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FUNDAMENTOS

DE ODONTOLOGÍA 4a
edición

Odontología
Pediátrica

Darío Cárdenas Jaramillo

Corporación para Investigaciones Biológicas


Odontología Pediátrica
FUNDAMENTOS
DE ODONTOLOGÍA

Odontología Pediátrica
Cuarta edición

Editor

Darío Cárdenas Jaramillo

CORPORACIÓN PARA INVESTIGACIONES BIOLÓGICAS


Medellín, Colombia. 2009
ADVERTENCIA

Se debe valorar la pertinencia de los conocimientos científicos publicados en cualquier libro de


medicina antes de aplicarlos en la práctica clínica. Quien use esta obra debe consultar diferentes
fuentes de información para tener la seguridad de que sus decisiones contengan actualizaciones
sobre cambios en procedimientos, contraindicaciones y supresiones o nuevas emisiones de fármacos,
además de garantizar las dosificaciones correctas. Por tanto, es el lector (no el autor ni el editor)
el responsable del uso de la información aquí publicada y de los resultados que obtenga con ella.

©2009 por la Corporación para Investigaciones Biológicas, CIB. Reservados todos los derechos. Ni
todo el libro ni parte de él puede ser reproducido, archivado o transmitido en forma alguna o mediante
algún sistema electrónico, mecánico o de fotorreproducción, memoria o cualquier otro, sin permiso
por escrito del editor. Todos los conceptos aquí expuestos son responsabilidad del autor.

Primera edición 1996


Segunda edición 2000
Tercera edición 2003
Cuarta edición 2009

ISBN: 978-958-9076-30-9

Diseño y diagramación: Fondo Editorial CIB.


Impresión y terminación: Legis S.A.

Hecho en Colombia/Manufactured in Colombia

Corporación para Investigaciones Biológicas


Teléfono: +57 (4) 441 08 55. Fax +57 (4) 441 55 14
Internet: http://www.cib.org.co
Correo-e: cib@cib.org.co
Medellín, Colombia
Dedicatoria

A las mujeres de mi vida:


Mary Jane, Paula, Laura y Silvia.

Agradecimiento a:

La Universidad de Antioquia, a la Universidad de Illinois, especialmente a mis profesores y


amigos Dr. Allen W. Anderson † y Dr. Indru Punwani, quienes me enseñaron y formaron como
Odontopediatra y como persona. Al CES, a los estudiantes y residentes de Odontopediatría,
ellos han sido mi estímulo en la tarea docente. A mis colaboradores en esta obra quienes
pacientemente toleraron mis afanes y a Diana Molina M. y Martha Nelly Suárez M.,
diseñadoras gráficas del Fondo Editorial CIB quienes trabajaron incansablemente para que
esta tarea se pudiera cumplir a tiempo.

Agradecimiento especial merece el Dr. Francisco Humberto Vélez Restrepo quien hizo la
revisión del texto. Sus aportes no sólo en el aspecto del idioma, sino de algunas áreas de
la Odontología, enriquecieron varios de los capítulos y permitieron al autor renovar una
amistad de profesor a alumno que agradezco profundamente.
ACERCA DE LA CIB

Cuando usted compra un libro del Fondo Editorial de la Corporación para Investigaciones
Biológicas (CIB) contribuye con la investigación científica en América Latina en las áreas médi-
ca y biotecnológica. La CIB es una institución privada, sin ánimo de lucro dedicada a:

Investigación. La CIB trabaja en la búsqueda de mejores métodos de diagnóstico y tratamien-


to para enfermedades producidas por hongos, bacterias, virus y parásitos en humanos y en el
sector agropecuario. También, adelanta investigaciones en enfermedades autoinmunes y en
hipertensión, haciendo uso de técnicas de biología molecular.

Formación de investigadores. En forma permanente, la CIB entrena un número importante


de estudiantes de todas las universidades del país que quieren ser investigadores, especial-
mente en el campo de las maestrías y los doctorados, y tiene acuerdos de sociedad con uni-
versidades como la Pontificia Bolivariana, Universidad de Antioquia, Universidad del Rosario y
Universidad Nacional de Colombia. Con La Universidad Pontificia Bolivariana y con la Univer-
sidad CES se tiene un programa de doctorado en Ciencias Médicas. Además, a nivel de pregra-
do, presta capacitación a médicos, biólogos, bacteriólogos y auxiliares de laboratorio.

Difusión del conocimiento. Las investigaciones de la CIB producen artículos científicos para
revistas nacionales e internacionales indexadas, ayudando al progreso de la ciencia mundial
desde el ámbito latinoamericano.

Los investigadores de la CIB participan como autores y editores en varios de los libros del
Fondo Editorial que hoy cuenta con más de 51 títulos.

Servicios de diagnóstico. La CIB sirve de soporte a médicos y laboratorios en la ejecución y


elaboración de exámenes para diagnósticos especializados, en el campo de las enfermedades
infecciosas y autoinmunes. Además, se presta apoyo en el área de diagnóstico y control en el
sector agropecuario.

Desarrollo en biotecnología. Igualmente, la Corporación trabaja en la evaluación de bacte-


rias y hongos que sirven para la producción de bioinsecticidas y en el desarrollo de plantas
transgénicas resistentes a plagas y enfermedades.
PRÓLOGO

Presentar esta nueva edición del libro Odontología Pediátrica es un motivo de orgullo
para la Facultad de Odontología de la Universidad CES, el doctor Darío Cárdenas Jara-
millo es profesor emérito de nuestra Facultad y ha sido docente desde el año 1978 en
pregrado y posgrado, fue el primer coordinador de posgrados de la Facultad y además es
fundador del posgrado de odontopediatría, posgrado que está cumpliendo 25 años de
labores formando líderes en esta área tan importante de nuestra profesión.

Esta edición ha sido revisada exhaustivamente en todos sus capítulos con nuevos autores,
todos ellos líderes académicos indiscutibles en cada tema, hay nuevos capítulos en lesio-
nes periodontales en niños y adolescentes; exodoncia y anestesia local, además con un
gran valor agregado se ha incluido un excelente atlas a color y un glosario de términos
que será muy importante para la comprensión completa del texto.

Como Decano de la Facultad y alumno del doctor Cárdenas siento un gran placer de
presentar este texto que recoge en gran parte toda su experiencia docente en nuestra
Facultad y estoy seguro que será un libro de lectura y/o consulta obligada para todos los
estudiantes de pregrado de odontología y residentes de posgrado.

Espero que sea tan enriquecedora la lectura de este libro, como lo han sido las ediciones
anteriores que han tenido una excelente evaluación.

Gabriel J. Cadavid V. DDS, Ms.


Decano Facultad de Odontología
Universidad CES
Medellín - Colombia
ÍNDICE DE AUTORES

Clara María Arango L. Odontóloga Universidad CES. Postgrado en Odontología Pediátri-


ca Unversidad CES. Instructora Universidad CES. Práctica privada.
Medellín, Colombia.

María Isabel Arias J. Odontóloga Universidad CES. Postgrado en Odontología Pediátri-


ca Universidad CES. Profesora Asistente Universidad CES. Práctica
privada. Medellín, Colombia.

Emery Álvarez V. Odontólogo Universidad CES. Postgrado en Odontología Pediátri-


ca Universidad CES. Profesor Asistente Universidad CES. Director
del Postgrado en Odontología Pediátrica Universidad CES. Ex pre-
sidente Academia Colombiana de Odontología Pediátrica. Práctica
privada. Medellín, Colombia.

Ximena Baquero A. Odontóloga Universidad Javeriana. Postgrado en Odontología


Pediátrica Universidad CES. Profesora Universidad El Bosque. Ex
presidenta Academia Colombiana de Odontología Pediátrica. Bo-
gotá, Colombia.

Mónica Botero B. Odontóloga Universidad CES. Postgrado en Odontología Pediátri-


ca Universidad CES. Profesora Asistente de Cátedra Universidad
CES. Ex presidenta Academia Colombiana de Odontología Pediá-
trica. Práctica privada. Medellín, Colombia.

Darío Cárdenas J. Odontólogo Universidad de Antioquia. Postgrado en Odontolo-


gía Pediátrica University of Illinois. Master of Science University of
Illinois. Assistant Professor 1975-1977 University of Illinois. Pro-
fesor Titular y Emérito Universidad CES. Ex presidente Academia
Colombiana de Odontología Pediátrica. Ex director del postgrado
en Odontología Pediátrica Universidad CES. Práctica privada. Me-
dellín, Colombia.

Guillermo Cárdenas J. Odontólogo Universidad de Antioquia. Postgrado en Odontología


Pediátrica University of Illinois. Profesor Titular Universidad CES.
Doctor Honoris Causa en Educación Universidad CES. Ex-Decano
Facultad de Odontología Universidad CES. Profesor University of
Illinois. Co Director del curso Latinoamericano de Odontopedia-
tría 1973-1995.

Juan Manuel Cárdenas V. Odontólogo Universidad CES. Postgrado en Odontología Pediá-


trica University of Illinois. Master of Science University of Illinois.
Instructor University of Illinois 1990-1991. Profesor Asistente Uni-
versidad CES. Director de la Línea de Investigación en Ciencias
del Comportamiento en Odontología grupo CBO (Ciencias Bási-
cas y Clínicas en Odontología) Universidad CES. Ex director del
postgrado en Odontología Pediátrica Universidad CES. Práctica
privada. Medellín, Colombia.

XI
Laura Cárdenas V. Odontóloga Universidad CES. Postgrado en Periodoncia Univer-
sity of Illinois. Instructora University of Illinois 2000-2003. Diplo-
mada American Board of Periodontology. Práctica privada, Seattle,
Washington, U.S.A.

Alfonso Escobar R. Odontólogo Universidad de Antioquia. Postgrado en Odontología


Pediátrica University of Illinois. Profesor Titular Universidad CES.
Doctor Honoris Causa en Educación Universidad CES. Profesor
University of Illinois. Co Director del curso Latinoamericano de
Odontopediatría 1973-1995. Ex Presidente Academia Colombiana
de Odontología Pediátrica.

Ruth Herrera De O. Odontóloga Pontificia Universidad Javeriana. Postgrado en Es-


tomatología Pediátrica Universidad Nacional. Postgrado en Or-
todoncia Universidad Nacional. Profesora Pontificia Universidad
Javeriana. Práctica privada. Bogotá, Colombia.

Alexandra Saldarriaga C. Odontóloga Universidad CES. Postgrado en Odontología Pediá-


trica Universidad CES. Postgrado en Epidemiología Universidad
CES. Profesora Asistente Universidad CES. Directora del Grupo de
Investigación CBO (Ciencias Básicas y Clínicas en Odontología)
Universidad CES. Práctica privada. Medellín, Colombia.

Jaime Alberto Vargas V. Odontólogo Universidad Santo Tomás de Aquino. Postgrado en


Cirugía Oral y Estomatología Universidad de Antioquia. Profesor
Universidad Cooperativa de Colombia. Práctica privada. Medellín,
Colombia.

XII
ÍNDICE DE MATERIAS

ATLAS A COLOR ...................................................................................................XVII

CAPÍTULO 1 El panorama de la odontología pediátrica:


Historia, estado actual de la especialidad
y tendencias futuras .....................................................................1
Darío Cárdenas J.

CAPÍTULO 2 Examen del paciente niño...........................................................7


Darío Cárdenas J.

CAPÍTULO 3 Manejo del comportamiento


del paciente pediátrico ..............................................................27
Juan Manuel Cárdenas V.

CAPÍTULO 4 Sedación inhalada con óxido nitroso ......................................41


Darío Cárdenas J.

CAPÍTULO 5 Prevención y control de las infecciones


de origen dento-bacteriano.......................................................55
Alfonso Escobar R.

CAPÍTULO 6 Consideraciones generales acerca de


la prevención integral en odontología ....................................87
Alfonso Escobar R.

CAPÍTULO 7 Características clínicas de la caries dental.


Manejo clínico en el niño y en el adolescente .....................131
Alfonso Escobar R.

CAPÍTULO 8 Criterios actuales para el diagnóstico


de la caries dental ....................................................................159
Clara María Arango L.

CAPÍTULO 9 Fluorosis dental y flúor sistémico..........................................179


Alexandra Saldarriaga C.

CAPÍTULO 10 Sellantes de fosas y fisuras......................................................197


Darío Cárdenas J

CAPÍTULO 11 Anestesia local y extracción


de dientes deciduos .................................................................205
Jaime Vargas V.
Darío Cárdenas J.

CAPÍTULO 12 Odontología restauradora para dentición


decidua y permanente joven ..................................................223
Darío Cárdenas J.
Mónica Botero B.

XIII
CAPÍTULO 13 Terapia pulpar ...........................................................................261
Darío Cárdenas J.

CAPÍTULO 14 Lesiones traumáticas de los dientes ......................................287


Darío Cárdenas J.

CAPÍTULO 15 Crecimiento y desarrollo craneofacial postnatal .................315


Darío Cárdenas J.
Ruth Herrera De O.

CAPÍTULO 16 Desarrollo de la oclusión............................................................343


Darío Cárdenas J.
María Isabel Arias J.
Ximena Baquero A.

CAPÍTULO 17 Manejo y control de espacios .................................................367


Darío Cárdenas J.

CAPÍTULO 18 Ortodoncia interceptiva:


movimientos ortodónticos menores ........................................377
Emery Álvarez V.
Darío Cárdenas J.

CAPÍTULO 19 Odontología hospitalaria - tratamiento


odontológico bajo anestesia general .....................................407
Darío Cárdenas J.

CAPÍTULO 20 Manejo odontológico del paciente


medicamente comprometido ....................................................421
Mónica Botero B.

CAPÍTULO 21 Lesiones más comunes de la mucosa


oral en el paciente pediátrico .................................................467
Luis Fernando Vélez J.

CAPÍTULO 22 Enfermedades y condiciones periodontales


del niño y el adolescente ........................................................485
Laura Cárdenas V.

GLOSARIO ....................................................................................................499

ÍNDICE ALFABÉTICO ....................................................................................................515

XIV
Odontología Pediátrica

Atlas a color

La CIB agradece a la Universidad CES,


por el apoyo en la impresión de este atlas a color.

Calle 10A No. 22-04 - Teléfono: 444 05 55 - Fax: 268 28 76


www.ces.edu.co - Medellín - Colombia
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 1. Uso de un modelo inanimado para el manejo de la conducta. Figura 2. Restricción física con apoyo de la madre para el manejo de la conducta.

Figura 3. Ajuste de la mascarilla nasal para el uso del óxido nitroso. Figura 4. Evaluación de la mancha blanca.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 5. Uso de elastómeros para visualización interproximal de caries dental. Figura 6. Aspecto clínico de la caries de la infancia temprana.

Figura 7. Colorante para detección de la dentina afectada. Figura 8. Aspecto radiográfico de lesiones interproximales incipientes de caries dental.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 9. Aspecto clínico de la mancha blanca interproximal. Figura 10. Aspecto clínico de la caries de la infancia
temprana producida por el uso del biberón.

Figura 11. Aspecto clínico de la caries detenida. Figura 12. Fluorosis dental.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 13. Opacidades del esmalte. Figura 14. Hipoplasia generalizada del esmalte.

Figura 15. Hipoplasia localizada del esmalte. Figura 16. Amelogénesis imperfecta.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 17. Hipomineralización del esmalte. Figura 18. Restauraciones interproximales en amalgama terminadas.

Figura 19. Restauraciones de amalgama mal adaptadas. Figura 20. Restauraciones con corona de acero de frente estético.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 21. Aspecto histológico de la respuesta pulpar a la caries dental. Figura 22. Mordida cruzada anterior y posterior en la dentición recidua.

Figura 23. Contacto prematuro en el canino deciduo izquierdo. Figura 24. Mordida abierta anterior producida por patrón de deglución infantil.
Posible etiología de mordida cruzada posterior.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 25. Mordida corregida después de corregir el hábito de deglución infantil. Figura 26. Mordida cruzada anterior en la dentición permanente.

Figura 27. Reseción gingival inferior como resultado de mordida cruzada anterior. Figura 28. Cingulum exagerado que origina malposición dentaria.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 29. Aspecto radiográfico de erupción ectópica Figura 30. Tipo de rejilla fija para corrección de hábito de succión digital.
del primer molar permanente inferior.

Figura 31. Bompereta labial para tratamiento de hábito de succión de labio. Figura 32. Aparato Quadhelix para corrección de mordida cruzada posterior dental.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 33. Tornillo de expansión fijo (Hyrax), para expansión rápida maxilar. Figura 34. Tornillo de expansión removible para
tratamiento de mordida cruzada anterior dental

Figura 35. Reacción alérgica a la anestesia local. Figura 36. Reacción alérgica a la anestesia local.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 37. Tipo de agujas usadas en anestesia local. Figura 38. Frenillo labial traccionante.

Figura 39. Cirugía de frenillo realizada con láser. Figura 40. Mucocele.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 41. Pinzas de exodoncia usadas en odontología pediátrica. Figura 42. Segundo molar deciduo retenido. Extracción indicada.

Figura 43. Dilaceración de incisivo central permanente como resultado de trauma. Figura 44. Cambio de color en la dentición decidua
como resultado de trauma. La pulpa permanece vital.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 45. Luxación intrusiva de incisivo central superior deciduo. Figura 46. Reabsorción atípica de incisivo deciduo como resultado de trauma.

Figura 47. Luxación bucolingual. Dentición decidua. Figura 48. Estallido coronal como resultado de trauma en el mentón.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 49. Protector deportivo hecho sobre medida. Figura 50. Gingivitis estreptocóccica.

Figura 51. GUNA.Observar necrosis de la papila gingival. Figura 52. GUNA.


Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 53. Pericoronitis debida a erupción del primer molar inferior permanente. Figura 54. Reseción gingival (dehiscencia) del incisivo deciduo como resultado del trauma.

Figura 55. Fusión de dos incisivos deciduos. Figura 56. Abrasión en la dentición decidua.
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 57. Ránula. Figura 58. Arco dental deciduo tipo I. Observar los diastemas generalizados.

Figura 59. Lengua geográfica. Figura 60. Geminación del canino deciduo, (dos coronas y una raíz).
Dr. Darío Cárdenas J. y Dr. Guillermo Cárdenas J.

Figura 61. Fractura radicular del tercio medio. Dentición decidua. Figura 62. Cicatrización de fractura radicular por tejido calcificado. Dentición decidua.

Figura 63. Tanque de óxido nitroso (azul) y oxígeno (verde). Figura 64. Frenillo traccionante. Observar la isquemia de los tejidos al traccionar.
1
1
El panorama de la

El panorama de la
odont. pediátrica
odontología pediátrica:
Historia, estado actual de la especialidad
y tendencias futuras

Darío Cárdenas J.

De la misma manera que la pediatría ocupa pecialidad pero que con dedicación lograban
una posición importante en relación con las poner un estándar alto de atención dental a
especialidades médicas, también la odontolo- los niños.
gía pediátrica tiene un papel importante den- El primer texto dedicado exclusivamente
tro de las especialidades odontológicas, en el a la atención odontológica de niños fue publi-
sentido de que está orientada al manejo inte- cado en 1924 por el Dr. F. Hogeboom (Practi-
gral de la salud oral de un grupo poblacional cal pedodontia, or juvenile operative dentistry
específico - el paciente niño. No es, una espe- and public health dentistry). Desde la apari-
cialidad dedicada al manejo y tratamiento de ción de ese primer texto se han publicado una
una enfermedad o anomalía específica. Podría gran cantidad de libros sobre el tema, los que
decirse que se trata de una odontología gene- han convertido la especialidad en una discipli-
ral en un paciente especial, y esto es lo que la na basada en el rigor científico, que ha reem-
diferencia de las demás especialidades. plazado los métodos empíricos iniciales por
La historia de la especialidad se remonta a procedimientos basados en la investigación
la década de los años 20 del siglo XX, cuando clínica y de laboratorio. Algunos de los pione-
Gies publicó su informe sobre el estado de la ros más conocidos en la especialidad son: Si-
educación dental en los Estados Unidos. En él dney Finn, John C. Brauer, Ralph Mcdonalds,
se concluyó que de 43 facultades existentes en Paul Starkey, Thomas k. Barber, Maury Mass-
ese momento, sólo cinco de ellas tenían ins- ler. Walter Cohen, Ralph Ireland, Walter Mc-
talaciones adecuadas para atender niños. Este Bride, Raymond Braham, Stephen Wei, Bengt
estudio recomendó hacer cambios en los cu- O. Magnusson, Goran Koch, Sven Poulsen,
rrículos dentales, lo que originó la necesidad Manuel Album, Elsie Gerlach y muchos otros.
de implantar una especialidad dedicada exclu- Algunos de estos pioneros sentaron las bases
sivamente a la atención odontológica de ni- de la investigación en odontopediatría pero,
ños. Como resultado de esto, para el año 1935 además, hubo muchos otros investigadores de
existían en los Estados Unidos, ocho progra- otras áreas que contribuyeron enormemente
mas de postgrado en odontología pediátrica. al progreso de la especialidad. Entre estos vale
Fue, entonces, cuando la profesión odontoló- la pena mencionar a Arne Bjork, pionero en el
gica empezó a cambiar la orientación empírica área de crecimiento y desarrollo, Samuel Pru-
por una orientación más científica y biológica. zansky pionero en el manejo de los pacientes
Durante los siguientes veinticinco años (1936- con labio y paladar hendido, Isaac Schour y
1960) el número de programas de especiali- Harry Sicher quienes contribuyeron en la in-
zación en odontología pediátrica creció hasta vestigación sobre el desarrollo dental y del
completar dieciocho. cráneo, Thomas Marthaler pionero en la in-
Antes de 1945 la odontología pediátrica vestigación sobre flúor, microbiólogos como
era llevada a cabo por odontólogos generales, Ernest Newbrun, Paul Keyes, Michael Newman
que no tenían entrenamiento formal en la es- quienes con sus investigaciones sobre caries

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dental le dieron una visión preventiva diferen- 1969 y su objetivo principal es reunir a todos
El panorama de la

te a la especialidad. los odontopediatras del mundo por medio de


odont. pediátrica

Como organización, esta especialidad las organizaciones locales. Para ser miembro
tuvo la primera reunión en 1916, pero el inte- de IADC es necesario pertenecer a la agrupa-
rés en esta asociación disminuyó rápidamen- ción del país en que se ejerce.
te y fue en 1927 cuando el Dr. Walter Mcbride En Latinoamérica, la especialidad se de-
y el Dr Samuel D. Harris la reorganizaron de moró unos años mas en consolidarse como
nuevo con el nombre de American Society tal, porque los primeros especialistas llegados
for the Promotion of Dentistry for Children y de los Estados Unidos sólo podían impartir
estaba dirigida a “todos aquellos que tengan una educación de pregrado pero, a menudo,
un módico interés en esta rama de la odon- se encontraban con la barrera cultural y aca-
tología”, en 1940 se cambió el nombre por démica que consideraba que los dientes deci-
American Society of Dentistry for Children duos no merecían ser tratados: el tratamiento
ASDC. generalmente era la exodoncia. Algunos de los
La Academia Americana de Odontología odontopediatras más reconocidos en Latino-
Pediátrica fue fundada en 1948, y estaba di- américa recibieron su entrenamiento académi-
rigida exclusivamente a odontólogos con es- co en los Estados Unidos y luego establecie-
tudios de postgrado en la especialidad, así, ron en sus países programas de postgrado que
como a establecer las pruebas calificatorias ayudaron a difundir la especialidad.
a los especialistas. Fue la primera y hasta el Algunos de los pioneros en Latinoamérica
presente la única organización que ha esta- son: Dr. Samuel Leyt en argentina, Dr. Pedro
blecido en los Estados Unidos los estándares Cejas en Perú quien luego hizo su carrera aca-
mínimos para los programas de postgrado y démica en Venezuela, Dr. Ramón castillo en
la acreditación de los mismos. Esta agrupa- Perú; Dr. Raymond Pauly en Puerto Rico; Dr.
ción fue promovida por los directores de los Saul Rothberg en México; Dr. Miaki Isao en
programas de postgrado de las facultades de Brasil; Dr. Jaime Uribe y Dr. Abraham Ostrovs-
odontología de los Estados Unidos. Duran- ky en Colombia.
te cerca de 50 años estas dos agrupaciones En Europa el primer país en enseñar la
funcionaron separadamente, la una, ASDC odontopediatría como una asignatura aparte
que agrupaba a los odontólogos generales, la fue Noruega, y lo inició en 1924, además, esta-
otra, AAPD, que agrupaba a los especialistas bleció un departamento separado de odonto-
en odontología pediátrica. Cada una tenía pediatría y prevención de caries en 1931. En
su propia publicación, el Journal of Dentis- Suecia y Dinamarca la odontopediatría se en-
try for Children que pertenecía a ASDC, y el señaba como parte de la cátedra de odonto-
Journal of Pediatric Dentistry que pertenecía logía restauradora, más adelante, la creación
a AAPD, y el cual apareció por primera vez de los programas de salud pública obligó a
en 1979. Otras publicaciones especializadas que se crearan departamentos separados de
son el Journal of Pedodontics, actualmente odontopediatría. En Suecia la especialidad fue
conocido como Journal of Clinical Pedodon- reconocida, como tal, en 1948 y en Dinamarca
tics y que apareció por primera vez en 1978. esto ocurrió en en1951.
Ésta es una publicación de carácter privado En Colombia los primeros odontopedia-
que no tiene nexos con ninguna organización tras con título de especialista recibieron su
profesional. educación en los Estados Unidos y en su gran
En 2004, la ASDC fue absorbida por la Aca- mayoría provenían de la ciudad de Medellín;
demia Americana de Odontología Pediátrica, los más conocidos son el Dr. Jaime Uribe Arias
y actualmente son una sola asociación, y el de la Universidad de Michigan, el Dr. Abra-
Journal of Dentistry for Children desapareció ham Ostrovsky de la Universidad de Illinois,
como publicación impresa, pero sigue apare- el Dr. Mauricio Duque H. De la Universidad
ciendo como publicación electrónica. de Illinois y de la Universidad de Michigan,
La otra organización que agrupa a la espe- el Dr. Alfonso Escobar de la Universidad de
cialidad es la International Association of Den- Illinois y la Uinversidad de Copenhagen, el
tistry for Children. Esta agrupación nació en Dr. Guillermo Cárdenas de la Universidad de

2
1
Illinois y la Dra. Libbe de Botero de la Uni- cuando el Dr. Alpidio Jiménez G., decano de la

El panorama de la
versidad de Boston. En la ciudad de Bogotá Facultad de Odontología de la Universidad de

odont. pediátrica
el Dr. Fernando Galindo G. De la Universidad Antioquia, organizó el primer servicio especia-
de Illinois, el Dr. Andrés Arango E. de la Uni- lizado para atención odontológica de niños en
versidad de Oregon, el Dr. Eduardo Manrique conjunto con el departamento de Pediatría y
de la Universidad de Boston, entre muchos Social del Hospital Infantil de la ciudad de Me-
otros. dellín. Aunque este programa no era condu-
Sería injusto no mencionar a los odontó- cente a título de especialista, fue la primera ex-
logos que, en Colombia, por dedicación y con periencia en la que se combinaba la atención
dificultades en cuanto a la consecución de ma- hospitalaria con la atención odontológica.
teriales adecuados y acceso a publicaciones es- Los primeros profesionales que participaron
pecializadas establecieron sus primeras prácti- en este programa fueron la Dra. Marta Oliva
cas limitadas a la atención de niños, algunos Ibarra y el Dr. Guillermo Cárdenas J. Poste-
de ellos son el Dr. Hernán Restrepo Isaza, el riormente, la Universidad de Antioquia cerró
Dr. Ramón Lince P. y el Dr. Abel Uribe J. quien este programa y se iniciaron formalmente, en
fue miembro de ASDC como ortodoncista. Es el año de 1970, los estudios de postgrado en
importante anotar que el Dr. Ramón Lince P. diferentes especialidades, entre ellas, la odon-
fue quien primero publicó, en Medellín, una tología pediátrica. Después de graduar tres
guía para el tratamiento dental de los pacien- promociones de especialistas, la Universidad
tes niños. de Antioquia decidió cancelar los programas
Mención especial merece el curso latino- de especialización en odontología.
americano de odontopediatría que se inició En el año de 1982 apareció el programa
en 1973 en la Facultad de Odontología de la de postgrado en “Odontopediatría y Ortodon-
Universidad de Illinois, bajo la dirección de los cia Preventiva” ofrecido por la Universidad
doctores Alfonso Escobar R., Guillermo Cár- CES con una duración de dos años, de tiem-
denas J., Allen W. Anderson, e Indru Punwani. po completo y dedicación exclusiva. Al mismo
Este curso tuvo el patrocinio de la Organi- tiempo, la Universidad de Antioquia estable-
zación Mundial de la Salud y, a el asistieron ció el programa de Odontología Integral del
odontólogos de todos los países de Latino- Niño y la Universidad Nacional en Bogotá, el
américa y algunos españoles, su duración era de Estomatología Pediátrica con una duración
de dos meses. El curso se dictó por varios años de dos años. Desde esa época hasta el presen-
y de ahí salieron varios egresados que poste- te la especialidad se ha visto enriquecida con
riormente hicieron estudios formales de post- nuevos programas de especialización en las fa-
grado y después fueron líderes en sus propios cultades de odontología de las Universidades
países. El curso, finalmente, se dejó de dictar El Bosque, San Martín y Javeriana en Bogotá
por haber cumplido con sus objetivos; veinte y en la Universidad de Santo Tomás en Buca-
años después se llevó a cabo una reunión final ramanga.
de egresados para evaluar el cumplimiento de
los objetivos trazados y para analizar la situa-
ción de la especialidad en América Latina. Aun- CREACIÓN DE LAS AGREMIACIONES
que los vínculos con los dictantes originales, DE ESPECIALISTAS EN COLOMBIA
Dr. Alfonso Escobar y Dr. Guillermo Cárdenas
continúan el curso, que dejó profunda huella La primera asociación que se formó en Co-
en los odontopediatras de América Latina, dio lombia para agrupar a los odontólogos que
por terminado su ciclo. trabajaban en el campo de la odontopediatría
fue la Sociedad Colombiana de Odontopedia-
tría, con sede en la ciudad de Bogotá. En esta
CREACIÓN DE LOS PROGRAMAS agremiación podían participar especialistas y
DE POSTGRADO odontólogos generales que tuvieran interés
por la especialidad. Después de un tiempo
El primer intento de especialización en odon- la agrupación dejó de reunirse y convocar a
tología pediátrica se hizo en el año de 1963, congresos, se perdió el interés y, lánguida-

3
1
mente, desapareció. Posteriormente, en al pediatría (ALOP), a la American Academy of
El panorama de la

año de 1992, renace el interés por reunir en Pediatric Dentistry y a la International Associa-
odont. pediátrica

una agremiación a los especialistas, y nació tion of Paediatric Dentistry.


la Academia Colombiana de Odontología Pe-
diátrica. En esta nueva agrupación solo pue-
den participar los especialistas con título de FUTURO DE LA ESPECIALIDAD
postgrado de una universidad reconocida y
avalado por el ICFES (Instituto Colombiano Los retos que enfrenta la especialidad siguen
para el Fomento de la Educación Superior). estando relacionados con las enfermedades
Inicialmente, la reunión de los asociados de- que trata, la caries dental sigue teniendo una
cidió alternar la presidencia de la Academia alta prevalencia en la población infantil lati-
entre las ciudades de Medellín y Bogotá, as- noamericana y la especialidad aún se enfren-
pecto que luego fue cambiado por decisión ta con el problema del manejo de la enferme-
unánime de la asamblea de miembros. El pri- dad día a día, pero no ha logrado resolver el
mer presidente de esta nueva agrupación fue problema en forma definitiva. Los países es-
el Dr. Alfonso Escobar R. de la ciudad de Me- candinavos fueron capaces de dar solución a
dellín, seguido por el Dr. Eduardo Manrique este problema por medio de un compromiso
de la ciudad de Bogotá. Desde esa fecha la gubernamental, una disciplina comunitaria
Academia Colombiana de Odontología Pediá- y el aporte de la especialidad; estos factores
trica ha venido reuniéndose anualmente para aún no se han podido lograr en la población
hacer los congresos científicos y la reunión latinoamericana.
gremial. En el año 2008 cuenta con más de Otro reto importante lo constituye la
150 miembros. Algunos de los conferencis- investigación; es realmente poco el apoyo
tas internacionales más importantes que han gubernamental y muchas las necesidades clí-
participado en los congresos de ACOP (Aca- nicas, muchas veces éstas sobresaturan los
demia Colombiana de Odontología Pediátri- programas de postgrado y dejan poco tiempo
ca) son: Dra. Frances Andreasen, Dr. Anders para investigar. Es importante anotar que, en
Thylstrup, Dr. Indru Punwuani, Dr. Fernando Latinoamérica, posiblemente Brasil es el país
Borba de Araujo, Dra. Carla Evans, Dr. Cars- más adelantado y con mayor número de pu-
ten Brunn, Dra. Anna Fuks, Dra. Briggitte blicaciones internacionales en revistas espe-
Angmar-Manson, Dr. Camilo Yamin, Dr. John cializadas, seguido de Argentina. En Colom-
Hicks, Dr. Kevin Donly, Dra. Catherine Flaitz, bia se hacen esfuerzos por promover la inves-
Dr. Jacques Nohr, Dr. Kim Ekstrand, Dr. Samir tigación; una muestra de esto es la reunión
Bishara, Dr. Allen W. Anderson, Dr. Thomas anual en la que se estimula la investigación
k. Barber, Dr. Maury Massler, entre muchos en los estudiantes de postgrado por medio
otros. de un encuentro en el que se presentan to-
Adicional a esta actividad gremial y cien- das las investigaciones que se hacen en los
tífica, ACOP programa anualmente un sim- programas de postgrado y un comité evalua-
posio exclusivo para sus asociados. En esta dor premia la mejor investigación. Además, la
reunión se tratan temas de actualidad con un gran mayoría de los programas de postgrado
alto nivel científico. Debe mencionarse, espe- exigen, como requisito para graduarse, no
cialmente, el patrocinio que ACOP hace a la únicamente la presentación del trabajo de in-
investigación en Odontología Pediátrica. Du- vestigación sino, también, su publicación en
rante la reunión anual del congreso se lleva a revistadas indezadas.
cabo el encuentro de investigación entre los Otro reto importante lo constituye el pro-
estudiantes de postgrado de la especialidad blema de la maloclusión. Ésta, también, tiene
y se evalúan los mejores trabajos científicos, una alta prevalencia en la población pediátri-
los que reciben una mención de honor y un ca, pero los altos costos que involucra el trata-
premio en dinero. miento de ella hacen que en la mayoría de los
La Academia Colombiana de Odontología casos no se haga ningún procedimiento.
Pediátrica pertenece como miembro adheren- Aunque en Latinoamérica se puede decir
te a la Asociación Latinoamericana de Odonto- que la especialidad es de una alta calidad aca-

4
1
démica, desafortunadamente las condiciones que rompan paradigmas establecidos desde

El panorama de la
socioeconómicas de nuestros países impiden hace mucho tiempo.

odont. pediátrica
que todo ese conocimiento se vea reflejado Toca, entonces, a las nuevas generaciones
en una mejor salud oral de nuestros pacientes de odontopediatras tomar estos nuevos pos-
pediátricos. tulados de la investigación e incorporarlos a
También es importante anotar que la in- la práctica clínica para que nuestra población
vestigación a nivel mundial se está desarro- infantil pueda tener una excelente salud oral
llando en las áreas de ciencias básicas, espe- en la edad adulta.
cialmente la biología molecular, y que even-
tualmente estas investigaciones tendrán un NOTA
uso clínico en nuestros pacientes; desafortu- El autor agradece la colaboración especial de
nadamente la transición de la investigación los Dres. Abraham Ovstrosky, Dr. Alpidio Jimé-
a la clínica toma bastante tiempo mientras nez G., Dr. Alfonso Escobar R. y el Dr. Gui-
se puede aplicar y, además, también toma llermo Cárdenas J., para hacer la recopilación
bastante tiempo cambiar la mentalidad del histórica de los apartes más importantes de la
odontopediatra para aceptar nuevas terapias especialidad.

5
2
Examen del
paciente niño

paciente niño
Examen del
Darío Cárdenas J.

El objetivo del examen del paciente niño es te, suave y húmeda (figuras 2-2). Al examinar
obtener toda la información posible acerca del la úvula ésta no debe ser dividida (bífida). La
estado de salud oral del paciente, así como de presencia de una úvula bífida debe alertar
la salud general asociada, ya que existen mu- sobre la posible existencia de una hendidura
chas situaciones en las cuales la salud oral submucosa (figura 2-3).
afecta la salud general y viceversa. Además, el
examen oral nos da las bases para el diagnós- Lengua y piso de la boca: la apariencia rugo-
tico y el pronóstico, las que van a determinar sa del dorso de la lengua se debe a la presen-
los requerimientos inmediatos y a largo plazo, cia de diferentes tipos de papila. Las papilas
ya sean estos de naturaleza preventiva-correc- ovaladas, grandes, que se encuentran en el
tiva o restauradora. borde posterior del dorso de la lengua, con-
Se puede dar una definición simple de tienen gran cantidad de papilas gustativas.
diagnóstico al decir que es el reconocimien- Las papilas fungiformes, que generalmente
to de un problema y que el tratamiento es su se encuentran en el dorso de la lengua, están
solución. También se podría definir como la más concentradas en la punta y en las márge-
identificación de lo que se aparta de lo normal nes laterales de la lengua.
y es, por lo tanto, esencial tener una idea muy Las papilas filiformes son las más nume-
clara de lo que es normal antes de intentar re- rosas y están distribuidas uniformemente en
conocer lo que se aparta de esta definición. toda la superficie dorsal de la lengua. Las papi-
Esto incluye el reconocimiento de dientes las foliadas se encuentran en los pliegues a lo
sanos no cariados, tejidos sanos, enfermos y largo de las márgenes laterales de la lengua. La
oclusión aceptable vs. no aceptable.
Sólo con esta base puede el odontólogo
hacer un correcto diagnóstico sobre el cual se
basará un adecuado tratamiento.

Estructuras anatómicas normales

Labios: los labios del niño se deben evaluar


en cuanto a tamaño, forma, simetría, color y
textura. El borde bermellón debe estar bien
delimitado y debe aparecer húmedo y suave.
La cianosis en el borde bermellón debe aler-
tar sobre la posible presencia de problemas de
oxigenación (figura 2-1).
Figura 2-1. Labios normales. Es importante vi-
Maxilar y paladar: la mucosa del maxilar y sualizar claramente la división entre el borde
del paladar debe ser de color rosado brillan- bermellón y la mucosa.

7
Fóliculo
lingual
Epiglotis

Amígdala
palatina
Pilar
anterior
Agujero ciego
2 Papila
A filiforme Papila foliada
paciente niño

Papila
Examen del

Papila circumvalada
fungiforme

Figura 2-2. A. Aspecto del paladar normal en Modificado de: Schour, I., Massler, M. Atlas of the mouth,
1984.
un niño de 6 años. Nótese la apariencia de las
arrugas palatinas. B. Palpación del paladar para Figura 2-4. Esquema de la lengua
evaluar posible exóstosis o anormalidades. con sus diferentes papilas.

Mandíbula: la parte anterior de la mandíbu-


la presenta un reborde alveolar prominente.
Este reborde se aplana posteriormente a medi-
da que se acerca al piso de la boca. El períme-
tro externo de la mandíbula y el surco labial
terminan anteriormente como frenillo labial,
el cual conecta el labio al reborde alveolar en
la línea media (figura 2-8).

Diagnóstico
Figura 2-3. Úvula normal - orofaringe. La pre- Un diagnóstico completo y exacto requiere
sencia de una úvula bífida puede ser indicativa cuatro pasos importantes:
de que existe un paladar hendido submucoso.
Historia del paciente
sensación gustativa está asociada con las papi- • Datos personales (nombre, edad, entre
las foliadas. La superficie ventral de la lengua otros).
es lisa y no presenta papilas. • Motivo de la consulta.
El piso de la boca está cubierto por una • Historia familiar y social.
capa menos especializada de mucosa y alberga • Historia médica.
las glándulas sublinguales. • Historia dental.
El frenillo lingual se presenta anterior-
mente para conectar la base anterior de la Examen clínico
lengua con el reborde alveolar mandibular • Apariencia facial general (simetría vs. asi-
(figuras 2-4, 2-5, 2-6, 2-7). metría).

8
2

paciente niño
A A

Examen del
B B

Figura 2-5. A. Forma de examinar el dorso de la Figura 2-7. A. Examen visual del piso de la
lengua. Se debe tomar la punta de la lengua y boca. Frenillo lingual. B. Examen y palpación del
secar bien para obtener una mejor visibilidad. B. piso de la boca.
Apariencia normal de la lengua. Se alcanzan a vi-
sualizar algunas papilas del dorso de la lengua.

Figura 2-8. Mucosa vestibular. Nótese la promi-


nencia de los frenillos vestibulares.
Figura 2-6. Examen de los bordes
laterales de la lengua. Exámenes complementarios
• Modelos de estudio - biopsias, entre otros
• Mucosa oral y tejidos blandos en general: • Análisis de laboratorio (de acuerdo con lo
lengua - frenillos, entre otros. encontrado en la historia médica).
• Tejidos periodontales.
• Dientes (número - forma - tamaño, entre Examen radiográfico
otros). • Intraoral.
• Oclusión. • Extraoral.

9
Historia del paciente: debe proporcionar Historia dental: debe revisar las experiencias
información acerca de los datos generales del pasadas relacionadas con los procedimientos
paciente, así como el motivo de la consulta, odontológicos, incluyendo la clase de trata-
además, debe informar sobre la historia fami- miento dental que el niño ha recibido previa-
liar, médica y dental. mente, el tipo de medidas usadas en el control
del dolor, el manejo de la conducta y la actitud
Historia familiar: su objetivo es el de proveer del paciente hacia el tratamiento.
información pertinente con respecto a la vida Se debe indagar acá sobre los factores ruti-
2 social y familiar del niño. (Factores tales como narios que influyen en la salud oral del niño ta-
el número de niños en la casa, ocupación del les como: las actitudes hacia la higiene oral, die-
padre y la madre, padres separados, quién ta, presencia de hábitos nocivos, entre otros.
paciente niño

La historia dental también debe estar


Examen del

cuida al niño, la empleada, guardería) son as-


pectos importantes para seleccionar un plan orientada a identificar explicaciones para con-
de tratamiento realista, tanto preventivo como diciones raras tales como: caries rampante,
correctivo. atrición atípica, recesión gingival entre otros

Historia médica: ésta debe orientar al odon- La historia dental puede resumirse de la si-
tólogo hacia la posibilidad de correlacionar guiente manera (tabla 2-1).
si alguna de la sintomatología médica puede
producir sintomatología en la cavidad oral y Examen clínico: el odontólogo deberá llevar
viceversa. Esto adquiere especial importancia a cabo este examen de una manera sistemática
en vista de la presencia de enfermedades tales y ordenada que le permita obtener la mayor
información posible.
como el sida que, frecuentemente, presentan
Se puede dividir en seis áreas principales a
manifestaciones orales. Además, existe una
saber: apariencia general, exámenes de cabeza
serie de enfermedades sistémicas cuyas mani-
y cuello, intraoral, de mucosa oral, de tejidos
festaciones orales son, obviamente, de compe-
periodontales, tejidos dentales, de la oclusión.
tencia del odontólogo.
Por otro lado, la historia médica debe
Apariencia general: esta se inicia en el mo-
orientar en cuanto a las precauciones que de-
mento en que el niño entra al consultorio:
ben tomarse en pacientes con compromiso
en este momento se debe observar cualquier
sistémico. Es así como el paciente con com-
deformidad mayor o impedimento físico. Mu-
promiso cardiovascular valvular debe ser pre- chas veces las reacciones emocionales al me-
medicado con antibióticos. Con los pacientes dio ambiente dental son de tipo no verbal, por
que se encuentran bajo tratamiento con in- esta razón es importante analizar el compor-
muno supresores se debe tener especial cui- tamiento y la expresión facial cuando el niño
dado, por el peligro de adquirir infecciones entra al consultorio.
fácilmente. La tabla 2-2 muestra las características es-
En el capítulo sobre tratamiento odonto- peciales del desarrollo del niño preescolar;
lógico del paciente médicamente comprome- éstas deben tenerse presentes a fin de poder
tido se hará una descripción más completa de hacer comparaciones con la actitud de nues-
las diferentes enfermedades y su manejo des- tros pacientes.
de el punto de vista odontológico. Los signos vitales tienen una importancia
Situaciones médicas mayores se deben con- doble en la apariencia general, en primer lugar
sultar con el médico tratante para obtener su identifica anomalías y en segundo cumplen
recomendación y el estado real del paciente. una función medicolegal. Estos signos vitales
A continuación se presenta un modelo de deben valorarse adecuadamente, ya que es ne-
historia médica que se puede utilizar, pero cesario recordar que pueden alterarse cuando
cada profesional eventualmente resumirá o el niño se encuentra ansioso, intranquilo.
usará una historia médica que, al mismo tiem- También se deben registrar el peso y la es-
po que agiliza el trabajo, proporciona toda la tatura, ya que constituyen un índice del desa-
información médica pertinente (tabla 2-1). rrollo físico.

10
Tabla 2-1. Historia clínica.

Identificación
Nombre y apellidos:
Edad: Fecha de nacimiento: Estado civil:
Identificación: Sexo: Referido por (si es odontólogo anotar tel.):
Cédula: Tarjeta: Registro civil: M F
Ocupación: 2
Dirección (casa): Barrio: Municipio:
Teléfono casa: Teléfono oficina: Celular:

paciente niño
Examen del
Responsable: Parentesco: Teléfono:
Acompañante: Parentesco: Teléfono:
EPS: Cotizante: Beneficiario Nombre cotizante:
Motivo de la consulta

Antecedentes médicos
Alergias Hepatitis Trastornos emocionales
Discrasias sanguíneas Diabetes Trastornos neurológicos
Fiebre reumática Hospitalizaciones
Cardiopatías
Patología renal Cirugías
Embarazo Trastornos gástricos Medicamentos
Hipertensión/hipotensión Rinitis - sinusitis Adenoides
Trastornos respiratorios Amígdalas Otros
Observaciones:

Antecedentes odontológicos

Hábitos orales

Examen estomatológico
Examen extra - oral
Tejidos blandos
Tejidos duros
Trauma
Comportamiento
Observaciones
Oclusión
Arcos Relación molar
Sobremordida vertical Relación canina
Sobremordida horizontal Perfil
Relación transversal
Observaciones

Continúa

11
Tabla 2-1. Continuación.
Odontograma

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Superior

2 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Derecho Linguales Izquierdo
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
paciente niño
Examen del

Inferior
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Tipo de prótesis
Dentadura Dentadura Con dientes Con dientes Convenios Dientes faltantes (raya horizontal)
superior inferior amarillos (oro) blancos (platino) Dientes destruidos por caries (rojo)
Total o caja de dientes Dientes destruidos por trauma (negro)
+ Odontograma
Removible Metálica (Para ser llenado por el Odontólogo)
(Puente) Acrílico
Sup. Cariada Superficie Diente Diente Diente con Obturados: Caries:
Metálica o recidiva obturada con extrac. extraído extracción
Fija Color indicada
Porcelana SI NO SI NO

Ayudas diagnósticas
Cefálica Radiografías coronales
Panorámica Fichado periodontal
Modelos Montaje en articulador
Fotos Pruebas de sensibilidad
Observaciones

Diagnóstico
Dental
Periodontal
Ortodóncico
Pulpar
ATM
Estomatológico
Observaciones
Plan de tratamiento

Consentimiento informado
Por medio de la presente constancia en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi consentimiento al
Doctor _____________________________________________ para que por su intermedio en ejercicio legal de su profesión, así como
de los demás profesionales de la salud que se requieren y con el concurso del personal auxiliar de servicios asistenciales de la en-
tidad se me practique los procedimientos por mi conocidos de acuerdo a los diagnósticos y plan de tratamiento por él realizados y
plenamente informado.

_______________________________ _______________________________ _______________________________


Fecha Firma del odontólogo Firma del paciente

12
Tabla 2-2. Características especiales del desarrollo del niño preescolar.

3 años 4 años 5 años


Desarrollo intelectual
• Pronuncia su nombre • Reconoce los colores • Nombra cuatro colores
y apellido • Cuenta diez objetos
• Pregunta el significado
de las palabras 2
Habilidades motoras

paciente niño
Examen del
• Se amarra los zapatos • Se viste sin ayuda • Se viste y desviste
• Copia un círculo • Se equilibra en un pie • Salta en un pie
• Monta en triciclo • Copia una cruz • Dibuja un triángulo
Psicológico
Se encuentra en la etapa fálica del desarrollo. Durante esta época sufre conflictos edípicos, los cuales le
llevan a preferir el padre del sexo opuesto. Puede mostrar cierta agresión con los hermanos.
Implicaciones dentales
• Requiere la presencia mater- • Puede ser difícil y agresivo • Debe dejar los padres para
na • Reacciona a instrucciones el tratamiento
• Hay temor ante la separación verbales • Orgulloso de sus pertenencias
• Miedo visual • Hay temor auditivo • Teme al daño corporal

Adaptado de: Pinkham, JR. Odontología pediátrica. Ed. Interamericana - McGraw-Hill. México, 1988.

Además de la valoración física, el odontó-


logo tiene oportunidad de evaluar el desarro-
llo del lenguaje y éste, a su vez, puede dar una
idea del desarrollo mental o emocional del
paciente.

Examen de cabeza y cuello: este examen


está orientado a detectar la presencia de asi-
metrías, edema y defectos de la piel y los la-
bios. La calidad del cabello, textura y color
de la piel y otros signos deben ser valorados A
cuidadosamente, ya que éstos pueden revelar
alteraciones del desarrollo.
Deben observarse, muy cuidadosamente,
las relaciones intermaxilares, así como las des-
viaciones durante la apertura y el cierre.
Es importante la palpación para evaluar
la presencia de nódulos linfáticos o de otros
aumentos de volumen. En la edad escolar
muchos niños presentan ganglios tumefactos B
que, a menudo, son móviles y se limitan a la
parte inferior de la cara y la mandíbula, esto Figura 2-9. A. Palpación para evaluar la presen-
sugiere infecciones menores (figura 2-9). cia de nódulos linfáticos submandibulares. B.
La evaluación frontal y lateral de la cabeza Palpación para evaluar la presencia de nódulos
permitirá evaluar factores tales como expre- linfáticos sublinguales.

13
sión facial, simetría o asimetría facial, perfil
facial, forma, tamaño de la cara.
La piel alrededor de la región perioral se
debe evaluar en cuanto a temperatura, signos
de inflamación, deshidratación, textura, deco-
loración y pigmentación anormal.
También en esta parte del examen deben
evaluarse los ojos y los oídos. En los ojos se
2 debe evaluar función anormal, posición anor-
mal, tamaño anormal de la pupila y movimien-
tos anormales.
paciente niño

En las orejas y nariz se debe examinar la


Examen del

posición y apariencia, anormalidades produci-


das por trauma, inflamación y neoplasia.
Al hacer el examen extraoral se debe eva-
luar el perfil estético del paciente utilizando
puntos faciales tales como:

• Punto medio entre las cejas.


• Base de la nariz.
• Punto más inferior del mentón.
(Figura 2-10).
A
Lateralmente se evaluan las relaciones antero-
posteriores de los maxilares y su relación con
el contorno de los tejidos blandos. El perfil se
puede clasificar en tres categorías.

• Perfil recto (ortognático): generalmente


asociado con oclusión clase I.
• Perfil convexo: mandíbula retrognática o
maxilar prognático, generalmente asocia-
do con oclusión clase II.
• Perfil cóncavo: Mandíbula prognática o
maxilar retrognático, generalmente aso-
ciado con oclusión clase III.

Altura facial inferior: ésta se mide desde la


nariz hasta el mentón y se expresa como una
proporción (%) en relación con la altura facial
superior, la cual se mide desde la base de la
nariz al punto medio de los ojos.
La altura facial inferior se describe como
grande, promedio o pequeña y está asociada
con la etiología, el pronóstico y el tratamiento
de la sobremordida vertical.
B
Asimetría bilateral de la cara: una cara asi-
métrica puede evaluarse dividiéndola en dos Figura 2-10. A. Vista frontal del paciente. Debe
mitades; las estructuras bilaterales como los notarse la presencia de asimetrías faciales. B.
ojos, oídos, alas de la nariz están relacionadas Vista lateral del paciente. Debe notarse el tipo de
con la línea media facial. El punto mentón (de perfil (ortognático - prognático - retrognático).

14
tejido blando) puede estar desplazado de la Movimientos mandibulares y de la ATM: la
línea media facial y esto puede indicar una apertura y cierre debe examinarse mirando el
desviación funcional de la mandíbula. paciente de frente. Se deben palpar ambas ar-
ticulaciones, poniendo especial atención a los
Tejidos blandos: las áreas que se deben eva- ruidos o dolor en el área de la articulación.
luar son: el labio superior, la posición del labio Cuando los ruidos son notorios se debe usar
inferior, la presencia de fisura supramental y la un fonendoscopio con el fin de auscultar me-
actividad del músculo mentalis (figura 2-11). jor el área de la articulación y determinar pa-
Cuando los músculos del área mentoniana tologías que puedan requerir exámenes más 2
se contraen fuertemente durante la expresión fa- especializados como, por ejemplo, una reso-
cial y se presenta la fisura supramental se descri- nancia magnética, una tomografía computari-

paciente niño
be como un músculo mentoniano hiperactivo.

Examen del
zada, (figuras 2-12).
Los labios se pueden describir como cor-
tos, evertidos o protrusivos.
Las fisuras del labio o paladar se pueden
describir como unilateral o bilateral, reparada
o no, y debe anotarse el lado afectado.

Función orofacial

Postura labial: los labios pueden ser compe-


tentes en la posición de descanso sin ningún
esfuerzo muscular. La incompetencia labial es
un término usado para definir aquella muscu-
latura que está separada en posición de des-
canso y que puede estar presente en pacientes
con clase II Div. I, con mordida abierta

Empuje lingual: ésta es una condición que


puede estar asociada con mordida abierta an-
terior, pero que requiere un examen exhaus- A
tivo de la función lingual, porque muchas
veces se instala aparatología innecesaria para
corregir hábitos que no existen y que son sólo
aspectos normales del desarrollo.

Dificultades del lenguaje: éstas deben eva-


luarse durante la conversación natural con el
paciente.

Figura 2-12. A. Palpación de la articulación tem-


poromandibular en posición de cierre. B. Palpa-
Figura 2-11. Examen del labio superior. ción de la articulación temporomandibular en
Nótese el frenillo superior normal. posición de apertura.

15
Hábitos orales: cuando se sospecha de algún Si se encuentra alguna lesión de tejido blando
hábito se debe examinar el dedo del paciente, ésta debe describirse completamente, no sólo
el cual muchas veces mostrará un callo y será desde el punto de vista físico, sino, también,
extremadamente limpio en comparación con en cuanto a su localización y tamaño.
los demás dedos de la mano. Es importante Debe evaluarse, también, el tamaño y apa-
anotar que la presencia de hábitos orales ge- riencia de las amígdalas y revisar si éstas pre-
neralmente está acompañada de manifesta- sentan signos de infección.
ciones dentales, tales como: protrusión de los Es necesario evaluar los conductos saliva-
2 dientes anteriores superiores, incompetencia res, éstos deben secarse para poder evaluar la
labial, mordidas abiertas. En el capítulo de función salivar.
ortodoncia preventiva se explicará más en de- Para hacer una adecuada revisión de la len-
paciente niño

talle lo referente a cada hábito oral, su forma gua ésta debe agarrarse por la punta con una
Examen del

de diagnóstico, su tratamiento y sus posibles gasa. Se deben examinar el dorso, las partes
secuelas. laterales, las ventrales, así como las papilas.
El estado gingival debe registrarse y la eva-
Función respiratoria: ésta se puede evaluar luación incluye: inflamación, exudado, fístu-
en forma rápida colocando un espejo debajo las, forma, posición, relación con los dientes,
de las fosas nasales. Cuando hay una función amplitud de la encía adherida, frenillos anor-
inadecuada el espejo no aparecerá opaco de- males que estén produciendo tracción y cau-
bajo del lado afectado, también debe evaluar- sando lesiones mucogingivales (figura 2-14).
se la encía, la cual puede apreciarse hiperplá- El sondeo periodontal está indicado en el
sica, como resultado de hábitos de respiración paciente niño en aquellos casos en los que se
oral. detecta inflamación gingival, exudado, movi-
lidad dentaria (figura 2-15).
Examen intraoral: para muchos niños ésta
puede ser la primera experiencia con instru- Examen intraoral de tejidos duros: un buen
mentos odontológicos, por lo tanto, se reco- odontograma proporciona no sólo la informa-
mienda utilizar una técnica sencilla que le ción de las patologías de tejidos duros sino,
permita al niño acostumbrarse rápidamente también, la indicación del tratamiento reque-
al examen. En términos generales la técnica rido. El sistema que a continuación se mues-
de decir, mostrar y hacer es suficiente para tra es el usado en las clínicas del Instituto de
manejar la conducta del niño en la primera Ciencias de la Salud (figura 2-16).
visita (figura 2-13). Al hacer el examen de detección de caries
dental es necesario tener en cuenta varios pa-
Tejidos blandos: se pone especial atención al rámetros para hacer un adecuado diagnóstico.
color, textura y forma de los labios, mucosa,
paladar, faringe, piso de la boca, lengua y encía.

Figura 2-14. Evaluación de los frenillos vestibu-


lares. Debe evaluarse su función y tracción para
Figura 2-13. Instrumental necesario determinar si están produciendo lesiones muco-
para un adecuado examen intraoral. gingivales.

16
Índice de placa: en la Facultad de Odonto-
logía del Instituto de Ciencias de la Salud se
utiliza el índice de Sillness y Loe, el cual evalúa
el grosor de la placa en la margen gingival de
los dientes. Se pueden utilizar todos los dien-
tes o parte de ellos y no se requiere el uso de
solución reveladora.
Los criterios tienen un rango de 0-3:
2
0 No hay placa.
1 Placa no visible, pero que al pasar el ex-

paciente niño
Figura 2-15. El sondeo periodontal debe hacer- plorador éste quede ligeramente impreg-

Examen del
se sin lastimar los tejidos blandos. Debe, tam- nado. La placa no es visible al ojo humano
bién, evaluarse movilidad, exudado, consisten- y puede ser vista in situ, sólo después de
cia de la encía, y evaluar la cantidad de encía aplicar solución reveladora.
infectada, especialmente en el área de incisivos 2 Acumulación moderada de depósitos blan-
inferiores. dos en la margen gingival, que se puede
observar a simple vista.
3 Abundancia de materia blanda en el mar-
gen gingival.

Las seis superficies seleccionadas para evaluar


placa son:
Vestibular del primer molar superior dere-
cho, labial del incisivo lateral superior derecho,
vestibular del primer bicúspide superior izquier-
do, lingual del primer molar inferior izquierdo
y lingual del incisivo lateral inferior izquierdo,
lingual del primer bicúspide inferior derecho.
Figura 2-16. Examen intraoral para detectar Se le asigna un puntaje de 0-3 a la superfi-
caries. Se deben secar muy bien los tejidos y cie de cada diente y se añaden los puntajes de
utilizar una nueva fuente de luz y un explorador las demás superficies dentales y luego se divi-
delgado. de por el número de dientes para, así, obtener
el índice de placa (figura 2-17).
En primer lugar, los dientes deben estar
limpios (previa profilaxis) y secos, además, Examen de oclusión: una vez se ha hecho el
se debe tener una excelente iluminación que examen de tejidos duros y blandos se procede
permita ver cambios en la translucidez, brillo a examinar la oclusión del paciente. Es impor-
o textura del esmalte, lo cual muchas veces in- tante recordar que los hallazgos intraorales de
dica la presencia de caries, sin que haya cavi- la oclusión deben correlacionarse con los ha-
tación. Esto indica que el uso del explorador llazgos del perfil del paciente y de la función
como medida de detección de caries, no es el respiratoria o lingual, así como con la presen-
único ni el mejor método para hacer este diag- cia de hábitos dañinos.
nóstico. Se debe determinar la relación molar, re-
Además, para examinar la superficie proxi- cordando que en la dentición decidua la oclu-
mal es conveniente separar los dientes y se- sión está determinada por las superficies dis-
car muy bien, especialmente para detectar la tales de los segundos molares deciduos (plano
mancha blanca (primer indicio clínico de ca- terminal recto, escalón mesial, escalón distal).
ries dental). En el capítulo correspondiente Luego se deben determinar la relación canina
de odontología preventiva se especificará, con y la línea media (figura 2-18).
mayor detalle, los diferentes tipos de caries y Para llegar a un mejor diagnóstico de la
su apariencia clínica. oclusión del paciente es indispensable obte-

17
Nombre: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Primer índice ––––––––––––––––––––––––––––– % Fecha ––––––––––––––––––––

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

X X X X X X X X X X X X X X X X
2
X X X X X X X X X X X X X X X X
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
paciente niño
Examen del

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Primer control –––––––––––––––––––––––––––– % Fecha ––––––––––––––––––––

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X X X X
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Segundo control –––––––––––––––––––––––––– % Fecha ––––––––––––––––––––

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X X X X
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Tercer control –––––––––––––––––––––––––––– % Fecha –––––––––––––––––––

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X X X X
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Adaptado de: T.J. O´Leary, R.B. Drake y J.E. Naylor.

Figura 2-17. Diagrama para el control de placa utilizado por la Clínica de


la Facultad de Odontología del Instituto de Ciencias de la Salud - CES -.

18
• Radiografía periapical posterior superior,
derecha e izquierda.
• Radiografía periapical posterior inferior,
derecha e izquierda.

En los casos en los que los dientes deciduos es-


tán en contacto con sus vecinos se recomiendan
radiografías coronales, derecha e izquierda.
Otro tipo de examen radiográfico recomen- 2
A dado consiste en dos radiografías coronales y
una radiografía panorámica. Este tipo de exa-

paciente niño
men tiene la ventaja de que da una visión gene-

Examen del
ral del paciente con una menor radiación.
Los aspectos más importantes para consi-
derar en la evaluación radiográfica son:

Detección de caries:
• Localización y extensión.

B Lesiones traumáticas:
• Fracturas coronales o radiculares.
• Fracturas dentoalveolares.
Figura 2-18. A. Vista general de la oclusión del • Desplazamientos.
paciente. Nótese la relación de los caninos y la • Dientes embebidos en tejidos duros.
desviación de la línea media. B. Vista frontal de
la oclusión y de la línea media. Compromiso pulpar:
• Proximidad de caries a la pulpa.
ner otro tipo de ayudas como son las radio- • Reabsorción interna.
grafías (periapicales-panorámica-cefálica) y los • Degeneración cálcica.
modelos del paciente. Estos hallazgos deben
ser registrados en la tabla 2-3. Enfermedad periodontal:
• Ensanchamiento del ligamento periodontal.
Examen radiográfico: ningún examen oral • Compromiso de bifurcaciones.
estaría completo sin unas buenas radiografías. • Infección periapical, pérdida ósea.
Éstas forman parte integral del diagnóstico y • Reabsorción externa.
tratamiento del paciente niño.
La técnica más adecuada para obtener una Factores del desarrollo:
buena radiografía es la paralela, aunque en al- • Estadios dentales.
gunos casos, cuando la boca del paciente es • Formación radicular.
muy pequeña, puede llegar a ser imposible to- • Reabsorción fisiológica.
mar una radiografía con esta técnica. El tamaño • Estados de erupción.
de la película que se va a utilizar generalmente
está dado por la forma de la boca del paciente. Estado pulpar:
La Academia Americana de Odontología • Tamaño de la cámara pulpar.
Pediátrica recomienda el siguiente examen ra- • Tamaño de los conductos radiculares.
diográfico para el paciente niño: • Localización de los cuernos pulpares.
• Tamaño del ápice.
Edad preescolar:
• Radiografía anterior superior, en forma Anomalías dentales:
oclusal. • Raíces muy divergentes.
• Radiografía anterior inferior, en forma • Número y longitud de la raíz.
oclusal. • Erupción ectópica.

19
Tabla 2-3. Hoja de Dx - plan tratamiento pediátrico.

Fecha
Valor
Tratamiento realizado Abonos Saldo
presupuesto
Día Mes Año

2
paciente niño
Examen del

20
• Anquilosis. Los hallazgos del análisis de modelos y
• Supernumerarios. dentición mixta se deben correlacionar con
• Ausencias congénitas. los encontrados en el examen clínico de la
• Dientes malformados. oclusión. Esto permitirá llegar al diagnóstico y
• Micro o macrodoncia. al plan de tratamiento del problema ortodón-
• Dens invaginatus. tico del paciente.
• Taurodontismo.
• Geminación. Plan de tratamiento: éste es un paso muy im-
• Fusión. portante en el proceso de atención odontoló- 2
• Dilaceración. gica, ya que permite tener un cuadro claro de
las necesidades del paciente, evitándo pérdida

paciente niño
Esto es sólo un resumen de las múltiples le- de tiempo, puesto que no es necesario volver

Examen del
siones que pueden evaluarse en una radiogra- a diagnosticar cada vez que el paciente regresa
fía; sin embargo, no es una lista excluyente de a una cita.
otras patologías que se pueden presentar, es- Permite preparar para cada cita el instru-
pecialmente en el tejido óseo. mental y material necesario.
Tampoco está incluido en este resumen lo Al hacer un plan de tratamiento, especial-
relacionado con la radiografía cefalométrica, mente para el paciente niño, es necesario so-
la cual requiere un manejo diferente, ya que pesar una serie de variables tales como:
ésta se usa para determinar y ayudar al diag-
nóstico de la maloclusión del paciente. Comportamiento o conducta del paciente:
El examen por medio de la radiografía pa- es importante iniciar, siempre, con los proce-
norámica tiene dos ventajas importantes, éstas dimientos más sencillos, especialmente cuando
son: poca radiación para el paciente, informa- se trata de pacientes que van por primera vez
ción general de la boca del paciente. No es útil al odontólogo. En el capítulo correspondiente
para el diagnóstico de caries y otras lesiones al manejo de la conducta se ampliarán, más en
diminutas, pero permite visualizar toda la detalle, las diferentes formas de comportamien-
boca en una sola radiografía. to del paciente niño, así como las técnicas de
La tabla 2-4. muestra la guía utilizada en el manejo que se deben aplicar para cada caso.
Instituto de Ciencias de la Salud para la des-
cripción de las radiografías panorámicas. Urgencias: algunos casos requieren trata-
Los siguientes son los tipos de radiografías miento inmediato para evitar complicaciones
más utilizadas, (tabla 2-5). mayores o solucionar el dolor, que en muchos
casos es el motivo de consulta.
Análisis de modelos y dentición mixta
Este es otro anexo importante de la historia Conveniencia: en el paciente niño es impor-
odontológica y que consiste, básicamente, en tante tratar de completar un cuadrante en
predecir el tamaño mesiodistal de los dientes cada cita. Esto no sólo reduce el número de ci-
permanentes que no han hecho erupción, to- tas, sino de inyecciones y anestésico local que
mando como base el diámetro mesiodistal de es necesario utilizar.
los incisivos inferiores permanentes. La unificación de todos los hallazgos clíni-
Tal como sucede con el caso de la cefalo- cos para un tratamiento integral es de vital im-
metría, existen numerosos análisis de modelos portancia en la odontología moderna. Al llevar
y de dentición mixta que se pueden utilizar. a cabo un plan de tratamiento ideal se deben
En este manual se usará el análisis de Moyers, tener en cuenta las fases secuenciales, que a la
de conocida trayectoria y uso, casi rutinario postre, resultarán en beneficio del paciente.
en la Facultad de Odontología del Instituto Las fases que se deben tener en cuenta
de Ciencias de la Salud. El análisis se enseña- son:
rá en detalle en el capítulo correspondiente a
Ortodoncia preventiva e interceptiva, específi- Fase preventiva:
camente en lo concerniente a mantenimiento • Control de caries.
y recuperación de espacio. • Instrucción de higiene oral.

21
Tabla 2-4. Guía simplificada para la lectura de radiografías panorámicas, utilizada en el Instituto de
Ciencias de la Salud.

Ordenada por: Leída por:


Nombre del paciente:
Edad del paciente: Sexo: F ––––––– M –––––––
2 Número de la historia:
Nombre del instructor:
paciente niño
Examen del

Nombre del estudiante:


Semestre: Fecha:
A. Tipo de dentición: Decidua Mixta Permanente
B. Fórmula dental. Utilice la nomenclatura internacional:

C. Anomalías dentales: Sí ––––––– No –––––––
De: Forma:
Tamaño: Número:
Posición:
Otras anomalías - Observaciones - Otros hallazgos:

D. Grado de desarrollo radicular. De acuerdo con los estadios de Nolla.


Deben anotarse todos los dientes que se observen en la radiografía.
Estado Diente (nomenclatura internacional)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

22
E. Dientes que presentan rutas o vías anormales de erupción:

Observaciones:

F. Dientes que presentan anomalías en la formación radicular

paciente niño
Examen del
Diente Anomalía

G. Secuencia de erupción que presenta el paciente (sólo para pacientes con dentición mixta).

Secuencia: Superior: Der.: Inferior: Der.:

Izq.: Izq.:

¿Es anormal o favorable esta secuencia? Sí ––––––– No –––––––

Observaciones:

H. Maxilar superior

Hueso basal Normal Sí ––––––– No –––––––

Hueso alveolar Normal Sí ––––––– No –––––––

Anormalidades observadas:

I. Maxilar inferior

Hueso basal Normal Sí ––––––– No –––––––

Hueso alveolar Normal Sí ––––––– No –––––––

Anormalidades observadas:

23
J. Estructuras anatómicas

Normal Anormal

1. Tabique o septum nasal

2. Fosas nasales

3. Órbita
2
4. Seno maxilar
5. Pared posterior del seno maxilar
paciente niño
Examen del

6. Piso del seno maxilar


7. Borde anterior del seno maxilar
8. Extensión anterior del seno maxilar
en relación con las fosas nasales
9. Proceso malar
10. Paladar duro
11. Espina nasal anterior
12. Hueso cortical del borde inferior
13. Reborde mentoniano
14. Angulo mandibular
15. Borde anterior de la rama
16. Borde posterior de la rama
17. Fosa glenoidea
18. Apófisis coronoides
19. Escotadura sigmoidea
20. Cóndilo
21. Eminencia articular
K. Otros hallazgos importantes:

24
Tabla 2-5. Tipos de radiografías más utilizadas. El pronóstico puede variar desde excelen-
te (la enfermedad puede ser eliminada, se res-
taura la forma y función y se evita la recidiva)
Tipo Edad
hasta pobre (la dolencia sólo se puede contro-
Tipo 0 Tres a seis años lar temporalmente).
Periapical, coronal El tratamiento odontológico exitoso es
Tipo 2 Cinco años o más aquel que se basa en un orden secuencial y
Periapical, coronal que establece correctamente las prioridades.
El resultado de un examen clínico y ra- 2
Proyección lateral Cualquier grupo etario diográfico cuidadoso debe quedar consigna-
Oclusal Siete años en adelante do en la historia clínica del paciente y debe

paciente niño
tener todos los aspectos antes mencionados,

Examen del
Cefálica lateral Cualquier grupo etario no únicamente las restauraciones que se van
Panorámica Cualquier grupo a hacer. Aunque no existe una historia clí-
nica universalmente aceptada, debido a las
variaciones de la población, los patrones de
• Consejería dietética. enfermedad, la estructura de los servicios de
• Profilaxis. salud, la legislación, entre otros, es impor-
• Aplicación de flúor. tante usar formatos de historia iguales, por lo
• Aplicación de sellantes. menos en los servicios de salud, puesto que
esto facilita la transferencia de información
de odontólogo a odontólogo lo que, a su vez,
Fase quirúrgica:
asegura la continuidad y mejora la calidad en
• Extracción de dientes con mal pronóstico.
la prestación de los servicios.
• Extracción mandatorias.
• Extracción por ortodoncia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Fase restaurativa:
Anderson A, Bonus H. Handbook of Clinical
• Terapia pulpar.
and Laboratory Pedodontics. School of
• Restauraciones con resina.
Dentistry University of Illinois. 1975.
• Restauraciones con amalgama. Barber TK, Luke L. Pediatric Dentistry-Postgra-
• Coronas de acero. duate Dental Handbook. John Wright -
P.S.G. Inc. Boston. 1982.
Fase ortodóntica: Bawden JW. The Use of Radiography in Pedia-
• Control de espacio. tric Dentistry: The Challenge of the Eig-
• Aparatología removible. hties. Pediatr. Dent. 3 (2): 455. 1982.
• Aparatología funcional. Bean LR, Ackerman WY. Intraoral or Pano-
• Aparatología fija. ramic Radiography? Dent. Clin. North Am.
28 (1): 47, 1984.
Al hacer un plan de tratamiento también es Casamassimo P. Diagnosis and Treatment:
necesario recordar que no existen planes de Oral Aspects. In Braham, Rl, Morris, ME.
tratamiento ideales, y que puede ser necesa- (EDS) Pediatric Dentistry, Baltimore,
rio hacer cambios en la mitad del procedi- Williams & Wilkins. 1980: 556.
miento, cambios que pueden ser originados Forrester D, Wagner M, Fleming J. Pediatric
por el comportamiento del niño, por la pro- Dental Medicine. Lea & Febiger, Philadel-
fundidad mayor de una caries en un diente phia. 1981.
en el que no estaba planeado hacerse terapia Mathewson R, Primosch R, Robertson D.
pulpar, por la falta de cooperación en la fami- Fundamentals of Pediatric Dentistry. Quin-
lia o en el paciente. tessence Publishing Co. Chicago. 1987.
Por último, es necesario recordar, antes Mc. Donalds R, Avery J. Dentistry for the
de llevar a cabo un plan de tratamiento, el Child and the Adolescent. 5 Ed. The C.C.
pronóstico del caso. Mosby Co. St. Louis. 1987.

25
Moyers RE. Handbook of Orthodontics-4 Ed. Schour I, Massler M. Atlas of the Mouth- J
Yearbook Medical Publishers, Chicago. Amer Dent Assoc. Chicago. 1948.
1988. Stewart R, Barber TK, Troutman K, Wei S.
Pediatric Dentistry - Special Issue Reference Pediatric Dentistry: Scientific Foundations
Manual. 1993-1994: 5 (7). and Clinical Practice. The C.V. Mosby Co.
Pinkham JR. Pediatric Dentistry - Infancy St. Louis. 1982.
Through Adolescence. WB Saunders, Phila- White G. Clinical Oral Pediatric. Quintessence
delphia. 1988. Publishing Co. Chicago. 1981.
2 Punwani I. Comunicación personal. 1993. Wei SY. Pediatric Dentistry: Total Patient Care.
Shafer WG, Hine MK, Levy B. A Textbook of
Lea & Febiger, Philadelphia. 1988.
Oral Pathology, Philadelphia, WB Saunders
paciente niño

Co. 1974.
Examen del

26
3
Manejo del comportamiento
del paciente pediátrico

Juan Manuel Cárdenas V.

El manejo de la conducta del paciente pediá- proceso desde distintos puntos de vista, tales
trico exige un entrenamiento y un conoci- como la sexualidad, el razonamiento o el me-
miento del desarrollo emocional y psicológico dio ambiente. Las escuelas que han plantea- 3
del niño. Las tendencias sociales, las actitudes do los principales modelos de desarrollo son

Manejo del comport.


del paciente pediat.
de los padres, los aspectos éticos y las contro- (tabla 3-1).
versias jurídicas han llevado a que se revisen
muchas técnicas restrictivas utilizadas tradicio- Teorías del desarrollo emocional
nalmente.
A diferencia de otras áreas, la naturaleza Teoría psicoanalítica: postulada por Freud,
cualitativa del comportamiento no permite entiende el desarrollo humano como un pro-
establecer parámetros exactos para los proce- ceso causado por fuerzas inconscientes, que
dimientos específicos que se deben realizar en desde el nacimiento llevan a la formación de
las diversas situaciones clínicas. A continuación la personalidad, por medio del desarrollo
se presentan unas pautas generales sobre el de la sexualidad del individuo. Se caracteri-
manejo clínico y las diferentes técnicas no far- za por la definición de tres elementos claves
macológicas de manejo del comportamiento. que componen la personalidad, el ego, el yo
y el superyo, que se consolidan en cinco eta-
pas de formación: la oral, la anal, la fálica, la
ESTUDIO DEL DESARROLLO EMOCIONAL de latencia y la genital. La teoría psico-social
fue propuesta luego por Ericksson como una
Para lograr un buen entendimiento es impor- variación de la psico-sexual, la cual hace su
tante conocer los fundamentos básicos del de- énfasis en el desarrollo de la personalidad
sarrollo emocional del paciente y las caracte- por influencias sociales y culturales sobre el
rísticas de cada una de las etapas del desarro- yo en diferentes etapas de la vida.
llo desde el nacimiento hasta la edad adulta.
Esto permitirá al clínico determinar qué tipo Teoría organísmica: contrario a la teoría si-
de comportamiento esperar, así como diferen- coanalítica, esta perspectiva explica el desa-
ciar si las características del paciente se ajustan rrollo emocional y psicológico del niño por
a las de su edad. medio del perfeccionamiento de sus habili-
El estudio del desarrollo emocional, sin dades cognoscitivas. El individuo aprende sus
embargo, es un tema controvertido y ha sido habilidades motoras y emocionales por medio
interpretado de diferentes maneras por diver- de un proceso de adaptación y por iniciativa
sos autores. La pregunta fundamental que se propia. Piaget fue el principal exponente de
ha tratado de responder es, ¿cuál es o cuáles esta teoría y describió cuatro diferentes etapas
son las causas por las que un individuo de- para explicar este proceso: la etapa sensorio-
sarrolla su personalidad y estilo de compor- motora, la preoperacional, la de operaciones
tamiento?. Distintas teorías han explicado el concretas y la de operaciones formales.

27
Tabla 3-1. Clasificación y descripción de las principales Teorías de Desarrollo del niño.

Teoría Autor Concepto


Psicoanalítica Freud Conducta controlada por fuerzas inconscientes
Sico-social Eriksson Desarrollo de personalidad a lo largo de etapas emo-
cionales de la vida
Conductismo Skinner-Pavlov Desarrollo y modificación de la conducta por el
medioambiente
Teoría del aprendizaje social Bandura Aprendizaje en un contexto social mediante la obser-
vación e imitación de modelos
Cognoscitiva Piaget Desarrollo por medio de etapas donde hay cambios
cualitativos en la capacidad cognoscitiva del individuo
Humanística Maslow Desarrollo del individuo basado en la superación de
niveles de necesidad
3
Manejo del comport.
del paciente pediat.

Teoría mecanicista: la teoría mecanicista importante es entender los diferentes concep-


plantea que el desarrollo de un niño desde tos discutidos en la literatura, con el fin de te-
su nacimiento se da por su capacidad para ner unas bases que le permitan conocer mejor
responder a los cambios del medio externo, a sus pacientes, sin necesidad de profundizar
donde actúa como un reactor a estímulos que en un debate académico.
van condicionando su comportamiento, y no
a fuerzas inconscientes como sugiere el sicoa- Etapas del desarrollo emocional
nálisis o a un desarrollo cognoscitivo como lo
señala la perspectiva organísmica. A diferencia Lactancia: esta etapa transcurre desde el naci-
de las otras teorías que proponen diferentes miento hasta aproximadamente los tres años de
etapas de desarrollo, sexuales o cognitivas, edad, y se caracteriza por ser un período donde
la perspectiva mecanicista se fundamenta en hay un desarrollo muy rápido de las distintas
dos conceptos básicos, el conductismo, -pro- habilidades motoras, tales como caminar.
puesto por Skinner y Pavlov- y el aprendizaje
social - por Bandura-, los cuales determinan el Infancia temprana: en este período, que
desarrollo de la personalidad. transcurre entre los 3 y 6 años, aproximada-
mente, se presenta un desarrollo elevado de
Teoría humanística: esta teoría, propuesta la comunicación verbal y los niños comienzan
por Maslow, explica el desarrollo del individuo a ser menos dependientes de sus padres, a
por medio de la de la superación de diferentes compartir y a relacionarse con otros niños de
niveles en las que logra satisfacer necesidades su edad. Es, también, una etapa en la que el
fisiológicas, de seguridad, de pertenencia y juego y la creatividad tienen un papel funda-
amor, de estima y de auto-realización. mental para el desarrollo.

Conclusiones: la existencia de diversas teo- Infancia intermedia: esta etapa transcurre entre
rías no significa que sean excluyentes la una los 6 y los 12 años y, por lo tanto, está relacionada
de la otra, ya que es evidente que en el desa- con la formación escolar. Es un período en el que
rrollo de un niño hay elementos de cada una hay una marcada influencia de factores culturales
que contribuyen al proceso formativo. La dis- externos y donde el individuo desarrolla profun-
cusión, por lo tanto, se ha centrado más en damente sus capacidades cognitivas.
determinar cuáles aspectos son más predomi-
nantes o tienen mayor influencia sobre el in- Adolescencia: existe una controversia sobre
dividuo. Para el odontólogo, como clínico, lo si la adolescencia es la etapa final del desarro-

28
llo de la infancia o si, más bien, es la primera del paciente como las experiencias previas que
etapa de la edad adulta. Esto debido a que se puedan causar diversos comportamientos. Por
trata de una etapa que se caracteriza más por ejemplo, el estado emocional y la actitud de
la búsqueda de una identidad emocional, cul- un paciente que asiste a una cita por primera
tural y sexual que por el desarrollo de habili- vez es muy diferente al de aquel que tuvo una
dades motoras o cognitivas. experiencia negativa previa que requirió trata-
miento doloroso.
En la anamnesis se debe indagar sobre el
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN tipo de procedimientos específicos que se le
DE LA CONDUCTA hicieron, su actitud, el manejo que recibió por
parte del odontólogo, así como sobre otras
Consideraciones generales experiencias médicas que pudieran afectar el
La clasificación del comportamiento del pa- comportamiento.
ciente, así como la evaluación de su desarrollo Es también importante establecer el de-
emocional, su grado de comunicación y su en- sarrollo emocional actual del niño, cuál es el
torno social y familiar, son importantes para comportamiento en su entorno del colegio,
definir el tipo de manejo del comportamiento con amigos, o en la casa, así como determinar si
que se le dará al paciente. Sin embargo, dada existen factores que predisponen un compor- 3
su naturaleza cualitativa, no es posible hacer tamiento negativo, tales como amenazas de los

Manejo del comport.


del paciente pediat.
un diagnóstico en forma precisa y estática, padres o influencias de hermanos o amigos.
como el que se hace con otras entidades, por
ejemplo la caries dental. Evaluación del paciente
El diagnóstico del comportamiento debe
ser dinámico y cambiante y supone un análisis Primera cita: el diagnóstico es, en esencia, un
constante del paciente. Es necesario evaluar- proceso de observación constante de la actitud
lo, desde el ingreso a la consulta, pasando por y comportamiento del paciente, así como de su
todos los procedimientos operatorios, hasta el respuesta a estímulos calculados. El momento
postoperatorio. También, es necesario deter- inicial, antes de entrar a establecer una comu-
minar los cambios que se presentan a medida nicación, es una excelente oportunidad para
que avanza el proceso de desarrollo emocio- observar al niño, con el fin de evaluar su acti-
nal entre cita y cita. tud y temperamento (figura 3-1). En estos ca-
Es difícil, entonces, establecer diagnósticos sos pueden presentarse diferentes situaciones,
homogéneos en el comportamiento, como se entre las cuales se incluyen las siguientes:
hace al evaluar una maloclusión Clase II divi-
sión 2, debido a la gran variedad de factores que • Timidez: los temperamentos tímidos gene-
pueden influenciar el comportamiento, desde ralmente están asociados con niveles altos
una estructura de personalidad, hasta la hora de ansiedad. En estos casos se observa que
del día en que se atiende. Esto implica que pue- el paciente es muy callado, está físicamente
da haber un gran rango de variabilidad inter- muy cerca y sostenido de la madre y no sos-
individual, así se trate de pacientes de la mis- tiene la mirada.
ma familia, o intra-individual entre cita y cita, • Temor: por lo general se trata de pacien-
o aun en la misma cita. En última instancia, el tes con experiencias negativas previas, que
objetivo es realizar una evaluación completa del lloran desde el momento de ingresar a la
comportamiento del paciente y de los factores sala de espera y manifiestan abiertamente
condicionantes que lo influencian, con el fin de que tienen miedo. En muchas ocasiones se
hacer una selección correcta del tipo de técni- resisten a entrar y la madre debe cargarlos
cas y métodos de intervención terapéutica. o trasladarlos físicamente.
• Agresividad: contrario al paciente con te-
Antecedentes-historia mor, este paciente rechaza el tratamiento
Como primer paso en la elaboración del diag- con una agresión verbal o física hacia sus
nóstico del comportamiento, deben conside- padres, o hacia el profesional o el personal
rarse tanto los antecedentes odontológicos auxiliar.

29
Houpt, la Escala de la Universidad de North
Carolina y la Escala de la Universidad de Ohio
(OSUBRS). Pero más allá de utilizar una escala
rígida, lo fundamental es hacer una sinopsis
del tipo de comportamiento y documentar su
evolución cita a cita.

Escala de Frankl
La Escala de Comportamiento descrita origi-
nalmente por Frankl y Wright es el instrumen-
to que más se ha reportado y aplicado en los
diferentes estudios sobre manejo del compor-
tamiento. Aun cuando no ha sido validada, la
Escala de Frankl es ampliamente utilizada en la
clínica debido a que se trata de una medición
sencilla, práctica y fácil de aplicar. La clasifica-
ción consiste en cuatro categorías, descritas a
3 Figura 3-1. Durante la primera cita es prioritario continuación:
establecer comunicación verbal y visual con el
Manejo del comport.
del paciente pediat.

paciente, antes que hacerlo con los padres. Definitivamente negativo


• Rechaza el tratamiento
• Actividad aumentada: con pacientes in- • Llanto intenso
• Movimientos fuertes de las extremidades
quietos que manifiestan con su ansiedad
• No es posible la comunicación verbal
un comportamiento hiperactivo. Corren y
• Comportamiento agresivo
quieren jugar con distintos implementos
del consultorio y, además, hacen una gran
Levemente negativo
cantidad de preguntas.
• Rechaza el tratamiento
• Actitud amigable: son pacientes con los
• Movimientos leves de las extremidades
cuales puede establecerse un buen grado
• Comportamiento tímido, bloquea la co-
de comunicación física y verbal y presen- municación
tan, además, aceptación a la separación • Acepta y acata algunas órdenes
física de los padres. • Llanto monotónico
• Indiferencia: es más frecuente observar
esta actitud en pacientes pre-adolescentes Levemente positivo
y adolescentes. A pesar de haber acepta- • Acepta el tratamiento de manera cautelosa
ción, se muestran indiferentes y poco co- • Llanto esporádico
municativos. • Es reservado
• Se puede establecer comunicación verbal
Clasificación del comportamiento • Fluctúa fácilmente entre levemente negati-
También es importante evaluar permanente- vo y levemente positivo
mente el comportamiento motor del paciente.
Aspectos tales como la respuesta motora, el Definitivamente positivo
contacto visual, su respuesta a estímulos ver- • Cooperación
bales o no verbales y el tipo de llanto le permi- • Buena comunicación
ten al clínico establecer el grado de comunica- • Motivación e interés por el tratamiento
ción y cooperación potenciales del niño. • Relajación y control de las extremidades
El objetivo final del proceso es clasificar
el comportamiento del paciente. Aunque es Factores condicionantes
difícil hacer un diagnóstico preciso, hay en la Además de realizar una evaluación de la acti-
literatura distintos métodos de evaluación que tud del paciente, es necesario analizar las ca-
pueden servir de orientación, tales como la racterísticas que pueden ser factores condicio-
Escala de Frankl, Shiere y Fogels, la Escala de nantes de su comportamiento, tales como:

30
Estado de desarrollo emocional: una eva- • Padres motivados: constituyen la gran
luación del estado de desarrollo emocional mayoría y son aquellos que tienen un in-
del paciente permite determinar el compor- terés por la salud oral de sus hijos y quie-
tamiento que se debe esperar según la edad, ren participar y aceptar la orientación del
el desarrollo y el tipo de comunicación esta- odontólogo.
blecida. Es diferente el diagnóstico y el ma- • Padres ansiosos: aunque son padres
nejo que se da, por ejemplo, a un niño de 20 motivados y colaboradores, su presencia
meses, que se encuentra en una etapa sen- puede resultar contraproducente para el
sorio-motora y cuya comunicación verbal es manejo del niño, debido a su alto nivel de
limitada, que a otro de 5 años, ya entrado en ansiedad. En estos casos es recomendable
la etapa de operaciones concretas, con el cual tratar de calmarlos, dedicarles tiempo y,
se puede dialogar. en algunos casos, solicitarles que no estén
presentes.
Temperamento-personalidad: estudios re- • Padres autoritarios: en caso de que los
cientes confirman que el temperamento es un padres sean muy autoritarios el odontólo-
buen predictor del comportamiento odonto- go debe tomar control de la situación des-
lógico. Se ha observado que los temperamen- de un comienzo. Aunque son los padres
tos con alto grado de timidez y aproximación quienes finalmente toman la decisión de 3
están más asociados con ansiedad y comporta- realizar un tratamiento, es el odontólo-

Manejo del comport.


del paciente pediat.
miento disruptivo. go quien debe orientar y definir la forma
como se ha de hacer. No se trata de crear
Características educativas y culturales: una confrontación, sino de establecer
existen diferencias en el comportamiento, unos mecanismos de comunicación claros
dependiendo del tipo de educación y cultura y constructivos.
que rodean al paciente. Por ejemplo, los niños • Padres manipuladores: al igual que en
que reciben una estimulación temprana desa- el caso anterior, son padres que, de una
rrollan más rápidamente sus habilidades co- manera sutil por medio de comentarios
municativas pero, al mismo tiempo, son más y sugerencias, intentan imponer la forma
activos y ansiosos, mientras que pacientes de como debe tratarse al niño. Nuevamente,
origen rural, sin ese tipo de estimulación, pre- no puede confundirse la participación de
sentan un menor desarrollo verbal, pero son los padres con una manipulación que con-
menos ansiosos y activos. duzca al odontólogo a perder su seguridad
y capacidad de decisión.
Tipo de padres: el comportamiento de los • Padres indiferentes: contrario a las situa-
padres y su relación con el niño son factores ciones descritas, en esta ocasión se trata
condicionantes indiscutibles. Por lo tanto, hay de padres que no muestran una gran moti-
necesidad de establecer desde un principio vación al llevar a sus hijos a la consulta. No
una buena comunicación con ellos, así como les interesa la salud oral del niño o desco-
el orientar y controlar la relación triangular nocen la importancia. Un ejemplo común
paciente-odontólogo-padres. En cuanto a la son aquellos padres que sólo llevan sus
presencia de los padres en la sala de trabajo hijos a consulta cuando tienen una urgen-
no hay pautas generales que deban seguirse. cia o una necesidad estética. Es importan-
La decisión debe tomarse individualmente, te reconocer estas situaciones y hacer un
dependiendo de las circunstancias y las carac- trabajo para motivarlos y comprometerlos,
terísticas específicas de cada paciente, aunque antes de continuar con el tratamiento.
la tendencia es cada vez mayor a permitirles
el ingreso y a hacerlos partícipes del proce- Estado emocional
so. El análisis hecho para catalogar el tipo de La identificación del estado emocional del pa-
padres incluye factores objetivos, tales como ciente ayuda a determinar las causas específi-
el estado civil, la edad, el número de hijos y cas de determinado tipo de comportamiento,
el grado de escolaridad, así como sus rasgos con el fin de establecer objetivos claros de in-
emocionales. tervención.

31
Miedo: el miedo se define como un estado de trones que deben diferenciarse, ya que pue-
angustia y malestar generalizado en el pacien- den ser útiles para diagnosticar el estado emo-
te, que va asociado con una situación de des- cional del paciente.
conocimiento o de inseguridad. Es muy fre-
cuente la presencia de miedo en los pacientes • Llanto básico-monotónico: se trata de
de menor edad, especialmente cuando asisten un patrón rítmico que es utilizado por
por primera vez a la consulta y desconocen los bebés como mecanismo para expresar
por completo el medio ambiente, así como al hambre, pero que en niños mayores está
odontólogo y al personal auxiliar. También se asociado con ansiedad y expresión de re-
presenta en pacientes mayores que han de ser chazo. En estos casos el niño generalmen-
sometidos a un procedimiento específico, por te coopera y no varía el tono ni el ritmo
ejemplo una exodoncia o una endodoncia, y durante todo el procedimiento.
en quienes desconocen o tienen muchas ex- • Llanto de ira: como su nombre lo indica,
pectativas acerca del tratamiento. es un patrón característico donde hay una
mayor intensidad y se presenta más en pa-
Ansiedad: a diferencia del miedo, la ansiedad cientes agresivos que quieren confrontar y
generalmente se presenta en pacientes que evitar el tratamiento.
3 han desarrollado un temor específico hacia al- • Llanto de dolor: es fácilmente identifi-
gún evento o procedimiento. Se observa con cable, ya que es causado por la presencia
Manejo del comport.
del paciente pediat.

más frecuencia en pacientes de mayor edad de dolor al realizar algún procedimiento,


que, por ejemplo, sienten temor a la aplica- aunque es importante diferenciarlo del
ción de anestesia o al sonido de la pieza de llanto por ira.
alta velocidad. • Llanto de frustración: es un patrón arrít-
mico caracterizado por gritos largos sin
Rechazo-agresividad: en muchas ocasiones períodos largos de retención de la respira-
la presencia de un comportamiento disrupti- ción -suspiros- que se presenta en situacio-
vo no obedece a niveles altos de ansiedad o nes de ansiedad, donde, al igual que en el
miedo, sino al rechazo a actividades invasivas, llanto básico, el paciente es potencialmen-
como lo son los procedimientos odontológi- te cooperador.
cos. Se observa en pacientes muy pequeños,
menores de 2 años, que aún se encuentran en Condición sistémica
la etapa oral (según Freud) y que presentan Otra de las causas que pueden desencadenar
un rechazo natural al procedimiento. O en pa- un trastorno del comportamiento puede ser
cientes mayores, entre 4 y 7 años, que pueden la presencia de una infección respiratoria u
desarrollar una actitud agresiva o de manipu- otra condición que afecte la salud general.
lación, para evitar el tratamiento. Este tipo de alteración es más evidente en pa-
cientes que normalmente tienen un compor-
Dolor: aunque el dolor es una causa natural tamiento cooperador.
de rechazo, es un error frecuente intentar con-
trolar y mejorar la cooperación por medio de Incomodidad
técnicas de manejo, olvidando que en primera Existen, por último, situaciones menores que
instancia debe administrarse una dosis ade- incomodan al paciente y que, en muchos ca-
cuada y suficiente de anestesia local. Muchas sos, pueden afectar su comportamiento. Entre
veces, incluso, se comete el error de no admi- ellas se encuentran, por ejemplo, la fotofobia
nistrar anestésico para no alterar el comporta- o rechazo a luz de la lámpara, la presencia
miento, lo cual es contraproducente, porque de reflejo de náusea, debido a una hipertro-
el dolor producido por una exposición denti- fia amigadalina o la incomodidad producida
naria genera un rechazo y ansiedad mayores. por la posición o presión de los instrumentos
odontológicos sobre los tejidos periorales.
Llanto: el llanto es uno de los primeros y más Adicionalmente, hay factores circunstancia-
importantes mecanismos de comunicación les, tales como la hora del día, la alteración
que desarrolla el niño. Existen diferentes pa- del sueño del paciente, el ruido o el llanto de

32
otros pacientes, que también pueden desenca- Confianza y motivación: otro objetivo es que,
denar una actitud de rechazo. tanto el paciente como sus padres, desarrollen
una actitud positiva y se motiven para regresar
a los controles preventivos futuros. Un buen
MANEJO DEL COMPORTAMIENTO manejo y una buena motivación pueden servir
como una ayuda eficaz de prevención.
El manejo del comportamiento del paciente
pediátrico se fundamenta en el conductismo, Factores controlables: los factores controla-
parte de una rama de la sicología basada, a su bles hacen referencia a una serie de situacio-
vez, en el control de las emociones que plan- nes que se presentan en la consulta y que com-
tea que el comportamiento de una persona plementan el manejo del comportamiento.
es modificable, si se alteran las circunstancias
ambientales que la rodean. El manejo del com- Control de canales de comunicación: una
portamiento, por lo tanto, consiste en un pro- comunicación fluida basada en la verdad, tan-
ceso constante de evaluación del paciente y de to con el paciente como con sus padres, per-
adaptación a esos resultados, mediante la apli- mite crear un vínculo personal y generar con-
cación de diversas técnicas, de manera aislada fianza (figura 3-2).
o simultánea, de acuerdo con cada situación. 3
Consentimiento verbal o escrito

Manejo del comport.


del paciente pediat.
Objetivos del manejo del comportamiento Éste es un aspecto cada vez más importante. Se
Siempre se deben tener en cuenta los objeti- recomienda mantener informados a los padres
vos de tratamiento del paciente y la factibili- sobre las técnicas y procedimientos que han de
dad de lograrlos con técnicas no farmacológi- aplicarse a sus hijos. El objetivo es disminuir la
cas. De lo contrario, deben considerarse otras ansiedad de los padres, establecer una comuni-
alternativas, tales como la sedación o anestesia cación y, por ende, mejorar la actitud y compor-
general. Los principales objetivos del manejo tamiento del paciente. Todas las decisiones te-
del comportamiento son: rapéuticas deben involucrar a los padres, pues
en última instancia son ellos quienes aceptan
Calidad del tratamiento: brindar al paciente o rechazan la aplicación de una determinada
un tratamiento de excelente calidad, lo que técnica. Se les debe informar sobre el método
supone una selección adecuada de las técnicas que se utilizará, con indicaciones, contraindi-
apropiadas, con el fin de realizar procedimien- caciones, riesgos y alternativas, tales como la
tos acordes con los criterios clínicos aceptados. sedación o anestesia general. Cuando se van
a utilizar técnicas como inmovilización física
Seguridad: proteger la integridad y seguridad
físicas del paciente. Debe evitarse el compro-
miso de la vía aérea por broncoaspiración o
deglución de materiales u otros objetos. Tam-
poco deben lacerarse los tejidos blandos con
instrumentos rotatorios o punzantes o lasti-
mar físicamente al paciente. Sin embargo, es
importante aclararles a los padres que, a pesar
de que se tomen todas las precauciones nece-
sarias, pueden presentarse accidentes.

Comunicación: se debe establecer algún tipo


de comunicación, tanto con el paciente como
con sus padres. Aun con aquellos pacientes de
temprana edad puede lograrse una comunica-
ción no verbal. Se busca una interrelación posi- Figura 3-2. Debe crearse un ambiente de con-
tiva y se trata de evitar la confrontación, a pesar fianza y darle tiempo al paciente para que se
de que exista un rechazo hacia el tratamiento. adapte y desarrolle con confianza.

33
o mano en la boca se recomienda obtener el Tabla 3-2. Clasificación de las principales técni-
consentimiento escrito, (figura 3-3). cas de manejo del comportamiento.

Actividades preoperatorias-primera cita Tipo Clasificación Técnica

Medio ambiente y sistema de trabajo: otro Técnicas • Decir - mostrar - hacer


factor controlable que influye en el comporta- comunicativas • Control de voz
• Refuerzo positivo
miento, tanto de los padres como del paciente,
• Refuerzo negativo
es un buen sistema y una buena organización • Modelado

farmacológicas
del trabajo en el consultorio. Esto supone pro-

Técnicas no
• Distracción contingente
gramar las citas en horarios adecuados, cum- • Escape contingente
plir con ese programa, disponer de un perso- • Tiempo y fuera
nal auxiliar capacitado en el manejo de niños • Comunicación
y tener una decoración y un medio ambiente no verbal
de trabajo agradables para el niño. Técnicas no Inmovilización física
comunicativas • Clásica
Destreza clínica: la habilidad clínica del ope- • Tabla restrictiva
3 rador también es muy importante. Entre los Mano en la boca
aspectos que deben tenerse en cuenta están:
Manejo del comport.
del paciente pediat.

Sedación • Leve
uso y aplicación correcta de la anestesia local, consciente • Interactiva
farmacológicas

aislamiento del campo operatorio con tela • No interactiva-


de caucho (dique de goma), utilización de
Técnicas

estimulable
sistemas de evacuación de alta velocidad, or-
Sedación • No interactiva-
ganización del campo operatorio y velocidad profunda no estimulable
y destreza clínicas que permitan trabajar con
eficiencia y calidad. Anestesia • Anestesia general
general

TÉCNICAS DE MANEJO Técnicas comunicativas


Existen diversas técnicas de manejo del com-
portamiento disponibles para el odontólogo Decir-mostrar-hacer: consiste en permitir
las cuales se clasifican en técnicas comunica- que el paciente conozca con antelación los
tivas, técnicas no comunicativas y técnicas far- procedimientos que han de aplicarse. Esto se
hace de una manera secuencial: primero se le
macológicas (tabla 3-2).
explica, en un lenguaje adecuado para su de-
sarrollo, el procedimiento que se va a aplicar
(decir), luego se hace una demostración (mos-
trar) y por último se le realiza el procedimien-
to (hacer). Se recomienda utilizar esta técnica
durante toda la cita, para lo cual es de utilidad
un espejo de cara (figura 3-4).

• Objetivo: disminuir la ansiedad del pa-


ciente, explicándole una situación que le
es desconocida.
• Indicaciones: en pacientes que han desa-
rrollado comunicación verbal
• Contraindicaciones: no está contraindi-
cada para ningún paciente. Sin embargo,
Figura 3-3. Es recomendable, también, estable- es poco eficaz en pacientes de muy corta
cer una buena comunicación y confianza con los edad, porque en estos casos aún no se ha
padres antes de iniciar cualquier tratamiento. desarrollado la comunicación verbal.

34
Refuerzo positivo: esta técnica busca refor-
zar una conducta. Se trata de felicitar al niño
cuando exhibe un comportamiento deseado.
Es importante hacer el refuerzo inmediata-
mente y repetirlo varias veces, con el objeto
de condicionar positivamente la conducta.
Generalmente se utiliza acompañada de las
técnicas de decir-mostrar-hacer y de refuerzo
negativo. En cuanto a los premios o regalos
al final de la cita son útiles como reforzadores
sociales y para establecer una buena empatía
con el paciente. Sin embargo, no son condi-
cionantes, ya que no pueden ser utilizados in-
mediatamente.

Figura 3-4. Aplicación de la técnica de Demostrar • Objetivo: actuar sobre la respuesta moto-
y Hacer con la utilización de un espejo de cara. ra del paciente con el fin de que repita un
comportamiento deseado. 3
Control de voz: se trata de una modificación • Indicaciones: puede utilizarse en cual-

Manejo del comport.


del paciente pediat.
del tono y el volumen de la voz, así como de quier paciente.
la velocidad con que se habla. No debe con- • Contraindicaciones: ninguna.
fundirse, sin embargo, con gritar al paciente o
enfadarse con él. Puede significar un aumento Refuerzo negativo: pretende modificar un
o una disminución del tono de voz, lo que en comportamiento no deseado mediante la eli-
muchos casos supone el hablarle al oído, en minación de una causa de mal comportamien-
tono muy bajo. to como retirar a los padres de la sala de tra-
bajo, condicionando su regreso a una mejoría
• Objetivo: establecer comunicación y ejer- del comportamiento. Al igual que en la técnica
cer autoridad con el paciente. de refuerzo positivo, por tratarse de un condi-
• Indicaciones: puede usarse con cualquier cionamiento, debe hacerse inmediatamente y
paciente. Es más útil en aquellos que han de manera repetida. Generalmente se utiliza
desarrollado ya su comunicación verbal en combinación con el control de la voz, para
y, especialmente, con quienes poseen un expresar desaprobación. El refuerzo negativo
comportamiento rebelde que pretende no debe confundirse con castigos, que están
manipular o cuestionar la autoridad. contraindicados y generan una actitud negati-
• Contraindicaciones: pacientes de muy va hacia el tratamiento. Las promesas realiza-
corta edad que aún no están en capacidad das para condicionar el comportamiento de-
de asimilar el objetivo de la técnica. ben ser factibles, inmediatas y siempre deben
cumplirse. No cumplir con lo prometido o no
Comunicación no verbal: consiste en la uti- decir la verdad destruye la confianza del pa-
lización de actitudes tales como cambio en la ciente en el odontólogo.
expresión facial, postura y contacto físico, para
dirigir y modificar el comportamiento. • Objetivo: modificar el comportamiento
disruptivo de un paciente mediante el con-
• Objetivo: establecer comunicación con el dicionamiento de su respuesta motora.
paciente y controlar la forma como perci- • Indicaciones: pacientes que hayan desa-
be sus emociones. rrollado una capacidad de comunicación
• Indicaciones: puede usarse en todos los oral.
pacientes. Es especialmente útil en pacien- • Contraindicaciones: para entender el
tes de temprana edad, que aún no han de- condicionamiento no debe utilizarse en
sarrollado la comunicación verbal. niños de corta edad que carezcan de un
• Contraindicaciones: ninguna. desarrollo emocional comunicativo.

35
Tiempo y fuera: es una variación del refuerzo • Objetivo: busca modificar un comporta-
negativo, para pacientes de mayor edad. Consis- miento disruptivo, mediante el condicio-
te en suspender temporalmente el tratamiento, namiento y el autocontrol del paciente.
en la misma cita, o darla por terminada y pedirle • Indicaciones: pacientes que tengan un
al paciente y a sus padres que regresen cuando desarrollo emocional e intelectual que les
el niño esté preparado para cooperar. Esta téc- permita entender la técnica.
nica sólo debe utilizarse en situaciones muy es- • Contraindicaciones: pacientes incapaces
pecíficas, cuando haya un alto grado de desarro- de entender el objetivo de la técnica debido
llo emocional, un pleno entendimiento y una a su corta edad, inmadurez emocional o fal-
buena cooperación por parte de los padres. ta de desarrollo de la comunicación verbal.

• Objetivo: busca modificar un comporta- Modelado: la técnica consiste en permitir


miento disruptivo mediante el condiciona- que el paciente observe el comportamiento
miento y el autocontrol del paciente, de apropiado que se espera de él. Esto se logra
modo que el tratamiento dependa de su empleando modelos que son sometidos a cir-
propia voluntad de cooperar. cunstancias similares a las que ha de experi-
• Indicaciones: pacientes pre-adolescentes mentar el paciente. Puede hacerse en vivo o
3 y adolescentes. por medio de videos (figura 3-5).
• Contraindicaciones: pacientes incapaces
Manejo del comport.
del paciente pediat.

de entender la técnica, debido a su corta • Objetivo: disminuir la ansiedad del pacien-


edad o a su inmadurez emocional. te y reforzar un comportamiento positivo.
• Indicaciones: pacientes que tengan de-
Distracción contingente: consiste en desviar sarrollo emocional y comunicación verbal
la atención del paciente durante el procedi- suficientes para entender el objetivo de la
miento, al tiempo que se condiciona su con- técnica.
ducta mediante el manejo de contingencias. • Contraindicaciones: no se contraindica en
Puede hacerse con la ayuda de medios audio- ningún paciente. Sin embargo, es de poca
visuales o auditivos, y más recientemente, con utilidad en pacientes que, debido a su corta
la realidad virtual. Estos medios se usan condi- edad, no tienen aún el desarrollo emocio-
cionados a un comportamiento adecuado. Es nal adecuado para entender la técnica.
importante utilizarlos en conjunción con de-
cir-mostrar-hacer, antes de iniciar el tratamien- Técnicas no comunicativas
to, con el objeto de que el paciente entienda
el funcionamiento de la técnica. Inmovilización física: en ciertas ocasiones es
necesario recurrir a la inmovilización parcial o
• Objetivo: distraer al paciente del tratamien- total del paciente, con el fin de proteger su pro-
to, con el fin de disminuir su ansiedad. pia integridad física. Se busca restringir firme-
• Indicaciones: puede usarse en cualquier mente las articulaciones, sin ejercer un exceso
paciente. de presión que pueda lastimarlo. Puede hacer-
• Contraindicaciones: aunque no está con- se directamente por el odontólogo, el personal
traindicada, es poco eficaz en pacientes de auxiliar o los mismos padres, o puede usarse
muy corta edad que aún no han desarrolla- un dispositivo de restricción (Papoose Board,
do bien la comunicación verbal. Pedi-Wrap). También se puede inmovilizar la
boca mediante el uso de bloques de mordida o
Escape contingente: se busca que el paciente distintos tipos de abrebocas. Se recomienda ob-
tenga el control de la situación, de modo que tener el consentimiento escrito y verbal de los
con una indicación suya, por ejemplo al le- padres, antes de utilizar la técnica (figura 3-6).
vantar la mano, se interrumpa temporalmente
el tratamiento. Debe, además, usarse con un • Objetivo: proteger la integridad física del
condicionamiento, por ejemplo, que el odon- paciente, con el fin de realizar el tratamien-
tólogo detenga el tratamiento siempre y cuan- to de una forma segura y con unos pará-
do el comportamiento sea apropiado. metros clínicos ideales de calidad. Tam-

36
Figura 3-5. Utilización de la técnica de modelado en vivo
con un paciente o un muñeco como modelos.

de voz. El retiro de la mano se condiciona a la 3


colaboración del niño. No debe utilizarse po-

Manejo del comport.


del paciente pediat.
niendo la mano simultáneamente sobre boca
y nariz impidiendo la respiración, como se re-
portó en la literatura durante algún tiempo.
Antes de aplicarla se recomienda obtener con-
sentimiento escrito y verbal de los padres.

• Objetivo: establecer comunicación con el


paciente y ejercer autoridad sobre él.
• Indicaciones: pacientes sanos con una
comunicación verbal desarrollada y un po-
tencial de cooperación, que sin embargo
exhiben un comportamiento desafiante y
Figura 3-6. Técnica de inmovilización física clá- rebelde.
sica con la cooperación de la madre y la asisten- • Contraindicaciones: pacientes que, de-
te de odontología. bido a su corta edad, no tengan capaci-
dad para cooperar. Pacientes inmaduros
bién se busca proteger la integridad física emocionalmente o discapacitados física o
del odontólogo y del personal auxiliar. mentalmente.
• Indicaciones: pacientes incapaces de co-
operar debido a su corta edad, inmadurez Técnicas farmacológicas
emocional o discapacidad física o mental. y anestesia general
• Contraindicaciones: pacientes coopera- Existen muchos casos en los que no es posible
dores o en aquellos en los que no existe alcanzar los objetivos del tratamiento mediante
la posibilidad de hacer una inmovilización manejos no farmacológicos. En estos casos es
segura, debido a sus condiciones médicas, necesario considerar opciones diferentes, como
sicológicas o de desarrollo físico. la sedación o la anestesia general (tabla 3-2).

Mano en la boca: ésta es una técnica muy


controvertida, que está entrando en desuso. MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES
Consiste en poner la mano, suave pero firme-
mente, en la boca del niño, con el fin de ais- Primera cita
lar el sonido y establecer la comunicación. Se La primera cita es decisiva en el manejo de la
utiliza en conjunción con la técnica de control conducta. No debe tratar de forzarse al pacien-

37
te a que se deje examinar inmediatamente. En al niño, sino que sus propiedades analgési-
niños de corta edad, especialmente, es deseable cas pueden ayudar a disminuir el dolor.
que puedan recorrer y conocer el consultorio,
así como familiarizarse con el odontólogo, el Toma de impresiones
personal auxiliar, los instrumentos y el medio La toma de impresiones genera una gran inco-
ambiente en general. En algunos casos se pue- modidad especialmente al paciente pediátrico,
de postergar el examen clínico para una segun- dado que es un procedimiento supremamente
da cita y dedicar la primera visita a una adapta- invasivo en un paciente con una cavidad oral
ción del paciente y a elaborar, en colaboración muy pequeña y que con frecuencia tiene un
con los padres, la historia clínica del niño (fi- marcado reflejo de náusea o arcada. Algunas
gura 3-3). Es recomendable, antes de iniciar el de las recomendaciones para el manejo de
diálogo con los padres, en primer lugar saludar esta situación son:
al paciente, mirarlo a los ojos y establecer una • Recomendar a los padres que el día de la
comunicación directa, con el fin de enviarle el cita en el momento de la toma de la im-
mensaje de que él es la persona a quien más presión, el niño esté en ayunas o tenga el
atención queremos dar. También es importante estómago liviano.
darles un espacio a los padres para que puedan • Utilizar un material de impresión de rápi-
3 resolver todas sus inquietudes y explicarles de- do fraguado.
tenidamente el objetivo y la importancia de la • Medir muy bien el tamaño exacto de la cu-
Manejo del comport.
del paciente pediat.

visita de sus hijos desde una edad temprana. beta, de modo que se aloje cómodamente
sin tallar los tejidos blandos, o se sobre ex-
Anestesia local tienda en la parte posterior.
La administración de la anestesia local es uno • Cargar la cubeta con una cantidad mínima
de los procedimientos que mayor ansiedad ge- de material de impresión, especialmente
nera en los pacientes. En muchas ocasiones, en la parte posterior de modo que no fluya
más que por el dolor que pueda sentir, el re- exceso de material hacia la zona faríngea.
chazo se debe a la expectativa y al temor cul- • Durante la toma, ubicar al paciente senta-
tural generalizado que existe de la administra- do de frente completamente erguido.
ción de una inyección. En el caso del paciente • Utilizar la técnica de distracción indicán-
pediátrico se recomienda utilizar una técnica dole al niño que levante un brazo o una
de distracción en la que el niño no se entere pierna mientras dura el procedimiento.
del procedimiento. Algunas recomendaciones
específicas incluyen: Presencia de padres
• Mantener siempre la aguja oculta detrás Es recomendable la presencia de los padres
del paciente. para lograr un apropiado manejo del pacien-
• Utilizar anestesia tópica previamente. te, ya que le permite al odontólogo desde un
• No pasar por delante del paciente la aguja principio establecer una comunicación más
sino por detrás, de modo que no pueda fluida con el niño. Solo se recomienda retirar
verla. a los padres cuando se requiera mejorar la co-
• Manipular los tejidos blandos durante el municación con el niño y su presencia sea un
momento de la administración. factor distractor, cuando hay un alto nivel de
• Utilizar una aguja de un calibre bajo (0.25). ansiedad o por petición de ellos mismos. Sin
• Introducir el bisel de la aguja en dirección embargo, es importante que en estas situacio-
descendente hacia el tejido. nes los padres tengan la posibilidad de obser-
• Depositar muy lentamente la anestesia var el procedimiento desde una zona donde
una vez introducida la aguja. su hijo no tenga contacto visual con ellos, o
• Utilizar técnicas de distracción como músi- tener la presencia de la asistente o una terce-
ca, videos, cuentos o desviando la conver- ra persona en la consulta. En general, la pre-
sación hacia otros temas. sencia de los padres ayuda a crear una mejor
• En muchos casos puede ser conveniente la empatía con el niño y a desarrollar una mayor
utilización de la sedación con óxido nitroso, confianza, lo cual redunda en una mejor rela-
ya que no solamente puede relajar y distraer ción y un manejo exitoso del paciente.

38
RECOMENDACIONES GENERALES University (Estados Unidos) y Cárdenas y col.,
en la Universidad CES (Colombia), han desa-
Existen, también, consideraciones clínicas que rrollado y evaluado científicamente nuevos
pueden contribuir a mejorar el comportamien- métodos, diagnósticos y técnicas de manejo,
to y la cooperación del paciente, tales como: con el objeto de establecer parámetros de tra-
tamiento basados en la evidencia. Es necesario
Lo que se debe hacer: continuar con el trabajo investigativo en este
• Conocer el nombre del paciente. campo y lograr una adaptación a las nuevas
• Presentarse al paciente, saludarlo de mano realidades éticas, legales y sociales.
y mirarlo a los ojos.
• Permitir que vaya al baño antes de iniciar Conclusiones
la cita. En la Odontología Pediátrica, el conocimiento
• Permitir que se siente solo en la silla. del paciente y el estudio de su comportamien-
• Programar que se encuentre en ayunas an- to -que son las bases del manejo del pacien-
tes de iniciar un procedimiento extenso o te- deben fundamentarse científicamente. La
de proceder a la toma de impresiones. práctica clínica exige que el odontólogo esté
• Ajustar la luz para evitar que incomode al preparado y tenga un conocimiento sólido de
paciente. 3
la forma de manejar a sus pacientes, de modo
• Dejar fuera de la vista del niño o tapar el

Manejo del comport.


que pueda brindarles un tratamiento odon-

del paciente pediat.


instrumental. tológico con la calidad, seguridad, comuni-
• Utilizar el dique de goma y emplear una
cación, cooperación y motivación adecuadas
adecuada succión.
para alcanzar una salud oral óptima.
• Utilizar una buena técnica de anestesia local.
• Documentar la historia del diagnóstico, las
LECTURAS RECOMENDADAS
técnicas utilizadas y la evolución del com-
portamiento del paciente.
Alvarez I, Muñoz N, Cárdenas J. Evaluación
de la eficacia de la técnica de distracción
Lo que no se debe hacer
contingente en pacientes entre 4 y 6 años
• Utilizar lenguaje inapropiado y en tono in-
fantil. de edad. Revista CES Odontología. 1998;
• Tomar o levantar al niño innecesaria- 11 (2): 13-20.
mente. American Academy of Pediatric Dentistry.
• Tomar al niño sin el permiso de la madre. Special Issue: Reference Manual 1996-
• Centrar la conversación con los padres e 1997. Pediatr Dent. 1997; 18:40-447.
ignorar al paciente. Cadavid P, Giaimio C, Cárdenas J. Evalua-
• Hacer movimientos y mover la silla sin avi- ción de la eficacia de la técnica de modela-
sarle al niño. do con video en pacientes entre 4 y 6 años
• Utilizar palabras amenazantes tales como de edad. Rev CES Odontología. 1999; 12
aguja, anestesia, dolor, inyección, sangre y (1): 36-40.
cortar. Cárdenas D. Conducta y Manejo del Paciente
• Hacerle preguntas al niño que le permitan Niño. En: Fundamentos de Odontología:
asumir el control tales como: ¿por favor Odontología Pediátrica. Medellín: Corpo-
me abres la boca? ración para Investigaciones Biológicas.
1996: 22-30.
Investigación Cárdenas J. Pautas para el manejo no farma-
Históricamente, la investigación sobre el ma- cológico del comportamiento en el pacien-
nejo del comportamiento ha sido pobre y los te pediátrico. Rev. Academia Colombiana
reportes de literatura se han basado en opinio- Odontología Pediátrica. 1997; 1: 30-34.
nes de expertos y casos clínicos. En la última Cassamasino P. Maybe the last editorial on
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39
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7 años de edad sometidos a tratamiento Contingente con Material Auditivo en Pa-
odontológico restaurador con el uso de cientes de 4 a 6 años. Rev. de la Academia
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40
4
Sedación inhalada
con óxido nitroso

Darío Cárdenas J.

INTRODUCCIÓN HISTORIA
La sedación inhalada con óxido nitroso tam- En 1771, Joseph Priestley descubre el oxíge-
bién se conoce con el nombre de analgesia no y en 1772 el óxido nitroso. Sir Humphrey
relativa o ataraxia relativa. Por definición, una Davy, 1779-1800, utiliza la primera máqui-
sustancia analgésica es aquella que eleva el na de gas para el alivio del dolor, pero los
umbral del dolor sin pérdida de la consciencia pacientes reportan, además, una sensación
y que, como en el caso del óxido nitroso, cam- agradable. En 1844, Horace Wells hace una
bia la percepción del dolor. demostración en el Hospital General de Mas-
Hasta hace pocos años el odontólogo sólo sachusetts sin ningún éxito, lo que lo hace
disponía de dos métodos para el control del objeto de burlas por parte de la profesión
dolor. El primer método, anestesia local, es sa- médica. 4
tisfactorio para la gran mayoría de los pacien- Posteriormente, William Morton sigue

Sedación inhalada
con óxido nitroso
tes. Sin embargo, aquellos pacientes que por trabajando con óxido nitroso y logra éxito
miedo a la aguja evitaban la consulta odonto- clínico. Se les considera a ambos como los
lógica para no sentir dolor, eran candidatos padres de la anestesia moderna.
para el segundo método disponible, la anes- En 1868, Edmund Andrews sugiere que
tesia general. los efectos indeseables del óxido nitroso se
Hoy en día con el advenimiento de nuevas deben a la hipoxia y propone que éste sea
técnicas y equipos más seguros el óxido ni- administrado en combinación con oxígeno al
troso ha vuelto a tomar auge en la profesión 20%.
odontológica, pero no ya como un anestésico En 1881, Klikovitsch administra la primera
general, sino como sedación consciente. La sedación inhalada a una paciente parturienta.
Sociedad Americana de Anestesiología define Los odontólogos de Liverpool empezaron a
como paciente consciente aquel que es capaz preparar sus propios gases en 1889 pero se
de responder, racionalmente, a una orden y presentaron muchos accidentes, debido a la
que tiene todos sus reflejos protectores intac- impureza de éstos y a la mala calibración de
tos, incluyendo la capacidad de mantener un las máquinas.
conducto aéreo permeable en todo momento. En el siglo XX, 1930, el uso del óxido ni-
Si el odontólogo desea emplear la técni- troso fue condenado debido al poco entrena-
ca de sedación consciente la definición antes miento de los profesionales y a la cantidad de
mencionada debe ser satisfecha en todo mo- accidentes que se presentaban al administrar
mento. Si alguno de los aspectos menciona- el gas.
dos no se cubre, así sea por un breve período Desde 1955 se enseña en el curriculum
de tiempo, se estará poniendo al paciente en dental de las facultades de odontología de Di-
una situación de peligro que puede traer con- namarca y desde 1960 se ha vuelto una herra-
secuencias serias. mienta de rutina en la práctica de la Odonto-

41
logía Pediátrica en los Estados Unidos, debi- FISIOLOGÍA DEL
do a la frustración y dificultad con otros tipos SISTEMA NERVIOSO
de sedación. Actualmente se enseña en el cu-
rriculum de pregrado de todas las facultades La unidad celular del sistema nervioso es la
de los Estados Unidos y es utilizado en la gran neurona. Desde el punto de vista funcional
mayoría de los consultorios odontológicos en éstas se clasifican en:
Norteamérica.
• Aferentes o sensoriales.
• De asociación o interneuronas.
QUÍMICA • Eferentes o motoras.

La estructura básica de la neurona consis-


Es un gas inodoro, incoloro e inerte que
te en un cuerpo celular, una dendrita y un
se prepara comercialmente por el calenta-
axón. La unión de dos células nerviosas se
miento de cristales de nitrato de amonio a
llama sinapsis.
una temperatura de 240 grados centígrados.
El impulso nervioso comprende cambios
NH+4NO3 + calor = N2O+ 2H2O. Las impu-
químicos y eléctricos. Cuando hay un estímulo
rezas se remueven por medio de un proceso
a una terminación nerviosa que alcanza cierta
de cepillado químico antes de comprimir el intensidad (por encima del umbral), la mem-
gas a 50 atmósferas, para volverlo líquido y brana celular se despolariza y se produce un
almacenarlo en cilindros de color azul a una intercambio de pequeñas cantidades de sodio
presión de 650-800 libras por pulgada cua- y potasio. Los nervios periféricos que sufren
drada. La presión en estos cilindros depende despolarización son llamados receptores.
de la fase gaseosa y permanece constante has- Existen tres tipos de fibras en los nervios
ta que todo el óxido nitroso líquido se haya periféricos, estas son:
evaporado y, entonces, la presión cae rápida-
4 mente. El gas no es explosivo ni inflamable, • Motoras: controlan la actividad muscular
pero favorece la combustión del oxígeno. La voluntaria.
Sedación inhalada
con óxido nitroso

solubilidad del gas en la sangre es de 0.47, lo • Sensoriales: llevan impulsos desde los re-
que favorece una rápida recuperación y un ceptores sensoriales hasta el sistema ner-
efecto rápido del gas. vioso central.
• Autónomas: controlan la actividad glan-
dular, los músculos lisos y las funciones
FARMACOLOGÍA involuntarias.

Sistema nervioso central


El gas es efectivo, principalmente, por el re-
emplazo del nitrógeno en la sangre circulan-
Corteza cerebral: es de especial interés para
te. Su acción es puramente física, pues no
el odontólogo, pues es en esta área en donde
hay combinación química con ningún tejido.
el dolor es interpretado como tal.
Cuando se usa en combinación con oxígeno
sus efectos son suaves. Su principal sitio de Tálamo: actúa como una estación de relevo
acción es el sistema nervioso central. Se ha para las sensaciones somáticas, viscerales, vi-
sugerido que, al menos en parte, su acción suales y auditivas. Todas las sensaciones do-
se debe a la liberación de neurotransmisores lorosas deben pasar por el tálamo, antes de
endógenos: endorfinas y serotonina. Pare- pasar a centros más altos.
ce razonable y evidente que los efectos del
óxido nitroso tienen lugar en el sistema ner- Hipotálamo: actúa como un termostato que
vioso central. Los estudios demuestran que no permite fluctuaciones extremas de tempe-
este gas tiene un efecto sobre los centros de ratura corporal, también, regula el balance de
dolor localizados en el cerebro y la médula agua del cuerpo y las reacciones cardiovascu-
espinal. lares en el ejercicio y el miedo.

42
Cerebelo: actúa como el centro regulador del tener el pulso y la presión arterial ligeramente
equilibrio. elevados, pero una vez se elimine la ansiedad
éstos llegarán a sus límites normales. Es facti-
ble que bajo los efectos del óxido nitroso haya
OBJETIVOS DE pequeñas desviaciones de los signos vitales,
LA SEDACIÓN INHALADA pero éstos se encuentran dentro de los rangos
de normalidad para el paciente.
El estado de ánimo del
paciente debe ser alterado El umbral del dolor se debe elevar
Éste es el principal objetivo de la sedación Esto es especialmente importante en pacien-
inhalada. Al modificar el estado de ánimo se tes que son muy temerosos a la aplicación de
obtienen dos beneficios: anestesia local, ya que al relajar al paciente y
elevar el umbral del dolor se facilitará la inyec-
• Se modifica la reacción al dolor: si el mie- ción del anestésico local. Se debe siempre re-
do y la ansiedad son eliminados y el pa- cordar que el objetivo principal de la sedación
ciente se encuentra calmado, su reacción inhalada es la disminución de la ansiedad,
al dolor será completamente diferente. alterando positivamente el comportamiento
• Después de alterar el estado de ánimo, el del niño, lo cual se traduce en un tratamiento
paciente estará más dispuesto a aceptar el odontológico de mejor calidad, sin que haya
tratamiento odontológico. de por medio una respuesta sicológica negati-
va. Aunque la analgesia con óxido nitroso eleva
El paciente debe el umbral del dolor, éste no es el objetivo más
permanecer consciente importante de la técnica, pues desde el punto
El paciente debe responder racionalmente a de vista del control del dolor la anestesia local
cualquier orden que se le dé. Éste es, tal vez, el sigue siendo la técnica de elección. Cuando el
mejor indicador de que el paciente está cons- paciente está adecuadamente sedado la aplica-
ciente. Probablemente su respuesta será más ción del anestésico local es mucho más fácil y 4
lenta de lo normal, pero de todos modos debe se podrá obtener, así, un completo control del

Sedación inhalada
con óxido nitroso
ser racional y apropiada. dolor en un paciente relajado y tranquilo, con
un buen comportamiento.
El paciente debe estar
en capacidad de cooperar
Uno de los principales objetivos es ganar la co- INDICACIONES PARA EL USO
operación de un paciente que previamente ha DEL ÓXIDO NITROSO
sido miedoso y poco cooperador, esto facilita-
rá la aplicación de la anestesia local. • Paciente demasiado ansioso y temeroso.
• Ansiedades específicas: fobia a la aguja,
Todos los reflejos protectores pieza de mano, entre otros.
deben estar intactos y activos • Cuando la anestesia general está contrain-
La capacidad para toser y mantener permeable dicada.
el tracto aéreo debe permanecer activa, para • Algunos casos de niños impedidos con un
evitar la obstrucción del tracto respiratorio. corto umbral de atención, que no se pue-
Además, los reflejos respiratorios deben estar den sentar.
intactos, disminuyendo, así, la posibilidad de • Para aumentar el umbral del dolor.
hipoxia o hipercapnia. • Para relajar la musculatura en pacientes
con parálisis cerebral tipo rígido.
Los signos vitales deben permanecer • En pacientes cuya salud general está de-
estables y dentro de límites normales teriorada la tensión y la ansiedad pueden
Este objetivo se logra cuando se cumplen los generar mayores problemas, por ej. un pa-
dos objetivos anteriores, pues es su conse- ciente hipertenso y ansioso posiblemente
cuencia lógica. Es importante anotar que un tendrá una presión arterial más elevada de
paciente ansioso y temeroso puede llegar a lo normal; en estos casos está indicado el

43
uso del óxido nitroso como medio de se- EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN
dar al paciente y relajarlo. DEL PACIENTE

No se debe aplicar óxido nitroso a todos y Un aforismo conocido dice: ”Uno nunca debe
cada uno de los pacientes. Es importante en- tratar a un extraño”. Antes de someter el niño
trenar al niño o al adulto para eliminar gra- a sedación es necesario obtener una historia
dualmente sus ansiedades, disminuyendo el familiar y de salud completas.
porcentaje de óxido nitroso y aumentando el La historia debe incluir lo siguiente:
de oxígeno, pues, aunque ésta no es un me-
dicamento adictivo, se ha presentado el caso, • Alergias.
en otros países, del uso inadecuado del óxido • Medicamentos que esté tomando el pa-
nitroso, por parte de personas inescrupulosas, ciente, incluyendo la dosis, ruta y sitio de
con consecuencias fatales en algunos casos. administración.
• Enfermedades o síndromes actuales.
• Hospitalizaciones previas y por qué razón.
CONTRAINDICACIONES Debe incluir la historia de anestesia gene-
ral, si la hubo.
• Enfermedades pulmonares crónicas como fi- • Historia de enfermedades familiares.
brosis quística, enfisema, distrofia muscular. • Revisión por sistemas.
• Pacientes bajo tratamiento psiquiátrico: • Signos vitales, incluyendo pulso y presión
esto es debido al hecho de que un cambio arterial.
del estado emocional del paciente cuando • Peso en kilos y su relación con la edad.
éste está tomando medicamentos que alte-
ran su psiquis puede resultar en un siner- Preferiblemente el niño debe haber tenido un
gismo indeseado, por lo tanto, es necesaria examen médico completo en el último año.
la interconsulta con el médico tratante. Es importante recordar que el paciente debe
4 • Embarazo: se ha demostrado, en anima- estar sano, que se ubica dentro de la categoría
les de experimentación, que puede ser I-II de la clasificación de riesgos de la Sociedad
Sedación inhalada
con óxido nitroso

un agente teratogénico. Las enfermeras Americana de Anestesiología (ASA) (tabla 4-1).


de quirófano expuestas durante mucho Los demás pacientes que están por fuera de
tiempo a la acción de los gases han mos- esta clasificación es mejor tratarlos en un me-
trado una mayor proporción de abortos, dio hospitalario.
sin embargo, este estudio fue hecho en la
época en la que no se disponía de elemen- Consentimiento informado
tos evacuadores del gas; de todos modos Todos los pacientes deben ser informados con
la política más prudente es la de hacer una respecto a los riesgos y beneficios de la seda-
interconsulta con el médico tratante. ción, así como de las posibles alternativas de
• Pacientes con gripa: estos pacientes no se tratamiento. Es aconsejable obtener este con-
benefician mucho del óxido nitroso, pues- sentimiento cada vez que el paciente vaya a ser
to que la obstrucción nasal evita el inter- sometido a sedación. Además, se debe llevar
cambio de gases hacia los pulmones. un registro minucioso de las dosis usadas, así
• Razones de tipo legal: se debe evitar su como de la conducta mostrada por el paciente
uso en el primer trimestre de embarazo. durante el procedimiento
• Pacientes bajo tratamiento con sulfato de
bleomicina. Este es un medicamento que
inhibe la síntesis del ADN y es usado en MECANISMO DE ACCIÓN
ciertos casos de neoplasias.
Algunos autores consideran que el principal
Siempre que sea posible se debe consultar sitio de acción es el área talámica, que sirve
con los médicos especialistas de aquellos pa- como una estación de relevo para las fibras del
cientes que presenten situaciones médicas dolor y es por esta razón por la que se ele-
complicadas. va el umbral del dolor. Otros sostienen que

44
Tabla 4-1. Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología.

Clasificación Descripción

Tipo I No hay alteraciones orgánicas, fisiológicas, bioquímicas o psiquiátricas. El proceso


patológico por el cual está siendo tratado el paciente es localizado y no sistémico.

Tipo II Alteración leve o moderada causada por la condición que va a ser tratada o por
otros procesos patológicos.

Tipo III Alteración sistémica severa producida por la condición que va a ser tratada o por
otros procesos patológicos.

Tipo IV Alteración sistémica con posible compromiso de la vida del paciente.

Tipo V Paciente moribundo con pocas posibilidades de sobrevivir.

Adaptado de: Dripps, R.D.; Eckenhoff, J.E., Vandam, L.D.: Introduction to Anesthesia-The principles of safe prac-
tice. Ed. 5 Philadelphia.

el efecto principal se produce en el sistema ce constante y cuando la presión baja a 500


nervioso central. Las células requieren O2 para libras esto indica que sólo hay gas en el cilin-
su funcionamiento. La transferencia de O2 es dro y, como consecuencia, la presión bajará
mediada por enzimas, y si una de estas enzi- rápidamente.
mas se altera la célula se verá privada de su El oxígeno se presenta en estado gaseoso y
capacidad para funcionar normalmente, aun la presión varía entre 2.000 y 2.500 libras por
en la presencia de O2 metabólico. El N2O más pulgada.
los lípidos celulares producen una alteración
4
del sistema enzimático y el consumo de O2 se Sistema de índice de pines

Sedación inhalada
con óxido nitroso
disminuye. Hasta el presente no se ha podido Este sistema fue diseñado con el objeto de pre-
determinar el mecanismo exacto de acción del venir el cambio erróneo de gases. Consiste en
óxido nitroso. dos pines los cuales se encuentran en la máqui-
na de analgesia. A estos pines sólo correspon-
den determinados agujeros, es decir para un
EQUIPO determinado gas sólo existe una combinación
de pines y agujeros, evitando, así, el cambio de
Cilindros
un gas por otro (figura 4-1).
Los gases son almacenados en cilindros de ace-
ro o de aluminio de un grosor de 3/8 de pulga-
da y sólo deben ser llenados por la compañía Reguladores
distribuidora, debido a los peligros potencia- Su principal función es la de disminuir la pre-
les que existen en su manejo. Existe un códi- sión que pasa del cilindro a la máquina. Man-
go de color para cada gas, el oxígeno siempre tiene la presión constante, y como resultado
será de color verde y el óxido nitroso de color el flujo de gas también será constante, sin
azul. Siempre deben estar en posición vertical importar la presión de gas en el cilindro. El
y nunca cerca de una fuente de calor. No se regulador indica la presión en el cilindro, no
debe usar grasa o aceite en las válvulas o en la cantidad de gas (figura 4-2).
los reguladores.
Los cilindros de óxido nitroso contienen, Máquina de analgesia
básicamente, gas licuado y vapor en equili- Se usa, básicamente, la máquina de flujo cons-
brio. La presión del cilindro es de 800-900 tante debido a que permite una mayor exacti-
libras por pulgada. Sin importar la cantidad tud en el control de los gases (figura 4-3). Los
de líquido la presión en el cilindro permane- elementos básicos de la máquina son:

45
4
Sedación inhalada
con óxido nitroso

Figura 4-1. Sistema de pines de seguridad.

• Acoples para mantener el cilindro en con- aire atmosférico con los gases, y otra exha-
tacto con la máquina. ladora que permite la exhalación de gases
• Válvulas de control. (figuras 4-4, 4-5, 4-6).
• Medidores de flujo: miden la cantidad y pre- • Bolsa de reserva: tiene de uno a cinco li-
sión de los gases que salen de la máquina. tros de capacidad. Se debe mantener llena
• Mecanismo de seguridad: es una válvula por si el paciente requiere más gas. Per-
por medio de la cual la máquina no deja mite verificar la respiración del paciente
pasar óxido nitroso si no están pasando, (figura 4-7).
por lo menos, tres litros de oxígeno per-
manentemente. Si el oxígeno se acaba el Instalación
óxido nitroso se apaga automáticamente. Se pueden usar máquinas portátiles o un sis-
• Mascarilla nasal: ésta tiene dos válvulas, tema central, pero éste usa cilindros más gran-
una inhaladora cuya función es mezclar des, los cuales son más económicos, requie-

46
Figura 4-2. Regulador de óxido nitroso.
4
ren más espacio y más cuidado en su almace-

Sedación inhalada
con óxido nitroso
namiento y manejo.

Cálculo del porcentaje de gases

Gas en cuestión (litros por minuto)


__________________________________
Flujo total de gas (litros por minuto)

Ejemplo: se pasan por la máquina dos litros de


óxido nitroso y cuatro litros de oxígeno. Si se
quiere saber cuál es el porcentaje de cada gas.

2 litros de
óxido nitroso = 33.33% de óxido nitroso
____________
6 litros de
mezcla total el resto es oxígeno, 66.66%

Cálculo para cambio de altitud


Es un hecho que personas que viven a ma-
yor altitud requieren más cantidad de oxí-
geno, esto afecta la concentración de gases
que permiten una aplicación eficiente de la
analgesia. En otras palabras, en Bogotá sería Figura 4-3. Máquina de analgesia.

47
Figura 4-5. Adaptación y selección
4 correcta de la mascarilla.
Sedación inhalada
con óxido nitroso

TÉCNICA PARA LA ADMINISTRACIÓN


DE SEDACIÓN INHALADA,
Figura 4-4. Mascarilla nasal ÓXIDO NITROSO Y OXÍGENO
viene en diferentes tamaños.
Los factores claves para tener éxito en la ad-
ministración de analgesia con óxido nitroso
necesario dar una concentración más alta de y oxígeno son la observación de la respuesta
la que sería necesario dar en Cartagena, para del paciente y el estar siempre atentos al nivel
obtener el mismo efecto. (profundidad) de la sedación.

Ejemplo: la presión atmosférica de Bogotá es Principios básicos


545 mm de mercurio y en Cartagena es de 760 • No se debe adoptar la filosofía de una do-
mm de mercurio. sis fija de gases (ver cálculo de porcentaje
La presión parcial de los pulmones a 760 de gases). La cantidad de óxido nitroso
mm Hg y a una concentración del 50% de N2O que requiere un paciente varía de día a
es de 760 x 0.5 = 380. día; de hecho es posible que la dosis usada
la última vez sea diferente de la siguiente.
380 mm
_____________________________ • Debe practicarse la titulación, esto es, el
= 70% método de administración por el cual se
545 (presión parcial en Bogotá)
añaden cantidades específicas de un me-
dicamento hasta que se obtiene el objetivo
Por lo tanto, para obtener los mismos resulta- final. Para el caso del óxido nitroso, éste es
dos de una concentración del 50% en Cartage- administrado en dosis secuenciales hasta
na es necesario dar 70% en Bogotá. que se obtiene un nivel de sedación cómo-

48
▪ Permite la variación biológica, el mismo
individuo puede presentar respuestas
diferentes el mismo día.
• El procedimiento debe iniciarse y termi-
narse con oxígeno puro al 100%.
• Nunca se debe dejar solo al paciente.
• Se debe llevar documentación minuciosa
de todos los procedimientos, reacciones,
complicaciones entre otros.

Procedimiento
• Obtenga los datos iniciales de presión ar-
terial, pulso, respiración. Registre estos va-
lores en la historia del paciente.
• Seleccione el tamaño adecuado de la mas-
carilla nasal. Familiarice al paciente con el
uso de ésta.
• Ajuste los controles de flujo de oxígeno.
Para la mayoría de los niños es adecuado
iniciar con cuatro-cinco litros por minu-
to. Inicie la administración con oxígeno
al 100%.
• Una vez el paciente tiene la máscara ajusta-
da se debe acomodar la tubería por detrás
del sillón, para así mejorar la adaptación
de la mascarilla (figura 4-8).
• Determine si el flujo es suficiente para per- 4
mitir una respiración cómoda. En general,

Sedación inhalada
Figura 4-6. Válvula de la mascarilla

con óxido nitroso


un flujo de cinco-seis litros por minuto es
nasal (abierta-cerrada). cómodo para la mayoría de los pacientes
La bolsa de reserva es un buen indicador
del flujo adecuado. Si la bolsa está disten-
dida (figura 4-9) disminuya el flujo. Si la
bolsa se continúa inflando como un globo,

Figura 4-7. Bolsa de reserva.

do y relajado. La ventaja principal de este


método es la de no administrar más medi-
camento del necesario.
Otras ventajas de la titulación son:
▪ Disminuye la posibilidad de reacciones Figura 4-8. Ajuste de manguera
adversas severas. para asegurar mascarilla nasal.

49
es posible que haya un bloqueo en el flujo centaje, (ver cálculo de porcentaje de ga-
(figura 4-10). ses). Algunas máquinas de óxido nitroso
• Es importante instruir al paciente para que traen internamente un mecanismo para
no hable mucho durante el procedimien- hacer este cálculo automáticamente, sólo
to, para evitar la pérdida de gases por la requieren un control. El cálculo de gases
boca, contaminando el medio ambiente y se puede facilitar usando la tabla 4-2. La
disminuyendo el efecto. concentración del óxido nitroso no debe
• Observe la bolsa de reserva periódicamen- exceder el 50%.
te durante el procedimiento, para evaluar • Debe titularse lentamente la cantidad de
la espiración del paciente. óxido nitroso, iniciando con un 10% o
• Determine el flujo de gases que se va a aproximadamente un litro y dejarlo ac-
administrar, tanto en litros como en por- tuar 45-60 segundos. Durante este tiempo
el operador debe preguntar al paciente
acerca de sus signos y síntomas. A medi-
da que se profundiza la sedación note la
hipernasalidad de la voz que se produce
como resultado del aumento de la pre-
sión del gas en el tímpano. Esté atento a
incoherencias, náuseas, incapacidad para
responder verbalmente, pues todos estos
signos pueden indicar un nivel inapropia-
do de sedación.
• Continúe añadiendo incrementos de 5%
de óxido nitroso cada 45-60 segundos has-
ta obtener el nivel deseado de sedación.
4 Recuerde que no hay un porcentaje o una
cantidad en litros predeterminada para el
Sedación inhalada

paciente.
con óxido nitroso

• El monitoreo intraoperatorio incluye una


estricta vigilancia de las respuestas del
paciente y sus reacciones. Esto incluye
las técnicas tradicionales de manejo de la
Figura 4-9. Si la bolsa está distendida conducta tales como decir = mostrar =
se debe reducir el flujo total de gas. hacer.
• Los niveles de sedación pueden fluctuar
si se permite conversar al paciente o que
respire por la boca. Esto produce un efec-
to de “montaña rusa” (altos y bajos) que
puede conducir a náuseas.
• Una vez el paciente esté sedado se deben
llevar a cabo los procedimientos operato-
rios.
• Cuando vaya llegando el final del proce-
dimiento se cierra la válvula que dispensa
el óxido nitroso y se deja que el paciente
respire oxígeno al 100%, durante cinco
minutos.
• Evalúe la recuperación postoperatoria
Figura 4-10. Verifique la correcta posición de las del paciente y termine con la aplicación
mangueras para evitar quiebres que impidan el de oxígeno, si el paciente se encuentra
flujo de gas. bien.

50
Tabla 4-2. Cálculo de porcentaje de gases N2O/O2.

Lts. De N20 Lts. O2 /minuto


Por min. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 50 33 25 20 17 14 13 11 10 9
2 67 50 40 33 29 25 22 20 18 17
3 75* 60 50 3 38 33 30 27 25 23
4 80* 67 57 50 44 40 36 33 31 29
5 83* 71 63 56 50 45 42 38 36 33
6 86* 75* 67 60 55 50 46 43 40 38
7 88* 78* 70 64 58 54 50 47 44 41
8 89* 80* 73 67 62 57 53 50 47 44
9 90* 82* 75* 69 64 60 56 53 50 47
10 91* 83* 77* 71 67 63 59 56 53 50

* Este porcentaje excede la cantidad máxima de óxido nitroso para un manejo adecuado de la ansiedad en un
ambiente ambulatorio, además excede la cantidad de gas que la máquina es capaz de emitir.

Procedimiento postoperatorio
• Registre todo el procedimiento en la histo-
ria del paciente.
4
• Cierre las válvulas de los tanques y todos

Sedación inhalada
con óxido nitroso
los controles de la máquina.
• Despache al paciente.

Monitoreo adicional
Adicional a la observación de los signos clíni-
cos de sedación es necesario mantener un es-
tricto control de los diferentes sistemas del or-
ganismo. Permanentemente se debe hacer el Figura 4-11. Oxímetro de pulso y sensor digital.
monitoreo de pulso, respiración, presión ar-
terial, saturación de oxígeno en la sangre. Por forma tradicional de observación del lecho de
esta razón es imperativo que la administración las uñas, además, el oxímetro de pulso refleja
de sedación inhalada se haga en compañía de la absorción de oxígeno a escala celular.
personal calificado.
El monitoreo permanente del pulso y la
respiración se puede llevar a cabo con un es- EFECTOS DEL ÓXIDO NITROSO
tetoscopio precordial, el cual debe ir unido a EN EL ORGANISMO
un monitor digital que muestre permanente-
mente estas mediciones. Sistema respiratorio
Adicionalmente, el monitoreo de la satura- El óxido nitroso no es un irritante para el
ción de oxígeno en la sangre debe hacerse por epitelio pulmonar. Los efectos indeseables
medio del oxímetro de pulso (figura 4-11). del gas en el sistema respiratorio sólo se pre-
Este instrumento mide adecuadamente la sa- sentan cuando hay hipoxia, por lo tanto, es
turación de oxígeno en la sangre circulante; es fundamental mantener una concentración mí-
una medición más exacta y más rápida que la nima de 25% de oxígeno en todo momento.

51
El sistema respiratorio es el responsable del En algunos pacientes se presenta amnesia,
metabolismo del óxido nitroso, ya que éste es pero éste es un efecto variable de persona a
eliminado principalmente por los pulmones y persona.
en cantidades insignificantes a través de la piel
o como gas intestinal. Sistema neuromuscular
Las cavidades sinusales representan espa- El óxido nitroso no produce una relajación
cios aéreos rígidos de naturaleza no expansiva muscular directa, de hecho se puede presen-
y cuando se administra el óxido nitroso se au- tar rigidez muscular cuando se usan altas con-
menta la presión en estas áreas. Si el paciente centraciones del gas. Cualquier relajación que
tiene sinusitis la presión adicional puede pro- se pueda presentar es más un efecto de relaja-
ducir dolor. La contaminación y transmisión ción mental, mas no muscular.
de enfermedades asociadas con infecciones Una investigación llevada a cabo en la U. de
del tracto superior son complicaciones poten- Illinois demostró que la actividad eléctrica del
ciales, por lo tanto se recomienda esterilizar músculo masetero se aumentaba, significativa-
todos los elementos de conducción: tubos, mente, cuando se usaban concentraciones de
mascarillas y demás elementos que hayan es- óxido nitroso del 50% o más. A estas concentra-
tado en contacto con el paciente. ciones el paciente puede estar alcanzando el es-
tado de delirio y esa, posiblemente, sea la causa
Sistema cardiovascular del aumento de la actividad muscular. Cuando
En una investigación, realizada por Everett y se usaron concentraciones más bajas del gas la
Allen, se encontró que las respuestas de este actividad muscular permaneció estable.
sistema al óxido nitroso eran similares a la ad-
ministración de 100% de oxígeno. Se presentó Sistema hematológico
un aumento insignificante en la presión arterial El uso prolongado y a altas concentraciones
promedio debido a un aumento en la resisten- del óxido nitroso puede producir depresión
cia periférica total, también se encontró una de la médula ósea. Como en la consulta odon-
4 leve disminución en el gasto cardíaco, la cual tológica no se presenta esta situación, éste no
fue transitoria. La presión arterial, la frecuencia es un riesgo para nuestros pacientes.
Sedación inhalada
con óxido nitroso

cardíaca y el gasto cardíaco no se afectan con el


óxido nitroso a menos que haya anoxia. La anal- Efectos teratogénicos
gesia con óxido nitroso no tiene consecuencias Se ha demostrado que las enfermeras circulan-
cardiovasculares adversas, por el contrario, tie- tes de quirófano presentaron una frecuencia
ne un efecto positivo en la isquemia del miocar- de abortos mayor (30% más) que el personal
dio, pues provee oxígeno adicional. que no laboraba en estas áreas. Lo que no se
logró determinar, en este estudio, es si este
Sistema nervioso central efecto se debe exclusivamente al óxido nitroso
El efecto principal del óxido nitroso es depre- o a los otros gases presentes en el quirófano.
sión con la consecuente sedación y analgesia,
aunque el mecanismo exacto por lo cual esto Trastornos del oído medio
se produce es desconocido. Aparentemen- A medida que el óxido nitroso ingresa al área
te, primero se afecta el sistema autónomo lo rígida del oído medio se aumenta la presión.
cual se manifiesta como un hormigueo en los Algunos autores han reportado pérdida de la
dedos, y en segundo lugar se afecta el centro audición y ruptura de la membrana timpáni-
vasomotor, lo que produce una sensación ca, por lo tanto, la sedación con óxido nitroso
de calor debido a la vasodilatación. El efecto debe posponerse en los casos en que se pre-
principal se produce en el área talámica que sentan trastornos del oído medio.
se comporta como una estación de relevo para
la transmisión del dolor y esto produce una
elevación en el umbral del dolor. REACCIONES ADVERSAS
En general, los pacientes sometidos a
analgesia con óxido nitroso son capaces de La analgesia con óxido nitroso tiene un exce-
responder preguntas, pero con cierta lentitud. lente record de seguridad. Cuando es adminis-

52
trado por personal entrenado, con un equipo Es muy importante en todos los casos ex-
y una técnica correcta, el óxido nitroso es un plicar muy claramente al paciente los efectos
agente efectivo y seguro para el manejo far- del óxido nitroso, así como obtener el con-
macológico de la conducta. Nauseas y vómito sentimiento informado cada vez que se va a
son las reacciones adversas más frecuentes y usar el gas. Es prudente estar acompañado
se presentan en uno a diez por ciento de los de la auxiliar y otra persona, pues existe la re-
pacientes. Esto se presenta como consecuen- mota posibilidad de que el paciente llegue a
cia de administraciones prolongadas de óxido imaginar situaciones irreales (violencia sexual,
nitroso, de fluctuaciones en la concentración robo, etc.), que pueden poner al profesional
del gas y de concentraciones altas de óxido en situación de riesgo.
nitroso.
Otra de las reacciones adversas que se pre- LECTURAS RECOMENDADAS
senta con la administración del óxido nitroso
es la hipoxia por difusión, la cual resulta de Allen GD. Dental Anesthesia and Analgesia, 3rd
la liberación rápida del óxido nitroso desde ed. Baltimore, Williams and Wilkins. 1984.
el torrente sanguíneo hacia el alveolo, dismi- American Academy of Pediatric Dentistry.
nuyendo, así, la concentración de oxígeno. El Guideline on appropriate use of Nitrous
paciente sentirá dolor de cabeza y desorienta- Oxide for pediatric dental patients. Coun-
ción, esto se puede evitar administrando 100% cil on clinical affairs, 2005.
de oxígeno después de terminar la administra- Cárdenas D. Electrical Maseter Muscle Activity
ción de óxido nitroso. under Nitrous Oxide Oxigen Analgesia. Te-
sis para optar el título de Master en Odon-
topediatría. University of Illinois. 1975.
CONSIDERACIONES ADICIONALES Clark M, Brunick A. Handbook of Nitrous
Oxide and Oxigen Sedation, 1st ed. St.
La analgesia con óxido nitroso no se debe usar Louis, C.V. Mosby. 1999.
en pacientes que estén bajo la influencia de Dripps RD, Eckenhoff JE, Vandam LD. In- 4
drogas o alcohol. Los barbitúricos y el alcohol troduction to anaesthesia-the principles of

Sedación inhalada
con óxido nitroso
se clasifican como drogas hipnótico sedantes. safe practice. Ed. 5. Philadelphia, WB Saun-
Los pacientes que estén bajo tratamien- ders. 1977.
to psiquiátrico deben ser cuidadosamente Davis MG. Conscious sedation practices in pe-
evaluados antes del uso del óxido nitroso. diatric dentistry: a survey of the American
Muchos de estos pacientes son tratados con Board of Pediatric Dentistry College of Dip-
medicamentos antidepresivos o sicotrópicos, lomates. Pediatr. Dent. 1988; 10: 328-329.
aunque la interacción de medicamentos no es Houpt, M.; Limb, R.; Livingston, R.: Clini-
un problema en estos casos, se puede presen- cal effects of nitrous oxide conscious se-
tar una exacerbación de los aspectos negativos dation in children. Pediatr. Dent. 2004;
de la condición médica, por lo tanto, se reco- 26: 29-36.
mienda interconsulta médica previa. Malamed S. Sedation, A guide to Patient
No se debe administrar analgesia con óxi- Management, 3rd ed. St. Louis, C.V. Mos-
do nitroso a pacientes en estado de shock. by. 1995.

53
5
Prevención y control de
las infecciones de origen
dento-bacteriano

Alfonso Escobar R.

INTRODUCCIÓN vida que debe iniciarse al nacimiento y continuar


durante toda la vida del individuo. El concepto
La odontología, en general, se refiere a la caries de la prevención debe ser integral, constante, no
dental y a la enfermedad periodontal como si durante ciertas edades como tradicionalmente
fuesen dos entidades clínicas independientes, se hace, por cuanto los microorganismos siem-
desconociendo que ambas se originan en el pre están presentes en la boca del ser humano.
acúmulo de microorganismos sobre las estruc-
turas del diente o en los tejidos de soporte. ¿Prevenir qué?
Estos microorganismos están presentes en la ¿La lesión clínica o la enfermedad? Es fácil
boca de todos los seres humanos desde el na- confundir prevención con decisiones de tra-
cimiento y lo acompañan hasta la muerte. tamiento. Cuando no se observan lesiones
Las circunstancias cambiantes del medio clínicas mancha blanca en la superficie del
ambiente de la boca determinan, en última esmalte o el tejido gingival ligeramente infla-
instancia, el comportamiento de los microor- mado por mala higiene bucal, se supone que
ganismos, lo cual clínicamente se manifiesta el paciente está sano y, en consecuencia, la
como una boca sana o una boca enferma (ca- determinación es no tratar. Por el contrario,
ries dental o enfermedad periodontal). si se detectan la determinación es tratar. Se
El enfoque anterior se refleja en una odon- olvida que existen etapas importantes subclí-
tología clínica terapéutica orientada a la res- nicas, caracterizadas por la pérdida de mine-
tauración del daño causado por la enfermedad rales en esmalte o un aumento en el fluido
5
mediante restauraciones de amalgama, resinas gingival dando la apariencia clínica de salud
cuando en realidad el paciente está, por defi-
Prevención y control
compuestas, cementos de ionómero de vidrio, infecc. dento-bact.
oro, metales no preciosos, implantes de óseo- nición, enfermo (figuras 5-1 y 5-2).
integración o complicadas cirugías periodon- En las figuras 5-3 y 5-4 se ilustra la situa-
tales. Ésta es una odontología mutilante, ex- ción en el caso de la enfermedad periodontal.
cluyente por sus costos, para un alto porcen- Antes de la evidencia clínica del tejido inflama-
taje de nuestra población. do se pueden detectar cambios subclínicos.
La odontología posee hoy el conocimiento Cuando la concepción preventiva parte
científico y la tecnología apropiada para erra- de la lesión, el resultado es un manejo clínico
dicar en su totalidad las infecciones asociadas de la sintomatología basado en la teoría de la
con placa dento-bacteriana en el paciente in- inespecificidad de la placa dento-bacteriana y
dividual, altamente motivado, pero carece de caracterizado por el uso diario, casi exclusi-
los medios para lograrlo en la comunidad por vo, del control mecánico de la placa median-
desconocimiento de los complejos mecanis- te el cepillado dental (figura 5-5A).
mos del comportamiento del ser humano. Si por el contrario se parte de la infección
La prevención debe ser un esfuerzo con- (figura 5-5B), el resultado es un enfoque más
tinuo, una actitud profesional, una filosofía de preventivo orientado a erradicar los factores

55
Prevención Prevención = Decisiones de tratamiento

Paradigma 0
peligroso
+
0 +

-0
-0 = Subclínico = No tratamiento
FN
0 = No gingivitis = No tratamiento
-0 + = Gingivitis – Periodontitis = Tratamiento
0 = No caries No tratamiento
+ = Caries dental, tratamiento
Enfermo Figura 5-3. Enfermedad periodontal. Enfoque
- 0 = Lesión, subclínica orientado a la toma de decisiones desconociendo
el nivel subclínico de la enfermedad.
Modificado de: Thylstrup.

Figura 5-1. Ilustra por qué muchos pacientes Proceso de la lesión periodontal:
enfermos no reciben tratamiento temprano al Relación tiempo / cambios ultra - estructurales
iniciarse éste meses después del inicio de la
enfermedad. Periodontitis

Progreso de la lesión:
Relación pérdida minerales/factor tiempo Gingivitis Lesión visible
Cambios E.P. Subclínica
Pérdida minerales
Destrucción ultra- (↑ fluido gingival)
total (El síntoma)
estructurales
Lesión Tiempo en meses / años
Cavidad
visible
Figura 5-4. Al igual que en caries dental el proceso
Mancha
blanca de la enfermedad periodontal se inicia a nivel mi-
croestructural en ausencia de signos y síntomas
Visibles Subclínica clínicamente detectables.
microscopio
luz
de fosas y fisuras, la ingesta racional de ali-
Cambios
ultra- mentos ricos en carbohidratos, (especialmen-
estructurales te entre comidas) e higiene bucal adecuada
5 Tiempo en meses/años (enfoque global de la prevención), han dado
Prevención y control

como resultado la disminución drástica de la


infecc. dento-bact.

Modificado de: Thylstrup.


caries dental. Pero aun en esos lugares exis-
Figura 5-2. Ilustra cómo en el caso de la caries te un porcentaje elevado, aproximadamente
dental pueden transcurrir meses o años entre los el 25% de la población que exhibe el 80% de
cambios estructurales iniciales y la lesión clínica, lo todos los problemas de salud buco-dental. En
cual indica la necesidad de técnicas más refinadas ellos, por razones no plenamente explicadas,
para el diagnóstico temprano de la lesión. las medidas tradicionales de la prevención
no funcionan. Requieren en consecuencia un
etiológicos, especialmente los microorganis- diagnóstico más preciso de su situación, po-
mos específicos, de acuerdo con la teoría de la siblemente bacteriológico, de visitas más fre-
especificidad de la placa dento-bacteriana. cuentes a su odontólogo y del uso de sustan-
Es importante recordar que en un alto cias antimicrobianas (“enfoque individual”).
porcentaje de la población las medidas más El paciente a quien solamente se le repa-
frecuentes de la prevención, “enfoque glo- ran las lesiones sale del consultorio odontoló-
blal”, como lo son el cepillado dental con pas- gico con su boca llena de amalgamas brilladas,
tas dentales con fluoruro, el uso de sellantes incrustaciones de oro, o complejas cirugías pe-

56
A ¿Qué queremos prevenir? B ¿Qué queremos prevenir?

A. ¿La lesión? B. La infección

I. Caries dental
II. Tejido inflamado Caries dental E. periodontal

Tratamiento sintomático
Placa inespecífica _____________ Placa específica _____________
(Löe) (Keyes - Loesche)
________ Medidas mecánicas + recurso humano
(Thylstrup) _____________________

Figuras 5-5. A y B. Ilustran la diferencia conceptual entre quienes consideran que la remoción me-
cánica diaria, durante toda la vida, es suficiente como medida preventiva y quienes enfatizan la
necesidad de ayudas diagnósticas adicionales para el diagnóstico de la condición clínica individual
de los pacientes.

riodontales pero igualmente enfermo (figura 5- mento, las metas propuestas en salud bucal
6). Es el paciente a quien no se le enseña a con- son utópicas y ya inalcanzables.
trolar su enfermedad y periódicamente regresa El centro de colaboración de la Organiza-
con necesidad de más amalgamas o cirugías ción Mundial de la Salud localizado en Mal-
periodontales por recurrencia del proceso. mo, Suecia) reporta los países que desde antes
Por el contrario, el paciente que entiende del año 2000 alcanzaron las metas propuestas
y acepta que su problema es de origen bacte- en 1978 y define nuevas para el año 2015, un
riano y que la reparación mecánica de las le- COP(D) 1 a la edad de 12 años.
siones es parte de la terapia, es quien sale “cu-
rado”, ocasionalmente recae y la mayoría de Prevención
sus citas de revisión son para mantenimiento
y refuerzo de la terapia preventiva establecida
(figura 5-7).

Salud para todos en el año 2000


¿Utopía o realidad? La Organización Mundial
de la Salud formuló en el año de 1978 en su
Salen enfermos y 5
reunión de Alma Ata las estrategias de Salud Pacientes
reparados
enfermos
Prevención y control
para el año 2000 (tabla 5-1). infecc. dento-bact.
Es importante observar que se aceptan tres
dientes cariados en el grupo de niños que en
el año 2000 tuvieran 12 años de edad. Es cier-
to que tienen menos cavidades pero siguen
enfermos en el sentido exacto de la palabra.
Desafortunadamente, en la mayoría de los paí-
ses del mundo no hubo decisión por parte de
los gobiernos hacia la adopción de medidas
preventivas que permitiesen llegar a esa meta.
Aquellos países que sí lo hicieron, aun antes
de la reunión de Alma Ata, como los países es- Odont.
candinavos, pueden mostrar hoy que alcanza-
ron dicha meta. En la mayoría de los países del Figura 5-6. Ilustran el impacto que sobre la salud
mundo, incluyendo a Colombia, donde no se buco-dental de sus pacientes tiene la modalidad
definieron políticas claras de salud en su mo- de tratamiento estrictamente restaurador.

57
Prevención Sanos Control Control Control
controlados sanos sanos sanos

Pacientes enfermos Pocos


enfermos
Odont. Odont. Odont. Odont. Recaen

Figura 5-7. Aquella donde el profesional de la salud, además de restaurar la función, actúa
como un educador en salud motivando a su paciente hacia prácticas de higiene oral adecuadas.

Concepto de la caries dental y de la enferme- Tabla 5-1. Ilustra las expectativas de los Minis-
dad periodontal como infecciones o enfer- tros de Salud que participaron en la reunión de
medades multifactoriales e intermitentes Alma Ata en lo concerniente a la salud buco-
Algunos investigadores consideran que la ca- dental de la población mundial.
ries dental y la enfermedad periodontal son
infecciones endógenas, por cuanto, entre Metas globales para el "2000"
otras razones, ha sido posible producirlas en
animales de experimentación infectados con • 50% 5-6 años sin caries
microorganismos de origen humano. Otros • X dientes cariados 12 años < 3
investigadores consideran que son enferme- • 85% 18 años 28 dientes presentes
dades localizadas asociadas con la presencia • Reducción del 50% de edéntulos entre
35-44 años
de ciertos microorganismos y condiciones • Reducción del 25% de edéntulos en el
especiales del medio ambiente local, pero no grupo de 65 años
necesariamente infecciones por cuanto las
condiciones del modelo experimental animal
no son comparables con las de la cavidad bu- Tabla 5-2. La importancia de cada uno de los
cal del ser humano. factores enumerados tiene trascendencia rela-
5 El concepto de enfermedades multifacto- tiva dependiendo de la enfermedad. Algunos
riales se ilustra en la tabla 5-2. La intermitencia son cuestionables.
Prevención y control
infecc. dento-bact.

del proceso se puede ejemplarizar anotando


que en el caso de la caries dental cada ataque Caries dental y enfermedad periodontal
ácido depende de la frecuencia en la ingestión
de carbohidratos, especialmente sacarosa, en Infecciones multifactoriales e intermitentes
consecuencia, niños que consumen toda cla- • Bacterias específicas ..................... ++++
se de dulces durante el día, prácticamente • Aspectos genéticos directos ......... -+ ?
mantienen un medio ácido permanente en el • Aspectos genéticos indirectos ...... +
i.e Composición antigénica saliva
medio bucal, impidiendo que los mecanismos • Medio ambiente ........................... -+ ?
de defensa, capacidad neutralizadora de la sa- • Saliva:
liva y el intercambio iónico que garantizan la Flujo ............................................. ++++
reposición de los minerales perdidos por la Composición ................................ + ?
acción de los ácidos, mantengan la integridad • Dieta ............................................. ++++
del esmalte. • Edad ............................................. ++++
En el caso de la enfermedad periodontal • Sexo.............................................. ++ ?
• Raza .............................................. ++ ?
la intermitencia del proceso hace referencia

58
al tiempo requerido por los microorganismos dividuo, como es evidente por los diferentes
para recolonizar sitios, previamente enfer- tipos de gingivitis en los niños, bien como re-
mos, hoy sanos, como resultados de una te- sultado de la salida de los dientes o por mala
rapia adecuada. Se acepta que si un paciente higiene bucal
no sigue las instrucciones de higiene bucal y
control de placa sugeridas por su odontólogo, En búsqueda de una filosofía preventiva
esta recolonización puede suceder en prome- La epidemiología de la caries dental y de la en-
dio cuatro meses después de terminada la te- fermedad periodontal muestran que un alto
rapia periodontal. porcentaje, el 50% en el caso de la caries den-
Es cierto que en el caso de la caries dental tal, de los fracasos clínicos de su tratamiento
existen períodos de exacerbación (figura 5-8), se deben a re-infección.
pero es una sobre simplificación afirmar que la Aproximadamente en el 25% de la pobla-
caries dental deja de ser un problema durante ción las medidas tradicionales de la preven-
la adolescencia y que esto coincide con la apa- ción no surten efecto. Esto ha llevado a los
rición de la enfermedad periodontal. Con la investigadores al planteamiento de hipótesis
mayor longevidad de la población, ésta llega conducentes al mejor entendimiento de las
a la tercera edad con más dientes pero en cir- enfermedades y, por ende, a estrategias de tra-
cunstancias ambientales especiales, como lo bajo clínico acordes con la historia natural de
son la retracción fisiológica del tejido gingival, la enfermedad.
dejando cemento expuesto, disminución en Tres propuestas se han formulado al res-
la secreción de los fluidos bucales, especial- pecto:
mente la saliva, bien (por razones fisiológicas • Teoría de la inespecificidad de la placa
propias de la edad, pero más severa en perso- dento-bacteriana.
nas que deben consumir medicamentos para • Teoría de la especificidad de la placa den-
la ansiedad u otras enfermedades sistémicas), to-bacteriana.
circunstancias que favorecen la proliferación • Hipótesis de la placa ecológica
de algunos microorganismos, entre los cuales
se encuentran los asociados con caries dental Para quienes siguen el concepto de la ines-
del cemento. pecificidad de la placa dento-bacteriana, ésta
Hoy se sabe que la enfermedad periodon- constituye el factor etiológico de ambas enfer-
tal se inicia muy temprano en la vida del in- medades, en consecuencia, no es necesario

Caries dental
Enfermedad periodontal
5

Prevención y control
infecc. dento-bact.

Nacimiento 3 12 18 70
colonización inicial Años Muerte

Figura 5-8. Períodos de exacerbación. La presencia continua de microorganismos en la boca del


ser humano, desde el nacimiento hasta la muerte, explica por qué condiciones variables del medio
ambiente agravan (períodos de exacerbación) las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

59
el diagnóstico bacteriológico de los microor- la terapia con el agente antimicrobiano indica-
ganismos responsables. El tratamiento es sin- do para cada situación específica.
tomático, consiste fundamentalmente en la Esta hipótesis permite identificar comuni-
remoción mecánica de la placa, todos los días, dades, personas y sitios de mayor riesgo den-
durante toda la vida. No se requiere el uso de tro del total de una población. La prevención
ninguna sustancia antimicrobiana. Tampoco se hace a la medida de las necesidades de los
permite la identificación de los grupos de ma- grupos de mayor riesgo dentro de una pobla-
yor riesgo en la población, ni de los individuos ción y de los individuos que dentro de aque-
más propensos a enfermarse dentro de dichos llos exhiban los mayores índices de enferme-
grupos, ni la identificación de los sitios de ries- dad. En la práctica clínica diaria significa que
go en dichos individuos. Desde el punto de algunos pacientes deben ser re-examinados
vista de la prevención, las medidas existentes cada mes y otros cada año.
se aplican por igual para todos los miembros La hipótesis de la placa ecológica propo-
de una comunidad, independientemente de ne que alteraciones en uno o varios de los
condiciones clínicas que en algunas personas factores del medio ambiente relacionados
requieren de una terapia más agresiva, por con caries dental pueden desencadenar cam-
ejemplo aplicaciones tópicas diarias de flúor o bios en el balance que existe entre las bac-
enjuagatorios con clorhexidina. terias residentes en las masas bio-bacterianas
Quienes siguen la teoría de la especifici- en contacto con el diente. Alteraciones que
dad de la placa dento-bacteriana diferencian pueden, de alguna manera, hacer un sitio en
depósitos bacterianos asociados con caries la superficie del diente más vulnerable a la
dental, asociados con enfermedad periodon- enfermedad, (figura 5-9).
tal y depósitos compatibles con salud (pacien-
tes con mala higiene bucal, acúmulo de placa Magnitud del problema
dento-bacteriana y clínicamente libres de la Con excepción de algunos países como los
enfermedad). escandinavos, Holanda, Estados Unidos y el
En consecuencia, antes de formular tera- Canadá, la caries dental y la enfermedad pe-
pias preventivas o curativas se hace necesario riodontal afectan al 95% de la población. Es
el diagnóstico bacteriológico y clínico de la en- necesario discriminar por edades, niveles so-
fermedad. El tratamiento, además de la higie- cio-económicos y educativos, sexo y posible-
ne bucal adecuada, requiere del uso de agen- mente grupos étnicos con el fin de ser exactos
tes antimicrobianos específicos como la clor- en el diagnóstico del problema. Cuando se
hexidina y la tetraciclina. Se requieren dosis especifica que del 95% de las personas perio-
terapéuticas durante corto tiempo, Al paciente dontalmente afectadas, la mayoría sufren de
se le debe hacer un seguimiento periódico; gingivitis marginal crónica y en menor propor-
5
cuando el examen bacteriológico indique una ción periodontitis destructiva crónica y de és-
Prevención y control

reagudización del proceso se debe reinstaurar tos, una mínima proporción requieran cirugía
infecc. dento-bact.

Azúcar pH neutro S. oralis Remine-


fermentable S. sanguis ralización

Cambios Cambio
ambientales ecológico

Ácido pH bajo S. mutans lactobacillus Desmineralización

Figura 5-9. Hipótesis ecológica: biomasas bacterianas. Enfoque ecológico con énfasis en el
impacto de los cambios ambientales y ecológicos sobre la enfermedad, en este caso, caries dental.

60
periodontal, es posible establecer prioridades hoy existen más de 30. El resultado es un ma-
de tratamiento y prevención. No es lo mismo yor recurso humano subempleado, sin que las
afirmar que el 95% de la población sufre de ca- condiciones de salud hayan mejorado.
ries dental, en general, a especificar que las le- A partir de 1960, la disminución de la caries
siones de superficie lisas son las que más han dental, menor número de pacientes edéntulos
disminuido, que hoy el problema de mayor y menor severidad de la enfermedad periodon-
severidad se encuentra localizado en las su- tal, es evidente en Suecia, Noruega, Dinamarca,
perficies oclusales de los primeros y segundos Canadá, Estados Unidos, Japón, Holanda, don-
molares permanentes y en cervical (caries del de el número de facultades de Odontología ha
cemento) en la población de 50 años o más. permanecido estable o ha disminuido como en
los Estados Unidos. Aumentar el recurso hu-
¿Por qué está disminuyendo mano de cualquier país no es la solución.
la caries dental? El problema del recurso humano es dife-
Es casi imposible señalar un solo factor para rente. En los países en vías de desarrollo se en-
explicar la disminución de una enfermedad cuentra mal distribuido con concentraciones
bio-social como la caries dental, porque, ade- alarmantes en las grandes ciudades y abando-
más de los factores estrictamente microbianos, no casi total en las poblaciones rurales. Otro
existen otra serie de factores condicionantes problema inherente al recurso humano es el
ya mencionados, como lo son los socio-cultu- divorcio entre lo que se enseña en la universi-
rales. En otras palabras, la presencia de los mi- dad y las políticas de salud de los gobiernos,
croorganismos en la boca de una persona no contrario a lo que se observa en aquellos paí-
implica la aparición de las enfermedades. ses con los mayores índices de disminución de
Históricamente se ha tratado de explicar la enfermedad.
este hallazgo desde puntos de vista aparente-
mente conflictivos (tabla 5-3). Cambios en los criterios de diagnóstico: los
avances tecnológicos en este campo permiten
Aumento en los recursos humanos: durante el diagnóstico temprano de la enfermedad an-
mucho tiempo se pensó que la solución para tes de la aparición de los signos clínicos, me-
los problemas de salud bucal radicaba en au- diante los recuentos de estreptococos mutans,
mentar indiscriminadamente el número de los lactobacilos acidófilos, luz cuantificada con ra-
profesionales. yos láser, (QLF), fibra óptica de transilumina-
La realidad es otra. Brasil, México y Colom- ción, (FOTI), mediciones de pérdida de mine-
bia han aumentado durante los últimos 20 años rales in situ, imágenes radiológicas digitadas
el número de nuevas facultades de Odontolo- por computador.
gía. Colombia en 1960 tenía cuatro facultades, El diagnóstico temprano permite reversar
5
el proceso e intervenir antes de la aparición de

Prevención y control
Tabla 5-3. Algunos factores que explican la dis- la lesión clínicamente visible. infecc. dento-bact.
minución de la caries dental en algunos países. Es posible que se esté definiendo caries
Los condicionantes socio-económicos y cul- dental de una manera diferente. Es necesaria la
turales, diferentes en cada región del mundo, mancha blanca en el diagnóstico de caries den-
explican por qué no se le puede dar el mismo tal, de no hacerlo se diagnostica como sano a
valor a cada uno de ellos. un alto porcentaje de pacientes enfermos.

Por qué está disminuyendo la caries dental Enfoque preventivo global: el conjunto de
medidas preventivas disponibles explica la dis-
• Aumento en los recursos humanos
• Enfoque preventivo global minución de la caries dental. El uso de fluoru-
• Cambio en criterios de diagnóstico ros en en cualquiera de sus presentaciones, en
• Uso generalizado de antibióticos combinación con sellantes de fisuras, control
• Anfibiosis (inmunidad de grupo) en la ingesta de carbohidratos, enjuagues con
• Modificaciones dietéticas anti-inflamatorios, uso del hilo dental, técni-
• Educación en salud bucal cas de cepillado, visitas ocasionales al odontó-
• Fluoruros logo, son importantes, pero se deben utilizar

61
racionalmente de acuerdo con las necesidades ma, es necesario que las personas involucra-
del paciente individual o de la comunidad a la das lo acepten como tal, una vez aceptado se
cual pertenece. buscan las soluciones, finalmente se imple-
mentan.
Uso generalizado de antibióticos: el uso de Es posible enseñar la prevención, quienes
antibióticos por razones médicas en pacientes reciben instrucciones en higiene bucal saben
con enfermedad periodontal crónica exhibe más acerca de la etiología de la enfermedad
disminución de algunas de las características que los del grupo control, pero esto no es ga-
clínicas de la enfermedad, como el sangrado rantía de un cambio de actitud hacia la preven-
gingival. El empleo frecuente de antibióticos, ción durante toda la vida del individuo.
especialmente en países donde no se requiere La educación en salud, bien entendida,
prescripción médica para su compra, dismi- debe ser un componente importante de cual-
nuya el recuento de S. mutans y, en conse- quier programa preventivo.
cuencia, se reduce el problema, al menos la
severidad. Fluoruros: es el componente más importante
en cualquier programa exitoso de prevención.
Anfibiosis (inmunidad de grupo): el con- Las modalidades de aplicación son múltiples.
tacto permanente del ser humano con micro- Por vía sistémica se busca llevarlo a las comu-
organismos de reconocido potencial patógeno nidades en el agua, en la sal, en la leche, en la
ha dado como resultado la posibilidad de una harina, en la sacarosa, en tabletas, en gotas,
coexistencia pacífica entre unos y otros. La solas o combinadas con vitaminas. Para uso
enfermedad no se manifiesta en presencia del tópico se recomiendan enjuagatorios diarios,
patógeno específico. Este fenómeno se conoce quincenales, mensuales, en pastas dentales,
como anfibiosis. Una posible explicación son en gelatina o espuma para ser aplicado en
mutaciones genéticas en los microorganismos. cubetas individuales, en soluciones acuosas o
aciduladas, en elementos de liberación lenta,
Modificaciones dietéticas: abundan las pu- en barnices o lacas, incorporados en materia-
blicaciones que correlacionan el exceso de les dentales como amalgamas, resinas com-
carbohidratos y la presencia de microorganis- puestas, cementos de ionómero de vidrio y en
mos como el S. mutans con la caries dental. los sellantes de fisuras.
En consecuencia, los programas de pre-
vención recomiendan eliminar los azúcares de ¿Es la prevención un
la dieta. Hoy se piensa que el enfoque más ra- problema de adherencia?
cional es recomendar su uso mesurado. La pérdida de minerales del esmalte o el daño
En aquellos países donde se observa una tisular directo o mediado son el resultado de
5
marcada reducción de la caries dental el con- los complejos procesos metabólicos de los
Prevención y control

sumo de azúcares no ha disminuido, con un microorganismos o de la respuesta inmune


infecc. dento-bact.

promedio de consumo anual per cápita que del huésped. Se requiere que los microorga-
oscila entre 60 y 80 kilogramos. nismos colonicen sitios específicos en las su-
Más importante que la cantidad de azúca- perficies duras del diente o las estructuras de
res ingeridos es su consistencia y frecuencia. soporte y el medio acuoso que las rodea.
(Estudio de Vipelhom, Suecia). Es necesario que los microorganismos que
se encuentran en la saliva o en las mucosas co-
Educación en salud bucal: este componente lonicen y para ello requieren capacidad de ad-
de la prevención, parte de un principio sim- herencia, complejo mecanismo físico-químico
plista: “Yo sé, luego tú aprendes”, descono- que permite la presencia de microorganismos
ciendo que el comportamiento del ser huma- en sitios inhóspitos, como lo son las superfi-
no es más complejo que eso. cies lisas del esmalte.
Para tener éxito en este difícil campo es El problema de la adherencia es múltiple.
necesario identificar el problema con la acti- En primer lugar se necesita la adherencia de
va participación del individuo, la familia o la glicoproteínas de la saliva (película dental)
comunidad. Una vez identificado el proble- en el esmalte (figura 5-10). Es un prerrequi-

62
Esmalte - Película Tal como se ilustra en la figura 5-11, son
Esmalte Glicoproteínas múltiples los mecanismos que permiten la ad-
salivares con herencia microbiana: (a) fuerzas electrostáticas
Ca+2 carga - que permiten la unión de componentes de la
PO4- Ca++ = SO3 película dental y el esmalte, (ambos con car-
gas eléctricas negativas) mediadas por el ion
Ca +2

- OOC Ca++. Los mismos mecanismos actúan entre


PO4- Ca++ la superficie de la película y la pared celular,
también con carga negativa. (b) Interacciones
Ca+2 +
NH3 hidrofóbicas que dependen de una estrecha
Ca++ asociación entre las moléculas. Componentes
PO4-
orgánicos de la saliva que facilitan reacciones
Ca+2 específicas entre la superficie de la bacteria y
Ca++
PO4- la película dental. Son receptores localizados
en ambas superficies, son las moléculas deno-
Ca+2
Ca++ minadas adhesinas, como la lectina. Una vez
PO4- adheridas las bacterias proliferan mediante
división celular; su cohesión depende, además
Ca+2
Ca++ de los factores de adherencia ya enumerados,
PO4- de la formación de una matriz intercelular re-
Ca+2 sultante de la producción de polisacáridos ex-
PO4- Ca++ tracelulares como dextrano, glucano, fructano

Iones de unión Esmalte Película Electrostático Bio-película


Zona de hidratación de Stern
– + Ca + –

– + Ca + –

– + Ca + –

Interacción electrostática (Rölla) Hidrofóbicas


Tomado de: Newman y Nisengard.

Figura 5-10. Ilustra uno de los mecanismos ex-


plicativos de adherencia de las glicoproteínas de Vía lectina
la saliva a la superficie dental con carga -, con el
ion Ca, carga positiva, como mediador.
5
sito para la posterior colonización de los

Prevención y control
primeros microorganismos en este depósito infecc. dento-bact.
inicial. También ello demanda sistemas de
adherencia que permitan el contacto estable Uniones H
película-bacteria. El acúmulo sucesivo de mi- Desplazamiento iónico
croorganismos, que finalmente forman la pla- Interacción iónica directa
ca dento-bacteriana, depende de mecanismos Interacción hidrofóbica
de adherencia que faciliten uniones estables Fuerzas Van der Wall
entre ellos.
Figura 5-11. Problema prevención: adherencia.
La adherencia de los microorganismos es
Composición gráfica que ilustra posibles meca-
variable y preferencial. Por ejemplo el S. mu- nismos de adherencia entre la película dento-
tans, S. sanguis, especies de lactobacilos y A. bacteriana y los microorganismos de la placa
viscosus, colonizan preferencialmente las es- dento-bacteriana, ambas con cargas eléctricas
tructuras duras del diente; por el contrario, S. negativas, mediante: a) interacciones electrostá-
salivarius y A. naeslundi prefieren el dorso ticas con el Ca como mediador, b) interacciones
de la lengua; los bacteroides y las espiroquetas hidrofóbicas y c) mediante receptores específi-
el surco gingival y las bolsas periodontales. cos tipo lectina.

63
y levano. S. mutans, S. sanguis, S. mitis, tienen el tracto digestivo de un caballo, en un panta-
la propiedad de producir estos polisacáridos a no o en la boca de los seres humanos.
partir de la sacarosa. La figura 5-12 resume la La terminología usada en ecología es la si-
secuencia de eventos conducentes a la forma- guiente:
ción de bio-masas bacterianas supragingivales.
Recientemente se ha encontrado en la sa- • Hábitat: área específica capaz de sustentar
liva la presencia de glóbulos proteicos, seme- una flora bacteriana.
jantes a los de la caseína de la leche que se • Población: grupo de bacterias con carac-
caracterizan por la presencia de cabezas “po- terísticas comunes definidas a nivel taxo-
lares” en el exterior con un interior hidrofó- nómico, por ejemplo, género, especie,
bico. Parece que la bio-película dental recién sub-especie o análisis de su DNA.
formada contiene estos glóbulos identificados • Comunidad: más de una población de
con las siglas SMG (“micelle like globules”). bacterias en un hábitat específico.
Su función es lubricar para disminuir la fric- • Nicho: función de una población bacteria-
ción entre los dientes y las mucosas de la boca, na dentro de una comunidad.
además mantienen niveles altos de Ca en la • Sucesión primaria: crecimientos y cam-
saliva, protegen el esmalte y aglutinan algunas bios en poblaciones bacterianas en un há-
bacterias. bitat cuando es inicialmente colonizado
El método más sencillo para perturbar esta por microorganismos.
compleja organización bacteriana es mediante • Sucesión secundaria: crecimiento y nue-
el uso diario, adecuado, del cepillo dental, to- vo desarrollo de una comunidad bacteria-
dos los días, durante toda la vida. na perturbada dentro de un hábitat.
Describe el hábitat, su ambiente y su flora
Ecología de la boca: la ecología microbiana bacteriana.
es el estudio de las relaciones entre los micro- • Competencia: interacción entre una o
organismos y su ambiente. Los factores que más poblaciones bacterianas con caracte-
gobiernan estas interrelaciones son universa- rísticas condicionantes para la ocupación
les, aplicables a lo que ocurre en el océano, en del mismo nicho u otros similares.

Adherencia

1. Saturación sitios de unión en película dental

5
2. Multiplicación colonizadores iniciales
Prevención y control
infecc. dento-bact.

3. Cohesión bacterias resultantes de multiplicación


a. Factores bacterianos:
P.S.E. (glucanos, etc.)
b. Interacciones bacterianas
c. Ecología de la placa
d. Factores de huésped:
• Flujo de la saliva
• Masticación
• pH de la saliva
• Inhibidores bacterianos

Figura 5-12. Ilustra la sucesión de fenómenos involucrados


en la formación de un depósito dento-bacteriano.

64
• Mutualismo: cuando dos poblaciones bac- o en el dorso de la lengua. Son compati-
terianas se benefician de alguna interacción bles con el huésped, con quien sostienen
esencial para ambas. una relación estable sin comprometer su
• Sinergismo: cuando dos poblaciones se supervivencia.
benefician de interacciones no esenciales. • Flora suplementaria. Son aquellas bacte-
• Comensalismo: cuando una población se rias que se encuentran casi siempre presen-
beneficia de otra no afectada. tes pero en baja proporción, menos del 1%
• Neutralidad: cuando no existe interacción de la flora total, viable, contable. Estos orga-
entre poblaciones microbianas. nismos pueden llegar a ser parte de la flora
• Amensalismo: cuando una población in- nativa si cambios en el medio ambiente les
hibe o elimina a otra. permite proliferar y convertirse en microor-
No es posible entender la microflora inde- ganismos proporcionalmente dominantes
pendientemente de su huésped. Las rela- Por ejemplo, los lactobacilos, que en con-
ciones entre ambos se pueden describir de diciones normales no representan más del
la siguiente manera: 0.00001 al 0.001 del total de la flora viable
▪ Simbiosis: cuando el huésped y la bac- contable cuando hay exceso de producción
teria se benefician de su coexistencia ácida , llegan a ser numéricamente domi-
(mutualismo). nantes por ser tolerantes al medio ácido.
▪ Antibiosis: lo opuesto a simbiosis. Las Dependiendo del número, una bacteria
bacterias y su huésped son antagonis- puede ser nativa en una boca con caries
tas; en el proceso la bacteria puede en- dental y suplementaria en una boca sana.
fermar a su huésped o matarlo; si esto Este modelo se repite en enfermedad pe-
sucede la bacteria también perece. riodontal, aumento en los niveles de es-
▪ Anfibiosis: como consecuencia del pro- piroquetas, B, gingivales, Aa, entre otros;
ceso evolutivo muchos de los patógenos su presencia se refleja como inflamación y
tradicionales exhiben una menor viru- pérdida ósea.
lencia, entre ellos el virus de la viruela, • Flora transeúnte. son los microorganis-
el bacilo de la tuberculosis y el trepone- mos que tienen la boca como puerta de
ma pálido. Sus relaciones con el hués- entrada para colonizar, por ejemplo, el
ped son más estables, se describe como tracto intestinal. No son componentes de
un estado intermedio en el cual la flora la flora normal. Pueden llegar a la boca en
y su huésped coexisten sin que su rela- alimentos contaminados o como resultado
ción sea benéfica o dañina (anfibiosis). de costumbres sexuales libres, tal es la ex-
plicación para encontrar el gonococo en la
En la placa dento-bacteriana se han identifica- boca. Otros patógenos pueden pasar del
5
do aproximadamente 200 especies. Algunas estado de transeúntes al de predominantes

Prevención y control
son exclusivas al ser humano (no han sido en abscesos periodontales y pericoronales. infecc. dento-bact.
aisladas de ningún otro hábitat), por ejemplo,
los bacilos y filamentos Gram positivos como Antes de enumerar algunos de los micro-
actinomices, bacterionemas, rotias y leptotri- organismos que frecuentemente se encuentran
quias y otros como los actino bacilo actinomi- en la boca, especialmente en la placa dento-
ceto comitans (Aa), recientemente redenomi- bacteriana, es necesario analizar el proceso de
nado como Aggregatibacter actinomycetens colonización, fenómeno que involucra com-
comitans y los estreptococos mutans. Esta plejas interacciones entre microorganismos y
diversidad taxonómica ha obligado a los mi- entre éstos con su ambiente.
crobiólogos a diferenciar la flora en normal, Para colonizar es necesario que los micro-
suplementaria y transeúnte. organismos puedan ser transmitidos de un
hábitat a otro. Algunos microorganismos del
• Flora normal, nativa (indigenous): la exterior llegan al cuerpo humano en los ali-
constituyen microorganismos siempre pre- mentos, en el aire o por contacto directo,
sentes en un sitio particular, en alto núme- otros poseen propiedades como la motilidad
ro (más de un 1%) en placa supragingival que les ayuda en este proceso. La madre alber-

65
ga microorganismos que les transmite a sus cen para darle lugar a otras; este fenómeno se
hijos. La lengua alberga microorganismos que conoce como sucesión bacteriana, primaria o
bajo condiciones apropiadas pueden llegar a secundaria, y puede ser de dos tipos, uno, ca-
colonizar las bolsas periodontales. El paso si- racterizado por la aparición de nichos nuevos
guiente es la adherencia a las superficies pre- como resultado de la actividad de la comuni-
viamente colonizadas. Es importante recordar dad bacteriana (autogénico) y el otro cuando
que la adherencia es específica, ello explica la los cambios en los nichos son el resultado de
predilección de S. pyogenes por la faringe, S. modificaciones en el medio externo a la co-
mutans por la superficie lisa del esmalte o de munidad (alogénico).
otras bacterias que se ubican en el dorso de la El crecimiento y la sucesión bacteriana,
lengua o en otras mucosas. continúan hasta alcanzar el equilibrio entre la
Una vez localizado, debe crecer mediante comunidad y su ambiente. Cuando este equi-
multiplicación y división celular, fenómeno librio se rompe algunas especies bacterianas
que depende de un ambiente favorable para proliferan en exceso a expensas de otras y, en
el microorganismo, muchas veces condicio- consecuencia, aparecen los indicativos de en-
nado por la presencia de otras bacterias en el fermedad como la lesión de la caries dental o
mismo hábitat. Estas interacciones pueden ser de la gingivitis.
del tipo mutualismo, comensalismo y amen- En la boca es difícil definir el espacio de
salismo. un hábitat, éste podría ser toda la boca, la su-
Las bacterias poseen entre sus propie- perficie lisa de un diente, un fondo de bolsa
dades la capacidad para adaptarse a las con- periodontal o un espacio limitado de la su-
diciones del medio ambiente que las rodea, perficie oclusal, como podría serlo una de las
así por ejemplo, los estreptococos, especial- fosas. El espacio físico sumado a sus caracterís-
mente el mutans y los lactobacilos, pueden ticas fisiológicas es denominado un microam-
sobrevivir en un medio ácido, el cual puede biente. Estas distinciones son importantes en
ser letal para otros microorganismos de la co- prevención, por cuanto cambios detectables
munidad existente. Otros microorganismos, en la microflora de la boca pueden indicar in-
especialmente estreptococos, han desarrolla- dividuos de mayor riesgo en una comunidad;
do propiedades que les permite sobrevivir en por el contrario, cambios detectables sobre
un medio con altas concentraciones de flúor. una superficie dental específica pueden ser
La diversidad genética existente entre cepas indicativos de un mayor riesgo en dicha zona.
de diferentes especies explica la multitud de En términos generales se pueden definir en la
características que un microorganismo puede boca hábitat locales como la saliva, la lengua,
exhibir bajo las condiciones de su ambiente. las mucosas y las superficies dentales y micro-
El resultado del crecimiento (multiplicación) ambientes como el surco gingival, una fosa
5
bacteriano es la formación de una comunidad oclusal, bolsa periodontal, sitios estos donde
Prevención y control

constituida por diferentes poblaciones como se observa una yuxtaposición de los tejidos
infecc. dento-bact.

es el caso de la placa dento-bacteriana, supra blandos y las superficies duras del diente.
o subgingival. Cada población, por ejemplo
S. mutans, ocupa un nicho dentro de la co- Origen y desarrollo de la microflora
munidad, entendiendo por nicho la función bucal en los humanos
que el microorganismo puede desempeñar en Tanto los humanos como los animales se con-
su comunidad. (El nicho de S. mutans en la sideran libres de gérmenes in utero, a no ser
comunidad supragingival podría ser su capaci- que la madre sea sifilítica o haya sufrido de
dad para fermentar carbohidratos). Como en sarampión alemán. El ser humano adquiere
cualquier otra comunidad existe competencia los primeros microorganismos al pasar por
entre sus componentes, también los microor- el canal del nacimiento. Durante el proceso
ganismos deben competir a medida que las del nacimiento el bebé adquiere entre otros
condiciones existentes en cada nicho varían, el bacilo de Doderlain, semejante al lacto-
sobreviven los mejor equipados para ello, lo bacilo. Al nacer y respirar por primera vez
cual se traduce en una reorganización de la obtiene del medio ambiente diversos micro-
población bacteriana, unas especies desapare- organismos. Durante esta etapa de la vida la

66
boca del niño carece de dientes y su alimen- encuentran casi todos los componentes de la
tación básicamente es la leche materna o fór- microflora del adulto.
mulas preparadas, lo cual condiciona el tipo Estos microorganismos constituyen la flo-
de microorganismos. En estas condiciones ra normal, compatible con salud. La mayoría
durante las primeras semanas de vida predo- de las personas albergan los mismos géneros y
minan estreptococos como el mitis, oralis y especies microbianas. Microorganismos espe-
salivarius como miembros de la flora nativa. cíficos (especies serovar, biovar) encontrados
La ausencia de dientes hace difícil, si no impo- en microambientes individuales son variables,
sible, detectar el estreptococo mutans. A esta dependientes de las condiciones ambientales
edad no existe el fenómeno de reostasis que presentes en cada persona.
permite el equilibrio microbiano regulatorio Con la edad y la pérdida de dientes en al-
de un balance proporcional entre las diversas gunas personas la complejidad de la flora dis-
especies. En consecuencia, el contacto íntimo minuye. Se puede llegar a una flora semejante
con la madre o con quien cuida al bebé, facilita al recién nacido, especialmente por la des-
que por el beso reciba otros microorganismos aparición de muchos anaerobios que depen-
como Candida albicans, lo cual explica una den para su subsistencia de las condiciones
alta prevalencia de moniliasis (candidosis) du- ambientales del cáliz gingival. Parece que las
rante los primeros meses de vida. Algunos de superficies duras de los dientes artificiales de
los microorganismos transeúntes detectados a las prótesis permiten la adherencia de muchos
esta edad son lactobacilos de origen fecal y es- colonizadores del esmalte.
treptococo mutans que ante la ausencia de los Las tablas 5-4 y 5-5 ilustran colonizadores
dientes no encuentra el medio ambiente ade- tempranos en niños menores de un año, con
cuado para establecerse. En términos genera- y sin dientes.
les es una flora aerobia, Gram positiva, con
predominio de cocos y pocos requerimientos Papel de la saliva: la mayoría de los micro-
nutricionales. Cuando se aproxima la salida organismos detectados en la saliva son un re-
de los primeros dientes, alrededor de los seis flejo de los presentes en las diferentes super-
meses, el niño recibe ya una dieta diferente, ficies de la cavidad oral. En consecuencia, se
además de la leche materna o la fórmula, esto piensa que las bacterias presentes en la saliva
explica, en parte, la diversidad bacteriana, son un reflejo fiel de las halladas en la boca.
aparecen algunos anaerobios como la Veillo-
nella y las Prevotellas (antes bacteroides). La Tabla 5-4. Ejemplo de los denominados coloni-
aparición de los dientes influye radicalmente zadores tempranos en la boca de niños y niñas
en la composición de la microflora bucal por de dos meses de edad, antes de la aparición de
cuanto se hacen evidentes microambientes la dentición.
5
no existentes hasta el momento, como lo son

Prevención y control
las superficies lisas de los dientes anteriores y % Colonizadores tempranos infecc. dento-bact.
surcos gingivales casi libres de oxígeno. Du-
Dos meses sin dientes
rante esta etapa de la vida del niño ocurren
otros hechos que tienen impacto directo en la ♂
composición de la microflora. Las glándulas
salivares llegan a su madurez, y en consecuen- Veillonella spp 85 54
cia, la cantidad de saliva aumenta, además, la Acytomices spp 25 38
presencia de los primeros dientes predispone
a la madre para darle al niño una dieta más P. melaninogenica 15 21
compleja, semejante a la del resto de la fami- F. nucleatum 10 8
lia. Todo esto influye para que puedan estable-
cerse microorganismos como el estreptococo Prevotella
0 8
sobrinus, estreptococo sanguis y actinomices. (no pigmentada)
Incrementan también el número y el tipo de Porphyromonas 0 4
los microorganismos anaeróbicos. La flora au-
Leptotrichia spp 0 4
menta en complejidad, hacia los tres años se

67
Tabla 5-5. Cambios en la microflora de niños Con propiedades antibacterinas se en-
y niñas a los seis meses de edad. Observe las cuentran en la saliva enzimas como la lisozi-
diferencias entre aquellos individuos con y sin ma, la lactoferrina, el sistema de la peroxidasa
dientes a esa edad. y de la mieloperoxidasa, aglutininas, mucinas,
fibronectina y las proteínas ricas en histidina
% Colonizadores tempranos y en prolina.
6 meses La saliva, igualmente, contiene inmuno-
Sin dientes Con dientes
globulinas como IgA (secretoria), IgG, IgM.
Hacia el futuro la saliva servirá para mu-
♂ ♂ chas pruebas de laboratorio que hoy requie-
ren técnicas invasivas, como la toma de mues-
Veillonella spp 69 77 100 64
tras de sangre.
Actinomyces spp 69 85 86 82
P. melaninogenica 69 54 46 34 Patógenos principales de la flora bucal: en
el grupo de patógenos mas importantes asocia-
F. nucleatum 46 54 43 13
dos con caries dental se encuentran los estrep-
Prevotella tococos mutans y sobrinus y los Lactobacilus
38 38 43 27
(no pigmentada) casei, fermentum, plantarum y acidophilus.
Porphyromonas 46 54 71 100 También han sido asociados con caries dental
Leptotrichia spp 15 0 14 36 el estreptococo mitis, actinomices odontolí-
tico y algunas especies de los estreptococos
mutans como lo son el cricetus, rattus, ferus,
En este concepto se fundamenta el recuento macacae y downie.
de microorganismos en la saliva, por ejemplo Los principales patógenos asociados con
recuentos de lactobacilos y de estreptococos
enfermedad periodontal son Prevotella, Por-
mutans, para detectar pacientes de mayor ries-
phyromonas melaninogenica e intermedia,
go en relación con la caries dental.
Actinobacillus actinomicetocomitans (Aggre-
La saliva también es fuente nutricional para
gatibacter actinomycetemcomitans), Woline-
muchos microorganismos, que como algunos
lla, Bacteroides, Eubacterium, etc.
anaerobios, metabolizan sus componentes, en
consecuencia no necesitan adherirse a ningu-
Depósitos acumulados sobre
na estructura.
la superficie del diente
En la saliva se encuentran muchos de los
sistemas enzimáticos necesarios para el desdo- La caries dental y la enfermedad periodontal
blamiento de moléculas de gran tamaño que, son el resultado del acúmulo de depósitos mi-
5 crobianos en las superficies duras y las estruc-
como el almidón, no pueden ser procesadas
turas de soporte del diente. Las investigacio-
Prevención y control

por los microorganismos. El sistema de los


infecc. dento-bact.

bicarbonatos presentes en la saliva sirve, en nes del último cuarto de siglo han demostrado
parte, para la neutralización de los ácidos pro- una estrecha correlación entre la presencia de
ducidos en la placa dento-bacteriana. placa dento-bacteriana y caries dental y enfer-
Otras enzimas de la saliva, como la esta- medad periodontal, tanto en humanos como
terina, impiden el depósito continuo de sales en el modelo experimental en animales libres
minerales como calcio y fosfato, siempre pre- de gérmenes.
sentes alrededor de los dientes. Las proteí- El control mecánico de estos depósitos
nas ricas en prolina, (PRP) y constituyen un previene o detiene ambas enfermedades.
grupo de proteínas con múltiples variantes La caries dental y la enfermedad periodon-
genéticas que también inhiben la precipita- tal son el resultado de los procesos metabó-
ción espontánea de sales de calcio y fosfato. licos que ocurren en el interior de estos de-
Recientemente se ha reportado que las PRP pósitos, que en realidad se comportan como
son capaces de participar en la adherencia de laboratorios bioquímicos de alta complejidad
bacterias como Actinomyces viscosus a la su- (figura 5-13).
perficie del diente. Su clasificación aparece en la tabla 5-6.

68
Carbohidratos de la dieta

Sacarosa Lactosa Almidón


GTF FTF Invertasa Amilasa

Polisacáridos
extracelulares Glucosa fructosa Maltosa

Dextranes (glucanes)
Bacterias
Levanes (fructanes) Polisacáridos
intracelulares
Otros pH
Otros ácidos
Adherencia matrix
depósitos pH pH
X
XX Veillonela
XX XX Disolución
X
XX esmalte

Adaptación de: Marsh P y Martin M.V. 1999.

Figura 5-13. Se conciben las masas bacterianas como complejos laboratorios de bioquímica. El
dibujo ilustra, de manera simplificada, el sistema enzimático requerido para el procesamiento de la
sacarosa hasta ácido láctico.

Tabla 5-6. Clasificación internacional, adop- horas de formación. En términos generales, se


tada por la Organización Mundial de la Salud, acepta que no hay microorganismos en con-
de los diferentes depósitos adquiridos, que se tacto directo con el esmalte, siempre existe la
acumulan en la superficie del diente tan pronto película dental interpuesta entre el esmalte y
aparecen en la cavidad bucal. los primeros colonizadores microbianos. Es
en esta interfase íntima donde ocurren los fe-
Clasificación de depósitos dentales adquiridos nómenos iniciales de la enfermedad, como lo
es la pérdida de minerales, pero es, también,
1. Película dental
el sitio donde suceden los fenómenos que im-
a. Superficial - subsuperficial
b. Madura - inmadura
piden que dicha pérdida ocurra, mantenién-
2. Placa dento-bacteriana (bio-masa-zoo-glea) dose mediante este equilibrio la integridad del
esmalte (figura 5-14). 5
a. Cariogenética
b. Periodontopática
Prevención y control
infecc. dento-bact.
c. Inocua
En contacto con saliva
Madura - inmadura
3. Cálculos dentales (sarro - tártaro)
4. Materia alba
5. Debris (restos alimenticios)

Película dental: es definida como un depósi-


to amorfo, granular, libre de microorganismos
y de células, constituido por glicoproteínas de
origen salivar que recubre uniformemente to- Espacio esmalte
das las superficies del diente. En minutos, des-
pués de una profilaxis con pastas abrasivas o Figura 5-14. Película dental obtenida median-
tan pronto los dientes aparecen en la boca, son te la disolución del diente extraído en HCL. Se
recubiertos por este depósito cuyo espesor va- observa apariencia granular amorfa sin micro-
ría entre 0.01-1 micra durante las primeras 24 organismos.

69
Mediante los mecanismos de adherencia, se han detectado las inmunoglobulinas IgA,
ya descritos, las glicoproteínas se unen firme- IgG e IgM, originadas en el fluido crevicular.
mente al esmalte. Varias son las funciones de la película
La superficie del esmalte es irregular a ni- dental. Algunos investigadores especulan que
vel ultraestructural como resultado de la pro- puede desempeñar un papel importante en la
yección de los cristales individuales, dichos reparación y cicatrización del esmalte. Posee
espacios se encuentran ocupados por glico- una permeabilidad selectiva controlando el
proteínas y se le conoce como película sub-su- transporte de iones del interior hacia el exte-
perficial, la cual hace cuerpo con el depósito rior y viceversa, lo cual es importante en la ini-
que cubre uniformemente la superficie del es- ciación y en la prevención de la caries dental.
malte, la película dental superficial. La película dental permite la entrada de ion
Recientemente se ha reportado en la lite- flúor y de los ácidos producidos en la placa
ratura que las bacterias de la placa dento-bac- dento-bacteriana y también la salida de calcio
teriana más externas, las que se ubican en con- y fosfato por la acción de aquellos.
tacto con la saliva, se encuentran separadas de In vitro se ha demostrado que la película
ésta por un tipo de película muy semejante a dental inhibe la desmineralización sub-super-
la película dental que recubre la superficie del ficial del esmalte.
esmalte (figura 5-15). La película dental también desempeña un
Los principales constituyentes de la pelí- papel importante en la adherencia microbiana,
cula son glicoproteínas salivares, lípidos, car- no solamente por la presencia de receptores
bohidratos como la glucosa, la galactosa, la específicos sino por su composición, fuente
manosa, entre otros. Los aminoácidos como el de nutrientes para algunos microorganismos
ácido aspártico, la prolina, la alanina, repre- que requieren aminoácidos y carbohidratos
sentan el 40% por peso del total de los compo- para su nutrición.
nentes. Con técnicas de inmunofluorescencia En la literatura científica se hace la distin-
ción entre película dental madura e inmadu-
ra. La madura se piensa que es impermeable
y ello le da el carácter protector. Clínicamente
se observa en pacientes, especialmente adul-
tos, como un depósito amarillento localizado
en las superficies lisas, de preferencia en lin-
gual de los incisivos inferiores u obliterando
las fosas y fisuras oclusales, las cuales exhiben
en su entrada un depósito pigmentado de café
oscuro o casi negro.
5
La inmadura es la película permeable ya
Prevención y control

descrita, presente en las personas jóvenes.


infecc. dento-bact.

A B
Placa dento-bacteriana: bio-película, bio-
masa, zoo-glea, (término que indica su com-
posición microbiana y característica pegajosa),
o placa dental (lo correcto es bio-película) son
algunos de los términos utilizados para identifi-
car el depósito de microorganismos firmemente
adheridos a las superficies dentales o asociados
con las estructuras de soporte, organizados, bio-
químicamente activos, de apariencia nodular y
coloración blancuzca o amarillenta, de espesor
variable, hasta de varias micras (figura 5-16).
Figura 5-15. A. El dibujo ilustra película dental Organización, firme adherencia y actividad
en contacto con el esmalte. B. En contacto con metabólica son las características principales
el medio externo, la saliva. de la bio-película.

70
generalmente Gram negativos, móviles, que
flotan en el medio acuoso alrededor de la su-
perficie radicular y la relacionada con el tapi-
zado epitelial.
La división topográfica de la placa den-
to-bacteriana, arriba enunciada, permite des-
cribir con mayor precisión sus características
morfológicas (figura 5-17).
La placa supragingival de superficie lisa
está dividida en cuatro zonas:

• Interfase placa dento-bacteriana-dien-


te: entre los microorganismos y la super-
ficie del esmalte se encuentra interpuesta
la película dental. En algunas zonas se ve
como un depósito delgado, electrodenso,
que recubre toda la superficie subyacente
del esmalte. En otras áreas la película den-
tal es discontinua, lo cual permite el con-
tacto directo de algunos microorganismos
con los cristales de hidroxiapatita.
Es en esta interfase donde ocurren los fenó-
menos conducentes a la pérdida inicial de
minerales o al intercambio iónico continuo,
que permite conservar el esmalte intacto.
• Zona microbiana condensada: se ori-
gina por división celular continua de los
Cortesía: profesor Ingolf MØller, Dinamarca.
primeros colonizadores asentados en la
Figura 5-16. Placa dento-bacteriana de superfi- película dental. Dependiendo de la edad
cie lisa ubicada en el tercio gingival, en zona no del depósito, puede variar su espesor des-
perturbada por la acción de la musculatura o las de dos hileras de microorganismos hasta
fuerzas masticatorias. veinte. En una placa joven la mayoría de

Por localización, en relación con las super- A


ficies duras del diente y de sus estructuras de
5
soporte, se debe hacer distinción entre la placa
C
Prevención y control
dento-bacteriana supragingival y subgingival. infecc. dento-bact.
En la supragingival se debe hacer la distin- D B
ción entre placa dento-bacteriana supragingi-
val de superficie lisa no protegida, localizada
en zonas expuestas a las fuerzas masticatorias y
a la acción de los labios y mucosas; placa den- E
to-bacteriana supragingival de superficie lisa
protegida localizada por debajo de los puntos
de contacto interproximales (en áreas donde
el cepillo dental o las fuerzas mecánicas de la Figura 5-17. Representación esquemática de
masticación y musculatura no tienen acción); los depósitos bacterianos que se encuentran
placa dento-bacteriana de fosas y de fisuras. en la superficie dental: A. En fosas y fisuras. B.
En relación con la subgingival se hace ne- Superficie lisa proximal y vestibular. C. Depósito
cesario la distinción entre la que se encuentra subgingival relacionado con la superficie dura
adherida o relacionada con el cemento, la no del diente. D. Depósito subgingival no adherido.
adherida, constituida por microorganismos E. Invasión tisular.

71
los microorganismos son formas cocoides tos. Es posible observar, también, la pre-
en activo período de división. sencia de restos alimenticios.
• Cuerpo de la placa dento-bacteriana: la • Porción intermedia de la fisura caracteriza-
placa madura, de varios días de formación, da por el predominio de cocos densamen-
está caracterizada por la presencia de dife- te empaquetados en microcolonias con
rentes especies de microorganismos orga- una disminución en la proporción de las
nizados en acinos de configuración erráti- formas filamentosas. Es posible detectar en
ca y por filamentos casi siempre organiza- esta parte microorganismos en activa divi-
dos con su eje longitudinal perpendicular sión celular. En pacientes libres de caries
a la superficie del esmalte. dental se detectan segmentos o porciones
• Superficie de la placa dento-bacteria- remineralizados (cálculos dentales).
na: expuesta al medio ambiente bucal está • Fondo de la fisura caracterizado por una
sometida a condiciones diversas, algunas disminución en formas viables contables,
de ellas adversas; varios microorganismos aumento de células fantasmas en las cua-
de esta zona utilizan la concentración de les es imposible discernir su morfología
oxígeno presente en la zona. original. En la parte más profunda, donde
termina la fisura, no existen microorganis-
Los microorganismos de esta zona se encuen- mos. Ese espacio está obliterado por res-
tran dispersos en comparación con los del tos orgánicos de características proteicas y
cuerpo de la placa dento-bacteriana. Se carac- origen no determinado con precisión. La
teriza por la presencia de formas cocoides, ba- figura 5-18 ilustra la secuencia de eventos
cilares y la denominada organización en forma conducentes a la formación de acúmulos
de “mazorca de maíz”, constituida por un fila- bacterianos supragingivales.
mento central colonizado por cocos en todo
su alrededor. La placa subgingival morfológicamente es muy
Resulta de la interacción de las fuerzas ad- diferente en el niño y en el adulto, en salud y
hesivas existentes entre diferentes especies de en enfermedad.
microorganismos. En pacientes jóvenes (12 a 14 años de
edad) en los cuales ha sido necesario extraer
La bio-película de fosas y fisuras: por lo premolares, tres años después de su aparición
confinado del espacio presenta diferencias en boca, se advierte predominio de cocos dis-
importantes con la placa dento-bacteriana de
otras zonas. Es posible encontrar restos ali-
menticios impactados en la entrada de la fisu- A
ra como resultado de la acción masticatoria.
5
No hay tanta diversidad de microorganismos
B
Prevención y control

como sí se observa en otras zonas topográfi-


infecc. dento-bact.

cas. Ha sido difícil su estudio por lo inaccesi- C


ble de la zona, lo cual ha obligado a estudios
con fisuras artificiales implantadas en dientes
naturales en humanos. En términos genera-
les, los microorganismos predominantes son
estreptococos como el mutans y el sanguis,
también es posible detectar algunos filamen-
tos. Estudios con microscopio electrónico per- Figura 5-18. A. Composición fotográfica que
miten identificar varias zonas: permite identificar, en el extremo de la izquier-
da, la película dental a las pocas horas de for-
• Entrada de la fisura caracterizada por la mación sin contaminación bacteriana. B. En el
presencia de cocos y bacilos con sus ejes centro la película dental, línea oscura, coloniza-
longitudinales orientados perpendicular- da por micrococos. C. En el extremo derecho
mente a la superficie del esmalte, entre- depósito dento-bacteriano joven constituído,
mezclados se encuentran algunos filamen- primordialmente, por formas cocoides.

72
persos en algunos sitios, en otras zonas se caracteriza por la presencia de microorga-
observa una íntima asociación entre cocos y nismos Gram positivos, no móviles, la ma-
bacilos o colonias densas de cocos recubiertas yoría adheridos a la superficie del diente.
por formas filamentosas.
Desde el punto de vista morfológico, al En pacientes con gingivitis se pueden detectar
menos en el adulto, existe claridad en cuanto varias formas flagelares, algunas espiroquetas
a la distinción entre la placa adherida y la no y predominio de una flora Gram negativa.
adherida. En pacientes con diversas formas de perio-
dontitis casi todos los microorganismos flotan
• Placa dento-bacteriana subgingival, ad- alrededor del diente, muy pocos se adhieren.
herida, caracterizada por la presencia de Hay predominio de una flora Gram negativa,
formas filamentosas, bacilos y predominio anaeróbica, móvil, caracterizada por la pre-
de cocos Gram positivos y una matriz en la sencia de espiroquetas de tamaño intermedio,
cual se observan algunas fibrillas. Este de- células flagelares, bacilos cortos y largos, y la
pósito no se extiende hasta el fondo de la asociación bacteriana descrita como “cepillo
bolsa periodontal en el paciente enfermo y de tubo de laboratorio” conformado por un
es el que con el tiempo se mineraliza for- eje central, los cuales son filamentos coloni-
mando los cálculos dentales subgingivales. zados por filamentos cortos o bacilos con sus
• Placa dento-bacteriana subgingival, no ad- ejes longitudinales perpendiculares al eje lon-
herida, constituida por microorganismos, gitudinal del filamento central.
muchos de ellos móviles que parecen flo- La tabla 5-7 ilustra la composición micro-
tar y ondular en un “caldo” de exudado biana de los depósitos supragingivales y sub-
gingival. Existen diferencias morfológicas gingivales.
en la microflora asociada con salud o con
enfermedad periodontal. En términos Composición química de la placa dento-
generales, la flora asociada con salud se bacteriana: los componentes químicos de la

Tabla 5-7. A. Composición microbiana comparativa entre placa supragingival. B. Placa dento-bac-
teriana subgingival. Las características dependen de: si las muestras fueron obtenidas de pacien-
tes sanos o enfermos, si su formación ocurrió bajo condiciones experimentales controladas o de
manera natural. Factores como localización topográfica, edad del paciente, estilo de vida (dieta,
higiene oral) también influyen en su composición microbiana. La nomenclatura corresponde a la de
la época del estudio, 1965 (circa).

Composición microbiana de la placa dental. Influye: dieta - tiempo - sitio 5

Prevención y control
A. Supragingival B. Subgingival infecc. dento-bact.
Predominio de Gram + anaerobios facultativos Placa madura de surco gingival sano

S. sanguis Dominante Cocos y bacilos Gram + 50-85%


A. viscosus Constante Cocos y bacilos cortos Gram - 15-30%
S. mitis Regularmente Fusobacterias 8%
S. mutans Muy localizado Filamentos 8%
A. naeslundi Regularmente Espiroquetas 2%
A. israeli Regularmente
Rothia dentocariosa Regularmente Ejemplos:
Peptoestreptococos Regularmente • Actinomyces
Staph. epidermidis Regularmente • Especies de estreptococos
Gram - • B. melaninogenicus (5%)
Veillonella alcalescens • Espiroquetas: Treponema, Borrelia
Veillonella parvula
Fusobacterium
Bacteroides oralis

73
Tabla 5-8. Composición química de la placa
Matriz 30% dento-bacteriana supragingival con varios días
de formación. Los porcentajes indicados son
Proteínas promedios estimados obtenidos de diferentes
Dextranes investigaciones.
Glucanes
Levanes
Composición química de
Organismos placa dental supragingival
70%
Agua 80% Sólidos 20% (cenizas)

I. Carbohidratos 13% - 18%

• Glucosa
• Arabinosa
• Glucanes
Figura 5-19. Composición de la placa. Repre- • Levanes
sentación esquemática de la proporción existen- • Heteropolisacáridos
te entre los componentes microbianos y la matriz • Peptidoglicanes
orgánica en la cual se encuentran inmersos. • Glicógenoamilopectina

II. Proteínas 40% - 50%


placa dento-bacteriana se pueden dividir en
tres grandes grupos: agua, cenizas y la porción • Amilasa
orgánica. De sus componentes derivan los • Lisozima
microorganismos algunos de los nutrientes • Albúmina
requeridos para su metabolismo, parte de los • IgA
integrantes inorgánicos como lo son los iones • IgG
• Glucosiltransferasa, etc.
de calcio, fósforo y flúor, son necesarios para
los intercambios iónicos que constantemente III. Lípidos 10% - 14%
se desarrollan con los mismos componentes
del esmalte. Si se analiza el peso total seco IV. Componentes inorgánicos
de la placa dento-bacteriana, del 40 al 50% lo • Calcio
constituyen proteínas, carbohidratos del 13 al • Fosfato
18% y los lípidos del 10 al 14% (figura 5-19). • Flúor 14-20 ppm
Las proteínas y los lípidos reflejan la pre-
sencia de microorganismos en la placa dento-
5
bacteriana, mientras que la proporción de car- producción de ácidos cuando la fuente externa
Prevención y control

bohidratos son el reflejo de las características de carbohidratos se encuentra agotada.


infecc. dento-bact.

nutricionales de la persona.
Los microorganismos contribuyen entre Composición microbiana de la placa den-
el 70 y el 80% del total de la placa dento-bac- to-bacteriana: millones de microorganismos
teriana y el porcentaje restante representa la la constituyen, su composición exacta depen-
matriz orgánica compuesta por proteínas y de de factores como el tipo de dieta de las
diversos polisacáridos extracelulares del tipo personas, su edad, sus costumbres de higiene
leván, dextrán, glucán, etc. (tabla 5-8). bucal. Son un reflejo de los microorganismos
Estos polisacáridos sirven como fuente nu- presentes en la saliva, por ello se toman mues-
tricional para los microorganismos, fuente ener- tras de saliva para estimular el riesgo del pa-
gética y como el esqueleto que soporta todo el ciente en relación con caries dental.
conglomerado que constituye la placa dento-
bacteriana. Algunos de estos microorganismos Microorganismos presentes en depósitos
tienen la capacidad de almacenar polisacáridos dento-bacterianos supragingivales
intracelulares tipo amilopectina, la cual es utili- La mayoría son gérmenes Gram +, facultativos
zada por los microorganismos para continuar la anaerobios, esta última propiedad está rela-

74
cionada con el metabolismo anaeróbico de los de los microorganismos arriba mencionados,
carbohidratos presentes en la placa dento-bac- encontrar la denominada asociación en forma
teriana (ciclo de Embden-Meyerhof). de “mazorca de maíz” conformada por un fila-
Del total de los estreptococos presentes mento central colonizado por cocos; además
en la bio-película, el 10% son S. sanguis. En hay presencia de células flageladas, aumento
menor proporción se encuentran los Acti- en la flora Gram-; en el fondo de surco se de-
nomyces viscosus y naeslundii, además del tecta una mayor concentración de espiroque-
Actinomyces israeli. tas (tabla 5-9).
Es un depósito maduro, de varios días de Es muy diferente la microflora subgingival
formación, también se detecta la presencia de de pacientes con periodontitis juvenil o pe-
otros estreptococos como el mitis, el sobrinus, riodontitis de progreso rápido. Predominan
el mutans. En proporciones variables se detec- bacilos Gram-, anaeróbicos y micro aerófilos,
tan especies como el Actinomyces odontoli- 40%-80% del total de la flora cultivable. Al
ticus, la Rothia dentocariosa, Estafilococos comparar la composición microbiana de un
como el epidermidis y Peptoestreptococos. saco periodontal sano y uno enfermo (7 mm)
Los depósitos supragingivales de superfi- se observa en este último un aumento de las
cie radicular expuesta albergan Streptococcus formas móviles (de 0.13 a 13%), aumento de
sanguis, mutans, y mitis, Actinomyces naes- las espiroquetas (de 2 a 38%), disminución de
lundii I y II y lactobacilos. los cocos (de 74 a 22%).
La flora Gram- está representada por Bacte- Es común encontrar en estos pacientes
roides como el oralis, Fusobacterium y Veillo- la asociación bacteriana en forma de “cepillo
nella alcalescens y parvula. de tubo de laboratorio” caracterizada por la
presencia de una forma filamentosa larga co-
Microorganismos presentes en depósitos lonizada por formas bacilares cortas con su
dento-bacterianos subgingivales: las condi- eje longitudinal orientado de manera perpen-
ciones en el surco gingival sano o enfermo son dicular al eje central de la forma filamentosa.
muy diferentes a las encontradas en la superfi- Las formas cortas exhiben algún tipo de movi-
cie lisa del esmalte. En el ambiente subgingival miento, tal como se observa en el microscopio
la fuente nutricional proviene de las sustancias de campo oscuro, creando una turbulencia en
y elementos presentes en el fluido gingival, el medio acuático subgingival.
muchas de ellas de origen sanguíneo, además
el potencial de óxido-reducción (Eh) es bajo. Tabla 5-9. Microorganismos en salud y enfer-
En términos generales, se puede afirmar que medad. Variación en la distribución proporcio-
en el ambiente subgingival hay predominio de nal de los principales componentes microbia-
gérmenes anaeróbicos, Gram negativos, algu- nos en salud y enfermedad.
5
nos de ellos móviles.

Prevención y control
Una placa subgingival, madura (que lle- infecc. dento-bact.
Encía sana - Día 0
va establecida varios días), en surco gingival
sano, está caracterizada por el predominio de Estreptococos Gram+............................. 62%
cocos y bacilos gram+, 50-85%; en menor pro- _
Veillonella Gram ............................. 15 - 20%
porción se encuentran bacilos cortos y cocos % UFC (Unidades formadoras de colonia)
gram- (15-30%), formas filamentosas, 8%; fus-
obacterias, 2%; espiroquetas, 2%. Los princi- Gingivitis marginal crónica - Día 14 - 21
pales componentes son los estreptococos y los
Estreptococos Gram+...................... 26 - 32%
actinomices. Otros constituyentes de la flora
nativa de esta región son los bacteroides mela- _
Veillonella Gram ............................ 15 - 20%
ninogénicos, 5%, espiroquetas como el trepo- _
Otros Gram ............................................. 5%
nema y las borrelias, ambas difíciles de cultivar
y muy sensibles a las más mínimas concentra- Actinomyces Gram+..........................40 - 50%
ciones de oxígeno.
En pacientes con gingivitis marginal cróni- Técnicas sofisticadas de cultivo de: Syed y Loesche,
ca por mala higiene bucal es posible, además 1978.

75
La microscopia de campo oscuro ha per- • Bacteroides buccae
mitido a los investigadores cuantificar la distri- • Eikenella corrodens
bución proporcional de los microorganismos
del cáliz subgingival basados en su morfología Gingivitis ulcerativa necrotizante
y movilidad, tanto en salud como en diferen- aguda (GUNA)**:
tes formas de enfermedad periodontal. Fusobacterium sp i.e., F. nucleatum
Los microorganismos más representativos Prevotella intermedius
con significado etiológico probable son: Porphyromonas gingivalis
Espiroquetas, tamaño intermedio
Gingivitis asociada con
placa dento-bacteriana*: **La Academia Americana de periodoncia ha
• Estreptococos: S. sanguis, S. mitis reagrupado las periodontitis de la siguiente
• Actinomyces: A. viscosus, A. naeslundii manera:
• Peptoestreptococos
• Prevotella intermedia 1. Periodontitis crónica: incluye la periodon-
• Fusobacterium nucleatum titis del adulto y la refractaria.
• Campylobacter sputorum 2. Periodontitis agresivas: incluyen la perio-
• Veillonella parvula dontitis de aparición temprana, la prepu-
beral, la juvenil, la progresiva rápida y la
*La clasificación de enfermedad periodontal severa.
de la Academia Americana de Periodoncia in- 3. Enfermedades periodontales ulceronecroti-
cluye en gingivitis: las no inducidas por placa zantes: incluyen la gingivitis ulceronecro-
dento-bacteriana, las de origen viral, micótico, tizante, (GUNA) y la periodontitis ulcerne-
genético, no específicas y las asociadas con crotizante, (PUNA)
condiciones sistémicas.
En el tema de clasificación de la enferme-
Periodontitis juvenil**: dad periodontal y bacterias asociadas el au-
• Actinobacillus actinomycetemcomitans tor agradece la colaboración del doctor José
• Capnocytophaga ochraceus Ignacio Echeverri, Profesor Asociado de la
• Bacteroides intermedius Facultad de Odontología, CES, Medellín,
• Eubacterium saburreum Colombia.
• Vibrio anaerobico sp
• Espiroquetas La invasión tisular por microorganismos en
pacientes periodontalmente enfermos es con-
Periodontitis crónica**: troversial. Si bien no existen dudas acerca de
5
• Prevotella intermedius la presencia de espiroquetas en el tejido gingi-
Prevención y control

• Porphyromonas gingivalis val en pacientes con GUNA, su presencia, y la


infecc. dento-bact.

• Actinobacillus actinomycetemcomitans de otras formas microbianas en pacientes con


• Fusobaterium nucleatum y plauti periodontitis destructiva rápida continúa sin
• Eikenella corrodens resolver.
• Bacteroides forsythus
• Treponema denticola ¿Es posible placa dento-bacteriana
subgingival sin la presencia de
Periodontitis agresivas**: un depósito supragingival?
• Porphyromonas gingivalis En términos generales se puede afirmar que
• Wolinella recta no es posible la presencia del depósito subgin-
• Prevotella intermedius gival sin el supragingival. En prevención, esto
• Bacteroides forsythus es importante por cuanto si se controlan cui-
• Fusobacterium nucleatum dadosamente los depósitos supragingivales la
• Selenomonas sputigena colonización subgingival es casi imposible.
• Bacteroides gracilis El tejido gingival responde a la presencia
• Actinobacillus actinomycetemcomitans de microorganismos localizados en la placa

76
dento-bacteriana supragingival mediante in- glicoproteínas de alto peso molecular presen-
flamación (gingivitis), como resultado de ello, tes en saliva, además de los receptores especí-
los tejidos antes sanos, íntimamente adosados ficos. Los primeros colonizadores son cocos,
a las superficies del diente se separan ligera- los cuales bajo condiciones favorables forman
mente creando un espacio físico, que permite microcolonias aisladas, esto ocurre durante las
la proyección subgingival de algunos de los primeras 8 horas. Lo mismo que en un medio
microorganismos presentes en el depósito de cultivo, estos microorganismos pasan por
supragingival. Otros investigadores insinúan una fase de adaptación, luego viene la etapa
que asociaciones bacterianas, posiblemente de crecimiento rápido, logarítmico, una fase
de carácter transitorio, permiten que algunos estacionaria con disminución de la actividad
microorganismos físicamente lleven a otros al metabólica y un período de degeneración y
espacio subgingival. muerte. Algunas bacterias cumplen este ciclo
en minutos, otras requieren varias horas, lo
Mecanismos de la formación y del desa- cual da una idea de la multitud de eventos que
rrollo de los depósitos dento-bacterianos: continuamente transforman y remodelan es-
muchos factores influyen en la rata y en la tos depósitos.
cantidad de depósitos dento-bacterianos acu- Las interacciones iniciales son débiles, no
mulados en diferentes sitios en las estructuras específicas, rápidas, de poca afinidad, seguidas
duras y blandas de los dientes. La higiene bu- por otras más lentas, de mayor afinidad, más
cal, las técnicas de cepillado y la frecuencia, fuertes, que facilitan la adherencia de unas
el tipo, clase, consistencia y frecuencia de ali- bacterias con otras mediante la acción de poli-
mentos que se ingieren, defectos estructurales sacáridos extracelulares (dextrano y glucano).
en las superficies de los dientes, su posición La fase de crecimiento rápido ocurre entre
en los arcos, presencia de lesiones activas de la ocho y 48 horas. Los colonizadores iniciales
caries dental y restauraciones defectuosas, son se multiplican exponencialmente formando
algunos de ellos. microcolonias individuales de varias capas de
Estudios secuenciales morfológicos y micro- espesor. Eventualmente, las microcolonias in-
biológicos de superficie del esmalte completa- dividuales se unen unas con otras formando
mente limpia, profilaxis previa con un abrasi- un depósito uniforme, localizado en el ter-
vo fuerte, han permitido describir los eventos cio gingival de las superficies lisas expuestas.
involucrados en su formación y subsiguiente Predominan en este depósito estreptococos
desarrollo (maduración). sanguis, mutans, sobrinus y agregados de A.
Pocos minutos después de una profilaxis y viscosus (figura 5-20).
suspensión de todo tipo de higiene bucal las La fase de remodelación, (sucesión bacte-
glicoproteínas de origen salivar son adsorbi- riana), se inicia a las cuarenta y ocho horas y
5
das en la superficie del diente, constituyendo continúa indefinidamente. Está caracterizada

Prevención y control
la película dental. por un aumento en la complejidad de la com- infecc. dento-bact.
La colonización bacteriana posterior cons- posición microbiana. Del predominio inicial
ta de tres fases diferentes: de micrococos se vira a una flora en la que se
• Colonización inicial observan más formas filamentosas, anaeróbi-
• Crecimiento bacteriano rápido cas, como lo son diferentes especies de acti-
• Remodelación (sucesión bacteriana) nomices. A partir del segundo o tercer día se
considera como un depósito maduro capaz de
Los colonizadores iniciales de la película den- expresar, al máximo, su potencial metabólico
tal son bacterias atrapadas en defectos estruc- como lo es la producción de ácido láctico. Los
turales del esmalte, o provenientes de la saliva; productos metabólicos de algunos de estos
éstas, individualmente o aglutinadas, encuen- microorganismos son nocivos para la super-
tran eventualmente receptores específicos que vivencia de algunos o sirven de fuente nutri-
les permiten adherirse a la película dental. Es cional para otros, ello explica la proporción
un proceso rápido y selectivo en el cual inter- relativa de algunas bacterias en superficies li-
vienen varios factores, como lo son fuerzas sas de esmalte. En el surco gingival es posible
electrostáticas, las interacciones hidrofóbicas y detectar la presencia de espiroquetas a las dos

77
Secuencia de la formación de placa
Película Película

A Esmalte
libre Microorganismos en
defecto estructural
24 horas

B
Agregación de cocos en Multiplicación bacteriana
áreas no específicas

Secuencia de la formación de placa

Filamentos
3 días

C
Continúa el crecimiento
bacteriano Área libre de microorganismos

Zona de posible digestión Continúa la proliferación


bacteriana de la película bacteriana

Figuras 5-20. Representación esquemática de la secuencia de eventos que tienen lugar experimen-
talmente a partir de una profilaxis con piedra pómez y suspensión de la higiene oral durante ocho
5 días. A. Ocho horas, formación película. B. A las veinticuatro horas se observan microcolonias indivi-
duales dispersas en la superficie lisa. C. Placa joven inmadura de tres días, con producción de cocos
Prevención y control

y presencia de algunos filamentos. D. Placa madura de varios días, con distribución proporcional de
infecc. dento-bact.

cocos y filamentos.

semanas. Aparecen gérmenes Gram- como los productos del metabolismo celular, por ejem-
bacteroides, fusobacterias y treponemas. plo ácidos orgánicos, son nocivos para la in-
Este aumento en la complejidad de los tegridad celular de otras especies bacterianas.
microorganismos se denomina sucesión autó- Por ello, en depósitos de varios días, empiezan
gena y es un reflejo de la capacidad que po- a detectarse microorganismos en proceso de
seen los microorganismos para adaptarse o degeneración y muerte. Se observa en ellos
para producir cambios en el medio ambiente, lisis del citoplasma y pérdida de las caracterís-
más acordes con los requerimientos nutricio- ticas morfológicas.
nales de otras especies bacterianas. Con la maduración de estos depósitos el
En placa dento-bacteriana joven es posi- potencial de óxido-reducción (Eh) cae.
ble observar numerosas células bacterianas en Este factor contribuye al fenómeno de su-
proceso de división y multiplicación. A medi- cesión bacteriana creando un medio ambiente
da que el depósito envejece, muchos de los anaeróbico favorable para algunos patógenos

78
periodontales y, también, para el metabolismo más afines con los factores esenciales de creci-
anaeróbico de la sacarosa. miento son las que poseen las mayores venta-
Desde sus orígenes, los microorganismos jas ecológicas para sobrevivir en este complejo
han exhibido una capacidad extraordinaria ecosistema. La concentración de determinado
para adaptarse a las condiciones cambiantes nutriente es el factor más importante, más que
del medio ambiente donde se encuentran. Por la cantidad. Cuando la concentración del azú-
ejemplo, cuando un nutriente esencial para car es alta, los microorganismos acidogénicos
muchos microorganismos escasea en el medio producen gran cantidad de ácido láctico, me-
ambiente, éstos se defienden, aumentando el dio ambiente que inhibe el crecimiento de la
espesor de la pared celular, lo cual, a su vez, gran mayoría de los microorganismos presen-
les permite entrar en una fase estacionaria, tes en la placa dento-bacteriana. El lactobaci-
casi sin divisiones celulares, además, almace- lo y el estreptococo mutans son ejemplos de
nan polisacáridos intracelulares tipo amilo- bacterias acidúricas y acidogénicas.
pectina y glicógeno (figura 5-21). Los hábitos alimenticios de las personas,
como lo son varias comidas en el día, se re-
Actividad bioquímica de la placa dento- flejan en ciclos de abundancia y escasez de
bacteriana: para comprender el potencial nutrientes para estas bacterias, en conse-
que tienen estos depósitos para causar la ca- cuencia, la competencia es constante no so-
ries dental y la enfermedad periodontal es lamente por fuentes de energía y carbón sino
necesario visualizarlos como verdaderos labo- también por aminoácidos, vitaminas y pirimi-
ratorios de bioquímica y no como acúmulos dinas entre otros.
estéticamente desagradables. Dependiendo de las condiciones del me-
Los microorganismos que forman estos dio ambiente, las bacterias presentes en la
depósitos viven en la saliva, medio ambiente placa dento-bacteriana pueden realizar estas
rico en iones y en otros nutrientes que son re- funciones:
queridos por las bacterias antes de colonizar la
superficie del diente. Ello implica que tienen • Producción de ATP
que competir por los nutrientes requeridos • Glicólisis (ruta anaeróbica de Embden-Me-
para el desempeño de sus funciones vitales; yerhof)
la principal, obtener energía. Las bacterias • Respiración, ciclo ácido tricarboxílico. (Ciclo
aeróbico de Krebs), ciclo del ácido cítrico.
Fase de crecimiento Bacterias • Cadena transportadora de electrones (ruta
logarítmico en cultivo en placa citocrómica)
• Fermentación
• Ruta fosfato-pentosa
5
• Fotosíntesis

Prevención y control
DNA
• Síntesis de macromoléculas infecc. dento-bact.
• Síntesis de polisacáridos (intra y extrace-
RNA lulares)
• Síntesis de peptidoglicanos
• Síntesis de lipopolisacáridos
Glicógeno • Síntesis de ácidos nucleicos
Espesor de la pared celular
Supervivencia Metabolismo de los carbohidratos: hoy se
sabe que no todos los carbohidratos son igual-
División celular División celular mente cariogénicos. Como resultado de estu-
dios, tanto en animales como en humanos, se
asocia a la sacarosa, un componente universal
Figura 5-21. Morfología celular, diferencias. Di- de la dieta, como el principal responsable en
bujo ilustrativo de los cambios morfológicos en el proceso de la caries dental.
bacterias bajo condiciones ambientes desfavora- Los azúcares proveen la energía requeri-
bles, por ejemplo, falta de nutrientes adecuados. da por los microorganismos, propiedad que

79
contribuye a la patogénesis de la caries den- y la fructosa; la lactosa es un disacárido de la
tal, (mediante la producción de polisacáridos glucosa y la galactosa, todos con peso molecu-
extracelulares) que al permitir la adherencia lar diferente.
de los microorganismos a las superficies de Las moléculas de almidón presentes en
los dientes y la producción de ácido láctico, muchos alimentos son de alto peso molecular,
que causa la caída del pH al nivel crítico, 5.4, insolubles en agua y en saliva, lo cual impide
requerido para iniciar la pérdida de minerales su difusión dentro de la placa dento-bacteria-
de la superficie del diente. na, su biodisponibilidad para que sean me-
No se puede negar que existe una corre- tabolizados por los microorganismos es muy
lación positiva entre la presencia de la sacaro- limitada.
sa de la dieta, los estreptococos mutans en la La sacarosa, la lactosa y otros disacáridos
placa dento-bacteriana y la caries dental, pero poseen bajo peso molecular, son solubles en
tampoco se pueden desconocer otras circuns- saliva, de fácil difusión en la placa dento-bac-
tancias, por ejemplo, no todas las personas teriana, por lo tanto, biodisponibles para ser
que consumen azúcares del tipo de la sacarosa metabolizados a productos finales como el
desarrollan caries dental. Los microorganismos ácido láctico.
acidúricos presentes en la placa dento-bacte-
riana como S. mutans y sobrinus, lactobacilos, Metabolismo de la sacarosa: la sacarosa
Actinomyces son capaces de producir ácidos posee características y propiedades químicas
láctico, fórmico, acético, butírico, propiónico, que le permiten ser metabolizada, una, es la
a partir de otros carbohidratos como el almi- presencia de las uniones glucosídicas entre la
dón y la lactosa. La acidez del medio ambiente fructosa y la glucosa, de alto potencial energé-
bucal está condicionada a la capacidad neutra- tico. La energía libre requerida para romper
lizadora de la saliva y de los fluidos gingivales, estas uniones es de 6.600 calorías/mol. equi-
a la cantidad de saliva secretada por minuto, a valente a la energía presente en ATP. La bio-
su viscosidad, a las características de difusión disponibilidad de esta unión energética per-
de la placa dento-bacteriana, a la consistencia mite que la sacarosa pueda ser desdoblada por
de los alimentos que contienen los diferentes diferentes enzimas en glucosa y fructosa, ma-
carbohidratos, a la frecuencia de ingestión, a la teria prima de diferentes polisacáridos extra-
forma de preparación, al orden de ingestión. celulares como el dextrano, levano, glucano,
A lo anterior se deben agregar otros factores fructano. Pero no todos los microorganismos
condicionantes como la presencia de flúor es presentes en la placa dento-bacteriana poseen
la superficie del diente y en el interior de la las enzimas necesarias para hacerlo, el estrep-
placa dento-bacteriana, además de los hábitos tococo mutans posee el sistema enzimático
de higiene bucal de la persona. Es muy dife- requerido para producirlos con rapidez. Es-
5
rente la situación de salud bucal para quienes tas enzimas siempre se encuentran presentes
Prevención y control

se cepillan inmediatamente después de la in- en la célula bacteriana, son las denominadas


infecc. dento-bact.

gesta de cualquier comida a quienes lo hacen enzimas “constitutivas” como son por ejem-
una vez al día, antes de acostarse, muchas ve- plo las requeridas para degradar la glucosa a
ces una hora después de la última comida. ácido láctico vía el ciclo anaeróbico de Emb-
den-Meyerhof-Pandas. Otros microorganismos
Biodisponibilidad de los carbohidratos pueden utilizar azúcares diferentes a la sacaro-
de la dieta: para que los carbohidratos de la sa mediante la “inducción” de enzimas espe-
dieta (almidón, sacarosa, lactosa, fructosa, et- cíficas sintetizadas en la presencia del azúcar
cétera) causen caries dental es necesario que específico o alcohol-azúcar. Esto le permite
sean metabolizados en la interfase placa-su- competir a muchos microorganismos con
perficie del esmalte por los microorganismos otras bacterias presentes en la “comunidad”
allí presentes. Para ser metabolizados deben dento-bacteriana. El estreptococo mutans po-
estar biodisponibles, lo cual depende de sus see, en términos generales, las enzimas “cons-
propiedades físicas. titutivas” para metabolizar sacarosa, maltosa,
El almidón es un polisacárido de la gluco- lactosa y fructosa, mientras que otros requie-
sa; la sacarosa es un disacárido de la glucosa ren sintetizar las enzimas “inducibles” para ob-

80
tener energía de los mismos substratos. Esto Mediante sistemas enzimáticos diferentes
requiere la inducción de al menos dos enzi- a los requeridos para la producción de polisa-
mas, una para el transporte del azúcar dentro cáridos extracelulares, algunos microorganis-
de la célula y otra para convertirlo en metabo- mos tienen la capacidad de producir polisa-
litos que puedan ser metabolizados por las en- cáridos intracelulares, tipo amilopectina, que
zimas “constitutivas” vía la ruta glicolítica del sirve como reserva energética para el micro-
microorganismo. organismo que es capaz de producirla.
El metabolismo de la sacarosa por el S. mu-
tans es complejo. Este microorganismo es el Sistema de la glucosiltransferasa: para la
que más sacarosa es capaz de utilizar, produce producción de polisacáridos extracelulares,
más ácido láctico y más polisacáridos solubles tipo glucanes, es necesario el desdoblamiento
e insolubles que otros microorganismos de la extracelular de la sacarosa en sus moléculas
placa dento-bacteriana. Su mayor actividad es constitutivas. El sistema enzimático capaz de
el metabolismo energético resultante en la pro- hacerlo, transfiriendo la glucosa al extremo
ducción de ácido láctico. La cariogenicidad del de la reacción hacia una molécula receptora
S. mutans se debe no solamente a su capacidad adecuada (otra molécula de sacarosa o un glu-
productora de ácido láctico sino, también, a las cano preexistente), es el de las glucosiltransfe-
propiedades que le permiten adherirse a la su- rasas (figura 5-22).
perficie del esmalte mediante la producción de Cuando este es el sistema que opera, la
los polisacáridos extracelulares. glucosa es removida al ser transformada en
La capacidad de adherencia de los estrep- uno de los glucanes (α 1→ 6) y la fructosa es
tococos cariogenéticos está relacionada con la incorporada rápidamente a la célula, donde es
producción de estos polisacáridos extracelula- transformada en ácido láctico o en polisacári-
res, especialmente los de alto peso molecular, dos intracelulares.
insolubles en agua como el dextrano consti- Los polisacáridos extracelulares formados
tuido por cadenas de glucosa con uniones glu- pueden ser de alto y bajo peso molecular, so-
cosídicas α (1→ 6) con ramificaciones laterales luble o insoluble en agua, con ramas colatera-
con uniones α (1→ 4) o α (1→ 3). les y uniones diferentes entre sus carbones.
El mutano está caracterizado por uniones Existen enzimas como la dextranasa que
glicosídicas centrales α (1→ 3) con ramifica- tienen la propiedad de hidrolizar el dextrano
ciones laterales en las posiciones α (1→ 4) y lo cual podría influir en los mecanismos de
α (1→ 6). adherencia de las bacterias. Algunos de ellos
Posterior a la identificación de estos po-
límeros se identificó otro, en cultivos de S.
mutans, el ácido lipotecoico, el cual contie- G G G G ICP (Alfa 1-4)
GF GTF [G] Dextrano Alfa 1-6 G G G G 5
ne un glico-lípido unido covalentemente con
Sacarosa
Prevención y control
un ácido glicero-tecoico. Mediante sus cargas G G G G
α G.I.P. infecc. dento-bact.
negativas puede unirse a los glucanes insolu- Mutano Alfa 1-3

bles en agua y, de esa manera, contribuir a la [F]


adherencia de los depósitos microbianos a la
superficie del esmalte. Ácido láctico
Otro polisacárido extracelular es el homopo-
Pared celular
límero de la fructosa, el fructano, predominan-
Modificado de: W. Loesche.
do entre ellos el leván caracterizado por unio-
nes β (2→ 6). En general los fructanes son re- Figura 5-22. Metabolismo de la sacarosa GTF.
serva energética para los microorganismos, son Representación gráfica del metabolismo extra-
sintetizados durante la ingesta de carbohidratos celular de la sacarosa, vía el sistema de la glico-
cuando hay exceso de éstos y catabolizados du- siltransferasa. Con este modelo otros sistemas
rante los períodos de escasez de nutrientes. Re- enzimáticos transportan la fructosa al interior de
presentan reserva energética para los microor- la célula, donde es almacenada como polisa-
ganismos y no tienen que ver con los mecanis- cáridos intracelulares (G.I.P.) o transformará en
mos de adherencia de las masas microbianas. ácido láctico.

81
presentes en saliva o en los depósitos dento- molecular de 500 kDa y la otra intracelular,
bacterianos. De las observaciones anteriores con un peso molecular de 48 kDa.
ha surgido el interés por el control enzimático Parte de la sacarosa disponible en el medio
de la placa dento-bacteriana. ambiente de los microorganismos es metabo-
lizada extracelularmente y resulta en la pro-
Sistema de la fructosiltransferasa: este sis- ducción de polisacáridos extracelulares, en
tema tiene el mismo comportamiento con la la generación de ATP o ácido láctico (ruta de
fructosa que el descrito anteriormente en rela- Embden-Meyerhof-Pandas), parte de la sacaro-
ción con la glucosa. S. mutans, S. salivarius y sa es transportada directamente dentro de la
A. viscosus son capaces de producir homopo- célula (sistema de la fosfotransferasa) donde
límeros a partir de la fructosa, fructanes como es desdoblada intracelularmente por la enzi-
el leván (fructosa β 2→ 6) o inulina (fructo- ma invertasa en glucosa y fructosa (figura 5-
sa β 2→1). La síntesis de estos polímeros es 24). Posteriormente estos azúcares son trans-
similar a la de los glucanes, la energía de las formados en ácido láctico y en polisacáridos
uniones glicosídicas impulsa la reacción hacia intracelulares.
la formación de fructanes. La glucosa libre es
rápidamente transportada hacia el interior de Sistema de la fosfotransferasa: micro-
la célula, donde forma ácido láctico o polisa- organismos como S. mutans, S. salivarius, S.
cáridos extracelulares. El levano es formado, sanguis, actinomices y lactobacilos poseen un
principalmente, durante las comidas cuando sistema de transporte para algunos azúcares,
hay exceso de azúcares en el medio y degrada- lo cual es necesario para su incorporación
dos como fuente energética durante los perío- intracelular. El tiempo de exposición de di-
dos de ayuno. ferentes nutrientes ante los microorganismos
La levanasa es una enzima “inducible”, es muy corto como para poder explicar su in-
presente en S. mutans, capaz de degradar el corporación intracelular mediante el simple
levano a sus unidades constitutivas de fructosa mecanismo de difusión pasiva a través de la
(figura 5-23). membrana hidrofóbica de la célula bacteria-
na. El sistema de las fosfotransferasas (PTS) o
Sistema de la invertasa: S. mutans forma dos “grupo de translocación” es un proceso que
tipos de enzimas conocidas con el nombre de utiliza fosfoenol piruvato (PEP) como fuente
invertasas. Una es extracelular, con un peso energética para transferir fosfatos del PEP al
azúcar (fosforilación). El proceso es complejo
y requiere enzimas intracelulares y enzimas
F F F F ICP (Alfa 1-4)
localizadas en la pared celular del microor-
[F] Levano (β 2-6) G G G G ganismo.
5
GF FTF Los siguientes azúcares son transportados
Prevención y control

α al interior de la célula mediante el sistema en-


infecc. dento-bact.

Sacarosa G.I.P.
zimático ENZII: monosacáridos (glucosa, ma-
[G] nosa, fructosa, galactosa), disacáridos (sacaro-
Ácido láctico
sa, lactosa, maltosa), alcoholes-azúcares como
el sorbitol y el manitol. Se requieren enzimas
específicas de la clase ENZ II (de la pared ce-
Pared celular
lular) para cada uno de los azúcares enume-
Modificado de W. Loesche. rados. Son enzimas inducidas en la presencia
Figura 5-23. Metabolismo de la sacarosa vía del azúcar específico. El azúcar fosforado(por
FTF. Representación gráfica del metabolismo la enzima HPr), es hidrolizado rápidamente
intracelular de la sacarosa, vía el sistema de las por la célula formando glucosa-6-fosfato, el
fructosiltransferasas. Con este modelo, estos cual entra en la ruta glicolítica y fructosa, la
sistemas enzimáticos transportan la glucosa cual puede ser fosforada intracelularmente o
intracelularmente, donde es almacenada como puede difundirse hacia el exterior de la célu-
polisacárido intracelular (G.I.P.) o transformada la para ser retransportada vía fructosa-fosfo-
en ácido láctico. transferasa.

82
OH
C - C - COOH
Ácido láctico
G
Invertasa G-I-P A. láctico
G F
G G G G
G-I-P
Sacarosa F ICP A. láctico
C-C-COOH (Alfa 1-4 glucano)
OH
Ácido láctico

Pared celular Actividad intracelular

Modificado de: W. Loesche.

Figura 5-24. Metabolismo de la sacarosa, vía invertasa. Representación gráfica del metabolismo
intracelular de la sacarosa, vía invertasa.

El medio ambiente influye en la síntesis de tema enzimático requerido para el transporte


las enzimas del sistema PTS. En el S. mutans las de los azúcares al interior de la célula.
condiciones ideales del sistema son con bajas
concentraciones de azúcar, pH neutro y rata Ruta glicolítica: muchos microorganismos
de crecimiento lento de los microorganismos, presentes en la boca, como los estreptococos,
como sucede en la placa dento-bacteriana. El pueden degradar la glucosa 6-fosfato formada
sistema es reprimido cuando el crecimiento después de que la glucosa ha sido fosforada y
ocurre a bajo pH, altas concentraciones de transportada al interior de la célula. Es un pro-
azúcar y ritmo de crecimiento alto o por la ceso anaeróbico que sigue la ruta glicolítica de
adición de sacarosa. Estas características son Embden-Meyerhof-Parnas. El propósito princi-
aplicables a ambos sistemas, el glucosa-PTS y pal de esta ruta es la generación de energía y
fructosa-PTS. la producción de los precursores de la síntesis
En la figura 5-25 se ilustran las diferentes del material celular.
rutas del metabolismo de la sacarosa asociadas Para la obtención de energía en forma de
con el sistema enzimático extracelular y el sis- ATP los microorganismos deben tener los re-

ADP Glucosa - G - P Glicógeno


ATP Fructosa G - P
5
Glucosa
Prevención y control
Glucosa
(G) Pi ? Gliceraldehído - 3 - P
infecc. dento-bact.

ADP 2 Fosfoglicerato
Glucosa - G-P
Enolasa
F
Enz.II
G.Enz.II HPr Fosfoenolpiruvato
ADP
ENZI Kinasa -Piruvato
A. Láctico P-HPr Piruvato ATP

Modificado de: W. Loesche.

Figura 5-25. Sistema de las fosfotransferasas. Representación gráfica del sistema de las fosfo-
transferasas. Se destaca el sistema enzimático localizado en la pared celular necesario para el
transporte intracelular de la glucosa.

83
cursos enzimáticos que les permitan adaptarse depósitos bacterianos han desarrollado un sis-
al exceso de azúcares presentes al ingerir ali- tema enzimático que les permite manejar el ex-
mentos ricos en carbohidratos o a su ausencia ceso de azúcares acumuladas intracelularmen-
casi total durante el sueño. El metabolismo te. El azúcar que no es convertido a ácido lác-
energético de S. mutans varía cuando crece tico es transformado en un polisacárido. Todos
en ausencia o en exceso de glucosa. Los pro- los microorganismos fermentadores de carbo-
ductos metabólicos finales elaborados por el hidratos presentes en la placa dento-bacteriana
estreptococo son: A) en exceso de glucosa y tienen la capacidad de producir y degradar los
condiciones anaeróbicas, ácido láctico B) con polisacáridos intracelulares (figura 5-26).
bajas concentraciones de glucosa y anaerobio-
sis, etanol, acetato y formato, C) con exceso Microorganismos acidúricos-acidogénicos:
de sorbitol y bajo anaerobiosis los productos cuando el pH es muy bajo se inhibe el creci-
finales son también etanol, acetato y formato y miento de muchos microorganismos de la
D) con exceso de sorbitol, pero bajo condicio- placa dento-bacteriana, a no ser que el pH sea
nes aeróbicas, los productos finales son oxí- neutralizado, in vivo, por el sistema de bicar-
geno, agua y lactato. Esta capacidad de trans- bonatos presentes en saliva.
formación enzimática refleja la adaptabilidad Algunos microorganismos de la placa den-
de S. mutans para obtener energía bajo con- to-bacteriana pueden sobrevivir en un medio
diciones diferentes. En exceso de glucosa el ácido. Son acidúricos y pueden desarrollar
metabolismo celular se maximiza, el resultado toda su actividad metabólica en un medio am-
final es la producción de grandes cantidades biente que es desfavorable para muchos otros
de ácido láctico. Si por el contrario la acumu- microorganismos. Parte de esa actividad es su
lación de glucosa intracelular es muy alta, es capacidad para producir ácido láctico, por ello
metabolizada vía glucosa-1-fosfato (G-1-P) a se denominan también acidogénicos.
polisacáridos intracelulares. Los lactobacilos son ejemplo de microor-
En resumen, cuando la glucosa, la fructosa ganismos acidúrico-acidogénicos. L. acidoph-
o la sacarosa entran a la célula, inmediatamente ilus y L. salivarius son homo fermentadores,
son catabolizadas por la ruta de Embden-Me- porque el producto final del metabolismo es
yerhof (glicolítica). Los microorganismos fer- ácido láctico. L. fermentum y L. brevis son
mentadores de carbohidratos presentes en los heterofermentadores, porque degradan la

Almacenamiento de azúcares en
exceso como fuente de energía UDP

5 (Alfa 1-4 glucosa) µ + 1 (Alfa 1-4 glucosa) µ


ATP
Prevención y control
infecc. dento-bact.

Sucrosa ADP
Glucosa G-G-P G-I-P UDP glucosa
Fructosa
ADP UTP P~P
ATP UDP ↓
Ácido láctico 2 PI
Ácido lipoteicoico
Catabolismo vía glicólisis

Modificado de: W. Loesche.

Figura 5-26. Producción de polisacáridos intracelulares. Representación gráfica de la producción


intracelular de polisacáridos a partir de la sacarosa extracelular. Los polisacáridos intracelulares
(IPC) sirven como fuente energética para los microorganismos durante los períodos de carencia de
fuentes nutricionales extracelulares.

84
glucosa por la ruta del pentafosfato produ- Gibbons RJ. Bacterial adhesion to oral tis-
ciendo ácido láctico, ácido acético y dióxido sues: amodel for infectious diseases. J Den
de carbono. Estos lactobacilos pueden iniciar Res. 1989; 68: 750-60.
crecimiento con pH tan bajo como 4.5. Todos Glantz PO, Attstrom R. Tooth surface altera-
los serotipos de S. mutans pueden iniciar cre- tion agents. State of the science review.
cimiento con pH de 5.0. Otras especies como In: Loe, H, Kleinman, DV. eds. Proceed-
A. viscosus, S. sanguis y mitis no son tan aci- ings, Sate of the science workshop, den-
dúricas. tal plaque control measures and hygiene
La producción de ácido láctico determi- practices. Washington DC: IRL Press. 1986;
na la virulencia de S. mutans. La correlación 185-94.
entre la producción de ácido láctico y caries Harris RS. (ed) 1968. Art and Sciences of Den-
dental depende de las propiedades acidúricas tal Caries Research. New York: Academic
de S. mutans y de su capacidad para producir Press.
ácido láctico a partir de los polisacáridos intra- Kleinberg I, Jenkins GN. The pH of dental
celulares almacenados en la célula bacteriana. plaques in the different areas of the mouth
Esto explica por qué S. mutans puede ser me- before and after meals and their relation-
tabólicamente activo en ambientes cerrados ship to the pH and rate of low resting sa-
como el de las fosas y fisuras oclusales. liva. Arch Oral Biol. 1964; 9: 493-516.
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85
6
Consideraciones generales
acerca de la prevención
integral en odontología

Alfonso Escobar R.

INTRODUCCIÓN todo. El éxito, en consecuencia, de cualquier


programa preventivo, al menos en sentido
Los programas preventivos de las infecciones teórico, será posible cuando exista coinciden-
de origen dento-bacteriano deben partir de al- cia de metas (figura 6-1).
gunas consideraciones generales. En primer lu- Independientemente del nivel en el cual
gar, y a diferencia de otras infecciones, éstas son se actúe, es necesario tener en cuenta los cri-
enfermedades multifactoriales, lo cual dificulta terios generales utilizados para jerarquizar
una medida de prevención única. La correla- problemas de salud: número de personas
ción positiva, demostrada experimentalmente, afectadas en la familia o en la sociedad, severi-
entre la presencia de algunos microorganismos dad del daño, cuál es la posibilidad de actuar
de la microbiota bucal y cierto tipo de enferme- eficazmente y a qué costo, sin olvidar cuál es
dad no permite afirmar, categóricamente, que el interés del individuo o de la familia por su
éste sea el agente causante, como en el caso del salud. ¿Cuáles son sus prioridades en su modo
bacilo de Hansen y la lepra. El hecho de que en de vida general?.
algunos países la caries dental y la enfermedad
periodontal, especialmente la primera, hayan
disminuido dramáticamente no permite olvidar
que todavía un porcentaje importante (25%) Individuo
continúa sufriendo la enfermedad. No existen
indicativos que permitan afirmar su erradica-
ción total en el futuro inmediato.
El estudioso de la prevención tiene que ser Sociedad
muy crítico acerca de las siguientes preguntas: Comunidad
total
¿Qué es más efectivo?: resolver los problemas
de salud bucal del individuo con programas di-
señados de acuerdo con sus necesidades espe-
cíficas y para de esa manera mejorar la salud de
la familia y eventualmente la de su comunidad y Familia
de la sociedad como un todo, o ¿será más lógico 6
diseñar programas de prevención para toda la
sociedad, ignorando las divergencias culturales
Consideraciones

de cada región, pensando que de esa manera se Éxito


puede lograr la salud del individuo?.
generales

Es evidente que en la planeación de pro- Figura 6-1. La prevención será exitosa cuando
gramas de prevención es necesario diseñarlos la sociedad como un todo se beneficie, como
para el individuo, la familia y la comunidad resultado de medidas preventivas aplicadas al
y, eventualmente, para la sociedad como un individuo y a su familia.

87
Concepto de salud y enfermedad: una revi- Prevención Primaria Paciente sano
sión de los textos antiguos en lo concerniente Se evita la enfermedad
Ej.: vacunas, flúor
con la salud y enfermedad permite concluir
que, desde los tiempos de Hipócrates, la pre- Prevención Secundaria Paciente enfermo
ocupación principal era la conservación de la Lesiones incipientes
salud, por ejemplo, mediante la desecación de Ej.: remineralización
con flúor
pantanos, acceso a agua potable o recomenda-
ciones alimenticias como se encuentran en la Prevención Terciaria Reparación del daño
Biblia y en el Corán. Ej.: amalgamas
Hoy la obsesión es con la enfermedad y
con los medios para curar al enfermo median- Adaptación Demasiado
te tecnología de alta sofisticación y costo. Las Horizonte tarde
facultades de odontología dedican más tiem- clínico Terciaria
po a enseñar cómo reparar el daño causado
Secundaria
por la enfermedad que a su prevención.
Primaria
En su salud, le debe más la humanidad
a los plomeros que instalaron agua potable Sintomatología Pérdida de
para consumo diario y alcantarillados para la inicial función y
disposición de excretas, a quienes recogen y muerte
disponen de toda clase de basuras, a los cons-
tructores de viviendas higiénicas con pisos de
concreto, al uso generoso del jabón, que a la Cortesía: profesor Ingolf Møller, Copenhague
medicina milagrosa de alta tecnología. Figura 6-2. Prevención. Ubicación de los tres
Para cualquier sociedad en el mundo es niveles de prevención, en relación con el hori-
más económico empezar con el recién nacido zonte clínico de la enfermedad.
sano, y mantenerlo sano, que empezar con el
enfermo, “curarlo” y luego mantenerlo sano.
y no simplemente como a un conjunto de teji-
Es importante tener en cuenta que programas
dos y de órganos.
de prevención iniciados durante la edad es-
Diseñar los programas de prevención de
colar (5 a 6 años de edad), los implementan
acuerdo con las necesidades de cada paciente
en niños que ya están enfermos, bien sea con
Informar, instruir, motivar en salud bucal,
caries dental o con gingivitis marginal crónica
antes que diseñar y describir la acción preven-
por mala higiene bucal. La prevención debe tiva (cepillado, uso de hilo dental, enjuagato-
empezar con el niño sano. rios) que se va a ejecutar.
La salud es posible cuando se conserva un Detener el progreso de la enfermedad en
equilibrio adecuado entre el huésped y su me- la etapa más temprana posible, antes de la
dio ambiente. aparición de la sintomatología inicial.
Otra consideración importante es la con- Restaurar, tan pronto como sea posible,
cerniente con el “horizonte clínico de la en- el daño o deterioro producido por la enfer-
fermedad”. La figura 6-2, ilustra como la inter- medad.
vención tardía, después de la aparición de las Otras consideraciones o aspectos que por
primeras manifestaciones clínicas de la enfer- su importancia merecen atención previa al di-
medad, también es prevención en cuanto evi- seño de cualquier programa preventivo son:
6
ta la propagación del mal o la mutilación del
paciente. Las restauraciones con amalgama • La actitud y comportamiento del paciente
Consideraciones

hechas oportunamente evitan complicaciones en relación con su salud, ¿cuál es su nivel


pulpares o la extracción del diente.
generales

de “autoestima”?
• ¿Cuál es la situación familiar en relación
Objetivos de la prevención con otras prioridades en la vida, como lo
Ante todo, considerar al paciente como a un son educación, trabajo, vivienda y alimen-
ser humano, integrado a su medio ambiente, tación?.

88
• ¿Cuál es la magnitud del problema de sa- Familia: sugerencias acerca del uso racional
lud bucal en relación con enfermedades de todo tipo de carbohidratos, especialmente
como la caries dental y la enfermedad pe- los ingeridos entre comidas y en todas aque-
riodontal?. llas ocasiones que permitan reuniones y cele-
• ¿Hasta dónde llega el grado de compro- braciones familiares o recomendaciones acer-
miso del individuo ante la sugerencia de ca del uso del flúor en el hogar.
modificar sus hábitos de higiene bucal?.
• ¿Qué alternativas terapéuticas se le pueden Comunidades: participación activa en progra-
ofrecer al individuo y a su familia (flúor en mas de fluoruración del agua de su comunidad
cualquiera de sus formas de aplicación, o del agua de uso en las escuelas. Motivación
agentes quimioterapéuticos, profilaxis pro- hacia el uso de la sal con flúor en aquellas co-
fesionales, entre otras)?. munidades donde no sea posible suministrar
• Posibilidades económicas antes de sugerir flúor en el agua de consumo diario. Promo-
modificaciones alimenticias drásticas como cionar en las escuelas la distribución de frutas
las observadas en la mayoría de los progra- frescas en vez de todo tipo de golosinas.
mas convencionales de análisis de dieta.
• Finalmente, pero no menos importan- Sociedad: promocionar y motivar a la indus-
te, ¿cuál es el costo beneficio de la(s) tria de alimentos, aguas minerales y medica-
medida(s) que se desea(n) implementar?. mentos para que sustituya la sacarosa por
otros edulcorantes. (La mayoría de los países
Niveles de prevención: en la figura 6-3 están europeos han sustituido la sacarosa por sili-
representados los tres niveles de prevención tol, en los jarabes medicamentosos de uso fre-
con sus subniveles y metas. (Se sugiere revisar cuente en el paciente pediátrico).
esta terminología en cualquier texto clásico de
salud pública. Es igualmente importante esta- Teoría bacteriana de la enfermedad: el pro-
blecer las diferencias entre el primer nivel de ceso de las enfermedades se ha simplificado
prevención y los conceptos vigentes acerca de de tal manera que es frecuente oír la afirma-
la atención primaria en salud). ción: “presencia del patógeno bacteriano =
Es necesario relacionar los niveles de pre- enfermedad”. Esto no es exacto, pues la enfer-
vención con los de aplicación, con el propó- medad es el resultado del impacto de muchos
sito de establecer prioridades, efectividad y factores. Todos los seres humanos albergan el
factibilidad de utilización. Esta afirmación se bacilo de la tuberculosis, pero no todos sufren
puede ilustrar utilizando como ejemplo la la enfermedad. Cuando a la presencia de la
atención primaria. bacteria se suman factores como pobreza, falta
de higiene corporal, alcoholismo, mala alimen-
Individuo: promoción de medidas de higie- tación, condiciones que si se tornan crónicas
ne bucal según las habilidades de la persona y pueden minar las defensas del organismo, y
grado de motivación. como consecuencia de ello la enfermedad se

Nivel principal Primario - Secundario - Terciario

Sub-nivel Primario - Secundario - Terciario - Cuarto - Quinto


6
Meta Promoción Promoción Diagnóstico Limitación Rehabilitación
salud específica temprano del daño
Consideraciones
generales

Atención temprana

Figura 6-3. Niveles de prevención. Ilustra los niveles y sub-niveles de la prevención,


los cuales son diferentes a los niveles de atención y a las estrategias de atención.

89
manifiesta clínicamente. Con caries dental es dental, estimuladores gingivales, cepillos in-
lo mismo, todos los seres humanos albergan S. terproximales, flúor en todas sus presentacio-
mutans, pero la enfermedad es más evidente nes, pastas dentales, irrigadores mecánicos,
en niños de bajos recursos económicos, con sustancias antimicrobianas, sellantes de fisu-
mala higiene bucal y exceso de consumo de ras; y el costo, debe ser analizado en relación
azúcares entre comidas. con el beneficio que el individuo o la comu-
La presencia del patógeno es modificada nidad pueda derivar. Algunas veces es más
por factores como: dieta, toxinas, clima, aglo- económico reparar la lesión que controlar su
meraciones poblacionales y mecanismos de aparición.
defensa del huésped, crecimiento y desarro-
llo, requisitos nutricionales, mecanismos de Aplicación: para lograr el máximo beneficio
defensa. de algunas de las medidas preventivas su apli-
Quienes han estudiado las enfermeda- cación debe ser hecha por el profesional; otras
des que afectan al ser humano coinciden en pueden ser delegadas en personal auxiliar y
afirmar que “Para mejorar nuestro bienestar algunas en el paciente mismo (por costos,
físico y espiritual primero debemos compren- ésta es la situación ideal). La aplicación de las
der y controlar nuestro ambiente”, y que el medidas preventivas debe ser diseñada indivi-
manejo clínico de la enfermedad “Trasciende dualmente.
el tratamiento de los síntomas en el paciente
individual y, tal vez, requiera reformas sociales Presentación: los métodos y ayudas terapéu-
con impacto en el campo ético (René Dubos), ticas se deben presentar al paciente de manera
quien, a su vez, propuso: “ser sano no significa objetiva y atractiva (estimulante) para que el
estar libre de enfermedad, significa que el ser paciente y su familia o comunidad los acepten
humano puede funcionar y llegar a ser lo que con facilidad.
quiere ser.
Por parte del paciente

REQUISITOS DEL PROFESIONAL DE LA Comprensión: mientras el paciente no en-


SALUD Y DEL PACIENTE INDIVIDUAL PARA tienda que tiene un problema de salud en su
EL MANEJO CLÍNICO DE LAS INFECCIONES boca y que la solución está en sus manos, no
DE ORIGEN DENTO-BACTERIANO será posible lograr su cooperación.

Por parte del profesional Destreza: en determinadas circunstancias es


más efectivo permitir que el paciente desarro-
Comprensión del problema: para formular lle sus propias técnicas de cepillado, de acuer-
estrategias adecuadas para la prevención de do con su grado de habilidad manual, que
cualquier enfermedad el profesional debe co- pretender forzarlo a que siga determinado
nocer y entender la enfermedad en cuestión. procedimiento de una manera rígida.

Diagnóstico: no solamente debe diagnosticar Accesibilidad: no se deben recomendar ayu-


con exactitud la magnitud del problema en el das y procedimientos que, por su costo y difi-
individuo, sino, también, diagnosticar las con- cultad en obtenerlos, desestimulen a las per-
diciones del medio ambiente en el que desea sonas.
6 desarrollar su labor preventiva.
Motivación: de todos los factores menciona-
Ayudas terapéuticas: por tratarse de en- dos éste es el más difícil y el más importante.
Consideraciones

fermedades multifactoriales, el profesional Existe, por parte de los profesionales de la


generales

de la salud debe disponer de una batería de salud, la tendencia a comportarse como ex-
elementos que le permitan actuar adecua- pertos y, en consecuencia, actúan dentro de
damente, de acuerdo con las circunstancias premisas tan simplistas como pensar: “Yo sé,
existentes. Material educativo adecuado, ayu- luego tú aprendes”. Es necesario que el pacien-
das mecánicas como cepillos dentales, hilo te (individuo, familia, sociedad, comunidad)

90
identifiquen (posiblemente con la ayuda del Agentes quimioterapéuticos
“experto”) ¿cuál es el problema?, ¿cuál es su • Agentes catiónicos:
magnitud?, ¿cuáles son los beneficios al evi- ▪ Clorhexidina
tarlo y cómo hacerlo?. Una vez identificado el ▪ Alexidina
problema es importante que se acepte como ▪ Cloruro de cetilpiridio
tal. Solamente en este momento se debe pasar ▪ Sanguinarina
a la etapa de la acción, a diseñar las estrategias ▪ Iones metálicos, (cobre, estaño y zinc)
más adecuadas para su prevención. • Agentes aniónicos:
Cuando todos estos factores coincidan se ▪ * Sodium dodecyl sulfate (SDS)
aumentan las posibilidades de éxito. • Agentes no-iónicos:
▪ Triclosan
Medios y procedimientos (tecnología) más • Enzimas:
utilizados en odontología preventiva ▪ Peroxidasa
▪ Dextranasa
• Flúor incorporado en el agua de consumo • Combinación de agentes:
público ▪ Zinc con clorhexidina
• Flúor incorporado en la sal de comer ▪ Zinc con triclosán
• Flúor incorporado en tabletas de fluoruro ▪ Clorhexidina con flúor
de sodio ▪ Cobre con hexetidina
• Flúor incorporado en vitaminas • Vacunas
• Flúor incorporado en leche, harina, azúcar • Educación en salud
• Flúor incorporado en materiales dentales,
En realidad, la tecnología actual es una sofisti-
ej,. cementos de ionómero de vidrio
cación de los principios sugeridos por los an-
• Flúor incorporado en goma de mascar
tiguos. Antiguamente se recurrió al uso de ce-
nizas para la limpieza de los dientes, al hilo del
• Flúor tópico:
sastre para la remoción de restos alimenticios
▪ Colutorios
entre los dientes, al igual que a fibras vegetales
▪ Cubetas individuales
de diferente origen o mondadientes de oro y
▪ Barnices
plata, enjuagatorios con vinagre o con vinos
▪ Gelatinas
ordinarios y extractos de plantas medicinales.
▪ Elementos de liberación lenta
La versión moderna incluye: cepillos dentales
▪ Pastas dentales de todo tipo, enjuagatorios, hilo dental con
▪ Espumas cera, sin cera, con flúor, sin flúor, redondo,
plano, pastas dentales para la erradicación de
• Pastas dentales terapéuticas: la caries dental, de la gingivitis, contra los cál-
▪ Clorhexidina culos dentales, para evitar la sensibilidad, en-
▪ Antibióticos juagatorios con flúor, con clorhexidina.
▪ Amonio El carácter multifactorial de estas enfer-
▪ Bicarbonato de Na medades requiere una tecnología versátil que
▪ Gantrez-triclosán permita atacar el problema desde diferentes
▪ Otros orígenes posibles.
El costo beneficio de algunas de estas me-
• Restricción de carbohidratos (dieta y nutri- didas lo hace prohibitivo para el administrador 6
ción adecuadas) en salud. El flúor en cubetas individuales, apli-
• Control del medio ambiente cado diariamente, disminuye la caries dental
Consideraciones

• Remoción mecánica de los depósitos den- en un 80%, después de un año de aplicación.


to-bacterianos, por parte del profesional y
generales

Los enjuagatorios de flúor, en el mismo lapso,


por parte del paciente permiten niveles de prevención de un 30%,
• Sellantes de fosas y fisuras pero a un costo tan bajo que es posible cubrir
• Restricción de carbohidratos, (dieta y nu- un número mayor de niños en edad escolar.
trición) Cuando en una población se identifican los

91
niños de mayor riesgo es posible discriminar de la medida en sí. Mientras el paciente no
las medidas preventivas requeridas para cada perciba que tiene un problema de salud bucal,
situación específica, racionalizando, de esa lo acepte como tal y esté dispuesto a colaborar
manera, los costos del programa. para su solución, cualquier medida que se re-
comiende fracasará. Debe prestarse atención
Consideraciones relacionadas con especial al recurso humano de cada país. Se
algunas medidas de prevención pensó durante muchos años, erróneamente,
que aumentando el recurso humano se po-
Educación en salud: es posible enseñarla; sin drían solucionar los problemas de nuestros
embargo, un mayor conocimiento de la enfer- países. Como resultado de ello Brasil, Colom-
medad no implica cambios de actitud positivos bia, México crearon nuevas y numerosas facul-
hacia un mejor cuidado de la boca. En niños tades de Odontología; sin embargo, ninguno
muy pequeños, de primero y segundo grado de estos países muestra mejorías apreciables
escolar, no mayores de cinco años, la correla- en sus índices de salud, por esa razón, países
ción es negativa. La falta de motivación es una que no han incrementado su recurso huma-
de las principales barreras de la prevención. no o que inclusive han disminuido el núme-
ro de sus facultades de Odontología (Estados
Fluoruración del agua de consumo diario: Unidos) muestran hoy la disminución radical
todas las investigaciones demuestran una dis- de la caries dental y de la severidad de la en-
minución en el incremento anual del 60%. Esta fermedad periodontal. En Dinamarca, existe
cifra representa un promedio entre un 80% de el convencimiento de que lo anterior ha sido
disminución en los dientes anteriores y un 40% posible por la dedicación de todo el equipo
en los molares. La acción del flúor sistémico es de salud dental (odontólogos, asistentas den-
mayor en las superficies lisas que en las super- tales, higienistas dentales y administradores
ficies oclusales. Estos beneficios se obtienen de salud). Muchos factores han influido en
cuando al agua de consumo diario se le adicio- esto: uno, empiezan con el niño desde antes
na entre 0.7 y 1.2 ppm de flúor. La disminución del nacimiento y lo siguen rigurosamente has-
observada no es una inhibición total, represen- ta los dieciocho años de edad; otro, se hace un
ta un retraso en el inicio de la lesión. Esto para diagnóstico meticuloso de las condiciones del
el administrador en salud puede ser excelente, medio ambiente (estilo de vida) para identifi-
pero para el beneficiario es causa de dudas en car aquellos niños con mayor riesgo. Las estra-
cuanto a los avances en la investigación. tegias preventivas son diseñadas de acuerdo
con las necesidades individuales.
Flúor en gelatinas, barnices y pastas den- Los países escandinavos han tenido odon-
tales: el efecto preventivo de cualquiera de tología organizada desde 1920, con un enfo-
estas modalidades de tratamiento oscila entre que de tratamiento orientado al alivio de los
el 20% y el 40%, Desde el punto de vista de síntomas, reparación de la lesión clínica de la
costo-efectividad, las aplicaciones tópicas con caries dental, pero con persistencia de la infec-
gelatinas y barnices son ideales para pacientes ción. En 1970 (circa) evaluaron los beneficios
de alto riesgo. del tratamiento sintomático y encontraron que
la población continuaba perdiendo dientes en
Flúor en enjuagatorios y tabletas: en pro- la misma proporción que países con sistemas
medio la disminución de la caries dental es socio económicos de todo tipo (tabla 6-1).
6 del 30%. El costo de las tabletas es alto, lo Hoy el 70% de los niños de doce años no
que ha sido un impedimento para un uso tienen caries dental o tienen menos de tres
más general. dientes cariados, como resultado de un enfo-
Consideraciones

que preventivo.
generales

Sellantes de fisuras: los niveles de preven- El 30% restante representa un grupo de la


ción oscilan entre un 30% y un 35%. población en el cual las medidas de prevención
de uso corriente: cepillado de los dientes, hilo
En conclusión: el éxito final de cualquier me- dental, aplicaciones periódicas de flúor, cada
dida de prevención no depende de la bondad seis meses, posiblemente sellantes de fisuras,

92
Tabla 6-1. Beneficios del tratamiento sinto- caracterizado por la proliferación y engrosa-
mático. Ilustra el impacto del tratamiento sin- miento del epitelio de la boca. La concentra-
tomático sobre la población de edéntulos. Sin ción de células ectomesenquimatosas origina-
prevención éstos aumentan en cualquier país, das de la cresta neural estimula el crecimiento
independientemente de sus condiciones socio- hacia abajo y la proliferación del epitelio para
económicas. formar la lámina dental. Hacia el final de la
quinta semana la lámina dental, en el embrión
humano, aparece como una invaginación en
Prevalencia y eficacia
Población forma de herradura en ambos arcos. La con-
edéntula tinua proliferación de células epiteliales da
16 años 45-55 60 >
origen a los veinte “brotes dentales”. La invagi-
Gales e Inglaterra 2% 40% 63% nación de epitelio, en estos brotes, da origen
a un “casquete” que recubre la concentración
Suecia 32% 45% 65% de células ectomesenquimatosas (la papila
dental), (figura 6-4).
Amsterdam 5,4% 66% 78%
La histodiferenciación posterior de las cé-
Colombia 25% 50% 72% lulas del casquete epitelial, u órgano dental
da origen: a. Al epitelio externo del esmalte
-EEE- que bordea el ectomesénquima del saco
visitas anuales o semianuales al odontólogo, dental, b. Al epitelio interno del esmalte -EIE-
no funcionan. Las personas que se encuentran que limita la condensación de células mesen-
en el grupo de alto riesgo deben ser tratadas quimatosas de la papila dental y c. Al retículo
con los criterios formulados por los propo- estrellado, población de células epiteliales si-
nentes de la teoría de la especificidad de la tuadas entre el EEE y el EIE. El crecimiento del
placa dento-bacteriana, a saber: órgano del esmalte continúa sin mineraliza-
ción hasta que no se haya obtenido el tamaño
• Diagnóstico clínico y bacteriológico de la de la corona. El sitio de mayor proliferación es
enfermedad. donde se unen el EEE y el EIE que correspon-
• Tratamiento intensivo, una a dos semanas de al reborde del casquete. En este sitio no
de duración, con dosis terapéuticas de hay células del retículo estrellado. Esta etapa
flúor o antibióticos, clorhexidina y otros del desarrollo del diente se denomina la etapa
antimicrobianos. de la “campana” (figura 6-5).
• Remoción mecánica de la placa dento-bac- El sitio de unión entre las células del EEE
teriana mediante técnicas profilácticas, no y el EIE se denomina el anillo cervical y está
las cosméticas de corta duración (treinta caracterizado por la presencia de células indi-
segundos en promedio). ferenciadas. Las células más diferenciadas se
• Identificación en el grupo de riesgo de los encuentran en el ápice de la campana y es allí
individuos de mayor riesgo y, en éstos, los donde primero se detecta la presencia de los
sitios más vulnerables. ameloblastos y de los odontoblastos. Durante
la etapa de campana el órgano del esmalte se
Algunas medidas específicas de prevención encuentra constituido por: a. El EEE (epitelio
de las infecciones de origen dento-bacteriano externo del esmalte), zona de células escamo-
Para una mejor comprensión de los mecanis- sas, cuboidales bajas situadas entre el saco
mos de acción del flúor, tanto tópico como dental y el retículo estrellado continuas hasta 6
sistémico, es necesario conocer el tejido en el el anillo cervical; b. El RE (retículo estrellado)
cual actúa. Por ello se inicia esta sección con la es una masa de células interiores en forma de
Consideraciones

revisión de algunos conceptos generales acer- estrella con espacios intercelulares amplios lo-
generales

ca del esmalte, la amelogénesis y característi- calizada entre el EEE y el EIE. El término “reti-
cas morfológicas del ameloblasto. cular” hace referencia a su semejanza con un
El primer signo del desarrollo de los dien- tejido mesenquimatoso; c. El EI (estrato inter-
tes en el ser humano se puede detectar alrede- medio) consiste de una o dos capas de células
dor de la cuarta semana de vida intrauterina, cuboidales bajas yuxtapuestas íntimamente en

93
A. Iniciación
Epitelio oral

Lámina dental

Epitelio oral embrionario antes Retículo estrellado


del desarrollo de la lámina dental
A
B. Iniciación, etapa más avanzada
Lámina
dental
sucesional

B EOI

Lámina dental Epitelio oral


Estrato externo EOE
Engrosamiento de células de zona superficial, intermedio
multiplicación de células de la zona basal, luego
la lámina dental termina su engrosamiento

C. Proliferación A: aumenta la concavidad de EOI


B: presenta células del estrato intermedio

Adaptado de: I. Schour y M. Massler.

Figura 6-5. Campana. Estado de campana,


con algunas de las características histológicas
principales.

tro del citoplasma celular. Antes del inicio de


la secreción de la matriz del esmalte el apa-
rato de Golgi migra hacia el extremo distal
de la célula (la parte que está más cerca de
la papila dental). El EIE está separado de las
células de la papila dental por una membra-
Estado de brote na basal, durante las etapas de proliferación
Estado de brote: proyección hacia abajo de células
y diferenciación.
epiteliales para formar el botón.
Terminología relacionada
Hacia afuera todavía se considera lámina dental. con amelogénesis
Adaptada de: Schour I., Massler M.
Preameloblasto: células del EIE diferenciadas
Figura 6-4. Ilustra, con dibujos, algunas de las en ameloblastos
etapas del desarrollo del diente desde su iniciación
6 (a) a la del estado de brote (c). Ameloblasto secretorio: células diferencia-
das del preameloblasto, responsables de la
la superficie proximal de los preameloblastos producción de la matriz del esmalte y de la
Consideraciones

o células del EIE; d. El EIE (epitelio interno mineralización del esmalte prismático e inter-
generales

del esmalte) es una capa de células columna- prismático.


res bajas en contacto con las células de la pa-
pila dental. Los preameloblastos o células de Proceso de Tomes: proyección citoplasmática
EIE están caracterizados por la presencia de amplia que se extiende desde el extremo distal
un núcleo elongado localizado hacia el cen- del ameloblasto secretorio. Estos procesos se

94
encuentran separados de la célula por un apa- Esmalte en maduración: matriz del esmalte
rato (barra) distal terminal = telaraña terminal con su máximo espesor en proceso de mine-
o unión célula-célula. ralización durante la fase de maduración de la
amelogénesis.
Ameloblasto de transición: transformación
de un ameloblasto secretorio en uno de ma- Amelogénesis: proceso de desarrollo celular
duración, responsable de la producción de la del órgano del esmalte necesario para la pro-
zona aprismática externa del esmalte. ducción y maduración del esmalte en tres eta-
pas: presecretorio, secretorio y postsecretorio.
Modulación ameloblástica: modulación cí-
clica del ameloblasto de maduración de ex- Maduración del esmalte: aumento gradual
tremo liso al ameloblasto de maduración de en el contenido de minerales, concomitante
extremo ondulado y viceversa. Los extremos con la remoción de material orgánico y agua
lisos y ondulados se localizan en la porción de la matriz del esmalte, después de que ésta
distal de la célula, vecinos a la superficie del ha llegado a su espesor máximo.
esmalte que están formando. Se han formulado dos teorías acerca de la
mineralización del esmalte. La de una etapa,
Ameloblastos reducidos: ameloblastos cor- dice que la mineralización del esmalte es un
tos, presentes hacia el final de la etapa de proceso continuo desde el inicio de la forma-
maduración antes de su transformación en el ción de la matriz orgánica hasta el final de la
epitelio de unión. mineralización y la teoría de las dos etapas,
que postula que la mineralización del esmalte
se encuentra dividida en dos etapas, la etapa
Prisma del esmalte: unidad estructural bási-
de la formación de la matriz (del inicio a la
ca del esmalte producida a partir del extremo
finalización de la formación de la matriz orgá-
distal secretorio de los procesos de Tomes.
nica) y la etapa de maduración (del final de la
Algunos autores los denominan varillas del
formación de la matriz orgánica (máximo es-
esmalte, en vez de prismas.
pesor) hasta el final de la mineralización).
Esmalte interprismático: esmalte producido
Amelogénesis
por el extremo proximal, secretorio, de varios
procesos de Tomes de ameloblastos secreto-
A. Fase presecretoria: caracterizada por la
rios contiguos. diferenciación de las células del EIE de
preameloblastos a ameloblastos. La apari-
Esmalte aprismático: zona delgada de es- ción de esta célula secretoria involucra las
malte producida por ameloblastos de di- siguientes alteraciones citoplasmáticas: 1.
ferenciación reciente antes de la aparición Proliferación del retículo endoplasmático
(desarrollo) de los procesos de Tomes y por rugoso. 2. Migración del núcleo al tercio
los ameloblastos de transición, durante la proximal de la célula. 3. Aumento en el ta-
regresión (desaparición) de los procesos de maño y en el número de las mitocondrias.
Tomes. 4. Aumento del complejo de Golgi y migra-
ción al extremo distal de la célula. 5. Apa-
Vaina del prisma: espacio muy pequeño, 0,1 rición de gránulos de secreción. 6. Forma-
a 0,2 de micra, cuyo contenido es de material ción de la barra terminal distal y proximal 6
orgánico no mineralizado, adyacente a la su- de la célula. 7. Formación de diferentes
perficie lateral no secretoria de los procesos sistemas de unión, como los desmosomas.
Consideraciones

de Tomes, con extensiones entre el esmalte 8. Aparición de los procesos de Tomes en


prismático e interprismático.
generales

el extremo secretorio de la célula.

Esmalte en formación: matriz del esmalte B. Fase secretoria: caracterizada por la con-
antes de llegar a su máximo espesor durante centración de proteínas constitutivas de la
la fase secretoria de la amelogénesis. matriz orgánica en el aparato de Golgi y

95
subsecuente transporte al polo secretorio el desarrollo de esta zona celular precede
del ameloblasto (extremo distal). El inicio a la maduración del esmalte.
de la secreción es seguido por la remo-
ción de la lámina basal y mineralización D. Fase de maduración: esta etapa involu-
de la dentina. El extremo distal, aplana- cra la remoción de proteínas y agua del
do, del ameloblasto conduce a la depo- esmalte joven, concomitantemente con el
sición de una capa uniforme de esmalte crecimiento de los cristales. La remoción
aprismático de cinco a diez 10 micras de de los productos del desdoblamiento de la
espesor en contacto con la dentina. Rápi- matriz orgánica y agua es controlada por
damente, después del inicio de la fase se- ameloblastos secretorios, ameloblastos de
cretoria, aparecen los procesos de Tomes maduración y células de la zona papilar,
en el extremo distal de la célula; no es localizadas por encima de los ameloblastos
claro que contribuye a su aparición, pero en la parte externa del esmalte. Parece que
se sabe que controlan la organización de estas células se comportan como un epi-
la matriz orgánica secretada y la orienta- telio de transporte. La porción distal del
ción de los cristalitos del esmalte. Cada ameloblasto, en contacto con el esmalte
ameloblasto, vía el proceso de Tomes, en formación, exhibe dos tipos de termi-
produce un prisma de esmalte, (esmalte nación, la ondulada y la lisa. La transición
prismático). La aparición de los procesos de una forma celular a la otra es cíclica. Se
de Tomes controla la formación del es- sabe que esto se relaciona con el proceso
malte interprismático. de maduración del esmalte, pero no de
qué manera.
C. Etapa de transición: al término de la fase Durante la fase de maduración del esmal-
de secreción se presentan cambios morfo- te los ameloblastos participan en la remo-
lógicos en el ameloblasto, fase postsecreto- ción de proteínas (por la acción de enzi-
ria, que preceden a la fase de maduración mas liberadas durante la fase secretoria
del ameloblasto. La desaparición de los del ameloblasto) y agua del esmalte y en
procesos de Tomes señala el final de la fase la incorporación de minerales en los cris-
secretoria y el inicio del período de tran- tales en crecimiento de hidroxiapatita. La
sición. Después de la desaparición de los mayoría de estos componentes se pierden
procesos de Tomes el ameloblasto conti- durante el inicio de la fase de maduración.
núa su actividad secretoria y, como conse- Hacia el final de esta fase el órgano del es-
cuencia de ello, se forma en la superficie malte está involucrado en la incorporación
externa del esmalte una zona aprismática de agua y en la regulación y transporte de
de diez a quince micras de espesor. El ame- minerales. Los fragmentos degradados de
loblasto, en esta fase, está caracterizado las proteínas del esmalte, i.e. enamelina,
por la presencia de autofagosomas capaces son endocitados por el ameloblasto y de-
de destruir parte de la maquinaria sinteti- gradados en sus lisosomas.
zadora del ameloblasto, innecesaria en esta
fase. Los ameloblatos disminuyen en altura Estructura del esmalte: el esmalte consta
haciéndose cada vez más cortos y con el de electrones y núcleos (átomos), los cuales
núcleo de nuevo posicionado en el centro forman las moléculas, las unidades celulares
de la célula. La extensión del aparato de constitutivas de los cristales. Éstos, a su vez,
6 Golgi disminuye. La interfase ameloblasto- conforman los prismas o varillas del esmalte
esmalte se caracteriza, en esta etapa, por y éstos el esmalte. En la superficie del esmal-
la aparición de una lámina basal, indicativa te, con microscopio electrónico de rastreo, se
Consideraciones

del inicio de la fase de maduración. En esta puede observar perikimatas y los procesos de
generales

etapa desaparecen del órgano del esmalte Tomes (figura 6-6).


el estrato intermedio, el retículo estrellado Estos niveles estructurales se deben tener
y el epitelio externo del esmalte. Al finali- en cuenta cuando se describen las alteracio-
zar esta etapa las células del estrato inter- nes resultantes de la producción de ácidos por
medio se diferencian en células papilares; los microorganismos de las biomasas bacteria-

96
nas, acumuladas en la superficie del diente o descriptivos, se puede considerar al esmalte,
el ácido que se aplica para grabar el esmalte incluyendo la superficie externa, como un só-
antes de la colocación de una resina o sellan- lido microporoso compuesto por cristales de
te de fosas y fisuras. Antes de la aparición de hidroxiapatita estrechamente empaquetados,
los dientes en la boca el esmalte ya tiene las dándole su apariencia de vidrio translúcido, lo
concentraciones finales de agua, minerales y cual permite que la dentina le dé al esmalte su
parte orgánica, tanto por peso como por vo- color blanco-amarillento.
lumen (figura 6-7). En términos generales, Una teoría explicativa de la formación de
la unidad básica constitutiva del esmalte, el
Estrías de Retzius cristal de hidroxiapatita (Ca10 (PO4)6 (OH)2),
(líneas incrementales) es que en el sitio de nucleación se encuentran
presentes todos los iones requeridos para su
Perikimata formación, las enzimas y cofactores necesa-
rios, los cuales seleccionan del medio estos
iones y mediante reacciones bioquímicas
Superficie complejas forman el cristal de hidroxiapatita
esmalte Líneas
imbricación o flúor apatita. Estos cristales son los mismos
que se encuentran en el hueso, el cemento,
la dentina y el esmalte. Los del esmalte son
hexagonales y más perfectos en su forma (fi-
gura 6-8). El cristal estructuralmente consta
de una zona externa de hidratación, la zona
intermedia o de los iones y el interior o co-
Figura 6-6. Macro-estructura esmalte. Repre- razón del cristal. Los cristales se encuentran
sentación esquemática de lo observado con albergados en compartimentos de sustancias
SEM en la superficie del esmalte. orgánicas amorfas, las enamelinas y las ame-
logeninas.
A diferencia de otros tejidos mineralizados
Peso Volumen
A B como el hueso, en el esmalte su matriz orgá-
100 nica se mineraliza tan pronto es secretada,
todo bajo el control del ameloblasto. En los
Agua extremos terminales del crecimiento del es-
malte prismático e interprismático se observa
Material la emergencia de los cristales a partir de los
orgánico
procesos de Tomes sin la intervención de una
Material
50 inorgánico 95%
o
160 nm
Ca10 (PO4)6 (OH)2

40 nm
6
Consideraciones

A
Tomado de: I. Mjör, J.J. Pindborg. 25 nm
generales

Figura 6-7. Esmalte. Distribución porcentual por


peso y volumen de los principales componentes Figura 6-8. Representación esquemática del
del esmalte humano, antes de su aparición en cristal hexagonal de hidroxiapatita presente en
la boca. el esmalte humano.

97
matriz no mineralizada. La matriz del esmalte
se encuentra organizada en los dominios del
prisma en los espacios interprismáticos. En
cada dominio los cristales se encuentran con
sus ejes longitudinales orientados de manera
paralela unos con otros. Los cristales tienden
a estar dispuestos en forma perpendicular en
relación con la membrana celular en los si-
tios de secreción de los procesos de Tomes,
la orientación de los cristales entre sí y de és-
tos en relación con el eje del prisma parece
estar influenciada por el movimiento ondula-
torio del ameloblasto, a medida que migra de
la unión cemento-amélica hacia la superficie Modificada, cortesía de: profesor Ingolf Møller, Copen-
hague.
externa del esmalte (figura 6-9).
La forma de disposición del esmalte pris-
mático e interprismático más aceptada es la de Figura 6-10. Apariencia típica de los prismas
“un ojo de cerradura”, con sus dos porciones, del esmalte en forma de ojo de cerradura con
la cabeza y la cola (figura 6-10). Cada amelo- su cabeza y cola.
blasto da origen a la cabeza de un prisma y a
la mitad de la cola de dos prismas vecinos. La estroncio, el cobalto y el manganeso, cuando
orientación de los cristales cambia del centro son utilizados en dosis altas, producen alte-
del prisma (la cabeza) hacia la región cervical raciones en el esmalte. El flúor, por ejemplo,
interprismática (la cola). puede inducir alteraciones morfológicas no-
tables, tanto en el sistema de síntesis de pro-
Alteraciones en la amelogénesis: con el pro- teínas como en el secretorio del ameloblasto,
pósito de aclarar la patogénesis de las hipopla- durante la fase secretoria, lo cual resulta en
sias del esmalte y de las hipomineralizaciones hipoplasia del esmalte o hipomineralización
se han utilizado, experimentalmente, sustan- de la matriz orgánica. La administración exce-
cias capaces de inducir dichas alteraciones. siva de flúor también da lugar a vacuolización
Algunas de las sustancias químicas usadas son y reducción de los bordes ondulados del ame-
iones inorgánicos, antibióticos, agentes diabe- loblasto, durante la fase de maduración.
togénicos e inhibidores microtubulares. Los profesionales de la salud, especialmen-
Elementos inorgánicos normalmente pre- te los odontólogos, deben conocer, en detalle,
sentes en el cuerpo humano como el flúor, el la estructura de los tejidos en los cuales tra-
baja, como el esmalte y los intrincados meca-
nismos que regulan la función de sus elemen-
tos celulares. El auxiliar de odontología sabe
cómo aplicar el flúor, el doctor en odontología
tiene que saber cómo actúa.
Eje celular
Flúor

6 Generalidades: el fluoruro es la forma iónica


del flúor (fluorina). Pertenece al grupo de los
Prismas halógenos con un peso atómico de 19 y núme-
Consideraciones

ro atómico de 9. Es el más electronegativo de


generales

Figura 6-9. Esmalte. Movimiento de los ame- los elementos de la tabla periódica.
loblastos, polarización del núcleo. Represen- Se combina de manera reversible con io-
tación esquemática del movimiento ondulatorio nes de hidrógeno para formar fluoruro de hi-
del ameloblasto, desde la unión dentino-améli- drógeno, un ácido débil, o ácido fluorhídrico.
ca hasta la superficie externa del esmalte. Es un componente de la biosfera y uno de los

98
más abundantes en la corteza terrestre (13º). centración se encuentra en las hojas de té
Se encuentra en diferentes concentraciones de la especie Camillea sinensis, las hojas
en una amplia gama de seres orgánicos e in- secas contienen hasta 400 ppm.
orgánicos:
El interés de la odontología por el flúor se ini-
• Litosfera: por su reactividad el flúor casi ció hace 80 años, cuando se empezó a inves-
nunca se encuentra en su forma elemen- tigar la causa del esmalte moteado, condición
tal, prevaleciendo en la naturaleza la for- endémica en el suroeste de los Estados Uni-
ma inorgánica. Abunda en rocas con sílice, dos. Hace 40 años se identificó el flúor en el
fumarolas volcánicas y gases. Prevalece en agua como la sustancia responsable, pero al
forma de fluorita, (CaF2), fluorapatita y mismo tiempo, se encontró que si la cantidad
criolita (Na3A1F6). de flúor presente en el agua de consumo dia-
• Hidrósfera: la concentración de flúor rio oscilaba entre 0.7 y 1.2 ppm la incidencia
en las aguas subterráneas, ríos y mares de la caries dental disminuía. Las investigacio-
es variable, dependiendo de la región nes que demostraron la eficacia del flúor sisté-
del mundo. Su concentración variable mico dieron origen a la utilización de este ele-
depende de factores como la porosidad mento, de manera tópica, en forma de pastas
de la tierra, pH, temperatura, solubilidad dentales, enjuagatorios, gelatinas, barnices,
de los minerales que contienen el flúor, elementos de liberación lenta o impregnado
presencia de elementos como calcio, alu- en el hilo dental.
minio, hierro. La mayoría de los ríos de Hoy se acepta, en general, que la acción
Estados Unidos contienen 0.5 ppm, los cariostática del flúor se debe a su capacidad re-
de Suecia, 0.09 a 0.60 ppm, en algunos mineralizadora del esmalte e inhibitoria de la
sitios de Colombia es mucho más de 1.2 producción de ácido por los microorganismos
ppm En el lago Victoria, en el África, la de la placa dento-bacteriana.
concentración es cercana a las 100 ppm. El flúor es una sustancia peligrosa cuando
Las aguas termales asociadas con activi- se ingiere en dosis altas, de una vez, o en dosis
dad volcánica poseen concentraciones bajas de manera continua. Sus efectos nocivos
muy altas y en nacimientos de aguas áci- van desde fluorosis dental, esmalte moteado,
das, cercanos a volcanes, puede ser tan hasta trastornos gástricos reversibles, fluorosis
alta como 5000 a 6000 ppm. ósea o la muerte.
• Atmósfera: el flúor que se encuentra en el
aire de algunas zonas rurales y en algunas Metabolismo del flúor: las principales carac-
ciudades proviene de emanaciones vol- terísticas del metabolismo del flúor se pueden
cánicas, desgaste de las rocas por acción observar en la figura 6-11. Generalmente es
atmosférica, humo de la combustión del absorbido e ingresa a los líquidos corporales
carbono y deshechos de algunos produc- por los pulmones y el tracto gastrointestinal.
tos industriales como fertilizantes. Su con- El plasma es el compartimiento principal, ya
centración es muy variable, por las razones que es el fluido corporal hacia el cual y desde
arriba mencionadas, con variaciones cu- el cual el flúor pasa a otros tejidos para su ab-
yos rangos son entre 0.01 0.07 mg/m3. La sorción y eliminación. La mayor cantidad del
máxima concentración urbana detectada flúor absorbido es incorporado en los tejidos
en Estados Unidos fue de 1.89 mg/m3. La mineralizados del cuerpo humano y la mayor
forma gaseosa mas frecuente es HF y SiF4. excreción es por la orina. El 99% del flúor en 6
• Biósfera: la concentración de flúor en las el cuerpo humano está asociado con los teji-
plantas es pequeña. Es poca la correlación dos mineralizados. No siempre su unión es
Consideraciones

entre el contenido del flúor del suelo don- irreversible, puede reaccionar con otros iones
generales

de crecen las plantas y la de sus hojas. Las presentes en los fluidos corporales. Una vez in-
plantas que crecen en suelos ácidos tien- corporado en el esmalte no es liberado, como
den a contener más cantidad de flúor. En sí sucede durante el proceso de remodelado
general, las hojas de las plantas contienen óseo. En los tejidos blandos rápidamente se
entre dos y viente ppm. La más alta con- establece una condición estable entre los lí-

99
Absorción flúor
Esmalte
Materias fecales

Fluidos orales
Plasma (F)
Tejidos mineralizados

Tejidos blandos Plasma


ECF ICF

Sudor Orina

Horas
Tomado de: metabolismo y toxicidad del flúor. G.M. Whitford, 1989.

Figura 6-11. Metabolismo del flúor.


Ilustración esquemática de las diferentes rutas de absorción del flúor.

quidos extracelulares y los intracelulares. Ello ion en plasma. Esto indica que es rápidamen-
no quiere decir que sean idénticos, pero sí su- te absorbido en el estómago, a diferencia de
ben y bajan proporcional y simultáneamente. otros halógenos. El proceso de absorción es
La principal ruta de eliminación (figura 6- mediante difusión pasiva; no parece existir
12) es la orina. Se cree que el flúor eliminado un sistema de transporte activo. La absorción
por las materias fecales no es flúor absorbido. ocurre en la mucosa gástrica y en la intestinal.
Es posible que en climas cálidos una pequeña El flúor en el ambiente ácido del estómago es
proporción sea eliminada en el sudor. transformado en HF, mediante la siguiente re-
A los minutos de haber sido ingerido el acción H+ + F- → HF, molécula sin carga que
flúor, es posible detectar niveles elevados del rápidamente atraviesa membranas biológicas
Una hora después de su ingestión se detecta
Pulmones el pico de absorción.
Tracto digestivo A partir de ese momento empieza a dismi-
Metabolismo general nuir el nivel en el plasma, como resultado de
la incorporación del ion en el hueso y la excre-
Tejidos ción urinaria. Este modelo metabólico general
Tejidos
Plasma blandos es modificado por variables de origen dietéti-
duros
ECF ICF co, ambiental, fisiológico y patológico. Cuan-
6 do el fluoruro de sodio se ingiere con agua la
Heces Orina
Sudor absorción es casi del 100%, pero si se ingie-
re con leche y con alimentos que contengan
Consideraciones

Tomado de: Whitford. calcio se reduce el nivel de absorción. Otros


generales

factores que influyen en los niveles plasmáti-


Figura 6-12. Metabolismo general del flúor. cos alcanzados son: la dosis ingerida, tasa de
Ilustra esquemáticamente las principales rutas absorción, peso corporal, a más peso corpo-
de absorción y eliminación del flúor, una vez ral menor los niveles plasmáticos y viceversa,
éste se encuentra en el plasma sanguíneo. solubilidad del producto ingerido, ejemplo,

100
las tabletas y las soluciones acuosas de NaF Observar: niños que vivan en áreas donde el
se absorben en su casi totalidad en contraste agua contenga entre 0.7 y 1.2 ppm de flúor no
con CaF2, MgF2 y AlF3, menos solubles y, por deben recibir ningún suplemento sistémico
ende, pobremente absorbidos. Para el clínico de flúor.
es importante tener en cuenta que la absor- Los niños de hoy, especialmente en paí-
ción del flúor en un estómago vacío es mucho ses con muchos recursos económicos, están
mas rápida, por ejemplo si un niño ingiere expuestos a múltiples fuentes de ingesta exa-
parte del dentífrico en ayunas, a los treinta gerada de fluoruro: leche en polvo (fórmu-
minutos ya se detectan los niveles máximos las infantiles) o alimentos manufacturados,
de F en el plasma sanguíneo, en contraste con preparados con agua fluorurada, suplemen-
una ingesta de F quince minutos después de tos dietéticos, tabletas, vitaminas con flúor,
haber comido algo; en este caso los niveles prescritas sin tener en cuenta otras fuentes
plasmáticos máximos se observan una hora sistémicas de fluoruro, productos con fluoru-
después de su ingesta. Esto es importante en ro de uso en el hogar como cremas dentales,
niños muy pequeños que ingieren casi todo enjuagatorios o gelatinas de flúor aplicadas
el denífrico que llevan a la boca; si la madre por el profesional.
le cepilla los dientes al niño inmediatamente Antes de recomendar una terapia múltiple
después de las comidas la absorción del F se con flúor el personal de la salud responsable
inhibe en parte y no se alcanzan niveles plas- debe tener en cuenta los siguientes datos.
máticos máximos. Existe peligro de fluorosis dental con una
La principal fuente de flúor para los hu- ingesta diaria de 0.75-1.0 mg del ion flúor.
manos es la dieta o la ingestión inadvertida de Para mayor claridad en este punto, cabe
productos que lo contengan. El agua fresca anotar que múltiples informes coinciden en
contiene entre 0.1 y hasta 100 ppm (Lago Vic- demostrar que un niño ingiere el 25% del flúor
toria en el África). La mayoría de los alimen- usado en pastas dentales o en enjuagatorios.
tos frescos contienen entre 0.01 y 1.0 ppm. El La mayoría de las pastas dentales contienen
agua del océano contiene 1.5 ppm, por ello el 1.000 ppm (un gramo de pasta dental contie-
pescado fresco como el salmón, las sardinas, ne 1.0 mg del ion flúor), en consecuencia, un
bacalao entre otros, contiene de 6 a 27 ppm. niño puede ingerir, cada vez que se cepilla los
Las hojas de té secas contienen hasta 400 dientes, 0.25 mg de flúor.
ppm. La concentración de flúor en alimentos Si se hacen los mismos cálculos matemá-
preparados varía de acuerdo con la cantidad ticos para otras fuentes de flúor y se tiene en
de flúor presente en el agua usada para su cuenta el poder aditivo en un momento dado,
cocción. Algunos ejemplos, papas 0.49, carne un niño puede estar ingiriendo los siguientes
y pollos 0.22, frutas 0.06, aceites y grasas 0.25, mg/día: solamente de la dieta 0.5, por cada ce-
legumbres 0.53 (todas las cifras en ppm). Es- pillada 0.25, si a éstos se añaden enjuagatorios
tos valores representan una ingesta promedio diarios o el uso de tabletas con flúor, no es
de 1.8 mg/día del ion. sorprendente encontrar, cada vez con mayor
En algunos países se ha determinado que frecuencia, informes acerca del aumento de la
niños de dos años, que viven en áreas cuyas fluorosis leve.
fuentes de abastecimiento de agua varían en- En consecuencia y para evitar este peligro:
tre 0.7 y 1.2 ppm, pueden ingerir, aproxima- regirse estrictamente por las recomendacio-
damente, 0.04 mg/kg/diario, valor que se en- nes de la Academia Americana de Pediatría y
cuentra entre los límites fisiológicos. Cuando de la Academia Americana de Odontología Pe- 6
la concentración del flúor en el agua excede el diátrica en cuanto al uso de suplementos de
rango de 1.6 a 1.8 ppm, aun en la ausencia de flúor (tabla 6-2). Supervisar la concentración
Consideraciones

flúor en la dieta, la ingesta diaria es de 0.75 a 1 de flúor en los alimentos y formulaciones de


generales

mg/día, muy por encima de la cifra dada de 0.5 leche para infantes, supervisión por parte de
mg para niños en comunidades cuya agua con- los padres, de la cantidad de pasta dental en el
tiene 1.0 ppm. Valores de 0.75 mg/día y más cepillo de dientes usando la menor cantidad
altos, pueden producir niveles preocupantes posible, usar concentraciones bajas de flúor
de fluorosis dental (esmalte moteado). en los productos usados en el hogar.

101
Tabla 6-2. Uso de suplementos de flúor. manejar, adecuada y eficientemente, cualquier
sintomatología que se presente en su consul-
Edad F-ppm, agua torio como consecuencia de la ingesta excesi-
va de flúor durante una aplicación tópica.
<0.3 ppm* 0.3-0.6 ppm >0.6 ppm La toxicidad crónica es el resultado de la
ingesta de dosis por encima de los niveles te-
≤ 6 meses Nada Nada Nada
rapéuticos y que clínicamente se manifiesta
6 meses - como fluorosis dental; su severidad depende
0.25 mg/día+ Nada Nada de la cantidad de flúor en exceso de 0.7 a 1.2
3 años
ppm en el agua de consumo. Las edades crí-
3-6 años 0.50 mg/día 0.25 mg/día Nada ticas en la fluorosis son: del nacimiento a los
cinco años de edad para los dientes anterio-
6-16 años 1 mg/día 0.50 mg/día Nada
res y hasta los ocho años para los incisivos
y otros dientes permanentes. El diagnóstico
*1ppm = 1 mg/L
+ 2.2 mg (tabletas NaF) = 1.0 mg F - diferencial con otras hipomineralizaciones es
importante.
Flúor prenatal: se discute si el fluoruro dado La intoxicación aguda es rápida y resulta
a la futura madre disminuye la caries dental en de la ingesta accidental de dosis excesivas de
el niño por nacer. Esta es una discusión im- flúor.
portante, por cuanto médicos y odontólogos, Inmediatamente se ingiere el exceso de
en muchos países, continúan formulando su- flúor el paciente experimenta náusea y males-
plementos de flúor para las mujeres embara- tar epigástrico, acompañado de vómito. Otros
zadas. La evidencia derivada de muchas inves- signos no específicos pueden acompañar la in-
tigaciones demuestra que, si bien es cierto que toxicación: salivación excesiva, lagrimeo, do-
la placenta actúa como una barrera selectiva lor de cabeza, sudoración, diarrea, debilidad
en relación con el flúor, deja pasar cantidades general, tétanos, convulsiones, falla progresiva
pequeñas, las cuales se pueden detectar en la del sistema cardiovascular, hipotensión y arrit-
sangre fetal. Hoy se acepta que existe una re- mias cardíacas, hipocalcemia e hipercalemia,
lación entre las concentraciones de flúor en depresión de la respiración, acompañada de
el suero materno y el suero fetal. El suero del acidosis progresiva, desorientación, incons-
cordón umbilical contiene un 75% del flúor ciencia y muerte.
en el suero materno. La pregunta es si esta
pequeña cantidad es suficiente para inhibir la Tratamiento: minimizar la absorción adicio-
caries dental en el bebé y cuáles dientes son nal, remoción del flúor de los fluidos corpora-
los beneficiados. les y soporte de los signos vitales.
La posición actual es la de no recomendar Si el paciente no ha vomitado se debe
fluoruro prenatal, pues los resultados de los administrar un emético como la ipecacuana
estudios clínicos que pretenden demostrar la (no inducir el vómito en el consultorio si no
disminución de la caries dental son cuestio- se tiene experiencia por el peligro de causar
nables. No se debe prescribir flúor prenatal a una aspiración). A continuación se debe ad-
mujeres embarazadas que viven en áreas cuya ministrar por vía oral gluconato de calcio al
agua de consumo contenga 1.0 ppm de flúor. 1% o cloruro de calcio. (En muchos países
Para que el flúor prenatal tenga un efecto es obligatorio tener pastillas de cloruro de
6 inhibitorio es necesario que el recién nacido calcio en consultorios donde se hagan apli-
continúe recibiendo suplementos de flúor de caciones frecuentes de flúor). Si esto no es
manera regular hasta, aproximadamente, los posible se debe dar tanta leche como el pa-
Consideraciones

doce años de edad. ciente pueda ingerir. Se debe recordar que el


generales

vómito no se debe inducir si el paciente está


Toxicidad del flúor: el odontólogo, especial- convulsionando, inconsciente o ha perdido
mente el que trabaja con niños, debe estar el reflejo de la náusea.
completamente familiarizado con los efectos Una vez se han tomado algunas de las pre-
tóxicos del flúor. Este conocimiento le permite cauciones de emergencia, ya anotadas, se debe

102
remitir el paciente al hospital. De inmediato una dosis oral de flúor de 5 mg/kilo de peso
se deben establecer una vía venosa y otra res- corporal se debe considerar como la “dosis
piratoria. Inducir el vómito si éste no se ha tóxica probable” (DTP). Ello no quiere decir
presentado, seguido por lavado gástrico con que dosis por debajo de esa cifra sean siem-
gluconato o cloruro de calcio. pre inocuas, especialmente en niños muy pe-
Está indicada la toma de muestras de queños. El peso promedio de un niño de un
sangre, cada hora, para detectar los niveles año es 10 kg. El peso promedio de un niño
de flúor, pH, gases sanguíneos y química del de 5 a 6 años es de 20 kg.
suero. Si un niño de 6 años ingiere los 10 mm
La terapia intravenosa debe incluir: 1. que se usan para enjuagatorios al 0.2%, nun-
Glucosa para contrarrestar la hipercalemia; ca alcanzaría a consumir 5 mg/kg. Un niño
2. Gluconato de calcio para elevar los niveles tendría que ingerir 33 g, de una pasta dental
sanguíneos del calcio; 3. Bicarbonato de sodio con 1.500 ppm o 50 g, de una con 1.000 ppm
o solución de Ringer, con lactosa, para dismi- para consumir la dosis tóxica probable. (Un
nuir la acidosis. tubo de pasta dental grande contiene 100 mL
En casos extremos es posible que el pa- = 100 cm del producto).
ciente requiera la administración de oxígeno,
respiración artificial y diálisis (en este caso Algunos ejemplos ilustrativos: existe peli-
usar agua sin flúor). gro de toxicidad en niños de un año si usan
Hay que controlar al paciente hasta que gelatinas con flúor (por eso no están recomen-
los signos vitales retornen a la normalidad. dadas a esta edad).
Se debe ser cuidadoso en la administra-
ción tópica de flúor en niños con un ataque
Niño de dos años de edad: peso promedio
agudo de asma; estos niños son acidóticos y,
12.5 kg. Capacidad promedio de una cubeta
en consecuencia, existe el peligro de una ma-
para aplicar flúor en gelatina: 5.0 g o 5 mL,
yor absorción de flúor.
cuando se usa una gelatina al 1.23% de fluo-
Los pacientes con falla renal no deben
ruro de sodio acidulado el niño está expues-
recibir flúor, pues la excreción del flúor se
to a 123 mg de fluoruro, el doble de la “dosis
encuentra disminuida y, en consecuencia, au-
tóxica probable”. Con sólo ingerir la mitad
mentan los niveles de flúor en el suero.
de esa cantidad el niño se puede intoxicar.
Las complicaciones más frecuentes en el
consultorio particular como resultado de la Los productos acidulados, al ser ingeridos,
ingesta de pequeñas cantidades de flúor, son son absorbidos rápidamente por la mucosa
dolor de estómago y vómito. De inmediato de gástrica.
debe dar leche, albúmina e, idealmente, table- Cuando la modalidad de tratamiento con
tas de cloruro de calcio. flúor son cubetas individuales o hechas a la
medida, para aplicar gelatinas de monofluo-
Dosis letal aguda: la dosis letal cierta (DLC) rofosfato de sodio acidulado, se deben tomar
quiere decir que todo adulto que pese 70 kg las siguientes precauciones: 1. No usar más
(150 libras) e ingiera 5 a 10 gr de fluoruro de de cuatro mililitros por cubeta. 2. Sentar el
sodio, muere. Esto equivale a 2.3 a 4.5 gr del paciente y colocarle la cabeza ligeramente
ion flúor o 32 a 64 mg/kg de peso corporal. hacia adelante. 3. Usar eyector de saliva. 4.
Por peso la dosis letal para un niño de 9 Pedirle al paciente que expectore después
kg (20 libras) es 0.7 a 1.5 g, de fluoruro de del procedimiento, durante un mínimo de
6
sodio o 300 a 600 mg del ion. i.e. una tableta treinta segundos.
de 2.2 mg de NaF equivale a 1 mg del ion; para
Consideraciones

ingerir la dosis letal un niño debería consumir, Otra recomendación adicional: nunca dejar
en el hogar, al alcance de los niños, prepara-
generales

el contenido de una botella con tabletas sufi-


cientes para un año. dos con flúor (tabletas, enjuagatorios, pastas
El análisis de pacientes, niños y adultos, dentales). Una botella de 18 onzas (aproxi-
intoxicados con flúor, incluyendo los muer- madamente 530 mL) con fluoruro de sodio al
tos por dosis excesivas, permite concluir que 0.05% (para enjuagatorios) contiene 122 mg

103
de flúor, dosis que duplica la DTP para un traciones: “My first Colgate” 400 ppm, Oral B,
niño de 10 kg. 500 ppm y Pro 500 ppm, Colgate Junior 1000
ppm. En el otro extremo se encuentran pastas
Contenido de flúor de algunos productos dentales para adultos con 4000 ppm.
dentales y su relación con la DTP
Gelatina tópica o en solución: NaF (APF) al
Enjuagatorios: NaF al 0.05% (uso diario) = 2.72% como sal = 1.23% de ion flúor = 12.300
0.023% ion flúor = 230 ppm; cantidad usada ppm; la cantidad generalmente usada por cu-
generalmente es 10 mL = 2.3 mg del ion. beta es de 5 mL = 61.5 mg.

La DTP requerida por un niño de diez kilo- La DTP requerida por un niño de 10 kg = 4 mL
gramos = 215 mL y por un niño de 20 kg = y por un niño de 20 kg = 8 mL.
430 mL.
SnF al 0.40% como sal = 0.097% como ion
NaF al 0.2% (uso semanal o quincenal) = flúor = 970 ppm; la cantidad generalmente
0.091% ion flúor = 910 ppm; cantidad gene- usada por aplicación tópica es de 1 mL =
ralmente usada es 10 mL = 9.1 mg del ion. 0.97 mg del ion.

La DTP requerida por un niño de 10 kg = 55 La DTP requerida por un niño de 10 kg = 50 mL


mL y por un niño de 20 kg = 110 mL. y por un niño de 20 kg = 100 mL.

SnF al 0.4% (uso quincenal) = 0.097 del ion SnF al 8% como sal (aplicaciones tópicas du-
flúor = 970 ppm; cantidad generalmente usa- rante diez a treinta segundos) = 1.94% del ion
da es 10 mL = 9.7 mg del ion. flúor = 19.400 ppm; la cantidad generalmente
usada por aplicación es de 1 mL = 19.5 mg.
La DTP requerida por un niño de 10 kg = 50
mL y por un niño de 20 kg = 100 mL. La DTP para un niño de 10 kg es 2.5 mL y para
un niño de 20 kg = 5 mL.
Pastas dentales: NaF al 0.22% como sal =
0.10% del ion flúor = 1.000 ppm; la canti- Tabletas: su uso es cada día más limitado por
dad generalmente usada en el cepillo es 1 g costos y dificultades administrativas, especial-
= 1.0 mg del ion. mente en salud pública.
Sin embargo, es importante tener en cuen-
La DTP requerida por un niño de 10 kg = 50 ta los siguientes datos:
g de la pasta y por un niño de 20 kg = 100 g Tabletas de 0.25 mg F para uso diario. DTP
de la pasta. para un niño de 10 kg = 200 y para un niño
de 20 kg = 400.
MPF al 0.76% como sal = 0.10 del ion flúor Tabletas de 0.50 mg F para uso diario, la
= 1.000 ppm; la cantidad generalmente usada DTP sería de 100 y 200 respectivamente, y si
en el cepillo es de 1 g = 1.0 mg del ion. las tabletas son de 1.00 mg F sería de 50 y 100
tabletas respectivamente.
La DTP, igual al caso anterior. Antes de utilizar cualquier producto el
personal de la salud debe conocer todos estos
6 MFP al 1.14% como sal = 0.15% del ion flúor equivalentes, ello le permite usarlos dentro
= 1.500 ppm, la cantidad generalmente usada de los máximos límites de seguridad para el
en el cepillo es de 1 g = 1.5 mg del ion. paciente.
Consideraciones
generales

La DTP requerida por un niño de 10 kg = 33 g Caries dental y flúor en el medio ambiente


y por un niño de 20 kg = 66 g. bucal: desde cuando se reconoció que existía
una relación inversa entre los niveles de flúor
En la actualidad se consiguen pastas dentales en el agua de consumo diario y la prevalencia
para uso pediátrico con las siguientes concen- de la caries dental se concluyó que el flúor,

104
incorporado en la fase mineral durante el de- ralización del esmalte. C. Flúor fuertemente
sarrollo del esmalte, era el factor responsable. unido a la biomasa bacteriana; esta forma es
Hoy no es tan claro el papel del flúor sistémico muy difícil que llegue a ionizarse y, en conse-
aplicado durante el período preeruptivo, en cuencia, se duda de que desempeñe algún pa-
cariostasis. pel en cariostasis.
Muchas investigaciones dejan dudas en
cuanto a que la única acción cariostática del En resumen: el flúor presente en la placa
flúor sea su capacidad para disminuir la so- dento-bacteriana proviene de la desminera-
lubilidad del esmalte en presencia de ácidos. lización del esmalte durante los períodos de
Algunas investigaciones actuales señalan la im- producción ácida, la dieta, productos con
portancia del flúor presente en solución en la flúor usados en la higiene bucal y los fluidos
fase placa dento-bacteriana-esmalte. Cuando orales, especialmente la saliva y el fluido crevi-
una persona recibe flúor sistémico, durante cular gingival. El uso diario de pastas dentales
todo el día, los niveles de flúor en saliva y en con flúor o enjuagatorios eleva, probablemen-
fluido crevicular se encuentran elevados. te, los niveles de flúor en la placa dento-bac-
Una hipótesis para explicar la acción ca- teriana, al menos durante parte del día, más
riostática es que durante los períodos de que el flúor presente en el agua de consumo
metabolismo de la bio-película las concentra- diario o en la dieta. El uso de concentraciones
ciones de flúor en el medio ambiente dental altas de flúor explican el aumento en los nive-
aumentan suficientemente, disminuyendo la les de flúor en la saliva total durante un lapso
producción de ácido y promoviendo la remi- corto, no más de una hora. Por el contrario, la
neralización. exposición diaria de los dientes a los fluidos
La porción acuosa de una placa que no de la boca es continua, aun durante la noche.
esté metabolizando tiene una concentración Todo tiende a indicar que la acción sistémica
baja en flúor y un pH casi neutro, indepen- del flúor, al menos en parte, es local por su
dientemente de si la biomasa bacteriana se presencia constante en los fluidos de la boca
formó en presencia de bajas o altas cantidades que bañan los dientes durante todo el día.
de flúor en los fluidos de la boca. La adición
de glucosa estimula la producción de ácido, Desarrollo de la lesión
el pH de la porción acuosa de la placa dento- inicial en la caries dental
bacteriana aumenta la concentración de flúor Mientras exista equilibrio entre diferentes
ionizado, derivado del flúor ionizable presen- factores del medio ambiente bucal y los teji-
te en ella, a niveles que parcialmente inhiben dos duros del diente éste se mantiene intacto
la producción de ácido y promueven la remi- Desde el punto de vista químico se trata de
neralización. La magnitud del aumento en la mantener en equilibrio los iones de calcio, fos-
concentración de flúor en este medio ambien- fato y grupos hidróxilos. Si las fases líquidas
te es proporcional a la del flúor en el agua de (saliva, fluidos gingivales) y sólida (esmalte) se
consumo diario y en pastas dentales, durante encuentran en igual saturación, ni el esmalte
la formación de las biomasas bacterianas. se disuelve ni la saliva se mineraliza.
El flúor presente en este medio ambiente El proceso de la caries dental se inicia con
se encuentra en tres formas: A. Flúor ionizado, la fermentación bacteriana de los carbohidra-
que representa los iones libres de flúor pre- tos y la consiguiente producción de ácidos or-
sentes en la porción acuosa de la placa dento- gánicos. Como resultado de ello el pH baja. La
bacteriana, en concentraciones tan bajas como caída inicial del pH puede ser contrarrestada 6
en la saliva (0.02 a 0.10 ppm) que permitan por la capacidad neutralizadora, “buffer”, de
explicar su acción cariostática. B. Flúor ioni- la saliva mediante su sistema de bicarbonatos,
Consideraciones

zable, que puede ser solubilizado cuando hay fosfatos y proteínas; por la capacidad neutra-
generales

producción de ácidos en la biomasa bacteria- lizadora de la porción orgánica de la placa


na, con valores que oscilan entre 10 y 64 ppm, dento-bacteriana (10 veces mayor que la de la
dependiendo del modelo y técnica investigati- saliva por mL); y cuando están presentes por
va. Estas concentraciones son suficientes para la capacidad neutralizadora de pequeños cál-
alterar la acidogénesis y promover la remine- culos dentales (100 veces mayor que la de la

105
saliva). Su capacidad neutralizadora es el re- de las capas del esmalte del exterior hacia el
sultado del alto consumo de hidrógeno reque- interior.
rido para la disolución de fosfatos de calcio La disolución del esmalte puede ser el re-
(apatitas). sultado de dos situaciones químicas diferen-
tes. En una, la fase acuosa que rodea al diente
Ca10(PO4)6 (OH)2 + 11 H+ se encuentra subsaturada en relación con la
hidroxiapatita y supersaturada en relación con
10 Ca2 + 3H2 PO4- + 3H(PO4)2- + 2H2O la fluorapatita. En consecuencia, la hidroxia-
patita subsuperficial se disuelve y se forma
Cuando hay disolución de cálculos la concen- fluorapatita en la zona externa del esmalte. A
tración de calcio y fosfato en solución aumen- mayor supersaturación en relación con la fluo-
ta, por lo tanto, la fase acuosa permanece sa- rapatita, mayor incorporación de flúor en la
turada con respecto a las apatitas del esmalte superficie externa del esmalte, mejor minera-
a un pH crítico (5.4). Esto explica por qué no lizada esta zona y menor pérdida de minerales
se forman lesiones de caries dental por debajo de la lesión subsuperficial. Cuando el pH se
de los cálculos dentales. encuentra por encima de seis todos los fluidos
Cuando el pH está por debajo del nivel orales se encuentran supersaturados en rela-
crítico la fase acuosa se encuentra subsaturada ción con la hidroxiapatita y la fluorapatita; es
en relación con las apatitas del esmalte y su- de esperar que bajo estas circunstancias haya
persaturada en relación con las fluorapatitas, formación de cálculos y reprecipitación de mi-
situación que, con el tiempo, puede conducir nerales en el esmalte.
a la aparición de la lesión clínica. A medida Cuando el pH se encuentra en el rango
que el pH de la fase acuosa aumenta después crítico de 5.5-4.5, la saliva se encuentra sub-
del ataque inicial, la solución queda de nuevo saturada en relación con la hidroxiapatita y
supersaturada en relación con la apatita del supersaturada en relación con la fluorapatita,
esmalte y el mineral recientemente disuelto consecuentemente, se presenta caries dental,
tiende a reprecipitarse. Sin embargo, como por desmineralización. Concentraciones de
existe la posibilidad de que algunos minerales flúor tan bajas como 0.1 ppm en los fluidos
se hayan difundido del esmalte subsuperficial orales producen esta supersaturación en rela-
y de la parte interna de la placa dento-bacteria- ción con la fluorapatita. Ésta es la concentra-
na, éstos no estén disponibles para su repre- ción fisiológica del flúor presente en saliva.
cipitación y, en consecuencia, haya pérdida de La saliva a bajo pH permanece supersatu-
minerales del esmalte. rada en relación con la fluorapatita y subsatu-
Si estos cambios ultraestructurales, no vi- rada en relación con la hidroxiapatita. Caídas
sibles, continúan en el tiempo, el resultado es del pH entre 5.5 y 4.5 implican disolución de
la lesión visible de la caries dental. Períodos de la hidroxiapatita subsuperficial y formación de
disolución a bajo pH alternan con períodos de fluorapatita en la zona desmineralizada, dismi-
reprecipitación parcial cuando aumenta el pH, nuyendo, en consecuencia, la pérdida total de
si los primeros son mayores el resultado neto minerales del diente. Este tipo de reminerali-
es la lesión clínica, “la mancha blanca”. zación es parte del proceso de la caries dental
La caries dental se define como “la disolu- y explica, en consecuencia, la mayor concen-
ción química de los tejidos duros del diente tración de flúor en la zona externa, en la le-
por la acción de ácidos orgánicos, resultantes sión inicial de la caries dental.
6 del metabolismo bacteriano de azúcares de La otra circunstancia está caracterizada por
bajo peso molecular”. La lesión erosiva es “el subsaturación de hidroxiapatita y fluorapatita;
resultado de la disolución química de la sus- en consecuencia, se disuelven ambas, zona ex-
Consideraciones

tancia dental por otros agentes químicos”. terna tras zona externa. Clínicamente se ma-
generales

La apariencia clínica es diferente. En la ca- nifiesta como una erosión. Los jugos de frutas
ries dental siempre se observa una lesión sub- ácidas (naranja, limón, toronja), y las bebidas
superficial, zona de pérdida de minerales, con gaseosas son subsaturadas en relación con am-
una zona superficial externa bien mineraliza- bas apatitas y, por lo tanto, pueden producir
da. En la lesión erosiva se observa la pérdida lesiones erosivas.

106
¿Por qué permanece implica que una vez obtenida la resistencia
intacta la zona externa? a la caries dental ésta dura toda la vida y
Se ha dicho que por su mayor contenido mi- que el flúor incorporado durante la fase de
neral y que, en consecuencia, es más resisten- mineralización es más efectivo que el apli-
te al ataque por ácidos, también, porque la cado después de la salida de los dientes en
orientación de los cristales es diferente o por la boca. Olvidan los proponentes de esta
su mayor contenido en flúor y menor conteni- teoría que el efecto del flúor administra-
do en magnesio y carbonato. do de esta manera desaparece, cuando el
Una vez formada la “mancha blanca” su paciente abandona el área con flúor en el
desarrollo posterior depende de fenómenos agua de consumo diario.
de difusión del interior hacia el exterior del
esmalte y viceversa. El pH de la placa dento- B. El flúor interfiere con la disolución del es-
bacteriana fluctúa de acuerdo con la ingesta malte y para ello debe estar presente en
de carbohidratos (producción de ácidos), en la fase acuosa que rodea el diente, en la
cambio en el interior de la lesión es muy es- saliva y en los fluidos bucales; como con-
table. Los ácidos y protones de la placa den- secuencia de ello la solubilidad del esmal-
to-bacteriana se difunden, fácil y lentamen- te es baja. Gráficamente se puede repre-
te, hacia el interior del cuerpo de la lesión. sentar de la siguiente manera: aplicación
Mientras más mineralizada y amplia sea la de flúor > inhibición de la caries dental >
zona externa del esmalte más difícil es alterar incorporación de flúor en el esmalte. Esto
el pH de los fluidos presentes en el cuerpo último es el resultado de la inhibición, no
de la lesión. La difusión es mucho más rápida el factor inhibitorio. Asume que la cantidad
en la lesión que en la superficie externa. Una de esmalte que se disuelve es menor cuan-
caída en el pH de treinta minutos en la placa do la cantidad de flúor en la fase acuosa
dento-bacteriana no implica los mismos cam- del diente es menos de una ppm. Como
bios en el pH de la lesión y, cuando esto final- el flúor disuelto en los fluidos de la boca
mente ocurre, su regreso a niveles normales es ingerido, al ser absorbido en la mucosa
es muy lento. Todas estas características de gástrica, reaparece constantemente en los
diferente complejidad bioquímica, explican fluidos de la boca. Esta teoría implica un
por qué es tan difícil que parte de los mine- aporte continuo de flúor, toda la vida y en
rales que se disuelven en la lesión se redepo- concentraciones bajas.
siten en la parte más profunda de la lesión. La correlación entre estos dos enfoques se
Algunos de esos minerales se redepositan en puede ilustrar con la siguiente ecuación:
la zona externa, por ello permanece intacta
más tiempo. Ca10(PO4)6 (OH) F(E) 10 Ca++ + 6 PO4- +
OH- + F-
Mecanismo de acción del flúor tópico. (E) esmalte sólido

A. El flúor le confiere mayor resistencia al es- Una teoría no excluye a la otra. Sin embar-
malte y, en consecuencia, disminuye la so- go, las evidencias epidemiológicas, clíni-
lubilidad de éste. Gráficamente se puede cas y químicas muestran que interferir con
representar este concepto de la siguiente la disolución del esmalte (efecto tópico)
manera: aplicación de flúor > flúor incor- es más importante en la prevención de la
porado en el esmalte > resistencia a la caries dental que la cantidad de flúor en el 6
caries dental. Esta teoría, que es la más co- esmalte.
rriente, se basa en el hecho de que niños
Consideraciones

que viven en áreas con flúor en el agua de C. El flúor interfiere con el metabolismo de
generales

consumo exhiben una menor prevalencia la placa dento-bacteriana, su presencia en


a la caries dental que niños que no tienen ella, de acuerdo con los proponentes del
este privilegio. Por lo tanto, es necesario concepto, perturba la capacidad coloni-
aumentar la incorporación de flúor en el zadora de los microorganismos, su creci-
esmalte durante su formación, esta teoría miento, multiplicación y actividad meta-

107
bólica (producción de ácidos a partir de rosas, desde el punto de vista costo-beneficio,
azúcares de bajo peso molecular). las reservan para los grupos y los individuos
de mayor riesgo.
La figura 6-13 ilustra algunas de las reacciones
esmalte-flúor discutidas en los párrafos ante- Enjuagatorios: los enjuagatorios con solu-
riores. ciones de flúor de diferentes concentraciones
son, sin lugar a dudas, el método más econó-
Técnicas aprobadas por el Consejo de Te- mico, fácil de implementar y de administrar en
rapéutica Dental de la Asociación Dental programas de salud pública.
Americana para la aplicación tópica de Esta modalidad de tratamiento preventivo
flúor: la mayoría de las investigaciones re- se recomienda, principalmente, para uso en
cientes tienden a demostrar que los beneficios las escuelas, enjuagatorios semanales o cada
cariostáticos del flúor se obtienen con dosis dos semanas y para uso diario en el hogar,
bajas, como en las pastas dentales, cuando el bajo la supervisión de los padres.
flúor permanece en el medio ambiente bucal Los programas con enjuagatorios de flúor
casi constantemente. Por otro lado, también deben iniciarse a partir de los seis años de
está demostrado que los beneficios del flúor edad, cuando ya los niños tienen el control de
sistémico son tópicos, derivados de las peque- todos sus reflejos de protección y no van a tra-
ñas cantidades de flúor excretadas en la saliva gar cantidades excesivas de la solución.
y en los fluidos gingivales. Las observaciones Las concentraciones utilizadas son: al
anteriores han dado como resultado una re- 0.05% de NaF para enjuagatorios diarios, pre-
orientación en los enfoques preventivos de ferencialmente en el hogar.
muchos países, especialmente aquellos que Al 0.2% de NaF para enjuagatorios sema-
hoy exhiben los mayores índices de reducción nales o quincenales, en programas escolares.
de la caries dental. Dicha reorientación parte Al 0.5% de NaF para enjuagatorios men-
de un excelente diagnóstico de la situación suales (modalidad no aprobada en algunos
de salud bucal de cada comunidad. En con- países).
secuencia, las medidas preventivas más one- Para los enjuagatorios se recomiendan so-
luciones neutras de NaF o soluciones acidula-
das. Para preparar una solución neutra de NaF
Ca10 (PO4)6(OH)2 A al 0.2% basta disolver dos gramos de la sal en
un litro de agua estéril. Se debe almacenar en
Baja recipientes plásticos y mantenerla alejada del
concentración
alcance de niños muy pequeños.
flúor
Ca10(PO4)6F2 + 2(OH)- La cantidad requerida por enjuagatorio es
Alta de 10 mililitros, enjuagarse durante dos a tres
concentración CaF2 + 6(PO4)3- + 2(OH)- minutos y luego botar la solución.
flúor Esta modalidad de tratamiento preventivo
6CaHPO4 + 4Ca2+ 2H2O no requiere una profilaxis previa. Sin embar-
Ácido go, en algunos programas, se sugiere cepi-
llarse los dientes con la misma solución antes
B de hacer el enjuagatorio. Son programas que
CaF2 + Ca2+ + F- (PO4)3- Ca10(PO4)6 F2 pueden ser supervisados por los maestros de
6 las escuelas, por una higienista dental o por
CaHPO4 + Ca2+ + (HPO4)2- F Ca10(PO4)6 F2 alumnos de grupos más avanzados.
Los niveles de prevención varían entre un
Consideraciones

20 y 40% en la disminución del incremento


generales

Figura 6-13. A y B. Reacciones esmalte-flúor. anual de la caries dental.


Reacciones típicas del ion flúor con el cristal de Durante el año escolar el niño puede be-
hidroxiapatita del esmalte. Algunos factores con- neficiarse hasta de veinte tratamientos (dos
dicionantes son la concentración del ion y el pH por mes) a un costo mucho menor que con
de la solución. pastas dentales y con un beneficio igual.

108
Las soluciones aciduladas (APF) para enjua- ¿Es necesario abstenerse de la ingestión de
gatorios vienen en concentraciones del 0.05% cualquier alimento, especialmente leche,
F, 0.01 H3PO4. La mayor incorporación de flúor durante al menos treinta minutos, después
a partir de estos productos se debe a que el de la aplicación tópica de flúor?
50% del F se encuentra como HF (ácido fluor- Todavía esta recomendación se continúa ha-
hídrico disociado), que se difunde más rápida- ciendo hoy, sin aval científico. Se aduce para
mente que las formas cargadas F- o HF2-. En los ello que la reacción intermedia en la cual se
países escandinavos, pioneros hace 30 años en forma Ca2F es inestable y que, en consecuen-
programas con enjuagatorios de F, éstos fueron cia, no debe ser perturbada. Es inestable en
descontinuados, porque al disminuir la caries la superficie lisa del esmalte sano, donde de
dental su costo beneficio actual no les justifica. todas maneras no se requiere, pero es muy
estable en el interior de la lesión, la mancha
Soluciones tópicas: en la actualidad se usan blanca, donde se comporta como un elemento
soluciones de NaF al 2% o al 4% y las solucio- de liberación lenta. Experimentalmente se ha
nes aciduladas de monofluorofosfato de Na al detectado Ca2F en el interior de la lesión me-
1.23%, 1% H3PO4 para aplicaciones anuales o ses después de la aplicación.
semianuales. Para hacer la aplicación no es necesario
humedecer exageradamente la torunda de al-
¿Se requiere una profilaxis previa? godón, especialmente si se usan gelatinas en
Todavía hoy se recomienda una profilaxis pre- niños pequeños, por el peligro de ingesta del
via a la aplicación tópica de fluoruro en cual- exceso y la posibilidad de malestar estomacal.
quier concentración. No se requiere una pro- Para detener el progreso rápido de lesio-
filaxis antes de la aplicación tópica de flúor; de nes de superficies lisas, como en el caso de
hecho no se hace cuando se utilizan enjuaga- niños de menos de tres años con caries del bi-
torios. Es más, la presencia de la placa dento- berón, están indicadas aplicaciones tópicas de
bacteriana puede ser benéfica por las concen- SnF2 al 8% y 10% para aplicación diaria, duran-
traciones de flúor que almacena. te veinte a treinta segundos, cada vez realizada
Sin embargo, la profilaxis es necesaria por por el profesional. El ion Sn mancha los teji-
dos razones, la una porque facilita el examen dos de un color oscuro, casi negro, pero de-
clínico de las superficies lisas y oclusales de tiene el proceso. Es necesario explicarles esta
los dientes, prerequisito para el diagnóstico situación a los padres antes de proceder con
temprano de las lesiones pequeñas y man- la técnica. Su mal sabor es causa de vómito en
chas blancas que la preceden y, en segundo niños muy pequeños.
lugar, para ejercer una prevención integral. Con aplicaciones tópicas, independiente-
No se pueden dejar acúmulos bacterianos mente de su modalidad, se obtienen reduccio-
potencialmente conducentes a enfermedad nes que oscilan entre el 20 y el 45%.
periodontal como la gingivitis marginal cró- Esta modalidad de tratamiento preventivo
nica. es usada en consultorios particulares y progra-
La limpieza de los dientes con cremas para mas de salud pública. Requiere tiempo, entre
profilaxis con fluoruro debe ser parte de esta veinte y treinta minutos por aplicación, por
modalidad de tratamiento preventivo. Para ha- niño, incluyendo la profilaxis previa; por eso
cer topicaciones es necesario aislar muy bien es costosa. Si bien es cierto se puede delegar
el campo y utilizar succión. Tradicionalmente en personal auxiliar bien entrenado, debe ha-
se ha recomendado mantener la solución en cerse bajo la supervisión del odontólogo. (En 6
contacto con los dientes durante tres o cuatro práctica privada, algunos pacientes objetan
minutos; sin embargo, la rapidez con que se que estas técnicas sean delegadas).
Consideraciones

presentan las reacciones entre el flúor y el es- Es recomendable en pacientes de alto ries-
generales

malte es tal que, posiblemente, una aplicación go, con alta susceptibilidad a la caries dental.
durante un minuto con soluciones neutras de En estas circunstancias la modalidad de trata-
NaF sea suficiente tal como ya lo están hacien- miento debe ser intensiva, es decir, mediante
do en algunos programas preventivos en Di- aplicaciones diarias, durante un mes, evaluar
namarca. y determinar si es necesario continuar. Es du-

109
doso el valor preventivo y terapéutico de apli- mientos, en Colombia. En costos y en dismi-
caciones anuales en pacientes de alto riesgo. nución de la prevalencia de la caries dental es
semejante al flúor en el agua.
Cubetas individuales o prefabricadas: es
la modalidad de tratamiento de uso más fre- En la leche y el azúcar: han sido líderes en
cuente en los consultorios particulares. Exis- este enfoque Escocia y Australia. La cantidad
ten, en la actualidad, cubetas desechables utilizada es de 1.5 mg F- en 200 mL de leche.
bien aceptadas por el público, cada vez más Los resultados son muy similares a los del
consciente de productos que eviten riesgos flúor en el agua y en la sal. Chile, China y Bul-
de contaminación. garia son otros países interesados en el tema.
Son válidas las mismas consideraciones Del fluoruro en el azúcar no hay mucha infor-
hechas en relación con las soluciones tópicas. mación, algunos investigadores la consideran
Comercialmente existen muchas pre- un buen vehículo.
sentaciones, todas en forma de gelatinas al
1.23%, 1% H3PO4 o como soluciones tixo- Tabletas: es efectiva en la prevención de la
trópicas que fluyen bajo presión, evitando caries dental en la dentición decidua y per-
su desplazamiento hacia el medio ambiente manente. Cuando se usan, de acuerdo con las
bucal, de esa manera se disminuye el riesgo dosis indicadas, antes de los dos años de edad
de ingerir flúor es de esperar una disminución en ambas den-
El flúor en cubetas está indicado para pa- ticiones del 40% al 80%.
cientes de alto riesgo, bien para uso en el con-
sultorio o en el hogar. Su costo las contraindi- Enjuagatorios: de las formulaciones disponi-
ca para programas de salud pública. bles: fluorfosfato acidulado (100-3000 ppm F),
Los niveles de prevención reportados, floruro de sodio (45-3000), floruro de estaño
cuando se utilizan anual o semianualmente, (100-250), floruro de amonio (1000 ppm) y
oscilan entre el 15 y el 45%. Cuando se utili- floruros aminados (250 ppm) el floruro de so-
zan diariamente, durante un año, se pueden dio es el preferido.
obtener niveles de prevención hasta del 90%,
pero a un costo altísimo. Pastas dentales con fluoruro: en aquellos
En algunos países se consiguen gelatinas a países donde el uso de las pastas dentales con
base de SnF2 con sabores aceptables y presen- flúor es generalizado y constante es, tal vez, la
taciones estables. manera más importante de hacer una aplica-
ción tópica del ion flúor frecuente y en dosis
Estrategias clínicas en boga a Diciembre de mínimas. En países en los cuales se ha suspen-
2000, para la aplicación clínica del fluoruro dido el flúor en el agua y se ha incrementado el
uso de las pastas dentales con flúor la disminu-
Flúor en el agua: sus beneficios se conocen ción de la caries dental es evidente. El flúor en
desde 1930. En la actualidad muchos países las pastas dentales es incorporado como floru-
han adoptado esta medida porque sí la preva- ro de sodio, floruro de estaño, monofluorfosfa-
lencia de caries dental es alta, se ha encontra- to de sodio y floruros aminados. Su efecto pre-
do que la disminución de caries dental es del ventivo se encuentra en el rango del 25%, pero,
40 al 49% en la dentición decidua y del 50 al como su efecto es acumulativo es de presumir
59% en la dentición permanente. Algunos paí- que en comunidades en las que se use constan-
6 ses han suspendido la fluoruración del agua, temente su efecto es mayor que el reportado
(Holanda y Colombia), y otros nunca la han en estudios, que sólo tienen dos o tres años
tenido, (Dinamarca y Suecia). de duración. La Organización Internacional de
Consideraciones

Estandarización no permite concentraciones


generales

Flúor en la sal: el flúor en la sal tiene la venta- mayores de 1500 ppm. Hoy los rangos usados
ja de que las personas pueden disponer libre- varían entre 250 ppp y 5000 ppm.
mente de su uso. Con éxito lo han utilizado
en Hungría, Suiza, España, Costa Rica, Francia, Soluciones tópicas y gelatinas: las aplicacio-
Jamaica, Alemania y, con algunos cuestiona- nes tópicas inicialmente se hacían con floru-

110
ro de Na neutro al 2% durante tres o cuatro Uso múltiple de productos con flúor
minutos, luego se introdujeron las soluciones
aciduladas. Hoy se prefiere el uso de gelatinas • La aplicación de barnices con flúor dos ve-
aciduladas y se reserva el uso del flúor pinta- ces por año, en combinación pastas denta-
do en la superficie del diente para situaciones les con flúor, es una medida de prevención
muy específicas. Las gelatinas más usadas en la muy efectiva.
actualidad contienen fluorofosfato acidulado y • Gelatinas de flúor al 1.25% F-. Son muy
combinación de NaF y AmF (fluoruro amina- efectivas cuando se usan treinta veces al
do) con concentraciones de 1.25%. El efecto año y en combinación con pastas dentales
inhibitorio de la caries dental es independien- con flúor.
te del que se pueda derivar del flúor en el agua • Enjuagatorios semanales o quincenales.
o en pastas dentales. No son tan efectivos si se comparan con el
uso de barnices y de gelatinas. Los enjua-
Barnices: esta modalidad de aplicación per- gatorios diarios con concentraciones de
mite el contacto directo del ion flúor con la 250 ppm a 500 ppm, en combinación con
superficie del diente durante más tiempo, su pastas dentales con flúor, son excelentes
uso inhibe la desmineralización del esmalte para prevenir caries dental del cemento.
y con ello la disminución de la caries dental
es significativa, en rangos que oscilan entre el Sellantes de fosas y fisuras
50% y el 70%. En la actualidad los más usados Los análisis de los datos, que confirman la dis-
son el DuraphatR, (22600 ppm como fluoru- minución de la caries dental de superficie lisa,
ro de sodio) y el Flúor protectorR (1000 ppm muestran que la proporción relativa de la ca-
ries dental en la superficie oclusal está aumen-
como difluorsilane). En combinación con pas-
tando. Algunos estudios indican que a los doce
tas dentales la inhibición de la caries dental
años de edad el 80% de los primeros molares
es del 38%.
permanentes presentes en la boca exhiben le-
siones clínicas activas. Estudios recientes de-
Elementos de liberación lenta: los modelos
muestran que el período crítico para que esto
propuestos varían entre membranas de co-
suceda es desde el momento de su aparición
polímeros, tabletas bio-adhesivas y bolas de
en la boca hasta el de su oclusión con el an-
vidrio que liberan un miligramo del ion, los
tagonista, un año después. Éste es el período
primeros durante 180 días consecutivos y los crítico para determinar si los sellantes de fo-
últimos hasta por dos años. Como elemento sas y fisuras están indicados o no. Las mismas
de liberación lenta se pueden considerar los observaciones son válidas para los segundos
ionómeros de vidrio y algunos compómeros. molares permanentes cuando éstos aparecen
Las posibilidades, bien de las membranas o en la boca alrededor de los diez años de vida.
de las bolas de vidrio, son excelentes, espe-
cialmente para ser utilizados en niños con Mecanismos de adherencia del sellante al
defectos físicos, mentales o emocionales. Los esmalte: adhesión se refiere a la atracción de
elementos de vidrio se pueden adherir a las moléculas diferentes, como las de la superficie
superficies bucales de los molares permanen- del esmalte y las de las resinas compuestas de
tes, éstos, al entrar en contacto con la saliva, se los sellantes. Cohesión se refiere a la atracción
disuelven lentamente, liberando el flúor en el de moléculas iguales, como cuando se usa un
medio ambiente bucal. soldador de punto para unir dos piezas de ace- 6
ro inoxidable.
Nota: en la actualidad se experimenta con ele- La adherencia depende de la atracción
Consideraciones

mentos de liberación lenta impregnados de molecular de las dos interfases, las cuales no
tetraciclina o clorhexidina, para ser puestos
generales

pueden estar separadas más de dos unidades


en bolsas periodontales de más de siete mi- Ångström. Las fuerzas de atracción pueden ser
límetros en pacientes con enfermedad perio- primarias (covalencia iónica) y secundarias
dontal destructiva crónica o en pacientes con (enlaces intermoleculares) o físicas y químicas.
periodontitis refractaria. La adherencia ideal depende de una superficie

111
atómicamente lisa, esto es imposible, dadas las de los materiales de este tipo, usados hoy
características del esmalte; en consecuencia, la en odontología, absorben agua.
adherencia se presenta cuando entre las irregu- • La irregularidad de la superficie del esmal-
laridades se aplica un líquido adhesivo que flu- te que dificulta el íntimo contacto con el
ya sobre la superficie. Esta condición se deno- adherente.
mina humedecimiento, propiedad que permite • Presencia de residuos orgánicos o burbu-
el contacto interfacial entre las dos superficies. jas de aire atrapadas en la interfase sellan-
El humedecimiento depende de: a. Baja te-esmalte.
viscosidad del adhesivo, b. Forma de las irre- • Condiciones a las cuales está sometido el
gularidades de la superficie, c. Ángulo de con- adhesivo en la boca.
tacto bajo.
El ángulo de contacto mide la facultad de Fuerzas masticatorias
un líquido para extenderse sobre una super- Coeficiente de expansión térmica
ficie. Si el ángulo de contacto es bajo, mejor La figura 6-15 ilustra las propiedades ideales
se da el humedecimiento de la superficie y, en de un sellante; la figura 6-16 ilustra los reque-
consecuencia, se facilita el enlace. Estos con- rimientos clínicos que sean garantía de éxito y
ceptos se ilustran en la figura 6-14. la figura 6-17 los factores que afectan un buen
enlace.
Factores intraorales que afectan
la adhesión sellante-esmalte Consideraciones prácticas: técnicamente es
un procedimiento sencillo, pero que requiere
• Propiedades físicas y químicas del esmal- ceñirse estrictamente a las recomendaciones
te. El hecho de encontrarse recubierto por del fabricante. La principal causa de fracaso es
una película orgánica dificulta la adhe- la contaminación con saliva en cualquier eta-
sión. pa de la técnica. Los estudios clínicos repor-
• El ambiente acuoso de la cavidad bucal y tados en la literatura, con retenciones hasta
el contenido de agua del esmalte. La adhe- por ocho años, reflejan la meticulosidad en el
sión requiere un ambiente seco y muchos aislamiento del campo operatorio.

Humedecimiento Adhesión Ángulo de contacto Ángulo de contacto grande

Humedecimiento
incompleto
Adherencia débil

Humedecimiento Adhesión Ángulo de contacto

6
Consideraciones
generales

Figuras 6-14. Ilustran la correlación existente


entre ángulo de contacto, humedecimiento y adherencia.

112
interfieren con la adherencia del sellante.
1. Leve expansión al polimerizar Algunas escuelas recomiendan pasta con
piedra pómez, pero su alta abrasividad
Poca contracción la contraindica. En su defecto, se puede
2. Además de enlace cohesión resistente usar pasta para profilaxis con abrasivos
3. Alta cohesión a fuerzas masticatorias plásticos de partícula esférica, óxido de
4. Resistencia a la abrasión zinc o bicarbonato de sodio, preparados
en agua estéril.
• Grabado meticuloso de las superficies que
5. Inerte se va a sellar. Si al lavar, después de gra-
6. Humedecimiento alto bado, el esmalte no presenta la apariencia
7. Baja viscosidad blanquecina de tiza se recomienda repetir
el procedimiento. Las características de la
8. Dispersión rápida
superficie del esmalte en algunas situacio-
9. Coeficiente de penetración ↑
nes clínicas exigen mayor tiempo que el
recomendado por el fabricante.
Figuras 6-15. Propiedades de los sellantes- • Lavar cuidadosamente el área grabada, mí-
Propiedades de un sellante ideal. No es fácil en- nimo durante treinta segundos. Algunas ca-
contrar un material que reúna, completamente, sas comerciales sugieren hasta un minuto.
todas estas cualidades. Secar cuidadosamente. Cuando no se usan
compresores sin aceite siempre existe el
peligro de contaminar la superficie graba-
1. Toxicidad baja da con cantidades microscópicas de aceite
2. Fácil manejo provenientes de los compresores industria-
3. Duración en boca > 3 años les. Esta contaminación interfiere, como es
obvio, con una buena adherencia.
4. Larga vida
• Ser cuidadoso al aplicar el sellante. No
5. Polimerización
usar cantidad excesiva, extenderlo con un
6. No retener bacterias ni alimentos
instrumento plástico o con una cucharilla
a todas las irregularidades oclusales y a sus
Figuras 6-16. Requerimientos clínicos. extensiones palatinas (molares superiores)
o vestibulares (molares inferiores). Visual-
mente determinar que no hayan quedado
1. Aplicación tópica de flúor previa burbujas de aire atrapadas en el sellante,
eliminarlas antes de polimerizar. Si se es-
2. Edad del diente
pera veinte segundos antes de polimerizar
3. Contaminación del diente
hay un mejor humedecimiento (mejor pe-
4. Profilaxis con pastas con glicerina y flúor netración del adhesivo en las irregularida-
5. Grabado insuficiente des del esmalte grabado).
6. Polimerización previa a la aplicación • Ajuste de la oclusión y planear citas de
control. Algunos investigadores sugieren
que el monitoreo de las superficies sella-
Figuras 6-17. Factores que afectan el enlace. das debe ser clínico y radiográfico, esto
Algunos factores que afectan un enlace estable último depende del nivel de riesgo del pa-
entre la superficie del esmalte y el sellante. 6
ciente, especialmente si existen dudas en
cuanto a la situación de caries dental por
Consideraciones

Cada paso en la técnica debajo de la superficie sellada. Los sellan-


generales

requiere cuidados especiales tes defectuosos deben ser reparados.


El tratamiento preventivo integral requie-
• Limpieza mecánica cuidadosa del diente re, en muchos pacientes, combinar los se-
que va a ser tratado. No se deben usar pas- llantes de fosas y fisuras con aplicaciones
tas de profilaxis con flúor o glicerina, pues tópicas de flúor. Si ambas técnicas se van

113
a realizar en la misma cita se debe hacer la nó, por los fabricantes, que la concentración
aplicación de flúor después de la del se- ideal para obtener el tipo de grabado deseado
llante, para que aquel no interfiera con la era con ácido fosfórico al 50%. Investigacio-
adhesión de éste. nes posteriores, utilizando diferentes ácidos,
Si se sospecha contaminación con saliva, como el ácido cítrico, diversos tiempos de
en cualquier paso del procedimiento, se aplicación y concentraciones variables permi-
debe empezar de nuevo. tieron determinar que la concentración ideal
• El uso de un agente de enlace antes de era la del ácido fosfórico al 37.5%, sin buffer,
aplicar el sellante es efectivo en aquellas pues con ella se obtenía la mayor cantidad de
situaciones en las que es difícil controlar cambios histológicos, con el mínimo de pérdi-
la contaminación de saliva, como es el caso da del contorno.
de los primeros y segundos molares perma-
nentes, en proceso de aparición en boca: Grabado tipo I: caracterizado porque la peri-
una vez grabado el esmalte se aplica una feria del prisma queda intacta, con pérdida de
capa del material de enlace, se polimeriza estructura en el interior, dando la impresión
y, a continuación, se pone el sellante. Algu- del cráter de un volcán.
nos investigadores consideran que se pue-
den polimerizar al mismo tiempo el agente Grabado tipo II: caracterizado por la pérdida
de enlace y el sellante. En situaciones clí- de estructura en la periferia del prisma, que-
nicas bien controladas es posible eliminar dando el centro intacto, dando la impresión de
la contaminación con saliva, por completo. pequeños montículos en un valle estrecho.
Con esta técnica aumenta la resistencia del
sellante a la tensión y, además, se disminu- Grabado tipo III: la superficie del esmalte
ye la microfiltración del material. queda llena de irregularidades, siendo imposi-
ble discernir alguna característica morfológica
Tipos de grabado ácido: cuando se aplica un especial.
ácido al esmalte se presentan dos fenómenos, En algunos casos es posible observar gra-
uno es la pérdida del contorno superficial, el bados del tipo I y II colindando.
grabado propiamente dicho, y otro, cambios
histológicos en el tejido tipo I, II y III, que per- Indicaciones de los sellantes de fisuras: la
miten la retención mecánica del adhesivo al te- simplicidad de la técnica y las demandas de un
jido (figura 6-18). Empíricamente se determi- público cada vez más exigente han dado como
resultado el que hoy se apliquen diariamente
Resina miles de sellantes de fosas y fisuras cuando no
Zona están indicados y el paciente no los requiere
grabada En términos biológicos es imposible hablar
10 μ de éxito o de fracaso en el 100% de los casos o
Poros (20 μ)
afirmar, categóricamente, que siempre se debe
Zona cualitativa
proceder de determinada manera, pues exis-
Poros (20 μ) ten las excepciones. Por ello se puede afirmar
Zona cuantitativa que, en términos generales, en la rutina diaria
de un consultorio particular o en un progra-
Esmalte ma de salud pública, es muy difícil encontrar
6 justificación para la utilización de sellantes de
fisuras en los primeros molares deciduos en
niños de tres años de edad.
Consideraciones

Dentina Inicialmente los sellantes de fosas y fisuras


generales

fueron diseñados para ser utilizados en todos


Figuras 6-18. Representación esquemática de los molares permanentes. Las investigaciones
los fenómenos que ocurren en la superficie del recientes han aportado información suficiente
esmalte, después de la aplicación de ácido fos- para comprender mejor el inicio y progreso
fórico al 37%. de una lesión en las superficies oclusales, lo

114
que permite ser más crítico en la selección de antagonista, un año en promedio; sin embar-
los casos que realmente justifican su uso. En go, en algunos programas de prevención en
salud pública, por los costos, no se debe in- los países escandinavos a los niños que llegan
corporar esta técnica como un procedimiento a esta edad crítica los revisan cada tres meses,
de rutina. en esta revisión les hacen una profilaxis profe-
Los sellantes de fosas y fisuras deben ser sional; de esa manera mantienen controlado el
puestos después de una cuidadosa evaluación acúmulo de las biomasas bacterianas, hacien-
y diagnóstico de la situación clínica. do innecesario los sellantes de fosas y fisuras
Segundos molares deciduos en oclusión en todos los casos. La economía en costos de
(niños de cuatro y medio años en adelante), esta medida ha permitido ampliar la cobertura
primeros molares permanentes en oclusión de los programas preventivos.
(niños de siete años y más), segundos molares Molares con superficies oclusales sanas,
permanentes en oclusión (preadolescentes, pero con múltiples lesiones proximales no de-
doce años en adelante) en pacientes libres de ben ser sellados.
caries, sin historia previa de la enfermedad y La posición en algunos países de Europa,
con buena higiene no requieren sellantes de como lo ilustra las políticas de la Sociedad Bri-
fosas y fisuras. tánica de Odontología Pediátrica, en cuanto a
Se debe recordar que a las edades arriba la selección de los dientes para ser sellados es
mencionadas ya los molares llevan en la boca la siguiente:
más de un año, y que el período crítico para
el desarrollo de la caries dental, en superficies • Niños y jóvenes con un cop(s) dos 2 o
oclusales, es desde su aparición en la boca has- más en la dentición decidua requieren
ta cuando hacen contacto con un antagonista, sellantes de fosas y fisuras en todos los
después de un año aproximadamente. sitios susceptibles, en la dentición perma-
En términos generales, la determinación nente.
para aplicar sellantes de fosas y fisuras en su- • Niños y jóvenes sin caries en la dentición
perficies sanas debe ser precedida por la eva- decidua no requieren, de manera rutina-
luación de los siguientes factores: A. Estado de ria, sellantes de fosas y fisuras en la den-
aparición en boca del diente. B. Higiene bucal tición permanente; se les debe hacer un
del paciente. C. Historia previa de actividad a monitoreo frecuente para evaluar cambios
la caries dental y número de dientes cariados en el estilo de vida o factores de riesgo.
al momento del examen. D. Hábitos dietéti- • Normalmente no se deben sellar los dien-
cos, especialmente consumo de azúcares en- tes deciduos.
tre comidas. E. Cooperación del paciente. F. • Si la anatomía de los molares se carac-
Morfología y características anatómicas del sis- teriza por la presencia de fosas y fisuras
tema de fisuras, presencia de fisuras accesorias muy profundas se pueden considerar los
y defectos oclusales. Las fisuras amplias, poco sellantes, por cuanto se trata de sitios po-
profundas, no requieren sellantes. tencialmente en peligro de ser afectados
Los primeros y segundos molares perma- por caries.
nentes son los dientes que requieren sellan- • Cuando lo sellantes están indicados se
tes con mayor frecuencia, luego los segundos deben poner tan pronto como un buen
molares deciduos. El cíngulo pronunciado de control de la contaminación con saliva sea
centrales y laterales permanentes, en pacien- posible.
tes con mala higiene bucal, debe ser maneja- • Si un diente no fue sellado dentro de los 6
do clínicamente como una fisura que requiere dos años siguientes a su aparición en la
sellante. Especialmente, por costos, en pro- boca no se debe sellar y, en su defecto, hay
Consideraciones

gramas de salud pública no se deben aplicar que hacer monitoreos frecuentes de los
generales

sellantes en las fisuras oclusales de los prime- factores de riesgo.


ros y segundos bicúspides. • En el caso de caries oclusal en un molar
El período crítico para la colocación de los permanente se aconseja sellar los otros
sellantes de fosas y fisuras es entre la aparición molares. Es beneficioso en cuanto a cos-
del molar en la boca hasta su oclusión con el tos.

115
• Ante la duda, por ejemplo, fisuras pigmen- dio ambiente externo, privados de su fuente
tadas confundibles con caries dental, se nutricional. Existen más posibilidades para
debe tomar radiografía de mordida para que este fenómeno ocurra cuando la lesión
confirmar el diagnóstico. Si la lesión se activa está confinada al esmalte.
encuentra confinada al esmalte se puede Es posible que una lesión activa no pro-
sellar y monitorear clínica y radiográfica- grese por debajo de un sellante intacto. Sin
mente, a intervalos prudenciales. embargo, como recomendación general, se
• Si no hay certeza en el diagnóstico de que puede decir que está contraindicada la coloca-
la lesión se encuentra confinada al esmalte ción de sellantes en lesiones oclusales activas,
se debe hacer una ameloplastia, si la lesión especialmente cuando se dispone de alternati-
se encuentra en dentina se debe restaurar vas con fundamentos científicos como lo son
con un sellante, siempre y cuando la ex- la combinación de las resinas preventivas en
tensión de la cavidad no sea muy amplia. las fosas afectadas y sellantes en el sistema in-
De lo contrario, hay que restaurar de ma- tacto restante de fisuras.
nera convencional.
Otras alternativas: aparte de los sellantes de
Los molares deciduos presentes en la boca en fosas y fisuras como método preventivo de la
niños de tres años de edad y menos, atendidos caries dental oclusal, se ha sugerido la utiliza-
bajo anestesia general por caries o síndrome ción de barnices y lacas con flúor y clorhexidi-
del biberón, deben ser sellados. Igual conside- na, bien sea solas o en combinación con timol;
ración debe hacerse para niños con cualquier sin embargo, su eficacia no es comparable con
tipo de incapacidad, por cuanto la presencia de la de los sellantes.
caries dental podría afectar su salud general. Desde hace algún tiempo se insiste en el
uso de los ionómeros de vidrio con flúor como
¿Se deben sellar fosas y fisuras material para el sellado de las fosas y fisuras.
con caries dental activa? Los resultados son alentadores, pero todavía
No. Sin embargo hay quienes lo sugieren y lo no es posible hacer una afirmación categórica.
hacen. Pero, para el manejo clínico de fosas La técnica de aplicación de los cementos de
y fisuras cuestionables, se han sugerido otras ionómeros de vidrio es aun más sensible que
estrategias. la de los sellantes.

Odontotomía profiláctica: eliminar, com- Consideraciones finales: la efectividad a lar-


pleta o parcialmente, las fisuras cuestiona- go plazo depende de la retención de los se-
bles con una fresa en forma de pera y res- llantes. La reducción de la caries dental varía
taurar posteriorteriormente, con resinas de un 36%, en algunos estudios, a 100% en
compuestas (resinas preventivas), cementos otros. Estudios clínicos bien diseñados, con
de ionómero de vidrio o sellantes de fisuras, un estricto control de la humedad, reportan
en aquella parte del sistema que no esté com- una retención del 28% del sellante hasta quin-
prometido (sano). ce años después de una sola aplicación. En
este estudio, el 31% de los primeros molares
Técnicas no invasivas: requieren la colabora- originalmente sellados fueron obturados.
ción del paciente. Esta técnica está basada en Desde el punto de vista de costo efectivi-
la remoción mecánica de la placa dento-bacte- dad, un sellante cuesta la mitad de lo que cos-
6 riana, por parte del profesional en su consul- taría hacer una superficie de amalgama, pero
torio o del paciente en el hogar. Es necesario no se debe olvidar que una técnica es preven-
evaluar, periódicamente, el progreso de la le- tiva de la lesión y la otra es reparativa. Para el
Consideraciones

sión antes de determinar si se puede colocar clínico y para el administrador en salud públi-
generales

el sellante. ca debe ser preocupante que la permanencia


Algunos investigadores han reportado que en la boca de las amalgamas y de los sellantes
cuando, deliberadamente, se sellan fosas y fi- colocados en las bocas de niños entre los cin-
suras con lesiones activas éstas se detienen al co y los ocho años de edad es, solamente, de
quedar los microorganismos aislados del me- dos años, en promedio.

116
La principal desventaja de los sellantes de Un prerequisito fundamental para que los
fosas y fisuras es que se requieren materiales depósitos bacterianos tengan potencial pato-
costosos, sofisticados, muy sensibles a la hu- génico es su grado de madurez.
medad y personal muy bien entrenado y cono- La meta de cualquier método de higiene
cedor de todos estos factores. bucal que utilice medios mecánicos (cepillado
Hace veinte años que se incorporó esta téc- dental, hilo dental, profilaxis profesional, etc.)
nica en la clínica odontológica; sin embargo, debe ser desorganizar, perturbar, no necesa-
hoy no existe un consenso clínico en cuanto riamente remover en su totalidad, estos depó-
a cuándo se debe poner un sellante y cuándo sitos. Desde el punto de vista microbiano cual-
no, porque, en última instancia, depende del quier interferencia en su compleja estructura
juicio clínico del odontólogo individual. organizativa puede ser suficiente para alterar
No se debe subestimar el problema del la glicólisis
costo-beneficio de esta técnica. Por lo tanto,
técnicas no invasivas de bajo costo, como las Cepillado dental: el cepillo de dientes es
profilaxis profesionales frecuentes individuali- utilizado por más del 90% de la población en
zadas, son una alternativa, que sola o en com- muchos países occidentales, en parte como re-
binación con los sellantes, ofrece excelentes sultado de un mercadeo agresivo. En prome-
posibilidades en la prevención moderna de la dio, las personas utilizan el cepillo de dientes
caries dental de las superficies oclusales. treinta segundos diariamente. Esta cantidad
de tiempo resulta en un cepillado cosmético,
Higiene bucal el cual deja, durante corto tiempo, una sensa-
ción agradable de limpieza.
El cepillado de los dientes terapéutico,
Higiene: del griego hygies = sano. “Parte de
profiláctico, encaminado a una remoción
la medicina que tiene por objeto la conserva-
apropiada de los depósitos dento-bacterianos,
ción de la salud y los medios de precaver las
requiere mucho tiempo, hasta diez minutos,
enfermedades: la limpieza es la primera regla
lo cual no es fácil de obtener en el acoso de la
de la higiene”.
vida diaria moderna.
Mucho antes de la era cristiana la higiene
El efecto del cepillado dental, no super-
bucal se practicaba como parte de los rituales
visado, el que se hace en el hogar de manera
religiosos y sus enseñanzas estaban orientadas
habitual, ha sido relacionado, por algunos in-
hacia la remoción de manchas y de restos ali-
vestigadores, con una disminución en el nú-
menticios adheridos a los dientes. mero de dientes cariados. Los resultados son
Hoy sabemos que caries dental y enferme- contradictorios, el proceso de la caries den-
dad periodontal son el resultado del acúmulo tal es crónico; en algunos pacientes el pro-
de biomasas bacterianas, preferencialmente greso de una mancha blanca a una cavidad
en sitios protegidos, no perturbados, como puede tomar muchos años. El cepillado no
lo son los depósitos supragingivales ubicados supervisado es más efectivo en las superficies
en el tercio gingival de las superficies lisas ex- lisas expuestas, de fácil limpieza, pero menos
puestas y los que están ubicados por debajo efectivo en las superficies oclusales y en las
de los puntos o facetas de contacto interproxi- superficies lisas proximales. Como conclu-
males, sitios donde se inician las lesiones clíni- sión de las investigaciones en este campo,
cas que caracterizan estas entidades. se puede decir que en términos generales el
Sin lugar a dudas, la higiene bucal es uno cepillado dental, como tal, tiene una relación 6
de los componentes más importantes en cual- muy limitada con la disminución de la caries
quier programa de prevención, sin olvidar que dental.
Consideraciones

existen pacientes que consumen azúcares en Los estudios que tratan de correlacionar
exceso, con pésima higiene bucal, sin eviden-
generales

cepillado dental supervisado con disminución


cia clínica de pérdida de minerales de la super- de la caries dental también demuestran que su
ficie del esmalte o señas de inflamación gingi- impacto es limitado. Es más importante el con-
val. Son pacientes cuyos depósitos bacterianos tenido de flúor que tienen las pastas dentales
no son cariogénicos o peridontopáticos. que se usan en la actualidad para explicar la

117
disminución de caries dental que se observa limpieza se pueden detectar cambios en el
en muchos países, desde hace veinte años. color y textura del esmalte.
• Permite establecer las bases para la evalua-
Uso del hilo dental: muchas personas usan ción clínica del grado de actividad de la
como parte de sus técnicas de higiene bucal el caries dental.
hilo dental. Se ha demostrado que bien usado • La remoción cuidadosa de cualquier de-
es efectivo para remover la placa dento-bac- pósito permite detener el proceso activo
teriana interproximal y, en consecuencia, en de las enfermedades, caries dental o en-
estas personas hay disminución de gingivitis fermedad.
proximal. Para que el hilo dental sea efectivo • Permite establecer los fundamentos para
en la reducción de la caries dental su técnica la educación del paciente.
debe ser meticulosa, de tal manera que permi-
ta su desplazamiento siguiendo la curvatura La remoción mecánica de la placa dento-bacte-
proximal de los dientes. El simple movimien- riana es más que un procedimiento de rutina,
to de arriba hacia abajo y viceversa no es su- es parte fundamental de la estrategia total de
ficiente. diagnóstico, tratamiento y mantenimiento de
la salud bucal del paciente.
Limpieza profesional de los dientes en re- El sistema educativo debe reorientarse
lación con caries dental: el modelo de Karls- hacia la formación de un odontólogo con
tad (Suecia), diseñado por Axelsson y Lindhe, mentalidad preventiva y no solamente restau-
incluyó consejería dietética, aplicación tópi- radora. El porcentaje de horas dedicado en
ca de flúor, instrucciones de higiene bucal y casi todos los currículos dentales a la preven-
limpieza profesional de los dientes cada dos ción es mínimo, comparado con el porcentaje
semanas. (Este modelo tomó como punto dedicado a la restauración. La remoción dia-
de partida los estudios previos de Löe, quien ria de los depósitos dento-bacterianos (me-
había demostrado que si se dejaba acumular diante el cepillado y el uso de hilo dental),
placa dento-bacteriana durante dos semanas, personal o profesional, debe mirarse como
sin higiene bucal, en un esmalte limpio, en tecnología apropiada para la prevención del
ese lapso aparecían los signos de una gingivitis inicio y progreso de la enfermedad periodon-
marginal crónica y manchas blancas cuando la tal y como tratamiento activo de lesiones que
placa dento-bacteriana era expuesta a enjua- todavía se encuentran en etapas subclínicas
gues de sacarosa frecuentes). Esta modalidad de la enfermedad.
de tratamiento preventivo permitió disminuir
el número de lesiones de tres por niño por Consejería dietética en
año a una por cada diez niños. La disminución la clínica odontológica
de nuevas lesiones fue evidente, no solamente La consejería dietética es parte importante
en superficies lisas sino también en superfi- del tratamiento preventivo de la caries dental,
cies oclusales e interproximales. Este tipo de pues el consumo exagerado y frecuente de
limpieza profesional demanda veinte minutos carbohidratos refinados es uno de los factores
por paciente. La meta de estos programas es etiológicos de la enfermedad. El odontólogo,
involucrar al paciente, mediante educación y como profesional de la salud, debe preocu-
motivación individual. parse por el bienestar general de sus pacien-
tes. Los hábitos relacionados con el consumo
6 ¿Se debe delegar la limpieza exagerado de sacarosa son causa de obesidad
profesional de los dientes? en muchos pacientes. Hoy, cerca del 45% de
Es práctica frecuente delegar este procedi- la población norteamericana es obesa, este
Consideraciones

miento de “rutina” en el personal auxiliar; sin es un problema creciente en muchos países


generales

embargo, cuando lo hace el odontólogo se del mundo. La obesidad precondiciona enfer-


pueden lograr varios propósitos: medades generales severas como la diabetes
y la enfermedad coronaria. La consejería die-
• Facilita el examen clínico de las superficies tética no puede limitarse a decirle a un niño
lisas y oclusales. A medida que se hace la que no consuma azúcares porque se le dañan

118
los dientes. A los padres se les debe hablar en sus padres acerca de la alimentación recibida
términos del deterioro general de la salud de por el niño durante la última semana. Requie-
su familia si se persiste en el uso, indiscrimi- re tiempo, una hora promedio para la entre-
nado y permanente, de carbohidratos como la vista, lo cual lo hace costoso. Depende de la
sacarosa. Es muy difícil cambiar, como adulto, memoria y honestidad del paciente y de la
los hábitos adquiridos durante los primeros habilidad del odontólogo para hacer un buen
años de vida. No existe ningún ser humano interrogatorio.
que desde el nacimiento no le gusten los dul-
ces. La sociedad de hoy usa azúcares en todas El registro de las veinticuatro horas: es una
sus formas para conmemorar cualquier evento modificación del anterior, cubre un lapso más
social y es el premio que se le da al niño por corto y, en consecuencia, no es representati-
su buen comportamiento donde el pediatra, el vo de los verdaderos hábitos dietéticos de la
odontólogo o en la escuela. (Los únicos seres familia o del paciente. Para que este tipo de
humanos que no pueden ingerir azúcares son información tenga validez es necesario repe-
quienes padecen intolerancia hereditaria a la tir el procedimiento varias veces, a diferentes
fructosa). intervalos.
Al hablar de consejería dietética es necesa-
rio considerar todos los factores que pueden Informe escrito: existen varias formas para
influir para modificar los hábitos alimenti- hacerlo. Una manera es solicitarle al paciente
cios de un individuo y su familia. Entre ellos o a sus padres un registro escrito, detallado,
se pueden enumerar las creencias religiosas, de lo que consumió durante tres días. Algunos
aspectos culturales, actitudes, normas y valo- clínicos recomiendan siete días.
res del individuo, localización geográfica, co-
nocimientos del ser humano en relación con Hora Viernes, 1º de mayo.
salud, la historia, la legislación, la economía, 6:00 am. Un biberón con leche y tres cucha-
la productividad del país, condiciones de vi- radas de azúcar o con agua de pa-
vienda, aspectos tecnológicos, psicológicos y nela y leche.
biológicos, papel del sexo y el influjo de todos 7:30 am. Una taza mediana de chocolate con
los medios de comunicación dedicados a la una cucharada de azúcar, media are-
promoción de productos ricos en azúcares. pa de maíz (tortilla), una porción
La consejería dietética no puede limitarse de queso blanco. O una taza con
al consumo de azúcares y sus efectos deleté- cereales azucarados. Dos galletas
reos sobre la salud general y bucal. Tan pre- saladas con mermelada de fresas.
ocupante como lo anterior son todos los pro- 10:00 am. Una naranja o dos caramelos o un
blemas asociados con la bulimia y la anorexia. helado dietético o una gaseosa.
12:00 m. Sopa de verduras o una porción de
Consejería individual arroz y una ración de fríjoles, dos
El uso racional de carbohidratos fermentables, porciones de plátano frito o un em-
especialmente la ingesta de sacarosa, debe ser paredado de queso en pan blanco,
componente del tratamiento preventivo de un vaso de leche, una porción de
nuestros pacientes. Por lo tanto, es necesario pasta de guayaba (guaba).
obtener detallada información acerca de los 2:00 pm. Un caramelo.
hábitos nutricionales del paciente y de los de 4:30 pm. Un vaso de limonada con dos cu-
su familia. El análisis de la dieta está encami- charadas de azúcar o una gaseosa 6
nado a determinar el peligro (potencial) cario- y dos galletas dulces o una porción
génico de los carbohidratos que se ingieren de papas fritas.
Consideraciones

diariamente. 6:00 pm. Un caramelo.


generales

Las técnicas más utilizadas para determi- 7:30 pm. Una porción de arroz, un huevo fri-
nar el consumo individual de alimentos son: to, una ración de carne o una sopa
de arroz o una salchicha con fríjo-
La historia dietética: este método consiste les, un pedazo de torta dulce, una
en una entrevista con el paciente niño o con gaseosa.

119
8:00 pm. Cepillada de dientes. leche y azúcar le den uno con agua para que
10:00 pm. Un tetero con leche, con dos cu- limpie la boca.
charadas de azúcar o de agua de El peligro en esta edad es caries de la niñez
panela o té. Se duerme con él. temprana, también llamada caries del biberón
o de la alimentación, es el resultado de dejar
Se explica a los padres que esto se debe ha- dormir al niño con un biberón preparado con
cer durante tres días consecutivos, preferen- leche y azúcar.
temente debe incluir un día de fin de sema-
na. Para que la información sea más exacta se Del final del primer año al tercer año de
debe explicar a los padres la precisión de la vida: durante esta época de la vida el niño
información: qué clase de pan emplea para los rehúsa ciertos alimentos, como manera de ir
emparedados, usa mantequilla o mayonesa definiendo su independencia. No se debe in-
o mermelada. Qué toma el niño entre comi- tentar sobrealimentar al niño por el peligro de
das, gaseosas dietéticas o normales, yogur, le- obesidad posterior.
che descremada, le incorpora azúcar, cuántas A partir del primer año, generalmente, el
cucharadas. Las verduras son cocinadas o al niño ingiere el mismo alimento que el resto
natural. Ser muy específico acerca de todo lo de la familia, posiblemente empieza a ingerir
consumido entre comidas. exceso de azúcares y grasas. El déficit nutri-
Toda la información obtenida es evaluada cional de esta edad es de hierro y vitamina
posteriormente con el paciente y con sus pa- D. El consumo de leche no debe exceder el
dres. Se debe enfatizar la importancia nociva medio litro; esta cantidad es suficiente para el
de la ingesta frecuente de carbohidratos fer- calcio requerido y evita el peligro de deficien-
mentables, no sólo en relación con la caries cia en hierro. Durante esta edad se empieza la
dental sino, también, con otros problemas ge- costumbre de dar dulces de todo tipo como
nerales de salud. muestra de afecto y como premio por el buen
Es necesario explicar que cada ingesta en comportamiento. Se debe inculcar en quienes
carbohidratos es seguida por la producción de cuidan los niños otras costumbres más salu-
ácidos que alteran la estructura del esmalte y dables y limitar los dulces a los días festivos,
que el tiempo requerido para que estos ácidos cuando los padres puedan supervisar la lim-
retornen a la normalidad es de treinta minu- pieza de los dientes inmediatamente se consu-
tos. En consecuencia, hay niños que mantie- me la golosina.
nen alrededor de sus dientes un medio ácido
durante varias horas. Edad preescolar (tres-seis años): esta edad
De acuerdo con la edad del niño se debe está caracterizada entre otros aspectos por un
hacer énfasis en los siguientes aspectos: aumento en la actividad física con fluctuacio-
nes en el deseo por los alimentos. También es
Primer año de vida: importancia de la ali- frecuente el que rehusen ciertas comidas. El
mentación materna (seno), especialmente du- mayor riesgo en esta edad es el de la caries
rante los primeros seis meses de vida. La leche dental, la obesidad y la malnutrición por exce-
materna es suficiente como fuente de ácido as- so o falta de alimentos adecuados. Se debe es-
córbico, lo cual elimina la necesidad de jugos timular en los niños el consumo de agua fres-
de frutas. ca después de los deportes en vez de bebidas
Si el niño empieza a ser alimentado con artificiales (gaseosas) con azúcar. A esta edad
6 biberón desde muy temprano, insistir en no ya los niños son adictos a la televisión y exigen
adicionar el contenido del biberón con azú- que sus padres les compren los productos con
car. Recomendar no endulzar el “pacificador”, la mejor imagen, generalmente los más ricos
Consideraciones

chupo o chupete (en Colombia). Cada país en azúcares. Los padres permisivos sucumben
generales

usa nombres diferentes. a las demandas de sus hijos.


Si por razones culturales, creencias, entre
otros, el biberón es adicionado con azúcar es Edad escolar (seis - doce años): el apetito
recomendable que el niño no se duerma con a esta edad es, a veces, desmesurado por el
él e idealmente que después del biberón con exceso de ejercicio. Hay una mayor indepen-

120
dencia de los padres, aumenta el influjo de los Enfermedades y medicación: es posible que
amigos, de la “barra”, la “pandilla”, el grupo. algunas enfermedades y algunos medicamen-
Disponen de algún dinero y pueden comprar tos, per se, aumenten el riesgo y estas personas
lo que deseen, especialmente dulces. Aumen- exhiban una mayor actividad de caries dental.
ta el peligro de la obesidad y quienes lo son se Pero, en términos generales, el mayor riesgo
aíslan del grupo por las bromas de sus amigos. para estas personas está relacionado con las
Entran en un círculo vicioso, comen desorde- modalidades de tratamientos y los cambios en
nadamente porque están solos mirando la te- el estilo de vida inherentes al paciente crónico
levisión y no salen porque están gordos. Du- hospitalizado. El paciente que debe permane-
rante esta época de la vida inician su aparición cer en la cama durante mucho tiempo, en el
en boca todos los dientes permanentes con hogar o en el hospital, puede llegar a diferen-
los riesgos inherentes al consumo exagerado tes grados de malnutrición por la dificultad
de azúcares. Se deben ofrecer alternativas para en obtener los nutrientes y fuentes de energía
las comidas a deshoras, como lo son palomitas requeridos.
de maíz, papas fritas, frutas frescas, y otros sus- Muchas de las medicinas complementarias
titutos comerciales bajos en azúcares. El papel al tratamiento de la dolencia principal son ricas
de los profesores de los colegios y escuelas es en sacarosa, por ejemplo, jarabes para la tos,
fundamental en la educación de los alumnos sedantes, preparaciones fibrosas para contra-
en esta edad. rrestar la constipación, jarabes para la fiebre,
algunos antibióticos, especialmente las pre-
Adolescencia: es la edad más complicada paraciones pediátricas. En los pacientes que
del ser humano. Aumenta la independencia guardan cama aumenta el consumo de líqui-
dos, muchas de las bebidas gaseosas, no die-
de los padres y la dependencia de los amigos
téticas, son ricas en sacarosa. Otra costumbre
y sus grupos. Hay desorden en la alimenta-
universal es el regalo de todo tipo de dulces y
ción ordinaria. Incrementa el consumo de
caramelos a los pacientes hospitalizados.
alimentos a deshoras ricos en azúcares, sal y
Algunas enfermedades requieren restric-
grasas. Los trastornos y desórdenes alimenti-
ciones dietéticas para el alivio de síntomas
cios son extremos, o la obesidad por su ex-
como la diarrea. El sustituto en dietas bajas en
ceso, o la anorexia nerviosa, especialmente
grasas y proteínas son los carbohidratos (en-
en mujeres, caracterizado por el rechazo de
tre ellos la sacarosa), esta situación aumenta
la alimentación. La mayor preocupación de
el riesgo a la caries dental.
los adolescentes es su aspecto, mientras se Otro cambio importante en el estilo de
preocupan por el peso corporal y lesiones en vida de estos pacientes es la delegación de su
piel, la apariencia de sus dientes, presencia aseo personal, incluyendo la limpieza de sus
de caries dental y mala higiene, carecen de dientes, en el personal de enfermería.
importancia. Cualquier cambio en el estilo En pacientes con desórdenes emocio-
de vida que trate de inculcarse a esta edad nales las drogas sedativas que se prescriben
debe estar encaminado hacia la autoestima y disminuyen la cantidad de saliva, con las con-
la buena apariencia física, no a la posibilidad secuencias ya descritas. Igual sucede con los
de caries dental por exceso de azúcares. El pacientes irradiados.
ejemplo del líder del grupo es más importan- El consumo compulsivo de carbohidra-
te que la consejería individual, el ejemplo del tos puede tener una explicación en pacientes
líder es imitado por todos. emocionalmente tensos. Los carbohidratos 6
favorecen la incorporación de triptofano y au-
Grupos, riesgo y caries dental mentan la producción de serotonina, sustan-
Consideraciones

relacionada con la dieta cias con propiedades sedativas que podrían


En toda sociedad existen grupos de personas
generales

relajar al paciente tenso.


especialmente susceptibles a diferentes enfer- El sustituto preferido por algunas perso-
medades, en el caso de la caries dental se ha nas que desean dejar el hábito del cigarrillo,
encontrado alta incidencia a la enfermedad en es mantener, en su boca, dulces de disolución
los siguientes casos: lenta, muchas veces durante todo el día.

121
Drogadictos: el abuso de drogas relajantes de que el obeso lo niegue, es obvio pensar que
puede aumentar el deseo por dulces y carame- su dieta es rica en sacarosa.
los, por las razones ya explicadas. El resultado
es el aumento en caries dental de superficie Consideraciones finales
lisa en estas personas. El odontólogo (estomatólogo) como parte del
equipo de salud debe ser consciente de la im-
Ocupación: algunas personas trabajan en la portancia de la evaluación y consejería acerca
industria de alimentos, ocupación que deman- de la dieta de sus pacientes en la prevención y
da muchas veces la comprobación de sabores. tratamiento de la caries dental. Pero no debe
Si la industria está relacionada con la elabo- perpetuar la idea de limitar la consejería die-
ración de productos ricos en carbohidratos, tética a la restricción de azúcares (sacarosa)
como galletas, dulces, bebidas gaseosas, el para el control de la caries dental olvidando
riesgo es mayor para estos trabajadores. que, también, su exceso está relacionado con
Cuando el trabajo no permite horarios re- problemas de obesidad, diabetes y accidentes
gulares para la alimentación aumenta el consu- cardiovasculares.
mo de dulces y caramelos, como manera de mi- La caries dental es una enfermedad cuya
tigar el hambre. Algunos ejemplos: celadores, etiología es compleja por la diversidad de
enfermeras durante los turnos de la noche, te- factores directa o indirectamente asociados
lefonistas, operadores de radio, conductores de con ella, todos modificables por cambios en
vehículos de transporte de carga y pasajeros. el estilo de vida del individuo o por altera-
En países productores de caña se observa ciones en el medio ambiente bucal. La con-
que los trabajadores en el campo, especial- sejería dietética es un elemento más que se
mente los niños, quienes tienen como hábito debe manejar acorde con las circunstancias
succionar la caña fresca, exhiben menos caries individuales.
que sus hermanos trabajadores en los sitios de
producción del azúcar refinada en todas sus Dentífricos (pastas dentales)
formas. Los azúcares naturales son menos ca- Término derivado del latín dens = diente, fri-
riogénicos que los refinados. Otro ejemplo es care = frotar.
el de la uva, las uvas pasas son más cariogénicas Los dentífricos se obtienen comercialmen-
que la uva natural y que la misma sacarosa. te en forma de pastas dentales, polvos, gelati-
nas, líquidos y un sistema a base de pistones
Embarazo: “Por cada bebé un diente” es un y émbolos que evita los problemas familiares
proverbio universal, sin sustentación actual. por el mal uso de tubos destapados y mal
Es cierto que algunas mujeres embarazadas utilizados. Inicialmente fueron concebidos
cambian sus hábitos de vida diaria; en algunas para ayudar en la limpieza de los dientes, es-
aumenta el deseo por alimentos específicos pecialmente las superficies expuestas, lisas y
como los dulces, en otras las náuseas y vómi- oclusales. Los usuarios se conformaban con
tos frecuentes interfieren con los hábitos de- su capacidad para remover algunas manchas y
seables de higiene bucal, ambas circunstancias con la sensación transitoria de frescura y lim-
aumentan el riesgo a la caries dental. pieza. La exitosa incorporación del flúor en
las pastas dentales demostró que eran útiles
Obesidad: son contradictorios los resultados para tal fin. Hoy se consiguen dentífricos con
obtenidos cuando se trata de usar la obesidad agentes antimicrobianos, agentes liberadores
6 para la predicción de caries dental. Es cierto de oxígeno, materiales anticálculos y aditivos
que algunos estudios muestran correlación po- desensibilizantes.
sitiva entre estas dos entidades, pero cuando
Consideraciones

se trata de incluir la dieta la asociación entre Componentes: los dentífricos son formula-
generales

los tres factores no es tan obvia. La obesidad ciones complejas cuyos ingredientes pueden
en muchos países es un reflejo de estilos de interactuar favorable o desfavorablemente
vida más sedentarios con excesos de alimen- desde el punto de vista de la biodisponibilidad
tos preparados para mezclar con agua o enla- del agente activo (flúor, clorhexidina, amonio,
tados con sacarosa como preservativo. A pesar sanguinarina).

122
Durante la década de los 60 aparecieron En la búsqueda de dentífricos con mayor
informes clínicos que demostraban la efecti- potencial cariostático que las formulaciones
vidad de fórmulas con monofluorofosfato de a base de fluoruro de estaño se han investi-
sodio (Na2PO3F) para disminuir el incremento gado compuestos a base de monofluorofos-
anual de la caries dental. Estas formulaciones fato de sodio, fluoruro de sodio y fluoruro
también utilizaron, exitosamente, diferentes de amonio.
sistemas abrasivos. Los abrasivos utilizados inicialmente con
Los dentífricos con fluoruro de sodio monofluorofosfato de sodio fueron el meta-
(NaF) y diferentes sistemas abrasivos son fosfato de sodio insoluble solo o en combina-
igualmente efectivos. Hoy se acepta, sin lugar ción con pequeñas cantidades de fosfato dicál-
a dudas, que los dentífricos con flúor son un cico. Los dentífricos con monofluorofosfato
medio práctico en el tratamiento preventivo de sodio son, además, compatibles con los
de la caries dental. siguientes sistemas abrasivos: alúmina hidra-
Los principales componentes de las pastas tada, carbonato de calcio y sílice.
dentales son: En su orden, el mayor grado de abrasi-
vidad lo exhiben el silicato de zirconium, la
• Abrasivos ................................ 20% - 50 % piedra pómez, el carbonato de calcio, siendo
• Humectantes .......................... 20% - 40 % el menos abrasivo el sistema del dihitrato de
• Agua ....................................... 20% - 35 % fosfato dicálcico.
• Estabilizadores ......................... 1% - 2 % El sistema abrasivo más utilizado en la ac-
• Detergentes .............................. 1% - 3 % tualidad es el de sílice (SiO2), por ser compa-
• Sabores ..................................... 1% - 2 % tible con el flúor y porque le permite al ma-
• Preservativos ........................0.05% - 0.5 % nufacturero la preparación de gelatinas trans-
• Quimioterapéuticos ............... 0.4% - 1 % parentes, mediante la manipulación del índice
de refracción del humectante.
Abrasivos: su función principal es la remo-
ción de manchas externas de la superficie del Humectantes: impiden la pérdida de agua y
diente. el endurecimiento en presencia del aire. Ade-
Los primeros abrasivos utilizados fueron más, contienen el abrasivo y el agente quimio-
sales de calcio como el fosfato de calcio, el car- terapéutico. Los humectantes más utilizados
bonato de calcio o mezclas de fosfato dicálcico son el glicerol, el sorbitol y el glicopropileno
y metafosfato de sodio insoluble. El fluoruro de (usado como sustituto del glicerol).
sodio reacciona de inmediato con el calcio de
los abrasivos formando fluoruro de Ca, com- Estabilizadores: impiden la separación de la
puesto incapaz de reaccionar con el esmalte. fase sólida de la líquida y le dan el carácter vis-
Posteriormente se utilizó fosfato de calcio coso (propiedades reológicas). Los estabiliza-
tratado con calor para hacerlo más compatible dores más frecuentes son coloides hidrofílicos
con el ion flúor presente como floruro de es- como la goma arábiga, la goma de Kara, coloi-
taño. Este fue el origen de las pastas dentales des de algas marinas, metilcelulosa y carboxil-
con fluoruro de estaño y pirofosfato de calcio metilcelulosa.
como abrasivo, utilizadas con algunas modifi-
caciones en la actualidad. Detergentes: son necesarios pues disminu-
Los investigadores de las casas comerciales yen la tensión superficial, penetran y desor-
productoras de pastas dentales siempre están ganizan depósitos acumulados, emulsifican 6
buscando sistemas abrasivos que sean más los depósitos removidos y ayudan a formar la
compatibles con los diferentes fluoruros. En espuma. Además de ser solubles en agua, fun-
Consideraciones

el caso del fluoruro de estaño otro abrasivo cionan bien en medios ácidos o alcalinos. Los
generales

efectivo es el metafosfato insoluble de sodio más utilizados son lauryl sulfato de sodio, lau-
(IMP) con 5% de fosfato dicálcico (DCP). Pos- ryl sulfoacetato de sodio, N lauryl sarcocinato
teriormente se utilizó el sistema fluoruro de de sodio (gardol). Este último tiene la propie-
estaño, con sílice como abrasivo, con resulta- dad de modificar el sabor de algunos de los
dos iniciales aceptables. ingredientes de los dentífricos. Su uso viene

123
en disminución por respuestas no deseables cos experimentalmente ensayados han sido la
en los tejidos blandos. vancomicina, la bacitracina, la eritromicina, la
La NASA desarrolló, para sus programas es- lincomicina, la espiromicina, la estreptomici-
paciales, un dentífrico sin detergentes que no na, etc. La incorporación de antibióticos, como
requiere ser expectorado; hoy, algunos hospi- elementos terapéuticos, en los dentífricos, no
tales lo utilizan en pacientes parapléjicos, cua- ha pasado del modelo experimental.
dripléjicos, con parálisis facial y enfisema.
Sustancias desensibilizadoras: la sensibili-
Preservativos: impiden la acción de bacterias dad de la dentina en pacientes de edad es un
y hongos sobre los humectantes y estabiliza- problema que afecta al 15% de la población.
dores. Los más utilizados son diclorofén, ben- Se han utilizado muchas sustancias buscando
zoatos, p-hidroxybenzoatos y formaldehídos. alivio para esta molesta situación, entre ellas
nitrato de potasio, nitrato de plata, cloruro de
Sabores: hoy se consiguen pastas dentales zinc, citrato de sodio, fluoruro de sodio, cloru-
con toda combinación de sabores, algunas ro de estroncio, formaldehído y glicerina, sin
tan agradables que los niños las pueden inge- que haya sido posible eliminar el problema en
rir como golosinas, con los peligros que ello la mayoría de los pacientes.
implica. El afán comercialista, además, las pre- “Sensodyne”® es una de las más popula-
senta con olores excitantes y colores atrayen- res, tiene cloruro de estroncio al 10% como
tes. Los sabores más usados son menta, yer- agente activo, glicerina 12%, sorbitol 12%,
babuena, anís, eucalipto, canela y variedad de agua 43%, tierra de diatomeas 15%. Para que
frutas. Además, la mayoría de los dentífricos el ion de estroncio permanezca libre no se le
contienen edulcorantes artificiales como la sa- incorporan a esta pasta dental carbonatos, fos-
carina (0.1 a 0.3%). fatos o magnesio. Sus promotores afirman que
En muchos países se incorpora clorofor- el estroncio, “uniones” bicoloidales y acciones
mo (1 a 3%) por la sensación de frescura que bloqueadoras, interrumpe la transmisión del
produce; sin embargo, está cuestionado por la estímulo. Es un producto útil y seguro en el
oficina de Administración de Drogas y Alimen- manejo del dolor y la hipersensibilidad de la
tos (FDA) en los Estados Unidos, pues podría dentina.
producir cáncer y daño hepático. Otros productos comerciales con resulta-
Algunos dentífricos contienen colorantes dos aceptables son Protect (ingrediente acti-
como el rojo de eritrosina, verdes, amarillos vo: citrato de sodio), Denquel (agente activo:
y azules. Ello los hace más atractivos para el nitrato de potasio), Hyperdent (ingrediente
consumidor, especialmente los niños. activo: flúor).

Agentes terapéuticos: la incorporación de Sustancias anti-cálculos: el ingrediente acti-


cualquier agente, con finalidades terapéuticas, vo más utilizado es el pirofosfato al 3.3%; sin
debe regirse por rígidas normas que garanti- embargo, algunas pastas dentales contienen
cen que no produce efectos nocivos en quie- cloruro de zinc o citrato de zinc Todas interfie-
nes los utilicen. ren con la incorporación del ion calcio, inhi-
biendo de esa manera el crecimiento del cristal
Antibióticos: el antibiótico que a manera de y la mineralización de los depósitos blandos.
ensayo se ha incorporado es la penicilina, tam- Impiden la formación de cálculos supragingi-
6 bién, con resultados contradictorios en cuanto vales más no los subgingivales. Su efecto prin-
a su capacidad de disminuir la caries dental. cipal es cosmético. Algunos contienen flúor,
La incorporación de antibióticos como por eso se aceptan como pastas dentales efec-
Consideraciones

la penicilina, tiene problemas: su uso tópico tivas para la disminución de la caries dental,
generales

prolongado puede originar alergias, pueden pero no para la enfermedad periodontal.


aparecer cepas resistentes a la penicilina, se Algunos manufactureros aseguran que sus
rompe el equilibrio ecológico, lo cual favorece productos poseen efectos antiplaca. Cualquier
el crecimiento de otras poblaciones microbia- dentífrico con sustancias abrasivas, usado con
nas como Candida albicans. Otros antibióti- un cepillo dental, disminuye más la placa den-

124
to-bacteriana si se le compara con un cepilla- ción de un copolímero del ácido maleico (Gan-
do dental solamente con agua. trez) aumenta la retención y disminuye la rata
de liberación del triclosán. La adición de citrato
Productos orgánicos y cosméticos: existe un de zinc le aumenta la acción antimicrobiana.
producto con el nombre comercial Barth® que Algunas investigaciones recientes permi-
contiene papaína, carbonato de calcio, aceites ten afirmar que dentífricos que contengan tri-
naturales de hierbabuena y algas marinas. closán y un copolímero como el Gantrez son
Los más populares, con fines cosméticos, efectivos en disminuir la formación de la placa
son el Pepsodent y Pearl Drops (su composi- dento-bacteriana supragingival y el sangrado
ción exacta no la revelan los fabricantes). gingival, sin causar alteraciones significativas
en la microflora de la saliva.
Agentes catiónicos: los agentes catiónicos, en
términos generales, son antimicrobianos más Comercialmente existen, entre muchas
potentes que los aniónicos. Ello se debe a su otras, las siguientes combinaciones:
propiedad de adherirse fácilmente a la superfi-
cie de la bacteria (carga negativa). Los agentes Golgate Paradent de la Colgate Palmolive:
catiónicos interactúan por igual con bacterias Triclosán 0.3%
Gram positivas y Gram negativas. Gantrez 2.0%
Los principales agentes catiónicos son la Flúor 0.24% NaF
clorhexidina, la alexidina, el cloruro de cetil- Sílice (abrasivo)
piridio, el extracto de sanguinarina y algunos
iones metálicos. Algunos de ellos ya han sido Dentosal de la Procter y Gamble:
incorporados en pastas dentales, i.e. sanguina- Triclosán 0.3%
rina y clorhexidina. Pirofosfatos solubles 5.0%
Flúor 0.32%
Fluoruros: algunos dentífricos con fluoruros Sílice (abrasivo)
están aceptados por organismos internaciona-
les como el Consejo en Terapéutica Dental de Pepsodent Gum Health de la Unilever:
la Asociación Dental Americana como agentes Triclosán 0.2%
terapéuticos, con acción protectora limitada Citrato de zinc 0.5%
contra la caries dental. Flúor 1.20% MFP
Comercialmente se obtienen dentífricos Alúmina (abrasivo)
con fluoruro de sodio, fluoruro de estaño,
monofluorofosfato de sodio (MFP) e hidro- Bicarbonato de sodio: se incorpora bicar-
fluoruro aminado orgánico. bonato de sodio en dentífricos por su acción
neutralizadora de los iones de hidrógeno, pro-
Agentes no iónicos: el triclosán es un antimi- ducidos por la fermentación bacteriana de los
crobiano no iónico con propiedades hidrofó- carbohidratos.
bicas e hidrofílicas, compatible con sustancias La concentración del bicarbonato de sodio
tensoactivas como el sulfato de lauryl sódico y es 65%, algunos productos contienen 1.100
otros componentes de los dentífricos. Se utiliza ppm de flúor.
en muchos productos para el hogar como des- El bicarbonato tiene la propiedad de au-
odorantes, jabones y polvo para el cuerpo. Tie- mentar el pH de la saliva, creando, de esta ma-
ne afinidad por algunas superficies de la cavi- nera, un ambiente hostil para el crecimiento 6
dad oral y actividad prolongada (sustantividad). de bacterias acidúricas.
Es efectivo contra gérmenes Gram positivos, A continuación se enumeran algunos pro-
Consideraciones

Gram negativos y hongos. Su mecanismo de ac- ductos comerciales y el efecto que sus produc-
generales

ción está relacionado con la capacidad que tie- tores, dicen, poseen.
ne para interferir con el transporte a través de
la membrana celular. Se cree que la porción hi- Previenen la caries dental:
drofóbica del triclosán se adsorbe a la porción Aim * Colgate Tartar Control *
lipídica de la membrana celular. La incorpora- Aqua Fresh * Crest *

125
Close-Up Crest Tartar Control * da ingerirse se recomienda enjuagarse la boca
Colgate MFP * Gleem después del cepillado dental.
Sensodyne F * Ultra Brite Las posibilidades terapéuticas del flúor son
múltiples y su mecanismo de acción depende
Retardan la formación de cálculos: de factores como concentración del ion flúor
Colgate TC en la preparación, frecuencia y modo de apli-
Close Up TC cación, tipo de sal (fluoruro de sodio, fluoruro
Crest TC de calcio, monofluorofosfato de sodio acidu-
Prevent AT lado, fluoruro de estaño) y biodisponibilidad.
Los dentífricos permiten la aplicación tópica
Disminuyen la sensibilidad de la dentina: de flúor en bajas concentraciones, varias ve-
Promise * ces al día, lo cual permite afirmar que quienes
Protect * usen las pastas dentales de esta manera ten-
Sensodyne* drán iones de flúor en la interfase placa dental
Thermodent y superficie externa del diente o en el interior
de la lesión, como fluoruro de calcio.
Blanquean los dientes:
Close Up Pepsodent En las pastas dentales el flúor actúa
Kolynos Topol en la hidroxiapatita del esmalte:
Listerine Ultra Brite • Disminuyendo su solubilidad
Pearl Drops • Mejorando su cristalinidad
• Remineralizando (restituyendo minerales
perdidos)
Para la enfermedad de las encías:
Chloresium Dentagard
En las bacterias como:
Dental Care Shane
• Inhibidor enzimático
• Bacteriostático de la flora cariogénica
Combaten la placa:
Aim Aqua Fresh
Además actúa en la superficie del esmalte:
Check Up Colgate
• Desprendiendo proteínas y bacterias
Crest Dentagard
• Bajando la energía libre superficial
Peak Viadent
Finalmente, alterando
Consideraciones generales acerca de los la morfología del diente
dentífricos: algunos de los componentes de
los dentífricos tienen como función aumen- Conclusiones generales
tarles su vida útil. El humectante evita que se La odontología moderna posee el conoci-
reseque rápidamente. Los estabilizadores evi- miento y la tecnología suficientes para erra-
tan la dispersión y separación de los diferentes dicar la caries dental y la enfermedad perio-
componentes. La contaminación bacteriana es dontal en el paciente individual altamente
controlada con distintos preservativos. motivado, pero carece de los medios para
La cantidad de dentífrico usado por el pú- hacerlo, con el mismo grado de eficacia, en
blico, en general, es de un gramo, cuyo conte- toda la comunidad.
nido en flúor es 1.000 a 1.500 ppm. Es cierto que la caries dental ha disminui-
6
En general, los niños entre dos y cuatro do en muchos países del mundo, especialmen-
años de edad ingieren una tercera parte de la te en la población infantil, también es eviden-
Consideraciones

cantidad de pasta dental puesta en el cepillo te que la enfermedad periodontal, que afecta
de dientes. Recientemente se ha empezado la
generales

al 95% de la población, no se manifiesta con


comercialización de pastas dentales con dosis iguales niveles de severidad en quienes la pa-
pediátricas de flúor, cuyos contenidos oscilan decen y también es indiscutible que el número
entre 250 ppm y 500 ppm. Para disminuir la de edéntulos disminuye en las sociedades eco-
cantidad de residuos de pasta dental que pue- nómica y culturalmente más avanzadas.

126
Sin embargo, el 25% de la población pade- de la enfermedad, terapia más intensa, ayudas
ce el 80% de los problemas de salud. terapéuticas aplicadas por el profesional, no
Los avances tecnológicos y científicos se delegables, como el uso de antibióticos y otras
presentan con tal celeridad que cuando se sustancias antimicrobianas.
hace la difusión de un nuevo equipo o con- Para el estudioso de esta área del conoci-
cepto ya es obsoleto. La comunidad científica miento el futuro es un desafío estimulante y
es incapaz de mantenerse al día. En algunos prometedor que, con certeza, redundará en el
países existe más interés por la prevención a bienestar de nuestras comunidades.
bajo costo que por el tratamiento oneroso,
además están haciendo una reevaluación de LECTURAS RECOMENDADAS
la tecnología del tratamiento existente con el
propósito de remplazarla por una más apro- Aasenden R, Peebles TC. Effects of fluoride
piada y menos costosa. supplementation from birth on human
Los países con mayores índices en la dis- deciduos and permanent teeth. Arch Oral
minución de la caries dental, a partir de la Biol. 1974; 19: 321-6.
década del 70, tienen una característica en co- Axelsson P, Lindhe J, Nystrom B. On the pre-
mún, la atención en salud dental es integral vention of caries and periodontal disease.
y se inicia desde el momento de la aparición Result of a 15-year-longitudinal study in
de los dientes en la boca, a los seis meses de adults. J Clin Periodontol. 1991; 18: 182-
edad. En algunos países lo hacen antes. 9.
La investigación de la caries dental de los Backer Dirks O. Posteruptive changes in den-
últimos años se ha caracterizado por intentos tal enamel. J Den Res. 1966; 45: 503-11.
en ajustar el conocimiento existente con el Backer Dirks O. Posteruptive changes in den-
desarrollo de tecnología preventiva simplifi- tal enamel. J Dent Res. 1966; 45: 503-11.
cada y técnica de tratamiento tempranas, no Backer Dirks O. The benefits of water fluo-
invasivas. ridation. Caries Res. 1974; 8 (suppl. 1):
La cariología y la periodontología en el 2-15.
contexto más amplio del concepto de infec- Beltrán-Aguilar ED, Goldstein JW, Lock-
ciones de origen dento-bacteriano tiene que wood SA. Fluoride varnishes. A review of
ser más que un ejercicio teórico y académico, their clinical use, cariostatic mechanism,
debe ser parte del conocimiento requerido efficacy and safety. J Am Dent Assoc. 2000;
para el manejo clínico adecuado de dichas en- 131: 589-596.
fermedades a nivel individual y comunitario. Birkhed D. Bahavioural aspects of dietary
No es temerario afirmar que para el 70% habits and dental caries. Caries Res. 1990;
de la población, en cualquier país del mundo, 24 (suppl 1): 27-35.
se puede recurrir a tecnología simplificada, Bowden GHW. Effects of fluoride on the mi-
de bajo costo, delegable, no invasiva, como lo crobial ecology of dental plaque. J Den
son las técnicas adecuadas de higiene bucal, Res. 1990; 69 (Special Issue): 653-9.
las técnicas de cepillado dental o cualquier Bruun C, Givskov H. Formation of CaF2 on
sustituto que permita frotarse los dientes con sound enamel and caries like enamel le-
un trozo de tela enrollado en el dedo índice, sions after different forms of fluoride ap-
uso racional de carbohidratos, enjuagues vigo- plication in vitro. Caries Res. 1991; 25:
rosos con agua e, idealmente, cremas o pastas 96-100.
dentales con flúor para el control y la preven- Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. 6
ción de la caries dental y de la enfermedad Dental plaque and caries on occlusal sur-
periodontal. faces of first permanenent molars in rela-
Consideraciones

El desafío para clínicos y científicos lo tion to stage of eruption. J Den Res. 1989;
generales

constituye el 30% de la población, la desprote- 68: 773-79.


gida, sin recursos económicos y, posiblemen- Dolles OK, Gjermo P. Caries increment
te, los enfermos más severos, con caries dental and gingival status during 2 year’s use of
o con enfermedad periodontal avanzada. Son chlorhexidine and fluoride containing den-
los que requieren diagnóstico bacteriológico tifrice. Scand J Dent Res. 1980; 88: 22-7.

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6
Consideraciones
generales

129
7
7
Características clínicas

Característ. clínicas
de la caries dental
de la caries dental
Manejo clínico en el niño y en el adolescente

Alfonso Escobar R.

INTRODUCCIÓN • Depende de la presencia de bacterias


como S. mutans, componente importante
El término caries viene del vocablo latino ro- de la placa dento-bacteriana y de la sacaro-
ten que quiere decir “podrido”. También se sa de la dieta. (Ambos elementos son nece-
“pudren” las ramas de un árbol y los huesos, sarios, pero no suficientes para explicar la
en consecuencia, pueden ser afectados por “ca- enfermedad).
ries”. Al hablar de los dientes el término correc- • Ocasionalmente se detiene.
to es caries dental, no simplemente caries. • Afecta el esmalte, el cemento y la dentina.
La caries dental afecta al ser humano mien-
tras tenga dientes en la cavidad bucal, algunas Los signos de la enfermedad se pueden orga-
de sus características son las siguientes: nizar de manera progresiva, iniciando con la
pérdida de minerales que ocurre a nivel ultra-
• Es una enfermedad crónica de progreso estructural, hasta llegar a la destrucción total
lento. del diente (figura 7-1).
• No es auto limitante y en la ausencia de La caries dental es una enfermedad mul-
tratamiento puede destruir el diente afec- tifactorial en la que intervienen muchos ele-
tado. mentos, unos son del medio ambiente interno

Destrucción total
Evidencia Compromiso pulpar
Nivel Rx y clínica
clínico Cavidad en dentina sin sintomatología
Cavidad en esmalte

Sub. clínico Mancha blanca

Evidencia histológica
Examen microscópico
SANO Destrucción
Severidad de la enfermedad
Remineralización Desmineralización

Modificado de: Koch G. y Poulsen S, 2001.

Figura 7-1. Definición de caries dental de acuerdo con los síntomas. Al investigador le interesan los
cambios histológicos antes de la aparición de la mancha blanca, (donde señala la flecha). El clínico
está interesado en las lesiones clínicamente obvias. El epidemiólogo analiza el pasado de la enfer-
medad contando dientes cariados (C), oburados (O) y perdidos (P), COP (D).

131
7
como la saliva, la acumulación localizada de sostienen algunos educadores dentales, que
Característ. clínicas
de la caries dental

bacterias sobre la superficie del diente y com- la caries dental es una enfermedad del pasa-
ponentes de la dieta como los azúcares; otros do y que nos aproximamos a una generación
del medio ambiente externo como las condi- de niños completamente libres de la enfer-
ciones socioeconómicas, los aspectos cultu- medad.
rales y el estilo de vida. Por ello se considera En realidad, el progreso de la enfermedad
que la caries dental es una enfermedad bioso- ha disminuido y las superficies más afectadas
cial. Es una enfermedad compleja, el esquema son las oclusales en jóvenes y en adolescentes.
simplista de hace algunos años: bacterias + Casi no se ven lesiones cavitadas en las super-
dientes + azúcares = caries dental no es vá- ficies lisas del esmalte. Sin embargo, en la so-
lido en la actualidad. Muchos niños albergan ciedad actual se pueden distinguir dos grupos
S. mutans, otros consumen exceso de carbo- de población altamente vulnerables:
hidratos y no, necesariamente, exhiben signos
clínicos de la enfermedad. • Niños menores de tres años afectados por
la “caries dental de la niñez temprana”,
Definición también conocida con los nombres de “ca-
“La caries dental es una enfermedad localiza- ries de la alimentación”, “caries del bibe-
da en las superficies duras del diente, de natu- rón” y “caries rampante”.
raleza infecciosa, caracterizada por la pérdida • Personas mayores de 55 años con caries
de minerales causada por la acción intermi- del cemento o caries dental radicular.
tente de ácidos orgánicos, resultantes del me-
tabolismo bacteriano de los carbohidratos de A continuación se enumeran las principales ra-
la dieta”. zones para explicar la disminución de la caries
dental:
Disminución de la caries dental
Es cierto que la caries dental ha disminuido • Aumento en el recurso humano odonto-
en muchos países del mundo: Estados Uni- lógico.
dos, Canadá, Noruega, Suecia, Dinamarca y • Enfoque preventivo.
Holanda. En términos generales se puede • Cambios en los criterios de diagnóstico.
afirmar que el 50% de los niños a los doce • Uso generalizado de antibióticos.
años de edad, en alguno de esos países, no • Aspectos inmunológicos.
tienen caries dental (figura 7-2). Sin embar- • Cambios y modificaciones dietéticas.
go, no se puede afirmar, como erróneamente • Educación en y para la salud.
• Uso generalizado de fluoruros.
Caries - Edad 12 años
10 DEN La mayoría de los investigadores coinciden en
señalar que posiblemente el flúor es el factor
8 IRE FIN
AUS número uno. Las opciones al alcance del pú-
6 blico son múltiples, el flúor se vende en pasti-
SWE
4 USA WHO llas, pastas dentales, gelatinas, soluciones para
enjuagues. Las pastas dentales que garantizan
2 Objetivo concentraciones bajas y frecuentes en el me-
0 dio ambiente bucal han comprobado su ma-
1960 1980 2000 yor efectividad.
años Es necesario recordar que el 25% de la
población acumula el 80% de los problemas
Modificado de: "Dental Caries: Disease in Decline",
Moss S. 1985). Fuente: WHO/FDI
odontológicos, especialmente caries dental.
Generalmente, son personas de bajos recur-
Figura 7-2. Disminución de la caries dental en sos económicos, sin educación ni trabajo, en
algunos países del mundo en la dentición per- las cuales las medidas generales de prevención
manente en niños de 12 años de edad. (En in- como higiene bucal, fluoruros y uso racional
glés en el original. de carbohidratos no funcionan.

132
7
Enfoque conceptual acerca del Hoy es un error no incluir la mancha blan-

Característ. clínicas
de la caries dental
tratamiento de la caries dental ca en el diagnóstico de caries dental: la
El diagnóstico de la enfermedad caries den- evidencia acumulada en la literatura permite
tal, (ver el capítulo correspondiente), antes concluir que al no hacerlo se está diagnosti-
de la aparición de la primera evidencia clí- cando como sano a un 25% de la población
nica, la mancha blanca, tiene repercusiones que, realmente, está enferma.
en la forma como se enfoque su prevención La figura 7-3 ilustra como se pueden llevar
y tratamiento. Hoy, el énfasis está en la inter- estos conceptos a la actividad clínica:
vención temprana con técnicas no invasivas
orientadas a la inactivación del proceso, sola- 1. Cuando existe equilibrio entre los fenóme-
mente cuando esto no es posible se recurre nos de remineralización y desmineraliza-
a las denominadas “técnicas restauradoras ción no se requiere tratamiento activo,
atraumáticas”. “NRTA”.
En la actualidad el clínico tiene tres op- 2. Cuando existe pérdida de minerales a un
ciones: nivel sub-clínico o ya se evidencia la man-
cha blanca está recomendado el trata-
1. Procedimientos orientados a evitar la ini- miento preventivo, “RTP”.
ciación de la enfermedad. (Prevención pri- 3. Cuando ya hay evidencia de lesiones cavi-
maria). tadas en esmalte o en dentina están reco-
2. Procedimientos orientados a evitar que la mendados el tratamiento preventivo y
lesión cavitada progrese hasta comprome- el tratamiento restaurador, “RTP”+ “TR”.
ter el órgano dentino-pulpar. (Prevención
secundaria). Técnicas interceptivas y
3. Tratamiento pulpar o extracción del dien- restauradoras de la caries dental
te afectado para evitar la extensión de la
infección a otras partes del organismo. ¿Cómo inactivar una mancha blanca? o
(Prevención terciaria). ¿cómo evitar que la mancha blanca progrese
a una lesión cavitada en el esmalte?. Cuando
Existe una confusión peligrosa de términos se trata de una superficie lisa la manera más
en el manejo clínico de la caries dental. Trata- sencilla de hacerlo es mediante la remoción,
miento, para la mayoría de los clínicos, signi- mecánica, profesional, de los acúmulos de pla-
fica odontología restauradora o endodoncia, ca dento-bacteriana y enseñanza, al paciente,
que son los niveles dos y tres de la preven- de técnicas que diariamente le permitan con-
ción. Se reserva el término de prevención trolar la formación de nuevos depósitos den-
para aquellas medidas que buscan evitar las to-bacterianos.
manifestaciones clínicas visibles de la enfer- El mismo procedimiento permite inactivar
medad: la mancha blanca o la lesión cavita- una lesión cavitada en esmalte.
da del esmalte. Algunas veces se ignora que En el caso de fisuras profundas en las su-
un paciente aparentemente sano (porque no perficies oclusales están indicados los sellan-
tiene cavidades clínicamente visibles), puede tes de fosas y fisuras.
estar afectado por la enfermedad como lo evi- Diversos compuestos del flúor aplicados
denciaría cualquier prueba diagnóstica que tópicamente, de manera frecuente, evitan que
permita detectar cambios ultra estructurales la mancha blanca progrese a cavidad o permi-
en el esmalte. ten inactivarlas cuando ya existen.
La implicación clínica de este concepto es Las cavidades en dentina sin compromiso
que cuando se usan técnicas de prevención pulpar pueden ser inactivadas con materiales
del nivel primario, como las aplicaciones tó- dentales que liberen flúor, como los cemen-
picas de flúor, en realidad es un “tratamien- tos de ionómero de vidrio. En niños muy pe-
to preventivo”. No se puede clasificar como queños es necesario remover los depósitos
“sano” a todo paciente que, en el momento dento-bacterianos y los restos alimenticios
del examen, no tenga lesiones clínicamente de la cavidad, a continuación se sellan con
visibles en sus dientes. el cemento.

133
7
Nivel C4
Característ. clínicas
de la caries dental

Cavidad en RTP + TR
enfermedad dentina, con
compromiso
pulpar
Cavidad en dentina,
sin compromiso pulpar C3

Cavidad en esmalte C2
Declarado “sano” Mancha blanca y superficie intacta
C1 RTP

Pérdida de minerales sólo detectable


Pero está enfermo con ayudas DX, FOTI, ECM, QLF

Sano verdadero Equilibrio


NRTA
Desmineralización Remineralización

RTP: requiere tratamiento preventivo. TR: tratamiento restaurador. NRTA: no requiere tratamiento

Modificado de: NB. Pitts. 1991

Figura 7-3. Toma de decisiones de tratamiento preventivo de la caries dental basada en el diagnós-
tico real de la enfermedad, no en la lesión cavitada en dentina, C3. Muchos pacientes declarados
sanos en realidad están enfermos.

B. ¿Cuál es el criterio clínico adecuado para var con higiene bucal; las de fosas y fisuras
determinar el tipo de lesión que requiere con el uso de sellantes, preferencialmente
tratamiento interceptivo y el que requiere los que liberan el ion flúor; las lesiones
tratamiento restaurador?. La manera más proximales son más difíciles de inactivar y,
sencilla de resolver el problema es proceder, en consecuencia, la restauración con téc-
ante la duda, con el uso de técnicas restaura- nicas conservadoras es lo más indicado.
doras. Lo correcto es analizar los siguientes • ¿Cuánto dura una restauración, especial-
factores antes de tomar cualquier decisión: mente las de clase II, en la boca de un niño
pequeño? Muy poco. Además, al hacer la
• La presencia de bio-película por encima de preparación cavitaria se puede destruir te-
una lesión de caries dental es señal casi in- jido sano. La decisión de si se restaura o se
equívoca de que se trata de un proceso en previene tiene que ver con la prevalencia
progreso. de caries dental en la población. Si la pre-
• En lesiones clínicas de fácil acceso hay que valencia es baja existe el peligro de que el
determinar si hay evidencia de que éstas valor predictivo dé un diagnóstico positivo
se encuentran detenidas; en este caso no sea bajo y, en consecuencia, se aumenta el
es necesario restaurar a no ser que exis- riesgo de tratamientos innecesarios.
tan razones de orden estético. Las lesiones
proximales de progreso lento se pueden Clasificación de la caries dental
evaluar de manera periódica con radio- Existen muchas maneras para clasificar la ca-
grafías de mordida, antes de decidirse por ries dental. En este texto sólo se hace referen-
técnicas invasivas restauradoras. cia a aquellas clasificaciones con relevancia
• La velocidad del progreso de la lesión ha clínica directa.
disminuido, en términos generales. Es va-
riable de individuo a individuo y de super- I. Desde el punto de vista de actividad: la
ficie dental a superficie dental. Las lesio- caries dental, tanto en el esmalte como en la
nes de superficie lisa de fácil acceso para el dentina, puede ser activa o inactiva. Ambas po-
clínico y para el paciente se pueden inacti- seen características clínicas e histológicas que

134
7
permiten diferenciarlas, tal como se describirá A la inspección visual la superficie de un

Característ. clínicas
de la caries dental
más adelante, al igual que los procedimientos esmalte sano es de color blanco brillante, liso,
clínicos para inactivarlas. firme. Con una lupa de poco aumento se pue-
den observar algunas irregularidades estructu-
II. Desde el punto de vista de localización rales, (figura 7-5).
y manifestación clínica. Estos parámetros La estructura básica del esmalte la cons-
permiten identificar las siguientes lesiones tituyen los cristales de hidroxiapatita, densa-
clínicas: mente organizados, lo que da la apariencia de
vidrio translúcido. El color amarillo se lo da
1. De superficie lisa la dentina subyacente, que brilla a través del
2. De fosas y fisuras esmalte. Cada cristal está separado del vecino
3. Radicular
4. Lesiones mixtas: superficie lisa con exten-
sión oclusal
5. Caries dental de la niñez temprana o sín-
drome del biberón
6. Caries dental rampante
7. Caries dental de la adolescencia
Ver figura 7-4
8. Caries dental radicular o del cemento

III. Desde el punto de vista de la severidad,


con fines de diagnóstico y registro epide-
miológico.

0 Sano Figura 7-4. Caries dental de la niñez temprana.


Los laterales superiores están totalmente des-
Caries dental activa: truidos por la enfermedad.
C1 mancha blanca
C2 cavidad en esmalte
C3 cavidad en dentina, sin compromiso
pulpar
C4 cavidad en dentina, con compromiso
pulpar

Caries dental inactiva:


D1 mancha blanca brillante, superficie intacta
D2 micro cavidad en el esmalte
D3 cavidad en detenida en dentina

Nota: esta última clasificación de la caries den-


tal es la utilizada en las clínicas de la Facultad
de Odontología del Instituto de Ciencias de la
Salud, CES, Medellín-Colombia
A continuación se describen los criterios
utilizados para definir cada uno de los niveles
identificados en la clasificación anterior (III). Figura 7-5. Apariencia de la superficie vestibular
del esmalte de un central superior permanente.
O-Esmalte sano Observe las “perikimata” y la ubicación de va-
En la superficie limpia del esmalte se obser- rias “lamelas” del esmalte. Técnica de impresión
van las “perikimatas”, expresión externa de los del esmalte con posterioridad a una profilaxis
procesos de Tomes. con pastas abrasivas.

135
7
por un espacio microscópico intercristalino puede ver sin necesidad de secar la superficie
Característ. clínicas
de la caries dental

lleno de agua y material orgánico. Esta organi- del diente. La mancha blanca representa una
zación es importante para entender el proceso lesión activa no cavitada en la superficie lisa
inicial de la caries dental y el grabado ácido del esmalte.
del esmalte. La acción de los diferentes ácidos En la figura 7-7 se ilustran los cambios que
en el esmalte remueve o disuelve la fase mine- ocurren desde el inicio de la mancha blanca
ral de los cristales. El esmalte desmineralizado hasta la lesión “erosiva” del esmalte.
es más poroso, circunstancia que sirve como
indicador fiel de la más mínima pérdida de mi- Implicación clínica: para detectar la man-
nerales de su superficie. cha blanca es necesario hacer una buena pro-
filaxis, secar muy bien el diente e iluminar
Implicación clínica del concepto anterior: adecuadamente. Se recomienda, para una
tener en cuenta los siguientes valores, el ín-
dice de refracción a la luz de los cristales de
hidroxiapatita es 1.62, casi igual a la de la so-
lución acuosa. El índice de refracción del agua
es 1.33, esta circunstancia le da la apariencia
translúcida al esmalte. Al secar, para hacer un
buen examen clínico, el aire desplaza las mo-
léculas de agua, aquel llena los espacios inter-
cristalinos y como el índice de refracción del
agua es 1, la translucidez del esmalte se pierde
y aparece opaco.

C1 Mancha blanca
Por debajo de depósitos bacterianos no per-
turbados ni desorganizados, por ejemplo por Figura 7-6. Localización de la mancha blanca
el cepillado dental, el ácido producido da lu- en el tercio gingival del incisivo lateral superior,
gar, inicialmente, a la disolución de la parte deciduo.
externa del esmalte como resultado de la di-
solución parcial de la periferia de los cristales,
con el consecuente aumento en la porosidad
del esmalte. Con el paso del tiempo la pérdi-
da de minerales aumenta, a la pérdida de mi-
nerales se agrega la microerosión de grupos
de cristales. La pérdida de minerales es mayor
por debajo de la superficie intacta del esmal-
te, intacta en cuanto a que no se ha perdido
su continuidad, pero “afectada” por la disolu-
ción parcial de sus cristales. En este punto del A B C D
desarrollo de la lesión se observan cambios
macroscópicos clínicamente visibles como la Modificado de: Thylstrup, et al. 1993.
mancha blanca, caracterizada por la desmine-
Figura 7-7. Esquema ilustrado del progreso de
ralización subsuperficial (figura 7-6).
la lesión de caries dental en superficie lisa. A.
La mancha blanca es de color opaco, como El inicio de la caries dental por debajo de una
tiza; el esmalte pierde el brillo o lustre carac- masa bacteriana no perturbada se caracteriza
terístico, además de su textura, a tal punto por la disolución, a nivel microscópico, de la
que se puede rayar con un explorador afilado. superficie externa. B. Aumento de la disolución
Cuando la pérdida de minerales no es muy de la superficie externa e inicio de la disolución
marcada es necesario secar muy bien la su- sub-superficial. C y D. Aumento de la pérdida
perficie del esmalte para observar la mancha de minerales, aparece la lesión erosiva y la mi-
blanca. A mayor pérdida de minerales ésta se cro-cavidad en la superficie del esmalte.

136
7
mejor visualización de la lesión, el uso de lu- Características histológicas

Característ. clínicas
de la caries dental
pas de aumento. de la “mancha blanca”
En las etapas iniciales de la formación de una
Morfología y características de la “mancha lesión de caries dental es mínimo el daño a
blanca” de superficie proximal la superficie externa del esmalte, con consi-
La forma de una mancha blanca proximal está derable pérdida de minerales por debajo de
determinada por la distribución de las masas la superficie aparentemente intacta. La forma
microbianas, a su vez, supeditadas al contorno de la lesión es triangular con el vértice orien-
anatómico de las facetas de contacto proxima- tado hacia la unión dentino amélica. Para
les. El borde cervical de la lesión sigue el con- facilitar su descripción se divide la lesión en
torno del margen gingival. Generalmente, son diferentes zonas:
lesiones de forma como de riñón, rodeadas de
una zona opaca (figura 7-8). a. La zona externa, aparentemente intacta,
Cuando mejor se visualizan estas lesiones de veinte a cincuenta micras de espesor. Al
es después de la extracción o de la exfoliación examen con microrradiografía es radiopa-
de los segundos molares deciduos. No es ex- ca y muy bien demarcada de la zona radio
traño encontrar signos de inactivación perifé- lúcida localizada por debajo de ella. De
rica de la lesión proximal, como resultado de zona a zona los cambios son graduales y
esfuerzos preventivos, como el uso del hilo no siempre discernibles.
dental. Algunas manchas blancas activas en la b. Por debajo de la zona externa se encuen-
superficie proximal se pueden detener como tra el cuerpo de la lesión, en ella la es-
resultado del cambio del medio ambiente. Al tructura de los prismas se encuentra bien
perderse el diente adyacente se facilita la remo- demarcada. La pérdida de minerales varía
ción de, la placa dento-bacteriana y, con ello, entre 20% y 24%. Es radiolúcida al exa-
se inactiva la lesión. Algunas lesiones proxima- men con los rayos X. Tiene mayor conte-
les de esmalte, inactivas, pueden encontrarse nido en agua y material orgánico por el
pigmentadas, de ahí el nombre de “manchas ingreso de saliva y bacterias en las micro-
cafés” o lesión crónica. En contraste con las le- porosidades formadas. El volumen de los
siones activas éstas son duras al contacto suave poros excede el 5%.
con un explorador o una sonda periodontal. c. Luego se encuentra la zona oscura, es
Con frecuencia en la periferia de una mancha una característica común de la lesión y
blanca activa proximal se encuentran pequeñas su amplitud es variable. Es radioopaca al
áreas donde la lesión se encuentra detenida. examen con los rayos X. Se encuentra lo-
calizada entre el cuerpo de la lesión y la
zona translúcida. El volumen de los poros
oscila entre 2% y 4% y la pérdida de mine-
rales es del 6%.
d. El frente invasor de la lesión se caracteriza,
algunas veces, por la presencia de la zona
translúcida. Sin estructura definida está ca-
racterizada por la pérdida de 1.25% de sus
minerales. El volumen de los poros es 1%.

En la figura 7-9 se ilustran las diferentes zonas.

Figura 7-8. Dibujo ilustrativo de la apariencia ¿Se puede inactivar una mancha blanca?.
de una mancha, inicialmente blanca, (pigmen- Sí, mediante la remoción de las bacterias ca-
tada de color café), localizada en la superficie riogénicas adheridas a la superficie lisa del
proximal de un primer molar permanente por diente. Una superficie limpia no se enferma.
debajo del punto de contacto. El área de con- La “mancha blanca” inactiva recupera algunas
tacto estaba localizada por encima del lugar de las características del esmalte sano como su
indicado por las flechas. lustre y dureza. La mancha disminuye de tama-

137
7
b a Una mancha blanca inactiva exhibe una textu-
a
Característ. clínicas
de la caries dental

ra lisa, da la apariencia de dureza, es brillante,


pues el esmalte ha recuperado la translucidez
e característica de una superficie sana. No espe-
re a que la mancha desaparezca por completo,
d
el hallazgo más frecuente es una disminución
en área.
10% 1.2% 6% 24%
c
b c d e ¿Por qué se conserva “intacta” la superficie
externa localizada por encima de una mancha
Adaptado de: Silverstone, modificado de Thylstrup. blanca?

Figura 7-9. Dibujo esquemático de las zonas de Existen varias explicaciones: una está rela-
una lesión activa en esmalte. a. Esmalte sano cionada con el mecanismo de formación de
rodea el área de la lesión de caries dental, b. la caries dental, éste incluye la disolución del
Esmalte afectado, erosionado. Del interior de la esmalte causada por la insaturación de calcio y
lesión hacia la superficie externa se distingue fosfato en relación con las apatitas del esmalte
c. La zona translúcida, d. La zona oscura, e. El y la formación de fluorapatita en la superficie
cuerpo de la lesión. del esmalte, causada por la supersaturación
con respecto a la fluorapatita.
ño sin desaparecer por completo y el esmalte Otra está relacionada con la mayor con-
centración de flúor como flúorapatita en la su-
recupera su brillo inicial.
perficie externa del esmalte, hecho que le con-
Es posible inactivar la mancha blanca de
fiere una mayor resistencia al ataque ácido.
manera más expedita mediante la aplicación
Finalmente, se especula que los minerales
tópica de soluciones neutras de fluoruro de
que se pierden en la parte mas profunda de la
Na al 2%. El flúor retrasa la pérdida de mine-
lesión tienen la oportunidad de redepositarse
rales de la superficie del esmalte y acelera su
en la zona externa.
reincorporación.
Recordar
¿Cómo inactivar una mancha blanca?
Para el diagnóstico de la mancha blanca:
limpiar >secar>iluminar>mirar (observar).
• Remover, mediante limpieza profesional, Es recomendable una profilaxis previa
los depósitos orgánicos que recubran la antes del examen, con el fin de remover los
lesión. depósitos bacterianos y material orgánico que
• Instruir al paciente para que diariamente dificultan visualizar los cambios estructurales
haga la limpieza de la zona afectada, ello en el esmalte asociados con una mancha blan-
permite el intercambio iónico necesario ca activa. Al secar, los poros del esmalte, antes
para detener el avance de la enfermedad. ocupados por fluidos de la boca, son oblitera-
• Si el paciente dispone del tiempo reque- dos por el aire.
rido son aconsejables las aplicaciones dia- Para este examen sólo se requieren un es-
rias de fluoruro de sodio neutro al 2%, con pejo y una lupa de aumento, no se debe usar
tanta frecuencia como sea posible. Con explorador, pues raya el esmalte.
una torunda de algodón, tocando suave-
mente, se aplica la solución en la lesión ¿Qué se debe mirar?
que se busca inactivar. Aplicaciones de Color>textura>brillo del esmalte
flúor en cubetas, anual o semianualmente, Una mancha blanca activa es de color opaco,
no logran éste propósito. como tiza, carece de lustre, generalmente en
• Evaluar quincenalmente, si no hay cambios las superficies lisas se encuentra en proximal o
visibles se repite el procedimiento durante cerca al tercio gingival, son frecuentes en el es-
otras dos semanas o hasta que el proceso pacio localizado entre el borde inferior de un
se detenga. “bracket” de ortodoncia y el margen gingival.

138
7
Diagnóstico diferencial

Característ. clínicas
de la caries dental
No se debe confundir una mancha blanca con
otras opacidades del esmalte o con cualquier
tipo de hipomineralización. Como algunas de
estas lesiones son de origen sistémico, general-
mente, afectan grupos de dientes en período
de formación durante el episodio de la enfer-
medad. La ubicación, apariencia y morfología
clínica de las opacidades son muy diferentes a
la mancha blanca activa o inactiva.

C2 Cavidad en esmalte
Si no se interviene temprana y oportunamen-
te la disolución del esmalte continúa. Con el
tiempo (varios meses) los cristales individua-
les quedan sin soporte, colapsan y, en conse-
cuencia, aparecen pequeñas microcavidades
ubicadas en de la mancha blanca. La micro-
cavidad cada vez es de mayor tamaño, hasta
convertirse en una lesión que ya demanda
Figura 7-11. Lesión no cavitada en esmalte. Ob-
para su tratamiento técnicas invasivas y res-
servese la forma triangular característica. La le-
tauraciones convencionales. Es la lesión cavi-
sión proximal alcanzó el límite amelo-dentinario,
taria en esmalte (figura 7-10). con la correspondiente respuesta dentinaria.

Apariencia histológica
En cortes por desgaste, de dientes extraídos
para examen al microscopio de luz, la lesión
de caries dental de superficie lisa tiene una
apariencia triangular, con el vértice orientado
hacia la unión dentino-amélica (figura 7-11).
Ello se explica porque la disolución del esmal-
te sigue la dirección de sus prismas. Si se traza A Y
la línea x-y ubicada en la posición que apare-
ce en la figura 7-12 se observa que las porosi-
X
dades del esmalte se encuentran ubicadas en B
A

Modificado de: Bjorndal, L. 1991.

Figura 6-12. El eje X-Y ilustra el centro de la


lesión triangular en esmalte. Corresponde a la
Figura 7-10. Progreso de la lesión de mancha zona más vieja de la lesión y de mayor concen-
blanca a cavidad localizada en dentina. C3. Ca- tración de porosidades (A). (B) Reacción escle-
nino superior deciduo. rótica en dentina.

139
7
mayor grado en la cercanía de esta línea, sin ¿Cómo reacciona la dentina ante la lesión
Característ. clínicas
de la caries dental

que haga diferencia la profundidad de la le- de caries dental en superficie lisa?


sión. Siempre se ha observado que la lesión de La caries dental es un proceso continuo, en el
superficie lisa nunca se extiende lateralmente. que alternan períodos de actividad metabólica
Este hecho y la concentración de porosidades con otros de descanso. Proceso que se inicia
en la vecindad del eje que atraviesa la lesión en la superficie del esmalte y que de no inter-
sugieren que la forma cónica triangular se venirse oportunamente, eventualmente, com-
debe a variaciones sistemáticas en disolución promete el órgano dentino-pulpar.
a lo largo de los prismas. La forma cónica, a El esmalte es de origen ectodérmico, avas-
su vez, refleja la morfología de la biomasa bac- cular, acelular, incapaz de responder ante una
teriana en la superficie del esmalte. A mayor ofensa química o térmica. Es un sólido poro-
volumen de los depósitos bacterianos mayor so, lo que permite que estímulos originados
concentración de hidrogeniones en la zona y, en la cavidad bucal eventualmente lleguen al
en consecuencia, mayor disolución de los cris- órgano pulpo dentinario.
tales del esmalte (figura 7-13 A). Si la biomasa El órgano pulpo-dentinario es de origen
bacteriana en la superficie del esmalte tuviese mesenquimatoso, es un tejido vital, celular
la morfología que aparece en la figura 7-13 B, con capacidad para defenderse ante ataques
condición que experimentalmente se puede de diversa índole.
lograr con bandas de ortodoncia cementadas Las características que poseen ambos teji-
de tal manera que quede un espacio del mis- dos explican el por qué la dentina reacciona
mo espesor entre la banda y la superficie del a la lesión de caries dental mucho antes de
esmalte, la lesión subyacente sería bien dife- que ésta se haya extendido a la unión denti-
rente a lo que se observa en la naturaleza. no-amélica. La reacción inicial de defensa es la
esclerosis de los túbulos dentinarios mediante
el depósito de sales minerales en su lúmen.
La caries dental produce el estímulo necesario
Unión dentino - amélica para que los odontoblastos vitales aceleren la
esclerosis tubular (figura 7-14). La esclerosis
H+ de los túbulos dentinales se observa por de-
H+ bajo del sitio de mayor porosidad de la lesión
H+ H+
H+ H+ H+ (figura 7-15).
H+ H+ H+ A En conclusión: antes de que la lesión en
H+ H+ H+ esmalte llegue a la unión dentino-amélica el
H+ H+ órgano dentino-pulpar responde formando
H+H+ dentina esclerótica.

C3 Cavidad en dentina
Pérdida de H+ sin compromiso pulpar
minerales H+ A mayor producción ácida el vértice de la le-
H+
H+ B sión en esmalte llega a la unión dentino-amé-
H+ lica, el área desmineralizada en dentina no se
H+
H+ extiende más allá de los límites de la lesión
H+ en esmalte. La esclerosis dentinaria se observa
alrededor de la zona desmineralizada.
Figura 7-13 A y B. La cantidad de minerales
Los fenómenos descritos se deben inter-
perdidos depende de la configuración de la
biomasa bacteriana. A. A mayor concentración pretar como una respuesta defensiva del órga-
de hidrogeniones más pérdida de minerales y no dentino-pulparl ante el ataque ácido pro-
lesión triangular en el esmalte. B. A menor espe- veniente de la lesión en esmalte. El proceso
sor de la masa bacteriana, más uniformidad de continúa, no es ya la lesión histológica la que
la misma, menor concentración de hidrogenio- ha alcanzado la unión dentino-amélica, la mi-
nes y menor pérdida de minerales. Contrastese crocavidad de hace un tiempo es ya una lesión
la forma de la lesión resultante en A y en B. abierta que ha llegado a la dentina, el frente

140
7

Característ. clínicas
de la caries dental
1

5
6
4

Modificado de: Bjorndal L. 1993

Figura 7-15. Representación esquemática del


progreso de la lesión y los correspondientes
Figura 7-14. Corte histológico. Lesión cavita-
cambios en el tejido. 1. Dentina normal localiza-
da en fosa oclusal, la respuesta en la dentina es
da en la periferia de la lesión. 2. Dentina repara-
proporcional al tamaño de la lesión en esmalte.
tiva localizada en la cámara pulpar, por debajo
de la lesión externa. 3. Dentina esclerótica. 4.
invasor bacteriano está ubicado a la entrada Dentina afectada, desmineralizada. 5. Acúmulo
de los túbulos dentinarios. Eventualmente de bacterias en la cavidad. 6. Invasión de túbu-
las bacterias invaden los túbulos dentinarios. los dentinarios (zona de dentina infectada). La
Una vez la dentina entra en contacto con las línea punteada señala la dirección de los pris-
masas bacterianas la porción más superficial mas del esmalte.
del tejido dentinario es descompuesta por la
acción de los ácidos y de enzimas proteolíti- menos mineralizada que la dentina primaria,
cas, presentes en la zona. Es la denominada con una estructura tubular irregular. En la
dentina infectada o zona de destrucción tisu- figura 7-16 se ilustran cada una de las zonas
lar. Como ya se indicó, algunos túbulos se en- arriba descritas.
cuentran invadidos por bacterias. Por debajo
de esta zona infectada se encuentra una zona Caries dental oclusal
de dentina desmineralizada, afectada por los Las superficies oclusales, principalmente las
ácidos producidos por las bacterias localiza- de los primeros y segundos molares perma-
das en la cavidad dentinaria. Dependiendo de nentes, son, en la actualidad, las superficies
la intermitencia del proceso y de la velocidad más vulnerables al ataque de la caries dental.
del ataque, por debajo de la dentina afectada, La superficie oclusal no es atacada como un
desmineralizada se puede encontrar dentina todo. La configuración anatómica de la super-
esclerótica o en su defecto, dentina normal. ficie oclusal se caracteriza por la presencia de
En la pulpa la reacción de defensa se mani- un sistema de fosas y fisuras, tal como se ob-
fiesta con la formación de dentina reparativa, serva en la figura 7-17. Las fosas son el sitio

141
7
aparición, en boca, del molar. El período de
Característ. clínicas
de la caries dental

mayor peligro para la aparición de la caries


1 dental es el que transcurre entre la aparición
2 de los molares en la boca y el contacto con sus
antagonistas; un año en promedio. Es durante
3 este período cuando se deben intensificar los
4 controles por parte del profesional. La caries
5 dental en oclusal se inicia en las fosas, sitio de
6 confluencia de dos o tres hendiduras interlo-
7 bulares, en realidad, están involucradas dos o
tres superficies, una al frente de la otra
Cuando se seccionan dientes extraídos,
para el estudio de la lesión, da la impresión de
que se trata de lesiones independientes loca-
Figura 6-16. Dibujo ilustrativo de las diferentes lizadas en las paredes laterales de la fosa, por
zonas de una lesión oclusal de caries dental ello, algunos autores afirman que es en este
activa. 1. Entrada de la cavidad, restos alimen- sitio donde se inicia la lesión y luego conflu-
ticios, detritus, bacterias dispersas. 2. Zona de yen en el fondo de la fosa, no al revés. En el
concentración bacteriana en la cavidad del es- corte por desgaste de la figura 7-18 se pueden
malte. 3. Dentina infectada, observe la presen- observar dos fosas afectadas por caries dental.
cia de bacterias dentro de los túbulos dentina- Independientemente del sitio de inicio de
les. 4. Dentina afectada, pérdida de minerales, la lesión, cuando la pérdida de minerales se
ausencia de bacterias. 5. Dentina esclerótica, hace evidente hay cambios en la translucidez
no siempre presente, representa la capacidad del esmalte, en este caso la “mancha blanca”
de defensa del órgano pulpo-dentinal. 6. Denti-
se detecta en las vertientes de la fosa, no en
na normal. 7. Dentina reparativa.
su entrada. La pérdida de minerales está con-
finada a los sitios más protegidos, no es una
desmineralización generalizada del sistema de
fosas y fisuras. La destrucción del esmalte se
inicia en su superficie, no en la profundidad
de la fosa y es un evento progresivo que even-
tualmente, compromete toda la superficie.
Cuando la extensión de la lesión llega a
la unión dentino-amélica el comportamiento
de la dentina es igual al descrito para la le-

Figura 7-17. Hemisección de un molar perma-


nente donde se observa claramente el comple-
jo sistema de fosas y fisuras de una superficie
oclusal.

de inicio de la lesión de la caries dental con


posterior inclusión del sistema de las fisuras.
La caries dental en estas superficies se inicia
en los sitios más protegidos, aquellos donde
los depósitos bacterianos son menos pertur-
bados y desorganizados por el cepillado den-
tal o por las fuerzas masticatorias. Otro factor Figura 7-18. Observe las lesiones independien-
de importancia para explicar la ocurrencia de tes en las fosas oclusales de un molar permanen-
caries dental en esta superficie es el estado de te y la concomitante respuesta en la dentina.

142
7
sión de superficie lisa. En la figura 7-19, se La unión del cemento y del esmalte ex-

Característ. clínicas
de la caries dental
ilustran, de manera esquemática, el progreso puesto, por la recesión de la encía, constitu-
de la lesión de caries dental oclusal confinada ye un sitio de retención bacteriana de difícil
al esmalte. limpieza. La caries dental del cemento varía en
En la figura 7-20, se ilustra, de manera es- extensión, desde lesiones muy pequeñas hasta
quemática, el progreso de la lesión oclusal con otras de carácter circunferencial. Son lesiones
proyección en la dentina. de consistencia blanda, pigmentadas de color
amarillo o café claro de intensidad variable.
Caries dental del cemento Al igual que en otras superficies se pueden
o caries dental radicular encontrar lesiones detenidas, en este caso la
Se hace mención de esta entidad clínica, ya consistencia es dura y el color café oscuro o
que ocasionalmente se observan lesiones en casi negro. Con la sola remoción mecánica de
el cemento expuesto de adolescentes y niños las bio-masas bacterianas es posible inactivar
pequeños. el proceso.

2 2
1
1
1 3

A B C

Figura 7-19. Desarrollo de una lesión de caries dental localizada en una fosa oclusal. A. El acúmulo
de bacterias no perturbadas en la entrada de la fosa inicia la pérdida de minerales, se identifica
con el número 1. B. La producción continua de ácidos incrementa la pérdida de minerales y, por
ende, la cavidad oclusal. (1). Ilustra la mayor pérdida de minerales. (2). Ilustra la forma cónica de la
cavidad, de especial importancia es la estrecha entrada y la amplia base en el fondo de la cavidad.
C. Con el aumento en tamaño de la lesión oclusal. (2). En proximidad de la unión dentino amélica
se observa la primera reacción en la dentina (3).

2a 6
2a
1 2
2
7
4
4
3 3
6 5 5
6
A B

Figura 7-20. Dibujo ilustrativo del progreso de la lesión oclusal. A. 1. Zona de pérdida de minerales.
2. Cavidad en esmalte, presencia de microorganismos. 2a. Restos alimenticios, bacterias dispersas,
células necróticas. 3. Dentina normal por debajo de la zona de esclerosis. 4. Dentina esclerótica
como respuesta a la lesión en esmalte. 5. Dentina reparativa. 6. Dentina normal en la periferia de la
lesión. B. 1. Zona de pérdida de minerales en esmalte. 2. Presencia de bacterias en la cavidad de
esmalte. 2a. Restos alimenticios, bacterias dispersas, células en proceso de necrosis. 3. Dentinas
normal por debajo de la zona de esclerosis, algunas veces se detecta ligera esclerosis por debajo de
la dentina afectada. 4. Dentina afectada. 5. Dentina reparativa. 6. Dentina normal en la periferia de la
lesión. 7. Dentina infectada, con presencia de bacterias en los túbulos dentinarios.

143
7
Control clínico de la caries dental tada que se desprende en forma de virutas,
Característ. clínicas
de la caries dental

Los procedimientos clínicos que se describen como las que deja el cepillo de carpintería.
a continuación rigen para cualquier situación Colorantes rojos como la fuscina al 1%
en pacientes afectados por la caries dental. aplicada a la cavidad tiñen la dentina infecta-
En pacientes con lesiones activas en varios da de un color rojo intenso, casi negro. Una
sitios de la boca o con obturaciones cuyos vez aplicado el colorante se lava, se seca y se
márgenes sean defectuosos es necesario ex- inicia la remoción de la dentina infectada. Se
cavar todas las lesiones activas y remover las remueve tejido hasta cuando ya no se vea la
restauraciones en mal estado, antes de colocar tinción, se reaplica el colorante, se lava, se
el material de obturación indicado. Se debe seca y se observa. El color va disminuyendo
trabajar por cuadrantes y, en lo posible, con en intensidad. La dentina afectada se tiñe de
dique de goma. un color rosa pálido; al observar esta situación
El objetivo del tratamiento es remover hay que suspender la remoción de tejido y co-
solamente la dentina infectada caracterizada locar el material y obturar temporalmente. Se
por ser de consistencia blanda, pigmentada debe dejar al menos cuatro semanas, al final
de color amarillo e indolora, por la ausencia de este período de tiempo se remueve todo
de las fibras A Delta que son las primeras en el material temporal, se observa el fondo de la
destruirse, (figura 7-21). La ausencia de dolor cavidad, para constatar que la eliminación del
es una buena indicación para saber cuanto te- tejido infectado fue total.
jido se debe remover. En el momento en que En cavidades muy profundas con peligro
el paciente experimente sensación de dolor se de comprometer el órgano dentino-pulpar
debe interrumpir la remoción de tejido. Ésta (C4), se recomienda un procedimiento al-
se debe hacer, preferencialmente, con cucha- terno, denominado “remoción intermitente
rillas o con baja velocidad; ello le permite al o escalonada de la caries dental”. Para evitar
operador sentir el cambio de dureza y obser- una exposición pulpar no se remueve en la
var el color amarillo pálido característico de la primera cita toda la dentina infectada, sólo se
dentina afectada, ligeramente desmineraliza- remueve la porción mas superficial obturando
da, localizada por debajo de la dentina infecta- con un cemento de óxido de zinc y eugenol o
da. Se recomienda hacer la remoción de caries con cementos de ionómero de vidrio, que im-
dental sin anestesia, por cuanto esto permite piden la filtración marginal. Al aislar la lesión
identificar la transición de una zona a la otra. del medio externo se da oportunidad para que
La dentina afectada es dolorosa, más dura la capacidad de defensa del órgano dentino-
que la infectada y de color amarillo claro. Con pulpar se exprese mediante la obliteración de
la cucharilla o con la fresa desprende en forma los túbulos dentinarios con sales minerales. La
de polvo muy fino, en contraste con la afec- lesión se reabre a las cuatro o seis semanas,
se repite el procedimiento cuantas veces sea
necesario, hasta completar la remoción del
tejido infectado, sin haber causado una expo-
sición pulpar. Cuando el procedimiento no se
hace correctamente, sellando una exposición
pulpar preexistente, se presentan complica-
ciones, por ejemplo, abscesos agudos.
En lesiones oclusales de acceso difícil es
necesario remover el esmalte socavado para,
de esa manera, ampliar la entrada a la cavidad,
para ello se debe utilizar la alta velocidad.
Como el avance de la lesión es irregular,
más profundo en unos sitios que en otros, para
lograr un piso plano es necesario remover teji-
Figura 7-21. Lesión cavitada en dentina C3. Es do afectado y dentina sana (figura 7-22).
evidente la zona superficial, necrótica, reblan- En la figura 7-23 se detallan las caracterís-
decida. ticas de una lesión detenida de caries dental,

144
7

Característ. clínicas
de la caries dental
1

Odontoblastos en retroceso
Degeneración grasa
Esclerosis dental
Figura 7-22. Dibujo donde se ilustra por debajo
Desmineralización
de la línea negra ondulada. 2. La cantidad de
dentina sana que sería necesario remover para Invasión bacteriana
obtener un piso plano. 1. Dentina infectada, el Dentina necrótica
frente invasor bacteriano es irregular, en unos
túbulos la lesión ha progresado más que en Adaptado de: Newbrun.
otros, en consecuencia, la remoción de la denti-
na infectada da como resultado un piso irregular Figura 7-24. Zonas en caries dental. Zonas de
que se puede nivelar con un cemento apropia- una lesión en dentina. Es evidente la retracción
do y no mediante el corte de tejido sano. de la prolongación citoplasmática del odonto-
blasto en el túbulo dentinario.

ubicadas a diferentes niveles en los túbulos


1 dentinarios.
2 En niños muy pequeños la remoción de la
dentina infectada se puede hacer con substan-
3 cias químicas. Se refiere al lector a la sección
“técnica del Carisolv®”, en otro lugar de éste
4 capítulo.

C4 Lesión en dentina con


compromiso pulpar
No es el tema de este capítulo el manejo de
Figura 7-23. Dibujo ilustrativo de las diferentes una pulpa expuesta mecánicamente durante
zonas de una lesión detenida en oclusal de un la remoción de la dentina infectada o expues-
molar. 1. Zona superficial, consistencia de cue- ta por caries dental. Ver el Capítulo 13 sobre
ro, ebúrnea. 2. Dentina esclerótica, dura, indolo- Terapia pulpar.
ra, impermeable. 3. Dentina normal. 4. Dentina
reparativa, observese la forma redondeada de D1, D2, D3 Lesiones detenidas
los cuernos pulpares. en esmalte y en dentina
En otra sección de este capítulo se explicó, de
comparar con la figura 7-16 en la que se ilustra manera detallada, como inactivar una mancha
la lesión activa. blanca. Los mismos principios rigen para la in-
En la figura 7-24 se ilustra la retracción de activación de una cavidad en esmalte, localiza-
los odontoblastos en los túbulos dentinarios, da en el tercio externo del tejido. En este caso,
lo que permite el ingreso de bacterias. En además de la remoción de la masa bacteriana,
la figura 7-25 se pueden observar bacterias es recomendable pulir la superficie del esmal-

145
7
que no responde a estímulos con calor o frío,
Característ. clínicas
de la caries dental

tampoco con dulces.


Histológicamente los túbulos dentinarios
están obliterados por sales minerales que pro-
vienen del medio ambiente de la boca y de la
redeposición de los iones minerales perdidos
cuando la lesión detenida se encontraba en
una fase activa. En consecuencia, por debajo
de la zona externa ya descrita, de pocas micras
de espesor, se encuentra la dentina escleróti-
ca que se acaba de describir. Por debajo, ello
depende de la cronicidad del proceso, se en-
cuentra dentina normal y dentina reparativa.
La dentina esclerótica es impermeable a los
colorantes orgánicos en contraste con la den-
tina normal, figura 7-23.
El clínico puede crear el ambiente favorable
para que lesiones oclusales en molares deci-
duos se inactiven. La técnica es sencilla: con-
siste en remover todo el esmalte socavado, con
esto se expone al medio ambiente bucal toda la
superficie dentinaria afectada por caries dental
y se facilita la limpieza diaria por parte del pa-
ciente. Ello es suficiente para que el proceso se
detenga. El clínico lo puede acelerar mediante
la aplicación frecuente de soluciones tópicas de
Cortesía del: Doctor Paul H. Keyes. flúor con concentraciones hasta del 4%. Nota:
Figura 7-25. Corte histológico donde se puede esta concentración sólo está indicada para casos
observar la desigual invasión bacteriana en los especiales como el descrito, siempre y cuando
túbulos dentinales. Presencia de formas cocoi- la aplicación sea controlada por el profesional.
des y bacilares. En molares deciduos la estética no es un
problema y es una opción de tratamiento en
te con un disco de papel para pulir resinas o casos en los que el recurso económico es un
con una lija de papel para el mismo fin. Con problema. La dentina esclerótica es mejor ma-
mucho cuidado, para no destruir tejido sano, terial de obturación que cualquiera de los que
se puede pulir la superficie con una punta de se consiguen comercialmente.
diamante. Pulir cavidades pequeñas permite
remover cristales parcialmente disueltos y al Caries dental oculta
crear una superficie lisa se facilita su limpie- Es un tipo de lesión de caries dental principal-
za por parte del paciente y se eliminan sitios mente localizada en oclusal, que no se ve clíni-
fácilmente colonizables por las bacterias. Esta camente a pesar de que la lesión ya se encuen-
técnica es especialmente útil en dentición de- tra en dentina. Generalmente, el paciente se
cidua cuando la estética no es un problema. queja de dolor de carácter dentinario en mola-
En dentina el proceso de la caries dental res clínicamente sanos, sin embargo, la radio-
ocasionalmente se autodetiene. Se observa, grafía muestra un área radiolúcida extensa por
con alguna frecuencia, caries dental detenida debajo de la superficie intacta del esmalte. Al
en las superficies oclusales de primeros y se- abrir la cavidad se encuentra dentina reblande-
gundos molares deciduos. cida, muchas veces con compromiso pulpar.
Clínicamente la caries dental detenida en La prevalencia de esta condición es varia-
dentina se caracteriza por una zona externa ble. El problema se complica con la presencia
ebúrnea, de color café oscuro, casi negro, dura de sellantes de fosas y fisuras intactos, que en-
al tacto con el explorador, brillante, indolora, mascaran la situación subyacente.

146
7
Por ser lesiones muy profundas se reco- gulares. En la clínica muchas restauraciones

Característ. clínicas
de la caries dental
mienda la remoción intermitente de la caries con defectos marginales las remueve el pro-
dental, con intervalos de observación de cua- fesional por temor a lesiones recurrentes, sin
tro a seis semanas. La remoción química de la embargo, no todos los defectos marginales
lesión es una buena alternativa, por cuanto progresan a caries dental. Los sitios más vul-
los procedimientos con instrumental de mano nerables son los márgenes cervicales e inter-
permiten controlar la cantidad de dentina in- proximales. La decoloración observada cerca
fectada que se remueve evitando exposiciones de márgenes defectuosos no necesariamente
pulpares mecánicas (figura 7-26). indica caries dental recurrente, subyacente a
dicha coloración.
Caries dental recurrente o secundaria El clínico no puede confundir el color azul
grisoso de los productos de la corrosión de la
Definición: es un fenómeno localizado en amalgama con caries dental recurrente. En los
la vecindad de restauraciones producido por márgenes de restauraciones muy grandes con
condiciones locales que contribuyen al desa- amalgama la decoloración ocurre per se y no
rrollo de placa dento- bacteriana cariogénica. es indicativa de caries dental. Se debe sospe-
Para entender el proceso de formación de char cuando alrededor de una restauración
una lesión recurrente es necesario recordar pequeña con amalgama se observa una deco-
que, al hacer cualquier tipo de restauración, el loración de gran tamaño.
esmalte adyacente se debe considerar en dos Algunas veces la decoloración que se ob-
planos: uno, la superficie externa del esmalte, serva en la vecindad de una restauración re-
otro, el esmalte de la cavidad al frente de la fleja caries dental residual y no una lesión re-
restauración. currente. Con frecuencia la remoción de las
Por esta razón la lesión recurrente se des- lesiones activas de caries dental profunda es
cribe de igual manera, una lesión externa en incompleta. Pero es difícil discriminar entre
la superficie del esmalte como resultado de un caries dental residual y reinfección.
ataque primario y la lesión de la pared de la Todavía se enseña el uso del explorador
cavidad, generalmente invisible. para el diagnóstico de caries dental recurrente.
No es fácil diagnosticar lesiones recurren- Al estudiante se le dice “se considera que hay
tes. Clínicamente se ven como una decolo- caries dental alrededor del margen de una res-
ración del esmalte por encima de la lesión, tauración si la punta del explorador se atranca
cuando ya se encuentra en avanzado estado o queda retenida en el margen defectuoso”. La
de progreso. Adicionalmente, se dificulta el caries dental recurrente no es un ataque gene-
diagnóstico en el caso de restauraciones con ralizado a lo largo de la interfase restauración-
amalgamas con márgenes defectuosos o irre- diente, en realidad, se trata de una lesión nue-
va o de una lesión que se establece de nuevo
en el mismo sitio, como resultado de la remo-
ción incompleta de la lesión restaurada.
Forzar la punta aguda de un explorador en
el margen defectuoso daña el esmalte y predis-
pone a la desmineralización en el tejido, así al-
terado. Sin embargo, cuando una radiografía de
mordida no permite establecer, con claridad, si
hay lesiones cervicales proximales recurrentes
es permisible usar un explorador curvo, sin ex-
ceso de presión, para buscar el agarre.
Siempre y cuando el material de obtura-
ción sea radioopaco las radiografías de mor-
dida son importantes para el diagnóstico de
Figura 7-26. Caries dental oculta. Imagen ra- caries dental por debajo de la restauración
diográfica. Clínicamente la superficie oclusal se proximal u oclusal. La angulación de la radio-
encontraba intacta, con sellante parcial. grafía debe ser la que corresponde.

147
7
¿Por qué fracasan las restauraciones de uno de sus pacientes, una vez lo ha examina-
Característ. clínicas
de la caries dental

amalgama y qué hacer con una restauración do, clínica, radiográficamente y registrado to-
defectuosa? dos los hallazgos en la historia clínica. La de-
Las cifras son variables, en algunos estudios se terminación final de lo que se hará depende
reporta que el 50% de las amalgamas fracasan de la edad del paciente, su grado de colabo-
a los 5.5 años de haber sido hechas, y que el ración, motivación de los padres y situación
5% duran en la boca más de veinticinco años. socio económica. Muchas veces es necesario
Las razones aducidas para explicar el fra- escoger entre el tratamiento “ideal” y el trata-
caso son: en casi el 60% de los casos caries miento “posible”.
dental recurrente o primaria. Luego se citan El plan de tratamiento se puede orientar
fracturas de la restauración, fracturas del dien- de la siguiente manera:
te, excesos marginales, mal contorno y adapta-
ción marginal defectuosa con porcentajes que Primera etapa: solución de los problemas
varían entre el 1% y el 12% para cada una de agudos.
las razones enumeradas.
La odontología restauradora, en su afán de • En caso de dolor ejecutar el tratamiento
buscar la excelencia académica y la perfección pulpar de emergencia.
técnica, enseña que una restauración defec- • Remoción de todas las lesiones activas de
tuosa se debe reemplazar. caries dental y restauraciones defectuo-
“Reparar” una restauración defectuosa sas. Usar cementos temporales. Algunos
se ve como un “remiendo”, denigrante para profesionales incluyen en esta fase del
quien lo hace. Es un procedimiento inacepta- tratamiento el diseño definitivo de la ca-
ble académicamente y en los textos de estudio vidad, otros prefieren hacerlo cuando ini-
más conocidos no se hacía referencia al tema cian la fase restauradora.
hasta hace poco. Hoy algunos investigadores • Extracciones indicadas.
lo han legitimizado. No hay razón para no • Iniciar terapia con fluorosis
enseñar este procedimiento, no es lógico re-
mover en su totalidad restauraciones con un Segunda etapa: control de la infección ca-
pequeño defecto marginal que por lo demás ries dental.
se encuentran en perfectas condiciones.
Una manera para aumentar la longevidad • Consejería dietética, uso racional de car-
y la calidad de una restauración en la boca es bohidratos.
mediante procedimientos que permitan repa- • Instrucciones de higiene bucal
rarla adecuadamente. Es necesario redoblar • Control de placa dento-bacteriana, uso de
esfuerzos, especialmente en las facultades de soluciones reveladoras.
odontología, para desestimular el reemplazo • Aplicación tópica de fluoruros o enjua-
innecesario de restauraciones y antes de to- gues en el hogar.
mar una decisión al respecto el estudiante y • Uso racional de sellantes.
el docente deben evaluar, cuidadosamente la • Pruebas de saliva: cantidad, capacidad
información científica disponible. neutralizadora.
A la par que al estudiante se le enseña la • Recuento de Lactobacillus spp. y S. mutans.
tecnología requerida para determinado pro- F y G no siempre son necesarias o posi-
cedimiento restaurador se le deben enseñar bles por razones económicas.
criterios que le permitan un juicio clínico ob-
jetivo, con una definida orientación hacia téc- Tercera etapa: tratamiento restaurador
nicas restauradores preventivas que permitan
conservar, al máximo, las estructuras sanas ve- Cuarta etapa: determinar el riesgo individual
cinas a la restauración que se va a hacer. y definir la frecuencia de las visitas de control
y evaluación (seguimiento del paciente).
Plan de tratamiento
El plan de tratamiento hace referencia a las es- Control del dolor: en la primera visita se
trategias que el profesional utilizará para cada debe resolver el problema agudo, general-

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7
mente, las madres consultan por primera vez Tratamiento restaurador

Característ. clínicas
de la caries dental
cuando el niño experimenta dolor o cuando Tanto en la dentición decidua como en la per-
ella detecta lesiones cavitadas de gran tamaño. manente el tratamiento restaurador está orien-
Dependiendo del caso individual, la urgencia tado a restituir la forma, función y estética de
se puede resolver con la remoción de la lesión los dientes afectados.
que está causando la molestia al niño; en ca- Son muchas las razones para prevenir y
vidades profundas es necesario el tratamiento tratar caries dental en la dentición temporal:
pulpar, que puede ir desde un recubrimiento
pulpar directo hasta una pulpotomía. En cir- • Evitarle al niño dolor y molestias de toda
cunstancias más severas la extracción es el tra- índole.
tamiento indicado. En niños muy pequeños, • Prevenir infecciones en los maxilares y abs-
con múltiples lesiones y problemas del com- cesos periapicales causantes de hipoplasias
portamiento es necesario hacer el tratamiento en los dientes permanentes subyacentes.
bajo sedación con óxido nitroso, mediante el • Conservar la estética y la función.
control farmacológico de la conducta o en el • Evitar problemas de lenguaje y pronun-
quirófano, bajo anestesia general. ciación.
• Facilitar la maduración del esmalte de los
Control de la infección dientes permanentes que aparezcan en
Constituye la etapa más importante en el tra- una boca sana.
tamiento de niños y adolescentes con múlti- • Conservar la longitud del arco y, de esa
ples lesiones cavitadas. En algunos pacientes manera, prevenir maloclusiones.
el grado de actividad es de tal naturaleza que • Promover la autoestima y el interés en
mantener una buena salud bucal.
se requieren meses para controlar la infec-
ción. El control de la infección es mucho más
En la dentición decidua no siempre es necesa-
que la inserción de las restauraciones perma-
rio restaurar con materiales como amalgamas,
nentes. Una amalgama o una resina puestas
resinas, coronas de acero. Si el tiempo de per-
en una boca infectada duran pocos meses. El
manencia en la boca es corto, menos de un
control de caries dental que se propone es:
año antes de la exfoliación natural, es opción
remover todas las lesiones activas, todas las
aceptable restaurar con cementos temporales.
restauraciones defectuosas y la obturación
Al restaurar dientes permanentes jóvenes
temporal con cementos de óxido y eugenol o
la principal consideración debe ser la selec-
ionómeros de vidrio. Esto sirve para reducir, ción de técnicas que permitan conservar, al
rápida y drásticamente, el número de bacte- máximo, los tejidos sanos vecinos a la lesión
rias presentes en la saliva del paciente. Es el activa. Es preferible restaurar todos los dien-
propósito más importante de esta fase del tes afectados por caries dental con cementos
tratamiento. de óxido de zinc y eugenol o de ionómero de
No está indicada la restauración definitiva vidrio a hacer amalgamas en los molares per-
antes de terminar el control de las lesiones manentes, dejando sin tratamiento los mola-
activas. res deciduos.
Aquellos pacientes que pertenecen al 25%
de la población, en los cuáles las medidas con- Intervalo para las visitas
vencionales de prevención no actúan como es de seguimiento y control
de esperarse, requieren una evaluación más Con la evaluación adecuada de los factores de
minuciosa, mediante pruebas bacteriológicas riesgo es posible una planeación más adecua-
y químicas de la saliva. da de los intervalos de las citas de revisión.
En la mayoría de los pacientes es posible Aun en la misma familia, unos niños requie-
controlar la infección con medidas conven- ren visitas tan frecuentes como con un mes de
cionales pero, de todas maneras, es necesario intervalo y otros con una visita anual tienen.
ajustarlas a las necesidades del paciente indivi- Hay que recordar que, por ejemplo, durante el
dual. El consumo racional de carbohidratos es año aproximado que requieren los primeros y
parte integral de esta fase del tratamiento. segundos molares permanentes para alcanzar

149
7
la línea de oclusión es cuando mayor riesgo La remoción química de la caries dental es
Característ. clínicas
de la caries dental

existe para el desarrollo de la caries dental. Es una alternativa al método tradicional, de alta y
aconsejable aumentar durante ese lapso la fre- baja velocidad.
cuencia de las visitas. Existen dos productos comerciales, el Ca-
Algunos niños no se cepillan correctamen- risolv® y Papacarie®.
te sus dientes, los mantienen recubiertos de
masas bacterianas las veinticuatro horas del Carisolv®
día; mientras se supera ese problema son ni-
ños que requieren revisiones más frecuentes. Ventajas:
La planeación estratégica de la frecuencia
de las visitas de control y revisión es necesaria • Permite conservar las estructuras sanas, so-
para evitar algunas situaciones indeseables. Si lamente remueve el tejido dentinario afec-
todos los pacientes se citan con la misma pe- tado por caries dental. Las restauraciones
riodicidad existe el peligro de gastar excesivo son de extensión mínima. No se socava el
tiempo y recursos en pacientes sanos. Es re- tejido vecino. Permite conservar la profun-
comendable “reparar” pequeños defectos en didad de la cavidad al mínimo, con ello se
algunas restauraciones sin necesidad de remo- protege el órgano dentino-pulpar.
verla por completo, es más económico y se evi- • Los procedimientos son indoloros. Es una
ta la destrucción innecesaria de tejidos sanos. ventaja importante en niños muy peque-
ños y en pacientes mayores aprehensivos,
Materiales de restauración más cuando se trata de usar la fresa. Ocasional-
usados en niños y en adolescentes mente es necesario utilizar la fresa para
Si bien es cierto que la controversia de la amal- conseguir acceso a la lesión en dentina, y
gama continúa, sigue siendo la mejor opción en cavidades muy profundas es necesario
de tratamiento especialmente en dientes mo- utilizar anestesia.
lares permanentes con lesiones interproxima- La remoción del tejido infectado se hace
les profundas. Estudios de longevidad de las sin necesidad de ejercer presión y un poco
restauraciones con diferentes materiales así cada vez.
lo confirman. (Qvist V, y otros 1986; Qvist J y • Es un método económico, seguro y sen-
otros, 1990) En general, las resinas tienen un cillo.
excelente desempeño clínico en premolares • Es un complemento para las técnicas con-
que requieren restauraciones Clase II (“técnica vencionales.
del sándwich”). El talón de Aquiles de las resi-
nas son las microfiltraciones y la caries dental El Carisolv® consta de una gelatina diseñada
secundaria en la pared cervical de las cajas in- que reblandece la dentina infectada y de ins-
terproximales en molares permanentes. trumental de mano, especialmente diseñado
Las coronas de acero continúan siendo la para tal fin.
opción más adecuada en dientes deciduos con La gelatina viene en una jeringa doble que
múltiples lesiones. permite mezclar la cantidad necesaria para
Los otros materiales más utilizados son los cada tratamiento individual. Los componentes
cementos de ionómero de vidrio convencio- de la gelatina se mezclan automáticamente en
nales o modificados con resina y las resinas la punta de la aguja, en la proporción exacta
compuestas. (Se refiere al lector al capítulo de (figura 7-27).
restauradora). La gelatina consta de una porción roja de
alta viscosidad que contiene tres aminoácidos
Remoción química de la caries dental: (ácido glutámico, leucina, lisina), además de
Carisolv® y Papacarie® cloruro de sodio, agua purificada y eritrosina
La odontología restauradora se orienta a técni- como colorante, a un pH 11. La otra porción
cas que permitan conservar, al máximo, las es- líquida y transparente contiene el hipoclorito
tructuras del diente no afectadas por la lesión de sodio al 0.5% ALT-K. Los aminoácidos y el
de caries dental. Las técnicas invasivas destru- alto pH de los líquidos evitan la remoción de
yen innecesariamente tejido sano. tejido sano que haría el hipoclorito de sodio.

150
7
Esta substancia es capaz de remover tejido cos, especialmente temor al uso de la fresa

Característ. clínicas
de la caries dental
necrótico, por su capacidad para romper las o a la anestesia.
uniones en la triple hélice del colágeno. • Pacientes médicamente comprometidos,
El diseño de los instrumentos permite mo- en quienes está contraindicado el uso de
vimiento rotatorio que facilita la remoción de anestesia local.
la dentina infectada. En general, la parte activa • Lesiones profundas en dentina oclusal,
del instrumento es circular, diseño que permi- proximal o radicular.
te excavar y raspar. Su forma se ilustra en la • Caries dental recurrente.
(figura 7-28). • Caries en los márgenes de coronas. (En
estas circunstancias es necesario conse-
Indicaciones guir acceso con la fresa de alta velocidad
• Niños pequeños y pacientes mayores con y con anestesia local).
temor a los procedimientos odontológi-
Forma de usarlo
Con el fin de familiarizarse con la técnica es
recomendable empezar con lesiones de fácil
acceso; en niños pequeños, las localizadas
en las superficies vestibulares de incisivos y
caninos superiores deciduos y lesiones oclu-
TM
Carisolv

sales amplias en molares deciduos inferiores,


Car
iso

en adultos las localizadas en superficie radi-


TM

TM
lv
TM

cular, generalmente son lesiones amplias y


Carisolv

Carisolv

poco profundas. En los casos arriba descritos


no se requiere anestesia local ni fresa, de alta
o de baja velocidad.
El ideal es trabajar con dique de goma, de
lo contrario se debe aislar muy bien con rollos
Figura 7-27. Presentación comercial del sistema de algodón y disponer de buena succión.
del Carisolv®. La jeringa doble contiene com-
ponentes de la gelatina. La aguja que tiene un El procedimiento
alambique interno que permite que cada ingre-
diente se mezcle en la proporción adecuada. • Se vierte una gota de la gelatina en un reci-
piente adecuado, como un dapen.
• Se seca la cavidad, luego con una cucha-
rilla se aplica una gota de la gelatina en
la cavidad, ésta se llena por completo. Se
espera treinta segundos. Nota: antes de
usar la solución se espera hasta que esté a
temperatura ambiente, de lo contrario el
color rosado de uno de los componentes
pasará desapercibido.
• Se selecciona el instrumento Carisolv®que
más se acomode al tamaño y a la forma
de la cavidad. Se inicia la remoción de la
1 2 3 4 5 dentina infectada con movimientos rota-
torios o de raspado, no es necesario usar
Tomado de: Manual del Fabricante.
presión. A medida que remueve el tejido
Figura 7-28. El diseño variado de los cinco instru- se nota que la gelatina adquiere una con-
mentos disponibles permiten la remoción de las le- sistencia cremosa, a medida que va incor-
siones mediante movimientos multidireccionales. porando la dentina reblandecida. No se
El instrumento plano (0) fue especialmente dise- debe inundar la cavidad con un chorro de
ñado para trabajar la unión dentino-amélica. agua o de aire.

151
7
• Se añade más gelatina y se continúa con Papacarie®
Característ. clínicas
de la caries dental

la remoción de la dentina reblandecida. Es un producto del Brazil compuesto por: (A)


Se repite hasta que desaparezca el color papaína, obtenida de las hojas y frutos del pa-
cremoso y se sienta que la consistencia del payo, es una proteína con propiedades bac-
piso es dura. tericidas, bacteriostáticas y anti-inflamatorias,
• Cuando se crea que ya se completó la (B) cloramina, capaz de ablandar la dentina,
remoción de la dentina infectada se lava (C) azul de toluidina, potencializa la acción
cuidadosamente la cavidad, ojalá con agua antimicrobiana de los otros componentes
tibia o con una torunda de algodón hume- Su uso e indicaciones son muy semejantes
decida. Se seca. a los del Carisolv®.
• Al secar la superficie de la cavidad la den-
tina se ve opaca e irregular, no brillante Mecanismo de acción: por ser la papaína una
como cuando la remoción de la dentina enzima proteolítica interactúa con el coláge-
infectada se hace con alta velocidad. no, parcialmente degradado de la dentina in-
• Si es necesario, se termina la preparación fectada, acentuando su reblandecimiento. Su
de la cavidad con instrumental de mano o acción es selectiva sobre la dentina infectada.
con la fresa. La dentina afectada contiene una antiproteasa
• Se selecciona el material de obturación y (α-1 antitripsina) que impide la acción de las
se procede de acuerdo con las instruccio- enzimas proteolíticas. La cloramina promueve
nes del manufacturero. la cloración del colágeno de la dentina infecta-
da. La acción combinada de ambos agentes en
Nota: por las características químicas de los el Papacarie® rompe la unión de las fibrillas
componentes del Carisolv® no sirve para la pre- del colágeno de la dentina infectada, dejando
paración de cavidades confinadas al esmalte. intacta la dentina sana, no desmineralizada.
El material debe mantenerse refrigerado Estos factores facilitan la remoción de la den-
cuando no se esté usando. tina infectada.
Al igual que el Carisolv®, éste es un pro-
Consideraciones generales
ducto biocompatible.
• El Carisolv® es un método efectivo que de
manera selectiva sólo permite la remoción Procedimiento clínico: es muy semejante al
de la dentina infectada. Generalmente no del Carisolv®, a diferencia de éste no requie-
se requiere anestesia local ni intrumental re instrumentos especiales, es suficiente usar
rotario. una cucharilla modificada, menos cortante.
• Los estudios toxicológicos hechos en Eu- Por su bajo costo, fácil modo de aplicación
ropa no reportan efectos negativos por el y propiedades antimicrobianas, es una buena
uso del Carisolv®, ni daño a mucosas. opción en programas de salud pública, en po-
• No se han reportado efectos negativos en blaciones de bajos recursos económicos.
la pulpa.
• La adherencia de materiales dentales, Tratamiento restaurador atraumático,
como las resinas compuestas, no se altera (TRAespañol o ARTinglés)
en dientes tratados con Carisolv®, se ad- El tratamiento restaurador atraumático (TRA/
hieren tan bien como en dientes tratados ART) representa una manera de tratamiento de
de manera convencional. la caries dental mediante el solo uso de instru-
• La técnica del Carisolv® requiere más tiempo mentos de mano, tanto para la remoción de la
que las preparaciones hechas con la fresa. lesión como para la obturación de la cavidad.
• Algunos niños se quejan del mal sabor y Una vez se termina la remoción de las le-
del mal olor del hipoclorito. siones de caries dental, con instrumental de
• Tanto en la técnica quimiomecánica como mano, se limpia la cavidad con un ácido débil
en la mecánica la remoción de la dentina y se obtura con materiales que se adhieren a
infectada puede ser incompleta, si el ope- la superficie del esmalte y que idealmente li-
rador no es un profesional meticuloso en beren flúor. Al mismo tiempo que se obtura la
su técnica. cavidad se aplica el material adhesivo al resto

152
7
del sistema de fosas y fisuras, de esa manera De todas las propiedades que el material ideal

Característ. clínicas
de la caries dental
se trata de una modalidad de tratamiento pre- debería tener para obtener los propósitos an-
ventivo-restaurador. teriores, la más importante es la capacidad
El nombre implica que el procedimiento de sellar la cavidad. Desafortunadamente, los
no produce trauma para: ionómeros de vidrio viscosos utilizados en la
actualidad carecen de esta propiedad.
• El paciente en términos de dolor y mo- El principal dilema es: ¿qué sucede con la
lestias. caries dental que se deja en la cavidad?. Para
• El diente, al conservar tanto tejido sano evitar complicaciones futuras se debe insis-
como sea posible. tir en la necesidad de aislar, por completo,
la lesión del medio ambiente externo, remo-
Cualquier molestia causada durante el pro- ver al máximo la dentina cariada, cosa que
cedimiento es menor que la derivada de la es casi imposible con instrumental de mano,
remoción de dentina cariada con alta o baja y usar materiales que inhiban el proceso. En
velocidad. pacientes de alto riesgo se sugiere reforzar el
El tratamiento consiste en la remoción de tratamiento con aplicaciones de clorhexidina
la zona más superficial de la dentina infecta- y flúor tópico.
da, en la vecindad de la unión dentino-amé-
lica con instrumentos de mano para, luego,
obturar la cavidad con cementos de ionómero SITUACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS
de vidrio.
Es una técnica similar a la remoción escalo- Niños de seis meses a tres años de edad
nada de la caries dental. Fue concebida para ser
utilizada en países de bajos recursos económi- Caries de la niñez temprana: inicialmente
cos, sin acceso a tecnología apropiada. Sin em- descrita en la literatura con los nombres de
bargo, se ha encontrado que en los países in- “caries del biberón” o “síndrome de la alimen-
dustrializados tiene indicaciones importantes: tación”, hace referencia al ataque de caries den-
tal que se observa en esta edad. En las etapas
• Para familiarizar a niños muy pequeños con iniciales las lesiones se encuentran localizadas
la rutina del tratamiento odontológico. en vestibular de los incisivos superiores.
• En pacientes muy temerosos, de cualquier
edad. Definición: la Academia Americana de Odon-
• En pacientes con alteraciones físicas, men- tología Pediátrica (AAPD) la define como “la
tales o emocionales. presencia de una o más lesiones de caries den-
• En personas de edad confinadas a hogares tal, (cavitadas o no cavitadas), dientes perdi-
diferentes al propio. dos por caries dental o superficies obturadas”
• En pacientes de alto riesgo, como meca- en la dentición decidua en niños menores de
nismo para estabilizar el paciente, (inacti- 71 meses de edad – seis años - (ECC).
var el proceso). En niños menores de tres años la presen-
cia de lesiones de caries dental en superficie
Con materiales que garanticen una mejor re- lisa es definida como “caries dental severa de
tención se podrían alcanzar los propósitos la niñez temprana” (S-ECC). Entre los tres
que inspiraron el tratamiento restaurador y los cinco años de edad la AAPD considera
atraumático: como S-ECC (a), la presencia de uno o mas
dientes cariados, perdidos por caries dental,
• Intervención “quirúrgica” mínima. o superficies lisas obturadas en los dientes an-
• Conservar, al máximo, los tejidos sanos. teriores, (b) la presencia de cuatro o más su-
• Evitarle el dolor al paciente. perficies obturadas a los tres años, (c) la pre-
• Eliminar el uso de anestesia local. sencia de cinco o más superficies obturadas a
• Disminuir los tratamientos de endodoncia. los cuatro años de edad y (c) la presencia de
• Disminuir la necesidad de extracciones. seis o màs superficies obturadas a los cinco
• Incrementar la vida útil de los dientes. años de edad.

153
7
La caries dental de la niñez temprana es preparaciones de Clase I, II y III con algunas
Característ. clínicas
de la caries dental

prevalente en los centrales y laterales superio- modificaciones. El diseño de la cavidad debe


res y en los primeros molares deciduos. Las ajustarse al grado de extensión de la lesión.
lesiones clínicas son de progreso muy rápido, Aun con materiales adhesivos se recomiendan
las manchas blancas se observan desde que los formas retentivas. El auge de los materiales ad-
incisivos aparecen en la boca, y de no inter- hesivos justifica las modificaciones en la forma
venirse oportunamente, en poco tiempo evo- y en la extensión de las cavidades oclusales y
lucionan a lesiones cavitadas circunferenciales proximales. La meta es conservar tanto tejido
localizadas en el borde gingival. Inicialmente sano como sea posible, pero esto no justifica
los incisivos inferiores no son afectados por la dejar esmalte sano socavado.
enfermedad. Si el proceso continúa activo los Con el surgimiento de las resinas com-
dientes que van apareciendo en la boca son puestas, los cementos de ionómero de vidrio
rápidamente afectados: segundos molares de- modificado o no con resina y los compómeros
ciduos y caninos. Cuando a los tres años de se inició una era de descrédito para las restau-
edad toda la dentadura se encuentra afectada raciones con amalgama, los argumentos abun-
por caries dental se prefiere usar el término de dan desde toxicidad, hasta aspectos estéticos y
“caries rampante”. resistencia a las fuerzas masticatorias.
La caries dental de la niñez temprana está
relacionada con el uso indiscriminado del bi- ¿Cuánto duran éstos
berón. Generalmente, las madres adicionan a materiales en la boca?
la leche o a la fórmula, azúcar, miel y cualquier Las investigaciones existentes reportan resul-
otro tipo de aditivo rico en carbohidratos y tados contradictorios. Por ejemplo, en un es-
permiten que el niño duerma con el biberón tudio, después de tres años de haberse hecho
en su boca. Además, muchos de los jarabes la restauración, se encontró que el 5% de las
usados para controlar la tos y otras afecciones amalgamas, el 16% de las resinas compuestas
gripales contienen hasta un 70% de sacarosa, y el 60% de los ionómeros de vidrio no modi-
las madres abusan de ellos durante la noche ficados habían fracasado.
pues, por su contenido en antihistamínicos, En un estudio diferente, de dos años de
inducen el sueño, facilitando, de esa manera duración, reportaron los investigadores que
el descanso, de toda la familia. los cementos de ionómeros de vidrio no eran
peores que las amalgamas, a pesar de que
Niños de tres a seis años de edad los ionómeros exhiben mucho más desgaste
Con el paso del tiempo la localización y la se- oclusal.
veridad del daño producido por la caries den- En general, se puede afirmar que las amal-
tal varía. Hasta los tres años de edad el hallaz- gamas son más duraderas en términos de for-
go clínico más frecuente son las lesiones de ma anatómica e integridad marginal, en niños
superficie lisa, cavitadas y no cavitadas, activas entre los cinco y los once años de edad.
o inactivas. Los ionómeros de vidrio modificados son
A partir de este momento se empiezan a promisorios para la restauración de cavidades
observar lesiones proximales detectables me- Clase II en molares deciduos. Igualmente lo son
diante el examen radiográfico con la técnica los compómeros, especialmente en áreas don-
de aleta de mordida. En niños de cinco años de deben soportar las fuerzas masticatorias.
de edad las superficies más afectadas son la
distal del primer molar deciduo y la oclusal de Niños de seis a doce años de edad
los segundos molares deciduos. Con la apari- Las superficies oclusales de los primeros y de
ción del primer molar permanente aumenta, los segundos molares son las más vulnerables
al establecerse el punto de contacto, el riesgo al ataque de la caries dental. El período críti-
de lesiones proximales en distal del segundo co abarca desde la aparición del molar en la
molar deciduo. boca, hasta hacer contacto con el antagonis-
La extensión de las cavidades debe ser tan ta. Un año en promedio. Durante este tiempo
conservadora como la extensión de la lesión lo el molar se encuentra en infraclusión, lo que
permita. Normalmente, a esta edad se utilizan dificulta la remoción de las bio-masas bacteria-

154
7
nas mediante las técnicas convencionales de aumentar el área de retención en las técnicas

Característ. clínicas
de la caries dental
higiene bucal. Es necesario indicarle al pacien- por grabado ácido se sugiere biselar el ángulo
te como hacerlo, modificando las técnicas de cavo-superficial, para aumentar el área de re-
cepillado de acuerdo con la circunstancia indi- tención del material.
vidual y diseñando estrategias de prevención
que permitan brindarle atención al niño con Edad de los doce a los dieciocho años
mayor frecuencia durante ese año. En algunos Desde el punto de vista del desarrollo emocio-
estudios se ha reportado una prevalencia de nal del ser humano es una de las etapas más
hasta el 80% de dientes afectados por lesiones complicadas. El adulto lo ve todavía como un
oclusales. niño grande y él quiere ser considerado como
Tres son las opciones clínicas al alcance un adulto. Es obvio que este conflicto de in-
del odontólogo para la prevención y el control tereses trae repercusiones en la conducta del
de los problemas oclusales: adolescente en el consultorio odontológico.
Para lograr la cooperación del paciente en esta
• Los sellantes de fosas y fisuras indicados edad es más provechoso recurrir a la autoesti-
en superficies sanas o en molares con le- ma y apariencia personal que al regaño por la
siones en esmalte donde no es necesaria obesidad resultante del consumo incontrola-
la remoción del tejido afectado. do de carbohidratos de todo tipo.
• Las restauraciones preventivas con alguno Las superficies más afectadas por caries
de los materiales adhesivos disponibles, dental son las proximales en los dientes poste-
indicadas cuando es necesario remover el riores. El diagnóstico es difícil, para visualizar-
tejido reblandecido por caries dental. las directamente se puede recurrir a la separa-
• Restauraciones preventivas en las fosas ción con elásticos de ortodoncia. Por otro lado
afectadas por caries dental en combina- las técnicas preventivas encaminadas a inacti-
ción con sellantes de fisuras en el resto de var la lesión son poco exitosas. En la práctica
la superficie oclusal. diaria no es fácil inactivar estas lesiones con
aplicaciones frecuentes de fluoruros, solo o en
Otra superficie muy susceptible en la edad de combinación con clorhexidina.
los seis a los doce años de edad es la mesial En general, son lesiones de progreso lento
de los primeros molares permanentes. De to- en poblaciones con baja incidencia de caries
das las superficies proximales ésta es la que dental. El clínico debe hacer el seguimiento
demanda mayor atención, a los doce años de del tiempo requerido para que una superficie
edad el 90% de las restauraciones proximales sana progrese a caries en el esmalte, luego de
se encuentran en esta superficie. esmalte a unión dentino-amélica y de ésta a la
La mayoría de las veces se tiene acceso dentina. El tiempo requerido para ello es va-
directo a la cavidad, bien por exfoliación del riable, desde pocos meses hasta tres años.
segundo molar deciduo o por la preparación La siguiente información puede ser de uti-
de cavidades distales de Clase II en el diente lidad para comprender los factores involucra-
vecino. Si el esmalte no se encuentra socavado dos en el progreso de una lesión de un estado
por la lesión se puede restaurar con resinas al siguiente:
compuestas o compómeros.
Si es necesario el acceso desde oclusal • Las superficies involucradas: la mesial
están indicadas preparaciones Clase II con o del segundo molar inferior, la distal del
sin modificaciones. A pesar de la controversia primer molar inferior y la distal del segun-
algunos autores recomiendan las preparacio- do premolar superior son las de progreso
nes en túnel con acceso desde oclusal o desde más rápido.
proximal por vestibular o lingual, según la cir- • Tiempo en la boca: las lesiones proxima-
cunstancia individual. les en niños de poca edad son de progre-
Para la preparación de cavidades proxima- so más rápido que en los niños de mayor
les en los anteriores permanentes el acceso edad.
puede ser desde lingual o desde vestibular, la • Prevalencia de caries dental por edad:
ubicación de la lesión así lo debe indicar. Para los niños que a los doce años de edad se

155
7
encuentran afectados por varias lesiones con técnicas no invasivas. Este enfoque permi-
Característ. clínicas
de la caries dental

proximales localizadas en dentina tie- te concebir la odontología restauradora como


nen mayores posibilidades de desarrollar una de las etapas, no el todo, en el tratamiento
nuevas lesiones en superficies sanas, y las de la caries dental.
lesiones existentes progresan a mayor ve-
locidad. LECTURAS RECOMENDADAS
• Iatrogenia: en algunos estudios se ha re-
portado que al preparar una cavidad de Allan DN. The durability of conservative resto-
Clase II se causa daño al 70% de las super- rations. Br Dent J 1969; 126: 172-177.
ficies proximales sanas del diente vecino. Anusavice KJ. Does ART have a place in pre-
Estas superficies son más propensas a de- servative dentistry? Community Dent Oral
sarrollar caries dental en el futuro inme- Epidemiol. 1999; 27: 442-8.
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ticación de alimentos muy duros. ART in the management of dental caries?.
Community Dent Oral Epidemiol. 1999;
Conclusiones 27: 423-430.
El diagnóstico de la lesión de caries dental an- Fure S, Lingström P, Birkhed D. Evaluation
tes de la cavidad clínicamente visible, el me- of CarisolvTM for the chemo-mechanical re-
jor conocimiento de las complejidades de la moval of primary root caries in vivo. Caries
enfermedad y el avance tecnológico en ayudas Res. 2000; 34: 275-280.
diagnósticas le permiten al odontólogo un Goldberg J, Tanzer J, Munster E, Amara J
desempeño clínico conservador y orientado Thal F, et al. Cross-sectional clinical evalua-
hacia la prevención y la intervención temprana tion of recurrent enamel caries, restoration

156
7
of marginal integrity and oral hygiene sta- detecting hidden dentinal caries in high

Característ. clínicas
de la caries dental
tus. J Am Dent Assoc. 1981; 102: 635-641. caries risk Scotish adolescents. Caries Res.
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contribution of bitewing radiography to 140.

157
8
Criterios actuales
para el diagnóstico
de la caries dental
8

Criterios actuales
diagnóstico caries
Clara María Arango L.

La caries dental es una enfermedad muy di- a esto, se hace necesario desarrollar sistemas
námica ocasionada por constantes desequili- clasificatorios y métodos diagnósticos con me-
brios entre el mineral dental y el fluído de la jores niveles de sensibilidad y especificidad en
placa circundante; su evolución se comprende el diagnóstico que indiquen, correctamente,
como una enfermedad crónica localizada a los el estado de progreso y nivel de actividad de la
tejidos duros del diente con períodos de exa- lesión desde los estadios iniciales de mancha,
cerbación e inactividad. y ayuden a monitorear su comportamiento a
El progreso de la lesión de la caries den- lo largo del tiempo.
tal está relacionado con el efecto acumulati- El hecho de que la lesión de caries dental
vo de los ácidos bacterianos que ocasionan esté avanzando más lentamente y en menor
la disolución mineral. Abarca desde la pérdi- proporción en diversas poblaciones lleva a re-
da subclínica de minerales, manifestaciones valuar el proceso diagnóstico que el profesio-
clínicas como manchas y opacidades hasta la nal ha realizado tradicionalmente. El esquema
degradación de gran parte de su estructura tradicional “Si hay caries” = restauremos, in-
ocasionando, incluso, que la superficie exter- cluía solamente la lesión cavitada en el criterio
na afectada de la lesión de mancha sucumba, cariado. Esto ya no es válido, pues gran por-
debido a microfracturas, por falta de este so- centaje de las lesiones pueden estar en nive-
porte para resistir las fuerzas mecánicas y se les clínicos no cavitados que requieren otras
origine una cavidad. alternativas de tratamiento.
Cuando este desequilibrio es interrumpi- Las herramientas para hacer un adecuado
do y se crea un ambiente favorable entre los diagnóstico de la caries dental deben ser efi-
fluídos y el diente, puede obtenerse repreci- caces detectando enfermedad, y excluyendo
pitación de minerales, que es denominada re- superficies sanas, deben contribuir a las deci-
mineralización. siones de tratamiento, así como al monitoreo
Este proceso de remineralización no es de las lesiones a lo largo del tiempo. Deben
el único fenómeno que participa en la inacti- ser aplicables a estudios epidemiológicos y
vación de una lesión de caries dental, ya que deben dar claridad al clínico al momento de
clínicamente ocurre pulido o abrasión mecá- tomar decisiones.
nica asociada a las fuerzas de la higiene bucal Los sistemas actuales para categorizar la
y fuerzas masticatorias. caries dental lo hacen desde un punto de vis-
Los cambios en la prevalencia e incidencia ta macroscópico, radiológico o microscópico
de la caries dental indican que actualmente (tabla 8-1). Mientras la microscopía y otras
toma más tiempo para que una lesión alcance técnicas modernas para la detección de caries
un estadio de cavidad, esto se debe, principal- dental tienen aplicación en investigación, los
mente, al mayor acceso de las poblaciones a criterios visuales y radiográficos son la base
medidas preventivas, mejoría en los niveles de del diagnóstico clínico y epidemiológico aun
educación y hábitos saludables de vida, Debido en la actualidad.

159
Tabla 8-1. Métodos diagnósticos. Valor predictivo negativo: indica el número
de llamados no enfermos entre los llamados
Exploración clínica no enfermos.

• Inspeccion visual
• Inspección visual + magnificación SELECCIÓN DEL ÍNDICE DE
• Inspección visual + colorantes REGISTRO DE CARIES DENTAL
• Inspección visual con separación proximal
8 • Exploración táctil con sonda redondeada
Tradicionalmente, la experiencia de caries
• Textura al paso de la seda dental
dental se ha estimado mediante diagnósti-
Criterios actuales

co visual con el “índice COPKlein y Palmer, 1935”, el


diagnóstico caries

Imagenología
cual registra la prevalencia de la enfermedad
• Rx Periapical
sumando los dientes cariados, obturados y
• Rx coronal
faltantes. Otros índices han sido desarrollados
• Rx Digital
• Substracción radiográfica en los últimos años con el propósito de incluir
• Cámara intraoral los estadios iniciales de la enfermedad, su ac-
tividad y estandarizar el proceso diagnóstico
Transluminación en el mundo.
• FOTI
• DIFOTI Indice COP
• QOTI Mide la experiencia acumulada de caries de
los dientes permanentes, aún este método
Detección electrónica de caries es ampliamente utilizado. Para dentición pri-
• ECM maria se ha utilizado su equivalente “Indice
ceo”(Gruebbel, 1944), que registra los dientes caria-
Fluorescencia inducida por láser dos, con extracción indicada y obturados.
Aunque tiene ventajas como son su sim-
• Diagnodent
• QLF pleza, fácil implementación y uso por muchos
años, también tiene deficiencias entre las cua-
les se encuentran:
Todos los métodos diagnósticos deben • El criterio “C”(diente o superficie con ca-
cumplir ciertos parámetros que garanticen su ries) no considera los estadios iniciales de
eficacia como método diagnóstico para caries la enfermedad (manchas, opacidades ni
dental; entre los que se mencionan: cavidades en esmalte), lo cual significa que
para que una lesión sea considerada como
Validez: refleja si la prueba mide lo que se ha cariada debe estar en estadio de franca ca-
propuesto medir. vidad en dentina y retener el explorador
luego de insertarlo y aplicar tracción (esta
Precisión: muestra el grado en que la prueba maniobra es considerada incorrecta, debi-
es correcta. do a que produce fracturas y daños al teji-
do duro dental).
Sensibilidad: es la proporción de pacientes • La mayoría de las decisiones para el crite-
enfermos correctamente identificados como rio “O” (diente o superficie obturada) son
positivos. tomadas sin estandarización; esto tiende a
sobreestimar la experiencia de caries del
Especificidad: es la proporción de pacientes individuo; ya que supone que todas las
sanos correctamente identificados como ne- restauraciones son consecuencia de caries
gativos. dental, sin tomar en cuenta otras causas
como trauma, tratamiento protésico, etc.
Valor predictivo positivo: da el número co- • El criterio P (diente o superficie perdida)
rrecto de llamados enfermos de la totalidad de se vuelve más inadecuado a medida que
los llamados enfermos. aumenta la edad de los individuos.

160
¿Por qué debería un odontólogo detectar una 8-1). El nivel en que el iceberg flota depende-
lesión en estado no cavitado o precavitado? rá del umbral diagnóstico y la aplicación par-
ticular utilizada. El nivel del agua descubre el
• Estudios epidemiológicos recientes han iceberg a partir de lesiones de caries dentinal
encontrado que estas lesiones son más C3, este es el umbral que se ha utilizado con-
prevalentes que las cavitadas. vencionalmente para estudios epidemiológi-
• Las lesiones precavitadas (en etapa de man- cos con el índice COP (incluye detección de
cha) son más propensas a ser restauradas caries dentinal C3 con cavidad franca y com-
que una superficie sana en proporción de promiso pulpar C4). Cuando el iceberg flota a 8
3:1, lo que ocasiona sobretratamiento. partir de C1 (detección de caries en estadio de

Criterios actuales
diagnóstico caries
• El estudio longitudinal de Québec mostró mancha blanca), el proceso diagnóstico inclu-
que aproximadamente un 40% de las le- ye la enfermedad desde sus estadios iniciales
siones precavitadas regresan o progresan hasta la microcavidad y cavidad franca. El simil
lentamente, lo cual permitiría implemen- del iceberg puede ser utilizado, también, para
tar terapias preventivas no invasivas. representar las diferentes opciones de manejo
• La inclusión de lesiones cariosas precavita- según el tipo de lesión.
das en estudios epidemiológicos podría dar
información valiosa acerca de los mecanis- Criterios diagnósticos de
mos de acción de los agentes preventivos y caries dental de Nyvad1999
mejorar así el enfoque de los programas de Este método fue diseñado para evaluar la ac-
salud pública, incluso con disminución de tividad de la caries dental, incluso en estadios
costos por paciente en un largo plazo. no cavitados de la enfermedad, tomando en
• El costo y la necesidad de tratamiento res- cuenta que las lesiones cariosas pueden de-
taurador es menor. tenerse e inactivarse en cualquier estadio de
progresión, (tabla 8-2). En todas las situacio-
Esto se encuentra muy bien esquematizado nes puede haber lesiones mixtas con caracte-
por el profesor Nigel Pitts, quien hace analo- rísticas de actividad e inactividad. Para estos
gía del proceso carioso con un iceberg, (figura casos se recomienda codificar estas lesiones

Niveles C4
Cavidad en RTP + TR
enfermedad dentina con
compromiso
pulpar
Cavidad en dentina
sin compromiso pulpar C3

Cavidad en esmalte C2
Declarado “sano”
Mancha blanca y superficie intacta RTP
C1
Pérdida de minerales sólo detectable
Pero está enfermo con ayudas DX, FOTI, ECM, QLF

Equilibrio
Sano verdadero NRTA
Desmineralización Remineralización

RTP: requiere tratamiento preventivo. TR: requiere tratamiento restaurador. NRTA: no requiere tratamiento

Modificado de: NB. Pitts. 1991

Figura 8-1. Toma de decisiones de tratamiento preventivo de la caries dental basada en el diagnós-
tico real de la enfermedad, no en la lesión cavitada en dentina, C3. Muchos pacientes declarados
sanos en realidad están enfermos.

161
Tabla 8-2. Criterios diagnósticos de caries dental de Nyvad, para evaluación de la severidad y
actividad de las lesiones.

Código Categoría Criterio


0 Sano Texura y translucidez del esmalte normal (leves pigmentaciones
permitidas en fisuras sanas.
1 Caries activa La superficie del esmalte es opaca blanca/amarillenta con pérdida
8 (superficie intacta) del brillo; se siente rugosa cuando la punta de la sonda pasa suave-
mente a lo largo de la lesión; generalmente cubierta con placa. No
hay pérdida clínica de tejido duro.
Criterios actuales
diagnóstico caries

Superficie lisa: lesión cariosa tipicamente localizada cerca al mar-


gen gingival.
Fosas/fisuras: morfología intacta de las fisuras; la lesión se extien-
de a lo largo de las paredes de la fisura.
2 Caries activa Los mismos criterios que para el puntaje 1, defecto localizado en la
(discontinuidad superficie del esmalte (microcavidad).
de la superficie)
3 Caries activa Cavidad en esmalte/dentina fácilmente visible con el ojo humano.
(cavidad) Al sondaje de la cavidad, ésta se siente suave o cauchosa. Puede o
no haber sintomatología pulpar.
4 Caries inactiva La superficie del esmalte es blanca, café o negra. El esmalte puede
(superficie intacta) estar brillante y se siente duro y suave cuando la punta de la sonda
pasa suavemente por la lesión; no hay pérdida detectable clínica-
mente de tejido duro. Superficie lisa: lesión cariosa tipicamente lo-
calizada a alguna distancia del margen gingival.
Fosas/fisuras: morfología intacta de las fisuras; la lesión se extien-
de a lo largo de las paredes de la fisura.
5 Caries inactiva Los mismos criterios que para el puntaje 4, defecto localizado en la
(discontinuidad superficie del esmalte (microcavidad).
de la superficie)
6 Caries inactiva Cavidad en esmalte/dentina fácilmente visible con el ojo humano.
(cavidad) La superficie de la cavidad puede estar brillante. Al sondaje de la
cavidad ésta se siente dura. No hay sintomatología pulpar.
7 Restauración Texura y translucidez del esmalte normal adyacente a la restaura-
(superf. sana) ción.
8 Restauración más La lesión cariosa puede ser cavitada o no cavitada.
caries activa
9 Restauración más La lesión cariosa puede ser cavitada o no cavitada.
caries inactiva

Tomado de: B. Nyvad V. Machiulskienec V. Baelumb. Caries Res 1999; 33: 252-260.

como activas. La valoración del estado de acti- adherida a la superficie se recomienda la uti-
vidad de la lesión es un factor clave en la deci- lización del lado del instrumento, como parte
sión del tratamiento. Su enfoque principal es del proceso diagnóstico, (figura 8-2).
la caracterización de la textura e integridad de
la superficie dental. Se recomienda el uso de Sistema internacional de detección
la punta del explorador o sonda para palpar la de caries dental - ICDAS II
superficie, evitando pinchar o traccionar el te- El sistema ICDAS fue desarrollado por un
jido dentario. Para remover la placa bacteriana grupo de investigadores de caries dental pro-

162
El uso adecuado de estos criterios permiti-
rá que la obtención de datos sea cada vez más
aproximada entre los profesionales clínicos,
epidemiólogos e investigadores.
El proceso diagnóstico debe ser realizado
por un odontólogo debidamente entrenado
y en superficies dentales secas, limpias (pro-
filaxis previa) y bajo una excelente ilumina-
ción. 8
Este examen debe permitir al clínico:

Criterios actuales
diagnóstico caries
• Detectar presencia de caries a partir de un
estadio inicial aún no cavitado.
• Clasificar la lesión mediante un proceso
Figura 8-2. Limpieza de la superficie cariada mental estandarizado que permita segui-
con el extremo plano del explorador. miento en el tiempo.
• Definir el grado de actividad de esa lesión.
venientes de diversos países, con el fin de in- • Detección y evaluación de los factores de
tegrar los índices tradicionales y actuales en riesgo asociados.
un sistema estandarizado para la detección y • Tener claridad acerca de las situaciones
valoración de la caries dental. indicadas para complementación radio-
Cumple con los requerimientos de vali- gráfica.
dez y confiabilidad para diagnóstico de caries • Tomar la adecuada decisión de tratamien-
oclusal(ORCA; 2007) y aún se encuentra en proceso to.
de validación para el diagnóstico de superfi- • Utilizar terapias menos invasivas para el
cies lisas proximales,caries radicular y valora- paciente.
ción de la actividad.
El proceso diagnóstico según ICDAS inclu- Consideraciones especiales
ye 3 pasos, (figura 8-3). • En caso de duda el examinador debe selec-
Se recomienda la evaluación sistemática cionar el código de menor severidad.
de los dientes, previa profilaxis dental, ini- • Cuando hay más de una lesión cariosa en
ciando por la superficie oclusal, luego me- la misma superficie se codifica el peor de
sial, bucal, distal y lingual, respectivamente; los casos.
adicionalmente, se deben registrar indepen- • En una misma superficie se pueden codi-
dientemente las fosas y fisuras de los mola- ficar fosas y fisuras separadamente de su-
res, (tabla 8-3). perficies lisas.
La propuesta inicial de ICDAS II para la • Es importante diferenciar entre dientes
evaluación clínica de la actividad de las lesio- que no han hecho erupción, dientes ex-
nes está basada en una modificación de los cri- traídos debido a caries y otros extraídos o
terios de caries dental de Nyvad et al. (1999) faltantes por otras razones.
e incluye la valoración de la apariencia visual, • Dientes vitales se evalúan con los mismos
examen táctil y potencial de acumulación de criterios de los dientes no vitales.
placa bacteriana, (tabla 8-4). • Dientes con bandas o brackets: las superfi-
cies visibles deben evaluarse lo mejor posi-
ble. Cuando una superficie está totalmen-
1 3 te cubierta por una banda o bracket y no
Detección Valoración de Valoración de hay evidencia de caries el diente se debe
de la lesión la severidad la actividad
codificar como sano “0”.
2 • En caso de dientes supernumerarios el
examinador debe decidir cual diente es el
ocupante legítimo del espacio. Sólo este
Figura 8-3. Proceso diagnóstico, según ICDAS. diente debe ser codificado.

163
Criterios actuales

8
diagnóstico caries

Tabla 8-3. Criterios de detección de caries coronal primaria. ICDAS II.

164
Superficie proximal mesial y distal
Superficie lisa expuesta Caries asociada con
Código Descripción Fosas y fisuras requiere la inspección visual desde
(sin dientes adyacentes) restauraciones y sellantes
oclusal, bucal y lingual
0 Sano: no hay Defectos del desarrollo como hi- Defectos del desarrollo como hipo- Defectos del desarrollo como Superficie dental sana sin cambios
evidencia de poplasias del esmalte, fluorosis, plasias del esmalte, fluorosis, desgaste hipoplasias del esmalte, fluo- en la translucidez del esmalte aun
caries dental. desgaste dental (atrición, abra- dental (atrición, abrasión, erosión) y rosis, desgaste dental (atri- después de secado, adyacente a una
sión, erosión). Pigmentaciones pigmentaciones extrínsecas ó intrín- ción, abrasión, erosión) y restauración o sellante.
múltiples en las fosas y fisuras secas. pigmentaciones extrínsecas ó Superficies con defectos marginales <
asociadas con hábitos no cario- intrínsecas. de 0.5 mm que no admiten la sonda de
génicos (té, café). punta redondeada.
Defectos del desarrollo como hipo-
plasias del esmalte, fluorosis, desgaste
dental y pigmentaciones extrínsecas o
intrínsecas en los márgenes consisten-
tes con hábitos no cariogénicos.
1 Primer En humedad no hay evidencia En humedad no hay evidencia de ca- En humedad no hay eviden- En humedad no hay evidencia de
cambio visual de caries, pero después de se- ries, pero después de secado prolonga- cia de ningún cambio de co- ningún cambio de color atribuible a
en esmalte cado prolongado (cinco segun- do (cinco segundos) se hace visible la lor atribuible a caries dental, caries dental, pero después de secado
(visto sólo dos) se hace visible la opacidad opacidad cariosa blanca o café que no pero después de secado pro- prolongado se hace visible una opaci-
después cariosa blanca o café. Cuando la es consistente con la apariencia clínica longado se hace visible una dad cariosa.
de secado). opacidad está restringida al fon- del esmalte sano. Generalmente vista opacidad cariosa.
do de la fosa y fisura se incluye desde bucal o lingual.
en este criterio, aunque sea visto
también en superficie húmeda.
2 Cambio El diente es evaluado en hu- Opacidad cariosa blanca o café que no Opacidad cariosa aún visible Cambios visuales en esmalte/dentina
visual medad (sin secar). Opacidad es consistente con la apariencia clínica después de secar. La lesión adyacente al margen de una restaura-
evidente blanca o decoloración café más del esmalte sano, (aún visible después está localizada en la proximi- ción o sellante.
en esmalte. amplia que la fosa natural (se de secar). Es claramente visible desde dad (contacto o a 1mm) del Si el margen de la restauración está
extiende hacia las paredes). Si bucal o lingual. Cuando es vista desde margen gingival). en esmalte el diente debe ser evalua-
se seca con aire, la lesión aún la superficie oclusal se observa una do húmedo. Se observa una opacidad
es visible. sombra confinada al esmalte, vista a consistente con desmineralización. La
través del borde marginal. lesión aún es visible después de secar.
Si el margen de la restauración está
en dentina, el código 2 aplica a opaci-
dades que no son consistentes con la
apariencia clínica de la dentina o ce-
mento sano.

Continuación.
Tabla 8-3. Continuación.

Superficie proximal mesial y distal,


Superficie lisa expuesta Caries asociada con
Código Descripción Fosas y fisuras requiere la inspección visual desde
(sin dientes adyacentes) restauraciones y sellantes
oclusal, bucal y lingual
3 Ruptura Puede haber opacidad blanca o Después de secar hay pérdida evidente Después de secar durante cin- Cavitación en el margen de la res-
localizada decoloración café, además del de la integridad superficial, vista desde co segundos se observa pér- tauración/sellante menor de 0.5 que
de esmalte incremento en la amplitud de bucal o lingual. Para confirmar la eva- dida de la integridad superfi- no involucra dentina, adicional a la
debido a la fosa por ruptura que se hace luación visual la superficie puede ser cial, sin dentina expuesta. opacidad o decoloración consisten-
caries (no evidente después de secado suavemente sondeada. La punta redon- Para confirmar la evaluación te con desmineralización. La punta
involucra prolongado (cinco seg). Al tac- deada de la sonda cae y entra parcial- visual la superficie puede ser redondeada de la sonda cae y entra
dentina). to con la punta redondeada de mente (no totalmente) en el defecto. suavemente sondeada evitan- parcialmente (no totalmente) en el
la sonda se detecta discontinui- do ejercer presión sobre la defecto.
dad de la superficie, porquela superficie. La punta redon-
bola entra parcialmente en el deada de la sonda cae y entra
defecto o cavidad. parcialmente (no totalmente)
en el defecto.

4 Sombra Sombra intrínseca de dentina Sombra intrínseca de dentina decolo- Esta lesión aparece como La superficie dental puede tener ca-
oscura decolorada gris, azul o café rada gris, azul o café visible a través de una sombra de dentina de- racterísticas de los códigos 2 y 3. Se
subsuperficial visible a través de un aparente un aparente borde marginal intacto, colorada gris, azul o café a aprecia una sombra visible a través del
desde la esmalte intacto con o sin rup- y paredes bucal o lingual del diente). través de la superficie del es- esmalte intacto. La apariencia es vista
dentina. tura localizada (pérdida de la Se visualiza más fácilmente cuando el malte debajo de la lesión de como una sombra intrínseca de color
continuidad de la superficie diente está húmedo. mancha blanca o café, la cual gris, azul, naranja, o café.
que no muestra la dentina). Se puede o no mostrar signos
visualiza más fácilmente cuan- de ruptura localizada. Esta Nota: evaluar la lesión húmeda y des-
do el diente está húmedo. La lesión se visualiza más fácil- pués secar. Diferenciar con sombras y
sombra debe representar cla- mente cuando el diente está pigmentaciones por amalgama.
ramente caries que comenzó húmedo.
en la superficie evaluada. Si
en la opinión del examinador,
la lesión cariosa comenzó en
una superficie adyacente y no
hay evidencia de caries en esta
superficie, entonces se codifi-
ca “0”.

165
Continuación.
diagnóstico caries
8

Criterios actuales
Criterios actuales

8
diagnóstico caries

Tabla 8-3. Continuación.

166
Superficie proximal mesial y distal,
Superficie lisa expuesta Caries asociada con
Código Descripción Fosas y fisuras requiere la inspección visual desde
(sin dientes adyacentes) restauraciones y sellantes
oclusal, bucal y lingual
5 Cavidad En humedad puede haber os- Cavitación en esmalte opaco o deco- Cavitación en esmalte opaco Cavidad evidente > de 0.5 mm adya-
evidente curecimiento de la dentina lorado (blanco o café) con dentina o decolorado (blanco o café) cente a la restauración/sellante con
con dentina visible a través del esmalte. Al expuesta a juicio del examinador. La con dentina expuesta a juicio dentina visible, y posibles signos del
visible. secar, una cavidad franca con punta redondeada de la sonda entra del examinador. La sonda código 4.
dentina expuesta de hace evi- completamente en la cavidad y en opi- puede ser utilizada sin ejercer
dente. La punta redondeada nión del examinador la base está en presión para confirmar la pre-
de la sonda entra completa- dentina. sencia de cavidad en dentina.
mente en la cavidad y la base Esto se logra deslizando la
está en dentina. En fosas y punta redondeada a lo largo
fisuras el grosor del esmalte de la superficie. Una cavidad
varía entre 0.5 y 1.0 mm. es detectada si la punta entra
completamente en la apertu-
ra de la cavidad y la base se
encuentra en dentina.

6 Cavidad Pérdida obvia de la estructura Pérdida obvia de la estructura dental, la Pérdida obvia de la estructu- Pérdida obvia de la estructura dental
evidente dental, la cavidad es profunda cavidad puede ser profunda o amplia; ra dental, la cavidad es pro- adyacente a la restauración, la cavidad
y extensa y amplia; y la dentina es clara- y la dentina es claramente visible tanto funda y amplia; y la dentina es profunda y amplia; y la dentina es
con dentina mente visible tanto en la base en la base como en las paredes de la es claramente visible tanto claramente visible tanto en la base
visible. como en las paredes de la ca- cavidad. El borde marginal puede o no en la base como en las pare- como en las paredes de la cavidad.
vidad. Involucra al menos la estar presente. Involucra al menos la des de la cavidad. Involucra
mitad de una superficie dental mitad de la superficie dental o la posi- al menos la mitad de una
ó la posibilidad de alcanzar la bilidad de alcanzar la pulpa. superficie dental o la posibi-
pulpa. La dentina pulpar pro- lidad de alcanzar la pulpa.
funda no debe sondearse.

Tomado de: International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Committee.
Tabla 8-4. Propuesta inicial de ICDAS II para evaluación de la actividad de la lesión de caries.

Características de la lesión
Código Lesión activa: presenta mayor probabili- Lesión Inactiva: presenta menor probabi-
ICDAS dad de transición (progreso, detención o lidad de transición (progreso, detención o
regreso). regreso).
La superficie del esmalte es opaca (blanca/ La superficie del esmalte es blanca, café o
amarilla) con pérdida de brillo; se siente ru- negra. El esmalte puede aparecer brillante 8
gosa al tacto con la punta de la sonda. La y se siente dura y lisa al tacto con la punta

Criterios actuales
diagnóstico caries
lesión se encuentra en un área de acúmulo de la sonda.
1, 2 o 3
de placa bacteriana, p.e.: fosas y fisuras, mo- En superficie lisa, las lesiones están regu-
lar en proceso de erupción activa, cerca al larmente localizadas a alguna distancia del
margen gingival y superficie proximal deba- borde gingival, en superficies con diastema
jo del punto de contacto. o sin diente adyacente.
4 Activa, probablemente.
Al examen táctil la cavidad se siente suave La cavidad puede ser brillante y se siente
5o6
o cauchosa. dura al sondaje de la dentina.

Tomado de: International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Committee.

• Si ambos dientes, el permanente y deci-


duo, ocupan el mismo lugar, sólo el diente
permanente es codificado.
• Las superficies restauradas con cobertura
total (coronas) deben codificarse como
coronas. Si un diente preserva alguna su-
perficie sin cubrir ésta debe ser evaluada
separadamente.

La inspección visual utilizada por el clínico Figura 8-4. Sonda periodontal


para detectar las lesiones de caries ha mostra- de punta redondeada.
do buena correlación con el avance real de la
enfermedad (hasta un 85%), sin embargo, es 4) y de un explorador para hacer la limpieza
necesario un debido entrenamiento para la específica de fosas y fisuras y palpar la textura
clasificación adecuada de las lesiones, debido del tejido dentario, teniendo especial cuidado
a que las mayores dificultades se presentan y evitar maniobras de presión o tracción con el
al momento de clasificar la lesión y no al mo- instrumento. Se recomienda, inicialmente, la
mento de detectarla. Esto se ha evidenciado evaluación y consignación de los sitios de acú-
especialmente durante el registro de lesiones mulo de placa bacteriana gruesa y organizada,
incipientes no cavitadas activas o inactivas y, ya que estos sitios serán seguramente los sitios
en menor proporción, en su diferenciación en que haya mayor actividad de la enfermedad
con el diente sano. y es allí donde habrá más lesiones de mancha
o zonas desmineralizadas.
Exploración clínica Luego se debe proceder a realizar una pro-
El diagnóstico visual recomendado actualmen- filaxis profesional, previa al registro de caries
te incluye la valoración de las lesiones desde dental seleccionado, teniendo especial cuida-
su estadio inicial de mancha, lo cual dificulta do en diferenciar las lesiones cariosas de otros
un poco más y requiere mayor tiempo; se re- defectos del esmalte.
quiere la ayuda de una sonda periodontal de La profilaxis profesional, además de per-
punta redondeada 11.5 B de WHO (figura 8- mitir un mejor acceso visual, ayuda en el tra-

167
tamiento preventivo inicial mediante la inte- de enfermedad. En pacientes de bajo riesgo,
rrupción del metabolismo bacteriano y si es se pueden tomar radiografías cada tres años,
realizada con reveladores de placa bacteriana pero en pacientes con alto índice de caries
se convierte a su vez en una importante herra- dental y con riesgo elevado su toma se reco-
mienta educativa para el paciente. mienda anualmente. En pacientes discapaci-
tados sólo se deben tomar si no se pone en
Diagnóstico radiográfico riesgo al paciente y si a juicio del profesional
Para complementar el diagnóstico visual se re- son estrictamente necesarias para un adecua-
8 comienda evaluar la presencia de caries dental do diagnóstico y tratamiento.
proximal, oclusal y el estado de las obturacio- Algunos sistemas para la codificación del
Criterios actuales
diagnóstico caries

nes mediante el uso de radiografías coronales, diagnóstico radiográfico han sido diseñados con
estas radiografías han mostrado especial efi- el fin de estandarizar el proceso, (tabla 8-5).
cacia en la detección de lesiones proximales
cuando la dentición del paciente presenta con- Correlación de criterios radiográficos con
tactos proximales cerrados y se hace imposible hallazgos clínicos, (figuras 8-5, 8-6, 8,7)
el examen visual directo, aumentando su efi- La correlación entre la apariencia radiográfica
cacia a medida que la lesión profundiza hacia y el estado clínico real de una lesión muestra
la línea amelo-dentinaria. Las lesiones proxi- como radiolucideces en la unión dentino-es-
males incipientes de mancha blanca tienen un malte o más externas pocas veces se corre-
porcentaje elevado de subregistro, esto es de- lacionaron con niveles cavitarios de caries
bido a que se requiere una cantidad conside- dental, al hacer visualización directa es más
rable de pérdida mineral para poder detectar
cambios radiográficos. Sin embargo, la habi- Tabla 8-5. Algunos índices radiográficos.
lidad de las radiografías de aleta de mordida
para detectar lesiones proximales precavitadas Descripción radiográfica RL/RO
Puntaje
es mayor para los dientes deciduos (entre 74 y según índice de Mejâre modificado
80%) que para los dientes permanentes (entre
0 No hay radiolucidez, estructura sana.
35 y 61 %).
Las radiografías de aleta de mordida no 1 Radiolucidez o radiopacidad restrin-
se indican para detectar lesiones oclusales no gida al esmalte y hasta la unión ame-
cavitadas o microcavidades en esmalte, y su lo-dentinal.
sensibilidad es moderada para detección de 2 Radiolucidez o radiopacidad visible
caries en dentina superficial. Se recomienda en dentina que no abarca más de 1/3
su uso en lesiones oclusales con opacidad in- de dentina.
terna o sombra subyacente, para confirmar la
3 Radiolucidez o radiopacidad visible
profundidad del daño. Sin embargo, diversos
en dentina que abarca los 2/3 inter-
estudios coinciden en afirmar que el apoyo nos de la dentina.
radiográfico es importante tanto para lesio-
nes proximales como de caries oclusal, ya que Descripción radiográfica RL/RO
Puntaje
puede ayudar a tomar una correcta decisión según Pitts (1984)
de tratamiento y permiten monitorear lesiones 0 No hay radiolucidez, estructura sana.
de caries dental a las que se les ha implemen-
tado alguna terapia preventiva o restauradora 1 Radiolucidez o radiopacidad restrin-
gida hasta la mitad del esmalte.
provisional o permanente.
El uso de radiografías debe ser selectivo, 2 Radiolucidez o radiopacidad extendi-
según el riesgo individual de cada paciente, se da hasta la parte interna del esmalte,
debe evitar realizar prescripciones rutinarias incluso hasta la línea amelodentinaria.
sin la debida indicación. Actualmente, las ra- 3 Radiolucidez o radiopacidad visible
diografías coronales se indican a partir de los en la mitad externa de la dentina.
cuatro años de edad; en menores de cuatro
años su uso es muy ocasional, por ejemplo, 4 Radiolucidez o radiopacidad visible
cuando hay necesidad específica o alto riesgo en la mitad interna de la dentina.

168
R1 R2
8
Criterios: Pitts. Permanentes: 0%. Deciduos: 2% Criterios: Pitts. Permanentes: 10%. Deciduos: 32%

Criterios actuales
diagnóstico caries
R3 R4

Permanentes: 41%. Deciduos: 28% Permanentes: 100%. Deciduos: 95%


Tomado de: Pitts - Rimmer, 1992.
Figura 8-5. Porcentaje de lesiones cavitadas después de evaluación clínica, luego de separación
temporal y su correspondiente imagen radiográfica. Clasificación según los criterios de Pitts, 1984.

R2 R3
30% 65%
Tomado de: Lunder, N. and Vonder Fehr, FR, 1996.

Figura 8-6. Porcentaje de lesiones cavitadas después de evaluación clínica, luego de separación temporal
con impresiones y su correspondiente imagen radiográfica. Clasificación según los criterios de Pitts, 1984.

R2 R3

20% 50%
Tomado de: Bille y Thylstrup, 1982.

Figura 8-7. Porcentaje de lesiones cavitadas después de evaluación clínica, luego de separación tem-
poral e impresión y su correspondiente imagen radiográfica. Clasificación según los criterios de Mejâre.

169
común observar lesiones de mancha blanca En el examen táctil para diagnóstico de ca-
(no cavitadas) correspondiendo a este nivel ries oclusal tradicionalmente se sugería que si
radiográfico. un instrumento puntiagudo (sonda o explo-
Radiolucideces localizadas en la denti- rador) se atrancaba en una fosa había caries
na externa (código 2 de Mejâre) son las que dental; sin embargo, se ha demostrado que la
presentan más dificultad para establecer su retención del explorador en una fosa depende
situación clínica real y se recomienda aclarar de varios factores adicionales a la presencia de
su diagnóstico con visualización directa antes tejido reblandecido, entre estos los más im-
8 de tomar decisiones de tratamiento y proce- portantes son la morfología de la fosa, la pre-
der con restauraciones posiblemente aun no sión ejercida y la dimensión de la punta del
Criterios actuales
diagnóstico caries

indicadas. explorador.
Estas decisiones de tratamiento deben Al uso del explorador como instrumento
tomar en cuenta los indicativos de riesgo del para ejercer presión sobre la superficie dental
paciente, y posibilidad de monitoreo de estas se le ha demostrado gran potencial iatrogéni-
lesiones a mediano y largo plazo. co. El sondaje con explorador puede convertir
una lesión de mancha blanca en cavidad.
Diagnóstico de caries oclusal El daño mecánico a una lesión de mancha
(fosas y fisuras) blanca se relaciona directamente con la fuerza
La mayoría de las fosas y fisuras de los molares ejercida por la mano del examinador, Debido
tienen una entrada amplia, por esto la lesión a esto, en diversos países (entre ellos Ingla-
de caries usualmente comienza en las pare- terra, Dinamarca, Suecia, Estados unidos...)
des laterales, que son visibles y accesibles al actualmente no se considera adecuado el uso
sondeo. Sin embargo, algunas fisuras atípicas del mismo cuando se intenta penetrar la fosa.
(menos del 10%) se presentan en forma de El uso del explorador se debe restringir a
gota abierta o “U” estrecha, lo que lleva pe- la palpación de la textura del tejido y limpieza
ligrosamente a que la lesión comience en la de la superficie dental.
base de la fisura o también en la entrada. Afor-
tunadamente, desde el punto de vista de de- Diagnóstico de caries proximal
tección de estas fosas, hay relación entre esto y La forma clásica piramidal de la lesión proxi-
unas cúspides con planos muy inclinados. Por mal de superficie lisa se asocia con los depósi-
esto, al evaluar los factores de riesgo intrínse- tos microbianos en el borde marginal proximal
cos al diente, es la macroanatomía montañosa bajo el punto de contacto, por lo que puede
la que, realmente, el clínico debe mirar y no presentar variaciones en su extensión bucolin-
limitarse particularmente a una fisura. gual y coronal que dificultan el diagnóstico de
El proceso diagnóstico para detectar la ca- estas lesiones.
ries oclusal se ha realizado convencionalmente Convencionalmente se han utilizado el
mediante el examen clínico visual, táctil y, oca- examen clínico y la radiografía de mordida
sionalmente, mediante examen radiográfico. para el diagnóstico de estas lesiones, pero la
El examen visual debe ser meticuloso con imposibilidad de visualizar directamente la le-
perfecto manejo de la iluminación y el secado sión dificulta el proceso.
y limpieza previa del diente o dientes que se Nota: El sangrado gingival localizado a una
van a examinar. La importancia de este exa- papila específica ha mostrado ser un indicador
men detallado radica en la capacidad de hacer temprano de caries proximal.
el diagnóstico diferencial entre los diferentes Con el examen clínico convencional la
estadios de la caries dental, según el sistema mayoría de las lesiones proximales deja de de-
de clasificación actual a partir de la lesión de tectarse (subestimación entre el 11 y el 70%
mancha blanca. aproximadamente), lo que sugiere la utiliza-
Los resultados de los estudios muestran ción de otras ayudas diagnósticas.
que las principales fallas en el proceso diag- El uso de radiografías de aleta de mordida
nóstico se deben a la dificultad del clínico para se sugiere para todo nuevo paciente si las su-
clasificar adecuadamente la lesión y no en su perficies proximales no pueden ser examina-
capacidad de detectarla. das directamente. Sin embargo, debe tenerse

170
en cuenta que es común encontrar situaciones • Facilitar la aplicación directa de terapias
en las cuales las lesiones radiolúcidas visibles técnica reparadoras o preventivas.
en la radiografía no coinciden con presencia • Facilitar la preparación de cavidades ultra-
de cavidad y viceversa; esto se presenta co- conservadoras.
múnmente en las lesiones que se observan • Método validador de otros métodos o tec-
radiográficamente cerca a la línea amelodenti- nología moderna.
naria (código 1 en el índice de Mejâre).
En estas situaciones se recomienda com- Ventajas
plementar el examen radiográfico con visua- • Permite diferenciar lesiones cavitadas y no 8
lización directa de las superficies proximales cavitadas.

Criterios actuales
diagnóstico caries
por medio de separación temporal con elas- • Permite evaluar la extensión bucolingual
tómeros. de la lesión.
• No invasiva, reversible, rápida, no costosa,
Técnica de separación bien tolerada.
temporal con elastómeros • Versatilidad: aplicable tanto a la región an-
Ha retomado importancia como una herra- terior como a la posterior.
mienta útil, de fácil utilización en la consulta,
no invasiva y accesible en costos, que permite Desventajas
visualizar directamente la lesión y determinar • Requiere una visita adicional.
la presencia o no de cavidad. Esta técnica, em- • Falla ocasional si se pierde el separador.
pleada desde hace 160 años, fue olvidada por • Daño potencial por ingestión o inhalación.
su carácter invasivo inicial debido a la utiliza- • Incomodidad ocasional.
ción de alambres rígidos. • Inflamación gingival.
La importancia de la separación temporal
radica en la posibilidad de obtener visión di- Radiografía digital
recta de la lesión. Requiere la colocación de Aunque presenta beneficios didácticos para el
un módulo elástico y su permanencia en el si- paciente, no ha demostrado un mejor desem-
tio que se va a examinar entre dos y cinco días, peño que la radiografía convencional. Algunas
(figura 8-8). de sus ventajas son: la disminución en la ra-
diación al paciente, no requiere película y su
Aplicaciones reproducción es instantánea.
• Confirmar el estado real de una lesión de-
tectada en la radiografía. Diagnóstico de superficies lisas
• Monitorear las lesiones en el tiempo. expuestas (bucal y lingual)
Se realiza mediante el examen visual.
Las superficies lisas radiculares se examinan
mediante examen visual y de examen táctil con
cucharilla para hacer diagnóstico diferencial
con lesiones no cariosas del tercio cervical.

Diagnóstico del estado


de las obturaciones
Se hace mediante el examen visual y con ayuda
de la sonda de punta redondeada para evaluar
el estado de las obturaciones y su asociación
con caries dental:

• Restauración adecuada, requerirá monito-


reo en el tiempo.
• Restauración desadaptada, requerirá puli-
Figura 8-8. Separación temporal do o cambio.
con elastómero. • Restauración fracturada, requerirá cambio.

171
Avances y herramientas modernas
para diagnóstico de caries dental
Actualmente se están investigando y validan-
do una serie de herramientas como ayudas
diagnósticas adicionales a los métodos con-
vencionales.

FOTI: fibra óptica de transiluminación: dise-


8 ñado para la detección de caries proximal. Su
principio de acción consiste en que la lesión
Criterios actuales
diagnóstico caries

cariosa dispersa la luz disminuyendo su reflec-


ción. Este menor índice de transmisión de luz
es leído en una escala cromática, (figura 8-9). Figura 8-9. Foti.

QOTI: fibra óptica de transiluminación. Su


sistema de medición es digitalizado y cuanti-
tativo. Este sistema ha mostrado muy buena
correlación con la profundidad de las lesiones
proximales.

Resistencia eléctrica: espectroscopia de im-


pedancia. Se basa en el principio de que la
conductividad eléctrica es favorecida en un es-
malte poroso, debido a la presencia de saliva
que actúa como conductor. Comercialmente
se conoce como ECM (Monitor electrónico
de caries dental). Fue diseñado especialmente
para la detección de caries oclusal.
Este método ha mostrado problemas de
especificidad, por esto no se indica para to- Figura 8-10. QLF.
mar decisiones de tratamiento. Sin embargo,
es útil para detectar lesiones incipientes en Diagnodent: instrumento que genera una luz
esmalte y monitorearlas a lo largo del tiempo. láser en el campo infrarrojo, con longitud de
No se indica para evaluar lesiones que inclu- onda de 655 nm. Ha sido investigado princi-
yen la dentina. palmente en detección de caries oclusal. La luz
es absorbida por tejido orgánico e inorgánico,
QLF: láser de fluorescencia cuantitativa. Fuen- por lo que se requiere adecuada profilaxis
te de luz láser de iones argón verde-azulosa, profesional previa a su utilización. En presen-
con longitud de onda en el rango de 488 nm. cia de caries la fluorescencia incrementa y es
La fluorescencia del esmalte se observa a tra- registrada digitalmente por el aparato. Su sen-
vés de un filtro amarillo. Ha sido reportado cillez y versatilidad lo hace más aplicable en la
como un método eficiente para detección clínica, sin embargo aún muestra fallas en su
de caries de superficies lisas. Este método especificidad. (figura 8-11).
es capaz de detectar lesiones menores de un
milimetro con profundidades tan pequeñas Substracción radiográfica: método que
como de cinco a diez micras. Al comparar este cuantifica el avance de una lesión mediante
método con el Diagnodent se ha observado la medición por software de dos radiografías
un similar desempeño en detección de caries estandarizadas, su veracidad depende de la es-
de superficies lisas, sin embargo, el QLF ha tandarización radiográfica.
mostrado mejor correlación con los cambios
microscópicos; lo que lo hace más valido para Cámara intraoral: algunas ya congelan imá-
investigación, (figura 8-10). genes, permitiendo su análisis en el computa-

172
más complejo el diagnóstico diferencial
con caries dental.

Defectos del esmalte y su


diferenciación con caries dental
Los defectos del desarrollo del esmalte son el
resultado de alteraciones durante la amelogé-
nesis debido a factores hereditarios, sistémicos
o ambientales. La formación del esmalte ocu- 8
rre en diversas etapas del desarrollo del indi-

Criterios actuales
diagnóstico caries
viduo antes y después de su nacimiento, es un
Figura 8-11. Diagnodent. proceso largo que conlleva la secreción de la
proteína del esmalte, seguido de la mineraliza-
dor. Es un método muy pedagógico y cómodo ción de la misma y, finalmente, la maduración
que podría ayudar en el diagnóstico. del esmalte. Esta maduración no se completa
Aunque estas herramientas modernas son totalmente hasta que el diente hace erupción y
no invasivas, aún no existe un método que posteriormente ocurre la denominada madu-
reúna los requisitos para ser llamado método ración posteruptiva; cuando una o múltiples
diagnóstico ideal. agresiones ocurren se genera un defecto en
Una limitación de las herramientas diag- el esmalte que varía según la etapa en que se
nósticas es que no dan información acerca de encontraba el desarrollo dental, (figuras 8-12,
la agresividad y actividad de la lesión. 8-13). Estas etapas deben conocerse para es-
Debido a esto, el clínico debe ser cons- tablecer el correcto diagnóstico y los factores
ciente de la importancia de realizar un exa- etiológicos asociados, (figura 8-14).
men detallado al paciente y un interrogatorio
muy completo, que le permita establecer las
posibles asociaciones con la enfermedad. Aná-
lisis detallado de la morfología y oclusión den-
tal, determinación de la cantidad y calidad del
acúmulo bacteriano, estadio de erupción del
diente, entre otros, son factores que influyen
en la clasificación del riesgo del paciente.
Un proceso diagnóstico simplificado que
olvida analizar los factores individuales de
riesgo lleva a una subestimación de la situa-
ción real de la enfermedad.
Figura 8-12. Hipoplasia del esmalte
Dilemas en el diagnóstico de caries dental en incisivos permanentes.
• La complejidad del diagnóstico se ha in-
crementado debido a la disminución de
la severidad y al avance más lento de la
enfermedad.
• El color y tamaño de las restauraciones exis-
tentes hacen más difícil el examen clínico.
• Actualmente hay controversias en la ter-
minología utilizada en el diagnóstico de
caries dental.
• Hay dificultad del clínico para dar el enfo-
que adecuado al tratamiento, según deba
ser enfoque preventivo o restaurador.
• La prevalencia de defectos del desarrollo Figura 8-13. Fusión dental
del esmalte se ha incrementado, haciendo con caries dental asociada.

173
Al nacer 6 meses ± 3 meses 9 meses ± 3 meses

12 meses ± 3 meses 18 meses ± 3 meses 2 años ± 6 meses


8
Criterios actuales
diagnóstico caries

3 años ± 6 meses 4 años ± 9 meses 5 años ± 9 meses

6 años ± 9 meses 7 años ± 9 meses 8 años ± 9 meses

9 años ± 9 meses 10 años ± 9 meses 11 años ± 9 meses

12 años ± 9 meses 15 años ± 6 meses 21 años

Figura 8-14. Desarrollo dental.

174
Tabla 8-6. Defectos del desarrollo del esmalte: DDE ajustado.

Clasificación Clínica Etiología

Opacidad con bordes delimitados: Origen adquirido:


blanca/crema, amarilla/café, localizada • Asociado con trauma en el germen
Opacidad localizada

generalmente en la superficie bucal de dental deciduo (durante nacimiento


uno o más dientes anteriores. traumático) o permanente (golpe al
demarcada

diente deciduo que afecta el germen


8
El esmalte está completo y liso, sin pérdi- del diente permanente).

Criterios actuales
diagnóstico caries
da de estructura. • Secuela de infección pulpar del diente
primario.
• Efecto secundario a procedimiento
Integridad del esmalte se mantiene

quirúrgico en cercanía con el diente


en formación.
Tipo hipomineralización

Mancha/s blanca/crema/amarilla/café en Causas sistémicas:


el esmalte con distribución homóloga • Flúor.
(simetría de espejo derecha e izquierda), • Tetraciclina.
los bordes de la lesión no están clara- • Sarampión.
mente demarcarcados. • Deficiencia de vitamina D, lleva a hi-
pocalemia.
Opacidad generalizada
Delimitada - Difusa

• Fluorosis: defecto generalizado difuso • Genéticamente determinadas: amelo-


blanco o café (por pigmentación ex- génesis imperfecta.
trínseca) que afecta toda la extensión • Hipoparatiroidismo.
superficial; en cualquier superficie den- • Infección endógena severa (neumo-
tal; presenta diferentes grados de seve- nía, infecciones del tracto urinario,
ridad (-leves líneas blancas horizonta- rubeola).
les, -líneas marcadas -“motas de nieve”,
-toda la extension superficial blanca,
-más presencia de fosas -destrucción
adamantina en toda la corona).

• Tetraciclina: defecto delimitado como


una banda horizontal.

Surcos lineales, fosas o áreas con o sin Origen adquirido:


alteraciones de color. • Trauma severo.
• Infección endógena severa (neumonía,
Invaginación del esmalte

Pérdida parcial de esmalte (dentina no infecciones de tracto urinario, convul-


Tipo hipoplasia más
hipomineraliación

visible). siones, rubeola).


Tipo hipoplasia:

• Deficiencia de O2 en niños de bajo


Pérdida total de estructura del esmalte peso al nacer.
(dentina queda al descubierto). • Desnutrición, hipocalemia (mayor aso-
ciación con hipoplasia lineal).
Es común encontrar defectos combina- • Genéticamente determinadas: amelo-
dos de hipoplasia más hipomineraliza- génesis imperfecta.
ción, son los más severos y más vulnera- • Hipoparatiroidismo.
bles a caries dental.

• Fluorosis severa

175
Actualmente se acepta que la principal fluorosis se ha asociado principalmente con
causa de los defectos del esmalte es la ingesta la característica de opacidad difusa y puede
excesiva de flúor, sin embargo otros factores presentarse con diferentes tonalidades se
también han sido asociados. han hecho variaciones en el índice de defec-
La dificultad para diferenciar entre de- tos del esmalte. En la tabla 8-6 se describe
fectos asociados o no con la ingesta de flúor el índice modificado de defectos del desarro-
y el manejo confuso de la terminología ha llo del esmalte propuesto por J. Clarkson &
llevado a variaciones en los índices clasifica- O´Mullane en 1989 y posteriormente en la
8 torios de defectos del desarrollo del esmalte. tabla 8-7 se describen otras lesiones adquiri-
El índice tradicional (DDE) propuesto por la das del esmalte.
Criterios actuales
diagnóstico caries

Federación Dental Internacional, en 1982, La tabla 8-8 realiza un comparativo que


basaba la diferenciación del tipo de defecto ayuda a establecer el diagnóstico diferencial
en su apariencia de color. Debido a que la de caries dental con patologías similares.

Tabla 8-7. Otras lesiones del esmalte.

Erosión Abfracción Abrasión

Definición

Lesiones progresivas crónicas que causan pérdida irreversible de estructura dental; fácilmente se
dan de manera combinada.

Lesión no cariosa de desgaste Lesión no cariosa de desgaste Lesión no cariosa de desgaste


químico, crónica, ocasionada en forma de cuña en la unión mecánico patológico, general-
por ácidos diferentes al los de la amelo-cemental, en la superficie mente en el tercio cervical de la
placa bacteriana. vestibular. superficie vestibular.

Etiología

Exposición a ácidos. Intrínseca: Exposición a estrés tensil, com- Proceso mecánico anormal aso-
Asociada con trastornos gastro- presivo o tangencial por fuerzas ciado con individuos de higiene
intestinales (reflujo gastro-eso- masticatorias o parafuncionales. oral excesiva y uso de objetos
fágico, vomitadores crónicos extraños (cepillo dental, esfe-
-bulimia, alcoholismo) o ex- ros, otros) o a sustancias abra-
trínsecos (dieta: bebidas ener- sivas (vitaminas masticables, bi-
gizantes, limón, gaseosas, die- carbonato de sodio, etc.).
ta vegetariana; ocupacion