­
mo modo que el arco en W desigual (fig. 27-6).
ESTUDIO DE U N C A S O
M.C., un v a r ó n blanco de seis años de e d a d , se
presentó en el consultorio para un examen de segui-
388 Sección lí Los añüs de ia dentición primaria: de los tres a ios seis
miento de seis meses. Su madre informó que aún se
chupaba el pulgar durante las noches mientras dor­
mía, pero que suspendió el hábito durante el día. Eí
examen dental reveló una coiapso maxiiar bilateral en
relación céntrica con una desviación mandibular hacia
mordida cruzada posterior izquierda en oclusión cén­
trica. La sobremordida horizontal fue de 5 mm, y había
2 mm de mordida abierta en ia región de incisivo
central izquierdo (fig. 27-74).
Los padres de M.C. aplicaron un tratamiento a base
de recordatorios y recompensas después del último
examen denta! semestral. Se le cubrió con adhesiva
e! pulgar, y M.C. pidió que se pegaran "estrelliías" en el
calendario los días que no se chupaba ei dedo. La
Fig. 27-6. El aparato de piaca basal desiguai se
utiliza para tratar mordidas cruzadas unilaterales.
Está diseñado para mover preferencialmente los
dientes en coiapso hacia fuera de la mordida cru­
zada, y reducir el movimiento en las demás parles.
La magnitud de la mordida cruzada y el número de
dientes que afecta determinan dónde ha de hacer­
se en el aparato la férula desigual. En este caso, el
lado izquierdo es el que está en mordida cruzada.
Fig. 27-5. Es posible utilizar aparatos rernovibles
para corregir ias mordidas cruzadas posteriores en
la dentición primaria. La placa base se activa al
abrir un resorte de alambre 2 mm cada mes. El
aparato es más higiénico que el arco en W o la
espira cuádruple, porque se puede retirar para lim­
piar tos dientes. Sin embargo, requiere múltiples
ganchos de retención, ya que tiende a desalojarse
cuando se activa.
combinación del tratamiento de recordatorios y e
sistema de recompensas fue lo bastante eficaz para
ayudar a M.C. a eliminar e! hábito de succión durante
el día.
Se ofreció a M.C. y a sus padres un pian de trata­
miento para corregir el colapso maxiiar y suprimir e;
hábito durante la noche. El plan incluía el uso de una
espira cuádruple fija, ia cual se activaría cada mes para
corregir la mordida cruzada, y después se dejaría
pasiva para servir como retenedor. Las espiras de;
aparato le sirven como recordatorio físico de que
debe suspender el hábito.
Después de un periodo de tres activaciones en tres
meses, se sobrecorrigió la mordida cruzada; el apa-
 Cap. 27
rato se dejó pasivo y s e recementó. La espira c u á d r u ­
ple sirve ahora c o m o r e t e n e d o r M.C. y sus padres
informaron q u e ei hábito c e s ó (fig. 27-IB).
examen semestral subsecuente d e M.C. se encontró
que ¡a c o r r e c c i ó n d e la m o r d i d a cruzada era estabíe
y q u e ei hábito n o regresó (fig. 27-7C).
MORDIDAS ABIERTAS
Casi siempre, los problemas verticales en la denti­
ción primaria se deben a un hábito de succión
digital o de chupete. En el capítulo 26 se analizó el
tratamiento de la mordida abierta anterior como
resultado de un hábito de succión. Por lo general,
en esta etapa de la dentición primaria no se atiende
la mordida profunda. Esta mejora a menudo con la
erupción de los primeros molares permanentes, si
Tratamiento ortodóncico en la dentición primaria 389
Fig. 27-7. A, este paciente de seis años de edad
tiene una mordida abierta anterior, mordida cruza­
da posterior y un aumento en ia sobremordida
horizontal, como resultado de un hábito de succión
digitaí que aún está presente. B, se utilizó una
espira cuádrupie para corregir la mordida cruzada
posterior y eüminar dicho hábito. Nótese la sobre-
corrección deí segmento vestibular izquierdo. C,
ia corrección de ia mordida cruzada es estable, se
estableció una oclusión razonable y no regresó el
hábito de succión.
el problema fue ocasionado por una maloclusión
dental Es muy complicado tratar alteraciones es­
En el queléticas, ya sea mordida abierta anterior o pro­
funda, y resulta más conveniente remitirlas al
especialista.
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donncaliy rotated teeth! Am j Orthod 29:105-113. 1959.
Thiiander B, Wahiund S. Lennansson B: The effect of early
imerceptive Treatment in children with posterior crossbite.
Eur J Orthod 6:25-34. 1984.
 CAPITULO 28

ANESTESIA LOCAL Y CIRUGÍA BUCAL

stephen
Wiison
R. Denny Montgomery

CONTENIDO ANESTESIA LOCAL EN NIÑOS Anestesia para dientes inferiores

Anestesia tópica
DEL CAPITULO Consideraciones generaíes
sobre ia anestesia iocal
Técnica de! operador
Anestesia para molares
superiores primarios y
permanentes
Anestesia para incisivos y
caninos superiores primarios
y permanentes
Anestesia dei tejido palatino
Complicaciones de !a anestesia
local
CIRUGÍA BUCAL EN NIÑOS
Evaluación preoperatoria
Extracciones dentales
Procedimientos quirúrgicos en
tejidos blandos
Cirugía dentoalveoiar
Lesiones faciales
Infecciones odontogénicas

Cuando se consigue anestesia local profunda se cionada ante ésta por asociación con la aplicación
facilita el tratamiento eficaz, en especial en niños, previa del anestésico tópico. No obstante, la destre­
porque se alivia su ansiedad y molestia durante los za del odontólogo al interactuar con el niño, a fin
procedimientos restaurativos y quirúrgicos. de distraerlo e incrementar su capacidad de suges­
Es fundamental una técnica adecuada para que tión para el control de la angustia, puede superar
el operador obtenga anestesia local en niños y exi­ los inconvenientes de la anestesia tópica. En conse­
ge el dominio de las siguientes áreas: 1) crecimiento cuencia, los autores aconsejan emplear un anesté­
y desarrollo infantiles (físico y mental), 2) manejo sico tópico de benzocaína de buen sabor y en forma
conduclual, 3) control del dolor fisiológico, y 4) de gel, porque esta presentación facilita su apli­
farmacología de los anestésicos locales. cación.
Los procedimientos de cirugía bucal en niños Con un hisopo de algodón se aplica una cantidad
son semejantes, y tal vez más simples que en el pequeña de anestésico tópico en la mucosa, que
adulto; asimismo, hay algunas diferencias impor­ debe estar seca y bien aislada con una gasa de
tantes. En este capítulo, se revisan los principios de algodón de 5 x 5 cm (fig. 28-1). El tiempo para que
anestesia local y cirugía bucal infantil. este anestésico alcance plena eficacia varía desde
30 segundos hasta cinco minutos. Aunque las reac­
ciones tóxicas a la anestesia tópica son raras, es
ANESTESIA LOCAL EN NIÑOS indispensable evitar la aplicación de cantidades ex­
cesivas.
Anestesia tópica
Consideraciones generales
Se usa con el fin de mitigar la molestia que causa la sobre ia anestesia iocal
inserción de la aguja en la mucosa, si bien se cues­
tiona su utilidad; entre sus desventajas se citan el Se desconoce el mecanismo de acción exacto de los
fuerte sabor del fármaco, el angustioso retraso has­ anestésicos locales; sin embargo, las pruebas apo­
ta la introducción de la aguja, y la respuesta condi­ yan la noción de que bloquea las vías o conductos

390
 Cap. 28 Anestesia ¡ocaly cirugía bucal 391

permite brindar el tratamiento definitivo bajo anes­

Fig. 28-1. Aplicación de anestésico tópico en ei tejido vesti­
bular, para infiltración en la cara bucal de los incisivos.
Nótese la mínima cantidad de anestésico en ia punta deí
aplicador.
Técnica: 1) Se levanta el tejido para exponer el sitio de
inyección. 2) Se seca el tejido blando con una gasa de 5 x
5 centímetros. 3) Se aplica ia gelatina tópica con un hisopo.
4) Se mantiene el aplicador en el tejido por un mínimo de
30 segundos (véanse las recomendaciones del fabricante).
5) Se retira eí aplicador y se procede a inyectar.
tesia local, lo que de otra manera sería imposible.
Desde el punto de vista anatómico, la anestesia
local se puede obtener por alguno de los siguientes
tres medios:
1. Bloqueo nervioso, que consiste en aplicar el
anestésico en o cerca del tronco nervioso principal.
Esto produce una zona amplia de anestesia en los
tejidos.
2. El bloqueo del campo, que es la colocación del
anestésico en ramas secundarias del nervio princi­
pal.
3. Infiltración local, o depósito del anestésico en
las ramas terminales del nervio. Esta técnica facilita
la difusión adecuada del agente en los niños, por­
que sus huesos son menos densos que los del adulto.
Los anestésicos locales utilizados en odontolo­
gía se clasifican como esteres o amidas. Se prefieren
estas últimas, por sus características alergénicas
menores y su mayor potencia a concentraciones
menores. La concentración de los agentes varía, y
se debe tener cuidado para evitar sobredosis (cua­
dro 28-1). Por ejemplo, el adulto tolera sin dificul­
tad dos cartuchos completos (carpules) de lido-
caína al 2% (Xylocaine) sin vasoconstrictor, pero la
misma cantidad excede la dosis máxima permisible

del sodio. Se sabe que alteran la reactividad de las

membranas neuraies a la propagación de los poten­
C u a d r o 2 8 - 1 . Dosis m á x i m a s r e c o m e n d a d a s de
ciales de acción que pueden generarse en los tejidos
anestésico iocai para niños
distales al sitio del bloqueo. Los potenciales de
acción que penetran en una zona de tejido nervioso Dosis máxima
bien anestesiado se bloquean y no transmiten infor­ Fármaco (™9/k9) Mg/Cartucho*
mación al sistema nervioso central (Bennett, 1984).
Lidocaína (2%), soia o 4.4 36
La eficacia de la anestesia local depende de la con adrenalina (300 mg máx)
concentración del agente en un segmento del ner­ Mepivacaína (2%), con 4.4 36
vio; es inútil y peligroso cualquier exceso respecto levonordefrina (300 mg máx)
de la cantidad fija necesaria para bloquear los im­
pulsos neuraies. La falla de la anestesia tiende más Dosis máxima
a deberse a errores del operador, en el sentido de
Núm. de
no instilar la solución suficiente cerca del nervio, o Peso del paciente (kg) Mg cartuchos
a variantes anatómicas (p. ej., inervación acceso­
ria). 10 44 1.2
15 66 1.8
La infección y la inflamación local pueden mo­ 20 88 2.4
dificar la fisiología del tejido, por la liberación de 25 100 2.7
sustancias neuroactivas (p. ej., histamina, cininas y 30 132 3.6
prostaglandinas), y disminución del pH. Estos cam­ 40 176 4.8
bios reducen la liposolubilidad del anestésico, e 50 220 6.1
60 264 7.3
impiden su penetración en el tejido nervioso. Una
70 300 8.3
alternativa viable sería bloquear el nervio en un sitio
más proximal, distante del área infectada, lo cual tal Datos d e U S P Dispensing Information for the Health Care Profes­
vez requiera depositar el anestésico local en sitios sional. 12th edition. Rockville, M D : United States Pharmacopeial
intraligamentarios o inlrapulpares. La administra­ C o n v e n t i o n , 1992. M a l a m e d S : Handbook of Local Anesthesia, 2nd
e d . St. Louis, C V Mosby, 1986.
ción de antibióticos reduce el grado de infección y " 2 % = 20 mg/m¡ X1.8 ml/cartucho - 36
392 Sección ¡I Los años de ia dentición primaria: de ios tres a los seis

(4.4 mg/kg de peso corporal) para un niño de 9 kg monólogo constante con el niño, y alejando su aten­
de peso. ción de la jeringa. El operador siempre debe aspirar
Los cartuchos de anestésico local (1.8 mi) con­ y cambiar la profundidad de la aguja, de ser preciso
tienen también conservadores, sales orgánicas ys a antes de inyectar con lentitud el anestésico. El pe
veces, vasoconstrictores. Los conservadores (p. ej., riodo para depositar un solo cartucho debe ser de
metilparabeno) pueden originar reacciones alérgi­ un minuto por lo menos. Las inyecciones rápida-
cas. Los vasoconstrictores (p. ej., adrenalina) con­ tienden a causar más dolor por la expansión súbita
trarrestan los efectos vasodilatadores del anestési­ de los tejidos; también aumenta la posibilidad de
co local y prolongan la duración de su efecto. una reacción tóxica cuando la solución se deposita
de manera inadvertida en un vaso sanguíneo.
Técnica de! operador La función de la asistente dental es muy impor­
tante durante el manejo de la jeringa y en la antici­
Es importante y necesario comunicarse con el niño pación de movimientos del paciente. Cuando la
en un lenguaje que entienda. Ei odontólogo tal vez asistente pasa el instrumento al odontólogo, los ojos
tenga que modificar sus expresiones para ajustarse dú niño tienden a seguir a los de éste, quien debe
al nivel de comprensión del niño al hablarle sobre dirigir ia mirada a la cara del paciente (fig. 28-2).
la inyección. Por ejemplo, podría decirle que el La jeringa se toma entre los dedos índice y medio.
diente "se irá a dormir" luego que se sienta "un y la asistente pasa el anillo del émbolo sobre el
pellizco pequeño" cerca del mismo. El odontólogo pulgar del dentista. Después, ella retira la cubierta
no debe negar que la inyección puede doler, pues plástica que protege la aguja y, con visión periférica.
tal negación haría que el niño perdiera confianza y el odontólogo guía la jeringa hacia la boca en un
seguridad. El odontólogo debe reducir y no refor­ movimiento suave y uniforme.
zar las angustias y temores infantiles acerca del Es preciso anticiparse a los movimientos reflejos
"pellizco". de la cabeza y el cuerpo del niño (Sanders, 1979)
La contrairritación, la distracción y la adminis­ Es posible estabilizar la cabeza sosteniéndola con
tración lenta, pueden aminorar la molestia de la firmeza pero con cuidado, entre el cuerpo y el brazo
inyección. La primera se refiere a la aplicación de o la mano del dentista. La asistente extiende el
estímulos vibratorios (p. ej., desplazamiento rápido brazo de manera pasiva a través del tórax del pa­
del tejido alveolar laxo) o presión moderada (p. ej.» ciente, para interceptar movimientos probables de
con un hisopo) sobre el área contigua ai sitio de brazos y cuerpo del niño. Con su mano libre, el
inyección. Estas medidas tienen un fundamento dentista retrae la zona de tejido blando que recibirá
físico y psicológico para modificar el estímulo noci­ la inyección. Puede utilizar la mano también para
vo. Se puede lograr la distracción mediante un obstruir la visión del niño conforme acerca la jerin-

Hg. 28-2. Preparación para ia inyección.

Nótense ias posiciones de ¡as manos del
odontólogo y la asistente para estabilizar
la cabeza y el cuerpo del niño durante la
inyección.
 Cap. 28 Anestesia ¡ocal y cirugía bucal 393

ga a la boca. Una vez que la aguja penetra en el

tejido, no debe retirarse ante las reacciones del
niño. De otro modo, la conducta del paciente puede
deteriorarse en grado importante, si se prevé !a
reinyección. Se sugieren apoyos digitales.
Es posible utilizar una aguja corta (20 mm) o
larga (32 mm), calibre 27 o 30, para la mayor parte
de las inyecciones intrabucalcs en los niños, lo cual
incluye bloqueos mandibulares, aunque la aguja
extracorta (10 mm) de calibre 30 es adecuada para
las inyecciones anteriores superiores.

Anestesia para molares superiores

primarios y permanentes
La inervación de los molares superiores primarios
y permanentes proviene del nervio alveolar poste­
rior (molares permanentes) y del alveolar medio
(raíz mesiovestibular del primer molar permanen­
te, molares primarios y premolares).
Al anestesiar los molares superiores primarios o
los premolares permanentes, la aguja ha de pene­
trar en el pliegue mucovcstibular e insertarse a una
profundidad cercana a los ápices vestibulares de
estos dientes (fig. 28-3). Es conveniente depositar
Fig. 2S-4. Infiltración labial en ei área de ios incisivos supe­
riores.
Técnica para incisivos y caninos superiores primarios y
permanentes: 1) Se levanta el tejido para exponer el sitio de
inyección. 2) Se orienta ei bisel de ¡a aguja paralelo al hueso.
3) Se inserta ésta en el pliegue mucovestibular. 4) Se pro­
fundiza hasta acercarse a los ápices de las raíces. Esta
profundidad es menor en la dentición primaria que en la
permanente. 5) Ef bisel de la aguja debe estar adyacente al
periostio del hueso. Se aspira. 6) Se inyecta la dosis de
anestésico muy lentamente. 7} Se retira la aguja y se aplica
presión en el área, con una gasa de 5 x 5, para lograr
hemostasia.

la solución junto al hueso. Pueden anestesiarse los

molares superiores permanentes mediante bloqueo
del nenio alveolar posterior o mediante infiltración
local.

Anastasia para incisivos y caninos

u L i o t : y i L.-J U l H i m «WW « ij'-i : i i u i i w i u u O

La inervación de los incisivos y caninos superiores

Fig. 28-3. Infiltración vestibular para anestesiar los molares
primarios superiores.
Técnica: 1} Se levanta e! tejido para exponer el sitio de
inyección. 2) Se orienta el bisel de la aguja paralelo al hueso.
3) Se inserta ésta en el pliegue mucovestibular. 4) Se pro­
fundiza hasta aproximarse a los ápices de las raíces vestí-
bulares de los molares. 5) Eí bisel de !a aguja debe estar
adyacente al periostio del hueso; se aspira. 6) Se deposita
ei anestésico con lentitud. 7) Se retira la aguja y se aplica
oresión con una gasa de 5 * 5 cm durante un minuto, para
obtener hemostasia.
primarios y permanentes proviene de la rama al­
veolar anterosuperior del nervio maxilar superior.
En general, para anestesiar los dientes anteriores
primarios se debe usar la infiltración vestibular.
Se inserta la aguja en eí pliegue mucovestibular, a
una profundidad que se aproxime a los ápices
(fig. 28-4). Está contraindicado depositar con rapi­
dez la solución en esta zona, por la molestia que
causa la expansión súbita de los tejidos. La inerva­
ción de los dientes anteriores puede provenir del
394 Sección il Los años de la dentición primaria:
lado contrario de la línea media. En consecuencia,
debe depositarse un poco de solución junto al ápice
del incisivo central contralateral.
El bloqueo infraorbkario es una técnica excelen­
te que en los dientes anteriores puede usarse en
lugar de la infiltración local. Mediante dicho méto­
do, se anestesian todos los dientes superiores ante­
riores ipsolate rales. La aguja se inserta en cualquier
lugar del pliegue mucovcstibular del incisivo lateral
ai primer molar primario, y se lleva cerca dei hueso.
hasta una profundidad que aproxime al agujero
infraorbkario. Por palpación se reconoce con faci­
lidad dicho agujero, que se percibe como una hen­
didura sobre el reborde infraorhitario, y se deposita
la solución lentamente.
Anestesis dei tejido psístino
Los nervios palatino y nasopalatino no inervan ios
tejidos del paladar duro. Los procedimientos qui­
rúrgicos que abarcan esta región a menudo requie­
ren bloqueo del nervio nasopalatino (fig. 28-5) o del
palatino anterior (fig. 28-6). Estos bloqueos son
dolorosos, y ha de tenerse precaución a fin de pre­
parar de manera adecuada al niño. Por lo general,
estas inyecciones no son indispensables para ios
tratamientos restaurativos habituales. Sin embargo,
si se prevé que la grapa del dique presionará el
tejido palatino, debe infiltrarse una gota de anesté­
sico en el tejido marginal lingual del diente, hasta
que se observe isquemia del tejido.
Fig. 28-5. Bloqueo palatino nasai. La aguja se inserta en ía
papua del lado derecho o izquierdo. Nótese la isquemia del
tejido en e¡ sitio de inyección.
de les tres a los seis
Fig. 28-6. Iníiltración palatina de molares primarios, para
anestesiar el nervio palatino anterior. S apiieador con punía
de algodón se sostiene con firmeza contra e! tejido palatino
La aguja se inserta en ei área entre el apiieador y el diente.
El hisopo puede lener un efecto distractor.
Técnica: 1) Se aplica presión con el hisopo en el lado que
va a recibir la aguja. 2} Se inserta la aguja, con el bise!
paralelo al hueso inmediatamente adyacente al apiieador
3) Se procede a profundizar con el bise! de la aguja adya­
cente al periostio, y se aspira. 4) Se inyecta e! anestésico
con lentitud. 5} Se retira la aguja y se aplica presión en el
área, con una gasa de 5 * 5, para lograr hemostasia.
Anestesia para dientes inferiores
El nervio dentario inferior inerva los dientes infe­
riores primarios y permanentes; penetra el agujere
del conducto dentario inferior en la porción lingual
de la mandíbula. La ubicación de dicho orificio
cambia por remodelación, en sentido más superior
al plano oclusal, conforme el niño madura hacia la
edad adulta. El agujero se localiza en plano oclusal
o un poco por arriba de él durante la dentición
primaria (Benham, 1976). En adultos, promedia
7 mm por arriba del plano oclusal. El agujero está
cerca de la mitad entre los bordes anterior y poste­
rior de la rama de la mandíbula.
Para bloquear el nervio dentario inferior, se so­
licita al niño que abra ía boca tanto como pueda; los
abrebocas pueden ayudarle a conservar esta posi
ción. La yema del pulgar se ubica sobre la hendidu­
ra coronoides del borde anterior de la rama, y se
colocan los dedos en el borde posterior de ésta. Se
inserta la aguja entre el reborde oblicuo interno y
el rafe pterigomandibular (fig. 28-7). La jeringa se
coloca sobre los dos molares primarios inferiores
en el lado contrario de la arcada y paralelo al plano

oclusal. Se hace avanzar la aguja hasta tocar hueso,
se completa la aspiración y se deposita la solución
de manera lenta.
En ocasiones no se tiene éxito en el bloqueo del
nervio dentario inferior. Se puede hacer un segundo
intento; sin embargo, es preciso insertar la aguja en
un nivel más alto que la primera vez, y tener precau­
ción para evitar sobredosis de anestésico (cuadro
28-1).
El nervio vestibular (bucal) largo inerva la encía
vestibular de los molares, y puede aportar inerva­
ción accesoria a los dientes. Se debe anestesiar
junto con el bloqueo del dentario inferior. Se depo­
sita un poco de solución en el pliegue mucovestibu-
lar, en un punto distal y vestibular al molar más
posterior (fig. 28-8).
Algunos operadores aconsejan usar la inyección
del ligamento periodontal para anestesiar dientes
de manera individual (Malamed, 1982). Una venta­
ja de este método es que no se anestesia el tejido
blando, lo que evita un daño inadvertido al tejido,
por mordeduras, después de los procedimientos
odontológicos. Sin embargo, hay pruebas de que
este tipo de inyección produce áreas de hipo-
Fig. 28-7. Bloqueo alveolar inferior.
Técnica: 1) Estando ta boca del paciente lo más abierta
posible, se coloca ei pulgar en la escotadura coronoides del
borde anterior de la mandíbula. 2) Se colocan los dedos
índice y medio en e! borde posterior externo de la mandíbu­
la. 3) Se inserta la aguja, con el bisel paralelo al hueso y al
nivel del plano oclusal, entre el reborde oblicuo interno y ei
rafe pterigomandibular. El cuerpo de la jeringa saie de !a
boca junto a la comisura labial opuesta ai lado por aneste­
siar. 4) Se introduce la aguja hasta ubicarla junto al hueso.
Se aspira. 5) Se inyecta con lentitud el anestésico. 6} Se
retira la aguja y se aplica presión en la región, con una gasa
de 5 x 5, para obtener hemostasia.
Cap, 28 Anestesia local y cirugía bucal 395
Fig. 28-8. Bloqueo de! nervio vestibular (bucal) largo.
Técnica: 1) Se retrae el tejido para exponer el sitio de
inyección. 2j Se introduce la aguja en el pliegue mucoves-
tibular en un punto dista! y vestibular al molar más posterior.
El bisel de la aguja se orienta paralelo a! hueso. 3) Se inserta
ésta hasta una profundidad cercana al hueso. Se aspira.
4) Se inyecta el anestésico con lentitud. 5) Se retira la aguja
y se apüca presión en la zona con una gasa de 5 x5, para
hacer hemostasia.
plasia o descalcificación en los dientes sucedáneos
(Brannstrom y colaboradores, 1984).
Complicaciones de la anestesia ioca!
Pueden ser locales o sistémicas (Malamed, 1986).
Las primeras consisten en traumatismos masticato­
rios (fig. 28-9), hematomas, infecciones, lesión neu­
ral por la aguja, trismo y, rara vez, rotura de la aguja
en el tejido blando. Estas complicaciones pueden
ser mínimas si se aspira, se reduce la desviación de
la aguja y se alerta a los padres respecto a que el
tejido biando permanecerá anestesiado hasta-por
una o dos horas después del procedimiento.
Las complicaciones sistémicas incluyen reaccio­
nes alérgicas e insuficiencias cardiovasculares y del
sistema nervioso central (SNC). Las respuestas
del SNC a los anestésicos locales son complejas, y
dependen de las concentraciones plasmáticas. Va­
rían desde mareos, visión borrosa y ansiedad, hasta
temblores, convulsiones, depresión del SNC y
muerte. El efecto primario de los anestésicos loca­
les sobre el corazón es la depresión del miocardio.
El tratamiento de la sobredosis depende de los
síntomas y signos. Las reacciones leves requieren
tranquilizar ai paciente y, de ser preciso, concluir el
396 Sección ¡i Los años de la dentición primaria: de ios tres a los seis

Además de la valoración médica preoperatoria.

es importante efectuar un examen dental meticulo­
so que incluya radiografías preoperatorias adecua­
das. Esto es, tomar dos o más radiografías periapi-
cales de la misma área para valorar las relacionen
vestibular (bucal), lingual, facial o palatina de lo*
dientes impactados. Otra consideración preopera­
toria es la necesidad futura de conservación o man­
tenimiento de espacio, a consecuencia de la pér­
dida prematura de los dientes primarios; si no
se procura la inmediata conservación del espacio se
favorece la migración mesial del primer molar per­
manente después de la perdida prematura de un
molar primario.

Extracciones dentales
Fig. 23-9. Zona de traumatismo masticatorio del labio in­
ferior, anestesiada mediante bioqueo dei nervio dentario Instrumental
inferior.
Muchos odontólogos deciden emplear los mismos
instrumentos quirúrgicos en el niño y el adulto. Sin
tratamiento planeado. Las reacciones graves exigen embargo, la mayoría de los odontopediatras y ciru­
oxígeno complementario y apoyo de ventilación. janos maxilofaciales y bucales prefieren usar pinzas
pediátricas (p. ej., núms. 150S y 151S) (fig. 28-10),
por los siguientes motivos:
i K U u t A s U C - A L fcN Í M Ü N Ü O 1. Su tamaño menor permite colocar con más
facilidad el instrumento en la boca pequeña del
En muchos sentidos, los procedimientos de cirugía niño.
bucal para niños son semejantes y tal vez más sim­ 2. Las pinzas pediátricas pueden esconderse en
ples que los que se realizan en adultos, y también la mano del operador.
hay diferencias muy importantes. La finalidad de 3. Las puntas de trabajo (bocados) más reduci­
esta sección es presentar las técnicas básicas y prin­ das se adaptan con mayor precisión a la anatomía
cipios quirúrgicos indispensables para efectuar con de los dientes primarios.
seguridad y de modo competente los procedimien­ La selección del instrumental depende también
tos quirúrgicos bucales para niños y adolescentes. de consideraciones peculiares al niño y al adoles­
Se analizan la extracción dental, los procedimientos cente. El uso de las pinzas de tipo cuerno de vaca
menores para los tejidos blandos (biopsiasy frenec- está contraindicado en dientes primarios, por la
tomías), infecciones odontogénicas, y el reconoci­ lesión potencial a premolares en desarrollo. Debe
miento y atención inicial de lesiones y fracturas tenerse gran precaución con el empleo sistemático
faciales. de elevadores y pinzas junto a restauraciones gran­
des como coronas de acero inoxidable y aquellas
contiguas a dientes unirradiculares en erupción que
pueden desalojarse con facilidad al aplicar la fuerza
El dentista que atiende al niño debe ser cuidadoso más leve.
para evaluarlo de una manera integral y no atender
sólo la boca. En el tratamiento se incluyen las si­ Consideraciones generales
guientes consideraciones importantes:
1. Obtener una historia clínica satisfactoria. La técnica manual que se emplea para realizar
2. Obtener las consultas médicas y dentales con­ extracciones en el niño es similar a la que se utiliza
venientes. en el adulto. La diferencia principal radica en e!
3. Anticipar y evitar Urgencias. control del paciente; es fundamental que el odon­
4. Atención adecuada de las urgencias cuando se tólogo dedique un momento para describirle ai
presenten. niño, por completo y con precisión, el procedimien-
 Cap. 28 Anestesia ¡ocal y cirugía bucal 397

taníes como durante las extracciones. El profesio­

nal debe asegurarse de obtener anestesia profunda,
porque si el niño siente dolor, puede perder la
confianza e impedir la conclusión del procedimien­
to. Justo antes de la extracción, el odontólogo colo­
ca las yemas de ios dedos índice y pulgar en esta
área, y muestra al niño los tipos de presiones y
movimientos que sentirá. Esta presión digital ha de
efectuarse con firmeza suficiente como para mover
la cabeza del niño de un lado a otro sobre el cabezal.
Hay varios factores que ocasionan que el niño
aspire o degluta cuerpos extraños durante el trata­
miento dental: 1) la práctica habitual de tratar al
niño en posición supina, 2) la escasa visibilidad
hacia la cavidad bucal a consecuencia de una aber­
tura menor y la lengua proporcionalmente más
grande del niño, y 3) la mayor probabilidad de
movimientos imprevistos del paciente. Para evitar
que suceda esto, se debe colocar a éste en el sillón
de tal manera que el maxilar se ubique en un ángulo
menor de 45 grados con respecto al piso (fig. 28-11).
Si el operador prefiere un ángulo mayor debe con­
siderar la colocación de un empaque pequeño de

Fig. 28-10. Pinzas para extracción. De izquierda a derecha;

núms. 151S, 151, 150S. 150.

to que emprenderá. La extracción ha de comenzar

siempre con anestesia tópica y loca! adecuadas.
tomando en cuenta de manera personal la psicose-
dación por vía oral, intravenosa o con óxido nitroso
(véase capítulo 9). Pocos niños pudieran requerir
anestesia general. Las técnicas de anestesia local,
sedación o anestesia general dependen del perfil
psicológico del niño y la magnitud y la naturaleza
del procedimiento quirúrgico. En este capítulo ya
se describió la técnica adecuada de anestesia local
para cada diente.
Hay varios aspectos de la extracción que no es
preciso considerar; el odontólogo debe informar al
niño y a los padres antes de la operación, acerca del
procedimiento en cuestión. También tiene que in­
formar sobre las recomendaciones farmacológicas
y cualquier restricción dietética que sea necesaria
para las técnicas de sedación planeadas. También
es preciso describir todo el procedimiento quirúr­
gico y el curso posoperatorio, afinde que los padres
se preparen para cualquier situación como la nece­
sidad de una dieta blanda y otras medidas de apoyo.
Como se indicó, el odontólogo tiene que revisar en
detalle la historia clínica, para detectar problemas
sistémicos que complican la terapéutica.
rig. 2S-1 i . Para evitar ia aspiración de ios dientes extraídos,
En ningún otro tipo de tratamiento dental son se coíoca ai niño de tal modo que ei maxilar superior forme
los principios de "decir, mostrar y hacer" tan impor- un ángulo de 45 arados con el piso.
 398 Sección I! Los años de ia dentición primaria: de ¡os tres a ¡os seis
Fig. 28-12. Una malla de gasa en la cavidad bucal ayuda a
evitar la aspiración de dienies extraídos.
gasa en la parte posterior de la boca (fig. 28-12) o
realizar la extracción con el dique colocado.
El odontólogo tiene que situarse donde manio­
bre con facilidad los instrumentos, cuente con visi­
bilidad conveniente del sitio quirúrgico, y pueda
detener la cabeza del paciente. La mano pasiva ÓQI
odontólogo se coloca entonces en la boca de éste.
Fig. 28-13. Durante ia extracción, la mano pasiva dei odon­
tólogo ayuda a controlar ia cabeza dei niño, apoya ei maxiiar
en tratamiento, retrae los tejidos blandos contiguos y paipa
el proceso alveolar y dientes adyacentes.
La iunción de esta mano consiste en ayudar a con­
trolar la cabeza del niño, apoyar el maxilar en tra­
tamiento, permitir la retracción de carrillos, labios
y lengua respecto del campo quirúrgico, y palpar
tanto el proceso alveolar como los dientes conti­
guos durante la extracción (ftg. 28-13).
Una vez que se establecen las posiciones adecua­
das del operador y de su mano no dominante
se puede comenzar la extracción. Más adelante se
analizan variantes de la técnica según el diente de
que se trate, pero en todas las extracciones se apli­
can los siguientes principios generales (Kruger.
1984). Se usa un instrumento como una curcta den­
tal o elevador de periostio, para separar la inserción
epitelial del diente por extraer (fig. 28-14). Des­
pués. se pueden emplear elevadores convenienteb
para luxar el diente, pero con suma precaución, a
fin de no dañar las piezas vecinas o las subyacentes.
Se colocan entonces las pinzas adecuadas en el
diente por extraer, por lo general previo asenta­
miento del bocado lingual o palatino, y luego se
hace girar el vestibular hacia una posición conve­
niente. Durante toda la técnica, es necesario aplicar
presión apical firme en las pinzas. Luego se efec­
túa la extracción, usando la técnica adecuada con
pinzas.
Después de extraer el diente se examina el sitio
quirúrgico, y con una cureta como extensión del
dedo, se palpa y evalúa el alveolo sin intentar ras­
parlo. Si se présenla una lesión patológica, como un
Fig. 28-14. Antes de ia extracción, la inserción epitelial de!
diente se separa con un eievador de periostio.
 Cap. 28 Anestesia local y cirugía bucal 399

Cuadro 28-2. Lista de instrucciones posoperatorias
para ios pacientes
Instrucciones posoperatorias:
1. Morder una gasa durante 3 0 minutos; no masticarla.
2. Durante 2 4 horas, no usar pajillas o popotes para
beber.
3. Cepillar a diario ios d e m á s dientes, sin enjuagarse, ni
usar enjuague bucal e l día d e la operación.
4. Seguir las indicaciones de prescripción d e analgésicos
y otros medicamentos.
5. Consultar al odontólogo si el dolor aumenta luego d e
4 8 horas, o si persiste una hemorragia a n o r m a l .
6. Conservar la cabeza elevada sobre dos o tres almo­
hadas mientras se descansa y duerme, para evitar he­
morragia y tumefacción.
7. No escupir, para evitar hemorragia. E! exceso d e saliva
con un poco d e sangre d a ia impresión d e ser una he­
morragia grave.
8. Si la hemorragia reinicia, colocar una g a s a , un trozo
limpio d e tela blanca o una bolsita de té h ú m e d a sobre
la zona hemorrágica, y morderla con presión firme y
constante durante una hora. No mascarla.
9. Se pueden aplicar fomentos d e hielo inmediatamente
después d e la operación y durante las 2 4 horas s i ­
guientes, para disminuir la tumefacción; se dejan colo­
cadas durante 10 minutos, y se descansa por otros 10.
10. Las marcas negras y azules son equimosis, que
ocurren a menudo después de una operación; por lo
general no son notables. En ocasiones la piel cambia
d e color, pero no hay que preocuparse por ello.
1 1 . Se debe ingerir mucho líquido, y comer todo aquello
que pueda deglutirse sin masticar.
Hay que llamar al consultorio ante cualquier complicación,
o si se desea cambiar la próxima cita.
Dr. E. X. Tracción
Teléfono del consultorio: 555-0123
Después de horas de oficina, llamar al: 555-3210
deglución de ia gasa. Antes de despedir al niño, es
preciso explicarle y también a sus padres, por escri­
to, las instrucciones posoperatorias (cuadro 28-2),
y cómo establecer contacto con el odontólogo en
caso de urgencia.
Extracción de molares superiores
Los molares superiores primarios difieren de sus
homólogos permanentes en que la altura de su
contorno cervical se ubica más cerca de la unión
amelocementaria, y en que sus raíces tienden a ser
más divergentes y de menor diámetro. Por su con­
figuración y el debilitamiento potencial de las raíces
a consecuencia de la erupción del diente perma­
nente, son frecuentes las fracturas radiculares de
los molares superiores primarios.
Otra consideración importante es la relación de
las raíces del molar primario con la corona del
premolar sucedáneo. Si las raíces rodean la corona,
puede ocurrir extracción accidental del premolar
junto con el molar primario (fig. 28-15).
Después de separar la inserción epitelial, se uti­
liza un elevador recto del núm. 301 para luxar el
diente (fig. 28-16). Se termina la extracción con
pinzas superiores universales (núm. 150S). Primero
se hace el movimiento palatino, seguido de despla­
zamientos vestibulares y palatinos en forma alterna,
aplicando una fuerza ligera y continua en las pinzas.
Esto permite la expansión del hueso alveolar, para
poder extraer sin fracturas el molar primario, con
sus raíces divergentes.

quiste o granuloma periapical en el ápice de un al­

veolo dentario permanente, debe enuclearse con
cuidado. No está indicada la manipulación agresiva
con cureta en el alveolo primario, por el peligro de
dañar el germen del diente sucedáneo. El operador
tiene que palpar las caras vestibulares y palatinas,
o vestibulares y linguales del sitio quirúrgico, a fin
de percibir alguna irregularidad ósea o expansión
alveolar. Cualquier filo óseo ha de eliminarse con
alveolótomo o con lima para hueso, de manera
conservadora. Mediante presión digital debe devol­
verse al alveolo su configuración prequirúrgica, si
hubo expansión exagerada.
En seguida, se evalúa la necesidad de colocar
puntos de sutura, aunque rara vez están indicados
en la dentición primaria. La primera preocupación
posoperatoria es obtener hemostasia mediante un
empaque intrabucal de gasa. En el niño muy peque­
Fig. 23-15. Para i m p e d i r ía extracción a c c i d e n t a l d e un
ño anestesiado y sedado a profundidad, parte del premolar, a veces se requiere seccionar los molares p r i m a -
empaque debe salir de la boca para impedir ia nos cuyas raíces e n g l o b a n a premolares e n desarrollo.
400 Sección II Los años de la dentición primaria: de los tres a ios seis

Fig. 28-16. A, se !uxa ei diente con un elevador recto num. 301. Se tiene sumo cuidado para impedir la luxación accidenta
de dientes vecinos. B, se extrae ei molar aplicando fuerza continua y lenta en direcciones vestibular y palatina alternadas

Extracción de dientes tener gran precaución para que con el elevador y

anteriores superiores
En la arcada superior, lo mismo en la dentición
primaria que en la permanente, los incisivos centra­
les y laterales, así como los caninos, tienen raíces
únicas, a menudo de forma cónica. Esto los hace
menos susceptibles de fractura y permite efectuar
movimientos de rotación durante la extracción, en
contraste con los dientes multirradiculares. La pin­
za núm. 1 es úlil en los dientes anteriores (véase fig. Tratamiento de raíces fracturadas
28-17).
las pinzas no se aplique fuerza alguna sobre los
dientes contiguos, dado el riesgo de luxarlos. Este
también permite al odontólogo hacer movimientos
de rotación durante la extracción; después se aplica
fuerza continua y lenta, en movimientos alternados
vestibulares y linguales, a fin de poder retirar con
facilidad estos órganos.
de dientes primarios

Extracciones de molares inferiores Al extraer molares primarios todo odontólogo tiene

ocasionalmente la necesidad de tratar una fractura
Al extraer molares inferiores, el odontólogo ha de radicular. Cuando ésta se produce, debe considerar
tener especial cuidado al apoyar la mano en la los siguientes factores. La eliminación quirúrgica
mandíbula, para no lesionar las articulaciones tem- agresiva de todos los ápices radiculares puede le­
poromandibulares (fig. 28-18). Luego de luxar con sionar a los dientes sucedáneos. Por otra parte, al
un elevador recto núm. 301, se usa una pinza 151S dejar la raíz aumentan las posibilidades de infec­
para extraer el diente con los mismos movimientos ción posoperatoria y la probabilidad teórica de-
vestibulares y linguales utilizados en molares pri­ retrasar la erupción del diente permanente, aunque
marios superiores. la mayor parte de los ápices primarios se pueden
Extracción de dientes resorber. Es mejor seguir el método que dicte el
sentido común. Si la raíz dental es visible y se puede
anteriores inferiores
eliminar sin dificultad con un elevador u otro ins­
Los incisivos, caninos y premolares inferiores son trumento radicular, se debe extraer. Si se fracasa en
dientes unirradicuiares. Por tal motivo, se precisa varios intentos o el ápice es muy pequeño, o se

Fig. 28-17. Se emplean movimientos de rotación y vestibu-
joünguaies para extraer los incisivos primarios.
localiza a gran profundidad en el alveolo, es mejor
dejarlo para que sea resorbido, muy probablemente
por el diente permanente en erupción. En algunos
casos los ápices no se resorben sino que se ubican
en sentido mesial y distal al premolar sucedáneo y
no impiden su erupción (fig, 28-19). Es preciso
informar al paciente y a sus padres que se quedará
un fragmento radicular, y el odontólogo debe tran-
Fig. 28-18. La mano que no sostiene ia pinza soporta la
mandíbula durante la extracción de mofares inferiores.
Cap. 28 Anestesia local y cirugía bucal 401
quilizarlos en cuanto a que la posibilidad de secue­
las es remota.
Si la evaluación preoperatoria indica el riesgo de
una fractura radicular, o que durante la extracción
se desalojara al germen, debe utilizarse una técnica
distinta; en estos casos, se corta la corona en direc­
ción bucoiingua! con una fresa de fisura, de tal
modo que sea posible elevar por separado las por­
ciones de la corona y las raíces (Sanders, 1979).
Procedimientos quirúrgicos
en tejidos blandos
En ocasiones es preciso realizar procedimientos en
tejidos blandos en el niño; se debe prestar atención
prequirúrgica a lo siguiente:
1. Cambios previstos en el estado actual por la
maduración.
2. Momento óptimo (o edad) para efectuar el
procedimiento.
3. Tipo de anestésico o sedante requerido.
4. Complicaciones o secuelas posoperatorias
previstas.
5. Resultados esperados.
Blopsias
Las técnicas de biopsia empleadas en niños son
similares a las de los adultos. Una lesión muy pe­
queña puede tratarse mejor mediante biopsia exci-
sional, mientras que una de 0.5 cm o mayor tal vez
deba someterse a la un procedimiento incisional, en
particular si hay dudas sobre el diagnóstico de la
lesión. Antes de efectuar la biopsia, el odontólogo
ha de considerar la posibilidad de una lesión vascu­
lar, por lo cual debe palpar cualquier zona seme­
jante en cuanto a la turbulencia intravascular
(estremecimiento)., auscultar con estetoscopio para
detectar un posible ruido y tal vez aspirar con aguja
cualquier sangre presente dentro de la lesión. No
han de hacerse biopsias en lesiones vasculares, has­
ta completar un estudio meticuloso (Gibilisco,
19S5).
Algunas regiones de la cavidad bucal, como mu­
cosa y labios, son fácilmente accesibles, mientras
que otras, como la lengua, pueden plantear dificul­
tades y requerir sedación o anestesia general para
obtener la biopsia. La zona por estudiar se debe
evaluar con cuidado en cuanto a la vecindad de
estructuras anatómicas importantes, como el nervio
mentoniano, los conductos salivales o sus orificios.
En el niño se prefiere colocar puntos de sutura
resorbible, para evitar la necesidad de retirarlos. La
 402 Sección II Los años de la dentición primaría: de ios tres a los seis

Fig. 28-19. En este paciente, los restos no resorbidos de raíces primarias {flechas) no impidieron la erupción del premolar
sucedáneo. Nótese también la ausencia congénita del segundo premolar inferior izquierdo. Las raíces del segundo mola-
primario inferior izquierdo no presentan resorción y la superficie oclusai de dicho diente se encuentra por debajo del plane
oclusal,

desventaja de algunos materiales resorbíbles es que ticos y aberturas óseas del maxilar o la mandíbula.
el nudo> al ser muy rígido y duro, pueda causar Están indicados para el tratamiento de raíces rete­
irritación. El catgut se reblandece si antes de usarlo nidas, quistes óseos, dientes retenidos (caninos.
se sumerge en glicerüía. dientes supernumerarios, etcétera) o lesiones in-
traóseas patológicas. La técnica básica consiste en
Frenectomías la preparación de un colgajo mucoperióstico ade­
cuado, así como una abertura ósea conveniente. Al
Frenectomías labiales superiores. La tendencia ac­ mismo tiempo, el operador ha de tener precaución
tual es evitar en todo lo posible la realización de de no lesionar estructuras como el nervio menlonia-
frenectomías labiales superiores. Sólo han de reali­ no o el dentario inferior, dientes en desarrollo o en
zarse previa demostración de que el frenillo es erupción, o el seno maxilar.
causa de diastema entre los incisivos centrales su­
periores. Esto no se puede establecer hasta que Las técnicas para exponer los caninos superiores
brotan los caninos permanentes. En consecuencia, retenidos dan muy buenos resultados (Fifield,
la frenectomía labial superior tai vez no esté indica­ 1986). Se toman radiografías preoperatorias a fin
da antes de los 11 o 12 años de edad. de ubicar con exactitud el canino en ei alveolo. A
menudo es necesario tomar dos o más radiografías
Frenectomías linguales. Según estudios de pato­ periapicales, usando la regla del objeto vestibular.
logía del habla, sólo la anquiiogiosia más grave a fin de conocer la posición bucopalatina del diente
(anquilosis lingual) afecta la fonética en un grado retenido. Se lleva a cabo el acceso conveniente en
relevante. Por tanto, no se deben realizar frenecto­ el tejido blando (sea vestibular o palatino), para
mías linguales antes de la evaluación y el tratamien­ exponer de manera conservadora el hueso que cu­
to efectuados por un foniatra experto. bre la corona. Se tiene sumo cuidado de no tocar la
raíz del canino retenido, porque si se afecta el
Cirugía dentoaiveolar segmento aumenta la posibilidad de anquilosis. Si
Los procedimientos dentoalveolares más comple­ el desarrollo radicular es todavía incompleto, pue­
jos pueden requerir ei uso de colgajos mucoperiós- de permitirse que el canino ya expuesto brote de

manera pasiva. Si el canino retenido presenta de­
sarrollo completo de la raíz o se encuentra en
posición deficiente, se puede fijar un bracket orto-
dóncico con resina autopolimerizable a la porción
expuesta de su corona. Entonces, el canino expues­
to se puede ubicar por medios ortodóncicos dentro
de la arcada superior.
Lesiones faciales
El odontólogo puede ser el primer profesional a
quien se consulte en caso de lesiones dentales, la­
biales, maxilares o de tejidos blandos de la cara. Ha
de estar consciente de los problemas probables de
cada tipo de herida, y atender de modo conveniente
al paciente o remitirlo a un especialista calificado.
La atención inicial debe dirigirse hacia el control
del dolor y la hemorragia, tranquilizar al paciente,
lavar la herida y dar profilaxis antitetánica. Debe
tenerse la precaución de contar los dientes presen­
tes; pueden requerirse radiografías de abdomen o
tórax, a fin de detectar dientes aspirados o degluti­
dos. En los capítulos 15 y 34 se analizan las lesiones
traumáticas de los dientes.
El traumatismo facial rara vez pone en peligro la
vida. Sin embargo, un número importante de per­
sonas que acuden con este problema presenta tam­
bién lesiones agudas, como traumatismo abdominal
o torácico o, con mayor frecuencia, lesiones graves
de cabeza o cuello que sí ponen en riesgo la vida.
Antes de atender las lesiones faciales, el odontólo­
go debe tener la certeza de que no hay otra herida
grave.
Por lo general, las lesiones de tejidos blandos
faciales o bucales pueden tratarse mediante cierre
primario. Debe ejercerse gran precaución para que
ningún cuerpo extraño quede en la herida. La grava
o el lodo que permanecen en el tejido blando pue­
den producir un tatuaje permanente en la cara. Las
heridas por punción suelen llevar vidrio o desechos
a zonas profundas de la herida. Cuando se duda
sobre la presencia de un cuerpo extraño en el tejido
blando, una radiografía puede ayudar a reconocer
el material enclavado (véase fig. 15-7).
Las laceraciones pequeñas de la porción interna
de labios, encía, mucosa alveolar o lengua, a menu­
do cicatrizan bien sin suturar. En cambio, es preciso
hacerlo en laceraciones grandes, sin distinción de
su localización. Se usa sutura resorbible para den­
tro de la boca, aunque algunos odontólogos prefie­
ren la de seda, por su textura más suave. La
desventaja es que ésta requiere eliminarse en cinco
o siete días cuando el paciente todavía muestra
sensibilidad en dicha área. Las laceraciones que se
Cap. 28 Anestesia local y cirugía bucal 403
extienden de la cara hacia la cavidad bucal (heridas
de lado a lado) requieren cierre por planos anató­
micos. Los principios de tal procedimiento com­
prenden un cierre mucoso hermético, seguido del
de los estratos muscular, facial, subcutáneo y cutá­
neo, conforme sea necesario. Las laceraciones fa­
ciales siempre se reaproximan primero en estruc­
turas anatómicas importantes como el bermellón de
los labios, el tabique nasal o las cejas. La alineación
deficiente de tales estructuras provoca un defecto
estético muy notable.
Fracturas faciales
El odontólogo experimentado, como el cirujano
bucal y rnaxilofacial, manejan mejor el tratamiento
definitivo de las fracturas de la cara. Con frecuen­
cia, el paciente acude al odontólogo con una frac­
tura no identificada.
Las personas con fracturas maxilares o de la
porción facial media pueden presentar cualesquie­
ra o todos los signos y síntomas siguientes:
1. Oclusión alterada.
2. Adormecimiento en el trayecto del nervio
infraorbitario.
3. Visión doble.
4. Equimosis periorbitaria (hematomas).
5. Asimetría o edema facial.
6. Abertura bucal limitada.
7. Enfisema subcutáneo (chasquido cutáneo a la
palpación).
8. Hemorragia nasal.
9. Equimosis en la mucosa palatina o vestibular.
10. Movilidad y crepitación a la palpación maxi­
lar.
Los pacientes con fracturas mandibulares pue­
den presentar cualesquiera o todos los signos y
síntomas siguientes:
1. Hemorragia mandibular.
2. Parestesia en el trayecto de los nervios mento-
niano o dentario inferior.
3. Oclusión alterada.
4. Equimosis o abrasión del mentón.
5. Equimosis del piso de la boca o la mucosa
vestibular.
6. Dolor periauricular.
7. Desviación mandibular durante la apertura
(fig. 28-20).
8. Movilidad o crepitación a la manipulación de
la mandíbula.
El tratamiento inicial de las fracturas faciales
debe dirigirse a la inmovilización de los segmentos
fracturados, antibioticoterapia temprana en fractu-
404 Sección II Los años de la dentición primaria: de ¡os tres a los seis
Fig. 28-20. A, esta niña sufrió fractura dei cóndilo izquierdo. Nótese ia desviación mandibular izquierda. B, durante ia aper­
tura es evidente la desviación de la mandíbula hacia el lado de la fractura.
ras abiertas, y control del dolor (Rowe y Williams,
1985). Después, un especialista calificado debe lle­
var a cabo el tratamiento definitivo.
Infecciones odontogénicas
Las infecciones de origen dental son frecuentes en
el niño y el adolescente; entre los signos y síntomas
clásicos están enrojecimiento, dolor, tumefacción,
y aumento de las temperaturas local y sistémica.
Debido a que en el niño los espacios medulares son
más amplios, una infección odontógena puede di­
seminarse pronto por el hueso y llegar a dañar los
dientes en desarrollo. A esta edad, la mayor parte
de las infecciones odontógenas no son graves, y es
posible tratarlas fácilmente mediante terapéutica
pulpar o eliminación del diente afectado. Rara vez
surgen complicaciones graves por una infección
odontogénica, como trombosis del seno cavernoso,
abeeso cerebral, obstrucción de las vías respirato­
rias, y diseminación de la infección hacia el medias­
tino. Los signos y síntomas de una infección más
grave son: elevación de la temperatura sistémica
(38.8 a 40°C), dificultad para deglutir, problemas
respiratorios, náusea, fatiga y sudoración. El niño
con una infección odontógena puede deshidratarse
a consecuencia de su negativa a ingerir líquidos por
efecto del dolor.
El tratamiento es el drenaje conveniente de la
infección, que en las infecciones menores se puede
lograr mediante pulpectomía o extracción. La tera­
péutica de las infecciones odontógenas más graves
se realiza mejor por incisión quirúrgica y drenaje
(Sanders, 1979). A menudo es preciso identificar el
microorganismo o microorganismos causales, a fin
de prescribir el antibiótico más adecuado. Puesto
que la mayor parte de las infecciones bucales son
mixtas (aerobias y anaerobias), la penicilina sigue
siendo el mejor antibiótico para la terapéutica ini­
cial.
BIBLIOGRAFÍA
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ted teeth. J Am Dent Assoc 7/3:590. 1986.
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Sanders B: Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery. St.
Louis. CV Mosby. 1979.
USP: Dispensing Information for the Health Care Profes­
sional. 12th ed. Rockville. MD. United States Pharma-
copeial Convention inc.. 1992.
 SECCIÓN
RESUMEN DE LA SECCIÓN II
En términos prácticos, los niños de entre tres y seis
años tienden a presentar un mayor desafío al odon­
tólogo moderno. Los que no requieren tratamiento
restaurativo, pulpar o quirúrgico, serían la excep­
ción. Tales pacientes sólo necesitan pasar a fases
preventivas cada vez más refinadas, y someterse a
exámenes más rigurosos que los menores de tres
años.
Sin embargo, el niño que padece afecciones di­
versas de la dentición primaria exige del odontólo­
go un dominio pleno de las técnicas para restaurar,
tratar o extraer taies dientes previa anestesia, así
como controlar la conducta del pequeño, para que
actúen de común acuerdo, con el fin de realizar con
seguridad, eficiencia y eficacia el trabajo odontoló­
gico. Hay una variedad de técnicas psicológicas que
permiten al odontólogo atender a la mayoría de
niños de este grupo etario que tal vez intenten
eludir el tratamiento dental. Cuando un niño busca
evitar la terapéutica y el odontólogo no puede ma­
nejar la situación, éste debe comprender la grave­
dad de los motivos de la evasión infantil y adoptar
medidas convenientes (p. cj., derivar el caso al
odontopediatra).
Con respecto al control conductual de los niños,
es inevitable que todos los odontólogos se enfren­
406
li
ten a situaciones que requieren control farmacoló­
gico, incluso hospitalización y tratamiento bajo
anestesia general, o a quienes es preciso enviar al
especialista. El odontólogo que atiende a niños de
este grupo etario ha de considerar también a aque­
llos con ciertas necesidades especiales, como sería
alguna discapacidad. El desarrollo dental de un
niño durante esta edad, lo prepara para la siguiente
fase fundamental de la dentición, o sea la erupción
de la dentición permanente. Se trata de un fenóme­
no gradual que abarca desde los seis hasta los 12
años de edad. Sin embargo, hacia el sexto cum­
pleaños del paciente, el buen observador clínico
sabrá detectar los signos de futuros problemas oclu-
sales, de espacio y de alineación.
En resumen, el odontólogo tiene cuatro respon­
sabilidades básicas ante el niño que vive esta etapa.
En primer lugar está la prevención de enfermeda­
des de los tejidos duros y blandos, la cual sigue
siendo el aspecto más fundamental. En segundo, el
tratamiento adecuado de lesiones, tanto patológi­
cas como traumáticas, de la dentición primaria. En
tercero, la conservación de la integridad de las
arcadas primarias. Y en cuarto, de gran importan­
cia, la preparación del paciente para que acepte sin
temor el tratamiento dental.
 SECCIÓN II

LOS AÑOS DE TRANSICIÓN:

DE LOS SEIS A LOS 12

Si se examina a un grupo de niños menores de seis niño progrese hasta la adolescencia, empiece a dis­
años, tiende a haber homogeneidad entre ellos so­ minuir la necesidad de que los padres le supervisen
bre características acerca de altura, peso, aparien­ su higiene bucal.
cia dental y estética facial. Si se les pudiera reexami­ En el consultorio dental, los procedimientos
nar más tarde, a los 12 años, habría menos similitu­ preventivos se intensifican durante este lapso. La
des en general. En efecto, hay individuos altos y erupción de los primeros molares permanentes en­
bajos, pesados y ligeros, dcntalmente con la estética tre los seis y siete años de edad y la posibilidad de
ideal y no estéticos, así como sujetos atractivos presentar fisuras vestibulares, linguales y surcos
desde el punto de vista facial y otros simples o tal profundos en la superficie, señalan la necesidad de
vez incluso en desventaja. selladores preventivos a fin de disminuir el riesgo
Durante este periodo, el odontólogo debe inte­ de caries en fóselas y fisuras. Las acumulaciones de
resarse por el desarrollo de la oclusión permanente, cálculo también aparecen de manera indistinta co­
las relaciones armoniosas de los dos maxilares, la mo un problema más importante que en los años
postura de la cara y el aspecto dental. Durante estos previos.
años, el niño se torna cada vez más consciente de su Los niños que comienzan a participar en depor­
apariencia. Esta situación persiste hasta que en lates de conjunto, en los cuales lanzan pelotas y ma­
adolescencia llega a su punto más importante. nejan bicicletas, tienen más probabilidades de
Además, los padres comienzan a atender cada sufrir traumatismos en la cara y dentición perma­
nente joven. Esto es cierto en particular en aquellos
vez más el aspecto dental de sus hijos. En realidad,
que por algún motivo presentan incisivos supe­
los mismos seis años de edad, con la erupción de los
dos incisivos centrales inferiores permanentes, se riores vestibularizados que son más susceptibles a
vinculan a menudo con preguntas de los padres al recibir algún golpe entre la nariz y el mentón.
odontólogo. Las interrogantes frecuentes acerca de En resumen, todo lo que el odontólogo sepa
los dos incisivos centrales inferiores permanentes hacer por los niños entre tres y seis años de edad
son por qué erupcionan rotados y qué les sucederá sigue siendo importante para aquellos entre seis y
en el futuro. Los padres en muchas ocasiones con­ 12 años, porque durante este periodo aún tienen
sideran que los incisivos centrales superiores per­dientes primarios, en particular posteriores. Algu­
manentes son muy grandes y bastante amarillos. En nos niños siguen requiriendo conservar el espacio;
casi todos los casos, tienen tamaño normal y su otros, necesitan tratamiento ortodóncico intercep­
tonalidad amarilla es natural en comparación con tivo. Habrá quienes se comporten mal y necesiten
el esmalte tan blanco de los primarios. No obstante,
manejo especial, aunque la incidencia de compor­
los padres que desconocen la diferencia en el colortamientos desfavorables es mucho menor que en
del esmalte de la dentición permanente y la prima­ grupos de menor edad. Obviamente, perduran las
ria notan raros a los incisivos permanentes. necesidades preventivas y puede estar indicado co­
De los seis a los 12 años de edad, el programa locar selladores. Se debe alentar el uso de comple­
preventivo continúa en casa y los padres aún deben mentos de fluoruro durante este periodo transicio-
seguir supervisando. Se espera que conforme el nal. Por la erupción de la dentición permanente, es

407
408 Sección HI Los años de transición: de ios seis a los 12

preciso dominar diferentes tratamientos pulpares, niño de esta edad pueda aportar al dentista más
así como técnicas de restauración a fin de tratar con información para decidir sus necesidades de orto-
eficiencia los problemas que se presentan en este doncia, en especial si se intenta uh tratamiento
grupo etario. Por último, es muy relevante que el precoz.
 CAPITULO 29

DINÁMICA DE CAMBIOS

CONTENIDO CAMBIOS FÍSICOS COMPARACIONES

DEL CAPÍTULO Cuerpo BASES PARA REDUCCIONES DE
Cambios craneofaciaies CARIES
Cambios dentales
FACTORES DIETÉTICOS Y CARIES
CAMBIOS COGNOSCITIVOS DENTAL
CAMBIOS EMOCIONALES Sacarosa
Cariogenicidad relativa de los
CAMBIOS SOCIALES alimentos
EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS Otros factores alimenticios
DE ENFERMEDAD DENTAL Consejos dietéticos
EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARIES EN
LA DENTICIÓN TRANSICIONAL

Otros cambios del crecimiento y desarrollo que

Cambios físicos
Cuerpo
J. R. Pinkham
En Estados Unidos, los niños de seis años tienen un
promedio de estatura de 115 cm y 22 kg de peso. A
los 12 años, tienen casi 150 cm de estatura y 39 kg
de peso, lo que equivale a aumentos de 5.6% y 10%
por año en estos parámetros, respectivamente
(Watson y Lowrey, 1967).
A los seis años, las proporciones corporales del
niño son ya muy parecidas a las que tendrá en la
edad adulta. El cambio proporcional más impor­
tante en el cuerpo durante estos años resulta del
alargamiento de las extremidades.
Entre los seis y 12 años, los varones tienen la
estatura un poco mayor que las mujeres, hasta los
10 años. Desde esta edad hasta los 15, la situación
se invierte. En lo que se refiere al peso, es levemente
mayor en varones hasta los 11 años, edad a partir
de la cual las mujeres los aventajan durante un
breve lapso. Las razones de la estatura final mayor
de varones en comparación con mujeres se tratan
en análisis de los cambios físicos de la adolescencia
(capítulo 36).
se deben resaltar durante este periodo son los in­
crementos de la presión sanguínea, disminución
continua de la frecuencia del pulso, mineralización
del esqueleto y aumento de la masa muscular. Ade­
más, el desarrollo de los tejidos linfáticos alcanza el
máximo durante estos años, hasta el punto de que
su masa es mayor que en la edad adulta.
BIBLIOGRAFÍA
Watson EN, Lowrey GH: Growth and Development of
Children, 5th ed. Chicago. Year Book. 1967.
Cambios craneofaciaies
Jerry Walker
El periodo de seis a 12 años representa un progreso
continuo del crecimiento en la cabeza y cuello que
se observa en los tres a seis años. En comparación
con el crecimiento diferencial de los componentes
craneofaciaies de las edades de cinco a 10 (aproxi­
madamente la edad de interés aquí), el crecimiento
neural y craneal se encuentra casi completo (figura
29-1). Durante esta misma brecha de edad, los

409
410 Sección III Los años de transición; de los seis a los 12

INCREMENTOS DE
CRECIMIENTO

CURVA DE
N = 1 CRECIMIENTO
NEURAL

A= 2
CURVA DE
CRECIMIENTO
CORPORAL O GENERAL
=3 Fig. 29-1. Indices ce centros de crecimientc
diferencial de componentes craneofaciales
(De Behrents RG: Growth in the Aging Cra-
niofacial Skeleton. Center for Human Growth
AÑOS 0-5 5-10 10-20 and Development. Ann Arbor, University o*
Michigan, 1985.)
85% de 96% de 4%
1 crecimiento total crecimiento total restante para
completo completo completar

45% de 65% de 35%

2 crecimiento total crecimiento total restante para
completo completo completar

40% 45% de 65% de

crecimiento total 35% restante para
3 crecimiento total completar
completo completo

maxilares (A-2 y B-3 de la fig. 29-1) crecen a una
velocidad más rápida que el cráneo. A pesar de esta
mayor velocidad, se experimenta un crecimiento
general considerable después de los 10 años.
Una vez más, con el uso de las normas de Bolton
con propósitos de ilustración, se demuestra la pro­
yección nasal y el aumento en la prominencia man-
dibular (fig. 29-2). El cartílago nasal y el cóndilo
mandibular continúan ei crecimiento por forma-
ción de hueso endocondral por algún tiempo, aun-

Fig. 29-2. Esta superposición de base cra­

neal anterior de la norma de Bolton para
niños de seis a 12 años de edad (línea con­
tinua y línea punteada, respectivamente) de­
muestra la magnitud de crecimiento esque­
lético anteroposterior y vertical durante este
periodo así como cambios en tejidos blan­
dos. (Redibujado de Broadbent BH, Sr, t***
Broadbent BH, Jr, Golden WH: Bolton Stand­
ards of Developmental Growth. St. Luis, CV
Mosby, 1975.)
 Cap. 29 Dinámica de cambios 411

Fig. 29-3. Esta superposición de base craneal anterior de la

norma de Boíton para niños de seis a 12 años de edad (línea
continua y línea punteada, respectivamente) muestra la
magnitud de crecimiento esquelético transversal y vertical
durante este periodo. (Redtbujado de Broadbent BH, Sr,
Broadbent BH, Jr, Golden WH: Bolton Standards of Devel­
opmental Growth. St. Luis, CV Mosby, 1975.)

Fig. 29-4. Estas dos radiografías panorámicas muestran la transición desde el principio de ía dentición permanente hasta
su término con excepción de ios ierceros molares.
412 Sección HI Los años de transición: de les seis a los 12
que el pico de crecimiento mandibular femenino
está casi por terminar, el de los varones aún está por
llegar. Por tanto puede realizarse una modificación
del crecimiento, en este grupo de edad. Los cam­
bios en la longitud de la base craneal causada por
formación de hueso endocondral en la sincondrosis
csfcnooccípital cesa muy temprano en la adoles­
cencia, pero se presentan cambios aposicionales en
los puntos basion y nasion. En sentido vertical, hay
una disminución continua en la profundidad de ia
bóveda palatina con crecimiento sutural y aposición
del lado bucal y del paladar, y resorción del lado
nasal al continuar el proceso intramembranoso de
formación de hueso.
En el plano transversal, hay un crecimiento con­
tinuo de la sutura maxilar y un ensanchamiento por
aposición del reborde dentoalveolar con la erup­
ción de los dientes permanentes (fig. 29-3). Esto es
notable en especial en los caninos y premolares; el
ensanchamiento de la parte anterior de la arcada
acompaña la erupción de los incisivos laterales.
Al final de estos años de transición, la dentición
permanente se completa con excepción de los ter­
ceros molares (fig. 29-4). La mayor parte del espa­
cio residual es resultado del espaciamiento idiopá-
tico o del espacio de deriva que se cierra en este
tiempo. Además de que se presenta erupción y
desviación en respuesta al crecimiento continuo.
BIBLIOGRAFÍA
Broadbcnl BH Sr, Broadbenl BH Jr. Golden WH: Bohon
Standards of Developmental Growth. St- Louis. CV
Mosby. 1975.
Cambios dentales
C. A. Full
Muchos niños experimentan la erupción de los cua­
tro primeros molares permanentes y la caída de los
incisivos centrales y laterales de ambos arcos den­
tales en el comienzo de este periodo, con erupción
ulterior de los incisivos permanentes entre los seis
y siete años (cuadro 12-5). Los incisivos laterales
superiores permanentes erupcionan después de los
siete años. Salvo por los terceros molares, es usual
que todos los dientes permanentes hayan crupcio-
nado hacia los 12 años, y que su esmalte se haya
terminado de producir a los ocho años. En el arco
inferior, después de los primeros molares e incisi­
vos centrales permanentes, los dientes hacen erup­
ción en orden, o sea incisivos laterales, caninos.
primeros y segundos premolares, segundos molars Í
permanentes, entre los 6 a 7 y 11 a 13 años. L;
mismo ocurre en el arco superior, con excepción ¿:
los caninos, que usualmente brotan después de los
premolares y más o menos al mismo tiempo que
los segundos molares permanentes o antes que és­
tos (ñg. 29-5). Las raíces de los incisivos céntrale
inferiores están completas hacia los nueve años. La¿
de los cuatro primeros molares permanentes, inci­
sivos centrales superiores e incisivos laterales infe­
riores por lo general suelen estarlo a los 10 años.
las de los incisivos laterales superiores a los 11 años
Dada la posición de la lámina dental de los dien­
tes permanentes en la cara lingual de todos le*
dientes primarios (excepto por la correspondiera-
al segundo molar primario para los tres molares
permanentes), los dientes anteriores se desarrollar
en su bóveda o cripta en sentido lingual y cerca de
ápice de los incisivos primarios. Cuando comienza
la formación de raíces de los dientes permanentes.
también ocurre su migración hacia la cavidad bucal
Por lo general, su trayecto es tal que se topan con
la raíz de los dientes primarios, la reabsorben j
hacen erupción en un sentido localizado apenas e"
sentido labial al de los dientes primarios (fig. 29-6
Por tanto, los dientes permanentes suelen estar
angulados en sentido bucal, si se comparan con sui
predecesores primarios (fig. 29-7). Los premolares
permanentes en desarrollo surgen entre las raice;
de los molares primarios y hacen erupción en posi­
ción levemente mesial. Por último, los molares per­
manentes se desarrollan a partir de la lámina den­
tal, y al igual que los premolares, erupcionan con un
ángulo o inclinación mesial.
En comparación con los incisivos primarios, los
permanentes son más grandes y surgen en un área
más restringida (Finn, 1973). Aunque su crecimien­
to es continuo, ocurre con mucha mayor lentituc
durante la erupción, si se compara con los incisivos
permanentes. El ángulo de erupción de ios incisi-
Fig. 29-5. Secuencia preferible de erupción de los dientes
permanentes. (Reproducido con autorización de McDona ;
RE, Avery DR: Dentistry for the Child and Adolescent, 4th ec
St. Louis, CU Mosby, 1983.)
 Cap. 29 Dinámica de cambios 413

Incisivo
deciduo

Fig. 29-6. Resorción de las ratees

de incisivos primarios debido a la
oresión de sucesor en erupción.
Reproducido con la autorización
de Bhaskar SN [edj: Orban's Oral
Histology and Embryology. 10th
ed. St. Louis, CV Mosby, 1986.)
Esmalte
Resorción radícula £=1 de! incisivo
permanente

; Dentina

Fig. 29-7. Angulación de los incisivos permanentes y primarios. (Repro­

ducido con autorización de Moyers RE: Handbook of Orthodonctis, 3rd
ed. Copyright © 1973, Year Book Medical Publishers, Inc., Chicago.)

N.J.
414 Sección Hi Los años de transición: de los seis a los 12

Siete años Nueve años 14 años

Fig. 29-8. La etapa de "patito feo". (De Finn SB: Clinical Pedodontics, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1973; despué:
ds Broadbeni BH: Angle Orthodont 7:183-208, 1937.)

vos permanentes explica su aspecto afilado. Tam- desarrollo la etapa "de patito feo" (fig. 29-8) (Finn
bien, es natural que haya diastemas, ante todo en el 1973).
maxilar superior. Los caninos permanentes supe­
riores, son por lo general los últimos dientes que
hacen erupción, en sentido mesial al primer molar BIBLIOGRAFÍA
permanente. Al ocurrir tal erupción, su componen­
te de erupción mesial con frecuencia basta para Finn SB: Clinical Pedodontics, 4th ed. Philadelphia, WB
enderezar los incisivos y cerrar los espacios inter­ Saunders Co, 1973.
dentarios. Hay quienes le llaman a este periodo del

Cambios Cognoscitivos © J, R. Pinkham

Se podría llenar todo un volumen con la descripción
de las adquisiciones cognoscitivas, ajustes y com­
plejidad increíbles de los niños de seis a 12 años de
edad. Tan sólo su capacidad menta! crece de mane­
ra inconmensurable. Por ejemplo, los niños de 12
años pueden relatar verbalmente o por escrito los
viajes de Marco Polo. A los seis años, el concepto
de un hombre de tiempos antiguos que viajó de
Italia a China no sería interesante para ellos, y quizá
imposible de retener.
En 1970, White sacó en conclusión que entre los
cinco y siete años se organiza el sistema nervioso
central, lo que explica el aumento considerable de
la capacidad para concentrar la atención en una
tarca o problema. Es incuestionable que la capaci­
dad de concentración después de los siete años es
mucho mayor que antes de ios cinco.
La edad escolar (6 a 12) es el periodo en que los
niños dejan de ser analfabetos. Hasta antes de este
intervalo, lo más que pueden hacer es escribir sus
nombres. Después de dicho periodo, muchos tie­
nen bases adecuadas de gramática y sintaxis, y ade­
más de capacidad para comunicarse de manera
cada vez más compleja, ya sea verbal o por escrito
En algunas partes del planeta, es habitual que su
dominio de un segundo lenguaje sea pleno hacia los
12 años.
Según Piaget, el periodo de referencia corres­
ponde de manera aproximada a la tercera etapa del
desarrollo cognoscitivo, o sea la de operaciones
concretas. Dicho autor planteó los siguientes cóme­
los cuatro periodos principales de desarrollo inte­
lectual:
1. Sensilivomotor: del nacimiento a los 18 meses.
2. Preoperativo: de los 18 meses a los siete años.
3. Operaciones concretas: de los siete a ios 12
años.
4. Operaciones formales: a partir de los 12 años.
Hasta este punto de la obra, se ha descrito a los
niños en sus etapas sensitivomotora y preoperativa.
En cuanto a la de operaciones concretas Piagcí
describió numerosos cambios en la capacidad men­
tal de los menores. Por ejemplo, los de cinco añoc

pueden seguir las instrucciones de "caminar dos
cuadras y luego dar vuelta a la derecha hasta la
segunda casa blanca" para llegar a la casa de un
familiar o amigo, al tiempo que no pueden trazar
dicha ruta en un papel. Sin embargo, esto último sí
es posible en los de siete u ocho años. En otras
palabras, la representación mental de las acciones
pasa a formar parte de las capacidades cognosciti­
vas del niño durante dicho periodo. En cuanto al
odontólogo que instruye a niños sobre la caries
dental, es útil que estructure bu presentación de
medidas preventivas tomando en cuenta las dife­
rencias de capacidad de representación mental en
los preescolares y escolares. Es evidente que se
requieren dos presentaciones distintas.
Durante el periodo de seis a 12 años (siete a 12
de acuerdo a Piaget), los niños adquieren habilida­
des para comprender las constantes de longitud,
Cambios emocionales • J. R, Pinkham
Los años de seis a 12, son durante los cuales el niño
acepta las normas sociales de conducta. El llanto,
berrinches y otras expresiones de conducta desapa­
recen en niños normales como modos de expresar
su frustración. Al tiempo que ios preescolares ne­
cesitan y quizá exigen satisfacción inmediata, los
niños de esta etapa de transición aprenden a recibir
tal satisfacción de manera ulterior. Esta conciencia
de la posposición se refuerza por su participación
en la escuela, y el niño es guiado de manera crecien­
te hacia la dedicación de su tiempo a actividades
valiosas. Las tarcas escolares en el hogar y domés­
ticas, atención de mascotas, entrega de periódicos,
participación en grupo de niños exploradores o en
deportes de equipo y lecciones musicales son algu­
nas conductas esperadas en este grupo de edad que
serían casi imposibles en preescolares.
Otro cambio emocional en los escolares es su
capacidad de utilizar las tareas propias de la vida
de manera eficaz para evitar el aburrimiento. Los
preescolares centran su preocupación mental en un
objeto dado hasta que se agota su energía y aten­
ción. En este punto, buscan a sus padres u otras
personas para emprender otras actividades. Sin
embargo, en los escolares disminuye con rapidez la
necesidad de que los adultos guíen su atención, de
modo que a los 12 años ya es usual que el niño tenga
Cap. 29 Dinámica de cambios 415
masa, número y peso no obstante las diferencias
externas. También surge el concepto de relatividad
en el sistema de evaluación que tiene el niño. Oscu­
ro significa negro para los niños de cuatro años,
mientras los de 10 años pueden señalar que un
automóvil es de color verde "oscuro". En resumen,
los niños de seis a 12 años experimentan desarrollo
cognoscitivo importante. Al término de este perio­
do, su mente y habilidad mental han madurado y
pueden asimilar información acerca de la realidad,
así como la abstracta o teórica.
BIBLIOGRAFÍA
Whúe SH: Changes in Learning Processes in the Late
Preschool Years. Presented at a meeting of The American
Education Association, Chicago, Illinois, 196S.
una gama amplia de intereses y preferencias, un
sentido de emplear el tiempo y la satisfacción de
tales intereses y preferencias, y la capacidad para
establecer jerarquías de éstas.
En este periodo, la imagen corporal empieza a
convertirse en una característica emocional de la
vida del niño. Es incuestionable que dicha imagen
adquiera importancia abrumadora durante la ado­
lescencia, si bien hace su aparición en el intervalo
que la precede. Al tiempo que los niños de seis años
no les preocupa tener salsa de tomate en la cara o
lodo en los pantalones, los de 12 años pueden sufrir
intensamente por una mancha en la ropa o que ésta
no sea la que está de moda. En resumen, el aspecto
externo adquiere importancia emocional durante
estos años. También está fuera de duda que esto
tiene sus ramificaciones en cuanto a los cuidados
dentales. Las manchas del esmalte dental en niños
de seis años quizá preocupen sólo a sus padres,
mientras que el menor es indiferente; a ios 12 años,
pueden hacer que el sujeto deje de sonreír, se re­
traiga sociaixnente y se vuelva solitario. Los comen­
tarios al respecto suelen empeorar la situación.
Aunque es indudable que hay excepciones, la
mayoría de los niños de seis a 12 años deriva satis­
facción emocional sólo con la aceptación social. La
falta de tal aceptación, el ostracismo franco y las
416 Sección III Los años de transición: de los seis a ios 12

bromas pesadas pueden tener efectos emocionales
nocivos. Durante esta etapa, es importante que el
niño adquiera flexibilidad emocional con la ayuda
de sus padres, maestros y otros modelos sociales y
personas importantes en su vida. La capacidad para
manejar las humillaciones, frustración, pérdida \
desaliento, y recuperarse de éstas, debe al menos
iniciarse durante esta etapa. De lo contrario, la
adolescencia se torna un periodo muy difícil.

Cambios sociales • J. R. Pinkham

El periodo de seis a 12 años, también llamado edad clase media y media superior quizá sean mejores
escolar o segunda infancia, sin duda alguna es so- modelos en lo relativo a la escuela, ya que sus hijos
cialmente más complejo que el precedente a causa los ven leer, estudiar y llevar a cabo otras activida­
de la asistencia a la escuela, importancia creciente des intelectuales.
de otros niños de la misma edad y expansión con­ Es incuestionable que los maestros tienen un
siderable del entorno social del menor. Es un pe­ efecto importante en la socialización de los niños.
riodo en que el niño intensifica su atención en el No se dispone de espacio suficiente para analizar
logro de algunas aspiraciones ya preexistentes, al los efectos que los atributos del maestro tienen en
tiempo que la importancia de otras se reduce o sus pupilos. Sin embargo, las características de ser
desaparece por completo. justo y constante, la capacidad de conservar el or­
Es indudable que la escuela reviste importancia den sin ser autoritario en exceso y la de alabar de
extrema en este grupo de edad y es un entorno manera adecuada son valoradas por los niños y
extrafamiliar que permite reforzar respuestas so­ tienen efectos sociales muy positivos en ellos.
ciales aprendidas en casa, aportar otras nuevas e El grupo de amigos también es una fuerza socia­
incluso restringir o excluir algunas más. El maestro lizante poderosa. En ocasiones, los valores de dicho
se convierte en el primer adulto importante como grupo son contrarios respecto a los que tienen el
figura de autoridad en la vida cotidiana del niño maestro y los padres. Esto puede originar conflictos
fuera de su familia inmediata, sea que se tope por en el niño, que quizá se arriesgue a la reprimenda
primera vez con él en el periodo preescolar o en el de los adultos que son figuras de autoridad o la
escolar. Además, se diferencia de las niñeras y pa­ ridiculización y rechazo de sus amigos, según se
rientes en que el niño se relaciona con el maestro ajuste a las espectativas de unos u otros. Es impor­
en un entorno en que este último tiene el control. tante que los padres entiendan estos conflictos y la
En 1964, Franco sacó en conclusión que la opinión intensidad de la presión social de los amigos en este
de un niño acerca de su primer maestro se relaciona grupo de edad. También se debe señalar que los
estrechamente con la que tiene acerca de su madre. niños que aceptan fácilmente los valores de sus
amigos, opuestos a los de sus padres, tal vez lo
Aunque parezca sorprendente, la actitud de mu­ hagan porque no reciben apoyo y aceptación sufi­
chos niños es positiva acerca de su futura asistencia ciente en el hogar.
a la escuela y conservan el entusiasmo por las expe­
riencia que tendrán en ella. Además, se advierte Un último factor marca la edad escolar. Es la
que la opinión del menor acerca de su importancia formación de amistades cada vez más intensas, es­
como persona, su capacidad de controlarse y la de tables e importantes. Por lo general, son con perso­
lograr independencia (p. ej., servirse el desayuno) nas del mismo sexo. Lo habitual es que los amigos
aumenta con rapidez durante los primeros meses en esta edad tengan nivel socioeconómico, inteli­
de asistencia a la escuela (Stendler y Young, 1951). gencia, madurez e intereses similares.
Estos hallazgos no son tan válidos para niños que
viven problemas en el hogar. Además, es infortuna­
do que el entusiasmo por la escuela y maestros BIBLIOGRAFÍA
tienda a disminuir hacia fines de este periodo, re­ Franco D: The child's perception of "the teacher" as com­
ducción que al parecer es más importante en los pared to his perception of "the mother." Dissert Abstf
niños de hogares de bajo nivel socioeconómico, en 24:3414-3415. 1964.
comparación con los de otros grupos sociales. Al­ Siendler CB. Young N: Impact of first grade entrance up
gunos investigadores plantean que ios padres de the socialization of the child: Changes after eight mantis
of school. Child Develop 22:113-122. 1951.
 Cap. 29 Dinámica de cambios 417

Epidemiología y mecanismos • steven M. Adair

de enfermedad dental

En los últimos 30 años fue dramático el proceso en La figura 29-9 muestra un número promedio de
cuanto a la reducción de caries dental en niños dientes permanentes cariados, perdidos y obtura-
escolares de Estados Unidos. Aunque aún es quizá dos (DCPO) para niños por edad y sexo. Los indi-
la enfermedad más frecuente de la niñez, la preva- ees para los niños de cinco años de edad, que fue
lencia de caries disminuye de manera sustancial un grupo con pocos dientes permanentes erupcio-
debido al aumento en la disponibilidad de fluoruro nados, fue de 0.07. Para los niños de ocho años, que
en sus formas diferentes. En este capítulo se revisa por lo general tienen los primeros molares perma-
la epidemiología de la caries durante el periodo nentcs y todos los incisivos, el índice fue 10 veces
de la dentición en transición y los factores dictéti- mayor, de 0.71. A los 13 años, cerca del final de la
eos relacionados con esta enfermedad. dentición en transición, el índice fue de 3.76. Estos
aumentos reflejan los efectos del tiempo en un
aumento del número de superficies dentarias per-
EPI DEMiOLOGI A DE LA CARIES manentes disponibles para cariarse mientras el niño
EN LA DENTICIÓN TRANSICIONAL progresa en los años de dentición en transición
(cuadro 29-1). Las mujeres tenían índices ligcra-
En un estudio nacional realizado de 1986 a 1987 la mente más altos que los varones.
Epidemiology and Oral Disease Prevention Pro- Durante este periodo, los dientes primarios tam-
gram del National Institute of Dental Research bien pueden sufrir caries. La investigación de 1986-
(NIDR) recopiló los datos más recientes y extensos 1987 determinó que el número de superficies
en cuanto a experiencia de caries en niños escolares dentarias cariadas y obturadas de dientes primarios
en Estados Unidos. Se examinaron más de 39 000 para niños entre cinco y nueve años era de 3.91
niños entre los cinco y 17 años la edad. Sólo se (cuadro 29-2). Esto es una disminución del 26% en
utilizó un criterio visual táctil para determinaciones caries de dientes primarios en el estudio epidemio-
de caries; no se tomaron radiografías. Así, los ha- lógico anterior a gran escala realizado por el Na-
llazgos quizá sean conservadores comparados con tional Institute of Dental Research en 1976-1990
los que se determinan por criterios de examinación (National Institute of Dental Research, 1981).
de rutina en el consultorio. Los 48 estados conti- En general, la investigación de 1986-1987 encon-
guos se dividieron en siete regiones geográficas, tro que los índices para personas blancas eran lige-
Cada región se dividió en áreas urbanas y rurales, ramente menores que para los no blancos, y que los

Cuadro 29-1. Superficies cariadas perdidas y obturadas en niños estadounidenses

entre los cinco y 13 años de edad

SCPO
Edad Blancos No blancos Rural Urbano Total

5 0.06 0.11 0.07 0.07 0.07

6 0.12 0.16 0.15 0.12 0.13
7 0.38 0.46 0.48 0.37 0.41
8 0.72 0.66 0.85 0.65 0.71
9 1.09 1.32 1.25 1.09 1.14
10 1.54 2.14 1.81 1.64 1.69
11 2.31 2.38 2.31 2.34 2.33
12 2.48 3.35 2.82 2.60 2.66
13 3.62 4.23 3.88 3.71 3.76
Todas las edades 1.45 1.70 1.64 1.46 1.51

" Sólo superficies cariadas, perdidas-y obturadas en dientes permanentes.

Datos derivados del National Institute of Dental Research, Epidemiology and O r a l Disease Prevention Program: Oral Health of United States
Children. The National Survey of Denta, Caries /in U.S. School Children: 1986-1 987- NIH Publication No. 89-2247, 1989.
418 Sección III Los años de transición; de ios seis a los 12

Cuadro 29-2. Experiencia de caries en la dentición

15 primaria de niños estadounidenses, 1979-1980 y
1986-1987

Mujeres Promedio de SDF

03 Varones
c Edad 1979-1980 1986-1987
o
CO 10 5 4.03 3.40
O)
Q. 6 4.76 3.73
7 5.52 4.20
8 6.11 4.24
i 9 5.95 3.89
£ Total 5.31 3.91

O Datos derivados det National Institute of Dental Research. Epide­

a. miology and Oral Disease Prevention Program: Oral Health of United
O States Children. The National Survey of Dentai Caries in U.S. School
Chiidren: 1986-1987. NiH Publication No. 89-2247.1989.
00

edad. En consecuencia, se seleccionaron los mis­

0 mos grupos de edad en los estudios de NIDR. LosK
datos del cuadro 29-3 son para dientes cariados.
Edad ( a ñ o s ) perdidos y obturados, y no superficies, debido a que
la manera en la cual se reunieron los datos en los
Fig. 29-9. Promedio de superficies dentarias cariadas, per­
dos estudios anteriores del NCHS. Los criterios
didas y obturadas (SCPO) para niños entre cinco y 13 años
de edad en Estados Unidos, por edad y sexo. (Redibuja- diagnósticos utilizados fueron casi idénticos en to­
do de National Institute of Dental Research, Epidemiology dos los estudios. Como se ilustra, el promedio para
and Oral Disease Prevention Program: Oral Health of United niños en dentición transicional disminuyó el 509c
States Children. The National Survey of Dental Caries in U.S. desde 1963-1965 y el 58% desde 1971-1974. Estas
Schoolchildren, 1986-1987. NIH Publication No. 89-2247, diferencias serían más notables si se pudieran hacer
1989.) comparaciones de superficies.
Una comparación similar puede hacerse por el
porcentaje de niños de seis a l l años sin caries de
niños urbanos tenían menores índices que los niños cada estudio. Como se ilustra en el cuadro 29-4, el
de áreas rurales. La explicación de esta última di­ porcentaje aumentó de manera marcada en los
ferencia es el porcentaje mayor de niños citadinos últimos 30 años.
que están expuestos a los suministros de agua pú­
blica con fluoridación óptima.
Con una base geográfica, el promedio más alto BASES PARA LAS REDUCCIONES
para niños de edad de cinco a 13 años, 1.80, se DE CARIES
encontró en el noroeste. La región con índices me­
nores para este grupo de edad, 1.11, fue del sudeste La caries es resultado de una interacción de micro-
(fig. 29-10). flora específica con carbohidratos fermentabies en
una superficie dentaria susceptible (véase capítulo
12). No hay evidencia que sugiera que el Streptococ­
COMPARACIONES cus tnutems sea haga menos patógeno o más preva-
lente en la población, aunque se propone que el
El grado en el cual la caries disminuye en Estados aumento del uso de antibióticos produce algún
Unidos se aprecia mejor al comparar estos resulta­ efecto en la microfiora bucal. De manera similar.
dos con investigaciones similares. Las más comple­ no parece haber evidencia que el consumo per
tas para comparación son las realizadas por el capita de los azúcares haya cambiado de manera
National Center for Health Statistics (NCHS) en importante desde el decenio de 1920 (U. S. Dept.
1963-1965 y 1971-1974, y por el NIDR en 1979-1980, of Agriculture, 1984). Aunque el consumo per ca­
como se ilustra en el cuadro 29-3. Los datos del pita de sacarosa disminuyó desde mediados de!
NCHS se reunieron en sujetos de seis a l l años de decenio de 1970, lo reemplazaron la fructosa y otros

Fig. 29-10. Promedio de superficies dentarias cariadas, perdidas y obturadas (SCPO) en niños de cinco a 13 años de edad
por región geográfica. 1986-1987. (Modificado de National Institute of Dental Research, Epidemiology and Oral Disease
Prevention Program. Oral Health of United States Children. The National Survey of Dental Caries in U. S. Schoolchildren,
1986-1987. NIH Publication No. 89-2247, 1989.)
azúcares que también son cariogénicos. Por tanto,
es poco probable que haya un cambio discernible
en el proceso de enfermedad por sí mismo.
La mejor explicación para la reducción en la
prevalencia de caries es el aumento en el uso de
fluoruro en sus varias formas, como es la fluorida-
ción del agua comunitaria, dentífricos que contie­
nen fluoruro y los complementos de fluoruro de
autoadministración. La evidencia de esto está apo­
yada por el hecho de que las mayores reducciones
de caries se presentan en las superficies proximales.
Estas superficies lisas se benefician de los efectos
protectores del fluoruro (véase capítulo 17).
Cuadro 29-3. Promedio de dientes cariados
perdidos y obturados en niños de seis a 11 años
de edad en cuatro investigaciones nacionales
de caries en 1963-1987
NCHS NCHS NIDR NÍDR
1963-1965 1971-1974 1979-1980 1986-1987
1.4 1.7 1.1 0.71
N C H S - National Center for Health Statistics; N!DR - National
Institute of Dental Research.
Modificado de Brunelle J A , Carlos J P : J Dent Res 61 (número
especiai):1346-1351, 1982.
Cap. 29 Dinámica de cambios 419
REGION I
1.66
En Estados Unidos, la población expuesta a su­
ministros de agua con fluoridación óptima se dupli­
có de 40 a 80 millones durante el decenio de 1960.
Muchos de los niños examinados en 1979-1980 y en
1986-1987 se beneficiaron de la exposición durante
toda la vida por agua con fluoridación óptima. Es
posible encontrar mayor evidencia de esta hipótesis
al comparar los índices de superficies dentarias
cariadas perdidas y obturadas de niños de áreas
rurales y urbanas. Una mayor proporción de niños
de las ciudades están expuestos a suministros de
agua fluorada de manera artificial; sin embargo, el
aumento en el número de niños escolares en áreas
con deficiencia de fluoruro que participan en pro-
Cuadro 29-4. Porcentaje de niños libres de caries
de seis a 11 años de edad en cuatro
investigaciones nacionales de caries, 1963-1986
NCHS NCHS NiDR NIDR
1963-1965 1971-1974 1979-1980 1986-1987
51.1 43.6 56.7 74.3
N C H S - National Center for Health Stat ; stics; NIDR = National
Institute of Dental R e s e a r c h .
Modificado d e Bruneiie JA, Carlos J P : J Dent Res 61(numero
especial):1346-1351. 1982.
420 Sección III Los años de transición: de los s .is a los 12
gramas de enjuagues bucales con fluoruro y otros
programas de prevención de caries produce reduc­
ciones de caries también en estas comunidades.
Otros varios factores contribuyen en la reduc­
ción de la prevalencia de caries. Estos incluyen
aumento en distribución de alimentos y bebidas
preparadas con agua fíuorada, a las áreas deficien­
tes de fluoruro, conocido como "efecto de halo".
También se produce una mejoría general de la
educación y estado socioeconómico a una pobla­
ción más consciente de la salud con los cambios
concomitantes en los patrones dietéticos. También
es posible, que haya otros factores no definidos que
contribuyen en el aumento del periodo de vida de!
ser humano y que tengan una influencia sobre la sa­
lud bucal, como es posible que la mejoría de la salud
bucal contribuya a un aumento de la longevidad.
La caries dental continúa siendo un problema de
salud común entre los niños. El progreso hecho en
las últimas dos décadas es importante y alentador,
pero la reducción sustancial de la prevalencia re­
quiere duplicar los esfuerzos. Incluso si todos los
sistemas de suministros comunitarios de agua se les
fluorara de manera óptima, sólo la mitad de la
población de Estados Unidos tendría beneficio.
Por fortuna, el efecto de halo empieza a disminuir
de manera importante la prevalencia de caries en
áreas deficientes de fluoruro, aunque a expensas de
un aumento en la prevalencia de fluorosis del es­
malte. El aumento en el uso de fluoruro de auto-
aplicación, ya por dentífricos que lo contengan o a
través de programas escolares con enjuagues buca­
les, debe continuar su beneficio. Aumentar el uso
de selladores de fosetas y fisuras reduce en gran
medida la proporción de caries en zonas con efecto
mínimo del fluoruro.
Es interesante observar que aunque la prevalen­
cia de caries dental disminuye en Estados Unidos,
aumenta en las naciones en desarrollo. El aumento
se observa básicamente en ios componentes de la
sociedad, que es más probable que adopten un
estilo occidental en cuanto a una dieta rica en car­
bohidratos fermentables pero carezcan de acceso
al cuidado dental de alta calidad disponible en las
naciones más industrializadas. Los grupos que
mantienen sus dietas más tradicionales no están
afectados en el mismo grado.
FACTORES DIETÉTICOS
Y CARIES DENTAL
Como mencionó en el capítulo 12, los azúcares rosa al día, pero el 40% se comía entre comidas.
(sacarosa, fructosa, glucosa y otros) son los factores
etiológicos principales en la caries dental. La saca­
rosa se etiquetó como un "archicriminal de la caries
dental" (Newburn, 1969), pero de hecho en estudios
animales se demuestra que otros azúcares, de ma­
nera notable la glucosa y la fructosa, son tan cario-
génicos como la sacarosa (Stephan, 1966; Koulou-
rides y colaboradores, 1977). Este tiene dificultades
probables al hacer las recomendaciones dietéticas
ya que muchas frutas y vegetales contienen canti­
dades importantes de azúcares naturales (Bibby,
1983).
Sacarosa
La especulación se centra en la función de la saca­
rosa en la formación de caries desde que empeza­
ron los estudios científicos de la enfermedad. Uno
de los primeros estudios controlados para docu­
mentar la sacarosa como factor etiológico fue el
estudio de Vipeholm (Gustafsson y colaboradores,
1954). En este estudio, a 436 presidiarios en un
instituto mental cerca de Lund, Suiza, se les dio
azúcar para complementar su dieta institucional
relativamente libre de azúcares. Se ofreció el azúcar
como subsacarosa en solución o en formas retenti­
vas, como pan y caramelos. La sacarosa en solución
y el pan se introdujeron con los alimentos, mientras
las otras formas se administraron entre comidas. El
estudio demostró que un aumento en la ingesta de
sacarosa estaba asociado con un aumento en la
actividad de la caries. Además, esta actividad de
caries disminuyó cuando se descontinuaron los ali­
mentos ricos en sacarosa. La posibilidad cariogéni-
ca de la sacarosa se aumentó cuando se administra­
ba entre comidas y en una forma más retentiva
(dulces y caramelos). El tiempo requerido para que
e¡ azúcar se elimine de cavidad bucal se relaciona
con la actividad de la caries.
El estudio también señaló que la formación de
caries varió entre individuos y que la caries conti­
nuaba formándose en algunos después de que re­
gresaban a una dieta baja en sacarosa. Los sujetos
que recibieron sólo 30 g de sacarosa al día, todos a
la hora de la comida, desarrollaron un promedio de
0.27 nuevas lesiones cariosas por año. Aquellos que
ingirieron 330 g de sacarosa al día, 300 de los cuales
se administraban en solución, empeoraron sólo un
poco, con 0.43 superficies cariosas nuevas al año.
Los sujetos en el grupo que recibió 24 caramelos
pegajosos al día, desarrollaron 4.02 nuevas lesiones
cariosas por año. Este grupo ingirió 300 g de saca­
Aunque había fallas en el diseño de este estudio, la
 Cap. 29 Dinámica de cambios 421

magnitud de la diferencia en el desarrollo de la ca­ Cuadro 29-5. Profundidades comparativas de

ries es impresionante. Las preguntas acerca de la lesiones cariosas producidas por alimentos en una
ética de este tipo de estudio aseguran que quizá boca artificial (OroFax)*
nunca se repita.
Profundída des
Otro estudio que corrobora la función de la sa­ Alimento proporcionales
carosa se realizó en niños de tres a 14 años que resi­
dían en un hospicio en Bowral, New South Wales, Caramelo 46.8
Australia (Sullivan y Goldsworlhy, 1958; Sullivan y Caramelos blandos 45.0
Harris, 1958). Casi todos estos niños institucionali­ Barra de cocochocolate 31.7
Papas fritas 30.3
zados vivían ahí desde su infancia y se alimentaron Galletas de avena 28.6
con una dicta casi vegetariana complementada con Pan blanco 26.7
leche y en ocasiones huevos. Los vegetales se ser­ Barra de chocolate y almendras 26.2
vían por lo general crudos y estaban restringidos los Pan integral 18.3
carbohidratos refinados. A pesar de la higiene bu­ Cereal sin azúcar 18.2
cal deficiente, la prevalencia de caries en los niños Cereal azucarado 18.2
Galletas de chispas de chocolate 15.8
fue muy baja. La afección de la dentición primaria Chocolate oscuro 15.0
fue casi inexistente, y la prevalencia de caries en los Galletas dulces 13.7
dientes permanentes fue cerca de una décima parte Bocadillos de jengibre 12.3
del índice promedio de otros niños australianos. Tarta de frutas 11.2
Casi una tercera parte de los niños permanecía sin Leche con chocolate 7.5
caries durante todo el estudio de cinco años. Los
niños que salieron del hospicio a mayor edad expe­ * Los valores proporcionales calculados de control común utili­
zados en pruebas separadas.
rimentaron un aumento importante de caries den­ De Bibby BG: Cariogenicity of foodstuffs. In Sweeney EA (ed): The
tal. Food That Stays: An Update on Nutrition, Diet, Sugar and Caries. New
York, Medcom, 1977, p. 53.
Aunque hay quien cuestiona la función básica de
la sacarosa y otros azúcares en la etiología de la manera similar, se encontró que las manzanas di­
caries (Walker y Cleaton-Jones, 1989), la evidencia
suelven más el esmalte que las bebidas claras, el
demuestra su relación con la caries como parte de
un proceso multifactorial (Burt e Ismail, 1986). caramelo o el cereal azucarado (Bibby, 1977). Por
otro lado, este sistema proporciona resultados di­
ferentes para dos tipos similares de dulces en barra,
Cariogenicidad relativa de los alimentos la diferencia es la presencia de almendras en una
de las barras. A pesar de estos problemas, el siste­
Estudios adicionales de la relación entre la dieta y ma de clasificación de cariogenicidad utilizado en
la caries dental refalaron el procedimiento que Suecia para denotar alimentos "amigables con los
proporcionaron los datos de Vipeholm y el hospi­ dientes" aquellos que no suprimen el pH de la placa
cio, pero en general los hallazgos de estos primeros por debajo de 5.7 por 30 minutos después de la
estudios se confirmaron. Se hicieron muchos es­
ingestión.
fuerzos en años recientes para evaluar la carioge­
nicidad relativa de varios comestibles (Bibby y
Mundorff, 1975; Bibby y colaboradores, 1986). Es Oíros factores alimentarios
difícil hacer esas comparaciones. La variedad de La multiplicidad de factores alimentarios requiere
metodologías utilizadas a menudo proporciona ín­ que las pruebas de cariogenicidad relativa se inter­
dices de cariogenicidad diferentes para los mismos preten con precaución. Estos factores incluyen con­
alimentos, y ninguna metodología puede ser ade­ centración de carbohidratos sacarosa, retención,
cuada para la multiplicidad de alimentos y factores índice de eliminación bucal, calidad detergente,
del huésped involucrados en el proceso de caries. textura, el efecto de alimentos mezclados, la se­
Sin embargo, esta investigación conduce a clasificar cuencia de ingestión, frecuencia de la misma, y el
los varios alimentos de acuerdo a su posibilidad de pH del alimento por sí mismo. Por ejemplo, la
cariogenicidad, como los que se ilustran en el cua­ mayor parte de las frutas disminuyen el pH por
dro 29-5. Esto conduce a algunos retos interesantes virtud de su propio pH bajo. Esto se presenta inclu­
en las nociones preconcebidas. Las papas fritas so con un pH bajo del que los alimentos inhiben la
producen lesiones cariosas más profundas en un fermentación natural de su contenido de azúcar.
medio bucal artificial que las galletas, cereal azuca­ Las frutas con pH bajo también pueden desmine­
rado o alguna forma de dulce de chocolate. De ralizar el esmalte por acción directa de sus ácidos.
422 Sección III Los años de transición: de ¡os seis a ios 12
Al mismo tiempo, éstas estimulan el flujo de saliva
que amortigua la disminución en la placa; otros
alimentos, como los vegetales, estimulan el flujo
salival a través del reflejo de masticación. Sin em­
bargo, en equilibrio, no hay un caso de efecto pro­
lector de caries de las frutas y vegetales (Bibby,
1983).
Otro factor alimentario que recibe mucha aten­
ción es la forma pegajosa del alimento o su reten­
ción. Estas características a menudo se igualan con
la eliminación bucal del alimento, la suposición
subyacente es que a mayor tiempo de eliminación
prolonga el periodo de producción de ácido en la
placa. Nuestros conceptos de retención de alimen­
tos en los dientes cambiaron en los últimos años, sin
embargo, la investigación que demuestra una corre­
lación diferente entre los alimentos juzgados como
"pegajosos" y el tiempo requerido para su elimina­
ción bucal (Kashket y colaboradores, 1991). Los
caramelos y dulces en barra, juzgados como grupo
entre los alimentos pegajosos, se encontraron que
se eliminan de cavidad bucal con mayor rapidez; las
papas fritas y el pan blanco, juzgados como alimen­
tos relativamente no pegajosos, están entre los que
se eliminan de la boca con mayor lentitud. Los
alimentos con alto contenido de almidón (pan, ce­
reales, papas fritas) es más lenta su eliminación de
la cavidad bucal, mientras aquellos altos en sacaro­
sa presentan una eliminación rápida. También se
demostró que la presencia del almidón aumenta la
producción de ácido de la sacarosa (Buchrer y
Miller, 1984) y permite que se realice fermentación
en presencia de concentraciones de azúcar que de
otra manera se inhiben. Por otro lado, los altos
contenidos de azúcar parecen aumentar la solubili­
dad de los alimentos con almidón y hacen más
rápida la liberación de cavidad bucal. Está claro,
que no hay prueba de cariogenicidad para todos
estos factores, excepto la posibilidad de exámenes
en seres humanos. Incluso en estos, existe variación
individual en la composición de placa, capacidad
de amortiguación y cantidad de saliva, y resistencia
del esmalte o la disolución con y sin capacidad de
remineralizarse.
La frecuencia con cada alimento cariogénico
ingerido tiene una gran relación con el riesgo de
desarrollo de caries. El contacto más frecuente con
azúcares a la hora de la comida y frecuente con bo­
cadillos entre comidas produce cambios prolonga­
dos y múltiples de pH en los dientes y quizá tiempos
más largos de eliminación bucal. El resultado neto
es un aumento en la posibilidad de desmineraliza-
ción del esmalte que se demostró en modelos ani­
males (Firestone y colaboradores, 1984).
Ciertos componentes alimentarios y factores
pueden tener efectos cariostáticos o inhibidores de
caries. Los fosfatos, principalmente el metafosfato
de sodio, demostraron reducir la caries en estudios
animales (Nizcl y Harris, 1964). El efecto es quizá
local y se relaciona con la capacidad amortiguado­
ra, una reducción en la solubilidad del esmalte y
otras propiedades bacterianas y bioquímicas. Des­
afortunadamente, no han probado ser efectivos los
exámenes clínicos con sus complementos de fosfato
en las dietas humanas (Barón, 1977; Lilienthal.
1976). Otros estudios animales (Fiatherstone y
Mundorff, 1984) demostraron que los alimentos
con mucha grasa, proteínas, fluoruro o calcio pro­
tegen contra la caries. Estos alimentos incluyen
queso, yogurt, bologna, chocolate y cacahuates. La
grasa protege al cubrir los dientes y reducir la re­
tención de azúcar e incluso la placa al cambiar la
actividad en la superficie del esmalte. También tie­
nen efectos tóxicos en las bacterias bucales y dismi­
nuyen la solubilidad del azúcar. La proteína eleva
el nivel de urea en saliva y aumenta la capacidad
amortiguadora de la misma; también tienen un
efecto de cubierta del esmalte. La combinación de
proteínas y grasas eleva el pH de la placa después
de la exposición a carbohidratos. Los pigmentos y
otros componentes de la cocoa demostraron supri­
mir la actividad de caries; la adición de fluoruro a
la sacarosa de la dieta en concentraciones tan bajas
como dos partes por millón también se encuentra
que reduce de manera importante la caries en ratas
(Mundorff y colaboradores, 1986). Es necesario
realizar estudios similares en seres humanos.
Se propone que la calidad fibrosa de algunos
alimentos, como el apio y las manzanas, puede tener
un efecto detergente en los dientes (Caldwell.
1970). Estos alimentos pueden eliminar residuos
grandes durante la masticación, pero son ineficaces
para eliminar la placa. Como requieren una masti­
cación vigorosa, estos alimentos estimulan el flujo
salival, que a su vez amortigua el ácido de la placa
y fomenta la remineralización del esmalte.
Consejos dietéticos
Muchos de estos hallazgos cambian las nociones
por tanto tiempo aceptadas que se formaron con
base en las recomendaciones dietéticas para redu­
cir la actividad de la caries en niños. ¿Los cereales
azucarados son peores que los cereales sin azúcar,
si de hecho, se eliminan de cavidad bucal con mayor
rapidez? ¿Las papas fritas son alternativas viables
a los dulces como bocadillos?

Stookey (1979) enumeró los atributos del boca­
dillo ideal como sigue: 1) debe estimular el flujo
salival por su forma física; 2) debe ser rctentivo de
manera mínima; 3) debe tener un contenido relati­
vamente alto en proteínas y bajo en grasas, tener
pocos carbohidratos fermentables y un contenido
mineral moderado (en especial calcio, fosfato y
fluoruro); 4) debe tener un pH por arriba de 5.5
para evitar disminuir el pH bucal y tener una capa­
cidad amortiguadora de ácido, y un bajo contenido
de sodio. Ciertos alimentos, como los vegetales
crudos, cumplen la mayoría o todos los requisitos.
La tecnología alimentaria moderna debe hacer lo
posible para crear bocadillos que sean nutritivos y
no cariogénicos, pero esto no sucederá hasta se que
encuentre una prueba de cariogenicidad confiable
y los insentivos para investigar esta producción.
Por el momento, nos quedamos con la difícil
tarea de intentar alterar los hábitos dietéticos en los
pacientes susceptibles a la caries. Aunque estos
intentos a menudo fallan, la profesión tiene la obli­
gación de hacer disponible la información dietética
para los pacientes. Aunque no es factible ni desea­
ble eliminar por completo el azúcar de la dieta, se
puede recomendar que los bocadillos entre alimen­
tos sean supervisados por los padres, y de ser posi­
ble, que la ingesta de azúcar se limite a la hora de
la comida cuando el flujo salival es mayor. Dismi­
nuir la frecuencia de ingestión de carbohidratos es
más importante que reducir la ingesta total de los
mismos.
RESUMEN
Se ha logrado una ganancia substancial en la reduc­
ción de la caries en niños en el periodo de dentición
transicional. El objetivo de la generación libre de
caries es que los niños tengan acceso al cuidado
dental pero esto no está dentro de las posibilida­
des de muchos grupos socioeconómicos bajos.
Además de la prolección ofrecida por el fluoruro
en varias fuentes, los consejos dietéticos prudentes
pueden reducir la susceptibilidad individual del
niño a la caries.
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 CAPITULO
EXAMEN, DIAGNOSTICO
Y PLANEACION TERAPÉUTICA
Paul S. Casamassimo
John R. Christensen
Henry W. Fields, Jr.
CONTENIDO HISTORIA CLÍNICA
DEL CAPITULO EXAMEN
Valoración conductual
Evaluación general
Examen de cabeza y cuello
El examen del niño en sus años de transición plan-
tea el dilema diagnóstico de tratar la salud en una
fase dinámica del desarrollo. Aunque la dentición
del preescolar es un tanto estable, en la etapa tran-
sicional pasa desde una totalidad de dientes prima­
rios, pero una dentición mixta, hasta un conjunto
completo de dientes permanentes, sin incluir los
terceros molares. La facilidad y el éxito de esta
transición son el reto principal para el dentista que
brinda atención a este grupo etario. Buena parte del
capítulo se dedica a consideraciones ortodóncicas,
pero no han de ignorarse ios elementos siguientes,
importantes en el tratamiento dental de este grupo:
1. Consideraciones preventivas vinculadas con
los selladores dentales, la nutrición y la ingestión de
fluoruros. La erupción de los dientes permanentes
puede requerir una decisión acerca de la aplicación
de selladores. El paso a un medio escolar más
heterogéneo y menos controlado coloca al niño
ante un riesgo de exposición mayor a los carbohi­
dratos. Finalmente, el acceso del paciente al fluo-
ruro en la escuela, la dieta y otras fuentes, obliga
a una rcevaluación de la exposición a fluoruros en
una fase regular.
2. Prevención y tratamiento de traumatismos: El
niño escolar puede participar en deportes activos,
en el último de los casos, experimenta mayor inte-
425
30
Examen facial
Examen intrabucal
Evaluación radiográfica
PLAN DE TRATAMIENTO PARA
PROBLEMAS NO ORTODONCICOS
racción social. Durante el periodo escolar, los inci-
sivos superiores se encuentran en mayor peligro de
sufrir lesiones traumáticas, en especial si se encuen­
tran protruidos.
3. Desarrollo de habilidades para la higiene bu­
cal personal. El niño escolar debe poseer habilida­
des y conocimientos para efectuar con eficiencia la
higiene bucal personal.
4. Participación en decisiones relativas al cuida­
do de la salud. El pensamiento odontológico clásico
considera al escolar como receptor pasivo de cui­
dados. Por desgracia, el resultado pudiera ser una
obediencia deficiente y la tendencia a considerar al
odontólogo y no a sí mismo como responsable de su
propia salud.
HISTORIA
En el capítulo 18 se analizaron los elementos para
obtener y registrar los antecedentes. Los padres
siguen siendo los mejores historiadores, aunque el
escolar de más edad puede aportar información
válida y corroborativa. Un aspecto importante en la
obtención de antecedentes de este grupo ha de ser
la participación infantil, cuya función inicial debe
426 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

ser escuchada pero que puede convertirse en la de esta fase, se puede razonar con él para que acepte
participante. Alrededor de la adolescencia, el pa­ el tratamiento dental. Aquel que resista sobre el
ciente puede aportar información exacta y valiosa. cuidado, quizás sufra algún problema emocional o
Algunas situaciones en las que tal participación psicológico más relevante. El proceso diagnóstico
pudiera ser un beneficio profundo para el odontó­ para los problemas de comportamiento es más cla­
logo y el paciente son cuando: 1) se requiere anti- ro en este grupo de edad porque muy pocos niños
bioticoterapia preoperatoria para cardiopatías, 2) se resisten al tratamiento. El método diagnósti­
hay antecedentes patológicos que acompañan a la co del odontólogo ha de incluir la eliminación de
historia médica complicada, o 3) hay antecedentes los problemas conductuales principales mediante
de reacción positiva al antígeno de la hepatitis. Lalos antecedentes y la valoración general. El siguien­
ventaja de impartir este conocimiento al paciente te paso consiste en "poner a prueba al paciente
joven a través de una relación adecuada con el en el sillón", con el uso de las técnicas ensayadas por
odontólogo pudiera no ser clara sino hasta que el odontólogo para manejar a los niños. El método
el niño busque atención sólo como adolescente. La empleado puede ser el de decir, mostrar y hacer,
forma impresa para los antecedentes de salud ha de los refuerzos positivos, el control con la voz u otro
considerar cuestiones similares a las del niño menor sistema que hubiera funcionado antes. Recuérdese,
pero con expectativas diferentes. Las variantes en que es necesario obtener del padre el informe de
la historia clínica para el niño de esta edad son a consentimiento si la técnica de control de conducta
menudo las siguientes: uíilizada no es la que el padre pudiera esperar
razonable (Hagan y colaboradores, 1984). Si fallara
1. La intervención médica ya ocurrió. La mayoría lo anterior, el odontólogo debe considerar la refe­
de los niños cuenta con un médico y pudo haber rencia o una evaluación posterior. Algunas causas
sufrido una visita de urgencia o una operación. La de las dificultades conductuales extremas en este
inscripción en la escuela habrá exigido un examen grupo etario abarcan la drogadicción, el maltrato
físico y algún otro tratamiento para casi todos los físico o sexual, problemas familiares o un impedi­
niños. mento menor en el aprendizaje.
2. Habrá evolucionado una historia de salud: En
virtud de los años, el niño habrá puesto a prueba su
sistemas inmunitario y de coagulación y posee un Evaluación general
perfil relativo al desarrollo. La mayor parte de los
padecimientos que inician en la infancia se mani­ Los niños en edad escolar muestran una amplia
fiestan así mismo en algún momento durante este variedad de perfiles físicos y emocionales; sin em­
lapso, si no es que ya se registraron. En consecuen­ bargo, la valoración general debe ser más sencilla
cia, la sintomatología sigue siendo un aspecto rele­ desde varios puntos de vista. Primero, el escolar
vante en la obtención de una historia clínica. habrá desarrollado habilidades motoras generales,
3. Debe evolucionar una historia dental, con y cualquier variación en los resultados normales
experiencias cariosas, prevención de caries y provi­ será clara. Por ejemplo, el preescolar puede ser
sión de atención durante el desarrollo dentario con activo pero aún torpe. El escolar, incluso en el
parámetros establecidos. En Estados Unidos, los extremo precoz de este grupo etario, puede jugar
niños visitan al odontólogo como parte de la ins­ con habilidad. El desarrollo del lenguaje también
cripción en la escuela. ha de superar al del preescolar, al igual que el
estado emocional e intelectual. En realidad esta
adaptación manifiesta el desarrollo cerebral y es un
motivo del por qué la escolaridad comienza en esta
EXAMEN edad.
Como en los niños menores, el examen abarca una Una ventaja para el odontólogo que examina ai
valoración conductual, sistémica, de cabeza y cue­ niño en esta edad es el conjunto de profesionales
llo, facial, intrabucal y radiográfica. de la salud con quienes puede trabajar si registra
algún problema. La ubicación escolar con frecuen­
Valoración conductual cia sirve para reconocer estas áreas difíciles, y es
posible casi siempre iniciar el tratamiento adecua­
Otra ventaja para el odontólogo es el paso del niño do. Estos profesionales pueden ayudar a aclarar los
hacia un periodo en el cual sufren pocos problemas resultado obtenidos en la visita dental. En el cuadro
conductuales que no sea posible solucionar con el 30-1 se mencionan algunas características del esco­
simple decir, mostrar y hacer. Aún temprano en lar, importantes en el proceso diagnóstico.
 Cap. 30 Examen, diagnóstico y planead in te -aze^ca 42?

Cuadro 30-1. Características del desarrollo ubicación de los labios y los incisivos en
seleccionadas en niños de seis a 12 años de edad con la misma. El perfil ideal de tejido blando es un
poco convexo a recto (fig. 30-1). La mayoría de los
Desarrollo intelectual
Al comienzo de este periodo muestra apiitud escolar
clínicos considera que la identificación de proble­
Puede leer y escribir en este periodo mas esqueléticos anteroposíeriores es un poco más
Adquiere capacidad para el pensamiento lógico simple en este grupo etario, tal vez por el menor
Desarrollo psicológico espesor de los tejidos blandos. En un principio
Adquiere sentido de satisfacción por tareas realizadas pudo ser complicado diagnosticar en un niño de
Aprende la responsabilidad de sus acciones cuatro años una deficiencia mandibular ligera, pero
Desarrollo del sentido de lo bueno y io malo esto es más evidente a los ocho años e incluso más
Busca normas o valores fuera del hogar
obvia a los 12, Si hay un problema esquelético, se
Desarrollo físico reconoce la fuente de la discrepancia al comparar
E! refinamiento de ias habilidades motoras ocurre conforme la posición del maxilar y la mandíbula con una línea
se desarrolla e! sistema nervioso central
La columna vertebral se endereza para mejorar la postura
vertical de referencia (véase capítulo 18).
Los senos paranasaies aumentan de tamaño En este grupo de edad, el examen del perfil
El sistema linfoide alcanza un punto elevado de desarrollo
vertical sigue centrándose en la proporcionalidad
Desarrollo fisiológico de los tercios faciales superior, medio e inferior. En
6 años de edad 9 años de edad 12 años de edad esta fase, el crecimiento aumenta las dimensiones
Altura faciales verticales lineales; sin embargo, la propor­
Niños - 1 2 1 cm N i ñ o s - 1 4 0 cm Niños = 154 cm
Niñas ■ 119 cm Niñas - 137 cm Niñas - 157 cm
cionalidad de una cara bien equilibrada sigue sien­
do básicamente igual. Las investigaciones indican
(La tasa de crecimiento es casi 6 cm por año en este periodo) que casi siempre se puede confinar una displasia
Peso (percentil 75)
Niños = 24 kg Niños - 33 kg Niños = 44 kg
Niñas » 23 kg Niñas - 32 kg Niñas - 45 kg

(El índice de crecimiento es cerca de 3.5 kg por año)

Pulso (promedio por edad)

100/min 900/mtn 85-90/min

Respiración ¡percentil 50)

23/min 23/min 18/min

Presión arterial (promedio por edad)

105/60 mm Hg 110/65 mm Hg 115/65 mm Hg

Examen de cabeza y cuello

Debe efectuarse de manera similar al que se resume

en el capítulo 18.

Examen facial
El examen de la cara del paciente entre los seis y 12
años de edad es una descripción sistemática en tres
planos espaciales. En esencia es igual ai descrito en
el capítulo 18, y el lector tiene que revisar los aspec­
tos relevantes del mismo, de ser necesario. En esta
sección se estudian con más detalle los resultados
con importancia particular para el niño entre seis y R g 3<M_ ?em j d e a | d e tejidQS b | a n d o s p a r a e( p u e n t e
12 años de edad. ^ : nasa!, base del labio superior y mentón ligeramente conve-
El examen del perfil considera las dimensiones Xo para hacer recta la dimensión anteroposterior en un niño
anteroposterior y vertical de la cara; así como la de seis a 12 años de edad.
428 Sección Hi Los años de transición: de ios seis a ios 12

vertical al tercio facial inferior en este grupo de

pacientes (Fields y colaboradores, 1984). Si io an­
terior es cierto, pueden usarse los tercios medio y
superior como normas para compararlos con el
tercio inferior de la cara. En este grupo entre los
seis y 12 años, es necesario examinar con cuidado
la posición labial e incisiva. El niño pasa al periodo
de dentición mixta y la posición de los incisivos
permanentes que erupcionan se refleja en la posi­
ción labial. El labio superior presenta tamaño y
espesor bastante uniforme y provee una indicación
adecuada de la posición fundamental de los incisi­
vos superiores; la ubicación del inferior también
depende de la postura de los incisivos superiores.
Esto porque en circunstancias normales, el labio
inferior cubre en descanso 1 a 2 mm de los bordes
incisales superiores. En consecuencia, la postura
labial es un indicador importante de la protrusión
dental superior. La posición de los labios y los
incisivos siempre ha de considerarse en el contexto
de la nariz y el mentón. Los labios deben ubicarse
en o un poco por detrás de la línea que conecte la
punta de la nariz con el mentón (flg. 30-2). Es más
probable que la nariz y el mentón grandes acomo­
den a los incisivos y a los labios proírusivos que una
nariz y un mentón pequeños.

Examen intrabucal
Los procedimientos empleados para el examen bu­
cal son similares a los que se aplican para el prees-
colar e incluyen la representación gráfica de los
dientes y la caries dental. En este examen es preciso
aplicar menos énfasis sobre la conducta del de­
sarrollo, puesto que estos pacientes cooperan más.
Las áreas de evaluación que exigen más atención
son las de periodoncia, prevención y ortodoncia.
Fig. 30-2. En este grupo etario. ios labios se coiocan en c
Ügeramtsnie por detrás de ia línea que une la punía de ia
nariz con ei mentón de tejido blando. La posición del labic
se debe considerar en e! contexto de ¡a nariz y el mentón
Una nariz y mentón grandes son capaces de acomoda-
mejor unos labios protrusivos que una nariz y mentón pe
dueños.

Evaluación periodontal 2. Evaluación de las inserciones de tejido, en

Un examen detallado de este grupo elario abarca
el sondeo periodontal y la utilización de un índice
gingival si la inflamación causa problemas. El exa­
men periodontal incluye lo siguiente:
1. Sondeo selectivo de los dientes anteriores y ios
primeros molares permanentes: la posibilidad de la
perdida ósea y la migración de inserción epitelial es
leve, pero algunos niños en esta edad sufren perio-
dontilis juvenil. Los dientes que erupcionan presen­
tan a menudo un surco profundo hasta que la
corona erupciona por completo. La inflamación
gingival en la pubertad temprana también puede
confundir las mediciones de la profundidad de ción; se puede modificar el índice gingiva! (IGj
bolsa.
especial ia de los dientes anteriores inferiores. Si se
identifican pronto las hendiduras vestibulares que
ocurren por mala posición e inserciones musculares
anormales, pueden tratarse con éxito mediante in­
jertos, movimiento dental o combinación de ambos
(fig. 30-3). ^
3. Identificación de áreas problemáticas, como
los dientes anteriores superiores e inferiores. Algu­
nos ejemplos de lesiones patológicas localizadas
son acumulación de cálculo, inflamación secunda­
ria por apiñamiento anterior, respiración bucal y
limpieza deficiente, así como la gingivitis eruptiva.
Hay índices gingivales para valorar la inflama­
(Loe y Silness, 1963) para uso pediátrico. El IG
 Cap. 30
■ _ ~ ^ : , ~ z . - — ; -■__ - ■ ■ ■ - -
Fig. 30-3. La hendidura gingival labial está causada por una
fatta de tejido gingival insertado, una altura anormal (coro­ forma de U o de V.
nal) de la inserción muscular, una mordida cruzada anterior,
o una combinación de cualquiera o todos estos factores.
emplea el siguiente sistema de puntaje: 0 = encía
normal; 1 = inflamación ligera: cambio cromático
leve, edema ligero, hemorragia nula ai sondeo; 2 =
inflamación moderada: enrojecimiento, edema y
brillo, hemorragia por el sondeo; 3 = inflamación
grave: enrojecimiento y edema marcados, tenden­
cia a la hemorragia espontánea, ulceración.
En la práctica privada, pudiera ser más fácil
modificar el sistema al utilizar dientes clave para
registrar las lecturas iniciales y el progreso. Es po­
sible anotar tales lecturas en forma impresa junto a
la información acerca de los dientes examinados.
No se justifica un sondeo sistemático de toda la
boca.
Evaluación de la higiene bucal
La evaluación de necesidades clínicas y de habili­
dad del paciente en la higiene bucal es parte del
examen. La historia clínica debe revelar un patrón
de cuidado personal, mientras que el examen clíni­
co ha de considerar áreas problemáticas en la cavi­
dad bucal. En el sillón dental es posible evaluar la
habilidad y destreza del paciente para el cepillado
y el uso del hiio dental con relación directa a defi­
ciencia identificadas en la clínica, como la acumu­
lación de placa en el lado contrario al cual se
Examen, diagnóstico y planeación terapéutica 429
sostiene el cepillo, caninos ubicados en dirección
vestibular, superficies linguales difíciles de alcanzar
y zonas sensibles. Se debe emplear dicha informa­
ción para elaborar una estrategia de higiene indivi­
dual para el paciente.
Evaluación oclusal
Se organiza alrededor de un método de alineación
y los planos espaciales anteroposterior, transver­
sa! y vertical (Proffit y colaboradores, 1992).
Alineación. En la dentición mixta, el examen
oclusal intrabucal empieza con la valoración de la
forma de arcada y características de alineación. El
arco ideal es simétrico en las dimensiones antero­
posterior y transversal Puede haber asimetrías me­
nores, pero a menudo se limitan a la zona anterior
si no hay espacio adecuado para la erupción de los
incisivos permanentes. La asimetría importante es
rara y a menudo señala origen esquelético o cierta
-
clase de hábito bucal que desplaza los dientes y
alveolos. La forma de arcada se describe como en
Número dental Luego de caracterizar la forma y
simetría de cada arco, es imperativo contar la can­
tidad de dientes permanentes y primarios. El exa­
men clínico y una radiografía panorámica permiten
que el clínico establezca cuáles dientes están pre­
sentes, ausentes o en desarrollo. Las alteraciones
en las etapas de inicio y proliferación del desarrollo
dental pueden motivar un número anormal de dien­
tes. Los que no se forman se denominan dientes con
ausencia congéniía (fig. 30-4). Los que faltan más a
menudo en la dentición permanente, con excepción
de los terceros molares superiores e inferiores, son
el incisivo lateral superior y los segundos premola­
res inferiores (Shafer y cois. 1974). En general, el
órgano más distal en un grupo morfológico de dien­
tes es el que con mayor frecuencia falta de manera
congénita.
Los dientes supernumerarios son extra a la cifra
normal de dientes. Es más usual encontrarlos en la
región de la línea media superior y reciben el nom­
bre de mesiodens (fig. 30-5). Los supernumerarios
también se localizan con frecuencia en sentido dis­
tal a los molares superiores y en la zona de premo­
lares inferiores (Shafer y colaboradores, 1974).
Aunque no es un diente en el sentido estricto, en
esta sección referente a cantidad de dientes se ana­
liza el odontoma. El odontoma es un tumor mixto
benigno de esmalte y dentina que se diagnostica a
nivel radiográfico. Se identifican dos tipos; el que
parece diente se llama odontoma compuesto; a
aquel que tiene forma irregular se le denomina
430 Sección /// Los años de transición: de los seis a los 12

Fig. 30-4. Este paciente tiene los

dos incisivos laterales superiores
con ausencia congénita. Los dientes
ausentes con mayor frecuencia en ta
dentición permanente, además de
los terceros molares, son el incisivo
lateral superior y el segundo premo­
lar inferior.

Fig. 30-5. Un diente supernumerario en la línea media, o de la erupción de incisivo lateral derecho y canino. El
mesíodens, está situado entre los incisivos centrales supe- odontoma se debe eliminar con medios quirúrgicos antes
ñores no erupcionados. Las flechas indican la posición del de que surjan problemas de erupción pero tarde io suficien-
mesiodens, que produce trastornos en ia erupción y forma- te para evitar traumatismo quirúrgico a ios dientes adyacen-
ción dental. tes en desarrollo. (Cortesía del Dr. Phillip R. Parker.)
 Cap. 30 Examen, diagnóstico y píaneación terapéutica 431

Fig. 30-7. Este incisivo lateral supe­

rior derecho es más pequeño de lo
norma!; este diente se liama a menu­
do latera! en forma de clavija debido
a su forma mesiodistai cónica. Los
problemas de tamaño dental localiza­
dos de este tipo hacen difícil estable­
cer una buena relación dental.

odontoma complejo. Ambos tipos interfieren en la

erupción dental normal y casi siempre se tratan con
eliminación quirúrgica antes de que-surjan proble­
mas de erupción pero lo suficiente tarde para evitar
el traumatismo quirúrgico a los dientes vecinos en
desarrollo (fig. 30-6). Las alteraciones en la fase de
morfodiferenciación e histodiferenciación del de­
sarrollo dental causan trastornos en el tamaño y
la forma dentales. Es necesario examinar cada arco
en cuanto a dientes grandes generalizados (macro-
doncia) o pequeños (microdoncia) y alteraciones
de tamaño localizadas. Los dientes grandes o pe­
queños en general, por lo regular pueden alinearse
de tal modo que haya una relación oclusal compa­
tible. Sin embargo, los localizados complican el
establecimiento de oclusión y relaciones favorables.
Los incisivos laterales superiores y los segundos
premolares inferiores de menor tamaño son Jos
problemas aislados más usuales en cuanto al tama­
ño dentario (fig. 30-7). Una vez más, el diente más
dista! en una cíase dental es ci que se ve afectado
con mayor frecuencia. En ocasiones, es necesario
un tratamiento complejo ortodóncico y restaurativo
para obtener relaciones oclusaies armoniosas y sa­
tisfacer los requisitos estéticos cuando hay un pro­
blema localizado de tamaño dental.

Estructura denial Los dientes con estructuras

coronales y radiculares anormales pueden causar
problemas oclusaies; se requiere un examen clínico
y radiográfico cuidadoso para diagnosticarlos. Si la
anomalía abarca la corona (laterales superiores en
pig. 30-3. Anomalías de estructura radicular, como este
forma de clavija o cúspides talón), es necesario
incisivo central superior izquierdo dilacerado, hacen el mo­
recontorncar la corona y añadir material restaura­ vimiento ortodóncico de ios dientes muy difícil. Una diiace-
tivo para incrementar su tamaño o reducirlo me­ ración de esta magnitud hace ¡a raíz más susceptible a la
diante ajuste selectivo a fin de eliminar interfe­ resorción apical y complica ia colocación final de la corona
rencias oclusaies. Cualquier situación requiere a y la raíz.
432 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12
menudo un movimiento dentario previo al procedi­
miento restaurativo final para obtener estética y
función. Las anomalías radiculares como la dilace­
ración pueden complicar mucho el movimiento or-
todóncico (fig. 30-8). Es frecuente que durante el
mismo la porción de raíz apical a la irregularidad
sufra resorción. Además, si un diente con anoma­
lías radiculares se programan para extracción, es
prudente referir al paciente al especialista, porque
la anomalía complica la extracción.
Posición dental En este grupo de edad es preciso
registrar la posición de los dientes permanentes
crupcionados o incluidos y hacer una comparación
con la secuencia y fecha de erupción normales. La
asimetría menor en la erupción dental es normal y
causa poca preocupación y hay menos de seis meses
de diferencia en la erupción entre lados contraíate-
rales de la boca. Hay cuatro problemas de posicio-
namiento dental que se vinculan con la dentición
mixta: erupción ectópica. impactación, falla básica
de erupción y diastema en la linca media. La erup­
ción ectópica es un término empleado para descri­
bir un patrón de erupción que produce resorción
radicular de una porción o todos ios dientes prima­
rios adyacentes. La erupción ectópica está asociada
a menudo con los primeros molares permanentes
superiores y el incisivo lateral inferior (Pulver, 1968;
Gcllin y Haley, 1982). En este trastorno, el primer
molar permanente reabsorbe una fracción de la raíz
distal de segundo molar primario (fig. 30-9). E n
muchos casos, el molar permanente "salta" o se
mueve de manera espontánea hacia distal y erup-
ciona en posición correcta. En otros casos, se aloja
bajo la corona del molar primario y no erupciona
más. No hay molestia ni dolor asociada con esta
erupción ectópica a menos que se desarrolle una
comunicación entre la cavidad bucal y el tejido
pulpar del molar primario, lo que produce un abs­
ceso.
Se informa una prevalencia del 3 a 4 % de erup­
ción ectópica del primer molar permanente (Kim-
mel y colaboradores, 1982). Se proponen varias
razones para explicar este tipo de erupción: 1) los
dientes superiores son más grandes que lo normal,
2) la maxiía es más pequeña que lo normal, 3) la
maxila está colocada en una posición más posterior
que lo normal en relación con la base craneal, o 4)
la angulación del primer molar permanente supe­
rior en erupción es anormal (Pulver, 1968). Aunque
se puede presentar erupción ectópica molar en la
arcada inferior, es más frecuente en la superior. La
erupción anormal del incisivo lateral permanente se
observa con mayor frecuencia en la arcada mandi­
bular. El incisivo en erupción reabsorbe todo o una
porción de la raíz del canino primario debido a que
su vía de erupción es anormal o porque hay defi­
ciencia en la longitud de arcada (fig. 30-10). El
canino primario se exfolia de manera prematura o
impide la erupción del incisivo lateral.
Un fenómeno relacionado es la erupción lingual
de los incisivos permanentes, que se observa con
predominancia en los inferiores. La prevalencia de
los incisivos que erupcionan hacia lingual es cerca
del 10% (Gellin y Haley, 1982). La causa de la
erupción ectópica y lingual de los incisivos no está
establecida; una explicación sugiere que se debe
a un patrón anormal de resorción. Otra alternativa
propone que es una variación del patrón normal de
erupción debido a que los gérmenes de los incisivos
se forman hacia lingual de los primarios y no migran
hacia vestibular. La impactación dental se diagnos­
tica durante el examen ciínico o con radiografías
Fig. 30-9. En la erupción ectópi­
ca, e! primer molar permanente
reabsorbe una porción de !a raíz
distal del segundo moiar primario.
En este caso, el primer molar per­
manente se alojó por debajo de la
corona dei segundo molar prima­
rio. En otros casos, el molar per­
manente "salta" o se mueve de
manera espontánea hacia distal y
erupciona en una posición nor­
mal
 Cap. 30 Examen, diagnóstico y planeador, terapéutica 433

Fig. 30-10. Erupción ectóptca de in­

cisivos lateraíes permanentes que se
observa con mayor frecuencia en el
arco inferior, En este ejemplo, los in­
cisivos laterales inferiores erupctona-
ron hacia lingual de su posición ideal,
y aún están presentes ios laterales
primarios. En algunos casos, los inci­
sivos laterales erupcionan en una po­
sición más normal pero producen la
exfoliación prematura del canino pri­
mario.

adecuadas. La irnpaclación de dientes anteriores resultado del apiñamiento, es necesario proporcio­

está causada por una sobrerrctención de los prima­
rios, dientes supernumerarios, apiñamiento grave o
falla en el mecanismo de erupción (fig. 30-11). Los
dientes permanentes casi siempre erupcionan al
extraer los dientes primarios sobrerrctenidos o los
supernumerarios. Si el diente está impactado como
nar espacio con medios ortodóncicos o por extrac­
ción para permitir la erupción. El tratamiento se
analiza en la siguiente sección.
La impastación dental posterior es resultado
normal de una longitud inadecuada de arco; la cual
puede ser causada por una discrepancia en el tama-

Fig. 30-11. En este grupo de edad, ia impactación dental en la región anterior está causada por los dientes primarios
sobrerretenidos, dientes supernumerarios o apiñamiento grave. En pocos casos, hay falla en el mecanismo de erupción,
ío que es responsable dei retraso en la erupción. En este caso, ei incisivo central superior derecho está invertido por
completo y se dirige hacia la cavidad nasal.
434 Sección ill Los años de transición: de ios seis a ios 12

Fig. 30-12. Un pequeño diaste-

ma en la línea media superior es
normal en la dentición mixta. El
diastema tiende a cerrarse con la
erupción de los incisivos laterales
superiores permanentes y los ca­
ninos.

ño dentomaxilar o pérdida de espacio como resul­ siempre en el examen radiográfico, y su extracción

tado de pérdida dental prematura de dientes permite el cierre del diastema; una anomalía de
primarios. Si el problema de longitud de arco es tamaño entre los dientes superiores e inferiores
generalizado, es necesario extraer dientes perma­ produce un diastema; de manera normal, las coro­
nentes o expander la arcada para permitir la erup­ nas de los incisivos superiores son pequeñas o tie­
ción de todos los dientes permanentes. El apiña­ nen una forma cónica exagerada, aunque los
miento limitado localizado debido a pérdida de dientes mandibulares quizá sean también grandes
espacio se puede tratar al reobtener el espacio en relación con los superiores. Si hay espacios gran­
perdido con medios ortodóncicos. des, se requiere una combinación de movimiento
dental y restauración anterior para corregir la dis­
La falla primaria de erupción es un problema crepancia de tamaño. La posición anormal del inci­
poco frecuente que afecta los dientes posteriores; sivo y su protrusión también producen diastema en
se diagnostica cuando el diente no erupciona a
pesar de la presencia de espacio adecuado y la
ausencia de tejido blando superficial que evite la
erupción. Además, todos los dientes dislates al
afectado también fracasan en la erupción. La causa
de la falla primaria de erupción es desconocida
(ProffityVig, 1981).
Es normal un diastema en la línea media superior
pequeño al principio de la dentición mixta. Lo cau­
sa de manera típica la posición de los incisivos
caninos laterales no erupcionados (fig. 30-12). Los
dientes no erupcionados se colocan en una posición
superior y distal a las raíces de los incisivos centra­
les y dirigen las raíces de éstos hacia la línea media
y las coronas hacia distal. Al erupcionar, estos dien­
tes, los incisivos se enderezan con lentitud, y el
espacio en la línea media empieza a cerrarse. El
tratamiento para cerrar el diastema casi siempre se
retrasa hasta que erupcionen por completo los ca­
ninos permanentes. Si el diastema es mayor a los Fig. 30-13. Durante el examen de cada arcada, se utiliza una
3 mm, la causa puede ser un mesiodens, un proble­ sonda periodontal para evaluar la salud gingival de una
ma de tamaño dental localizado, o una posición enfermedad gingival o periodontal activa que pueda com­
anormal de incisivo. El mesiodens se descubre casi prometer más adelante la salud periodontal.
 Cap. 30
la línea media. La posición anormal se debe a hábi­
tos digitales pasados o presentes o a una erupción
anormal, y su mejor tratamiento es retraer los inci­
sivos con medios ortodóncicos y consolidar el es­
pacio.
Examen periodontaL Durante el examen de cada
arcada, es necesario realizar una inspección deta­
llada del periodonto. Se retrasa el tratamiento or-
todóncico o se altera el plan de tratamiento si los
tejidos periodontales no están saludables. La orto-
doncia que se inicia durante periodos de enferme­
dad activa gingival o periodontal compromete en el
Examen, diagnóstico y pianeación terapéutica 435
futuro la salud periodontal ya que los aparatos fijos
son difíciles de limpiar, y se exacerban los trastor­
nos inflamatorios existentes, lo que produce una
perdida posterior de las estructuras de soporte. Es
necesaria una sonda periodontal para evaluar la
salud de los tejidos de manera adecuada (fig.
30-13). La sonda mide la profundidad del surco y la
cantidad de encía marginal libre insertada. Los
sondeos mayores de 3 mm y una encía insertada
menor de 1 mm indica una posible enfermedad
periodontal, y se obliga a una evaluación más deta­
llada. La cantidad de encía insertada también se
Fig. 30=14. A, en la dentición permanente, las relacio­
nes de moiar y canino permanente se determinan y
comparan con ¡a relación esquelética anteroposterior.
Para determinar las relaciones molares, la posición de
ía cúspide mesiovestibular del primer molar perma­
nente superior se relaciona con la posición del surco
vestibular del primer molar permanente inferior. Si la
cúspide mesiovestibular ocluye en el surco vestibular,
a relación molar se denomina clase I. La relación
canina se determina con el canino superior que se
encuentre entre el canino inferior y el primer premolar
(o primer molar primario). Si el canino superior ocluye
en el espacio, la relación canina también se denomina
ciase i. B, si la cúspide mesiovestibular del primer
molar superior permanente ociuye mesial al surco
vestibular inferior, la relación molar se denomina clase
La relación canina se denomina ciase II si el canine
superior ocluye en mesial del espacio entre el canino
y primer premolar inferiores. C, si la cúspide mesio­
vestibular del primer molar permanente superior oclu­
ye dista! ai surco vestibular inferior, la relación se
denomina clase III. La relación canina es clase til si el
canino superior ocluye en distal del canino y primer
premolar inferior.
436 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

considera en el contexto del tipo de movimiento esquelética clase I quizá tenga una relación molar
dental a planear. El movimiento vestibular del inci­ clase II de un lado si se perdió de manera prematura
sivo inferior con encía insertada mínima causa una un segundo molar superior primario y si el primer
pérdida de inserción y es necesario considerar el molar permanente permitió que migrara hacia ade­
procedimiento de injertos gingivales. El movimien­ lante en el espacio (fig. 30-15).
to lingual del mismo incisivo no involucra el riesgo Si los dientes permanentes están alineados de
de pérdida de inserción e incluso puede contribuir manera adecuada en el hueso alveolar en una angu-
a un aumento de encía insertada. lación normal en la sobremordida vertical es una
Evaluación de la higiene bucal La higiene bucal medida directa de la relación entre las arcadas
y la salud gingival se evalúan con el uso de índices dentarias. La sobremordida vertical normal es cer­
de placa, gingivales y de hemorragia. Es necesario ca de 2 mm; por tanto, una discrepancia entre
dar instrucciones de higiene bucal antes de iniciar arcadas se puede evaluar al restar 2 mm de la
el tratamiento ortodóncico y reforzarlas de manera sobremordida medida. Sin embargo, la posición de
constante durante el mismo. Por último, la posición incisivo casi nunca es ideal, y los cálculos de discre­
de frenillo y la altura de inserción en el reborde pancia de arco dental se deben ajustar si los dientes
alveolar se debe determinar con una manipulación superiores e inferiores anteriores no están protru-
leve de los labios y carrillos. En ocasiones, las inser­ sivos o retrusivos.
ciones de frenillo están cerca de la cresta del rebor­ Relaciones transversales. La evaluación de la
de y es necesario recolocarlos antes o después del línea media dental y mordida cruzada posterior se
tratamiento ortodóncico en que pueden jalar el realiza de la misma manera descrita en el capítulo
tejido marginal insertado y comprometer la salud 18. Se identifican las desviaciones funcionales de la
gingival o evitar el cierre de espacios. mandíbula al observar discrepancias entre relación
Dimensión anteroposterior. Las relaciones de céntrica y oclusión céntrica. Las mordidas cruzadas
molares y caninos permanentes se anotan y compa­ posteriores se determinan si son unilaterales. Aí
ran en las relaciones esqueléticas anteroposteriores crecer el niño, se hace más crítico identificar si una
que se determinan durante el examen cxtrabucal. mordida cruzada se debe a causas dentales o esque­
En la figura 30-14 se ilustran las relaciones de cani­ léticas. En los años de la dentición mixta temprana,
los tratamientos para mordidas cruzadas esqueléti­
nos y molares permanentes. Las relaciones dentales
cas y dentales son en esencia los mismos. Sin em­
casi siempre reflejan las relaciones esqueléticas bargo, el tratamiento de una mordida cruzada
subyacentes que incluyen asimetría, aunque es fac­ posterior en una dentición permanente completa
tible que existan relaciones esqueléticas y dentales varía de acuerdo a si la mordida cruzada es de
diferentes si se perdieron dientes o hubo desviacio­ origen dental o esqueletal.
nes. Por ejemplo, un individuo con una relación

Fig. 30-15. Las relaciones dentales casi

siempre reflejan las relaciones esqueléticas
subyacentes, aunque es posible que haya
diferente relación esquelética y dental. En
este caso, la relación molar def lado izquier­
do es diferente de ía del lado derecho así
como de la relación esquelética. Esta situa­
ción se da porque el segundo molar superior
izquierdo primario se perdió de manera pre­
matura, y ei primer molar permanente su­
perior se inclinó hacia mesial durante la
erupción.
 Cap. 30 Examen, diagnóstico y pianeación terapéutica 437

Dimensión vertical. El examen dental vertical tratamiento. El análisis de longitud de arcada inten­
está comprendido en las medidas de sobremordi- ta predecir si hay suficiente espacio disponible en
da vertical y abierta y anquilosis. La sobremordida el arco para los dientes permanentes no erupcio-
vertical normal en este grupo de edad es de 2 mm; nados.
si hay una desviación de lo normal, el clínico tratará Análisis de tamaño dental. El tamaño dental se
de determinar si ésta se debe a un problema dental calcula con el uso de un método desarrollado por
o esquelético. Si el examen facial revela un proble­ Bolíon (1958). Bolton seleccionó 55 casos con oclu­
ma esquelético vertical, casi siempre se refleja en sión excelente y midió el diámetro mesiodistal de
las relaciones dentales. El tratamiento de la malo- todos los dientes en los modelos excepto de los
clusión varía dependiendo de la fuente del proble­ segundos y terceros molares permanentes. De estas
ma. medidas, Bolton determinó que había una cierta
La anquilosis de dientes primarios pueden pro­ proporción entre el tamaño de los dientes supe­
ducir problemas graves debido a la magnitud del riores e inferiores. La proporción se determina con
crecimiento denloaíveolar vertical. La erupción los seis dientes anteriores o con la medida de los 12
dental y el crecimiento vertical del alveolo crecen dientes. Little construyó una tabla con base en los
tanto como 10 mm a la edad de seis años a 12. Por promedios de Bolton para simplificar las determi­
tanto, la anquilosis de un diente primario en una naciones de tamaño dental (Proffit y colaborado­
edad temprana produce grandes discrepancias en res, 1992). Para utilizar el cuadro, se miden el ancho
el reborde marginal, inclinación de los dientes ad­ mesiodistal de cada diente individual con un com­
yacentes y pérdida ósea vertical. La mayor parte pás de puntas secas o un calibrador de Boley de
de e stos problemas, con excepción de la pérdida de puntas finas (fig. 30-16). Se suman los anchos de los
espacio, se resuelven cuando erupciona el diente dientes, y la intersección de los totales superior e
sucedáneo. La anquilosis y los problemas asociados inferior se localiza en el cuadro. La intersección de
se analizan en el capítulo 18, refiérase el lector a ese la discrepancia del tamaño dental en milímetros
capítulo con mayor detalle. (fig. 30-17). Debido a que hay algo de error al medir
los modelos y algo en el análisis por sí mismo, las
discrepancias de tamaño dental de 1.5 mm o menos
Técnicas complementarias no se consideran importantes.
de diagnóstico ortodóncico
Varias situaciones clínicas contribuyen a la dis­
El tratamiento de ortodoncia en la dentición mixta crepancia de tamaño dental. Los incisivos laterales
es más complejo que la dentición primaria. El clí­ superiores casi siempre son más pequeños de lo
nico debe considerar la diferencia en tamaño entre normal, produce un exceso de tamaño dental ante­
las denticiones primaria y permanente, la cantidad rior inferior (hablando en sentido relativo, los dien­
de espacio disponible para los dientes permanentes tes inferiores son demasiado grandes incluso cuan­
y las relaciones dentales y esqueléticas del paciente. do el problema esté en la arcada superior). El
Este trabajo formidable requiere información com­ tamaño del segundo premolar también es muy va­
plementaria para hacer un diagnóstico ortodóncico riable. Cuando se encuentran discrepancias de ta­
más exacto y desarrollar planes de tratamiento co­ maño dental importantes, es mejor referir al niño
herentes. Los modelos de estudios diagnóstico son con el especialista ya que un movimiento dental
parte esencial de la evaluación minuciosa si se de­ simple no producirá un resultado estético satisfac­
tectan problemas durante el examen. Los hallazgos torio ni una buena oclusión. El tratamiento de dis­
se registran durante el examen intrabucal, se revi­ crepancias de tamaño dental a menudo requiere
san y confirman en los modelos de estudio. El ali­ una combinación de movimiento dental y odonto­
neamiento y las características de posición dental logía restaurativa.
deben recibir atención especial ya que el diseño del
aparato debe ser el adecuado para cada rotación y Análisis de espacio. Casi siempre se completa el
desplazamiento. análisis de espacio en la dentición mixta y se utiliza
para predecir la cantidad de espacio disponible
Después de estudiar los modelos diagnósticos, para los dientes permanentes no erupcionados.
se realizan análisis para determinar las relaciones Hay un número de métodos diferentes de este aná­
del tamaño dental y longitud adecuada de la arcada. lisis, sin embargo, todos ellos tienen dos caracterís­
El primero intenta comparar el tamaño de los dien­ ticas en común. Primero, los primeros molares
tes en un arco con el de los del otro arco. El tamaño permanentes y los incisivos inferiores deben erup-
dental debe ser compatible para asegurar que los cionar para realizar el análisis. Segundo, los incisi­
dientes ajusten de manera correcta después del vos inferiores (en ocasiones se aumentan otras
438 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

Fig. 30-16. Para completar ei análisis del

tamaño dental desarrollado por Bolton.
el ancho mesiodistal de cada diente per­
manente (excepto del segundo y tercer
molar) se mide con un calibrador de Bo-
iey o un compás de puntas secas. Las
medidas se suman para proporcionar los
totales de los seis dientes anteriores y
para toda la arcada.

medidas) se utilizan para predecir el tamaño de los los clase III tienen incisivos inferiores más derechos
caninos y premolares no erupcionados. Se hacen las y rctrochnados.
cuatro siguientes suposiciones al calcular un análi­
sis de espacio: El análisis de espacio más exacto del que se
dispone en la actualidad es una modificación del
1. Todos los dientes permanentes se desarrollan análisis de HLxon-Oldfaíher (Staley y colaborado­
de manera normal; aunque parece obvio, el análisis res, 1984). Este análisis utiliza los anchos de incisi­
se aplica principalmente si hay ausencia congénita vos inferiores y de los premolares no erupcionados
de dientes. tomado de una radiografía para predecir el tamaño
2. Hay una correlación entre el tamaño de inci­ dental permanente. El análisis de Tanaka-Johnston
sivos inferiores erupcionados y los dientes sucedá­ es el más útil en la clínica ya que no requiere
neos remanentes. Mientras mayor sea la correla­ radiografías adicionales ni cuadros para predecir el
ción, más exacta será la predicción del tamaño de tamaño dentario (Tanaka y Johnston, 1974). El pri­
dientes no erupcionados. mer paso en este análisis es determinar la longitud
3. Los cuadros de predicción son válidos para de arco disponible. La distancia de mesial del pri­
una gran población. Los antecedentes étnicos de los mer molar permanente al mesial del primer molar
pacientes se utilizaron en la mayor parte de los es­ contralatcral se mide al dividir la arcada en varios
tudios de análisis de espacio en Europa del noroes­ segmentos (fig. 30-18/1). Cada segmento se mide
te. Si el paciente no es descendiente, el análisis se sobre los punios de contacto y bordes incisales de
interpreta con algo de precaución. los dientes. Estos se suman para proporcionar una
aproximación de la longitud de arco total. El segun­
4. Las dimensiones de la arcada permanecen do paso es medir el ancho de los cuatro incisivos
estables durante todo el crecimiento. Esta suposi­ inferiores (fig. 30-185). Estos se suman para deter­
ción se hace para simplificar el procedimiento, aun­ minar la cantidad de espacio necesario para un
que se reconoce que el ancho intercanino, el alineamiento ideal. El ancho mesiodistal del canino
intermolar y las dimensiones de longitud de arcada y premolares no erupcionados en el cuadrante se
cambian con la edad y la erupción de los dientes. predice al agregar 10.5 mm a la mitad del ancho de
Los patrones del crecimiento esquelético también los cuatro incisivos inferiores (fig. 30-18C). El paso
afectan la estabilidad de la dimensión de la arcada. final en el análisis de espacio es restar el ancho de
Los individuos con deficiencia mandibular y clase los incisivos inferiores y dos veces el ancho calcula­
II tienden a presentar incisivos mandibulares pro- do para premolares y canino (ambos lados) de la
clinados para compensar su deficiencia, mientras
 Cap. 30 Examen, diagnóstico y pianeación terapéutica 439

ANAUSIS DE BOLTON

Exceso anterior superiof

Exceso anterior interior

Fig. 30-17. Para determinar si hay una discrepancia de tamaño dentaí anterior o total, se localiza ia intersección de los
totales superior e inferior en la tabla adecuada. A, el ancho de los dientes anteriores inferiores está indicado en el eje
■ertical, y el de los dientes anteriores superiores se encuentra en el eje horizontal. La intersección indica si hay una
Discrepancia de tamaño dental y si hay un exceso superior o inferior, y también indica el tamaño de ia discrepancia en
Tiilímetros. B, este cuadro proporciona la misma información para las relaciones de tamaño dental total. (Cortesía del Dr.
=
,obert Üttle. Reproducido con autorización de Proffit WR, Ackerman J L Orthodontic diagnosis: The development of a
problem list. In Proffit WR, et at: Contemporary Orthodonctics- St. Louis. Mosby-Year Book, 1992.)

La ilustración continúa en la página siguiente

440 Sección Hi Los años de transición: de ios seis a ios 12

ANÁLISIS DE BOLTON

Exceso maxiiar total

B Exceso mandibular totai

Fig. 30-17. Continuación

aproximación de !a longitud de arcada total (fig.
30-18/5). Si el resultado es positivo, hay más espacio
disponible en el arco de lo que se necesita para ios
dientes no erupcionados; si por el contrario, es
negativo, los dientes sin erupcionar requerirán más
espacio del disponible para erupcionar en un buen
alineamiento. El análisis de espacio superior se
realiza de la misma manera. Se mide la longitud de
arcada superior, se determina el ancho de los inci­
sivos superiores, y se agregan 11.0 mm a la mitad
del ancho de los cuatro incisivos inferiores para
predecir el tamaño de los premolares y caninos
superiores no erupcionados en un cuadrante. El
ancho incisivo y el ancho de predicción de canino y
premolar se resta de la longitud total de arcada para
determinar la cantidad de espacio disponible en el
arco superior.
Después de hacer las predicciones de longitud
de arco, el clínico regresa a los modelos y decide si
los resultados tienen sentido. Por ejemplo, si el arco
parece apiñado y el análisis predice 5 mm de espa­
cio excedente, éste se debe repetir o examinar para
 Cap. 30 Examen, diagnóstico y planeación terapéutica 441

ancho predicho de caninos y longitud toíai suma de 2 {ancho longitud de

suma de incisivos
+ 10.5 mm ■ dos premolares en un de arco incisivos predicho) arco disponible
cuadrante inferior

C D
Fig. 30-18. A, el primer paso en el análisis de espacio de Tanaka-Johnslon es determinar la longitud de arco disponible.
Esto se realiza al dividir el arco en varios segmentos y medir cada segmento sobre los puntos de contacto y bordes incisaies
de los dientes. B, el segundo paso es medir el ancho de los cuatro incisivos inferiores y sumarlos. C, el ancho mesiodisíai
del canino y piemulares nu eiupciünados en un cuadrante se calcula al utilizar ¡a fórmula de arriba. En el arco inferior, oe
utilizan 10.5 mm para determinar los anchos de canino y premolar. En el arco superior, la mitad de la suma de los incisivos
inferiores se utiliza, pero se sustituye el 10.5 mm por 11.0 mm debido a que los dientes superiores permanentes no
erupcionados son ligeramente más anchos. D, el paso final del análisis es restar ei ancho de los cuatro incisivos y predecir
el ancho de los caninos y premolares de la longitud total de ia arcada. Ei resto es la longitud de arco disponible. Si el
restante es positivo, hay espacio adecuado en la arcada. Si el resto es negativo, los dientes permanentes requerirán más
espacio para erupcionar del que hay disponible en la arcada.

ver si hay errores. Además, los resultados se deben brepredecir el ancho de los dientes no erupciona­
considerar en el contexto del perfil de tejido blando dos en una muestra de estudio; esto hace que la
del paciente. El análisis de espacio indica que el cantidad de apiñamiento parezca más grave de lo
paciente tiene un espacio ligeramente corto, debido que es en realidad. Además, si el paciente tiene
a que tiene labios e incisivos muy retrusivos el tra­ antecedentes europeos del noroeste, es difícil saber
tamiento de elección será expander el arco al mover si la predicción está sobre o subestimada. Un mé­
los incisivos hacia vestibular para proporcionar un todo alternativo para determinar el espacio dispo­
mejor soporte labial (fig. 30-19). Por el contrario nible es medir la longitud de arco y el ancho de
un análisis puede predecir que no hay apiñamiento, incisivos como se dijo anteriormente, y después
y se consideran aún necesarias las extracciones ya obtener radiografías pcriapicalcs de caninos y pre­
que el paciente tiene dientes y labios muy protrusi- molares. Los anchos mesiodistales de los dientes no
vos (fig. 30-20). La protrusión dental y el apiña­ erupcionados se miden en las películas periapicales
miento son en realidad manifestaciones del mínimo y después de corrigen para su magnificación al
problema; si la arcada está apiñada o los incisivos comparar el ancho de los dientes erupcionados en
protrusivos depende de la interacción entre la pre­ la película con su ancho real en los modelos. Al
sión de la lengua en descanso y la musculatura utilizar esta técnica, es posible realizar un análisis
circumbucal. individual de espacio en cada paciente. La desven­
taja de esta técnica es que se expone al paciente a
Es necesario considerar dos factores cuando se mavor radiación.
utilice el análisis de Tanaka-Johnston; tiende a so-
442 Sección HI Los años de transición: de los seis a los 12

Fig. 30-19. Los resultados del análisis de espacio (A) se consideran en el contexto dei perfil del tejido blando dei paciente.
En este ejemplo, el análisis de espacio indica que la longitud de arco es corta. Sin embargo, el análisis de perfil (8) indica
que el paciente no puede tolerar mayor pérdida de soporte labial. Es más prudente expander la arcada en este caso para
proporcionar espacio adicional y no extraer dientes.

Análisis de películas laterales de cráneo. El aná­
lisis de las películas cefalomctricas laterales es un
auxiliar diagnóstico adicional que se emplea para
determinar la relación entre las estructuras esque­
léticas y dentales. Se ordena de manera normal
cuando hay discrepancias esqueléticas importantes
y se considera un tratamiento ortodóncico extenso.
El análisis cefalométrico no reemplaza el análisis
de perfil facial; proporciona información más espe­
cífica acerca de la contribución de cada componen­
te esquelético y dental con la maloclusión, y debe
aplicarse con cuidado (Fields y Sinclair, 1990). El
análisis de perfil facial io utiliza el clínico para
reunir información básica acerca de las relaciones
espaciales de dientes y maxilares. Si el clínico iden­
tifica discrepancias anteroposteriores o verticales
importantes, es necesario que un especialista eva­
lúe al paciente. En ese momento, se utiliza una
radiografía lateral de cráneo para obtener una va­
loración más precisa del problema.

Fig. 30-20. En este ejemplo, el análisis de espacio (A) indica que no hay cortedad en la longitud de arco. Sin embargo, el
análisis de perfil (S) indica que el paciente tiene unos labios e incisivos demasiado protrusivos. Es más prudente extraer
dientes y retraer los labios e incisivos en este caso. Esta figura iiustra el hecho de que el apiñamiento y la protrusión dental
son manifestaciones reales del mismo problema.
 Cap. 30
Hay un gran número de análisis cefalométricos;
sin embargo, el objetivo común en todos es deter­
minar el tamaño y posición de las estructuras esque­
léticas y la posición de los dientes. El primer paso
en el análisis cefalométrico es obtener una radio­
grafía diagnóstica. Para que sea diagnóstica, la ca­
beza se debe colocar en un cefalostato en una
postura natural en reposo (fig. 30-21). En otras
palabras, la cabeza del paciente no debe estar incli­
nada ni hacia arriba ni hacia abajo ya que puede
alterar la relación percibida de las estructuras es­
queléticas. Una deficiencia mandibular quizá no
sea aparente si la cabeza del paciente está inclinada
hacia adelante. La posición natural de la cabeza se
produce al pedir que el paciente mire en un punto
distante en el horizonte. Los dientes deben estar
juntos y los labios relajados cuando se exponga la
película.
Después de tomar la película, la radiografía se
examina para observar hallazgos patológicos. Si no
existe ninguno, se coloca una pieza de papel acetato
color mate sobre la película, y se trazan las estruc­
turas anatómicas y se identifican las marcas (fig.
30-22). Se toman medidas lineales y angulares de
este trazo para proporcionar la base para el análisis.
Fig. 30-21. El primer paso en ei análisis cefalométrico es
obtener una radiografía lateral diagnóstica, Después de que
el paciente se cubre con delantal de plomo, se coloca ia
cabeza en et cafalostato en una posición natural relajada.
La posición natural de la cabeza se produce al pedir al
paciente que mire un punto distante en el horizonte.
Examen, diagnóstico y planeación terapéutica 443
Las marcas en las radiografías también se pueden
identificar de manera directa y digitalizar en un
digitaiizador (fig. 30-23). Los programas de compu­
tadora generan medidas lineales y angulares, y se
construye una imagen gráfica de la cara de estas
marcas digitalizadas para proporcionar la base de i
análisis cefalométrico (fig. 30-24).
El análisis debe evaluar la posición de la maxila
y la mandíbula en relación con la base craneal y la
relación de éstas una con la otra. Es necesario
evaluar la posición de los dientes Cn cada maxilar y
la relación de la dentadura superior con la inferior.
Se determinan las relaciones verticales entre las
alturas faciales total, superior e inferior de la parte
anterior de la cara. Por último, el análisis debe
evaluar el perfil de tejido blando y la posición de los
labios en relación con la nariz y el mentón. Un
análisis cefalométrico requiere dos líneas de refe­
rencia para orientar la posición de los dientes y
maxilares. Desde hace tiempo, se utiliza el plano
horizontal de Frankfort como la línea de referen­
cia horizontal debido a que es paralelo con una
horizontal real cuando el paciente mira a un punto
distante. Este plano conecta el reborde superior del
conducto auditivo externo (porion) con el borde
444 Sección ¡II Los años de transición: de ios seis a ¡os 12

Fig. 30-22. Después de observar i=

película ladiuyiáfica paia localiza
hallazgos patológicos, se coloca una
hoja de papel acetato color mate sc­
ore la película, se trazan ias estructu­
ras anatómicas y se identifican las
marcas. Es posibie realizar de mane
ra manual las medidas lineales y an­
gulares en este trazo ai utilizar vr
protractor y una regla. Estas medidas
proporcionan la base del análisis ce-
falométrico.

inferior del reborde orbitario (orbitale) (ñg. 30-25). Las proporciones faciales verticales se miden de
Aunque el plano horizontal de Frankfort no siem­ dos maneras; el método más directo para determi­
pre es paralelo con la horizontal real, aún se emplea nar las proporciones verticales es medir las altura-
en gran medida como línea horizontal de referen­ faciales total, superior e inferior anterior y construir
cia. La línea vertical de referencia puede ser una proporciones de altura facial o comparar las medi­
perpendicular real (a la horizontal) a través de das lineales con normas adecuadas a la edad (Isaac-
nasion (el reborde óseo nasal) o una línea perpen­ son y colaboradores, 1971; Harvold, 1974). La altu­
dicular al piano de Frankfort a través de nasion. La ra facial total se mide de manera normal desdv
posición y tamaño de maxilar y mandíbula se eva­ nasion a mentón; la división entre la altura facial
lúan al comparar el punto A (maxila) y pogonion
(mandíbula), los puntos más anteriores en estas
estructuras, con ia línea vertical de referencia. La
posición maxilar normal y el tamaño se colocan en
el punto A 1 2 mm por detrás de la línea vertical (fig.
30-26). Pogonion de manera normal está a 5 mm por
detrás de la vertical en una mandíbula bien coloca­
da en un prcadolescente (McNamara. 1983).
Es posibie utilizar medidas angulares y lineales
para comparar la posición de la maxiia con ia man­
díbula. El ángulo formado al unir los puntos A y B
con nasion se utiliza de manera tradicional para
describir la posición de los dos maxilares (fig,
30-27). En maxilares con una relación normal, el
ángulo está entre 2 y 5 grados. Valores positivos
mayores sugieren una relación clase II f mientras
valores negativos indican tendencias clase III. La
diferencia entre el tamaño de la maxila y ia mandí­
bula será determinada por las medidas de Harvold
Fig. 30-23. De manera alternativa, es posible digitalizar las
que también se utilizan para relacionar los maxila­ marcas y almacenarlas en ia computadora. Las medidas se
res (Harvold, 1974). completan de manera electrónica.
 Cap. 30 Examen, diagnóstico y planeacion terapéutica 445

Medida Valor Promedio Difer&ncia S-D-

SNA 82.2 grados 81.2 1.0 3.3

SNB 77.3 grades 77.3 —0.0 2.7
ANS 4.9 grados 3.9 1.0 2.1
Longitud de unidad mandibular 119.5 mm 114.0 S.5 4.9
Longitud de unidad maxilar 96.9 mm 92.0 4.9 3.7
Diferencia de unidades 22.7 22.0 0.7
A PI a N perpendicular —4.4 mm 1.1 -5.5 2.7
Pg a N perpendicular —15.9 mm —0.3 —15.6 38
Apreciación de Wits —0.5 mm —1.1 0.6 2.0
0 0 mm 0.0 0.0 0.0
ANS — Mentón 66.0 mm 69.6 —3.6 5.0
SN — GoGn 35.5 grados 33.8 1.7 4.9
Frankfort a MP 31.7 grados 21.3 10.4 3.9
Eje facial S3.9 grados 90.5 -fi.6 3.5
Nasion — ANS 54.1 mm 54.7 —0.6 3.2
Altura facial tota! 120.1 mm 120.0 0.1 5.0
% altura nasal 0.45 0.43 0.02 0.03
Altura facia! posterior mm 77.0 mm 77.6 —0.6 5.3
Altura facial anterior mm 122.2mm 123.3 —1.1 6.3
Altura facial posterior entre altura facial 0.63 0.62 0.01
anterior
0.0 mm 0.0 0.0 0.0
Incisivo superior a SN 100.3 grados 102.0 —1.7 2.0
Incisivo superior a NA 18.2 grados 22.8 —4.6 5.7
Incisivo superior a NA mm 2.0 mm 4.3 —2.3 2.7
Fig. 30-24. Los resultados ge­ Incisivo inferior a N 3 21.5 grados 26.1 -4.6 6.4
nerados por la computadora Incisivo inferior a NB mm 2.9 mm 5.2 —2.3 2.6
de ios análisis cefalométricos Pogonion a NB 2.5 mm 1.3 1.2 1.6
se toman en una forma similar 0.0 mm 0.0 0.0 0.0
UL a Steiner 0.1 mm 0.0 0.1 1.0
a los que se ilustran aquí. Las
LL a Steiner 0.4 mm 0.0 0.4 1.0
medidas resultantes (A) y la Nasclabia! 119.6 grados 102.0 17.6 8.0
imagen gráfica de ta cara (S) Nasion a Sn 50.0 mm 60.0 —10.0 5.0
están disponibles para su aná­ Sn — Stomion s 2 2 5 mm 22.0 0.5 2.0
lisis. El contenido casi siempre Stomion i — Mentón 40.7 mm 44.0 —3.3 4.0
se hace el acostumbrado al al­ SLS a Sn vertical —2.9 mm —1.7 —1.2 1.0
ILS a SN vertical —19.2 mm —8.0 —11.2 2.0
terar las marcas anatómicas y
0.0 0.0 0.0 0.0
medidas proporcionales que
son más útiles a cada clínico
en forma individual.
Fig. 30-25. E! análisis cefalométrico requiere dos líneas de
referencia para orientar la posición de la cabeza y los
dientes. Desde hace tiempo, el plan horizontal de Frankfort
es el que se utiliza como línea de referencia ya que parece
estar paralelo a la horizontal real cuando el paciente mira al
horizonte. Este se construye a! unir e! reborde superior del
meato externo (porion) con el borde inferior del reborde
orbitario (orbital©). La línea vertical de referencia es una
perpendicular real a nasion, ai puente óseo nasal, o una
línea perpendicular al plano de Frankfort que pase por
nasion.
Pogonion!
Fig. 30-26. La posición y tamaño de la maxila y la mandí­
bula se evalúan al comparar el punto A (maxila) y pogonion
(mandíbula) en una línea vertical de referencia. En una
maxila en buena posición, el punto A se localiza 1 a 2 m m
por detrás de la línea vertical de referencia. El pogonion casi
siempre de manera norma! está 5 mm por detrás de la línea
de referencia en una mandíbula en posición adecuada.
Ángulo ANB
Fig. 30-27. Las posiciones relativas de la maxila y la mar
díbuta también se comparan al utilizar una medida angula'
En maxilares relacionados de manera normal, el ángu :
formado por la línea que conecta los puntos A y B con nasic"
está entre 2 y 5 grados. Valores positivos mayores sugiere'
una relación ciase if. mientras valores negativos indican una
tendencia a clase III.
Fig. 30-28. Las proporciones faciales verticales se determi­
nan a! medir las alturas faciales total, y superior e inferió'
La altura facial total se mide de nasion a mentón. La divisiór
entre la altura facia! superior e inferior se hace con el plane
palatino (una línea que conecta las espinas nasal anterior,
posterior). Las medidas se utilizan para construir las relacio­
nes de altura facial o se comparan con las normas adecua­
das a la edad.
 Cap. 30
superior c inferior se hace en la espina nasal ante­
rior (fig. 30-28). La altura facial superior se compo­
ne de casi el 45% de la altura facial total en una cara
bien proporcionada (Wylie y Johnson, 1952). La
altura facial vertical puede determinarse de manera
indirecta desde el ángulo del plano mandibular
(ángulo formado por el plano mandibular y plano
horizontal de Frankfort); un individuo de cara larga
Fig. 30-29. A, la altura facial vertical se determina de
manera indirecta del ángulo del plano mandibular (el ángu­
lo formado entre el plano mandibular y el piano horizontal
de Frankfort). Este ángulo mide de manera normal 24 gra­
dos. Un ángulo mandibular mayor es indicativo de una
altura facial inferior larga. Por el contrario, un ángulo man­
dibular pequeño indica una altura facia! inferior corta.
Examen, diagnóstico y planeación terapéutica 447
OH
Fig. 30-30. La posición de los incisivos superior e inferior y
toda la dentición de manera indirecta se evalúa al medir la
sobremordida vertical y horizontal. La sobremordida hori­
zontal ¡OH) es una medida horizontal de la distancia entre
los puntos más anteriores de las superficies vestibulares
de los incisivos centrales superior e inferior. La sobremordi­
da vertical (OB) es una medida vertical del traslape entre los
bordes incisales de los incisivos superior e inferior.
tiende a presentar un ángulo de plano mandibular
grande, mientras un individuo de cara corta tiene
un ángulo de plano mandibular más corto (fig.
30-29). La posición dental superior e inferior se
evalúa al medir la sobremordida vertical, sobremor­
dida horizontal y la posición axil y total de los
incisivos. Las sobremordidas horizontal y vertical
son medidas simples que se toman de las superficies
vestibulares y bordes incisales de los incisivos, res­
pectivamente (fig. 30-30). La posición axil y total de
los incisivos superiores se determina con relación a
la línea de nasion a punto A; la posición del incisivo
inferior se relaciona con la línea de nasion a pun­
to B. La inclinación axil se determina por el ángulo
formado por la intersección del eje longitudinal del
incisivo con las líneas adecuadas de nasion punto A
o de nasion a punto B. La posición tota! es una
medida de la distancia lineal de la superficie vesti­
bular del incisivo a la línea de referencia (Steiner,
1960) (fig. 30-31). f
Hay varios análisis de tejidos blandos para des­
cribir el perfil facial; el problema principal con
éstos es que la latera! de cráneo es una repre­
sentación estática de un objeto dinámico. La posi­
ción de los !abios es muy diferente en la radiografía
y esto depende si el paciente estaba en una postura
relajada o estaba apretando los labios cuando se
tomó la película. Esto hace más importante la valo-
448 Sección III Los años de transición: de ios seis a los 12

Medida lineal
de la línea
NB ai incisivo
Medida linea!
de ia linea
NA del incisivo
Medida
angular
Fig. 30-31. A, las posiciones axil y tota! de los incisivos superiores se determinan al hacer medidas angulares y lineales
La posición axil se determina al dibujar un ángulo formado por la intersección del eje longitudinal del incisivo con la línea
de nasion a punto A. Un ángulo grande (mayor de cerca de 22 grados) sugiere que el incisivo tiene una protrusión axil; u-
ángulo pequeño sugiere que el incisivo está demasiado vertical. La posición total de! incisivo se determina al medir ia
distancia lineal entre ia superficie vestibular del incisivo y la línea de nasion a punto A. En el promedio, esta distancia es
de 4 milímetros. Una medida grande sugiere que el incisivo está colocado demasiado anterior, mientras una pequeña c
negativa indica que e! incisivo está colocado demasiado hacia posterior en relación con la maxila. B, la posición del incisive
inferior se evalúa de manera similar, aunque se utiliza la línea de nasion a punto B como referencia. Para estas medidas
el promedio de inclinación es de 25 grados y ia distancia linea! promedio es de 4 milímetros.

Fig. 30-32. La línea E de Ricketts es una línea de referencia y es

conveniente utilizar para valorar la posición de los labios en relación
con lanariz y el mentón. En la dentición permanente, el labio superior
se encuentra de manera normal 1 mm por detrás de la línea que une
ia punta de la nariz al contorno anterior del mentón. Ei área inferior
casi s i e m p r e está en o ligeramente por detrás d e esta línea.
 Cap. 30 Examen, diagnóstico y planeación terapéutica 449

O Ai

Fig. 30-33. A, las radiografías laterales de cráneo seriadas se superponen para ilustrar los cambios en los maxilares y
posiciones dentales durante el crecimiento y tratamiento ortodóncico. Para valorar el cambio total, se localiza un área
estable dentro de la cabeza que no esté influida por el crecimiento ni el tratamiento. Estos cambios totales de la cara se
¡lustran al superponer ésta en las estructuras de la base craneal anterior. En este caso, la línea continua representa al
individuo antes de iniciar el tratamiento ortodóncico. La segunda o línea punteada representa a! individuo después de
terminar el tratamiento. Durante la terapéutica, la maxila se movió ligeramente hacia adelante y hacia abajo. La posición
horizontal de la mandíbula permaneció sin cambio virtual. Sin embargo, la mandíbula se movió en sentido vertical; la
posición de los labios también mejoró durante el periodo de tratamiento. 3, para ilustrar la cantidad y dirección de cambio
dental, se superponen estructuras dentro de maxila y mandíbula. En este caso, la superposición maxilar, basada en un
mejor ajuste del aspecto morfológico palatino, muestra que tos incisivos y molares se inclinaron hacia distal. Además,
hubo cambio en la posición vertical de! incisivo; el cambio en la posición cei incisivo y molar contribuyó a ia mejoría de las
relaciones de molar y reducción de la sobremordida horizontal. C, ia superposición mandibular, hecha por ia superposición
de ia superficie interna de ia sínfisis mandibular, e! conducto del nervio alveolar inferior, y la cripta del tercer molar no
erupcionado, muestra que ambos incisivos y molares erupcionaron en un sentido vertical.

ración clínica del perfil. Sin embargo, la posición de
los labios casi siempre se compara con la nariz y el
mentón. La línea E de Rickclts, que es conveniente
utilizarla, es aquella que conecta la punta de la nariz
con el contorno anterior del mentón (fig. 30-32). En
la dentición permanente, el labio superior normal
está 1 mm por detrás de la línea, y el inferior está
en la línea o ligeramente-detrás de ella (Ricketts,
1981).
Es importante estar consciente de que los núme­
ros derivados como normas sirven como herra­
mientas diagnósticas y no como un diagnóstico en
sí. Ciertas medidas sugieren que hay una discrepan­
cia, y esto se debe verificar con el examen clínico.
El odontólogo también debe i ecordar que ios aná­
lisis de tejidos duros y blandos varían de acuerdo al
grupo étnico del paciente. Es necesario utilizar
análisis y normas adecuados; obtener radiografías
cefalométricas seriadas antes y durante el trata­
miento, o antes y después del tratamiento es útil
a menudo para evaluar el crecimiento, progreso
del tratamiento, o resultado del mismo, respectiva­
mente.
Las películas cefalométricas seriadas pueden su­
perponerse una con la otra para ilustrar los cambios
en los maxilares y posiciones dentales. Los cambios
observados son una combinación de movimiento
dental y crecimiento, y es muy difícil diferenciarlos
uno del otro. Para superponer las radiografías, es
necesario localizar un área dentro de la cabeza
que tenga pocos cambios relativos, esto es, un área
que no se vea afectada por el crecimiento ni por
el tratamiento desde la cual se pueda determinar el
cambio. De manera tradicional, se hacen tres su-
450 Sección III Los años de transición: de ios seis a los 12

pcrposiciones con cada par de radiografías senadas
cuando es necesario evaluar el crecimiento y cam­
bios del tratamiento.
La primera superposición ilustra todos los cam­
bios en la cara. Se hace una comparación ai super­
poner las estructuras de la base craneal anterior o
a lo largo de la línea silla-nasion registrado en silla.
La cantidad y dirección del cambio en el perfil de
tejido blando y posición de los maxilares es aparen­
te con facilidad (fig. 30-33/4). Para demostrar la
cantidad y dirección del cambio dental, se superpo­
nen estructuras de la maxila y la mandíbula (fig.
30-335, C). En la maxila, se superponen la maxila,
la fisura pterigomaxilar y el proceso zigomático
para encontrar el mejor ajuste. En la mandíbula, se
superponen la superficie interna de la sínfisis man­
dibular, el contorno del conducto mandibular y las
criptas de los terceros molares no erupcionados.
Evaluación radiográfica
La transición a la dentición mixta requiere modifi­
cación de la investigación pediátrica básica. Algu­
nas consideraciones para las radiografías en lob
niños en este periodo son las siguientes:
1. Identificación de dientes ausentes, supernu­
merarios, yen estado de desarrollo de los anteriores
y premolares permanentes requiere una cobertura
periapieal mayor en las películas. Los segundos
piemoiaies pennanentes casi síempie se observan
en las radiografías a los cuatro años, pero no apa­
recen sino hasta los ocho.
2. Los problemas probables de erupción se pue­
den diagnosticar de las radiografías al estudiar los
dientes no erupcionados. La erupción ectópica de
los primeros molares permanentes se analiza \
diagnostica en las radiografías de aleta mordible de
rutina. La de la erupción ectópica de^incisivos e
impactación de caninos, que son otros problemas
de erupción en la maxila, se dignostican a menudo
en radiografías panorámicas o películas periapica-
les seleccionadas. La colocación labial o palatina en
el canino se determina al utilizar una película pano­
rámica de imagen dividida o dos radiografías peri-
apicales. La imagen del canino en las dos películas
migra conforme cambia la angulación del rayo X

Fig. 30-34. Un examen radiográfico adecuado en este grupo de edad consiste de radiografías oclusaies anteriores, por
io menos una película periapieal en cada cuadrante posterior y radiografías de aleta mordible posteriores. El número de
películas debe estar dictado por el tamaño de las áreas dentaies abarcadas, la forma adecuada de la cobertura de tejidos
y el tamaño de las películas, así como las necesidades del niño.
 Cap. 30 Examen, diagnóstico y planeación terapéutica 451

central. Si se mueve en la misma dirección (en
relación al otro diente o estructura de referencia)
del rayo central de la primera a la segunda película,
el diente se coloca en lingual o palatino del otro
diente. Si la imagen se mueve en dirección contraria
al rayo, de la primera película a la segunda, se
localiza en dirección vestibular a los dientes. Esta
técnica también se utiliza para localizar dientes
supernumerarios u otras estructuras anormales.
3. El tamaño pequeño del paladar, en particular
en la edad escolar, evita o complica las radiografías
periapicales superiores con el uso de un apara­
to estabilizador de película en la técnica de cono
largo.
4. La mayor longitud anteroposterior de la oclu­
sión posterior requiere mayor cobertura con las
películas de aleta mordible.
En la dentición mixta temprana debe tomarse
una radiografía para identificar dientes ausentes o
supernumerarios en la región anterior de la maxila.
Durante la dentición mixta temprana también se
sugiere revisar todas las zonas con dientes inclui­
dos. Dicho análisis consta de una radiografía pano­
rámica y películas posteriores de aleta mordible. La
primera, ofrece la ventaja de mostrar la articulación
temporomandibular (ATM). Las películas definiti­
vas para esta articulación están indicadas cuando
hay signos clínicos de disfunción o una historia de
anomalías en la misma. El estudio radiográfico in-
trabucal básico en este grupo etario abarca vistas
oclusales anteriores convenientes y al menos una
radiografía periapical en cada cuadrante posterior
así como películas posteriores de aleta mordible
(fig, 30-34). El tamaño de las zonas con dientes
incluidos, la suficiencia de la cobertura en tejidos
por el tamaño tolerado de las películas y las nece­
sidades del niño determinan la cantidad de pelícu­
las. Un estudio con 12 radiografías (cuatro pe­
riapicales posteriores, seis periapicales anteriores y
dos posteriores de aleta mordible) bastan aún para
el escolar mayor si se realizan de manera adecuada.
Las técnicas para el niño, en especial aquél en
las primeras etapas de esta fase, incluyen modifica­
ciones. La región anterior exige ia colocación de un
posicionador de películas a mayor profundidad en
el paladar para obtener la orientación conveniente.
Dos alternativas son utilizar el extremo no articula­
do del dispositivo Snap-A-Ray (Rinn Corporation,
Elgin, ÍL) con la técnica de bisectriz o utilizar una
película fijada con rollos de algodón (fig. 30-35). La
técnica de cono largo para dientes posteriores es
igual a la utilizada con ei adulto, con dos modifica­
ciones para mejorar el producto, en la figura 30-36
se ilustra la angulación vertical aumentada para
abarcar los dientes en desarrollo; en la figura 30-37
se muestra la colocación de los rollos de algodón
sobre el bloque de mordida para facilitar su colo­
cación en bocas pequeñas o cuando faltan dientes
necesarios para la estabilización. Se puede utilizar
un bloque de mordida de plástico para obtener
películas anteriores, con el uso de la técnica de
bisectriz (fig. 30-38). El método de aleta mordible
para este grupo es en esencia similar al del prees-

Fig. 30-35. A, un aditamento Snap-A-Ray S8 puede utilizar como estabilizador de películas anteriores. Ei extremo no
articulado se utiliza para que el niño sostenga una película en su lugar. Se emplea la técnica de bisectriz. B, de manera
alternativa se pueden utilizar rollos de algodón para estabilizar ia película, Pegar con cinta dos o tres roüos de algodón
ouede ayudar a llenar un espacio en el paladar y estabilizar una película anterior. Se debe tener cuidado para no flexionar
la película; se utiliza la técnica de bisectriz del ángulo.
452 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

Fig. 30-36. A y B, el aumento de la anguiación vertical para las películas periapicaies posteriores proporciona mayor
cobertura de tejido penapicai. Esto permite que ias radiografías abarquen las raíces de tos premolares en desarrollo en
este grupo etario.

colar. Puede requerirse mayor habilidad para abrir
los contactos mediante la colocación muy cuidado­
sa del rayo. Las películas más grandes son mejores,
porque abarcan más área en cada exposición.
Los parámetros de selección se aplican también
en este grupo etario; la justificación para obtener
un estudio de toda la boca se basa en la necesidad
de reconocer los problemas de desarrollo así como
enfermedades. La cantidad de películas tomadas
debe reflejar la exposición suficiente de vistas indi­
viduales. Esto es igual a tomar tan pocas películas
como sea necesario para evaluar las áreas de tejido.
Entre los seis y 12 años de edad, es posible una
variedad de combinaciones de películas; ningún
conjunto sencillo de proyecciones se considera el
mejor.
PLAN DE TRATAMIENTO PARA
PROBLEMAS ORTODONCICOS
La planificación de la atención para este grupo, se
centra a menudo alrededor de consideraciones or-
todóncicas, aunque muchos pacientes requieren
tratamiento adicional. A continuación se presentan

Fig. 30-37. Con varios rollos de algodón

es posible sostener el posicionador de la
película en su lugar cuando la profundi­
dad palatina no basta o faltan dientes. Se
pueden pegar con cinta los rollos a la
parte superior e inferior del bloque de
mordida del dispositivo.
 Cap, 30 Examen, diagnóstico y planeación terapéutica 453

pueden considerar el uso de regímenes de fluoruro

tópico.
4. Cuestiones sobre salud. Los niños impedidos
o con enfermedades graves se encuentran en un
periodo transicional. El paciente con cáncer, hen­
diduras bucofaciales, parálisis cerebral o varias
otras situaciones puede requerir la consideración
especial de cuestiones como la duración máxima de
vida, los requerimientos funcionales realistas, re­
tención de los dientes con fines de crecimiento, así
como la función en la aceptación social. Las deci­
siones referentes a estos asuntos a menudo son
complejas, con la participación de los padres, el
niño y otros profesionales es útil al tomar una deci­
sión. La función del odontólogo es proporcionar
información acerca de la necesidad de su cuidado,
anticipar los beneficios, alternativas para el cuida­
do (esto incluye el no tratamiento) y la carga en el
mantenimiento del cuidado. Estos pacientes espe­
ciales pueden exigir las habilidades del odontólogo
en la planificación de la atención y requerir la con­
sideración de una observación cuidadosa y frecuen­
te en lugar del tratamiento.
Fig. 30-38. Se puede utilizar un bíoque de mordida de hule
para ayudar a coiocar ia peiícula. Es posibie desgastar casi
todos ios posicionadores plásticos para ajustados mejor al
niño en la dentición mixta.
Bollón WA: Disharmony in tooth size and its relation to
the analysis and treatment of malocclusion. Am J Orthod
2*113-130, 1958.
algunos elementos del plan terapéutico que pudiera Fields HW. Proffit WR. Nixon WL, et al: Facial pattern
differences in lona-faced children and adults. Am i Or­
ser preciso considerar pero que tan solo se relacio­ thod 85:211-223, "Í984.
nan de manera periférica con la ortodoncia: Fields HW. Sinclair PM; Dentofaciai growth and develop­
ment. J Dent Child 57:46-55, 1990.
1. Tratamiento de la caries primaria: En este Geliin ME. Haley JV; Managing cases of overretention of
periodo, muchos dientes primarios se encuentran a mandibular primary incisors when their permanent suc­
poco tiempo de su exfoliación normal. Debe tomar­ cessors erupt lingually. ASDC J Dent Child 49:118-122.
se la decisión de extraer un diente o restaurarlo al 1982.
Hagan PP, Hagan JP. Fields HW. et al: The legal status of
considerar su permanencia en la boca, así como el informed consent for behavior management technique in
intervalo durante el cual el niño permanecerá sin pediatric dentistry. Pediatr Dent 6:204-208. 1984.
reemplazo. La sustitución protésica de corta dura­ Harvoki EP: The Activator in Orthodontics. St. Louis. CV
ción no está indicada si en otro sitio hay disponibles Mosby, 1974.
superficies funcionales adecuadas y no se aconseja Isaacson JR. Isaacson RJ, Speidcl TM. et al: Extreme
variation in vertical facial growth and associated variation
la conservación de espacio. in skeletal and dental relations. Am J Orthod 47:219-
2. Tratamiento de enfermedades: Ciertas formas 229. 1971.
de trastornos bucales, como dientes supernumera­ Jacobson A: The "Wits" appraisal of jaw disharmony. Am
rios, odontomas o dientes ausentes, se dejan para J Orthod 67:125-138, 1975.
Kimmel NA. Geliin ME. Bohannan HA. et al: Ectopic
tratamiento definitivo hasta este momento, por la eruption of maxillary first permanent molars in different
mejor capacidad del niño para cooperar y los efec­ areas of the United States. ASDC J Denl Child 49:294-
tos inminentes del problema. 299. 1982. -
3. Prevención de la caries dental: La selección de Loe N. Silness J: Periodontal disease in pregnancy, i.
Prevalence and severity. Acta Odont Scand 27:553, 1963.
selladores también se realiza durante este periodo. McNamara JA Jr: A method of cephalometric analysis. In
al igual que las decisiones sobre cómo tratar lesio­ McNamara JA. Ribbens KA, Howe RP (eds): Clinical
nes intcrproximales incipientes en dientes perma­ Alteration of the Growing Face. Monograph 12. Cranio-
nentes. Si los patrones de caries empeoran se facia! Growth Series. Ann Arbor, University of Michigan,
454 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12
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 C A P I T U L O 31
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
DENTALES
Arthur Nowak
James Craii
CONTENIDO ADMINISTRACIÓN DE FLUORUROS
Fluoruros de administración
DEL CAPITULO sistémica
Fluoruros de aplicación tópica
Los pacientes de entre seis y 12 años de edad plan-
lean al odontólogo un reto profesional interesante.
Al comienzo de este periodo, se trata de personas
que, si bien son aún dependientes de sus padres,
tienen contacto con un ambiente distinto durante
casi ocho horas diarias: el medio escolar. Hacia el
final de esta etapa, ya se han independizado parcial­
mente de los padres, y están a punto de iniciar sus
estudios de enseñanza media; y las del sexo femeni­
no, pronto habrán de convertirse en mujeres.
Durante este periodo ocurren también diversos
cambios bucofaciales. Muchos o casi todos los dien­
tes primarios ceden su lugar a los permanentes.
Están en desarrollo la alineación y la oclusión den­
tales, además de los rasgos faciales de la edad adul­
ta. El aspecto externo adquiere importancia para el
paciente, y para las personas con quienes trata
todos los días, en especial sus compañeros.
El ambiente educativo y las presiones sociales
ponen a prueba la calidad de la dicta y los hábitos
alimentarios, tanto durante el horario escolar como
después de éste. Las necesidades nutricionales va­
rían de un año a otro en esta etapa. La dieta debe
adaptarse a los cambios que ocurren en el proceso
de crecimiento, que pasa de ser lento y progresivo
al inicio de este intervalo, a ser rápido hacia fines
del mismo. Las necesidades alimentarias depen­
den del grado de actividad física y mental del sujeto,
al igual que del crecimiento y el desarrollo. La
ingestión de golosinas y bocadillos se convierte en
455
CUIDADOS EN EL HOGAR
DIETA
práctica habitual; la disponibilidad generalizada de
máquinas vendedoras (en algunos países), las tien­
das de abarrotes y la influencia de la radio y la
televisión, siempre persuasivos, recuerdan de ma­
nera constante al paciente sus "necesidades" ali­
mentarias.
Es un periodo de grandes adelantos en la destre­
za manual. Aunque prevalece el desarrollo motor
general, en este periodo empieza la maduración de
la actividad motora fina. Esto último es un hecho
afortunado, ya que se trata de una etapa en que el
menor busca independencia respecto de sus pa­
dres, ante todo en las esferas de la higiene personal,
la selección de vestimenta y las preferencias alimen­
tarias. Surgen conflictos entre los deseos de los
progenitores y los del menor. Los padres deben
ejercer una influencia cotidiana intensa en todo tipo
de actividades, incluidos los cuidados bucales. La
erupción de los dientes permanentes obliga a pa­
sar de la administración sistémica a la aplicación
tópica de fluoruro. Es importante la evaluación
periódica de las necesidades por parte del odontó­
logo, para que el niño reciba la mejor protección
odontológica.
ADMINISTRACIÓN DE FLUORUROS
La edad escolar es de suma importancia en lo refe­
rente a la administración de fluoruros, por tres
456 Sección ill Los años de transición: de los seis a los 12
razones principales: 1) la formación de las coronas
de muchas piezas permanentes continúa durante
esta etapa, 2) brotan los dientes permanentes pos­
teriores, que están en mayor riesgo de caries hasta
que ocurra la maduración posterior a la erupción,
y 3) el niño tiene una responsabilidad cada vez
mayor en la conservación de su salud dental. El uso
óptimo de todas las formas de fluoruro brinda pro­
tección contra la caries durante esta fase de ataque
carioso, en aquellas piezas dentarias que al final
constituirán la dentición permanente.
Fluoruros de administración sistémica
Diversos estudios hacen suponer que una parte
considerable de la protección anticarics que se lo­
gra en seres humanos con la fluoración del agua,
ocurre durante el periodo de preerupción (vanEck,
1985; Clarkson, 1991). Estudios adicionales en ani­
males de laboratorio informan que las dosis diarias
de fluoruro administradas por intubación gástrica
durante el periodo de formación dental, reducen la
incidencia de caries que pudiera afectar a estos
dientes cuando broten (Hunt y Navia, 1975). Dado
que el fluoruro recibido por vía sistemica se depo­
sita y redistribuye en las piezas en desarrollo duran­
te la fase de mincralización y el periodo ulterior que
antecede a su erupción, las recomendaciones ac­
tuales incluyen la administración de complementos
sistemicos de fluoruro a todos los menores de 14
años que residan en regiones donde el agua no
contenga fluoruro suficiente. Este protocolo debe
servir para el logro de una protección máxima de
los dientes posteriores, los más vulnerables a la
caries. La dosis de complementos de fluoruro no se
modifica para mayores de tres años de edad.
Fluoruros de aplicación tópica
Los niños adquieren una responsabilidad creciente
en el mantenimiento de su dentición durante el
periodo de los seis a los 12 años de edad. Muchas
presentaciones de fluoruros de aplicación tópica
son adecuadas para niños de este grupo, incluidas
las pastas dentífricas y enjuagues bucales con fluo­
ruros, así como las soluciones concentradas de
fluoruros para aplicación odontológica profesional
y en el hogar.
Son cada vez más los datos que apoyan la eficacia
de la aplicación frecuente de agentes que conten­
gan concentraciones relativamente bajas de fluoru­
ro. Las dos presentaciones principales de estos
productos empleados en Estados Unidos son los
enjuagues bucales y las pastas dentífricas.
Pastas dentífricas con fluoruros
El empleo diario de una pasta dentífrica con fluo­
ruro debe ser el fundamento de las actividades del
niño en el área de prevención de la enfermedad
dental. Aunque muchos dentífricos incluyen fluo­
ruro en sus fórmulas, se recomiendan productos
aprobados por las asociaciones odontológicas co­
rrespondientes, como, en Estados Unidos, el Coun­
cil on Dental Therapeutics, de la American Dental
Association (ADA). De manera específica, las fór­
mulas de algunas pastas dentífricas que no han
obtenido la aprobación de tales organismos no libe­
ran fluoruro, con lo que queda en entredicho su
eficacia (Stookey, 1985). En la actualidad, los den­
tífricos con fluoruro aprobados contienen fluoruro
de sodio o monoíluorofosfato de sodio (MFP) co­
mo ingredientes activos. En Estados Unidos, la
concentración máxima permitida de fluoruro en los
dentífricos que no haya recibido aprobación como
fármaco nuevo en la Food and Drug Administra­
tion, es de 1100 parles por millón (ppm) (Whall.
1992). Es necesario recomendar a los padres algu­
nos productos de venta libre que contengan con­
centraciones más altas de fluoruro (p. ej., 1 500
partes por millón).
Enjuagues bucales con fluoruro
En los últimos años ha aumentado su empleo de
manera considerable, tanto en el hogar como en
programas escolares para la promoción del enjua­
gue bucal. Los preparados de uso más generalizado
contienen fluoruro de sodio neutro (NAF), aunque
los hay también de fluoruro estañóse y fluoruro de
fosfato acidulado. Varios enjuagues bucales fluora-
dos incluyen muchos productos de NAF al 0.05%.
y son de venta libre (sin prescripción).
En un gran número de estudios clínicos efectua­
dos en los decenios de 1960 y 1970 se informó una
disminución de la caries del orden de 20 a 40%
entre niños de regiones sin agua fluorada que usa­
ban scmanalmente un enjuague de NAF al 0.2%, o
todos los días la misma sustancia al 0.05% (Torrcll
y Ericsson, 1974; Driscoil, 1974). Estudios más re­
cientes, efectuados cuando ya era evidente la dismi­
nución global en la incidencia de caries dental en
los niños, señalan que: 1) los beneficios esperados
de los enjuagues de fluoruro, calculados según el
número real de superficies dentales en que no sur­
gió caries, por lo general son menores que los seña­
lados con anterioridad, y 2) el enjuague parece
tener mayor efecto en niños de mayor edad, o sea
de 10 años o más (Bell y col., 1984; Poulsen y col..
 Cap. 31 Prevención de enfermedades deniales
1984). No obstante, pl señalamiento de que los
enjuagues de fluoruro brindan mayor protección a
las piezas en erupción, justifica el recomendarlos en
el grupo de seis a 12 años.
Los enjuagues bucales parecen estar especial­
mente indicados en personas que están en alto
riesgo de sufrir caries. Esta categoría abarca ios
niños que carecen de la motivación o destreza ma­
nual necesarias para la higiene bucal eficaz; quienes
emplean aparatos onodóncicos o prótesis, que
pueden dificultar la eliminación de la placa bacte­
riana, y pacientes con enfermedades que aumentan
el riesgo de caries. Entre los ejemplos de este último
grupo están las personas sometidas a radioterapia
de cabeza y cuello, que altera el flujo .salival, y
quienes deben tomar dosis frecuentes de medica­
mentos líquidos o masticables con alto contenido
de azúcar.
Soluciones concentradas de fluoruro
para aplicación por el odontólogo
o en el hogar
Se debe considerar la aplicación de presentaciones
más concentradas de fluoruros en quienes no pue­
den o no quieren hacer uso óptimo de las formas de
tratamiento con fluoruros de baja concentración y
alta frecuencia de empleo. Por lo general, esto
requiere la aplicación semestral de geles concen­
trados de fluoruro en el consultorio.
En el hogar, se pueden emplear diversos geles y
soluciones de fluoruro, incluso combinaciones de
fluoruro de fosfato acidulado, y fluoruro estañoso.
Los odontólogos deben tener en mente que algunos
de estos productos contienen concentraciones de
fluoruro que son similares a las de las pastas dentí­
fricas o enjuagues de venta libre, y por lo general no
han sido objeto de estudios clínicos. Algunos de
estos productos de baja concentración también se
han propuesto para administración por el odontó­
logo; pero es raro que tengan eficacia cuando se
emplean de manera infrecuente (Craíl y Bjerga,
1984). Por tanto, es cuestionable que posean venta­
jas sobre los enjuagues y pastas de fluoruro que se
expenden en el comercio. Está demostrado que los
geles más concentrados (FFA al 0.5%) reducen la
incidencia de caries y son más útiles en pacientes de
alto riesgo o que ya tienen caries.
CUIDADOS EN EL HOGAR
La influencia creciente de la escuela y actividades
escolares en la vida cotidiana de los niños hace
457
imperativo programar la higiene personal sistemá­
tica. Se espera que este hábito sea reforzado por
otros que surgen durante el periodo preescolar.
Desafortunadamente, no sólo la actividad escolar
está dentro de la vida diaria. Toman lecciones de
música, danza o canto, hacen deporte, realizan la­
bores domesticas, reciben instrucción religiosa,
realizan sus tareas escolares, cuidan a sus hermanos
u otros menores e incluso trabajan repartiendo pe­
riódicos, todo esto influye en la programación dia­
ria y el tiempo que queda para higiene personal.
Aunque lo ideai es el cepillado después de cada
comida, es un objetivo que muchas veces no se
ajusta a la realidad. Por tanto, hay que lograr por lo
menos un termino medio; una recomendación
apropiada es asearse a fondo los dientes y dar
masaje a las encías antes de acostarse, con un cepi­
llado adicional después del desayuno y uno tras la
comida del mediodía. El cepillado después del al­
muerzo que tomen en la escuela no parece factible,
porque muchos niños se olvidan de llevar el cepillo
y están más interesados por la actividad física des­
pués de almorzar. Sin embargo, aconsejar el enjua­
gue vigoroso con agua después del almuerzo ayuda
a remover las partículas grandes de alimento y neu­
tralizar los ácidos presentes en la boca.
En este periodo debe continuar la supervisión
palerna de los cuidados dentales; no se tolerará que
el niño no se cepille por ponerse a ver la televisión
o a escuchar música. Se precisan una actitud fir­
me y las medidas disciplinarias apropiadas, para
crear y conservar este importante hábito higiénico.
Conviene que los progenitores realicen una ins­
pección periódica de la boca del niño. Dado que los
movimientos finos continúan su desarrollo durante
este periodo, el niño precisa de la ayuda de aquéllos
para eliminar la placa bacteriana, ante todo en la
superficie bucal de los molares superiores y la lin­
gual de los inferiores. Hay que seleccionar cepillos
de un contorno y tamaño que se adecúen a las
necesidades del niño. El aumento en las dimensio­
nes de la boca y en el número de piezas hace ne­
cesario considerar el uso de cepillos más grandes.
Se recomiendan los de cerdas suaves de nailon
(Nylon).
Al incrementarse la talla, y con ello la inde­
pendencia del niño, el cuarto de baño se convierte
en el sitio ideal para la limpieza dental. No es
adecuada ya la posición supina, recomendada en
los de menor edad para aumentar la visibilidad y
estabilidad.
Un baño bien iluminado, con un espejo empotra­
do en la pared o portátil, facilita mucho el proce­
so de limpieza.
458 Sección Hi Los años de transición: de les seis a ios 12
El empleo de tabletas o soluciones reveladoras
de la placa dentobacteriana facilita la evaluación de
la limpieza por parte de los padres. Se debe efectuar
al menos cada semana, siempre bajo su supervisión.
Deben tomar nota de las áreas en que se observe la
placa y proporcionar al niño instrucciones sobre
cambios de la técnica de cepillado que permitirán
eliminarla a diario.
La caída de las piezas primarias y la erupción de
las permanentes suelen causar molestias en la boca,
con lo que el niño duda en efectuar la limpieza
completa. Por lo general, con el "aflojamiento" de
los dientes primarios, la encía se torna hipersensi-
ble e inflamada. La limpieza suave del área afecta­
da, con el cepillo, permite conservar sanos los
tejidos. Conforme hacen erupción las piezas per­
manentes, su alineación se vuelve irregular, además
que es factible que el margen gingival pierda su "filo
de cuchillo". En vez de éste, es factible que surja un
borde de tejido gingival, bajo el cual se acumula
placa bacteriana (fig. 31-1). Es necesaria la mani­
pulación cuidadosa del cepillo hasta que el contor­
no gingival vuelva a ser uniforme con respecto a los
otros dientes. En caso de haber discrepancia entre
la longitud de arco y el tamaño de los dientes, la
mala alineación de éstos hace que aumente la re­
tención de alimentos y la formación de placa. En
tales circunstancias, suele requerirse la manipula­
ción adicional del cepillo por los padres y el niño.
hasta que se corrija el problema.
Hacia el final de este periodo del desarrollo los
movimientos digitales del niño son ya lo bastante
finos para aprender el uso del hilo dental. Al igual
que cualquier otra actividad motora, esta habilidad
se debe aprender y practicar con frecuencia para su
dominio. Los padres pueden ayudar mucho al niño
en esta tarea. El uso inadecuado del hilo dental, al
desplazarlo por las superficies intcrproximales,
puede lesionar la encía. Después de que atraviesa
el punto de contacto interdentario, hay que mani­
pular con cuidado el hilo en la superficie de uno de
los dientes, y después en el adyacente, con la certeza
de que llegue hasta el área subgingival. Esto se
facilita con cualquiera de los diversos sujetadores
de hilo dental que están a la venta.
Los niños con problemas del desarrollo requie­
ren ayuda parcial o total para los cuidados dentales,
lo que depende de sus capacidades física y mental.
El abrebocas suele ser muy útil cuando los padres
tienen que encargarse parcial o totalmente de estas
tareas (fig. 31-2). La limpieza mejora cuando la
estabilización de la cabeza y el empleo de este
dispositivo son adecuados. En niños con incapaci­
dades graves podría requerirse la participación de
dos o más personas para la limpieza. Quizá sea
necesaria la estabilización y la colocación en una
postura adecuada, en cuyo caso el baño deja de ser
el sitio adecuado para los cuidados dentales. El
dormitorio u otras habitaciones con espacio libre
en el piso, camas o sofás permiten colocar al
niño en posición supina y estabilizarlo. En tales
situaciones, el empleo de una pasta dentífrica com­
plica la limpieza, por la espuma que se forma y la
necesidad de escupirla.
Por último, la frecuencia de actividades sociales.
desvelos, diversiones de fin de semana y periodos
más prolongados fuera de casa, aumentan con la
edad del niño. Lo más probable es que el cepillo,
 Cap, 31 Prevención de enfermedades dentales 459

Fig. 31-2. Puede utilizarse un abatefenguas

para facilitar el aseo bucal en un niño inca­
pacitado.

la pasta y el hilo sean lo último, si acaso, en que Aunque se han registrado cambios notables en
piense el menor al "agarrar sus cosas". Una vez más. la selección de alimentos y las prácticas alimenta­
la responsabilidad al respecto recae en los padres. rias, sabemos que un gran porcentaje de la comida
sin embargo, que el niño emplee o no tales imple­ familiar se ingiere de prisa, en restaurantes de ser­
mentos es ya otra cuestión. vicio rápido, en raras ocasiones con toda la familia
presente, y con demasiada frecuencia frente al apa­
rato de televisión. El consumo per capita de edulco-
DiETA lorantes en Estados Unidos es de casi 56 kg/año
(US Bureau of Census, 1992), aunque se ha produ­
Aunque la ingestión de diversos alimentos comien­ cido una disminución sustancial en el uso del azú­
za durante la edad preescolar, es en la escolar car refinada ordinaria. Desde principios de 1970,
cuando surgen dificultades para la formación de el consumo per capita de bebidas carbonatadas
buenos hábitos alimentarios. De nueva cuenta, el aumentó de 78.7 hasta más de 124 litros a finales de
problema radica en las horas que el menor pasa en 1980. En Estados Unidos, 80% del azúcar de la
la escuela; el que el almuerzo se prepare en el hogar dieta proviene de bebidas carbonatadas, dulces,
o sea adquirido en la institución, y las múltiples pastelillos y pan, mientras que otro pequeño por­
actividades realizadas fuera del horario escolar, centaje viene de la leche, productos lácteos y frutas.
que a menudo implican la ingestión de alimentos, Las altas tasas del consumo diario de azúcares entre
influirán en los hábitos alimentarios que adquiera. comidas siguen siendo un factor de riesgo en niños
Además, está sujeto a influencia considerable de los peopensos a la caries proximal, aun cuando la inci­
medios masivos de comunicación, en especial la dencia de caries está disminuyendo en Estados
televisión. El efecto que las preferencias alimenta­ Unidos (Burt y col., 1988). Aunque los índices de
rias y la compra de estos productos tienen en la caries se han reducido en un grado espectacular
salud dental del niño, ha sido tema de estudios durante los últimos 10 años, las prácticas alimenta­
minuciosos. Si bien diversas organizaciones abogan rias siguen modificándose en detrimento de los
por que se reduzca la cantidad de comerciales re­ esfuerzos preventivos. ¿Pueden influir los odontó­
lacionados con "alimentos", son múltiples las tenta­ logos en la manera de comer de los niños y en lo que
ciones a las que está expuesto el escolar mientras ingieren?
ve la televisión o escucha la radio. Cuando acompa­
ña a sus padres a comprar víveres, práctica que se En el caso de los que padecen un problema grave
considera desaconsejable, es frecuente que sugiera de caries, el odontólogo debe evaluar todos los
comprar artículos relacionados con comerciales te­ factores causales, incluyendo la dieta y prácticas
levisivos o radiofónicos. alimentarias. Como se señaló, llevar un historial
alimentario, ya sea un registro de cada 24 horas o
460 Sección Hi Los años de transición: de ios seis a ios 12
una historia de cinco días, es io indicado; una vez
recibido aquél el odontólogo o una persona desig­
nada revisan dicho documento con ia madre o el
padre, con atención particular al número de expo­
siciones diarias a carbohidratos y a cuándo se co­
men; si es durante alimentos, después de éstos o
entre ellos. Cada exposición a ios que contengan
carbohidratos refinados, en especial los que se ad­
hieren a los dientes y se disuelven con lentitud,
produce ácido alrededor de la placa. Si se identifica
un "patrón" o hábito, debe definirse, y hacer las
recomendaciones debidas respecto a sustituir los
productos o modificar dicha práctica. Al identificar
los aspectos problemáticos, los padres y el niño
aceptarán con mayor facilidad las recomendacio­
nes específicas, que si se les sugieren cambios radi­
cales en toda la dieta. Una serie de cambios
pequeños, hechos con éxito en un periodo determi­
nado, producirá a la larga una dieta más sana para
la dentición.
Una actividad favorita de muchos niños en edad
escolar es mascar chicle; aunque rechazada por ios
profesores y los padres, de hecho tiene un efecto
anticariogénico. En varios estudios se informa un
aumento del flujo salival y un bombeo mecánico de
saliva a los sitios interproximales, lo que produce
neutralización de los ácidos interproximales. En
estos estudios se utilizan gomas de mascar sin azú­
car y con ella; todos están de acuerdo en los efectos
beneficiosos de las gomas sin azúcar; pero difieren
las opiniones en cuanto al efecto de las que contie­
nen azúcar (Jensen, 1986; Jensen y Wefel, 1989).
Al aprender más acerca de la capacidad cario-
génica de los alimentos, se identificarán y comer­
cializarán aquellos que sean más "seguros para los
dientes". Mientras tanto, no parece ajustarse a la
realidad el consejo de excluir del todo los caramelos
y pasteles de la dieta del niño de seis a siete años.
Es mejor recomendar posibles sustitutivos, como
sería un chocolate en lugar de un caramelo duro, o
ingerir caramelos y pastelillos sólo después de los
alimentos y no antes ni entre ellos. Los niños pue­
den aprender buenos hábitos de alimentación, pero
éstos tienen que adoptar objetivos realistas, y los
padres sentir entusiasmo por el cambio (Singleton
y col., 1992). Estos deben colaborar con las autori­
dades escolares para proporcionar aumentos com­
pletos y nutritivos que sean atrayentes para el niño.
Además, los padres deben colaborar con maestros
específicos para alentar el consumo de golosinas
adecuadas y bocadillos para fiestas, que sean reco­
mendables.
La dieta de los niños con problemas del desarro­
llo suele ser distinta, por varias razones. A fin de
satisfacer sus necesidades calóricas, es frecuente
que se añadan complementos a los alimentos habi­
tuales. Desafortunadamente, a menudo estos com­
plementos no son más que carbohidratos refinados.
que aumentan el riesgo de producción de ácidos en
la boca. Además, es usual que estos alimentos se
corten en partes muy pequeñas, se hagan puré o
se trituren, para facilitar la deglución y reducir la
masticación. Por desgracia, estas modificaciones
aumentan su retención en la boca. También, a raíz
de problemas en la deglución y masticación, a veces
se excluyen las frutas y verduras frescas de la dieta
de estos niños. Tales alimentos se sustituyen con
pasteles, frutas en conserva, pudines y gelatinas,
que tienen una alta proporción de carbohidratos
refinados. El odontólogo y su personal deben tener
presentes estas modificaciones, y ajustarse a lo fac­
tible cuando hacen recomendaciones dietéticas a
los padres de niños con problemas del desarrollo.
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 C A P I T U L O 32

TÉCNICA DE GRABADO ACIDO EN LA

PREVENCIÓN DE LA CARIES: SELLADORES
DE FOSETAS Y FISURAS, Y RESTAURACIÓN
PREVENTIVA CON RESINA
M. John Hicks

CONTENIDO EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARIES DE EFECTO COMBINADO DEL USO DE

DEL CAPITULO FOSETAS Y FISURAS
MORFOLOGÍA DE LAS SUPERFICIES
CON FOSETAS
Y FISURAS
HISTOPATOLOGIA DE LA CARIES EN
FOSETAS Y FISURAS
PREVENCIÓN DE LA CARiES
EN FOSETAS Y FISURAS:
PERSPECTIVA HISTÓRICA
Y MATERIALES SELLADORES
DE FOSETAS Y FISURAS
DIAGNOSTICO DE CARIES
EN FOSETAS Y FISURAS
OPCIONES EN EL TRATAMIENTO DE
FOSETAS Y FISURAS
RETENCIÓN Y PREVENCIÓN
DE CARIES POR MEDIO DE
SELLADORES Y RESTAURACIÓN
PREVENTIVA CON RESINA:
APLICACIONES CUNiCAS
Senadores de fosetas y fisuras
Restauración preventiva con
resina
Restauración preventiva
Longevidad de ia restauración
con amalgama en niños
SELLADORES Y LOS PROGRAMAS
DE ENJUAGUES CON FLUORURO
TÉCNICA CLÍNICA: APLICACIÓN DE
SELLADORES Y RESTAURACIÓN
PREVENTIVA CON RESINA
Aplicación del senador
Restauración preventiva con
resina
FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LA
TÉCNICA DE GRABADO ACIDO
INTERFASE ESMALTE-RESINA
SELLADORES QUE LIBERAN
FLUORURO
CONTAMINACIÓN SALIVAL
DEL ESMALTE GRABADO
SELLADO SOBRE LA CARES
UTIUZACiON DE SELLADORES
RELACIÓN EFICACIA-COSTO
DE LOS SELLADORES
RESUMEN

La atención de la comunidad odontológica se dirige
cada vez más hacia la prevención de la caries dental
en superficies oclusales. Desde hace varios dece­
nios, el área de interés principal se vincula con la
disminución de la incidencia y la prevalencia de
caries que ocurre en superficies lisas. Las investiga­
ciones nacionales realizadas en Estados Unidos
durante los últimos dos decenios sobre la incidencia
y prevalencia de caries en grupos pediátricos y de
adolescentes demuestran reducciones importantes

462
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en la prevención de ia caries 463

de la caries dental, en especial con respecto a las tición permanente, la caries que afecta las superfi-
Icsiones de superficies lisas (National Institute of cics oclusales se encuentra en casi 60% de la
Dental Research [NIDR] 1989,1981; National Cen- experiencia total de caries en niños y adolescentes,
ter for Health Statistics [NCHS], 1974,1971). Este de acuerdo con la investigación de 1987 de la NIDR
cambio importante en la incidencia de caries en (cuadro 32-1). Anteriormente, en la investigación
niños y adolescentes, se atribuye a diversos factores de 1974 de la NCHS, la caries oclusal representaba
(Hicks y col, 1985). En primer lugar, esta genera- 49% de la caries total. El aumento en la proporción
ción de niños se benefició del uso óptimo de los de ésta se atribuye a que la caries en fosetas y fisuras
fluoruros de aplicación tópica y sistémica. En se- probablemente se debe a la menor prevalencia de
gundo, los padres se hicieron cada vez más cons- caries en las superficies interproximales. Entre las
tientes de la importancia y necesidad del cuidado investigaciones de 1974 y 1980, se presentó una
dental preventivo y restaurativo de sus niños peque- reducción de 53% en la caries interproximal. Se
ños. Así, los padres llevaron a los niños al odontó- logró una reducción adicional de 50% entre 1980 y
logo a una edad más temprana cuando quizá sólo 1987 en todos los niños. Cuando se consideraron
estaban indicadas medidas preventivas o procedí- niños que residían en comunidades fluoradas, la
miemos restaurativos mínimos. Además, el odontó- prevalencia de caries interproximal disminuyó 75%
logo les proporcionó la oportunidad de instruirse entre 1980 y 1987, y 88% de 1974 a 1987.
en torno a las prácticas preventivas disponibles En comunidades con fluoridación deficiente, la
para reducir la experiencia de caries en el niño y el reducción de la caries interproximal fue de 37%
adolescente. En tercer lugar, los programas de se- entre 1980 y 1987, y quizá refleje la influencia de los
guro odontológico colectivo, que incluyen una am- dentífricos y enjuagues fluorados, y de las aplicacio-
pliación del cuidado dental preventivo y restau- nes tópicas en el consultorio. En la información
rativo para niños pequeños, son ahora muy usuales, proporcionada por el NIDR en 1987, la caries in-
La disponibilidad de estos programas evita a los terproximal disminuyó 60% en comunidades fluo-
padres alguna carga financiera respecto al cuidado radas, mientras la caries vestibular o lingual y
dental pediátrico. En cuarto, el aumento del núme- oclusal disminuyó sólo 10% en comunidades fluo-
ro de profesionales odontológicos y de su disponi- radas. Esta discrepancia pone de relieve el hecho
bilidad ofrece un acceso más fácil al cuidado dental de que las fosetas y fisuras del esmalte en formación
moderno en las comunidades urbanas y rurales. Por no reciben el mismo nivel de protección anticaries
último, el interés de la profesión odontológica en la del fluoruro, que el esmalte en superficies lisas.
odontología preventiva aumentó al hacerse eviden- Este dato explica también, en parte, el hecho de que
tes los regímenes preventivos en la enfermedad la caries oclusal sea causante de cerca de 60% de la
dental, y demostrarse sus bases científicas y clínicas,experiencia de caries total, aunque las superficies
oclusales explican sólo 12.5% del total de super­
ficies dentales expuestas a los retos cariogénicos.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARIES DE La razón de esta mayor susceptibilidad es la pre-
FOSETAS Y FISURAS sencia de fosetas y fisuras en estas superficies.
Cuando se considera la caries de fosetas y fisuras
Las superficies dentales con fosetas y fisuras son que se presenta en las superficies vestibular y lin-
particularmente vulnerables a la caries. Con la den- gual, representa por lo menos 80% de la experien-

Cuadro 32-1. Distribución de la caries dental en escolares estadounidenses, por tipo de superficie

NIDR 1986-1987
Porcentaje
NCHS 1971-1974 NIDR 1979-1980 fluorado
Porcentaje (SCPO) Porcentaje (SCPO) Todos los niños (SCPO) No fluorado

Oclusal 49% (3.5) 54% (2.6) 58% (1.8) 60% (1.7) 56% (1.9)
/estibulolingual 27% (1.9) 29% (1.4) 29% (0.9) 31 % (0.9) 30% (1.0)
\ Droximal 24% (1.7) 17% (0.8) 13% (0.4) 9% (0.2) 14% (0.5)

NCHS - National C e n t e r for Health Statistics; NIDR - National Institute for Dental R e s e a r c h .
SCPO - superficies dentales cariadas, pardidas y obturadas.
Datos del National Center for Health Statistics, 1 9 7 1 , 1 9 7 4 ; National institute for Dental Research. 1 9 8 1 , 1 9 8 9 (véase bibliografía).
464 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

Cuadro 32-2. Frecuencia de ataque anual de desarrollo de caries oclusal e interproximal en primeros
molares permanentes sanos
Superficies ocíusales Superficies interproximales
Edad (años) (Incidencia de caries) (Incidencia de caries) (%)

8 15.0 0.3
9 10.1 1.1
10 5.8 0.9
11 6.4 0.9
12 5.2 2.4
13 5.9 1.8
14 4.3 1.3
15 6.8 2.1
T a s a anuai promedio d e 5.9 1.3
ataque durante ocho años
Porcentaje total con caries 47 10
después d e ocho años

Datos de Vehkalahti MM. Solavaara L. Rytomaa i: An eight-year foiíow-up of the ocdusal Surfaces of first permanent molars.

cia total de caries en todos los niños y adolescentes
(Bell y col., 1984). En la actualidad, más de 90% de
la caries dental afecta superficies ocíusales y vestí-
bulolinguales en comunidades fluoradas, y consiste
casi exclusivamente en caries de fosetas y fisuras
(NIDR, .1989).
La caries de fosetas y fisuras es un proceso
nosológico de inicio temprano. Cerca de 33% de los
niños de uno a tres años de edad experimentan
caries en la dentición primaria. En este grupo eta-
no, la caries en las superficies ocíusales sola se
encuentra entre más de 67% de las lesiones. Con la
dentición permanente, 65% de los primeros mola-
res en adolescentes de 12 años de edad han sido
restaurados o tienen caries oclusal. De hecho, en
los alumnos de escuela primaria de una comunidad
fiuorada, 90% de todas las lesiones en ios primeros
molares permanentes se encuentran en fosetas y
fisuras (Greenwall y col., 1991; Louie y col., 1990;
Traubman y col., 1989; Johnsen y col., 1987; Bohan-
non y col., 1984; Graves y Burt, 1975; Hennon y col.,
1969).
Aunque es típica la idea de que la incidencia de
caries en fosetas y fisuras en superficies uelusales es
mayor durante los cuatro años que siguen a la
erupción, estudios longitudinales recientes sobre el
desarrollo de caries en superficies ocíusales de mo-
lares permanentes (cuadro 32-2) proporcionan da-
tos interesantes (Vehkalahti y col., 1991; Stahl y
Katz, 1992). La incidencia anual del desarrollo de
caries en superficies ocíusales e interproximales
sanas se calculó durante un periodo de ocho años
(Vehkalahti y col., 1991). El desarrollo de caries de
fosetas y fisuras en superficies ocíusales sanas ocu-
rrió con índices de 15% y 10% para las edades de
ocho y nueve años, respectivamente. De los 10 a lof
15 años, la caries en fosetas y fisuras continuó pre-
sentándose en primeros molares permanentes an-
les sanos a razón de 4.3 a 6.8 por ciento por año. En
contraste, se presentó caries interproximal a un¿
frecuencia anual de 0.3 a 2.4 por ciento. Después de
vigilar los primeros molares permanentes sanos en
niños de ocho a 15 años, se encontró que 47% de
las superficies ocíusales presentaban caries en fe-
setas y fisuras, mientras que sólo 10% de las super­
ficies ocíusales interproximales sucumbieron a i¿
caries durante el mismo periodo. El promedie
anual de incidencia de desarrollo de caries en pri-
meros molares permanentes antes sanos fue de
5.9% en superficies ocíusales y 1.3% en las inter-
proximales.
En un estudio clínico independiente se evaluó e:
desarrollo de caries ocíusales en adultos jóvenes de
edad escolar de 17 a 22 años (Stahl y Katz, 1992)
Durante el periodo de estudio de 40 meses, 32.9%
de los adultos jóvenes presentaron caries oclusal sin
evidencia radiográfica de lesiones interproximalce
en molares permanentes y premolares. Otro 9.8^1
presentó caries oclusal, con evidencia radiográfic¿
de lesiones interproximales. En este grupo de indi*
viduos, parece que la aplicación de selladores du-
rante una etapa tardía de la adolescencia o ai
principio de la madurez evitó restauración de su-
perficies ocíusales en más de 75% de los casos. L¿
incidencia de caries oclusal sin lesiones interproxi-
males se encontró en 9.9% para los primeros mola-
res permanentes de 11 a 16 años después de h
erupción, 14.0% para segundos molares permanen-
tes cinco a 10 años después de la erupción, y 0.8^
para premolares siete a 12 años después de s_
 465
Cap. 32 Técnica de grabado ácido en la prevención de la caries

erupción. Estos estudios ponen de relieve que, aun­ en forma de boca, con una base larga que se extien­
que la mayor parte de las caries de fosetas y fisuras de hacia la unión dentinoesmalte. Estas fisuras pro­
se presenta dentro de los primeros cuatro años pensas a la caries en forma de I, también pueden
después de la erupción, continúan presentándose tener varias ramas diferentes. La fisura típica casi
durante toda la adolescencia y la madurez. La pre­ siempre contiene una prolongación orgánica, com­
gunta de si debe colocarse seliador sobre la super­ puesta de epitelio reducido del esmalte, microorga­
ficie fisurada no debe basarse en el tiempo que tiene nismos que forman una placa dental y residuos
el diente de haber brotado en la cavidad bucal, sino bucales. El examen de las fisuras, incluso a poco
en la impresión clínica. aumento, revela la razón de la propensión a la caries
de las superficies dentales con fosetas y fisuras. La
fisura proporciona un nicho protector para la acu­
MORFOLOGÍA DE LAS SUPERFICIES mulación de placa; la rapidez con que se produce
CON FOSETAS Y FISURAS caries en estas superficies se relaciona más pro­
bablemente con el hecho de que la profundidad de
la fisura esté en proximidad con la unión dentinoes­
La comunidad odontológica sabe desde hace tiem­ malte y la dentina subyacente, que es muy suscep­
po que la susceptibilidad a la caries en las super­ tible a la caries (Rohr y col, 1991; Hicks y Flaitz,
ficies dentales que tienen fosetas y fisuras se rela­ 1986; Ngano, 1961; Galil y Gwinnett, 1975).
ciona con la forma y profundidad de éstas. Debido
al interés en la formación de caries en estas super­ La morfología de las superficies oclusales va­
ficies, se hacen esfuerzos por proporcionar un sis­ ría de un diente a otro y de un individuo a
tema de clasificación elaborado de fosetas y fisuras. otro; sin embargo, en general, el premolar "típico"
Sin embargo, en aras de la simplicidad, se describen (fig. 32-24) tiene una fisura primaria prominente,
dos tipos principales de fosetas y fisuras (fig. 32-1): casi siempre con tres a cuatro fosetas. En el molar
1) fisuras superficiales, en forma de V amplia, que típico (fig. 32-2S) llega a haber hasta 10 fosetas
tienden a presentar autoclisis y son resistentes a la separadas en las fisuras primarias, secundarias y
caries, y 2) fisuras profundas y estrechas, en forma complementarias. Además, es posible notar a nivel
de I, y similares a un cuello de botella en el sentido clínico ciertas porosidades de la superficie cuando
de que presentan una abertura demasiado pequeña ésta se examina al microscopio.

Fig. 32-1. Aspecto histológico de ios tipos principales de fosetas y

fisuras en superficies oclusales (microscopia de luz polarizada con
inmersión en agua). A, fisura superficial amplia en forma de V.
B, fisura profunda estrecha en forma de I.
466 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

Fig. 32-2. Aspecto morfológico de la superficie en un premolar sin caries (A) y un molar permanente (B) (microscopía elec­
trónica de barrido).

HISTOPATOLOGIA DE LA CARIES dentinoesmalte (fig. 32-35). Una vez que el procese

EN FOSETAS Y FISURAS
En un tiempo se pensó que la formación de caries
en fisuras empezaba en la base de éstas, y afectaba
la superficie más profunda de la estructura dental
subyacente antes de atacar las paredes y vertientes
de la fisura.
Se suponía que éste sería el proceso, puesto que
la fisura se extiende desde la superficie dental a una
profundidad considerable. Sin embargo, éste no es
el caso; más bien, son las vertientes que forman la
pared de la fisura lo primer® en verse afectado por
la enfermedad. La primera evidencia histológica de
la formación de la lesión se presenta en el orificio
de la fisura, casi siempre representada por dos
lesiones bilaterales independientes en el esmalte
que compone las vertientes cuspídeas o compuestas
(fig. 32-3/4). Al avanzar la lesión, se afectan las
profundidades de las paredes de la fisura, y las dos
lesiones independientes coalescen en una sola le­
sión continua en la base de la fisura. El esmalte de
la base se afecta en mayor grado que el de la ver­
tiente de la cúspide, y la lesión se disemina en sen­
tido lateral a lo largo del esmalte adyacente a la pro­
fundidad de la fisura, y con facilidad hacia la unión
carioso afecta la dentina, el avance de la lesión se
ve favorecido por la susceptibilidad de la dentina \
su densidad mayor que la del esmalte. A la larga, se
presenta cavitación de la fisura, a causa de la pér­
dida de soporte mineral y estructural del esmalte \
la dentina afectada adyacente, lo que produce una
lesión detectable a nivel clínico. El peculiar proceso
de la formación de caries en fosetas y fisuras se debe
a la presencia de una penetración orgánica en la
fisura. Esta actúa como amortiguador contra los
productos ácidos de la placa y constituye una barre -
ra de difusión, lo que produce una reducción del
ataque ácido en la base de la fisura, durante la fase
inicial de la formación de caries (Hicks y Flaitz,
1986).
Aunque se ha demostrado la gran eficacia de la
administración sistémica y tópica del fluoruro para
prevenir la caries en superficies lisas, las superficies
de esmalte con fosetas y fisuras reciben protección
mínima de estos agentes. La razón de que el fluoru­
ro sea menos eficaz para prevenir la caries en estas
superficies se relaciona con la profundidad total del
esmalte de las superficies lisas, comparada con la
subyacente en la fisura (Hicks y Flaitz, 1986; Silvcr-
stone, 1984a-c). En las superficies lisas se encuentra
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en la prevención de la caries 467

Fig. 32-3. Aspecto histológico de la caries de fosetas y fisuras (microscopía de iuz polarizada con inmersión en agua). A,
la formación de caries (flechas) empieza en las vertientes de las cúspides, por debajo del orificio de la fisura. Ei aspecto
más oscuro en la base de la fisura se debe al material orgánico presente. B, la lesión progresa hasta un punto en el cual
la base de la fisura y la dentina subyacente se ven afectados. Con el mayor avance, se presenta una cavitación, lo que
produce una lesión detectable a nivel clínico.

por lo menos 1 mm de esmalte superficial a la unión PREVENCIÓN DE CARIES EN

dentinoesmalte. En contraste, la base de una foseta
o fisura puede estar relativamente cerca o encon­
trarse dentro de la dentina.
Cuando se presenta caries en una fisura, la den­
tina subyacente se afecta con rapidez, lo que pro­
duce una lesión franca, detectable a nivel clínico.
Cuando hay formación de caries en el esmalte de
una superficie lisa, se daña una cantidad conside­
rable antes de afectar la dentina. Se piensa que se
necesitan de tres a cuatro años para que ocurra
afección de la dentina en una superficie lisa. Duran­
te este periodo, hay remineralización de la lesión
después de la exposición a agentes fluorados, lo que
produce una detención o reversión de la lesión.
Cuando hay fosetas y fisuras en una superficie lisa
(fig. 32-4), el patrón de afección es idéntico al que
se observa en las superficies oclusales y el avance
de la lesión a un nivel detectable se relaciona con ei
menor grosor del esmalte presente y la forma de la
foseta o fisura.
FOSETAS Y FISURAS; PERSPECTIVA
HISTÓRICA Y MATERIALES
SELLADORES DE FOSETAS Y FISURAS
Durante el decenio de 1920 se introdujeron dos
técnicas clínicas diferentes con la intención de re­
ducir la extensión y gravedad de la caries en fosetas
y fisuras en superficies oclusales y lisas. En 1924,
Thaddeus Hyatt recomendó las restauraciones pro­
filácticas. Este procedimiento consistió en preparar
una cavidad conservadora de clase I que incluyera
todas las fosetas y fisuras en riesgo de presentar
caries y después colocar amalgama. El fundamento
de esto fue que la restauración profiláctica evitaría
más daño pulpar por caries, y requeriría menos
tiempo para restaurar el diente que cuando sucum­
biera al final ante la lesión. Bodecker, en 1929,
presentó un método más conservador para evitar la
caries en fosetas y fisuras. Al principio, recomendó
468 Sección III Los años de transición: de los seis a ios 12

Los cianoacrilatos no son adecuados como sellado-

res, por su degradación bacteriana en ía boca, con
el transcurso del tiempo. Al finalizar el decenio de
I960, se probaron varios compuestos diferentes de
resina y se encontró que un material viscoso resistía
la pérdida y producía una unión tenaz con el esmal­
te grabado. Se forma dicha resina haciendo reac­
cionar disfenol A con glicidilmetacriíato, y esta
clase de compuestos de dimetacrilato se conoce
como BIS-GMA (Bowcn. 1982).
La resina BIS-GMA es un monómero epóxico
híbrido, relativamente grande, de tipo resina, en el
cual los grupos epóxicos se sustituyen con otros
metacrilatos. Este compuesto incluye la polimeriza­
ción rápida, característica del metacrilalo y la míni­
ma contracción de polimerización propia de las
resinas epóxicas. Casi todos los materiales restau­
rativos de la resina se basan en la fórmula de BIS-
GMA y se diferencian de los selladores en que los
materiales restaurativos incluyen partículas de re­
lleno como cuarzo, vidrio y porcelana para mejorar
su resistencia, mientras que la mayor parte de sella­
dores son resinas BIS-GMA sin relleno o con pocas
partículas para esta función (cuadro 32-3). Sin em­
bargo, pocos productos selladores contienen más
Fig. 32-4. Aspecto histológico de una fisura en la superficie
de 50% de partículas de relleno, con el fin de
vestibular de un molar permanente. La formación de caries mejorar su resistencia al desgaste.
{flechas) es evidente en el orificio de la fisura. Hay penetra­
Los selladores de BIS-GMA varían en cuanto al
ción orgánica en ia fisura. La base de ía foseta se aproxima
a la unión dentlno-esmalte (microscopía de luz polarizada
modo de polimerización del material (cuadro 32-3).
con inmersión en agua). Se emplean dos sistemas: autopolimerización (cua­
dro químico), que consiste en mezclar dos líquidos:
una resina base y un catalizador. El material en­
durece mediante una reacción exotérmica, por lo
limpiar la fisura con un explorador y hacer fluir una general en uno a dos minutos. La polimerización
mezcla delgada de cemento de oxifosfato, lo que en fotoactivada (curado por luz) es el método de ma­
esencia representa un intento de "sellar" la fisura. yor uso actual para el curado de selladores. Duran­
Más tarde, introdujo un método alternativo de te el decenio de 1970 y a principio de 1980, se utilizó
odontotomía profiláctica, que consistía en la erra­ una luz ultravioleta con una longitud de onda de 365
dicación mecánica de las fisuras para transformar nm para iniciar la reacción de polimerización. Sin
las que eran profundas y retentivas, en zonas de embargo, por la inconstancia de la longitud de onda
limpieza más fácil. Estas dos técnicas, la restaura­ de la luz y el posible daño a la retina con el uso a
ción profiláctica y la odontotomía profiláctica, se largo plazo, este método de sellado se eliminó. En
emplearon hasta que se hizo prevalence el uso de su lugar, el sellador se fotoactiva con una fuente de
selladores. luz visible.
El desarrollo de los selladores de fosetas y fisu­ Las resinas fotoactivadas modernas utilizan un
ras se basó en el descubrimiento de que, al grabar inductor de dicetona, como la camforoquinona, y
el esmalte con ácido fosfórico, se aumenta la reten­ un agente reductor, como la amina terciara, para
ción de los materiales restaurativos de resina y se iniciar la polimerización. Este sistema fotoinductor
mejora en grado considerable su integridad margi­ es muy sensible a laluz en la región azul del espectro
nal. En 1955. Buonocore, llevó a cabo los primeros de luz visible, con una actividad de inducción máxi­
estudios sobre los efectos del grabado ácido del ma del orden de 480 nanómetros. El uso de fuentes
esmalte. A mediados del decenio de 1960, se pre­ de luz visible requiere protección ocular, debido a
sentó el primer compuesto que empleaba la técnica la intensidad de la luz creada. Las ventajas del
de grabado ácido y fue un material de cianoacrilato. fotocurado sobre las del curado químico son: 1) el
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en la prevención de la caries 469

Cuadro 32-3. Productos se! ¡adores de fosetas y fisuras

Método de Tinte de
Material seilador curado TÍDO de resina resina Fabricante

Selladores de fosetas y fisuras

aceptados por la ADA
Concise (seilador blanco) LV/AP BIS-GMA sin relleno Op 3M Dental Products
Deiton LV/AP BIS-GMA sin relleno O p , T, P J o h n s o n & J o h n s o n Dental
Products
Helíoseal LV BiS-GMA sin relleno Op Vivadent USA
OraÜn LV BIS-GMA sin relleno T.P SS White Dental Products
Prisma-Shieíd LV Ureíano/BIS-GMA con Op.P LD Caulk C o . Dentsply Int
5 0 % de relleno
Visio-Seal LV BIS-GMA sin relleno Op ESPE-Premier Corp
Selladores de fosetas y fisuras con
aceptación provisional de la ADA
Seaiite LV BIS-GMA con 4 0 % de Op, P Kerr Manufacturing C o
relleno
Selladores de fosetas y fisuras pen­
dientes de aprobación por la ADA
Estiseal LV BIS-GMA con 3 2 % de p Kulzer inc
relleno
Fluroshield (que libera fluoruro) LV Uretano/BIS-GMA con Op,P LD Cauik Co/Derttsply Int
5 0 % de relleno

LV »luz visible; AP * autopolimerizable; Op ■ opaco; T = trasparente; P ■ pigmentado.

Datos de la American Dental Association, Council on Dental Materials, instruments and Equipment, 1987,1988; Rueggeberg y Hoffman, 1991

seilador endurece en 10 a 20 segundos, 2) no se aumentan las fuerzas de tensión y adhesión (Kelsey

requiere mezclar resinas, con lo que se elimina la
incorporación de burbujas de aire que se presenta
en los materiales curados por medios químicos,
3) la viscosidad del seilador permanece constante
durante la infiltración en los poros de esmalte gra­
bado, y el seilador no endurece hasta que se activa
con luz. La desventaja de los fotoactivos es el costo
de la unidad de luz visible, y quizá se necesiten
varias unidades en el consultorio si también los
auxiliares aplican selladores.
Se han recomendado también los selladores cu­
rados con láser (Blankenau y colaboradores, 1991;
Westerman y col., 1991; Kelsey y col., 1989; Powell
y col., 1989). En particular, el láser de argón produ­
ce un rayo de luz visible azul verde con una longitud
de onda monocromática similar al que se utiliza en
las fuentes de luz visible. El rayo de luz láser tam­
bién presenta coherencia, y se puede colimar y
enfocar a un punto más pequeño. Las ventajas de
utilizar láser para inducir la reacción de polimeri­
zación de los selladores y resinas de restauración
son: 1) menor tiempo de polimerización, 2) control
sobre la energía de radiación específica, la longitud
de onda y el área de exposición, y 3) disminución en
el porcentaje de resina no polimerizada, en compa­
ración con el curado con luz visible convencional.
Además, los materiales de resina expuestos a láser
y col., 1989), y el esmalte en que se aplicó el láser
aumenta su resistencia a los cambios cariogénicos
(Westerman y col., 1991). Las desventajas de utili­
zar láser para curar la resina son el costo del ins­
trumento en sí, y la necesidad de capacitación ade­
cuada en su manejo y en técnicas de seguridad. En
el futuro, el láser será más usual en las prácticas
dentales, y reemplazará poco a poco las fuentes de
¡uz visible para la polimerización de resinas.
Hay en el comercio selladores opacos, pigmen­
tados y transparentes (cuadro 32-3). Se recomien­
dan los selladores opacos y pigmentados, por la
facilidad de detección por parte del odontólogo, los
padres y el niño, para permitir una vigilancia de la
retención del seilador. La detección de un seilador
transparente requiere exploración táctil de su su­
perficie. Un estudio demostró que el índice de error
entre ios odontólogos en identificar la presencia o
ausencia de selladores es de 1.4% para selladores
opacos y 22.8% para los transparentes (Rock y col.,
1989). Ño se informan diferencias evidentes entre
los selladores opacos, los pigmentados y los trans­
parentes en cuanto a índices de retención y preven­
ción de caries.
Además de los selladores de BIS-GMA, como
selladores se utilizan también materiales de ionó-
mero de vidrio; éstos se adhieren al esmalte y a la
470 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

dentina por mecanismos fisicoquímicos, después evidencia de una desmineralización o socavado, c) esmal­
de acondicionamiento con ácido poliacrñico. La te ablandado adyacente a la foseta y fisura, que se puede
ventaja básica de los ionómeros sobre los sellado- eliminar con el explorador.
res convencionales de BIS-GMA es la capacidad de Aunque la incidencia y prevalencia de caries en
los primeros para liberar fluoruro. Estos materia­ fosetas y fisuras, y la tecnología dental para tratarla
les se forman al reaccionar el aluminosilicato de han cambiado de manera dramática desde 1968, la
calcio con ácido poliacrílico en presencia de un profesión odontológica aún utiliza más o menos el
fluido de fluoruro. El material resultante contiene mismo criterio para el diagnóstico de caries de
19% de fluoruro por peso. Este fluoruro se inter­ fosetas y fisuras. Este se basa en la evaluación táctil
cambia con facilidad por iones hidroxil y cloruro en con un explordor, y la valoración visual del aspecto
el esmalte y la dentina adyacentes. La incorpora­ del esmalte. El examen clínico varía mucho de un
ción de fluoruro liberado en el esmalte y dentina clínico a otro, debido al tamaño y forma de la punta
adyacentes mejora la resistencia a la caries, remine­ del explorador, la fuerza aplicada y el juicio del
raliza las zonas cariadas en esmalte y dentina afec­ examinador (Houpt y col., 1985). En general, la
tados, y altera la composición bacteriana y produc­ evaluación radiográfica de las superficies oclusales
tos finales metabólicos de la placa (Hicks y col., tiene un valor diagnóstico mínimo para detectar
1986). La función de los scliadorcs de ionóme- caries en esmalte y en dentina superficial (Mc-
ro de vidrio está por definirse en la actualidad. Su Knight-Hanes y col., 1990; Flaitz y col., 1986). Los
capacidad de reducir la caries en fóselas y fisuras intentos de utilizar la transiluminación con el fin de
parece ser alta, pero esto depende de su retención evaluar la caries tienen valor en las superficies in-
a largo plazo y su resistencia al desgaste. terproximales, pero no proporcionan información
adicional sobre el estado de caries de las superficies
La selección de un producto seilador específico oclusales (Rock, 1987).
depende de si el clínico prefiere un seilador opaco.
pigmentado o transparente, con relleno o sin relle­ Un recurso diagnóstico auxiliar, presentado en
no, y si prefiere el fotocurable o el de autopoiime- el decenio de 1980, fue el detector electrónico de
rización. La decisión final se debe basar en los caries, que se pensó sería superior al explorador,
índices de retención e incidencia de caries en exá­ debido a su mayor sensibilidad, especificidad y
menes clínicos longitudinales. Varios productos constancia (White y col., 1981). En estudios de
cumplen con ciertas pautas biológicas, de laborato­ laboratorio en que se compararon las apariencias
rio y clínicas establecidas por el Council on Dental clínicas, radiográficas e histológicas de caries oclu­
Materials, de la American Dental Association (cua­ sales, se encontró que el detector electrónico corre­
dro 32-3). Los seilador es reciben una calificación lacionaba bien con la extensión de la afección
de aceptable o una aprobación provisional de esta histológica de las superficies oclusales (Flaitz y col.,
institución normativa. De manera periódica, el 1986). Sin embargo, debido al costo del instrumento
Council on Dental Materials publica la actualiza­ y la escasez de estudios clínicos que validaran su
ción de varios materiales dentales, incluso sellado- utilidad, no se aceptó el detector electrónico de
res, lo cual sirve de guía para seleccionar el seilador caries como un instrumento diagnóstico. A la fecha,
conveniente. el diagnóstico de caries de fosetas y fisuras se basa
en la valoración visual con el uso de un espejo dental
y una luz adecuada, y la evaluación táctil de las
fosetas y fisuras, con un explorador afilado. Los
DIAGNOSTICO DE CARÍES elementos más importantes en el diagnóstico y plan
EN FOSETAS Y FISURAS de tratamiento de la caries en fosetas y fisuras son
el juicio clínico y la experiencia.
En 1968, en la conferencia convocada por la ADA
para la valoración de agentes cariostáticos (Radike,
1968), se definió el criterio para la detección y
diagnóstico de lesiones en fosetas y fisuras como OPCIONES EN EL TRATAMIENTO
sigue: DE FOSETAS Y FISURAS
Hay caries cuando el explorador se detiene o se resiste Son cuatro los tratamientos opcionales para las
a la extracción después de insertarlo en una foseta o fisura
con una presión firme a moderada, y cuando está con­ fosetas y fisuras que el odontólogo puede conside­
curren uno o más de ios siguientes signos: a) ablanda­ rar: 1) observación sola; 2) aplicación deselladores;
miento de la base del área, b) opacidad o pérdida de la 3) restauración preventiva con resina; 4) restau­
translucidez normal adyacente a la foseta o fisura como raciones preventivas (restauración preventiva con
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en ¡a prevención de ía canes 471

Cuadro 32-4. Selección de tratamientos en fosetas y fisuras

Diagnóstico Tratamiento

Superficie sin caries: No se traba ei explorador* Ningún tratamiento

No se traba el explorador
Fisuras c o n coalescencia favorable, autolimpiables. o
ninguna fisura identificable
Superficie libre de canes: No se traba el explorador
No se traba el explorador
Fosetas y fisuras pigmentadas
Diente que brotó hace más de cuatro años
Superficie libre de caries: No se traba el explorador
No se traba el explorador
Fosetas y fisuras d e aspecto pigmentado o
descalcificado, u opacificación mínima
Diente que brotó hace menos de cuatro años
Ninguna prueba clínica ni radiográfica de caries
interproximal
Superficie libre de caries: Se traba el explorador
El explorador se traba a causa de la anatomía de la
foseta o fisura.
Aspecto pigmentado o descalcificado en fosetas
y fisuras
Sin signos clínicos ni radiográficos de caries
interproximal
Caries incipiente: afección mínima
El explorador se e n g a n c h a ' , a consecuencia de caries
incipiente o caries mínima que afecta fosetas y fisuras
Aspecto descalcificado de fosetas y fisuras, que indica
caries incipiente o mínima
Afección de fosetas y fisuras aoyacentes, c o n posible
afección m í n i m a de! esmalte y dentina subyacente
Poco o ningún socavado de fosetas y fisuras aisladas
N i n g ú n signo clínico ni radiográfico d e caries
interproximal
Posible demostración radiográfica de caries oclusal
Superficie cariosa: caries clínica evidente
Enganchamiento d e l explorador, c o n caries clínica
evidente
Pérdida del recubrimiento de esmalta en fosetas y
fisuras
Aspecto desmineralizado d e fosetas y fisuras
Afección generalizada d e fosetas y fisuras, c o n caries en
esmalte socavado
Probable demostración radiográfica de caries oclusal
Sin demostración clínica ni radiográfica d e caries
interproximal
Sólo observación y reevaluación en exámenes de
seguimiento cada seis m e s e s
Ningún tratamiento
Sólo observación y reevaluación en visitas de
seguimiento cada seis meses
Aplicación de seilador
Aislamiento adecuado d e saliva: aplicar seilador
No es posible el aislamiento adecuado: permitir mayor
erupción, y aplicar seilador de uno a tres m e s e s
después
Aplicación de seilador
Aislamiento adecuado d e saliva: aplicar seilador a u n
cuando el diente haya brotado hace más de cuatro
años
No es posible el aislamiento adecuado: aplicar sallador
en fisuras accesibles y sellar el resto d e las fisuras
después d e la erupción (en uno a tres meses);
o bien, eliminar el tejido superficial y aplicar sallador;
o bien, permitir mayor erupción y aplicar seilador tras
uno a tres meses. Aplicar sallador si está indicado,
incluso si el diente brotó hace más de cuatro años
Colocar restauración preventiva
(restauración de fosetas y fisuras aisladas]
Restauración preventiva c o n resina (sólo seilador;
seilador y resina c o n relleno)
Restauración preventiva c o n resina a m a n e r a d e
emparedado (recubrimiento de ionómero de vidrio,
resina con relleno y seilador)
Restauración preventiva c o n ionómero de vidrio
(recubrimiento con ionómero, material restaurativo de
ionómero y seilador)
Restauración preventiva c o n seilador y a m a l g a m a
(amalgama en las fosetas y fisuras aisladas sin
extensión c o n fines d e prevención, además d e
selíador)
Restauración
Restauración c o n resina c o m p u e s t a para dientes
posteriores
Restauración con amalgama
Restauración c o n ionómero d e vidrio
Restauración c o n ionómero d e vidrio/resina c o m p u e s t a
para dientes posteriores

* Trabamiento del explorador: Se define como el atascamiento de un explorador agudo en las fosetas y fisuras, en una superficie limpia y seca,
con las siguientes características: 1) la foseta o fisura se sondea en sentido vertical; 2) el explorador se traba en la fisura sin demostración clínica
ni radiográfica de caries; 3) la acción puede o no ser reproducible; 4) el explorador penetra sólo en esmalte; 5) el sondeo con el explorador produce
cierta molestia.
t Enganchamiento del explorador: Se define como el atrapamiento franco de un explorador agudo en las fosetas y fisuras de una superficie
limpia y seca, con las siguientes características: 1) la foseta o fisura se sondea en sentido vertical; 2) el explorador penetra en la fisura con
demostración clínica de caries en esmalte y dentina incipiente; 3) la acción es fielmente reproducible; 4) el explorador se traba en la foseta o fisura
de manera que el peso del explorador se soporta con estabilización mínima del operador; 5) el explorador penetra esmalte y dentina; 6) la foseta
o fisura puede tener o no demostración radiográfica de caries; y 7) e! explorador quizá produzca alguna molestia o dolor al sondeo.
472 Sección III Los años de transición: de !os seis a ¡os 12
ionómero de vidrio y resina; restauración preventi­
va sólo con ionómero de vidrio, restauración pre­
ventiva con sellador y amalgama), y 5) restauración
con amalgama, ionómero de vidrio o resina com­
puesta, para dientes posteriores. En el cuadro 32-4
se presentan los criterios de diagnóstico y trata­
miento recomendados.
Las indicaciones para el uso de selladores inclu­
yen lo siguiente: 1) fosetas y fisuras profundas re­
tentivas, donde el explorador se traba o se detiene;
2) fosetas y fisuras pigmentadas con una apariencia
mínima de descalcificación u opacificación; 3) ca­
ries de fosetas y fisuras o restauración en éstas en
otros dientes primarios o permanentes; 4) ningún
signo clínico o radiográfico de caries interproximai
con necesidad de restauración en los dientes por
sellar; 5) uso de otro tratamiento preventivo, como
el de aplicación sistémica o tópica de fluoruro, para
inhibir la formación de caries interproximai; 6) po­
sibilidad de aislamiento adecuado de contamina­
ción salival; 7) diente considerado para la aplica­
ción de selladores, que brotó hace menos de cuatro
años. Como se observó, el desarrollo de caries es
fosetas y fisuras se presenta en los primeros molares
permanentes después de los 16 años siguientes a la
erupción. Por tanto, si un sellador parece indicado
de manera clínica para un premolar o primero o
segundo molar permanente en un adolescente ma­
yor o un adulto joven, se debe colocar sellador para
evitar una probable caries. En el pasado, la filosofía
que se aplicaba a. fosetas y fisuras era "rebajar y
obturar". Con el estado presente del conocimiento
y la tecnología moderna en odontología, la filosofía
es ahora "sellar y sanar".
Las contraindicaciones para aplicar selladores
son: 1) fosetas y fisuras bien cerradas y con autolixn-
pieza; 2) evidencia radiográfica o clínica de caries
interproximai en necesidad de restauración; 3) pre­
sencia de muchas lesiones interproximales o res­
tauraciones y ningún tratamiento preventivo para
inhibir la caries interproximai; 4) dientes en erup­
ción parcial y sin posibilidad de aislamiento ade­
cuado de la contaminación salival; 5) superficies de
fosetas y fisuras que hayan permanecido libres de
caries por cuatro años o más y que no tengan indi­
cios clínicos de aplicación de selladores. Estas con­
traindicaciones son relativas y se deben tener en
consideración cuando se evalúen las fosetas y fisu­
ras para la aplicación de selladores. Sin embargo, si
la impresión clínica respecto a la necesidad de se­
llar o no una superficie ocíusal resulta cuestionable,
es apropiado inclinarse por aplicar el sellador en
vez de vigilar la superficie y atestiguar el desarrollo
de caries después de un periodo determinado.
Un procedimiento clínico empleado para res­
taurar fosetas y fisuras aisladas, al tiempo que se
evita la caries en el resto de fosetas y fisuras no
afectadas remanentes, se denomina restauración
preventiva con resina, y utiliza una técnica de gra­
bado ácido. Simonsen introdujo en 1978 esta técni­
ca, como opción para el sellado de fosetas y fisuras
dudosas o restauración de toda la superficie con
una restauración de amalgama. Esta técnica consis­
te en ampliar las fosetas y fisuras, y eliminar el
esmalte o dentina afectado por caries. Dependien­
do de la extensión de esta eliminación, se utilizará
una resina con relleno o sin él para restaurar la
cavidad. Se coloca un material sellador sobre el
resto de las fosetas y fisuras remanentes, así como
en todas las restauradas. Se describen tres tipos de
restauraciones preventivas (Simonsen, 1978a,b). El
tipo A requiere una preparación mínima de fosetas
y fisuras con una fresa redonda de 1/4 o 1/2, antes
de colocar el sellador. Se prefiere una resina com­
puesta diluida, que consiste en una mezcla de resi­
nas sin relleno, y un material de resina compuesta
para dientes posteriores para obturar la prepara­
ción de la cavidad tipo B.
La eliminación de caries con este tipo de restau­
ración se realiza con una fresa redonda del número
1 o 2, y casi siempre produce más de la mitad de la
profundidad total del esmalte por eliminar. Sin em­
bargo, la cavidad aún se mantiene dentro del esmal­
te. La restauración preventiva tipo C requiere el uso
de una fresa redonda del número 2 o mayor. Esta
cavidad casi siempre se extiende hacia la dentina, y
requiere una base de hidróxido de calcio o un recu­
brimiento con ionómero de vidrio. Esta se debe
restaurar con un material de resina para dientes
posteriores, seguido de aplicación de una resina de
adhesión sin relleno o un agente de adhesión den-
tinaria. Se debe destacar que sólo se preparan las
fosetas y fisuras con caries de importancia clínica;
las fosetas y fisuras intactas, sin evidencia clínica de
caries, se no incluyen en las preparaciones. Tampo­
co es necesario eliminar más estructura dental para
favorecer la retención.
Durante los últimos años se introdujeron tipos
adicionales de restauraciones preventivas, para tra­
tar caries más extensas en fosetas y fisuras aisladas
que requieren restauración de cavidades prepa­
radas con materiales dentales de mayor resisten­
cia. Estas técnicas incluyen: 1) restauración preven­
tiva con resina y ionómero de vidrio; 2) restaura­
ción preventiva de ionómero de vidrio; y 3) restau­
ración preventiva con amalgama y sellador. Estas
restauraciones se adhieren a los principios de con­
servación de la estructura dental. Con la restaura-
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en la prevención de ia caries 473

ción de resina y ionómero de vidrio y la de ionómero RETENCIÓN Y PREVENCIÓN DE

de vidrio solo, no se hace intento de eliminar estruc­ CARIES POR MEDIO DE SELLADORES
tura dental adicional con fines de retención. En Y RESTAURACIÓN PREVENTIVA CON
lugar dc ello» estas restauraciones dependen de la RESINA: APLICACIONES CLÍNICAS
adhesión mecánica y fisicoquímica de los materia­
les a la estructura dental. En la de ionómero de
vidrio con resina, se coloca el ionómero en la super­ Selladores de fosetas y fisuras
ficie más profunda dc la cavidad preparada, se
obtura el tercio inferior dc la mitad de la cavidad. Se han realizado un gran número de estudios clíni­
Se utiliza una resina compuesta para dientes poste­ cos, con duración que varía desde seis meses hasta
riores, con el fin de obturar el resto de la porción 15 años, para evaluar los índices de retención, la
superficial de la preparación de la cavidad, y se incidencia de caries, y la eficacia de los selladores
coloca el sellador sobre la restauración, así como para evitar la caries en fosetas y fisuras (fig. 32-5A).
otras fosetas y fisuras que permanezcan intactas. En la mayor parte de los estudios clínicos se hace
En la restauración preventiva con ionómero de una sola aplicación de sellador, seguida de evalua­
vidrio, al piso cavitario denlinal se le coloca un ciones periódicas para calcular el índice de re­
recubrimiento de ionómero dc vidrio, y el resto de tención e incidencia de caries. Se realizó una revi­
la cavidad se obtura con ionómero de vidrio con­ sión (Weintraub, 1989) de selladores clínicos du­
vencional o ionómero dc vidrio con plata (cermet). rante los últimos dos decenios (cuadro 32-5). El
Una vez más, la restauración preventiva y el resto índice de retención completa varía desde 92%
de las fosetas y fisuras que permanezcan intactas se después de un año hasta 28% después de 15 años.
cubren con el sellador. Por último, la restauración La incidencia de caries aumentó de 4% después de
con sellador y amalgama intenta conservar una can­ un año, a 14% después de tres años. Siete años
tidad máxima de estructura dental. Sin embargo, la después de la aplicación del sellador, la incidencia
preparación ultraconservador de fosetas y fisuras de caries aumentó a 31 por ciento. Los resultados a
con caries requiere que el odontólogo ponga aten­ 10 años de dos análisis separados fueron muy alen­
ción a la forma de retención, para permitir la co­ tadores, con un índice de retención completa de
locación de la amalgama. Según la preferencia del 53% y una incidencia de caries de 22% (Romcke y
clínico, se coloca el recubrimiento de ionómero dc col., 1990; Simonsen, 1987). Incluso \5 años des­
vidrio sobre el piso cavitario. La amalgama restaura pués de la aplicación inicial del sellador, se encon­
la mayor parte de la preparación cavilaría; se coloca tró una incidencia de caries de 31%, y una retención
sellador sobre la restauración ultraconservador y completa de 28 por ciento (Simonsen, 1991). La
el resto de las fosetas y fisuras que permanezcan eficacia de los selladores para evitar la caries varió
intactas. Como puede verse, todas estas técnicas desde 83% después dc un año, hasta 53% después
innovadoras tienen un objetivo común; la conserva­ de 15 años.
ción de la estructura dental, con eliminación de sólo
el esmalte y la dentina cariosa. Por tanto, es muy notable la protección contra la
caries que se proporciona a las fosetas y fisuras con
La alternativa final de tratamiento, es la restau­ una sola aplicación del sellador, en especial si se
ración de toda la superficie oclusal, con eliminación considera la limitada resistencia al desgaste de este
de todas las fosetas y fisuras que están en riesgo de material. Además, aunque a nivel clínico el sellador
caries en el futuro. Este tratamiento se reserva para parezca estar parcial o totalmente perdido, está
superficies que tengan afección generalizada de presente dentro de la profundidad de las fosetas y
todas las fosetas y fisuras, y parece subestimarse el fisuras, y puede proporcionar protección contra el
nivel clínico. Es más probable que estas superficies desarrollo de caries.
tengan evidencias radiográficas de afección denta­ La reapíicación de selladores que se perdieron
ria sin lesiones interproximales. Las alternativas proporciona mayor reducción de la caries que lo
para el material dc restauración incluyen las resinas que se informa en la mayor parte de los análisis
compuestas para dientes posteriores, la amalgama sobre selladores de una sola aplicación. Estudios
y el ionómero de vidrio con plata (cermet). En clínicos recientes permiten la reaplicación del se­
cuanto a las restauraciones preventivas, una varie­ llador después de la pérdida del mismo, y demues­
dad dc técnicas clínicas incorporan los efectos be­ tran índices de retención que van de 88 a 96% en
neficiosos de diferentes materiales de restauración cada evaluación anual (Straffon y Dennison, 1988;
que se emplean para restaurar las superficies con Charbeneaur, 1982). En periodos dc más de siete
caries en fosetas y fisuras. años se encontró que 56% de superficies dentales
474 Sección ¡II Los años de transición: de ios seis a ios 12

Fig. 32-5. Aspecto clínico de los senadores de fisuras y ía restau­

ración preventiva con resina. A, estos seüadores se han retenido
por seis años en los primeros molares permanentes, y por dos
en los premolares, y ahí protegen a estos dientes de ia caries
oclusal. B, después de cinco años, esta restauración preventiva
de resina está aún presente, y a ella se debe que la superficie
oclusai del primer molar siga sin caries.

selladas no requirieron tratamiento, 28% necesita­ colo de reaplicación de seiiadores se encontró

ron una reaplicación, 8% requirieron rlns reaplica­
ciones, y sólo 8% necesitaron tres aplicaciones. El
índice anual anticipado de rcaplicación es de cerca
de 8%, con el más alto a los seis meses después de
la aplicación inicial. El grupo de cinco a siete años
de edad requirió un mayor número de reaplicacio­
nes de seiiadores (Dennison y col., 1990). No hay
duda de que este alto índice se debe a la dificultad
de aislar de la contaminación salival a los primeros
molares permanentes en erupción parcial. De ma­
yor interés fue el hecho de que este tipo de proto­
eficaz en 100% p;*ra evitar la carien dentro de fose-
tas y fisuras. En una práctica dental que mantiene
un sistema activo de visitas para la evaluación de los
seiiadores, y que los reaplica según sea necesario.
hay un grado relativamente alto de prevención de
caries.
Aunque se han realizado pocos estudios con
seiiadores en dientes primarios, la incidencia de ca­
ries e índices de retención son similares a ios de los
dientes permanentes (Hardison y col., 1989; Simon-
sen, 1981). Se informaron índices de retención de

Cuadro 32-5. Retención y eficacia de los seiiadores de losetas y fisuras en primeros molares permanentes
Tiempo transcurrido Retención Índice de Eficacia de los
desde la aplicación completa canes salladores
(años) (mediana) (mediana) (mediana)

1 92% 4% 83%
2 85% 7% 81%
3 71% 14% 69%
5 67% 26% 55%
7 OO70 31% 55%
10* 53% 22% 68%
15f 28% 31% 53%

* Representa los resultados de dos diferentes separados con seiiadores. a 10 años, Simonsen, 1987, y Romcke y coi., 1990.
t Representa un solo estudio con seiiadores a 15 años. Simonsen. 1991.
Datos recopilados de Weintraub JA: The Effectiveness of pit and fissure sealants. J Pubi Health Dent, 49:317,19S9.
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en ¡a prevención de ¡a caries
95% y 93% después de tres años, respectivamente.
Durante estos periodos, ninguna superficie de mo­
lar primario con sellador presentó caries.
En diversos estudios clínicos se ha investigado el
uso de cementos de ionómero de vidrio como selia­
dores de fosetas y fisuras (Ovrebo y Raadal, 1990;
Saarinen y Seppa, 1990; Mejare y Mjor, 1990;
McKenna y Grundy, 1987). Los resultados de estos
análisis varían en grado considerable, con índices
de retención que van de 39 a 82% después de un
año. Se encontró un índice de retención de sólo
16% después de tres años. Aunque se juzgó que el
material se perdió por completo en la mayoría de
los casos, menos de 1% de las superficies "selladas"
presentaba caries después de un año. En un análisis
de cinco años de los seliadores de ionómero de
vidrio, todas las superficies tratadas se encontraron
sin caries. Dos factores son los que más influyen en
la protección anticaries que ofrecen los ionómeros
de vidrio. En primer lugar, el material libera una
cantidad importante de fluoruro; éste se puede
incorporar al esmalte adyacente y formar fosetas y
fisuras, que proporcionan una mayor resistencia
contra la caries. En segundo, los estudios con una
réplica de impresión de las superficies que experi­
mentaron pérdida completa de sus seliadores mos­
traron retención del material dentro de las pro­
fundidades de fosetas y fisuras en 93% de los casos.
Este ionómero de vidrio retenido aún proporciona
una barrera eficaz contra el desarrollo de caries.
Restauración preventiva con resina
Desde la introducción de las restauraciones pre­
ventivas con resina (fig. 32-55), en 1978, el índice
de retención de material e incidencia de caries se
analizó en estudios longitudinales y transversales
Cuadro 32-6. Restauraciones preventivas con resina: Indices de retención e incidencia
y prevaiencia de caries
Tiempo transcurrido desde la Completo
colocación de la restauración (años) (%)
Estudio longitudinal de la restauración
3 84.5
4 77.2
5 72.1
6.5 65.4
Estudio transversal de !a restauración
1.3 (promedio) 81.7
(límites, 0.3-5.5)
Datos de Walker y col.. 1990; Houpt y col., 1984, 1985,1986, 1988.
475
(cuadro 32-6). Los resultados de los análisis longi­
tudinales representativos indicaron índices de re­
tención completa similares a los que se registraron
para los seliadores de fosetas y fisuras (Houpt y col.,
1984,1985,1986,1988). Sin embargo, la incidencia
de caries se redujo en grado considerable en com­
paración con los seliadores de fosetas y fisuras. Sólo
11% de las superficies con restauraciones preven­
tivas presentaron caries en los 78 meses siguientes
a su colocación. En comparación, la incidencia de
caries en las superficies con seliadores fue de 31%
después de 84 meses. Los resultados de los estudios
transversales evaluaron las restauraciones preven­
tivas con resina colocadas por estudiantes de odon­
tología en un periodo de tres a 65 meses (Walker y
col., 1990). Se observó un índice de retención rela­
tivamente alto, y apenas un poco más de 1% de las
restauraciones se perdieron por completo. Consi­
derando que las resinas preventivas habían estado
en su sitio por un periodo promedio de 15 meses, la
incidencia de caries fue menor que con los seliado­
res de fosetas y fisuras. En el estudio longitudinal,
parece que las resinas para restauración preventiva
proporcionan un grado similar de retención pero
un nivel de protección anticaries mayor que el que
ofrecen los seliadores.
La restauración es un recurso aceptable para
evitar la reconstrucción de toda una superficie oclu-
sal cuando hay caries en fosetas y fisuras aisladas.
En la actualidad, no hay análisis clínicos que consi­
deren la restauración preventiva con ionómero de
vidrio.
Debido a la capacidad de los materiales de ionó­
mero para liberar fluoruro, aunada a los efectos
preventivos de la caries del sellador, es posible
prever resultados similares a los informados para
las restauraciones con resina.
Retención
Parcial Pérdida íncidencia/prevalencia
(%) (%) (%)
14.7 0.8 3.6
18.8 4.0 6.9
21.2 6.7 6.7
19.2 15.4 10.6
11.9 1.2 5.2
 476 Sección III Los años de transición: de ios seis a los 12

Cuadro 32-7. Restauración preventiva con amaigama y sellador o resina compuesta y seilador:
Comparación de ia retención de! sellador, desarrollo de caries y falla de la restauración

Retención del sellador

Incidencia Falla de la
Tiempo transcurrido desde Completa Parcial Pérdida de caries restauración
la colocación (años) (%) (%) (%) (%) (acumulativa [%])

Restauraciones preventivas con sellador y amalgama

1 68 28 4 0 2
2 52 45 3 0 2
3 46 51 3 2 3
4 48 47 5 0 3
5 43 54 3 0 3
Restauraciones preventivas con resina compuesta y sellador
1 74 21 5 0 1
2 57 34 9 1 1
3 59 32 9 0 8
4 55 47 8 0 8
5 50 40 10 0 9

Datos de Mertz-Fairhurst y col., 1987,199 i 1992.

Restauración preventiva 9% de las restauraciones con resina compuesta y

sellador, y sólo en 3 % de las restauraciones con
Son relativamente pocos los estudios clínicos en amalgama y sellador. A pesar de un número más
que se evalúa el uso de restauraciones ultraconser­ alto de fallas en el grupo de resinas compuestas, se
v a d o r en caries de fosetas y fisuras aisladas, se­ presentó caries sólo en 1% de los casos después de
guido de la aplicación de sellador sobre las áreas dos años. No se presentaron otras lesiones durante
restauradas y las fosetas y fisuras que permanecen el periodo restante del estudio en el grupo de resi­
intactas (Mertz-Fairhurst y col., 1991,1992). Se han nas compuestas. Los resultados de este estudio
informado los resultados a cinco años de las restau­ longitudinal pareado ofrecen una demostración
raciones con amalgama y sellador, y con resina muy convincente de la capacidad de las restauracio­
compuesta y sellador, en molares pares y en premo­ nes de resina compuesta y sellador, y de amalgama
lares (cuadro 32-7). y sellador, de proporcionar un efecto protector
anticaries en fosetas y fisuras, sin alterar la estruc­
Fosetas y fisuras aisladas, con evidencia clínica y tura dental. Además, el aislamiento de la caries
radiográfica de caries dentinal superficial, se pre­ dentinaria respecto del medio bucal por los mate­
pararon con una resina compuesta ultraconserva- riales de resina compuesta y sellador, permitió de­
dora o restauraciones con amalgama. Con las res­ tener el avance de estas lesiones, y no hubo
tauraciones con resina compuesta y sellador, no se evidencia radiográfica de avance en ninguna de las
hizo intento de eliminar el esmalte desmineralizado caries durante todo el estudio.
socavado o la dentina afectada. Con las restauracio­
nes con amalgama y sellador, se realizó una prepa­
ración ultraconservador, con la eliminación com­ Longevidad de la restauración
pleta de caries y atención a la forma de retención. con amaigama en niños
Durante el periodo de estudio de cinco años, las
retenciones completas y parciales de los selladores La longevidad de los selladores y las restauraciones
fueron comparables en ambos tipos de restauracio­ preventivas es comparable a la de las restauracio­
nes. Los índices de restauración completa y parcial nes con amalgama convencional que se colocan en
fueron de 87 a 97% en las restauraciones con amal­ niños (Walls y col., 1985). El tiempo medio de
gama y sellador y de 90 a 95% en las restauraciones superviviencia de las restauraciones de amalgama
de resina compuesta y sellador. La pérdida comple­ colocada en ios primeros molares permanentes es
ta del sellador se presenta con mayor frecuencia en de 26 meses para niños de seis a ocho años de edad,
las restauraciones de resina compuesta y sellador, y de 11 meses en los de 12 años. La supervivencia
pero no excede de 10% de las restauraciones cinco media total de las amalgamas colocadas en prime­
años después de la colocación inicial. Se encontra­ ros molares en niños de cinco a 15 años de edad fue
ron fallas acumulativas después de cinco años, en de 71 meses. La edad del niño en el momento de la
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en la prevención de ¡a caries 477

colocación es un factor importante en la longevidad de enjuague fue 13 veces mayor que la observada en
de la restauración. La supervivencia a cinco años de aquellos que usaron la combinación de sellador y
las amalgamas oclusales es de 30% en niños de fluoruro.
cinco a siete años de edad, 43% en los siete a nueve El efecto de la combinación de enjuagues de
años de edad, y 62% en los de nueve a 15 años. Las fluoruro y tratamiento con selladores quizá sea in­
restauraciones con selladores y amalgamas parecen cluso más impresionante en el caso de niños que
seguir un curso simÜar respecto a la retención en viven en la isla de Guam, una región deficiente en
niños y adolescentes. La diferencia principal es que fluoruros (Sterritt y col., 1990). Después de una
la aplicación de sellador está asociada con una investigación básica sobre la prevalencia de caries
técnica más conservadora y preventiva, mientras en niños escolares de Guam (cuadro 32-8), en 1976
que la amalgama representa un procedimiento de se inició un programa para el uso de enjuagues de
restauración en el cual se presenta una pérdida fluoruro en escolares. La evaluación de la prevalen-
importante de estructura dental. De hecho, se de- cía de caries en 1984 indicó que los enjuagues de
muestra que con la colocación de una amalgama fluoruro producían una reducción de 25% en la
defectuosa, el área de preparación de la cavidad incidencia promedio de superficies cariadas, perdi-
aumenta 38%, lo que produce incluso una pérdida das y obturadas (SCPO). Los efectos fueron más
mayor de estructura dental (Elderton, 1976). prominentes en las superficies proximal (60% de
reducción) y vestibulolingual (31% de reducción).
Como era de esperar, los enjuagues de fluoruro
tuvieron menor efecto en las superficies oclusales
EFECTO COMBINADO DEL USO (7% de reducción). En 1984, se inició un progra­
DE SELLADORES Y LOS PROGRAMAS ma de aplicación de selladores mientras se mante­
DE ENJUAGUES CON FLUORURO nía el de enjuagues con fluoruro; en 1986, dos años
después de iniciar el programa con selladores, la
La combinación de sellador y enjuagues de fluoruro prevalencia de caries en superficies con fosetas y
reduce en un grado importante la incidencia y pre- fisuras disminuyó en grado espectacular.
valencia de caries de fosetas y fisuras así como en Durante este periodo de dos años, la frecuencia
superficies lisas, en niños escolares en comunidades de caries se redujo más de 50% en las superficies
con fluoridación deficiente. Un estudio longitudi- oclusales, y 36% en las vcstibulolinguales. Las su-
nal comparó el efecto de los enjuagues de fluoruro perficies proximales mostraron menor grado de
solos con la aplicación de selladores combinada con cambio, con una disminución poco menor de 10%
dichos enjuagues, en alumnos de segundo y tercer en la prevalencia de caries. Al añadir la aplicación
grados de escuela primaria exentos de caries (Ripa de sellador al programa existente de enjuagues con
y col., 1986, 1987). Después de un periodo de dos fluoruro, la prevalencia de caries se redujo 44 por
años, estaban libres de caries 78% de los niños del ciento. En Guam, la reducción total de prevalencia
grupo de enjuague solo. En comparación, 96% de de caries desde 1976 hasta 1986 fue ligeramente
los que recibían los beneficios del enjuague de fluo- menor que de 60%, lo cual se traduce en más de
ruro y la aplicación de selladores estaban a salvo de cuatro superficies dentarias por niño, salvadas de la
la caries. La incidencia de ésta en niños del grupo afección de la caries.

Cuadro 32-8. Efecto de los programas de enjuague con fluoruro y uso d8 seüador en la prevalencia de
caries en una comunidad con deficiencia de fluoruro
Antes del enjuague de Enjuague fluorado (SCPO, Sellador y enjuague con fiuoruro
fluoruro (SCPO) porcentaje de reducción) (SCPO, porcentaje de reducción)

Oclusal 3.27 3.04(7.0%) 1.38 (54.4%)

Vestibular o lingua! 2.48 172(30.6%) 1.09(36.6%)
Proximal 1.31 0.51 (61.1%) 0.46 (9.8%)
Total de SCPO 7.06 5.27(25.4%) 2.93 (44.4%)

S C P O ■ superficies dentarias cariadas, perdidas u obturadas.

Datos recopilados de Síerrrtt GR. Freu RA, Rozier R G , eí al: Evaluation of a schooi-based fluoride mouthrinsing and clinic-based sealant
srogram o n a non-fluoridated island.
478 Sección III Los años de transición: de ios seis a los 12
TÉCNICA CLÍNICA: APLICACIÓN DE
SELLADORES Y RESTAURACIÓN
PREVENTIVA CON RESINA
Aplicación del sellador
Paso 1: Aislamiento del diente de la contaminación
salival. Lo ideal es aislar con el dique de hule (fig.
32-6). También es aceptable el aislamiento con ro­
llos de algodón, aunado a succión adecuada para
eliminar la saliva del campo operatorio; es el méto­
do preferido de muchos clínicos.
Paso 2: Limpieza de la superficie dentaria. Es
necesario realizar profilaxis de la superficie denta­
ria por sellar, utilizando una pasta de piedra pómez
sin fluoruro, aplicada con una copa de caucho o un
cepillo de cerdas con punta en un ángulo adecuado.
Un método equivalente consiste en limpiar la su­
perficie con un aditamento de pulido con aire, me­
diante el uso de un abrasivo de polvo-aire (pasta de
bicarbonato de sodio). Se enjuaga minuciosamente
la superficie dentaria, para eliminar la pasta profi­
láctica y los residuos bucales. Se sigue el trayecto
de fosetas y fisuras con un explorador afilado, de
punta fina, para eliminar cualquier material de lim­
pieza alojado en su interior. Si se utiliza una pasta
de bicarbonato de sodio, es necesario neutralizar la
pasta retenida con ácido fosfórico durante cinco a
10 segundos. Algunos recomiendan limpiar la su­
perficie con peróxido de hidrógeno después de
utilizar una pasta profiláctica, para eliminar resi­
duos adicionales de las fisuras. Una vez que se
limpia de manera minuciosa la superficie dental,
se enjuaga y seca con aire.
Paso 3: Grabado ácido de la superficie dentaría.
Se aplica el agente de grabado en la superficie
dentaria con un cepillo fino, una torunda de algo­
dón o una miniesponja, conforme a los tiempos
recomendados por el fabricante. El tiempo de ex­
posición varía de 15 a 60 segundos para la coloca­
ción en dientes permanentes y primarios. Se frota
suavemente la superficie dental con el aplicador del
grabador, incluyendo 2 o 3 mm en las vertientes de
las cúspides, y alcanzando cualquier foseta y surco
vestibular y lingual que estén presentes. Se agrega
de manera periódica un agente grabador fresco a la
superficie dentaria. El grabado interproxirnal pro­
duce irritación gingival o sellado de las superficies
interproximales mutuamente adyacentes. El sella­
dor puede encontrarse en gel o líquido; la ventaja
del gel es el mayor control sobre las áreas por
grabar, y una disminución de la probabilidad de
filtración hacia las superficies interproximales.
Paso 4: Enjuague y secado de la superficie den­
taria grabada. Se enjuaga la superficie dental gra­
bada con un rocío de agua y aire durante 10 a 20
segundos. Esto elimina el agente grabador y los
productos de reacción de la superficie del esmalte
grabado. Se seca la superficie por lo menos de cinco
a 10 segundos. Si se utiliza aislamiento con rollos de
algodón, deben reemplazarse en este momento,
verificando que no se presente contaminación sali­
val del esmalte grabado. El esmalte grabado y seco
debe tener un aspecto opaco blanco. Si no es así,
repita el paso de grabado. Si se presentó contami­
nación salival en esta etapa, se vuelve a aislar el
diente, y se enjuaga toda la superficie, se seca de
manera minuciosa y se repite el proceso de graba­
do. Se evita el contacto con la superficie de esmalte
grabado y seco.
Paso 5: Aplicación del sellador en la superficie
dental grabada. Se aplica el material sellador en la
superficie, y se deja que fluya hacia las fosetas y
fisuras. En los dientes inferiores, se aplica el sella­
dor en la superficie distal y se deja que fluya hacia
mesial. En los dientes superiores se aplica en mesial
y se deja fluir hacia distal. Al dejar que el sellador
fluya por las fosetas y fisuras grabadas se evita la
incorporación de aire en el material y la formación
de burbujas. Se agrega el material que sea necesario
para sellar todas las fosetas y fisuras. Con el uso de
un cepillo fino, una miniesponja o el aplicador que
proporcione el fabricante, se lleva una capa delgada
de sellador a las vertientes de las cúspides, para
sellar las fisuras secundarias y complementarias, y
se deja fluir el sellador por las fosetas vestibulares
o linguales, así como por los surcos. Con los sella-
dores de autopolimerización, el tiempo de trabajo
varía de uno a dos minutos. Con los fotoactivados,
la reacción de fraguado se inicia por exposición del
sellador a la luz visible, y se requieren de 10 a 20
segundos para la polimerización completa.
Paso 6: Exploración de la superficie dental sella­
da. Se explora toda la superficie dental en las fose-
tas y fisuras que quizá no hayan quedado selladas.
y para observar burbujas en el material. Si hay
deficiencias, se aplica material adicional. Casi siem­
pre, hay en la superficie una capa pegajosa del
sellador que parece no reaccionar. Es una capa
inhibida por el aire, que no se sometió a polimeri­
zación. Se retira el dique o los rollos de algodón.
Paso 7: Evaluación de la oclusión y la superficie
dental sellada. Se revisa la oclusión de la superficie
dental, para verificar si hay material excedente y la
necesidad de eliminarlo. El niño tolerará una pe­
queña discrepancia en la interferencia oclusal con
un material sin relleno, gracias a que el sellador
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en ¡a prevención de ia caries 479

Fig. 32-6. Aplicación de senadores. A, es necesario aplicar sellador en las superficies ociusales de estos premolares, debido
a ia presencia de fisuras retentivas profundas. 8, después de ansiar con dique y hacer profilaxis con piedra pómez, se aplica
ácido fosfórico en ios dientes durante 60 segundos, con una torunda de algodón. La superficie de grabado se enjuaga a
conciencia y se seca. C, se aplica un sellador opaco con una brocha fina. Se realiza ía polimerización del sellador con una
unidad de luz visible durante 30 segundos. Con los senadores de curado químico, el tiempo de polimerización varía de
uno a dos minutos, seguido de la mezcla de los materiales. D, después de eliminar el dique, se estudia la oclusión para
ver si es necesario algún ajuste.
480 Sección III Los años de transición: de ios seis a ios 12

Fig. 32-7. Colocación de una restauración preventiva

con resina. A, después de aislar con dique, las fosetas
y fisuras con caries de importancia clínica se eliminan
con una fresa redonda en ia pieza de alia velocidad. B,
después de una preparación mínima de cavidad, se
reaíiza profilaxis con piedra pómez. Si se expone den­
tina, se coloca una base en ia cavidad antes de grabar
ia superficie ociusai. C, se terminan ias restauraciones
de resina preventiva tipo A. Se estudia la oclusión para
vaiorar ia necesidad de algún ajuste.

cepto que se elimina la caries de las fosetas y fisura^

sufre abrasión, lo que permitirá una interdigitación
adecuada. En el caso de adolescentes y adultos, al aisladas.
usar materiales con relleno debe realizarse el ajuste Paso 1: Aislamiento de la superficie dental de la
ociusai, para evitar la molestia que causa el material
contaminación saliva!. El aislamiento ya se descri­
excedente. Las regiones interproximaies se evaluar,bió antes.
mediante examen táctil con un explorador, y pasan­ Paso 2: Eliminación de caries de las fosetas j
do hilo dental entre las zonas de contacto, para fisuras aisladas. Esta se efectúa con el uso de una
eliminar cualquier exceso de sellador que haya pa­ fresa redonda o en forma de pera, en una pieza de
sado inadvertido. mano de alta velocidad. El tamaño de la fresa y la
Paso 8: Reevaluación periódica y reaplicacíón preparación cavitaria resultante dependen de
de sellador cuando es necesario. Durante las citas la cantidad de caries presente; la lesión se debe
eliminar sin intentar incorporar fuerza de retención
ordinarias, es necesario reevaluar la superficie den­
tal sellada para comprobar perdida de material, en la preparación.
exposición de burbujas en éste, y presencia de ca­ Paso 3: Limpieza de Sa superficie dental. La
ries. La necesidad de reaplicación de! sellador casi
profilaxis se realiza como se describió antes, segui­
siempre es mayor durante los seis meses que siguen da de enjuague y secado.
a la colocación. Quizá sea necesaria la reapiieación, Paso 4: Colocación de base o recubrimiento en
y los pasos para reaplicar sellador sobre oCro ya la cavidad. Si se expone dentina, es necesario apli­
existente son idénticos a los que se utilizaron en la
car hidróxido de calcio o ionómero de vidrio antes
colocación inicial. del grabado ácido.
Paso 5: Grabado ácido de la superficie dental
Colocación ele restauración preventiva La superficie se graba, enjuaga y seca como se
con resina describió antes.
Paso 6: Colocación de la resina y el sellador. Se
Este tipo de restauración (fig. 32-7) requiere los aplica una capa delgada de agente de adhesión d.
mismos pasos que la aplicación de seliadores, ex­ resina o agente de adhesión dentinaria en la prepa-
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en la prevención de la caries 481

ración, seguida de un material de resina compuesta
diluido para una cavidad tipo B, o una resina com­
puesta en dientes posteriores con una cavidad
tipo C. Si el material de restauración es de curado
químico, se espera a que se produzca la reacción de
fraguado completo. Se expone el material fotocu-
rable a la fuente de luz visible, para iniciar la reac­
ción. Se aplica sellador sobre el área restaurada y
en las fosetas y fisuras intactas ya grabadas. Se lle­
va el sellador a las vertientes de las cúspides, por 2
a 3 mm, en los surcos vestibulolinguales y fosetas.
Se inicia la reacción de fraguado del sellador. Con
la restauración de resina preventiva tipo A, se apli­
ca sellador sólo en la superficie dentaria, incluyen­
do el esmalte y el preparado.
Paso 7: Exploración de la superficie dental se­
llada y restaurada. Se exploran el sellador y la
restauración, como se describió antes; si es necesa­
rio, se aplica material adicional. Se retira el dique o
los rollos de algodón.
Faso 8: Evaluación de la oclusión de la superfi­
cie dental sellada. Su intención es evaluar si hay
material excedente, y ajustarlo si es necesario. Se
valora el depósito inadvertido de resina en las re­
giones interproximales, mediante examen táctil con
un explorador y el paso de hilo dental entre las
r e g i o n s He. contarlo.
Paso 9: Reevaluación periódica de la restaura­
ción, y reaplicación de sellador cuando es necesa­
rio. Durante los exámenes normales de revisión, es
necesario reevaluar la superficie dental sellada y
restaurada, para comprobar pérdida de material
y presencia de caries. Quizá sea necesario reparar
las regiones restauradas y reaplicar periódicamente
sellador.
Aunque la aplicación de sellador y la restaura­
ción preventiva con resina parecen técnicas sim­
ples, es muy probable el fracaso cuando el clínico
no presta atención estricta a los pasos de la técnica
de grabado ácido. De particular importancia para
el éxito del procedimiento de grabado ácido es
evitar la contaminación con saliva en la superficie
del esmalte, una vez que éste está grabado.
Los tipos restantes de restauraciones preventivas
siguen en general los mismos pasos delineados para
las restauraciones preventivas con resina. La dife­
rencia principal radica en la selección y la sustitu­
ción de los diferentes materiales. Cada material
requiere ciertas modificaciones en los pasos de
restauración (en los capítulos 20 y 21 pueden con­
sultarse detalles acerca del ionómero de vidrio,
resina compuesta para dientes posteriores, y mate­
riales de restauración con amalgama).
FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LA
TÉCNICA DE GRABADO ACIDO
En los esludios iniciales"sobre el grabado ácido en
la superficie del esmalte se utilizó una solución de
85% de ácido fosfórico; desde el decenio de 1950,
se realizó un número considerable de estudios clí­
nicos y de laboratorio para identificar el tipo ade­
cuado de ácido, la concentración y el tiempo de
grabado que ofrece características de adhesión óp­
timas, con una pérdida mínima de superficie de
esmalte. El ácido fosfórico de 35 a 40%, con un
tiempo de aplicación de 15 a 60 segundos para
dientes permanentes y primarios, demuestra la pro­
ducción de adhesión adecuada con la resina, mien­
tras que reduce la pérdida de superficie del esmalte
(Tandon y col., 1989; Eidelman y col., 1988; Red-
ford y col., 1986; Silvcrstone, 19S4a-c;). No hay
diferencias importantes en los índices de retención
de selladores o la incidencia de caries, con las
variaciones del tiempo de grabado entre dientes
primarios y permanentes.

Superficie de! esmalte

m
Zona grabada (10 h )
O d O o o o o o o
m o oo o o o o o
Zona porosa cualitativa (20 ** ) ■
(o o o o o o o o o
Prolongación*»
Zona porosa cuantitativa (20 /¿m)
:■[ f
Esmalte

Fig. 32-8. Zonas histológicas creadas en esmalte sano con la técnica de grabado ácido. La resina penetra en las porosida­
des del esmalte sano grabado, formando prolongaciones de resina retentivas.
 482 Sección Hi Los años de transición: de ios seis a los 12

Fig. 32-9. Efectos de ia técnica de grabado ácido en la morfología de la superficie (microscopía electrónica de barrido).
A, la superficie de esmalte sano es relativamente lisa, con depresiones ocasionales que representan las terminaciones de
los prismas del esmalte. 8, patrón de grabado tipo 1, con pérdida de los centros de los prismas después del procedimiento.
C, patrón de grabado tipo 2. con pérdida de la periferia de ios prismas después del grabado. D, patrón tipo 3, con
porosidades en la superficie, pero sin aspecto morfológico distintivo de los orismas.

Se ha demostrado que el grabado ácido de la es la zona porosa cuantitativa; como su nombre

superficie del esmalte produce cierto grado de po­
rosidad (Silvcrstone, 1984a-c). De hecho, el esmal­
te sano grabado con ácido fosfórico se ve afectado
en tres niveles a nivel microscópico (fig. 32-8). E n
primer lugar, el grabado elimina una zona estrecha
de esmalte; de esta manera, la placa y las películas
orgánicas de la superficie y subsuperficie se disuel­
ven con gran eficacia. Para reaccionar por comple­
to, también se eliminan de ia superficie del esmalte
los cristales minerales inertes, lo que produce una
superficie más reactiva, un aumento del área super­
ficial y una reducción de la tensión superficial que
permite que la resina moje con mayor facilidad ei
esmalte grabado. Esta zona grabada tiene 10 jim de-
profundidad. La segunda es la zona porosa cualita­
tiva que tiene 20 ¡im de profundidad; debido a las
porosidades relativamente grandes creadas por el
proceso de grabado, esta zona se distingue de ma­
nera cualitativa del esmalte sano adyacente con el
uso de microscopio de luz polarizada. La parte final
indica, tiene porosidades pequeñas, ideníificables
sólo por método cuantitativo con el uso de micros­
copio de luz polarizada. Esta zona se extiende en el
esmalte por unos 20 ixm adicionales. Después dei
grabado ácido y la creación de estas zonas diversas,
se aplica material en el esmalte grabado, y la resina
penetra en las porosidades creadas. Esto propor­
ciona una adhesión mecánica entre el esmalte gra­
bado y la resina y se puede extender por 40 ^m o
más en la estructura dental subyacente. Se presen­
tan tres características de patrones de grabado en
la exposición del esmalte sano al ácido fosfórico
(fig. 32-9). El patrón de grabado tipo 1 perdió los
centros de los prismas, pero la periferia del prisma
permanece. En el tipo 2, se pierde la periferia del
prisma y el centro parece relativamente intacto.
Algunas regiones de esmalte grabado muestran una
superficie de rugosidades generalizadas y porosi­
dad, sin exposición de los centros de los prismas o
sus periferias. Esta morfología de superficie es ca-
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en la prevención ze ? -r"

Fig. 32-10, interfase esmalte-resina (microscopía electrónica de barrido). A, después de la aplicación del seliador, las
fosetas y fisuras en la superficie oclusal quedan protegidas de ios ataques cariogénicos con ios selladores resistentes ai
ácido. 6, la interfase entre el esmalte forma una fisura, y el sellador parece estar en contacto estrecho, sin espacio aparente
entre el esmalte grabado y el material. C, después de la desmineratización parcial deí esmalte sellado, se observa la
penetración de resina (flecha) en el esmalte grabado. D, la desmineralización completa deí esmalte sellado permite
observar el aspecto de las prolongaciones de resina resistentes at ácido.

racterística del patrón de grabado de tipo 3. No se con la resina (fig. 32-104. B). La morfología de la
crea un patrón de grabado específico de preferen­ superficie pasa de estar constituida por placa y resi­
cia durante el procedimiento de grabado, y a menu­ duos que se acumulan con facilidad (fig. 32-2), a ser
do se encuentran los tres tipos de patrón de gra­ una superficie de autodisis, sin fosetas ni fisuras
bado uno junto al otro. El tipo de patrón de grabado evidentes (fig. 32-1QA.B). La interfase entre esmal­
no se encontró relacionado con una mayor dismi­ te y resina es estrecha y no permite microespacios
nución de los índices de retención del sellador, ni detectabíes entre éstas y el esmalte grabado (fig.
incidencia de caries (Silverstone, 1984a-c). 32-10B.C).
En vez de simplemente adherirse a la superficie
del esmalte, los selladores penetran en las micropo-
INTERFASE ESMALTE-RESINA rosidades creadas en ésta durante el procedimiento
de grabado (fig. 32-10C,Z>). La infiltración en el
Después de la aplicación del sellador en una super­ esmalte grabado produce formación de prolonga­
ficie oclusal grabada, las fosetas y fisuras se ocluyen ciones de resina, que proporcionan medios meca-
484 Sección III Los años de transición: de ¡os seis a los 12

nicos para la retención del sellador. De manera esmalte grabado y la resina, hay microespacios en­
típica, estas prolongaciones penetran en el esmalte tre el esmalte cavosuperficial y la amalgama o ionó-
grabado a una profundidad de 25 a 50 p-m, con mero de vidrio utilizado en la restauración (Hicks,
algunas prolongaciones que terminan en profundi­ 1984a, b; Hicks y col., 1986). Estos microespacios
dades mayores a 100 y.m (Silverstone, 1984a-c). permiten el paso de productos bacterianos ácidos
Las prolongaciones de resina tienen varias fun­ de la placa, a través de la interfase del esmalte-res­
ciones; proporcionan medios mecánicos para la tauración, y producen formación de caries secun­
retención del sellador, los que se encuentran ro­ daria en el esmalte cavosuperficial. Con las res­
deando los cristales del esmalte y proporcionan tauraciones de amalgama, las liberaciones de iones
resistencia a la desmineralización por los productos metálicos, que pueden ser bacteriostáticos o bacte­
finales ácidos de la placa. Los selladores de BIS- ricidas, en el mícroespacio, se presenta. Esto re­
GMA son resistentes a la disolución del ácido, y duce la colonización bacterina de la interfase amal­
protegen de la formación de caries a lo largo de la gama-esmalte; además, ciertas amalgamas generan
interfase esmalte-resina (fig. 32-11). Por último, la productos parecidos a la corrosión que sellan de
interfase de esmalte-resina crea una barrera de manera eficaz el mícroespacio con el tiempo. Con
protección contra la colonización bacteriana de las los íonómeros de vidrio, la liberación de fluoruro en
fisuras selladas, y no permite el paso de nutrimentos el mícroespacio se incorpora en el esmalte cavosu­
a la fisura (Hicks y Silverstone, 1982a,b). perficial y proporciona una mayor resistencia a la
caries. Además, la naturaleza acida de los íonóme­
Aunque la técnica de grabado ácido produce ros de vidrio favorece los efectos antimicrobianos
una interfase estrecha, de interdigitación, entre el

Fig. 32-11. Formación de una lesión de tipo carioso, adyacente a una amalgama y materiales de sellador (microscopía de
luz polarizada con inmersión en agua). A, la formación de caries secundaria (flecha), que se observa a lo largo de la paree
cavitaria en esta restauración de amalgama, indica que se presentó microfiltración entre la restauración y la pared. Fractura
de la restauración, durante la preparación del corte para examen microscópico. B, la lesión primaria en la superficie (flecha
termina en el punto donde se presenta adhesión entre el esmalte grabado y el sellador. No existe lesión secundaria en Is
pared de la cavidad. Las prolongaciones de resina proporcionan resistencia contra el ataque cariógeno en la interfase
esmalte-resina.
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en la prevención de ia caries
del fluoruro de la placa. Varios estudios clínicos
demuestran que la caries secundaria es responsable
del reemplazo de amalgamas en más de 70% de los
casos (Mjor, 1985; Mjor y Leinfelder, 1985). En
esludios clínicos limitados acerca del ionómero de
vidrio utilizado como sellador, se presentó una pér­
dida clínica masiva del material en las fosetas y
fisuras; sin embargo, sólo en 1% de las superficies
antes selladas presentó caries (Ovrebo y Raadal,
1990; Mejare y Mjor, 1990).
Estos datos clínicos son congruentes con los
estudios de laboratorio (Hicks y coi., 1987. 1990:
Hicks, 1984a,b; Hicks y Silverstone, 1982a,b) en
cuanto a la formación de caries artificial secunda­
ria alrededor de materiales de restauración (fig.
32-11). De manera típica, se presentaron lesiones
secundarias de tipo caries a lo largo de la inferíase
amalgama-esmalte en todos los casos. Esto refleja
el fácil acceso de ios productos de desecho ácido al
microespacio entre la amalgama y el esmalte cavo-
supcrficial. En contraste, se encontraron lesiones
secundarias artificiales en más de 17% de los casos,
cuando se colocaron resinas compuestas o sellado-
res mediante la técnica de grabado ácido. Con el
ionómero de vidrio, más de 7.5% de las muestras
presentaron caries secundaria artificial. La diferen­
cia en la prevalencia de lesiones secundarias entre
amalgamas y seíladores refleja la interfase íntima
creada por la técnica de grabado ácido durante la
colocación de la resina. Sin embargo, las diferencias
observadas entre los seíladores y ionómeros de vi­
drio se relacionan con la liberación de fluoruro del
ionómero. Esta liberación produce incorporación
de fluoruro en el esmalte cavosuperficial, con lo
cual mejora la resistencia del esmalte a la caries. El
efecto de los ionómeros de vidrio en la formación
de caries también se observa en el esmalte adyacen­
te a la restauración. De hecho, las lesiones prima­
rias en la superficie se redujeron en 40 a 50%
cuando el esmalte estaba cerca de la restauración
con ionómero de vidrio o un sellador con liberación
de fluoruro (Hicks, y col., 1990). Nunca se subraya­
rá lo suficiente la importancia de proteger al esmal­
te cavosuperficial y a la interfase entre el material
dental y el esmalte, contra la formación de caries
secundaria.
SELLADORES QUE ERAN
FLUORÜ
Los esfuerzos iniciales por incorporar fluoruro en
los seíladores de BIS-GMA fueron desalentadores.
De manera típica, se liberaba una cantidad relati­
vamente grande de fluoruro durante las 24 horas
485
que seguían a la aplicación del sellador; sin embar­
go, los niveles de fluoruro regresaban a los valores
básales en cosa de una semana. La mayor parte del
fluoruro incorporado en los seíladores quedaba
atrapada dentro del sellador inerte, de modo que
resultaba imposible su liberación. La descarga ini­
cial de fluoruro en el medio bucal se debía a la unión
laxa del ion a la superficie del sellador (Roberts y
col., 1984).
En lugar de incorporar fluoruro en un material
sellador inerte, se desarrollaron resinas con inter­
cambio de iones (Tanaka y col., 1987; Rawls y col.,
1983). Su contenido de fluoruro es relativamente
alto, e intercambian los iones de éste presentes en
el material sellador, por iones hidroxllo y cloruro
del medio bucal. En estudios de laboratorio, los
niveles de fluoruro de 5 a 10 ppm/día se liberaron
por periodos de más de dos años. La inhibición de
formación de caries y la remineralización de ésta en
esmalte demostró presentarse en estudios in vitro e
in vivo. Un nivel importante de fluoruro se absorbió
en el esmalte sellado. Las capas de esmalte super­
ficial y profundo incorporaron el fluoruro liberado,
con niveles de fluoruro de 3 500 ppm y 1 700 ppm
informados en la biopsia de esmalte a profundida­
des de 10 jim y 60 ¿im, respectivamente. En compa­
ración, ios niveles de fluoruro en los dientes con-
tralatcrales fueron de 650 ppm y 200 ppm en las
profundidades de 10 y 60 /<m, respectivamente.
Parecen considerables los beneficios probables de
estas resinas de intercambio de iones de fluoruro,
para evitar la caries y remineralizar las superficies
lisas y las fosetas y fisuras.
Se cuenta, para uso clínico, con un material se­
llador que libera fluoruro, compuesto de una resina
modificada de uretano BIS-GMA (Cooley y col.,
1990; Hicks y col., 1990; Jensen y col., 1990; Hicks
y col., 1990; Jensen y col., 1990). Estudios prelimi­
nares clínicos y de laboratorio demostraron que
ocurre una pronta descarga de fluoruro durante la
semana siguiente a la aplicación del sellador, a lo
que sigue una liberación relativamente constante
de niveles bajos durante los 12 meses siguientes. En
el primer año de estudios clínicos, los índices de
retención fueron similares a los informados con los
seíladores convencionales, y se redujo la incidencia
de caries. El efecto protector anticaries de estos
seíladores que liberan fluoruro también -se valoró
con el uso de un sistema de caries artificial. Se
presentó una reducción de cerca de 60% de for­
mación de caries secundaria, con el uso de sellado-
res que liberan fluoruro, comparados con los se­
íladores convencionales. Además, la formación de
caries secundaria en el esmalte superficial adyacen-
486 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

Fig. 32-12. Esmalte grabado expuesto a

la saliva durante sólo 10 segundos. Se
encuentra presente una cubierta de su­
perficie arraigada, que interfiere con la
adhesión de resina, aun cuando la super­
ficie se enjuague minuciosamente des­
pués de la contaminación con saliva
(microscopía electrónica de barrido).

te al sellador con fluoruro, muestra una reducción secarse de manera minuciosa; es necesario repetir
de 35% en la profundidad de la lesión, lo que indica el grabado completo antes de colocar la resina
una mejoría en el grado de resistencia a la caries. (Silverstone y col, 1985).
Al parecer, el fluoruro liberado de los secadores se En general, se utilizan dos métodos de aisla­
incorporó al esmalte adyacente y proporcionó un miento contra la contaminación salival: el dique y
mayor nivel de resistencia contra la caries. los rollos de algodón. Cerca de 33% de los clínicos
prefieren utilizar rollos de algodón durante la apli­
cación de selladores, y el resto, usar el dique. Los
índices de retención en el caso de los selladores
CONTAMINACIÓN SA «-ri v n t = *** EL aplicados ya sea con dique o rollos de algodón, se
ESMALTE GRABADO compararon hace poco. En un estudio en el que
se utilizó un protocolo de una sola aplicación, los
Quizá la razón más frecuente del fracaso del sella­ índices de retención fueron de 90% para el dique y
dor sea la falta de cuidado en el aislamiento ade­ SS% para los rollos, dos años después de aplicar el
cuado del esmalte grabado para evitar la conta­ sellador (Eidelman y col., 1985). En otro estudio,
minación con saliva (fig. 32-12). En los estudios de tres años de duración, donde se utilizó un pro­
iniciales con selladores, no se conocía el efecto de la tocolo de rcaplicación, no se demostró diferencia
coníaminación salival en el éxito de ia técnica de en los índices de retención entre los dos métodos
grabado ácido. Se presentaba con gran probabili­ de aislamiento (Straffon y col., 1985). Cuando se
dad un nivel alto de pérdida de selladores y presen­ utilizó la reaplicación del sellador, el índice prome­
cia de caries, debido a que la saliva contaminaba el dio de retención en el periodo de revisión de seis
esmalte grabado y evitaba la penetración de la resi­ meses, fue de 95% para ios rollos de algodón, y de
na en las porosidades del esmalte. 94% para el dique. Si la necesidad de reaplicación
de sellador se clasificara como la pérdida de éste,
La protección del esmalte grabado de la conta­ los índices de retención se encontrarían en 65%
minación salival se considera la clave del éxito en la con ios rollos de algodón y 62% con el dique, des­
técnica de grabado ácido. Se presenta formación pués de tres años. Con el uso del método del pro­
rápida de un recubrimiento tenaz en la superficie tocolo de reaplicación, 68% de las superficies
del grabado ácido expuesto a la saliva (fig. 32-12). selladas no la requirieron, 25% requirieron una, 5%
Esta cubierta se forma pocos segundos después de requirieron dos, y 1% requirieron tres reaplicacio­
la contaminación con saliva, y no se puede eliminar nes. Durante este periodo de estudio de tres años,
por completo al enjuagar con un rocío de agua y no se presentaron lesiones cariosas.
aire, a menos que el esmalte grabado se exponga a
la saliva durante un segundo o menos. Esto significa Una fuente probable de contaminación del gra­
que si se presenta contaminación salival, la superfi­ bado ácido es la jeringa de aire y agua; es posible
cie dental debe reaislarse de la saliva, enjuagarse y que aceite o agua contaminen la línea de aire. En
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en la prevención de la caries 487

tal caso, se deposita una película delgada de aceite tras bacterianas de la dentina subyacente, la dentina
o agua en la superficie grabada, lo que impide la superficial afectada se observó seca y áspera, y un
penetración de la resina en el esmalte grabado. Es tanto pulverizada. La dentina situada más profun­
necesario evaluar de manera periódica la línea de damente se hizo esclerótica, con un aspecto de
aire, para comprobar contaminación por flujo de glaseado, lo que fue indicativo de la formación
aire, en la superficie de un espejo. Si se forman go­ de dentina de reparación (Mertz-Fairhurst y col.,
tas de aceite o agua en la superficie del espejo, ha­ 1979a,b, 1986,1987; Handelman y col., 1986).
brá contaminación en la línea de aire y será necesa­ Los índices de retención de los seiladores apli­
ria su filtración para eliminar estos contaminantes. cados sobre superficies dentarias cariosas y sanas
se encontraron similares. Después de un periodo de
dos años, la retención completa fue de 64 y de 65%,
SELLADO SOBRE LA CARIES para los molares cariosos y sanos sellados, respec­
tivamente. Se presentó retención parcial de selia­
dor en 35% de ios molares cariosos, y en 34% de los
Ya que la caries está presente a nivel histológico por sanos (Handelman y col., 1987). Se obtuvieron re­
un tiempo considerable antes de que se detecte a sultados similares en las restauraciones preventivas
nivel clínico y radiográfico, es posible que se colo­ de resina compuesta y seliador, en las cuales la
quen seiladores sobre superficies sin caries de vali­ caries dentinaria se selló por debajo de la resina
dez clínica, lo que produce sellado sobre caries de (Mertz-Fairhurst y col., 1991,1992). Al final de este
esmalte, y organismos cariogénicos dentro de fose- análisis clínico de cinco años, se presentó retención
las y fisuras. Esto es causa de gran preocupación completa o parcial en 90% de los casos de caries en
entre los clínicos, y produce el uso limitado de sólo 1% de ios casos. No sorprenden estos datos,
seiladores desde que se introdujeron. Tranquilizará debido a que estudios previos de laboratorio mues­
al clínico saber que el procedimiento de grabado tran patrones de grabado idénticos en esmalte sano
ácido, por sí solo, elimina 75% de los microorganis­ y cariado (Hicks y Silverstone, 1984a,b,). También
mos viables que se presentan en fosetas y fisuras. se demostró que, si el seliador sufre pérdida clínica
Estudios clínicos en que se colocaron seiladores de la superficie grabada, las prolongaciones de re­
sobre fosetas y fisuras intactas con evidencia radio­ sina permanecen embebidas dentro del esmalte y
gráfica de lesiones dentinarias, demostraron que, proporcionan protección contra una invasión cario-
después de un periodo de dos semanas, sólo 4.5% genica (Hicks y Silverstone, 1982a,b).
de los microorganismos estaban viables. Dos años
después de aplicar el seliador, se encontró una Los resultados obtenidos de sellar sobre caries
reducción de 99.9% de los microorganismos via­ que afecta dentina y esmalte ponen énfasis en el
bles. Del resto de microorganismos, menos de 3 % hecho de que, si se aplican seiladores de manera
eran de la variedad acidogénica vinculada con for­ adecuada y se vigilan en forma periódica, es posible
mación de caries. La aplicación de seiladores crea esperar que la caries se detenga por debajo del
efectivamente una barrera impermeable, que aisla seliador. Si se presentó una afección dentinaria no
al resto de los microorganismos viables de su fuente detectable a nivel clínico, el seliador sobre la lesión
de nutrimentos, y evita la colonización de otros mi­ permite que los odontoblastos efectúen una repa­
croorganismos bucales en la fisura sellada (Mertz- ración biológica en la dentina afectada.
Fairhurst y col., 1979a, b, 1986,1987; Jensen y Han-
delman, 19S0; Handclman y col., 1976).

Es de importancia clínica el aspecto radiográfico UTiLiZACiON DE SELLADORES

de las superficies cariosas selladas. Después de la
aplicación del seliador, las lesiones dentinarias de­ Desde su introducción en el comercio a principios
tienen su avance, y algunos estudios informan rever­ del decenio de 1970, ios odontólogos clínicos han
sión en más de 89% de los casos. En estudios estado un poco renuentes a incorporar los sellado-
longitudinales se demostró que, aunque la lesión res en su práctica. En 1974 la investigación inicial
dentinaria en dientes testigos avanzó a una profun­ de la ADA con respecto a la utilización de sellado-
didad promedio de 640 ¿tm, las lesiones dentinarias res reveló que sólo 38% de los odontólogos genera­
presentes por debajo de los dientes sellados contra- les aplicaban seiladores (Gift y col., 1975). Las
laterales se detuvo, y no avanzó más. Este dato es razones que aducían para la escasa aceptación de
convincente, porque cada par de molares testigos los seiladores fueron la preocupación por la efica­
sellados se expuso al mismo medio cariogénico in- cia de los seiladores para prevenir la caries, la
Irabucal. Al eliminar los seiladores y obtener mues­ posibilidad de sellar sobre caries y la longevidad de
488 Sección HI Los años de transición: de los seis a los 12

los selladcres. Una investigación de seguimiento
realizada por la ADA en 1982 demostró un ligero
aumento en la proporción de los clínicos que apli-
can seliadores (Gift y Frew, 1986). Casi 60% de los
odontólogos generales aceptaban los seliadores co-
mo procedimiento preventivo y ofrecían este serví-
ció a sus pacientes odontopediátricos. Debido a las
pruebas y resultados clínicos y de laboratorio arro-
lladores que muestran las capacidades preventivas
de caries y los índices de retención de los seliadores,
es posible esperar una mayor aceptación. Sin em-
bargo, esta falta de aceptación se explica en parte
por el hecho de que 41% de los odontólogos inves-
tigados afirmaban que las restauraciones de amal-
gama eran más eficaces para evitar la caries en
fosetas y fisuras de niños, mientras sólo 10% con-
sideraban que los seliadores eran eficaces para pre-
venir la caries. Las razones que daban para limitar
el uso de seliadores incluían la preocupación acerca
de la longevidad del sellador, sellado sobre caries,
falta de remuneración por los proveedores, y pre-
ferencia para restaurar fosetas y fisuras.
Durante finales del decenio de 1980 y principios
dc 1990, se tornó evidente la incorporación de los
seliadores en los regímenes preventivos de casi to-
dos los odontólogos generales y pediátricos. In-
vesligaciones regionales y nacionales en Estados
Unidos (cuadro 32-9) indicaron que entre 80 y 95%
de los odontólogos generales utilizan seliadores en
algún grado en sus prácticas (González y col., 1991;
Hicks y col., 1990; Romberg y col., 1988; Cohen y
col., 1988; Faine y Dennen, 1986). La pronta adop-
ción de los seliadores, desde la investigación de la
ADA, concuerda con los hallazgos de que poco más
de 50% de odontólogos utilizan seliadores desde
hace tres años o menos (Faine y Dennen. 1986).
Con el uso de métodos de autovaloración para
valorar la utilidad de los seliadores (cuadro 32-9),
una investigación reciente demostró que 83% de los
odontólogos generales y 96% de los odontopedia-
tras los utilizan (Hicks y col., 1990). Aunque 73%
de los odontopediatras indicaron utilizar por eos-
tumbre seliadores, sólo 40% de los generales decla-
raban usarlos de esa manera. Lo que quizá sea más
importante, sólo 17% de los generales y 4% de los
odontopediatras no aplicaban seliadores. Al agru-
par a los odontólogos en las categorías de uso de
seliadores con base en el número de aplicaciones
realizadas a la semana, se observa que la mayoría
de los odontólogos generales (53%) están en la
categoría de poco usos y la mayoría de los odonto-
pediatras (65%), en las de uso moderado y alto.
Estas cifras reflejan la proporción relativamente
baja de niños en la práctica odontológica general,
lo que redunda en la aplicación menos frecuente de
seliadores durante un tiempo específico. Aún así,

Cuadro 32-9. Comparación del uso de seliadores por odontopediatras y odontólogos generales
Odontopediatras Odontólogos Generales

m m
Categoría de autoevaluación
Usan seliadores normalmente 73 40
Los usan ocasionalmente 16 33
Los usan en raras ocasiones 7 10
No los usan 4 17
Categoría de utilización de seliadores
Alto uso (> 2 0 selladores/semana) 38 8
Uso m o d e r a d o {t 1 -20 selladores/semana) 27 12
Poco uso (1-10 selladores/semana) 31 53
Ningún uso (0 selladores/semana) 4 27
Porcentaje de niños en la práctica privada que reciben seliadores
0% 6 31
1-9% 11 13
10-19% 14 18
20-39% 21 19
40-59% 18 11
60-79% 17 5
80-89% 8 2
90-100% 7 2
Porcentaje promedio de niños en la práctica privada que reciben 39.4 18.7
seliadores

Datos de Hicks y col.. 1990; Romberg y col.. 1988; Cohen y cot., 1988.
 Cap. 32 Técnica de grabado ácido en la prevención de la caries
los odontopediatras aplican selladores en poco me­
nos de 40% de sus pacientes, mientras que en las
prácticas generales los reciben menos de 20% de
los niños (Cohen y col., 1988; Romberg y col.,
1988). Casi 50% de los odontólogos generales in­
formaron colocar selladores en menos de 10% de
sus pacientes niños. En contraste, 50% de los odon­
topediatras indicaron que aplicaban selladores en
más de 40% de ellos.
La incorporación de selladores en la práctica
general se relaciona con la edad del odontólogo y
el número de años en ejercicio (Faine y Dennen,
1986; Cali y col., 1988). De hecho, una investigación
demostró que 97% de los odontólogos de menos de
30 años de edad proporcionaban selladores a sus
pacientes odontopediátricos. Entre los odontólo­
gos de práctica de 10 años o menos, 90% utilizaban
selladores, mientras que los empleaban 33% de los
odontólogos con más de 30 años de ejercer. En el
último grupo, poco menos de 50% utilizan sellado­
res por sistema o de manera ocasional, mientras
que 78% de los odontólogos con 10 años o menos
de práctica declararon utilizar selladores por cos­
tumbre o de manera ocasional.
Aunque la incorporación de selladores en la
práctica general se convierte cada vez más en una
norma de la atención odontológica, la proporción
de niños que reciben los beneficios de los selladores
es inesperadamente baja (cuadro 32-10). En las
investigaciones regionales y nacionales realizadas
en Estados Unidos entre 1985 y 1987, sólo de 6 a
8% de los niños tenían aplicados selladores (Lang
y col., 1988; Simonsen, 1989). En investigaciones
recientes del U.S. Public Health Service, se observó
un aumento en la prevalencia del uso de selladores,
de modo que se habían aplicado en 17% de los
niños de ocho años, y en 13% de los de 14 años
(Palmer 1992a). La prevalencia del uso de sellado-
res en niños de segundo grado en una comunidad
de Ohio aumentó de 7 a 24% entre 1986 y 1992. Se
encontraron selladores en 35% de estudiantes de
tercer grado evaluados en 1992. Quizá sea más
sorprendente el programa emprendido por el In­
dian Health Service para proporcionar selladores a
por lo menos 75% de niños indígenas estadouni­
denses de nueve años de edad en 1990, encaminado
a complementar los efectos preventivos de la fluo-
ridación del agua (Palmer, 1992c). En 1990, el In­
dian Health Service anunció que 74% de los niños
de nueve años de edad recibieron selladores. Tam­
bién en 1990, el director del U.S. Public Health
Service estableció los objetivos de salud bucal para
el siguiente decenio (Palmer, 1992a). Uno de los 16
objetivos para el año 2000 es obtener protección
489
con selladores de fosetas y fisuras en molares per­
manentes, en por lo menos 50% de estudiantes
estadounidenses de cinco a 17 años de edad. La
tendencia actual pronostica un aumento espectacu­
lar en la protección de los niños con selladores, para
el año 2000.
Pese al notable aumento en el número de niños
protegidos con selladores, parece haber una discre­
pancia importante entre el porcentaje de odontólo­
gos que utilizan selladores en su práctica y la pro­
porción de niños que los reciben. Quizá la razón
más frecuente citada para limitar el uso de sellado-
res sea útil para comprender por qué más niños no
reciben los beneficios anticaries de los selladores
(cuadro 32-11). Aunque se citaron preocupaciones
respecto a! sellado sobre caries, la retención de los
selladores y la relación eficacia-costo, la falta de
reembolso de la aplicación de selladores, por parte
de las aseguradoras, fue la razón más frecuente
para limitar su uso (Hicks y col., 1990). De hecho.
Cuadro 32-10. Prevalencia del uso de selladores
en niños estadounidenses
Porcentaje de
niños con
selladores
Estudio de prevalencia dei uso de
seiiadores en Michigan 1985-1986 6.4%
Todos los grupos de edad
Estudio de prevalencia del uso de
seífadores de la NiDR 1986-1987 7.6%
Todas ias regiones de Estados
Unidos
Estudio de prevalencia dei uso de
seiiadores def U.S. PHS 1987
8 años de edad 11%
14 años de edad 8%
Estudio de prevalencia de! uso de
selladores de la U.S. PHS 1989
8 años de edad 17%
14 años de edad 13%
Ohio Bureau of Dental Health Sealant
Project 1985-1992 (Coiurnbus, Ohio
sólo resultados)
1986, alumnos de segundo grado
de primaria 7%
1992, alumnos de segundo grado
de primaría 24%
1992, alumnos de tercer grado
de primaria 35%
U.S. Indian Health Services Sealant
Project 1990
9 años de edad 74%
Objetivo de salud bucal de ¡a U.S. PHS
para el año 2000 50%
Datos de Lang y coi.. 1988; Simonsen. 1989; Palmer. I992a-c.
490 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

Cuadro 32-11. Razones para limitar el uso de de selladores proporciona ahorros adicionales para
seiiadores de fosetas y fisuras por parte de ios las compañías de seguros, con base en el costo de
odontólogos generales la colocación y el mantenimiento de los selladores,
comparado con el de colocar restauraciones de
Calificación
Razón (1 * la más frecuente)
amalgama. De las compañías de seguros que pro­
porcionan cobertura de aplicación de selladores,
Falta d e reembolso de ias cerca de 33% definen ciertas condiciones clínicas
aseguradoras 1 para el reembolso. Las principales son: limitaciones
P r e o c u p a c i ó n respecto al de edad; restricción de la aplicación de selladores
sellado sobre caries 2
Preocupación por la retención
a los dientes permanentes (algunas especifican sólo
d e l seliador 3 primeros y segundos molares); estado exento de
Relación eficacia-costo d e ¡os caries de los dientes por sellar. Una compañía
seiiadores 4 de seguros requiere que sólo se utilicen selladores
opacos (Faine y Dennen, 1986).
Datos recopilados de Hicks MJ, Plaitz CM, Cali RL: Comparison of
En años recientes se obtuvieron logros impor­
pit and fissure utilization by pediatric and genera! dentists in Colora­
do. J Pedodont 14, 97. 1990. tantes en la cobertura de seiiadores por ios progra­
mas del Medicaid. En 1985, menos de 10% de estos
programas cubrían el uso de selladores (Glasrud y
ios odontólogos informan que sólo 11% de las com­ col., 1987). En una investigación de la ADA, reali­
pañías aseguradoras de los pacientes cubren la apli­ zada en 1991, se encontró que 58% de los progra­
cación de seiiadores (Romberg y col., 1988; Cohen mas de Medicaid cubría la protección de selladores
y col., 1988). Además, la falta de cobertura de las (Palmer, 1992a). En 1992 se informó que 92% de
aseguradoras influyó en la frecuencia de uso de estos programas proporcionaban reembolso para la
selladores por parte de poco más de 50% de los aplicación de selladores (Palmer, 1992a). Con el
odontólogos. En una investigación regional, cerca objetivo de salud bucal impuesto para el año 2000,
de 15% de éstos no aplicaban selladores en sus de proteger con selladores a 50% de los estudian­
pacientes debido a que los planes de seguros no tes de primaria, se espera que la inclusión del uso
proporcionaban reembolso para el procedimiento de selladores en los planes de seguros dentales
(Faine y Denncn, 1986). Sin la cobertura del seguro, extensos, se vuelva un hecho frecuente entre los
se exige a los padres asumir la responsabilidad proveedores.
financiera de la aplicación de selladores o a pres­
cindir del procedimiento preventivo. Sin la aplica­
ción de selladores, las superficies susceptibles de
los dientes estarán más propensas a presentar ca­
ries y requerir la colocación de restauraciones per- Cuadro 32-12. Razones de la cobertura limitada del
mantes que estén cubiertas por los programas de uso de seiiadores por parte de !as aseguradoras
seguros. La falta de cobertura de los seguros para
Puntuación
el uso de los selladores y el reembolso por procedi­
Razón (1 ■ la más fracuente)
mientos restaurativos explica, en parle, la prevalen-
cia más baja de lo esperado del uso de selladores en Baja relación eficacia-costo d e ios
niños. seiiadores 1
Pautas no definidas para su aplicación 2
Se necesita mayor investigación clínica 3
Se han realizado encuestas entre las compañías Probabilidad d e u s o i n a d e c u a d o y
de seguros que no proporcionan cobertura de seiia­ mayores honorarios 4
dores para conocer las razones de la falta de reem­ La mayor parte de las a s e g u r a d o r a s n o
bolso (Glasrud, 1985; Glasrud y col., 1987). Las incluyen cobertura por el u s o de
citadas con mayor frecuencia (cuadro 32-12) fue­ selladores en sus contratos 5
ron, en orden decreciente: 1) baja relación eficacia- Los seiiadores ofrecen un tratamiento
temporal 6
costo de los selladores; 2) pautas no definidas para A u m e n t a n los costos de las pólizas 7
la aplicación; 3) necesidad de mayor investigación Los e m p l e a d o r e s excluyen la cobertura
clínica; y 4) probabilidad de uso inadecuado y ho­ d e selladores en sus planes d e s e g u r o
norarios más altos. Es obvio que estas razones están odontológico 7
bien fundamentadas. Debido a que las asegurado­
ras reembolsan al paciente la colocación de la res­ Datos de Glasrud PH. Frazier PJ. Horowitz AM: Insurance reim­
bursement for sealants in 1986: Report of a survey. J Dent Child 57:81,
tauración, parece lógico suponer que la aplicación 1987.
 Cap. 32 Técnica a grabado ácido en la prevención de la caries
RELACIÓN EFICACiA-COSTO
DE LOS SELLADORES
Aunque hoy resulta evidente que los selladores
proporcionan un grado importante de protección
contra la caries de fóselas y fisuras, el uso de sella­
dores se limitó en el pasado a causa de dudas acerca
de su eficacia y costo.
En una investigación regional en Estados Unidos
acerca del uso de selladores durante 1987, los ho­
norarios profesionales promedio por su colocación
por superficie dental fue de 9.05 dólares (Faine e
Isman, 1989). En comparación, una investigación
nacional realizada en 1988 demostró que los costos
promedio de la aplicación de selladores era de
13.50 dólares, y de la amalgama, de 26.50 dólares
(Cohen y col., 1988). El promedio del costo por niño
de la aplicación y reaplicación de selladores se
calculó en 28.78 dólares al año (Faine e Isman,
1989).
Estos honorarios se basan en la experiencia de
prácticas privadas; se ha sugerido que el costo
de colocar selladores so reduciría en más de 80% si
los aplicaran auxiliares dentales en un consultorio
dental o en centros de odontología pública ubica­
dos en las escuelas (Mitchell y Murray, 19S9). En el
presente, el costo de colocar y mantener selladores,
por cada niño, equivale al costo de una sola restau­
ración de amalgama.
El gasto total por la aplicación de selladores
debe compararse con el costo de la restauración de
los dientes cuando no se aplican selladores y ocurre
caries. En un periodo de 10 años, se encontró que
el costo de restaurar s uperficies no selladas fue 1.64
veces el costo de una aplicación de selladores (Si-
monsen, 1987).
Con el uso de un programa de mantenimiento de
selladores que incluya el costo de la colocación
inicial del sellador, reaplicación del sellador y colo­
cación de la restauración cuando el sellador falle,
el costo total de este tipo de programa será 25%
menor que el de la restauración de superficies no
selladas cuando presenten caries. Quizá sea más
importante el hecho de que, incluso con una sola
aplicación de sellador, 4.7 y 4.1 superficies dentales
por niño serán "salvadas" de la caries en periodos
de 10 y 15 años, respectivamente (Simonsen, 1987,
1991).
Cuando el costo de un programa preventivo que
incluya selladores se compara con el gasto de la
colocación de restauración, es necesario considerar
el valor intangible de mantener las superficies den­
tales sin caries y fomentar una incidencia baja de
ésta en la población de niños y adolescentes.
491
RESUMEN
Hasta la fecha, la caries de fosetas y fisuras presenta
de 80 a 90% de la experiencia de caries total en la
niñez y la adolescencia. El desarrollo de caries en
fosetas y fisuras se presenta no sólo en niños de seis
a 14 años de edad, sino también en adolescentes y
adultos jóvenes. Con la introducción de los sellado-
res, se cuenta con un procedimiento clínico para la
prevención de caries en fosetas y fisuras. Los estu­
dios de laboratorio y análisis clínicos proporcionan
pruebas contundentes de la capacidad de esta resi­
na para resistir el ataque de la caries. Al aplicar la
técnica de grabado ácido, las superficies dentales
con aislamiento de las fosetas y fisuras afectadas,
también se benefician de la conservación de la es­
tructura dental que proveen las restauraciones pre­
ventivas. Al parecer, los selladores y ionómeros de
vidrio que liberan fluoruro actúan también como
reservónos de este ion para el esmalte y la dentina
adyacentes, incrementan la resistencia a la caries en
el esmalte sano, y quizá remineralicen el esmalte y
la dentina cariados.
Durante la última parte del decenio de 1980 y
principios del de 1990, aumentó la aceptación del
uso de selladores como régimen preventivo, al gra­
do que 80 a 90% de los odontólogos aplican sella­
dores en su práctica. Al parecer, los selladores se
adoptarán como norma de atención en la preven­
ción de la caries de fosetas y fisuras. Aunque va en
aumento el porcentaje de niños que reciben sella­
dores, hay ciertos factores que aún limitan su utili­
zación. La preocupación básica es la falta de
reembolso por las compañías aseguradoras en este
procedimiento. Para lograr adelantos importantes
en la reducción de la caries en niños y adolescentes
en un futuro cercano, es necesario que la profesión
odontológica eduque e informe al público en gene­
ral, que es el aval definitivo de todo plan de cuidado
odontológico, y se funden organismos encargados
de valorar la relación eficacia-costo y los beneficios
preventivos del uso de selladores y restauraciones
preventivas. Al difundirse el uso de la técnica de
grabado ácido, será posible ofrecer a la mayoría de
los niños y adolescentes la posibilidad de tener una
dentición exenta de caries.
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 CAPITULO
TRATAMIENTO PULPAR DE LA DENTICIÓN
PERMANENTE JOVEN
Gary K. Beianger
CONTENIDO VALORACIÓN PULPAR
Antecedentes
DEL CAPITULO Examen clínico
Procedimientos para e!
diagnóstico clínico
Examen radiográfico
Evaluación pulpar directa
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
PULPARES
Los dientes maduros se caracterizan por un de­
sarrollo apical completo, mientras que los perma­
nentes jóvenes se distinguen por su erupción re­
ciente y un cierre radicular apical incompleto. La
protección y terapéutica pulpares de la dentición
permanente joven exigen considerar muchos de los
mismos objetivos y técnicas que se aplican en dien­
tes primarios y permanentes maduros. Sin embar­
go, oiro interés primordial por el diente perma­
nente joven con pulpa enferma o traumatizada es
fomentar la terminación apical normal o estimular
un cierre apical atípico. Se buscan estos objetivos
para garantizar el establecimiento de una propor­
ción coronorradicular adecuada, y así, de ser preci­
so, poder concluir con buen éxito un procedimiento
endodóntico definitivo. Como el cierre radicular
fisiológico normal puede llevar de dos a tres años
después de la erupción, los dientes permanentes
jóvenes se desarrollan desde los seis años hasta
mediados de la pubertad.
Múltiples factores pueden alterar la salud pulpar
de estos dientes, pero hay dos circunstancias funda­
mentales: la caries profunda y las lesiones traumá­
ticas. La primera afecta más a los dientes poste­
riores, en especial a los primeros molares perma­
nentes. Los traumatismos dañan con más frecuen­
cia a los anteriores, en particular los incisivos
superiores.
495
33
Control de caries
Recubrimiento pulpar indirecto
Recubrimiento pulpar directo
Pulpotomía con formocresol
Apicogénesis (hidróxido de
calcio o pulpotomía vital)
Aptcoformación (procedimiento
de Frank o cierre apical)
VALORACIÓN PULPAR
La evaluación del estado pulpar de los dientes per­
manentes jóvenes se divide en las mismas cinco
etapas que en la dentición primaria: 1) historia
clínica, 2) examen físico, 3) procedimientos clínicos
de diagnóstico, 4) examen radiográfico, y 5) evalua­
ción pulpar directa.
Antecedentes
Un niño puede manifestar dolor dental espontáneo,
o dolores e hipersensibilidad originados por facto­
res externos como aire, calor, frío, comida y pre­
sión. El dolor espontáneo ocurre sin inducción, y
señala un daño pulpar importante, por lo general
irreversible. El dolor desencadenado (o estimula­
do) que no persiste luego de retirar la estimulación
suele ser un dato más favorable, que indica hiper­
sensibilidad dentinaria (Seltzer y Bender, 1984).
La hipersensibilidad a la presión puede indicar
un problema grave, como necrosis pulpar total, que
se extiende al ligamento periodontal y produce ex­
trusión del diente. Sin embargo, también puede
señalar un estado bastante innocuo, como una res­
tauración previamente colocada o un sellador en
hiperoclusión. Un cuerpo extraño, como un grano
de palomitas (rosetas) de maíz enclavado en el
496 Sección ill Los años de transición: de ios seis a los 12

surco, también puede explicar dicha hipersensibili-
dad. Es necesario comparar el historial clínico con
otros resultados, para diagnosticar de manera ade­
cuada la manifestación del niño cerca del dolor por
presión.
Cualquier antecedente sobre caries ha de incluir
la valoración del tiempo de desarrollo de la lesión,
durante cuánto tiempo ha molestado, si hay enroje­
cimiento, tumefacción o supuración facial o intra-
bucal, y si se sometió a algún tratamiento previo.
También es importante considerar cualquier ac­
ción del niño que le permita reducir o eliminar el
dolor. Muchos de ellos se quejan de "dolor de mue­
las" durante la erupción de los primeros molares
permanentes, hacia los seis años de edad. En tales
circunstancias, el odontólogo ha de tener precau­
ción para descartar que el niño sólo reaccione en
realidad a una pericoronitis o a la mordedura de un
opérculo.
En la valoración de una lesión traumática en un
diente permanente joven, el tiempo es un elemento
crítico que el odontólogo debe considerar. Cuanto
mayor sea el tiempo que queda expuesta la pulpa,
mayor será la probabilidad de que ocurra una infec­
ción bacteriana y cambios pulpares degenerativos
En consecuencia, es posible aplicar técnicas con­
servadoras (como el recubrimiento pulpar directo;
en incisivos fracturados recientemente (menos de
60 minutos), pero en tanto aumenta el lapso trans­
currido se requieren tratamientos cada vez más
complejos.
Examen clínico
Es probable que en la inspección clínica se detecten
dientes permanentes jóvenes con afección pulpar
cariosa. No obstante, algunas caries profundas
avanzan a través de fosetas y fisuras, esmalte hipo-
plásico o defectos estructurales, y presentan des­
trucción clínica mínima. La hipersensibilidad ai
explorador, las radiografías y la cavidad clínica pue­
den confirmar la duda de que la lesión este más
avanzada de lo que parece en realidad (fig. 33-1),
Los dientes traumatizados pueden mostrar sig­
nos de diversas lesiones. Puede haber fracturas que
abarquen esmalte, dentina, cemento o pulpa de las

Fig. 33-1. A, aspecto clínico de un primer molar permanente con fisuras oclusales y una foseta vestibular con coalescencia
precaria, pero sin caries excesiva. B, el mismo diente al momento del tratamiento; obsérvese la exposición pulpar por
caries (flecha).
 Cap. 33 Tratamiento pulpar de la dentición permanente joven 497

Fig. 33-2 . A, radiografía de centrales superiores con una zona radiolúcida evidente, en relación con el diente número 9 de
erupción reciente. Sin embargo, no había antecedentes traumáticos, dolor o movilidad excesiva, y el diente se encontraba
en los límites normales para todas las pruebas pulpares; en consecuencia, no se inició tratamiento alguno. B, radiografía
de los mismos centrales superiores 12 meses después; se observa el desarrollo apical simétrico de los dientes núms. 8 y
9, y ningún rastro de enfermedad periapical.

coronas o raíces. Las lesiones con desplazamiento
afectan las estructuras periodontales y varían desde
el aflojamiento menor hasta avulsiones. En todos
los casos, la pulpa sufre en cierto grado (en el
capítulo 34 se explica el tratamiento de dientes
traumatizados). En algunas lesiones, el efecto sobre
la pulpa puede no ser evidente ni diagnosticable, y
de hecho en ocasiones larda meses o años en mani­
festarse. Sin embargo, en las lesiones graves, la
pulpa casi siempre queda afectada y requiere tra­
tamiento inmediato o subsecuente.
Procedimientos para
el diagnóstico clínico
Las aplicaciones de calor, frío e impulsos eléctricos
son pruebas clásicas para evaluar la hipersensibili-
dad, la vitalidad y la viabilidad pulpar. En los dien­
tes permanentes jóvenes, estas medidas propor­
cionan indicios del estado histopatológico de la
pulpa en un diente carioso o traumatizado, en com
paración con piezas no afectadas. Sin embargo, la
interpretación de las pruebas ha de ser cautelosa,
pues un ápice abierto proporciona un riego vascu­
lar muy amplio, pero una inervación completa, en
contraste con el diente permanente maduro (Bcr-
nick, 1964). En especial en dientes traumatizados,
las reacciones a las pruebas pulpares no deben
interpretarse en sentido literal, ya que el tejido
puede estar en estado de choque por muchos días
o semanas, y registrar resultados negativos a las
pruebas, antes de regresar a su estado normal. Sin
embargo, es necesario realizar las pruebas, ya que
los resultados son una buena base para compara­
ciones posteriores y para la evaluación de cambios
con el tiempo.
También se realizan pruebas de movilidad e hi-
persensibiiidad a la percusión, para comparar con
los antagonistas o con dientes no afectados. La
mayor movilidad de un diente canoso es indicativa
de afección del ligamento periodontal. Los dientes
traumatizados a menudo sufren un aumento de
ligero a extremo en su movilidad, lo que indica un
daño a las estructuras de soporte, y quizá un estado
pulpar alterado.
Examen radiográfico
Resulta esencial obtener una radiografía periapical
de exactitud diagnóstica, para corregir la evalua­
ción pulpar de un diente permanente joven con
caries profunda o traumatizado. La interpretación
puede ser difícil, debido a un ápice grande y abierto
de manera normal; el odontólogo debe tener la
precaución de nunca basar sus decisiones de trata­
miento en la sola información radiográfica (véase
fig. 33-2). También es útil tener disponible una
radiografía del antagonista, con fines de compara­
ción. Otros factores que se deben considerar son
los siguientes:
1. Es útil tomar más radiografías del área de
interés, cada una en ángulo diferente, para localizar
cambios sutiles (p. ej., fracturas radiculares).
2. Los cambios patológicos no se deben confun-
498 Sección III Los años de transición: de ¡os seis a ¡os 12

dir con la anatomía normal (p. ej., conducto man- Control d e c a r i e s

dibular, agujero mentoniano, fosa incisiva, conduc­
to nasopalatino, etc.)- Un niño puede presentar lesiones cariosas múlti-
3. Es posible la resorción interna en dientes pies fuera de control, una o más de las cuales puede
permanentes, pero no se observa con tanta frecuen- tener una afección pulpar franca o una caries den-
cia como en los primarios. La resorción externa tinal profunda que afecte la pulpa. En lugar de
patológica es una secuela frecuente de la alteracióntratar de completar todos los procedimientos pul-
grave del ligamento periodontal (p. ej., avulsiones),
pares y restaurativos en un orden secuencia!, el
4. La calcificación inducida por el tratamiento odontólogo puede recomendar que se emplee la
(es decir, formación de escalones o cierre apical) visita inicial de tratamiento para tratar todas las
puede ser demasiado estrecha para observarse en lesiones cariosas activas profundas, y evitar su avan-
radiografía. Aunque potencialmente peligroso, ce hacia la pulpa. En este caso, bajo aislamiento con
quizá sea necesario el sondeo clínico para confir- dique, se elimina la mayor cantidad de caries, y se
mar el desarrollo de la calcificación. aplica hidróxido de calcio y una restauración provi­
sional con un producto reforzado de óxido de zinc
Evaluación pulpar directa y eugenol, como el IRM (LD Caulk Co, Milford,
DE). El objetivo es detener el avance activo de la
Al momento del tratamiento clínico se hace eviden- caries y fomentar una reacción pulpar favorable. En
te alguna información importante respecto a los visitas posteriores se hacen las restauraciones den-
dientes primarios y secundarios maduros. La ins- nitivas, y cualquier otro tratamiento pulpar que
pección visual cuidadosa, la evaluación táctil du- resulte necesario.
rantc la instrumentación, é incluso la detección de
malos olores expedidos por una pulpa,proporcio- Recubrimiento pulpar indirecto
nan indicios importantes respecto a la profundidad
de la lesión y el estado pulpar. Es necesario juzgar Cuando el retiro de dentina cariosa en un diente
la textura de la dentina cariada, así como su proxi- permanente joven asintomático pudiera ocasionar
midad con la pulpa. Tienen que valorarse la calidad exposición pulpar, dada la profundidad de la lesión
(color) y la cantidad de hemorragia por exposición (fig. 33-3,4), se deja en el recubrimiento pulpar
directa del tejido pulpar (no intencional, planeada indirecto una capa muy delgada de dentina cariosa
o traumática). El odontólogo desarrollará expe- directamente sobre la pulpa; se coloca una base de
riencia y juicio clínico sobre cómo estos signos hidróxido de calcio en la dentina blanda, seguida de
pueden confirmar o alterar el plan de tratamiento, una restauración provisional de óxido de zinc y
eugenol reforzado, a fin de sellar la cavidad (fig.
33-35). El objetivo es fomentar la cicatrización pul-
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS paT, eliminando la mayor parte de las bacterias
PULPARES infecciosas, y sellar la lesión, lo cual estimula la
esclerosis de la dentina y la formación de dentina
Se piensa que los dientes permanentes jóvenes son de reparación (King y col, 1965). El procedimiento
aptos para muchos procedimientos de cicatrización original consistía en que, después de un mínimo de
pulpar, por su mayor perfusión apical, la cual se seis semanas, se eliminaran el óxido de zinc y euge-
considera fomenta la capacidad de la pulpa para nol, el hidróxido de calcio y la dentina cariosa re-
reaccionar con buen éxito ante algunas agresiones manente. Se esperaba que esta segunda instrumen-
(Massler, 1972). Al igual que en los dientes prima- tación del diente confirmara los objetivos buscados
rios y permanentes maduros, es necesario proteger y fuera seguida de la colocación de una restauración
la dentina expuesta durante cualquier preparación permanente (fig. 33-3C). Sin embargo, para el clí-
mecánica y fase restaurativa del tratamiento. Debe nico con experiencia que haga una buena selección
colocarse de manera sistemática hidróxido de cal- de casos, es preferible evitar la segunda instrumen-
cio sobre la dentina en toda zona que sea más tación (y el riesgo probable de exposición pulpar).
profunda que la unión amelodcntinaria, a causa de Si el odontólogo confía en la selección del caso y
preparación mecánica, excavación cariosa o fractu- posee la habilidad técnica necesaria para el proce­
ra coronal que abarque la dentina. Esto tiene el fin dimiento, puede colocar una restauración final (en
de proteger los túbulos dentinarios, los odontoblas- vez de provisional), y realizar el procedimiento en
tos y la pulpa, al sellar la dentina, y proteger la pulpa un paso. Es necesaria la vigilancia periódica de la
mediante la esclerosis de los túbulos dentinarios. evolución y del aspecto radiográfico del diente; ei
 Cap. 33 Tratamiento pulpar de la dentición permanente joven 499

Fig. 33-3. Recubrimiento pulpar indirecto. A, lesión cariosa {área negra) que avanza por el esmalte y la dentina hacia la
pulpa; si se eliminara toda la dentina cariosa descalcificada, el resultado probable sería una exposición pulpar. B, se deja
sobre la pulpa una capa pequeña de dentina blanda, sobre la cual se coloca directamente una preparación de hidróxido
de calcio (líneas verticales), seguida por una restauración provisional de óxido de zinc y eugenol reforzado {zona blanca).
C, muestra la dentina de reparación que se formó {líneas horizontales en el techo de la cámara pulpar), esclerosis de la
dentina que se dejó, hidróxido de calcio, base (o restauración provisional previa, si no se eliminó por completo en
la segunda instrumentación), y una restauración final con amalgama {zona punteada).

recubrimiento pulpar indirecto es una opción tera­
péutica excelente y conservadora en algunas lesio­
nes cariosas profundas en dientes permanentes (en
especial si se evita un tratamiento endodóníico
completo).
Es preciso subrayar que con el recubrimiento
pulpar indirecto se busca evitar una exposición ca­
riosa directa. En consecuencia, la eliminación de
caries antes de colocar el hidróxido de calcio debe
ser muy cautelosa. Desafortunadamente, algunos
odontólogos utilizan el término "recubrimiento pul­
par indirecto" siempre que colocan hidróxido de
calcio sobre dentina; cuando sólo debe emplearse
al realizar el tratamiento antes descrito.
Recubrimiento pulpar directo
En algunos casos, la exposición clínica real de la
pulpa de un diente permanente joven lo hace apto
para recubrimiento pulpar directo (Camp, 1983).
Algunas situaciones en que está indicado son las
siguientes:
1. Exposición mecánica pequeña causada por
preparación excesiva, que ocurre con el dique co­
locado.
2. Exposición cariosa pequeña en un diente sin
dolor espontáneo, enrojecimiento, tumefacción ni
fiebre asociadas, que no muestra signos radiográfi­
cos de degeneración pulpar ni cambios en las áreas
apicales, y presenta una hemorragia controlable en
el sitio de exposición (fig. 33-1).
3. Lesión traumática acontecida hace pocas ho­
ras, con fractura coronal que abarca la pulpa, pero
sin una exposición mayor de 2 mm de diámetro. Si
el tiempo transcurrido desde la lesión es mayor, o
si la exposición tiene más de 2 mm, está indicada
una apicogénesis, o el odontólogo puede optar por
eliminar varios milímetros de superficie pulpar in­
fectada y colocar hidróxido de calcio en un nivel
ligeramente más apical, donde encuentre tejido
pulpar sano (en el capítulo 34 se explica el trata­
miento de dientes traumatizados).
En cualquier circunstancia, es preciso informar
al niño y a sus padres que más tarde pueden pre­
sentarse dificultades (con síntomas o sin ellos), y
quizá se necesite una vigilancia periódica. En un
principio, la supervisión ha de efectuarse cada se­
mana, y luego con menor frecuencia, si no se pre­
sentan signos, síntomas ni cambios radiográficos.
Después del recubrimiento pulpar directo de una
exposición cariosa, está indicada una obturación
provisional (casi siempre una preparación de óxido
de zinc y eugenol reforzado), seguida de una res­
tauración final una vez que se asegura el buen éxito.
El recubrimiento pulpar directo de una comunica­
ción mecánica se trata con cualquier restauración
final planeada desde un principio. En casos de
traumatismo, es posible colocar un "vendaje" de re­
sina compuesta sobre el recubrimiento pulpar di­
recto y el esmalte.
En raras ocasiones está indicada una restaura­
ción final de resina compuesta, en la misma cita,
durante el recubrimiento pulpar directo, por dos
razones:
1. La manipulación adicional necesaria para
completar la restauración final puede agravar cual-
500 Sección HI Los años de transición: de ios seis a ios 12

quier daño periodontal y pulpar ocasionado ya por

el traumatismo.
2. Es probable que los padres ya no lleven al niño
a citas posteriores de seguimiento y vigilancia, que
son importantes, si observan ausencia de síntomas
y una restauración estética.

Pulpotomía con forrnocresol

El procedimiento de pulpotomía con forrnocresol

ha demostrado eficacia clínica en la dentición pri­
maria; algunos odontólogos intentan extrapolar su
empleo a la permanente. Los resultados son confu­
sos, por lo que no se recomienda la utilización
sistemática de este tratamiento. Se puede intentar
la pulpotomía con forrnocresol cuando: 1) la caries

APICOGÉNESIS (? C*> APiCOFORMAClON Fig. 33-5. Se comenzó la apicogénesis en un diente número

9 varios días después de una fractura amelodentinaria con
exposición pulpar; nótese el ápice abierto.

profunda afecta un diente especialmente crítico

(por ejemplo, primer molar permanente), y causa
afección pulpar extensa, 2) los padres descartan el
tratamiento endodónlico ordinario, y 3) el odon­
tólogo desea evitar la extracción de ser posible
$
(Trask. 1972). Aunque puede presentarse éxito clí­
nico años después, con el tiempo la situación puede
detericrarse. El procedimiento debe considerarse
y probarse sólo como última opción, con la inten­
ción de posponer la necesidad final del tratamiento
endodóntico usual.

Apicogénesis (hidróxido de calcio

Fig. 33-4. El diagrama superior señala que ta exposición
oulpar do un incisivo permanente inmaduro puede tratarse
mediante apicogénesis {flechas a ¡a izquierda) sí la pulpa
radicular presenta vitalidad, o por apicoformación {flechas
a la derecha) si se encuentra necrótica. Para ambos proce­
dimientos, C indica ei nivel donde se coloca el hidróxido de
calcio al comenzar el procedimiento; B indica la localización
de la formación de un puente con el tiempo. Las iíneas
horizontales representan la restauración provisional y la
base final; la región punteada indica la restauración final con
resina compuesta.
o pulpotomía vital)
Si un diente permanente joven sufre una exposición
pulpar de tamaño considerable o de larga duración,
de tal manera que la pulpa coronal quede infectada,
inflamada o se juzga poco probable que conserve
su vitalidad, se puede retirar la porción coronal y
tratar con hidróxido de calcio el resto del tejido
radicular (fig. 33-4, mitad izquierda). El objetivo es
mantener la viabilidad de la pulpa radicular, para
 Cap. 33 Tratamiento pulpar de ¡a dentición permanente joven 501

pulpares. Se coloca directamente sobre el sitio de

amputación pulpar, y luego se cubre con una base
y la obturación provisional. Aunque se puede colo­
car una restauración final, se prefiere esperar hasta
confirmar el éxito, de tal modo que se justifique el
tiempo y gasto de una restauración permanente.
Se ha de informar al niño y a sus padres el riesgo
de que el procedimiento pudiera fallar, y que más
tarde será necesario un tratamiento más agresivo
(apicoformación). Asimismo, después del cierre
apical se recomienda la terapéutica endodóntica
ordinaria con gutapercha incluso en ausencia de
problemas, por la preocupación de que avance la
obliteración completa del conducto a causa de
la calcificación continua luego de la apicogénesis, y
que imposibilite más adelante los procedimientos
endodónticos (Fuks y col., 1982).
La apicogénesis es un tratamiento muy útil para
salvar dientes permanentes jóvenes con pulpa vital
expuesta pero infectada. (Si el ápice se encuentra
cerrado, es posible llevar a cabo procedimientos
endodónticos ordinarios.) Es obligatoria la obser­
vación clínica y radiográfica periódica.

Fig. 33-6. Apicogénesis (radiografía tomada seis mesas

después de !a de la figura 33-5); se observa ia formación de
un puente (flechas) y ia maduración apical.

permitir una apicogénesis o un cierre apical (Dan-

nenberg, 1974). El hidróxido de calcio se coloca
directamente en los muñones de la pulpa radicular
para estimular la calcificación adyacente, que más
tarde se observa en la radiografía como "puente"
sobre el sitio de amputación (fig. 33-4, abajo a la
izquierda). Si no hay cambios degenerativos e irre­
versibles de la pulpa hacia el tejido radicular, el
cierre radicular puede progresar hasta concluir en
forma adecuada (figs. 33-5 y 33-6). Este tratamiento
puede considerarse como un análogo del recubri­
miento pulpar directo, sólo que se hace a un nivel
más apical.
En caso de dientes aptos para apicogénesis, se
debe tomar una radiografía para confirmar que no
haya cambios periapicales patológicos. Aunque se
presente hemorragia en el sitio de la amputación,
no debe ser abundante ni de color anormal. La
presión ligera, aplicada durante varios minutos con
una torunda de algodón estéril, reduce de modo
importante la hemorragia. El hidróxido de calcio
puede ser polvo U. S. P. o una preparación comer­
cial, como el Pulpdent (Pulpdent Corporation of Fig. 33-7. Se inició la apicoformación en ios dientes núme­
America, Brookline, MA), para recubrimientos ros 8 y 9 luego de exposiciones pulpares con necrosis.
 Fig. 33-8. Apicoformación (radiografía tomada 14 meses
después de la de la figura 33-7); se observa la imagen
radiográfica de un puente apical en el diente número 8
(flechas) pero no en el número 9. Vas tarde se obturaron
ambos con gutapercha, y mediante sondeo clínico se con­
firmó ei cierre apical; nótese la colocación de restauraciones
provisionales de resina compuesta.

Fig. 33-9. A, puente apical evidente luego de la apicoformación (pero sin aumento dei espesor de la pared). 8 , obturación
de conducto con gutapercha.
 Cap. 33 Tratamiento pulpar de la dentición permanente joven
Apicoformación (procedimiento de
Frank o cierre apical)
Si un diente permanente joven presenta degenera­
ción pulpar extensa o necrosis total (por lo regular
con signos clínicos y radiográficos de reacción pe-
riapical), es preciso desbridar la pulpa y tratar el
conducto con hidróxido de calcio (figs. 33-4, dere­
cha, 33-7 y 33-8). De intentar un procedimiento
endodóntico convencional, se verá afectado a causa
de la formación radicular incompleta, un conducto
en forma de arcabuz (que es difícil o hasta imposi­
ble sellar en apical) y una disminución corona-raíz.
La apicoformación se emplea para fomentar la
elongación radicular, el cierre radicular por calcifi­ progresiva (Andreasen, 1981).
cación a través de la elongación del ápice, o ambas
cosas (Frank, 1966). Aunque la pulpa haya estado
necrótica y se retire, es factible que persista la vaina
epitelial de Hcrtwig y ésta genere la reacción (Mi­
chanowicz y Michanowicz, 1967). Luego de con­ Andreasen JO: Traumatic Injuries of the Teeth, 2nd ed.
cluir la apicoformación, se lleva a cabo un proce­
dimiento endodóntico ordinario (fig. 33-9).
En la apicoformación, se elimina todo el conte­
nido pulpar hasta el ápice radiográfico, con el uso
de limas y ensanchadores endodónticos. Es necesa-
rio tener cuidado de no ensanchar contra las pare­
( des de forma cónica, delgadas o incompletas de la
raíz. La irrigación abundante con una solución de
hipociorito de sodio o una solución no irritante (p.
ej., solución salina estéril o solución de anestésico
local) ayuda a eliminar todo el tejido orgánico y
necrótico. Se coloca hidróxido de calcio en el extre­
mo apical del conducto radicular; un preparado
comercial de hidróxido de calcio (Pulpdent), o una
mezcla de hidróxido de calcio U.S.P. con solución
salina estéril o anestésico local, se puede llevar
hasta la porción apical de la raíz, cubrir con una
torunda de algodón estéril, y sellar con una restau­
ración provisional. El hidróxido de calcio se deslava
de modo gradual; por tanto, tiene que reemplazarse
cada varios meses hasta que se produzca el cierre
apical. Entre seis meses y un año después (quizá
más), se presenta una barrera apical contra la cual
se puede completar el procedimiento endodóntico
convencional con gutapercha. Aunque se observe a
503
nivel radiográfico un cierre apical completo, quizá
en realidad sea una osteodentina porosa o un puen­
te cementoide (Goldman, 1974). Se tiene que reali­
zar un sondeo clínico cuidadoso dentro de la raíz,
para confirmar el cierre y que esté listo el diente
para la obturación endodóntica definitiva.
La apicoformación es análoga a la de otros dos
trastornos de dientes permanentes maduros en los
cuales el contenido del conducto radicular se elimi­
na en su totalidad y se reemplaza con hidróxido de
calcio. Este procedimiento se realiza en casos en
que se presente una resorción radicular externa o
interna patológicas, después de una lesión traumá­
tica, con el fin de detener la destrucción radicular
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 CAPITULO
TRATAMIENTO DE LESIONES TRAUMÁTICAS
EN LA DENTICIÓN PERMANENTE JOVEN
Dennis J- McTigue
CONTENIDO ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA DE
LOS TRAUMATISMOS EN LA
DEL CAPITULO DENTICIÓN PERMANENTE JOVEN
CLASIFICACIÓN DE LESIONES EN
LOS DIENTES PERMANENTES
JÓVENES
ANTECEDENTES
EXAMEN CLÍNICO
SECUELAS PATOLÓGICAS DE LOS
DIENTES TRAUMATIZADOS
TRATAMIENTO DE LESIONES
TRAUMÁTICAS EN LA DENTICIÓN
PERMANENTE
Ya en el capítulo 15 se estudiaron las lesiones en la
dentición primaria, además de aspectos pertinentes
al tratamiento de traumatismos en niños de cual­
quier edad, como son:
1. Clasificación de lesiones dentales traumáticas.
2. Historia médica y odontológica.
3. Exámenes clínicos y radiográficos.
4. Reacciones frecuentes de los dientes al trau­
matismo.
Este capítulo versa sobre las lesiones en la den­
tición permanente joven, pero se aconseja al lector
revisar las áreas básicas que ya se estudiaron en el
capítulo 15; aquí se hace referencia frecuente a
ellas.
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA DE LOS
TRAUMATISMOS EN LA DENTICIÓN
PERMANENTE JOVEN
Las caídas durante el juego ocasionan la mayor
parte de las lesiones en los dientes permanentes En el capítulo 15, se analizan la clasificación de
jóvenes; los niños que practican deportes de con­ fracturas y luxaciones coronales; véase en particu­
tacto enfrentan un mayor riesgo de sufrir lesiones lar la figura 15-1.
504
34
Fracturas del esmalte
Fracturas del esmalte y la dentina
Fracturas que afectan la pulpa
Fracturas coronarias de dientes
posteriores
Fracturas radiculares
Tratamiento de las secuelas de
los traumatismos dentarios
Tratamiento de luxaciones en la
dentición permanente
RESUMEN
dentales, aunque la frecuencia de éstas ha disminui­
do considerablemente, gracias al uso de protecto­
res bucales (véase capítulo 40). En la adolescencia,
los accidentes automovilísticos causan una propor­
ción considerable de lesiones dentales cuando los
ocupantes, por no usar cinturones de seguridad,
chocan contra el volante o el tablero. Como se
indica en el capítulo 15, los niños con padecimien­
tos convulsivos también se lesionan más a menudo
los dientes permanentes. En comparación con la
dentición primaria, la permanente sufre fracturas
coronarias con más frecuencia que luxaciones. La
menor proporción coronorradicular y un hueso al­
veolar más denso favorecen esta situación. Una vez
más, los incisivos centrales superiores son los que
se lesionan más a menudo, y los protruyentes están
en mayor riesgo (Jarvinen, 1978) (fig. 34-1).
CLASIFICACIÓN DE LESIONES EN LOS
DIENTES PERMANENTES JÓVENES
 Cap. 34 Tratamiento de lesiones traumáticas en ia dentición 505

Fig. 34-1. A, vista latera!, que muestra una amplia sobremordida horizontal B, e¡ mismo paciente con ios incisivos centrales
fracturados. (De McTígue DJ: Management of orofaciai trauma in children. Pediatr Ann 74{2):125-i29. 1985.1

ANTECEDENTES vante entre la dentición primaria y la permanente

en cuanto a la validez de las pruebas de vitalidad.
Como ya se señaló, en el capítulo 15 se estudiaron Mientras que en la primera no se realizan de mane­
los elementos esenciales de la historia médica y ra sistemática, pueden ser auxiliares diagnósticos
dental; se resaltó la utilización de una forma para útiles en ia dentición permanente. Se prefieren las
valorar los traumatismos con el fin de ayudarse a pruebas eléctricas a las térmicas, porque empican
organizar la información histórica y clínica recaba­ un estímulo que es posible aumentar de modo gra­
da (véase fig. 15-5). Se recuerda al lector la necesi­ dual y registrar con precisión. Las pruebas térmicas
dad de valorar el estado del niño en términos de son menos exactas y originan reacciones de "todo o
profilaxis contra el tétanos, y consultar al médico nada".
del paciente si surge alguna duda a este respecto. El odontólogo debe reconocer que la prueba
pulpar eléctrica puede no motivar reacciones con­
Otro punto que vale la pena aclarar se refiere a
la posibilidad de una lesión al sistema nervioso fiables en dientes permanentes en erupción y aque­
central. Los niños mayores tienden más a sufrir llos con ápices abiertos. Además, los dientes con
traumatismo reciente quizá no respondan a ningu­
golpes fuertes al jugar, y en consecuencia, el odon­
tólogo tiene que averiguar si el paciente perdió lana prueba de vitalidad durante varios meses. Los
conciencia, quedó desorientado o sufrió náuseas hallazgos positivos después de una lesión traumáti­
ca son más valiosos para evaluar la vitalidad pulpar
después de lesionarse. Los resultados positivos in­
dican la necesidad de una consulta médica inmedia­que las respuestas negativas.
ta. Como se observó en el capítulo 15, las lesiones Los principios del diagnóstico radiográfico en la
craneales importantes producen síntomas muchas dentición permanente no difieren de los que se
horas después del traumatismo inicial, y es necesa­
aplican a los dientes primarios. Un error frecuente,
rio prevenir a los padres en cuanto a ia observación
al diagnosticar las lesiones traumáticas, es no tomar
de signos como los señalados (pérdida de la con­ suficientes radiografías; vistas adicionales tomadas
ciencia, desorientación, náusea) durante las si­ en ángulos ligeramente distintos en sentido vertical
guientes 24 horas, lo que incluye pedir al niño que
y horizontal, pueden mejorar en gran medida la
camine cada dos a tres horas, incluso durante la exactitud del diagnóstico (Andreasen, 1981).
noche (Tacklenburg y Wright, 1991).
Es importante señalar la urgencia de tomar ra­
diografías de seguimiento después de una lesión;
EXAMEN CLiNiCO mediante la revisión radiográfica un mes después
del golpe se pueden detectar signos de necrosis
En el capítulo 15 se ofrece un análisis completo pulpar y resorción inflamatoria. A los dos meses se
sobre el examen clínico. Hay una diferencia rele­ identifica resorción, con reemplazo.
506 Sección ill Los años de transición: de los seis a los 12
S E C U E L A S P A T O L Ó G I C A S DE LOS
DiENTES TRAUMATIZADOS
Se hace un análisis completo de las secuelas pato­
lógicas del traumatismo dental, en e¡ capítulo 15.
TRATAMIENTO DE LESIONES
TRAUMÁTICAS EN LA DENTICIÓN
PERMANENTE
El odontólogo que atiende una lesión traumática
sigue en esencia los mismos principios para recopi­
lar información histórica y completar un examen
clínico, independientemente de la edad del niño.
Además, las secuelas patológicas de las lesiones
dentarias son semejantes entre dientes primarios y
permanentes. Sin embargo, hay muchas diferencias
importantes en la manera en que se tratan las lesio­
nes de los dientes permanentes. Como en la denti­
ción primaria, antes de cualquier tratamiento es
preciso realizar un estudio diagnóstico completo
(descrito en el capítulo 15). Aunque un golpe puede
causar poco daño evidente, en ocasiones sobrevie­
ne necrosis pulpar, por la desorganización del pa­
quete neurovascuiar en el ápice dentario. Está
indicada la evaluación postratamiento en todas las
lesiones traumáticas.
Fracturas del esmalte
En ciertos casos es posible pulir las fracturas me­
nores del esmalte con discos de grano fino. Es
preciso restaurar las más grandes mediante la téc­
Fig. 34-2. Un incisivo fracturado (A) se puede restaurar rápidamente por medio de una técnica de grabado ácido para
resina compuesta (B).
nica de grabado ácido para resinas compuestas
(cap. 39).
Fracturas del esmalte y la dentina
Es necesario cubrir con hidróxido de calcio toda la
dentina expuesta, para impedir una lesión pulpar
térmica y química (véase capítulo 39). Es posible
restaurar el diente mediante una técnica de graba­
do ácido para resina compuesta (fig. 34-2). Si no hay
tiempo para una restauración completa, una capa
provisional de resina protegerá provisionalmente al
diente hasta que pueda colocarse la restauración
final. Algunos odontólogos colocan por costumbre
este tipo de restauración parcial, para garantizar
una valoración posterapéutica conveniente antes
de la restauración final.
Fracturas que afectan la pulpa
Las fracturas coronales que exponen la pulpa plan­
tean retos terapéuticos particulares (fig. 34-3). Los
datos clínicos pertinentes que dictan el tratamiento
son:
1. Vitalidad de la pulpa expuesta.
2. Tamaño de la exposición.
3. Tiempo transcurrido desde la exposición.
4. Grado de maduración radicular del diente
fracturado.
5. Posibilidad de restaurar la corona fracturada.
La finalidad del tratamiento es conservar una
pulpa vital en todo el diente, con el fin de favorecer
el cierre fisiológico del ápice radicular en dientes
inmaduros (véase capítulo 33). Es importante men-
 Cap. 34 Tratamiento de lesiones traumáticas en ¡a dentición 507

Fig. 34-3. Fractura coronaria que expone la pulpa.

cionar que el cierre externo radicular no señala el el hidróxido de calcio, se debe observar en la radio­
final de la maduración de la raíz. Durante la ado­ grafía en dos a tres meses.
lescencia es norma! que persista la acumulación En la fractura de dientes permanentes inmaduros
progresiva de dentina en las raíces, lo que las hace con desarrollo incompleto de la raíz, es posible
más fuertes y resistentes a futuras lesiones traumá­ emplear recubrimiento directo sólo en las circuns­
ticas. Mantener una pulpa vital en la corona dental tancias más favorables. El fracaso en estos casos
permite al clínico vigilar de manera periódica la produce una necrosis pulpar total y una raíz frágil
vitalidad denial. No siempre es posible mantener e inmadura, con paredes ¿entinarías delgadas. Por
tejido vital en todo el diente. Se cuenta con tres tanto, la pulpotomía es el tratamiento más conser­
opciones de tratamiento, con base en los hallazgos vador en la fractura de dientes permanentes inma­
clínicos mencionados: 1) recubrimiento pulpar di­
duros.
recto, 2) pulpotomía, y 3) pulpectomía.
Pulpotomía
Recubrimiento pulpar directo
Los objetivos de esta técnica son eliminar todo el
El recubrimiento pulpar directo está indicado sólo tejido pulpar inflamado y dejar tejido sano para
en pequeñas exposiciones que se pueden tratar favorecer ia maduración fisiológica de la raíz. Co­
pocas horas después de la lesión. La oportunidad mo se observó antes, esta técnica se sugiere para
de que la pulpa cicatrice disminuye cuando el tejido dientes permanentes inmaduros con pulpas ex­
está inflamado, contiene un coágulo o está contami­ puestas; también está indicada en exposiciones
nado con materias extrañas. El objetivo es entonces grandes o para pulpas que han estado expuestas por
conservar el tejido pulpar vital que no tenga infla­ varias horas.
mación y que esté separado de manera fisiológica Es esencial el aislamiento con dique, para evitar
por una barrera calcificada. la contaminación de la pulpa con las bacterias bu­
Se coloca el dique, y se limpia suavemente el cales. La pulpa inflamada se elimina cuidadosa­
diente con agua. Se aplica una pasta comercia! de mente con una fresa estéril de alta velocidad e
hidróxido de calcio directamente sobre el tejido irrigación abundante. Después, se aplica hidróxido
pulpar y en toda la dentina expuesta. Es esencial de calcio en el muñón pulpar, y la cámara se sella
colocar una restauración capaz de sellar por com­ con óxido de zinc y eugenol.
pleto la exposición, para evitar la contaminación Es difícil evaluar por medios clínicos la extensión
ulterior por bacterias bucales. Al igual que en el de la inflamación pulpar. El diente que se ilustra en
tratamiento de las fracturas de dentina, también es ia figura 34-4 se fracturó cuatro días antes de la
aceptable utilizar un sistema de grabado ácido para radiografía y tuvo una exposición pulpar de casi
resina compuesta, con el fin de hacer una restaura­ 3 mm de diámetro. El odontólogo eliminó todo el
ción inicial. El puente calcificado, estimulado por tejido de la cámara pulpar, con buen éxito evidente.
508 Sección III Los años de transición: de los seis a ios 12

Fig. 34-4. A, fractura coronaria que expone ía puipa en un incisivo permanente inmaduro. Nótense el ápice abierto y las
paredes dentinarias delgadas en ¡a raíz. B, una puipotomía con hidróxido de calcio estimula la formación de una barrera
calcificada (flecha) y permite que la raíz madure.

En la figura 34-45 se muestra ía maduración com­ cular. y la restauración permanente requiere la

pleta de la raíz, lo cual incluyó el cierre apical y un
engrosamiento de la pared dentinaria, así como una
barrera calcificada en el sitio de amputación. En lo
posible, se prefiere conservar algo de tejido pulpar
en la corona, porque permite al odontólogo vigilar
la vitalidad del diente.
En 1978, Cvek observó que, en ia mayor parte de
los casos en que la exposición pulpar dura varias
horas, la primera reacción biológica es la hiperpla-
sia pulpar. En estos casos, la inflamación rara vez
se extendía más de 2 milímetros. En su estudio, que
incluyó 60 dientes con exposición pulpar desde una
hora hasta 90 días, Cvek sólo eliminó 2 mm de pulpa
y dentina contigua. Entonces, aplicó hidróxido de
calcio como se explicó antes. Su índice de éxito fue
de 95%, lo que indica que esta eliminación conser­
vadora de tejido es el tratamiento de primera elec­
ción (fig. 34-5).
Pulpectomía
Una pulpectomía consiste en la eliminación com­
pleta del tejido pulpar de la corona y la raíz, y está
indicada cuando no quede tejido vital. También lo
está cuando se ha completado la maduración radi­
construcción de un poste. En ausencia de resorción
radicular inflamatoria, el tratamiento consiste en
obturar el conducto con gutapercha. El lector en­
contrará más información sobre esta técnica en los
libros de texto de endodoncia.
Uno de los mayores retos que encara el clínico es
el manejo de un diente permanente inmaduro no
vital con un ápice abierto. En este caso, está indica­
do un procedimiento de apicoformación, en el cual
se lleva hidróxido de calcio hasta el ápice radicular,
hasta tener contacto directo con los tejidos vitales.
El material estimula la formación de una barrera
cementoide contra la cual se puede condensar des­
pués la gutapercha. Aun cuando se obtenga un buen
sellado apical de esta manera, no hay depósito en
la pared dentinal de la raíz, la cual permanece
delgada y frágil (fig. 34-6). En el capítulo 33 se
ofrece información más detallada acerca de la téc­
nica de apicoformación.
Parámetros para valorar el éxito
Se empican los siguientes criterios para valorar el
éxito técnico en el tratamiento de las lesiones pul­
pares en dientes fracturados:
 Cap. 34 Tratamiento de lesiones traumáticas en la dentición 509

Fig. 34-5. A, incisivo central permanente derecho superior que sufrió fractura coronal, con exposición pulpar. B, radiografía
posoperatoria del mismo diente un año después de tratamiento eficaz mediante puipotomía parcial con hidróxido de
calcio. Nótese !a consumación del desarrollo radicular, en sentido tanto apical como lateral.

Fig. 34-6. Un procedimiento de apicoformación permite a

este diente permanente inmaduro obturarse con éxito con
gutapercha (GP). Sin embargo, la raíz es frágil y aumenta e!
riesgo de traumatismo futuro debido a que no se puede
presentar una aposición en las paredes dentinarias.
510 Sección HI Los años de transición: de ios seis a los 12
1. Culminación del desarrollo radicular en dien­
tes inmaduros.
2. Ausencia de signos clínicos como dolor, mo­
vilidad o fistulización.
3. Ausencia de signos radiográficos patológicos,
como zona radiolúcida periapical de hueso, o resor­
ción radicular.
Fracturas coronarias de dientes
posteriores
En la dentición permanente éstas plantean un reto
restaurativo para el odontólogo, pues son conse­
cuencia frecuente de golpes "secos" en la porción
inferior del mentón, lo que en muchos casos produ­
ce fracturas coronales verticales (fig. 34-7). Así, la
única alternativa es la cobertura total con corona de
metal vaciado o acero inoxidable. Se recuerda al
clínico que en estas circunstancias hay que buscar
fracturas de la sínfisis mandibular y lesiones de la métodos para ferulizar dientes.
región cervical de la columna (Beríolami y Kaban,
1982).
Fracturas radiculares
El pronóstico en el caso de dientes con fracturas
radiculares es mejor cuando la lesión se presenta en
el tercio apical de la raíz. El pronóstico empeora
progresivamente cuanto más se acercan las fractu­
ras al plano cervical. Bender y Freedland (1983)
informaron que más de 75% de los dientes con
Fig. 34-7. Fractura coronaria vertical de la cúspide distoün- Este tratamiento se recomienda con base en infor­
gual (flecha), a causa de un golpe en la parte inferior deí mes de presentación posterior de necrosis pulpar y
mentón del niño.
fracturas radiculares intraalveolares mantenían su
vitalidad.
El tratamiento adecuado de estas fracturas en
dientes permanentes consiste en la recolocación de
la porción coronal del fragmento dentario (si está
desplazado) e inmovilización firme con una férula
durante tres a seis meses (Andreascn y Andreasen.
1990). No se debe iniciar el tratamiento del conduc­
to radicular hasta que aparezcan signos clínicos y
radiográficos de resorción o necrosis. Incluso en
esos casos, el tratamiento suele limitarse al frag­
mento coronal. Jacobsen y Kerekes (19S0) informa­
ron éxito en el tratamiento con hidróxido de calcio
de los fragmentos coronarios de dientes fractura­
dos; no trataron las porciones apicales. Esta técnica
terapéutica dio buen resultado, pues en la mayor
parte de los casos los fragmentos apicales conser­
varon la vitalidad.
Más adelante en este capítulo, se analizan los
Tratamiento de las secuelas de ios
traumatismos dentarios
En el capítulo 15 se describen las reacciones fre­
cuentes de los dientes ante el traumatismo; tres de
las secuelas más desafiantes son la metamorfosis
calcica, la resorción inflamatoria (interna y exter­
na) y la resorción con reemplazo. Estos trastornos
pueden presentarse después de fracturas corona­
rias o luxaciones.
Obliteración del conducto pulpar
(metamorfosis calcica)
Este trastorno es un proceso patológico degenera­
tivo que termina con la obliteración del conducto
pulpar (fig. 34-8S). Andreasen y colaboradores
(1987) demostraron que su incidencia depende del
tipo de lesión por luxación acontecida, y la etapa de
desarrollo radicular. Por tanto, los dientes inmadu­
ros con ápices abiertos sufren lesiones de modera­
das a graves, y es más probable que padezcan obli­
teración de conductos pulpares. Como se mencio­
nó, la mayor parte de los dientes primarios se resor­
ben de manera normal, por lo que no está indicado
su tratamiento. Sin embargo, existe controversia
acerca del tratamiento de los dientes permanentes.
Algunos odontólogos afirman que tan pronto se
diagnostica una metamorfosis calcica, resulta indis­
pensable realizar una pulpectomía con gutapercha.
 Cap. 34
Fig. 34-8. A, resorción inflamatoria externa (flecha). B, resorción inflamatoria interna (ir) del incisivo lateral; metamorfosis
calcica (cm) dei incisivo central permanente. (6 de McTigue OJ: Management of orofaciai trauma in children. Pediatr Ann
14(2):125-129,1985.)
cambio periapical. Además, se cita la dificultad
para completar procedimientos endodónlicos ordi­
narios después de que los conductos se calcifican.
Sin embargo, Andreasen (1981) considera que la
necrosis se manifiesta sólo en 16% de estos casos.
Asimismo, describe que es posible completar con
éxito los procedimientos endodónticos en casi to­
dos los conductos obliterados (Andreasen, 1981).
Entonces, se recomienda vigilar con atención la
metamorfosis calcica en dientes permanentes, e
iniciar procedimientos de endodoncia sóio cuando
se noten cambios periapicales.
Resorción inflamatoria
Puede presentarse de manera externa o interna (fig.
34-8). Surge a menudo después de luxaciones,
cuando se inflama el ligamento periodontal y se
necrosa la pulpa (Tronstad, 1988). Se presenta una
actividad odontoclástica tan rápida, que los dientes
pueden destruirse en cuestión de semanas.
Resulta esencial el tratamiento inmediato de esta
resorción inflamatoria; tan pronto como el proceso
se detecta por radiografía, es necesario extirpar
minuciosamente el tejido pulpar dental. La irriga­
ción abundante con hipoclorito de sodio ayuda en
la disolución de residuos orgánicos en el conducto;
Tratamiento de lesiones traumáticas en ¡a dentición 511
en dientes permanentes, se aplica hidróxido de cal­
cio en el conducto por medio de una técnica idén­
tica a la que se utiliza para inducir la apicofor-
mación (véase capítulo 33). En esta situación, el
objetivo no es inducir el cierre apical, sino crear un
medio desfavorable para el proceso de resorción.
La hipótesis es que el hidróxido de calcio tiene
propiedades antisépticas, debido a su pH tan alca­
lino. Al parecer, este medicamento penetra por los
túbulos dentinarios hacia las áreas de resorción en
ei ligamento periodontal, y detiene el avance de
ésta. En casos graves, cuando la resorción progresa
con rapidez, e! autor prescribe antibióticos sistémi-
cos para combatir el proceso infeccioso que origina
ia actividad de resorción.
Dependiendo de la gravedad de la resorción in­
flamatoria, el hidróxido de calcio quizá necesite
mantenerse en el diente entre seis y 24 meses. Quizá
se requieran aplicaciones repetidas si avanza la
resorción. Cuando las radiografías confirman que
se detuvo el proceso, se aplica gutapercha como
material de obturación final.
Resorción por reemplazo (anquilosis)
Esta se presenta con mayor frecuencia después de
lesiones de luxación graves, como avulsiones o in-
512 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

Fig. 34-9. A, un incisivo permanente que estuvo avulsionado durante tres horas se obturó con gutapercha antes de la
reimplantación. S, tres años después, la resorción por reemplazo destruyó por completo la raíz

trusiones, en las cuales se destruyen las células del
ligamento periodontal. El hueso alveolar tiene con­
tacto directo con el cemento en el diente afectado,
y se fusiona con él. Entonces, como el hueso sufre
una actividad fisiológica normal oslcocláslica y os-
teoblástica, la raíz se resorbe o es "reemplazada"
por hueso (fig, 34-9).
Este tipo de resorción no puede tratarse una vez
que el diente está bien inmovilizado en el proceso.
En ios niños pequeños con metabolismo óseo rápi­
do, las raíces se resorben por completo en ires a
cuatro años. En adultos, el proceso puede llevar
hasta 10 años. La resorción con reemplazóse puede
prevenir sólo medíanle un tratamiento rápido y
conveniente de las luxaciones.
Tratamiento de luxaciones en la
dentición permanente
cerrados, la pulpa se necrosa. Esto se manifiesta
con menor frecuencia cuando se luxan dientes in­
maduros con ápices abiertos, pero, como se señaló
antes, en estos casos se observa con mayor frecuen­
cia la obliteración de conductos pulpares. La vitali­
dad del ligamento periodontal es más importante
que la vitalidad pulpar para determinar el pronós­
tico de dientes luxados. El objetivo básico del tra­
tamiento en estos casos es conservar la vitalidad del
ligamento periodontal.
Concusión
La concusión en dientes permanentes se debe vigi­
lar muy de cerca; aunque el pronóstico casi siempre
es bueno, se informa necrosis pulpar y resorción
radicular. Los dientes afectados se deben sacar de
oclusión con cuidado si el niño se queja de dolor.

En el capítulo 15 se definen los diversos tipos de SubíüX3CÍÓn

iuxaciones; estas dañan las estructuras de soporte
dentario, o sea, el ligamento periodontal y el hueso Se presenta necrosis pulpar con mayor frecuencia
alveolar. Además, en dientes maduros con ápices en los dientes permanentes subluxados que en lo>
 Cap. 34 Tratamiento
Fig. 34-10. El reposicionamiento ortodóncico del incisivo
permanente intruido evita la resorción por reemplazo (an-
quilosis) y la pérdida de hueso alveolar.
dientes primarios. Se debe vigilar estos dientes es­
trechamente mediante radiografía, por lo menos
durante un año, e instituir tratamiento de conductos
radiculares al primer signo de cambio patológico.
Es menos probable que los dientes inmaduros con
ápices abiertos sufran necrosis pulpar. Se debe evi­
tar la ferulización de dientes subluxados.
Luxación intrusiva
El pronóstico de los dientes permanentes intruidos
es desfavorable; sufren a menudo necrosis pulpar,
resorción radicular y pérdida de hueso alveolar. El
tratamiento de elección es la reposición por medios
ortodóncicos, aplicando fuerza ligera (Spalding y
Flg. 34-11. A, lesión de extrusión de un incisivo central superior derecho, y fractura coronal de un incisivo central superior
izquierdo. S. diente luxado en sentido lateral.
de lesiones traumáticas en ía dentición 513
colaboradores, 1985) (fig. 34-10). Es necesario ex­
tirpar la pulpa una semana después de la lesión, y
aplicar hidróxido de calcio en el conducto radicu­
lar, con la misma técnica descrita para la apicofor-
mación en el capítulo 33. Se debe continuar la
vigilancia radiográfica del diente por lo menos du­
rante un año, y reemplazar el hidróxido de calcio en
el conducto si persisten los signos de resorción
radicular.
El autor no espera que broten los dientes perma­
nentes intruidos (a diferencia de en la dentición
primaria). Los dientes permanentes con ápices ce­
rrados no vuelven a brotar, y es muy probable que
sufran resorción por reemplazo (Turley y colabora­
dores, 1984). Aquellos con ápices abiertos pueden
volver a brotar, pero el proceso puede tardar meses,
durante los cuales la raíz se puede resorber de
manera grave.
Las pruebas actuales indican que la recolocación
quirúrgica inmediata está indicada sólo en el caso
de dientes permanentes intruidos que están muy
flojos y móviles. La intrusión firme no debe reposi-
cionarse de manera quirúrgica, ya que puede favo­
recer la resorción radicular y la pérdida de hueso
alveolar (Andreasen, 1982).
Extrusión
Es preciso reubicar y ferulizar durante dos o tres
semanas los dientes permanentes extruidos (fig.
34-1L4). En circunstancias normales se necesita
este periodo para que las fibras del ligamento pe-
riodontal se reanastomosen. Los dientes perma-
514 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

ncntcs extruidos con ápices abiertos sufren necrosis ración del hueso alveolar en niños, en cerca de ocho
pulpar; por tanto, después de fcruiizar el diente, se semanas. El método actual del autor incluye la
debe iniciar el tratamiento de conductos. Como los prescripción de antibióticos sistémicos durante dos
dientes extruidos con ápices abiertos tienen la semanas, y enjuagues bucales de clorhexidina al
oportunidad de mantener su vitalidad, se retrasa 0.12 por ciento. Si los ápices están cerrados, es
la decisión de iniciar el tratamiento hasta que haya probable que las pulpas se necrosen; por tanto, el
signos clínicos o radiográficos que indiquen ne­ tratamiento endodóntico se realiza tan pronto co­
crosis. mo ferulicen los dientes. Una vez más, se vigilan los
dientes con ápices abiertos hasta que haya signos
de necrosis.
Luxación lateral
A menudo se presentan fracturas de hueso alveolar Avulsión
en las luxaciones laterales, que pueden complicar
su tratamiento (fig. 34-11B). En los casos más gra­ E! pronóstico de retención a largo plazo de un
ves, hay perdida de ligamento pcriodontal y hueso diente permanente avulsionado empeora cuanto
marginal. El tratamiento es la recolocación de los más tiempo está el diente fuera de su alveolo (An-
dientes y fragmentos alveolares. Se aplica después dreasen y Hjorting-Hansen, 1966). El tratamiento
una férula, que permanece colocada por tres a ocho básico consiste en mantener la vitalidad de las fibras
semanas, dependiendo del grado de afección ósea. del ligamento pcriodontal y, cuanto más tiempo
Con una buena higiene bucal, se presenta regene- estén éstas fuera de la boca, tanto más empeora el

Fig. 34-12 . A, avulsión de los dos incisivos centrales superiores permanentes. 8 , reimplantación de dientes avulsionados,
mediante presión digital. C, férula flexible estética, fabricada con un monofilamento de pesca de prueba de 50 libras
retenido con resina compuesta. D, pulpotomías con hidróxido de calcio terminadas, para evitar ta resorción inflamatoria.
(Cortesía del Dr. Jeff Hays.)
 Cap. 34 Tratamiento de lesiones traumáticas en la dentición 515

pronóstico en cuanto a su supervivencia. Por tanto, fieos de necrosis antes de iniciar el tratamiento de
es imperativo que el diente avulsionado sea reim- conducto radicular. Al quitar la férula, el odontó­
plantado de inmediato por la primera persona capa­ logo puede notar que el diente está un poco móvil.
citada, ya sea uno de los padres, un maestro o un Es preferible esta movilidad a una feruiización rígi­
hermano (fig. 34-12). da a largo plazo, debido a que después se correla­
Debido a una variedad de circunstancias, en oca­ ciona con una mayor incidencia de resorción por
siones no es posible la reimplantación inmediata. reemplazo. La movilidad fisiológica del diente in­
La investigación demuestra que la leche es el mejor terrumpe las áreas de resorción incipiente o anqui-
medio para el transporte de un diente avulsionado losis del ligamento periodontal, y le permite cicatri­
(Blomlof, 1981; Courts y col., 1983). Es fácil de zar de manera normal.
conseguir y relativamente aséptica, y por su osmo- En resumen, el procedimiento para la reimplan­
lalidad resulta más favorable para mantener la vita­ tación de dientes inmaduros es el siguiente:
lidad de las células del ligamento periodontal, que
la solución salina o el agua de grifo. Aunque algunos 1. Sostener al diente por la corona, para no dañar
estudios indican cierta ventaja en que el paciente el ligamento periodontal.
conserve el diente dentro de la boca para la super­ 2. Enjuagar cuidadosamente con agua corriente;
vivencia de las fibras, el peligro de que un niño no se debe intentar tallar o esterilizar el diente.
alarmado la degluta, aspire o mastique, anula esta 3. Reimplantarlo por medios manuales en su
opción en la opinión del autor. Así, en estos casos alveolo, lo antes posible.
se debe guardar el diente en leche y llevar al pacien­ 4. Aplicar una férula liviana y funcional.
te lo antes posible con el odontólogo. 5. Prescribir antibióticos sistémicos y antimicro­
bianos tópicos.
Dado que la resorción radicular está muy corre­ 6. Completar la pulpectomía con hidróxido de
lacionada con el periodo extrabueal, el odontólogo calcio una semana después, y retirar la férula.
debe reimplantar de inmediato al diente en su al­
veolo. El método actual del autor, también en este
caso, es prescribir antibióticos sistémicos, así como Técnica de feruiización
enjuagues bucales con clorhexidina al 0.12%, am­
bos de uso empírico, para evitar la resorción infla­
Se señalan varios sistemas para ferulizar dientes,
matoria.
pero es claro que la férula ideal tiene que incluir las
En los dientes maduros con ápices cerrados, se siguientes características. Debe: 1) ser pasiva y
debe dejar puesta una férula que permita la movi­ alraumática, 2) ser flexible, 3) permitir las prue­
lidad funcional, durante siete a 10 días. Se aplica bas de vitalidad y el acceso endodóntico, y 4) ser
hidróxido de calcio en el diente después de una fácil de aplicar y retirar. Una férula con un arco de
semana, para evitar el inicio de la resorción radicu­
alambre retenido con resina es la que se recomien­
lar inflamatoria (fig. 34-12D). Lo que es más impor­
tante, el tratamiento del conducto radicular no se da como el sistema que mejor cumple con estos
debe realizar sosteniendo el diente avulsionado en la criterios (Kchoe, 1986). Para lograr flexibilidad, es
mano antes de reimplantarlo. Con ello se extiende posible utilizar un alambre ortodóncico ligero o un
el periodo extrabueal y aumenta el riesgo de lesión monofilamento de pesca que soporte de 30 a 60
al ligamento periodontal, como resultado de la ma­ libras (13.5 a 27 kg) (fig. 34-12C). En el cuadro 34-1
nipulación adicional de la pieza dentaria, los dien­ se ofrece un resumen de los periodos de feruii­
tes inmaduros con ápices abiertos deben feruüzarse zación.
durante dos semanas. Esto brinda a ios tejidos neu-
rovascularcs la oportunidad de reanastomosis. Se
informa éxito en estos casos, de modo que el odon­ RESUMEN
tólogo debe esperar a los signos clínicos o radiográ-
Los avances en las investigaciones odontológicas
han mejorado en un grado notable la capacidad de
Cuadro 34-1. Periodos de feruiización los odontólogos para garantizar la retención a largo
plazo de dientes traumatizados en los niños. El
Avulsiones 1 -2 semanas odontólogo tiene la responsabilidad de actualizar­
Extrusiones 2-3 semanas se en esta nueva información, y estar disponible
Luxaciones laterales con daño óseo 3-8 semanas
Fracturas radiculares 3-6 meses
para cuando sus pacientes requieran tratamiento
urgente.
516 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12
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 CAPITULO
PLANEACION TERAPÉUTICA Y
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS
ORTODONC COS
John R. Christensen
Henry W. Fields, Jr.
CONTENIDO PROBLEMAS ESQUELÉTICOS
DEL CAPITULO Modificación del crecimiento
aplicada a problemas
anteroposteriores
Modificación del crecimiento
aplicada a problemas
transversales
Modificación del crecimiento
aplicada a problemas
verticales
PROBLEMAS DENTALES
Para cuando se considera el tratamiento ortodón-
cico, ya se cuenta con la base de información del
paciente. A partir de ésta se genera una lista de
problemas ortodóncicos que se clasifican en orden
de mayor a menor gravedad (Proffit y colaborado­
res, 1992). La gravedad representa un equilibrio
entre los intereses funcional y estético del paciente.
El clínico posee capacitación específica para iden­
tificar los problemas funcionales y estéticos, pero
no siempre considera las preocupaciones de los
padres y el niño. Estas se tienen que escuchar con
atención. Muchas veces, la motivación para el tra­
tamiento se deduce de estos intereses. Si el niño
desea el tratamiento, la cooperación será favorable,
y se requerirá poco apoyo de los padres. Esto se
llama motivación interna. La externa es aquella que
proporciona el padre, y requiere un apoyo paterno
continuo para llevar a buen término el tratamiento.
También es posible que la molestia principal, o la
razón por la que se busca tratamiento, esté en los
últimos lugares de la lista de problemas. Para justi­
ficar esta situación es preciso dar una explicación
al niño y a sus padres.
Después de generar la lista de alteraciones y
517
35
Conservación de espacio
Problemas probables de
alineamiento y espacio
Problemas de alineamiento
Problemas de apiñamiento
Problemas dentales
anteroposteriores
Problemas dentales
transversales
Problemas dentales verticales
clasificarlas en orden de gravedad, es necesario
hacer una lista de posibles soluciones para cada
problema. Esta debe ser extensa, es decir, hay que
considerar todas las soluciones probables para ca­
da problema específico, independientemente de
otros problemas. Después de elaborar la lista de
soluciones, el odontólogo debe buscar otras simila­
res para atender más de un problema. En algunos
casos, la mejor solución para un problema es la
mejor para todos ellos, y de ahí será fácil derivar un
plan de tratamiento. Desafortunadamente, en la
mayor parte de los casos, la solución de un proble­
ma no resuelve los otros, y lo peor de todo, puede
en realidad agravar alguno. La planificación de
tratamientos no es científica del todo, por lo que en
estos casos la elección del más adecuado depende
tan sólo del juicio clínico.
PROBLEMAS ESQUELÉTICOS
En el preadolescente, los problemas ortodóncicos
son por lo general de origen dental o esquelético.
La complejidad de éstos varía en gran medida.
518 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12
Muchos problemas dentales son del dominio del
odontólogo general. Los problemas esqueléticos,
según se diagnostican por el análisis del perfil facial
y se confirman por métodos complementarios, los
trata mejor el especialista. Sin embargo, el dentista
general debe tener una buena idea de cómo tratar
las discrepancias esqueléticas. Tres alternativas bá­
sicas para tratar discrepancias esqueléticas son:
modificación del crecimiento, camuflaje y cirugía
ortognática. La modificación del crecimiento inten­
ta cambiar las relaciones esqueléticas, aprovechan­
do el crecimiento remanente del paciente para
alterar el tamaño o posición de los maxilares. El
"camuflaje" y la cirugía ortognática se consideran
casi siempre en el paciente que ya no crece o el
adulto. Se considera el tratamiento ortodóncico de
tipo camuflaje cuando se requiere ocultar una dis­
crepancia esquelética leve al mover los dientes si­
tuados en los maxilares, de manera que ajusten
entre sí. Aún perdura la discrepancia esquelética,
pero la encubren la oclusión normal y una estética
facial aceptable. La cirugía ortognática coloca los
maxilares y los dientes en una posición normal o casi
normal, con el uso de procedimientos quirúrgicos y
tratamiento ortodóncico pre y posquirúrgico (Prof-
fit y White, 1991).
Se establecen tres suposiciones cuando se lleva a
cabo la modificación del crecimiento. La primera,
y la más obvia, es que el paciente debe estar en
crecimiento. El niño normal en este grupo de edad
está en crecimiento activo; sin embargo, hay una
gran variación en el grado de crecimiento que se
presenta en un momento determinado y en la coor­
dinación entre el crecimiento facial y el crecimiento
corporal total. De manera ideal, el tratamiento se
planea de modo que coincida con el punto de má­
ximo crecimiento del paciente, a fin de lograr el
mayor grado de modificación en el menor tiempo
posible. Varios investigadores tratan de aclarar si
el punto máximo de crecimiento se puede predecir
o pronosticar con base en el crecimiento dental, el
desarrollo esquelético o la edad cronológica. Hay
poca relación entre este punto máximo y cada uno
de estos tres indicadores, pero la relación puede no
ser útil a nivel clínico. El odontólogo debe utilizar
los tres indicios y una historia médica que incluya
antecedentes de crecimiento, para tomar una deci­
sión conveniente si el niño crece a un ritmo acepta­
ble. Las mujeres tienden a experimentar el cre­
cimiento máximo en la adolescencia, entre los nue­
ve y los 11 años de edad, y los varones entre los 11
y 13 años. La discrepancia entre el desarrollo dental
y la máxima velocidad de crecimiento crean una
situación en la cual el paciente puede estar apto
para una modificación del crecimiento, pero no
para el tratamiento dental ortodóncico, y viceversa-
La segunda suposición se hace al iniciar las mo­
dificaciones del crecimiento, y consiste en que el
clínico diagnostique con precisión el origen de la
discrepancia esquelética, y diseñe en consecuencia
el tratamiento que habrá de aplicarse, en la magni­
tud y dirección de fuerza adecuadas para corregir
la discrepancia. El diagnóstico no es una ciencia
exacta, y la discrepancia se puede deber a diversos
problemas esqueléticos menores, en vez de a una
discrepancia fácil de identificar. La aplicación de
fuerza en las estructuras dentales y esqueléticas
también es inexacta, y la impresión clínica y res­
puesta al tratamiento a menudo dictan la magnitud
y dirección de la fuerza que debe aplicarse para
modificar el crecimiento.
La tercera suposición es que la modificación del
crecimiento es, casi siempre, la primera fase de un
plan de tratamiento de dos etapas. Los aparatos
utilizados para modificar el crecimiento están dise­
ñados básicamente para alterar las estructuras es­
queléticas, y no los dientes. Aunque los aparatos
son capaces de producir movimiento dental, no son
tan precisos como los dispositivos ortodóncicos fi­
jos. Por tanto, la mayor parte de los tratamientos
para modificar el crecimiento van seguidos de in­
mediato o al poco tiempo por el uso de los aparatos
ortodóncicos fijos tradicionales, para mover los
dientes a una posición ideal.
Se proponen tres teorías para explicar cómo tra­
baja la modificación del crecimiento a fin de obte­
ner los resultados deseados. La primera sugiere que
este tipo de aparatos cambia el tamaño absoluto de
uno o ambos maxilares. Por ejemplo, para tratar un
perfil esquelético de clase II se hace crecer una
mandíbula corta, de modo que se ajuste al tamaño
normal de la maxila, o se limita el crecimiento de
una maxila grande. Algunas investigaciones en ani­
males demuestran que es posible cambiar el tama­
ño absoluto, pero la aplicación clínica en seres
humanos no ha tenido éxito. Ciertos individuos
muestran cambios espectaculares de tamaño, pero
parece haber gran variabilidad en la respuesta de
cada paciente a los aparatos para modificar el cre­
cimiento, siendo los cambios moderados la regla,
en vez de la excepción.
La modificación permite apresurar el crecimien­
to deseado pero no cambiar el tamaño o forma
finales del maxilar. Una mandíbula deficiente no
queda más grande de lo que habría de ser en reali­
dad, pero se puede obtener antes su tamaño final.
Esto permite al clínico hacer algunos cambios den-
toalveolares finales, a fin de establecer una oclu-
 Cap. 35 Planeación terapéutica y tratamiento de problemas ortodóncicos 519

sión ideal después de modificar el crecimiento, y

para acortar el tiempo de tratamiento total. Este
tipo de respuesta a la modificación del crecimiento
también muestra gran variabilidad entre indivi­
duos.
Una tercera posibilidad es que la modificación
del crecimiento permita cambiar la relación espa­
cial entre ambos maxilares. Aunque no se altera el
tamaño final del maxilar, ni su ritmo de crecimiento,
al modificar la orientación de los maxilares uno
respecto del otro, es posible conseguir un perfil más
equilibrado. Por ejemplo, un perfil convexo y un
aumento en la altura facial inferior pueden hacerse
más proporcionales entre sí cuando se inhibe el
crecimiento vertical de la maxila y se permite que
la mandíbula rote hacia arriba y hacia adelante. El
perfil se vuelve menos convexo y las relaciones
verticales resultan más ideales. La rcoricntación de
los maxilares puede ser útil en un paciente de clase
III cóncavo con una cara corta, si ia mandíbula gira
hacia abajo y hacia atrás (más vertical) para crear
un perfil más aceptable. La reorientación no fun­
Fig. 35-1. Et mejor tratamiento para e! paciente con protru­
ciona bien en las caras cortas de clase II o caras sión maxilar de clase H consiste en el uso de un arco
largas de clase III, debido a que al corregir un extrabucal, para restringir o redirigir el crecimiento maxilar.
problema se puede empeorar otro. Esta paciente se trató con un arco extrabucal de tracción
cervical, que aplica fuerza distal y de extrusión en las
estructuras superiores esqueléticas y dentales. La fuerza la
Modificación del crecimiento aplicada a proporciona el cojinete cervical conectado a los brazos
externos del arco extrabucal.
problemas anteroposteriores
Los problemas esqueléticos anteroposteriores pue­
den clasificarse como de clase II y clase III. Sin
embargo, estas descripciones no siempre son muy onzas o menos. Por el contrario, se espera un efecto
informativas, debido a que la causa de discrepancia más ortopédico o esquelético si aquél se utiliza
puede ser la maxila, la mandíbula o una combina­ entre ocho y 12 horas al día, con niveles de fuerza
ción de las dos. Por tanto, el primer paso en la de 16 onzas o más. La dirección vertical de la fuer­
evaluación del paciente es identificar el origen del za ejercida por el arco extrabucal varía de acuerdo
problema y, después, diseñar el tratamiento para con el tipo de aparato seleccionado. Es necesario
resolverlo. evitar el uso de un dispositivo que tienda a extruir
ios dientes posteriores en un individuo con cara
larga; sin embargo, sería útil en un paciente con una
Protrusión maxilar de clase II mordida profunda y la cara corta.
El paciente con protrusión maxilar de clase II se La protrusión maxilar de clase II también se trata
trata mejor mediante un aparato de tracción extra- con un aparato funcional. Aunque éste está diseña­
bucal, para limitar o redirigir el crecimiento maxi­ do básicamente para estimular el crecimiento man­
lar. Con este aparato se aplica una fuerza distal dibular, hay estudios que indican que tiene un
sobre la dentición superior y la maxila (fig. 35-1). efecto secundario al restringir el movimiento dental
Desde el punto de vista teórico, el movimiento y esquelético maxilar. Esto se debe a que la mandí­
relativo de las estructuras dentales y esqueléticas bula, que se proyecta hacia adelante, regresa a una
depende de la magnitud y el tiempo de aplicación posición distal por efecto de los músculos dislalcs y
de fuerza. En la práctica, quizá no sea posible mo­ las fuerzas de tejidos blandos transmitidas a través
ver de manera selectiva sólo los dientes o huesos del aparato hacia el maxilar y los dientes superiores.
(Baumrind y colaboradores, 1983). Sin embargo, se Estos últimos tienden a inclinarse hacia lingual en
presenta más movimiento dental si el aparato se usa lugar de moverse en cuerpo, y los dientes inferiores
más de 16 horas al día a niveles de fuerza de 12 se inclinan hacia vestibular.
520 Sección III Los años de transición: de ios seis a los 12

Fig. 35-2. Una deficiencia mandibular de ciase H se trata casi siempre con un aparato funcional que coloca ta mandíbula
hacia adelante, con el fin de estimular, apresurar o redirigir el crecimiento mandibular. A, paciente con un perfil de clase
II por deficiencia mandibular. B, las relaciones molar y canina reflejan la relación esquelética de clase II. C, ei perfil se
mejora de inmediato cuando se coloca eí aparato funcional, ya que ia mandíbula se lleva hacia adelante, a una relación
de ciase i. D, como los aparatos funcionales llevan la mandíbula hacia adelante, por medio de arcos dentarios superiores
e inferiores, puede haber movimiento en los dientes de ambas arcadas. Durante el plan de tratamiento se deben considerar
los aspectos dentales de la maloclusión.
 Cap. 35 Planeación terapéutica y tratamiento de problemas ortodóncicos 521

Deficiencia mandibular de clase II

Los pacientes con mandíbula deficiente casi siem­

pre se tratan con aparatos funcionales que empujen
la mandíbula hacia adelante, con el fin de estimular
o apresurar el crecimiento mandibular (fig. 35-2).
Estudios clínicos retrospectivos demuestran que
estos aparatos producen un pequeño aumento pro­
medio en la proyección mandibular (2 a 4 mm/año)
(RemmerycoL, 1985;McNamaraycol., 1985). Hay
una mayor variabilidad en la respuesta del paciente;
en la mayoría de los casos, este aumento en el
crecimiento no corrige por completo el problema
esquelético de clase II, por varias razones. En pri­
mer lugar, el grado de crecimiento no es suficiente
para superar la discrepancia. En segundo, se re­
quiere utilizar todo el crecimiento disponible para
producir un cambio anteroposterior. Casi nunca
ocurre así, porque se presenta algo de erupción y
crecimiento vertical. Esta interacción entre los
cambios dimensionales anteroposterior y vertical
disminuye la proyección mandibular y la corrección
de la clase II, debido a que la mandíbula crece hacia
abajo y adelante, y no en sentido recto hacia ade­ Fig. 35-3. Una deficiencia maxilar de ciase 111 se trata por
lante. El resto de la discrepancia anteroposterior se medio de un arco extrabueal de tracción inversa o una
mascarilla, para ejercer una fuerza en dirección anterior en
compensa al restringir el crecimiento maxilar, e la maxila. La fuerza se debe a los elásticos que se extienden
inclinar los dientes superiores hacia atrás y los infe­ desde la mascarilla hasta las asas o alambres intrabucaies.
riores hacia adelante. Es posible prescribir apara­ La edad ideal para este tratamiento es entre los seis y ocho
tos diferentes que puedan exagerar las respuestas años, si se desea un cambio esquelético.
secundarias de restricción maxilar y movimiento
dental, si se desea. Algunos estudios indican que el
tratamiento con arco extrabueal produce un peque­
ño aumento en el crecimiento mandibular, pero es mular el crecimiento maxilar no parecen ser efica­
poco probable que la estimulación mandibular lo­ ces. La mejoría en el perfil facial obtenida con el
grada con este método sea de importancia clínica uso de estos aparatos en pacientes con problemas
(Baumrind y Korn, 1981). menores de clase III es resultado de una rotación
descendente y retrógrada de la mandíbula. La oclu­
sión mejora como resultado de la inclinación vesti­
bular de los incisivos superiores y la lingual de los
Deficiencia maxilar de clase III inferiores.

Es posible tratar la deficiencia real del tercio medio Exceso mandibular de clase III
facial con el uso de un arco extrabueal de tracción
inversa o una mascarilla para ejercer una fuerza Tradicionalmente, la protrusión mandibular de cla­
dirigida en sentido anterior en la maxila (Turley, se III se ha tratado con una "mentonera" (fig. 35-4).
1988) (fig. 35-3). La edad ideal para intentar este El fundamento del uso de la mentonera es aplicar
tratamiento está entre los seis y los ocho años, si se una fuerza distal y superior a través del mentón, que
desea un cambio esquelético. Debido a que la más­ inhiba o redirija el crecimiento del cóndilo. Una vez
cara aplica fuerza en el maxilar a través de un más, estudios en animales demuestran algún cam­
aparato (ya sea una férula removible o un aparato bio en el tamaño mandibular absoluto, pero la apli­
fijo) insertado en los dientes, también se presenta cación clínica en seres humanos ha resultado menos
movimiento dental. De hecho, después de los ocho eficaz (Sakamoto y col., 1984; Sugawara y col..
años, este tipo de aparato tiene la tendencia a ejer­ 1990). La respuesta característica de la mentonera
cer una fuerza de movimiento dental predominan­ es la rotación distal de la mandíbula y la inclinación
te. Los aparatos funcionales diseñados para esti- lingual de los incisivos inferiores. Por tanto, la men-
522 Sección ill Los años de transición: de los seis a los 12
Fig. 35-4. La protrusión mandibular de clase !!! se ha tratado
históricamente con una mentonera. Esta se diseñó para
aplicar una fuerza distal y superior á través dei mentón, con
el fin de inhibir eí crecimiento en el cóndilo. En la práctica
clínica, el aditamento no ha demostrado eficacia infalible,
aunque la montonera causa una rotación dista) de ¡a man­
díbula. Por tanto, ésta es útil para tratar protrusiones man­
dibulares ligeras, en las que las proporciones verticales son
de cortas a normales,
toñera es bien tolerada en pacientes con una pro­
trusión mandibular ligera y proporciones verticales
cortas o normales. Sin embargo, está contraindica­
da en un individuo con un tercio inferior largo,
debido a que la corrección anteroposterior ocurre
a expensas de un aumento en la dimensión vertical.
Los aparatos funcionales diseñados para tratar el
exceso mandibular de clase III, muestran los mis­
mos cambios que se observan en la deficiencia ma­
xilar de clase III.
Modificación de! crecimiento aplicada a
problemas transversales
El problema transversal más frecuente en el pre-
adolescente es el colapso maxilar, con mordida
cruzada posterior. El tratamiento del coiapso ma­
xilar debe empezar tan pronto como se descubra el
problema si el niño está lo bastante maduro para
aceptar el tratamiento.
Se utilizan tres aparatos básicos para corregir el
colapso, pero no son equivalentes. En el capítulo 27
se describieron la espira cuádruple (quad helix) y el
arco en W, para tratar el colapso maxilar. Los
aparatos proporcionan un movimiento esquelético
y dental en niños de tres a seis años de edad (Bell y
LeCompte, 1981). Al crecer el paciente, se presenta
mayor cambio dental y menor cambio esquelético.
Esto se debe a que la sutura media palatina, que
está abierta a una edad temprana, desarrolla una
interdigitación ósea que hace difícil su separación.
Para separar la sutura y obtener una corrección
esquelética real, se requiere más fuerza que la que
puede aplicarse con la espira cuádruple y el arco
enW.
En el paciente preadolescentc de mayor edad, en
quien la sutura media palatina pudiera estar cerra­
da, se requiere un aparato que aplique fuerzas de
mayor magnitud para corregir el colapso esqueléti­
co (Haas, 1965). Se llama expansión palatina rápida
a un procedimiento en el cual se cementa un apa­
rato en los dientes, y se abre 0.5 mm/día para aplicar
de 2 000 a 3 000 g de fuerza (fig. 35-5). En la fase
activa del tratamiento hay poco movimiento dental,
debido a que el ligamento periodontal se hialiniza,
y la fuerza se transmite casi por completo a las
estructuras esqueléticas. Sin embargo, duranfe la
retención, las estructuras esqueléticas empiezan a
regresar hacia la línea media. Como los dientes
están sostenidos con gran firmeza por el aparato, se
produce algo de movimiento dental compensatorio
para conservar el mismo ancho. Dependiendo del
grado necesario de expansión, el tratamiento activo
tarda entre 10 y 14 días. Otro método de expansión
esquelética consiste en la expansión palatina lenta.
en vez de rápida (Hicks, 1978); se utiliza en esencia
el mismo aparato, aunque los niveles de fuerza se
calibran para proporcionar sólo de 900 a 1 300 g de
fuerza. Junto con una velocidad más lenta de acti­
vación, la expansión palatina lenta ensancha el pa­
ladar por movimiento dental esquelético. Aunque
la posición final de los dientes y de las estructuras
de soporte es casi la misma que en la expansión
rápida, quienes aconsejan la expansión lenta afir­
man que es más fisiológica y estable. Se puede
obtener una modificación del crecimiento transver­
sal también por medio de escudos de aerflico y
alambre vestibular conectado a aparatos funciona­
les. Los escudos vestibulares alivian a los dientes y
estructuras alveolares de la presión de reposo de
los músculos de los carrillos y tejidos blandos. Es
posible obtener una expansión transversal de 3 a
5 mm, aunque los cambios son muy variables. Si el
movimiento es dental o esquelético, y si permane­
cerá estable, son dudas que aún no se aclaran, dada
la falta de estudios experimentales controlados que
proporcionen las respuestas.
 Cap. 35 Planeación terapéutica y tratamiento de problemas ortodóncicos 523

Fig. 35-5. La expansión palatina rápida se utiliza para tratar colapso maxilar y mordida cruzada posterior, cuando
hay oportunidad de que la sutura media palatina tenga un cierre parcial. El tornillo en el aparato proporciona de 2 000 a
3 000 g de fuerza cuando se abre 0.5 mm ai día. Dependiendo del grado de expansión necesaria, ai aparato se activa de
manera normal dos veces ai día, durante 10 días a dos semanas. El aparato puede (A) cementarse en los dientes con
bandas ortodóncicas, o (B) cementarse directamente en los dientes.

Modificación del crecimiento aplicada a paciente con cara normal. Por supuesto, los proble­
problemas verticales mas esqueléticos verticales pueden tratarse con éxi­
to mediante técnicas de modificación del creci­
Los problemas esqueléticos verticales se manifies­ miento; sin embargo, es muy difícil conservar la
tan como alturas faciales largas o cortas, y casi corrección. La cara crece en sentido vertical duran­
siempre se localizan por debajo del plano palatino te mucho tiempo, y hay la tendencia a seguir el
(Fields y col., 1984). La altura facial corta individual patrón de crecimiento original y a que recurra el
tiene un ángulo del plano mandibular reducido, y problema de crecimiento.
dientes en suberupción. En el paciente con una
alíura facial larga, el ángulo del plano mandibular, Exceso vertical
la altura facial inferior y el grado de erupción den­ El exceso esquelético vertical se puede tratar con
taria están aumentados, en comparación con el la aplicación de fuerza extrabuca!, intrabucal o una
 Fig. 35-6. Eí exceso esquelético vertical se trata mejor con una
tracción alta extrabucal. La fuerza, generada por el cabezal que
descansa en ia cabeza, se aplica en una dirección superior y
dista!, y tiene por objeto inhibir el desarrollo vertical de ¡a rnaxila
y ia erupción de los dientes posteriores superiores.

Fig. 35-7. El exceso vertical esquelético puede tratarse tam­

bién con aparatos funcionales diseñados para inhibir !a erup­
ción de los dientes superiores e inferiores. Ei aparato se
construye de manera que la mandíbula se coloque en una
posición abierta, en una posición vertical incrementada. La
fuerza de la mandíbula, en su esfuerzo de regresar a su
posición vertical normal, más cerrada, se transmite a !a rnaxila
y a los dientes en ambas arcadas.

Fíg. 35-8. En algunos casos, ai aparato

funcional se ie añade un tubo para arco
extrabucal, como ei que se presenta en
ia figura 35-7, Este tubo permite que ei
paciente utilice a! mismo tiempo el apa­
rato funcional y el arco extrabuca! de
tracción aita. para restringir e! crecimien­
to vertical esquelético y dental.
 Cap. 35 Planeación terapéutica y tratamiento de problemas ortodóncicos
combinación de las dos. La fuerza extrabucal se
aplica por medio de un arco extrabucal de tracción
alta a través de los primeros molares superiores; se
aplica en una dirección superior y distal, y tiene por
objeto inhibir el desarrollo vertical de la maxila y la
erupción de los dientes superiores posteriores (fig.
35-6). Como no se aplica fuerza a los dientes infe­
riores, están libres para brotar, y compensar la falta
de desarrollo vertical en la maxiia. Esta erupción
compensatoria elimina todos los efectos positivos
de la tracción alta, y produce una rotación descen­
dente y retrógrada de la mandíbula, en lugar de una
proyección anterógrada.
Un método distinto para controlar el desarrollo
vertical es obstaculizar la erupción de los dientes
superoinferiores. Se puede diseñar un aparato fun­
cional que obligue a la mandíbula a abrirse a una
posición vertical aumentada. La fuerza de ésta para
intentar regresar a su posición vertical original se
transmite a los dientes en ambas arcadas y a la
maxila. Esto produce un crecimiento mandibular
dirigido hacia adelante, ya que no se presenta erup­
ción dentaria que aumente la dimensión vertical
(fig. 35-7). Para complementar el efecto en la maxi­
la, se puede insertar el arco extrabucal a un aparato
funcional que permita usar al mismo tiempo el arco
y el aparato (Lagerstrom y col., 1990) (fig. 35-8).
Los adelantos recientes en el desarrollo de imanes
de tierras raras resultan también valiosos para res­
tringir el desarrollo facial vertical. Los imanes co­
locados de modo que se repelan entre sí en cada
arcada proporcionan fuerza suficiente para restrin­
gir la erupción vertical y el crecimiento esquelético.
Por cualquier medio que se trate el exceso vertical,
es necesaria una cooperación excelente del pacien­
te, ya que el tratamiento debe continuar hasta que
concluya el crecimiento.
Deficiencia vertical
Las deficiencias esqueléticas verticales se pueden
tratar con arco extrabucal o aparatos funcionales,
dependiendo de las relaciones anteroposteriores
concomitantes. El vector de fuerza del arco ex­
trabucal debe dirigir la mandíbula hacia distal, y
extruir los dientes posteresuperiores. Como los
aparatos funcionales están diseñados característi­
camente para inhibir la erupción de los dientes
anteriores superiores e inferiores y fomentar la
erupción de los posteriores, también aumentan la
altura facial vertical. Como en el exceso esquelético
vertical, el patrón de crecimiento original tiende a
recurrir, y se debe diseñar la retención para evitar
esta recurrencia.
525
PROBLEMAS DENTALES
Conservación de espacio
En el capítulo 25 se analizó la filosofía de la conser­
vación o mantenimiento de espacio y los aparatos
recomendados para la dentición primaria. La mis­
ma filosofía y aparatos se aplica en la conservación
de espacio en el grupo de niños de seis a 12 años de
edad. Sin embargo, el tratamiento de la pérdida
temprana de dientes primarios en la dentición mix­
ta exige algo más que reflexión y consideración. La
pérdida de dientes posteriores en la dentición pri-
rnaria es una indicación casi universal para el trata­
miento de conservación o mantenimiento de espa­
cio. En la dentición mixta, también se toman en
cuenta la cronología de erupción de los dientes
permanentes, cronología de pérdida dental, pre­
sencia de dientes sucedáneos y la extensión del
apiñamiento.
La pérdida prematura de un molar primario en
una etapa muy temprana retrasa la erupción del
diente permanente. Por otro lado, la pérdida pre­
matura de un primer molar a una edad tardía, en
realidad apresura ía erupción del permanente y
hace innecesaria ía conservación de espacio. En
general, la erupción del permanente se retrasa
cuando el molar primario se pierde antes de los
ocho años de edad, mientras que el diente tiende a
brotar antes de lo normal si el molar primario se
perdió después de los ocho años. Un método más
exacto para evaluar la erupción retrasada o apresu­
rada de los dientes permanentes es examinar el
erado de desarrollo radicular y el hueso alveolar
que cubre al diente permanente que no ha brotado,
por medio de películas panorámicas o periapicales.
El diente sucedáneo empieza a brotar cuando ha
concluido la primera mitad dei desarrollo radicu­
lar. En términos de cobertura de hueso alveolar, es
preciso prever que pasarán cerca de seis meses por
cada milímetro de hueso que cubra al permanente.
Si parece retrasarse la erupción del diente, estará
indicada en absoluto la conservación de espacio.
Como se produce pérdida de espacio durante los
seis meses que siguen a la extracción prematura de
un molar primario, es necesario conservar el espa­
cio, a menos que el diente brote a los seis meses o
que haya espacio suficiente en el arco para que la
reducción de 1 o 2 mm de espacio no ponga en
riesgo ia erupción del permanente.
Un segundo factor por considerar es el tiempo
que transcurre desde que se pierde el diente prima­
rio. En un extremo está el caso de un molar primario
programado para extracción; en el otro, un molar
526 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

primario que se perdió hace seis meses o más. En casos, el tratamiento de un apiñamiento de esta
el primer caso, está indicada la conservación de magnitud requiere extraer dos primeros premola­
espacio para evitar ia pérdida cuando el diente se res y cerrar por ortodoncia el espacio restante.
extrae. En el segundo, ya se produjo la mayor parte Si no se recurre a la conservación de espacio y se
de pérdida de espacio, y no está indicado conser­ presenta movimiento dental como resultado de una
varlo. El clínico debe realizar análisis de espacio y inclinación antes de extraer los primeros premola­
de perfil, y tomar una decisión con base en esos res, quedan menos espacios para cerrar después.
hallazgos. Si hay espacio excedente en la arcada, o Es recomendable la consulta con el especialista,
si se perdió tanto espacio que la extracción del antes de tomar esta decisión. Si el apiñamiento se
diente permanente es inevitable, está contraindica­ acerca a 10 mm/arcada, es necesario colocar con­
da la conservación de espacio. Es conveniente co­ servadores de espacio incluso, aun cuando sea ine­
locar un mantenedor o conservador de espacio, vitable la extracción de un diente permanente. El
para evitar cualquier pérdida de espacio adicional ancho promedio de un premolar es de cerca de
si el que queda es el adecuado para permitir que 7 mm; por tanto, al extraer dos premolares se obtie­
brote el diente permanente. nen 14 mm de longitud de arcada. Si en una arcada
La ausencia de un sucesor permanente también se pierde más espacio que el que ya está apiñado,
complica la conservación de espacio en la dentición la extracción de dos premolares no resuelve todo el
mixta. El segundo premolar es el diente posterior, apiñamiento. Los conservadores de espacio evita­
que con mayor frecuencia falta en la dentición per­ rán una disminución ulterior de la longitud de la
manente, excepto por los terceros molares. Si el arcada. En algunos casos, la extracción premedita­
segundo molar primario se pierde de manera pre­ da (llamada extracción seriada) alivia el apiñamien­
matura, el odontólogo debe decidirse en cuanto al to y elimina las demandas de tratamiento orto-
espacio que deberá ocupar el segundo premolar dóncico posterior.
ausente. Hay dos maneras de proceder; una opción Quizá la diferencia más importante en la estrate­
es conservar el espacio en la arcada para luego gia de conservación de espacio entre la dentición
construir una prótesis fija. Esto es recomendable mixta y la dentición primaria, es la pérdida bilateral
sólo si la relación esquelética y dental es de clase I, de dientes en la arcada inferior. En la primaria,
y no hay apiñamiento, y hay una buena oclusión en están indicados dos aparatos de banda y asa; en ia
la arcada. Con el advenimiento de los puentes ad­ mixta, se prefiere al arco lingual si ya brotaron los
heridos con resina y los implantes intraóseos, esta incisivos inferiores. Se pueden utilizar los segundos
opción se ha vuelto la más popular. Otra opción es molares primarios, o los primeros permanentes,
permitir o favorecer el cierre del espacio. Entre los como pilares. Si se complica la higiene bucal, se
factores que favorecen esta solución están: apiña­ recomienda colocar bandas en los segundos mola­
miento dentro de la arcada, incisivos y labios pro- res primarios. La idea es que, si ocurre descalcifi­
truyentes y, quizá, dientes ausentes. cación bajo las bandas a causa de higiene bucal
deficiente, se presentará en dientes que más tarde
El grado de apiñamiento en la arcada, un factor
se exfoliarán.
muy importante en la decisión en cuanto a conser­
var espacio, se predice por el análisis de éste, y se La conservación de espacio en la dentición mixta
pone en perspectiva mediante el análisis de la forma requiere una supervisión estrecha mientras brotan
facial. Si la posición de los incisivos es normal y hay los dientes permanentes y se exfolian los primarios.
espacio suficiente o un apiñamiento leve (menos de Cuando se exfolian los pilares primarios, se requie­
5 mm) en la arcada, se requiere iniciar la conserva­ re rehacer el aparato, utilizando a los permanentes
ción de espacio. Sin embargo, la pérdida prematura como pilares. Por supuesto, los aparatos conserva­
de un molar primario en una arcada con más de dores de espacio se deben eliminar cuando el diente
5 mm de apiñamiento se debe considerar con cau­ permanente brota en su posición adecuada.
tela. Los mantenedores o conservadores de espa­
cio, por sí solos, no resuelven un problema de esta Problemas probables de alineamiento
magnitud. O se extraen ios dientes permanentes, o y espacio
se amplían las arcadas dentarias; la expansión es
posible sólo si la posición del incisivo es normal o
Erupción ectópica
retrusiva y hay una salud pcriodontal suficiente
para permitir el movimiento hacia vestibular. Si se
contempla la expansión, es necesario colocar con­ Los problemas asociados con la erupción ectópica
servadores de espacio; sin embargo, en algunos del primer molar permanente se analizaron en h
sección anterior. Casi siempre un periodo de obser-
 Cap. 35 Planeación terapéutica y tratamiento de problemas ortodóncicos 527

separadores elásticos no son radioopacos, y pueden

ser difíciles de localizar.
Un segundo método para mover el molar perma­
nente hacia distal consiste en colocar banda en el
segundo molar primario, y aplicar una fuerza distal
en el permanente, a través de un resorte helicoidal
o elástico (fig. 35-11). Este tipo de movimiento
dental requiere que la superficie oclusal del molar
permanente sea visible, de manera que se pueda
aplicar fuerza para mover el diente hacia distal. En
la superficie oclusal se puede fijar una tira pequeña
de resina, o un botón metálico, que servirán de
punto de apoyo para aplicar la fuerza, o bien, se
puede adherir la punta de un resorte directamente
Fig. 35-9. Esta radiografía ilustra ía capacidad de un primer en el diente impactado. Sin embargo, la contamina­
molar permanente en erupción ectópica para autocorregir- ción salival de la superficie oclusal hace a este
se de manera espontánea. Nótese que la raíz distal del
segundo molar superior primario está resorbida. Este tipo
procedimiento frustrante y difícil, en algunos casos.
de resorción casi siempre resulta cuando un molar perma­ En ocasiones será necesario extraer el segundo
nente en erupción queda atrapado en la superficie distal del
molar primario. Si ia resorción no progresa demasiado,
molar primario, si el permanente causa resorción
el molar permanente casi siempre supera el defecto de extensa de su estructura radicular. En estos casos,
resorción en un lapso de tres a seis meses. la pérdida de longitud de la arcada es segura, y será
necesario considerar algún plan para corregir la
deficiencia de espacio inminente, a menos que haya
ausencia congéníta del segundo premolar, y la lon­
vación de tres a seis meses es el mejor tratamiento gitud de arcada se reduzca a propósito, o a menos
inicial, si la resorción no es tan grave debido a la que se prevean extracciones de premolares y el
probabilidad de que el molar se corrija por sí solo, movimiento mesial de los molares. Para regular el
o salte hacia distal y brote en su posición normal espacio después de ia extracción de un molar pri­
(fig. 35-9). Se requiere intervención si el molar aún mario. se puede colocar una zapata distal, con el fin
está impedido de brotar al final del periodo de de guiar la erupción del permanente. Esta conserva
observación, o si el molar permanente está muy el espacio, pero no recupera el que se haya perdido
impactado (Kennedy y Turley, 1987). El objetivo antes de la extracción del molar primario. Un plan
del tratamiento es separar al diente que está bro­ distinto consiste en permitir que el molar perma­
tando en forma ectópica, de aquél al cual está nente brote, para después recuperar el espacio con
resorbiendo. un aparato diseñado con este fin (descrito poste­
riormente). Después de recuperar el espacio, se
Si se requiere un poco de movimiento, y si está coloca el espaciador.
visible poco o nada el molar permanente, se pasa
una tira de alambre de 0.020 pulg de diámetro La erupción ectópica de incisivos laterales es una
alrededor del punto de contacto entre el molar indicación temprana de apiñamiento, pero puede
permanente y el segundo molar primario. El alam­ ser sólo el resultado de una colocación dental abe­
bre se tensa cada dos semanas; cuando éste esté rrante. Si el canino primario se exfolia de manera
apretado, el espacio del ligamento pcriodontal se prematura a causa de la erupción ectópica, es ca­
comprimirá y el molar se forzará hacia distal, hasta racterístico que los incisivos inferiores se desvíen
que pueda deslizarse más allá del molar primario, hacia ese lado de la arcada, lo que crea una discre­
y brote (fig. 35-10). En algunos casos, es posible pancia de línea media. Si los laterales producen
utilizar un separador de acero para destrabar al resorción y exfoliación de ambos caninos primarios,
molar, pero sólo cuando hay una resorción mínima ios incisivos se inclinan hacia lingual y reducen la
del molar primario. Es difícil asentar el alambre si longitud de arcada. Al parecer, el problema de
el punto de contacto entre los molares está por espacio se corrige debido a que el alineamiento de
debajo de la unión cemento-esmalte del molar pri­ los incisivos casi siempre mejora, pero sólo tempo­
mario. Algunos autores recomiendan separadores ralmente, y el acortamiento de espacio se hace
elásticos, pero se deben supervisar con cuidado, evidente una vez más, cuando los caninos perma­
por el riesgo de que se desalojen en dirección api­ nentes empiezan a brotar. Si la pérdida de los cani­
cal, lo que causa un absceso pcriodontal. Algunos nos primarios es uni o bilateral, el clínico debe
528 Sección ilí Los años de transición: de ios seis a ios 12

Fig. 35-10. A, un primer molar permanente superior en

erupción ectópica. S, ya que se requiere apenas poco
movimiento para corregir ía posición, se desliza un
alambre de 0.020 pulg alrededor de! punto de contacto
entre el molar permanente y el segundo moiar prima­
rio, y se tensa. C, después de apretar ei alambre tres
veces, a intervalos de dos semanas, ei molar se libera
y empieza a brotar en posición normal. (De Fields HW,
y Proffit WR: Orthodontics in general practice. En Mo­
rris AL, Bohannan HM, y Casullo DP: The Dental Spe­
cialties in General Practice, Philadelphia. WB Saun-
ders,Co, 1983.)
C

Fig. 35-11. A, se emplea una banda y una mueiie helicoidal, para tratar e! primer molar permanente de erupción ectópics
que requiere una gran cantidad de movimiento. Se coloca banda en el segundo molar primario, y se suelda a ésta ei resorte
helicoidal. Una tirilla de resina compuesta, un botón metálico adherido a la superficie oclusai del molar permanente o ur¡c
pequeña preparación, sirven como punto de aplicación de fuerza. El resorte se activa a intervalos mensuales, hasta que
se desimpacíe el molar permanente. (De Fields HW, y Proffit WR: Orthodontics in genera! practice. En Morris AL, Bohannar
HM, y Casullo DP: The Dental Specialties in General Practice, Philadelphia, WB Saunders, Co, 1983.) 8, otro diseño de
banda y resorte que muestra e! botón metálico adherido en la superficie oclusai del molar permanente en erupción. Se
fija una cadena o aiambre elástico desde el botón hasta si asa distal del aíambre, y se cambia cada mes para proporciona-
una fuerza distal y desatorar ei molar.
 Cap. 35 Planeación terapéutica
valorar si hay la longitud de arcada es inadecuada y
estudiar la posición anteroposterior de los labios e
incisivos. Esta información ayuda a establecer si es
necesaria la conservación de espacio, su recupera­
ción, o un tratamiento más extenso.
El objetivo de la terapéutica es evitar una desvia­
ción de la línea media y regular el espacio conforme
a un plan a largo plazo. Para ello, se coloca un arco
lingual con un espolón soldado distal al incisivo
lateral, con el fin de conservar la línea media si hay
suficiente espacio y los incisivos están en posición
adecuada. Si la línea media ya se desvió, es posible
extraer el canino primario contraíateral para fo­
mentar una corrección de línea media espontánea.
Si hay apiñamiento suficiente, de manera que esté
contraindicada la conservación de espacio, o si los
incisivos se consideran demasiado protruyentes pa­
ra mantenerse en su posición, no se coloca arco
lingual después de extraer el canino primario con­
traíateral. En situaciones en que se exfolian de
manera prematura ambos caninos, debido a la
erupción ectópica, es necesario tomar decisiones
similares de tratamiento, aunque el clínico no siem­
pre se debe preocupar por la desviación de línea
media.
y tratamiento de problemas ortodóncicos 529
Dientes petmananies ausentes
La ausencia de dientes permanentes crea muchos
problemas de tratamiento, y la mayor parte de las
decisiones de esta naturaleza son mejor tratadas
por el especialista. El incisivo lateral superior y el
segundo premolar inferior son los dientes que con
mayor frecuencia faltan en la dentición permanen­
te. Las decisiones de tratamiento se basan no sólo
en qué diente esté ausente, sino también en la lon­
gitud de la arcada, posición de los incisivos y la
estética labial y de perfil.
El tratamiento de los incisivos laterales supe­
riores ausentes varía según falten uno o ambos, y
según la posición del canino permanente cuando
brote en la arcada. El canino puede brotar en una
posición normal o resorber al incisivo lateral prima­
rio, y sustituirlo de manera espontánea al incisivo
lateral ausente. Si el canino brota en su posición
adecuada, será necesario extraer el incisivo lateral
primario, porque no es buen sustitutivo del lateral
permanente, y porque la. raíz acabará por resorber­
se. El incisivo lateral ausente se puede reemplazar
con un puente adherido con resina, un puente con­
vencional o un implante. Un puente o un implante
Pin. 35-12. A, en este caso está ausente ei incisivo latera!
superior derecho, y hay mordida cruzada posterior dere­
cha. Dado que ios rnoiares son ds clase ! y el alineamiento
es rsíaíívamente bueno, se tornó ia decisión de restituiré!
incisivo laterai ausente por métodos protésicos. B, al final
del tratamiento, se creó un espacio de tamaño idéntico a!
del incisivo lateral izquierdo, para reemplazar su homóni­
mo derecho. C, en ei sitio de este último se creó un póntico
mediante ia apíicación de un diente protésico, al que se ie
dio ei ancho y la longitud adecuados. Se inserta alambre
ortodóncico en eí póntico, por la superficie lingual, y ss
dobla hacia esta superficie en el canino y el incisivo central.
Ei alambre se cementa con resina a cada pilar. Este tipo
de restauración no funciona bien con una mordida profun­
da, debido a la fuerza de cizaiiamiento que se ejerce, a ia
oclusión, sobre ia superficie lingual.
530 Sección III Los años de transición: de ios seis a los 12

Fig. 35-13, En este paciente faltaban ambos incisivos laterales superiores. Ei plan de tratamiento consistió en nevar los
caninos hacia adelante, con el fin de sustituir ios incisivos ausentes. B, al íinal del tratamiento se tenían relaciones molar
y canina de clase !l, debido a la sustitución. No quiso eí paciente que los caninos se recontornearan para hacerlos parecer
laterales.

son el tratamiento de primera elección cuando la
oclusión, la posición de ios incisivos y c! perfi! están
cerca de lo ideal, y cuando no es adecuado cerrar
el espacio con métodos ortodóncicos (fig. 35-12).
Si el canino permanente brota en la posición del
incisivo lateral, será necesario extraer el canino
primario y cerrar el espacio, o mover hacia atrás el
canino permanente hacia su posición correcta, y
construir un puente o colocar un implante en el
lugar del incisivo lateral ausente. El apiñamiento o
incisivos protruyentes casi siempre obligan a un
cierre de espacio, y sustitución de los incisivos late­
rales por los caninos. Estos caninos requieren re­
contorneo, por eliminación de esmalte y adición de
resina, para mejorar el aspecto estético. Se consi­
dera bastante complicado atender de manera favo­
rable los casos de sustitución canina; la oclusión
normal previa al tratamiento favorece la colocación
del puente o implante (fig. 35-13).
La longitud de la arcada, la posición de los inci­
sivos y el aspecto facial, se deben ;valuar de manera
minuciosa antes degenerar un plan de tratamiento
cuando hay ausencia congénita de premolares. A
diferencia de los caninos y laterales primarios, un
molar primario puede ser un sustilutivo razonable
de un premolar ausente. El tamaño, forma y esta­
do de restauración del primer molar dan alguna
indicación de la posibilidad de conservar eí diente
durante un tiempo. La anquilosis y resorción radi­
cular avanzada indican que se requiere extraer el
molar primario. La mayor parte de los clínicos están
en favor de extraer los molares primarios y cerrar Dientes supernumerarios
el espacio por medios ortodóncicos. pero en ciertos Un diente supernumerario puede crear problemas
casos, un puente adherido con resina, un puente
de espacioy erupción. Hace que los dientes perma-
convencional o un implante, son el tratamiento más
ideal. Estas situaciones se presentan con más fre­
cuencia en los individuos con ciase I esquelética y
dental, con oclusiones ideales o casi ideales.
Si la arcada está tan apiñada que es necesario
extraer dientes, o si los incisivos son demasiado
protruyentes o el perfil excesivamente convexo, el
molar primario retenido se debe extraer y el caso
abordarse como si se tratara de una extracción de
cuatro premolares. De manera característica, se
extraen los primeros premolares en un caso de
extracción, pero la mayor parte de ios premolares
congénitamente ausentes son los segundos. Si logra
establecerse que el segundo premolar es el ausente
y que se requieren extracciones para resolver la
longitud insuficiente del arco, se extrae pronto el
molar primario, y se permite que el espacio cierre
por desviación mesial del primer molar permanen­
te, y desviación distal de los dientes anteriores.
Desafortunadamente, la ausencia congénita del se­
gundo premolar no se puede establecer de manera
definitiva en una etapa temprana, lo cual retrasa
las extracciones. Cuanto más se retrasen éstas, me­
nor será la desviación y el cierre de espacio espon­
táneo. El uso del espacio de los segundos pre­
molares ausentes para reducir la protrusión resulta
más complicado, y requiere retraer los dientes ha­
cia el espacio de los ausentes. Este excluye la des­
viación dental y lo debe planear el especialista.
 Cap. 35 Planeador) terapéutica y tratamiento de problemas ortodóncicos
Fig. 35-14. Supernumerario cónico en la región de tos
incisivos centrales superiores, delectado durante un exa­
men radiográfico consecutivo a una lesión traumática en la
región anterosuperior. Este supernumerario no estorbaba a
!a erupción normal de los permanentes, por lo cual se le
permitió brotar, para luego extraerlo,
nentes broten en mal alineamiento, e incluso no los
deja brotar. El tratamiento se dirige a la extracción
del supernumerario, antes de que produzca cual­
quier problema de erupción. El manejo del super­
numerario varía, dependiendo del tamaño, forma y
número de los supernumerarios, y del desarrollo
dental del paciente. De manera característica, los
supernumerarios se detectan en una radiografía
panorámica o en una película oclusal anterior, a
menos que haya evidencia clínica de "un diente de
más" en una etapa temprana. Si el supernumerario
tiene forma cónica y no está invertido, hay pro­
babilidad de que brote, momento en el cual se debe
extraer (fig. 35-14). Si el supernumerario está inver­
tido. tiene forma tubercular o impide de manera
importante la erupción de las piezas adyacentes, se
debe extraer por medios quirúrgicos (fig. 35-15).
De manera ideal, la cirugía se programa de manera
que la extracción del supernumerario no interfiera
con el desarrollo del diente permanente. Sin em­
bargo, cuanto más temprano se extraiga, mayor será
la probabilidad de que los permanentes broten de
manera normal. La cirugía para extraer un supernu­
merario es complicada, en especial si hay super­
numerarios múltiples, o si el acceso está limitado.
Es mejor derivar estos casos al especialista.
Discrepancias de tamaño
Las discrepancias aisladas del tamaño de los dien­ superior afectó en grado importante la erupción del incisivo
tes causan problemas de alineamiento. El incisivo central superior izquierdo permanente. El supernumerario
lateral superior crea casi siempre este tipo de pro­ se extrajo por métodos quirúrgicos, y el incisivo centra! se
blemas, debido a que tiene menor tamaño o una movió por métodos ortodóncicos para corregir su posición.
531
forma de clavija. En ocasiones, es posible devolver
al incisivo lateral su tamaño normal, aplicando re­
sina compuesta, sin más tratamiento. Como se ana­
lizó en la sección anterior en cuanto al análisis del
tamaño dental, en ocasiones los laterales en forma
de clavija requieren una combinación de movimien­
to dental y odontología restaurativa, para obtener
una oclusión ideal. Según el tamaño de la discre­
pancia, los laterales en forma de clavija se pueden
tratar en una de tres maneras (fig. 35-16). Si el
incisivo lateral es un poco más pequeño que lo
normal, se cierra todo el espacio.
Un método distinto para un incisivo ligeramente
pequeño es mover el incisivo lateral por medios
ortodóncicos, hasta que tenga contacto con el cen­
tral, y dejar el espacio distal al lateral. El canino casi
nunca se lleva hacia adelante para cerrar el espacio,
ya que esto lo pone en una relación canina de borde
a borde, y rompe la oclusión antes normal. Esta
solución por lo general no es estética, a menos que
sólo quede un pequeño espacio distal al lateral, y
este requiera retención para conservar el espacio.
Una tercera solución, por lo regular reservada
para los incisivos de tamaño muy pequeño, es una
combinación de movimiento ortodóncico y recon-
tornco con resina, para darle forma a la corona. El
incisivo lateral se coloca de tal manera que la adi­
ción de resina sea agradable, en un sentido estético,
y restaure la anatomía casi normal de la corona.
Este tipo de tratamiento lo realiza mejor el especia­
lista. La fusión y gemación en la dentición perma­
nente son incluso más difíciles de tratar, y se deben
delegar al especialista.
Fig. 35-15. Este diente supernumerario en la región antero­
Fig. 35-16. Las discrepancias aisladas en ei tamaño
dental, como sería un lateral superior en forma de
clavija, producen problemas de alineamiento que
se pueden tratar de una de tres maneras. A, si el
incisivo lateral ss ligeramente más pequeño de lo
normal, se cierra todo ei espacio por métodos
ortodóncicos. Esto ocasiona una sobremordida
vertical y horizontal mínima. B, otra opción es mo­
ver ei incisivo lateral hasta que haga contacto con
el central, y dejar un espacio dista! al incisivo latera!.
El canino no se mueve hacia adelante para cerrar
ei espacio, porque quedaría en una relación de
borde a borde y alteraría ia oclusión. Por lo general,
esta opción no es aceptable desde e! punto de vista
estético, a menos que ei espacio con que se cuente
sea muy pequeño. C, una tercera solución es una
combinación de métodos ortodóncicos y adhesión de resina, para recontornear la corona del diente. Ei incisivo lateral se
coloca de tal manera que la adición de resina sea estéticamente aceptable, y restablezca en lo posible ia anatomía corona
normal. En este caso se trataron dos incisivos laterales en forma de clavija, con movimiento ortodóncico y adición de resina

Fíg. 35-17. Un dens evaginatus y

un incisivo con cúspides en taion,
dificultan el desarrollo de una
buena oclusión. La cúspide en ta­
lón en este incisivo laterai superior
derecho, impide la colocación
norma! deí incisivo latera! derecho
inferior.

532
 Cap. 35 Planeación terapéutica
El dens evaginatus, y los incisivos con cúspides en
talón, plantean retos interesantes en cuanto a lograr
una oclusión ideal (fig. 35-17). En la mayor parte de
los casos de dens evaginatus, hay una pulpa fina en
forma de tornillo que se extiende desde la cámara
pulpar principal hasta la evaginación, y se debe
valorar por radiografía la Íocaíización de esta exten­
sión de tejido pulpar. En la región posterior la
mayor parte de estos dientes no requiere tratamien­
to, ya que la fuerza de masticación desgasta lenta­
mente la evaginación, y se forma dentina de repa­
ración. Sin embargo, en la región anterior la atrición
se debe realizar de manera mecánica con una pieza
de mano y una fresa. Se elimina una pequeña can­
tidad de estructura dental en cada cita, y después
de cada sesión se aplica una pasta de hidróxido de
calcio en la dentina expuesta, para estimular el
proceso de reparación. Casi siempre el dienlc pue­
de ser tratado en citas mensuales, sin causar lesión
permanente a la pulpa. Cuando concluye el trata­
miento, la dentina expuesta se cubre con una base
de hidróxido de calcio, y se coloca una restauración
con resina.
Problemas de alineamiento
Las irregularidades dentales anteriores y posterio­
res se deben tratar de manera diferente que los
acortamientos de espacio anteriores y posteriores.
La irregularidad dental sola se debe a dientes rota­
Fig. 35-18. Pueden utilizarse apa­
ratos removibles para tratar pro­
blemas de alineamiento, pero son
más eficaces para algunos pro­
blemas que pars otros. Nótese
que ei incisivo latera! superior de­
recho se puede inclinar con facili­
dad hacia vestibular, pero es más
difícil rotar el incisivo lateral iz­
quierdo, io cual requiere el uso de
un resorte de dedo lingual y un
arco vestibular.
y tratamiento de problemas ortodóncicos 533
dos e inclinados en los cuales no hay acortamiento
de la longitud del arco. Las discrepancias de longi­
tud también producen irregularidades dentales, pe­
ro ambas alteraciones no siempre están relacio­
nadas.
Las irregularidades dentales se pueden tratar
con aparatos fijos o removables. Si una fuerza simple
de inclinación alineara el diente, el aparato ideal
será uno removible, con un resorte de dedo. Hay
una variedad infinita de aparatos removióles; sin
embargo, se requiere incluir varios componentes
esenciales en el diseño. El aparato debe ser reten-
tivo, de manera que la fuerza aplicada en el diente
no lo desprenda; a menudo se colocan ganchos de
Adams, que son muy retentivos, aunque pueden ser
difíciles de ajusfar y estorban a la oclusión. Se debe
emplear un mínimo de ganchos, uno de cada lado
de la arcada. El acrílico palatino ofrece retención y
estabilidad adicionales en los aparatos superiores.
Se incorpora ai acrílico palatino un resorte de dedo
de 0.022 pulg de diámetro, el cual libera una fuerza
ligera y continua. El resorte se debe activar 1 a
2 mm, para mover el diente cerca de 1 mm/mes
(véase fig. 35-18).
Es posible utilizar aparatos fijos para corregir
irregularidades, y están indicados cuando se re­
quiere mover en cuerpo los dientes o lograr control
rotacional. Los aparatos ortodóncicos han evolu­
cionado hasta un punto en el cual los brackets espe­
cíficos están diseñados para dientes específicos.
534 Sección Hi Los años de transición: de ios seis a los 12

Fig. 35-19. A, los aparatos ortodóncicos están diseñados para proporcionar una colocación adecuada de corona y raíz
cuando se colocan de manera precisa en los dientes. Por tanto, es imperativo vigilar la secuencia adecuada cuando se
colocan los aparatos. B, antes de colocarlos, se deben limpiar de manera meticulosa los dientes seleccionados para
tratamiento. Después de limpiarlos y aislarlos para obtener un campo libre de contaminación salival, se aplica una solución
grabadora en la superficie vestibular del diente. C, se mezcla la resina compuesta autopolimerizable de dos pastas, y se
coloca un poco en la malla de un solo bracket. D, el bracket se coloca en el diente, y se mueve a su posición adecuada,
la cual se basa en el eje longitudinal y la corona, el eje longitudinal de la raíz o el borde incisal. E, después de colocar de
manera adecuada el bracket, se asienta con firmeza en su lugar. La resina excedente se exprime por debajo de la malla.
y se elimina con cuidado antes de que polimerice por completo. F, el proceso se repite hasta que todos los brackets queden
colocados de manera adecuada. En este punto, se elige el arco, se coloca en los brackets y se liga con ligadura de acero
o con módulos elásticos.
 Cap. 35 Pianeación terapéutica y tratamiento de problemas ortodóncicos
Los brackets se construyen para proporcionar una
adecuada colocación de la corona y la raíz, cuando
se colocan de manera precisa en los dientes. Antes
de colocar los aparatos, se limpian de manera mi­
nuciosa las superficies vestibulares de los dientes
seleccionados para tratamiento. Después, se aislan
con rollos de algodón o con retractores especial­
mente diseñados para proporcionar un campo libre
de contaminación salival, con un acceso óptimo (fig.
35.19,4).
Con el uso de la técnica de grabado ácido, la
solución grabadora "se pinta" sobre las superficies
vestibulares de los dientes; la solución se restringe
al área que estará cubierta por el bracket (fig.
35-19S). Después de grabar el esmalte durante un
minuto, las superficies vestibulares se enjuagan con
agua y se secan. Si parecen estar bien grabadas, se
aplica el agente de adhesión y el exceso se elimina
con una jeringa de aire. Una resina compuesta
diseñada de manera específica para uso ortodónci-
co se coloca en la malla del bracket (fig. 35-19 C).
La resina puede ser un sistema de dos pastas de
polimerización, un sistema de un solo paso sin mez­
clar, o un sistema de fotocurado. El bracket se colo­
ca en el diente y se mueve a su posición adecuada,
la cual está dictada por las especificaciones del
fabricante y se basa en el eje longitudinal de la
corona, el eje longitudinal de la raíz o el borde
incisal (fig. 35-19D). Una vez que el bracket está en
su posición, se asienta con firmeza en su lugar con
un explorador o excavador. El exceso de resina
compuesta se exprime por debajo de la malla del
bracket, y se elimina con cuidado antes de que
polimerice por completo (fig. 35-19£). La elimina­
ción del material excedente asegura que la ranura
del bracket quede libre, y también elimina una fuen­
te de retención de placa. El proceso se repite hasta
que todos los brackets se coloquen de manera ade­
cuada.
Por último, se selecciona el arco de alambre, se
coloca en los brackets, y se liga con ligadura de acero por lo menos dos ganchos de retención, acrílico
o módulos elásticos (fig. 35-19F). El clínico debe
comprender las propiedades físicas de los alam­
bres, ya que debe seleccionar uno que sea lo bas­
tante resistente para soportar la fuerza de oclusión
en los segmentos posteriores y los de bastante flexi­
bilidad en la región anterior, para desviarse hacia
los brackets y aplicar una fuerza ligera y continua.
Las nuevas aleaciones de titanio o acero inoxidable
trenzados proporcionan resistencia y flexibilidad
suficientes como arco inicial. En ocasiones es pre­
ciso incluir en el arco asas, a fin de proveer flexibi­ incisivos son tan protruyentes que se requiera mo­
lidad anterior y resistencia posterior. La retención verlos en cuerpo para cerrar el diastema. Se colo­
es fundamental luego de corregir una irregularidad, can bandas en los molares, y brackets ortodóncicos
535
por la tendencia importante a la recidiva. Las fibras
gingivales se reorganizan con gran lentitud después
de este tipo de movimientos, y cu algunos casos la
irregularidad regresa, aunque la retención se esta­
blezca de manera adecuada. Si hay salud periodon-
tal, se aconseja realizar una fibrotornía supracrestal
circunferencial, para reducir la recidiva.
Cuando el tratamiento se acerca a su fin, o ya ha
concluido, se cortan las fibras gingivales supracres-
tales con un bisturí con hoja número 12B, bajo
anestesia local. Desde el punto de vista teórico, las
fibras gingivales no necesitan reorganizarse, pero se
reinsertan en una nueva posición después del corte.
Es necesario tener cuidado si se utiliza este proce­
dimiento en pacientes con una cubierta gingival
muy delgada.
Muchos niños tienen un diastema en la línea
media durante la dentición mixta, lo cual se consi­
dera un suceso normal del desarrollo. En ocasiones,
se presenta un diastema grande de la línea media,
debido a un mesiodens u otra patología intraósea
de la línea media, incisivos protruyentes, o un pro­
blema en el tamaño dental. Para tratar un diastema
causado por supernumerarios, o una anomalía en
la línea media, se extrae el supernumerario o la
anormalidad. La extracción del supernumerario
tiene que ser lo más inmediata posible, sin causar
lesión en los dientes permanentes adyacentes. La
extracción temprana del mesiodens permite que los
permanentes broten de manera normal, y que el
espacio se cierre de modo espontáneo.
En algunos casos, un diastema grande se debe a
una colocación vestibulolingual más que mesiodis-
tal de ios incisivos. Los incisivos en protrusión no
son estéticos y se encuentran en mayor peligro de
lesión traumática (Andreasen y Ravn, 1972). Si es
posible inclinarlos hasta una posición ideal para
cerrar el diastema, y si la mordida profunda no
impide el movimiento, se recomienda un aparato
removable. Este se diseña de tai modo que incluya
palatino y un arco labial de 0.028 pulg de diámetro,
con asas de ajuste (fig. 35-20). El arco labial se
activa para inclinar los incisivos hacia lingual al
cerrarlos las asas de ajuste. Al mismo tiempo, el
acrílico se recorta en el lado lingual del aparato,
para permitir el movimiento dental y el tejido gin­
gival excedente. El arco labial se activa unos 2.0
mm/mes hasta que el diastema se cierra y los dientes
alcanzan una posición ideal.
Se sugieren aparatos ortodóncicos fijos si los
536 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

Fig. 35-20. Un diastema grande

ocasionado por protrusion excesi­
va de ¡os incisivos, se trata en oca­
siones con aparatos removibles si
¡a sobremordida no estorbara a !a
retracción de los incisivos. El apa­
rato incorpora un arco vestibular
con asas de ajuste, que se activan
para inclinar los incisivos en senti­
do paiatino. Con esto se corrigen
ia protrusión incisal y ei diastema.

en los incisivos. Los dientes se alinean al principio
si es necesario con alambres redondos pequeños, y
después se retraen con ci uso de un alambre rectan­
gular más grueso, con asas de cierre o cadena elás­
tica (fig. 35-21). Se requiere el arco rectangular.
para proporcionar un control tota! de ia posición
dental, durante la retracción. Se prescribe arco
extrabucaí al mismo tiempo, para complementar el
anclaje, ya que los molares tienden a inclinarse
hacia adelante mientras se retraen los incisivos. La
elección del arco extrabucaí se basa en la dimensión
vertical de la cara.
Si ei diastema se debe a una discrepancia relativa
entre los dientes superiores e inferiores por exceso
dental anterior inferior, el tratamiento requiere
adición de resina a las superficies interproximales
de los incisivos superiores. Con el tiempo, el cierre
dei espacio por métodos ortodóncicos produce

Fig. 35-21. A, si se requiere movimiento en cuerpo para cerrar un diastema, se sugieren ios aparatos fijos. De manera
característica, se coiocan brackets ortodóncicos en ios incisivos, y bandas en los molares. El espacio, como el que se
muestra aquí, se cierra con asas de cierre o cadenas elásticas, para retraer los dientes. S, para conservar el cierre de
espacio se necesita retención, lo cual casi siempre se logra con un aparato removible. Si se piensa que la causa de!
diastema es ia inserción de frenillo, se puede realizar una frsnectomía at final de Safase activa del uso de aparatos o durante
la fase de retención.
 Cap. 35 Planeación terapéutica y tratamiento de problemas ortodóncicos 537

Fig. 35-22. En este caso, el diastema

de la línea media se debe a ia posi­
ción mesiodistal de ios incisivos cen­
trales superiores. Un aparato remo­
vible, con resortes de dedo incorpo­
rados en ei acrílico palatino, cierra el
espacio e inclina los dientes uno ha­
cia el otro, p e Reíds HW: Treatment
of nonskeletaí problems in preadoles-
cent children. In Proffit WRet a!.: Con­
temporary Orthodontics. St, Louis, C.
V.,Mosby,Co, 1932.)

recidiva, ya que la oclusión fuerza al espacio a
reabrirse.
Si el diastema es mayor de 3 mm, o si aún está
presente después de que brotaron los caninos per­
manentes, para cerrarlo se inicia un tratamiento
que no esté asociado con la posición anteroposte-
rior, o un problema de tamaño dental. Un diastema
mayor de 3 mm casi siempre inhibe o trastorna la
erupción de los incisivos laterales, y se debe cerrar
antes de que éstos broten. Ambos tipos de diastema
se deben a una falla de la colocación mesiodistal de
los incisivos, pero la elección del aparato se basa en
el tipo de movimiento dental requerido para ce­
rrar el espacio. Si los incisivos centrales se pueden
inclinar para juntarse y cerrar el diastema, se utiliza
un aparato removible. Se incorporan resortes de
dedo en el acrílico palatino, o se sueldan al arco
labial, para encajar en el borde distal de la corona
del incisivo (fig. 35-22). Los resortes se activan
2 mm/mes, y el cierre no lleva más de dos meses.
Se fijan brackets en la superficie vestibular de los
incisivos centrales, si los dientes requieren un mo-

Fig. 35-23, A, si se requiere un movimiento mesiodistal en cuerpo para cerrar el diastema, se colocan aparatos fijos en tos
dientes. B, después del alineamiento inicial, ya sea segmentario o con un arco completo colocado en los brackets.
tos dientes se aproximan entre sí con una cadena elástica.
538 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

vimiento mcsiodistal en cuerpo para cerrar el dias-

tema. Después del alineamiento inicial, se coloca
un alambre rectangular completo o segmentario en
los brackets, y los dientes se mueven juntos con el
uso de una cadena elástica. Esta se inserta sólo en
las aletas mesiales de cada bracket, para evitar que
los dientes roten cuando se cierra el espacio (fig.
35-23).
Independientemente del tipo de tratamiento que
se emprenda para cerrar el diastema de la línea
media, la retención es un problema, y se debe con­
siderar. En la mayor parte de los casos, el aparato
removible mantiene el espacio cerrado. El apara­
to necesita ajustarse de manera periódica, si el dias­
Fig. 35-24. Cuando se determina que la discrepancia de
tema se cierra antes que broten los incisivos latera­ longitud de la arcada es de 2 mm o menos y ei incisivo
les y caninos. Si el diastema se reabre durante la lateral está brotando en una posición lingual a la adecuada,
retención o después de ella, es necesario realinear es posible desgastar el canino primario, ya sea con una
los incisivos. En ese momento se puede realizar un pieza de mano de alta o baja velocidad o con tiras de lija
procedimiento quirúrgico, una frenectomía, si se manuales. En este caso, se utiliza la fresa de fisura tronco-
piensa que el frenillo es causa de la reapertura del cónica en la pieza de alta velocidad, para desgastar la
diastema. Se realiza cirugía después de cerrar el es­ superficie mesial del canino primario.
pacio, debido a que el tejido de cicatrización creado
por el procedimiento puede impedir en realidad el
cierre, si la cirugía se hace primero. Si el diastema
se abre una vez más después de la retención y el laridad transicional en una etapa temprana de la
procedimiento quirúrgico, se puede colocar un dentición mixta (Moorrees y col., 1969). La obser­
alambre multitrenzado de 17.5 pulg de diámetro en vación es el mejor tratamiento; algunos pacientes
tienen poco o ningún acortamiento en la longitud
la superficie lingual de los incisivos, para mantener­
los juntos. La única contraindicación para fijar un de la arcada total, y muestran un apiñamiento no­
rctenedor de alambre es una mordida demasiado table durante la erupción de los incisivos. Está in­
profunda, y una higiene bucal deficiente. dicado el tratamiento en estos niños cuando los
incisivos laterales brotan en un sentido lingual a su
posición adecuada, o en cada posición irregular. Si
Problemas de apiñamiento se considera necesario el tratamiento, es posible
eliminar esmalte interproximal de la superficie me­
El primer signo de apiñamiento en la dentición sial, distal o ambas, de los caninos primarios, para
mixta casi siempre coincide con la erupción de los proporcionar espacio (fig. 35-24). El desgaste se
incisivos permanentes. La longitud insuficiente de puede realizar con una tira manual y un disco de
la arcada se puede manifestar de varias maneras, papel de lija en una pieza de mano de baja veloci­
que van desde una ligera rotación e irregularidad dad, o con una fresa cónica en una pieza de alta
de los incisivos hasta una desalineación grave de velocidad. El procedimiento se lleva a cabo sin
éstos. El primer paso es realizar un análisis del anestesia, de manera que el niño pueda indicar
espacio, y valorar el grado de insuficiencia de la cualquier molestia; lo cual indicaría que se eliminó
longitud de la arcada. esmalte suficiente para hacer que los tejidos pulpa­
res reaccionen. De manera característica, el des­
gaste cuidadoso proporciona de 2 a 4 mm de espa­
Apiñamiento menor cio. Después del desgaste se aplica en los caninos
una preparación de fluoruro tópico profesional,
Una discrepancia real de la longitud del arco de 0 para reducir la sensibilidad posoperatoria.
a 2 mm, quizá no sea evidente o se manifieste como
una irregularidad ligera, más probablemente en la Si resulta que el desgaste no alivia la irregulari­
región de incisivos. Esta irregularidad se considera dad anterior, quizá convenga extraer los caninos
normal en pacientes que no tienen discrepancia en primarios y colocar un arco lingual, a fin de que los
la longitud del arco. Un estudio longitudinal de incisivos, más grandes, tengan espacio para alinear­
individuos con oclusión ideal muestra que hay un se, y después los premolares, más pequeños, broten
periodo en que se presenta más de 2 mm de irregu- en el espacio remanente. Con mayor frecuencia,
 Cap. 35 Planeación terapéutica y tratamiento de problemas
este tratamiento se realiza en la arcada inferior.
aunque sólo en pocas situaciones está indicado en
la maxila. Es necesario un arco lingual, dado que los
incisivos inferiores tienden a inclinarse en sentido
lingual sin el soporte de los caninos primarios. Esto
produce acortamiento de la longitud de la arcada.
En este caso, se coloca un arco lingual en estado
pasivo, esto es, que no ejerza fuerza para mover ios
incisivos y aumente el espacio. El odontólogo debe
comunicar a los padres que este tratamiento re­
quiere supervisión estrecha, y que quizá sea nece­
sario desgastar los primeros molares primarios, o
extraerlos, cuando broten los caninos permanentes.
El arco lingual permanece colocado hasta que bro­
ten los segundos premolares, o hasta que sea evi­
dente que hay espacio suficiente para que broten
todos los dientes permanentes. En esencia, se utili­
za el espacio restante y se regula toda la longitud de
la arcada disponible, para obtener el alineamiento
de los dientes. Esto significa que los molares no
obtienen una relación de clase I, porque se evita la
desviación molar mesial inferior. Será necesario
utilizar un arco extrabucal o una mecánica interarco
como elásticos, para obtener relaciones oclusales
correctas.
Apiñamiento moderado
El tratamiento de las discrepancias moderadas en
la longitud de la arcada, menores de 5 mm, se basa
en el perfil facial y la posición de los incisivos, así
como en el grado de apiñamiento. Si el perfil es
recto, con una posición anteroposterior buena o
Fig. 35-25. E! apiñamiento circunscri­
to sueie deberse a !a exposición pre­
matura de tos dientes primarios. En
este caso, el segundo molar inferior
derecho primario se perdió de mane­
ra prematura, io que permitió que el
primer molar permanente se desviara
hacia mesial. Se diseñó un aparato
removible para inclinar el primer mo­
lar permanente hacia atrás, con un
resorte de dedo. El resorte se activa
hasta que el molar corrige su posi­
ción. Después se coioca un aparato
de banda y asa, o un arco lingua!.
ortodóncicos 53S
ligeramente retrusiva de los labios e incisivos, se
puede tolerar un grado pequeño de expansión para
acomodar todos los dientes. La expansión es una
buena opción de tratamiento si los incisivos ya están
en protrusión. El clínico debe siempre tener en
mente la interacción entre el apiñamiento, la posi­
ción de incisivos y el perfil, debido a que son parte
esencial del mismo problema, expresado de modo
diferente.
El apiñamiento moderado puede ser local o ge­
neralizado; el primero quizá se deba a una pérdida
de espacio después de extracción, o a exfoliación
prematura de un diente primario. Si la perdida de
espacio es de 3 mm o menos, el diente adyacente se
puede inclinar a su posición adecuada con un apa­
rato removible o un arco lingual activo. Después de
recuperar el espacio, la longitud de la arcada debe
acercarse a la idea!, y se puede conservar. Por
ejemplo, un aparato removible con un resorte de
dedo puede inclinar un primer molar permanente
superior hacia distal, después de extraer el segundo
molar primario afectado por la erupción ectópica
(fig. 35-25). Una vez recuperado el espacio, se co­
loca un aparato con banda y asa, o un arco lingual,
para conservar el espacio.
Si el apiñamiento localizado no se debe a los
molares terminales que se desvían en sentido ante­
rior, pero está localizado en porciones medias de la
arcada, es probable que haya impacciones de dien­
tes permanentes.
Es necesario el movimiento dental ortodóncico
para aumentar el espacio, y permitir lugar para la
erupción. Los aparatos ortodóncicos fijos se colo-
540 Sección líl Los años de transición: de ios seis a ios 12

can en toda la arcada, y el arco se alinea con arcos porciona guías importantes de si la longitud de la
de alambre ligero y flexible. arcada se puede crear por expansión. Los incisivos
Después del alineamiento, se coloca un arco de rectos o inclinados hacia lingual se pueden mover
alambre pesado, para mantener una buena forma hacia vestibular para corregir el alineamiento, si los
de arcada durante los movimientos de recupera­ labios son rctrusivos; sin embargo, el riesgo asocia­
ción de espacio. Un resorte comprimido proporcio­ do con una expansión generalizada del arco es la
na la fuerza necesaria para abrir ei espacio (fig. inestabilidad de la nueva posición (Little y col.,
35-2&4). Después de abrirlo, es necesario exponer 1988; Little y col, 1990). El movimiento de los
la corona del diente por medios quirúrgicos, si no dientes hacia vestibular puede romper el equilibrio
brota en un periodo de seis meses. La exposición existente y producir recidiva después de retirar los
quirúrgica de la corona requiere elevación y reco­ aparatos. La recidiva no se presenta en todos los
locación del tejido blando para proporcionar un casos; algunos pacientes mantienen el aumento de
tejido queratinizado adecuado alrededor del diente
las dimensiones de la arcada y permanecen estables
impactado (fig. 35-26S). Es esencial una encía in­
sertada adecuada para un buen soporte periodon- después de terminar el tratamiento. Sin embargo,
tal y un buen aspecto estético. Si el clínico no está no parece que sea un buen método para predecir la
bien instruido en la exposición quirúrgica, será me­ estabilidad (Little, 1987). Desafortunadamente, se
jor enviar al paciente al especialista. Cuando la debe confiar en el juicio clínico en muchos casos.
corona está expuesta, se coloca un aparato orto- Si el odontólogo decide aliviar la longitud insufi­
dóncico en la corona, y el diente se mueve con ciente del arco mediante expansión (porque el es­
tracción hacia el arco (fig. 35-26C). pacio de deriva no será suficiente), se aplican varios
métodos. Se construye un arco lingual inferior acti­
Los casos caracterizados por un apiñamiento an­ vo, con asas de ajuste, para inclinar ios incisivos
terior o generalizado de menos de 5 rnm repre­ hacia vestibular si la sobremordida vertical no es lo
sentan decisiones de tratamiento difíciles. Como ya bastante profunda para evitar el movimiento vesti­
se señaló, la posición de los incisivos y labios pro­ bular de los incisivos (fig. 35-27) y quizá mover los

Fig. 35-26. A, si e! apiñamiento localizado se confina

a la región anterior o premolar, es probable que haya
una impacción dental. Se requiere un movimiento den­
tal oftodóncíco a íin de crear espacio para ía erupción
de! diente impactado. En este caso, ei incisivo central
superior izquierdo permanente estaba ¡mpactado, y se
colocó un resorte abierto a fin de abrir e! espacio para
la erupción dental. S, el diente no brotó en seis meses;
por tanto, ía corona se expuso por métodos quirúrgi­
cos. se le colocó un botón- y se ligó a ia base del
alambre. C, cuando los tejidos blandos han cicatrizado
lo suficiente, se aplican fuerzas ortodóncicas en el
diente para llevarlo aí arco.
 Cap. 35 Pianeación terapéutica y tratamienio de problemas ortodóncicos 541

ponga de una longitud de arcada suficiente para la

dentición permanente. Los caninos primarios quizá
se tengan que desgastar o extraer, como se señaló
antes, si el apiñamiento se localiza en la región
anterior.
Se coloca un paralabios o un aparato de alambre
en los tubos de los molares inferiores, que se puede
utilizar para disminuir la presión de los labios y
obtener una expansión generalizada del arco (fig.
35-28). El paralabios elimina la presión de reposo
de labios y carrillos sobre los dientes en la región
de incisivos y caninos.
Estos dos grupos se mueven hacia adelante a
causa de la falla de la presión de los labios y la
fuerza de presión de reposo de la lengua. La presión
del labio inferior puede inclinar el molar hacia
distal (Nevanl y col., 1991).
La expansión de la arcada se puede realizar tam­
bién con el uso de un aparato funcional con escudos
en ei vestíbulo. Los escudos vestibulares rompen el
equilibrio entre la lengua y los carrillos, y permiten
que los dientes se muevan en sentido vestibular (fig.
35-29). Algunos investigadores declaran que los
escudos vestibulares construidos de manera ade­
cuada constriñen en realidad el periostio subyacen­
te del hueso, y producen remodelación esquelética
e inclinación transversal. Aunque esta declaración
no está apoyada por investigación cuidadosa, no
hay duda de que de esta manera se puede crear
Fig. 35-27. A, apiñamiento generalizado menor de 5 m m , expansión suficiente para aliviar el apiñamiento de
que se trata en ocasiones con un arco lingual ajustable, si ligero a moderado.
ia sobremordida vertical no es demasiado profunda para
evitar el movimiento vestibular de ios incisivos inferiores. E! Se pueden utilizar aparatos ortodóncicos fijos
aparato se activa a! abrir las asas de ajuste. En este caso, para aumentar la longitud de la arcada, cuando se
se insertó un arco lingua! después de ia extracción dei
requiere mover en cuerpo los incisivos con el fin de
canino inferior derecho primario. Eí canino se extrajo para
mantener la línea media sin desviación hacia ia izquierda. aliviar ei apiñamiento y alinear los dientes. Es posi­
B, mismo caso, después de tres años de tratamiento lingual ble utilizar una variedad de diseños de arcos de
La línea media se regresó a ía derecha. E< apiñamiento se alambre para ampliar la arcada. Terminada la ex­
trató mediante un movimiento vestibular de los incisivos, y pansión, se coloca un arco lingual para retenerla.
con el uso del espacio restante.
E n la mayor parte de los casos, se requiere un
tratamiento posterior para alinear los dientes per­
manentes remanentes cuando broten. Además, qui­
zá se requiera movimiento distal de los molares
molares hacia distal en un grado menor. Las asas superiores, cuando parle del espacio de deriva se
de ajuste, localizadas en mesial de los molares, no ha utilizado para alinear los dientes inferiores y no
se deben activar más de 1 mm, ya que la aclivación se puede aprovechar ya para la desviación mesial
de este alambre pesado (0.f)36 pulg) aplica fuerzas del molar. Por tanto, sólo esporádicamente deben
demasiado grandes en los dientes. Cuando el apa­ utilizarse los aparatos muhiadheridos; por lo gene-
rato se activa convenientemente, el alambre contac­ raí sólo en casos en que los molares ya están en cla­
ta con el diente a un nivel alto en el cíngulo de los se I y hay un aumento de la sobremordida vertical,
incisivos. La dirección de la fuerza es apical, pero a menos que se esté preparado para terminar el
los incisivos se inclinan hacia vestibular, debido a ía caso de manera adecuada con el ajuste de las rela­
inclinación de la superficie lingual de los dientes. ciones interarco. Sin distinción del aparato selec­
E n cuatro a seis semanas, el apáralo se activa otro cionado, se obtiene expansión a expensas de la
milímetro. Este proceso se repite hasta que se dis­ posición de los incisivos y el perfil.
542 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12

Fig. 35-28. También se utiliza un parala-

bios, para tratar un apiñamiento genera­
lizado menor de 5 milímetros. Ei para-
labios está diseñado para disminuir la
presión dei iabio inferior en los dientes, y
permitir una expansión generalizada por
el movimiento vestibular de los órganos
dentarios.

Apiñamiento grave dontai, influyen todos en si el paciente se debe

tratar sin extracciones. A este tipo de pacientes es
El apiñamiento de más de 5 mm se considera grave. más conveniente enviarlo al especialista.
Este grado de apiñamiento se trata ya sea por ex­ La decisión de extraer dientes se basa en los
pansión generalizada del arco o por extracción de factores ya enumerados, y está influida por la loca-
dientes permanentes seleccionados. Este grado lización del apiñamiento, la posición de la línea
de expansión generalizada se puede realizar con media dental y las relaciones dentales y esqueléticas
aparatos diferentes, pero casi siempre requiere mo­ del paciente. Después de un análisis cuidadoso del
vimiento dental en cuerpo con aparatos fijos. Obte­ caso, se extraen los dientes adecuados para hacer
ner una expansión considerable es muy difícil. La más fácil de realizar un movimiento dental poste­
posición de los incisivos, ei perfil y el estado perio- rior, y reducir los efectos de la extracción en el

Fig. 35-29. Puede lograrse una expansión ^ ^ ;: 5 :

generalizada de la arcada, utilizando un apa­
rato funcional con escudos vestibulares. Es- r - -
tos rompen ei equilibrio entre I? muscuiaturs H p - .-:
vestibular y la lengua, y permite que los ~-
dientes se muevan en sentido vestibular.
 Cap.,35 Planeación terapéutica y tratamiento de problemas ortodóncicos
perfil. Con mayor frecuencia se selecciona el pri­
mer premolar para extracción, debido a que se
localiza en un punto medio en la arcada, y porque
el espacio que ocupa se puede utilizar para corregir
problemas de línea media, protrusión de incisivos,
problemas de relación molar o apiñamiento. Es
posible extraer otros dientes, dependiendo de los
aspectos específicos del caso y el tipo de tratamien­
to empleado; el especialista trata mejor los casos de
extracción.
En algunos niños, el apiñamiento es tan grave en
la dentición mixta que no es factible la expansión, y
se requiere hacer extracciones para obtener una
oclusión adecuada, armoniosa, con las estructuras
de soporte y el perfil facial. En estos casos, planear
una secuencia de extracciones de dientes primarios
y permanentes beneficia al paciente con la reduc­
ción del apiñamiento de incisivos y la irregularidad
en la dentición mixta temprana, lo que hace más
fácil y rápido el tratamiento ortodóncico posterior.
Las extracciones también dejan espacio para que
los dientes broten sobre el alveolo a través de tejido
queratinizado, y no se fuercen hacia vestibular o
hacia lingual en posiciones que puedan afectar la
salud periodontal. Guía de erupción y extracción
seriada son términos que se aplican a esta secuencia
de extracciones (Hotz, 1970; Kjellgren, 1947). La
guía de erupción se desarrolló originalmente para
tratar el apiñamiento grave sin aparatos ortodónci­
cos, pero ahora se considera como el primer paso
del tratamiento que culmina con el uso de ortodon-
cia con aparatos fijos.
Por esta razón, el odontólogo debe consultar con
el especialista antes de emprender una secuencia
de extracciones planeadas.
La guía de erupción se debe considerar como
opción en una situación en que el apiñamiento sea
mayor de 10 mm/arcada, medida que se confirma
por el análisis de espacio después de que brotan los
incisivos laterales permanentes. Además, el pacien­
te debe tener un patrón dental esquelético de cla­
se I, con una buena posición de labios e incisivos (a
menos que se esté preparado para tratar estos pro­
blemas), ya que la guía de erupción no afecta los
problemas esqueléticos. Esta guía empieza en la
dentición mixta temprana, con la erupción de los
incisivos laterales. Si se prevé una discrepancia im­
portante de longitud de la arcada, se extraen los
caninos primarios. Esto permite que los incisivos
tengan espacio suficiente para brotar y alinearse.
De manera característica, los incisivos también se
inclinan hacia lingual y se enderezan, lo que produ­
ce que la mordida se profundice. El desplazamiento
de los incisivos en sentido vestibulolingual casi
543
siempre mejora, pero las rotaciones son más resis­
tentes a la corrección espontánea.
Después, se observa al niño durante dos años o
hasta que aparezcan los caninos y premolares listos
para brotar. En ese momento, se realiza otro análi­
sis de espacio para verificar que la deficiencia de
longitud de la arcada sea lo bastante grande para
obligar a la extracción de dientes permanentes, y es
necesario obtener radiografías para establecer la
posición de los dientes que aún no brotan. El obje­
tivo del tratamiento es alentar la erupción del pri­
mer premolar permanente, de manera que se pueda
extraer antes de que brote el canino permanente.
Desafortunadamente, el canino inferior brota en
la mitad del tiempo que el superior. Si parece que
el canino brota antes que el premolar y lo hace hacia
vestibular, se extrae el primer molar primario cuan­
do se hayan formado entre la mitad y dos terceras
partes de la raíz del primer premolar. En esta etapa
de desarrollo radicular, se apresura la erupción del
premolar, y éste brota antes de que el canino entre
en la arcada. Esto hace más fácil la extracción del
primer molar. En la arcada superior, el primer
premolar brota casi siempre antes que el canino, y
esto no es un problema. En algunos casos, se extrae
el primer molar primario, pero el canino permanen­
te aun brota antes del primer premolar. Esto pro­
duce impactación del primer premolar, lo que
requiere su extracción quirúrgica. De manera simi­
lar, es evidente que el canino permanente brote
antes que el primer premolar, sin distinción de la
secuencia de extracción. En este caso, el primer
molar primario y el primer premolar se extraen al
mismo tiempo. Este procedimiento se denomina
enucleación, ya que el premolar se extrae dentro de
su hueso alveolar.
La eliminación quirúrgica de los dientes dentro
de su hueso alveolar se debe evitar en lo posible, ya
que tiende a crear defectos en el hueso y el tejido
blando. Ocurre esto si el hueso alveolar se fractura
o se elimina. No se estimulará la formación de
hueso alveolar, porque no brotarán dientes por esta
área. Con poca frecuencia se resuelven los defectos
quirúrgicos de tejido blando.
Se ha recomendado una secuencia distinta de
extracción para evitar la inclinación lingual de los
incisivos inferiores y el aumento ulterior en la so-
bremordida vertical, pero esta secuencia se reco­
mienda sólo cuando el apiñamiento incisivo es
limitado. El canino primario no se extrae cuando
brota el incisivo lateral; más bien, se retiene éste y
se extrac el primer molar primario para apresurar
la erupción del primer premolar. Esto permite re­
solver parte del apiñamiento anterior. El premolar
544 Sección HI Los años de transición: ce ios seis a ios 12

se extrae cuando brota en la arcada. A menudo, éstos migran hacia vestibular fuera de mordida cru­
el canino primario se extrae al mismo tiempo zada, y no es necesario colocar aparatos.
que el premolar, o se deja que se exfolie cuando Si el incisivo no brota hacia vestibular, o si \¿
brote el permanente. La desventaja de esta opción mordida cruzada anterior no se diagnostica en un¿
es que el apiñamiento incisivo sustancial no se re­ etapa temprana de la dentición mixta, es necesaric
suelve con facilidad, lo que en alguna medida ma­ colocar aparatos para corregirla. El espacio de los
logra el objetivo de la extracción dental selectiva incisivos se gana ya sea por desgaste o por extrac­
para favorecer el buen alineamiento dental. ción de los dientes primarios o adyacentes. En este
punto, se toma la decisión de manera que los dien­
Problemas dentales arrteroposteriores tes se inclinen hacia una posición, o se muevan er,
cuerpo hacia su lugar. Si la inclinación cumple lo;
Mordida cruzada anterior objetivos del tratamiento, es posible utilizar un apa­
rato removible o fijo para corregir la mordida cru­
En la dentición mixta, la mordida cruzada anterior zada. Como se describió antes, se utiliza un aparate
no es un hallazgo infrecuente. El odontólogo debe removible para inclinar uno o más dientes hacia su
establecer si es de origen dental o esquelético, me­ alineamiento adecuado. El aparato se construye
diante el análisis de perñl y los hallazgos intrabuca- con acrüico palatino, con por lo menos dos ganchos
lcs. Los problemas esqueléticos se deben enviar al de Adams para retención, y un resorte de dedo de
especialista, mientras que los dentales se pueden 0.022 pulg, para mover los dientes (fig. 35-30). Ei
resorte tiene un diseño de doble espira, que aplica
resolver de inmediato. La causa más frecuente de
una cantidad fisiológica de fuerza a través de un
la mordida cruzada no esquelética es la falta de amplio espectro de acción. El resorte se activa
espacio para que broten los incisivos permanentes 2 mm para proporcionar 1 mm de movimiento den­
superiores. El análisis de espacio verifica el acorta­ tal por mes; igual que todos los aparatos removí-
miento; se presenta una mordida cruzada anterior bles, el niño debe cooperar al utilizarlo todo el
a causa de que los gérmenes de los dientes perma­ tiempo, para permitir que se realice el movimiento
nentes se forman hacia lingual de los dientes prima­ dental deseado.
rios. Cuando el espacio es insuficiente, se fuerza a
los incisivos a brotar en el lado lingual de la arcada. Una mordida cruzada anterior, con una mordida
Si parece que los incisivos permanentes empiezan profunda concomitante, no necesariamente requie­
a brotar en sentido lingual, se requiere desgastar las re un plano de mordida o un aparato para abrir
piezas primarias adyacentes o extraerlas, a fin de mordida durante el tratamiento. La mayoría de los
proporcionar espacio para los permanentes. Si se individuos mantiene de manera habitual la mandí­
obtiene espacio al tiempo que brotan los incisivos, bula abierta y ocluye sólo durante la deglución y

Fig. 35-30. Si una mordida cruzaos

anterior se puede corregir por inclina­
ción de ios dientes hacia vestibular
un aparato removióle cumple con es­
te objetivo. En este caso, un solo re­
sorte de dedo inclina ambos incisivos
centrales superiores fuera de more­
da cruzada.
 Cap. 35 Planeación terapéutica y tratamiento de problemas ortodóncicos 545

movimientos parafuncionales. Si la mordida cruza­ va a mover el diente para aumentar la longitud y el

da no mejora después de tres meses de movimiento
activo, quizá sea necesario abrir la mordida agre­
gando acrílico al aparato, a fin de cubrir las super­
ficies oclusales de los dientes posteriores. Esto
limita el cierre y mantiene separados los dientes
anteriores, lo que permite un movimiento incisivo
sin trabas. En la mayor parte de los casos, la mor­
dida cruzada se corrige pronto y se puede retirar el
plano de mordida. El uso liberal del plano de mor­
dida no es recomendable, ya que los dientes no
tienen contacto con el aparato y continúan brotan­
do, lo que crea una discrepancia oclusal vertical.
Los aparatos fijos también inclinan los dientes
fuera de la mordida cruzada, y no requieren tanta
cooperación del niño. Un aparato fijo también pro­
porciona control preciso del movimiento dental en
los tres planos del espacio con el uso de alambres
rectangulares (fig. 35-31). La desventaja de los apa­
ratos fijos labiales o linguales es la incapacidad del
paciente para limpiar alrededor de los dientes y el
aparato de manera meticulosa, lo que produce gin­
givitis marginal y caries. Se recomienda un arco
lingual superior para corregir la mordida cruzada
anterior, si los dientes requieren inclinación. El ar­
co superior se construye con alambre de 0.036 pulg
y con asas de ajuste similares a las que se utilizan en
un arco lingual inferior. Se hacen resortes de dedo
con alambre de 0.022 pulg, a fin de proporcionar la
fuerza para el movimiento dental. Los resortes se
sueldan en el lado opuesto de la arcada en que se
límite de los resortes (fig. 35-32). Estos se activan
cerca de 3 mm antes de cementar el aparato en su
lugar. Durante la cementación, los resortes se ama­
rran al arco palatino, de manera que no interfieran
con el asentamiento del aparato. Después de lim­
piar el cemento excedente, se corta la ligadura para
activarlos. En algunos casos, el resorte se desliza
sobre el borde incisa! de un incisivo que no haya
brotado por completo. En estos casos, se suelda un
alambre guía de acero inoxidable al arco palatino
en la línea media, para evitar que el resorte se
deslice en sentido incisal. Tres milímetros de acti­
vación proporcionan 1 mm de movimiento dental
por mes. Se requiere retirar el aparato, reactivarlo
y rccementarlo, a intervalos de cuatro a seis sema­
nas, hasta que se corrija la mordida cruzada.
En pacientes mayores, se requiere crear espacio
para la corrección de la mordida cruzada, con ex­
pansión del arco, debido a que no hay dientes pri­
marios qué desgastar ni extraer. En este caso, se
colocan bandas en los molares permanentes, y
brackets ortodóncicos en los incisivos.
Una mordida cruzada anterior que requiere mo­
vimiento en cuerpo de los dientes para corregir el
problema, se trata mejor con brackets adheridos y
una secuencia planeada de arcos de alambre. Al
principio, los dientes se pueden inclinar hacia fuera
de la mordida cruzada. Casi siempre se selecciona
un arco de alambre que sea lo bastante fuerte para
soportar la fuerza de la oclusión en los segmentos

Fig. 35-31 .A, es posible utilizar aparatos fijos para inclinar los dientes hacia afuera de la mordida cruzada anterior. En este
caso, ambos incisivos laterales superiores estaban en mordida cruzad a anterior. B, después de colocar brackets y alambres
redondos cada vez más gruesos para inclinar los dientes fuera de mordida cruzada. Se utiliza un arco rectangular para
obtener ia posición adecuada de corona y raíz.
548 Sección III Los años de transición: de los seis a ¡os 12

Fig. 35-32. Aparatos linguales fijos.

utilizados para inclinar los dientes ha­
cia afuera de la mordida cruzada an­
terior. Este caso requiere movimiento
vestibular del canino superior izquier­
do, para corregir ia mordida cruzada.
Se suelda un pequeño resorte de de­
do en la base del arco lingual, y se
activa para proporcionar la fuerza ne­
cesaria para mover el diente.

posteriores, y flexible en la región anterior, para
alcanzar a los brackets en los dientes mal alineados.
Para esto suele requerirse un arco de alambre de
acero inoxidable con asas dobladas en mesial y
distal al diente en mordida cruzada (fig. 35-33). Las
asas en la región anterior se diseñan para propor­
cionar movimiento dental horizontal o vertical, y
ejercer una fuerza óptima. Completado ci alinea­
miento, se inserta en los brackets un arco de alambre
que sea capaz de aplicar fuerza para la colocación
radicular de los dientes que antes estaban en mor­
dida cruzada. El propósito de esta fuerza es mover
la raíz a su posición adecuada, de manera que todo
el diente se mueva hacia adelante, para salir de la
mordida cruzada. En todos los casos es necesario
planear la retención, independientemente del apa­
rato que se elija. El movimiento dental activo se
continúa hasta que se sobrecorrija un poco la mor­
dida cruzada. La corrección se debe retener con un
aparato removíble pasivo durante dos meses, si hay
una mordida cruzada positiva. Si no hay una sobre-
mordida profunda adecuada, la retención se conti­
núa hasta que se presente una sobremordida ade­
cuada. También se considera la fibrotomía supra-
crestal circunferencial, si se hizo movimiento de
rotación durante el tratamiento. En pocos casos, la

Fig. 35-33. En algunos casos se requiere

mover en cuerpo los dientes anteriores
para corregir una mordida cruzada. Para
cumplir este objetivo, es necesario colo­
car aparatos fijos con el fin de dejar a los
dientes en la posición adecuada. Al prin­
cipio, se selecciona un arco de alambre
que sea lo bastante fuerte para soportar
la fuerza de la oclusión en los segmentos
posteriores, y lo bastante flexible para
alcanzar los brackets en los dientes mal
alineados. A menudo se requiere colocar
asas en el arco de alambre para propor­
cionar la flexibilidad necesaria para que
entre en los brackets de manera adecua­
da. Después de inclinar los dientes hacia
afuera de la mordida cruzada, se utiliza
alambre rectangular para darle posición
a las raíces.
 Cap. 35 Planeador) terapéutica y tratamiento de problemas ortodóncicos 547

mordida cruzada anterior es causada por espacio cuando el paciente tiene proporciones faciales ver­
excesivo, e inclinación de los incisivos inferiores. Seticales normales, mientras que está indicada la trac­
puede construir un aparato removióle con un arco ción cuando el paciente tiene un aumento en la
labial ajustable con alambre de 0.028 pulg, para altura facial inferior. El odontólogo debe vigilar con
retraer los incisivos inferiores y cerrar el espacio. El
gran atención el progreso del paciente que se some­
aparato se debe activar 2 mm/mes y continuar el te a retracción de incisivos, para evitar problemas
tratamiento hasta que se cierre el espacio y haya una asociados con la retracción. Una complicación que
sobremordida positiva vertical y horizontal. El mo­ se encuentra durante éste es el movimiento de la
vimiento dental se puede retener con el mismo raíz de los incisivos laterales permanentes, en la vía
aparato removible, lo que se hace en forma pasiva. del canino permanente no brotado. La raíz del
incisivo lateral impide la erupción del canino o éste
la puede resorber. El alambre se debe doblar o
Protrusión de incisivos colocar el bracket de manera que la raíz del incisivo
lateral esté recta o incluso inclinada un poco hacia
La protrusión de incisivos en la dentición mixta es
mesial.
un problema estético grave para el paciente pre-
adolcscentc. Los incisivos protruyentes no sólo son
poco agradables a la vista, sino que también están Problemas dentales transversales
más propensos a las lesiones dentales que cuando
la angulación es normal. Por estas razones, se reali­ La corrección de una mordida cruzada posterior en
za tratamiento para moverlos hacia lingual a una la dentición mixta puede ser difícil y confusa. El
posición más adecuada, si no se profundiza de ma­ clínico debe confiar en los datos bien documenta­
nera prohibitiva la sobremordida vertical. Este tra­ dos, para determinar si es necesaria una corrección
tamiento se utiliza para un problema dental, y no esquelética o dental. La presencia de una desvia­
esquelético; éstos se deben enviar al especialista, ción mandibular es un hallazgo importante. La
para una modificación del crecimiento. mordida cruzada posterior, con una desviación
El tratamiento de la protrusión de los incisivos ya mandibular asociada, se debe tratar lo antes posible
se explicó en una sección anterior, sobre el trata­ para evitar una compensación de tejido duro y
miento de diastemas en la dentición mixta. Para blando, así como dental. Las mordidas cruzadas se
resumir, los dientes se pueden inclinar hacia atrás pueden corregir con arcos en W o espira cuádruple
a un alineamiento ideal, y se deben tratar con un (quad helix) en la dentición primaria y mixta tem­
aparato removible que incorpore un arco labial prana. Se presentan movimientos esqueléticos y
activo. El arco se activa por medio de un asa de dentales en estos aparatos, y es difícil efectuar de
ajuste, para proporcionar una fuerza de inclinación modo preferencial uno u otro. En la dentición mixta
lingual a los incisivos protruyentes. Se retiran de 1 tardía, la sutura media palatina puede estar más
a 2 mm de acrílico palatino, para permitir que la interdigitada, y el clínico hacer cambios básicamen­
corona se mueva hacia lingual y acomodar el tejido te dentales o esqueléticos, dependiendo del apara­
palatino que tiende a acumularse por detrás del to seleccionado para tratar el caso. Los problemas
diente que se está moviendo. El programa de reten­ esqueléticos se deben derivar al especialista, pero
ción requiere el uso de tiempo completo durante el odontólogo debe encargarse de los problemas
tres meses. dentales.

En algunos casos, el movimiento en cuerpo de los
dientes es necesario para corregir la protrusión
incisiva. Se colocan bandas a los primeros molares
superiores, y brackets en los dientes permanentes
anteriores. Se aplica un alambre flexible redondo
en los brackets para alinear los dientes al principio.
Se realiza la retracción dental anterior por medio
de un alambre rectangular con asa de cierre o ca­
dena elástica. Casi siempre se utiliza un aparato
extrabucal o un arco traspalatino durante la retrac­
ción, para complementar el anclaje. La elección del
arco extrabucal de tracción cervical, alta o combi­
nada, se basa en las dimensiones faciales verticales
del paciente. Se utiliza un arco extrabucal cervical
Las mordidas cruzadas de dientes posteriores
pueden ser generalizadas o localizadas; las mordi­
das cruzadas generalizadas de origen dental casi
siempre son bilaterales y se corrigen con un arco en
W o una espira cuádruple (fig. 35-34). Si la mordida
cruzada se debe a un colapso dental unilateral, es
posible elaborar un arco en W desigual (hecho con
alambre de 0.036 pulg) o una espira cuádruple (de
0.038 pulg) utilizados para ampliar el arco. De otra
manera, es posible utilizar un arco lingual inferior
para estabilizar los dientes inferiores, y elásticos
cruzados en la arcada superior para corregir la
mordida cruzada unilateral. Estos aparatos se ana­
lizaron en secciones anteriores. Las mordidas cru-
548 Sección ill Los años de transición: de los seis a los 12
zadas locales se deben a desplazamiento de un solo
diente en una o ambas arcadas. Por ejemplo, una
mordida cruzada palatina superior que afecte los
primeros molares permanentes, casi siempre resul­
ta del desplazamiento lingual del molar superior o
el desplazamiento vestibular del inferior. Si un solo
diente causa el problema, es posible utilizar un
Fig. 35-35. Las mordidas cruzadas posteriores circunscritas
casi siempre son causadas por el mal alineamiento de un
solo diente en una o ambas arcadas. Este aparato removibie
está diseñado para corregir un segundo molar primario
desplazado en sentido lingual, con un resorte en forma de
T. El resorte inclina y desplaza al diente hacia vestibular.
Fig. 35-34. Mordidas cruzadas posterio­
res de origen dental en la dentición mix­
ta. que se pueden tratar con un arco en
Wounaespiracuádruple (quadhe/óf). En
este caso, se utiliza una espira cuádruple
para corregir una mordida cruzada pos­
terior bilateral.
aparato con un resorte de dedo (fig. 35-35). Si
dientes de la arcada opuesta son los casusantes, es
fácil corregir el problema con un elástico simple de
mordida cruzada. Se ajustan bandas ortodóncicas a
los dientes afectados, sin aditamentos. Después de
ajustarías, se retiran y se suelda un botón en la
superficie opuesta de la banda, desde la dirección
en que se va a mover el diente.
En el ejemplo anterior, el botón se suelda a la
superficie lingual de la banda superior, y a la vesti­
bular de la inferior. Después de soldar las bandas y
cementarlas, se ajusta un elástico de calibre medio
(3/16 pulg, 6 onzas) de botón, a botón a través de la
oclusión (fig. 35-36). El elástico se debe utilizar
lodo el tiempo, excepto cuando el paciente come, y
se debe cambiar por lo menos una vez al día. Es
necesario utilizar el elástico hasta que la mordida
cruzada se sobrecorrija. Quizá sea prudente dejar
colocadas las bandas e interrumpir el uso de elásti­
cos durante un mes, para asegurar que el diente no
recidivará a mordida cruzada. Cuando la oclusión
es estable, después de cuatro a seis semanas sin
fuerza elástica, se retiran las bandas. Ahora se dis­
pone de botones que se pueden adherir directa­
mente al diente, lo que hace innecesarias las ban­
das, aunque hay riesgo de que la adhesión falle y se
aspire el aparato.
Problemas dentales verticales
Los problemas verticales en la dentición mixta son
básicamente mordidas abiertas o maioclusiones de
 Cap. 35 Planeación terapéutica y tratamiento de problemas ortodóncicos 549

Fig. 35-36. Si faltan dientes en ambas arcadas, se puede
utilizar un elástico simple de mordida cruzada para corre­
girlos. Se colocan bandas en los primeros molares perma­
nentes derechos, y se sueldan botones en lingual de la
banda superior y vestibular de la inferior. Se utiliza un
elástico de fuerza media (4 a 6 onzas) de un botón al otro,
a fin de proporcionar la fuerza requerida para corregir la
mordida cruzada.
Fig. 35-37. En este grupo de edad, una mordida profunda
se puede tratar con un aparato removióle diseñado para
inhibir ia erupción de los dientes anteriores y permitir la de
los posteriores. Este aparato obstruye la erupción anterosu-
perior y anteroinferior, y la erupción posterosuperior. Los
dientes posterorinferiores son libres de brotar, con lo que
disminuye la sobremordida profunda. Este tipo de trata­
miento se prescribe con poca frecuencia, sólo para mordi­
das profundas.

Fig. 35-38. También se utilizan aparatos or­

todóncicos fijos para tratar las mordidas pro­
fundas en la dentición mixta. En este
ejemplo, la curva de Spee inferior se reduce
con la intrusión de los incisivos inferiores. Se
hace un arco utilitario, procurando que se
apoye de manera pasiva en el vestíbulo infe­
rior. El alambre se activa al levantarlo y colo­
carlo en los brackets incisivos {flechas). Con
ello se produce una fuerza intrusiva ligera en
los dientes anteriores, y otra extrusiva leve
sobre los molares.
550 Sección III Los años de transición: de los seis a los 12
mordida profunda. La mordida abierta suele ser
resultado de un hábito de succión digital activo que
impide la erupción de los dientes anteriores. En
algunos casos, éste se interrumpe, pero la mordida
abierta se mantiene, debido a que la lengua descan­
sa entre los dientes y evita la erupción. El tratamien­
to es en esencia el mismo que se describe para los
hábitos digitales en las denticiones primaria tardía
y mixta temprana. Si el tratamiento sin aparato no
tiene éxito, resulta eficaz una trampa palatina (véa­
se fig. 26-6), cuando el paciente desea interrumpir
el hábito. La trampa recuerda al niño evitar el
hábito e impide a la lengua colocarse en la parte
delantera. El tratamiento tiene éxito en la mayor
parte de los casos, a menos que el niño no desee
abandonar el hábito. Se describe el tratamiento de
mordida abierta esquelética, y estos pacientes se
deben enviar al especialista.
La mordida profunda dental está causada por
sobreerupción de los dientes anteriores y falta de
erupción de los posteriores. Se debe distinguir de
la mordida profunda esquelética, que se caracteriza
por un ángulo de plano mandibular superficial y una
dimensión vertical corta, así como dientes con su­
pra e infraerupción. En una relación normal de
incisivo con el labio, ios incisivos centrales supe­
riores se exponen 2 mm cuando el labio está en
reposo. Si hay mayor exposición, es necesario con­
siderar sobreerupción anterosuperior. En la arcada
inferior es difícil diagnosticar la sobreerupción; sin
embargo, la curva de Spee proporciona un buen
indicio. Una curva excesiva (2 mm o más) sugiere
sobreerupción de los incisivos inferiores.
En un paciente en crecimiento, el tratamiento de
la sobremordida profunda por lo general puede
incorporarse al tratamiento ortodóncico extenso.
En ocasiones, el tratamiento en la dentición mixta
tiene el objeto de evitar una erupción anterior adi­
cional y alentar o permitir la erupción posterior. En
estos casos, se impide que los incisivos broten, por
medio de un aparato removible. Este se construye
de manera que el acrílico toque los incisivos supe­
rior e inferior, pero permita la erupción de los
posteriores (fig. 35-37). El aparato se debe utilizar
todo el tiempo para favorecer la corrección, y des­
pués, como retenedor, para mantenerla hasta que
el paciente concluya su crecimiento vertical.
Si se prevé que se producirá mordida profunda a
causa de una sobreerupción de los incisivos supe­
riores o de una combinación de superiores e infe­
riores, se colocan aparatos fijos ortodóncicos. Se
construye un arco utilitario, un alambre que conec­
ta los primeros molares permanentes con los incisi­
vos, para ejercer una fuerza de intrusión muy ligera
en los incisivos (fig. 35-38). Como hay una reacción
igual y opuesta ante cada fuerza aplicada en los
dientes, los molares experimentan una fuerza de
extrusión; de manera específica, el molar brota y se
inclina hacia distal y vestibular. El movimiento ves­
tibular de los molares se contrarresta con el arco
traspalatino o el arco lingual, pero no se evita la
inclinación distal. El arco utilitario es un aparato
aparentemente sencillo, pero puede ocasionar más
problemas ortodóncicos que los que remedia, si no
se emplea con cuidado y consideración. A menudo
ésta es la primera etapa de un tratamiento ortodón­
cico completo, por lo que procede consultar al
especialista.
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 SECCIÓN III

RESUMEN DE LA SECCIÓN 111

El odontólogo que atiende constantemente a un teriores de la dentición transicional, y en la perma­

niño desde los seis hasta los 12 años de edad, tiene nente precoz, se prevea la estética dentofacial del
la oportunidad de atestiguar muchos de ios cambios niño, y se diagnostique correctamente cualquier
que éste experimenta. Los cambios físicos son es­ problema evidente; y en los casos problem áticos, de
pectaculares, y los referentes a la forma facial, ia planear y realizar el tratamiento según los tiempos
oclusión, la erupción y la estética de los dientes y técnicas más recomendados. Otra exigencia en
permanentes, son responsabilidad del odontólogo. este grupo de edad es la atención pulpar y restau­
Este ha de supervisar la exfoliación de las 20 piezas rativa de los dientes permanentes jóvenes.
primarias en el niño de seis años de edad, y a partir Al igual que en los niños de entre tres y seis años
de entonces vigilar la erupción de los 28 permanen­ de edad, en general es muy agradable atender a los
tes que habrán brotado en la mayoría de los pacien­ que tienen entre seis y doce. Por supuesto, el trato
tes de 12 años de edad. El odontólogo tiene que y el tipo de conversación que pueden sostenerse con
responder ante padres que manifiestan preocupa­ un niño de seis años de edad habrán de refinarse y
ción por el aspecto físico de sus hijos, interceptar hacerse más complejos con el paso del tiempo,
maloclusioncs en desarrollo que se encuentren al porque la función mental del paciente de 12 años es
alcance de su capacidad terapéutica, y remitir, en esencia la misma que la del adulto. El único
cuando así convenga, los casos de rnaloclusión que elemento ausente en su mente es la edueación y la
requieran atención especializada, experiencia continuas que la escuela y la vida le
darán.
Como en los grupos etarios previos, en éste es
muy importante la prevención de padecimientos de Cuando el odontólogo logra librar al niño, desde
tejidos duros y blandos. La reparación de trauma­ los 12 años de edad hasta la adolescencia, de la
tismos y la terapéutica pulpar, así como la restaura­ amenaza de enfermedades graves de tejidos duros
ción eficaz de los dientes cariados primarios y per­ y de trastornos mayores de tejidos blandos, además
manentes, son también de gran interés en niños de de promover hábitos preventivos y de cuidado en
este grupo. Un aspecto muy importante durante el casa, y lograr relaciones dentofaciales armónicas,
periodo transicional es el aumento de la informa­ entonces puede sentir la satisfacción profesional de
ción sobre la oclusión final del paciente. El odontó­ haber cumplido en verdad con las obligaciones úl­
logo es responsable de garantizar que en fases pos­ timas que impone el tratamiento de estos pacientes,

552
 L= \~ W ! W
ADOLESCENCIA
Representa ésta un periodo extremadamente im­
portante del cuidado dental del paciente. D e hecho.
la prevención de las enfermedades dentales es una
de las preocupaciones principales de los odontólo­
gos que atienden adolescentes. La adolescencia
señala un periodo en el cual debe disminuir la
función de los padres en el cuidado dental en el
hogar, para poner énfasis en la responsabilidad del
adolescente para cumplir con su propio programa
de salud bucal. Algunos adolescentes son capa­
ces de hacerlo con facilidad, y parecerá que están
motivados de manera inherente para practicar una
higiene bucal adecuada día a día. Sin embargo, hay
ciertas excepciones, algunas de las cuales pueden
resultar demasiado difíciles. Ei odontólogo tiene
una función importante en cuanto a educar y moti­
var a estos pacientes, ya que el problema no se limita
a la caries en sí, sino que incluye la enfermedad
periodontal y sus implicaciones, que aumentan en
grado importante mientras ei niño avanza hacia los
últimos años de la adolescencia.
O t r o factor preventivo e s el hecho d e que los
adolescentes, en particular los de mayor edad, que
tienen su propio medio de transporte, fuentes de
ingreso económico, y libertad para elegir su propia
dieta, pueden desviarse de la que se llevaba en el
hogar y adoptar un régimen que contenga demasia­
dos bocadillos, y la posibilidad de una mayor inges­
ta de azúcar, lo que aumenta la enfermedad dental.
También es ésta una época en que el paciente se
enfrenta a las situaciones estresantes y ansiedades
que corresponden a sus circunstancias sociales. Es­
to, aunado a la fatiga, una dieta deficiente y mayores
responsabilidades escolares y generales, pueden
generar grados tales de tensión emocional, que
favorezcan la aparición de ciertas enfermedades
553
VÍ !V
bucales relacionadas con el estrés, como la gingivi­
tis ulceronecrosante.
Gira preocupación del odontólogo que atiende a
estos pacientes es la estética dentofacial. M á s que
a cualquier otra edad, desean tener una dentadura
estética. Las irregularidades de los dientes anterio­
res o de su color, que se observan al sonreír o
durante una conversación, se convierten en una
gran preocupación para el niño, que puede solicitar
al odontólogo que se corrijan estos problemas. Sin
embargo, los procedimientos de coronas y puentes
en los adolescentes, así como otras técnicas de
restauración, pueden ser más difíciles que en pa­
cientes de mayor edad, debido a la altura gingival
de la corona clínica y al gran tamaño relativo del
tejido pulpar; aunque las técnicas de grabado con
ácido han revolucionado la manera en la que la
odontología trata los problemas de estética de los
dientes anteriores, todavía se requieren coronas y
puentes para resolver algunos problemas. E n algu­
nos casos, el odontólogo necesita aplicar un plan de
tratamiento provisional, hasta q u e haya reducción
suficiente de la cámara pulpar.
U n gran porcentaje de adolescentes hace depor­
te, y esto, aunado a su constitución física y la mayor
velocidad con que lo practican, predice una gran
incidencia de traumatismo odontológico en ciertos
casos. Si el odontólogo tiene deportistas entre su
población de pacientes, debe estar consciente de
la prevención y las necesidades que presenta este
grupo.
En la adolescencia tardía tal vez sea necesaria la
extracción de los terceros molares. El odontólogo
seguirá la evolución de éstos, y verificará su posi­
ción en ios maxilares, para definir si es necesaria la
extracción.
554 Sección IV Adolescencia
Por último, esta etapa representa un periodo de
la vida relativamente largo en nuestra sociedad. El
odontólogo debe estar capacitado para entender
las distintas características que se relacionan con
esta edad. Por supuesto, la conversación que tendrá
con un paciente de 13 años de edad, será diferente,
en esencia, de la que tendrá con uno de 18. El
odontólogo estará prevenido respecto a estas dife­
rencias, y debe ser flexible en su comunicación con
ellos.
 CAPITULO 36

DINÁMICA DEL CAMBIO

CONTENIDO CAMBIOS FÍSICOS BASES DE LA REDUCCIÓN DE LA

Cuerpo PREVALENCE DE CARIES
DEL CAPITULO Cambios craneofaciales FLUORACiON DEL AGUA
Cambios dentales
ANTECEDENTES
CAMBIOS COGNOSCITIVOS
ESTADO ACTUAL
CAMBIOS EMOCIONALES
EFICACIA-COSTO
CAMBIOS SOCIALES
FUTURO DE LA FLUORACiON
EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS
DE LA ENFERMEDAD DENTAL EFECTO DE INTERRUMPIR LA
FLUORACION
EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARIES EN
LA ADOLESCENCIA RESUMEN
COMPARACIONES

Cambios físicos
Cuerpo
J . R. Pinkham
En algunas sociedades, la adolescencia es un perio­
do de transición muy breve en el que el niño adquie­
re los derechos y obligaciones que tienen los adultos
en su grupo y cultura. En sociedades tecnificadas,
como la Europa o la Norteamérica actuales, es una
etapa de transición considerable y, sin duda, de
duración prolongada. Es por eso que, en lengua
inglesa, el termino teenager ("el de 13 a 19 años"), se
ha convertido en sinónimo de adolescent ("ado­
lescente"). En textos donde se escribe sobre adoles­
centes, se les puede describir como niños grandes
o como adultos jóvenes. Sin duda, en las sociedades
occidentales se trata de una etapa intermedia del
desarrollo, y hay que entenderla como inde­
pendiente de la niñez y también de la edad adulta.
El concepto de pubertad es decisivo para la
definición de la adolescencia, independientemente
de la cultura de que se trate y los conocimientos
referentes a los aspectos físicos de la adolescencia.
La pubertad es el periodo de desarrollo físico en el
que se adquieren las características sexuales que
posibilitan la reproducción. En términos de la ley
consuetudinaria estadounidense, se le ha ubicado
históricamente en la edad de 14 años para los varo­
nes, y en la de 12 años en las mujeres. El adveni­
miento de la pubertad muestra paralelismo con el
desarrollo de los órganos genitales y las caracterís­
ticas sexuales secundarias, como el surgimiento del
vello púbieo.
La pubertad también es un periodo de aumento
de la masa muscular, redistribución de la grasa
corporal, y aceleración del crecimiento óseo. Hay
un punto máximo de crecimiento asociado con este
periodo de la vida; éste sigue dos formas diferentes,
de conformidad con el género. En las mujeres apa­
rece en una etapa más temprana que en los varones.
Ei inicio promedio en varones es dos años después
que en las mujeres. El hecho de que los varones
experimenten su máximo crecimiento más tarde
que las mujeres, y por ello una mayor duración del
periodo de maduración precedente, es una de las
razones de que la estatura final de los varones suela
ser mayor que la de las mujeres. El inicio a menor
edad del periodo de crecimiento rápido en el sexo
femenino, explica también por qué hay un periodo

555
556 Sección !V Adolescencia

en que la estatura promedio de un grupo de mujeres ésta, los labios y el mentón. La mandíbula muestra
es mayor que la de varones de la misma edad. Es mayor prognatismo que la maxila, debido a que el
importante tener en cuenta que la menarquía seña­ periodo circumpuberal de crecimiento máximo,
la el final del crecimiento en las mujeres, mientras tiene un mayor efecto en la mandíbula que en la
que no hay un signo equivalente en varones. Asimis­ maxila, en especial en varones. También el mentón
mo, el ritmo al que ocurren los cambios durante el se hace más prominente, debido a la aposición de
periodo de crecimiento rápido, difiere entre los hueso local. La prominencia labial se reduce por
sexos. En 1975, Tanner y colaboradores concluye­ estos cambios en las estructuras adyacentes.
ron que, en Estados Unidos, el aumento anual má­ También se presentan cambios maxilares subya­
ximo de estatura fue de 9 cm a los 12 años en centes. Los senos maxilares, que desde el nacimien­
mujeres, y poco mayor de 10 cm a los 14 años en to se amplían en sentido lateral y vertical, ocupan el
varones. espacio que dejan los dientes permanentes, mien­
tras éstos brotan. En la pubertad, los senos están
bien desarrollados, aunque continúan creciendo.
BIBLIOGRAFÍA Hay una variación individual considerable en el
Tanner JM. Whitehouse RH, Marshall WA, et al: Assess­ tamaño de los senos maxilares, y a menudo una falta
ment of Skeletal Maturity and Prediction of Adult Height: de simetría. Continúa disminuyendo la altura de la
TW 2 Method. New York, Academic Press. 1975. bóveda palatina, a causa de la remodelación. Bjork,
en 1966, concluyó que el crecimiento sutural y apo-
sicional de la maxila contribuye en grado importan­
Cambios te al aumento de la altura del cuerpo maxilar (fig.
36-1). Esto puede ser un ejemplo del dimorfismo
cráneo/aciales sexual en el crecimiento esquelético (cuadro 36-1).
El crecimiento facial vertical maxilar suele ser ma­
yor en las mujeres; como la mandíbula no sigue
Jerry Walker creciendo tanto en las mujeres, se presentan gran­
des cambios verticales en la maxila, lo que produce
Durante la adolescencia, y después de ella, conti una posición más descendente y retrógrada de la
núan los cambios en el crecimiento del esqueleto mandíbula y un aumento en la convexidad facial
facial y del cráneo, debido a que las suturas faciales (fig. 36-2) (Behrents, 1985).
aún están abiertas y viables (Kokich, 1976), y el
crecimiento mandibular tiene la posibilidad de con­
tinuar. Estos cambios no sólo producen una varia­
ción e individualidad en la apariencia facial (Enlow,
1968), sino que también afectan las estructuras den­ Cuadro 36-1. Crecimiento del esqueleto:
tales. Los cambios continuos hacen que la denti­ Dimorfismo sexual en el crecimiento craneofacial
ción, así como la oclusión final y estable, sea un Mujeres Varones
concepto difícil de imaginar, y mucho menos de
obtener. Hay un aumento lento en la altura facial, Crecimiento rápido 10-12 a ñ o s 12-14 años
aunado a un incremento en el prognatismo de va­ peripuberal
rones (Bjork, 1947; Behrents, 1985). Estatura fina! Se estabiliza a Crecimiento
tos 1 4 años y activo hasta
Se presentan modificaciones en el perfil, al pro­ continúa los 18 años
ducirse cambios en lugares específicos; el área de hasta los 16
Rebordes supra- Ausentes Bien desarro-
la frente se agranda, como resultado de la neuma-
orbitarios Hados
tización de los senos frontales y la aposición en la Senos frontales Pequeños Grandes
glabela (Ranly, 1980). Asimismo, los cambios apo- Nariz Pequeña Grande
sicionales durante la adolescencia y la vida adulta Prominencias Pequeñas Grandes
temprana en el área del hueso frontal y la frente cigomáticas
hacen que esta área se haga más prominente (Beh­ Sínfisis mandibular Redondeada Prominente
Ángulo mandibular Redondeado Prominente
rents, 1985). En la adolescencia, la nariz y el mentón Cóndilos occipitales Pequeños Grandes
también se vuelven más prominentes. La punta del Apófisis mastoides Pequeñas Grandes
hueso nasal se encuentra por arriba del hueso basal Protuberancia occipital insignificante Prominente
de la premaxila. Los cambios en el tejido blando
también contribuyen al crecimiento longitudinal de De Behrents RG: Growth in the Aging Crantofaciaf Skeleton. Ann
la nariz y pueden afectar la armonía que existe entre Arbor, Mi. Center for Human Growth and Development. University oi
Michigan. 1985.
 Cap. 36 Dinámica del cambio 557

Fig. 36-1. En esta superposición de la

base craneal anterior de las normas
de Boiton para los 12 y 18 años de
edad (línea continua y línea puntea­
da, respectivamente) se muestra la
magnitud del crecimiento anteropos-
terior y vertical de! esqueleto durante
este periodo, así como los cambios
en e! tejido blando. (Redibujado de
Broadbent BH Sr, Broadbent Jr, Col­
der WH: Boiton Standards of De­
velopmental Growth, St. Louis, CV
Mosby, 1975.)

Fig. 36-2. En esta superposición de ia base craneal anterior

de las normas de Boiton para los 12 y 18 años de edad (línea
continua y línea punteada, respectivamente) se muestra la
magnitud de! crecimiento transversal y vertical del esquele­
to durante este periodo. (Redibujado de Broadbent BH Sr,
Broadbent Jr, Golder WH: Boiton Standards of Developmen­
tal Growth, St. Louis, CV Mosby, 1975.)
558 Sección ¡V Adolescencia

Fig. 36-3. En estas dos radiografías

panorámicas se muestran los cam­
bios que se presentan durante la ado­
lescencia. Se espera algo de erup­
ción y deriva mesial, combinada con
el movimiento distal de los incisivos.
A menudo, se presenta erupción del
tercer molar al fina) de este periodo
de edad.

Fig.36-4. Cambios en el cráneo desde la lactancia hasta el

término de la adolescencia. (Cortesía de Wiíüam L, Briedon.
De Enlow DH: The Human Face. New York, Harper & Row.
1968.)

El crecimiento mandibular contribuye más a los
cambios del perfil; éste es suficiente para hacer
espacio para los terceros molares. En muchos ca-
sos,*el crecimiento es inadecuado y estos molares se
impactan (fig. 36-3). La inclinación mesial intensa
de los dientes permanentes posteriores disminu­
ye, de tal manera que la mandíbula completa su
crecimiento por debajo de la maxila, y los incisivos
inferiores tienden a colocarse en una posición más
vertical. A menudo coexiste con apiñamiento de
estos incisivos (Ranly, 1980).
El crecimiento mandibular tardío contribuye al
aumento en la altura vertical de la rama mandibu­
lar, que se hace más recta. La elongación de la rama
acomoda la expansión vertical masiva de la región
nasal y la disminución del paladar, aunada a la
erupción dental. Casi siempre, el crecimiento ma­
xilar y el mandibular son compatibles y coordinados
(fig. 36-4). De no ser así, se producen problemas
ortodóncicos importantes. En particular en los va­
rones, puede haber un crecimiento anterior tardío
indeseable (Behrents, 1985).
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Behrents RG: Growth in the Aging Craniofacial Skeleton.
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Center for Human Growth and Development, 1985.
Bjork A: The face in profile. Sven Tanaiak Tidskr 40:Suppl
5B. 1947.
CamblOS Cognoscitivos • J, R. Pinkham
El adolescente continúa su desarrollo cognoscitivo,
y en la adolescencia media y tardía es capaz de
realizar tareas intelectuales muy refinadas. La ca­
pacidad de pensamiento abstracto permite que el
adolescente haga frente a problemas educacionales
complejos y que tome decisiones vocacionales difí­
ciles. El razonamiento operativo formal y la capaci­
dad de almacenar información en la memoria des­
pués de percibirla, son los sellos distintivos de la
maduración de la capacidad cognoscitiva en los
adolescentes.
La información nueva que recibe el adolescente,
así como la manera especial en que la analiza, a
¡ menudo hacen que parezca rebelde, quejumbroso
o criticón. Es frecuente que en este periodo se
valore lo que es posible o potencial, y se este a
disgusto, e incluso molesto, con lo real. Kiell señaló
Cap. 36 Dinámica dei cambio 559
Bjork A: Sutural growth of the upper face studied by the
'implant method. Acta Odontol Scand 24:109-127, 1966.
Broadbent BH Sr, Broadbem BH Jr. Golden WH: Bolton
Standards of Developmental Growth. St. Louis, CV
Mosby. 1975.
Enlow DH: Handbook of Facial Growth. Philadelphia, WB
Saunders Co, 1982.
Kokich VG: Age changes in the human frontozygomatic
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1976.
Ranly DM: A Synopsis of Craniofacial Growth. New York,
Appleton-Century-Crofts. 1980.
Cambios dentales
C. A. Fuli
Por lo general, a los 12 años de edad ya brotaron
todos los dientes permanentes, con excepción quizá
de los cuatro segundos molares, que pueden no
hacerlo hasta los 13 años, y los terceros molares,
que brotan entre los 17 y los 21 años.
A excepción de los terceros molares, debe preo­
cupar al odontólogo la falta de erupción de cual­
quier diente permanente después de los 13 años, y
debe examinar el área en cuestión con radiografías.
Las raíces de todos los dientes se completan a los
16 años, excepto las de los terceros molares, que
pueden no concluir sü formación radicular hasta los
25 años.
en 1967 que Aristóteles, hace más de 20 siglos, sa­
có en conclusión que los adolescentes "son apasio­
nados, irascibles y tienden a dejarse llevar por sus
impulsos". Se observa que los pensamientos de los
adolescentes son tanto introspectivos como analíti­
cos. También son egocéntricos. Esta actitud centra­
da en la propia persona puede hacer que el joven
esté demasiado consciente de sí mismo. La vesti­
menta, los vehículos, el corte de pelo, los gustos
musicales y la identificación con ciertos grupos o
personas, quizá reflejen esta actitud egocéntrica.
En resumen, hacia mediados o fines de la adoles­
cencia muchos jóvenes son capaces de un razona­
miento operativo formal, y asimilan dentro y fuera
de la escuela conocimientos amplios, complejos y
abstractos. También son muchos los que han madu­
rado hasta convertirse en comunicadores y conver-
560 Sección IV Adolescencia
sadores entusiastas y hábiles. Otros más defienden
sus opiniones e incluso discuten. Estas dos últimas
características suelen hacer difícil su relación con Kiell N: The Universal Experience of Adolescence. Boston.
los padres, maestros y odontólogos.
Cambios emocionales * j , R. pjnkham
Los cambios traumáticos y rápidos que ocurren en
los adolescentes guardan paralelismo con diversas
circunstancias emocionales. La confianza ensimis­
mo y la identidad personal pueden verse afectadas
si no son adecuados los sentimientos de su propia
imagen. En 1984, Musscn y colaboradores señala­
ron que los siguientes dilemas puedan dar origen a
interpretaciones erróneas y ansiedad en este grupo
etario:
• Ser o no atractivo.
• Ser o no amado.
• Ser débil o fuerte.
• Ser masculino o femenino.
En las mujeres, la menarquía también suele ser
motivo de ansiedad. No necesariamente es así, pero
las probabilidades de que surja angustia aumentan
si entre los familiares o amigos hay una reacción
negativa hacia la menstruación, si los demás expre­
san demasiada "comprensión" hacia la persona en
virtud de dicho proceso, o si ocurre un dolor con­
siderable antes del flujo menstrual o durante él.
Quien trabaja con mujeres posrncnárquicas debe
tener en mente que en ocasiones están irritables o
deprimidas o ambas cosas. El advenimiento de la
pubertad y de la consecuente producción de hor­
monas, origina sensaciones e impulsos sexuales. La
CamblOS SOCialeS * J. R. Pinkham
La adolescencia es la segunda y última fase de ía
transición social de la niñez hacia la edad adulta.
Cuando termina, si todo ocurre como debe, el joven
o la joven es capaz de establecer y conservar rela­
ciones sexuales y amorosas con su pareja, ser inde­
pendiente de sus padres, colaborar con sus com­
pañeros y tomar sus propias decisiones. Se trata de
tareas sociales formidables, que algunos adolescen­
tes no logran dominar. La delincuencia, el suicidio
BIBLIOGRAFÍA
Beacon. 1967.
edad en que esto ocurre, la naturaleza y magnitud
de tales sensaciones y lo que la adolescente quiere
o decide hacer al respecto, varían de una persona a
otra. La orientación de la familia, los valores pro­
pios del adolescente, los valores de los compañeros
y el sistema de valores de quien se convierte en el
primer amor, son unos cuantos de los factores que
determinan en última instancia la actitud con que se
enfrentarán estas nuevas sensaciones.
Por último, hay una emoción que reviste im­
portancia para comprender a los adolescentes: el
amor. Las personas de este grupo de edad pueden
mostrar gran dedicación a otra, y algunas de estas
relaciones son naturales, conllevan un interés ge­
nuino, y pueden convertirse en compromisos a lar­
go plazo. Por desgracia, en muchos casos estas
relaciones no duran, porque uno de los miembros
de la pareja pierde el interés, lo que puede originar
depresión verdadera en el otro. El término "amor
infantil" es del todo incorrecto y no expresa cuan
dolorosa puede ser esta ruptura.
BIBLIOGRAFÍA
Mussen PH, Conger JJ. Kagan J. el a!: Child Development
and Personality. 6th ed. New York. Harper & Row, 1984.
fallido o consumado, el abuso de alcohol y drogas.
la huida del hogar, la prostitución y la interrupción
de los estudios, son ejemplos comunes del fracase-
de los adolescentes en su adaptación social.
Los compañeros son muy importantes como
agentes sociales en países tecnificados, en los cuales
los niños del mismo grupo de edad están juntos. Se
puede asumir que la importancia de las personas de
la misma edad aumenta conforme disminuye la

relación con los padres y la dependencia respecto
de éstos. De manera creciente, el adolescente sien­
te que le es difícil compartir secretos, pensamientos
y fantasías con sus padres. En tales situaciones, su
mejor amigo se convierte en su confidente, en un
escucha útil y valioso.
No obstante la importancia evidente que tienen
otros adolescentes, hay algunas relaciones con és­
tos que no resultan tan afortunadas. Por ejemplo,
las personas de esta edad suelen probar drogas,
incurrir en hechos delictivos o desafiar a las autori­
dades, todo ello para evitar el rechazo o ridículo
ante sus iguales.
Otro cambio social de importancia en los adoles­
centes es el aumento del número y alcance de sus
relaciones sociales. Antes de la adolescencia, los
menores tienden a limitar sus amistades al barrio,
la escuela y quizá la iglesia u otras instituciones. Por
otra parte, los adolescentes tienen amigos que no
pertenecen a tales entornos, forman un grupo de
amistades y pueden identificarse con grupos mayo­
res, como un equipo deportivo o grupo de explora­
dores. La capacidad del adolescente para sostener
relaciones en estos tres niveles es indicativa de
socialización adecuada.
La popularidad es muy importante para los ado­
lescentes, y son pocos los que no se preocupan al
Epidemiología y mecanismos
de la enfermedad dental
Han beneficiado a los adolescentes los grandes
adelantos en la reducción de la prevalencia de la
caries dental logrados en Estados Unidos. Más del
15% de adolescentes de 17 años de edad se encon­
traron sin caries en una investigación a gran escala
realizada en 1986-1987 (National Institute of Den­
tal Research [NIDR], 1989). Hubo una mejoría de
46% con respecto a la investigación de 1979-1980,
que encontró 10.7% sin caries (NIDR, 1981). En
este capítulo se analizan los datos actuales sobre la
prevalencia de caries en adolescentes. Las razones
de las reducciones importantes en estas cifras se
analizan en varias partes de este texto, pero aquí
se explica la razón principal de que se haya contro­
lado la caries en Estados Unidos en la última mitad
de este siglo: la fluoridación del agua.
Cap. 36 Dinámica dei cambio 561
respecto. Las siguientes características parecen
guardar correlación con la aceptación social:
• Actitud amistosa, o sea, agrado por otras perso­
nas.
• Entusiasmo y gran energía.
• Flexibilidad y comprensión.
• Afabilidad; buen sentido del humor.
• Gusta de realizar actividades fuera de casa.
• Confianza en sí mismo, sin llegar a la soberbia.
• Naturalidad.
• Tolerancia de las deficiencias ajenas.
• Cualidades de liderazgo.
• Agrado por su compañía.
Al parecer, los adolescentes que tienen una bue­
na relación con su grupo de amigos ia entablan
también con adultos. De igual manera, quienes no
reciben la aceptación de otros adolescentes experi­
mentan mayores dificultades con los adultos, y cre­
cen con diversos problemas sociales y emocionales
(Hartup, 1983).
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# Steven M. Adair
EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARIES
EN LA ADOLESCENCIA
En un estudio realizado en el periodo de 1986-1987
en todo Estados Unidos, el Epidemiology and Oral
Disease Prevention Program, del National Institute
of Dental Research, recopiló ios datos más actuales
y extensos sobre la experiencia de caries en niños
escolares de Estados Unidos. Se examinaron más
de 39 000 niños, de entre cinco y 17 años de edad.
Se utilizaron sólo criterios visuales y táctiles para
valorar la presencia de caries; no se lomaron radio­
grafías. Por tanto, los hallazgos quizá sean conser­
vadores si se comparan con los calculados al aplicar
criterios para un examen de rutina en consultorio
dental. Las 4S entidades del territorio continental
562 Sección IV Adolescencia

15 r se mantuvo, pero en los de 17 años superó el 22 por

ciento. Una estadística más representativa es el
porcentaje de superficies cariadas perdidas y obtu­
— — Mujeres
c radas que pueden atribuirse a la caries. En los
o — — Varones blancos de cinco a 17 años, el índice fue de 10.6%;
S 10 en los no blancos, las superficies cariadas repre­
sentaron 23.8% del índice. Por supuesto, los no
blancos presentaban mayor enfermedad dental, y
1 en conjunto, tenían mayores necesidades de trata­
miento que los blancos. Los adolescentes de áreas
E
o urbanas tenían una cifra ligeramente menor de en­
i»
o. fermedad dental que sus contrapartes de zonas
O rurales. Esta diferencia no es tan grande como se
a esperaría con base en la fluoridación del agua por
ü
sí sola. El porcentaje de superficies cariadas para
niños de zonas rurales, de 14.8%, fue un poco mayor
j i i ¡ i ¡ í que para los de zonas urbanas, que fue de 12.7 por
12 14 16 18 ciento.
Edad (años) Con base en la división geográfica, los adolescen­
tes del suroeste teman índices más bajos de super­
Fig. 36-5. Superficies dentarias promedio cariadas, perdi­ ficies cariadas, perdidas y obturadas (fig. 36-6). Lo
das y obturadas (SCPO) en niños estadounidenses de 12 a mismo se aplica a niños de cinco a 17 años de edad;
17 años, por edad y sexo. (Redibujado de National institute los adolescentes de la costa del Pacífico y de las
of Dental Research, Epidemiiogy and Ora! Disease Preven­ regiones del noroeste teman índices más altos. En
tion Program: Oral Heaith of United States Children. The
National Survey of Dental Caries in U.S. Schoolchildren, los niños de entre cinco y 17 años, se encontraron
1986-1987, NIH Publication No. 89-2247, 1989-} índices más altos en Nueva Inglaterra.

COMPARACIONES
de Estados Unidos se dividieron en siete regiones El grado de reducción de la caries en Estados
geográficas, y cada una de éstas se dividió en zonas Unidos se aprecia mejor al comparar esta investi­
urbanas y rurales. gación con otras previas del mismo tipo. Las inves-
En la figura 36-5 se muestra el número promedio
de superficies dentarias cariadas, perdidas y obtu­
radas en dientes permanentes (SCPO), en sujetos Cuadro 36-2. Superficies cariadas, perdidas y
adolescentes, por edad y sexo. Las SCPO para niños obturadas en niños estadounidenses de 12 a 17
de 12 años de edad cuyos dientes permanentes no años de edad
habían brotado todos, fue de 2.66. Para los de 14
años, en quienes habían brotado casi todos ios dien­ SCPO*
tes permanentes con excepción de los terceros mo­
No
lares, fue de 4.68, cerca de ^ 5 % mayor. Al momento Edad Blancos blancos Rural Urbano Total
de la investigación, los niños de 17 años de edad
mostraron un promedio de SCPO ligeramente su­ 12 2.48 3.35 2.82 2.60 2.66
13 3.62 4.23 3.88 3.71 3.76
perior a ocho. Este aumento refleja los efectos del 4.48 5.31
14 4.92 4.59 4.68
tiempo en algún aumento en el número de superfi­ 15 5.53 6.27 6.19 5.54 5.71
cies dentarias permanentes susceptibles de caries 16 6.54 7.19 6.81 6.63 6.68
durante la adolescencia (cuadro 36-2). Al igual que 17 7.63 9.63 7.75 8.15 8.04
en la dentición transicional, las mujeres tuvieron Todas las 5.06 5.93 5.38 5.21 5.26
índices mayores que los varones. edades

'Sólo superficies dentales cariadas, perdidas y obturadas en dien­

La investigación de 1986-1987 demostró que las
superficies cariadas perdidas y obturadas en perso­
nas de raza blanca era menor que en las de otras
razas. Esta diferencia era de 17% para niños de
cinco a 13 años- En los de 12 a 17 años la diferencia
tes permanentes.
Datos del National institute of Dental Research, Epidemiology and
Oral Dis»as« Prevention Program; Oral Health of United States Chil­
dren. The National Survey of Dental Caries in U.S. School Children.
1986-1987. NIH Pub. No. 89-2247. Bethesda, MD. National Institute of
Heaith. 1989.
 Cap, 36 Dinámica del cambio 563

Fig.36-6. Superficies dentales promedio cariadas, perdidas y obturadas (SCPO) para niños de 12 a 17 años de edad por
región geográfica 1986-1987. (Redibujado de National Institute of Dental Research, Epidemiology and Oral Disease
Prevention Program: Oral Health of United States Children. The National Survey of Dental Caries in U.S. Schoolchildren,
1986-1987, NIH Publication No. 89-2247, 1989.)

ligaciones comparativas más completas fueron perdidos y obturados en niños de 12 a 17 años de

realizada por el National Center for Health Statis­
tics (NCHS) en 1966-1970 y en 1971-1974, y por la
NIDR en 1979-1980, como se ilustra en el cuadro
36-3. Los datos de los estudios de la NCHS se reu­
nieron de sujetos de 12 a 17 años de edad, y se
compararon con los de sujetos de la NIDR de la
misma edad. Los datos en el cuadro 36-3 se refieren
a dientes cariados, perdidos y obturados, y no a
superficies, debido a la manera en la que se reunie­
ron los datos en los dos estudios anteriores del
NCHS. Los criterios diagnósticos utilizados fueron
casi idénticos en todos los estudios. Como se obser­
va en el cuadro, el promedio de dientes cariados,
edad disminuyó 46% desde 1966-1970. La reduc­
ción en dientes cariados, perdidos y obturados fue
de 26% de 1971-1974 a 1979-1980; se presentó una
reducción adicional de 27% entre las investigacio­
nes de 1979-1980 y 1986-1987. Estas diferencias
serían más arrolladuras si se pudieran hacer com­
paraciones con las superficies de dientes cariados,
perdidos y obturados.
Es posible una comparación similar para el por­
centaje de niños sin caries de 12 a 17 años de edad
en cada investigación. Como se ilustra en el cuadro
36-4, ese porcentaje aumentó en gran medida du­
rante los últimos 30 años.

Cuadro 36-3. Dientes promedio cariados, perdidos Cuadro 36-4. Porcentaje de niños sin caries de 12
y obturados en niños de 12 a 17 años de edad de a 17 años de edad en cuatro estudios
cuatro estudios nacionales sobre caries 1966-1987 estadounidenses sobre la caries

NCHS NCHS NIDR NIDR NCHS NCHS NIDR NIDR

1966-1970 1971-1974 1979-1980 1986-1987 1963-1965 1971-1974 1979-1980 1986-1987

6.2 6.2 4.6 3.35 10.4 9,7 17.2 29.5

NCHS - National Center for Health Statistics; NIDR ■ National NCHS - National Center for Health Statistics; NIDR - National
Institute of Dental Health. Institute of Dental Health.
Modificado de Bruneile JA, Carlos JP: J Dent Res 6 f (special issue): Modificado de Bruneile JA, Carlos JP: J Dent Res 61 (special issue):
1346-1351,1982. 1346-1351.1982.
564 Sección IV Adolescencia

BASES DE LA REDUCCIÓN DE LA Kuhns en 1888; describió una pigmentación oscura

PREVALENCIA DE CARIES del esmalte en una familia que había residido en
Durango, México. Sin embargo, es más conocida la
publicación de Eager, en 1901, donde se describían
Las bases de las grandes reducciones en la preva-
varias imperfecciones del esmalte en los dientes de
lencia de caries en niños de Estados Unidos se
inmigrantes italianos que llegaron de Ñapóles a
analizan en mayor detalle en el capítulo 29. Parece
Estados Unidos. Eager describió una amplia varie­
no haber cambio en el proceso de enfermedad por
dad de características clínicas, que iban desde im­
sí mismo, y el consumo per capita de azucares en
perfecciones menores, pasando por el "emparde-
Estados Unidos no ha cambiado en un grado apre-
cimiento" de los dientes, hasta una carencia de
ciable durante los últimos 30 años. La mejor expli­
esmalte, aunada a oscurecimiento extremo. Espe­
cación parece ser la gran exposición al fluoruro en
culó que las causas podían ser emanaciones volcá­
sus varias formas; además de la fiuoridación óptima
nicas o fuegos subterráneos que contaminaban el
de los suministros de agua, la exposición ai fluoruro
aire o entraban en el agua de beber. El trastorno fue
se incrementó a través de productos terapéuticos
denominado "denti di Chiaie", en honor del profe­
(dentífricos, enjuagues bucales y otros agentes de
sor Stefano Chiaie, a quien se le dio el crédito de
aplicación tópica y sistémica), algunos de los cuales
decribirlo primero. Otros términos aplicados a las
ingieren los niños pequeños. Los residentes en co­
varias formas de pigmentación fueron denti neri
munidades deficientes en fluoruro también ingie­
(dientes negros) y denti scritti (dientes con inscrip­
ren alimentos procesados en comunidades fiuo-
ciones). Sin embargo, lo más importante es que
radas. Este aumento en la ingestión de fluoruro en
Eager se percató de que el trastorno parecía ocurrir
las comunidades que carecen de él se denomina
en ciertas localidades, y que la incidencia entre
"efecto de halo", y hace posible tener una menor
niños disminuía en gran medida cuando se cambia­
prevalencia de caries y una más alta de fluorosis en
ba el suministro de agua.
el esmalte, que lo que se esperaría por los estudios
originales de fiuoridación artificial. El mejor ejem­
plo de este fenómeno se demuestra en la investiga­ En el mismo año, el doctor Frederick S. McKay
ción de la NIDR de 1986-1987. El promedio de empezó a ejercer en Colorado Springs, y notó pig­
superficies cariadas, perdidas y obturadas en niños mentación del esmalte en muchos de sus pacientes.
de cinco a 17 años de edad que residen en comuni­ Una investigación más profunda le permitió llegar
dades fluoradas fue de 2.79, comparado con 3.39 en a la conclusión de que esta "pigmentación café del
niños de comunidades deficientes en floururo. Esto Colorado" seguía un patrón geográfico definido.
representa una diferencia de sólo 17.7 por ciento. McKay invitó a G.V. Black para unirse a la investi­
gación. El resultado fue un informe completo de los
hallazgos clínicos e histológicos, publicados en
1916. Se denominó esmalte moteado a un trastorno
endémico que afectaba a 87.5% de la población en
FLUORACION DEL AGUA regiones específicas. McKay y Black postularon la
idea de que el factor causal, aún sin definir en ese
Por sí sola, ninguna medida de odontología preven­ momento, estaba presente durante el desarrollo del
tiva ha mostrado tanto impacto y eficacia en reducir esmalte, y más adelante, que en los niños que resi­
la enfermedad, como los ajustes realizados en las dían en estas localidades durante periodos especí­
concentraciones de fluoruro en el suministro públi­ ficos, sólo se afectaban ciertos grupos de dientes.
co del agua potable. Además de proporcionar una
reducción de 50 a 70% en la caries, la fiuoridación Según Black y McKay, el color de los dientes
del agua es el método más económico para su pre­ afectados variaba desde el blanco papel, hasta café
vención; se calcula un costo anual per capita de o negro, con representación de todos los grados
entre 0.12 y 5.41 dólares en Estados Unidos, según intermedios concebibles. Observaron que la morfo­
el tamaño de la comunidad, siendo el costo prome­ logía general de los dientes era normal; quizá su
dio anual de 0.51 dólares (Bawdcn, 1992). observación más importante fue que estas piezas
dentarias parecían muy resistentes a la caries.
El análisis histológico de los dientes demostró
que el esmalte anormal estaba confinado por lo
ANTECEDENTES general a su tercio externo, con menor afección de
las capas internas y de la dentina. La sustancia
De acuerdo con Sognnaes (1979), la primera obser­ interprismática del esmalte y sus bastones estaban
vación de pigmentación dental fue informada por afectados; se observó algo de afección en la dentina.
 Cap. 36 Dinámica del cambio 565

W
O
Q
Fig.36-7. Relación entre el conte­
nido de fluoruro de! agua potable,
á
|_
prevaiencia de caries e índice de m
fiuorosis dentai. (Redibujado de O
>■
Hodge HC, Smith FA: Some public O)
health aspects of water fiuorida- O
Q
tion. En Shaw JH (ed): Fluori- a=
dation as a Pubiic Health Measure. LU
Washington, DC, CMAS. Pub. No. m
O
38,1954, p. 88. Utilizado con auto­ O
rización de SCIENCE.) <
—
<
O

FLUORURO PPM

Aunque Eager y McKay especularon sobre los tación, que ahora se denomina fiuorosis dental,
posibles factores causales, no fue hasta 1926 cuando empezó a cambiar, y se puso énfasis en la investiga­
McKay lo achacó abiertamente a los suministros de ción de la concentración de fluoruro que pudiera
agua potable. Sin embargo, no estaba seguro de qué equilibrar ios beneficios de la protección contra la
sustancia (o ausencia de ella) pudiera contribuir a caries contra el riesgo de la pigmentación del es­
la pigmentación. En 1925, se publicó un estudio malte.
realizado por McCóllum y colaboradores, en el cual Al emplear un sistema de clasificación de fiuoro­
se encontró que ratas con dietas altas en fluoruro sis, Dean y otros lograron establecer que en comu­
presentaban pigmentación de sus incisivos. Por mu­ nidades con cerca de 1.0 partes por millón (ppm)
chos años no se relacionó este hecho COR la pigmen­ de fluoruro en el agua potable, !a fiuorosis no era
tación del esmalte en los seres humanos. un problema estético. Más aún, estas comunidades
En 1930, Kempf y McKay observaron que el es­ tenían una prevaiencia menor de caries que comu­
malte moteado presente en habitantes del poblado nidades similares sin fluoruro. En la figura 36-7 se
de Bauxite, Arkansas, desapareció cuando se cam­ muestra la relación entre el contenido de fluoruro
bió el abasto público de agua potable. Se hicieron del agua potable, la prevaiencia de caries (dien­
varios estudios después, en el decenio de 1930, que tes cariados, perdidos y obturados) y la fiuorosis
ligaron de manera concluyeme el fluoruro del agua dental.
con la pigmentación del esmalte y la resistencia a la En este punto, la investigación del fluoruro dio
caries. El carácter de los estudios de esta pigmen- un giro lógico pero dramático. Se puso énfasis en si
el fluoruro se pudiera agregar a los suministros de
agua potable para lograr un efecto de reducción
Cuadro 36-5. Comparación de índices de caries y de la caries. Entre 1945 y 1947, se realizaron gran­
reducción porcentual en niños de 12 a 14 años de des estudios clínicos independientes en cuatro ciu­
edad, en comunidades fluoradas y no fiuoradas dades de Norteamérica, para probar los resultados
de la fluoridación. Son unos de los estudios de salud
Reducción pública mejor diseñados y controlados que se hayan
Estado d& DCPO porcentual
Ciudad fluoruro Año por ntno de caries
realizado. En la mayor parte de ios casos, cada
ciudad se comparó con una ciudad vecina, similar
Kingston SinF 1960 12.46 en casi todos los aspectos, excepto la falta de fluo­
Newburgh F 1960 3.73 -70.1 ruro en los suministros de agua. En el cuadro 36-5
Sarina SinF 1959 7.46 se ilustran ios resultados de los exámenes de segui­
Brantford F 1959 3.23 -56.7
Grand SinF
miento en los niños de 12 a 14 años de edad reali­
1945 9.50
Rapids F 1959 4.26 -55.2 zados 15 años después de que se empezó la
Evanston SinF 1946 9.03 fluoridación de agua. Los niños que residían en las
F 1959 4.66 -48.4 ciudades del análisis tenían índices de dientes caria­
dos, perdidos y obturados de 50 a 70% menores que
De Newbrun E fed): Fluorides and Dentai Caries, 3rd ed., 1986. sus contrapartes en las ciudades testigo,
Cortesía de Charles C Thomas, Publisher, Springfield, Illinois.
566 Sección IV Adolescencia
Estudios ulteriores sobre el consumo de agua
permitieron el reconocimiento de que la ingesta de
fluoruro es directamente proporcional al promedio
diario máximo de temperatura del aire en la comu­
nidad. Así, el Public Health Service desarrolló el
índice de concentraciones de fluoruro en el agua de
0.7 a 1.2 ppm, para reflejar el clima de varias comu­
nidades. Las concentraciones de fluoruro del agua
deben variar inversamente con el consumo de
agua en la población.
ESTADO ACTUAL
En la actualidad, más de 132 millones de personas
en Estados Unidos viven en áreas con abasto de
agua potable fluorada (Bawden, 1992). Así, más
de 50% de la población de Estados Unidos se be­
neficia del consumo de agua que contiene fluoruro
suficiente para proporcionar una protección im­
portante contra la caries.
EFICACIA-COSTO
Aunque se eleva el costo de la mano de obra, el
equipo y los productos químicos que requiere la
fluoridación, sigue siendo la medida más eficaz y de
menor costo para la prevención de la caries. Como
se estableció antes, el costo promedio anual per
capita de la fluoridación es de 0.51 dólares. Con el
uso de una fórmula muy simple para evaluar la
proporción costo-beneficio (costo del programa
preventivo dividido entre los ahorros en el costo del
tratamiento), y la suposición de una reducción pro­
yectada de la caries de 55 a 65%, se calcula que la
fluoridación del agua tiene una proporción de 1:60
costo-beneficio. Otro cálculo informal indica que,
en un promedio de vida de 75 años, el promedio
total del costo individual de la fluoridación es equi­
valente al costo de una sola restauración dental
según los honorarios de 1991 (Bawden, 1992). En
estos cálculos ni siquiera se toman en cuenta ven­
tajas intangibles, como menos dolor y molestia por
la enfermedad o el tratamiento, menos pérdida de
tiempo de trabajo o escuela, mejoría en la función
y la apariencia, y reducciones probables en la pre-
valencia de enfermedad periodontal o ciertos tipos
de maloclusión. Esta proporción de 1:60 de costo-
beneficio puede contrastar con las proporciones de
1:18 de los enjuagues bucales fluorados, 1:3.4 por el
uso diario de tabletas complementarias de fluoruro
y 1:1 por fluoruro de aplicación tópica profesional
(Davies, 1973; Silverstein y colaboradores, 1975).
FUTURO DE LA FLUORACION
Hace una generación se pronosticaba con gran op­
timismo que en poco menos de cinco años habría
de lograrse la fluoridación de prácticamente todo
el abasto de agua comunal. Por supuesto, no fue así.
Estas predicciones se basaron en expectativas poco
realistas respecto a la conciencia pública y profe­
sional de las instituciones científicas, políticas y
sociales interesadas. En Estados Unidos el referen-
do público es el medio más común de introducir la
fluoridación de agua. Esto sin duda contribuye a
retrasar su aplicación, porque da pie al debate
público y proporciona un foro para quienes se opo­
nen a la fluoridación por razones emocionales o
políticas. Los opositores de la fluoridación utilizan
con cierto éxito una variedad de argumentos defi­
cientes, poco científicos o reales, cuando el tema se
abre a debate público. Hasta que los consejos loca­
les de salud autoricen la toma de decisiones acerca
de la fluoridación, es probable que siga siendo un
tema político.
Para lograr ahora la fluoridación del abasto pú­
blico de agua se requiere más esfuerzo que en el
pasado. La mayor parte de las zonas metropolitanas
principales de Estados Unidos están fluoradas, de
manera que una gran población se puede beneficiar
de la fluoridación. Por supuesto, vale la pena con­
tinuar estos esfuerzos; el objetivo de que 75% de la
población consuma agua con una fluoridación óp­
tima en el año 2000 pudiera ser alcanzable (Baw­
den, 1992). Sin embargo, aún existen grandes
sectores de la población que se abastecen de agua
de pozos privados, y éstos no se pueden fluorar de
manera económica. Una posible solución sería la
fluoridación del agua escolar, que ha resultado efi­
caz para reducir la caries en niños de regiones
predominantemente rurales que no reciben el abas­
to del sistema de agua fluorada comunitaria.
EFECTO DE INTERRUMPIR LA
FLUORACION
En los decenios de 1960 y 1970, hubo la tendencia
perturbadora a interrumpir la fluoridación del
agua. Quizás el caso más conocido fue el de Antigo,
Wisconsin, donde este proceso se supendió en 1960
después de 11 años de protección. Más tarde, en
1965, se reanudó la fluoridación. La experiencia de
caries en niños preescolares aumentó 92% de 1960
a 1964, y en 1966 el promedio de dientes prima­
rios cariados o tratados por caries (obturaciones)
aumentó 112 por ciento. La experiencia de caries

en niños mayores, que consumieron agua fluorada
durante el periodo de formación también empezó
a aumentar. Y no es de extrañar que así sea, ya que
en la actualidad se sabe que el fluoruro ejerce un
efecto importante mediante el contacto frecuente,
y en bajas dosis, con la dentadura.
RESUMEN
La prcvalencia de caries entre adolescentes de Es­
tados Unidos disminuyó considerablemente duran­
te los últimos 30 años. Las reducciones iniciales se
debieron a la fluoridación de agua mejorada, des­
pués de la amplia disponibilidad de fluoruro en
oirás formas: dentífricos, enjuagues bucales, com­
plementos sistemicos y agentes de aplicación tópica
profesional. Además, el efecto de halo de la expo­
sición a alimentos y bebidas procesadas en comuni­
dades fluoradas mejoró de manera sustancial la
salud dental de las personas que residían en áreas
deficientes de fluoruro. La caries no ha desapare­
cido, y ¡os esfuerzos por reducirla han alcanzado su
punto culminante. Sin embargo, el objetivo de con­
servar libre de caries a un individuo hasta la edad
adulta temprana, es alcanzable cuando se obtiene
acceso al cuidado dental.
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Cap. 36 Dinámica del cambio 567
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 CAPITULO 37

EXAMEN, DIAGNOSTICO Y PLAN

DE TRATAMIENTO PARA PROBLEMAS
GENERALES Y ORTODONCICOS
Paul S. Casamassimo
John R. Christensen
Henry W. Fields, Jr.

CONTENIDO ANTECEDENTES DEL PACIENTE PLAN DE TRATAMIENTO PARA

PROBLEMAS NO ORTODONCICOS
DEL CAPITULO EXAMEN
Valoración conductual PLANEACION TERAPÉUTICA Y
Evaluación general TRATAMIENTO DE PROBLEMAS
Examen de cabeza y cuello ORTODONCICOS
Examen facial Problemas esqueléticos
Evaluación radiográfica Problemas dentales

El concepto clásico de la adolescencia, como un de la adolescencia se relaciona con un crecimiento

periodo de gran actividad hormonal, rebeldía social facial concomitante de hasta 35% de la altura total
y excesivo interés por las modas, contrasta de ma­ de la cara. Más de 12 dientes, primarios y perma­
nera vivida con la manera en que la odontología nentes, se exfolian desde los 10 hasta los 13 años de
considera la salud bucal del adolescente. La odon­ edad. Los cambios inmunológicos, alteraciones
tología para niños concluye abruptamente con la hormonales y otros hechos físicos sutiles y no tan
erupción de los premolares y los caninos permanen­ sutiles, modifican la cavidad bucal.
tes. Una de las primeras consideraciones al iniciar­ 2. Problemas ambientales, con obstáculos y tram­
se la odontología para adultos se refiere a qué hacer pas. Pocos adultos aceptarían regresar a la adoles­
con los terceros molares. Cuando piensan en un cencia; las drogas, el tabaquismo, las enfermedades
adolescente, la primera operación que viene a la de transmisión sexual, la presión de compañeros y
mente de muchos odontólogos es el cuidado orto- amigos, el acné, la educación más competitiva, las
dóncico, que comienza a menudo en el periodo decisiones sobre la carrera, el alcohol y las presio­
transicional de la preadolescencia. nes familiares, constituyen algunos de los proble­
En contraposición a las ideas prevalecientes, en mas que enfrenta el adolescente actual. Es posible
el sentido de que esta etapa es un periodo de laten- que la estimación más mordaz sobre este-aspecto
cia, el adolescente es en realidad un sujeto que de los años de la adolescencia sea que la muerte
cambia rápidamente, que reta de frente a su am­ accidental es la causa principal de mortalidad. Los
biente y aprende a contender en el proceso. Las odontólogos notan traumatismos, manifestaciones
implicaciones odontológicas de esas variaciones se bucales de actividad sexual, gingivitis hormonal.
resumen como sigue (Casamassimo, 1991): hiperqueratosis causada por el tabaco para mascar.
desobediencia a las recomendaciones dentales j
conductas vinculadas con las drogas, por mencio­
1. Crecimiento dental y esquelético rápido, impre* nar sólo algunos ejemplos.
decible e irregular. El periodo de crecimiento rápido

568
 Cap. 37 Examen, diagnóstico y pian de tratamiento para problemas generales y ortodóncicos
3. La necesidad de aprender a enfrentar ios proble­
mas, tomar decisiones y volverse independiente. No
es de extrañar que las culturas primitivas concedie­
ran un gran significado a la entrada en la vida
adulta, y la celebraran con rituales. La adolescencia
siempre ha sido una época para tomar decisiones,
independizarse de la familia, asumir la sexualidad y
escoger una carrera. El odontólogo a menudo in­
terpreta este torbellino como un apego deficiente a
la higiene bucal o rechazo al tratamiento. La cita
a la que no acudió es tan sólo otra de muchas ma­
neras de decir "estoy demasiado ocupado en la
búsqueda de mí mismo, mis valores cambiantes y el
manejo de mi ambiente, para preocuparme por mis
dientes".
A N T E C E D E N T E S D E L PACIENTE
La historia de salud del adolescente cambia de
manera constante, y es preciso conservarla vigente.
El formato para el interrogatorio de los adultos
captura ambos elementos; desde el punto de vista
de la exactitud, el proceso de obtener información
tal vez sea más importante en el adolescente. He
aquí algunas consideraciones que deben hacerse al
obtener la historia clínica del adolescente.
La interrogatoria de salud debe dirigirse a temas
como el tabaquismo, las drogas "recreativas" y el
alcohol, el embarazo, y las enfermedades de trans­
misión sexual. La controversia respecto a la inclu­
sión de estas cuestiones termina ante la simple
realidad de la vida del adolescente en Estados Uni­
dos; considérense estos hechos:
• Casi 3 000 adolescentes comienzan a fumar cada
día.
• En el último decenio aumentaron 50% los naci­
mientos fuera de matrimonio; la radiación y los
medicamentos empleados en odontología pue­
den ser peligrosos para el feto.
• La mayoría de los adolescentes prueba ahora
nuevas drogas o alcohol antes de terminar la
preparatoria; las interacciones desfavorables
entre medicamentos lícitos e ilícitos pueden ser
mortales.
• Las enfermedades transmitidas por vía sexual
son epidémicas entre los adolescentes; los odon­
tólogos contraen una variedad de infecciones a
partir de estos pacientes.
La indagación inadecuada de estos elementos
durante el interrogatorio pone en riesgo al paciente
y al odontólogo. Es posible abordar directamente
569
estos asuntos si se les incluye como opciones dis­
persas entre otras en un formulario para historia
clínica.
Un método menos atemorizante consiste en ha­
cer en tiempo pasado estas preguntas, o vincularlas
con un peligro, a fin de alertar al paciente sobre su
importancia.
La historia clínica debe obtenerse en un ambien­
te que favorezca la privada y fomente las revelacio­
nes. La precisión de los antecedentes que se
obtengan dependerá del grado de participación del
adolescente. En esta perspectiva, lo que se preten­
de es obtener información que los padres pudieran
no conocer, como los puntos enumerados antes. Si
se revela el embarazo y el uso de drogas ilícitas, y
los padres lo ignoran, el odontólogo puede ser un
mediador adecuado si crea un ambiente que aliente
la comunicación. Es un riesgo que demanda aseso­
ría y resolución antes del tratamiento dental, y la
responsabilidad del odontólogo es ayudar a la fami­
lia a analizar la situación. Por desgracia, el adoles­
cente pudiera considerar este acto como una
traición o quebrantamiento de la confianza, y su
relación con el odontólogo se pone en riesgo. No
hay manera sencilla de hacer frente a esta clase de
dificultad, pero el odontólogo que atiende adoles­
centes debe estar consciente de las responsabilida­
des ante tal situación. También pudiera significar
que posponga la terapéutica hasta solucionar el
problema.
El odontólogo puede emprender diversas medi­
das para obtener una historia clínica más exacta y
enfrentar de manera coherente problemas graves
que se identifiquen:
• Alentar a los padres a complementar la historia
clínica junto con el adolescente, no en vez de él.
• Brindar a éste la oportunidad de hablar en pri­
vado, lo que podrá darse en el contexto de una
revisión final, al lado del sillón, antes del trata­
miento.
• Nunca tratar al adolescente menor, si no le -
acompaña alguno de sus padres para que otor­
guen su consentimiento.
• Explicar las sospechas o preocupaciones a los
padres y al adolescente.
• Adoptar una política coherente y sólida desde el
punto de vista medicolegal, con respecto a pos­
poner el tratamiento y enfrentar problemas gra­
ves que se hayan identificado.
• Tener todo preparado para el caso de requerirse
consulta con un especialista. Es mucho mejor
tener un vínculo establecido, que buscar la ayuda
de un extraño.
570 Sección IV Adolescencia

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M w * * J y * %r*P í%s? t ^ %^ C Í £ ^? Í 5 W V Í Í W Í . co car
• Georgia K. J o h n s o n
Cristopher A. Squier

El problema. En los últimos 20 años se han observado cambios intensos en los patrones del uso
de tabaco en Estados Unidos. Aunque permanece sin cambio el número de fumadores de
cigarrillos, ha aumentado el de personas que mastican tabaco, debido en gran medida al mayor
consumo de polvo de tabaco húmedo en adolescentes y niños. El uso de tabaco para mascar
empieza durante la adolescencia, pero en ciertas regiones de Estados Unidos el uso regular se ini­
cia desde la edad preescolar. El uso diario es más frecuente entre varones que entre mujeres, con
cálculos que van desde 11 a \%% entre los varones adolescentes (Orlandi y Boyd, 1989).
Adquisición del hábito. La presión de los compañeros quizá tenga una función importante en
el uso de tabaco para mascar entre los adolescentes. Otros empiezan a utilizarlo debido a que sus
padres y abuelos lo hacen. Para algunos más, et hecho de que haya ídolos deportivos que utilizan
estos productos convierte a éste en un hábito socialmente aceptable que proyecta una imagen de
"macho". Aunque el fumar casi siempre se prohibe en ios programas atléticos de preparatoria, no
hay restricciones contra el uso del tabaco para mascar. Esto perpetúa el concepto falso de que
mascar tabaco es un sustitutivo seguro y aceptable del fumar cigarros. Estas consideraciones,
aunadas al hecho de que el uso de tabaco en polvo no restringe las actividades atléticas y es un
hábito "discreto", lo hace una forma conveniente de consumir tabaco. Los niveles de nicotina en
plasma obtenidos por los mascadores de tabaco son similares a los de los fumadores, y como
resultado, los individuos se hacen dependientes de la nicotina. En nuestra experiencia, esta
adicción es incluso más fuerte que la de los fumadores, lo que se debe quizá al nivel constante de
nicotina en plasma, a diferencia de los niveles variables asociados con el fumar cigarros.
Preocupaciones acerca de la salud. Los usuarios frecuentes de tabaco para mascar aumentan
el riesgo de presentar recesión gingival localizada, lesiones blancas (leucoplasia) y cáncer bucal.
Aunque es necesaria la exposición de largo plazo para producir tumores malignos, lesiones blancas
y en menor grado recesión gingival son frecuentes entre los usuarios adolescentes. Los datos ac­
tuales son insuficientes para apoyar una relación estadísticamente significativa entre mascar
tabaco y la prevalencia de gingivitis, periodontitis o caries dental (DHHS, 1986).
Implicaciones en la salud pública y prevención. La popularidad de este tipo de uso de tabaco
entre los varones adolescentes aumenta las preocupaciones de salud pública a largo plazo. El inicio
temprano del hábito, la naturaleza tan adictiva del tabaco mascado y el fuerte vínculo entre el uso
prolongado y el aumento del riesgo relativo de cáncer bucal en esta etapa puede aumentar en gran
medida la prevalencia de la enfermedad bocal maligna en el futuro. Como es tan difícil romper este
hábito, los esfuerzos de salud pública se dirigen en gran medida hacia la prevención. En Estados
Unidos se han promulgado leyes federales que prohiben la publicidad radiofónica y televisiva del
tabaco para mascar, y se exige incluir leyendas de precaución en los empaques de estos productos.
Otras medidas preventivas son la inclusión de unidades de tabaco para mascar en la educación de
salud escolar. En comparación con el número de programas de cesación de fumar, hay muy pocos
programas de cesación de mascar tabaco y los índices de éxito de estos programas son menores
que los del tabaquismo.
Función del odontólogo. En muchos casos, las únicas manifestaciones del uso de tabaco para
mascar son los cambios bucales y, por tanto, el odontólogo general y el odontopediatra en
particular tienen una función importante en la detección temprana del uso y educación del paciente.
En el interrogatorio sobre salud es necesario incluir preguntas acerca del uso de todas las formas
(continúa)
 Cap. 37 Examen, diagnóstico y plan de tratamiento para problemas generales y ortodóndcos 571

de tabaco. Se debe documentar y vigilar la presencia de cambios en tejidos blandos, incluso re­
cesión gingival y leucoplasia. Cualquier lesión de la mucosa ulcerativa o exofítica en el sitio de
la colocación del tabaco se debe referir al especialista para evaluación y quizá para una biopsia.
Los pacientes con lesiones bucales se les debe recomendar descontinuar el hábito y referirlos a un
programa de cesación de tabaco si está disponible. Una vez que se descontinúa, las lesiones
leucoplásicas desaparecen en una semana o dos. Si éstas persisten tanto como un mes después de
descontinuar el hábito, se debe realizar biopsia. La recesión gingival inducida por el tabaco se trata
mejor con injertos de tejido blando una vez que se elimina la causa; si fallan los intentos de in­
terrumpir el hábito, es necesario alentar al paciente a colocar el tabaco en un sitio bucal diferente
mientras se vigila la lesión.

BIBLIOGRAFÍA

Department of Health and Human Services (DHIIS): The Health Consequences of Using Smokeless Tobacco.
A Report of the Advisory Committee to the Surgeon General. DHHS (NIH) Pub. No. 86-2874. Bethesda,
MD. National Cancer Institute. 1986.
Orfandi M, Boyd G: Smokeless tobacco use among adolescents: A theoretical overview. In Smokeless
Tobacco Use in the United States. NCI Monographs. DHHS (NIH) No. 8. Bethesda, MD, National
Cancer Institute, 1989, p 5-13.
Agradecimientos: Este escrito recibió en parte el patrocinio de las PHS Grants ROÍ DE07930
y R29 DE10153-01

Cuadro 37-1. Probables datos clínicos en el examen del adolescente

Estructura Hallazgo Comentario

Evaluación extrabucal
Piel Acné Puede causar dolor localizado
El adolescente puede recibir antibióticos
Puede notarse como radioopacidad e n algunas radiografías si
hay calcificación
Uso de cosméticos Puede complicar la valoración de la piel; puede causar reac­
ciones alérgicas locales
Cuello Hematomas Por succión; señala actividad sexual
Oídos Punciones cicatrizantes o e n Las perforaciones múltiples en las orejas son usuales en ambos
proceso de cicatrización sexos
Cabello Coloración y preparación Puede complicar el examen deí cuero cabelludo

Examan inírabucal
Mucosa Eritema generalizado Efecto del tabaquismo
Enfermedad de transmisión sexual
Mucosa bucal Eritema, hiperqueratosis Uso de tabaco para mascar
Lengua Cubierta, olor Tabaquismo; higiene deficiente; proliferación micótica por
medicamentos
Aliento Acetona; alcohol Dieta exagerada; abuso de alcohol; trastornos metabólicos (p.
ej., diabetes)
Encía Inflamación Cambio hormonal
Tumor del embarazo Uso de anticonceptivos orales
Embarazo
Dientes Erosión Bulimia
Facetas de desgaste Trastornos de ¡a articulación temporomandibular/bruxismo
Pigmentación excesiva Uso de tabaco
Pigmentación Enfermedad pulpar por traumatismo
572 Sección IV Adolescencia

EXAMEN 1. Abuso sexual. El adolescente joven que sufre

abuso sexual con penetración bucal pudiera negar­
En el adolescente, las técnicas para el examen clí­ se a aceptar tratamiento dental por un dentista del
nico son las mismas que en el adulto, pero con mismo sexo que el agresor. Los auxiliares para
mayor atención al reconocimiento de dificultades descubrir esta situación son una historia adecuada
específicas de este grupo, como alteraciones oclu- de las recomendaciones previas, claves conducía­
sales, y trastornos periodontales y de la articulación les como la depresión, y el rechazo manifiesto al
temporomandibular. En el cuadro 37-1 se enume­ tratamiento cuando se toca la boca. Sin embargo, la
ran algunos hallazgos clínicos propios del paciente confirmación es difícil, pues uno o ambos padres
adolescente. pudieran desconocer la situación. En ocasiones, el
límite en la función del odontólogo es recomendar
Valoración conductuai asesoría para que el paciente revele por qué recha­
za el tratamiento suponiendo que la intervención
En Estados Unidos, el acceso al cuidado dental de pudiera indicar la causa.
la mayoría de la gente sana hace poco probable que
un adolescente acuda a su primera consulta en este 2. Caries rampante. La caries rampantc es un
periodo de la vida, aunque es posible que suceda. trastorno de pronto inicio y rápido avance de la
Casi todas las personas acuden con el dentista una caries en un adolescente (más a menudo del sexo
o más veces antes de la adolescencia. Los cambios femenino). Los clínicos notan a menudo problemas
en la personalidad y otras aberraciones conductua- de personalidad relacionados (fig. 37-1). El patrón
les pueden sugerir problemas en el adolescente. característico es un individuo tímido, reacio, intro­
Los extremos de comportamiento, como la depre­ vertido que se muestra pasivo ante el tratamiento.
sión o el flirteo evidente, pueden señalar abuso Las manifestaciones conductuales pueden variar y,
sexual en la adolescente, en particular si se muestra en ocasiones, la paciente llora en silencio o no dice
renuente a permitir el examen bucal. La depresión palabra alguna durante la cita. En ciertos casos, las
se manifiesta por introversión grave, y puede indi­ visitas de tratamiento pueden degenerar tan pronto
la paciente solloza y al final pierde la compostura.
car una tendencia suicida, disfunción familiar, e
El tiempo y la conversación son a menudo los re­
incluso farmacodcpcndencia. No está al alcance del cursos más eficaces de control conductuai para
odontólogo diagnosticar o tratar esta clase de pro­ enfrentar tales situaciones. Hay cambios espectacu­
blemas, pero debe estar consciente de sus efectos lares en el comportamiento si el odontólogo hace
en la persona, y comentar con los padres cambios elogios verbales por la mejoría en la higiene, e
de conducta notables. Pocos problemas de compor­ incluso si realiza restauraciones provisionales esté­
tamiento impedirán que se provea la atención, aun­ ticas en los dientes anteriores, que permitan que la
que hay excepciones. Las siguientes son situaciones paciente sonría y tenga una imagen más positiva de
representativas que pudieran exigir tratamiento sí misma
conductuai.

Fig. 37-1. Esta niña de 14 años de

edad tenía caries rampante, entidad
que se caracteriza por caries de pro­
greso rápido, dientes con afección
pulpar múltiple, y pronto inicio. Los
pacientes relatan antecedentes ce
caries mínima antes del desarrolle
de los signos evidentes de este pro­
blema.
 Cap. 37 Examen, diagnóstico y pian de tratamiento para problemas generales y ortodóncicos
3. Ansiedad extrema. Pinkham y Schroeder
(1975) describieron el control conductual del sujeto
que presenta ansiedad extrema al pensar en el tra­
tamiento dental. La desensibilización por interven­
ción psicológica puede ser la clave para producir
una conducta clínica aceptable en estos pacientes.
Los recursos que el odontólogo puede utilizar son,
en primer lugar, tratamientos no invasivos, el re­
fuerzo de logros positivos, interacción positiva con
los compañeros y, por último, buscar ayuda de un
psicólogo. El adolescente fóbico tratado de manera
precaria o no atendido puede convertirse en un
adulto fóbico a la odontología.
4. Anorexia nerviosa. El tratamiento del pacien­
te con una alteración alimentaria puede ser compli­
cado; la experiencia señala que estas personas,
principalmente mujeres, presentan dependencia de
una figura masculina de autoridad. También re­
quieren atención completa del odontólogo durante
sus visitas al consultorio, y a menos que reciban
asesoría, exigen tiempo fuera de las citas programa­
das.
5. Uso de drogas ilícitas. Algunos terapeutas
perciben conductas extrañas en los adolescentes y
adultos jóvenes que se presentan a tratamiento des­
pués de recibir fármacos que no les fueron prescri­
tos. Varias reacciones desfavorables a medicamen­
tos administrados por el odontólogo se relacionan
con la ingestión previa de drogas o alcohol en pa­
cientes jóvenes. Las manifestaciones del consumo
de drogas pueden variar desde disociación mental
leve o inestabilidad, hasta aberraciones verbales
evidentes o cambios extremos en la personalidad.
El tratamiento de problemas conductuales en el
adolescente puede ser complejo, y a menudo re­
quiere la participación de los padres y otros profe­
sionales. Por otra parte, algunos adolescentes
manifiestan conductas propias de su edad que pue­
den interferir con el tratamiento. La mayoría de los
odontólogos que atienden adolescentes intenta tra­
tarlos solos en vez de cerca de otros compañeros.
Esta situación de "cara a cara" permite prestar la
atención necesaria al paciente y evita interacciones
que trastornen el orden. Cualquier odontólogo que
haya laborado con un grupo de estudiantes de pri­
mero o segundo de secundaria sabrá apreciar esta
sugerencia. El adolescente que sólo "está actuando"
pero que claramente manifiesta emociones sanas,
debe responder ante las razones y mostrar apego a
las instrucciones.
En este grupo etario, una parte relevante del
control conductual se relaciona con la simple trans­
ferencia de información. El buen comunicador está
consciente de las características de la adolescencia,
573
lo que fortalece su capacidad para vincularse con
estos jóvenes. Dichas características son las siguien­
tes:
1. Los compañeros son importantes. La relación
del adolescente con personas ajenas al núcleo fami­
liar adquiere importancia; los amigos, compañeros
de clase y de deportes, así como otros jóvenes po­
pulares en el medio, influyen en la vida del adoles­
cente. El odontólogo puede mejorar su capacidad
de comunicación mediante preguntas acerca de su
interacción con los amigos, y el conocimiento de
que personas participan en la vida del adolescente.
2. Las modas y la experimentación son parte de
la adolescencia. Los terapeutas que tienen éxito en
el tratamiento de adolescentes están conscientes de
las tendencias, las modas populares y las celebrida­
des que interesan al adolescente. Una demostra­
ción ciara de esto a tal paciente es un cubículo con
carteles o música contemporánea. El odontólogo
que conoce las tendencias y los intereses del ado­
lescente tiene ventajas para establecer comunica­
ción, y para acceder a él de una manera no auto­
ritaria. Es una entrada al mundo del adolescen­
te, que puede conducir al análisis de cuestiones más
importantes, con un sentido de relación. Compá­
rese esta apertura con la barrera que surge cuando
el odontólogo y el adolescente se consideran entre
sí como mundos aparte.
3. Los adolescentes luchan por establecer inde­
pendencia, buscan su identidad, tienen que tomar
decisiones educacionales o de trabajo y encuentran
la sexualidad. Todo ello propicia tensión; en un
periodo tan estresante hay intervalos de ansiedad,
satisfacción, coraje, excitación y una variedad de
emociones. El odontólogo representa una parte
pequeña del mundo del adolescente, pero es un
espejo de ese mundo. En términos de ia vida de éste
y de su salud dental, puede ser relevante el apoyo
que brinde el terapeuta al desarrollo sano de la
personalidad y a la búsqueda de la independencia
y objetivos laborales. Al hablar con los adolescen­
tes, es útil recordar su "lista de problemas" y com­
prender el estrés de sus vidas, que es real para ellos.
La visita al consultorio debe ser un espejo de la vida;
debe brindar un respiro ante las presiones, y ser un
"camafeo*1 de la función que tendrá el adolescente
como paciente adulto. Es preciso fomentar en el
adolescente la relación que al dentista le gustaría
tener con un adulto.
4. Una buena relación es el fundamento del éxito
en las interacciones de adultos y adolescentes. El
elemento más importante en la obediencia y la
comunicación eficaces es ia calidad de la relación
entre el odontólogo y ei adolescente. En periodos
574 Sección IV Adolescencia

tempranos de la vida era posible motivar con éxito señalan el tamaño relativo del paciente. El sujeto
al niño por medio de razones, halagos u otros mé­ de talla promedio se ubica cerca del 50 percentil, y
todos. Los valores cambiantes y su intensidad breve otro grande en alguna región próxima al 90. Una
en la adolescencia, niegan la utilización de tales sola medición no proporciona al clínico toda la
métodos en la motivación a largo plazo. La sensa­ información referente al crecimiento, pero sí cierta
ción de confianza, buena comunicación y una per­ idea sobre dónde se ubica en cuanto al desarrollo
cepción de interés sincero por el adolescente, son en comparación con otros sujetos de esa edad. Una
molivadores sólidos para la obediencia. serie de mediciones, que pudieran obtenerse del
médico del paciente o la enfermera escolar, pro­
Evaluación general veen mayor información. Es posible representar de
forma gráfica las medidas de una o dos maneras;
La cronología del crecimiento físico, en particular la primera consiste en graficarlas en un cuadro
en los primeros años de la adolescencia, complica acumulativo para el crecimiento (fig. 37-2). Se ob­
la evaluación general del paciente. En un grupo de tiene información acerca de la cantidad total de
adolescentes jóvenes, las mujeres pueden superar éste, experimentado hasta la última medición. La
en altura a los varones y parecer mucho más adultas curva normal de crecimiento tiene forma sigmoide,
y el periodo de crecimiento rápido puberal corres­
que sus compañeros. Del mismo modo, en un con­
ponde a la porción más alta de la pendiente. Como
junto de varones, son notables las variaciones en el las gráficas de crecimiento se basan en índices pro­
tono de voz, el estado de la piel, la cantidad y medio del mismo, un paciente determinado podría
distribución de la grasa y las proporciones esquelé­ presentar un periodo de crecimiento rápido acele­
ticas. En el mejor de los casos, es complicado dis­ rado o retrasado, si su índice de crecimiento no
tinguir las alteraciones de crecimiento. coincide con el índice promedio. Lo que es más
importante, ha de expresarse cierta preocupa­
Establecimiento del estado de ción si el paciente no sigue los percentiles; por
desarrollo ejemplo, si desciende del 50 o 40 hasta el 30 con el
transcurso del tiempo. Esto sugiere que podría ha­
El tratamiento ortodóncico, de manera ideal, sería ber algún problema físico o psicológico que requie­
mucho más sencillo y menos imprevisible si se pu­ ra atención médica.
diera reconocer un marcador biológico que apor­
tase información sobre el estado de desarrollo También es posible representar gráficamente las
individual. Si dicho marcador señalara la manifes­ mediciones de talla y peso como incrementos anua­
tación de un inminente periodo de crecimiento les de crecimiento, en vez de como crecimiento
rápido, o suficiente crecimiento residual para alte­ total alcanzado hasta entonces (fig. 37-3). Al grafi-
rar las relaciones esqueléticas, se podría iniciar la car de tai modo las medidas, es posible reconocer
modificación del crecimiento. Para lograr éxito clí­ sin dificultades los cambios en el índice de creci­
nico, dicho marcador biológico debe ser confiable, miento. Una elevación pronunciada en la altura
fácil de identificar, reconocible en ambos sexos, y señala con frecuencia el inicio del periodo de cre­
tener correlación estrecha con el crecimiento de los cimiento puberal rápido, y de requerirse, se ha de
huesos faciales. Desafortunadamente, no se cuenta iniciar de inmediato el tratamiento para modificar
con ningún marcador biológico con esta descrip­ el crecimiento.
ción. Se identifican varios marcadores clínicos; no
Asimismo, las medidas de talla y peso se pueden
obstante, los estudios señalan que la relación entre
comparar con las de sus padres y hermanos natura­
los marcadores y el crecimiento facial, aunque im­
les. Aunque no se entiende con claridad la interac­
portante en la perspectiva estadística, no es tan
ción del medio y la herencia, hay cierta influencia
preciso como para pronosticar con exactitud el
familiar en el tamaño final y, con base en la compa­
crecimiento. Dado el valor predictivo limitado de
ración, pudiera recabarse información útil.
los marcadores, se puede utilizar uno u otro para
indagar si hay crecimiento residual, pero es muy Algunos investigadores se basan en radiografías
complicado establecer la magnitud de cualquier de la muñeca para juzgar la edad esquelética y
crecimiento restante. el desarrollo del paciente (fig. 37-4). Se compara el
tamaño y la fase de maduración de ciertos huesos
A menudo se emplean las mediciones de talla y de la mano y la muñeca, con normas publicadas
peso para evaluar la situación del paciente en cuan­ sobre el desarrollo óseo normal y la edad esquelé­
to a crecimiento. Se grafican las medidas en cua­ tica (Gruelich y Pyle, 1959). Desafortunadamente,
dros estandarizados para el crecimiento, que la correlación entre la aparición de los marcadores
 NINAS: 2 A 18 ANOS
CRECIMIENTO FÍSICO
PERCENTILES NCHS* NOMBRE REGISTRO #

Fig. 37-2. Se usa una gráfica estandarizada para señalar el crecimiento relativo del paciente. Una medición sencilla no
aporta al clínico toda la información pertinente al crecimiento, pero sí da cierta idea sobre dónde se localiza en cuanto al
desarrollo, en comparación con otros sujetos, en un momento particular. Una serie de mediciones representadas en una
gráfica estandarizada del crecimiento, proporciona mucho más información que una sola medida. Es posible representar
en gráficas las mediciones en una de dos maneras; un sistema consiste en mostrar las medidas en una gráfica de
crecimiento acumulativo. Este método aporta información acerca de la magnitud total dei crecimiento experimentado por
el individuo hasta la última medición. Esta paciente se sometió a mediciones anuales, comenzando a los seis años de
edad, y siguió aproximadamente la línea del percentil 75. (Adaptado de Hamill PW, Drizd TA, Johnson CL, et al: Physical
growth: National Center for Health Statistics percentiles. Am J Clin Nutr 32:607-629. 1979. Datos del National Center
for Health Statistics (NCHS). Hyattsville, MD. Cortesía de Ross Laboratories.)
576 Sección ¡V Adolescencia

8
7h
Fig. 37-3. La información del crecimiento también se puede
6
graficar en ia forma de incrementos anuales, en fugar del
! 5 crecimiento total alcanzado hasta un punto determinado.
Los resultados del crecimiento de la paciente de la figura
! 4 37-2 se graficaron por incrementos, comenzando a los seis
í 3 años de edad. Si las mediciones se representan gráficamen­
te de esta manera, es posible reconocer con facilidad los
2 cambios en el índice de crecimiento. Una elevación marca­
I da señala con frecuencia el inicio del periodo de crecimiento
rápido puberal, y la modificación de éste se ha de iniciar de
i i 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I! 12 inmediato, si se requiere,
EDAD SEIS AÑOS

óseos confiables (estados de crecimiento esqueléti­
co) y la velocidad media del crecimiento mandibu­
lar máximo, no es perfecta, y no debe servir como
índice único del crecimiento facial.
Los caracteres sexuales secundarios aportan
cierta información sobre el grado de crecimiento
que falta por experimentar. En mujeres, las etapas
del desarrollo mamario y la menarquía son indica­
dores útiles para valorar la situación del desarrollo.
Por supuesto, la valoración de desarrollo mamario
no es práctica en el consultorio dental, y se usa poco
en la clínica. Sin embargo, es posible establecer la
menarquía a partir del cuestionario de salud, o con
base en una entrevista durante el examen inicial del
paciente. Por desgracia, el periodo de crecimiento
rápido puberal precede a la menarquía por más de
12 meses (Tanner, 1978). Por tanto, en esencia se
emplea la menarquía para decidir si aún es factible
modificar el crecimiento.
En el varón, no hay indicador alguno, como la
menarquía, mediante el cual juzgar el estado de
desarrollo. La'cantidad y textura del vello facial son

Fig. 37-4. En ocasiones se emplea una radiografía de la

mano y la muñeca, para juzgar la edad esquelética y ei
desarrollo del paciente. Se comparan el tamaño y la fase de
ciertos huesos con normas publicadas sobre el desarrollo y
ía edad esquelética normales.
 Cap. 37 Examen, diagnóstico y plan de tratamiento para problemas generales y ortodóncicos 577

Fig. 37-5. Sí se cuenta con más de una película cefaioméírica del paciente, se superponen para ootener información
sobre !a cantidad y dirección def crecimiento que ocurrió a través deí tiempo. Aunque ¡as tendencias previas del crecimiento
no garantizan que ei sujeto siga creciendo o que lo hará en el mismo patrón, las superposiciones aportan una cantidad
considerable de información sobre ia persona.

dos indicadores muy variables del estado de de­
sarrollo y la madurez del varón. El vello facial casi
siempre aparece cerca o después del periodo de
crecimiento rápido.
Para el paciente con un problema esquelético
obvio, puede haber disponible más de una película
cefalométrica. Es posible superponerlas entre sí,
para obtener información acerca de la cantidad y
dirección del crecimiento que se presentó a través
del tiempo (fig. 37-5). Aunque las tendencias pre­
vias del crecimiento no garantizan que el paciente
siga creciendo o que lo hará con el mismo patrón,
la comparación de los cefalogramas aporta una
información considerable. Sin embargo, es poco
probable que la persona promedio cuente con una
serie de películas cefalométricas, para revisarlas
antes del tratamiento.
Asimismo, en ocasiones se juzga el estado de
desarrollo con base en la etapa dental. Pueden
utilizarse radiografías panorámicas o periapicales
para establecer la fase del desarrollo de dientes
permanentes individuales. Entonces se pueden
comparar los resultados con normas que relacionan
el desarrollo dentario con la edad cronológica
(Moorrees y col., 1963). No obstante, los estudios
señalan que el vinculo entre la edad dental y la
maduración esquelética es muy débil e inútil en ia
clínica (Chcnkow, 1980).
En resumen, ei odontólogo cuenta con diversos
marcadores biológicos que le permiten valorar la
situación de! desarrollo de! paciente. Desafortuna­
damente, ningún marcador provee por sí mismo
información acerca del probable crecimiento del
sujeto.
El método más lógico consiste en recabar toda la
información disponible y hacer un cálculo medita­
do del posible crecimiento individual y la conve­
niencia de modificarlo.
578 Sección ¡V Adolescencia
Examen de cabeza y cuello
Los principios del análisis de cabeza y cuello son
semejantes para el adolescente, el adulto y el niño.
Las variaciones respecto de la norma pueden pre­
sentarse por elementos diversos, siendo los más
notables el crecimiento y los cambios del desarro­
llo, así como efectos del ambiente del adolescente.
Los cambios físicos y los hábitos en la adolescen­
cia exigen modificar los procedimientos utilizados
en niños. Por el lado positivo, la pérdida o redistri­
bución de la grasa corporal y la elongación cervical
permiten efectuar una mejor valoración de los gan­
glios linfáticos. Estos cambios facilitan un examen
meticuloso de cabeza y cuello, y la detección de
signos de cáncer.
Examen facial
Se analiza el perfil de los tejidos blandos y la cara
desde una vista frontal; durante la adolescencia, la
cara comienza a adoptar los rasgos del adulto, y es
posible basar más las decisiones terapéuticas en el
estado facial actual que en otro previsto. Esto no
significa que el crecimiento haya concluido, sino
sólo que disminuyó de velocidad de manera consi­
derable, en relación con su ritmo previo durante el
periodo de crecimiento rápido en una etapa tem­
prana de la adolescencia. El perfil del adulto tiende
a ser más recto que el del adolescente, por creci­
miento esquelético mandibular continuo. Además,
los tejidos blandos del mentón aumentan poco en
espesor; la nariz también sigue creciendo en sentido
horizontal y vertical. La mayor parte de dicho cre­
cimiento es horizontal, pero la punta nasal tiende a
descender un poco. En el adulto, los labios son
menos protruyentes, por el crecimiento continuo de
la nariz y los tejidos blandos del mentón, así como
por un adelgazamiento leve en el espesor de los
tejidos blandos de los labios.
En personas con características dentales y esque­
léticas de clase I, el examen del perfil facial debe
proveer un fundamento adecuado para el análisis,
cuando se considera un tratamiento ortodóncico
menor. Para el sujeto con algún problema esquelé­
tico, se requieren de nuevo radiografías y análisis
cefalométricos, para diagnosticar el problema de
manera definitiva y prescribir el tratamiento. Cuan­
do se presenta el crecimiento físico, a menudo tam­
bién hay crecimiento facial. El tratamiento de
problemas ortodóncicos esqueléticos durante la
preadolescencia o la adolescencia temprana, cuan­
do el periodo de crecimiento rápido todavía está
activo, puede modificar el crecimiento. Se supone
que el paciente preadolescente está en crecimiento,
y se espera que experimente un periodo de creci­
miento rápido. En una etapa temprana de la ado­
lescencia, al paciente le falta aún crecer lo su­
ficiente como para lograr cambios esqueléticos im­
portantes con el tratamiento. Por definición, el ado­
lescente experimenta el periodo de crecimiento
rápido y se encuentra en el lado descendente de la
curva para el índice del crecimiento. Los adultos,
por otro lado, presentan un crecimiento facial tan
limitado, que tienen pocas posibilidades terapéu­
ticas.
Estas diferencias en la posibilidad de crecimien­
to tienen un efecto importante en la manera en que
se trata la maloclusión esquelética en el adolescen­
te. El hecho es que, tan pronto madura el individuo
desde un punto de vista esquelético, puede lograrse
menor modificación del crecimiento esquelético.
En consecuencia, durante la valoración ortodónci-
ca del ado!escente, es fundamental establecer el
crecimiento o estado de desarrollo, a fin de prescri­
bir un tratamiento razonable.
Examen intrabucal
La cavidad bucal, más grande en el adolescente,
ofrece mejor visibilidad. Además, el estado intelec­
tual y comportamiento razonables de éste facilitan
la cooperación en la evaluación funcional de la
oclusión y las alteraciones de la articulación tempo-
romandibular. Por el lado negativo, hay más dientes
qué valorar, se presentan trastornos gingivales y
periodontales que no eran críticos en la niñez tem­
prana, y pueden manifestarse cambios imprevisi­
bles en el crecimiento. El clínico debe abordar al
adolescente como un adulto, en particular durante
los últimos años de la adolescencia. Para la primera
visita, el profesional pudiera decidirse por "guiar"
al adolescente hacia el examen, utilizando un espejo
manual para explicar procedimientos y hallazgos
normales.
Evaluación períodontal
En el adolescente se pone mayor énfasis en el exa­
men del periodonto. La prevalcncia de la enferme­
dad periodontal comienza a aumentar en este
grupo de edad (Poulsen, 1981). A la fecha, se ignora
por qué aumenta dicho padecimiento. Por tanto, la
valoración meticulosa de las estructuras de soporte
es una necesidad absoluta. Se emplea una sonda
periodontal para medir la profundidad de las bol­
sas, el ancho de la encía queratinizada y la cantidad
de encía insertada, así como para evaluar un índice
de hemorragia (fig. 37-6). El sondeo periodontal se
 Cap. 37 Examen, diagnóstico y plan de tratamiento para problemas generales y ortodóncicos 579

Fig. 37-6. La prevalencia de ia enfermedad periodontal

empieza a aumentar en el adolescente; en consecuencia,
resulta absolutamente indispensable la valoración detalla­
da del periodonto. Se usa una sonda periodontal para
medir ia profundidad de las bolsas (A); cuantificar el ancho
de ia encía queratinizada (S) y sondear para establecer un
índice hemorrágico (C). Para calcular la cantidad de encía
insertada, la profundidad de ia bolsa se resta del ancho de
la encía queratinizada.

limita a dientes que ya completaron la erupción.
Las pruebas pueden revelar una movilidad ligera en
los dientes que ya brotaron, y formación radicular
incompleta. A solicitud del paciente, se puede inte­
rrumpir el uso de agentes reveladores de placa,
aunque son útiles. Si se emplea la radiografía pano­
rámica para el diagnóstico, se pueden requerir pe­
lículas periapicales seleccionadas si durante el
examen clínico se detecta algún hallazgo periodon­
tal insólito. Se sugiere enviar al paciente al especia­
lista si la enfermedad periodontal es importante.
Durante el tratamiento de ortodoncia es preciso
establecer índices gingivales, de placa y hemorra­
gia, a intervalos regulares, para identificar una en­
fermedad periodontal de inicio reciente.
Problemas concomitantes en tejidos
duros y blandos
En la adolescencia se presentan diversos trastornos
que es posible notar por primera vez en este lapso.
Uno es el empleo de tabaco para mascar, descrito
con más detalle en el capítulo 41; otro es la altera­
ción de la articulación ternporomandibular, que
también se explica más a fondo en el capítulo 42. La
anorexia nerviosa ocurre con frecuencia como ero­
sión del esmalte de todos los dientes si el vómito es
un componente regular de tai trastorno psiquiátri­
co (Brady, 1980). En la bulimia, las personas afec­
tadas vomitan de manera regular para purgarse
de los alimentos con la intención mal orientada de
controlar su peso; afecta más a la mujer que al
varón, pero éste puede mostrar un comportamiento
similar. E! contenido estomacal regurgitado, bas­
tante ácido, erosiona el esmalte dental; es un fe­
nómeno denominado perimiólisis (fig. 37-7). Se ex­
pone la dentina, los dientes se tornan sensibles y se
favorece la formación de caries; el esmalte se des­
prende, para dejar márgenes agudos. Las restaura­
ciones parecen crecer y salirse de las preparaciones
conforme el esmalte y la dentina se disuelven a su
alrededor. Durante el examen clínico, estos proble-
580 Sección IV Adolescencia

Fig. 37-7. Hallazgos intrabucaies fre­

cuentes en la dentición de una mujer
bulímica: A, pérdida de esmalte oclu-
sal, con exposición dentinaria; 8, bor­
des incisaíes irregulares, resultantes
de fracturas del esmalte. C, la exposi­
ción lingual de la dentina resalta por
los contornos del esmalte residual y
las superficies expuestas de las res­
tauraciones. (De Casamassimo P.
y Castaidi C: Considerations in the
dental management of the adoles­
cent. Ped/atr Clin North Am 29:648,
1982.)
 Cap. 37 Examen, diagnóstico y pian de tratamiento para problemas generales y ortodóncicos
Fig. 37-8. La resorción radicular grave
ocasionada por traumatismo es evi­
dente en el examen radiográfico. Des­
de el punto de vista clínico, los dien­
tes presentaban estabilidad notable a
pesar de la magnitud de la resorción
radicular.
mas no requieren explicación; sin embargo, en el
bulímico precoz, pudieran no presentarse. En oca­
siones, es útil secar con aire los dientes para buscar
el grabado superficial.
El tratamiento de la bulimia es un problema
psiquiátrico; la terapéutica dental es igualmente
difícil y costosa. Las enfermedades pulpares, coro­
nas clínicas alargadas, recesión gingival y perdida
de la dimensión vertical son algunas de las conside­
raciones terapéuticas registradas en la bulimia. A
menos que se suspenda el vómito, el tratamiento
extenso pudiera resultar inútil y el odontólogo ha­
brá de trabajar con el psicoterapeuta.
Otro problema patológico es el traumatismo den­
tal; el examen clínico y radiográfico debe conside­
rar fracturas, despostillamiento o cambio de color,
y utilizar radiografías auxiliares para aclarar la si­
tuación de los dientes. No lodos los dientes que
parecen sólidos desde el punto de vista clínico se
encuentran sanos (fig. 37-8), y no todo el traumatis­
mo es contra tejidos duros. Durante el examen
pueden identificarse los efectos del tabaquismo y la
actividad sexual bucal (fig. 37-9).
Durante la mitad o la última parte de la adoles­
581
cencia a menudo se completa la valoración de los
terceros molares. Es frecuente que los padres pre­
gunten acerca del tratamiento a seguir en estos
dientes. Las razones para extracción incluyen im-
pacíación o falta de erupción; posibilidad o estado
patológico existente, como quistes o ameloblasto-
ma; caries; malposición poserupción; falta de fun­
ción, a consecuencia de un diente antagonista
ausente; dificultad con la higiene y pericoronitis
recurrente. Si existe alguna de estas consideracio­
nes, es necesario extraer los terceros molares du­
rante la adolescencia.
En la actualidad, el concepto de apiñamiento
anterior consecutivo a presión por los terceros mu­
lares carece de comprobación y no es motivo para
extraerlos. El acceso quirúrgico y el desarrollo ra­
dicular son cuestiones relevantes al establecer
cuándo realizar ¡a extracción. Se desea cierto desa­
rrollo radicular a fin de estabilizar los dientes, pero
el desarrollo completo de las raíces pudiera com­
plicar más la extracción y aumentar el riesgo de
fracturas radiculares. Las mujeres que emplean an­
ticonceptivos orales también pueden encontrarse
en riesgo alto de sufrir alveolo seco posquirúrgico.
582 Sección N Adolescencia

Fig. 37-9. Este paciente presenta he­

matomas palatinos secundarios al se­
xo bucal; las presiones inirabucales
negativas hacen que la sangre pase
hacia la superficie del tejido palatino.

Evaluación oclusal esta edad por lo general, ya brotaron todos los

La valoración de la oclusión en tres planos espacia­
les es similar al examen intrabucal descrito en capí­
tulos anteriores. La diferencia principal es que las
deficiencias en la longitud de arco, ya no pueden
pronosticarse con base en análisis de espacio, sino
que se miden directamente de los modelos, pues a
dientes permanentes. El primer paso consiste en
medir la circunferencia del arco, dividiéndolo en
segmentos que se extienden desde mesial del pri­
mer molar permanente hasta mesial del molar con-
tralatcral (fig. 37-KW). Se mide cada sección sobre
los puntos de contacto y los bordes incisales de los
dientes. Se suman entre sí los segmentos para obte-

Fig. 37-10. A, el análisis de la longitud de arco en el adolescente se hace directamente en los modelos y no utilizando
tablas de predicción del análisis de espacio de la dentición mixta, debido a que, a esta edad, casi siempre ya brotaron
todos los dientes permanentes. E! primer paso es medir la circunferencia del arco, dividiéndolo en segmentos que se
extienden de mesial del primer molar permanente a mesial del molar contraiateral. B, a continuación, se mide el ancho
mesiodistal de cada diente permanente individual, y éstos se suman. La diferencia entre la circunferencia del arco y la
suma del ancho mesiodistal indica la cantidad de apiñamiento o espaciamiento de la arcada.
 Cap. 37 Examen, diagnóstico y pian de tratamiento para problemas generales y ortodóncicos
ner la circunferencia total de la arcada. A continua­
ción, se cuantifica el ancho mesiodistal de cada
diente permanente individual, y se suman entre sí
las anchuras (fig. 37-10S). La diferencia entre la
circunferencia de arco y la suma de los anchos
mesiodistales indica la cantidad de apiñamiento o
espaciamiento dentro de la arcada. Si no han exfo­
liado uno o dos dientes primarios, se puede sustituir
el ancho del diente permanente brotado contrala-
teral por el permanente incluido.
Debe prestarse atención cuidadosa a los dientes
contiguos a zonas edéntulas, porque pudieran ne­
cesitar reubicación ortodóncica antes del trata­
miento restaurativo. La situación pulpar y restau­
rativa de tales dientes ayuda a establecer !a direc­
ción del tratamiento.
Una vez más, es preciso considerar la interacción
del perfil facial y ei apiñamiento dental; comprome­
ter al paciente a un tratamiento con base sólo en
características dentales puede tener efectos desas­
trosos sobre el perfil de la cara.
En el capítulo 30 se describe ía manera cómo
deben valorarse los elementos anteroposteriores,
transversales y verticales de la oclusión.
Evaluación radiográfica
El examen radiográfico del adolescente abarca des­
de un análisis transicional hasta un estudio para
Fig. 37-11. En fa adolescencia tardía, se vaioran ¡apresen-
cía y el estado de desarroHo de los terceros molares inclui­
dos, mediante el uso de radiografías periapicaies o una
panorámica de "tercer moiar", como se muestra en este
caso.
583
adulto con diversas películas, según la dentición del
niño.
Las consideraciones en torno al examen radio­
gráfico del adolescente se vinculan con la base y
frecuencia de la exposición. Se han de establecer los
tipos de películas radiográficas utilizadas para el
adolescente mediante la cantidad de dientes pre­
sentes y el motivo para efectuar el análisis radio­
gráfico. Para el paciente nuevo con necesidades
imoortantes de cuidado dental, el estudio debe in-
cluir, como mínimo, de tres a cinco películas peri­
apicaies anterosuperiores, tres películas anteroin-
íeriores. una película periapical de cada diente de
cada cuadrante posterior y películas de aleta mor­
dible derecha e izquierda. Las películas anteriores
deben ser de tamaño adulto núm. 1. mientras que
las películas posteriores son de tamaño 2. También
se recomienda investigar todas las áreas dentadas a
los dos años de haber brotado los segundos molares
permanentes. Se puede lograr lo anterior mediante
un estudio bucal completo o una radiografía pano­
rámica, combinada con radiografías de aleta mor­
dible.
H\ examen radiográfico en este periodo etario
debe orientarse principalmente a aspectos del cre­
cimiento y desarrollo: el estado eruptivo de premo­
lares y caninos que no han brotado. Más adelante
en la adolescencia, un aspecto final es el desarrollo
deí tercer molar; se puede valorar su desarrollo con
el uso de radiografías periapicaies o una panorámi­
ca (fig. 37-11).
EÍ adolescente debe ser capaz de tolerar las pe­
lículas intrabucales del num. 2; las técnicas que
facilitan su colocación en el niño con una cavidad
bucal pequeña, se describen en la sección sobre
evaluación radiográfica del capítulo 30.
Se requieren radiografías periapicaies múltiples
o seriadas para diagnosticar enfermedades o aten­
der estados que requieren seguimiento importante,
como ci tratamiento endodóntico de incisivos trau­
matizados.
La oclusión en desarrollo y la falta de contacto
afectan la radiografía de aleta mordible durante el
principio de ia adolescencia. Puede ser que hasta
que broten por completo los premolares, se observe
de modo adecuado ia mayor parte, si no es que
todas las superficies posteriores.
Es preciso sopesar ei beneficio de exponer pelí­
culas de aleta mordible para examinar dos o cuatro
superficies intcrproximales, contra el riesgo de no
hacerlo, En estas circunstancias, los antecedentes
de incidencia de caries y un examen ciínico meticu­
loso, ayudan a establecer si son o no necesarias las
películas.
584 Sección IV Adolescencia

En la odontología para adolescentes la vista pa­ Deben considerarse todas las etapas de planea-
norámica permite el análisis radiográñeo de toda la ción terapéutica; la fotografía del adolescente de la
boca, en el caso de un paciente nuevo sin necesida­ figura 37-13 ilustra la complejidad de las dificulta­
des terapéuticas relevantes. En esta persona, en des; se requieren tratamientos preventivos, perio-
esencia libre de enfermedad clínica, las películas dontales, restaurativos y endodónticos.
panorámicas y las de aleta mordible pueden ser Todos los adolescentes deben contar con un plan
adecuadas para evaluar la salud dental. La panorá­ preventivo que tome en cuenta las necesidades par­
mica revela alteraciones patológicas del hueso ticulares de la dentición adulta, como la utilización
y orienta al examinador respecto a la presencia y del hilo dental. Asimismo, el plan de tratamiento
posición de los terceros molares. También permite debe considerar problemas ambientales, como ta­
un estudio aceptable de los senos maxilares y para- baquismo, dieta, prevención de traumatismos y la
nasales, así como de la articulación temporomandi- acción de medicamentos sobre el periodonto y los
bular (fig. 37-12), que en análisis intrabucalcs de dientes.
películas múltiples pueden manifestarse de manera En esta fase los intereses pcriodontales y gingi­
más deficiente. En el cuadro 37-2 se resumen las vales se ligan con firmeza al cuidado restaurativo.
consideraciones en la radiografía para el adoles­ En el niño, se tolera la inflamación menor alrededor
cente. de las coronas de acero inoxidable de los dientes
primarios que se debe a márgenes mal ajustados.
En el adolescente, con una corona vaciada, los
PLAN DE TRATAMIENTO PARA tejidos han de encontrarse completamente sanos.
PROBLEMAS NO ORTODONCiCOS La planeación del tratamiento restaurativo para
adolescentes se caracteriza por diversos aspectos
En el adolescente, es necesario prestar atención a (Castaldi y Brass, 1980):
las consecuencias a largo plazo del tratamiento
inmediato. Aunque la dentición transicional se con­ L El tamaño grande de la pulpa afecta la selec­
sidera en términos de su efecto sobre la perma­ ción de la cobertura coronal.
nente, es necesario considerar la dentición del ado­ 2. Los dientes anteriores continúan su erupción,
lescente igual que la del adulto. En otras palabras, y los que estén traumatizados o defectuosos requie­
no hay dientes que seguir, sólo sustitutivos. ren la consideración de varios tipos de restaura-

Fig. 37-12. En esta película panorámica de un paciente de 21 años de edad se observa en el seno maxilar un quiste
mucoso grande. Es posible que dicha lesión sea una reacción ante ia enfermedad pulpar de ¡os molares permanentes
superiores primero y segundo.
 Cap. 37 Examen, diagnóstico y plan de tratamiento para problemas generales y ortodóncicos 585

Cuadro 37-2. Aspectos radiográficos en el adolescente

Aspecto Recomendación

Frecuencia
Investigación total de la boca
Radiografías de aleta mordible
Radiografías periapicales
Radiografías panorámicas
Tipo
Investigación total de la boca
Radiografías de aleta mordible
Radiografías periapicales
Radiografías panorámicas
No se sugiere frecuencia ni intervalo
No se sugiere frecuencia ni intervalo:
Se deben tomar si se observa caries clínica
Se deben tomar sí hay presentes restauraciones interproximaies y se va a hacer un
seguimiento
Se deben tomar si se observa caries incipiente en películas anteriores y se va a hacer
un seguimiento
El intervalo de estas situaciones se debe individualizar y reevaluar en cada examen
periódico
No se sugiere frecuencia ni intervalo
Las entidades patológicas o necesidades de tratamiento dictan la frecuencia
Para valorar el estado de desarrollo de terceros molares
Posible componente de la investigación completa de la boca para el paciente nuevo sin
enfermedad
Las radiografías panorámicas de "terceros molares" para evaluar el desarrollo de los
terceros motares
El número de películas incluidas se basa en la cobertura de tejido necesaria
Adolescencia temprana (12-14 años):
Periapicales superiores e inferiores (núm. 1)
Periapicales de caninos (núms. 1 o 2)
De aleta mordible (dos películas, núm. 2)
Cuatro periapicales de cuadrante posterior (núm. 2) para incluir premolares y molares
que ya brotaron
Adolescencia tardía (16-21 años):
Juego completo (21 películas)
El tamaño se calcula por el acceso bucal, pero se utilizan las núm. 2. si es posible
Una película es suficiente hasta la erupción de los segundos molares
La posición varía con la locaiización y número de contactos posteriores
Deben ser películas de adulto de tamaño 1 en vez de 2. utilizadas como películas
oclusales, como en la investigación de dientes primarios. Una excepción sería
utilizar la película núm. 2 como pantalla iniciai de traumatismo
Se pueden utilizar con aletas mordibles para una investigación total de la boca, y es
recomendable en pacientes sin caries y sin estados patológicos después del examen
clínico
Se puede utilizar la radiografía panorámica de "terceros molares" para valorar el estado
de desarrollo de los terceros molares

ciones estéticas, a fin de impedir ia exposición mar­
ginal.
3. La conciencia del paciente respecto a la esté­
tica puede obligar a tratar la pigmentación congé-
nita o adquirida, o requerir un tratamiento dental
repetido, si se emplean procedimientos tempo­
rales.
4. Los dientes posteriores que ya brotaron en
parte, no hacen pilares protésicos adecuados.
5. La menor eficacia masticatoria por pérdida de
un diente posterior, puede obligar a la sustitución
provisional con un dispositivo removable, aunque
éste tal vez no sea el mejor tratamiento.
6. La terapéutica ortodóncica activa o planeada
puede retrasar la restauración de dientes ausentes.
7. La participación activa en deportes puede
exigir la sustitución provisional de los dientes.
El uso de resinas compuestas retenidas median­
te grabado con ácido y carillas de porcelana, mejora
en gran medida el tratamiento de los problemas
restaurativos del adolescente, ai proporcionar res­
tauraciones permanentes y temporales con estética
aceptable y conservadoras, a un precio razonable.
Es una obligación utilizarlas como opción terapéu­
tica en la plancación del tratamiento restaurativo.
Los elementos importantes restantes para la pla-
neación terapéutica dental en el adolescente se
intcrrelacionan; son el consentimiento y el apego u
obediencia a las instrucciones. El adolescente me­
nor de edad requiere consentimiento de sus padres
para recibir tratamiento; el pago por los servicios
también exige aclaración. Se explica mejor la tera­
péutica propuesta ante la presencia de los padres y
el adolescente, mientras que la provisión real del
586 Sección IV Adolescencia
Fig. 37-13. Dentición de un varón de 19 años de edad. Los
problemas finaies de tratamiento inciuyen caries, pérdida
ósea, coronas defectuosas y afección pulpar de dos dientes
anteriores superiores.
cuidado puede realizarse con el adolescente solo en
el cubículo. El diálogo adecuado durante el trata­
miento activo ayuda a garantizar el apego a las
recomendaciones. He aquí algunos lincamientos
generales sobre comunicación, que contribuirán al
éxito del tratamiento:
1. Mostrar al adolescente el mismo respeto e
interés que a un adulto.
2. Ser sincero.
3. Tratar al adolescente en privada, como al
adulto, por separado de los niños menores.
4. Resumir los procedimientos y explicar los mo­
tivos.
5. Reducir o eliminar las actitudes autoritarias,
con el uso del conocimiento en vez de la edad, como
razón para la función como odontólogo.
6. Ser lo bastante flexible para adaptarse a una
relación cambiante.
PLANEACION TERAPÉUTICA Y
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS
ORTODONCÍCOS
Los problemas ortodóncicos del adolescente crean La maloclusión esquelética en el paciente que no
decisiones terapéuticas complicadas para el odon­ crece también puede atenderse mediante cirugía
tólogo general y el especialista. La naturaleza de la ortognática (Proffit y White, 1991). El especialista
maloclusión afecta de manera importante ei cómo trabaja con un cirujano bucal y maxilofacial para
se trate el caso. reposicionar uno o ambos maxilares en alineación
Problemas esqueléticos
Si la maloclusión es esquelética, el tratamiento se
dirige a variar el vínculo o la orientación de los
maxilares y ios dientes. Es posible conseguirlo me­
diante la modificación del crecimiento, camuflaje o
cirugía ortognática. Como la maduración física del
adolescente cambia de una persona a otra de la
misma edad, cualquiera de los tres tratamientos
puede ser adecuado. Si la valoración del desarrollo
sugiere que ei paciente tiene un crecimiento activo,
una alternativa viable de tratamiento es la modifi­
cación del crecimiento. Esta alteración, analizada
en secciones anteriores, intenta cambiar el tamaño,
forma u orientación de los maxilares, para obtener
una oclusión aceptable. Se utilizan aditamentos
funcionales y la tracción extrabucal para asegurar
tales cambios.
En el individuo que no crece, y maduro desde el
punto de vista físico, el camuflaje o la cirugía ortog­
nática son tratamientos adecuados para la maloclu­
sión esquelética. El camuflaje es un movimiento
ortodóncico que se produce sin cambiar la maloclu­
sión esquelética fundamental. Sólo debe conside­
rarse cuando el perfil de los tejidos blandos es
aceptable y los movimientos dentales no lo modifi­
can ni lo afectan. Se inclinan los dientes o se despla­
zan en cuerpo sobre la base ósea hacia posiciones
consideradas menos que ideales, pero aceptables
para una oclusión normal. Por ejemplo, mediante
camuflaje se puede tratar una deficiencia mandibu­
lar de clase II ligera, con el punto óseo anatómico
pogonion relativamente prominente (fig. 37-14).
Para camuflar esta ciase de problema, se inclinan
los dientes superiores hacia palatino y los inferiores
en dirección vestibular para confrontarlos y enmas­
carar el trastorno esquelético. En combinación con
la inclinación dental para camuflaje, se pueden ex­
traer dientes superiores para proporcionar más es­
pacio a fin de inclinarlos hacia atrás. Aunque puede
haber un cambio de pequeña magnitud en los teji­
dos blandos y la posición final de los incisivos infe­
riores puede ser menos que ideal, se logra, sin
operar, una oclusión funcional. El camuflaje de los
trastornos esqueléticos de clase II es más aceptable
en mujeres y el enmascaramiento de problemas de
clase III lo es en varones, ya que los perfiles conve­
xos y rectos respectivos son más aceptables para
esos grupos.
 Cap. 37 Examen, diagnóstico y plan de tratamiento para problemas generales y ortodóncicos 587

Fig. 37-14. En un paciente físicamente maduro, que ya no crece, el camuflaje o la cirugía ortognática permiten tratar de
manera adecuada una maloclusión esquelética. El primero consiste en un movimiento ortodóncico de ios dientes que no
cambia la maloclusión esquelética fundamental. Et paciente representado en estos esquemas muestra una deficiencia
mandibular leve de clase ti, con mentón óseo relativamente prominente antes del tratamiento (línea continua). E! problema
esquelético se camufló inclinando los incisivos superiores hacia atrás y ¡os inferiores hacia adelante. Aunque se presenta
un cambio menor en tejidos blandos, y ia posición final de ios incisivos mandibulares es menor que la ideal, casi siempre
se puede obtener una oclusión funcional sin cirugía (línea discontinua).

adecuada, por medios quirúrgicos. De manera ca­
racterística, el plan de tratamiento integral requiere
un periodo prequirúrgico de movimiento ortodón­
cico, para alinear los dientes en ambas arcadas, de
tal modo que ajusten entre sí después de la cirugía.
La cirugía ortognática se realiza con anestesia ge­
neral, y se reposicionan ei maxilar, la mandíbula, o
ambos. Es posible mover todo el maxilar o segmen­
tos individuales casi en cualquier dirección dentro
de los límites de la cubierta^de tejidos blandos. Hay
alguna restricción en la cantidad de cambio que se
puede obtener, y hay algunos tipos de cambio que
son más estables que otros. Luego del procedimien­
to quirúrgico, los maxilares se inmovilizan con
alambres o con laminillas óseas y tornillos, y duran­
te varias semanas se les deja cicatrizar en la posición
nueva. Después de que se demuestre la cicatriza­
ción, se requiere un periodo breve de procedimien­
tos ortodóncicos posquirúrgicos para asentar los
dientes sn oclusión ideal.
Problemas dentales
Si el problema ortodóncico en el adolescente es de
naturaleza estrictamente dental, se puede utilizar el
tratamiento ortodóncico convencional para corre­
gir la maloclusión. Se analizó" la identificación y tra­
tamiento de problemas ortodóncicos dentales, y en
esencia no cambian con la edad del paciente. Sin
embargo, en esta sección ha de citarse un aspecto
del tratamiento ortodóncico dental no analizado
hasta ahora. A pesar de los esfuerzos preventivos
realizados por la profesión dental, algunos indivi­
duos siguen perdiendo dientes permanentes por
caries o traumatismo. Cuando ocurre lo anterior, se
recomienda una combinación de movimiento orto-
588 Sección IV Adolescencia
dóncico y odontología restaurativa, para obtener
resultados funcionales y estéticos óptimos.
En la región anterior, el tratamiento de ortodon-
cia se diseña a menudo para desplazar los dientes,
a fin de simplificar la terapéutica protésica. Para
controlar con exactitud el movimiento dental, es
preciso fijar brackets ortodóncicos en todos los
dientes anteriores y colocar bandas en los primeros
molares permanentes. Se debe planear con cuidado
la terapéutica, para que sólo se muevan los dientes
que se requiera y que los demás permanezcan esta­
cionarios. Esto significa la necesidad de analizar
con atención y controlar durante el tratamiento las
relaciones molar, canina y de la línea media. Por
ejemplo, si le falta al paciente un incisivo lateral o
si éste tiene forma de clavija, el espacio entre el
central y el canino ha de ser igual a la distancia entre
los dos dientes del otro lado. Esto garantiza que el
ancho restaurado de! incisivo lateral iguale al co­
rrespondiente al lateral del lado contrario. Se pue­
den utilizar cadenas elásticas, asas de alambre y
resortes abiertos, para abrir y cerrar el espacio
(véase fig. 37-15). Una vez que se abre el espacio y
es casi ideal, se usa un resorte espiral cerrado o asas
dobladas en el arco, para sostener o conservar el
espacio hasta completar el tratamiento restaurativo
o protésico. Aunque esta clase de terapéutica pare­
ce sencilla, se necesita mucha atención a los deta­
lles. El movimiento dental no controlado puede
causar cambios imprevistos en la línea media, en
sobremordida vertical y horizontal.
En la zona posterior, se puede requerir un trata­
miento de ortodoncia para verticalizar los dientes
inclinados hacia los sitios de extracción, luego que
Fig. 37-15. A menudo es necesario e! tratamiento ortodóncico para mover los dientes, con el fin de simplificar e!
tratamiento protésico. A, en este paciente, se cerró el espacio anterior y los incisivos laterales se colocaron de tal manera
que permitieran una dimensión mesiodistal adecuada de la corona. S, se colocaron reconstrucciones coronarias de resina
después del tratamiento ortodóncico. Es importante la retención para mantener el espacio completamente cerrado.
se pierden dientes permanentes. De modo caracte­
rístico, el primer molar permanente se pierde por
afección cariosa o periodontal, y el segundo molar
se inclina hacia mesial al sitio de extracción, mien­
tras que el segundo premolar se inclina hacia distal.
Ambos dientes contiguos al área edéntula pueden
requerir verticalización para mejorar la probabi­
lidad de un buen tratamiento periodontal y restau­
rativo. Los dientes que se verticalizan mediante
ortodoncia: 1) facilitan la construcción de restaura­
ciones ideales, 2) eliminan las áreas de formación
de placa, 3) mejoran el contorno del reborde alveo­
lar, 4) favorecen la proporción corona-raíz y 5)
reestablecen la aplicación de cargas a lo largo del
eje longitudinal de los dientes. Se logra mejor lo
anterior mediante un tratamiento con aparatos fi­
jos, en un solo arco. Se fijan bandas o brackets en el
canino y en el primero y segundo premolares; se
pone una banda alrededor del segundo molar. Ade­
más, se hace un arco con alambre de 0.032 pulg
de diámetro y se coloca en la superficie lingual de
ambos caninos para proporcionar más anclaje y
estabilidad durante la verticalización del molar. Si
no se coloca el alambre lingual, hay posibilidad de
cambiar la forma del arco o de que otros dientes se
muevan de manera inadvertida.
Después de colocar el aparato, se pueden aplicar
principios mecánicos, como un arco de alambre
segmentario o continuo, para verticalizar los dien­
tes. La selección de estos principios mecánicos de­
pende de la intensidad de la inclinación. Si el diente
no se encuentra muy inclinado, se puede colocar un
arco ligero continuo, de alambre redondo, desde
el molar hasta el canino. Luego, se ajusta la oclusión
 Cap. 37 Examen, diagnóstico y pían de tratamiento para problemas generales y oriodóncicos 589

molar con una fresa, para permitir que brote y se
vcrticalicc. Para terminar, se debe curetear con
esmero cualquier defecto alrededor de los dientes
inclinados, para reducir la inflamación y la pérdida
de inserción durante el tratamiento. En cada cita se
deben efectuar ajustes oclusalcs y raspados. En
visitas subsecuentes, se aumenta de manera progre­
siva el tamaño del arco de alambre, hasta que tenga
tamaño y resistencia suficientes para verticalizar y
ubicar de manera ideal los dientes. En ocasiones, es
preciso colocar un resorte en espiral entre el pre­
molar y el molar, para inclinar éste en dirección
distal y ampliar el espacio edéntulo.
Si el molar se encuentra muy inclinado para co­
locar un arco continuo de alambre, se emplean
principios mecánicos segmentarios. Se alinea de
modo independiente el molar del segmento del
canino y ios premolares, con una progresión de
arcos semejantes al ya descrito. Cuando concluye la
alineación inicial de esta sección, se forma un resor­
te de verticaüzación con alambre de acero inoxida­
ble de 0.0195 x 0.025 pulgadas (fig. 37-164). Se
forma una espira en el resorte, para aplicar más
flexibilidad y alcanzar un límite mayor de activa­
ción. Además, se dobla un gancho en el extremo del
resorte de verticaüzación, para que pueda fijarse ai
arco segmentario apenas en sentido distal al bracket
del canino, a fin de que el resorte de verticaüzación
cuente con espacio para desplazarse en dirección
distal a lo largo del alambre segmentario conforme
se verticaliza el molar (fig. 37.165). La fuerza de
activación debe proporcionar entre 75 y 100 g, para
verticalizar el molar.
Luego de que el molar se encuentra en posición
ideal, es preciso retener el movimiento dental hasta
poder fabricar un reemplazo protésico. El terapeu­
ta puede utilizar un retenedor fijo u otro aparato
removióle. El fijo es tan sólo alambre rectangular
de 0.021 x 0.025 pulg que descansa sobre las super­
ficies oclusales de los dientes pilares. El alambre se
dobla hacia abajo en la región edéntula para que
permanezca fuera de oclusión. Se pueden preparar
descansos pequeños en las superficies oclusalcs de
los pilares con una pieza de mano de alta velocidad,
en especial si éstos están programados para restau­
raciones de cobertura completa. En ocasiones se
retiene el alambre con resina compuesta o con
amalgama. El problema principa! de los reíenedo-
res de alambre es el rompimiento de la unión y el
alambre por la fuerza ociusal. Si el paciente no
regresa para reparar el alambre, se presenta recidi­
va con gran rapidez. También puede utilizarse un
aparato removable como retenedor; se cubre con
acrílico ia región edénlula, y se colocan ganchos en
los molares o premolares, según las necesidades
retentivas. Una vez más, se tiene que utilizar fiel­
mente el aparato removióle hasta concluir el trata­
miento restaurativo.

Fig. 37-16. En ocasiones, ios adolescentes y ios aduitos jóvenes carecen deí primer molar permanente y requieren
verticaüzación molar antes de poder iniciar un tratamiento protésico. Los caninos y premolares se estabilizan inde­
pendientemente con un alambre rectangular segmentario grande. Los caninos se estabiiizan mejor con el uso de un
alambre lingual adherido o con bandas. Luego de estabilizar los dientes anteriores, es posible verticalizar el molar
utilizando un resorte helicoidal de 0.0195 x 0.025 pulg, colocado en un tubo adherido o fijado con banda a! molar inclinado.
A, antes de fijar el arco de alambre, el resorte está pasivo. 8, el resorte fijo a! arco citado apiiea sobre el molar inclinado
fuerzas de verticaüzación y extrusión. Se requiere disminuir la interferencia oclusai, para permitir que e! molar se desplace
con libertad. (De Fields HW, y Proífit, WF: Orthodontics in genera! practice. En Morris AL, Bohannan HM, y Casullo
DP: The Dental Soeciaiities in General Practice. Philadelphia, WB Saunders Co.. 1983. p- 327.)
590 Sección IV Adolescencia
La terapéutica ortodóncica para adolescentes es
un ejercicio desafiante en la solución de problemas;
se requiere una base de conocimientos y la valora­
ción conveniente del crecimiento para tomar deci­
siones adecuadas sobre las alternativas terapéu­
ticas. A menos que el problema de ortodoncia se
deba claramente a alineación dental deficiente, es
preciso remitir al paciente a un especialista, por la
dificultad para tratar las discrepancias esqueléticas
en pacientes de esta edad.
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 C A P I T U L O 38

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
DENTALES
Arthur Nowak
James Crall

CONTENIDO # CONTROL DE LA DIETA Aplicación de fluoruros de baja

DEL CAPITULO CUIDADOS EN EL HOGAR concentración y alta
frecuencia de empleo
ADMINISTRACIÓN DE FLUORURO Aplicación de fluoruros más
Enfoque en el adolescente concentrados
Actividad de la caries en ia
adolescencia

La adolescencia se describe como el periodo que nes similares en los hábitos alimentarios. El creci­
media entre la niñez y la edad adulta, y también miento óseo y aumento de peso corporal de los
como uno de cambio, rebelión, fricción y proble­ varones son notables en esta fase, y alcanzan su
mas. Es una etapa en que el paciente comienza los máximo hacia los 16 a 18 años. Las necesidades
estudios de bachillerato, y si acaso, después entra calóricas aumentan en concordancia con el consu­
en una universidad, institución militar o fuerza la­ mo de grandes cantidades de proteínas y carbo­
boral. También es un periodo de preferencia por las hidratos. La irregularidad en la ingestión de alimen­
relaciones con el grupo de "¡guales" (coetáneos) y tos, el consumo de la llamada comida rápida y de
el rechazo de cualquier otra, sea social o familiar. bocadillos frecuentes, así como los hábitos alimen­
Durante la adolescencia se completan el creci­ tarios insólitos son frecuentes en ambos sexos.
miento y desarrollo de ambos sexos. Todos los dien­ Dadas estas características de los adolescentes,
tes permanentes brotaron, con excepción de los descritas con tanta frecuencia y observadas de or­
terceros molares, agenésicos o retenidos. La oclu­ dinario, ¿cómo podrá el odontólogo proporcionar­
sión se establece, sea de manera natural o con les los cuidados profesionales que necesitan? Por
medidas ortodóncicas. Muchos estudios indican un fortuna, si el adolescente ha tenido la suerte de
aumento gradual y a la vez generalizado de la inci­ recibir fluoruros en aplicación tópica y por vía sis-
dencia de caries dental en esta etapa. La enferme­ témica, el problema de la caries suele limitarse a las
dad periodontal se vuelve clínicamente evidente al superficies oclusales de los dientes posteriores. No
disminuir la práctica sistemática y la supervisión deobstante, la erupción de éstos en un medio bucal
los cuidados dentales en el hogar, así como las con placa bacteriana, disminución en la limpieza de
intervenciones odontológicas. los dientes y consumo de los alimentos con alto
También se sabe que los hábitos alimentarios se contenido de carbohidratos que se retienen entre
modifican de manera considerable en esta fase. los dientes, hacen que el esmalte inmaduro de las
Cuando la mujer completa su crecimiento y desa­ superficies lisas esté en alto riesgo de caries.
rrollo, y comienza el largo proceso de "desarrollo Por lo anterior, los objetivos y retos que el odon­
de la figura femenina", suele iniciar experimentos y tólogo tiene respecto al adolescente son: la consulta
modificaciones alimentarias. Es hecho conocido periódica, con énfasis en la continuación de los
que algunos de estos cambios pueden originar tras­ cuidados dentales en el hogar, empleo óptimo de
tornos graves, como la anorexia nerviosa y la buli­ fluoruros de aplicación tópica, y orientación en el
mia. En los varones también ocurren modificacio- manejo de la dieta.

591
592 Sección IV Adolescencia
CONTROL DE LA DIETA
Al igual que en personas de menor edad, las reco­
mendaciones globales sobre el control de la dicta
en adolescentes se deben orientar a la ingesta equi­
librada, reducción de la frecuencia de bocadillos y
selección de alimentos que no se retengan en los
dientes y tejidos blandos. Desafortunadamente, es­
tas recomendaciones entran en conflicto con el
modo de vida de los adolescentes. Dada su crecien­
te independencia, postura rebelde ante las normas
sociales establecidas, la presión del grupo de ami­
gos y la aceptación de las recomendaciones que
hacen la televisión, la radio y los ídolos populares,
es difícil que el odontólogo o su personal transmitan
estas recomendaciones de manera que puedan es­
perar su acatamiento.
Un hecho afortunado es que el desarrollo social
creciente hacia mediados de la adolescencia se
acompañe de un fuerte deseo de verse atractivo, y
la boca, al ser centro de la cara, reviste importancia
decisiva para la" vanidad. El problema que tiene
ante sí el odontólogo es cómo lograr que los cuida­
dos dentales diarios, incluida la regulación de la
dicta, sean motivadores para este grupo.
La regulación dietética se recomienda de nuevo
en los pacientes que están en alto riesgo de enfer­
medades dentales durante el inicio de la adolescen­
cia, y han sufrido caries en la dentición primaria. De
conformidad con el estado bucal del paciente, su
madurez emocional y psicológica y la influencia que
ejerzan los padres, la orientación puede impartirse
sólo en presencia del paciente mismo, o si está
indicado, también con la de los padres. En esta
etapa, el adolescente quizá disfrute de indepen­
dencia respecto de la participación paterna en as­
pectos como éste. El odontólogo tiene que tomar la
decisión de incluir o no a los progenitores y cómo
informarles de los resultados de la orientación, si
no participan de manera directa.
Para el paciente que tiene lesiones activas en la
dentición permanente en desarrollo, en definitiva
está indicado el control de dieta y sus modificacio­
nes, junto con un programa extenso de limpieza
bucal y uso diario de fluoruros tópicos. Es mejor
llegar a un pleno acuerdo con el paciente acerca de
la importancia de esta información y su buena vo­
luntad para cooperar. Si no es así, se tratará sólo de
un ejercicio en papel y una perdida de tiempo para
las dos partes en cuestión. Si el paciente está inte­
resado y tiene el deseo de cooperar, está indicado
obtener una historia alimentaria.
En la fase inicial quizá baste una anamnesis ali­
mentaria de 24 horas. De conformidad con los da­
tos que resulten de ella y la información relativa a
las actividades diarias en las esferas académica,
deportiva y social, el odontólogo, o su personal
encargado de la orientación, puede elaborar un
plan dietético con el paciente.
Una vez que el adolescente reconoce el problema
y acepta verbalmente o por escrito buscar una so­
lución, aumentan las posibilidades de que acate las
recomendaciones. El progreso o falta del mismo se
pueden evaluar durante los exámenes periódicos.
Es factible que los planes tengan que modificarse
con frecuencia, según las necesidades cambiantes
del paciente. Es necesario que sean flexibles, para
ajustados a las preferencias alimentarias, presiones
sociales y cambios del crecimiento.
Aunque es útil la historia alimentaria de 24 horas,
proporciona más información una de cinco días, o
de siete, para incluir los fines de semana. Para que
la historia sea exacta, el paciente debe llenar su
primer registro del día con el odontólogo, prestan­
do particular atención a todos los alimentos líqui­
dos y sólidos que se consumen a la hora de la
comida y entre éstas. También es útil la información
acerca de la cantidad de alimentos que se consu­
mieron, y dónde.
Una vez que se reciba dicha información, el
odontólogo o personal asignado a la orientación
deben examinarla minuciosamente con el paciente.
Hay que marcar con un círculo los alimentos con
alto contenido de carbohidratos refinados o que se
retienen en los tejidos bucales. También se debe
resaltar la ingestión de frutas y verduras frescas. Por
último, se ha de evaluar el equilibrio global de la
dieta y enumerar los alimentos o hábitos alimenta­
rios insólitos.
El paso siguiente es pedir al paciente que enume­
re las áreas problemáticas y las jerarquice en cuanto
a los problemas de fácil solución, seguidos de los
que sean más difíciles. El paciente habrá elaborado
un plan una vez que identifique los problemas y los
escriba en la secuencia que le parezca más acepta­
ble para su modificación. Es importante que sea el
paciente, y no el odontólogo, quien lo elabore. La
función de éste es guiar al adolescente en la elabo­
ración de un plan que se ajuste a la realidad y que
resulte eficaz. Su evaluación periódica permite eva­
luar el estado de las modificaciones dietéticas. El
refuerzo y la alabanza por parte del odontólogo son
útiles; pero lo más importante es que el paciente
perciba dicho éxito.
Las dificultades son mayores en individuos con
incapacidades de desarrollo. De conformidad
con la gravedad de estas, es factible que resulten
afectados o no lo hábitos alimentarios. Se tienen
 Cap. 38 Prevención de enfermedades dentales 593

que modificar la dieta y los métodos de alimenta­
ción en personas con incapacidades graves, inclu­
yendo las de tipo neuromuscular. Los padres o
cuidadores deben tener en mente los posibles pro­
blemas (retención de alimentos en la boca, paso
lento desde ésta hacia la parte inferior del aparato
digestivo y regurgitación), que pueden tener efec­
tos devastadores en los dientes y la boca. Hay que
recurrir a la limpieza frecuente y completa, además
de la aplicación tópica diaria de fluoruro, cuando
no sea posible la regulación dietética.
CUIDADOS EN EL HOGAR
Los estudios confirman que hay mejoría con el uso
de estos agentes, para reducir la placa, gingivitis y
sitios de hemorragia gingival (Grossman y col.,
1989; Beiswanger y col., 1991). En adolescentes es
común observar gingivitis marginal, causada por
depósitos de placa. Es necesario considerar la adi­
ción de enjuagues bucales antimicrobianos a la
práctica de higiene bucal diaria (Bhat, 1991).
Para los pacientes incapaces de enjuagarse y es­
cupir, un método equivalente es aplicar el enjuague
antimicrobiano con un cepillo, y después eliminar
el enjuague con un aditamento de aspiración o
recoger los residuos en un recipiente adecuado.

La higiene personal, al igual que cualquier activi­ ADMINISTRACIÓN DE FLUORUROS

dad social establecida, origina respuestas variables
en el adolescente. Los regaños de los padres y
odontólogos tienen todas las probabilidad de gene­ Enfoque en el adolescente
rar respuestas negativas. Cuando el adolescente
comprende la importancia de tal higiene y se com­ Aunque un gran número de adolescentes posee
promete a su ejecución diaria, el odontólogo le la capacidad necesaria para realizar con eficacia la
ayuda al elaborar un plan metódico que le resulte higiene bucal también son muchos los que no
aceptable a la vez que mantenga su salud dental. la practicas con regularidad. La clave para la pre­
Durante este periodo, el uso del hilo dental debe vención eficaz de la caries, durante lo que puede ser
volverse parte del plan diario de higiene bucal. Los una etapa muy difícil de la vida, a menudo depende
adolescentes usualmente tienen buena coordina­ de tener presentes los factores motivacionales pre­
ción oculomanual y de movimientos finos. El suje­ dominantes de este grupo de edad, y adoptar un
tador de hilo puede ser útil a quienes les resulte enfoque que se base en esperar un acatamiento
difícil el método tradicional de empleo. poco menos que perfecto. Enfocar los cuidados
bucales y la higiene en el aspecto personal puede
El objetivo debe ser la limpieza completa, todos ser un factor de motivación poderoso en este grupo
los días. La hora preferible, y aun ideal, es la de de edad para el logro de las actividades preventivas.
acostarse. El paciente debe estar consciente de la Otra estrategia es recurrir al deseo del paciente de
importancia de una limpieza completa, y de por qué ser considerado como una persona autónoma y que
debe dedicar tiempo, antes de acostarse, al cepilla­ puede cuidarse sola.
do y limpieza con hilo. También hay que alentar el
enjuague vigoroso de la boca con agua después de No obstante la base psicológica de la motivación,
las comidas. En caso de haber aparatos ortodónci- hay que dedicar tiempo a lograr que el sujeto com­
cos se requiere tiempo adicional, ya que el plan prenda la naturaleza de las enfermedades que se
debe modificarse para eliminar tanto la placa como pretende evitar con los programas preventivos y los
los residuos que quedan alrededor de tales apara­ mecanismos generales por los que se cree que tales
tos. También reviste importancia el masaje adicio­ medidas contrarrestan los procesos patológicos.
nal en la encía marginal. Para el adolescente con Este énfasis en la comprensión del adolescente
una incapacidad de desarrollo, el cuidado diario tiene mayor probabilidad de aceptación y de gene­
en el hogar es igual de importante. De nueva cuen­ rar resultados a largo plazo más que en compara­
ta, el paciente, sus padres u otra persona tienen la ción con una actitud autoritaria o condescendiente.
responsabilidad de tales cuidados. Si él es incapaz
de mantener abierta la boca, resulta útil un abre­ Actividad de la caries en la adolescencia
bocas.
Los agentes químicos para el control de la placa No obstante la disminución comprobada en la inci­
se hacen coadyuvantes populares para la higiene dencia de caries en niños de Estados Unidos y otros
bucal diaria. Se ha informado que muchos pacien­ países occidentales, la adolescencia es todavía un
tes obtienen beneficio de su uso diario, en especial periodo de actividad importante de caries en mu­
aquéllos con necesidades especiales de cuidado. chos individuos. Los datos transeccionales de una
594 Sección IV Adolescencia

La adolescencia es un periodo de gran actividad cariosa en muchos individuos, como resultado de

la ingestión de sustancias cariogénicas y la atención deficiente a ios procedimientos de higiene
bucal. Los fluoruros ejercen mejor efecto preventivo desde el principio en personas con gran
actividad cariosa. El empleo simultáneo de diversas formas de tratamiento con fluoruro a menudo
conlleva una mayor reducción de la caries que el uso separado de cualquiera de los agentes (Wei,
1974). Durante este periodo se debe alentar la exposición múltiple a diversos productos fluorados,
con la intención de controlar la caries.

investigación efectuada en 1986-1987 sobre la pre- El contacto frecuente con el fluoruro ayuda a supri-
valcncia de caries en niños escolares de Estados mir la posibilidad cariogénica de la flora bucal, y a
Unidos (National Institute of Dental Research crear un entorno que inhiba la desmincralización o
[NIDR], 1989) demostraron que el número prome- fomente la remineralización (DePaola, 1980). Co­
cho de superficies dentarias permanentes cariadas, mo se observó antes, los enjuagues bucales con
perdidas y obturadas aumentó de 2.66 a los 12 años fluoruro también están indicados en personas que
a 8.04% a los 17 años. Los resultados de ese estudio tienen dificultades para eliminar la placa, en virtud
indican que, en promedio, el índice de superficies de aparatos ortodóncicos, o en quienes tienen tras-
cariadas, perdidas y obturadas aumentó en 1.3 en tornos médicos predisponentes.
superficies vestibular y lingual, 1.2 en superficies
intcrproximales y 2.9 en superficies oclusales entre Aplicación d e fluoruros m á s
los 12 y 17 años. Por tanto, la administración de concentrados
fluoruro debe continuar como una preocupación
importante durante esta etapa en la que continúa la La aplicación diaria de gclcs de fluoruro concen-
susceptibilidad a la caries. trado está indicada en algunos adolescentes con
Los fluoruros de aplicación tópica (además de higiene bucal deficiente o en quienes persiste una
los sclladores oclusales) son los agentes de preven- alta incidencia de caries entre un examen periódico
ción primaria durante la adolescencia, ya que toda y e l siguiente. Estos geles se pueden aplicar con
la dentición permanente ha hecho erupción a los 13 cepillo dental o con portaimpresiones de plástico
años (Bell y col., 1982). En muchos estudios se prefabricados. Estos son de fácil fabricación si se
demuestra que los fluoruros disminuyen la inciden- utilizan aditamentos al vacío para adaptar el mate-
cia de caries en las superficies lisas en mayor grado r i a I plástico sobre los modelos de yeso de las arca-
que en las superficies oclusales (Backer-Dirks y das superior e inferior. El mejor momento para la
col., 1961; Clarkson, 1991). Por tanto, se utiliza la aplicación del gel es justo antes de acostarse, a fin
combinación de tratamiento con fluoruro y sellado- de que el fluoruro permanezca en contacto con los
res oclusales para proporcionar protección óptima dientes durante mayor tiempo. La aplicación tópica
a todas las superficies dentales. profesional debe continuar cuando menos cada seis
meses durante la adolescencia, ante todo en pacíen-
Aplicación d e fluoruros d e baja tes que tienen el antecedente de actividad cariosa
c o n c e n t r a c i ó n y alta frecuencia ° c n quienes se sospecha un mayor riesgo de que
sur a carics
de empleo J -
Al igual que en personas menores, el empleo diario BIBLIOGRAFÍA
de una pasta dentífrica con fluoruro puede ser la
base de un programa adecuado de cuidados den- _. __. _ _a ._ _ „ __., __
&
. \. . Backcr-Dirks O. Houwink B. Kwani GW: The results ot
tales preventivos, sea que la persona viva en una m y e a r s o f arlificia| d r i n k i n g w a l e r in t h e N e l h e r l a n d s :
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 CAPÍTULO
ODONTOLOGÍA RESTAURATIVA ESTÉTICA
PARA EL ADOLESCENTE
John W. Reinhardt
CONTENIDO FUNDAMENTOS EN LA SELECCIÓN
"> DEL MATERIAL
DEL CAPITULO BASES DE LA TÉCNICA CLÍNICA
PRINCIPIOS DE LA FORMA Y EL
COLOR DENTALES
RESTAURACIÓN DE DIENTES
ANTERIORES FRACTURADOS
Técnica clínica
RESTAURACIÓN DE DIASTEMAS
Técnica clínica
Un aspecto agradable y atractivo es el sueño de la
mayoría de los adolescentes en la sociedad. Se ha-
cen muchos esfuerzos y gastos para lograr o conser­
var dicha apariencia mediante acciones como
dietas, uso de cosméticos y selección de ropa. Un
elemento importante del aspecto físico idealizado
es una sonrisa radiante que muestre dientes atrae-
tivos cuya forma y color no distraigan cuando se
sonríe o se habla.
El uso de técnicas y materiales dentales para
lograr que la gente joven obtenga la apariencia más
atractiva posible, plantea un reto clínico que exige
conocimiento, atención disciplinada al detalle, y
habilidad. Como recompensa a sus esfuerzos, los
odontólogos pueden tener la satisfacción de obser-
var a una persona joven desarrollar una autoimagen
sana, con un posible efecto positivo sobre su madu-
ración hacia la edad adulta.
Las resinas compuestas mejoradas y otras de
producción reciente, junto con la técnica de graba-
do con ácido, permiten la restauración conservado-
rá de los defectos estéticos. El uso de resinas
compuestas polimerizadas con luz visible facilita
aún más la labor. Hay disponible una variedad de
resinas compuestas con un sinnúmero de propieda-
des físicas, como viscosidad, opacidad y tersura
superficial.
596
39
RESTAURACIÓN DE DIENTES
PIGMENTADOS
Tratamiento de puntos
hipoplásicos
Carillas
Blanqueamiento vital
PUENTES Y FÉRULAS ADHERIDOS
FUNDAMENTOS EN LA SELECCIÓN
DEL MATERIAL
La selección de productos es una consideración
relevante en la estética dental; para la fijación ópti-
ma del material compuesto a la estructura dental,
es necesario utilizar un agente que permita la adhe-
sión a la dentina y el esmalte. Los geles son prefe-
ribles a los líquidos porque facilitan limitar el
grabado a la región exacta deseada de esmalte. El
colorante agregado a los geles facilita observar el
sitio donde se coloca el grabador.
Dada la gran variedad de productos utilizables,
con propiedades físicas un tanto distintas, la selec-
ción de las resinas compuestas para restauraciones
estéticas puede causar confusión. En esencia, los
tres tipos de resinas compuestas que se pueden
utilizar son: 1) tradicionales, es decir, aquéllas con
partículas de relleno de 0.1// (u es el símbolo de mi-
era, micrómetro o micrón), con un tamaño prome-
dio de 1.0 a 5.0 ¡i\ 2) de microrrelleno, con parti­
culas de menos de 0.1 /x, prepolimerizadas con
frecuencia en masas grandes, y 3) híbridas, que son
una combinación de partículas tradicionales y de
microrrelleno.
La resistencia es la principal ventaja de los ma-
teriales tradicionales, pues contienen un mayor
 Cap. 39 Odontología restaurativa estética para el adolescente
porcentaje de partículas de relleno, y en consecuen­
cia, son más resistentes a la fractura. Las resinas
compuestas de microrrelleno se pueden pulir hasta
darles un lustre similar al del esmalte, debido al
menor tamaño de sus partículas. Las resinas com­
puestas híbridas se idearon como un término medio
entre los otros dos tipos, es decir, materiales con
mayor resistencia que las resinas compuestas de
microrrelleno, y con una superficie más tersa que
las tradicionales.
Independientemente de que se elijan resinas
compuestas tradicionales, de microrrelleno o híbri­
das, lo que se aconseja es el empleo de productos
fotopolimerizables. Además de la conveniencia de
un tiempo mayor de trabajo y polimerización rápi­
da, estos materiales presentan también menor po­
rosidad y tienden menos a cambiar de color que los
sistemas de polimerización química (dos pastas es-
patuladas).
El curado de las resinas compuestas fotopolime­
rizables se logra utilizando una luz azul intensa, con
una longitud de onda máxima cercana a 470 nanó-
metros. Una unidad típica de fotopolimerización
consiste en una pieza de mano en forma de pistola,
que contiene un bulbo y un ventilador de enfria­
miento (fig. 39-1). Este instrumento ofrece tubos de
transmisión de luz intercambiables, para obtener
acceso a varias áreas en la boca.
Es importante la protección de los ojos cuando
se utiliza este tipo de luz, debido a que es nocivo
verla de manera directa. En el comercio existen fil­
tros ámbar, que reducen la intensidad del compo­
nente azul de la luz, y se pueden sostener en la mano
o utilizarse como anteojos (fig. 39-2). Si no cuenta
con dispositivos específicos de protección, el odon­
tólogo debe evitar la observación directa de la luz.
597
BASES DE LA TÉCNICA CLÍNICA
La selección del matiz es el primer paso para lograr
una restauración estética satisfactoria; es preciso
limpiar los dientes por igualar mediante profilaxis
efectuada con copa de hule y pasta de piedra pó­
mez. Se humedece la guía de matices y se sostiene
cerca del diente por tratar, usando sólo la luz del
cubículo o la solar indirecta; para seleccionar los
tonos no debe emplearse la luz de sillón de alta
intensidad. Es más fácil escoger el tono adecuado
(blancura de Munsell) si se cruza la vista (como en
el estrabismo). Si la selección del matiz lleva más de
algunos segundos, se podría tener que resensibili-
zar la vista mirando de manera momentánea un
objeto azul oscuro.
Muchos odontólogos permiten que el paciente
tome la decisión final entre dos matices semejantes.
Es preciso estar consciente de que la guía de tonos
de la resina compuesta puede variar en relación con
el matiz real de la pasta compuesta. Una manera de
verificar el tono verdadero consiste en colocar una
porción pequeña del material compuesto sobre la
superficie dental, y polimerizaria; se observa lo
"adecuado" de tal matiz y luego se quita con un
instrumento manual. No se graba ei diente antes de
hacerlo, o será difícil retirarlo. Por lo general, no se
combinan por mezclado los matices de resina com­
puesta, pues se podría introducir porosidad en la
pasta.
Es muy importante conservar seco el campo
durante la colocación de la resina compuesta; la
manera más confiable de controlar la humedad es
ci dique de hule bien ajustado. Si no se emplea éste,
deben colocarse rollos de algodón y cojincillos de
gasa de 5 x 5 cm para evitar la contaminación por
598 Sección IV Adolescencia
humedad. Otra técnica para conservar un campo
seco consiste en emplear un retractor de labios y
carrillos disponible en el comercio (fig. 39-3). Este
dispositivo de plástico, cuando se utiliza combinado
con la gasa, produce un acceso excelente y control
adecuado del campo.
Fig. 39-3. A y B, el aislamiento de los dientes anteriores mejora con el uso de un retractor de labios y carrillos.
Fig. 39-2. Aditamentos de filtro
diseñados para proteger los ojos
cuando se utilizan técnicas de fo-
tocurado.
Es importante utilizar una base o recubrimiento
para proteger el tejido pulpar en preparaciones
profundas, aunque algunos clínicos cuestionan
ahora este concepto tanto tiempo vigente. La ma­
yoría cree que se debe utilizar una pasta de hidró-
xido de calcio en las zonas profundas de la cavidad
 Cap. 39 Odontología restaurativa estética para el adolescente 599

Fig. 39-4. Recubrimientos y bases

típicos de hidróxido de calcio (iz­
quierda) y ionómero de vidrio (de­
recha), de uso frecuente con resi­
nas compuestas.

que se piense que estén a 0.5 mm del tejido pulpar. y los instrumentos, éstos se lubrican un poco con
La dentina restante, que estará directamente entre gasas humedecidas en alcohol.
la resina compuesta y el tejido pulpar se debe cubrir Luego de la polimerización, se contornea y ter­
con ionómero de vidrio como recubrimiento (fig. mina la restauración de resina compuesta, para lo
39-4). El recubrimiento proporciona varias carac­ cual se emplean fresas de carburo, fresas de dia­
terísticas positivas, incluso protección pulpar del mante de grano ultrafino, o discos. Se emplean
ácido grabador y la resina compuesta, adherencia fresas de punta fina para contornear zonas difíciles
química a la estructura dental, liberación lenta de de alcanzar, como los espacios interproximales. Se
fluoruro y la posibilidad de retención mecánica del pueden utilizar fresas redondas sobre superficies
ionómero de vidrio después del grabado ácido cóncavas, y discos en las planas o convexas. Luego
(Walls, 1986). El grabador debe tener contacto muy de contornear y terminar, se pule la restauración
breve con el ionómero de vidrio (15 segundos), para con una serie de discos para pulir o instrumentos
evitar la destrucción del recubrimiento. Muchos abrasivos de hule. Con tiras abrasivas se terminan y
investigadores afirman que la fuerza de adhesión pulen las zonas interproximales.
adecuada de la resina compuesta al ionómero de
vidrio se puede obtener sin grabado.
Después de grabar el esmalte (30 a 60 segundos PRINCIPIOS DE LA FORMA Y EL
de grabado por 15 de enjuague), se debe colocar un
agente de adhesión dentina-esmalte adecuado. A r= uc
continuación, la resina compuesta fotocurable se
coloca en capas no mayores de 2.0 mm de grosor, La restauración estética ideal luce tan natural que
con por lo menos 40 segundos de exposición de luz es complicado distinguirla de la superficie dental
por capa. Las capas delgadas, y un tiempo adecua­ contigua o de los dientes vecinos. Es preciso consi­
do de exposición a la luz, ayudan a asegurar un derar en conjunto el color y la translucidez, para
grado máximo de polimerización, lo que proporcio­ conseguir un resultado óptimo. Las áreas de pig­
na una resistencia óptima y una estabilidad de color mentación en un diente pueden alterarse aplicando
a la restauración. Es importante cubrir la resina modificadores cromáticos o agentes opacadores,
compuesta de fotocurado en la loseta de mezclado, con el fin de mejorar el aspecto, para luego cubrir­
para que la luz de! cubículo'no inicie la polimeriza­ las con resina compuesta.
ción. Asimismo, pudiera ser necesario disminuir la En la mayor parte de las situaciones deben usar­
intensidad de la luz del sillón. se las resinas compuestas de mayor opacidad, como
Se emplean instrumentos plásticos o de metal las pastas opacas tradicionales, las híbridas y las de
para la colocación y contorneo del material. Los microrrelleno. El propósito de seleccionar un ma­
pinceles delgados o de pelo de camello facilitan el terial así, es que la traslueidez excesiva a menudo
contorneado y la combinación de la resina com­ permite que se note la oscuridad intrabucal a través
puesta hasta lograr su forma conveniente. Para evi­ de una restauración, y se produzca un resultado
tar que la resina compuesta se adhiera a ios pinceles estético desagradable de una restauración oscura.
600 Sección IV Adolescencia

Los materiales demasiado translúcidos, como maduración dental disminuya las probabilidades de
las pastas de microrrelleno sin opacador, sólo se que se produzca afección pulpar durante la prepa­
utilizan para restauraciones de clases III y IV pe­ ración de las coronas.
queñas en dientes muy translúcidos; o de clase V
cuando la base tiene color dentinario. En muchos
casos, el uso de una resina compuesta híbrida, como Técnica clínica
base de una de microrrelleno, mejora la resistencia
y la vista de la restauración. Los métodos de grabado con ácido disminuyen la
La forma y la anatomía de las restauraciones necesidad de un diseño retentivo mecánico extenso
estéticas en dientes anteriores también se puede en las restauraciones de clase IV. La principal ca­
controlar, para lograr que la restauración luzca más racterística de retención es un margen cavosuperfi-
natural. En general, los espacios interdentarios de­ cial de esmalte biselado, que debe tener como
ben ser simétricos siempre que sea posible, y los mínimo 1.0 mm de longitud. El bisel brinda máxima
contornos han de igualar ios de los dientes conti­ fuerza de unión y mínima filtración, al exponer al
guos. Los dientes anteriores del adolescente mues­ grabado los extremos de los prismas del esmalte.
tran por lo regular muy pocos signos de desgaste, y Como las restauraciones anteriores a veces se ven
presentan espacios interincisales grandes, ángulos sometidas a grandes fuerzas de cizallamiento que
punta incisales redondeados y características de pueden exceder la fuerza de adhesión de la restau­
desarrollo, como mamelones, en los bordes incisa­ ración al diente, en ciertos casos se pueden utilizar
les. Estos rasgos son muy notables en mujeres jóve­ surcos, puntos retentivos o pernos, para obtener
nes, y se tienen que utilizar siempre que sea posible más fuerza retentiva. Sin embargo, casi nunca es
para mejorar la sonrisa femenina. necesario hacer retenciones.
Luego de administrar anestesia, colocar el dique
y preparar el bisel (con una fresa de diamante de
RESTAURACIÓN DE DIENTES grano mediano), se aplica uñábase o recubrimiento
ANTERIORES FRACTURADOS sobre la dentina expuesta. Se colocan en la manera
descrita el grabador, el agente de unión y la resina
Los traumatismos en la dentición anterior pueden compuesta. Una tira de matriz de celuloide acuña­
causar a menudo fracturas dentales que abarquen da puede impedir el grabado y la unión de un diente
los bordes incisales. Lesiones semejantes plantean vecino. Después de colocar, terminar y pulir la
resina compuesta, se retira el dique y con papel de
en ocasiones dificultades pulpares, así como estéti­
articular se revisa atentamente la restauración, en
cas, y es preciso evaluarías con atención mediante cuanto a obstrucción a todos los movimientos ex­
recursos clínicos y radiográficos. Los hallazgos clí­ céntricos (figs. 39-5 a 39-7). Se deben reducir las
nicos pueden variar desde poca o nula exposición fuerzas oclusales sobre la restauración.
dentinaria, con mínima sensibilidad térmica y a ia
presión, hasta pulpitis aguda por exposición pulpar.
Las radiografías ayudan a diagnosticar fracturas
radiculares. Se debe iniciar la terapéutica mediante
recubrimiento pulpar como primera consideración.
y si se requiere pulpectomía o pulpotomía, deben
comenzarse al mismo tiempo que el procedimiento
restaurativo.
Algunos odontólogos consideran la cavidad de
clase IV de resina, como una restauración provisio­
nal en adolescentes, hasta que se pueda elaborar
una corona más permanente de cerámica. Sin em­
bargo, con los materiales y las técnicas modernos,
la resistencia y estabilidad del color de la restaura­
ción de clase IV de resina compuesta son tan gran­
des, que es posible considerar restauraciones
"finales" que darán muchos años de servicio. En
adolescentes de corta edad, con dientes anteriores
fracturados gravemente, estas restauraciones pue­ Fig. 39-5. Los dientes 7 a 9 se fracturaron a causa de una
den funcionar durante años, dando tiempo a que la lesión deportiva.
 Cap. 39 Odontología
Fig. 39-6. Aislamiento y preparación (alisamienlo y bise!)
de los dientes 7 a 9 (véase fig. 39-5).
RESTAURACIÓN DE DIASTEMAS
Muchos adolescentes, así como adultos, consideran
desagradables los espacios entre los dientes ante­
riores (diastemas). Históricamente, el único trata­
miento restaurativo para cubrir dichos espacios era
la construcción de coronas más grandes que los
dientes originales. Aunque a muchos pacientes les
desagrada el aspecto de los diastemas, la mayoría
no desea sufrir el traumatismo ni el gasto de colocar
coronas en dientes sanos, tan sólo por una mejoría
estética. Los mejores materiales compuestos y la
tecnología de grabado con ácido permiten ahora
restaurar los espacios de diastema con un método
no destructivo, reversible y mucho más económico
que las coronas. Sin embargo, es preciso advertir a
los pacientes que la fractura y el cambio de color
son desventajas posibles del cierre de diastemas
con resinas compuestas, y que se pudiera requerir
su sustitución luego de cinco a 10 años.
Cuando el adolescente desea el cierre de un
diastema, sea que el espaciamiento se deba ai de­
sarrollo natural o a discrepancias ortodónticas, an­
tes de la terapéutica se necesitan una evaluación y
planeación cuidadosas. Si la persona se aproxima al
término del tratamiento de ortodoncia pero recibe
aún terapéutica, el odontólogo restaurador pudiera
sugerir al ortodoncista la disposición óptima de los
dientes anteriores para cerrar el diastema. Enton­
ces, el ortodoncista puede completar el tratamiento
activo y ubicar al paciente en una fase de retención,
antes de cerrar el diastema. Es mejor dejar trans­
currir unos cuantos meses entre el final del trata­
miento ortodóntico activo y la terapéutica para
cerrar los diastemas, de tal modo que los dientes
anteriores sean más estables y se asienten en su
restaurativa estética para el adolescente 601
posición final. Se recomienda para la valoración y
planeación del tratamiento utilizar impresiones
y modelos de estudios para diagnóstico. Un ence­
rado de prueba del tratamiento restaurativo pro­
puesto ayuda al paciente y ai terapeuta a calcular el
resultado estético probable.
Antes de iniciar la terapéutica, son considera­
ciones pertinentes la magnitud y la localización del
espacio o espacios, así como el tamaño (largo y
ancho) y la forma de los dientes por restaurar. En
circunstancias normales, se agrega resina compues­
ta en ambos lados del espacio. Para pacientes que
todavía se encuentran en tratamiento de ortodon­
cia, se decide si sería mejor dejar espacio residual
en uno solo, como la línea media entre los dientes
números 8 y 9, o distribuirlo por las áreas interpro-
ximales a través del segmento anterior. Se conside­
ran también el largo y la anchura de ios dientes por
restaurar. Si el ancho se vuelve más grande que el
largo, tales dientes parecen cada vez más "cuadra­
dos", lo que produce un resultado estético artificial
que pudiera ser tan desagradable como el diastema
origina!. Debido a los patrones oclusales y tensiones
de la masticación, los dientes casi nunca se pueden
alargar con el uso de resinas compuestas, sin incre­
mentar el riesgo de fractura de la resina. Sin embar­
go, es posible aprovechar los reflejos luminosos
para crear la ilusión de un diente más largo y más
estrecho cuando la resina compuesta se extiende
para cubrir la mayor parte o toda la superficie
vestibular de un diente. Para crear la ilusión de un
diente más estrecho, se deben formar ángulos línea
mesial y distal en la resina, que se colocan un poco
más cerca del centro de! diente, y agregar puntos
anatómicos sobresalientes definidos verticales (de-
Fig. 39-7. Restauraciones de resina compuesta retenidas
con adhesivo (iigadas), en ios dientes fracturados que se
muestran en las figuras 39-5 y 39-6.
602 Sección IV
presiones del desarrollo). En algunas personas, el
mejor tratamiento es el cierre parcial del diastema,
técnica en la cual se reduce más el espacio existente
alargando los dientes con resina compuesta, pero
no tanto que se tornen desagradables. En resumen,
es preciso valorar con atención las posibilidades
estéticas, y explicarlas al paciente antes de iniciar el
tratamiento.
Técnica clínica
Luego de la profilaxis, selección del tono y ais­
lamiento (como se describió), debe iniciarse el tra­
tamiento de un diente a la vez. El espacio por
eliminar debe medirse con cuidado por medio de
una sonda periodontal o un calibrador de Bolcy,
porque cuando se restaura un diente con la inten­
ción de eliminar la mitad del espacio, a menudo
resulta complejo establecer qué tanto espacio se ha
restaurado en realidad. Se debe grabar toda la
superficie vestibular del diente y aplicar el agente
de unión, pues la mayor parte de dicha superficie
quedará cubierta por un estrato delgado de mate­
rial compuesto, para permitir una transición cro­
mática sutil entre la resina y el diente. Asimismo, al
cubrir la mayor parte de la superficie vestibular se
logra aprovechar las ilusiones ópticas, haciendo
que el diente parezca más angosto o más largo,
como se describió.
Se debe aplicar la resina compuesta (de prefe­
rencia una bastante viscosa y opaca) comenzando
por el margen gingival de la región inter proximal.
Con instrumentos y pinceles se da forma al mate­
rial, para producir un espacio interdentario gingival
de flujo uniforme, sin crear un reborde excesivo. Se
Fig. 39-8. Vista preoperatoria de un diastema grande en la
línea media superior, que ai paciente le resulta desagra-
dable.
puede reconstruir toda la superficie proximal, igual
que la vestibular, y se polimeriza de una vez o capa
por capa. Después se restaura del mismo modo que
el segundo diente. Luego de polimerizar el incre­
mento gingival, a menudo se inserta una cuña y una
matriz de celuloide, para retener la resina com­
puesta e impedir la unión de las restauraciones
entre sí. Algunos clínicos prefieren construir la se­
gunda restauración sin el uso de esta matriz, en cuyo
caso se deben separar ligeramente las dos restaura­
ciones con un instrumento delgado de metal, ha­
ciendo movimientos de torsión. Al terminar, se
retira la matriz y se termina el contorneado y pulido
(figs. 39-8 a 39-11).
Los dientes anteriores inusitadamente peque­
ños, como los incisivos laterales en forma de clavija,
pueden restaurarse del mismo modo que los otros
que requieren restauraciones mesiales y distales
para cerrar diastemas. Una vez más, se aconseja
planear con atención el tratamiento, para estable­
cer si las restauraciones se deben realizar sólo en el
diente más pequeño, o en éste y los contiguos, para
obtener un beneficio estético máximo. De nuevo se
requiere un diagnóstico preoperatorio, para esta­
blecer si es posible el alargamiento. Se previene al
paciente sobre la posibilidad creciente de que se
fracture la restauración conforme se aumente la
longitud.
RESTAURACIÓN DE DIENTES
IGMENTADQS
Aunque son muchas las causas posibles del cambio
del color dentario en los adolescentes, las pigmen-
Fig. 39-9. Au-nento inicial de resina compuesta que se
contornea con un cepillo antes de la polimerización (véase
fig. 39-8).
 Cap. 39 Odontología restaurativa estética para el adolescente 603

Fig. 39-10. Contorneo y eliminación de excedente de resina Fíg. 39-11. Vista posoperatona del caso terminado (véanse
compuesta, después de ia reconstrucción del segundo figs. 39-8 a 39-10). (Cortesía del Dr. Gerald Denehy.)
diente (véanse tas figuras 39-8 y 39-9).

taciones más comunes son consecuencia de trauma­ dida horizontal insuficiente) y fuerzas desfavora­
tismos, hipoplasias del esmalte (como sucede por bles en la unión del diente y la carilla durante la
fluorosis) y la administración de antibióticos como masticación normal. Para que el tratamiento con
la tetraciclina durante la niñez. Estas lesiones va­ carilla tenga éxito, el paciente debe tener una salud
rían desde manchas blancas o amarillentas peque­ pcriodontal excelente, debido a que la colocación
ñas en la superficie del esmalte, llamadas desmi- de aquéllas produce contornos y márgenes que
neralización del esmalte (Croll, 1991). hasta pig­ requieren una buena higiene para conservar la sa­
mentaciones intrínsecas profundas, de color gris lud gingival. Además, es necesario advertir a los
azulado, que se observan en la pigmentación por pacientes que al morder objetos duros, como zana­
tetraciclina. horias crudas o lápices, las carillas pueden des­
prenderse o romperse.
Tratamiento de puntos hipoplásicos Aunque la longevidad prevista de una carilla es­
tética es algo menor que la de una corona de por­
Es posible mejorar los puntos hipoplásicos separa­ celana unida a metal, también el costo es mucho
dos color blanco o amarillo pardo, por medio de más bajo. Además, es posible colocarla con poca, o
microabrasión del esmalte (Croll, 1989a, 1989b, en ciertos casos, mínima preparación dental, con lo
1990, 1991), o de preparaciones superficiales en que se conserva la dentición natural. Es posible
forma de platillo en el esmalte, para eliminar la elaborar las cubiertas mediante reconstrucción di­
estructura dental de color intenso y después restau­ recta de resina compuesta en la boca, o procedi­
rarla con resina compuesta. Se prefiere la micro- mientos indirectos (construidas en modelos de
abrasión siempre que sea posible, ya que este trata­
laboratorio) con el uso de material compuesto o
miento requiere menos eliminación de esmalte y no
necesita colocación de una restauración. porcelana.

Carillas elaboradas en el laboratorio

Carillas
Las carillas de resina compuesta o porcelana pro­
porcionan una opción terapéutica para pacientes
con pigmentación moderada a intensa en uno o más
dientes. Por lo regular son más eficaces en los dien­
tes superiores que en los inferiores; la mayoría de
los pacientes se preocupa más por el aspecto de los
superiores, en particular en los anteriores, pues son
más visibles al hablar y sonreír. Además, es menos
probable tener buenos resultados al colocar carillas
en los inferiores, por el espacio limitado (sobremor-
La técnica de carillas indirectas ofrece la ventaja de
requerir menos tiempo total en el sillón, pues se
fabrican en el laboratorio. Con el uso de las técnicas
indirectas para porcelana o resina es posible lograr
contornos estéticos excelentes. Los inconvenientes
son la necesidad de dos citas, el costo del laborato­
rio, y el riesgo de un volumen excesivo de material
restaurativo.
A menudo, la técnica clínica indirecta requiere
la eliminación de poco esmalte (de manera ideal 0.3
a 0.5 mm, pero a veces mayor en dientes muy pig-
604 Sección IV Adolescencia

Microabrasion de esmalte
• Theodore P. Croll

Ciertos tipos de pigmentación del esmalte producen alteraciones en la capa superficial de éste; esta
pigmentación se presenta durante el desarrollo dental, y se denomina desmineralización del es­
malte. La pigmentación adquirida del esmalte superficial también se presenta en la forma de le­
siones de descaíciflcación blanca asociadas con la acumulación crónica de placa dental. Estas
marcas blancas son frecuentes en los pacientes ortodónticos que no se cepillan ni eliminan la placa
con hilo dental de las áreas vecinas a las bandas cementadas y brackets adheridos con resina.
La microabrasion del esmalte es un método que se creó a mitad del decenio de 1980 para
eliminar de manera permanente los defectos de la coloración superficial del esmalte, lo que mejora
el aspecto del diente. Con el uso de un instrumento rotatorio de baja velocidad y torsión alta, y un
compuesto patentado que contiene una baja concentración de ácido clorhídrico y un abrasivo de
gravilla fina, se hace de manera simultánea abrasión y erosión de una cantidad insignificante e
imperceptible de esmalte. De una manera análoga a la dermoahrasión de las superficies de la piel,
se elimina la lesión pigmentada, y la superficie del esmalte obtiene un lustre liso, parecido al del
vidrio.
Se sabe que las superficies sometidas a microabrasion adquieren una mejor textura y lisura con
el paso del tiempo. El proceso de remineralización imparte propiedades ópticas benéficas al
esmalte tratado por microabrasion. Además, estas superficies acumulan menos película adquirida
y placa dental. Aún tienen que estudiarse las implicaciones a largo plazo de la lisura del esmalte
así tratado, en relación con la odontología preventiva.
Se ha demostrado que el esmalte tratado con la fórmula de microabrasion disponible en el
comercio (PREMA Compound, Premier Dental Products Company) presenta una capa de super­
ficie lisa sin prismas de mineral (Donly y colaboradores, 1992). Estos investigadores sugieren que
la neoformación de superficie produce una incidencia de la luz que se refracta y se refleja de
manera diferente que en las superficies de esmalte no tratadas. Las propiedades ópticas mejoran
cuando las superficies tratadas se humedecen e hidratan con los líquidos bucales. La formación
de esta nueva capa de esmalte superficial se llama efecto de "ahrosión" (de las palabras abrasión
y erosión).
Es lógico que los buenos resultados de la microabrasion del esmalte sean permanentes; en lugar
de enmascarar la pigmentación o alterarla de alguna manera, se elimina el esmalte pigmentado,
dejando en su lugar una superficie de color natural. En pacientes cuya desmineralización y des­
calcificación penetra demasiado profundo, el tratamiento de primera elección son restauraciones

(continúa)

Fig. 39-12. Los dientes 8 y 9 presentan "desmineraliza­

ción del esmalte" en un paciente joven.
 Cap. 39 Odontología restaurativa estética para el adolescente 605

Fig. 39-13. Aplicación del compuesto de micro- Fig. 39-14. Resultado después de apíicar el com-
abrasión, con una pieza de mano de alta torsión puesto de abrasión en ios dientes 8 y 9 (véanse figs.
(véase fig. 39-12). Nótese la protección de ios ojos 39-12 y 39-13).
y la aplicación def dique.

adheridas que igualen el color del diente. En ciertos casos se pueden colocar restauraciones adheri­
das en regiones localizadas, para luego someter a microabrasión la pigmentación cercana.
La microabrasión del esmalte y el blanqueamiento dental con el uso de peróxido de carbamida
o de hidrógeno son procedimientos completamente diferentes. Sin embargo, después de terminar
la microabrasión del esmalte, algunos pacientes se pueden beneficiar con el uso del blanquea­
miento en el hogar, con portaimpresiones prefabricados, para obtener un blanqueamiento general
de la dentición después de eliminar las marcas superficiales. Las figuras 39-12 a 39-16 muestran
ejemplos de la microabrasión eficaz del esmalte.
Esta técnica de microabrasión se puede resumir como sigue:
1. La fotografía pre tratamiento es el registro para documentación y educación del paciente.
2. Se aislan con dique los dientes por tratar; los márgenes de éste se deben sellar con barniz de
copal. Puede considerarse el uso de anestesia local, ligadura con hilo dental y retracción gingival,
en pacientes cuyo defecto de pigmentación se acerca o rebasa el margen libre gingivai.
3. El paciente, el odontólogo y el asistente se ponen anteojos protectores, y todo el personal
(continúa)

Fig. 39-15. Pigmentación adquirida en los dientes

anteriores, por una higiene bucal deficiente durante Fig. 33-16. Resuítado después de aplicar la técnica
el tratamiento de ortodoncia. de microabrasión en los dientes anteriores (véase
fig. 39-15).
606 Sección IV Adolescencia

dental utiliza guantes. El compuesto de microabrasión del esmalte tiene una baja concentración
de ácido clorhídrico, pero requiere las mismas precauciones que el ácido fosfórico utilizado de
ordinario en ios métodos de adhesión de resina.
4. Se aplica el compuesto de microabrasión por medio de un contraángulo de baja velocidad con
torsión de 10:1, para evitar que salpique compuesto. Este se aplica con presión firme durante 60
segundos cada vez; se enjuagan los dientes con agua y se valora el aspecto de las superficies.
5. Si es necesario, se reaplica el compuesto. El operador también puede comprimirlo en
regiones localizadas de esmalte, con un aplicador manual que proporciona el fabricante. El
odontólogo debe utilizar periódicamente el espejo, para evaluar el grosor labiolingual del esmalte.
6. Las pigmentaciones más profundas en dientes gruesos requieren de 15 a 30 minutos de apli­
cación rotatoria del compuesto. Algunas de estas pigmentaciones se pueden reducir ligeramente
al principio con una fresa de terminado, pero la eliminación final se realiza con aplicación rotatoria
del compuesto, a fin de obtener el efecto de "abrosión" y una superficie lisa asociada, así como
textura y lustre. Si la supe rficie vestibular (labial) se aplana en grado importante o se hace cóncava,
la lesión se considera demasiado profunda, y se detiene el proceso de microabrasión. Entonces,
se considera una restauración con resina compuesta adherida.
7. Después de eliminar con éxito una lesión desmineralizada o descalcificada, se procede al
pulido ordinario de la superficie con una pasta de grano fino, fluorada, profiláctica. Después se
satura el diente con un gel de fluoruro de sodio neutro, durante cuatro minutos.

mentados) de la superficie vestibular, a fin de obte­
ner espacio para la carilla (fig. 39-17). Esto se logra
mejor con una fresa de diamante de grano mediano,
para producir una línea de terminación en chaflán
en todas las superficies por cubrir (fig. 39-18). Esta
preparación se extiende hacia las superficies proxí-
males, pero no abarca los puntos de contacto (véase
fig. 39-19). En dirección gingival, es preciso exten­
derla bastante, a modo de cubrir el esmalte pigmen­
tado en un grado suficiente para mejorar el color.
Para una mejor salud periodontal, la línea de termi­
nación se ubica supragingival siempre que sea posi­
ble. Luego de la preparación, se toma una impre­
sión exacta de ios dientes mediante técnicas norma­
les y un material elastomérico de impresión, como
polisulfuro o silicon.

0-5 mm
0.3 mm

0.5 mm 0.75 mm

B 1,0 mm

Fig. 39-17. Cortes transversales de una carilla procesada en el laboratorio de grosor ideal, sin cobertura incisa! (A), y una
carilla de gran grosor con cobertura incisa! (B).
 Cap. 39 Odontología restaurativa estética para el adolescente
Fig. 9-18 Etapas de la colocación
de . fresa de diamante, necesarias
pata preparar la superficie vestibular
de un diente anterosuperior (corte
transversal).
En una segunda cita, los dientes se aislan y se
limpian con pasta pómez; después de probarlas
(con agua, glicerina o pasta de prueba para facilitar
la colocación de las carillas en su lugar) y ajustarías,
se pueden limpiar con ácido grabador y silano. Las
preparaciones se deben grabar por separado o
en pares, y cementar las carillas en su lugar, empe­
zando por los incisivos centrales. Las matrices de
celuloide ayudan a proteger los dientes adyacentes.
Las resinas fotocurables o de curado dual (doble)
de viscosidad moderada son las que se prefieren
para la adhesión. Con cepillo, se retira de los már­
genes la resina excedente, antes de que polimerice.
So respeta el tiempo adecuado de polimerización
(40 a 60 segundos en cada área), debido a que las
carillas protegen un poco la transmisión de luz. Casi
siempre el terminado y el pulido se necesitan sólo
Hg. 33-20. Vista preoperatoria de dientes antsrosuperiores
Fig. 39-19. vista incisal de preparaciones de carillas.
607
en los márgenes, lo cual se puede hacer con tiras
abrasivas y fresas (figs. 39-20 a 39-22).
Caríiias dirscias
Las carillas producidas con resina compuesta foto-
poiimerizable pueden construirse directamente en
la boca. En comparación con las indirectas, éstas
ofrecen las ventajas de márgenes mejores, coloca­
ción en una sola sesión, y ningún gasto de laborato­
rio. Las desventajas son el hecho de que las cari­
llas directas exigen más tiempo, mayor habilidad y
más paciencia por parte del operador; además,
es más difícil prever los resultados.
La técnica clínica directa se puede efectuar con
eliminación de esmalte o sin ella. Los dientes
con pigmentación oscura requieren a menudo un
poco de eliminación de esmalte, pues se necesita
más resina compuesta para enmascarar al tejido
subyacente. Después, los dientes se limpian con
pasta de pómez, se graban uno por uno, y se aplica
pigmentados.
608 Sección IV Adolescencia
Fig.39-21.Preparación de ios dientes 6a 11 para aplicar
carillas de porcelana (véase fig. 39-20).
el agente de unión. Una vez más, se usan matrices
de celuloide entre los dientes vecinos; entonces es
posible pincelar opacadores para cubrir la zona de
mayor cambio cromático o superficies compuestas,
aunque el uso de estos agentes causa un aspecto
plano poco atractivo en el color de la restauración
final. Por tal motivo, es preciso utilizarlos con cui­
dado y en lo mínimo. En seguida, se aplica una capa
de 1.0 a 1.5 mm de grosor de resina compuesta
(microrrclleno), y se contornea con el uso de pin­
celes. El tercio gingival de la restauración debe
presentar tono amarillo, y el resto de esmalte se
cubre con un gris opaco o una resina compuesta
universal, traslapando y mezclando los matices para
crear una transición cromática sutil, de aspecto
natural. En muchos casos se puede utilizar un tono
opaco en el cuarto incisal, para obtener una trans­
lucidez natural (fig. 39-23). Luego de agregar toda
AMARILLO
OPACO
UNIVERSAL
OPACO
^vv^A/vVVvVV^'VV"*
UNIVERSAL
NO OPACO
Fig. 39-22. Carillas de porcelana colocadas en los dientes
6 a 11 {véanse figs. 39-20 y 39-21). (Cortesía del Dr. Edward
J. Swift, Jr.)
la resina compuesta a un solo diente y terminar el
contorneado con pinceles, se polimeriza el mate­
rial, exponiendo cada zona entre 40 a 60 segundos
a la luz de polimerización. Se tiene cuidado de
traslaparla durante cada periodo de exposición,
pues las luces con punta estrecha pudieran necesi­
tar cuatro o cinco intervalos separados para abar­
car toda la superficie vestibular. Como se describió,
se termina y pule con fresas y discos de terminado.
Blanqueamiento vital
Las técnicas de blanqueamiento vital consisten
en la aplicación de soluciones de peróxido para
aumentar el valor (blancura) de los dientes que
tienen un color oscuro poco usual. En artículos de
investigación se informan dos métodos básicos:
"blanqueamiento de potencia" (Cohen y Parkins,
Fig. 39-23. Uso de tonos traslapa­
dos de resina compuesta, para
crear una vista natural en una ca­
rilla de colocación directa.
 Cap. 39 Odontología restaurativa estética para el adolescente
1970) y "blanqueamiento vital con guarda nocturna
(guarda oclusal)" (Haywood y Heymann, 1989).
El blanqueamiento de potencia es un procedi­
miento que se realiza en el consultorio dental, con
una solución de peróxido de hidrógeno concentra­
do que se aplica en los dientes aislados con dique,
mientras se les somete a calentamiento, casi siem­
pre con una lámpara eléctrica. Este método de
blanqueamiento requiere múltiples visitas al con­
sultorio (tres o más), y a menudo produce una
hipersensibilidad dental temporal, por los cambios
térmicos. De manera típica, los pacientes que se
someten a este tratamiento requieren retratamien­
tos periódicos para mantener el color deseado.
El de guarda nocturna (o guarda oclusal) es un
tratamiento dirigido por el odontólogo, pero que se
realiza "en el hogar". En este método de blanquea­
miento vital se utiliza una guarda oclusal prefabri­
cada y una solución ligera de peróxido, que el
paciente aplica y usa fuera del consultorio, a menu­
do en la noche mientras duerme. El blanqueamien­
to vital con guarda oclusal parece tener la misma
eficacia que el blanqueamiento de potencia, y causa
menos sensibilidad térmica. Se expresan preocupa­
ciones respecto a los posibles efectos peligrosos
que tenga para los tejidos blandos esta forma de
aplicación de soluciones de peróxido, y se necesitan
estudios a largo plazo sobre la seguridad y eficacia
de este método.
Los métodos de blanqueamiento con peróxido
parecen funcionar mejor en los dientes que tienen
pigmentación leve, predominantemente con mati­
ces amarillos, en los cuales la pigmentación se ori­
gina en el esmalte y no en la dentina. El blan­
queamiento vital con guarda nocturna constituye el
método más seguro y eficaz, y es muy bien aceptado
por muchos pacientes.
PUENTES Y FÉRULAS ADHERIDOS
Es posible unir al esmalte dispositivos de metal
vaciado, con el uso de cementos de resina compues­
ta. Este procedimiento, en el cual se graban en el
laboratorio las superficies metálicas internas para
crear zonas retentivas micromecánicas, es muy
práctico para fijar puentes y férulas al esmalte gra­
bado. Las prótesis así construidas ofrecen dos ven­
tajas sobre otras ordinarias: mayor conservación de
estructura dental y menor gasto. Es posible fabricar
férulas empleando la misma técnica, para pacientes
que requieren estabilización posortodóntica fija.
El diagnóstico y plan de tratamiento han de
incluir una evaluación cuidadosa de la oclusión. En
609
lo ideal, ios retenedores cubren de 80 a 90% de la
superficie lingual del esmalte de dichos dientes, a
fin de proveer retención máxima. Los dientes ante­
riores con bordes incisales muy translúcidos no
permiten extender la cobertura hasta estos últimos,
pues la cobertura metálica o con resina crea un
aspecto opaco artificial. Los modelos de estudio
diagnóstico son útiles; los dientes deben presentar
esmalte conveniente para la adhesión, ya que la
presencia de dentina expuesta o restauraciones
puede disminuir de manera notable la fuerza reten­
tiva. Es posible reducir el esmalte a fin de crear
espacio para el retenedor metálico (0.5 mm), y en
ocasiones también se pueden reducir un poco los
dientes antagonistas. Para puentes y férulas ante­
riores, en ocasiones se hace una reducción ligera
del esmalte lingual con una fresa de diamante, ter­
minando en un chaflán supragingival. Los surcos
proximales pequeños ayudan a la resistencia, la
retención y el asentamiento. Antes de la prepara­
ción se selecciona el tono para los pónticos.
Se toma una impresión de las preparaciones con
un elastómero exacto, como el polisulfuro o el sili­
con. Con un lápiz rojo afilado, se trazan las exten­
siones de las preparaciones sobre el modelo de
trabajo. Es práctico pedir al laboratorista descan­
sos incisales que sirvan como guías para asentar con
exactitud el dispositivo. Es posible eliminar dichas
guías con fresas de carburo luego de cementar el
aparato.
Se prueba el puente y se hace cualquier ajuste
necesario del tono, de contorno o de oclusión. De­
pendiendo de qué cemento se utilice, quizá sea
necesario realizar abrasión con aire (con óxido de
aluminio) en el interior de los retenedores. Se de­
ben aislar los dientes con dique mientras se limpia
Fig. 39-24. vista preoperatoria de un paciente en quien falta
el diente número 9.
610 Sección IV. Adolescencia
Fig. 39-25. Vista incisa! del diente adherido que reempiaza
a! número 9 (véase fig. 39-24).
el aparato con un baño ultrasónico. Se limpian y
graban los dientes pilares, se mezcla el agente de
adhesión de la resina compuesta (autopolimeriza-
ble), y se aplica al aparato. Es preciso asentarlo y
sostenerlo mediante presión firme por varios minu­
tos mientras este cemento endurece; de otro modo,
ei dique pudiera empujar el dispositivo en dirección
incisal, y causar asentamiento incompleto.
Es útil eliminar el excedente con un pincel suave
o una torunda de algodón, siempre que el acceso lo
permita. Luego de la cementación, se corta cuida­
dosamente el dique y se retira. El cemento exceden­
te se puede eliminar con fresas de carburo o
diamante (figs. 39-24 a 39-26)
En el caso improbable y desafortunado de que
un retenedor se desprendiera del diente pilar, se
relira el dispositivo y se devuelve al laboratorio para
el regrabado. Luego será posible volver a fijarlo,
por el mismo procedimiento.
Fig. 39-26. Vista vestibular de! caso terminado ¡véanse figs.
39-24 y 39-25). (Cortesía del Dr. Gerald Denehy.)
BIBLIOGRAFÍA
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Walls AWG: Glass polyalkenoate (glass-ionomer) cements;
A review. J Dent 74:231-246, 19S6.
 C A P I T U L O 40

LESIONES CTORES
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Dennis N. R ana!!!

CONTENIDO EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DE PROTECCIÓN BUCAL PARA NIÑOS

NIÑOS Y ADOLESCENTES Y ADOLESCENTES DEPORTISTAS
DEL CAPITULO DEPORTISTAS Tipos de protectores bucales
Evaluación médica Técnica para !a fabricación de
Evaluación del crecimiento protectores bucales hechos
Evaluación intrabucal a ia medida
Evaluación de ¡a dieta ACTIVIDADES PROFESIONALES EN
ODONTOLOGÍA DEPORTIVA

EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DE Evaluación del crecimiento

NIÑOS Y ADOLESCENTES
Otro aspecto importante en la evaluación global del
DEPORTISTAS paciente odontopediátrico que hace deporte, es la
valoración de las características de desarrollo y
Evaluación médica conductuales. Esta información, junto con la eva­
luación del crecimiento físico, es una guía valiosa
La actividad deportiva, con fines tanto recreativos para que el odontólogo pueda ofrecer un consejo
como profesionales, continúa atrayendo a un núme­ práctico al paciente y sus padres, a fin de que
ro creciente de niños y adolescentes en desarrollo. puedan seleccionar actividades deportivas adecua­
Muchos odontólogos que atienden a pacientes pe­ das a la edad, debido a que casi siempre se pueden
diátricos no se enteran de que éstos realizan acti­ predecir lesiones deportivas con base en ia etapa de
vidades deportivas, simplemente porque los formu­ desarrollo psicosocial y la madurez física del pa­
larios usuales para historia médica y odontológica ciente. A menudo, ios niños pequeños no están
no incluyen preguntas que permitan obtener este preparados psicológicamente para enfrentar las re­
tipo de información, y porque los padres a menudo glas complejas o demandas físicas asociadas con
algunos deportes de equipo (Pinkham y Kohn,
no creen que el odontólogo necesite saberlo. Es
1991).
recomendable entonces, como parte de la obten­
ción de una historia médica minuciosa, habituarse La participación en deportes conlleva muchos
a preguntar a los padres acerca de las actividades peligros para la salud de los niños y adolescentes en
atléticas del niño. desarrollo. Los padres que permiten que sus hijos
Es necesario un examen medico completo, ya que hagan deporte, corren un riesgo calculado en aras
varios trastornos médicos en los niños y adolescen­ de apoyar al niño o adolescente a alcanzar objetivos
tes se identifican como causas de la limitación o beneficiosos. Los beneficios de salud física y mental
descalificación para la participación en deportes; que se obtienen, como la mejoría de toda la función
por ejemplo, hepatitis, mononucleosis infecciosa, física, alivio de ia ansiedad y mejoría en el desarro­
tuberculosis, diabetes mellitus, pérdida de órganos llo escolar, se deben evaluar al informar a los padres
pares como ríñones, hipertensión (mayor de 140/90 y sobrepesar los riesgos de la lesión al niño o al
mm Hg) y trastornos cardiacos (Adamkin, 1978). adolescente (Adamkin, 1978).

611
612 Sección IV Adolescencia
La Carta de Derechos de! Deportista sugiere
varios factores necesarios para mejorar la propor­
ción riesgo-beneficio, con el fin de salvaguardar la
salud de los deportistas de preparatoria (Hcin,
1962). El "acondicionamiento adecuado ayuda a
evitar las lesiones, al fortalecer el cuerpo y aumen­
tar la resistencia a la fatiga. La guía cuidadosa
permite mejorar las habilidades, lo que disminuye
la incidencia de lesiones. Los buenos preparadores
físicos fomentan el disfrute del juego, así como la
protección de los jugadores. El equipo y las insta­
laciones adecuadas sirven ai propósito específico
de proteger al deportista. La atención médica (y
dental) adecuada es una necesidad en la prevención
y control de lesiones deportivas".
Evaluación intrabuca!
La evaluación completa del desarrollo de un niño o
adolescente debe incluir un examen minucioso bu­
cal y odontológico, para el diagnóstico exacto y el
tratamiento adecuado de la caries dental, enferme­
dades periodontales juveniles, trastornos patoló­
gicos de tejidos duros y blandos, anomalías congé-
nilas y oclusión en desarrollo.
En niños de corta edad, además de que los hue­
sos largos aún no están completamente formados y
están más propensos a fracturas y luxaciones duran­
te las actividades deportivas, también el hueso al­
veolar que rodea a los dientes primarios es menos
denso, lo que a menudo produce lesiones de luxa­
ción traumática, como avulsión o luxación intrusiva.
Esta última, en un incisivo primario, es quizá la
lesión traumática más grave al germen dentario
permanente en desarrollo que se encuentra debajo.
Fig. 40-1. Diente de Turner (hipoplasia localizada del esmal­ diente permanente inmaduro que son muy suscep­
te) en un incisivo central inferior izquierdo permanente, a tibles a exposiciones pulpares en el caso de una
consecuencia de lesión traumática durante la etapa de fractura dental traumática.
aposición del desarrollo dental.
Fig. 40-2. Una sobremordida horizontal excesiva y la falta
de protección labial, ponen a estos incisivos permanentes
superiores en riesgo de sufrir una lesión traumática durante
actividades deportivas.
Además de la posibilidad de anquilosis del incisivo
primario traumatizado, que produce erupción re­
trasada o ectópica del diente permanente, el ger­
men de éste también se puede desplazar en la
cripta. Si este desplazamiento ocurre durante una
etapa de morfodiferenciación del desarrollo dental,
se puede producir una curvatura anormal de la
corona o raíz del diente en formación, lo que da por
resultado un diente bilacerado. Si la lesión traumá­
tica se presenta más adelante en la etapa de aposi­
ción, cuando se realiza la deposición de las matrices
de dentina y esmalte, se puede producir una hipo­
plasia localizada de éste último en la corona del
diente permanente, lo que produce un diente de
Turner (fig. 40-1).
Los deportistas jóvenes con dentición mixta tem­
prana se deben evaluar a nivel radiográfico y clínico
para observar los procesos naturales de resorción
radicular, exfoliación de dientes primarios y erup­
ción de sucesores permanentes. Es necesario poner
atención particular a la pérdida de espacio asociada
con la pérdida prematura de dientes primarios. En
la fase de dentición mixta tardía, la presencia de una
maloclusión de clase II, división I, indica un perfil
dental propenso a accidentes. La presencia clínica
de un sellado labial inadecuado y una sobremordi­
da horizontal excesiva colocan a los incisivos per­
manentes superiores protrusivos en mayor riesgo
de lesión traumática, en especial en personas jóve­
nes que participan en deportes de contacto (fig.
40-2). El odontólogo debe tener en mente las cáma­
ras pulpares grandes cercanas a la superficie en un
 Cap. 40 Lesiones deportivas y protectores bucales
La evaluación de los terceros molares en de­
sarrollo en los deportistas adolescentes es de parti­
cular importancia; no sólo pueden interrumpir una
temporada, por la erupción molesta y a menudo
dolorosa de los terceros molares asociada con la
pericoronitis aguda, sino que también se pueden
presentar fracturas mandibulares en la región del
ángulo goniaco por los terceros molares en desarro­
llo (McCarthy, 1990).
Se debe evaluar la mucosa labial, en particular la
de la región anterior inferior en los adolescentes
deportistas, para observar la presencia de cambios
en tejido blando, como leucoplasia asociada con el
uso habitual de tabaco masticable. La aspiración de
rapé es un hábito frecuente entre deportistas y, por
desgracia, su incidencia está aumentando entre ni­
ños de corta edad (National Institutes of Health,
1986). Es preciso alertar en cada oportunidad a los
niños y adolescentes deportistas, acerca de los pe­
ligros graves intrabucales y sistémicos de este hábi­
to de adicción. El uso de tabaco masticable se
asocia a menudo con el basquetbol. Sin embargo,
los luchadores aficionados y otros atletas varones
que compiten en deportes organizados de acuerdo
con clasificaciones de peso, en ocasiones aspiran
rapé para suprimir el apetito y controlar el peso
corporal (Guggenheimer, 1991). Así, la evaluación
del odontólogo también debe incluir la historia ali­
mentaria específica con respecto al deporte.
Evaluación de la dieta
El odontólogo puede elegir varios métodos de eva­
luación dietética aceptados para evaluar niños y
adolescentes deportistas. Incluyen antecedentes
alimentarios, método de revisión de 24 horas, méto­
do de revisión de siete días, registro de siete días
de la ingesta real, toma de peso, medición o cálcu­
lo de las raciones (Block, 1982). Independiente­
mente del método que se seleccione, durante el
proceso de evaluación la preocupación especial se
refiere a deportes específicos que se deben tenei en
mente.
Los boxeadores y luchadores aficionados a me­
nudo muestran conductas de alimentación aberran­
tes y de manera intencional se deshidratan para
cumplir los requisitos de clasificación de peso. Es­
tas prácticas tienen un impacto negativo no sólo en
la resistencia y funcionamiento, sino también en el
aparato cardiovascular. En el ejercicio en esta si­
tuación se puede producir hipertermia e incluso la
muerte. Las mujeres que hacen deportes como gim­
nasia o ballet, y que se entregan a conductas de
alimentación aberrantes similares están sujetas a
613
las mismas manifestaciones sistémicas. Las prácti­
cas nutricionales no saludables también predispo­
nen a los deportistas jóvenes a la posibilidad de
lesiones, como fracturas por tensión de tibia y féru­
las de las espinillas (Loosli y Benson, 1990).
Los deportistas adolescentes que intentan con­
trolar su peso a través de deshidratación y ayuno
son vulnerables a un síncope hipoglucémico, causa­
da el aporte insuficiente de glucosa al cerebro. Este
caso, que es fisiopatológico, se puede precipitar
junto con las citas dentales estresantes. Aun cuando
no hay síntomas observables, la hipoglucemia es,
por definición, un nivel de glucosa sanguínea veno­
sa inferior a 50 mg/100 mi (Malamed, 1978).
El odontólogo debe estar alerta de seguir las
manifestaciones clínicas de la hipoglucemia: palpi­
taciones, sudoración, confusión, irritabilidad, cefa­
lalgia, convulsiones y pérdida de la conciencia. Para
evitar estos accidentes, el odontólogo debe reco­
mendar que el deportista sometido a dieta coma
alimentos ligeros o bocadillos antes de la cita den­
tal. Además, es necesario tener a ia mano una fuen­
te de carbohidratos, como jugo de naranja, dulces
o un recipiente con merengue de pastelería, para
casos de urgencia. Si se presenta un episodio de
síncope hipoglucémico durante una cita dental, se
puede colocar un poco de merengue en el área del
pliegue mucovestibular, para una absorción rápida
de glucosa.
En especial en las adolescentes deportistas, el
odontólogo debe estar alerta ante signos de trastor­
nos graves de alimentación, como anorexia nerviosa
y bulimia. La erosión del esmalte en las superficies
linguales de los dientes, llamada perimilólisis, está
asociada con un ciclo de alimentación, purga y
vómito persistente. Una característica clínica con­
comitante es ia tumefacción de las glándulas paró­
tidas (Hasier, 1982). A menudo, estos trastornos
graves de la alimentación se asocian con problemas
psicológicos; en estos casos, el odontólogo está aun
obligado a recomendar la consulta con un especia­
lista.
En el otro extremo del espectro están deportis­
tas como los jugadores de fútbol americano, que
desean agregar masa muscular para aumentar el vo­
lumen. Esto puede plantear un dilema para el odon­
tólogo, debido a que un método para llevar a cabo
este objetivo es aumentar de manera substancial la
ingesta de carbohidratos. Es necesario recomendar
pautas de alimentación que reduzcan los efectos de
las dietas altamente cariogénicas. Por ejemplo, es
necesario poner énfasis en que la cantidad de los
carbohidratos ingeridos es menos crítica para la
dentición que la frecuencia de exposición o el tipo
614 Sección iV Adolescencia
de carbohidratos consumidos (Weiss y Trithart,
1960). Se pueden recomendar frutas, bocadillos y
bebidas dietéticas, como sustitutivos de los dulces
pegajosos y bebidas que contengan azúcar. Ade­
más, los deportistas que desean subir de peso pue­
den consumir mayores cantidades de estos alimen­
tos alternativos, una o dos veces al día, en vez de
someter a su dentadura de manera continua a los
azúcares cariogénicos (Bibby, 1975).
Un método usual de reponer líquidos perdidos
durante competencias es ingerir "bebidas deporti­
vas". No se ha demostrado de manera concluyeme
que el uso de estas bebidas, que contienen electró­
litos y carbohidratos, ofrezca mayores ventajas que
el agua para mantener la concentración de electró­
litos o el volumen de plasma, ni que mejore ia
absorción intestinal (Squire, 1990). Para la gran
mayoría de deportistas jóvenes, el agua fría sigue
siendo el reconstituyente ideal.
Los deportistas de todas las edades son vulnera­
bles a la mala información respecto a los beneficios
excesivos de la "supernutrición". En particular, los
adolescentes se convencen con facilidad de que hay
complementos milagrosos y dietas de moda que les
darán una ventaja competitiva en los encuentros
deportivos. Aunque esto se aplica a deportistas que
tienen necesidades mayores que las promedio de
energía y agua, sus requisitos de vitaminas, proteí­
nas, grasas y la mayor parte de minerales no exce­
den los de aquellos que no son deportistas. Adoptar
una dieta caprichosa de alimentos seleccionados
durante un periodo prolongado, predispone al in­
dividuo a deficiencias de ciertos nutrimentos que
no sabe pueden faltar en su dieta. La complemen-
tación excesiva inhibe la absorción y utilización de
otros nutrimentos esenciales que son igualmente
importantes para el deportista. Cuando se conside­
ran los requisitos nutricionales del niño y del ado­
lescente deportista, no se pueden pasar por alto las
consecuencias para el desarrollo de las desviacio­
nes importantes de una dieta bien balanceada.
Al concluir la evaluación minuciosa del desarro­
llo del niño o del adolescente, se proporciona la
orientación y recomendaciones adecuadas acerca
de la prevención de lesiones traumáticas relaciona­
das con deportes específicos o las estructuras cra-
neofaciales e intrabucales.
PROTECCIÓN BUCAL PARA NIÑOS Y
ADOLESCENTES DEPORTISTAS
El recurso más importante para proteger los dien­
tes y la boca, así como para reducir la probabilidad
de fracturas en los maxilares, lesiones cervicales,
concusiones o lesión cerebral durante las activida­
des deportivas, consiste en el uso de una guarda o
prolector intrabucal (Heintz, 1968; Hickey y col.,
1967: Stenger y col., 1964). Desafortunadamente,
sólo algunos deportes organizados de aficionados
obligan a utilizar estos protectores durante las se­
siones de práctica y ya en el juego. En la actualidad,
los deportes de aficionados que obligan al uso de
estos aditamentos son el boxeo, el fútbol, el hockey
sobre hielo, lacrosse, y hockey sobre pasto para
mujeres. En 1990, la National Collegiate Athletic
Association (NCAA) empezó a exigir que los juga­
dores de fútbol usaran protectores bucales de colo­
res brillantes, en lugar de la variedad transparente
convencional. Esta nueva regla se implantó con el
fin de que los entrenadores y arbitros pudieran
observar mejor si el jugador utilizaba esta pieza
requerida del equipo deportivo. En el deporte pro­
fesional, sólo el boxeo obliga al uso de protector
bucal, pero un número cada vez mayor de profesio­
nales de otros deportes parecen utilizarlos por pro­
pia voluntad.
Aunque el uso de estas guardas, junto con cascos
y protectores faciales, ha resultado eficaz para re­
ducir la frecuencia y gravedad de lesiones traumá­
ticas craneofaciales e intrabucales en deportistas
cuyas organizaciones obligan a su uso, la acepta­
ción de los protectores en la mayor parte de los
deportes de aficionados es mínima o nula. Por
ejemplo, los deportistas jóvenes que participan en
deportes populares como el béisbol, el basquetbol
y el soccer, e incluso en los cursos de educación
física de la escuela donde los protectores no son
obligatorios, continúan experimentando una alta
incidencia de lesiones intrabucales, concusiones e
incluso la muerte (U.S. Consumer Product Safety
Commission, 1981; Mueller y col., 1989).
Un aspecto importante de la responsabilidad
profesional que el odontólogo tiene con los niños y
adolescentes deportistas, es actuar como portavoz
suyo ante las asociaciones atléticas locales, consejos
escolares y agencias de regulación deportiva, para
fomentar la aplicación de reglas que requieran el
uso de protectores bucales en estos y otros deportes
en los que éste no es obligatorio, para evitar lesiones
traumáticas futuras relacionadas con los deportes,
y proteger a estos deportistas jóvenes.
Tipos de protectores bucales
La American Society for Testing and Materials
(ASTM, 1916 Race St., Philadelphia, PA 19103)
 Cap. 40 Lesiones deportivas y protectores bucales 615

deportiva
• William Chambers

Es una bella tarde de otoño. Usted está disfrutando de un importante encuentro de fútbol ameri-
. cano por la televisión, cuando suena el teléfono; es su vecino. Su hija, una paciente de usted,
participó también en un gran encuentro, por su lado: un partido de soccer. Al parecer, logró hacer
que ganara su equipo gracias a que "tapó" un gol. Desafortunadamente, lo tapó prácticamente con
la cara. Usted tiene ahora que pasar dos horas de su agradable tarde de otoño en el consultorio,
tratando de devolver a esa hermosa pequeña, una sonrisa que quedó hecha pedazos.
Se preguntará usted por qué viene al caso esta historia. Ei punto es que usted no buscó la odon­
tología deportiva: esta lo buscó a usted. Dadas la tendencias actuales, los niños (de edad cada vez
menor), y los adultos, participan cada vez más en actividades deportivas. El soccer, el basquetbol,
el béisbol y el softbol son algunos deportes que incluyen participantes de varias edades y niveles
de habilidades, todos los cuales conllevan con excesiva frecuencia incidentes de traumatismo
bucofacial.
La odontología deportiva tiene dos componentes importantes. El primero es el tratamiento de
las lesiones bucofaciales, y el segundo la prevención de las lesiones bucofaciales relacionadas con
los deportes. El tratamiento que las lesiones bucofaciales exige aplica muchas habilidades dentales
diferentes. Para proporcionar un cuidado extenso, el odontólogo debe ser conocedor y adepto de
las áreas de cirugía bucal, endodoncia, operatoria dental, ortodoncia, odontología hospitalaria y
control conductual del paciente. Ei cuidado de las lesiones bucofaciales relacionadas con deportes
puede ser muy satisfactorio, en especial cuando se obtiene un resultado positivo con el tratamiento.
Sin embargo, qué es lo que viene a su mente de manera automát ica cuando trata estas lesiones. ¿Por
qué ocurrieron? ¿Por qué tantos deportistas jóvenes sufren estas lesiones, que son prevenibles,
lesiones que afectan de manera negativa la salud bucal del paciente por toda su vida? Esta concien-
tización lleva al enfoque del segundo aspecto de la odontología deportiva: la prevención a través
de la seguridad deportiva.
Mi interés personal en la odontología deportiva evolucionó a través de varias experiencias. En
la adolescencia, yo jugué basquetbol en la Universidad de North Carolina, en Chapel Hill. Por
fortuna, no recibí ninguna lesión bucofacial, pero sabía de varías lesiones en otros jugadores. Esta
experiencia me sensibilizó acerca del efecto de estas lesiones en la gente que conocía. En la escuela
de odontología, en una ocasión en que jugaba basquetbol intramuros, me golpeó intencionahnente
con el codo, en la boca, un jugador del equipo contrincante. Aunque mi lesión no fue grave, tomé
este episodio como una advertencia personal de que debería utilizar protector bucal siempre que
jugara basquetbol. Desde ese día, nunca he dejado de usarlo.
Una vez que establecí mi consultorio particular de odontopediatría, hice muchos esfuerzos por
ampliar mi "clientela". Un esfuerzo consistió en informar a compañeros pediatras que estaba
disponible, a través de un localizador, para cubrir cualquier caso de traumatismo dental en horas
no hábiles. Muy pronto me llamaron para atender varios casos de traumatismo bucofacial que traté
durante ciertas estaciones del año (p. ej., temporadas de basquetbol y béisbol). Mi emoción inicial
al tratar estos casos de traumatismo me llevó a la larga a tener un pensamiento introspectivo real.
¿Cómo ayudar a prevenir algunas de estas lesiones? Mi preocupación acerca del número de casos
de traumatismo que atendía, aunada al hecho de que mis dos hijas estaban empezando a hacer
deporte, sin duda personalizó mi interés en la prevención.
(continúa)
616 Sección IV Adolescencia

Mis esfuerzos iniciales en la prevención se realizaron sólo en las ligas en las cuales jugaban mis
hijas. Como entrenador y oficial de liga, obligué a todos los jugadores a utilizar protectores
bucales. Lo logre a través de discusiones personales y al envío de cartas a padres y entrenadores.
Mis propias hijas pusieron el ejemplo, al uülizar protectores. También obligué a usarlos a todos
los pacientes de mi práctica. Esto se hizo durante ias visitas de seguimiento y en la gaceta del con­
sultorio.
Aunque alentado por e! gran número de niños a los que de pronto vi utilizar protectores, me di
cuenta de que este mensaje debería tener mayor difusión para que de veras estableciera una di­
ferencia. Después, reuní toda la información que pude sobre odontología deportiva y programas
de prevención, de todo Estados Unidos. Al presentar esta información y un plan de acción a la
North Carolina Dental Society, se instauró un programa estatal para educar a nuestra profesión y
al público en la necesidad de la prevención de los traumatismos bucofaciales por medio de pro­
tectores bucales y otros aditamentos de protección.
¿Qué ha significado para mí, en un sentido profesional y personal, este interés en la odontología
deportiva? En mi comunidad, mi práctica es reconocida por la calidad del cuidado que propor­
cionamos al tratar traumatismos bucofaciales. Pero recibo mucho más satisfacción personal a
través de mis esfuerzos por mejorar la salud dental de los niños, al ayudarlos a evitar lesiones
dentales graves.
La odontología siempre ha premiado los esfuerzos de prevención. Apoyaremos siempre
cualquier esfuerzo que vaya en un mayor interés de la salud bucal y el bienestar público. Por tanto,
debemos proponernos la educación de nosotros mismos y del público acerca de las medidas
necesarias para evitar y tratar los traumatismos bucofaciales relacionados con los deportes. A nivel
local, este esfuerzo debe tomar forma para alentar a los entrenadores a recomendar y a los juga­
dores a utilizar los protectores bucales u otros aditamentos de protección, como cascos para batear
con escudos faciales. La eficacia requiere una participación directa de los odontólogos con los
equipos, entrenadores, padres y tutores. A nivel nacional, debemos pugnar, ante las juntas de go­
bierno de las diversas organizaciones deportivas, por que se haga obligatorio el uso de este equipo
de seguridad.
Si como profesional dental el lector se esfuerza por lograr la excelencia, la clave para ello es
entregarse a su cometido; para establecer una diferencia, le recomiendo aprender y hacer
odontología deportiva.

utiliza la siguiente clasificación respecto a ios pro-

p u e d e ser incómoda para el deportista. El protec-
tectores bucales (fig. 40-3): tor bucal con ajuste adecuado también reduce la
interferencia con la respiración.
Tipo I: Clásicos Para los niños con dentición en desarrollo, en
Tipo II: Formados en la boca quienes se presentan a menudo cambios oclusales,
Tipo III: Fabricados a la medida (sobre un modelo) se recomiendan los protectores de tipo II moldea-
bles térmicos, debido a que se pueden reformar de
La ASTM Standard Practice for Care and Use manera repetida (ASTM, 1986). A los adolescentes
of Mouthguards (1986) también enumera varias deportistas que utilizan aparatos ortodóncicos fi-
consideraciones sobre diseño y limitaciones espe- jos, o aquéllos con anomalías congénitas como pa-
ciales. El odontólogo realiza mejor el ajuste dei ladar hendido, se les deben proporcionar protec-
protector; debe cubrir todos los dientes del arco tores bucales sólo bajo supervisión del odontólogo.
superior, excepto en los deportistas con prognatis- Los protectores clásicos de tipo I son muy acep-
mo inferior. E n estos casos, es preferible cubrir tados, por ser económicos y porque son fáciles de
todos los dientes inferiores. No se recomienda la conseguir en la mayor parte de las tiendas deporti-
impresión del arco opuesto, porque es difícil obte- vas. Sin embargo, como están preformados y se
ncr la posición adecuada, y resulta innecesario. La usan directamente como se fabricaron, son menos
impresión no mejora la protección, agrega masa y retentivos y más estorbosos, y obstaculizan la respi-
 Cap. 40
Fig. 40-3. Las tres categorías de protectores bucales deportivos son: A, tipo i, típico; B, tipo
po 111, fabricado a la medida.
ración y el habla. Se deben sostener en su lugar
juntando los dientes. Como ofrecen menos protec­
ción, éstos no se recomiendan (Ranalli, 1991).
Desafortunadamente, los costos totales de los pro­
tectores clásicos son muy bajos, en especial cuando
se compran en grandes cantidades, y como no re­
quieren servicios del odontólogo, muchas ligas y
departamentos deportivos de preparatoria optan
por este tipo de protector bucal. Sin embargo, en
estos casos, se puede tener el consuelo de que
alguna protección bucal es mejor que nada.
Los protectores bucales de tipo II, formados en
la boca, tienen un precio razonable, se puede lograr
una buena retención si el odontólogo hace un ajuste
adecuado. Sin embargo, a menudo hay resultados
no satisfactorios cuando el deportista intenta ajus­
tarse él solo este tipo de protector (Ranalli, 1991).
Se dispone de dos variedades de protectores
formados en la boca. La termoplástica se coloca en
agua hirviendo hasta que se ablanda; después se
coloca en la boca, y se moldea a las estructuras
bucales y dentales. Para evitar quemaduras de los
Lesiones deportivas y protectores bucales 617
formado en ia boca; y Cu­
tejidos blandos o posible daño a la pulpa dental en
los dientes permanentes inmaduros, es necesario
tener cuidado respecto a la temperatura, antes de
colocar el protector ablandado. El protector bucal
debe estar a menos de 55°C cuando se introduce
húmedo y no debe meterse en ia boca seca. Si se
desea un mejor ajuste, este tipo se puede reablan-
dar y remodelar. Este procedimiento se conoce
como la "técnica de calentar y morder".
La variedad de recubrimiento blando de los pro­
tectores bucales de tipo II ofrece buena retención.
El más rígido se recubre con un material de recu­
brimiento blando de etilmetacrilato. Para mejores
resultados, el recubrimiento se debe cambiar antes
de cada juego, aunque algunos deportistas objetan
el sabor del material recién mezclado de etilmeta­
crilato (Guevara y Ranalli, 1991).
Los protectores de tipo III, prefabricados, son
superiores a los de los tipos I y II, en cuanto a
adaptación, retención y protección. Son los más
cómodos y dificultan menos la respiración y el ha­
bla. Se fabrican sobre un modelo dental con el uso
618 Sección IV Adolescencia
de un material terrnoplástico formado al vacío. Co­
mo esta técnica requiere los servicios del odon­
tólogo, y el producto final es más caro para el
consumidor que otros tipos de protectores, son los
que se utilizan con menor frecuencia.
Cuando explique a los padres las ventajas de los
protectores bucales fabricados a la medida en la
sesión de consulta, el clínico debe considerar varios
métodos. La primera razón, y la más convincente,
es la calidad superior de los protectores fabricados
a la medida, en términos de comodidad y seguridad
del jugador. Se debe poner énfasis en el concepto
de protección máxima para la prevención máxima.
En estos términos, el protector fabricado a la me­
dida es, de hecho, la mejor alternativa en costo-be­
neficio. Aun cuando el costo real sea alto compara­
do con los otros tipos de protectores disponibles, el
costo relativo es bajo si se compara con otro equipo,
como los zapatos atléticos. Además, el costo real es
más conservador que los honorarios asociados con
un tratamiento de urgencia y a largo plazo de una
lesión traumática deportiva. Además, el modelo
dental utilizado para fabricar el protector original
se puede conservar, y en caso de daño o pérdida de
la guarda, es fácil y rápido hacer uno de reemplazo.
Sin distinción del tipo de protector bucal selec­
cionado, todos deben guardarse en recipientes de
plástico cuando no se utilicen, para evitar el daño
debido al calor y frío excesivos (ASTM, 1986). Los
protectores se deben lavar a diario en agua fría o
tibia, porque el agua caliente puede producir dis­
torsión. Aiites de colocarlos, se pueden lavar con
cualquier enjuague bucal disponible en el comer­
cio, para refrescar su sabor (Guevara y Ranalli,
1991). Se deben inspeccionar con regularidad du­
rante el curso de una temporada deportiva, para
detectar distorsiones, hendiduras o problemas de
mordida (fig. 40-4). Cuando se detectan estas defi­
ciencias, se recomienda la fabricación de una nueva
guarda bucal (Ranalli, 1991).
Técnica para la fabricación de
protectores bucales hechos a la medida
Al igual que todos los procedimientos dentales, se
deben observar con precisión las precauciones so­
bre control de infecciones. Después de un diag­
nóstico minucioso y de completar todas las restau­
raciones necesarias, se realiza limpieza dental in­
mediatamente antes de tomar la impresión, para
comprobar la mejor adaptación posible (Guevara y
Ranalli, 1991).
Se toma una impresión, con alginato, de toda la
arcada superior, en un portaimpresiones moldeado
Fig. 40-4. Deformaciones, aberturas y mordidas at través
son problemas que indican !a necesidad de -fabricar un
nuevo protector ociusal para la retención adecuada, como­
didad, y máxima protección del deportista.
a los músculos, con retención en los bordes. Des­
pués de que el material de impresión gelifica por
completo y se retira el portaimpresiones de la boca,
aquella se enjuaga en agua corriente fría, y después
se desinfecta sumergiéndola o rodándola con un
desinfectante, como el hipoclorito de sodio (en
Estados Unidos, registrado por la EPA y aprobado
por la ADA). Antes de vaciar el modelo, con un
chorro de aire se elimina el excedente de agua y de
solución desinfectante.
Después de eliminar estos líquidos excedentes,
se vacía de inmediato el modelo dental, con el uso
de una mezcla espesa de yeso dental. Después del
fraguado, la impresión se separa del modelo dental.
El modelo se recorta, se retiran las burbujas de yeso
y se llenan los vacíos. Para los deportistas que utili­
zan aparatos ortodóncicos fijos, el modelo dental
debe aliviarse con yeso sobre el área del aparato,
antes de formar al vacío la guarda bucal. El modelo
dental también se debe modificar de manera que el
protector terminado no obstruya los movimientos
dentales ortodóncicos previstos (Dukes, 1962; Croll
yCastaldi,1989).
Se centra el modelo frío húmedo en el formador
al vacío. Se coloca una hoja de 5.5 pulgadas cuadra­
das de un acetato de polivinilpolietileno en la má­
quina de vacío, y se calienta hasta que la hoja
muestre un estiramiento de 1 a 2 pulgadas (fig.
40-54). Se cierra la entrada de calor y se abre la de
vacío, mientras el material blando se comprime
sobre el modelo dental (fig. 40-5S). El vacío se
mantiene por cerca de dos minutos, tiempo durante
Fig. 40-5. A-H, diversos procedimientos de laboratorio en la técnica de fabricación de protectores bucales deportivos he
chos a ¡a medida (véanse en ei texto ios deiaües descriptivos).

619
620 Sección IV Adolescencia
el cual el material blando-se adapta a mano, con el
uso de una toalla de papel húmeda.
Cuando el modelo está completamente frío, el
material excedente se recorta con tijeras y se des­
pega (fig. 40-5C). La región palatina se corta en
forma de U con el uso de un cuchillo afilado (fig.
40-5D). Después de lavar con agua, la guarda bucal
se retira del modelo (fig. 4Q-5E). Se deben recortar
las áreas periféricas en el pliegue mucovestibular, y
se tiene cuidado de liberar las áreas de los frenillos,
para evitar puntos de presión.
El terminado de los bordes rugosos se puede
realizar con piedra de pulido o discos de caucho, y
después flamear el protector en un mechero de
alcohol (fig. 40-5F). Queda lista para colocarse la
guarda bucal fabricada a la medida (fig. 40-5G).
Después de probarla en la boca, el protector se
ajusta, si es necesario, y se le da al deportista (fig.
4Q-5H).
ACTIVIDADES PROFESIONALES EN
ODONTOLOGÍA DEPORTIVA
Debido al número cada vez mayor de niños y ado­
lescentes que hacen deporte, muchos odontólogos
ya tratan a estos deportistas jóvenes en sus prácti­
cas, y muchos probablemente lo harán en el futuro.
Además de los aspectos clínicos de la odontología
deportiva, hay varias otras actividades profesiona­
les disponibles para el odontólogo interesado en
mejorar su conocimiento o aumentar su participa­
ción en este campo fascinante (Elliott, 1991).
Estas actividades incluyen la participación en
campañas para promover el uso de los protectores,
hacerse consultor de un departamento deportivo,
ser el odontólogo de un equipo deportivo, o hacerse
miembro de la Academy for Sports Dentistry.* Al­
gunos odontólogos presentan en sus comunidades
seminarios sobre temas relacionados con la odon­
tología deportiva, proporcionan información a las
dependencias gubernamentales para hacer más es­
tricta la reglamentación sobre protectores bucales,
o intervienen en proyectos de investigación que
estudien varios aspectos de la odontología deporti­
va (Ranalli, 1991).
Castaldi (1986) sugiere que quizá la función más
eficaz que se puede realizar está en las escuelas
dentales, donde debe desarrollarse un plan de es-
*Acadcmy of Sports Dentistry, Dr. William H. Olin,
Secretary-Treasurer, University of Iowa Hospitals, Iowa
City, Iowa 52242
tudios e instruir sobre temas de odontología depor­
tiva y protección bucal para los deportistas jóvenes,
a los estudiantes dentales y residentes de progra­
mas de adiestramiento especial. Aunque ya existen
en los planes de estudios varios elementos de la
odontología deportiva, como técnicas de sutura,
restauración de incisivos fracturados y procedi­
mientos endodóncicos, entre otros, hay pocas es­
cuelas dentales donde se tenga una experiencia de
aprendizaje disciplinario en la odontología depor­
tiva (Kumomoto y DiOrio, 1989). Se recomiendan
ampliamente estas experiencias en la elaboración
de planes de estudios futuros.
Sea cual fuere la opción que le interese al profe­
sional dental, un hecho parece cierto. El campo de
la odontología deportiva continuará ampliándose
mientras siga creciendo la práctica deportiva en
nuestra sociedad. Persiste la pregunta de: ¿en qué
grado los odontólogos están preparados para par­
ticipar en el ámbito de ia odontología deportiva?
Nosotros, como odontólogos, debemos preparar­
nos ahora para cumplir con este incitante reto fu­
turo.
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 CAPITULO 41

ENFERMEDAD PERIODONTAL
Paul S. Casamassimo

CONTENIDO ESTRUCTURAS PERiODONTALES Gingivitis ulcerosa necrosante

NORMALES aguda
DEL CAPITULO Periodontitis juvenil localizada
ENFERMEDAD PERIODONTAL EN EL
ADOLESCENTE Manifestaciones gingivales y
periodontaies de ias
ENTIDADES ESPECÍFICAS DE enfermedades venéreas
ENFERMEDAD Respiración bucal
Gingivitis puberal Efectos del tabaco para mascar
Gingivitis de la erupción
Pericoronitis

El aspecto más distintivo de la inflamación gingival tigación en Estados Unidos demostró que hay por
en la infancia es su reversibilidad, pero en la ado­ lo menos un sitio de hemorragia en más de la mitad
lescencia el organismo humano empieza a perder de esta población, y en una tercera parte se encon­
capacidad para impedir el deterioro permanente tró cálculo. El periodo de adolescencia es de impor­
de los tejidos. No se comprenden del todo las razo­ tancia crítica en el manejo periodontal. En realidad,
nes de dicho cambio, pero pueden observarse en la es un momento decisivo; las decisiones tomadas y
clínica, y al microscopio. Se reconocen diferencias los hábitos fomentados pueden significar la preven­
celulares peculiares en la respuesta del cuerpo ante ción de la destrucción periodontal más adelante en
los irritantes locales en la dentición adulta; el siste­ la vida.
ma inmunitario ha llegado a la madurez. La den­
tición permanente funciona con un aparato perio-
dontal establecido. El sistema esquelético, incluso ESTRUCTURAS PERIODONTALES
el hueso alveolar, se aproxima a las proporciones
adultas, y la influencia hormonal sobre la cavidad
NORMALES
bucal y el cuerpo en general es bastante diferente
de lo que fue unos años atrás. En muchos sentidos, la dentición del adolescente es
similar a la del adulto; las estructuras periodontaies
El efecto acumulativo de estos cambios es confu­ son tejidos adultos para todos los fines prácticos. Al
so, excepto en términos generales: durante la ado­ concluir la erupción dental (excepto los terceros
lescencia, por ejemplo, aumenta la cantidad de molares), el hueso alveolar alcanza su altura máxi­
personas que presentan pérdida ósea irreversible. ma. Las áreas interdentarias son proyecciones
La gingivitis del adolescente parece tener causas óseas más delgadas que las que se encuentran en la
hormonales y locales. La enfermedad gingival y dentición primaria. El hueso alveolar, aunque toda­
pcriodontal no es un problema en la mayoría de los vía flexible, comienza a aumentar en calcificación,
adolescentes. Según los datos más recientes sobre proceso que a través de decenios causará menor
salud periodontal, la mayoría de los chicos de 14 a vascularización, mayor fragilidad y cicatrización
17 años de edad tienen buena salud periodontal. De más lenta. El alveolo seco luego de extraer los
hecho, las medidas objetivas de hemorragia gingi­ terceros molares es una manifestación de tales cam­
val, cálculo y pérdida de inserción siguen siendo las bios. Los tejidos gingivales son diferentes en forma
mismas o mejoran con cada grupo de edad sucesivo y contorno. El mayor contenido de fibras y la menor
que se estudie (Bhat, 1991). Por otro lado, la inves­ vascularidad por unidad de volumen, dan a los

622

Fig. 41-1. Tejidos gingivales y pe-
riodontaies sanos, de un paciente 1
en la adolescencia tardía.
tejidos un color rosa más pálido. Las inserciones
reliculares al tejido subyacente crean puntilleo; la
profundidad del surco se estabiliza entre 2 y 3 mm,
y el rodete gingival es más firme y más adherente a
la corona. A nivel interdental, se forma una depre­
sión, el col gingival, y la papila interdentaria, están
más delgadas y agudas. El ligamento periodontai se
estabiliza, a menos que el paciente reciba trata­
miento de ortodoncia. En la figura 41-1 se muestra
un periodonto sano durante la adolescencia tardía.
ENFERMEDAD PERIODONTAL EN EL
ADOLESCENTE
Las manifestaciones clínicas e histológicas de la
enfermedad gingival y periodontai en adolescentes
semejan las que se encuentran en adultos. La pér­
dida ósea por periodontitis en la adolescencia ocu­
rre en un porcentaje bajo, pero la gingivitis es un
estado predominante en este grupo etario. Las ma­
nifestaciones clínicas de la gingivitis incluyen infla­
mación marginal, pérdida del puntilleo, edema y
hemorragia, por estimulación o de tipo espontáneo.
Los hallazgos histológicos de una lesión gingival
madura son diferentes en el niño que en el adulto,
con mayor preponderancia de las células plasmáti­
cas en el área afectada (Ranneyy col., 1981).
La pérdida ósea por periodontitis (a diferencia
de la periodontitis juvenil localizada), que afecta a
un porcentaje reducido de los pacientes alrededor
de los 18 años de edad, pudiera indicar cambios en
Cap. 41 Enfermedad periodontai 623
la resistencia del huésped. La variación histológica
entre la reacción gingival infantil y la del adolescen­
te, la mayor respuesta de la encía del adolescente a
factores locales, y la identificación de pérdida ósea
resultante de una progresión de gingivitis a perio­
dontitis sugieren, por primera vez en el adolescen­
te, que es un periodo de transición en términos de
reacción corporal.
Las consecuencias clínicas a largo plazo de la
gingivitis crónica de la adolescencia son confusas;
la gingivitis que se presenta en la dentición primaria
parece no tener efecto sobre la permanente. Por
otro lado, en ciertos casos, la inflamación crónica
alrededor de los incisivos inferiores o superiores
durante la adolescencia, puede carecer de conse­
cuencias, aunque en otros causa tejidos fibrosos,
recesión y pérdida de la cresta alveolar.
La adolescencia se convierte en un periodo de
transición en el tratamiento periodontai; la higiene
bucal adecuada contribuye a impedir trastornos pe-
riodontales irreversibles durante este periodo. De­
jar la adolescencia con un periodonto sano y hábitos
adecuados de higiene, ayuda a prevenir la enferme­
dad periodontai en el adulto.
Además de la gingivitis y la periodontitis relaciona­
das con factores locales, el adolescente puede pre­
sentar diversos problemas gingivales y periodon-
tales, de naturaleza aguda y crónica.
624 Sección IV Adolescencia
Gingivitis puberal
La exacerbación de la inflamación gingival por fluc­
tuaciones hormonales es un fenómeno reconocido
en la adolescente. La inflamación gingival, con
agrandamiento de las zonas interdentarias, y hemo­
rragia espontánea o de fácil estimulación, así como
reacciones inesperadas ante factores locales, son
características de esta situación (fig. 41-2).
La reacción de los tejidos gingivales ante los
cambios hormonales de la adolescencia es similar a
la registrada durante el embarazo o un régimen de
anticonceptivos orales. Las hormonas y los elemen­
tos locales tienden a combinarse para agravar la
gingivitis. El tratamiento para dicho estado es ne­
cesariamente de naturaleza local. El primer paso
consiste en eliminar el cálculo; la higiene personal
adecuada también alivia un poco la inflamación. En
casi todos los adolescentes, esta terapéutica logra
una mejoría importante. Un régimen característico
es el cepillado y el uso diario de hilo dental, luego
del retiro profesional de los depósitos grandes de
cálculo. El seguimiento a siete días 1) ayuda a reco­
nocer zonas problemáticas, 2) proporciona la opor­
tunidad de reforzar el cuidado bucal y 3) permite
el raspado delicado, sin problemas de dolor y he­
morragia. Algunas personas presentan zonas que
en ocasiones son las que permanecen refractarias a
la intervención, en cuyo caso se produce finalmente
Fig. 41 -2. Gingivitis puberal en una mujer de raza negra, de 14 años de edad. Nótense las papilas interdentarias inflamadas
y aumentadas. La limpieza profesional del cálculo y una buena higiene bucal mitigan et trastorno.
un equilibrio en los niveles hormonales, y la gingi­
vitis debe eliminarse. Alrededor de los 18 años de
edad suele interrumpirse el efecto hormonal. Los
datos citados acerca del estudio estadounidense
(Bhat, 1991) indican que los marcadores de enfer­
medad gingival disminuyen en la adolescencia. Esto
apoya el concepto de que la gingivitis puberal oca­
sionada por cambios hormonales se estabiliza en
una etapa tardía de la adolescencia. En raros casos,
la gingivitis puberal sin tratamiento cede, para dejar
áreas interdentarias fibróticas que requieren re­
contorneo quirúrgico.
Un factor agravante de las dificultades gingiva­
les en este grupo etario son los aparatos ortodónci-
cos. Las técnicas modernas de adhesión reducen de
modo relevante los trastornos, pero cuando los apa­
ratos de ortodoncia sirven como albergue de placa,
la encía se encuentra en mayor peligro. La higiene
bucal adecuada, el diseño higiénico de los aparatos
y la vigilancia profesional regular son elementos
críticos para impedir los problemas gingivales (fig.
41-3).
Cuando la gingivitis estimulada por cambios
hormonales se presenta por administración de fár­
macos o un embarazo, la supresión o regulación de
cualquiera de los dos debe causar alivio. Si los
tejidos gingivales no reaccionan, se pueden cambiar
los anticonceptivos orales, pero rara vez se requiere
hacerlo.

Fig. 41-3. Gingivitis asociada con
el uso de aparatos ortodónctcos,
en un paciente de 12 años de edad
sometido a procedimientos orto-
doncicoquirúrgicos.
Gingivitis de ia erupción
El adolescente joven puede presentar inflamación
alrededor de los dientes en erupción (fig. 41-4).
Esta causa en un principio ruptura del tejido, con
reacción inflamatoria. La sensibilidad concomitan­
te y la posición dental complican la higiene, y la
inflamación continúa o empeora conforme se acu­
mula placa. La gingivitis por erupción cede cuando
se alcanza la posición oclusal normal. La higiene
bucal adecuada es el mejor tratamiento para la
gingivitis eruptiva, pues en circunstancias normales
algo de inflamación acompaña a la erupción de los
Cap. 41 Enfermedad pehodontal 625
dientes. A menos que lo exija una situación en
particular, como un absceso local, no se debe iniciar
ningún tratamiento más agresivo.
Pericoroniíis
Se presenta al producirse un opérculo sobre un
tercer molar (fig. 41-5). Como causas agudas se
consideran la retención de alimentos, la tensión y
ios traumatismos. Puede presentarse pericoronitis,
a través de gingivitis ulcerosa necrosante aguda.
Los síntomas incluyen dolor y apertura limitada por
sensibilidad del tejido. También puede observarse
Fig. 41 -4. Inflamación alrededor de ios dien­
tes permanentes en erupción. Este proble­
ma es una combinación de una respuesta
inflamatoria iocal al movimiento dental, ge­
neración de nuevas estructuras gingivales y
acumulación de placa.
626 Sección ¡V Adolescencia
Fig. 41-5. Opércuio sobre un molar en erupción.
halitosis, por higiene bucal inadecuada; la región
del opércuio se nota tumefacta, edematosa y sensi­
ble. Por debajo de la cubierta de tejido pueden
retenerse los alimentos. En ocasiones, la inflama­
ción se extiende a mayor profundidad en los tejidos,
y se nota ulceración superficial, causada por el
diente antagonista ofensor.
El tratamiento de la pericoronitis depende de su
gravedad; en casos no graves, se extrae el diente
afectado para aliviar el traumatismo. En otros,
cuando la tumefacción y el dolor son importantes,
se puede posponer el tratamiento definitivo hasta
que ceda la inflamación y se pueda lograr anestesia
adecuada para la extracción de los terceros mola­
res. La terapéutica paliativa abarca irrigación cui­
dadosa para retirar desechos de alimento, deso­
clusión del diente antagonista y enjuagues con so­
lución salina. Se puede requerir antibióticos si la
inflamación es amplia; luego es preciso extraer los
terceros molares en función, cuando cedan los sín­
tomas, a fin de impedir recidiva.
Gingivitis ulcerosa necrosante aguda
Esta enfermedad (GUNA) es una infección aguda,
que casi siempre se atribuye a tensión emocional,
disminución en la resistencia del huésped, o alguna
otra situación que altere la relación huésped-bacte­
ria, entre el ser humano y la Borrelia vincentii. Se le
llama también boca de trinchera o infección de
Vincent. Tres manifestaciones clínicas se conside­
ran lesiones típicas, características de la GUNA:
dolor, mal olor y lesiones gingivales con apariencia
de perforación (fig. 41-6). El dolor relacionado con
la enfermedad es continuo e intenso. Los tejidos
gingivales presentan sensibilidad al tacto y a la ma­
nipulación. El aliento del enfermo es muy desa­
gradable, por acumulación bacteriana y tejido ne-
crótico; las lesiones abarcan a menudo las papilas
interdentales. Estas proyecciones son de color de
rosa, a menudo con puntas romas y cubiertas por
una seudomembrana blanca que puede extenderse
a lo largo del margen gingival. El trastorno suele
acompañarse de linfadenopatía generalizada, ma­
lestar general y fiebre de bajo grado.
El tratamiento de la GUNA incluye terapéutica
local y parcntcral. El primer paso es eliminar la
Fig. 41 -6. Manifestaciones gingivales de
ia gingivitis ulcerosa necrosante aguda.
Nótense las papilas perforadas y romas.

necrosis gingival mediante una mecanoterapia cui­
dadosa. El paciente inicia ia higiene bucal diaria,
con el uso de cepillo dental y un agente oxigenante,
como peróxido, que puede ayudar a restaurar el
equilibrio de la microflora bucal. También sirve la
irrigación bucal con compuestos oxigenantes. La
clorhexidina ayuda también a aliviar el trastorno. El
tratamiento sistémico requiere antibióticos, como
penicilina o eritromicina cuatro veces al día, a razón
de 250 a 500 mg por dosis durante cinco días. Ei
metronidazol se ha convertido en el método más
popular para eliminar pronto los síntomas agudos
(Mitchell, 1984). Este fármaco es un agente fuerte
que no se debe utilizar junto con alcohol, debido a
su efecto de tipo Antabus, o durante el embarazo,
ya que puede producir efectos en el feto.
Periodontitis juvenil localizada
Esta enfermedad es una entidad clínica peculiar,
que en el pasado se denominó también periodonto-
sis. Se caracteriza por un deterioro rápido no reco­
nocible en clínica del aparato periodontal, con
pérdida del ligamento periodontal y destrucción
ósea localizada. Se piensa que la causa csActinoba-
cillus actinomyeetemeomitans (llamado también
Haemophilus acünotnycetetncomitans).
La periodontitis juvenil localizada tiende a pre­
sentarse en familias, pero se desconoce algún pa­
trón genético claro. Testimonios muy recientes
sugieren que un punto en común entre miembros
de una familia puede ser una alteración compartida
en la función de los neutrófilos. Los púberes y
adolescentes se encuentran en riesgo mayor entre
Fig. 41-7. Aspecto radiográfico de la periodontitis juvenil localizada, que muestra !a craterización de ¡as regiones de inci
sivos y moiares.
Cap. 41 Enfermedadperiodontal 627
los 10 y 15 años. El examen clínico de un paciente
con este tipo de periodontitis muestra por lo gene­
ral pérdida ósea localizada, con bolsas alrededor de
los incisivos y primeros molares permanentes. La
salud gingival puede parecer adecuada al examen
visual, con infección limitada al surco gingival. En
ocasiones el sondeo estimula hemorragia desde las
bolsas afectadas. Sin tratamiento, el padecimiento
puede progresar hasta la pérdida ósea grave, movi­
miento dental, y movilidad y pérdida de los dientes
afectados (fig. 41-7).
El tratamiento de la periodontitis juvenil inci­
piente comprende quimio y mecanoterapias. Ei ras­
pado y el lisado radicular, así como el curetaje de
los tejidos infectados, se encaminan a eliminar los
depósitos de microorganismos en tejidos duros y
blandos enfermos en zonas afectadas. Se puede
requerir cirugía periodontal, para eliminar las de­
formidades en tejidos duros y blandos. Se aconseja
la quimioterapia con tetraciclina (1 g/día) durante
un periodo largo, hasta mucho tiempo después de
que ya no se identifique el microorganismo en la
región del surco (American Academy of Periodon-
íology, 1989). F.l régimen más breve que se aconseja
dura dos semanas, pero algunos autores recomien­
dan continuarlo varios meses, con pruebas conti­
nuas de laboratorio para identificar la presencia del
H. actinomyeetemeomitans (Zambón y col., 1986).
El tratamiento a largo plazo de este trastorno
puede consistir en la cirugía periodontal recons­
tructiva, extracción dental, amputación radicular o
rcubicación ortodóncica, si hay daño irreversible.
El seguimiento frecuente a intervalos bimestrales
puede evitar la recidiva, posibilidad clara para mu­
chos enfermos.
628 Sección IV Adolescencia

Manifestaciones gingivales y reas. En la figura 41-8 se muestran ejemplos de

periodontaies de las enfermedades lesiones bucales.
venéreas
Respiración bucal
La vida sexual activa y precoz de algunos adoles­
centes puede causarles enfermedades venéreas. Una consecuencia de la respiración bucal es la
Los contactos bucobucal y bucogcnital representan gingivitis en la región anterior, a causa de deseca­
el vehículo para la transmisión y manifestación de ción de los tejidos (fig. 41-9). El tratamiento del
algunos trastornos en la cavidad bucal. Las mani­ padecimiento se complica por la causa del trastor­
festaciones bucales de estas enfermedades son muy no, que pudiera ser un complejo de trastornos cra-
variables, y van desde una lesión aislada en la mu­ ncofaciales y de vías respiratorias que exigen trata­
cosa, hasta estomatitis. La importancia de las lesio­ miento integral del ortodoncista y un otorrinolarin-
nes es doble: Son un signo de infección para el en­ gólogo. A menudo se logra resolver el problema
fermo, así como un riesgo para el clínico. En el inmediato de la gingivitis lubricando los tejidos con
cuadro 41-1 se enumeran algunas manifestaciones vaselina o usando una malla bucal que cubra los
bucales y tratamientos para las enfermedades vené­ tejidos durante el sueño. En estos casos, el moco y

Fig. 41-8. Ejemplos de lesiones bucales venéreas. A, condiloma acuminado (verruga venérea). 8, mancha mucosa de la
sífilis. C, lesiones palatinas macuiopapulares de la sífilis. D, glositis gonocócica.
 Cuadro 41-1. Manifestaciones de las enfermedades de transmisión sexual en la mucosa y el periodonto

Trastorno/agente
causal Manifestaciones bucales Sitios Diagnóstico diferencial Tratamiento

Síndrome de inmu- Periodontitis de tipo Encía GUNA* Paliativo

nodeficiencia GUNA* Mucosa, paladar Deficiencia inmunitaria
adquirida (SIDA) Infección micótica Discrasia sanguínea
Virus linfotrópico III Inmunosupresión
de las células T
humanas
Condiloma Lesión pedunculada en Labios, encía, Papiloma Excisión
acuminado coliflor, de color de paladar, lengua
(verruga venérea) rosa T sobre la superfi­
Verruga vulgar cie queratinizada
Gonorrea Amigdalitis Todas las estructuras Infección de vías respi­ Antibióticos
Neisseria gonor­ Faringitis bucales y peri- ratorias altas
rhoea e Eritema difuso bucales Faringitis
Ulceración de mucosa Fiebre escarlatina
Lesiones vesicopustu- Faringitis estrep­
lares de la piel tococia
Tonsilitis
Impetigo (piet)
Ulcera aftosa Paliativo
Herpes labial Vesículas q u e se Tejidos queratini-
convierten en úlceras zados, como Herpangina
Virus del herpes
labios, encía, Exantemas
simple I
paladar, lengua
Sífilis Chancro Punto de inoculación Ulcera aftosa Antibióticos
Treponema pailidum Lesión gingival roja Ulcera traumática
carnosa, tal vez
ulcerada
Pápula mucosa Mucosa infección de vías respi­
Exantema maculopapular ratorias altas
de la piel facial de Faringitis
palmas y plantas
Faringitis
Linfadenopatía
Trichomonas vaginitis Faringitis Faringe Infección de vías respi­ Antimicrobiano
Trichomonas ratorias altas adecuado
vaginalis

" Gingivitis ulcerosa necrosante aguda.

Fig. 41-9 Gingivitis asociada con la res­

piración bucal crónica.
 630 Sección IV Adolescencia
Fig. 41-10. Variedad de efectos del uso del tabaco para
mascar, que incluyen pigmentación dental, hendiduras gin­
givales e hiperqueratosis de la mucosa.
la placa se vuelven más tenaces; por tanto, la higiene
bucal adecuada es crítica. La halitosis representa a
menudo una queja vigente, para la cual el trata­
miento más eficaz es el cuidado bucal conveniente,
realizado por el enfermo. Puede ser más complica­
do corregir el problema de la respiración bucal, que
controlar los síntomas.
Efectos del tabaco para mascar
Se calcuja que hasta 65% de los varones adolescen­
tes de entre 12 y 17 años de edad prueban el tabaco
para mascar por lo menos una vez al año, y que casi
10% lo usan de manera regular. Los efectos del
hábito en los tejidos gingivales y periodontales in­
cluyen recesión gingival, gingivitis, abrasión, hiper­
qucratosis de la mucosa adyacente al sitio de colo­
cación del tabaco mascado, y un posible riesgo
mayor de carcinoma bucal (Greer y col, 1986). El
examen bucal a menudo revela hiperqueratosis pa­
pular en la región del pliegue mucovestibular, con
la variedad de los signos mencionados (fig. 41-10).
Es frecuente encontrar vestigios del tabaco en zo­
nas interdentarias y de fondo de saco. El tratamien­
to de los trastornos bucales es local y sistémico, con
cese o control del hábito como primera medida. Los
defectos individualizados de la encía se atienden
conforme sea necesario. La hiperqueratosis casi
siempre es reversible, por lo que no se aconseja la
biopsia sistemática en este grupo etario.
BIBLIOGRAFÍA
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 CAPITULO
TRASTORNOS DE LA ARTiCULACIOi
TEMPOROMANDIBULAR EN NIÑOS
Y ADOLESCENTES
Waiter A, Doyle
Paul S. Casarnassimo
CONTENIDO CORRELATIVOS CLÍNICOS DE LA
DISFUNCIÓN
DEL CAPITULO TEMPOROMANDIBULAR EN NiÑOS
ESTRUCTURA Y DESARROLLO
NORMAL DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
En 1982, se acuñó el término disfunción de la arti­
culación temporomandibular para referirse a di­
versas alteraciones relacionadas con el sistema
masticatorio, que afectan esta articulación, la den­
tición, y los músculos y huesos de soporte. Los niños
y adolescentes son susceptibles a varios trastornos
incluidos en la clasificación de disfunción temporo­
mandibular. pero se desconoce la prevalencia en
esta población. Ciertas afecciones de la articulación
son bien identificables, como la degeneración arti­
cular por artritis o agenesia del cóndilo, en trastor­
nos hereditarios como el síndrome de Goldenhar.
Estas enfermedades tienen signos clínicos eviden­
tes, y pueden ser apoyados por la imagenología y los
antecedentes. El problema diagnóstico más fre­
cuente es la disfunción idiopática, una variedad de
dolor y signos articulares sin antecedentes conclu-
yentes ni apoyo imagenológico. En este capítulo se
revisa lo que se conoce acerca de la disfunción
temporomandibular pediátrica, y se sugiere un mé­
todo de diagnóstico simplificado para su identifi­
cación.
631
42
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
ÍMAGENOLOGIA DE LA
ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN
TEMPOROMANDIBULAR EN NIÑOS
CORRELATIVOS CLÍNICOS DE LA
DISFUNCIÓN TEMPOROMANDI ULAR
EN NIÑOS
La mayoría de las autoridades coinciden en ad­
mitir que la prevalencia de esta disfunción en niños
se desconoce. En una conferencia internacional
sobre disfunción temporomandibular pediátrica,
celebrada en 1989 (American Academy of Pediat-
ric Dentistry [AAPD], 1990), se identificaron mu­
chos de los problemas implícitos, con el fin de
enunciar las características de la disfunción tempo­
romandibular en la niñez. Estas incluyen la falta de
una definición del término, y la carencia de criterios
históricos y clínicos significativos en los estudios
sobre la enfermedad.
En diversos estudios se ha intentado identificar
la aparición de indicadores subjetivos y objetivos
de la disfunción en niños. A pesar de los inconve­
nientes de estos estudios, se sugieren varias carac­
terísticas de la disfunción temporomandibular en la
población pediátrica.
632 Sección IV Adolescencia
1. Los signos objetivos son frecuentes en la pobla­
ción infantil, pero muchos no tienen validez clínica.
En varios estudios se identifica una prevalencia alta
de los siguientes signos observables en clínica:
• Desgaste o interferencias oclusales (Haikinhci-
mo y col., 1990).
• Sonidos articulares (Dahl y col., 1988).
• Limitación de la abertura, y desviación mandi­
bular en la misma (Nielsen y col., 1988).
Estos signos se encuentran con frecuencia en
niños asinlomáticos que no se quejan de dolor.
Reflejan vanantes normales en la población infan­
til, o cambios transitorios constantes con el creci­
miento normal.
2. Síntomas como el dolor, que con menor fre­
cuencia se asocian a signos clínicos. Un problema
relacionado tanto con el diagnóstico clínico de la
disfunción en cada niño en particular, como con el
cálculo de la prevalencia de la enfermedad en la
población pediátrica, es la subjetividad de los sín­
tomas. A menudo, los niños tienen dificultad para
describir el dolor, localizarlo o comprender pre­
guntas relacionadas con él (Riólo y col., 1988). A
nivel clínico, cuanto menor es el niño, tanto más
difícil es localizar el dolor y obtener una historia
exacta. Con facilidad se confunden el dolor dental,
la cefalalgia, la otalgia y la sensibilidad muscular.
Como es raro que los niños busquen atención pro­
fesional por su propia cuenta, quizá no se haga caso
de la disfunción temporomandibular cuando los
padres no están interesados o no se observan signos
externos de enfermedad.
3. La relación entre signos y síntomas sigue siendo
indefinida. Los estudios no señalan un factor causal
claro de la disfunción temporomandibular en niños.
En estudios de esta población específica, la inciden­
cia de signos o síntomas supera con mucho el 50%
del total (AAPD). Sin embargo, los niños con signos
y síntomas que necesitan tratamiento representan
sólo 2% del total. La ausencia de una relación clara
entre signos y síntomas quizá se relacione con la
calidad de las pruebas diagnósticas y la imagenolo-
gía, así como con las limitaciones del estudio. La
mayor parte de las técnicas diagnósticas empleadas
en la investigación son exámenes no invasivos, ines-
pecíficos y clínicos durante la función. La imageno-
logía de la articulación temporomandibular tiene
también limitaciones de costo y representación de
calidad de los hallazgos anatómicos y patológicos.
La influencia de los factores psicológicos de la
disfunción es difícil de establecer en los estudios, y
a menudo en la práctica.
El clínico tiene que estar consciente de la corre­
lación deficiente entre la disfunción y algunas va-
Cuadro 42-1. Algunas causas establecidas de
disfunción temporomandibular en niños y
adolescentes
Hereditarias
Microsomía hemifacial
Atrofia hemifacial
Artritis reumatoide juvenil
Anquilosis
Relacionado con hendiduras
Adquiridas
Infecciosas (artritis séptica)
Traumáticas (lesiones deportivas)
Yatrogénicas (daño por cortisona,
desplazamiento quirúrgico, radiación)
Artificiales (hábitos, costumbres)
Neoplásicos (tumores)
Idiopático
riables clínicas e históricas. Las interferencias oclu­
sales, aunque importantes en el adulto, tienen poca
constancia para predecir la disfunción en los niños.
El antecedente de traumatismo tiene mucho mayor
relación con la disfunción en el adulto que en el
niño, por razones que se aclaran más adelante en
este capítulo. La maloclusión, los hábitos parafun-
cionales y el tratamiento ortodóntico están impli­
cados como precursores de la disfunción, pero nin­
guno de ellos muestra una relación clara y constante
con la disfuncíón. cuando se realiza un escrutinio
minucioso. Es necesario advertir al clínico que no
se base en estos signos para emitir el diagnóstico de
disfunción; ninguno ha resultado confiable para
predecir la disfunción en ningún grupo ni en situa­
ciones individuales. A la fecha, se han establecido
muchas causas de la disfunción, pero en su mayor
parte tienen una relación clara y obvia con sus
manifestaciones clínicas. La enfermedad degenera­
tiva, las anomalías del desarrollo y otros trastornos,
son evidentes durante la evaluación histórica y clí­
nica. Sin embargo, la disfunción en niños es casi
siempre idiopática; en el cuadro 42-1 se sugieren
algunas causas de disfunción infantil.
4. La eficacia del tratamiento de la disfunción
temporomandibular pediátrica sigue causando con­
troversia, y no están probadas muchas de las técnicas.
La falta de acuerdo respecto a qué es la disfunción
temporomandibular en niños, y la falta de estudios
bien diseñados para probar los varios métodos de
tratamiento con el uso de criterios aleatorios y un
éxito claro, impiden el desarrollo de un instrumen­
tal y una técnica confiables. Las autoridades están
de acuerdo en que está contraindicada la elimina­
ción irreversible de interferencias oclusales en ni­
ños. El tratamiento ortodóntico preventivo para
 Cap. 42 Trastornos de la articulación temporomandibular
Fig. 42-1. Estructuras óseas al nacimiento y a ios 20 años
de edad. 1) cuerpo mandibular; 2) rama mandibular; 3)
cóndilo mandibular; 4) eminencia articular del hueso tem­
poral. Nótese el mayor tamaño de la rama y el aumento en
la altura de la eminencia articular entre la niñez y la edad
adulta.
eliminar los factores de riesgo no está apoyado por
ninguna prueba hasta el momento, y tampoco se
conoce aún una terapéutica ortodóntica para tratar
la disfunción temporomandibular. El uso de férulas
oclusales, una técnica no invasiva que a menudo
constituye la intervención inicial, también produce
resultados diversos. La identificación temprana de
una causa clara es una doble bendición, debido a
que estas causas tienden a ser irreversibles y tener
efectos importantes en la articulación o el sistema
masticatorio. El tratamiento suele consistir en mé­
todos quirúrgicos, y en una ortodoncia y terapia
física importantes.
El odontólogo interesado en el manejo de la
disfunción temporomandibular debe reconocer
que el exceso en el diagnóstico y el tratamiento
quizá sea el problema más constante en la atención
de niños con esta enfermedad.
ESTRUCTURA Y DESARROLLO
NORMAL DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
En la figura 42-1 se muestra la mandíbula del adul­
to, en comparación con la del recién nacido. Nóte­
en niños y adolescentes 633
se eí mayor tamaño relativo de la rama y el cambio
en el ángulo que se forma con el cuerpo mandibu­
lar en el adulto. Estos cambios tardan 20 años en
ocurrir, y durante este periodo el hueso en creci­
miento activo es susceptible a las fuerzas externas
que producen asimetría y otras deformaciones. Los
trastornos hereditarios que se manifiestan en este
momento, y el traumatismo, pueden alterar los si­
tios críticos de crecimiento y las relaciones anató­
micas. Por fortuna, la susceptibilidad del sistema
masticatorio en desarrollo se compensa casi siem­
pre por su flexibilidad y adaptabilidad. La interac­
ción de estas dos fuerzas opuestas determina la
etapa de la disfunción, pero la capacidad del niño
para adaptarse a nivel funcional es la causa de que
haya poca disfunción temporomandibular pediátri­
ca. Un ejemplo de esta capacidad compensatoria es
la falta de disfunción importante que resulta de
interferencias oclusales que se introducen al res­
taurar la dentición primaria. Los niños toleran bien
un aumento de 2 a 3 mm en la dimensión vertical, y
la oclusión casi siempre alcanza un equilibrio. Los
cambios en la dimensión vertical similares en los
adultos crean disfunción de la articulación en la
mayoría de los pacientes. En apoyo del concepto de
la resistencia de la niñez está la baja prevalencia
de la disfunción en niños, en comparación con los
adultos, y el hallazgo relativamente constante de
que la prevalencia de síntomas de disfunción au­
menta con la edad.
Cuando los dientes están en oclusión, cada cón­
dilo descansa en la fosa mandibular del hueso tem­
poral. Al rotar la mandíbula en abertura, el cóndilo
se desliza hacia adelante, fuera de la fosa y hacia la
eminencia articular (fig. 42-2). La articulación tem­
poromandibular no es una simple bisagra, ni el
cóndilo actúa como centro de rotación. Los inves­
tigadores aún no se ponen de acuerdo en si la
mandíbula es una palanca de clase I, II o III.
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Cada odontólogo que trata niños debe incluir la
detección de precursores de la disfunción en su
historia y examen clínicos, para establecer una base.
La historia debe incluir preguntas como:
1. ¿Tienes problema para masticar?
2. ¿Alguno de tus dientes está particularmente
sensible?
3. ¿Se desplaza alguno cuando cierras, masticas
o deglutes?
4,-¿Has tenido dolor cuando abres muy grande
634 Sección IV Adolescencia
Fig. 42-2. Al abrirse la boca, el cóndilo rota ai principio y
después se desliza hacia adelante, siguiendo el contorno de
la eminencia articular; normalmente se detiene cerca de !a
altura del contorno de la eminencia.
la boca, cuando das una gran mordida, o cuando
bostezas?
5. ¿Tus mandíbulas hacen ruido? ¿De qué iado?
6. ¿Te ha dolido la frente, la nuca o los oídos?
7. ¿Te duele la cabeza por la mañana, la tarde o
la noche?
8. ¿Te dan calambres o espasmos en la cabeza,
cuello o garganta?
9. ¿Has sentido la boca muy seca, caliente o
ardorosa?
10. ¿Tienes que acomodar la mandíbula para
cerrar bien los dientes?
Estas preguntas sacan a relucir signos o síntomas
subjetivos de disfunción Icmporomandibular. En el
caso de los preescolares, las preguntas casi siempre
se dirigen a los padres. Después de esa edad, se le El arco de movimiento y la desviación al abrir la
hacen a el directamente. Es frecuente que el niño boca se tienen que registrar. Se mide la máxima
responda de manera afirmativa a algunas pregun­
tas, para sorpresa de los padres, que habían con­
testado de manera negativa.
La historia clínica del paciente debe incluir an­
tecedentes médicos detallados, para excluir enfer­
medades hereditarias o adquiridas. Se tiene que
dirigir de manera crítica el traumatismo y la tensión;
no se deben pasar por alto ni subestimar los temas
psicosociales, en especial en adolescentes. De ma­
nera similar, se deben investigar factores obvios,
como prácticas deportivas y hábitos.
El examen clínico debe incluir una serie de pal­
paciones musculares que, si no son normales, sirven
para alertar al clínico de posibles problemas rela­
cionados con la articulación. Los músculos deben
ser palpados de manera bilateral y simultánea por
el clínico, que se sitúa enfrente o detrás del pacien­
te. Se le pide que avise si siente lo mismo en ambos
lados, si en un lado siente diferente, o si duelen los
dos. Los músculos que deben palparse son:
1. Conexión atlantooccipital.
2. Temporal anterior.
3. Temporal medio.
4. Temporal posterior.
5. Articulación temporomandibular.
6. Ptcrigoideo lateral.
7. Masetero.
8. Pterigoideo medio.
9. Digástrico anterior.
10. Suprahioideos.
11. Infrahioideos.
12. Esternocleicomastoideo.
Los músculos pterigoideos lateral y medio se
palpan de manera intrabucal, y los otros, extrabu-
cal. Aunque se demuestra que la mayor parte de
estas palpaciones incluyen músculos adicionales, y
que el ptcrigoideo lateral no se toca en realidad, las
respuestas que nota el clínico son lo suficientemen­
te constantes para resultar útiles.
Por lo general, la lista de palpaciones comienza
a completarse casi siempre a los seis años de edad,
pero algunas de éstas se hacen a menor edad, como
la palpación de la articulación temporomandibular
mientras el paciente abre grande la boca y la cierra.
Esto puede ayudar a detectar cualquier movimien­
to irregular de los cóndilos, así como crepkación o
dolor. Los músculos sensibles o tensos indican en
realidad un uso excesivo. Por ejemplo, un bruxista
puede tener adoloridos los maseteros; los pterigoi­
deos laterales sensibles indican una desviación o
deslizamiento, que requiere un uso excesivo de es­
tos músculos.
 Cap. 42 Trastornos de la articulación temporcmandibular en niños y adolescentes 635

abertura con un calibrador milimétrico colocado operador se colocan entre los dientes posteriores
entre los incisivos superior e inferior derechos. Se del paciente. La otra mano se utiliza para mover el
le suma el grado de sobremordida, porque ésa es en mentón hacia arriba y hacia abajo, en un patrón de
realidad la distancia que abre la mandíbula. Si hay abertura y cierre. Los dientes se mueven ligera­
mordida abierta, la cantidad se resta de la máxima mente con los dedos del operador. Este debe ser
medida. El niño debe ser capaz de abrir cerca de 35 capaz de sentir relajación de los músculos y dismi­
a 45 mm. Una abertura de 20 a 35 mm indica un nución de resistencia a la manipulación. Los dedos
posible problema muscular, y una de menos de se retiran gradualmente mientras continúa la mani­
20 mm, un problema en la articulación, como disco pulación. Se pide al paciente que "se detenga en el
desplazado. Se debe delectar cualquier desviación primer punto en el que dos dientes choquen", y que
a la abertura, incluyendo el patrón de desviación y no muerda más. Esto es la relación céntrica.
la abertura aproximada en que ocurre. Esto co­ En el niño de edad escolar, la técnica de los
mienza a hacerse a partir de los tres o cuatro años
calibradores descrita por Wii iiamson y colaborado­
de edad. También se anotan los sonidos o chasqui­
dos durante la abertura en este momento. Los chas­ res (1980) es la que se emplea, a menos que haya
quidos casi siempre son resultado de una incoordi­ una maloclusión de clase III o ausencia de dientes
nación del disco y del cóndilo en el movimiento, y anteriores, situaciones en las cuales se utiliza la
pueden ser signo de un trastorno interno o luxación manipulación. Los calibradores son un paquete de
que necesite mayor atención, en especial si está hojas plásticas delgadas, del tamaño de un paquete
asociada con otros síntomas, como dolor. de goma de mascar. Cada hoja tiene 0.12 mm de
grosor. Se colocan hojas suficientes entre los incisi­
El movimiento lateral (mediotrusión o laterotru- vos para separar los dientes posteriores. Se pide al
sión) de la mandíbula no se registra de ordinario en paciente que choque estos dientes, y después se
niños menores de siete años de edad, debido a que relaje. Si los dientes chocan, se agrega la hoja u
muchos de ellos tienen dificultad para seguir las hojas que sea necesario. Una vez que el paciente
indicaciones; pero los mayores tienen la capacidad choca y se relaja durante cinco minutos sin contac­
de hacerlo. Se les dice: "mueve la mandíbula hacia to, se puede suponer que se alcanzó la relación
el hombro que te estoy tocando". El grado de mo­ céntrica. El procedimiento parece desprogramar el
vimiento lateral se mide en milímetros de cambio arco reflejo neuromuscular, que hace que la man­
en las líneas medias superior e inferior dentarias. El díbula evite puntos prematuros dentales y se mueva
niño debe ser capaz de mover cerca de 8 a 12 mm hacia la posición excéntrica menos traumática.
de cada lado. También se registra la cantidad de Cuando se necesiten modelos de estudio, se to­
movimiento protrusivo. El movimiento muy dismi­
ma un registro interoclusal con cera o silicon inyec­
nuido indica un disco luxado de manera permanen­
te o problemas musculares graves, mientras que el table duro, mediante un procedimiento de trans­
movimiento excesivo puede indicar una articula­ ferencia de arco facial, para mantener con exactitud
ción inestable, a causa de ligamentos dañados o las relaciones anatómicas correctas. Es imperativo
sueltos. que se utilicen los modelos anatómicos correctos
con cualquier aparato que influya en la posición
Se deben observar con cuidado las desviaciones; mandibular, a riesgo de dañar de manera yatrogé-
una desviación es el desplazamiento desde el pri­ nica las articulaciones, por el desplazamiento cró­
mer punto de contacto en relación céntrica hasta la nico adverso.
máxima intercuspidación en los tres planos del es­
pacio. Un gran número de investigaciones demues­
tran la relación entre las desviaciones excesivas y los IMAGENOLOGIA DE LA
síntomas de disfunción temporcmandibular. ARTICULACIÓN
Cuando se localiza la relación céntrica (posición TEMPOROMANDiBULAR
de referencia) en niños menores de siete años de
edad, se utiliza la técnica de fuerza de rotación Las indicaciones de la imagenología en el diagnós­
mandibular ligera de Slavicek (1988). Se pide al tico de la disfunción tcmporomandibular han cam­
niño que "ponga los dientes de abajo por delante de biado en los últimos años, pero se aplican los
los de arriba" y después "los mueva otra vez para principios básicos del criterio diagnóstico y selec­
atrás". Esto se repite dos o tres veces; si parece ción de prueba. Por ejemplo, los sonidos articula­
presentarse una cantidad normal de movimiento res que se observan en el examen clínico usual no
protrusivo y retrusivo, y que la mandíbula se ubica ameritan examen radiográfico en ausencia de sín­
en sentido posterior, los dedos índice y medio del tomas. El examen o la historia clínica deben indi-
636 Sección ¡V Adolescencia

Fig. 42-3. Este artrotomograma de la articulación izquierda, con la boca cerrada (A) y abierta (B), indica un disco
desplazado en sentido anterior, sin reducción (flechas); la articulación derecha en posiciones de boca cerrada (C) y boca
abierta (D)t indica la reducción incompleta del disco desplazado en sentido anterior. El medio de contraste delimita le
superficie inferior del disco.

car que se presentó un cambio reciente, para justi­
ficar que se tome cualquier radiografía en ausencia
de síntomas.
La evaluación inicial de la sintomatología debe
excluir entidades patológicas que se sospeche con­
tribuyan al trastorno. Las radiografías periapicales
únicas o múltiples pueden identificar las causas
probables del dolor. Se considera como evaluación
radiográfica básica una radiografía panorámica o
una radiografía craneal seleccionada. Las imágenes
más complejas necesitan hacerse con vistas espe­
cializadas en la disfunción temporomandibular.
Los artrogramas y la tomografía son ejemplos de
imagenología diagnóstica que pueden demostrar
las relaciones del disco (figs. 42-3 y 42-4). La reso­
nancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía
computadorizada (TC) son técnicas útiles más re­
finadas, pero que están fuera de la capacidad de la
mayoría de los odontólogos. Los criterios de selec­
ción para la imagenología inicial de la disfunción
son (AAPD, 1990):
1. Traumatismo reciente o antecedentes de en­
fermedad articular patológica progresiva.
2. Disfunción importante y alteración en los ar­
cos de movimiento.
3. Cambios oclusales importantes (mordida
abierta, desviación mandibular).
Okeson (1989) describió un procedimiento de
examen minucioso para los pacientes con disfun­
ción; en esa fuente encontrará el lector una cober­
tura más amplia de este tema, que rebasa el alcance
de este capítulo.
 Cap. 42 Trastornos de la articulación temporomandibular en niños y adolescentes 637

Fig. 42-4. Artrograma de la articula­

ción derecha, que indica un disco sin
reducción, en posiciones cerrada (A)
y casi abierta (B). El disco está dibu-
638 Sección IV Adolescencia
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION
TEMPOROMANDiBULAR EN NIÑOS
Los principios básicos del tratamiento de esta dis­
función se aplican también a! cuidado de los niños.
El clínico debe decidir primero si encargarse él
mismo del tratamiento, o solicitar el auxilio de clí­
nicos dedicados de manera activa a tratar estas
disfunciones. El odontólogo debe establecer fuen­
tes de referencia que incluyan profesionales médi­
cos y psicológicos, así como otros odontólogos. En
primer lugar se deben emplear técnicas reversibles,
e iniciar el tratamiento con el uso de férulas diseña­
das a la medida. Puesto que hay indicación conjunta
para un régimen medicamentoso, asesoría y fisiote­
rapia, el odontólogo puede determinar que lo que
más conviene al paciente es acudir a otro especia­
lista capacitado para tratar la disfunción.
El tratamiento de los niños se complica por un
conjunto de variables que no se encuentran a me­
nudo en los adultos. El cumplimiento de las indica­
ciones puede ser el tema principal, en especial con
los ejercicios o el uso de la férula. Los problemas
de- ajuste del adolescente pueden ocasionar disfun­
ción temporomandibular, y estos temas no se pue­
den analizar con facilidad con los padres u odon­
tólogos. El crecimiento, la pérdida de los dientes y
la erupción de los sucedáneos son problemas clíni­
cos que surgen al tratar niños en varias etapas del
periodo de vida.
En la actualidad, coadyuvantes diagnósticos y
terapéuticos, como la cinesiología, la termografía,
la fabricación de huellas oclusales u otros, no tienen
una eficacia establecida en el control de la disfun­
ción temporomandibular en niños, y no se reco­
miendan.
BIBLIOGRAFÍA
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1980.
 SECCIÓN IV
R t o U M E N DE LA SECCIÓN iv
En cada uno de los cuatro niveles de edad del pa­
ciente pediátrico, el odontólogo tiene responsabi­
lidades específicas. Desde la concepción hasta los
tres años, el objetivo máximo es llevar al niño hasta
su tercer cumpleaños, sin caries y con una buena
salud gingival. En el siguiente nivel, de los tres a los
seis años, el objetivo es supervisar la dentición pri­
maria, mantenerla sin caries, tratar ios dientes y sus
pulpas cuando sea necesario, conservar sanos los
tejidos periodontales, preservar la integridad de las
arcadas dentales, y erradicar temores infundados
respecto al tratamiento dental. De los seis a los 12
años, se conserva el énfasis en la salud de los tejidos
duros y blandos, continúa la atención a la dentición
primaria y permanente, aumenta el énfasis en la
transición de la responsabilidad del cuidado en el
hogar, que antes era de los padres, hacia el niño y.
por último, en el diagnóstico y el plan de tratamien­
to se presta gran atención al logro de unas arcadas
dentales armoniosas y una buena estética dentó-
facial.
En el adolescente, el reto para el odontólogo es
639
igual de formidable que antes, y tal vez mayor. En
lo referente a supervisión de la salud, el adolescente
mayor empieza a desatar los últimos lazos que le
ligaban a sus padres. Al llegar a la edad adulta,
empieza a tomar decisiones en cuanto a la búsque­
da de atención profesional. Asume el control exclu­
sivo de su dieta, y toma sus propias decisiones con
base en su motivación interna para realizar los pro­
cedimientos de cuidado bucal en el hogar.
Está claro que el odontólogo que a través de los
años ha enseñado a sus pacientes la importancia de
una buena salud dental y gingival, y que ha dotado
al adulto joven de una dentición que ie es verdade­
ramente valiosa, en términos de funcionalidad y de
favorecer la confianza social que le brinda el buen
aspecto de sus dientes y su cara, puede sentirse
satisfecho de haber cumplido con su labor. Si, ade­
más, este adulto joven continúa la supervisión regu­
lar de su salud dental, todas las responsabilidades
que tiene el odontopediatra se habrán llevado a
cabo con buen éxito, y de manera experta y admi­
rable.
 ÍNDICE ALFABÉTICO

Nota: los números de página en itálica se refieren a ilustración;

los números de página seguidos por c se refieren a cuadros.

AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry), 13 histopatología de fosetas y fisuras y, 466-467,467-

Abandono del niño, 8-9 468
Abierta, mordida, anterior, en hábitos de succión digital, interfase esmalte-pigmento en, 483-485,483-484
375, 376, 389 morfología de fosetas y fisuras y, 465, 465-466
en niños de tres a seis años de edad, 280,280 programa de selladores y enjuagues con fluoruro y,
en problemas verticales, 545 efecto combinado de, All Alie
Absceso, periapical, 57c, 58 restauración preventiva con resina y, 475,475c
tejido blando, 44c colocación de, 480-481, 480
Accidente automovilístico, lesiones dentales causadas por, restauraciones, con amalgama y, 476-477
217,504 preventivas y, 476,476c
Acero inoxidable, coronas de selladores y, 467-470,469c, 473-475, 474, 474c
adaptación óptima de las, a molares primarios, 324- aplicación de, 478,479,480
325,325 eficacia en costo de, 491
en áreas de pérdida de espacio, 325-326 liberación de fluoruro, 485-486
colocación de coronas adyacentes, 325 utilización de, 487-490,488c-490c
consideraciones especiales para, 325-326 sellados sobre caries y, 487
contra otras técnicas de cobertura total, 329c tendencias en, 7
dientes primarios restaurados con, 307 Acidulado, fosfato fiuorado, 207
disponibilidad, composición y consideraciones clíni­ aplicación profesional de, 287
cas de las, 296c Acondrodisplasia, 238,238
preparación y colocación de las, 330-332,331 ADA (American Dental Association), 13
pasos en, 321-324,322 Adams, ganchos, 544,544
tipos de, 320, 321,52/ Adenoma pleomórfico, 47,48c
uso de, 320-321 Adenomatoide, tumor odontogénico, 5 le
indicaciones para, 321 Adolescente(s), 553-639
Acetaminofén, para alivio del dolor, 107 cambios, cognoscitivos en, 559-560
dosis recomendada de, 107 corporales en, 555-556
Aciclovir, 126 craneofaciales en, 556-559, 556c, 557-558
Acido grabador, técnica con, en el adolescente, 600, 600- dentales en, 465
601 emocionales en, 560
entre los seis y ocho años de edad, 462-491 físicos en, 555-556
alternativas del tratamiento en fóselas y fisuras, y, sociales en, 560-561
470, 471c, 472-473 cuidado dental preventivo en, recomendaciones para,
bases científicas para, 481-483,481-482 20ic
caries en fosetas y fisuras, 463c, 463-465,464c dinámicas del cambio en, 555-567
diagnóstico de, 470 enfermedad dental en, epidemiología v mecanismos de,
contaminación salival en, 486-487,486 561-567
fracturas y, 506,506 prevención de, 591-594

641
6 42 índice alfabético
aplicación de fluoruros y, 593-594
control de dieta y, 592-593
cuidado en el hogar y, 593
enfermedad periodontal en, 622-630
evaluación de desarrollo de, 611-614
evaluación, del crecimiento en, 611 -612
de la dieta en, 613-614
intrabucal en, 612-613,612
médica en, 611
examen, diagnóstico y plan de tratamiento para, 568-590
apreciación general en, 574-575
cabeza y cuello y, 578
determinación del estado de desarrollo en, 574,
575-577,576-577
evaluación, de la conducta en, 572,572-574
oclusal en, 582-583,582
periodontal en, 578-579,579
radiográfica en, 583-584,583-584, 585c
facial, 578-583
historia del paciente y, 569
intrabucal, 578
problemas de tejidos duros y blandos y, 579-581,
580-581
técnicas de, 571c, 572-574
formato de guía anticipada para, 195c
historia de la salud del, 569
lesiones por deportes en, 611-620
protección bucal en, 614,616-620
problemas, noortodóncicos en, plan de tratamiento para,
584-586, 586
odontológicos en, ortodoncia para, 587-590,588-589
ortodóncicos en, plan de tratamiento para, 586-590,
587-589
restauraciones estéticas para, 596-610
color y forma dental en, 599-600
diastemas y, 601-602,602-603
dientes, anteriores fracturados y, 600,600-601
pigmentados y, 602-609, 606-608
microabrasión del esmalte en, 603,604,605,606
plan de tratamiento en, 584-586
puentes cementados y férulas en, 609-610,609
selección del material en, 596-597,597-598
técnica clínica en, 597-599,598-599
trasmisión de la infección por H1V en. 80-81,81c
trastornos de la articulación temporomandibular en,
631-638
Adolescente-adulto, interacciones, 573
Adulto(s), deglución del, 212,212
trasmisión de la infección por HIV en, 81,81c
AEAC (ácido épsilon-aminocaproico) para hemofilia A,
80
Aftosa, úlcera, 38c, 39
Agentes desinfectantes, 19
Agua, corporal total, 87
potable. Véase Potable, agua.
rocío refrigerante con, en instrumentación de alta
velocidad, 307
Aguda, gingivitis ulcerativa necrosante, en adolescentes,
626-627, 626
histiocitosis X diseminada, 79
leucemia linfoblástica (LLA), 76-77, 77
osteomielitis, 57c
Alérgicas, reacciones, por contacto, 40c
difenhídramina para, 131
epinefrina para, 131
tratamiento de urgencia de, 136-137
Aleta mordible, radiografía de, en adolescencia, 583,584,
585c
en niños de seis a ocho años de edad, 450, 451
en tres a seis años de edad, 281, 283
Alimentación, conducta de, aberrante, en atletas adoles­
centes, 613
trastornos de la. Véanse también Anorexia nerviosa; Bu­
limia.
implicaciones dentales de, 8
Alimento(s)
capacidad de adherencia o retención del, 421-422
cariogenicidad relativa de, 421,421c
componentes del, efectos de inhibición de caries del,422
pHde,421
posibilidad cardiogénicadel,291
que produce disminución en el pH de la placa, 291
Alineación, de los seis a los 12 años de edad, 429
problema(s) de, 533-538, 534, 536-537
dientes, secundarios perdidos y, 529-530, 529-530
supernumerarios y, 530-531,531
discrepancias en el tamaño dental y, 531,532, 533
erupción ectópica de, 526-529,527-528
posibles, 526-531,533
de los tres a seis años de edad, 275,276,277
Altura, de los adolescentes, 574,575-576
de los seis a los 12 años de edad, 427c
de los tres a los seis años de edad, 268c
Alveolar, bloqueo del nervio, inferior, 394-395,395
fractura de hueso, 513,514
Amalgama, 298-300
amalgamación de, 298-299
condensación de, 299
disponibilidad, composición y consideraciones clínicas
de,296c
propiedades de, 299
pulido de, 300, 315-316
restauración con, 310-317
clase I, consideraciones generales en, 310,310-311
errores frecuentes en, 311-312
pasos en la preparación y restauración con, 311
clase II, adyacente o mesial con distal, 315,316
consideraciones generales en, 312,312
pasos en la preparación y restauración con, 313-
315,314
colocación de la banda matriz, 312-313,313
longevidad de, 476-477
problemas con, 315,316
terminado de, 315-317
tatuaje por, 36c, 37
terminado de, 300
Ámbar, filtros, 597,598
Ameloblástico, fibroma, 52,53c
Ameloblasto, definición de, 175
Amcloblastoma, 52, 53c
 índice alfabético 643

Ainelogénesis imperfecta, 64-65 disminución en caries con, 263-264

clasificación de, 64c
tipo, hipocalcificación de, 65,65
hipomaduración de, 65, 65
con taurodantismo, 65
hipoplásico de, 64-65, 65
con taurodontismo, 65
American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), 13
American Academy of Pediatric Dentistry's Standars of
Care for Behavior Management, 98c-99c
American Dental Association (ADA), 13
American Society of Human Genetic, 231
Amida(s), como agente anestésico local, 103
Amoxicilina, 122
profiláctico, para endocarditis bacteriana, 124c, 125c
Ampicilina, 122
profiláctica, para endocarditis bacteriana, 125c
Analgesia, producida por estimulación, 93
Analgésico(s), para alivio del dolor, 107-108
narcótico, 108
no narcótico, 107-108
uso de urgencia de, 132
Anemia, de células falciformes, 77
Anestesia, general, 110
para el manejo del dolor y ansiedad, 98c, 103
local. Véase Local, anestesia.
Anfotericina B, 126
Angiofíbroma, en esclerosis tuberosa, 236,236
Angelman, síndrome de, 247
Angular, queilitis, 5P, 40c
Anhidrótica, displasia cctodcrmica, ligada al cromosoma
X, 243-244, 243-244
Anomalías, de la dentición en desarrollo, 59-70. Véase tam­
bién Dentición, anomalías de.
tejido blando, 31-58. Véase también Bucal, patología y
anomalías de tejido blando.
Anorexia nerviosa, en adolescentes, 573
erosión del esmalte en, 579
Anquiloglosia, parcial, 32c, 33
Anquilosis, de dientes primarios, 226
de seis a 12 años de edad, 511-512,512
de tres a seis años de edad, 280, 281
Ansiedad, control de la, 102-119. Véase también Dolor y
control de ansiedad.
tendencias en, 7
extrema, en adolescentes, 573
separación, en lactantes a los tres años de edad, 178-
179
Anteroposterior, dimensiones faciales, en seis a 12 años de
edad, 435-436,436
modificación de crecimiento aplicado a, 519-522,
519-521
de tres a seis años de edad, 277* 278
perfil bien equilibrado en, 271,271
Antiansiolíticos,agente(s),para sedación consciente, 117c,
118
Antibiótico(s), 120-125. Véase también antibióticos espe­
cíficos, por ejemplo, Eritromicina.
bactericida o bacteriostático, 121,122c
clasificación de, 120-122
espectro de, 120-121,121c
modo de acción de, 121,121c
profilácticos, para endocarditis bacteriana, 123-125,124c
resistencia a, 121-122
de uso frecuente, 122-123
Antihipoglicémico, uso de urgencia de, 132
Antihistamina, 118
Antimicóticos, agentes, 125-126
Aníimicrobianos, 120-126. Véanse también Antibiótico(s);
Antimicóticos, agentes; Antiviral, agente.
Antiséptico, definición de, 19
Antiviral, agente, 126
Aparato(s)
arco lingual, 371-372,572
banda y ansa, 369-371,369-370
fijo. keoseAparatologíafijaCs).
para hábitos de succión digital, 377-378,378
mantenimiento de espacio en dientes primarios con, 367-
374
metal vaciado, 609-610,609
removible. Véase Removibles, aparatos.
de seis a 12 años de edad, para problemas de alineación,
533,554,535-538,556-557
zapata distal, 372,373
Aparatología fija, para apiñamiento grave, 542-544
para apiñamiento moderado, 539-541,539-540
para mordida cruzada anterior, 544-547,545-546
en niños de seis a 12 años de edad, para problemas de
alineamiento, 533, 554, 535-538, 536-537
para sobremordida profunda, 549,550
APE (analgesia producida por estimulación), 93
Apert, síndrome de, 240,241
Apicoformación, 501,501-502,503,508,509
Apicogénesis, 500,500-501
Apiñamiento, en el niño de seis a 12 años de edad, 538-544
grave, 542-544
ligero, 538-539,555
moderado, 539-541,539-542
Aposición, 160, 162,163-164
definición de, 175
Apoyo, estructuras del, traumatismos a las, 228-229,228
Arco, de alambre, 534, 535
simetría del, 275,276
transpalatino, aparto, 371,571
Arco extraoral
tratamiento con, para protrusion maxilar, clase II, 519.
519
tracción alta, para exceso vertical, 524,525
tracción reversa, para deficiencia maxilar clase Iíí,
521,521
tubo del. para exceso vertical, 524,525
Arraigado, reflejo, 211
Arritmias, üdocaína para, 133
Articaína, propiedades de la, 104c
Artrografía de trastornos de articulación temporomandi-
bular, 635-636, 636-637
Aséptica, técnica, en control de infección, 21,22-25,24-26,
25-26
Ashleaf (color ceniza), puntos de. 236
644 índice alfabético
Asimetría, del arco dental, 275, 276
facial, 274, 274
Asistente dental, inyecciones y, 392,392
Asístole, cloruro de calcio para, 133
Asma, atención de urgencias del, 138
Aspiración, entre atletas, 613
Aspirina, para alivio del dolor, 107
dosis recomendadas de, 107
Asustado, niño, 358-359
Ataques, manejo de urgencia de los, 137
Atleta(s), aspiración entre, 613
conductas de alimentación y control de peso en, 613
niños v adolescentes, protección bucal para. 614, 616-
620
ATM. Véase Temporomandibular, articulación (ATM).
Atrición, 171-172,171,173
definición de, 175
Atropina, para bradicardia, 132
Autoclave, esterilización con, 19
Automovilísticos, accidentes, lesiones dentales causadas
por, 217,504
Automutilación. 382
Autoridad, el niño contra la. 359-360
Autosómicos dominantes hereditarios, 231, 232
trastornos asociados con, 235-241
disostosiscleidocraneal, 240,240
displasia ósea primaria como, 238, 238
esclerosis tuberosa como, 236-237,236
hipertermia maligna como. 237-238
incisivo central único como, 239
neurofibromatosis (enfermedad de von Recklingh-
ausen) como, 235-236, 236
picnodisostosis como, 240,241
síndrome, braquiootorrena! como, 238, 239
de Ehlers-Danlos como, 237
de Gardner como, 238
de Gorlin como, 238-239
de Marfan, 237
de Treacher Collins como, 239-240,239
Autosómicos recesivos hereditarios. 231, 233.233
trastorno asociado con, enfermedad de células falci-
formes como, 241-243
fibrosis quística como, 241-242
rnticopotisacaridosis como, 242-243,242
Avanzada, soporte de vida cardiaca (AVCA), fármaco,
uso de urgencias de, 132-133
Avulsión, de dientes primarios, 218,219
tratamiento de, 228-229
de dientes secundarios, 514,514-515
Azúcar, consumo de, caries ligada al, 264
Bacteriana, endocarditis, profilaxis para, 123-125, 124c-
125c
Bactericidas, antibióticos, contra antibióticos bacteriostáti-
cos, 121, 122c
Bacteriostáticos, antibióticos, contra antibióticos bacteri­
cidas, 121, 122c
Baja velocidad, pieza de mano de, 307
Banda y ansa, aparato de, cementado del, 371
indicaciones para, 371
para mantenimiento de espacio en dientes primarios,
369-371,369-370
Banda en forma de T, matriz para, 312-313,313
Barbituratos, 117
Barnices, cavitarios, 298
composición y consideraciones clínicas de los, 296c
Barreras, técnicas de, en control de infección, 22
Basal, capa, definición de, 175
membrana, definición de, 176
Básales, células, síndrome de nevo de, 238-239
Base y recubrimiento, 295-298
cemento, de fosfato de zinc como, 297
de hidróxido de calcio, 295
de ionómero de vidrio como, 297-298
de óxido de zinc y eugenol como. 295-297
disponibilidad, composición y consideraciones clínicas
de, 296c
para enfermedad pulpar. 339
protección dentinaria con, 598-599,599
Bcckwith-Wiedemann, síndrome de, 247-248, 247
Benadryl (de difenhidramina), para reacciones alérgicas,
131, 136
Benigna(s), glositis migratoria, 34c, 35
histiocitosis X, localizada, 78, 78
lesiones, exofíticas submucosas, 44c, 45,46c, 47,48c
de la superficie mucosa, 34c, 55,36c, 37,38c, 39,40c,
41, 42c, 43
Benzodiacepina(s), 118
Biberón, caries de, 184-185,207
Biológico, material, para apositos pulpares, 341
Biopsia, de tejido blando. 401-402
2,2-Bis [4-(2 hidroxi-3-metacriloyloxipropiloxy)-fenü]
propano (BIS-GMA), composición química
de, 300, 300
como sellador, 468, 469c
BIS-GMA 2,2-Bis [4-(2 hidroxi-3-metacriloyloxipropi-
loxy)-fenil] propano, composición química
del, 300, 300
como sellador, 468,469c
Blancas, lesiones, 34c, 55, 36c, 37
Blanco, nevo esponjoso, 34c
Blanqueamiento de dientes pigmentados, 608-609
Bloqueo nervioso, anestesia local por, 391
Boca. Véase también las entradas de Bucal.
administración de fármacos por la, 114-115
quemaduras eléctricas en, tratamiento de las, 191-193,
192
Bradicardia, atropina para, 132
Braquiootorrenal, síndrome, 238, 239
Bruxismo, 381-382, 381
Bucal. Véase también las entradas de Boca.
blanqueamiento vital con guarda, para dientes pigmenta­
dos, 608-609
bloqueo del nervio, 395,395
cavidad,crecimientoy desarrollo intrauterino de la, 146,
147
examinación de la, en niños de tres a seis años de edad,
269c, 270c
 índice alfabético 645

evaluación, en la examinación del lactante y preescolar, Cabeza

188 crecimiento de, intrauterino, 146c, 146-150,147-149
higiene, en niños de seis a ocho años de edad, 429,436 en niños de tres a seis años de edad, 254-257,254-256
en niños de tres a seis años de edad, 293 examinación de la, en adolescentes, 578
mucosa, examinación de la, en niños de tres a seis años de en niños de seis a 12 años de edad, 427
edad, 269c en niños de tres a seis años de edad, 268,269c-270c,
patología y anomalías del tejido blando, 31-58 270
del desarrollo, 38c, 39 Café con leche, manchas, 235, 235
lesiones benignas en, exofítico submucoso, 44c, 45, Caída(s), lesiones dentales causadas por, 504
46c, 47, 48c Calcificación, 162.164,165,165c, 166-167
mucosa, 34c, 35, 36c, 37,38c, 39,40c, 41, 42c, 43 definición de, 175
neoplasias no odontogénicas y quistes óseos como, Calcificada, metamorfosis, 225, 225, 510-511, 511
54c, 55, 56c Calcificante, quiste odontogénico, 51c, 52
lesiones óseas inflamatorias en, 57c, 58 Calcio, cloruro de, uso de urgencia del, 133
quistes, odontogénicos y neoplasias óseas en, 5 le, 52, hidróxido de, 295
53c para obturación de conductos radiculares, 345
y seudoquistes en, 49c, 50 protección a ia dentina con, 598-599.599
variaciones de, 32c, 33 en pulpotc-mía, 500-501, 500-501
respiración, 380-381,381 Calor seco, esterilización con. 20
en adolescentes, 628,629,630 CAM (concentración alveolar mínima), edad y, 86
Bucal, cirugía, 396-404 Campana, etapa de, definición de. 175
anestesia iocai para, 390-396 del desarrollo dental. 156
dentoalveolar, 402-403 Campo, bloqueo dei. anestesia local por. 391
endocarditis bacteriana y, régimen profiláctico para, Candida albicans, 75-76
124, 124c, 125c Candidiasis, 75-76, 75
evaluación preoperatoria en, 396 agentes antimicóticos para, 125-126
extracción dental en, 396-401 seudomembranosa, 34c, 35
infecciones ortodóncicas y, 404 Canino{s), mandibular, extracción del, 400
lesiones faciales y, 403-404 maxilar, extracción del, 400
procedimientos de tejido blando en, 401 primario, anestesia del, 393-394
Bucal guarda, almacenaje de, 618 pérdida del, 368
distorsiones, férulas y problemas de mordida de, 618, secundario, anestesia del, 393-394
618 cronología del. 172c
fabricación ordinaria de, técnica para, construcción de» Cara
618,6/9,620 crecimiento de, intrauterino, 146, I46c, 147
formado en la boca, 617,617 en niños de tres a seisaños de edad, 254-255,254-256,
para atletas, 614,616-618,620 257
tipo 1: prefabricadas, 616-617,617 examinación de la, en adolescentes, 578-583
tipo II: formadas en boca, 617, 617 después de traumatismo a dientes primarios, 222
tipo IH: fabricación ordinaria, 617-618,617 en niños de seis a 12 años de edad, 427-428,427-428
Bucales en niños de tres a seis años de edad, 270-274,2 71 -2 74
enjuagues, fluorados, para adolescentes, 594 lesión a. cirugía dental para, 403-404
para niños de seis a 12 años de edad, 456-457 remodelarniento de, 150, 750
hábitos, 375-382 simetría de, 274,274
automutüación como, 382 Cardiaco, paro, bicarbonato de sodio para e!, 133
bruxismo como, 381,381 ritmo, 88, SSc
manipulación del lavo como, 379-380,379-380 Cardiovascular, sistema, del niño, 88-89, 88c
onicofagia como, 381 reacción del, a la anestesia local, 106-107
pacificador y, 379,379 Cariados, perdidos y obturados, dientes (DCPO), en niños
protrusión lingual como, 380 de Estados Unidos, de la edad de los cinco a los
respiración bucal como, 380-381,380. 628,629,630 trece años, 417-418,417c-418c, 418
succión digital como, 375-378,376-378 de ios 12 a ios 17 años de edad, 561-562,562c, 562-
Buckley, solución de, 340,340,341 563
Bulimia, erosión del esmalte en, 579,5S0,581 Caries
tratamiento de la, 581 . en adolescentes, 593-594
Buloso, impetigo, 75-76 base para ía reducción de la, 564
Bupivacaína, propiedades de la, 104c epidemiología de, 561-562,561c, 561-562
íluoridación del agua y, 564
Cabello, examinación del, en niños de tres a seis años de eficacia de costos de, 566
edad, 269c estado actual de la. 566

evaluación, en la examinación del lactante y preescolar,
188
higiene, en niños de seis a ocho años de edad, 429,436
en niños de tres a seis años de edad, 293
mucosa, examinación de la, en niños de tres a seisaños de
edad, 269c
patología y anomalías del tejido blando, 31-58
del desarrollo, 38c, 39
lesiones benignas en, exofítico submucoso, 44c, 45,
46c, 47, 48c
mucosa, 34c, 35, 36c, 37,38c, 39,40c, 41,42c, 43
neoplasias no odontogénicas y quistes óseos como,
54c, 55,56c
lesiones óseas inflamatorias en, 57c, 58
quistes, odontogénicos y neoplasias óseas en,51c,52,
53c
y seudoquistes en, 49c, 50
variaciones de, 32c, 33
respiración, 380-381,387
en adolescentes, 628,629, 630
Bucal, cirugía, 396-404
anestesia local para, 390-396
dentoalveolar, 402-403
endocarditis bacteriana y, régimen profiláctico para,
124, 124c, 125c
evaluación preoperatoria en, 396
extracción dental en, 396-401
infecciones ortodóncicas y, 404
lesiones faciales y, 403-404
procedimientos de tejido blando en, 401
Bucal guarda, almacenaje de, 618
distorsiones, férulas y problemas de mordida de, 618,
618
fabricación ordinaria de, técnica para, construcción de,
618,6/9,620
formado en la boca, 617,617
para atletas, 614,616-618,620
tipo I: prefabricadas, 616-617,617
tipo II: formadas en boca, 617,617
tipo III: fabricación ordinaria, 617-618, 617
Bucales
enjuagues, fíuorados, para adolescentes, 594
para niños de seis a 12 años de edad, 456-457
hábitos, 375-382
automutilación como, 382
bruxismo como, 381,381
manipulación del lavo como, 379-380,379-380
onicofagia como, 381
pacificador y, 379,379
protrusión lingual como, 380
respiración bucal como, 380-381,380, 628, 629,630
succión digital como, 375-378,376-378
Buckley, solución de, 340,340, 341
Bulimia, erosión del esmalte en, 579,580,581
tratamiento de la, 581 .
Buloso, impetigo, 75-76
Bupivacaína, propiedades de la, 104c
Cabello, examinación del, en niños de tres a seis años de
edad, 269c
índice alfabético 545
Cabeza
crecimiento de, intrauterino, 146c, 146-150,147-149
en niños de tres a seis años de edad, 254-257,254-256
examinación de la, en adolescentes, 578
en niños de seis a 12 años de edad, 427
en niños de tres a seis años de edad, 268, 269c-270c,
270
Café con leche, manchas, 235,235
Caída(s), lesiones dentales causadas por, 504
Calcificación, 162, 164,165,165c, 766-767
definición de, 175
Calcificada, metamorfosis, 225,225,510-511,57/
Calcificante, quiste odontogénico, 51c, 52
Calcio, cloruro de, uso de urgencia del, 133
hidróxido de, 295
para obturación de conductos radiculares, 345
protección a la dentina con, 598-599.599
en pulpotomía, 500-501, 500-501
Calor seco, esterilización con, 20
CAM (concentración alveolar mínima), edad y, 86
Campana, etapa de, definición de, 175
del desarrollo dental, 156
Campo, bloqueo del, anestesia local por, 391
Candida albicans, 75-76
Candidiasis, 75-76, 75
agentes antimicóticos para, 125-126
seudomernbranosa, 34c, 35
Canino(s), mandibular, extracción del, 400
maxilar, extracción del, 400
primario, anestesia del, 393-394
pérdida del, 368
secundario, anestesia del, 393-394
cronología del, 172c
Cara
crecimiento de, intrauterino, 146, 146c, 747
en niños de tres a seis años de edad. 254-255,254-256,
257
examinación de la, en adolescentes, 578-583
después de traumatismo a dientes primarios, 222
en niños de seis a 12 años de edad, 427-428,427-428
en niños de tres a seis años de edad, 270-274.271-274
lesión a, cirugía dental para, 403-404
remodelamiento de, 150, 750
simetría de, 274, 274
Cardiaco, paro, bicarbonato de sodio para el, 133
ritmo, 88,88c
Cardiovascular, sistema, del niño, 88-89,88c
reacción del, a la anestesia local, 106-107
Cariados, perdidos y obturados, dientes (DCPO), en niños
de Estados Unidos,de la edad de loscinco a los
trece años, 417-418,427c-418c, 418
de los 12 a los 17 años de edad, 561-562,562c, 562-
563
Caries
en adolescentes, 593-594
base para la reducción de la, 564
epidemiología de, 561-562,561c, 561-562
íluoridación del agua y, 564
eficacia de costos de, 566
estado actual de la, 566
646 índice alfabético
futuro de la, 566
historia de la, 564-566,565
rampante, 572,572
de biberón, 184, 284, 207
cuidados/biberón, 284, 184-185, 207
distribución de la, en niños de Estados Unidos, 463c
microbiología de la, 181
en niños de seis a 12 años de edad, comparaciones de,
418,419c
control de, 498
epidemiología de, 417-418, 417c-418c, 428-419
factores de la dieta y, 420-423,521c
fosetas y fisuras y. Véase Fóselas y fisuras, caries
en.
reducción de la, 418-420
selladores sobre, 487. Véase también Seliadores.
en niños de tres a seis años de edad, epidemiología de la,
260,261c-262c, 262-263
causa(s), 263-264
localización de, 263,263c
oclusal e interproximal, en molares secundarios, 464c
prevención de la, fluoruro en, 200,202-208. Véase tam­
bién Fluoruro.
proceso de la, conceptos actuales de la, 180-181, ¡81
reacciones pulpares a la, 334-335,335
temprana, prevención y tratamiento de la, 284, 184-185
Carillas, coronas de acero con, prefabricadas, contra otras
técnicas de cobertura total, 329c
preparación y colocación de, 330-332,332
para dientes pigmentados, 603
construidas en laboratorio. 603,606-607,606-608
directas, 607-608,608
Cariogenicidad relativa a los alimentos, 421,421c
Cascos para atletas, 614
Cavitarios, barnices, 298
CCE (centros para control de enfermedad), 13
Cefalometría, en niños de seis a 12 años de edad, 442-450,
443-449
Cefalosporina(s), 123
Cementado, puente, en adolescentes, 609-610, 609
Cemento(s), 305. Véase también el cemento específico.
anomalías del, 6 9 , 6 9
comparación de, 304c
contenido químico del, 165c
definición del, 175
disponibilidad, composición y consideraciones clínicas
de los, 296c
fosfato de zinc, 297
hidróxido de calcio, 295
ionómero de vidrio, 297-298
óxido de zinc y eugenol, 295-297
Cementoblasto, definición del, 175
Centración, definición de Piaget de la, 258
Central, granuloma, de células gigantes, 54c
Central, sistema nervioso (SNC), efectos del, en la per­
cepción y control del dolor, 93-94
ingesta de fármacos y, 85
reacción de, a la anestesia local, 106
respuesta del, al dolor, 92
Centros para control de enfermedad (CCE), 13
Cepillado, en niños de seis a ocho años de edad, 457
en niños de tres a seis años de edad, 293
Cerebral, parálisis, pacientes con, aplicación de fluoruro
tópico para, 289
Cetamina, para sedación consciente, 119
Cianoacrilato, seilador de, 468
Cicatriz, 36c, 37
Circulación, cuidado de urgencias de la, 135
Citas, para control de infección, 27
dentales, momentos críticos en las, 353-355
Clavija, incisivo lateral en forma de,en niños de seis a ocho
años de edad, 432
restauración de, 602
Cleidocraneal, displasia, defectos de cemento y, 69
Clindamicina, profiláctica, para endocarditis bacteriana,
124c, 125c
Clínica, bata, en control de infección, 18
Clotrimazol, 125-126
Codeína, para alivio del dolor, 108
dosis recomendada para, 108
Colágena, solución de, enriquecida, como aposito pulpar,
342
Color, del diente, anomalías de, 69-70, 70
selección del, en restauraciones estéticas, 597
Comisura!, férula, 192, 792
Comisurales, fisuras, 32c
Comoañeros, interacción para el adolescente con sus,
573
Compuesta, colorímetro de las resinas, 597
luces para curar resina, 597,597
Compuesta, resina, 300-303
adaptación marginal de, 302
como agentes de adhesión del esmalte, 303
composición química de, 300
desgaste de, 302
disponibilidad, composición y consideraciones clíni­
cas de, 296c
* fórmulas para, 303
fotocurable, polimerización de, 597-598,597
híbridas, 303, 597
inserción de, mantenimiento de un campo sin conta­
minación en, 597-598, 598
macrorrelleno, 303
microrrelleno, 303,596,597
polimerización química, 301
polimerizada con luz visible, 301-302
prcempaquetada, inyección de, 320
en restauración de diastema, 602,602
para restauración de molares primarios, 317-320
para restauraciones de incisivos y caninos primarios,
326-332
selección de, para restauraciones estéticas, 596-597
como selladores, 303
tendencias en, 7
tradicional, 596
Comunicación, y control del dolor y ansiedad, 98c
en el control del paciente, 351-352
Cóncavo, perfil facial, en niños de tres a seis años de edad,
272,272
Concusión, como lesión, 218

a los dientes primarios, tratamiento de, 228
a los dientes secundarios, 512
Condénsame, osteítis, 57c, 58
Condiloma acuminado, 42c, 43
manifestaciones gingivales y periodontales de, 629c
Condroplasia, 238
Conducta
alimentación en atletas, 613
control de la, 356
American Academy of Pediatric Dentistry's Stan­
dards of Care for, 98c-99c
técnicas de, en percepción de dolor, 97, 98c-99c, 99
evaluación de la, en adolescentes, 572-574,572
en niños de seis a 12 años de edad, 426
de tres a seis años de edad, 267
Conformidad, en adolescente, 585
documentación de, en control de la infección, 16
Congénita(s), ausencia dental, 60,61,61c
fisuras labiales, 32c, 33
Congénito, hemangioma, 46c
tumor gingival, de células granulares, 47,48c
Congénitos, trastornos genéticos, 230-248
diagnóstico de, 231
patrones de herencia de, 231, 232, 233-235
cromosomático, 254, 235
trastornos asociados con, 245-246
dominante, 231, 232
trastornos asociados con, 235-241
genes impresos, trastornos asociados con, 246-248
ligado a X, 233-234,255
trastornos asociados con, 243-244
poügenético, 234
trastornos asociados con, 244-245
recesivo, 231,233, 255
trastornos asociados con, 241-243
Conjuntivo, trastornos de tejido, 237
Consciente, sedación, contra sedación profunda, 110
en control de dolor y ansiedad, 98c, 111
farmacológicos, agentes para, 117c, 117-119
normas de cuidado para, guías en, i 12
vías de administración de fármacos para, 113-117
Consejos en el examen del lactante y del niño preescolar,
188-189
Consentimiento, en el adolescente, 585
informe de, 356
odontología y, 11
Consulta, urgencia médica y, 128
Consultorio, preparación del,para urgencias médicas, 130
Contacto, alergia por, 40c
Convexo, perfil facial, en niños de tres a seis años de edad,
271,277
Corona(s)
acero inoxidable. Véase Acero inoxidable, coronas de.
para dientes primarios anteriores, 257
fractura de, 217, 2 / 7 , 5 1 0 , 5 1 0
tratamiento de, 227-228
para molares primarios, 257
resina, preparación y colocación de la, 329c, 330
contra otras técnicas de cobertura total, 329c
Corona y ansa, aparato de, 371
índice alfabético 647
Coronas de acero de superficie vestibular abierta, coloca­
ción y preparación de las, 330-332,331
comparada con técnica de cobertura total, 329c
Corporal, grasa, 87
superficie (SC), cálculo de la, 87
tamaño, farmacocinética y. 86-87
Corporales, cambios, en adolescencia, 555-556
desde la concepción hasta los tres años, 143, 144c,
145, 145c
en los seis a 12 años de edad, 409
en ios tres a seis años de edad, 253
líquidos, 87
en lactantes comparados con adultos, 87c
Coxsackíe A. virus, 73
Cráneo, cambios en el, de la lactancia a la adolescencia,
558,559
en el nacimiento, 150-151,151
a los tres meses de edad, 150
Craneoíaciales, cambios, en la adolescencia, 556-559,556c,
557-558
desde la concepción a los tres años de edad, 146-150
enelniño, de s e i s a ! 2 a ñ o s de edad, 409-412,410-411
en ei niño, de tres a seis años de edad, 254-257,254-
256
Crecimiento
de cabeza y cara, en niños de tres a seis años de edad, 254-
257,254-256
cana de, norma en la, 574,575
eraneofaciai, dimorfismo en, 556c
definición de, 152
dental, 153-162. Véase también Dentales, cambios.
después del nacimiento, 150-151,150-151
evaluación del, en el adolescente, 611-612
intrauterino, 146c, 146-150.147-150
mod!ficacíóndei,enniñosdeseisal2añosdeedad,519-
522
aplicada a problemas, anteroposteriores, 519-522
transversales. 522.523
verticales, 523-525,524
para deficiencia, mandibular clase II, 520,521
maxilar clase 111,521,52/
para exceso mandibular clase III, 521-522,521
para protrusion maxilar clase II, 519,519
suposiciones hechas en, 518
Cromosoma(s), 231
sexual, trastornos de ios, 255, 234
trastornos de ios, 234,235
síndrome de Down como, 245-246, 245
síndrome de Klinefelter como, 246
síndrome de Turner como, 246
en varones normales. 232
Crónica, histiocitosis X progresiva. 78-79
osteomielitis, con periostitis proliferativa, 57c, 58
Crouson, síndrome de, 240
Cuello, examinacióndei, en niños de seis a 12 añosde edad,
427
en niños de tres a seis anos de edad. 268,269c-270c,
270
Cuero cabelludo, examinación del, en niños de tres a seis
años de edad, 269c
648 índice alfabético
DCPO (dientes cariados, perdidos y obturados), en niñosde
Estados Unidos de los Í2a los 17 años de edad,
562, 562c, 563c
DDAVP (l-desamino-8-D-arginina vasopresina), para he­
mofilia A, 80
De fresa, lengua, 75
De la concepción a los tres años de edad, 141-249
cambios, cognoscitivos de los, 177-178
craneofaciales de, 146-151
dentales de, 151-176
atrición en, 171-172,171,173
calcificación en, 162,164, 165,165c, 166-168
crecimiento y, 153-162
aposición en, 160,362,163-164
histodiferenciación en, 156-159, 158
iniciación en, 153,153-154
morfodiferenciación en, 158,159, 160,160-162
proliferación en, 153, 755-756, 157-158
en dentición, primaria, 172, 172c, 174-175
secundaria, 172c, 175-176
erupción en, 165,169-171, 170-171
emocionales de, 178-179
físicos de, 143, 144c, 145-146
sociales de, 179-180 _
dinámicas de cambio, 143-186
prevención de enfermedad dental, 198-215
aplicación de fluoruros, 200, 202-203, 206-208
fundamentos para, 200
mecanismos de acción y, 200', 202
seguridad y toxicidad de, 207-208
sistémica, 202-203,203c, 206c, 206-207
temas involucrados en, 204-206
tópica, 207-207c
consejos prenatales y, 198-200,199c
cuidado en el hogar y, 209-210
dieta y, 208-209
factores de riesgo asociados con, 201
recomendaciones para, 201c
succión no nutritiva y, 231-214,212-214
De la concepción al nacimiento, fases en, 143
De mano, piezasde, cuidado de las, en control de infección,
De soporte, auxilio médico, en urgencias, 133
De vaca, leche, fluoruro en, 202
Dccir-mostrar-hacer, método de, para el control del paciente,
350
Deg! ución, del adulto, 212, 212
infantil, 232,212
Dens evaginatus, 62-63, 62,532, 533
Dens in dente, 63
Dental
asistente, inyecciones y, 392, 392
caries. Véase Caries.
cita, final de la, 354
momentos críticos en la, 353-355
control, de quemaduras eléctricas, 191-193, 792
cuidado, preventivo, recomendaciones parael, 200,20 le
erupción, 165,769-777, 170-171
causas de, 171
definición de, 175
fases de, 170,770-777
en niños de seis a 12 años de edad,ectópico, 432,432
alineación probable y problemas de espacio y,
526-529, 527-528
falla básica de, 434
lingual, 432, 433
secuencia de, 412,472
germen, 153, 755, 760
definición de, 176
desarrollo del, 153
historia, en niños de tres a seis años de edad, 266-267,
267c
en traumatismo de dientes primarios, 222
lámina, definición de la, 176
operatoria, atención a los padres en, 355,357
órgano, capas del, 758
definición del, 176
papila, 153, 755
definición de, 176
retrocuspídea, 32c
pasta, que contiene fluoruro, 207,293, 456, 594
pérdida, prematura, mantenimiento de espacio en la,
367-374
pulpa. Véase entradas de Pulpar.
quiste de la lámina, del recién nacido, 49c, 50
saco, 755,157
definición del, 176
seda. Véase Seda dental.
sillón, 353
Dental, enfermedad
en adolescentes, epidemiología y mecanismos de, 561-
566
prevención de, 591-594
desde la concepción a los tres años de edad, 198-215.
Véase también De laconcepción a los tres años
de edad, prevención de enfermedad dental.
epidemiología y mecanismos de, 180-185
conceptos actuales del proceso de caries en, 180-
181,757-782
desmineral i zación y mineralización en, 183-185
formación de placa en, 182, 782
histopatología de la lesión en la superficie en, 182-
183, 785
microbiología de la caries en, 181
trasmisión de Streptococcus ?nutans en, 181-182
en el lactante Y niño preescolar, prevención de, 187-
188
en niños de tres a seis años de edad, prevención de,
286-293. Véase también Tres a seis años de
edad, niños de, prevención de la enfermedad
dental en.
de los seis a los 12 años de edad, epidemiología y
mecanismos de, 417-424
prevención de, 455-461. Véase también Seis a 12
años de edad, niños de, prevención de la enfer­
medad dental en.
Dental, examinación, del adolescente, 568-590. Véase tam­
bién Adolescente(s).
de lactante y el niño preescolar, 187-196
procedimiento para, 789, 189-190

urgencia, 190-191,797
de niños de seis av12 años de edad, 426-452. Véase
también Seis a 12 años de edad, niños de.
de niños de tres a seis años de edad, 265-285. Véase
también Tres a seis años de edad, niños de.
Dental, experiencia,en el control de niños de tres a seis años
de edad, 349-353
control de voz y, 350
experiencia antes de la cita y, 349-350
método mostrar, decir y hacer, y, 350
premio y comunicación y, 351-352
restricción física y, 351,351-352
técnica mano sobre boca y, 350-351
Dentales, cambios, en adolescencia, 559
desde la concepción a los tres años de edad, 151-176.
Véase también De la concepción a los tres años
de edad, cambios dentales de.
en niños de seis a 12 años de edad, 412,412-414,414
de los tres a los seis años de edad, 257,257-258
creados por hábitos bucales, 375-382
Dentales, materiales, 295-305
agentes de adhesión dentinaria como, 298
barnices cavitarios como, 298
bases y recubrimientos como, 295-298
cementos como, 304c, 305
restaurativa, 298-300, 305
amalgama como, 298-300
ionómero de vidrio como, 303,305
resina compuesta como, 300-303,300-301
selección de, para restauraciones estéticas, 596-597,
597-598
de uso frecuente, disponibilidad, composición y con­
sideraciones clínicas de los, 296c
Dentales, problemas, ortodoncia para, en adolescentes,
587-590,588-589
en niños de seis a ocho años de edad, 525-550
en niños de tres a seis años de edad, 384
Dentales, procedimientos, cuidado del paciente durante,
354. Véase también Paciente, manejo del.
endocarditis bacteriana y régimen profiláctico para,
124, 124c, 125c *
Denti di Chiaie, 564
Denti neri (negros, dientes), 564
Denti scritti (dientes escritos), 564
Dentición. Véase también Dientc(s); diente específico, por
ejemplo, Incisivo(s).
anomalías de, 59-70
en color, 69-70
en estructura, de cemento, 69
de dentina, 67-69
de esmalte, 63-66
en forma, 62-63
en número, 59-61
en tamaño, 61-62
cronología de, 172c
en desarrollo, efectos de la succión no nutritiva en, 214
discusión de la, durante el consejo prenatal, 199-200
primario. Véase Primarios, dientes.
secundario. Véase Permanentes, dientes.
Dentífrico que contiene fluoruro, 207
índice alfabético 649
para adolescentes, 594
para niños, de seis a 12 años de edad, 456
de tres a seis años de edad, 293
Dentígero, quiste, 5 le, 52
Dentina
adhesión con ionómero de vidrio a la, 297
anomalías de la, 67-69,67-68
trastornos que presentan, 69c
calcificación de la, 162
contenido químico de la, 165c
displasia, tipo i de Shields, 67, 67
tipo II de Shields, 67-68,68
fractura de, tratamiento de la, 227,506,506
Dentinoblasto, definición del, 175
Dcntinogénesis imperfecta, 67, 67
Dentoalveolar. cirugía, 402-403
Dcntofacial, anomalías, en ni ños de tres a seis años de edad,
383
Deportes, odontología en los, 615-616
actividades profesionales en, 620
protección bucal y, 614, 616-620
1 -Desamino-8-D-arginina vasopresina (DDAVP), para he­
mofilia A, 80
Desarrollo
del adolescente, 574,575-577,576-577,611-614, 612
anomalíasdentales durante. Véase Dentición, anomalías
de.
definición de, 152
dental, iniciación del, 153,153-155
desde la concepción hasta los tres años de edad, 141-142
después del nacimiento, 150-151,150-151
de la estructura de cabeza y cara, 146c
etapa presomítica de, 146
intrauterina, 146-150,147-150
de los seis a los 12 años de edad, 427c
de los tres a los seis años de edad, 268,268c
variables fisiológicas durante el, 88c
Desechos, eliminación de los, en control de infección, 20-
21,22
Desinfección, en control de infección, 19-21
definición de. 19
de medio ambiental, superficie y equipo, 21
Desmineraüzación, del esmalte, 183-185
Desplazamiento, lesión con, de dientes primarios, 217
Dextrcsa, para hipoglucemia, 132
Diabetes sacarina, 76
cuidado de urgencia de la, 138-139
tratamiento de ia, 76
Diacepam (Valium), para el estado epiléptico, 131
Diafragma, en ventilación, 88
Diastema.en el adolescente, restauración estética del, 601 -
602
técnica clínica en, 602, 602
en niños de seis a 12 años de edad, 535-536,536-537
línea media, 434,434
D\zmt{s). Véasetambién\ascv\\™&a$de Dental; Dentición;
diente determinado, por ejemplo. Incisivos.
anterior, reemplazo protésico de, 332-333,332
ciclo de vida de, 173
etapa, de aposición de, 163
 650 índice alfabético

de calcificación de, ¡64 consejos y, 291-292

de erupción de, 169 control de, 286,290-291,29ic
de histodiferenciación de, 156 Difenhidramina(Benadryl),parareaccionesalérgicas, 131,
color de, anomalías de, 69-70, 70 136
restauraciones estéticas y, 599-600 Difteria-tétanos-tos ferina, inmunización para, 218, 222
desarrollo de, 151-153 Digital, hábito de succión, 213-214,213,375-378
etapa de yema en, 152,152 en lactante, 213, 213
desgaste de, 381,38/ síntomas clásicos de, 375-376,376
erupción de. Véase Dental, erupción. tratamiento para, 376-378,377-378
estructura de, anomalías de, 63-69 Dilaceración, 63, 64
en cemento, 69, 69 Dimetacrilato trietileno de glicol (TEGDMA), composición
en dentina, 67-69,67-68,69c química del, 300,300
en esmalte, 63-66,64c, 65-66,66c Dinámicas de cambio, en el adolescente, 555-567
en niños de seis a 12 años de edad, 431 -432,431 de la concepción a los tres años de edad, 143-186
etapa de campana de, 157,159 de los seis a los 12 años de edad, 409-424
cxaminación de, en niños de tres aséis años de edad, 270c social, 259-260
extracción de. Véase Extracción(es). de los tres a los seis años de edad, 253-264
forma de, anomalías de, 62-63,63c, 63-64 Dique de hule
restauraciones estéticas y, 600 colocación de, 309-310
con fóselas y fisuras. Véase Fosetas y fisuras. preparación para, 308, 309, 309
fractura de. Véase Fractura(s). control de infección en, 25
fusión de, 62 eliminación de, 310
germinación de, 62 grapas para el, 309,309c
impacto posterior de, 433-434 uso de, en odontología restaurativa, 308-310
irregularidades de, tratamiento con aparatos para, 533, ventajas del, 308
534, 535-538, 536-537 Disostosis cleidocraneal, 240, 240
moteados, fluoridación del agua y, 564 Displasia, ectodérmica, 243-244, 243-244
número de, anomalías de, 59-61,60, 60c-61c fibrosa, 55,56c
en niños de seis a 12 años de edad, 429-431,430- de hueso primario, 238,238
431 Dista!, zapata, aparato de, para mantenimiento de espacio de
perdidos. Véase Perdidos, dientes.
dientes primarios, 372,373
pigmentación de, 225
Distracción, técnicas de, en el control del paciente, 352
restauración estética en, 602-603,606-609, 606-609 Documentación de conformidad, en control de infección,
posición de, 432-435, 433-434
primarios. Véase Primarios, dientes- Dolor, 91
reimplantación de, 514-515» 514 y control de ansiedad, 102-119
procedimientos para, 515 analgésicos en, 107-108
secundarios. Véase Permanentes, dientes. anestesia, general en, 103
sondeo periodonta! de, 266 local en, 103,104c, 105-107
supernumerarios. Véase Supernumerarios, dientes. sedación consciente en, 111
tamaño de, alineación probable y problemas de espacio agentes farmacológicos para, 117-119,117c
y, 531,532,533 guiasen, 112
análisis de, 437,438 vías de administración para, 113-117
anomalías de, 61-62 sedación profunda en, 111
discrepancia en, 437, 439-440 tendencias en, 7
de Turner, 612, 612 definición de, 92
de yema, definición de, 176 en enfermedad pulpar, 337,337
desarrollo del, 152, i 5 2 en niños, 95-96, 96
Dieta
factores de exacerbación, 97c
en adolescentes, evaluación de la, 613-614
medidas de intensidad de, 97c
prevención de enfermedad dental y, 592-593 técnicas de manejo de conducta de. 97,98c-99c, 99
complementos de fluoruro en la, 202-203, 203c, 206c, consecuencias a corto y largo plazo de, 99-100
206-207 percepción del, efectos del SNC en, 93-94
en lactantes, prevención de la enfermedad dental y, 208- elementos, cognoscitivos del, 94-95
209 emocionales de la, 95
enniñosdeseisa 12 años de edad, caries y, 420-423,42 le temas no farmacológicos en, 91-101
consejos y, 422-423 teorías de, 92-93
prevención de enfermedad dental y, 459-460 control entrada, 93
en niños de tres a seis años de edad, complementos de especificidad en, 92
fluoruro a, 286-287 patrones en, 92-93

Domésticos, trabajos, en control de infección, 22-23
Down, síndrome de (trisomía 21), 245-246, 245
Duro, paladar, anestesia del, 394,394
hematoma del, 581,582
Ectodérmica, displasia, 243-244, 243-244
Ectodermo, definición de, 175
Edad, concentración alveolar mínima y, 86
medidas de intensidad del dolor y, 97c
EENT (estimulación eléctrica nerviosa transcutánea), 93
Efedrina, para hipotensión, 132
Eficacia de costos, de la fluoridación del agua, 566
Egocentricidad, en el adolescente, 559
Ehlers-Danlos, síndrome de, 237
Eléctricas, quemaduras, en el lactante y niño preescolar,
tratamiento de las, 191-193,192
Elevador perióstico, 398,398
Embarazo, prescripción de fluoruros sistémicos durante el,
206-207
tratamiento dental durante el, 199c
Embrión, cara del, 146,147
cavidad bucal, del, 146,148
placas palatinas, en, 146,148
Emocionales, cambios, en el adolescente, 560
en el lactante a los tres años de edad, 178-179
de los seis a los 12 años de edad, 415-416
de los tres a los seis años de edad, 259
elementos, de percepción de dolor, 95
Emocionalmente, niño afectado, 357
Encefalinas, en la percepción del dolor, 92,93-94
Encía, inflamación de la. Véase Gingivitis.
Endocarditis bacteriana, profilaxia para, 123-125, 124c-
125c
Enfrentamiento, estrategias de, en control de dolor, en 94-
95
Entrenamiento y mantenimiento de registros, en control de
infección, 23
Entrevista, en el examen de lactantes y preescolares, 188-
189
Epidermólisis bulosa distrófica, 69
Epinefrina, para asma, 138
dosis recomendada de, 391c
para reacciones alérgicas, 131,136-137
Epsilon-aminocaproico, ácido (AEAC), para hemofilia A,
80
Epuliscongénito, 47, 48c
Equimosis, 37, 38c
Equipo de desinfección, 21
Equipo dental, para examinación intrabucal, de tres a seis
años de edad, 275 "
para extracción dental, 396,397
Eritema multiforme, 40c, 41
Eritromicina, 123
para gingivitis ulceronecrosante aguda, 627
profiláctica, para endocarditis bacteriana, 124c
Erosión(es), traumática, 38c, 39,41
Erupción, dental. Véase Dental, erupción-
gingivitis por, en los adolescentes, 625,625
quisle de, 49c, 50
índice alfabético 651
Escamoso, papiloma, 42c, 43
Escaras, formación de, 36c, 37
Escarlata, fiebre, 75
Esclerosante, osteomielitis, focal, 57c, 58
Escolar, niño. Véase Seis a 12 años de edad, niños de.
"Escrotal", lengua, en síndrome de Down, 245-246
Esmalte
agentes de adhesión ai, resina compuesta como, 303
anomalías del, 63-66
calcificación del, 162
contaminación con saliva de, 486-487,486
contenido químicos de, 165c
defecto hereditario de, 64c, 64-65,65
desmineralización y remineralizacióndel, 183, 185
erosión de, línea y, 579,580,581
fractura del, tratamiento de la, 227,506
gTabado,4% 1-483,481-482. Véase también Acido graba­
dor, técnica con.
hipocalcificación de, 66
hipoplasia de, localizada, 66,66
del medio ambiental, 65-66,66c
pigmentación dental y, 70
interfase resina, 483-485,482-485
lesiones en la superficie lisa del, histopatología de las,
182-183, 182-183
línea neonatal en, 168
microabrasión de, 604-606, 604-605
pulpa del, definición de, 176
Espacio, análisis del, en niños de seis a 12 años de edad,
437-438,440-441,447-442
mantenimiento de, consideraciones generales en, 367-
369,368-369
en niños de seis a 12 años de edad, 525-526
en niños de tres a seis años de edad, 367-374. Véase
también Primarios, dientes, mantenimiento de
espacio de.
Espectro de cobertura, de antibióticos, 120-121, 121c
Esqueléticas, relaciones, en adolescentes,problemas de las,
577,577,586-587,587
en niños de seis a 12 años de edad, modificación del
crecimiento aplicado a, 519-522
en deficiencia mandibular clase II, 520,521
en exceso mandibular clase III, 521-522,522
en protrusión maxilar clase II, 519,519
problemas de, 517-525
en niños de tres a seis años de edad, problemas de. 383
Esqueleto, envejecimiento del, crecimiento del, 556c
Estado epilept ico, diacepam para el, 131
Estafilococos, que causan impetigo, 74
Estañoso, fluoruro, en gelatinas, 207
Ester(es), como agente anestésico local, 103
Esterilidad, definición de, 19
Esterilización, central, 20
en control de infección, 19-21
frío, 20
técnica de, 20
Esteroides, uso de urgencia de los, 131-132
Estética, en el adolescente, 596-610. Véase también Ado­
lescente^), restauraciones estéticas para los.
dientes primarios perdidos y, 368,368
652 índice alfabético

Estimulación, analgesia producida por (APE), 93 farmacocinesis, 84-86, 85

nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), 93 ingesta y absorción de, 84-85
Estirofoam, bloque de mordida con, 451, T'53 metabolismo de, 86
Estrellado, retículo, 157 ruta de administración de, 113-117
definición de, 176 por inhalación, 113-114
Estreptococo betahemolítico, que produce fiebre escarlata, intramuscular, 115-116
75 intravenosa, 116-117
que produce impetigo, 74 subcutánea, 116
Etidocaína, propiedades de la, 104c vía oral, 114-115
Etilcno, óxido de, esterilización por, 20 para sedación consciente, 117c, 117-119
Evaluación antes de la cita, en el examen del lactante y el sensibilidad del sitio receptor de, 85-86
niñopreescolar, 188 para urgencias medicas, 130-133
Excreción de fármacos, 86 uso ilícito de, en adolescentes, 573
Exofíticas, lesiones, submucosas benignas, 44c, 45, 46c, utilizado en el control del paciente, 352-353
47, 48c Farmacocinética, de los fármacos, 84-86,85
Experiencia antes de la cita, en el manejo del paciente, 349- Farmacológicos, agentes. Véase Fármaco(s).
350 Fase ies
Experimentación en el adolescente, 573 en el síndrome de Apert, 241
Exposición, precauciones para el control de, 22-23 en síndrome braquiootorrenal, 239
en control de infección, 19 en síndrome de Bcckwith-Wiedemann, 247
Extrabucal, examinación, después de traumatismo en la en síndrome de Down, 245
dentición primaria, 222 en síndrome de Hurler, 242
Extracción(es), 396-401 en síndrome de Prader-Silli, 246
en síndrome de Treacher Collins, 239
consideraciones generales en, 396-399,597 en síndrome de Williams, 247
de dientes anteriores, mandibulares, 400 Férrico, sulfato, como aposito pulpar, 342
maxilares, 400, 401 Férulas comisurales, 192,192
equipo para, 396, 397 en adolescentes, 609-610
fórceps para, 396, 397 en lesión, con avulsión, 515,515c
fracturas radiculares de dientes primarios y, 400-401, con extrusión, 513-514,515c
402 por luxación, 514,515c
en infecciones ortodóncicas, 404 Ferulización, técnicas de, 515
lista de instrucciones posoperatorias y, 399c
de molares, mandibulares, 400,401 Fcto,crecimientoydesaiToIlodel, 146-150,147-149. Véase
maxilares, 399,399 también De la concepción a los tres años de
preparación preoperatoria para, 396,397 edad.
Extrusión, de dientes primarios, 218,219 Fibrodontoma, 53c
tratamiento de, 228 Fibroma, ameloblástico, 52,53c
de dientes secundarios, 513-514, 513 de células gigantes, 42c
osificante periférico, 44c, 45
traumático, 42c, 43
Facial, hemihipertrofia, 61, 62 Fibromatosis, gingival hereditaria, 45, 46c
mascarilla(s), para atletas, 614 Fibrosa, displasia, 55,56c
para deficiencia maxilar en clase III, 521,521 Física, examinación, urgencias médicas y, 127-128
vello, en varones, 576,577 restricción, en manejo de dolor y ansiedad, 99c
Factor VIII, deficiencia del, (hemofilia A), 79-80 en manejo del paciente, 351,351-352
para hemofilia A, 79 Físicos, cambios, en adolescentes, 555-556
FAÍNE (fármacos antiinflamatorios no esteroides), para desde la concepción a los tres años de edad, 143-146,
alivio del dolor, 108 144c- 146c, 145
dosis recomendada de, 108 en niños de seis a 12 años de edad, 409
Falciformes, anemia de células, 77 en niños de tres a seis años de edad, 253
características de las, 242 Fisurada, lengua, 32c
enfermedad de células, 242 Fisuras. Véase también Fóselas y fisuras.
Familiar, desintegración, 9-10 caries de, 183
poliposis, 239 comisurales, 32c
Faringe, examinación de la, en niños de tres a seis años de labiales congenitas, 32c, 33
edad, 269c Fluconazol, 126
Fármaco(s). Véase también grupo de fármacos específico y Fluoridación
grupo específico. del agua, 7, 202
distribución de!, 85 caries en el adolescente y, 564
excreción del, 86 descontinuación de, efectos de, 566-567
 índice alfabético 653

eficacia de costos de, 566 epidemiología de, 463-465, 463c-464c

estado actual de,*566 histopatología de, 466-467, 467-468
futuro de, 566 incidencia de, 464,464c
historia de, 564-565,565 prevención de, exámenes clínicos en, 473-477
"efecto de halo" de la, 204,206 programa de selladores, enjuagues con fluoruro en,
Fluorosis 477.477c
aumento de prevalencia para, 203 restauración de resinas en, 475-476,475c, 480-481,
hipoplasia del esmalte y, 66 480
índice de, 565,565 selladores en, 467-470, 469c, 473-475, 474c, 478,
pigmentación dental y, 70 479,480
problema de, 8 morfología de, 465, 465-466
Fluoruro Fosfato de zinc, cemento de, 297
en el agua, 7,202. Véase también Fluoridación del agua. contra otros cementos, 304c
aplicación de, 200,202-208 Fosfatos, efectos que inhiben la caries de los, 422
para adolescentes, 593-594 Fotoactivada, resinas, 468
métodos en, 593 Fotoactivado, seilador, curado con láser, 468-469
fundamentos para, 200 Fotocurada, resina compuesta, polimerización de la, 597,
indicaciones para, 202 597-598
programación de dosificación diaria en, 203,203c Fractura(s)
temas que involucran la, 204-206 de coronas, 217, 218,510,510
complementos dietéticos de, 202-203,206-207 de dentina, tratamiento de, 227,506,506
prescripciones para, 206,206c de dientes anteriores, restauración estética de, 600,600-
dosis letal de, en los niños de tres años de edad, 207 60!
en forma de tabletas, 203 de esmalte, tratamiento de, 227,506
ingesta excesiva de, control de la, 207-208 facial, signos y síntomas de la, 403-404,404
liberación de, en selladores, 485-486 de hueso alveolar, 513,514
mecanismo de acción de, 200,202 de pulpa, tratamiento de, 227,506-510,507^509
para niños de seis a ocho años de edad, 455-457 de raíces, 218,510
aplicación profesional de, 457 tratamiento de, 228
para niños de tres a seis años de edad, 286-290 Frank, procedimiento de, 501-502, 503
aplicación profesional de, 287 Frenectomía, 402
consideraciones, de costo-beneficio en, 288 Fructanos, formación de, 182,182
Fuerza, de blanqueamiento, de dientes pigmentados, 608-
del paciente especial y, 289-290
indicaciones para, 287-288 609
métodos de, 289 Fusión de dientes, 62
profilaxis antes de, 288-289
supiementación dietética de, 286-287
tópico, 287 Gamma-ami nobutí rico, ácido (GABA), en percepción de
preparaciones liquidas de, 203 dolor, 92 f
prescripción inadecuada de, 208 Gardner, síndrome de, 239
seguridad y toxicidad de, 207-208 Garra, caninos en forma de, 62, 63
selladores y, efecto combinado de, 477,477c Garre, osteomielitis de, 57c, 58
sistémica, 202-203, 203c, 206c, 206-207,456 Gastrointestinal, tracto, influencia del, en ia absorción de
prescripción de, durante el embarazo, 206-207 fármacos, 85
superficies Asuradas y, 467 Gate (umbral), teoría de, del control de la percepción del
tópicos. Véase Tópico, fluoruro. dolor, 93
con vitaminas, fórmulas de, 203 Gelatina, como agente grabador, para restauraciones estéti­
Fluoruros, gelatinas con, concentradas, para adolescentes, cas, 289
594 Gelatina-portaimpresiones, sistema de, para aplicación de
Focal, osteomielitis esclerosante, 57c, 58 fluoruro, 289
Fontanelas, 150 Geminación de dientes, 62
Fórceps, extracción con, 396,397 Gen, dominante, 231, 232
Fordyce, granulos de, 32c impreso, 243
Forma de los dientes, anomalía de la, 62-63,62-64,63c trastornos asociados con. 246-248,246-247
Formocresol, en pulpotomía, 341, 500 recesivo, 231,233,233
sustitutos posibles para, 341 -342 General, anestesia, 111
Fosetas y fisuras para el control del dolor y ansiedad, 98c, 103
caries en, alternativas de tratamiento para, 470, 471c, Genes impresos, 243
472-473 . trastorno asociado con, síndrome de, Angleman, como,
diagnóstico de, 470 247
6 54 índice alfabético

Beckwith-Wiedemann como, 247-248, 247 trastornos asociados con, 235-241

Prader-Willi como, 246,247 gen impreso, trastornos asociados con, 246-248
Williams como, 247,248 ligado a X, 233-234, 233
Genéticos, trastornos, congénitos. Véase Congénitos, tras­ trastornos asociados con, 243-244
tornos genéticos. patrón hereditario mendeliano de, 231
Gcntamicina profiláctica, para endocarditis bacteriana, 125c poligenético, 234
Gingival, fibromatosis, hereditaria, 45,46c
trastornos asociados con, 244-245
índice (IG), 428
recesivo, 231,233,233
tumor de células granulares, congénito, 47,48c trastornos asociados con, 241-243
Gingivitis Heridas, por punción, 403
en adolescentes, 622 Herpangina, 73, 73
crónica, 623 Herpes labial, 72
erupción, 625, 625 manifestaciones gingivales y periodontales del, 629c
ulcerativa necrosante aguda, 626-627,626 recurrentes, 38c, 39,41
en niños de tres a seis años de edad, 363, 363 Herpes simple, agentes antivirales para el, 126
puberal, 624,624-625 recurrente, 72
Gingivostomatitisherpética, 71-72, 72 virus del, 71,72
Glomerular, filtración, índice de, 89 Herpes zoster (varicela), 72
Glositis, migratoria benigna, 34c, 35 Herpética, gingivoestomatitis, 71-72, 72
romboidea mediana, 40c, 41 Hertwig, vaina radicular epitelial de, definición de la, 176
Glucagon para hipoglucemia, 132 Híbrida, resina compuesta, 303
Glucanos, formación de, 182,182 Hidrato de cloral, 113
Glutaraldchído como sustituto del formocreso!, 341,341 Hidrocortisona, succinato de sodio (Solu-Cortef), para
Goma de mascar, efecto anticaries de la, 459 insuficiencia suprarrenal, 131-132
Gonorrea, manifestaciones gingivales y pcriodomales de Higiene, bucal, en niños de seis a 12 años de edad, 429,436
la, 629c en niños de tres a seis años de edad, 293
Gorlin, síndrome de, 238-239 personal en adolescentes, 593
Granular, tumor de células, gingival, congénito, 47,48c Hiperemia pulpar, 224-225
Granuloma, de células gigantes, central, 54c Hipcrodoncia, 59, 60,61
periférico, 44c síndromes que muestran, 60c, 61c
piógeno, 44c, 45 Hipcrplasia papilar, 42c, 43
Grapa(s), para dique de hule, 309, 309c Hiperqueratosis focal, 34c
Grasa(s), corporal, 87 tabaquismo y, 630, 630
efectos de inhibición de caries de la, 422 Hipertermia maligna, 237-238
Guantes, en control de infección, 18 Hiperventilación, cuidado de urgencia de la, 137-138
Hipocalcificación del esmalte, 66
Hipodoncia, 61
con displasia ectodérmica, 61
Habla, lenta o alterada, pérdida de dientes primarios y, 367- síndromes que muestran, 61c
368 Hipofosfatasia, 69, 69
Hawley, aditamentos tipo, para reemplazo de dientes an­ Hipoglucemia, dextrosa para la, 132
teriores, 332 glucagon para la, 132
diseños de la placa férula, para mordida cruzada poste­ Hipoparatiroidismo, anomalías de dentina asociadas con,
rior, 387,388 68, 69c
Hemangioma congénito, 46c Hipoplasia. en adolescentes, restauración estética y, 603
Hematoma. 49c del esmalte, localizada, 66, 66
palatino, 5 8 1 , 5 5 / del medio ambiente, 65-66,66c
Hemifacial, hipertrofia, 61,62 pigmentación dental y, 70
Hemofilia A (deficiencia de factor VIH), 79-80 localizada, del esmalte, 66, 66
consideraciones dentales en, 80 Hipotensión, cloruro de calcio para la, 133
Hemoglobina S, en anemia de células falciformes, 77 efedrina para, 132
Hemolítico beta, estreptococo, que causa fiebre escarlata, metoxamina para, 132
75 Histiocitosis X, 78-79
Hemorragia pulpar, 225 diseminada aguda, 79
Hereditaria, dentina opalescente, 67 localizada benigna. 78, 78
progresiva crónica, 78-79
fibromatosis gingival, 45, 46c
pronóstico para, 79
Herencia
Histodiferenciación, definición de, 176
cromosómica, 234, 235
trastornos asociados con, 245-246 de desarrollo dental, 156-159, 158
dominante, 231, 232 H1V (virus de inmunodeficiencia humana), 80, 81

HIV infección por. Véase Humana, virus de inmunodefi-
ciencia (HIV), infección por.
Hixon-Oldfather, análisis de, 438
Hogar, cuidado en el, de los adolescentes, 593
para el lactante hasta los tres años de edad, 209-210
para el niño de seis a 12 años de edad, 457-459,458-
459
para los niños de tres a seis años de edad, 292-293
Howe, pinzas de, 313,314
Hueso, contenido químico del, I65c
lesiones inflamatorias del, 57c, 58
quistes y neoplasias, no odontogénicos del, 54c, 55,56c
odontogénicas, 5 le, 52,53c
seco congelado, como aposito pulpar, 341
Humana, virus de inmunodeficiencia (HIV), 80
infección por, adulto y adolescente, categorías de
transmisión en, 81,8 le
pediátrica, 80-83
agente causante, 80-81
categorías de transmisión en, 81,8 le
consideraciones odontológicas en, 82c, 82-83
diagnóstico de, 82
evaluación de, 81-82
tratamiento para, 82
Hurler, síndrome de, 242,242
Hutchinson, incisivos de, 66
Ibuprofeno, dosis recomendada de, 108
IG (índice gingival), 428
Ilícito, uso, de fármacos, en adolescentes, 573
Impetigo, 74-75
buloso, tratamiento del, 75
no buloso, tratamiento del, 74-75
Impresión, material de, desinfección del, 26
Incapacidades del desarrollo, en adolescentes, dieta, 592
en niños de seis a 12 años de edad, cuidado en el hogar,
458,459
dieta, 460
en niños de tres a seis años de edad, cuidado en el hogar
y* 293
Incapacitado, paciente, odontología para el, 7
Incisivo(s)
central único, 239
erupción ectópica de laterales, 527
fracturados, restauración estética de los, 600,600-601
de Hutchinson, 66
laterales en forma de clavija, 431
restauración de los, 602
maxilares. Véase Maxilar, incisívo(s).
movimiento vestibulolingual del, hábitos de succión
digital y de pulgar como, 375-376,376
primarios, anestesia de los, 393-394,393
anteriores perdidos, 367-368,368
comparación de las técnicas de cobertura total para,
329c
extracción de, 399-400,399-400
lesión traumática a, 217-218, 217-219
protrusión de, 384-385,384
reemplazo protésico de, 332-333,332
índice alfabético 655
restauración de, 326-332
cobertura coronal total en, 328,328,329c, 330
corona de acero de cara abierta en, 330-332,331
coronas de resina en, 329,330
resina, clase III, 326-328,326-327
clase V, 328
retrusión de, 384-385,384
tratamiento ortodóncico de los, 384-385,384
protrusión de, 547
secundarios, anestesia de los, 393-394,393
cronología de, 172c
desarrollo de, 412,413,414
erupción lingual de los, 432,433
Incremental, línea de Retzius, 165,166-167
Independencia en el adolescente, 573
Infantil, deglución, 212,212
Infección(es)
control de, 13-30
avances en, 13-14
consideraciones del medio ambiental pediátrico en,
27-28,2 7-28
dirección futura en, 28-29
esterilización y desinfección en, 19-21
evaluación del paciente en, 14-16,16c
en ortodoncia, 27
en pacientes de alto riesgo, 26-27
programación en, 27
protección personal en, 16-19,17
técnica aséptica en, 21,22-23,24-26, 24c, 25, 26
tendencias en, 8
odontogénica, 404-405
Inflamatoria, resorción, de dientes primarios, 226
de dientes secundarios, 511,511
Inflamatorias, lesiones, de los maxilares, 57c, 58
Informe de consentimiento, 356
odontología e, 11
Infraorbitario, inyección para bloqueo, 394
Inhalación, administración de fármacos por, 113-114
ventajas y desventajas de, 113
Iniciación, definición de, 176
de desarrollo dental, 153,154-155
inmunizaciones), contra difteria-tétanos-tos ferina, 218
empleo, en control de infección, 18
de lactantes y niños, programación recomendada para.
16c
Inmunodeficiencia adquirida, síndrome de (SIDA)
HIV causante, 80. Véase también Humana, virus de
inmunodeficiencia (HIV), infección por.
manifestaciones gingivales y periodontales de, 629c
pacientes afectados por condiciones bucales, 82c, 83
Instrumentación, en odontología restaurativa de dientes
primarios, 306-307
Intrabucal, examinación
en adolescentes, 578,612-613,612
después de traumatismo a la dentición primaria, 222-
223
en niños de seis a 12 años de edad, 428-447,449-450
análisis, de espacio y, 437-438,440-441,441-442
de las películas cefalornétricas de cabeza y, 442-
444,443-449, 447, 449-450
656 índice alfabético

de tamaño dental y, 437,438-440 cuidado dental preventivo en, recomendaciones para,

de higiene bucal, 429,436 200,201c
de oclusión, 429-437,430-436 inmunización del, programación recomendada para la,
alineación y, 429 16c
dimensión, anteroposterior y, 435,436,436 recién nacido, quistes palatinos y de lámina dental de,
vertical y, 437 49c, 50
estructura dental y, 431-432,431 ríñones en el, 89
número dental y, 429, 430-431, 431 succión no nutritiva en, 211-214, 212-214
posición dental y, 432-435,432-434 tumor neurectodérmico en el, 54c, 55
relación transversal y, 436 Lactante y niño preescolar, examinación del, 187-196
técnicas de diagnóstico ortodóncico para, 437-438, guíaanticipatoriaen, 193, 194c-195c
438-449, 440-444, 447, 449-450 implicacionesclínicasdelnacimientoapretérminoen,
de trastorno periodontal, 428-429, 429, 434, 435- 193, 196
436 objetivos del, 187-188
en niños de tres a seis años de edad, 274-281 pasos en, 188-190,189, 190c
alineación en, 275,276, 277 por quemaduras eléctricas en la boca, 191-193,192
dimensión, anteroposterior en, 277,278 urgencia en, 190-191,191
vertical en, 280,280-281 Lámina dental, quistes de la, en el recién nacido, 49c, 50
equipo para, 275 Láser, uso del, con selladores, 469
evaluación oclusal en, 275 Lavandería, en control de infección, 22
relación transversa en, 277, 279, 280 Lengua, "escrotal", en síndrome de Down, 246
Intramuscular, administración de fármacos por vía, 115- examinación de la, en niños de tres a seis años de edad,
116 269c
Intrauterino, crecimiento, 146c, 146-150,147-150 fisurada, 32c
Intravenosa, administración de fármacos vía, 116-117 en forma de fresa, 75
Introspección, ene] adolescente, 559 protrusión de la, 380
Introvertido, niño, 357-358 Lenguaje, del nacimiento a los dos años de edad, 144c
Intrusión de dientes primarios, 218, 219 Lesión. Véase Traumatismo.
tratamiento de, 228, 228 Leucemia linfoblástica aguda, 76-77, 77
Inyección(es), control del paciente y, 354 Leucoedema, 34c, 35
técnica del operador para, 392-393,392 Lidocaína (xilocaína), para arritmias ventriculares, 133
Ionómero de vidrio, cemento de, 297-298 dosis recomendada de, 391c
contra otros cementos, 304c propiedades de la, 104c
en restauraciones anteriores y posteriores, 303,305 Ligado a X, herencia, 233, 233-234
como sellador, 469-470, 472,475 trastornos asociados con, displasiaectodérmica como,
Ipeca, jarabe de, para ingestión excesiva de fluoruro, 207 243-244, 243-244
retardo mental como, 243
Linfangioma, 46c, 47
Juego, de nacimiento a los dos años de edad, 144c Linfáticos, ganglios, examinación de, en niños de tres a seis
Juvenil, periodontitis, localizada, 627,627 años de edad, 269c, 270
Linfoepitelial, quiste, 49c, 50
Lingual, arco, para mantenimiento de espacio de dientes
Ketoconazol, 126 primarios, 371-372, 372
Klinefelter, síndrome de, 246 frenectomía, 402
Korff, fibras de, 160,162 tiroides, 32c, 33
Líquidos, corporales, 87
en lactantes contra adultos, 87c
Labial, fisuras, congénitas, 32c, 33 reemplazo de, competición atlética y, 614
frenectomía, maxilar, 402 LLA (leucemia linfoblástica aguda), 76-77, 77
hendidura gingival, 429 Local, anestesia, 390-405
Labio(s) agentes utilizados en, 103
examinación de, 269c por bloqueo, de campo, 391
hendidura de, 244-245, 245 nervioso, 391
manipulación del, hábitos que involucran la, 379-380, complicaciones de la, 395-396
379-380 consideraciones generales para la, 390-392
y paladar hendido, 244-245, 245 para control de dolor y ansiedad, 103-107
posición de, 428,428 para dientes mandibulares, 394-395,395
anteroposterior, 272,272 dosis de la, 105
Laceración facial, cuidado de la, 403 máxima recomendada, 391c
Lactante(s) duración de la, 105
 índice alfabético 657

para incisivos y caninos superiores, 393-394,393 crecimiento y desarrollo intrauterino de la, 148
infiltración local de la, 391 en el nacimiento, 150
mecanismos de acción de la, 103 Maxilar
para molares superiores, 393,393 arcada, colapso de la, por hábitos de succión de pulgar y
potencia de la, 105 digital, 376
propiedades de la, 104c, 105-106 colapso, mordida cruzada posterior y, 385-386, 386
reacciones del sistema, cardiovascular al, 106-107 deficiencia, clase III, 521,521
nervioso central a la, 106 incisivas), anestesia de, 393-394
técnica, del operador para, 392-393,392 extracción de los, 399-400, 401
regional de, 105 perdidos, alineación probable y problemas de espacio,
para tejido palatino, 394, 394 y, 529-530, 529-530 '
tiempo de inicio para, 105 primarios, lesión traumática a los, 217-218,217-219
tópico, 390,391 supernumerarios, alineación posible y problemas de
toxicidad de, 106 espacio y, 530-531, 531
como vasoconstrictores, 105-106 frenectomía labial, 402
Luxación, lesión con, a dientes primarios, 218 molares, anestesia de los, 393, 393
tratamiento de, 228 erupción ectópica de los, 526-527, 528,529
a dientes secundarios, tratamiento de, 512-513 extracción de los, 399,399
intrusiva, 513,513 protrusión, clase II, 519,5/9
lateral, 513,514 Maxilares, caninos, extracción de los, 400
primario y secundario, anestesia de los, 393-394
lesiones inflamatorias de los, 57c, 58
quistes, no odontogénicos de, 54c, 55,56c
Macrodoncia, 61-62,62, 431 odontogénicos de, 5 le, 52,53c
Mácula melanótica bucal, 36c, 37 Mediana, glositis romboidea, 40c, 41
Mal comportamiento, el niño con, 357-360 Médica, evaluación, antes de la participación atlética del
Maligna, hipertermia, 237-238 adolescente, 611
Maloclusión, en adolescentes, 586-587,587 historia, de traumatismo que involucra dientes prima­
en niños de tres a seis años de edad, 384 rios, 218,219-221 222
tratamiento de, tendencias en, 7 Médicas, urgencias, 127-139
Maltrato, infantil, 8-10 asistencia de apoyo en, 133
cuidado del, 133c, 133-139
estudios de caso de, 10
asma y, 138
lesiones dentales causadas por, 217 ataques y, 137
signos cardinales de, 217 circulación en, 135
sexual, en la adolescencia, 572 diabetes sacarina y, 138-139
Mama, desarrollo de la, 576 hiperventilacióny, 137-138
Mandíbula, crecimiento de la, en la adolescencia, 558,559 posición en, 133
crecimiento y desarrollo intrauterino de la, 148 reacción alérgica y, 136-137
Mandibulares) respiración en, 135
caninos, extracción de los, 400 síncope y, 135-136
deficiencia, clase II, 520,521 técnicas invasivas en, 134-135
dientes, anestesia de ios, 394-395,595 tratamiento definitivo en, 135-137
exceso, clase III, 52I-522,522 vías aéreas en, 133-134
incisivos, extracción de los, 400 equipo para, 130
molares, extracción de los, 400,401 fármacos para, 130-133
Mano preparación para, 129-130
lavado de, en control de infección, 24 prevención de, 127-129
y muñeca, radiografías de, 574,576 consulta en, 128-129
pie y boca, enfermedad de, 73, 73-74 historia y examen físico en, 127-128
sobre boca, técnica de, en control de paciente, 350-351 vigilancia del paciente en, 128-129,729
en control de dolor y ansiedad, 98c Médicos, desechos, eliminación de los, 20-21
Marfan, síndrome de, 237 Medio ambiental, desinfección de, 21
Masticación, deficiente, dientes primarios perdidos y, 367 hipoplasia, del esmalte por el, 65-66
músculos de la, crecimiento y desarrollo de los, 146 síndromes que demuestran, 66c
Material(es). Véase Dentales, materiales; material espe­ Melanótica, mácula, bucal, 36c, 37
cífico, por ejemplo. Compuesta, resina. Menarquía, 576
Materna, leche, fluoruro en la, 202
Matriz, banda, aplicación de la, en restauración con amal­ Mental, retardo, ligado a cromosoma X, 243
gama, 312-313, 313 Mentón, examinación del, en niños de tres a seis años de
Maxila, crecimiento de la, en la adolescencia, 556,557 edad, 269c
 ' ■

658 índice alfabético

Mepivacaína, dosis recomendada de la, 391c bucal, examinación de la, en niños de tres a seis años de
propiedades de la, 104c edad, 269c
Mesénquima, definición de, 176 lesiones de la superficie, benignas, 34c, 35,36c, 3 7, 38c,
Mesiodens, 429, 430 39,40c, 41,42c, 43
Mesodermo, definición del, 176 retención, fenómeno de, 49c, 50
Metabolismo de fármacos, 86 Multidosis, materiales de, uso de, en control de infección,
Metamorfosis calcificante, 225,225,510-511,57/ 25,25
Metoxamina (Vasoxyl), para hipotensión 132 Músculos de la masticación, crecimiento y desarrollo de los,
Metronidazol para gingivitis ulcerativa necrosante aguda, 146
627
Microabrasión del esmalte, 604-606, 604-605
Microdoncia, 61-62,431 Nacimiento, crecimiento y desarrollo después del, 150-151,
Micrognacia, en síndrome de Treacher Collins, 239-240 750-757
Microrrelleno, resina compuesta de, 303 prematuro, implicaciones clínicas del, 193, 196
Migratoria, glositis, benigna, 34c, 35 Naloxona (Narcan), para depresión respiratoria, 131
Mínima, concentración alveolar (CAM), edad y, 86 Nance, aparato tipo, para reemplazo de dientes anteriores,
Mixto, tumor, 47, 48c 332
Moda, en la adolescencia, 573 arco de, 371
Molar(es) Naproxén, dosis recomendada de, 108
erupción ectópica de, en niños de seis a 12 años de edad, Narcan (naloxona), para depresión respiratoria, 131
432, 432 Narcótico(s), 108
mandibulares, extracción de los, 400,401 para sedación consciente, 117c, 118-119
maxilares. Véase Maxilar, molares. uso de urgencias de los, 131
de mora, 66 Nariz, examinación de la, en el niño de tres a seis años de
primarios, anestesia de los, 393,393 edad, 269c
coronas de, 257 Nasotabique, crecimiento del, 148
corte bucolingual a través del, 164 National Foundation for Ectodermal Dysplasia, 244
raíces de, 257,258 Necrosis pulpar, 225,225-226
restauración de, 310-326 Negros, dientes (denti neri), 564
amalgama, clase I en, 310-311,310 Ncoplasia(s), de los maxilares, no odontogénicas, 54c, 55,
clase II en, 312-315,312,316 56c
aplicación de banda matriz en, 312-313,313-314 odontogénicas, 51c, 52,53c
coronas de acero inoxidable en, 320-326,321-323, Neural tubo, defectos del, 245
325 Ncuroectodérmico, tumor, en lactantes, 54c, 55
problemas con, 315, 316 Ncurofibroma, 46c
resina en, 317-320,579 plexiforme, 235-236, 236
terminado de, 315-317 Neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen),
secundarios, anestesia de los, 393,393 235-236, 236
caries oclusal e interproximal en, 464c Nevo(s), esponja blanca, 34c
cronología de, 172c pigmentado, 36c, 37
tercero, evaluación de, 581,613 Ni-Chou Ion, corona de acero inoxidable de, 321,321
Moniliasis (candidiasis bucal), en infección pediátrica por Niño(s)
HIV, 83 alterados emocionalmente, 357
Mora, molares en forma de, 66 anestesia local en, 390-396
Mordida abierta- Véase Abierta, mordida. asustados, 358-359
Mordida cruzada, anterior, en e! niño de seis a 12 años de como buen paciente, 353
edad, 544-547, 544-546 momentos críticos en la cita dental y, 353-355
en el niño de tres a seis años de edad, 384-385, 384 diferencias fisiológicas y anatómicas de, 86-89
posterior, en el niño de seis a 12 años de edad, 547-548, dolor en, 95-96, 96
548 factores exacerbantes, 97c
en el niño de tres a seis años de edad, 385-387, 386- medidas de intensidad de, 97c
388 técnicas de control de la conducta del, 97-99,98c-99c
Morfodiferenciación, definición de la, 176 consecuencias a cono y largo plazo del, 99-100
del desarrollo dental, 158,159-161,160 de edad escolar. Véase Seis a 12 años de edad, niños de.
Moteados, dientes, fluoridación del agua y, 564 farmacocinesis y, 84-86,85
Motoras, habilidades, adquisición de las, límites en, 144c
Movilidad, en dientes primarios, 218 inmunización de, programación recomendada para, I6c
lactante. Véanse Lactante(s); Lactante y niño preescolar.
tratamiento de, 228 mala conducta, 357-360
Mucopolisacaridosis, 242, 242-243 maltrato a los, 8-10
Mucosa estudio de casos de, 10

lesiones dentales causadas por, 217
signos cardinales del, 217
preescolar. Véase Niños de tres a seis años de edad.
de pubertad, 11
rebeldes, 359-360
sistémica, enfermedad en, manifestaciones bucales de
las, 71-83. Véase también Sistémica, enfer­
medad, manifestaciones bucales de la.
tímido, introvertido, 357-358
transmisión de infección por HIV en, 81,81c
Nistatina, 125
Nitroso, óxido, inhalación de, 113-114
Nitroso, óxido-oxígeno, en control de dolor y ansiedad, 99c
en control de paciente, 352
-^-inhalación de, 97,99
No buloso, impetigo, 74-75
.No esteroides, fármacos antiinflamatorios (FAINE), para
alivio del dolor, 108
dosis recomendada de, 108
No narcóticos, analgésicos, 108
No nutritiva, succión, 211-215, 212-214. Véase también
Digital, hábito de succión.
efectos de, en la dentición en desarrollo, 214
hábitos en, variedad de, 213-214, 213
reflejos relacionados a, 212
No odontogénicos, quistes, 54c, 55, 56c
No ortodóncicos, problemas, plan de tratamiento para, en
niños de seis a 12 años de edad, 452-453
en niños de tres a seis años de edad, 284-285
No reflexiva, sonrisa, en el primer años de edad, 179
Nocturna, blanqueamiento vital con guarda, de dientes
pigmentados, 608-609
Normas de Bolton, en adolescentes, 556,557
en seis a 12 años de edad, 410, 410-411
de tamaño dental, 437, 438-440
Oclusal, desgaste, en niños de tres a seis años de edad,
366
evaluación, en adolescentes, 582-583,582
en niños de seis a 12 años de edad, 429-437,430-436
en niños de tres a seis años de edad, 275
superficies, caries de las, 464-465,464c, 465
Ocupacional, exposición,a los patógenos vía sanguínea, en
respuesta a la, 77, 18
seguridad y administración de la (OSHA), 13
Odontoblasto, definición de, 176
Odontoclasto, definición de, 176
Odontodisplasia regional, 68,68-69
Odontogénícas, infecciones, 404
Odontogénico, calcificante, 5 le, 52
queratoquiste, 51c
quiste, 5 le, 52, 53
tumor, adenomatoide, 51c
Odontograma, 266
Odontología
acontecimientos importantes en, en Estados Unidos, 3-4
aplicación de otras disciplinas y, 6-7
deportes, 615-616
actividades profesionales en, 620
índice alfabético 659
protección bucal y, 614,616-618, 620
importancia práctica de, 2-12
informe de consentimiento, 356
control de riesgo en, 11
introducción a, en examinación de lactante y el niño
preescolar, 188
maltrato infantil, abandono y, 8-10
estudio en un caso de, 10
necesidades presentes y futuras en, 4-6
perspectiva histórica de, 2-3
principios fisiológicos de, 84-90
pubertad y, 11
restaurativa, en el adolescente, 596-600. Véase también
Adolcscente(s), restauraciones estéticas para.
para dientes primarios, 306-333. Véase también Pri­
marios, dientes, odontología restaurativa para.
tendencias recientes en, para niños, 7-8
Odontoma, compuesto y complejo, 52, 53c
en niños de seis a 12 años de edad, 429,430
Oído(s), examinación del, en niños de tres a seis años de
edad, 269c
Ojo(s), examinación de,en niños de tres a seis años de edad,
269c
Onicofagia, 381
Operador, técnica del, para inyecciones, 392-393,592
Operatorio, cuidado del, en control de infección, 25
Operatorios, procedimientos, irritación por. reacción pul­
par a los, 335-336,336
Opioides endógenos, en percepción del dolor, 92, 93-
94
Oral, ruta, absorción de fármacos por, 85
administración de fármacos vía, 114-115
Ordinaria, de fabricación, guarda bucal, 617-618, 617
técnica para la construcción de la, 618, 619,620
Ordinario, guarbucal, 616-617
Ortodoncia
en adolescentes, 568-590
plan de tratamiento para, 586-590, 587-589
control de infección en, 27
en niños de seis a 12 años de edad, 517-551
alineamiento probable y problemas de espacio y, 526-
533, 527-532
apiñamiento y, 538-544, 538-542
mantenimiento de espacio y, 525-526
problemas anteroposterioresdentales y, modificación
del crecimiento aplicado a, 519-522,519-521
mordida cruzada en, 544-547,544-546
protrusión de incisivos y, 547
problemas de alineación y, 533-538,534, 536-537
problemas dentales transversos y, 547-548,548
modificación del crecimiento aplicado a. 522,523
problemas dentales verticales y, 548-550,549
modificación del crecimiento aplicado a, 523-525,
524
problemas esqueléticos y, 517-525
en niños de tres a seis años de edad, 383-389
estudio de casos de, 387-389, 388
mordida cruzada posterior y, 385-387,386-388
objetivos de, 383
problemas, dentales y, 384
660 índice alfabético
esqueléticos y, 383
protrusión y retrusión de incisivos y, 384-385,384
Ortognática, cirugía, para maloclusiones en pacientes que
no crecen, 586
Osea, displasia, primaria, 238, 238
pérdida, en dentición primaria, 364,365c
por periodontitis en adolescentes, 623
Oseo, quiste, traumático, 55, 56c
OSHA (Occupational Safety and Health Administration),
13
Osificante, fibroma, periférico, 44c, 45
Osteítis condénsame, 57c, 58
Osteoma, 54c
Osteomielitis, aguda, 57c
crónica, con periostitis proüferativa, 57c,58
esclerosante focal, 57c, 58
Oxido de zinc-eugenol, cemento de, 295, 297
contra otros cementos, 304c
para obturación de conductos radiculares, 343,344
Oxíseno, para urgencias médicas, 130
Paciente(s)
alto riesgo, control de infección y, 26-27
buen niño como, 353
momentos críticos para el, 353-355
evaluación del, en control de infección, 14-16, 16c
historia del, tratamiento pulpar y, 495-496
urgencias médicas y, 127-128
inconsciente, cuidado de las vías respiratorias en el, 134
lesión del, 17
posición del, manejo de las urgencias médicas en, 133
registro del, 265-266
vigilancia del, urgencias médicas y, 128-129,129
Paciente, manejo del, 348-361
atención a los padres y, 355,357
bases en, 349,353
control de voz como, 350
experiencia antes de la cita como, 349-350
método decir, mostrar y hacer como, 350
premio y comunicación como, 351-352,351
restricción física como, 351,351-352
técnica mano sobre boca. 350-351
convicción, experiencia y buenas intenciones en. 349
informe de consentimiento y manejo de ia conducta
del niño, asustado, 358-359
emocionalmente comprometido, 357
introvertido, 357-358
de mal comportamiento, 357-360
rebelde, 359-360
perfil del buen niño y, 353
momentos críticos en, 353-355
retos en, 349
Pacificador(es), 214,214
succión del, 213,213
en niños de tres a seis años de edad, 379,379
Padres, atención de los, durante la examinación de niño de
tres a seis años de edad, 270
en el operatorio dental, 355,357
regreso del niño a los, 354-355
separación del niño de los, 353
Palatina
aparato, de jaula, para hábitos de succión digital, 377-
378,578
crecimiento y desarrollo intrauterino de, 146
duro, anestesia del, 392,394
hematomas del, 581,582
examinación de la, en niños de tres a seis años de edad,
269c
hendidura, 244, 245
Palatino, quiste, del recién nacido, 49c
tejido, anestesia del, 394,394
Papila dental, 153,755
definición de la, 176
retrocuspídea, 32c
Papilar, hiperplasia, 42c, 43
Papilares, lesiones, 42c, 43
Papiloma escamoso, 42c, 43
Paralabios, 541,542
Párulis, 44c
Patógenos, sanguíneos, exposición ocupacional a los, res­
puesta a los, 17, 18
Pediátrico, medio ambiental, control de infección en el,
consideraciones especiales para, 27-28, 27-
28
Penicilina, G, 122
para gingivitis ulcerativa necrosante aguda, 627
V, 122
Penicilinasa, penicilinas resistentes a la, 122
Perdidos, dientes, habla lenta o alterada y, 367-368
en niños de seis a 12 años de edad, 429,430
alineación probable y problemas de espacio y, 529-
530, 529-530
primarios anteriores, 367-368,368
Perfusión, 89
Pcriapical, absceso, 57c, 58
Pericoronitis en adolescentes, 625-626, 626
Periférico, fibroma osificante, 44c, 45
granuloma, de células gigantes, 44c
Periodontal, enfermedad
en adolescentes, 578-579,579,622-630
fumar tabaco y, 630,630
gingivitis, de la erupción y. 625,625
" puberal y, 624, 624-625
ulcerativa necrosante aguda y, 626-627, 627
manifestaciones de las enfermedades venéreas, 628,
628,629c
pericoronitis y, 625-626, 626
periodontitis juvenil localizada y, 627,627
respiración bucal y, 628, 629,630
en niños de seis a 12 años de edad, 428-429,428-429,
434,435-436
en niños de tres a seis años de edad, 362-366,366
epidemiología de, 362-363,363
gingivitis y, 363,363
pérdida ósea y, 365,365c, 365-366
periodonto normal y, 363,363
tratamiento de, 365
Periodontal, ligamento, definición del, 176

membrana, definición de la. 176
tratamiento, 365
Periodontitis juvenil localizada, 627,627
Periodonto normal, en los adolescentes, 622-623,623
en niños de tres a seis años de edad, 363,363
Periostitis proliferativa, osteomielitis crónica con, 57c, 58
Permanentes, dientes
en desarrollo, lesiones a los, 223, 226-227, 227
dimensión, anteroposterior en, 435-436,436
vertical en, 437
erupción de los, secuencia de, 412,412
formación de germen de, 172c, 175
lesión traumática a, 504-516
antecedentes de, 505
clasificación de las, 504
concusión y, 512
etiología y epidemiología en, 504, 505
examen clínico de, 505
fracturas en, 506-510,516-510
luxación y, 512
pulpa en, 495-498
secuelas a, 510-512
subluxación y, 512-513
tratamiento de, 506-515
criterios para el éxito en, 508,510
técnicas de ferulización en, 515,515c
pigmentación de los, blanqueamiento vital y, 608-609'
carillas y, 603,606-608,606-608
restauración estética en, 602-603, 606-609, 606- Premio, en el manejo de! paciente, 351-352
608
relación transversal en, 436
tratamiento pulpar para, 495-503
Personal, higiene, en adolescentes, 593
preparación, para urgencia médica, 130
protección, en control de infección, 16-19,17
lista extensa para, 22-23
registros del, en control de infección, 23
Peso, de los adolescentes, 574,575-576
control de, en atletas adolescentes, 613
en niños de seis a 12 años de edad, 427c
en niños de tres a seis años de edad, 268c
Petequias, 57, 38c
Pfeiffer, síndrome de, 240
pH, de los alimentos, 421
placa, 291c
Piaget, teoría de, del conocimiento, 177,414-415
Picnodisostosis, 240, 240
Piel, absorción de fármacos a través de la, 85
examen de, en niños de tres a seis años de edad, 269c
Pigmentación, de dientes primarios, 225
de dientes secundarios, restauración estética para los,
602-603,606-609, 606-608
blanqueamiento vital en, 608-609
carillas en, 603,606-608, 606-608
Pigmentadas, lesiones, 36c, 37, 38c
Pinzas de Howe, 313,314
Piógeno, granuloma, 44c, 45
Placa, control de, agentes químicos en el, 593
formación de, 182,182
pH de, 291c
índice alfabético 661
Pleomórfico, adenoma, 47, 48c
Plexiforme, neurofibroma, 236,236
Pneumocystis carinii, neumonía, en SIDA, 82
Pobreza, niños en la, 11
Pol icarboxi lato, cemento de, contra otros cementos, 304c
Poligénico, hereditario, 234
trastornos asociados con, defectos de la cresta neural
como, 245
hendidura del labio y paladar como, 244-245,245
Polimerización, de las resinas compuestas fotocuradas,
597, 597-598
Poliposis familiar, 239
Portarradiografías, aparato, 284,451,452
Posexposición, evaluación y seguimiento, en control de
infección, 19
Potable, agua, fluoridación del, 7,202,287,564
eficacia de costos de, 566
estado actual de, 566
futuro de, 566
historia de, 564-566,565
suspensión de la, efecto del, 566-567
Potencia, de anestésicos locales, 105
Prader-Willi, síndrome de, 246-247,246
Preescolar, exanimación del. Véase Lactante y niño pre-
escolar, exanimación del.
niño. Véase Tres a seis años de edad, niños de.
Prematuro, nacimiento, implicaciones clínicas del, 193,
196
Premolares, no emocionados, cálculodel ancho de los, 438,
440, 441
secundarios, cronología de, 172c
segundos, ausencia congénita de, 429,430
de menor tamaño, 431
Prenatal, consejo, consentimiento para, 198
mención de los dientes durante, 199-200
modelo de, 199c
salud dental y, 198-200
Prilocaína, propiedades de la, 104c
Primaria, displasia ósea, 238,238
Primarios, dientes
caries en, epidemiología de, 260,26 le, 262c, 262-263
etiología de, 263-264
localización de, 263,263c
desarrollo de, desde la concepción a los tres años de
edad, 172, 172c, 174-175
lesión traumática a, 216-229
clasificación de, 217-222, 217-219
forma de evaluación de traumatismos en, 220-
221
historia, dental en, 222
médica en, 218-222
etiología y epidemiología de, 216-217
examen, extrabucal de, 222
intrabucal de, 222-226
radiográfico de, 223-224,223-224
explicación clínica de, 222-224
secuelas patológicas después de, 224-226
hemorragia pulpar como, 225
hiperemia pulpar como, 224-225
662 índice alfabético
lesiones a dientes secundarios en desarrollo como,
226-227, 227
necrosis pulpar como, 225-226, 225-226
obliteración de conductos pulpares como, 225
resorción, inflamatoria como, 226
por reemplazamiento como, 226
tratamiento de, 227-229, 228
mantenimiento de espacio de, 367-374
consideraciones generales de, 367-369,368-369
tratamiento con aparato en, 369-374
aparatos removióles en, 373-374,374
arco lingual como, 371-372, 372
banda y ansa como, 369-371,369-370
zapata distal como, 372,373
en el niño de tres a seis años de edad, 251 -406. Véase
también Tres a seis años de edad, niños de.
odontología restaurativa para, 306-333
consideraciones anatómicas en, 307-308,307
dique de hule en, 308-310.308-309, 309c
incisivos y caninos en, 326-332. Véanse también
Incisivo(s) primarios; Canino primario.
instrumentación en, 306-307
molares en, 310-326. Véase también Molar(es) pri­
marios.
reemplazo protésico de dientes anteriores en, 332-
333
pérdida ósea en, trastornos asociados con, 364, 365c
periodonto normal en, 363,363
pulpa de, 334
tratamiento, ortodóncico de, 383-389
pulpar para, 334-345
Profunda, mordida, en niños de seis a 12 años de edad, 549,
550
sedación, comparada con sedación consciente, 111
Proliferación, definición de, 176
dental, 153,755,157-158
Propoxicaína, propiedades de la, 104c
Proteínas, adhesión de, fármacos y, 85
Protésicos, aparatos, para reemplazo de dientes anteriores,
332-333,332
Protrusión, clase II maxilar, 519,519
de incisivos, 547
Puberal, gingivitis, 624,624-625
Pubertad, 555. Véase también Adolescentes.
Puente(s), cementado en adolescentes, 609-610,609-610
Pulmón, ingreso de fármacos al, 84-85
Pulmonar, absorción, de fármacos, 84-85
Pulpa-dentina, complejo, 334-336
y reacción, a la caries, 334-335, 335
a los procedimientos operatorios, 335-336,336
Pulpar
conducto, obliteración de, 225,225,510-511,511
de dientes primarios, 334
evaluación, 495
directa de, 498
fractura de, tratamiento de la, 227,506-510,507-509
hemorragia de, 225
hiperemia de, 224-225
necrosis de, 225-226, 225
pruebas de vitalidad, 338,497
sensibilidad, vitalidad y viabilidad de, pruebas para, 497
techo, 339,340
en niños de seis a 12 años de edad, directo, 499-500,
507
indirecto, 498-499,499
Pulpar, enfermedad, diagnóstico, 337-338
operatorio de, 338
dolor en, 337,337
examen, clínico de, 337-338
radiográfico de, 338
tratamiento üe, 338-345
conservador, 339-342, 340-341
radical, 342-345, 342-345
Pulpar, tratamiento, en niños de seis a 12 años de edad, 495-
503
diagnóstico clínico y, 497
evaluación pulpar para, 495-498
examen, clínico para, 496-497,496
radiográfico para, 497-498
historia del paciente en, 495-496
procedimientos de tratamiento para, 498-503
apicofermación como, 501-502, 503
apicogénesis como, 500-501,500-501
control de caries como, 498
pulpotomía con formocresol como, 500
recubrimiento pulpar, directo como, 499-500
indirecto como, 498-499, 499
valoración pulpar para, 498
en niños de tres a seis años de edad, 334-335
complejo dentina-pulpa y, 334-336, 335-336
diagnóstico clínico y, 337-338,337
procedimientos en el tratamiento en, 338-345
conservador, 339-342,340-341
radical, 342-345,342-345
Pulpectomía, en niños de seis a 12 años de edad, 508,509
en niños de tres a seis años de edad, 342-345,342-345
técnica de, 345,345
Pulpotomía, 339-342, 340, 507-508, 508-509
formocresol, 341,500
métodos no farmacoterapéuticos para, 342
sustitutos del formocresol en, 341-342,341
técnica de, 340-341,340
vital, 500-501,500-501
Pulso cortante, objetos, en control de infección, 22, 26
desechos de los, 20-21
Quad helix, aparato, para hábitos de succión digital, 377,
378
para mordida cruzada posterior, 387,387-388
para problemas transversales, 547,548
Qucilitis angular, 59,40c
Quemaduras eléctricas, tratamiento de las, 191-193,192,
196
Queratoquiste odontogénico, 5 le
Querubismo, 54c
Quimioterapia, pacientes que se someten a, aplicación de
fluoruro tópico para los, 289-290
Quiste(s), no odontogénico, 54c, 55,56c

odontogénico, 51c, 52,53c
tejido blando, 49c, 50
Quístjca, fibrosis, 24l-2¿2
Radiación, pacientes que reciben, aplicación de fluoruro
tópico para, 289-290
Radicular, cierre de la punta, 501-502,503
obstrucción del conducto, hidróxido de calcio como, 345
materiales para, 343-345,343-344
pasta, de óxido de zinc y eugenol para, 343, 344
de yodoformo para, 344-345, 344
pulpectomía y, 342-345, 342-343
Radiografía(s)
en adolescentes, 583-584,583-584, 585c
después de traumatismo a la dentición primaria, indica­
ciones para, 223
técnica de, 223-224,223-224
tiempo para, 224
en niños de seis a 12 años de edad, 450-452,450-452
tratamiento pulpar y, 497-498
en niños de tres a seis años de edad, 281,283, 283,284
de aleta mordible, 281, 283
criterios de selección y guías para, 283, 284c
técnicas para, 281,282-283, 283-284
tendencias en, 7
uso de las, en control de infección, 25
Raíz(ces)
desarrollo de, etapas en, 169
de dientes anteriores, 257
estructura anormal de, en niños de seis a 12 añosde edad,
431-432, 431
fractura de, 218
en niños de seis a 12 años de edad, 510
en niños de tres a seis años de edad, 400-401,402
tratamiento de, 228
de molares, 257,258
resorción de, después de traumatismo, 581,581
Ránula, 49c
Raquitismo, resistencia a la vitamina D, anomalías denti-
narias asociadas con, 68,69c
Razonamiento, en el adolescente, 465
enellactantehastalaecaddelostres años, 144c, 177-178
en la percepción del dolor, 94-95
de los seis a los 12 añes, 414-415
teoría de Piaget de, 177,414-415
de los tres a los seis años de edad, 258
Rebelde, niño, 359-360
Receptor, sitio, sensibilidad a los fármacos de, 85-86
Recién nacidos. Véase también^actantQ(s).
quistes palatinos y de lámina dental del, 49c, 50
ríñones en el, 89
Recompensa, sistema de, para hábitos de succión digital,
376-377,377
Recordatorio, tratamiento con, para succión digital, 376.
377
Recubrimientos. Véase Base y recubrimiento.
Reemplazo, resorción con, de dientes primarios, 226
de dientes secundarios, 511-512,572
índice alfabético 663
Reflejos, arraigados, 212
succión, 212
Regional, ndontodisplasia, 68-69, 68
Registros, mantenimiento de los, en control de infección,
23,26
Reimplantación de dientes, 514,515
procedimiento para, 515
Remtneralización del esmalte, 183-185
Removibles, aparatos, para apiñamiento moderado, 539,
539
en niños de seis a 12 años de edad para problemas de
alineación, 533,533
en niños ce tres a cinco años de edad, 373-374,373
desventajas de, 373
para mordida cruzada posterior, 387,388
para sobremordida profunda, 549,550
Renal, falla, pacientes con, aplicación de fluoruro tópico
para, 289
Resina
compuesta. Véase Compuesta, resina.
coronas de, contra otras técnicas de cobertura total, 329c
preparación y colocación de, 329,330
etiquetas de, 483-484,455
fotoactivada, 468
en molares primarios, 317
Resina, restauración con, cobertura coronal total y, 328,
328, 330
incisivos y caninos primarios, clase 1,326,326
clase V, 328
en molares primarios, clase I y II. 320
preventiva, 474, 475,475c
colocación de, 480-481,480
para molares primarios, 317-320
técnicas de, 319-320,319
tipos de, 476,476c
Resorción, inflamatoria, de dientes primarios, 226
de dientes secundarios, 511,511
reemplazo, de dientes primarios, 226
de dientes secundarios, 511-512,512
Respiración de rescate, en urgencias médicas, 135
Respiratoria, depresión, naloxona para, 131
velocidad, 88c
Respiratorias, procedimientos de vías, endocarditis bac-
terianay,régimen profiláctico para, 124,124c,
125c
Respiratorio, aparato, del niño, 87-88
Restauraciones, amalgama. Véase Amalgama, restaura­
ción con.
resina. Véase Resina, restauración con.
Restaurativa, odontología, para dientes primarios, 306-
333. Véase también Primarios, dientes, odon­
tología restaurativa para.
estética, en adolescentes, 596-610. Véase también
Adolescente(s), restauraciones estéticas para.
Restaurativos, materiales, 298-303, 305
amalgama como, 298-300
ionómero de vidrio como, 303, 305
resina compuesta como, 300-303,300-301
Restricción física, en el manejo del dolor y ansiedad, 99c
en el manejo del paciente, 351,351-352
664 índice alfabético

Retardo mental, ligado a X, 243 dinámicas del cambio en, 409-424

Retención, de aparatos removibles, 373 enfermedad dental en, epidemiología y mecanismos
Retractor de labios, 598,598 de, 417-423
Retrocuspídea, papila, 32c examen, diaonóstico y plan de tratamiento en, 425-
Revisión, programación de visitas para, en lactantes en 453
examinación de lactantes y preescolares, 190, apreciación general y, 426,427c
190c cabeza y cuello y, 427
Ricketts, línea E, 448,449 evaluación de la conducta y, 426
Riesgo(s), cuidado de los, en control de infección, 23 facial, 427-428, 427-428
manejo de, odontología y el, 11 historia y, 425-426
Riñón(es), en excreción de fármacos, 86 intrabucal, 428-447,449-450. Véase también In-
insuficiencia de!, fluoruro tópico para pacientes con, 289 trabucal, examinación en niños de seis a 12
neonatal, 89 años de edad.
Rojas, lesiones, 38c, 59, 40c, 41 problemas no ortodóncicos y, 452-453
Romboidea, glositis, mediana, 40c, 41 radiográfico, 450-452, 450-452
formato de guías anticipadas para, 195c
grabado ácido, técnica en, 462-491. Véase también
Acido grabador, técnica con.
Sacarosa, en formación de caries, 420-421 lesión traumática en, 496-497,504-515
Saethre-Chotzen, síndrome de, 240 prevención de la enfermedad dental en, 455-461
Saliva, caries asociada a la, 263 cuidado en el hogar y, 457-459, 458-459
esmalte grabado contaminado con, 486-487,486 dieta y, 459-460
Salud, historia de, de los adolescentes, 568 fluoruro y, 455-457
para niños de seis a 12 años de edad, 425-426 tratamiento pulpar en, 495-503
para niños de tres a seis años de edad, 266,267c Sel I adores
Sangre-cerebro, barrera, penetración de fármacos en la, 85 aplicación de, 478,479,480
Sanguínea, patógenos de transmisión, exposición ocu- BIS-GMA, 468, 469c
pacional a los, respuesta a los 77, 18 cianoacrilato, 468
presión, 88, 88c comparación de, 488c
Sanguíneo, volumen, 88, 88c contraindicaciones para, 472
SAVC (soporte avanzado de vida cardiaca), fármaco(s), desarrollo de, 468
economía de, 491
uso de urgencia de, ¡ 32- i 33 eficacia de, 474c
SC (superficie corporal), cálculo de la, 87
SDCPO (superficies dentales cariadas, perdidas y obtura­ fotoactivadas, curadas con láser, 468-469
das), en niños de Estados Unidos, de los cinco indicaciones para, 472
a los trece años de edad, 417-418,417c-418c, ionómero de vidrio, 470,472
418 liberación de flúor, 485-486
de los 12 a los 17 años de edad, 562,562-563 para molares primarios, 317-318
Seco, calor, esterilización por, 20 oclusal, en adolescentes, 594
Seco-congelado, hueso, como aposito pulpar, 341 prevalencia de, 489c
Seda dental, en adolescentes, 593 prevención de caries con, 473-477
en niños de seis a 12 años de edad, 458 aspecto clínico del, 473,474
en niños de tres a seis años de edad, 293 reaplicación de, 473
Sedación consciente, agentes farmacológicos para, 117c, resina compuesta como, 303
117-119 tendencias en, 7
contra sedación profunda, 111 tipos de, 467-470,469c
en control de dolor y ansiedad, 98c, 111 transparente, 469c
normas de cuidado para, guías en, 112 uso limitado de, 490c
rutas para administración de fármacos para, 113-117 utilización de, 487-490
Sedantes-hipnóticos, para sedación consciente, 117c, 117- en planes de pago a terceros, 490c
Separación, ansiedad por, en lactantes a niños de tres años
118
Seguridad, de fluoruro, 207-208 deedad, 178,179
Seis a 12 años de edad, niños de, 407-552 Seudohipoparatiroidismo, anomalías dentinarias asociadas
cambios, cognoscitivos en, 414-415 con, 68,69c
emocionales en, 415-416 Seudomembranosa, candidiasis, 34c, 35
físicos en, 409 Seudoquistes, tejido blando, 49c, 50
sociales en, 416 Sexual, abuso, en adolescentes, 572
craneofaciales, cambios en, 409-412,410-412 Sexuales, características, secundarias, 576-577
cuidado dental preventivo en, recomendaciones para, cromosomas, trastornos de los, 233,233,234
Sexualmente trasmitidas, enfermedades, manifestaciones

gingivales v periodontales de las, 628, 62S.
629c
Sharpey, fibras de, definición de ias, 175-176
Shields, dentinogcnesis interfecta, tipo I de, 67
tipo 11 de, 67
tipo III de, 67
displasia de dentina, tipo I de, 67-68,68
tipo II de, 67-68,68
SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), HIV
causante, 80. Véase también Humano, virus de
inmunodeficiencia (HIV), infección por.
manifestaciones gingivales y periodontales de, 629c
pacientes con, afección por trastornos bucales, 82c, 83
Sífilis, hipoplasia del esmalte y, 66
manifestaciones gingivales y periodontales de, 629c
Silicofosfato de zinc, cemento de, 304c
Sillón dental, 353
Síncope, manejo de urgencia del, 135-136
Sistema de bolsa, válvula y máscara, para urgencias médi­
cas, 130,135
Sistémica, enfermedad, manifestaciones bucales de la, 71 -
83
anemia de células falciformes y, 77
candidiasis y, 75,75-76
diabetes sacarina y, 76
enfermedad de mano, pie y boca y, 73-74, 73-74
fiebre escarlata y, 75
gingivostomatitis herpética, 71-72, 72
hemofilia A y, 79-80
herpangina y, 73, 73
herpes labial y, 72
herpes zoster y, 72
histiocitosXy,78-79, 78
impetigo y, 74-75
infección por HIV y, 80-83, 81c, 82c
leucemia linfoblástica aguda y, 76-77, 77
Sistémico, fluoruro. Véase también Fluoruro.
para lactantes a niños de tres años de edad, 202-203,
203c, 206c, 206-207
para niños de seis a 12 años de edad, 456
SNC. Véase Central, sistema nervioso (SNC).
Sobremordida, profunda, en niñosde seis a 12 años de edad,
548, 549, 550
vertical en niños de tres a seis años de edad, 277, 278,
385
Sociales, cambios, en adolescentes, 560-561
en niños, de seis a 12 años de edad, 416
de tres a seis años de edad, 259-260
de uno a tres años de edad, 179-180
Sodio, bicarbonato de, para paro cardiaco, 133
Soldada de punto, matriz, 313
Solu-Cortef (succinato sódico de hidrocortisona), para in­
suficiencia suprarrenal, 131-132
Sonrisa, no reflexiva, en el primer año de edad, 179
Streptococcus mutans, en caries dental, 181-182
Subcutánea, ruta, administración de fármacos por, 116
Subluxación, lesión con, a dientes secundarios, 512-513
Submucosas, lesiones exofíticas, benignas, 44c, 45, 46c,
47, 48c
Succión
índice alfabético 665
aditamento de, de alto volumen, para urgencias médi­
cas, 130
no nutritiva, 211-215,272-274
efectos de, en la dentición en desarrollo, 214
reflejos relacionados a, 211
variedad de hábitos en, 213-214,213
pacificador, 212,213
en niños de tres a seis años de edad, 379,379
pulgar. Véase Digital, hábito de succión.
reflejo de, 211
Superficie, lesiones de la, mucosa, benignas, 34c, 35,36c,
37,38c, 39,40c, 41,42c, 43
Superficies, desinfección de las, 21
Supernumerarios, dientes, 59,60c, 60,61
en niños de seis a 12 años de edad, 429,430
alineación probable y problemas de espacio y, 530-
531,557
en niños de tres a seis años de edad, 277
síndromes que presentan, 60c
"Supernutrición", beneficios exagerados de la, 614
Suprarrenal, insuficiencia, succinato de sodio hidrocorti­
sona para, 131-132
Surco(s), caries del, 176
Tabaco, consecuencias bucodentales del, 8
tabaquismo, efectos periodontales del, 630
lesiones por, 34c, 35
peligros del, 570-571
uso de, 613
Tabaquismo
consecuencias bucodentales de, 8
efectos periodontales de, 630
lesiones de, 34c, 35
peligros del, 570-571
uso de, en adolescentes, 613
Tanaka-Johnston, análisis de espacio de, 438,441
factores en, 441
Tartárico, en cemento de ionómero de vidrio, 297
Tatuaje de amalgama, 36c, 37
Taurodontismo, 63, 63
amelogénesis imperfecta con, hipoplásica o hipomadu-
ración de, 65
trastornos que presentan, 63c
TEGDMA (dimetacrilato trietileno de glicol), composi­
ción química del, 300,300
Tejido blando
absceso del, 44c
anomalías de, 31-58. Véase también Bucal, patología y
anomalías de tejido blando.
cirugía del, 401
examen de, después de traumatismo a la dentición pri­
maria, 222-223
problemas del, en adolescentes, 579, 580-581,581
quistes y seudoquistes de, 49c, 50
Temor, por experiencia de dolor, 91
en el lactante hasta los tres años de edad, 178-179
Temporomaridibular, articulación (ATM)
estructura normal y desarrollo de la, 633, 634
examen de, en niños de tres a seis años de edad, 269c
666 índice alfabético
trastornos de la, 8
en adolescentes, 631-638
correlación clínica de los, 631-633,632c
imagenología en, 635-636, 636-637
límite de movimiento y, 634-635
localización de la relación céntrica y, 635
movimiento mandibular lateral y, 635
en niños de tres a seis años de edad, 366
procedimientos clínicos para, 633-635
tratamiento de, 638
Tensión, por la experiencia de dolor, 91
Terceros molares, evaluación de los, 581,613
Tétanos, profilaxis para el, 218
Tetraciclina, para pcriodontitisjuvcnil localizada, 627
pigmentación dental con,70, 70
Tiroides, examinación de la, en niños de tres a seis años de
edad, 269c
lingual, 32c, 33
Tofflcmire, matriz de, 313
Tolmetina, dosis recomendada de, 108
Tópica, anestesia, 390,391
Tópico, fluoruro, 7. Véase también Fluoruro.
en adolescentes, 594
en lactantes a los tres años de edad, 207,207c
para niños de seis a 12 años de edad, 456
para niños de tres a seis años de edad, 287
aplicación profesional de, 287
consideraciones, de beneficio de costo en, 288
especiales para el paciente en, 289-290
indicaciones para, 287-288
métodos de, 289
profilaxis antes de, 288-289
Tórax óseo, 88
Toxicidad, de los anestésicos locales, 106-107
del fluoruro, 207-208
Traje protector, en control de infección, 18
Transicionales, años. Véase Seis a 12 años de edad, niños
de.
Transversas, dimensiones faciales, en niños de seis a 12
años de edad, 436
problemas de, 522,523
enniñosdetresaseisañosdeedad,274,274,277,279,
280
Traspiración, prueba de la, para fibrosis quística, 241-242
Tratamiento con mentonera, para crecimiento excesivo en
clase III mandibular, 521-522,522
Traumática, úlcera, 38c, 39
Traumático, fibroma, 44c, 45
quiste óseo, 55,56c
Traumatismo
en adolescentes, 581,581
causado, por el paciente, 17
por maltrato infantil, 8-10, 217
cirugía facial, dental para, 403-404
adentición primaria,216-229. Véase también Primarios,
dientes, lesión traumática a.
a dentición secundaria, 496-497, 504-515. Véase tam­
bién Permanentes, dientes, lesión traumáti­
ca a.
forma de evaluación del, 220-221
Treacher Collins, síndrome de, 239-240, 239
Tres a seis años de edad, niños de, 251-406
cambios, corporales en, 253
craneofaciales en, 254-257,254-256
dentales en, 257-258,257
emocionales en, 259
sociales en, 259-260
conocimiento en, 258
cuidado dental preventivo en, recomendaciones para
el, 201c
dinámicas del cambio en, 253-264
cognoscitivo, 258
craneofacial, 254-257,254-256
dental, 257-258,257
emocional, 259
física, 253
enfermedad periodontal en, epidemiología de la, 363
examen de, apreciación general en, 267-268,268c
cabeza y cuello en, 268,269-270c, 270
cara en, 270-274, 27U274
diagnóstico y tratamiento de problemas no or-
todóncicos en, 284-285
evaluación, de la conducta en, 267
radiográfica en, 281-284,281-283, 284c
historia clínica dental en, 266-267, 267c
inicial, 265
intrabucal, 274-281
alineación en, 275,276, 277
dimensión, anteroposterior en, 277, 278
vertical en, 280-281,280
evaluación oclusal en, 275
relación transversa en, 277,279,280
registros del paciente y, 265-266
formato de guía anticipada para, 194c- 195c
hábitos bucales en, 375-382. Véase también Bucales,
hábitos.
lesión traumática en, 216-229
manejo del paciente de, 348-361. Véase también
Paciente, manejo del.
periodontales, consideraciones en, 362-366
prevención de la enfermedad dental en, 286-293
administración de fluoruro y, 286-290. Véase tam­
bién Fluoruro, para niños de tres a seis años de
edad.
consejo de dieta y, 291-292
cuidado en el hogar y, 292-293
manejo dietético y, 290-291, 291c
tratamiento, ortodóncico de, 383-389
pulpar para, 334-345. Véase también Pulpar, trata­
miento.
Tricomonas, vaginitis por, manifestaciones gingivales y
periodontales de la, 629c
Trinchera, boca de, en adolescentes, 626-627, 626
Trisomía 2 (síndrome de Down), 245-246, 245
Tuberosa, esclerosis, 236-237,236
Turbina ae aire, pieza de mano con, de alta velocidad,
306
Turner, dientes de, 612, 612
hipoplasia de, 66,66
síndrome de, 246

Ulceraciones, 38c, 39,40c. - .
añosa, 38c, 39
en enfermedad de mane. r:e y boca, 73-74, 73-74
en gingivoestomatitis berpética,71, 72
en herpangina, 73, 73
en herpes simplex recurrent, 72
en herpes zoster, 72
herpéticas secundarias, 3§c, 39,41
en impetigo, 74
en leucemia linfoblástica aguda, 77
traumática, 38c, 59
Único, incisivo central, 239
Unitek, corona de acero inoxidable marca, 320,321
Urgencia(s), equipo de, 130
médica, 127-129. Véase también Médica, urgencias.
Vaciado, aparatos de metal. 609-610,609
Vacunas en control de infección, 22
Vaginitis por tricomonas, manifestaciones gingivales y
periodontales de la, 629c
Valium (diacepam), para estado epiléptico, 131
Van der Woude, síndrome de, 244,245
Vancomicina, profiláctica, para endocarditis bacteriana,
125c
Varicela zoster, virus de la, 72
Vasoconstrictor, anestésico local como, 105-106
Vasopresores, uso de urgencias de los, 132
Vasoxyl (metoxamina), para hipotensión, 132
Venéreas, enfermedades, manifestaciones gingivales y
periodontales de las, 628,628,629c
Venn, diagrama de, de proceso de caries, 180-181, 75/
Ventriculares, arritmias, lidocaína para, 133
Verruga(s), 42c, 43
venéreas, manifestaciones gingivales y periodontales de
las, 629c
vulgar, 42c, 43
Verticales, dimensiones faciales, en niños de seis a 12 años
de edad, 427-428, 427-428, 444, 446, 447,
447
problemas de, 523, 524, 525
Esta obra se terminó de
imprimir en Enero de1997 en
Prensa Técnica, S.A. de C.V.
Ca!z. Chabacano No. 65-A
Co!. Asturias
Delegación Cuauhtemoc
C.P. 06850 México, D.F.
Se tiraron 1.000 ejemplares
índice alfabético 667
en niños de tres a seis años de edad, 272, 273, 280-
281,280
Vías aéreas, obstrucción de, 134
técnicas invasivas para, 134-135
tratamiento de urgencias en, 133-134
Vigilancia del paciente, urgencias médicas y, 128-129,729
Vincent, infección de, en adolescentes, 626-627, 626
Virus, coxsackie A, 73
herpes simple, 71,72
inmunodeficiencia humana, 80
varicela-zoster, 72
Visible, resina compuesta polimerizada con luz, 301-302
Vital, pulpotomía, 500-501,500-501
técnicas de blanqueamiento, para dientes pigmentados,
608-609
Vitales, signos, en niños de tres a seis años de edad, 268
Vitalidad, pruebas de, para dientes traumatizados, 505
para enfermedad pulpar, 223,338, 497
Vitamina D, raquitismo resistente a la, anomalías dentina-
rias asociadas con, 68,69c
Vitaminas, fluoruro y, 203
Vómito, inducido por una ingesta excesiva de fluoruro, 208
Von Recklinghausen, enfermedad de (neurofibromatosis),
235-236, 236
Voz, control de, en el manejo del paciente, 350
W, arco, para mordida cruzada posterior, 385-387,586-588
en problemas transversales, 547,548
Williams, síndrome de, 247,248
X cromosoma, 231
X frágil, síndrome de, 243
Xilocaína. Véase Lidocaína (Xilocaína).
Y cromosoma, 231
Yema, etapa de, definición de, 175
Yodoformo, pasta de, para obturación de conductos radicu­
lares, 344-345, 344