REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL TRABAJO

INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCION, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIÓN

REGISTRO ACTUALIZACIÓN DE DATOS
SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL REGISTRO DEL DELEGADO O DELEGADA
UBICACIÓN GEOGRÁFICA OCUPACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA (CÓDIGO CIUU) SECTOR
CORRELATIVO
ENTIDAD MUNICIPIO GRAN DIVISIÓN DIVISIÓN AGRUPACIÓN GRAN DIVISIÓN DIVISIÓN AGRUPACIÓN PRODUCTIVO
zulia
EMPRESA x INSTITUCIÓN CONTRATISTA INTERMEDIARIO ETT COOPERATIVA

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN

1. NOMBRES Y APELLIDOS: WILLY JOSE CHIRINOS PORTELES

2. CÉDULA DE IDENTIDAD: V x E 16.160.731 3. FECHA DE NACIMIENTO: 26/12/1983

4. FECHA EN LA QUE FUÉ ELECTO:02/02/2012 5. NÚMERO DE VOTOS CON LOS QUE FUÉ ELECTO: 08

6. FECHA EN LA QUE SE AUTORIZÓ EL REGISTRO DEL COMITÉ(SOLO EN CASO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS) :

7. GRADO DE INSTRUCCIÓN: 8.- TÍTULO OBTENIDO

T.S.U EN INSTRUMENTACION T.S.U INSTRUMENTACION
9. OCUPACIÓN: OBRERO

10. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: URB. Las acacias calle mi jardín casa No. 03

a. ESTADO: Zulia

b. MUNICIPIO: Cabimas c. PARROQUIA: Rómulo Betancourt.

d. PUNTO DE REFERENCIA:

e. TELÉFONO HABITACIÓN: no tiene f. TELÉFONO CELULAR: 0416-9600811 g. E-mail: no tiene

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN: TOTIMAN C.A

2. NÚMERO DEL RIF: J-29592084-9 3. NÚMERO DEL NIT: 4. NÚMERO DE TRABAJADORES: 5

5.NÚMERO DEL IVSS:O-40975748 6. DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN:

Carretera J Calle Leonardo ruiz pineda, local la fortaleza 1 sector nueva rosa

a. ESTADO: b. MUNICIPIO: c. PARROQUIA:

Zulia Cabimas Rómulo Betancourt

d. TELÉFONO: 0264-2201706, 0426-7686091 e. FAX: f. E-mail: totiman2008@hotmail.com

7. ACTIVIDAD ECONÓMICA A LA CUAL SE DEDICA : fabricacion, manteniento de equipos industriales, herreria ,soldadura

III. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA

1. DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA: totiman c.a

2. NÚMERO DEL RIF: J-29592084-9 3. NÚMERO DEL NIT: 4. NÚMERO DE TRABAJADORES: 5

5.NÚMERO DEL IVSS: O-40975748 6. NÚMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA EMPRESA:

7. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: Carretera J Calle Leonardo ruiz pineda, local la fortaleza 1 sector nueva rosa

a. ESTADO: Zulia b. MUNICIPIO: Cabimas

c. TELÉFONO: 0264-2201706 d. FAX: e. E-MAIL: totiman2008@hotmail.com

8. ACTIVIDAD ECONÓMICA A LA CUAL SE DEDICA : fabricacion, manteniento de equipos industriales, herreria ,soldadura

NOMBRE Y APELLIDO DEL DELEGADO(A) DE PREVENCIÓN: NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO:

Willy Chirinos
CÉDULA DE IDENTIDAD: CÉDULA DE IDENTIDAD:
16.160.731
FIRMA: FECHA FIRMA: FECHA