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1 Formato Triage
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Fecha de
DD MM AAAA
recepción:
Responsable de la recepción:
Practicante asignado:
Datos de identificación
Nivel educativo
Preescolar Tecnológica
Básica primaria Profesional
Básica Secundaria Especialización
Media Académica o Clásica Maestría
Media Técnica (Bachillerato Técnico) Doctorado
Normalista Ninguna
Técnica Profesional
Contacto de emergencia
Cuando el consultante es menor de edad llenar los siguientes datos con la información de su acompañante o acudiente.
Nombre: Edad:
Dirección
Parentesco: :
Teléfono: Correo:
Motivo de consulta
FORMATO DE TRIAGE PSICOLÓGICO
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Remisión
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Especificar varias alternativas según disponibilidad de tiempo del usuario. (Clarificar que es el mismo día a la misma hora
por el total de semanas que dure la atención)
Día Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
Hora
AM
PM