Ficha de postulación Programa ELEAM SENAMA

(Deberá ser aplicada durante visita domiciliaria por los profesionales que se indica
Debe ser contestada en su totalidad y escrita con lápiz de pasta o tinta)

FECHA: / /
REGIÓN:

I. CARACTERIZACIÓN DEL POSTULANTE: deberá ser aplicada por un trabajador social

I. A. DATOS PERSONALES
MASCULINO
A.1. RUT: - A.2. SEXO: FEMENINO
A.3. NOMBRES:

A.4. APELLIDOS:
Soltero/a
DÍA MES AÑO A.7.1. Acuerdo Unión Civil.
A.5. FECHA DE ESTADO Casado/a
NACIMIENTO CIVIL: Divorciado/a
Viudo/a
A.7.2. Separado/a
SITUACIÓN
A.6. EDAD DE PAREJA Conviviente/pareja

A.8.1 LECTO ESCRITURA SI NO

A.8 ESCOLARIDAD
A.8.2 ANALFABETISMO SI NO
A.9. DIRECCIÓN ACTUAL
A.10. POBLACIÓN/VILLA
A.11. COMUNA
A.12. TELÉFONO DE
CONTACTO

I.B. ATENCIÓN EN SALUD Y SITUCIÓN PREVISIONAL

B.1. CONSULTORIO EN EL QUE SE ATIENDE
B.2. COMUNA EN QUE SE ENCUENTRA EL
CONSULTORIO
SI CONTINÚA B.4.
B.3. RECIBE ALGÚN TIPO DE PENSIÓN
NO PASA a C.
B.4. TIPO DE INSTITUCIÓN B.5. TIPO DE PENSIÓN
IPS ( Ex INP) PBS Vejez
AFP PBS invalidez
CAPREDENA O DIPRECA Jubilación/Pensión de Vejez
Mutual Montepío o Pensión de Viudez
Compañía de seguros Pensión de Invalidez
Otra Otro
Cuál Cuál
B.6. MONTO BRUTO DE LA
PENSIÓN/ES $:
SI Cuáles:
B.7. OTROS INGRESOS
NO Montos:
I.C. IDENTIFICACIÓN PERSONA SIGNIFICATIVA
Masculino
C.1. RUT: C.2. SEXO:
Femenino
C.3. NOMBRES: C.4. EDAD
 C.5. APELLIDOS:
C.6. RELACIÓN CON EL
POSTULANTE
C.7. DIRECCIÓN ACTUAL
C.8. POBLACIÓN / VILLA
C.9. COMUNA
C.10. TELÉFONO DE CONTACTO
C.11. CORREO ELECTRÓNICO

I.D. IDENTIFICACIÓN GRUPO FAMILIAR

D.4. D.6.
D.1. NOMBRE Y D.2. RUT D.3.
SEXO D.5. RELACIÓN ¿HABITA
APELLIDO EDAD
CON LA P.M. CON LA
PM? (SI/NO)
1.

2.

3.

I.E. CARENCIA HABITACIONAL

E. CONDICIONES ACTUALES DE HABITABILIDAD
E.1 TIPO DE VIVIENDA
CASA/
ELEAM* PIEZA DENTRO MEJORA,
0 DEPARTAMENTO 1
DE LA VIVIENDA
2
MEDIA AGUA 3
RANCHO, RUCA O HOSPEDERÍA HOSPITALIZACIÓN PERMANENTE O
CHOZA 4 CALETA O PUNTO 4 COLOCACIÓN EXTRA 2
DE CALLE HOSPITALARIA**
* Si el tipo de vivienda es un ELEAM saltar a F2
**Si esta con hospitalización permanente o colación extrahospitalaria, saltar F1

E.2. BAJO QUE CONDICIÓN SE ENCUENTRA SU VIVIENDA

OCUPACIÓN
PROPIA 0 ARRENDADA 2 CEDIDA 3 4
IRREGULAR
SÍ 2
E.3. SE ENCUENTRA DE ALLEGADO EN SU HOGAR
NO 0
E4. PUNTAJE FINAL LETRA E: E1+E2+E3

I.F EVALUACIÓN DE APOYOS Y CUIDADOS EFECTIVOS

F.1 ¿Cuenta con cuidados permanentes en hospital? SI -2 NO 0

F.2 ¿Cuenta con cuidados permanentes en ELEAM privado con o sin SI Se rechaza NO 0
postulación.
fines de lucro? No cumple
con
requisito de
carencia de
cuidados.
F.3 ¿El postulante reside en un ELEAM SENAMA por motivo de SI 42 NO 0
maltrato?
Si en F.3 la respuesta es SI, poner el máximo de puntaje al TOTAL del ítem F y pasar al siguiente.
F.4 PRESENTA DISPONIBILIDAD DE APOYOS / CUIDADOS PARA LA REALIZACIÓN DE
LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.

Puntajes según número de días C apoyo

Días con 0 1 2 3 4 5 6 7
cuidado
Puntaje 7 6 5 4 3 2 1 0
asignado

A B
Requiere de ayuda para Frecuencia de apoyo
Puntaje x
SI días
NO DÍAS x SEMANA
Responder
ACTIVIDAD columna B
Asignar 0 puntos Responder solo si requiere
cuidado

Bañarse

Vestirse
Ir al baño o
muda según
requerimiento
(mínimo cuatro
veces al día)

Transferirse o
movilizarse

Alimentarse (3
veces al día)

TOTAL (0-35)

F.5. Cuidado Nocturno

A B
¿Requiere de cuidado Frecuencia de
nocturno? apoyo
SI Puntaje
NO Días x Semana
Responder
Asignar 0 puntos Responder solo si requiere
columna B
cuidado

TOTAL ÍTEM F: (0-42)

Nombre Trabajador Social

Firma Trabajador Social
II. SITUACIÓN DE SALUD: Deberá ser aplicada por un profesional del área de la salud como médico, enfermera,
kinesiólogo, matrona, terapeuta ocupacional

SI
II.A. SITUACIÓN DE SALUD COMPATIBLE CON EL PROGRAMA
NO

Se describe como incompatibles todos aquellos estados que pongan en riesgo la salud o
integridad del resto de los residentes o trabajadores del Establecimiento. Por ejemplo,
enfermedades psiquiátricas que hayan tenido episodios de manifestación expresa de la
enfermedad (descompensación) en los últimos 6 meses.

Además, se comprende como incompatible las enfermedades en su fase aguda que

requiera hospitalización.

II.B EVALUACIÓN DE DEPENDENCIA

EVALUACIÓN COGNITIVA Y FUNCIONAL DE LA PERSONA MAYOR.

II.B.1. TEST MINIMENTAL ABREVIADO

B.1.a. Por favor, dígame la fecha de hoy.

 Registre la respuesta textual

 Espere una respuesta espontánea
 Sondee el mes, el día del mes, el año y el día de la semana
 Anote un punto por cada respuesta correcta. si no sabe o no responde, considere
la respuesta como mala (0).

Respuesta Puntaje

Mes

Día del Mes

Año

Día de la semana

TOTAL (0-4)
B.1.b. Ahora le voy a nombrar 3 objetos. Después de que los diga, le voy a pedir que
repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se
los voy a preguntar más adelante.

 Explique bien. lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante. Anote
un punto por cada objeto recordado en el primer intento.
 Si para algún objeto, la respuesta no es correcta, repita los objetos hasta que el
entrevistado se los aprenda (máximo 5 repeticiones). Registre el número de
repeticiones
que debió hacer.
Puntaje

Árbol

Mesa

Avión

TOTAL (0-3) Número de repeticiones

B.1.c. Ahora voy a decirle unos números y quiero que me los repita al revés
 La puntuación es el número de resultados en orden correcto

1-3-5-7-9
Respuesta
9 7 5 3 1
Entrevistado

Respuesta correcta

Nº dígitos correctos

TOTAL (0-5)

B.1.d. Ahora le voy a dar un papel:

1. Tómelo con su mano derecha

2. Dóblelo por la mitad con ambas manos
3. Colóquelo sobre las piernas

 Enfatizar la palabra derecha.

Correcto Incorrecto

Toma el papel con la mano derecha

Dobla por la mitad con ambas

manos

Coloca sobre las piernas

TOTAL (0-3)
B.1.e. Hace un momento le leí tres palabras y usted repitió las que recordó. Por favor dígame
ahora, ¿cuáles recuerda?
 Registrar la respuesta textual
 Anote un punto por cada respuesta correcta en cualquier orden

Puntaje

Árbol

Mesa

Avión

TOTAL (0-3)
B.1.f. Por favor, copie este dibujo en la misma hoja

 Muestre al entrevistado el dibujo con los círculos que se cruzan, la acción esta correcta si
los círculos no se cruzan más de la mitad.

TOTAL (0-1)

TOTAL MINIMENTAL
Suma de: B1a+B1b+B1c+B1d+B1e+B1f

Si el Puntaje del test MINIMENTAL es igual o menor a 12, debe realizar test de PFEFFER al
informante (B.2).

Si el Puntaje del test MINIMENTAL es mayor a 12, debe saltar a Escala De Evaluación de
Actividades de la Vida Diaria B.3.
 B.2. TEST PFEFFER
(Las preguntas deben realizarse a una persona que conviva con la P.M. o que le conozca bien)

Con alguna
Sí, es capaz /
dificultad
Nunca lo ha
/ Nunca lo ha Necesita No es
hecho pero
hecho y Ayuda capaz
podría
tendría
hacerlo dificultad
¿Es capaz (Don/Doña) de manejar su propio
0 1 2 3
dinero?
¿Es capaz de hacer las compras? (por
ejemplo de comida o ropa) 0 1 2 3
¿Es capaz de calentar agua para café o té y
0 1 2 3
apagar la cocina?
¿Es capaz de preparar comida? 0 1 2 3
¿Es capaz de mantenerse al tanto de los
acontecimientos y de lo que pasa en el 0 1 2 3
vecindario?
¿Es capaz de poner atención, entender y
discutir un programa de radio, televisión o un 0 1 2 3
artículo del periódico?
¿Es capaz de recordar compromisos y
acontecimientos familiares? 0 1 2 3
¿Es capaz de manejar sus propios
0 1 2 3
medicamentos?
¿Es capaz de andar por el vecindario y
0 1 2 3
encontrar el camino de vuelta a casa?
¿Es capaz de saludar a sus amigos
adecuadamente? 0 1 2 3
¿Es capaz de quedarse solo en la casa sin
0 1 2 3
problemas?

SUMA por columna

TOTAL PFEFFER suma de todas las columnas

Nombre informante que respondió test

Relación P.M.

Si el puntaje es igual o menor a 5 se continúa la evaluación con el Adulto

mayor. Si es mayor sigue respondiendo el informante.
 B.3. ÍNDICE DE BARTHEL
Actividades básicas de la vida diaria.

Parámetro Situación del Usuario Puntuación

Comer -Totalmente independiente 10
-Necesita ayuda para cortar carne, el pan. 5
-Dependiente 0
Lavarse -Independiente: entra y sale solo del baño 5
-Dependiente 0
Vestirse -Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los 10
zapatos.
-Necesita ayuda 5
-Dependiente 0
Arreglarse -Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, 5
maquillarse, etc.
-Dependiente 0
Deposiciones -Continencia norma 10
(valórese la -Ocasionalmente algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para la 5
semana administración de supositorios o lavativas
previa) -incontinencia 0
Micción -Continencia normal o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta. 10
(valórese la -Un episodio como máximo de incontinencia o necesita ayuda para cuidar 5
semana de la sonda.
previa) -Incontinencia 0
Usar el -Independencia para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa 10
retrete -Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
-Dependiente 0
Trasladarse -Independiente para ir del sillón a la cama 15
-Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
-Necesita ayuda pero es capaz de mantenerse sentado solo. 5
-Dependiente 0
Deambular -Independiente, camina solo 50 metros 15
-Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros. 10
-Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
-Dependiente 0
Escalones -Independiente para bajar y subir escaleras 10
-Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
-Dependiente 0
Total

Máxima puntuación: 100 puntos ( 90 si va en silla de ruedas)

Resultado Grado de dependencia
Menor a 20 puntos Total
20 a 35 Severo
40 a 55 Moderado
Mayor a 60 Leve
100 Independiente
PONDERACIÓN DE TEST SEGÚN SENAMA
TEST Puntaje obtenido puntaje asignado
= o <12 20
MINIMENTAL 13 - 16 10
17 - 19 5
29 - 33 20
21 - 28 15
PFEFFER 11 - 20 10
0 - 10 5
< 20 20
20 - 35 15
BARTHEL 40 - 55 10
60 - 90 5
100 0

C. RESULTADOS EVALUACIÓN DE DEPENDENCIA Puntaje Puntaje

COGNITIVA Y FUNCIONAL Obtenido Asignado
B.1. MINIMENTAL

B.2 PFEFFER

B.3. BARTHEL

Total C:

D. OBSERVACIONES O SÍNTESIS DEL PROFESIONAL EVALUADOR (permite el registro de

situaciones y datos no considerados. Tanto como para el proceso de evaluación como para
la futura intervención

Nombre Evaluador
(profesional de salud, indicar
institución a la que pertenece)

Firma Evaluador
PUNTAJE FINAL:

Puntaje Base, se presenta según orden de prioridad:

1. Dependencia (50%)
2. Evaluación de apoyos y cuidados efectivos (40%)
3. Carencia Habitacional según RSH (10%)

Variable Puntaje x % Puntaje final

Se debe señalar el puntaje de cada ítem
Dependencia (parte II total C) x 0.50

Cuidados (parte I letra F) x 0.40

Carencia Habitacional x 0.10

(Parte I letra E.4)

TOTAL